50.

Antiastmaticele

În această grupă terapeutică sunt cuprinse substanţe utile în tratamentul profilactic sau
curativ al crizelor de astm bronşic fiind utile, în măsură diferită, pentru controlul variatelor forme
clinice de astm bronşic.
Indiferent de tipul clinic astmul bronşic se caracterizează printr-o scădere parmanentă a
diametrului bronşic cu exacerbări în perioadele de criză ca urmare a unui proces inflamator la
nivelul căilor aeriene pulmonare. Fenomenul patogenic primar este reprezentat de o
hiperreactivitate a musculaturii netede bronşice manifestată printr-o reacţie acută (apare în primele
1-2 ore şi se caracterizează prin bronhoconstricţie) şi una tardivă (survine după 2-3 ore, se menţine
timp îndelungat, se caracterizează prin exacerbarea inflamaţiei) şi care detrmină un răspuns
bronhospastic important la stimuli toleraţi de persoanele normale (alergeni, aer rece, efort, etc.).
În producerea şi menţinerea la nivel respirator a inflamaţiei, bronhospasmului precum şi a
hipersecreţiei bronşice vâscoase (componente incriminate în astmul bronşic) intervin factori
patogeni multipli: aglomerare de celule inflamatorii diverse şi chimicale produse de acestea, leziuni
epiteliale, permeabilitate crescută a capilarelor, dezechilibre neurovegetative.
Printre autacoizii formaţi sau eliberaţi din diferite celule inflamatorii la nivel bronşic care au
un rol important în menţinerea inflamaţiei şi producerea branhospasmului se pot enumera:
histamina, prostanoizii (prostaciclina, prostaglandinele E, tromboxanul), leucotrienele (LTB4, LTC4,
LTD4, LTE4), factorul de agregare plachetar (PAF), ş.a.
În ceea ce priveşte dezechilibrele vegetative incriminate în fiziopatologia astmului,
musculatura netedă bronşică este influenţată atât colinergic cât şi adrenergic. Influenţele
adrenergice sunt datorate predominant adrenalinei circulante (musculatura bronşică este slab
inervată simpatic) care prin intermediul receptorilor β2 produce bronhodilataţie. Influenţele
colinergice care sunt predominant vagale prin intermediul receptorilor colinergici de tip M,
determină bronhoconstricţie şi hipersecreţie bronşică şi presupun în principal reflexe locale cu punct
de plecare traheobronşic. Reflexele parasimpatice sunt importante mai ales la astmaticii cu
hipertonie vagală. Pe lângă mecanismele adrenergice şi colinergice, mecanisme nervoase
peptidergice care folosesc ca neurotransmiţători peptida intestinală vasoactivă, substanţa P, şi poate
şi alte neuropeptide, intervin în controlul activităţii musculaturii netede şi al activităţii secretorii la
nivel bronşic. Importanţa unor astefel de circuite de control este însă incertă în etiopatogenia
astmului bronşic.
La bolnavii cu astm bronşic au fost descrise un deficit al receptorilor adrenergici β2 la
nivelul bronhiilor, o hipertonie vagală precum şi o modificare a raporturilor între diferiţi mesageri
secunzi, mai ales în ceea ce priveşte nucleotizii ciclici (raportul AMPc/GMPc este deviat în favoarea
GMPc).
Actual în tratamentul astmului bronşic se folosesc mai ales substanţe cu acţiune
bronhodilatatoare şi substanţe cu acţiune antiinflamatoare la nivel bronşic. Pe lângă astfel de
substanţe în astmul bronşic, în funcţie de situaţia clinică, mai pot fi utile diferite măsuri terapeutice:
evitarea expunerii la stimuli declanşatori, desensibilizarea specifică, administrarea de antibiotice,
administrarea de expectorante, oxigenoterapia, combaterea dezechilibrelor acidobazice (acidozei).
 Substanţele cu acţiune bronhodilatatoare folosite actual pot fi împărţite, după mecanismul de
acţiune, în: bronhodilatatoare simpatomimetice, bronhodilatatoare parasimpatolitice şi
bronhodilatatoare musculotrope. Cu acţiune antiinflamatoare în tratamentul astmului bronşic se
folosesc în principal glucocorticoizii. În profilaxia crizelor de astm bronşic se folosesc inhibitori ai
degranulării mastocitelor. La aceste grupe terapeutice se mai adaugă antagoniştii receptorilor pentru
leucotriene şi inhibitorii de lipooxigenază.
Blocantele canalelor calciului, compuşi care eliberează oxid nitric sau compuşi care deshid
canalele de potasiu sunt actual în studiu privind posibile efecte bronhodilatatoare.
De asemenea, în ultimul timp, ca urmare a acumulării de cunoştinte privind procesele
imunopatologice în astmul bronşic, se incercă dezvoltarea de noi medicamente care vizează
influenţarea proceselor imunologice din astm. Astfel, se încearcă dezvoltarea de anticorpi
monoclonali anti citokine (IL-4, IL-5 şi IL-13), inhibitori ai adeziunii celulare, inhibitori de
protează, şi imunomodulatoare care inhibă trecerea limfocitelor CD4 de la fenotipul TH2 la TH1 sau
care inhibă selectiv limfocitele TH2 îndreptate împotriva antigenelor specifice. În plus, există dovezi
că astmul poate fi agravat sau chiar cauzat de infecţii cronice cu Chlamydia pneumoniae sau cu
Mycoplasma pneumoniae ale căilor respiratorii. Acest lucru putând explica unele beneficii raportate
la pacienţii cu astm în urma tratamentului cu macrolide şi care ar putea stimula dezvoltarea de noi
metode de diagnostic şi tratament antimicrobian.

