Prof. dr.

NICOLAE ANGELESCU

Colecia ALMA MATER

KDIHJR/V MEDICALA Hm un-stl, 1993

l de : Adrian c or^ggJUKWA 3AJO3IH .ib

u
5UWAH AIUK

/ i/ )u i;ii/ i /</i i i iu , i
!'H> , il. -mi | M I

T B AD M T R AL E A E II
Pag.
Infrmliicere.......................................................................................................................................... Orilunizarea spitalului...................................................................................................................... 7 9

Spitalul ...................................................................................................................... Primirea i circuitul bolnavilor.................................................................................. ('muta n spital........................................................................................................... Inuki ile obserraie i examenul bolnavului......................................................................
('oaia de observaie clinic................................................................................................. Kxamenul bolnavului............................................................................................................ W|i-li-. Antisepsie ...........................................................................................................................

9 16 18 19
19 20 30

Istoric . . . . ' . .................................................' . '. ' ................................................. \sepsia ...................................................................................................................... Antisepsia....................................................................................................................

30 32 49 54 58 59
70
70

ln)iM|lllc...............................................................................................................................................

Materiale necesare........................................................................................................ (Mic de administrare.................................................................................................. Tehnica injeciilor.......................................................................................................

Principii ...........................................................................................................................

54

llrntllnrrii de probe pentru laborator...........................................................................................

Mnlrriale i produse..................................................................................................... lYlmici de recoltare....................................................................................................

'>ii|>rii\i-f|lierea lioliiavulul...............................................................................................................

71 72 79 81 91
93 79

(.iiniporlaincntul bolnavului ...................................................................................... Hmciile organismului................................................................................................. A pari | m altor manifestri patologice ........................................................................ Principii ..................................................................................................................... Alimentaia bolnavilor cu diverse boli..................................................................... l'clniici de alimentare.................................................................................................

\ Minciuni In bolnavului ...................................................................................................................

93 93 95 98 99 100 101 103 104 104 110 112 114

115
117
110

\ilinlnUlrnien medicamentelor.......................................................................................................

Diilr Minerale............................................................................................................... 1'rlnripii de administrare a medicamentelor............................................................. (flllc de administrare a medicamentelor.................................................................. l ' i 'l i i i l r i de administrare a unor medicamente ......................................................... Urmftrlrru efectelor medicamentelor..........................................................................
.....................................................................................................................................

98

Mijlouce l metode .....................................................................................................

iiiriiti< . . . .

.....................................................................................................

MiiliTliilc necesare....................................................................................................... ( . i i i n| i ( l l l c unui hun pansament.................................................................................. 1'rlmlcii elccImVli unui pansament............................................................................

lipurl d pinisunipntr..........................................................................................................

rni (>lilrur||lculA..................................................................................................................

1'i'liiilcn Infflrtril..................................................................................................................... MiiilnlllAll di- nrire.......................................................................................................... l'lpuil <|r 1ufA|nrf> pe rrlunl............................................................................................

iMiUcntll ..........................................'............................................................................. l'l'lnclpll .......................................................................................................................

119 120 1'22

118 118

 ''

Pag .
130 130

IU.....In........................................................................................................................................................ Principii ..............................................................................................................................i ' . . .

Materiale necesare.......................................................................................................

Tehnica .......................................................................................................................................... Incid ente i accid ente................................................................................................................

131
131 134
13G

N|iAIAlnrl..............................................................................................................................................

Principii .......................................................................................................................................... Materiale necesare ........................................................................................................................ Tehnica ..........................j \ .{ , ; . f . f . \1' . : ' , \j . .. .j H t .1........................................... |nl vezicii urinare ......................................................................................................................... Indica ii.......................................................................................................................................... Ciiii lruindicaii.............................................................................................................................. Principii .......................................................................................................................................... Material e necesare ..................................................................................................' . * . . . .

Tehnica ........................................................................................................................ Incidente i accidente.................................................................................................

llasil'icare

145 ifi
14|>
14^

130 136 137 143 143 144 144 144

Mnteriale necesare ....................................................................................................................... l 4^ Tehnica ......................................................................................................................................... 1.5l ' u i i r i a coleciilor sup erficiale...................,............................................................................i 15 ' 'nnc ia pleural .................................... . Jf$........................................................................ 15 'iniclla pericardic . . . . . ' . . . . ' ........................................................................... 15 | 'nnc( ia cardiac ........................ . . . ' . ' ................................................................................:,,1>r'l' "lliirla peri toneal . . . . . ' . ' . ' . " . ' . ' ..................................................................., ' 15' 'nurlia rahidian ...................... ' . . ' . ' . '. '..........................................................................[ 16" 'unc (ia artic ular ....................................................................................................................... 10; 'niH'|la ve./.icii urinare .............................................................................................................. 'nur la hldrocel ului................................................................................................................... lilopsle.......................................................................................................................................... 'iini' la-l iiopsie a nodnlilor limfatici ..................................................................................... 'niH'lla-l>iopsie a unui nodul ir.amar . . . .....................................................................' 'iiiic(, ia-l)iopsie a fic alului......................... . . . . , , .......................................................... 'iinc|lii -l)i()psic a rinichiului ....................... . . . . . - . ....................................................... 1 nnc |la-l)iopsie a prostatei .......................... . .*^)8<lV^.................................................... 'iinc llii-liiopsiei a pancreasului ..............................................................................................< llPluitr tnle-InniMlnzft ................................... . . . - . . . ^vj.................................................................'

rlnoipli....................................................................................................................................

...........................................,.....................................................................................'

'iinctlu osoas..............................................................................................................

!')<> 187 Ifi 9 171 171 172 174 175 17(> 177

16^

'.HU/.e..............................................................................................................................................' ' 1 7 8 'T/.lojmtoloLia hemoragiilor . . . . . . . . _ , .................................................................... 178 Sli\vjilon \i\tolt)}ie .................. . , . , . . . . . , ..................................................................... 179 Ti'ii lnini 'iilnl hemoragiei . . . . . . j (1 .. ',(0^.............................................................' 182

........................|n . . iri t,'-............................................................... ..................................... 'Xt'1.- . . . . . . ; . . . . . . ' . '

Di'liTmliiiirvu rupelqr sanKuine............................ . .. oboHi i| Mwoli'K

188 18

Miili'i'luliil de transfuzat ....................., . ..........................................................................Hficn .nt'^' J'' Tnliii lrii Irmisfiixici..........................' . ; " . " , ' . ' . ' . ' . . . . . . . ' . ' . ' . " . . ':.|..1).|y Iflt' n Nl nuelni transf uzat . . '. .'. '. '. '. '. '. jy,^-,,,; .. .,....................................,j,J,ji 20(1
'iirdlo-reiplnilorle...................................... . . . . .

l'11

rcsplrtilori e _...............................................................................................'Vii"i

........... . ->t >..............................< M|IJI

(1 l(

enrd li ic il . ' . ' . . .'

. '. . . , ,. . . ' . ' . ' .

,,

........................................................... ,. * i
t . l l l l l l l l lll 'l' ...........................................................,.............................................> . l l t l H ' l i M<, .

U k*
,. .....................................'UKl I ir

XJO
U'27

l'ag,
Anestezia general
ITeiiiicstezia ........................................................................................................................ Anestezia regional ................................................................................................................ Anestezia local ......................................................................................................................

..................................................................................................

228
229 236
239

228

1'irHilllrrii bolnavului pentni operaie..............................................................................................

l'fi nmiii puroperatorie (intraoperatorie)............................................................................................

l'regnlirea psihic .................................................................................................................. 1'reKHirea biologic ............................................................................................................... l'ri'Kdtirea c himrgica ..........................................................................................................

239 211 24S > 251

253

Suprave gherea intraop eratorie ....................................................................................... Aeel ilente intraoperatorii ..................................................................................................... lniji'ijiri postoperatorii simple ...................................................................................... InHrijiri postoperatorii deosj.!>ite......................................................................................... IJiilrn iiosoiogic l'llloputogenie Vipi'clc clinice ri'.ihiincn t Mr/nlljitr

(iiMloperatorii............................................................................................................................

204

IN R D C R T O U E E

i'.twlntiil propedeutic deriv de la grecescul propaideuo" care nseamn ntulfti nainte". hi Nrns larg, propedeutica reprezint o disciplin care constituie o introducere -im) Ii studiul altei discipline. In urns medical, propedeutica este o ramur a medicinii, cu un cmp mai 1< inui variat care are ca obiect pregtirea pentru nvmntul clinic, n Hiitfi, propedeutica se ocup, pe de o parte, de noiunile generale necesare i H tiwiHfireu nvlrnntuliii clinic in orice specialitate medical iar, pe de lnrlf, de noiuni speciale, obligatorii pentru introducerea n studiul anumitor <i///i1/i ale medicinii. De aici i diverse atribute ataate cuvintului propenii'ilical, chirurgical etc., fapt care nu este intru totul normal, fiKirle multe noiuni sint comune mai multor specialiti. .f adreseaz, in primul rind, studenilor in medicin care ncep pracpllnl, pentru a-i pregti n vederea nceperii activitii spitaliceti, a cuyl aplicrii unor manevre i procedee pe care vor trebui s le efectueze / ( / , In clinic, la palul bolnavului i a-i obinui cu terminologia meni disciplina de spital, oferindu-le posibilitatea aprofundrii unor li'lrt necesare n ngrijirea bolnavului. ii'lim actual cerc practicianului, o bun i multilateral pregtire pentru n/il soliei/arilor din teren i spital. Medicul de medicin general .i de ii Irclnii s cunoasc i s execute multiple manevre cu care se va con: i jH'aclica medical. Am socotit necesar introducerea acestei discipline, unul l, pentru a oferi posibilitatea studenilor ca, n timpul practicilor *d cunoasc dinainte o serie de noiuni, pe care le vd n spitalsau ambui If xldplneasc teoretic i s le aplice corect n practic. l f n Hcr.ilr motive ea devine util i secundarului care i ncepe specialii dliifrsi' discipline, pentru nsuirea unor noiuni teoretice i a unor i/c ii>rrlulit(il<', precum i medicilor de medicin general sau din alte ii//, /'r n/temenea, poate fi folositoare i cadrelor medii pentru lrgirea Iul Iur de cnnoaline medicale. lfn iii1 fu/fl i>rc:int o serie de capitole pe care le-am considerat necesare nlnulncri'i'ii In studiul preijfilirii medicale, in special pentru studeni. /'.'/i'/ni'H/i' dr propedeutic chirurgical'1 care urmrea introducerea ni rhlinifilfl, In lucrarea de l'<t( sini l rulate i alte capitole, lot alt de i'ii l f si>ill i iimlnilalor. titiflunllur de axe/isie .>/ anliscpsir, utile oricrui cadru mediral, nni'lr timiiri>re xi li'linici iile nlfalirluliii medicinii (injecii, recol-

i'il ti e i>i'l><' pentru laborator, clisme, splaturi) sau chirurgiei (pansamente iii'lii, pregtirea preoperatorie a bolnavului, ngrijiri postoperatorii) cu care ilflitul sau tnrul secundar sint confruntai n practic. De asemenea, ani "Tt-nlnt unde noiuni de baz ale acordrii primului ajutor n caz de urgene mnstdz, resuscitare cardio-respiratorie, transfuzie, oxigenoterapie) necesare cnii cadru medical, precum i unele capitole cu aplicabilitate general (suprahtrca bolnavului, alimentaia bolnavului, administrarea medicamentelor, misii, infecia nosocomial). H.i'linderea capitolelor s-a fcui n concordan cu programa analitic a slu'!/<// si cu cerinele practicii la patul bolnavului, insistnd, mai ales asupra enliei corecte a diverselor manevre. Multitudinea noiunilor referitoare la o anumit problem precum i varietil procedeelor de execuie a unor manevre, pot s fac anumite capitole, aderate monografii. Am selectat, din acestea, pe cele care le-am considerat a fi li necesare n activitatea practic a studentului, mai frecvent utilizate, mai cifiilr, verificate de practica medical i pe care am cutat s le prezentm 1'tnicordan cu cerinele actuale ale medicinii moderne. tu unele capitole am descris i denumit i unele aparate, metode i maitff folosite la vremea respectiv, att pentru continuitatea istoric a datelor ,yt pentru concepia, utilitatea i eficiena lor la timpul respectiv iar, n unele nulii, chiar i astzi n perioada acestei explozii de informaii i tehnic. Sursele de informare, au fost o serie de manuale i tratate, din literatura filiftil romneasc si strin, completate cu date actuale din articole de speililate, la care s-a adugat i experiena de peste trei decenii n sluj ba medicinii ti cliirurgiei. Itiiinine la latitudinea celor care ncep practica medical n diverse spitale n iinilnilalorii s-i completeze unele noiuni de grani" cu alte specialiti f medicinii i s aprofundeze mai mult unele noiuni teoretice tratate n mono' /;< de. specialitate.
Prof. Dr. N. ANGELESCU

ORGANIZAREA SPITALULUI Acltialu organizare a spitalelor este fcut pe principiul teritorial sau ni Incului de munc i cuprinde : dispensarul comunal, teritorial sau de ntreprindere ce acord asisnl i medical tuturor membrilor colectivitii respective; |xilirlinica, ce reunete mai multe dispensare i care cuprinde cabii l r specialitate i laboratoare de explorare pentru asistena ambulatorie ; spitalul (staionarul) care are n structura lui mai multe secii cu S t i o diverse specialiti, pentru bolnavii internai precum i laboratui'dicale, cabinete de specialitate i alte compartimente, potrivit nordo .structur. 1 (instrucia spitalelor a devenit, n ultimele decenii, un important obiect i i d i n pentru arhiteci, constructori i medici, n acest sens, s-a ajuns I i i iiron unor norme bine precizate care au devenit obligatorii n proiec, construcia, utilarea i funcionarea unitilor sanitare cu respectarea l i n i i l e epidemiologice i protecia compartimentelor aseptice faade n| nconjurtor.
SPITALUL

< | i l l i i l n l (staionarul) are n structura sa actual, mai multe secii (ser|p liviTKf specialiti, n raport cu cerinele asistenei medicale din i l l l l MU unitile arondate i asigur att asistena bolnavilor cronici MftlMrn|n Io urgen, n funcie de posibilitile de rezolvare pe care ppiilru rcnli/area acestor obiective, organizarea i funcionarea unei rie Inutil n) ii este complex i necesit o anumit mprire a spaiului, p Ml mobilier i instrumentar corespunztor i ncadrare cu personal l l r n l . In plus, n centrele universitare aproape toate spitalele asigur trivnArnntului clinic ceea ce oblig la o ridicare a standar' i n r i | i l n . npronpe fiecare spital are n structura sa o secie de mediuirt hi o Necie de chirurgie la care, n funcie de spaiul aferent, iM'lno 'Ic. pol fi adugate i alte secii : ortopedie, obstetric-gine' i mul uluiii1, urologie, pediatrie, neurologie, ORL, oftalmologie, i c . 1'iMilrii liolilo infect ioase i afeciunile psihice, de regul, se orga'' ' I o Hopnrnle. La acestea, se adaug alte compartimente medicale MI , liilxii'tilonil, secia de sterili/are, camerele de gard, explounle, nan iKlininiMrnliv-tfospodfiresti, jirccum : buctria, sp Iul iMliiiinistniliv, .serviciul npiovi/.ionare ele.