50.1. Simpatomimeticele bronhodilatatoare

Simpatomimeticele sunt printre cele mai active substanţe în tratamentul şi pentru profilaxia
crizelor de astm bronşic. Asemenea compuşi sunt incluşi în majoritatea schemelor de tratament
antiastmatic.
Beneficiul terapeutic în astmul bronşic este datorat în principal stimulării receptorilor β2
adrenergici care provoacă bronhodilataţie. Tot la nivel pulmonar stimularea β2 adrenergică mai
produce: creşterea clearance-ului mucociliar, inhibarea neurotransmisiei colinergice, menţinerea
integrităţii vaselor mici precum şi inhibarea degranulării mastocitelor. Este împiedicată formarea
şi/sau eliberarea de histamină, leucotriene, prostaglandine din mastocite, bazofile şi posibil din alte
celule pulmonare. Aceste acţiuni nu influenţează însă semnificativ inflamaţia cronică de fond.
Efectele beta2-adrenergice sunt produse ca urmare a stimulării adenilat ciclazei şi creşterii
consecutive a APMc intracelular. Adenilatul ciclic prin intermediul unei proteinkinaze creşte
activitatea Na+, K+ – ATP-azei membranare şi scade nivelul de Na+ citoplasmatic. Consecutiv este
activat schimbul Na+/Ca2+, cu micşorarea disponibilului de Ca2+ intracelular. Scăderea Ca2+
intracelular ducând la relaxarea musculaturii netede bronşice şi la inhibarea degranulării
mastocitelor.
Stimularea α adrenergică, produsă de simpatomimeticele neselective, cu vasoconstricţie şi
descongestionarea mucoasei, de asemenea poate fi utilă în astm, contribuind la dezobstruarea
bronhiilor. Efectul bronhoconstrictor α adrenergic al simpatomimeticelor neselective este
nesemnificativ (la nivelul bronhiilor receptorii β2 sunt predominanţi).
În condiţii clinice β2 stimularea poate înlătura criza astmatică, poate împiedica producerea
crizelor previzibile şi realizează profilaxia de durată a crizelor de astm bronşic, micşorând
intensitatea şi frecvenţa acestora. Probele spirometrice şi ventilaţia sunt ameliorate, presiunea CO2
în sângele arterial scade.
Simpatomimeticele folosite ca antiastmatice prezintă afinităţi diferite pentru receptorii
adrenergici. Sunt folosite simpatomimetice cu acţiuni α şi β adrenergice - de felul adrenalinei -, cu
acţiuni beta (atât β1 cât şi β2), dar lipsite de acţiuni alfa – de exemplu izoprenalina – sau agonişti β2
selectivi – de exemplu salbutamol, fenoterol, etc. – acestea din urmă au avantajul unui risc redus de
reacţii adverse.
Un alt aspect cu repercusiuni importante în utilizarea terapeutică a bronhodilatatoarelor
simpatomimetice este durata de acţiune a compusului. Adrenalina şi izoprenalina, cu durata scurtă
de acţiune, sunt folosite numai pentru tratamentul curativ al crizei astmatice, în timp ce
salbutamolul, terbutalina şi fenoterolul, cu durată medie de acţiune, sunt avantajoase atât pentru
tratamentul crizelor cât şi pentru profilaxia acestora. Salmeterolul, care are durată lungă de acţiune,
este folosit exclusiv profilactic.
Bronhodilatatoarele simpatomimetice sunt condiţionate în forme pentru administrare
inhalatorie, internă sau injectabilă.
Administrarea inhalatorie poate fi utilă atât curativ cât şi profilactic, contribuie la
bronhoselectivitate şi micşorează importanţa reacţiilor adverse sistemice. Acesta reprezintă modul
cel mai frecvent de administrare a β2 simpatomimeticelor. Se pot folosi: aerosoli presurizaţi dozaţi,
dispozitive cu pulbere uscată sau dispozitive de aerosolizare (nebulizare). Cele mai larg utilizate
sunt flacoanele presutizate dozate conţinând substanţa activă micronizată în particule de 1 – 5 µm
(particulele mai mari se depun la nivelul orofaringelui şi sunt înghiţite iar cele mai mici nu se depun
la nivel bronşic şi sunt expirate). Pentru un beneficiu terapeutic maxim, pentru evitarea supradozării
acute şi dezvoltarea toleranţei în condiţii cronice folosirea flacoanelor presurizate dozate trebuie
făcută corect (se agită energic flaconul înainte de întrebuinţare; se scoate capacul de protecţie a
piesei bucale; se ţine piesa bucală a inhalatorului la 4 cm în faţa gurii deschise; se expiră lent şi
complet, apoi se inspiră lent şi, la mijlocul inspirului, se descarcă inhalatorul, continuând inspirul; la
sfârşitul inspiraţiei se opreşte respiraţia timp de 8-10 secunde, după care se expiră lent pe nas; se
pune capacul de protecţie a piesei bucale).
Principalul dezavantaj al utilizării flacoanelor presurizate dozate este reprezentat de
importanţa sincronizării respiraţiei cu momentul administrării. Acest inconvenient este înlăturat prin
utilizarea unui dispozitiv de expansiune ("spacer"), un cilindru sau un rezervor (de circa 750 ml)
interpus între flacon şi gură, care creşte disponibilitatea substanţei active pentru bronşiile mici şi
micşorează cantitatea depusă în gură şi faringe.
Administrarea internă poate fi utilă în cazul unui tratament profilactic de durată al crizelor
de astm, mai ales la copii mici sau când aesrosolii nu pot fi utilizaţi. În acest caz efectul se
instalează mai lent dar este de durată mai lungă. Dezavantajul principal este reprezentat de riscul
mai mare de reacţii adverse comparativ cu aerosolii (concentraţiile plasmatice realizate sunt mult
mai mari ceea ce poate duce la pierderea β2 selectivităţii).
Injectarea, subcutanat sau intramuscular, este folosită preponderent pentru oprirea crizei
astmatice. De asemenea, poate fi utilă în astmul sever, în scopul realizării bronhodilataţiei maxime
posibile. Reacţiile adverse sunt frecvente şi pot fi severe.
Folosirea simpatomimeticelor în tratamentul astmului poate duce la apariţia unor reacţii
adverse. Numărul, frecvenţa şi intensitatea acestora este cu atât mai mare cu cât substanţa folosită
are un grad mai mic de selectivitate pentru receptorii β2 adrenergici. După cum s-a mai arătat, calea
de administrare a compusului are şi ea importanţă în ceea ce priveşte producerea reacţiilor adverse.
Simpatomimeticele pot produce: vasoconstricţie şi hipertensiune arterială (efecte α
adrenergice), stimulare cardiacă cu tahiaritmii, palpitaţii şi crize anginoase (efecte β1 adrenergice),
vasodilataţie, relaxarea uterului, stimularea muşchilor striaţi, creşterea glicemiei (efecte β2
adrenergice). De asemenea, simpatomimeticele pot produce stimulare psihomotorie cu anxietate şi
nervozitate de natură β adrenergică. Cefaleea, ameţelile sau tremorul fin al degetelor mâinii sunt
alte reacţii adverse ce pot fi produse de simpatomimetice care uneori pot fi supărătoare.
Simpatomimeticele β2 selective sunt mult mai bine suportate prin lipsa reacţiilor adverse
caracteristice simpatomimeticelor neselective şi mediate prin receptori α şi β1 adrenergici. Totuşi şi
simpatomimeticele β2 selective pot produce un grad de stimulare cardiacă, probabil datorită creşterii
reflexe a tonusului simpatoadrenergic ca urmare a vasodilataţiei sistemice β2 adrenergice. Aceste
reacţii adverse sistemice sunt mult mai slabe în cazul administrării pe cale inhalatorie, situaţie în
care nivelele sistemice de simpatomimetic sunt foarte joase. Practic cele mai frecvente reacţii
adverse ale simpatomimeticelor β2 selective administrate sitemic sau administrate inhalator în doze
mari sunt tremorul extremităţilor şi creşterea excitabilităţii sistemului nervos central.
O problemă a tratamentului cronic cu β2 stimulante este reprezentată de diminuarea duratei
efecteului bronhodilatator în timp, mai puţin micşorarea intensităţii acestuia. Toleranţa se datoreşte,
în principal, micşorării cantităţii de receptori adrenergici prin inhibarea sintezei acestora (fenomen
de "down regulation"). Cortizonii refac cu repeziciune (în 6-8 ore) această reactivitate.
La unii bolnavi cu astm administrarea de simpatomimetice β2 selective, poate determina
iniţial micşorarea saturării în oxigen a sângelui arterial. Acest efect nedorit este consecinţa
dezechilibrului între ventilaţie şi perfuzie – arteriolele, dilatate prin acţiunea beta2-adrenergică,
furnizează o cantitate sporită de sânge alveolelor, încă insuficient ventilate, dacă bronhodilataţia nu
este suficient de operantă (crize severe). Adrenalina care produce vasoconstricţie nu determină
dezechilibru între ventilaţie şi perfuzie.
Prezenţa tahiaritmiilor, anginei pectorale, infarctului miocardic, hipertensiunii arteriale, a
hipertiroidismului, a diabetului zaharat la bolnavii astmatici necesită prudenţă în administrare sau
contraindică administrarea simpatomimeticelor. Vârstnicii reprezintă, de asemenea, o categorie
socială la care aceste substanţe trebuiesc administrate cu precauţie.
Simpatomimeticele antiastmatice folosite actual fac parte în principal din trei grupe
structurale: catecolamine, rezorcinoli şi saligenine.
Diferenţele între cele trei categorii structurale sunt datorate substituenţilor la nucleul fenolic.
De asemenea, mărimea substituenţilor de la gruparea amino este importantă pentru acţiunea
asupra diferiţilor receptori adrenergici. Creşterea dimensiunii substituentului determină creşterea
selectivităţii pentru receptorii β sau β2 adrenergici.
Catecolaminele – adrenalina, izoprenalina, izoetarina – datorită caracterului polar al
substituenţilor, trec greu prin membrane (absorbţia intestinală este slabă, trec puţin bariera
hematoencefalică). Administrate intern catecolaminele sunt în mare parte inactivate prin sulfatare în
intestin, iar cantitatea mică absorbită este practic în totalitate degradată prin metilare la gruparea
oxidril din poziţia 3. Aceasta explică ineficacitatea căii orale. Durata de acţiune este scurtă atât
pentru adrenalina injectată cât şi pentru preparatele introduse prin inhalaţie, datorită inactivării în
organism prin captare tisulară şi metabolizare de către COMT şi MAO.
Rezorcinolii - orciprenalina, terbutalina, fenoterolul; prezintă 2 grupări oxidril substituite în
poziţia 3 şi 5 a nucleului benzenic – au selectivitate mai mare pentru receptorii β2,. Molecula este
mai stabilă ceea ce face ca disponibilitatea după administrare orală să fie mai bună şi prelungeşte
durata efectului.
Saligeninele – salbutamol, prezintă un substituent -CH2OH în poziţia 3 şi o grupare -OH în
poziţia 4. Au acţiuni β2 adrenergice intense. Molecula este stabilă, ceea ce conferă posibilitatea
administrării orale şi prelungeşte efectul.
 Fig. nr. 50.1. Structura chimică comparativă a unor catecolamine (adrenalina şi izoprenalina), a unor rezorcinoli (orciprenalina
şi terbutalina) şi a unor saligenine (salbutamol şi salmeterol).