O condiie de baz, pentru buna funcionare a unei secii a unui compartiment o constituie posibilitatea izolrii ct mai bun, a acestora, de alte secii sun compartimente, n acest sens, n spital trebuie respectate mai multe circuite : un circuit pentru internarea bolnavilor i pentru vizitatori, un circnil intern al seciei, un alt circuit pentru alimente, un altul pentru rezidii si rufe murdare i, dac este posibil, un circuit pentru studeni i personal. Pentru nou-nscui, ATI, blocul operator, blocul alimentar, spltorie, se repariizeaz spaii care s nu fie n legtur cu multe circuite din spital si se recomand s fie cL mai izolate i nevizitate, n ceea ce privete blocul alimentar i spltoria, o concepie mai recent, este ca ele s nu mai funcioneze n cadrul spitalului, alimentele urmnd s fie comandate i preparate conform regimurilor, ntr-o unitate de alimentaie specializat n acest sens, care s funcioneze n afara incintei iar rufele s fie splate, uscate i clcate de asemeni n uniti speciale, n acest fel crescnd economicitatea unitii similare, n acest sens, spitalul pavilionar respect multe dintre aceste principii dar este mai costisitor din punct de vedere al construciei i mai puin funcional. Indiferent de sistemul de construcie, n cadrul fiecrei secii, n raport de specificul fiecreia dintre ele, funcioneaz compartimente aseptice i septice. Din prima grup fac parte: saloanele cu paturi pentru bolnavi, si a ia de sterilizare, o sal de pansamente, blocul operator, saloanele de terapie intensiv. Cea de a doua grup cuprinde saloane pentru septici, o sal de operaie pentru septici, o sal de pansamente pentru septici precum i saloane pentru bolnavii septici. n afar de acestea, n cadrul fiecrei secii mai exist : o camer de lfnrd pentru medici, camera surorilor, oficiul, sala de mese, magazia pentru materiale, grupurile sanitare precum i alte ncperi anexe, n raport de posil)ililji, se recomand amenajarea unor ncperi pentru vizitatori, astfel cu s nu fie deranjai bolnavii n saloane. Unele spitale mai cofortabile snt prevzute cu terase n dreptul saloanelor, permind micarea bolnavilor i cu multe lifturi, pentru respectarea circuitelor. Saloanele pentru bolnavi vor fi amenajate n aa fel nct s corespund cerinelor de ngrijire a acestora n funcie de specificul seciei. De obicei, o secie are ntre 51130 paturi dar se recomand ca numrul lor s fie n jur de 100 pentru a fi mai bine dirijat. Se urmrete, pe ct se poate, ca numrul paturilor dintr-un salon s fie ct mai mic. Ideal este ca ntr-o eiimer s nu fie mai mult de 1 3 bolnavi, n acest fel asigurnd o mai bun separare a bolnavilor, n raport de gravitatea bolii i respectnd circuitele eplicc si aseptice. Dimensiunile camerei trebuie s permit intrarea brancardului i a cruciorului pentru transportul bolnavilor. Suprafaa, pentru un bolnav, este ocolit de (i m2 iar cubajul n jur de 1820 m3. Temperatura n salon trebuie s fie n jurul a 20C iar umiditatea n jur de -H) ")0'/o pentru a permite evaporarea transpiraiei. Cldura mare loboMjlc pe lioluuv iar frigul l expune la complicaii ale aparatului respirator. Acolo unde nu exist aer condiionat, camerele trebuie aerisite de 34 ori pp y,i, In momelile potrivite, pentru a nu deranja pe bolnavi. Pardoselile, se. recomanda s fie din materiale c n re permil o curii | arc raiililA i o Imnft de/.inl'ecie. C,cl mai bine, acestor cerine coi'eMpuiulc mo/ n le u l lustruit i apoi linoleum-ui.

Paturile vor fi aezate, n aa fel, nct s permit abordul bolnavului pe 3 laturi. Pentru o bun urmrire a bolnavului i pentru facilitarea solicitrii sprijinului medical, la fiecare pat trebuie instalat un sistem de semnalizare care anun pe sor. De asemenea, se pot instala lmpi de noapte, prize telefonice sau prize pentru difuzoare radio. Bolnavii gravi trebuie izolai n rezerve de 12 paturi care vor fi dolate cu posturi de oxigen, de aspiraie i cu monitoare, n spitalele cu saloane mari, se recomand s existe o rezerv n care s fie mutai bolnavii n stare terminal, pn la decesul acestora. Saloanele pentru bolnavii septici (supuraii, gangrene, infecii cutanate) .se recomand s fie izolate i s aib un circuit separat. Dac exist posibilitatea, este bine ca ele s fie grupate ntr-o parte a seciei, mpreun cu sala de pansamente septic. Servilul mesei se va face la sala de mese pentru bolnavii mobilizai si la pat pentru cei care nu se pot mobiliza, pe msue speciale pentru paturi. Sala *le pansamente se folosete, n seciile cu profil chirurgical, pentru pansarea bolnavilor transportabili, a celor ce necesit proceduri speciale (splaturi vaginale, splare a plgilor), pentru unele examene ca tuee rect alei vaginale, anuscopii, sau pentru recoltarea de analize, n seciile cu profil medical, ca servete la recoltarea de analize, efectuarea de puncii, examene speciale etc. ntr-un serviciu cu profil chirurgical, se recomand s fie dona sli de pansamente aseptic i septic. ntr o .sal de pansamente trebuie s existe, n mod obligatoriu, o canapea, o mas ginecologic, cruul pentru pansat, dulapuri pentru instrumente i materiale sterile i nesterile, cuveta pentru splarea instrumentelor i soluiili' necesare pentru efectuarea pansamentelor, splaturilor i examenelor rnninerate mai sus. Tot aici se pregtesc i se pstreaz cruurile de pansamente pentru pansarea, la pat, a bolnavilor netransportabili. Blocul operator, compartiment de baz al seciilor cu profil chirurgical, cuprinde mai multe ncperi, fiecare din ele avnd o destinaie anumita. n construcia spitalului, se are n vedere ca aceast unitate funcionala s fie complel i/.olal de restul seciei sau n cazul mai multor secii cu profil rhirurgiciil M ' I fie pe un singur nivel, avnd circuit separat pentru respectarea aseiisici mediului. Construciile moderne au realizat astfel de uniti, complet Incnpsiilate, prevzute cu filtre de aerisire i cu aer condiionat. n miri ionii blocului operator snt circuite pentru medici i bolnavi iar intratca ultor persoane, n afara celor care lucreaz n slile de operii, se face m respectarea strict a regulilor de aspesie i antisepsie. Pentru o huna de/infecie a blocului operator, se recomand ca pereii pardoselii*' !jl plafoanele s fie construite din materiale fr porozitti MIII iisperitl, Mfel ca s se poat spla i dezinfecta uor iar mobilierul din 111lerior sft fio icdus la strictul necesar. Bloiul opcrntor trebuie s cuprind urmtoarele ncperi: camerii f i l t r u , nimeni de pregtire a chirurgilor, camera de mbrcarc cu malrimlr vierile, sfllllr de opcni|ic, camera de anestezie, camera pentru splarea i u s t i n mcntclor i n cmnerfl depozit pentru materiale. u) ( Mliirrn l i l l r i i este prima camer a blocului operator, unde personalul ncestiiia i rlilnir^il se dc/.hrucft de inuta de spital si mbrac a l t a cu ral fi sun, ilc prefeiitl, Mt'i'lilVuIrt. fu spitalele vechi nu se tfuseslc ini ol denumi o astfel Ir ncpere,

fg. l Secia de chirurgie. Schema de construcie a blocului operator.

Fig. 2 ~ Secia ele chirurgie. Sistem de splare a rniinilor chirurgului pentru operaie.

, b) Camera de pregtire a chirurgilor este destinat splrii minilor. J ii acest scop, este prevzut cu 3 6 cuvete, cu ap steril, alimentate de la staia central de sterilizare sau de la staia de sterilizare a blocului operator i cu cutii speciale unde se pstreaz perii, lufe, burei i alte soluii pentru splarea minilor chirurgului. La ora actual, datorit soluiilor cu aciune antiseptic mare i neiritante pentru tegumente , se folosesc mai rar periile. c) Camera de mbrcare este prevzut cu o mas pe care stau casolete cu ha late i mti sterile i cutii cu mnui, de asemeni sterile. Dup splarea i dezinfecia minilor, chirurgul intr n camera de mbrcare i, ajutat de sora instrumentar, i pune masca i mbrac halatul i mnuile sterile, dup care intr n sala de operaie. d) Sala de operaie trebuie s fie complet izolat de exterior iar aerisirea ei se recomand s fie fcut prin climatizare automatizat, cu trecerea acrului prin filtre speciale, n spitale moderne, ntreg ul bloc este climatizat n acest mod, asigurndu-se o bun asepsie a mediului. Acolo unde nu este climatizare, se recomand ca sala de operaie s fie amp lasat spre nord, cvitnd astfel creterea excesiv a temperaturii pe timpul verii. Un bloc operator, pentru o secie cu profil chirurgical, trebuie s aib cel puin 3 4 sli <le operaie din care una s fie destinat interveniilor septice i s aib un circ uit separat. De asemeni, ftitr-o sal de operaie trebuie ndeplinite mai multe condii i: temperatura s fie cuprins ntre 18 2 1C deoarece cldura excesiv obosete pe chirurg iar frigul expune bolnavul la complicai i; umiditatea aerului trebuie s fie ceva mai ridicat (ntre 50 70%) pentru a evita apariia scnteilor produse de electricitatea static i a exp lo/iilor ce se pot produce prin acumularea gazelor anestezic e; iluminarea slii de operaie este dubl : interiorul este iluminat cu l.'impi electrice obinuite, montate pe plafon, iar regiunea de operat este iluminat de o lamp scialitic i un satelit, montate deasupra mesei de operaie , n mod obligatoriu, n afara iluminrii de la reea, sala de operaie va fi conectat la un generator propriu ce se declaneaz automat n momentul ntreruperii curentului pe reeaua de ora deoarece n blocul operator, i r nevoie n permanen de curent electri c; - dezinfecia pereilor, plafonului i pardoselii se face prin splare cu drlorgeni i substane antiseptice (vezi antisepsia) ; - - sterilizarea aerului (n slile nencapsulate), mobilierului i pereilor r l ace cu ajutorul razelor ultraviolete (30 min) sau vaporilor de formol (2 ore) diip.i o prealabil curire a tuturor suprafeelor. Ritmul de dezinfecie este impus d e sep ticitatea interveniilor sau cel puin odat pe sptmn (s mli.'ilu). Pentru slile de operaie din serviciile de obstetric dezinfecia se Iaci1 mult inai des. Mobilierul slii de operaie va fi ct mai redus i va cuprinde : - inusa do, opera ie, de construcie special, n raport cu speci ficul ( iei chirurgicnlo, Irebuies permit ridicarea, coborrea, rotaia i nclim|la fi In jurul unui picior telescopic i este prevzut cu o serie de accesorii nm'uttui' C cfec l nrii per fuziilor, unor intervenii speciale i pentru radiografii iiitraopurutorii;

imun (mesele) de litMi-umente. pentru operaie este. (slut) do l'oim.i dii'pl iiiiKliiulai'A, cu picior excentric telescopic i se ase a/. peste sau lini;fi in UNII (!< operaie, fiind la indcmna chirurgilor; mesele sau poliele destinate depozitrii casoletelor cu cmpuri stei ll c i cutiilor pentru instrumente, seringi etc. snt acoperite cu metal inoxidabil xa u cu faian ; aparatul de anestezic cu o msu pe care se aeaz sonda de intuliaic, seringi i medicamente necesare anesteziei etc.; acolo unde nu este staie central de oxigen, n sala de operaie mai xist l - 2 butelii cu oxigen. Acestea trebuie s rmn n poziie vertical fiind fixate ntr-un suport, la perete, astfel ca s nu cad i s explodeze; - aspiratoare, lmpi electrice mobile, lmpi pentru ultraviolete, un taburet metalic cu ax ghiventat ce se poate ridica sau cobor i care este folosit i de anesteziti i de chirurgi. e.) Camera de anestezie face parte tot din blocul operator i n ea se face preunestezia i anestezia peridural precum i trezirea bolnavului din anestezia general, n ea se afl 2 3 paturi sau canapele, brancardul, msua pentru pftstrarea seringilor i substanelor necesare anesteziei i este prevzut cu posturi de. oxigen i de aspiraie (sau aspirator). f) Camera de splare a instrumentelor primete instrumentarul folosit t n operaii, acesta se spal i se aeaz n cutii, n vederea sterilizrii, n ea M1 gsete o cuvet mare din metal inoxidabil, o mas pentru uscatul instrumentelor i pregtirea cutiilor i casoletelor i un dulap cu inventar moale re urmeaz a fi pregtit n vederea sterilizrii. g) Camera de depozit sau camerele de depozit, pstreaz instrumentarul i inventarul moale de rezerv, necesare pentru slile de operaii. Personalul blocului operator i echipa operatorie trebuie s respecte cu strictee regulile de asepsie i antisepsie. Pentru aceasta, accesul n sala de operaie este interzis oricrui purttor de infecii cutanate sau rinofarinKicne, mai ales cu streptococ. Circulaia personalului ntre slile de operaii trebuie s fie limitat la strictul necesar iar discuiile n sal (de cele mai nnlle ori inutile s fie interzise. Studii de microbiologic au demonstrat c micarea unei singure persoane, n sal, antreneaz cteva milioane de germeni i microparticule care se mprtie n timpul discuiilor, fr masc, pe o arie pn la 2 m, polund aerul. In spitalele clinice, accesul studenilor sau cursanilor n blocul operator ne va face cu respectarea acelorai norme de asepsie i antisepsie ca i cele v n l a bile pentru medic, n unele spitale clinice vechi, snt amenajate anumite ncperi deasupra slilor de operaie, prevzute cu geamuri (celule) prin care M micuii pot urmri o intervenie operatorie, din afara slii, n condiiile moderne ale dezvoltrii mijloacelor audio-vizuale, transmiterea interveniei ne poale face cu ajutorul televiziunii, de ctre o camer de luat vederi, montat la lampa scialilicu. Staia do sterilizare poate s fie central, pe spital, unde se sterilizeaz oale materialele i instrumentele necesare, pentru toate seciile i care are un piogram de 24 ore sau poate fi anexat blocului operator al seciei, n spitalele modeme exist o secie de sterilizare unic, iar n cele vechi, n afara unei mici
U