Compuşii catecolaminici sunt actual puţin folosiţi în astmul bronşic, deoarece spectrul
farmacodinamic este prea larg, efectul este de scurtă durată şi riscul reacţiilor adverse este mare.
Stimulantele β2 adrenergice sunt larg utilizate, mai ales în administrare prin inhalaţie.
Compuşii cu efect de durată medie sunt avantajoşi în astmul uşor sau moderat ca tratament curativ
al crizelor şi profilaxia crizelor previzibile. Cei cu efect de lungă durată (salmeterol) sunt
recomandaţi la bolnavii cu astm moderat sau sever, în administrare zilnică, completând la nevoie
(pentru oprirea crizei) cu un β2 stimulant cu efect de durată medie.
Adrenalina (epinefrina) se foloseşte pentru tratamentul de urgenţă al crizei astmatice
injectabil subcutanat, 0,2-0,3 ml din soluţia 1‰. Se poate administra şi în aerosoli (soluţie 1%). În
ambele situaţii efectul se instalează rapid şi este de durată scurtă.
Izoprenalina - catecolamină de sinteză cu acţiuni predominant beta-adrenergice –
administrată inhalator (0,1 mg/doză – 3 – 4 doze/zi) poate fi folosită ca tratament simptomatic al
crizei astmatice sau al altor situaţii de bronhospasm (în bronşite, bronşiectazie cu emfizem). Efectul
survine rapid şi durează 1/2-2 ore.
Orciprenalina (analogul rezorcinol al izoprenalinei) are un efect mai durabil. Este folosită
pentru profilaxia crizelor administrată inhalator (1-2 pufuri de 3 ori/zi). Beneficiul terapeutic
survine rapid şi se menţine 3-4 ore. Se poate administra şi intern (efectul apare după 15-30 minute şi
durează circa 4 ore).
Terbutalina (analog terţiar al orciprenalinei) are o beta2 selectivitate mai mare şi efect ceva
mai durabil. Se poate administra inhalator (1 – 2 pufuri de 3 – 4 ori/zi), efectul se instalează după 5-
30 minute şi durează 3-6 ore. În cazul administrării orale (2,5 mg de 3-4 ori/zi) efectul apare după
1/2 oră şi durează 4-8 ore. Administrată injectabil subcutanat (0,24 mg/doză) efectul se evidenţiază
după 6-15 minute şi se menţine 1,5-4 ore. Administrată inhalator este indicată pentru tratamentul şi
profilaxia crizelor în astmul de intensitate medie. Administrarea orală este adecvată atunci când
crizele sunt frecvente sau dispneea este continuă. Administrarea injectabilă este recomandă pentru
tratamentul de urgenţă al crizei astmatice.
Clenbuterolul (analog al terbutalinei care are doi substituenţi Cl- în locul oxidrililor
fenolici) are efect agonist parţial pentru receptorii β2 adrenergici. Clenbuterolul are potenţă mare şi
efect de durată medie. Se administrează oral (0,02 mg de 2 ori/zi) sau inhalator.
Fenoterolul (derivat de rezorcinol) are un efect bronhodilatator mai durabil. Se
administrează inhalator (un puf a 0,2 mg în criză sau 1-2 pufuri de 2-3 ori/zi, pentru profilaxia
crizelor) sau intern (2,5-5 mg de 3 ori/zi).
Salbutamolul (derivat de saligenină) are acţiune β2 selectivă şi efect relativ durabil. Se
poate administra inhalator sau intern. În cazul administrării inhalatorii bronhodilataţia este evidentă
după 15 minute şi se menţine 3-4 ore; după administrarea internă efectul începe în 30 minute şi
durează 3-4 ore. Aerosolii sunt utili în astmul de intensitate medie (un puf a 0,1 mg în criză,
repetând, la nevoie, după 1-2 minute sau, pentru profilaxia crizelor, câte un puf la fiecare 4-6 ore).
În astmul cu dispnee continuă se recomandă administrarea internă (1 comprimat a 2 mg de 3 ori/zi).
Salmeterolul (compus asemănător salbutamolului) are efect relativ lent şi de lungă durată.
Efectul apare după 10-20 minute de la inhalare şi durează circa 12 ore. Este avantajos pentru
profilaxia de durată a crizelor de astm, dar nu pentru înlăturarea crizelor odată produse. Durata
lungă a efectului se explică prin fixarea stabilă a catenei laterale la nivelul unui situs de pe
receptorul β2 adrenergic apropiat de sediul activ al acestuia.
Se administrează inhalator (2 pufuri de 1 - 2 ori/zi).

50.2. Parasimpatoliticele bronhodilatatoare

Parasimpatoliticele inhibă bronhoconstricţia directă şi cea reflexă mediată vagal, având

predominant efect asupra bronhiilor mari. De asemenea, inhibă degranularea mastocitelor atunci
când este produsă de acetilcolină. Efectele sunt datorate antagonizării receptorilor colinergici
muscarinici cu modificarea echilibrului nucleotizilor ciclici intracelulari în favoarea GMPc (a se
vedea 10. Sistemul colinergic).
Atropina este puţin avantajoasă ca antiastmatic deoarece, în condiţii clinice, efectul
bronhodilatator apare la doze mari, greu suportabile.
Ipratropiul (un anticolinergic de sinteză asemănător metilatropinei) administrat în aerosoli
are efect bronhodilatator de intensitate moderată, care se instalează ceva mai lent decât pentru
simpatomimetice şi este relativ durabil; clearance-ul mucociliar, volumul şi vâscozitatea secreţiilor
traheobronşice nu sunt modificate semnificativ. Efectele sunt datorate blocării receptorilor
muscarinici la nivel respirator.
Beneficiul terapeutic este evident la astmaticii la care bronhospasmul are o componentă
vagală reflexă importantă, compusul fiind indicat în principal în astmul reflex. Bolnavii cu răspuns
slab la stimulantele β2 adrenergice şi cei cu contraindicaţii la acestea precum şi bronşiticii cronici
(datorită componentei reflexe vagale importante) reprezintă alte indicaţii ale compusului.
Ipratropiul are o moleculă polară şi se absoarbe puţin prin mucoasa traheobronşică. Este
preluat de escalatorul mucociliar iar la nivelul faringelui este înghiţit. Nu se absoarbe din tubul
digestiv şi se elimină prin scaun. Absorbţia redusă explică limitarea efectului la bronhii şi lipsa
efectelor adverse sistemice de tip atropinic.
Se administrează inhalator sub formă de aerosoli presurizaţi dozaţi (1-2 pufuri de 3 ori/zi
maxim 12 pufuri/zi). Se poate folosi şi în soluţie aerosolizată.
Ipratropiul este în general bine suportat. Uscăciunea gurii şi senzaţie de gust amar sunt
printre reacţiile adverse mai frecvente. La acestea se adaugă constipaţia produsă prin acţiune directă
la nivel digestiv, acest lucru putând duce la scăderea aderenţei pacientului la tratament. La bolnavii
cu glaucom cu unghi îngust sau cu adenom de prostată este, totuşi, necesară prudenţă, datorită
riscului teoretic de absorbţie necontrolată la nivel digestiv ca urmare a unor eventuale leziuni ale
mucoasei.
Asocierea fenoterol-ipratropiu este avantajoasă datorită acţiunii bronhodilatatoare sinergice
a celor două componente. În această situaţie efectul bronhodilatator interesează atât bronhiile mici
(prin agonistul β2 adrenergic) cât şi bronhiile mari (prin ipratropiu). Există preparate comerciale
(berodural, ipratropiu/salbutamol) conţinând semenea asociere care se administrează în aerosoli şi
sunt indicate mai ales pentru înlăturarea crizelor de dispnee în perioadele de exacerbare a astmului.
Oxitropiul are proprietăţi asemănătoare celor ale ipratropiului. Se administrează inhalator
(2 pufuri de 2-3 ori/zi).

50.3. Bronhodilatatoarele musculotrope

Teofilina (alcaloid xantinic asemănător cafeinei), relaxează musculatura bronhiilor şi alţi