M , i | u t e n l i n l e " . hernie liloc opeti i .M ulule proprie, l/(ilnlfi tir nfllllt ele opciiiic |H'nli'H II nil permite I n l l n i i . i uluirilor. Slu|in de sterilizare nre mni multe < amere, iip/.nlo nsilel cu afl rt'Hppcffl c i i T i i i l c l e septic i aseptic: camera cir primire u instruinenlelor i materialelor peni ni slenli/.niT (circuit suplic) unde se controleaz cutiile i casoletele i se aseu7.fi n ral l uri, n vederea sterili/arii; sala n care snt montate autoclavele i pupinelele, peni ni steriliy.area materialelor i instrumentarului; camera de depozitare a materialelor i instrumentelor sterile de undo se elibereaz n secii (circuit curat) prevzut cu dulapuri sau rafturi din metal. camera pentru sterilizare la oxid de etilen, care este separat de autocluve i pupinele i unde se gsesc etuve speciale pentru sterilizarea sondelor, tuburilor de dren, acelor de puncie i eventual a mnuilor chirurgicale. Nu toate spitalele au posibilitatea de a steriliza la oxid de etilen. Personalul acestui compartiment este pregtit special i trebuie s cunoasc modul de funcionare i mnuire a aparaturii respective, n conformitate cu normele date de Inspecia Sanitar de Stat privind efectuarea sterili/.rii. Schimbarea personalului de la staia de sterilizare se face numai cu avizul Centrului Antiepidemiologic care are obligaia instruirii noului personal. Slile de natere din seciile de obstetric se supun acelorai reguli ca i slile de operaie, n timpul travaliului, gravidele snt admise n sala de pretravaliu iar apoi n sala de natere. Aceasta este prevzut cu o mas ginecologic, msue cu instrumente, seringi i medicamente necesare naterii, casolete cu cmpuri sterile i cutii cu mnui sterile etc. n sal trebuie sft existe obligatoriu post de oxigenoterapie, soluii perfuzabile i medicamente aulioc. De asemeni, n cazul apariiei unor complicaii sau accidente postpartum ce necesit intervenie operatorie, s existe posibilitatea transportrii, de urgen, n sala de operaie (brancard). Saloanele pentru non-nseui snt amenajate ntr-o arip a seciei ui pentru orice copil (normal, prematur, cu malformaii etc.), se are n vedere un tratament special, n astfel de saloane exist incubatoare, posturi de oxigen si tot ceea ce este necesar pentru tratarea acestora, n concepia modern A se recomand ca lehuza s stea mpreun cu copilul, n aceiai camer, pentru psihicul mamei. Personalul mediu din secia de nou-nscui, are o pregtire special la care trebuie s adauge mult druire. Secia pentru terapie intensiv (ATI) primete bolnavi din oale celelalte secii care necesit supraveghere i tratamente deosebite. Amplasarea seciei ATI se face n apropierea slilor de operaii pentru ca transportul de Iu sal s nu fie prea lung. n acest sens, ea trebuie s aib mai multe saloane, cu paturi puine, sau cu un pat, pentru a putea izola bolnavii grav de cel mai puin grav i pentru a respecta ciclul de dezinfecie. Secia ATI trebuie s fie dotat cu posturi de oxigen i de aspiraie (snu aspiratoare), monitoare, truse de intubaie sau pentru masaj cardiac, rcspi-

liloai T autom ate, cruu ri de pansa mente, soluii perfuz abile i medici imente necesa re unei astfel de terapii. Patul trebuie s fie mobil astfel cu sft permit transp ortul bolnav ului de la sala de opera ii sau pentru explor Arl
1V

i|)cciiilo i destul de comod pentru a favoriza odihna bolnavului. Personalul rest ci secii trebuie s aib o calificare nalt, s tie s mnuiasc aparatura, itt i u l c rp reteze anumite modificri nregistrate de monitoare i s adopte ntiliulinca corespunztoare, de urgen, pn la sosirea medicului. Punctul de tranfuzii pe spital, este subordonat seciei ATI. Aici se conliolca/.u grupul sanguin i Rh-ul bolnavilor, pentru operaie i se fac probele t i c compatibilitate pentru cei c*urmeaz s fie transfuzai. Punctul de translu/iii este dotat cu 2 frigidere pentru pstrarea sngelui (Rh + i Rh~) i plasmei, lame, soluii pentru determinrile grupelor sanguine i Rh, termostut, cuvete de splare a flacoanelor etc. Personalul care l deservete are o calificare special i se ocup numai di1 acest lucru. Serviciul de radiologie este organizat pe spital i are n componenta in aparatur pentru investigaii scopice i grafice. Afiliate acestui serviciu Hnt i laboratoarele de tomografie computerizate l rezonan magnelicon u cioar. Personalul acestui serviciu este specializat pentru astfel de explorri i l robuie s respecte strict, regulile de prevenire a iradierii. Laboratorul fpitalului este o unitate funcional separat, n care se efec1 n ca/ analize de hematologie, biochimie, imunologie, bacteriologic etc. necare compartiment al laboratorului trebuie s fie dotat cu aparatur i Hiilislane necesare efecturii investigaiilor de specialitate, ntre laborator i seciile clinice trebuie s fie o legtur i o colaborare permanent pentru A putea diagnostica n timp util anumite afeciuni ale bolnavilor internai snu a completa investigaiile de rutin cu altele mai specializate. Serviciul de explorri funcionale cuprinde compartimentele pentru electrocardiografie (EKG), electroencefalografie (EEG), probe de efort, ecliografie, endoscopii (fibroscopii) diverse i explorare cu radioizotopi sau II c substane. Existena lui ca serviciu separat, precum i dotarea cu apra i i i a snt n funcie de posibilitile materiale ale fiecrui spital, n unele Hpilalc mici, aceste compartimente fac parte integrant dintr-o secie, fr n constitui un serviciu de sine stttor. Cunoaterea structurii i organizrii spitalului, permite studentului o mai bun integrare n activitatea practic i o nelegere mai rapid a funclionrmi acestuia.
PRIMIREA I CIRCUITUL BOLNAVILOR

Internarea bolnavilor n spital se face pe baza biletului de trimitere, din mnbulator, a buletinului de identitate i a unei dovezi de salariat, penmnmir snu din familia acestora, fiind astfel scutii de plata taxelor, investiii) iilor si medicamentelor. De asemeni, i alte categorii de populaie beneficin/ft de ural uitate : copiii pn la 16 ani, gravidele i lehuzele, invalizii de rit/hol, nrlcriticii, cei bolnavi de cancer, diabet etc., n conformitate cu dispoH l i l l o IcKiilr. Adoptnicu sistemului de asigurri sociale, va nducc l nlU modificri.
in

La camera de primire sau de gard, bolnavul ia contact, pentru prima dat cu spitalul. Din acest punct de vedere, acest prim contact este decisiv pentru ctigarea ncrederii bolnavului. Pentru aceasta, att medicul, ct i personalul mediu i elementar trebuie s aib o comportare civilizat, cald i plin de nelegere astfel ca bolnavul s simt atenia cu care este nconjurat i s simt c ntreg colectivul medico-sanitar se va ocupa de el pentru a-1 vindeca. Aceeai atenie se va acorda familiei i nsoitorilor bolnavului care trebuie linitii dar, n acelai timp, ei trebuie s cunoasc adevrata stare evolutiv a bolii. Dup examinarea la camera de primire, completarea biletului de internare i nregistrarea la biroul de internri, bolnavul urmeaz o serie de circuite, n mod normal, va trebui s mearg la baie unde, dup efectuarea unui du, pred lenjeria proprie care se pstreaz la magazie, pe umerae i primete lenjerie curat, de corp. Pentru o categorie de bolnavi, tot aici w face deparazitarea. Bolnavii cu igien corporal corespunztoare pot fi internai direct n secie, unde vor fi repartizai, n saloane, de ctre sora ef, fn raport de afeciunea de care sufer i de gradul de septicitate al acestuia i vor fi nregistrai n registrul seciei. Se recomand ca att internarea precum si externarea bolnavilor, n special n seciile de obstetric-ginecologie, pediatrie sau boli infecioase, sil respecte anumite circuite, pentru a nu se intercepta cei cu infecii sau boli l i.insmisibile cu cei curai. Dac internarea bolnavului s-a fcut de urgen, el va fi vzut de ctre medicul de salon care va ntocmi foaia de observaie, va stabili investigaiile ( c vor fi fcute imediat precum i atitudinea terapeutic de urmat, n situaia linlnavilor ce urmeaz a fi operai n urgen, se vor pregti rapid si se va iimmfa echipa operatorie. Dac internarea nu reclam urgen, se va urmri procedura obinui! < u examinarea bolnavului si ntocmirea foii de observaie n primele 24 ore, piolcvarca analizelor i efectuarea explorrilor necesare, n vederea precizrii iliiignosticului i atitudinii terapeutice. Kxtrrnarea bolnavilor se face pe baza biletului de ieire n care eslc l icnit diagnosticul, epicriza i recomandrile de urmat, n epicriz se face n Mula prezentare a diagnosticului, a rezultatelor investigaiilor, a tratament u l u i urmat i a rezultatelor terapeutice obinute. Este bine, ca pentru Ol'lrr atitudine, bolnavul s mearg la medicul din dispensarul de care aparine, pentru a fi luat n eviden (dispensarizat). Pentru salariai se elibe|fn \ .i un certificat medical pe durata spitalizrii i pentru o perioad noft 'i \ reechilibrrii i readaptrii lui dup boal. \ l/.lhimi bolnavilor se face n anumite zile sau chiar zilnic dar numai l i t i u immmlo orc pentru a nu stnjeni activitatea medical a personalului imului (x|)l(iniiTii i ngrijirea bolnavilor i pentru a nu deranja pe al|i boli v l Iniein;i|i. liirtn|il(n ij |HTiM!iiicii|i snl admii numai cu avizul efului de secie n l i u bolnavii firavi, noi ransporlabili sau care necesit o supraveghere rhiiiiit'iitft ca nu ie poale asigura cu personalul seciei respective.
i -t l*rii|iilBiUlr mwlleo-ohlrurglPttll '<!. 73 17

INUTA IN SPITAL

inuta, n spital, este obligatorie pentru ntreg personalul, pe de o parte, pentru a proteja bolnavii de germenii adui din afar, pe mbrcmintea i nclmintea personalului iar pe de alta, pentru a proteja personalul i l'amilia acestuia de a veni n contact cu flora microbian din spital. Hainele de strad se pstreaz n dulapuri, n filtrul de personal, care este plasat la intrarea n spital i care conine i camere de baie, avnd posibilitatea de :i face du la ieirea din serviciu. 'inuta este tipizat i ea este specific pentru fiecare categorie de personal medical. De regul halatul alb i boneta snt obligatorii pentru medici. De remarcat faptul c, studenii au obligaia s nu vin n spital cu acelai halat cu care merg n slile de disecie sau la prosectur. n serviciile cu profil chirurgical este obligatorie schimbarea costumului de strad, cu pantaloni, bluz, bonet i pantofi care se utilizeaz numai n secie n care se schimb cu alt mbrcminte i nclminte cnd se intr in sala de operaie, n seciile de sugari, la blocul operator, sala de nateri precum i n caz de epidemii aerogene, portul mtii care s acopere att gura ct i nasul, devine obligatoriu. Personalul medico-sanitar din locuri speciale radiologie, radioizotopi, laborator poart echipament special, n raport de specificul activitii desfurate. Splarea hainelor de spital, se face la spltoria spitalului, n maini separate de restul lenjeriei spitalului, dup care se apreteaz i se calc. Hit inul de schimbare a hainelor de spital este dictat de gradul de murdrire ;il acestora sau cel puin o dat pe sptmn. Este important de tiut c inuta face parte integrant din ansamblul msurilor care ntresc ncrederea bolnavului n personalul medical i, ca atare, ea trebuie s fie ct mai corect.

FOAIA DE OBSERVAIE I EXAMENUL BOLNAVULUI

A. FOAIA DE OBSERVAIE CLINICA

Foaia de observaie clinic este un document medical, tiinific i legal in care se consemneaz toate datele referitoare la bolnav : m e d i c a l , nscrie starea bolnavului la internare i pe parcurs, investigaiile efectuate, evoluia bolii i epicriza la externare ; tiinific, ofer posibilitatea cercetrii retrospective sau prospective, u unor fenomene, reacii tratamente etc. ce se aplic ntr-o anumit bonlrt MI u la o anumit categorie de bolnavi, pe baza crora se pot extrage unele concluzii pertinente ; - legal, permite medicului ca pe baza datelor nscrise n foaia de obser Mit ie clinic s-i justifice atitudinea fa de bolnav, n cazul n care va li nrii/.at de anumite fapte medico-legale. In raport de diverse specialiti medico-chirurgicale, foile de observaie nu o anumit structur, specific fiecreia dar, n esen, cuprind aceleai citpitole, bine definite, structurate, ns, specific. Foaia de observaie clinic, indiferent de specialitate, cuprinde urnui l mirele pri : - datele privind identitatea bolnavului : numele i prenumele, numele |ifn iuilor, sexul, vrsta, domiciliul, ocupaia, adresa ntreprinderii precum i! diita i ora internrii, caracterul internrii (urgenele se specific la pic i ' i i l i i r e ) i data ieirii din spital; - diagnosticul la internare, la 72 ore i la externare, mpreun cu in l ci niile operatorii ce i s-au fcut; date privitoare la anamnez n care se includ motivele intenii'mi. iitoeedentele personale fiziologice i patologice, antecedentele heredo-cola "iIc i dalele anlropometrice (talie, greutate); - examenul clinic al bolnavului, n care se consemneaz starea l'iecfmii n|inriit i sistem, n momentul internrii; investiga|iile paraclinice i rezultatele lor, pe baza recomandrii") (Acute de medic i n concordan cu suferinele bolnavului ; evului iii /.ilnic.-i a bolii (sau chiar la intervale mai scurte de timp, lII nt/,iirile grave) unde se consemneaz starea bolnavului, la vizitele i eoni ni vMlelr medicnle precum i medicaia administrat (medicament, <lo/,c. (Hm i'le.) tu concordant cu evoluia bolii; rpicri/.a se ntocmete hi externare i este MM re/uniat ni Imlii, inVi- uliilor, evoluiei, tratament ului i rezultatelor ob|iiiMte. 'l'ol aici ne l o iiiniimlAi'ilc pe care bolnavul trebuie sfi Ic unnc/.e dii|ifi iciicu din .xpilal ;

 rezultatul autopsiei pentru bolnavii decedai. In raport de specificul unor specialiti, n foaia de observaie se mai consemneaz : interveniile operatorii efectuate cu toate datele din condica de operaii; naterile, avorturile spontane, operaiile cezariene sau alte intervenii ulislctricale ; procedurile de balneofizioterapie efectuate; edinele de radioterapie sau terapie cu energii nalte (telecobalt, accelerator linear). Foaia de observaie se completeaz la internare, n cazurile de urgen sau n primele 24 ore de la primirea bolnavului n secie i este semnat i parafat de cel care a completat-o. De asemeni, orice investigaie paraclinic va purta pe buletinul cu rezultate, semntura i parafa celui care a efectuat-o iar cpicriza va fi semnat i parafat de cel care a scris-o. Dup externarea bolnavului, foaia de observaie este luat de sora ef si predat registratorului medical care opereaz externarea n registrul seciei sau clinicii i o depoziteaz n arhiv, mpreun cu toate celelalte documente (radiografii, electrocardiograme, analize de laborator etc.).
B. EXAMENUL BOLNAVULUI

Examenul bolnavului internat este primul i cel mai important act pe care-1 ntreprinde un medic, n scopul stabilirii diagonsticului i a conduitei terapeutice. El const n cercetarea amnunit a bolnavului cu ajutorul mijloacelor clinice i de laborator. Acest examen cuprinde 3 etape : anamnez examenul clinic i explorrile complementare (paraclinice). Odat terminat, l oale datele obinute trebuie consemnate n foaia de observaie clinic. n cele ce urmeaz vom insista asupra principalelor elemente ale fiecreia din cele 3 etape fr a ne suprapune ntru totul datelor de semiologie medicala ce se vor studia n ani mai mari. T. Anamnez are drept scop cunoaterea mprejurrilor n care a aprut luferina bolnavului, motivele care 1-au adus la medic, instalarea primelor lemne i evoluia lor. Ea se mai numete i interogatoriul bolnavului i trebuie, fcut cu mult pricepere i rbdare, medicul fiind acela care trebuie Ha se acomodeze cu psihicul i capacitatea de exprimare a bolnavului. Guyon punea cu mult dreptate c n asemenea situaii trebuie s tii s ntrebi l s asculi, n acelai timp". Se ncepe mai nti cu o serie de date personale privind identificarea bolnavului, vrsta, profesia, domiciliul, locul de munc, condiiile de via i locuit, dup care se trece la istoricul bolii i apoi la cunoaterea antecedentelor bolnavului. Dalele personale snt importante deoarece fiecare din ele pot avea legl ii rA cu Mil'erin|a bolnavului. Astfel, vrsta are importan deoarece se cunosc huli specifice, copilriei (malformaii congenitale, boli infecl.o-c.ontfoioase), viratei mlnllc (ulcer ^astro duodenal) sau celei naintate (selcroemfizem pilim"" n :il c i nmal n/:i, ueo|ila/.ii).