muşchi netezi, stimulează miocardul, stimulează secreţia gastrică acidă, creşte diureza şi excită
sistemul nervos central.
Poate fi folosită în tratamentul astmului bronşic administrată ca atare sau sub formă de
aminofilină (un complex de teofilină cu etilendiamină) care este mai solubilă şi are o disponibilitate
mai mare.
Teofilina are efect bronhodilatator (de intensitate mai mică decât pentru simpatomimetice)
putând fi eficace la bolnavii la care simpatomimeticele au devenit inactive. Relaxarea bronhiilor se
datoreşte unei acţiuni directe asupra musculaturii netede. În afara bronhodilataţiei intervine
favorabil stimularea clearance-ului mucociliar.
Pe lângă aceste efecte teofilina intervine favorabil în astmul bronşic şi printr-un efect
antiinflamator şi imunomodulator (atribuit micşorării acţiunii LTD4 asupra receptorilor specifici şi
blocării eliberării de substanţe proinflamatorii din mastocite de către adenozină) şi printr-un efect
stimulant central care poate avea consecinţe favorabile în astmul bronşic nocturn (creşte minut
volumul respirator şi reactivitatea centrilor respiratori la bioxidul de carbon). Înlăturarea oboselii şi
creşterea contractilităţii diafragmului pot fi de asemenea avantajoase. Efecte hemodinamice ale
compusului (măreşte forţa contractilă a miocardului, scade presarcina şi micşorează presiunea
venoasă de umplere, dilată arterele pulmonare) pot fi de asemenea favorabile la bolnavii astmatici.
Mecanismul de acţiune al teofilinei este incomplet elucidat, dar, un rol important par a avea
inhibarea nespecifică a fosfodiesterazelor şi acţiunea antagonistă faţă de adenozină la nivelul
receptorilor membranari ai acesteia. Efectul bronhodilatator, dilatarea arterelor pulmonare, efectul
antiinflamator şi imunomodulator, stimularea centrală a respiraţiei sunt atribuite inhibării unor
diferite tipuri de fosfodiesteraze. Antagonismul faţă de adenozină este, probabil, responsabil de
creşterea ventilaţiei în timpul hipoxiei, înlăturarea oboselii musculaturii diafragmului şi
împiedicarea eliberării autacoizilor proinflamatori din mastocite.
Proprietăţile farmacocinetice ale teofilinei, în contextul unui indice terapeutic mic şi a unei
variabilităţi individuale mari, sunt cu atât mai importante.
După administrare orală, teofilina şi aminofilina, se absorb repede şi complet din tubul
digestiv. Concentraţia plasmatică maximă se atinge după aproximativ 2 ore. Efectul terapeutic este
evident la concentraţii plasmatice de teofilină de 10-15 µg/ml. La concentraţii mai mari de 20 µg/ml
reacţiile adverse devin frecvente şi pot fi severe. Teofilina se leagă moderat de proteinele
plasmatice. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatică cu intervenţia izoenzimelor
citocrom P450. Capacitatea de metabolizare a ficatului este limitată, ceea ce face ca cinetica
epurării să fie dependentă de doză. Timpul de înjumătăţire mediu este de 8-9 ore. Unii din
metaboliţii rezultaţi păstrează parte din activitatea farmacodinamică. Metaboliţii se elimină urinar.
Ciroza avansată, insuficienţa cardiacă şi hipotiroidismul cresc timpul de înjumătăţire. Antibioticele
macrolidice (eritromicina) şi cimetidina inhibă metabolizarea teofilinei. Fumatul, băuturile
alcoolice, fenobarbitalul şi fenilbutazona cresc metabolizarea compusului.
Utilizarea teofilinei ca antiastmatic este actual controversată. În principiu, se consideră că
eficacitatea teofilinei este similară simpatomimeticelor dar teofilina prezintă mai multe şi mai
frecvente reacţii adverse, cel puţin prin comparaţie cu simpatomimeticele administrate pe cale
inhalatorie. Teofilina poate fi însă utilă la bolnavii care nu răspund la stimulantele β adrenergice. De
asemenea, poate fi avantajoasă asociată glucocorticoizilor inhalatori, în cazurile de astm care nu
răspund la aceştia sau la persoanele care nu îi pot folosi. În general, teofilina reprezintă o alternativă
valabilă în toate situaţiile în care medicaţia orală este de preferat celei inhalatorii. Administrată
injectabil intravenos teofilina este un medicament eficace în oprirea crizei de astm bronşic precum
şi la bolnavii în stare de rău astmatic.
Teofilina este folosită predominant administrată intern sau injectabil. În cazul administrării
interne se începe cu doze de 10 mg/kg şi zi care pot fi crescute treptat până la maxim 1 g/zi, în
funcţie de nivelul concentraţiei plasmatice. Administrarea injectabilă intravenoasă poate fi utilă în
crizele astmatice care nu cedează la simpatomimetice şi la bolnavii în stare de rău astmatic.
Administrarea intravenoasă trebuie făcută lent (în 10 – 20 minute), se folosesc uzual doze de 5
mg/kg.
Dozarea teofilinei, respectiv a aminofilinei, trebuie individualizată şi făcută cu atenţie,
pentru a evita accidentele grave; injectarea intravenoasă se face lent şi impune multă grijă.
Toxicitatea este favorizată de anoxie şi acidoză.
Reacţiile adverse sunt frecvente: anorexie, greaţă, palpitaţii, cefalee, nervozitate, insomnii.
La dozele excesive pot apărea tahicardie, aritmii, convulsii. Injectarea intravenoasă rapidă poate fi
cauză de congestie a pielii, hipotensiune, aritmii severe, dureri precordiale, greaţă şi vărsături,
nelinişte marcată, convulsii. Au fost semnalate cazuri de moarte subită în cursul injectării i.v..
Teofilina este considerată contraindicată la bolnavii cu epilepsie, infarct miocardic acut şi la
cei cu alergie la teofilină. Ulcerul gastroduodenal reprezintă o contraindicaţie relativă. Folosirea la
cardiaci, hipertensivi, hipertiroidieni, hepatici, la bătrâni şi la nou-născuţi impune prudenţă.
Nu se administrează concomitent cu alte preparate xantinice. Asocierea efedrinei sau altor
simpatomimetice creşte riscul reacţiilor toxice. Administrarea de halotan sub tratament cu
aminofilină poate fi cauză de aritmii ventriculare, iar ketamina creşte riscul convulsiilor. Teofilina
scade efectul sedativ al deprimantelor nervos centrale şi se comportă antagonist faţă de
curarizantele antidepolarizante. Dozele de teofilină sau aminofilină trebuie micşorate sub
tratamentul cu eritromicină, troleandomicină, clindamicină, cimetidină, etc. La fumători sunt
necesare, de obicei, doze mai mari. Teofilina măreşte eliminarea preparatelor de litiu şi
antagonizează efectele propranololului sau altor β blocante.
Diprofilina este un derivat de teofilină cu solubilitate mare în apă, ceva mai puţin iritant
decât aminofilina. Se administrează oral şi parenteral.

50.4. Inhibitorii degranulării mastocitare

Această grupă terapeutică include substanţe capabile să împiedice eliberarea şi/sau

producerea de mediatori chimici ai procesului inflamator de către mastocite şi alte celule implicate
în inflamaţia mucoasei bronşice şi care sunt eficace profilactic în astmul bronşic, îndeosebi în cel
alergic, situaţie în care determină scăderea frecvenţei crizelor. Inhibitorii degranulării mastocitelor
nu sunt utili ca tratament curativ al crizei de astm bronşic odată declanşată şi au un efect
bronhodilatator.
Acidul cromoglicic este folosit ca medicament sub formă de cromoglicat sodic (sare
disodică), un derivat biscromonic înrudit cu kelina (compus vegetal cu proprietăţi antispastice
slabe). Acţionează ca antiastmatic datorită proprietăţilor antialergice şi antiinflamatorii.
Administrat înaintea contactului antigenic, împiedică declanşarea crizei de astm alergic.
Împiedică, de asemenea, crizele produse de efort, frig şi substanţe iritante. Administrarea cronică la
bolnavii cu astm uşor sau moderat ameliorează funcţia pulmonară şi evită crizele de dispnee
provocate de expunerea la antigen şi crizele la efort. Frecvenţa şi intensitatea crizelor scade,
necesarul de bronhodilatatoare simpatomimetice sau de glucocorticoizi poate fi redus. Beneficiile
terapeutice se obţin la majoritatea bolnavilor cu astm alergic, îndeosebi la copii. Eficacitatea deplină
se manifestă după 3-4 săptămâni de tratament. La bolnavii cu astm intrinsec sau cu bronşită
astmatiformă eficacitatea este mai mică.
Acidul cromoglicic este de asemenea util în rinita alergică şi în conjunctivita alergică,
administrat topic. Administrat intern poate fi util în diferite alergii alimentare, cât şi la bolnavii cu
mastocitoză sistemică şi tulburări gastro-intestinale.
Cromoglicatul stabilizează membrana mastocitelor pulmonare şi inhibă eliberarea de
histamină din acestea precum şi formarea excesivă de leucotriene de către leucocite, mastocite şi
epiteliul traheal, declanşate de IgE în astmul alergic sau de diferiţi stimuli în astmul de altă
patogenie. Aceste efecte sunt puse pe seama scăderii disponibilului de ioni de calciu în mastocitele
sensibilizate, fosforilării unei proteine specifice şi inhibării fosfodiesterazei cu creşterea cantităţii de
adenilat ciclic. Unele acţiuni ale factorului de agregare a plachetelor – PAF – (acumularea
eozinofilelor la nivel pulmonar şi bronhospasmul) sunt de asemenea împiedicate sub acţiunea
cromoglicatului.
Pentru tratamentul astmului bronşic cromoglicatul se administrează inhalator sub formă de
aerosoli presurizaţi dozaţi (2-5 mg de 4 ori/zi) sau sub formă de pulbere inhalată cu ajutorul unui
turboinhalator (20 mg de 4 maxim 8 ori/zi).
În rinita alergică se foloseşte soluţia pentru instilaţii (2,5-5 mg de 4-6 ori/zi), sau se fac
insuflaţii cu pulbere (10 mg de 4 ori/zi). Există şi soluţii oftalmice utilizate în afecţiuni alergice ale
ochiului. La bolnavii cu alergie alimentară sau mastocitoză se administrează oral (200 mg de 4
ori/zi).
Cromoglicatul trece puţin prin membranele biologice. După administrare internă se absoarbe
nesemnificativ. După administrare inhalatorie se absoarbe de asemenea puţin. Medicamentul
absorbit se elimină neschimbat prin bilă şi urină. Timpul de înjumătăţire este scurt.
Ca reacţii adverse au fost raportate: greaţă, gust neplăcut, artralgii, urticarie, infiltraţie
pulmonară cu eozinofile, disurie. Administrat inhalator poate produce: bronhospasm trecător, tuse,
wheezing (datorate iritaţiei locale) care pot fi prevenite sau tratate prin administrarea unui
bronhodilatator parasimpatolitic sau simpatomimetic. Foarte rar se pot produce reacţii anafilactice
sau anafilactoide severe.
Nedocromilul (un derivat de acid cromoglicic), are proprietăţi asemănătoare acidului
cromoglicic dar o potenţă mai mare. Este indicat, asociat, în formele uşoare şi moderate de astm, de
asemenea ca o alternativă a stimulantelor beta-adrenergice sau a teofilinei administrate oral. La
astmatici se administrează în inhalaţii (4 mg de 4 ori/zi). Ulterior pentru întreţinerea efectului poate
fi suficientă o singură doză/zi. Se foloseşte şi în rinitele şi conjunctivitele alergice, administrat local.
Ca reacţii adverse au fost raportate: cefalee, gust amar, greaţă, disconfort abdominal, de regulă
minore şi trecătoare.
Ketotifenul (un derivat de benzocicloheptatiofen) are proprietăţi antianafilactice şi
antihistaminice. La nivel respirator prezintă proprietăţi similare cu acidul cromoglicic la care se
adaugă blocarea prelungită a receptorilor histaminergici de tip H1 care poate contribui la efectul
antiastmatic.
Ketotifenul se absoarbe aproape complet din intestin. Aproximativ jumătate din cantitatea
absorbită este inactivată la primul pasaj hepatic. Este metabolizat în majoritate. Are un timp de
înjumătăţire mediu.
Ketotifenul se administrează intern (1 mg dimineaţa şi seara sau 2 mg seara, pentru
capsulele retard). Beneficiul terapeutic deplin necesită 4 săptămâni de tratament.
Medicamentul nu s-a dovedit eficace în astmul intrinsec şi în astmul la efort.
Printre reacţiile adverse raportate se pot enumera: sedare şi somnolenţă, uscăciunea gurii,
greaţă, anorexie, epigastralgii, constipaţie, rareori ameţeli. A fost semnalată, ocazional, o creştere în
greutate. Asocierea cu sedative şi hipnotice nu este recomandată (potenţarea deprimării centrale).
Administrarea simultantă de ketotifen şi antidiabetice orale poate fi cauză de trombocitopenie.