Profesia bolnavului poate fi cauza apariiei unor afeciuni ca silicoza, saturnismul, intoxicaii cu diverse substane, hidatidoza etc. La persoanele din mediul rural, ntlnim mai frecvent unele boli ca : chistul hidatic, gua, varicele, pe ct vreme n mediul urban snt mai frecvente boli care suprasolicit organismul (hipertensiunea arterial, ulcerul gastro-duodenal, nevrozele). Locuina insalubr i subnutriia pot genera boli ca tuberculoza, anemiile, infecii ale diverselor organe etc. Fumtorii fac mai frecvent afeciuni acute ale aparatului respirator precum i cancer pulmonar, dect nefumtorii iar alcoolismul predispune mai frecvent la ciroza hepatic. Uneori bolnavul cunoate afeciunea pentru care vine la medic (hernie, hemoroizi, tumor mamar), dar diagnosticul trebuie primit cu toat rezerva. Numai medicul va fi acela care-1 va preciza, pe baza examenelor clinice i '.Ic laborator. Istoricul bolii ncepe cu motivele pentru care bolnavul vine la medic. Se va preciza care snt acestea, de ct timp s-au instalat i n ce mod (lent sau brusc), cum au evoluat pn la venirea la spital i de ce alte fenomene s-au nsoit. De asemenea, se va preciza dac bolnavul a urmat vreun tratiment, cu ce anume, pe ce durat de timp i cum a reacionat n urma aplicrii lui. Nu trebuie neglijate simptomele cele mai frecvente pe care le nI ilnim n evoluia multor boli ca durerea, febra, hemoragia sau tulburrile luncionale din partea unor organe sau aparate. La toate acestea trebuie descrise caracterele lor principale : mod de apariie, localizare, intensitate, iradiere, durat, fenomene nsoitoare etc. Dup terminarea acestui dialog se va stabili care este stadiul actual al bolii, adic ce a rmas la internare din tot ce a descris bolnavul. n cadrul antecedentelor heredocolaterale ne intereseaz bolile pe care li'-au avut prinii, fraii i celelalte persoane din familia bolnavului (so, Mi|,ic, copii) insistnd asupra unor afeciuni ca : tuberculoz, sifilis, cancer, luili cardiovasculare i alte boli care au legtur cu afeciunea bolnavului, liniile dintre ele puind fi transmise i la urmai. Antecedentele personale trebuie s ne informeze asupra evoluiei bolnavului ncepnd de la natere : nscut la termen sau premabur, alimentat artiI Ir ia l sau la sn, dezvoltarea n copilrie, instalarea pubertii etc. n cazul nuci bolnave vom ntreba despre apariia i evoluia fluxului menstrual, nasturi, avorturi i menopauz. Va trebui s cunoatem apoi trecutul patolo,i;ie ni bolnavului, insistnd asupra bolilor infecioase (mai ales n copilrie) tiihercnloz, sifilis, cancer, hepatit epidemic, reumatism, boli cardiovascuIMIT, hcmnfilic, afeciuni alergice, diabet, intoxicaii profesionale sau medinuiirnloasc precum i asupra interveniilor chirurgicale pe care le-a suferit, modul cum n evoluat postoperator i eventuale sechele pe care le prc/.intri liolimvul. tu desfurarea interogatoriului trebuie avut n vedere evitarea a o MM l" de, factori, att din partea medicului ct i din partea bolnavului, caro in puica da natere la erori. Modicul ii u trebuie s aib idei preconcepute asupra bolii, s conduc.i Iul ciobul nriul p o ba/a simptomclor descrise de bolnav i s le coreleze, tul
M

cli- |)c asctnciicn, termenii pe care i folosete n cursul ntrebrilor pir.' liiiliutvnliii sli fie cit mal cunoscui de acesta, cautud s evite neolo^i^im mu (murul tehnici medicali.
9.1

Bolnavul poate contribui mai frecvent la comiterea unor erori datorit inii! multor factori: digresiunile pe marginea suferinei sale dar care nu au nici o legtur ( i i aceasta. De aceea, n raport de motivele internrii, bolnavul trebuie adus totdeauna la subiect; interpretrile pe care le face bolnavul ntre starea sa patologic i cauzele externe. Exemplu : traumatismele sint de multe ori incriminate n apariia unor maladii dar n realitate ele s-au produs n urma primelor semne ale bolii respective ; erori de interpretare sau exprimare care in de faptul c bolnavul a uitat anumite momente n evoluia bolii sale sau le d o explicare confuz prin diveri termeni pe care-i utilizeaz fr a le cunoate semnificaia i care nu au legtur cu boala; simularea intenionat a unei boli n scopul de a obine anumite avantaje sau de a masca unele stri toxice pe care le are : alcoolism cronic,, tabagism, stupefiante. n alte situaii anamnez poate fi dificil sau chiar imposibil : dificultile constau n imposibilitatea de recepie a bolnavilor cu surditate avansat, de exprimare a celor cu defecte de vorbire sau care nu cunosc limba celui care l ntreab ; imposibilitatea obinerii datelor anamnestice necesare se poate datora strii n care se gsete bolnavul sau vrstei sale. n cazul bolnavilor grav,, comatoi, incontieni ca i n cazul sugarilor i copiilor mici sau al btrnilor cu ateroscleroz avansat, nu putem obine informaii de la acetia, n a^enienca situaii se impune prezena unei alte persoane din familia sau anturajul bolnavului care s poat da explicaiile de care avem nevoie. Odat anamnez terminat se trece la examenul clinic al bolnavului. II. Examenul clinic. Cu toate progresele tehnice, de laborator i radiologice actuale, examinarea clinic a bolnavului rmne actul medical esenial iu precizarea diagnosticului unei boli i a atitudinii terapeutice. Chirurgul nu trebuie s fie numai uu tehnician ci n primul rnd un bun clinician i pentru aceasta trebuie s cunoasc bine medicina i s posede un nalt sim u mui fa de suferinele semenilor si. Pentru ca un examen clinic s fie complet i corect se cer anumite concliiuni : cteva instrumente (termometru, stetoscop, aparat pentru msumrea tensiunii arteriale, mnu pentru tueu rectal sau vaginal, speculum si i u valve vaginale, ciocan de reflexe), lumin suficient i o canapea bau un pul. Holnavul trebuie dezbrcat complet si examinat, att culcat (n clinostaIISIM ) cit i n picioare (ortostatism). Kxamenul propriu-zis al bolnavului se poate face n dou feluri: De obicei se ncepe cu examenul general pe aparate i sisteme, folosind toate metodele clinice de examinare (inspecie, palpaie, percuie, auscultaie, examen local, lucii rectal si vaginal). n unele situaii ns (urgene, concursuri i examene) cslc bine sfi se nceap cu examenul local i apoi s se fac examenul general Iu ecou ce el arc legtur imediat cu afeciunea local. /'():'// nii'ilit ului trebuie s fie de aa manier ca s-i permit o bun olmiM'vnie (ji examinare a bolnavului, n toate manualele de semiologie secu medicul sa se iiijc/.e In dicpta bolnavului 9) In fnJH ucmtna..

Poziia bolnav ului pentru examen este, de cele mai multe ori, n deculul dorsal, n raport cu afeciunea pe care o are i de anumite aparate care se examineaz poziia lui poate fi modificat. Astfel un bolnav cu hernie inghinalii sau femural, cu varice sau cu varicocel trebuie examinat i n ortostatism; pentru executarea tueului vaginal bolnava trebuie aezat n poziie ginecologic etc. Ca tehnic de examinare se ncepe nti cu examenul feei, craniului i gtului, se continu apoi cu examinarea toracelui, abdomenului i extremitilor i se termin prin executarea tueului rectal sau vaginal. Pentru realizarea acestui scop folosim metodele clasice de examinare : inspecia, palpaia, percuia i auscultaia. n acest capitol vom trece n revist pe scurt, noiunile generale asupra acestor metode de examinare urmnd ca la studierea semiologiei diferitelor aparate i sisteme ele s fie aprofundate. Inspecia pune n eviden atitudinea normal sau vicioas a bolnavului, starea sa de nutriie, modificri ale coloraiei tegumentelor, dilataii ale relelelor venoase superficiale i o serie de alte modificri ale aspectului morfologic normal. A t i t u d i n e a b o l n a v u l u i poate da indicaii asupra unor suferine. Astfel n colicile abdominale bolnavul st n decubit ventral i uor ncovoiat; n colica renal este agitat nu-i gsete locul"; n tetanos st ntr-o poziie forat cu musculatura contractat iar n cazul fracturii u no i extremiti st n poziia cea mai antalgic. S t a r e a de n u t r i i e a bolnavului se stabilete prin aprecierea (utului celulo-adipos subcutanat i a musculaturii, n cazul bolnavilor diseciei sau emaciai se constat o topire a esutului celulo-adipos i o atrofie marcat a musculaturii. Acesta este semnul unor suferine ndelungate iufcrjioase (tuberculoza, septicemia), endocrine (hipertiroidism), digestive (stenoze esofagiene, pilorice, intestinale) sau neoplazice. Modificarea coloraiei normale a tegumentelor este un bun indiciu pentru Mnhilirea cauzelor unor boli. Paloarea trebuie s ne atrag atenia asupra unei anemii fa de o hemoragie mai mare sau de boli cronice ndelungate (neoplasm, tuberculoz). Coloraia icteric (galben) este semnul unei afcr (luni hepato-biliare, sanguine sau a capului pancreasului i ea este prezenii i)i la nivelul mucoaselor i conjunctivitelor. Cianoza unei extremiti denot n l uI I ) urare de irigaie a acesteia prin obstrucia parial a unei vene (tromboflebit) sau datorit infeciei gangrenoase n care caz se asociaz i cu alic m-iniic (edem). Paliditatea unei extremiti, instalat brusc, cu durere i rficii e;i ei este revelatoare pentru o embolie arterial. Coloraia roie, limitat A u tegumentelor indic existena unei inflamaii. Astfel: erupiile din jurul unei plgi .sau escoriaii trebuie s ne fac s ne gndim la prezena streptococului n plag i apariia erizipelului, ntinderea roeei de-a lungul unui w^inciit, pornind de la o plag, sau infecia localizat este semnul unei limfinif{ile iar exislen(a sa, n afara oricrei plgi i nsoit de indurarea traiect u l u i unei vene este semnul unei tromboflebite. l're/onii plarardelor urticariene pune problema unei intoxicaii alimenImt1 HIHI filcrgii medicamentoase. I) i l u t n | i a r e e l e i v e n o a s e superficiale poate fi semnul unei niifnrl>U u Htatonuilui venos sau a unor orgune profunde. Astfel localizareu
'23

ci hi nivelul membrelor inferioare poate fi rezultatul unei dilataii simple a |icrc|ilor venelor (varice hidrostatice) sau datorit unei obstrucii a sistemului vonos profund (tromboze profunde). Localizarea lor pe abdomen sau pe pr|ilc laterale toraco-abdominale presupune existena unei jene n circulaia portal (ciroza hepatic) iar prezena hemoroizilor poate fi semnul unei tumori rectale. A s p e c t u l m o r f o l o g i c normal al unor regiuni poate fi modificat prin existena unor deformri produse de traumatisme (fracturi, luxaii, entorse, hematoame), inflamaii (abcese, flegmoane), afeciuni vasculare (anevrisme) i tumori (benigne sau maligne). La inspectarea abdomenului l rebuie s controlm, n plus, participarea acestuia la micrile respiratorii. Palparca este o manevr esenial n examenul obiectiv al bolnavului care permite recunoaterea aspectului normal al zonelor explorate sau apar i i a unor modificri patologice n aceste regiuni cu ajutorul senzaiilor tactile alt1 minilor. Ea trebuie fcut cu blndee, metodic, fr a produce dureri bolnavului, executnd mai nti palparea superficial i apoi n profunzime. l'alparea se poate face cu o singur mn, folosind toat faa palmar (nu doar vrful degetelor) sau bimanual ca n cazul palprii lombelor, articulaiilor, zonelor fluctuente sau cnd se combin cu tueul rectal sau vaginal. Se exploreaz turgescena i elasticitatea tegumentelor, proeminenele osoase, articulaiile, relieful muscular, traiectele vasculare (artere, vene), ganglionii limfatici, organele profunde. Senzaiile obinute prin palpare trebuie interpretate n raport de regiunea explorat, de proiecia organelor profunde n aceste regiuni i de acuzele bolnavului. P a l p a r e a s u p e r f i c i a l poate evidenia o serie de modificri ale aspectului normal al regiunii examinate. Edemul (gl : videma = umfltur) este o infiltrare serolimfatic a (csiitului celular subcutanat care se evideniaz clinic printr-o mpstaie n regiunii respective (ce mpiedic recunoaterea normal a proeminenelor osoase i a maselor musculare) i prin apariia godet-ului" (persistena depresiunii create prin apsare cu degetul) mai ales la nivelul gambelor (prelibial). El este semnul unei inflamaii (edemul rou), a unei tulburri de cu filiaie (edemul cianotic), a unor tulburri nutriionale (hipoproteinemic), renale (edemul alb generalizat) sau al unei afeciuni alergice (edem Quinckc). -- Crepitaia este o senzaie particular ce se aseamn cu aceea a strnl^crii unui bulgre de zpad, n mn. Cnd ea se percepe n planurile superficiale este semnul prezenei de gaz n esutul celular subcutanat aa cum le/.ull n urma producerii unui traumatism cervico-mediastinal sau pleural MI u n urma producerii gazului de ctre microbii anaerobi dintr-o gangrena K:i/ous:l. Cnd crepitaia o ntlnim n planuri mai profunde, la locul existenei unui traumatism care a interesat i sistemul osos, este semnul unei fracturi. - Fluctuen|a este semnul patognomonic al unei colecii lichidiene* Kii se traduce printr-o senzaie de und de lichid" ce se obine prin palpareaj'J Imuimiialfi : o mn (sau un deget) st fixat pe formaiunea respectiv nj t; I i i u p ce mlnn cealalt (sau un deget de Ia cealalt mn) imprim micri 1' de |ireniiiiie pe o alia zon a masei t umorale sau la marginea acesteia. In ca/.ul n care lichidul coninut este sub tensiune, n conintorul , icnr|i de flurtuen este nlocuit de o senznic de rexlMitft
'M