50.5. Glucocorticoizii în astmul bronşic

Glucocorticoizii sunt foarte eficace în astmul bronşic, dar reprezintă un mijloc terapeutic de
rezervă, considerând riscul mare al reacţiilor adverse.
Provoacă, de regulă, o ameliorare spectaculoasă clinică şi a funcţiei pulmonare, refac
reactivitatea la simpatomimetice. Efectul este evident la bolnavii care nu răspund la
bronhodilatatoare şi în cazurile grave de astm bronşic.
Beneficiul terapeutic se datorează, în principal, acţiunii antiinflamatorii precum şi capacităţii
acestor compuşi de a inhiba formarea a numeroase chimicale importante în patogenia astmului
bronşic (a se vedea 31. Glucocorticoizii şi mineralocorticoizii).
Preparatele administrate pe cale orală sunt oportune în astmul cronic refractar la
bronhodilatatoare. Se foloseşte obişnuit prednisonul, iniţial 20-60 mg/zi, reducând apoi câte 5 mg
în fiecare săptămână, până la 10 mg. Se încearcă întreruperea medicaţiei prin reducerea, în
continuare, cu l - 2 mg la fiecare 10 zile. Dacă întreruperea nu este posibilă, se administrează doza
de întreţinere, 5-10 mg/zi, într-o singură priză, dimineaţa la sculare; se încearcă, eventual,
introducerea schemei alternative - o zi doză dublă, o zi pauză. Reacţiile adverse şi contraindicaţiile
sunt cele obişnuite cortizonilor. Problema principală a tratamentului de durată o reprezintă
deprimarea funcţiei corticosuprarenalelor, care face ca mulţi bolnavi, cărora li se recomandă
glucocorticoizi cu intenţia unei cure limitate, să devină corticodependenţi. De aceea, folosirea
acestei medicaţii în astmul cronic impune mult discernământ şi supraveghere medicală.
Preparatele injectabile intravenos, cu acţiune relativ rapidă, sunt indicate în crizele de
astm severe, în starea de rău astmatic. Probele respiratorii încep să se amelioreze după cea. 2 ore de
la injectare şi efectul este evident clinic după 6-12 ore. Se recomandă doze mari, administrate
precoce şi pentru scurt timp. Se folosesc preparate hidrosolubile, de felul hemisuccinatului de
hidrocortizon (100 - 500 mg injectate lent, la fiecare 2-8 ore, timp de l - 2 zile).
Preparatele injectabile intramuscular, cu acţiune lentă şi prelungită, sunt avantajoase
pentru cure de câteva săptămâni, atunci când boala se agravează sau la bolnavii care necesită un
tratament oral, dar nu cooperează. Se pot utiliza metilprednisolonul acetat sau triamcinolona
acetonid, în suspensie apoasă, câte 40-80 mg la fiecare l - 4 săptămâni. Aceşti glucocorticoizi
provoacă reacţiile adverse obişnuite medicaţiei cortizonice (a se vedea 31. Glucocorticoizii şi
mineralocorticoizii). Deoarece realizează concentraţii sanguine active timp îndelungat, pericolul
deprimării funcţiei hipofizocorticosuprarenalei este mare, de aceea curele de acest fel trebuie să aibă
un caracter ocazional (fac excepţie bolnavii deja corticodependenţi).
Preparatele cortizonice pentru inhalaţie, sub formă de aerosoli, de felul beclometazonei
dipropionat, au acţiune, în mare parte, limitată la bronşii. Sunt utile pentru profilaxia crizelor de
astm şi evitarea exacerbărilor în astmul cronic, permiţând evitarea cortizonilor pe cale sistemică.
Sunt mult mai bine suportaţi, comparativ cu preparatele sistemice având un risc minim de a produce
corticodependenţă sau alte reacţii adverse specifice glucocorticoizilor. Totuşi pot produce unele
reacţii adverse cum ar fi favorizarea dezvoltării candidozei orofaringiene şi pot produce disfonii. În
plus, uneori poate apare o exacerbare a astmului bronşic la oprirea tratamentului cu glucocorticoizi
inhalatori, ceea ce face necesară reluarea tratamentului şi scăderea progresivă a dozelor.

50.6. Antagoniştii leucotrienelor şi inhibitorii lipoxigenazei

Leucotrienele, mai ales LTD4 şi LTE4 (peptidiloleucotriene cunoscute ca SRS-A, substanţa

lent reactivă a anafilaxiei) sunt autacoizi importanţi în patogenia astmului bronşic, având efecte
proinflamatorii şi bronhoconstrictoare.
Împiedicarea sintezei sau a acţiunii unor asemenea substanţe apare ca o posibilitate
importantă în controlul medicamentos al astmului bronşic.
Montelukastul şi Zafirlukastul sunt antagonişti competitivi ai peptidiloleucotrienelor,
blocând receptorii acestora. Sunt recomandate, administrate intern, pentru profilaxia de durată a
crizelor de astm uşor sau moderat. Eficacitatea şi riscul reacţiilor adverse nu sunt complet evaluate.
Zileutonul inhibă 5-lipooxigenaza, enzimă ce intervine în sinteza leucotrienelor. Substanţa
inhibă producerea leucotrienelor implicate în apariţia bronhospasmului (LTC4 şi LTD4) precum şi a
LTB4, autacoid cu acţiune chemotaxică şi de activare a leucocitelor la nivelul mucoasei bronşice.
Este indicat ca tratament profilactic de durată în astmul uşor-moderat. Se administrează intern.
 Antagoniştii leucotrienelor şi inhibitorii lipoxigenazei sunt indeosebi indicaţi ca tratament
profilactic al astmului indus de acidul acetilsalicilic sau alte antiinflamatoare nesteroidiene.

50.7. Anticorpii monoclonali anti-IGE

Omalizumab, un anticorp monoclonal anti-IGE umanizat, este util pacienţilor cu astm

cronic sever care nu răspunde la tratament cu beta stimulante asociate cu glucocorticoizi
administraţi inhalator în doze mari. Administrarea de omalizumab la aceşti pacienţi reduce
inflamaţia bronşică şi reduce frecvenţa şi severitatea crizelor. Indicaţia de elecţie o reprezintă
pacienţii cu hipersensibilitate mediată IgE demonstrată. Medicamentul se administrează injectabil
subcutanat de două ori pe săptămână.

50.8. Alte medicamente antiinflamatorii utile in astmul bronsic

Administrarea de ciclosporină pare să aducă beneficii reale pacienţilor astmatici

corticodependenţi. Utilizarea ciclosporinei la astmatici rămâne însă limitată datorită toxicităţii
ridicate a compusului. Recent, unele studii arată că administrarea de etanercept, un antagonist de
TNFα utilizat în tratamentul artritei reumatoide şi al spondilitei anchilozante, poate aduce beneficii
în astmul bronşic.