-denumit reniten". Dac coninutul este modificat n sensul unei transfoi mri gelatinoase palparea va da senzaia unei paste compacte (formaiunipstoas). n funcie de sediul coleciei senzaia oferit la examen poate fi diferit.i in sensul c cele profunde pot fi descoperite numai pe baza semnelor indirecisau dup aa-zisul oc de ntoarcere". Astfel, tumorile pelviene explorate prin rect sau vagin snt deprimate de degetul care le palpeaz i imediat ce presi unea a ncetat, peretele revine la poziia iniial (senzaie asemntoare cu deprimarea unei mingii de cauciuc). Fluctuena trebuie deosebit de mpstare care precede formarea unei colecii purulente (nu se obin senzaiile de mai sus), de unele tumori ale esutului celular (lipomul) sau de unele zone cu fluctuen normal (pulpa dege t clor). Induraia este o cretere anormal a consistenei unui esut sau organ Ea poate fi cauzat de o inflamaie, de o tumor sau de o scleroz cicatri real. Tot n cadrul palprii superficiale se examineaz ganglionii superficiali (Interocervicali, axilari, inghinali), care, n mod normal, nu snt palpabili jn cazul cnd ei se palpeaz denot existena unei inflamaii sau neopla/n .i in aceste cazuri trebuie apreciat mrimea, consistena, mobilitatea faj.i de ganglionii din jur ca i fa de planurile profunde i superficiale, sensibili lalea i eventual fluctuen. n unele cazuri, la bolnavi mai puin obc/i i cu peretele abdominal hipoton, se pot palpa ganglionii iliaci. P a l p a r e a p r o f u n d se adreseaz organelor din interiorul orgii nisinului care snt accesibile acestui examen, prin intermediul unor esuturi sau caviti naturale, n acest mod se palpeaz unele organe abdominale, pi in intermediul peretelui abdominal, prin tueu rectal sau vaginal, corpurile vertebrale cervicale se pot palpa prin introducerea indexului n farige i vi l>ratiile aerului n arborele respirator se percep prin palparea peretelui toracic ''n l :mp ce bolnavul rostete numrul 33. Palparea abdomenului este manevra cea mai folosit de chirurgi Kn se ncepe din fosa iliac sting, n sens invers acelor unui ceasornic, t re cind prin fiecare regiune topografic a acestuia i cutnd s obinem dnlc cil mai complete, n timpul palprii, se controleaz zonele slabe ale peretelui .ilidoininal, existena aprrii sau contracturi! acestuia sau prezena mim lurinaiuni tumorale profunde. Zonele slabe se caut la nivelul cicatricelor postoperatorii sau a ori flriilor inghinale, femurale, obturatorii, ombilical, a liniei albe etc. n situaii mu muie, nu se percepe nimic n aceste zone. n alte situaii se pot evident in I I P inlraabdoniinale (intestin, colon, epiploon) care proemin prin unele i - l e slabe- ale peretelui abdominal (hernii) sau la nivelul unor ciciilricc i ippratorii s;m posttraumatice (eventraii). Aprarea reprezint creterea tonusului peretelui abdominal, n t r u iiimnitn regiune sau pe toat ntinderea sa, la palparea profund. La pnlpiirc upcM'flcinlfi peretele se Ins puin deprimat ca la un moment dat, sil sim im uni se emil racla sub inimi examinatorului. - C.oiil nici uni se caracterizeaz printr-o stare de tensiune iniiseul.n < , liivdlnnl:n.1 si ireductibila. K.'i ponto Ti gcncruli/iitA au l i - . i l i

i exprim totdeauna o afeciune peritoneal acut, n afar de czut cind este de cauz traumatic sau neurologic. -- Formaiunile tumorale abdominale se percep n cadrul palprii profunde cu o mn sau bimanual. n aceste cazuri trebuie precizat locul, mrimea, limitele, suprafaa, consistena, mobilitatea i sensibilitatea tumorii. In localizarea acestora n abdomenul inferior este necesar palparea abdominal combinat cu tneul rcctal sau vaginal. Tot cu ajutorul palprii cutm diverse puncte dureroase (abdominale^ luiiihare) n cazul diverselor afeciuni ale organelor intrapenloneale sau i i'tro peritoneale. Percuia este metoda care exploreaz sonoritatea sau matitatea regiunilor a na l ornice. Sonoritatea corespunde organelor cavitare (stomac, intestine) s i i u a celor care conin aer (plmn). Matitatea corespunde proieciei parietale ii organelor pline (ficat, cord, splin). Kste o metod care atest unele date obinute prin palpare i poate t'urni/a altele noi. Cu ajutorul ei putem delimita ntinderea unor zone mate sau sonore, localizarea lor normal sau patologic precum i mobilitatea sau fixitatea lor. Astfel o matitate abdominal deplasabil n flancuri pune problema existenei unei ascite. Sonoritatea anormal a zonei prehepatice relev existena uimi pneumoperitoneu. Matitatea constatat la baza unui hemitorace arat pre/enja unui revrsat pleural (pleurezie, hemotorax) sau a unei condensri ii parenchimului pulmonar, iar o sonoritate toracic anormal presupune existena unui pneumotorax. Auscultafia vine s completeze sau s confirme unele date obinute prin metodele de mai sus. Este descris pe larg n crile de semiologie medical^ I i i n d destinat, n special, explorrii clinice a toracelui (plmn, cord). Ea se poate folosi ns i n explorarea intestinului n caz de ocluzii (se percep Kiirguismente) sau a vaselor n caz de anevrisme (se asociaz cu sufluri). Insistm asupra folosirii ei, mai ales asupra explorrii clinice a toracelui (plmn, cord, mediastin) deoarece de multe ori, chirurgii i studenii din stagiul de chirurgie trec foarte uor peste examenul clinic al toracelui, fiind convini de exactitatea afeciunii chirurgicale localizat n alt parte. Aa se explic de ce uneori pot s fie operai de apendicit bolnavi cu pneumonie sini s fie laparotomizai pentru ulcer perforat bolnavi cu infarct miocardic. Aceast ignorare poate fi uneori fatal bolnavului. Tueai redai este necesar aproape totdeauna, la brbat, n cazul afeciunilor abdominale i urinare. El se va face obligatoriu la toi brbaii care au depit vrsla de 40 ani. Uneori poate descoperi tumori rectale sau unele afec|iuni iile prostatei care ar fi putut rmne necunoscute mult vreme. Se execut prin introducerea indexului, protejat de un deget de mnu, uns In prealabil cu vaselin, n rectul bolnavului unde se exploreaz sistematic l n | i pereii acestuia, prostata i veziculele seminale. Molmivul este aezat pe masa de examinare, n poziia genupectoral, MI bii/inul In nlimea umrului examinatorului sau n poziie ginecologic. IVnlni examinarea sferei genitale, la o femeie virgo, tueul rectal se face n |ni/i|ie ginecologica. DupA Irnnmnreii tueuliii lectal se face examinarea senilului ciur de liniile mi M- ueHlijea/,n. l ' i e l ni i e c i - n l i o l a l f i prc/euw U'tdieillflol In

mrimea i sensibilitatea lor, aspectul epididimelor i canalelor deferente precum i al cordonului spermatic (chisturi, dilataii venoase etc.). Tuseul vaginal trebuie fcut totdeauna cnd este posibil deoarece femeile ignor unele suferine genitale. El se face n poziie ginecologic, pe mas, cu indexul i mediusul de la o mn n vagin, protejate de o mnu i palpnd cu cealalt mn regiunea hipogastric. Se exploreaz fundurile de sac vaginale, mrimea i mobilitatea uterului, consistena colului uterin, supleea parametrelor i vaginului. Odat manevrele clinice terminate trebuie cunoscute temperatura, pulsul i tensiunea arterial a bolnavului, dup care putem face un diagnostic clinic de prezumpie. III. Explorrile complementare sau paraclinice furnizeaz o serie de date privind structura i funcia unor organe sau aparate aducnd o serie de elemente preioase n stabilirea diagnosticului i precizarea atitudinii terapeutice. Ele cuprind o serie de explorri biologice, examene radiologice i cu radioizotopi, explorri endoscopice, explorri funcionale i prelevri de esuturi. Din multitudinea acestor analize pe care ni le ofer laboratorul, medicul trebuie s tie s selecioneze pe cele care i snt necesare n stabilirea diagnosticului, s interpreteze corect rezultatele lor, iar pe baza acestora s adople atitudinea cea mai corespunztoare. n cele ce urmeaz vom face o trecere n revist a acestor explorri paraclinice deoarece majoritatea lor snt deja cunoscute din cadrul lucrrilor pract i c e de fiziologie, biochimie i bacteriologie. Explorrile de laborator folosite n scopul determinrii diagnosticului unei boli sint extrem de numeroase. Ele se fac pe o serie de produse biologice ca : silice, urin, unele lichide organice (L.C.R., suc gastric, bil, lichid de ascilfi ele.), precum i pe coninutul diverselor colecii patologice (chiste, abcese, M * mame etc.,) practicndu-se analize hematologice, citologice, biochimice i bacteriologice. Hematologia delermin grupul sanguin, hemoglobina, hematocritul, vilr/a ele sedimentare a hematiilor, timpul de sngerare, timpul de coagulare, l impui de protrombin care snt strict necesare pentru efectuarea interven| i i l o r mijlocii i mari. n cazuri mai deosebite sau cnd apar unele complicai ii '.< mai pot cere analize n plus : timpul de consum al protrombinei, trombelasIni.'r.'ima, volumul sanguin etc. - Citologia stabilete numrul de elemente figurate ale sngelui (hematii, Iriirnritc, troinbocile), formula leucocitar, medulograma, prezena i carncIrrul celulelor u diverse lichide i secreii biologice (urin, suc gastric, lichid pli-iiral, lichid do ascit, secreie vaginal etc.). Biochimin are cel mai vast teren de explorare putnd executa multiplu iIHrimiluiri n toate lichidele normale i patologice. Pe lng unele amili/*1 ii/unic (iiivea sanguin i urinar, glicemia, probele de disproteinemie, proloini'iniii) necesare n orice intervenie chirurgical, se pot face de terni i n r i Ir IiilinihiiuMuiei, transaminazelor, fosfatazelor, amila/elor, olcclrolijiloi, Mi'iililA|ii giistrice, colesterolului precum i a miillor substane rezultai c nlu intermediar.

 Bacteriologia, prin frotiuri i culturi pe medii obinuite sau speciale punt c evidenia germenii din diverse produse patologice precum i sensibilil : i l r a lor la antibiotice sau chimioterapice. Examenele radiologice si cu radioizotopi snt foarte numeroase putndu-se i plora aproape toate esuturile i organele. Cele radiologice se pot face fie spontan, fr o pregtire prealabil, MOMIM! doar diferena de absorbie a razelor X de ctre diverse esuturi, fie folosind anumite substane de contrast, mai opace sau mai clare, care permit o bun evideniere a conturului organului explorat. Dintre substanele de contrai, opace, cele mai utilizate snt pe baz de iod (Odiston, Pobilan, Biligrafin, Urografin, Lipiodol) sau barium (sulfatul de bariu). Substanele iodate se pot folosi pentru explorarea aparatului urogenital (urografii, uretrografii, ureteropielografii, cistografii, cistopoligrafii, defcTentografii, veziculografii, histcrosalpingografii), cilor biliare (colecistografii, colangiografii), sistemului vascular (arteriografii, flebografii, limfografii), sistemului nervos central (ventriculografii), cilor respiratorii (bronhografii) etc. Trebuie avut n vedere n rnod obligatoriu ca, nainte de ntrebuinarea produilor iodai, s se fac testul de tolerant la iod, la bolnavi, pentru a evi'a unele accidente de hipersensibilizare. Sulfatul de bariu se utilizeaz pentru explorarea tubului digestiv (radiografii, eso-gastro-duodenale, irigografii). Aerul, ca substan de contrast clar, se poate utiliza fie singur, fie dup c\acuarea altor substane de contrast din tubul digestiv sau alte caviti pentru realizarea unor contraste care evideniaz mult mai pregnant conturul organelor respective (retropneumoperitoneu, pneumopielografii). Explorrile cu radioizotopi folosesc atomi marcai ce fixeaz cu predilecie n anumite organe sau esuturi i ne pot da relaii asupra poziiei, conturului, omogenitii, suprafeei sau funciei acestora. Se folosesc I131 pentru explorarea tiroidei (tireogram) Hg209 i I125 pentru explorarea rinichiului (renogram, renoscintigram). Au158 i Te" pentru ficat (hepatoscintigram), solemometionina pentru splin i pancreas (splenoscintigrama, pancreato.scinligrama), serum albumina marcat pentru plmn i cord (pneumoscintigrama), Xe, Kr pentru explorarea circulaiei sanguine i a volumului sanguin, l'ibrinogenul marcat pentru detectarea precoce a trombozelor venoase, Si'39 pentru sistemul osos etc. Explorrile endoscopice snt posibile datorit unor instrumente optice speciale prevzute cu posibiliti pentru iluminarea interioar a cavitilor organismului ce trebuie cercetate. Se pot explora caviti seroase (pleur, peritoneu), conducte naturale (bronhii, esofag, duoden, colon, coledoc, ureti), rex.crvorii diverse (stomac, rect, vezic). Instrumentele cu care se fac aceste endoscopii poart denumiri aseuiiiloarc cu al organului pe care l exploreaz. Exemplul bronhoscop, esofago(M'op, rectoscop, cistoscop, uretroscop, laparoscop etc. n majoritatea lor snt t uluiri rigide prevzute cu un sistem optic de lentile i prisme care dau imaginea interioar a cavitii sau conductului explorat iar la captul lor distal, tu nprupicrea obiectivului, au un becule, cu ajutorul cruia se obine iluiniuiue.'i interiorului respectiv. l .a instrumentele mai noi s-a nlocuit tubul rigid cu un sislrm de fibre HrMliilc cil proprieti optico ce poart numele general de flbrosniftpe p, pHn-ftniHtro-iliindcno-fihroKrop etc.). Klr permit xiiinin m)

nebunelor situate mult mai distal de orificiile superficiale ale conductelor M'spi'clive i cu un traumatism mult mai mic fcut asupra bolnavului. Pentru a obine relaii fidele, n unele situai, bolnavul trebuie pregtit (irnlru ca mucoasa sau seroasa respectiv s fie curate i bine vizibile. Exemplu : pentru gastroscopie se va face o spltur gastric iar nainte de rccloM'iipie bolnavul trebuie bine clismat. n anumite situaii, endoscoapele respective permit i recoltarea de fragmente din anumite zone ale mucoasei sau iii" polipi, pentru examene histologice i permit chiar unele intervenii endoscopicc (electrocoagulri, electrorezecie). Explorrile funcionale permit cunoaterea funciei normale sau patologice n diverselor organe folosind probe biochimice (BSP, PSP, probe de digestie, rli'tirance-uri etc.), izotopice (renograma), endoscopice (cromocistoscopia) unu diverse aparate electrice (EKG, EEG, electromiograma). Descrierea \ Interpretarea lor se va face Ja fiecare capitol de semiologie. Prelevrile de lichide si esuturi se fac cu ajutorul punciilor exploratorii ii al biopsiilor. Punciile exploratorii se folosesc atunci cnd examenul clinic suspecteaz prr/ena unei colecii lichidiene patologice ntr-o cavitate seroasa preformat (picur, peritoneu, sinovial articular etc.) sau n caviti neoformate (cliisle, seroame, abcese). Indicaiile i tehnica executrii lor este descriii in capitolul Funcii". Ele constat prezena lichidului n cavitatea respec-l is i ' i, precizeaz aspectul su macroscopic i calitatea sa dup ce este evacuat: i i recolteaz probe pentru analize citologice, chimice i bacteriologice. Biopsia este manevra chirurgical prin care prelevm o poriune din esut' \ ni, presupus patologic, pentru a-1 supune examenelor histopatologice. Ea MP poale face sub controlul vederii, cu ajutorul bisturiului, fcnd o exerezJ limitat dintr-o formaiune tumoral, o ulceraie etc., n cazul endoscopiilor, < iui cu un ac de puncie-biopsie n cazul tumorilor profunde sau a formelor i i i l i l l r a n t e n suprafa. De asemenea se mai pot executa frotiuri (citodiagiioslic) din diverse scurgeri lichidiene din tumori sau din unele conducte iviifin, bronhii, esofag, urin). Sub toate aceste aspecte diferite n care se pot i'Ki'ciita, biopsiile reprezint un examen esenial n studiul tumorilor iar n luncic de rezultatul histopatologic determinm diagnosticul i precizm 11 al unicului lor. Multitudinea acestor posibiliti de informare, folosite selectiv i core.spini/.ritor suferinei bolnavului, permit examinatorului s culeag i sii nlriprelezc o serie de manifestri care l conduc la precizarea diagnosticului M a atitudinii terapeutice. '

ASEPSIE. ANTISEPS1E Asepsia i antisepsia fac parte din grupa metodelor prin care realizm dezinfecia. Noiunea de dezinfecie se refer la totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice i farmacologice care urmresc ndeprtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu. ASEPSIA (a = fr ; sepsis putrefacie) reprezint un ansamblu de msuri prin care mpiedicm contactul germenilor cu plaga operatorie. Prin faptul c ea previne contaminarea plgilor, este o metod profilactic. ANTISEPSIA (anti ^- mpotriva ; sepsis = putrefacie) este alctuit \ din totalitatea mijloacelor prin care urmrim distrugerea germenilor patogeni (( pre/.eni ntr-o plag, pe tegumente sau n mediu. Ea este, deci, o metod cu- '' lativ. { Dei din punct de vedere didactic le vom descrie separat, n practic, am- | hcle metode se folosesc simultan i se completeaz reciproc, alctuind laolalt ' S I'KRILIZAREA, care reprezint astzi, forma cea mai complet de dezin-1 lecie, fiind capabil s distrug germenii chiar n forma lor sporulat. Stern , li/nrea este una din verigile importante care, alturi de anestezie, au stat la| l>a/.a progreselor considerabile pe care le-a fcut chirurgia n ultimul secol., ISTORIC nc din cele mai vechi timpuri, persoanele care practicau medicina, au cutat s utilizeze diverse mijloace i metode pentru combaterea infeciilor. Astfel, n perioada prehippocratic se recomanda splarea rnilor proaspete f u ap cald i pansarea lor cu fei albe. In perioada lui Hippocrat (sec. V IV .e.n.), n raport cu nivelul cunotinelor din acea vreme, se aplicau o serie de reguli privind actul chirurgical (aranjarea cmpului operator, poziia chirurgului) curenia care trebuia lespcctal (splarea minilor i unghiilor) i modul de tratare a unei plgi (c u ri i ie cu ap cald, vin vechi sau ulei cald i apoi protejarea lor cu fei albe), nvtura lui s-a aplicat i n epocile roman i arab. In evul mediu, Ambroise Pare i leag numele de descoperirea fenomenul u i dr contagiuuc. l'e msura dezvoltrii cunotinelor se stabilete noiunea de infecie, modul de contagiune si se ntrevede legtura ntre existena pnsihil :i microni KiinlMiirlnr i apariia infeciei (Semmelweis, Pirogov, Haineau). Pe ba/a (ibM'i'va iilor clinice, Igiui/ Plnlipp Somnielwcis (1X18 1805) Ini induce. In clinicii MB, obligativitatea *pftlnin inimilor cu ap i spun i cu apft Hm u

F i i/ . 3 P a s t e u r .

ml, naintea oricrui act operator, fiind considerat ca promotor al asepsiei in chirurgie. Odat cu Louis Pasteur (1822 1895) ncepe adevrata perioad a asep> ii i ' i. Descoperirea germenilor i demonstrarea experimental a aciunii lor pnlo/.'eiu 1 i-au permis gsirea unor metode de distrugere a acestora (fierbere, iiilorlavare etc.). El recomand chirurgilor s-i spele minile cu ap steril i Ui Foloseasc materiale sterilizate cu aer cald la 130 150C. Maluri de Pasteur, i nscriu numele savantul rus Ilia Ilici Mecinicov IM l i l ! ) l ( i ) i sa\ antul romn Victor Babe (1854 1926) care prin lucr' i i lor au contribuit efectiv la progresul microbiologici si al asepsiei. In aceeai perioad, in Anglia, Jaseph Lister (18221912) inspirat de 11 Ai Hi- lui l'asleur, preconizeaz distrugerea germenilor care produceau sui i t i | l n plfigiloi, cu ajutorul acidului carbolic 5% i mpiedicarea ptrunderii i In r n n A prin aplicarea de pansamente nmuiate n aceiai substan i prin ilvci'l/.ui'ca acidului fonic n sala de operaii. Lister este considerat, pe drepi viul. promotorul aiitisep.siei n chirurgie. In practica c l i n mgical a vremii, a fost acceptat i introdus mai n l i i l!nt'|ifthi !yi i n i i l l mai lr/.iu asepsia. |.a nul In | ; n ; i , C.onslanlin 1). Severeanu (1840 1932) aplic, penii u MIM* tlttln, metodele de milisrpsic preconizate de Lisler n executarea ncl u l i'lilniryiciil, ('nuia IDIICSCII ( I H l i O lO'M) i co.ila su dc/.voll mai umil nteloda ascp<i |IP CHIC o ^i'ii

I-'u/. o 'l orna lonescu

Prin descoperirea de noi substane antiseptice, fr aciune asupra esuturilor organismului i prin descoperirea radiaiilor, sterilizarea capt o dezvoltare foarte mare i ocup un loc central n practica medical. La baza steiilizrii n chirurgie, asepsia ocup astzi locul principal fiind completat le nntisepsie.
ASEPSIA

C.a aciune profilactic, de prevenire a contaminrii plgilor cu germeni patogeni, asepsia folosete o serie de metode ncepnd de la splarea mumlor chirurgului i protejarea lor cu mnui sterile, la dezinfecia cmpului opeiator i sterilizarea tuturor instrumentelor, cmpurilor i materialelor folosite, ntr-o intervenie chirurgical i terminnd cu aplicarea pansamenl u l u i steril. Pentru realizarea acestora ea utilizeaz o serie de mijloace fizice i chimice. Mijloacele fizice snt reprezentate de procedeele mecanice de splare a inninlor i tegumentelor, de cldura uscat i umed i de radiaii. C.ele chimice utilizeaz substane de tipul formolului sau etilenoxidului. Slerili/.area cu ajutorul radiaiilor si a substanelor chimice poart numele de hlerili/niT la rece. In MMA iciile chii indiciile, sterili/arca se realizeaz, n spccinl, pliu mi|luiin- flaloi'i Iu CIUT locul import unt II ooipft cldura (sub formn ci uscai snu immlft) l nuliiiiilc.

Aceste operaiuni se execut n servicii special amenajate pentru efectuaITU sterilizrii. Spitalele mari au o staie central de sterilizare, dotat corespunztor pentru a face fa cerinelor pentru fiecare secie, n spitalele moderne, se recomand existena a dou staii de sterilizare : una pentru seciile di spital i alta pentru blocul operator deoarece acesta necesit un program de sterilizare specific activitii seciilor cu profil chirurgical. Mai modern, odat cu realizarea materialelor de unic ntrebuinare, Meiilizarea se efectueaz pentru instrumentar i o parte din inventarul moale. O mare parte din instrumente i materiale, cele de unic ntrebuinare (seringi, sonde, mnui chirurgicale sau de examinare, cmpuri, halate etc.) snt livrate sterile iar dup folosire se trimit la crematoriul spitalului. ntruct, la ora actual, nu exist posibilitatea folosirii de materiale de unic folosire, dect n mic msur, sntem obligai s reutilizm majoritatea materialelor i aproape totalitatea instrumentarului i, ca atare, cunoaterea i aplicarea mijloacelor i metodelor de asepsie-antisepsie devine obligatorie. Mijloacele mecanice se utilizeaz, mai ales, pentru pregtirea materialelor n vederea sterilizrii. Se folosete curirea mecanic i splarea. Acest u l t i m procedeu se ntrebuineaz att pentru pregtirea instrumentelor, maici nlului moale si mnuilor n vederea sterilizrii ct i pentru crirea minilor chirurgului i a cmpului operator. n acest scop, utilizm ap i spun, detergeni (dero, perlan, biotiin) In soluie 12%, amoniac soluie 2% soluii dezinfectante diverse (vezi mai J>0 ele. Tehnica pregtirii materialului va fi prezentat mai departe. C.aldura se folosete sub forma ei uscat sau umed. Sterilizarea prin cldur uscat, se poate face prin mai multe modaliti : llniiibare, fierul de clcat, etuve cu aer cald. a) Flambarea este procedeul cel mai primitiv de sterilizare care, la ora nlual, se folosete numai n cazuri de maxim urgen i numai pentru inul ninieiite din metal. El const n meninerea obiectului n flacr de alcool, jM'iilni un limp i lsarea lui s se rceasc. Pentru a realiza o sterilizare coiri'lft, instrumentarul trebuie nclzit pn la incandescen, timp n care se si germenii sporulai. Acest fapt nu este realizabil dect pentru inslrudin platin (ace de sering, ansele de recoltat produsele biologice pentru l arc pe medii n vederea examenelor bacteriologice) i nu se aplic alici l i | M i r i de instrumente deoarece le degradeaz (se produce declirea instruHti'Mlclor tioase i denichelarea). Se mai folosete pentru sterilizarea gtului hulelor nainte de deschiderea lor. In cu/urile de maxim urgen (traheostomie) se pot steriliza, n acest l Iunie de bisturiu, pense ace Hagedorn, fie prin trecerea lor prin flacra l.iiiipon cu alcool, fie prin aezarea lor ntr-o cutie de metal n care se i alcool i i se d foc. Se ateapt apoi pn ce se rcesc instrumentele. toiirnfi lichide sterile reci peste instrumentarul astfel nclzit deoarece liiiili'ii/.fi. 1 ' i '/ nvii i il ii j ii l metodei const n faptul c nu poate realiza o bun storillIH II prin Incfil/.irea instrumentarului pn la incandescent, fapt ce II i- i'fl ijl oblicii pe medic s atepte pin la rcirea lui, pentru a-1 folosi. Meu, flacon) tncftl/este inegal instrumentarul, In funcie de po/ilii i In KOIIII iilliAsti'iiie temperatura este maxim i arderea complet) i f i i u pe ciur iiclioncu7.fi. rcali/nd o sterili/are de clit iile infcrioiu'fi.
M H M -t 'hlriiiKliw U M! n lIcu j j ;|

I i ) Fierul de clcat realizeaz o temperatur de 200' 300C asigurnd, In condiii improvizate, distrugerea germenilor de pe unele esturi. Eficaalitloa sa este mai mare dac se aplic pe esturile umede, n acest fel, dis-U", (rugind i sporii. Se folosete, n uniti unde nu exist alte posibiliti, peutri|> hlcrilizarea lenjeriei la nou-nscui, pentru sterilizarea unor materiale cit nur trebuie pansate plgi ntinse sau arsuri pe suprafa mare, pn IA inii trrnarea bolnavului ntr-un spital. < c) Sterilizarea prin aer cald este metoda cea mai folosit pentru instrument arul metalic de orice fel i a obiectelor din sticl, n afar de seringi. KM i' procedeul cel mai sigur de sterilizare, simplu i practic, putndu-se folosi, st /i, n orice unitate sanitar deoarece utilizeaz, ca surs de nclzire, energia electric. Aparatul cu care se realizeaz aceast sterilizare este cuptorul de aer cald, cunoscut sub numele de pupinel, dup numele inventatorului su (l'oupinel). ntruct n serviciile de chirurgie este unul din aparatele mult folosite pentru sterilizare, considerm necesar o scurt descriere a lui i ii modului de funcionare. Pupinelul este o cutie metalic cu pereii dubli, de form paralelipipedic, prevzut cu rafturi pe interior, pentru aezarea cutiilor de instrumente. Tot n interior se gsete i rezervorul unui termometru cu mercur, gradat pn la 250C, pentru controlul temperaturii, ntre pereii laterali snt inoniate rezistene electrice pentru nclzire iar ntre plafoane se gsete un venI ilator pentru uniformizarea aerului care circul n interior. Aerul cald p1 runde prin orificiile ce se gsesc n planeul peretelui interior. Termoreglarea

fK

l'i,l

II

('lip torul i'll . i ' ' < 'l

| i : i |i i i l u i util se face de ctre termoreglator. n dotarea spitalelor noastre se usesc cuptoare cu aer cald tip I.T.M. Bucureti. l'entru realizarea unei bune sterilizri trebuie ndeplinite cteva condiii: aparatul s fie perfect etaneizat; sursa de cldur s asigure o temperatur interioar de cel puin l HO T. ; instrumentarul s fie bine curat de substane organice nainte de Ierilizare ; - cutiile de instrumente s fie aranjate mai larg pentru a permite o leparti/.are uniform a temperaturii (nghesuirea lor face ca la mijlocul cupnrnliii temperatura s fie mai sczut cu 30 40C). Instrumentele metalice, dup curire, se pun n cutii iar acestea se aeaz ln1 etajerele din interiorul pupinelului, cu capacul deasupra, pe jumtate lU'M'hise, n aa fel ca aerul cald s ia contact cu toate suprafeele la aceeai leiiipoiatur. Obiectele de sticl se aeaz pe etajere, fr s fie acoperite, peni ni ca i suprafeele interioare din baloane, sticle sau cutiile Petri s se gi'isc:t la temperatura uniform, sau se acoper cu dopuri de vat. Aezarea, Im s<- face mai rar, fr a le nghesui, pentru a permite o circulaie uoar a. Mi't'iiliii si uniformizarea temperaturii. Se nchide ua cuptorului i se pune n, funcie rezistena electric. Cnd temperatura a atins 120-130C se pune n, liiuc|iune ventilatorul, pentru uniformizarea temperaturii interioare. Durata sterilizrii depinde de temperatura realizat n pupinel si de ac| luncii sa asupra germenilor. Trebuie inut seama de faptul c microbii rezist nu limp mai ndelungat la aciunea cldurii uscate decit la cea umed. De nrcra, se recomand ca sterilizarea la pupinel s dureze mai mult, n funcie iii 1 temperatura realizat. Astfel : - la 160C durata sterilizrii este de 2 ore ; la 170C durata sterilizrii este 11/2 or; - la 180C durata sterilizrii este de 3040 minute. Msurarea timpului necesar unei bune sterilizri se socotete din momentul atingerii temperaturii maxime n interiorul cuptorului, nregistrat de In iiiomclru. Du pa trecerea timpului necesar sterilizrii, se ntrerupe funcionarea l i ' i i i i r i s l a l i i l i i i i se las materialele s se rceasc pn ce temperatura coInuiiii la !!()'' 40"C cnd se deschide ua, se nchid cutiile cu capacele respective, M% asl upii sticlele i borcanele i se scot din pupinel. Slcrili/.area prin aer cald, la pupinel, este o metod care asigur o bun ttM'plizare, nu degradeaz instrumentarul iar cutiile, astfel pregtite, se pot jiftulrn tn condiii de sterilizare timp de 24 ore, apt foarte util pentru chiiHi^in di- urgen. Slerili:nrrii prin cldur unied se poate realiza prin fierbere sau prin stelllUtirc cu vapori de ap sub presiune. 11) l'lfrlu'rcd este o metod care s-a folosit mult timp pentru sterilizarea ' mlini', n (uluirilor de cauciuc i a instrumentarului. Astzi se folosete din iu r r mm rar i numai n lipsa altui mijloc de sterilizare cu eficien mnl f (iiiiloclaviil), la circumscripiile rurale, deoarece oblig la folosirea ime,l l k M iiliicclclor stcrili/ate i produce i oxidarea instrumentarului. I l i M t ui ' ! umile n vigoaic, privind slcrili/.arca materialelor n spitale, ''file l'nln .n IM ari',Ici metode deoarece, temperatura de fierbere a iiptil

(100T,) nu este suficient pentru distrugerea unor microorganisme ca bacilul Mibtilis, bacilul tetanic, sporii unor germeni rezisteni la aceast temperatur han virusul hepatitei epidemice, n lips de alte mijloace mai eficiente, ea se (joiilo utiliza cu indicaii limitate. Pentru sterilizarea prin fierbere se folosesc cutii metalice pentru instrumente, fierbLoare special prevzute cu o rezisten electric (fig. 7) sau t'ierhhloare de tip I.T.M. (fig. 8). Acestea din urm snt cutii mari din meta, de form paralelipipedic, ce au o tvi cu multiple orificii, pe fund, n care se nea/. instrumentele. Sursa de energie caloric este asigurat de o rezisten rlectric, Ia fel ca i la fierbtoarele mici. Dup aezarea instrumentelor n fierbtoare, acestea se acoper cu ap, cil mai mult peste nivelul lor i se pornete sursa de nclzire. Din momentul In care apa ncepe s fiarb, se socotesc 3040 minute, timp n care sterili/area se consider terminat. Se las instrumentele s se rceasc i se scot din fierbtor, urmnd a fi folosite imediat sau n cel mult 8 ore. De reinut faptul c, din momentul declanrii fierberii apei, nu mai este voie s se introduc alte instrumente n fierbtor i nici s se adauge ap. I)c aceea, este bine ca s se pun, de la nceput, o cantitate mai mare de ap, n fierbtor, pentru ca la sfritul sterilizrii instrumentele s rmn acoperite de, lichidul n care au'fiert. De asemenea, se recomand ca pe timpul fierberii capacul s fie nchis, n felul acesta crescnd presiunea din interiorul fierblorului i implicit temperatura de fierbere a apei pn la 103 105C. n acelai scop, se recomand ca n apa respectiv s se adauge unele - M'b-

l III, 'i

l ni l . ilui . In h i

|,

i wrl njl ,

t FI crbAloi pentru t MI ITM

Inul n

M ir

stane (borat de sodiu 1020%, carbonat de sodiu) care au proprietatea < l < a crete temperatura de fierbere a apei la 102 104CC. Dezavantajul folosirii acestor substane este c, la sfrit, ele se depun pe instrumente, producnd oxidarea lor. b) Slerili'arca cu vapori de ap sub presiuni este metoda cea mai folositfi pentru aseptizarea unor materiale i instrumente, n spitale, alturi de sterilizare? la pupinel. Prin aceast metod sterilizm inventarul moale, seringile 1, tuburile de dren, mnuile de cauciuc, sondele de diverse tipuri, apa pentru splarea minilor etc. Sterilizarea cu vapori de ap sub presiune este metoda cea mai eficieni si are la baz creterea punctului de fierbere a apei n raport direct cu creterea presiunii din vas. Astfel, la . l atmosfer apa fierbe la 120C ; 2 atmosfere apa fierbe la 136C ; - 91/2 atmosfere apa fierbe la 140C ; 'l 3 atmosfere apa fierbe la 144C. "J Peste temperatura de 120C, adic la presiunea de o atmosfer, snl d i. 4$ l rui practic, toi germenii, chiar i cei sub form sporulat care, uneori nu. Ktnt distrui de cldura uscat. Timpul necesar pentru o bun sterilizrii! tneepnd din momentul atingerii preMmvii maxime n autoclav, este t i c 30 -40 minute. inventarul moale (cimpuri, lliilnle, comprese, \ a, a, mti etc.) so sterilizeaz la 2,5 atmosfere 1 1 rup de 3040 minute. Mnuile i l l l l cauciuc, sondele, tuburile de li l oii, apa i seringile se sterilizeaz IM l, f) atmosfere timp de 30 40
l ' l HlllIC.

Aparatul cu care se realizeaz Mi'ilft sterilizare este autoclavul l i p Chamberland (fig. 9). Snt i l l l p l e tipuri de astfel de aparate l u p l n t o necesitilor diverse dar iiui|ilul lor de funcionare este
ih , -ii

un n spitale i li1 lahnraloarc, pentru sterilimiillor materiale, considerm ------ifl n M'iirla descriere a lui i iilnl tic l in rj ionare. nliirliis ui i", l e un ca/au cu ilnhll. t.H/itmil interior este n > MI- t \\ npaiul UintiT rn doi ( n l l i l i un ntinifli' de (irifleii / , y . u A H
~ * "

/ i/ f l- C '

4 n 4 -ZT-----------f V"~ ~ .. . "^ ---------~ ^ yj . . ^ .

Up

HiMiniTce niitocla\ul este n i frecvent folosit

nil un h- la partea sa superioar (sau n jurul gurii de nchidere cu capacul) i cu exteriorul printr-un numr de robinete. Spaiul dintre cei doi perei nnniinicu cu exteriorul prin alte robinete. Capacul este strbtut de trei (infirii la caro snL adaptate: un manometru de presiune (M), un robinet pentru reglarea presiunii (RP) i o supap de siguran (SS). n comunicare cu cazanul interior se mai gsete un robinet de eapament (RE). La aceste tipuri de autoclave, sursa de cldur este dat de un arztor dr gaze naturale, de aragaz sau de o rezisten electric. Staiile centrale de sterilizare din spitale ca i blocurile operatorii din serviciile chirurgicale snt dotate cu instalaii complete de sterilizare la care aburii sub presiune, pentru realizarea sterilizrii, snt furnizai de uzina spitalului sau de un generator propriu al instalaiei, nclzit de o rezisten electric. Construcia autoclavului este asemntoare cu cea anterioar, cu nuci deosebiri, n raport de aezarea lor (orizonlal) i mbuntirile tehnice iiduse. De asemeni, la autoclavele moderne, exist sisteme triple de control ni presiunii (manometru obinuit, electronic i grafic) ceea ce confer o mai mare siguran a sterilizrii. Fa de tipul anterior, aceste autoclave snt prevzute cu o seric de dou iiianometre i cinci robinete aa cum se vede u figura 10. Un manometru indic presiunea din coloana central de aburi care trebuie s fie de 2,6 '.\ atmosfere iar altul (manovacumelru) indic presiunea din interiorul auto-jN clavului. Cele 5 robinete se folosesc pentru : admisia aburului n autoclavjf (-1), evacuarea condensului (3), evacuarea aburului (2). urcare (1) si revenire^ In presiunea atmosferic (5). Capacul se fix.eaz cu ajutorul unor z\oare, priit'( nurubare n rama autoclavului. Punerea n funciune a acestui autoclav se face n felul urmtor : se aeaz casoletele cu materiale, n interior, avnd orificiile laterale deschise; f se strnge capacul autoclavului, verificnd dac zvoarele au ptruns iu ram ; ,; se nchid toate robinetele n afar de cel de pe capac (5) ; .

llg, in

Snliemu liantului (roitul ni iiiiliialHViilu! H|> l I'M,

/',

SUli- do ntt'rlIIrurQ Iu , . , 1 1 . .1

 se deschide robinetul (4) prin caie aburul sub presiune este admis in interiorul autoclavului. Din acest moment, prin robinetul (5) ies aburi i aer, n jet discontinuu. Cnd interiorul autoclavului s-a umplut cu aburi, prin robinetul (5) ies aburi n jet continuu, moment n care se nchide robinetul (5) iar presiunea din interior ncepe s se ridice ; cnd presiunea din monovacumetru a ajuns la 1,5 sau 2,5 atmosfere (n funcie de presiunea la care sterilizm) se deschide robinetul de evacuare a aburului (2) i a condensului (3) i se ateapt 2 3 minute pentru ca s se evacueze apa condensat prin contactul aburului cu pereii reci ai autoclavului ; se nchide robinetul (2), lsnd deschise, n continuare robinetele (3) ji (4) pn ce presiunea n interior se ridic la 1,5 sau ^,5 atmosfere. La aceast presiune se nchide robinetul (4) si se deschide robinetul de evacuare a aburului (li) pn ce presiunea interioar scade la 0,50,2 atmosfere cnd nchidem robinetul (2) i l deschidem pe (4). Operaiunea (purjare) se repet de 23 ori ; robinetele (1) i (2) ram n nchise iar (3) i (4) deschise i se astea pt ca presiunea din autoclav s se ridicce la 1,5 sau 2,5 atmosfere, se menine l aceste valori i se ateapt 3040 minute timp necesar efecturii sterilizrii; dup aceea se nchide robinetul (4) i se las deschise robinetele (2) '.i (3) pn cnd presiunea din autoclav a sczut la 0,2 0,1 atmosfere cnd se nchid i aceste robinete ; -- F e deschide robinetul (1) pentru uscarea materialelor i in autoclav r produce vid, fapt do\edit prin scderea presiunii interioare la 0,8 pn In -l atmosfere. Se ateapt 150 minute, tiinp n care uscarea este terminat. He\ enim asupra faptului ca nainte de deschiderea robinetului de uscare ( l ) , acul monovacumetrului s se gseasc deasupra lui O (la 0,10,3 atm) nu robinetele de evacuare a aburului (2), de evacuare a condensului (3) i de ml misia aburului (4) s fie bine nchise. Nerespectarea acestor condiii atrage i l i i | > f i sine o uscare insuficient a materialelor i compromiterea sterilizrii : se deschide robinetul (5) pentru ca presiunea din autoclav s se egalii t ' / c cu cea atmosferic, timp n care acul manovacumetrului ajunge la (\ t ilnpfi rare se poate deschide capacul autoclavului. l , n alle tipuri de autoclave, mai moderne, ntregul ciclu de sterilizare |c complet automatizat, sora avnd doar rolul de a urmri afiarea datelor H cfllre computer. Dup terminarea sterilizrii la autoclav sau pupmel, cutiile i casoleteli 1 l? t lichid i se banderoleaz iar pe banderola respectiv se scrie ziua i ora efecI t l A i l l Mei ili/.rii i se semneaz de ctre cel care a fcut sterilizarea. (Idiilii'lul .itrrilizfirii. Controlul sterilizrii fcut cu ajutorul cldurii usjfHffl NIMI umede se verific prin mijloace fizice, chimice i biologice. Mijloacele l'i/.ice constau n msurarea temperaturii din interiorul |)U[iliii'lclor i a presiunii din interiorul au t octavelor, cu ajutorul lerinoincliTI M i i't'Nprctiv a munometrelor montate in aceste aparate i urmrit po '">! i i li ir n l ii NlcrilixArii. Aparatele moderne snl prevzute cu sisU'ino di1 iuiiiiloinalfi n temperai urii sau presiunii, pe lot timpul sicriliyflrn

}! cu .sisteme de afiaj electronic al valorilor de temperatur sau presiune interioar. Uneori aceste aparate se pot defecta i pentru o mai mare siguran, se face un control dublu, folosind i mijloace chimice. Mijloacele chimice utilizeaz substane sub form de pulberi cu punct dt- luziune cunoscut, benzi de hrtie impregnate n substane sau substane lichide care, la o anumit temperatur, i schimb culoarea. Acestea se aeaz in tuburi sau flacoane mici de sticl, care se introduc n interiorul casoletelor, cutiilor de instrumente, de mnui sau cutiilor f u seringi i se verific obliga- j torni nainte de folosirea materialelor sau instrumentelor sterilizate. i Dintre pulberi se folosesc : floarea de sulf (punct de topire 118C), acidul', pu-ric (130C) i acidul benzoic 100 g + violet de briliant 0,01 g care la 121C j se topete lund culoarea verde-albstrui. l Dintre substanele lichide, se folosesc n amestec :

i benzonaftol 100 g + fuxin 0,40 g la temperatura de 110C capt.' culoare rou nchis ; i terpin 100 g -f violet de metil l g care la 117C devine violet nchis, i Mijloacele biologice au rmas de interes istoric i foloseau culturi dS, microbi care mor la o anumit temperatur (exemplu, bacilul subtilis Ist j 100"C, bacilul tetanic la 110C). Datorit faptului c dup sterilizare trebui^ sa ateptm 48 ore pentru a vedea dac au mai rmas colonii vii, astfel de me-f lude au fost prsite i nu se mai utilizeaz astzi. i; Sterilizarea la rece. Sterilizarea la rece" utilizeaz radiaiile i o serie d&-( substane chimice cu o puternic aciune sterilizant. i Dintre mijloacele radiante se folosesc razele ultraviolete si razele gammal Razele ultraviolete, obinute din lmpi cu vapori de mercur sau cadmiu, se folosesc pentru sterilizarea aerului din slile de operaii i de pansamente precum i a suprafeelor. Ele acioneaz direct asupra microorganismelor prin coagularea proteinelor citoplasmatice i chiar asupra germenilor anaerobi prin ozonul care se formeaz n urma bombardamentului electronic al aerului, i i i n d un mijloc bun de sterilizare al acestuia. Rficiena razelor ultraviolete este ns numai la distana de 1,52 in de surs, ceea ce oblig la mutarea sursei n diferite puncte ale slii sau meninerea a mai multor surse, n cazul interveniilor care cer o asepsie strict ii ncperilor (transplantri de organe, operaii pe cord deschis) chiar i inIcrvcniile chirurgicale se fac sub protecia razelor ultraviolete. Durala de sterilizare este de 3040 minute i, ca atare, folosirea timp de oro a lmpilor de ultraviolete, n slile de operaie, n scopul obinerii unei mai lume dezinfecii a aerului nu este justificat, n plus, uzura lmpii va fi mai iiiiiL'c iar prin ozonul produs n exces se irit mucoasele (respiratorie i ocuIiirA). Slile moderne de operaie snt prevzute i cu instalaii pentru climatizare nutiimal i/.at care, pe Ung realizarea unei temperaturi i umiditi optime, iisifnrfi si filtrarea acrului, realiznd astfel sterilizarea ncperilor. Ha/.olo y (gainma) se folosesc pentru stcrili/.area materialelor din cauciuc1 sau plastic (sonde, mnui, a) si chiar instrumentar. Datorit posibilitii lor muri, slenli/.iireii acestor materiale se poate face chiar fiind acoperite do InvHIfim prolortonre (luluiri dm plastic). Eficiena stcrillzArii oslo Io <lunlft, IIIPIuliul | i i n A In mu do zile

Dintre substanele chimice, pentru realizarea asepsiei, se folosesc : formolul i oxidul de etilen. Formolul se ntrebuineaz sub form de vapori, la rece sau la cald. La rece, se folosesc tablele de trioximetilen care conin l g de paraformaldehid, pentru sterilizarea sondelor i a luburilor de d ren, a instrumentarului optic (cisloscoape, uretroscoape) i a altor ustensile care se degradea/il la o temperatur ridicat. Tabletele de trioximetilen se aeaz pe fundul UIUM i'luve Janet (fig. 12) iar sondele se aeaz pe etajele prevzute cu site, deasupra tabletelor. Vaporii de formol, n mediu nchis, asigur o bun sterilizare n sondelor n timp de 24 ore. Pentru sterilizarea instrumentarului optic, tabletele le trioximetilen se aeaz chiar n cutia aparatului respectiv, nainte de folosire, se recomand ca instrumentele astfel sterilizate s fie splate cu un jcl de soluie fiziologic steril sau ap distilat steril, pentru a dizolva microcrisIalele de formol care snt iritante pentru mucoase. La cald. formolul se ntrebuineaz pentru sterilizarea ncperilor precum i a instrumentelor de mai sus. Dup etaneizarea ferestrelor i uilor, n ncperea curit, n prealabil, se introduc vapori de formol prin evaporarea lichidului ntr-un recipient nchis i nclzit. Procedeul se folosete astzi nun w r, deoarece mijloacele moderne de dezinfecie a ncperilor au o eficien nsemntoare i snt mult mai comode. n cazul n care, pentru sterilizarea sondelor i instrumentelor optice, se folosesc vapori de formol timpul de sterilizare se micoreaz astfel : la 250 y oro iar la 50C 1/2 or. - Oxidul de etilen este un gaz fr culoare, cu miros dulceag, inflamabil M cu un indice de penetraie foarte mare prin cauciuc, mase plastice, lemn, hlrlic, textile. Ca urmare a acestui fapt, instrumentele i aparatele se pol klrriliza mpachetate n oricare din aceste materiale. Se sterilizeaz sonde diverse, tuburi de dren, sonde de inlubaie traheal, uniuni din plastic, mnui din cauciuc, ace pentru injecii, lame de bisturiu, in.i l rr i ii le de sutur, comprese, cmpuri mici i orice fel de instrument metalic

i <u

i i avo Janet.

Oxidul de etilen are o aciune bactericid foarte pulernic, disfrugnd orice microorganisme i fr a fi toxic pentru om. n schimb, datorit puterii sule mari de penetraie, gazul are o aciune remanent direct proporional cu grosimea materialului sterilizat, cu concentraia gazului folosit i cu timpul le expunere la sterilizare, ceea ce oblig la un timp de aerare corespunztor (Intri- 24-48 h). Sterilizarea la etilenoxid se face la 40C, la o presiune de 11,5 atmosfere ii pe o durat de timp de 4 ore. Se va avea n vedere faptul c materialele ste- ; nliy.nle iniial prin raze gamma nu se mai pot resteriliza la oxid de etilen de- '. oiirece iradiaia cu raze gamma produce un compus etilenclorhidrin foarte , f U ilant pentru esuturi i greu de eliminat. Pregtirea materialelor pentru sterilizare. Pentru efectuarea unei steri- f li/ri corecte i eficiente, toate materialele trebuie pregtite, n prealabil. Aceast pregtire comport : curirea materialelor, aezarea lor n cutii sau ;isolete i aranjarea acestora n pupinele, autoclave sau fierbtoare. Vom prezenta, pe scurt, modul de pregtire a fiecrui material n vedete; sterilizrii. Pregtirea seringilor. La ora actual, ntr-o mare parte pe glob, seringa i acul precum i alte materiale mnui, sonde, catetere, tuburi de dren snt instrumente medicale de unic folosin. Seringile de diverse dimensiuni snt confecionate din material plastic i se livreaz sterilizate la raze gamma sau oxid de etilen, fiind ambalate tot n nveli de plastic, cu acul montat sau separat. Jntruct posibilitile materiale actuale snt nc departe de a asigura nsll'el de materiale, la noi se folosesc seringi din stilc, de tip Record sau Luei (fig. 19, 20) care se pot resteriliza (n unele locuri se resterilizeaz chiar seringi din material plastic, din lipsa seringilor din sticl), n acest sens, redm mai jos pregtirea lor pentru resterilizare. Dup efectuarea unei injecii sau recoltri, seringa se spal cu ap i detergeni i se limpezete bine, cu ap mult. Dac pe sering snt resturi de stnge ea va sta 3060 de minute n ap rece pentru ca sngele s se poat ciirli uor. Dac seringa a fost ntrebuinat pentru injectare de substane uleioase, nainte de splare se va degresa cu neofalin sau cu eter dup care se va spla cu detergeni i se va limpezi bine. Se usuc seringa i pistonul cu o pu/ curat i se aeaz n cutia ei, peste o bucat de tifon, cu pistonul demontat. Acele se spal odat cu seringa i se controleaz permeabilitatea lor cu mnndrcnul. Este de dorit ca fiecare ac s fie prevzut cu mandren. n cutia de sering se recomand s existe mai multe tipuri de ace necesare pentru di\eise tipuri de injecii (subcutanate, intramusculare etc.). C.uliilo de sering actuale nu corespund tuturor cerinelor deoarece nu sini prev/.utc cu orificii laterale pentru a permite intrarea aburului. De aceea, ele nu se nchid cu capacul propriu dect pe jumtate. Astfel pregtite, cutiile cu seringi se aeaz n fierbtoare, n aa fel ca s fie acoperite mai mult de npfi MI u se nen/ n cutii metalice mari, de instrumente i aceastea se introduc tn iiiitoelnviil reglat pentru sterilizare la 1,5 atmosfere, 5n aa fel ca s nu fie Iiiflii-Hiiile pentru n permite contactul vaporilor de ap sub presiune r n acele k finali f. tn fiecare culn' mnn- cu seringi se pune cile un tehl de eoni rol l

npoi se introduc n autoclav. Dup terminarea sterlizrii, cutiile se nchid M se banderoleaz. Pregtirea mnuilor din cauciuc. Dac mnuile snt noi i nu vin ambalate i sterilizate, se spal cu sol u i e 5% carbonat de sodiu pentru a ndeprta pudra i substanele cu care suit impregnate din fabric i care snt iritante pentru esuturi. Dac mnuile au fost folosite n operaii, imediat dup terminarea inIcrveniei se spal cu ap rece pentru a ndeprta urmele de snge i apoi cu iip cald (la 60C) i cu detergeni (alba, perlan), dup care se limpezesc bine. Dup splare, mnuile se terg cu o pnz curat i se usuc n etuve speciale, la 70 80C timp de 30 minute dup care se las cel puin 8 ore penii u a-i recpta elasticitatea iniial. Pentru sterilizarea la autoclav, mnuile se aeaz n cutii speciale, de lorin dreptunghiular, avnd capacele perforate care se pot acoperi prin gliMirra unor plci metalice ale cror perforaii corespund cu cele ale capacului. Se pudreaz mnuile cu talc, n strat fin, pe ambele fee, fr a lsa pudr In interiorul degetelor deoarece sterilizarea nu mai este perfect, sensibilii al'ii tactil a degetelor este diminuat, iar n caz de rupere, talcul care ptrunde In (csuturi este iritant i poate produce chiar leziuni mai grave (granuloame). In interiorul mnuii se introduce o me de tifon pudrat cu talc iar marginea mftiiuii se ntoarce n manet. Astfel pregtite, mnuile se aeaz n cutii, M'pai ndu-le cu buci de tifon pudrate cu talc, pentru a preveni lipirea lor n l i i i i | i u l slerilizrii. ntr-o cutie se pot steriliza 8 12 mnui. Se pune capacul In ml io, lsnd orificiile deschise, pentru a permite intrarea vaporilor de ap >i se introduc n autoclav (de preferat, n jumtatea lui superioar, pentru a r v i l . i supranclzirea), unde rmn la 1,5 atmosfere timp de 2030 minute.

p < ui i

Dup terminarea sterilizrii, se nchid onticiile capacelor, i se las 24 de Iniiinle de a fi folosite pentru a reveni la elasticitatea normal. Cutiile cu mnui, perfect nchise, asigur sterilizarea lor timp de 4G sptmni. n cazul n care mnuile se sterilizeaz la oxid de elilen se pot mpacheta in J iu eliuri de hrtie, dup ce au fost pudrate fin, cu talc i se aeaz n cutii Hpcciale. Dup sterilizare se procedeaz ca mai sus. - Pregtirea periilor sau lufelor. Periile sau lufele care se folosesc pentru splarea minilor chirurgului se sterili/caz n casolete speciale de form paralelipipedic, compartimentate pentru 8 10 perii. Dup splarea pe mini a chirurgului, periile snt limpezite bine, uscate ji aezate n casolete, fiecare perie n cte un compari iment. Casoletele snt prevzute cu onficii laterale prin care circul vaporii de ap sub presiune. Astzi, odat cu apariia detergenilor i a substanelor dezinfectante speciale, periile snt folosite excepional de rar. Lufele snt buci de tifon, n care se rade spun de mini i care se mpl mese i se aeaz n compartimentele casoletelor, la fel ca i periile. Sterili/arca se face n autoclav, la 1,5 atmosfere, timp de 3040 minute. Pregtirea sondelor, tuburilor de dren, cateterelor. Sondele din cauciuc sau material plastic precum i tuburile de dren i catelerele, se pot steriliza la autoclav, la oxid de etilen sau la raze gamma. Kle se pot livra gata sterilizate, fiind destinate unei singure folosiri. Dac materialele snt nefolosite, se spal cu ap i detergeni dup care se limpezesc bine i se usuc. Pentru sterilizarea la autoclav, se aeaz n cutii de instrumente, acopei i t e de buci de tifon i se in 2030 minute la 1,5 atmosfere. Pentru sierilizarea la raze gamma sau oxid de etilen, sondele i tuburile do orice tip, se introduc n nveliuri de plastic (fiecare sond separat) care s il i t nchise ermetic i se introduc n aparatele respective pentru sterilizare. Termenul de garanie al sterilizrii, prin aceste metode ultime esle de civa am. Pregtirea instrumentarului. Dup ce s-a folosit la intervenia operatorie, instrumentarul chirurgical se las n ap cu bromocet dup care se spal cu peria de resturi organice, puroi i snge. Se spal apoi cu o soluie de amoniac 2 3% pentru a nltura orice urm de snge, se limpezete cu ap rece i se usuc. Este important ca ini rumeni arul s fie foarte curat pentru ca sterilizarea s fie perfect, n timpul cl se aeaz n cutii, se mai verific buna funcionalitate a articulaiilor penselor, foarfecelor, port-acelor, se scot cele defecte sau se ung cu glicerina col; care funcioneaz mai greu. Dup ce s-au aezat n truse, pentru fiecare tip de intervenie chirurgical, cu i1:)pneul cutiei nchis pe jumtate, se introduc n pupinel n aa fel ca s nu f ic nghesuite i s permit o bun circulaie a aerului cald, n interior, unde *e las 30 -10 minute la 180C. - - Pregtirea inventarului moale. C.lmpurilc pentru operaii, halatele, mtile i calotele pentru chirurgi, vuia ji compresele ele. se sterilizeaz n casolete de diferite dimensiuni, n func|lc do volumul materialelor de sterilizat. De form cilindric, nchise ermetic (Hi rapace, aceste casolete snt prevzute cu multiple nrifieii pe peretele latwtl, nii't} se pol etana ermetic cu o banda metalica ce se mulciuA peste
UIT
AA

cutie dup terminarea sterilizrii, nainte de sterilizare, orificiile laterale trebuie s devin vizibile (se deschid) pentru a permite inI rrea vaporilor de ap sub presiune, n interiorul casoletei (f iM- 14). Dup ce s-a curit de petele de snge, cu ap rece, inM-nlarul moale (n afara compreselor i vatei) se trimite la splI oi ie unde se spal i se usuc. Astfel curat, se mpturete, n ua fel, ca s poat fi introdus uor n casolete i s fie scos fr dificultate. Halatele se mptuirsc cu faa lor extern spre intei i o r pentru ca n timpul manevi clor de mbrcare s nu se ilrslerilizeze i se aeaz n aceiai i iisulcl cu mtile. Cinpurile se litrii/ n casolete, dup mrimea ii ntrebuinarea lor. n anumite nit nat ii, pentru o intervenie, se 11 Caso1-ta pentru sterilizarea imciipregtete o casolet cu tot matarului moale. l i 'i i . -i li il necesar. Modul de pregl u r a casoletelor este variabil, n funcie de cerinele chirurgului i de obinuina personalului de la blocul operator. in fiecare casolet se aeaz cte 12 fiole test pentru controlul steriliC.asoletele se introduc n autoclave, avnd orificiile laterale deschise i iiipacele nchise i se sterilizeaz la 2,5 atmosfere timp de 3040 minute. l)up ce se deschide autoclavul, la terminarea sterilizrii, se nchid oriI i i i i l e laterale ale casoletei cu banda metalic i se banderoleaz casolet. l du H elanei/carea casoletei este perfect, coninutul su poale fi considerat .d i l timp de 13 sptmni. Tot n vederea folosirii unice a materialelor o parte a inventarului moale i li i l . i l e , mti, calote, cmpuri) este confecionat din hrtie special, ambalat In pungi clin plastic i sterilizat la raze gamma. n acest fel, se poale pstra mult i i i n p . n condiii de asepsie i se poate utiliza n caz de calamiti. l'ri'iinlircn chirurgului pentru intervenia operatorie. Efectuarea oricrui n i operator impune chirurgului executarea, n prealabil, a o serie de pregtiri i i ni i u respectarea regulilor de asepsie i antisepsie. \slfrl, naintea unei intervenii chirurgicale este total interzis cfeci l oncflror pansamente, examene rectale sau vaginale. Kste cunoj-cut ' u i rfi nliiii conine un mare numr de germeni datorit contactului sfin Ir mai diverse obiecte din mediu precum si din ani icnarea gcnnrnilor cnn' II tu glumlrle pielii, odaia cu secreiile acestora. Unghiile trebuie tinlo l, hi nivelul pulului u n ; ; h i : i l , prut m ,i nu reine murdrie.
'f llll .

l ig 15 ttapc de splare a mimiloi

Ajuns la blocul operator, este de dorit ca medicul s mbrace lenjerie steril sau cel puin splat i clcat, cu care nu s-a circulat n restul spitalului. Blocurile operatorii moderne snt prevzute cu asemenea cameie filtru" unde chirurgii se schimb de hainele cu care au circulat n secia cu paturi. Dup mbrcarea lenjeriei de sal i nclarea papucilor cu care se umbl numai n blocul operator, urmeaz dezinfecia minilor. De regul, aceasta se face cu ap steril, perii sterile i spun sau lufe, cu spun sterilizat. Prima dat se spal mna i antebraul pn la cot, 4 5 minute, insistnd pe toate fetele degetelor i la vrful lor, dup care se limpezete cu ap, n aa fel ca scurgerea ei s se fac de la degete spre cot. Se repet aceiai operaie a doua oar, pn la jumtatea antebraului iar a treia oar pn la 1/3 inferioar a antebraului. Operaiunea de splare terminat, oblig chirurgul s menin curenia minilor. De aceea, poziia lor va fi n sus si n faa corpului n aa fel ca apa s se scurg spre cot (fig. 16). Dup aceea se dezinfecteaz cu alcool i miuile revin la poziia de mai sus. Odat cu perfecionarea compoziiei detergenilor, splarea minilor chii iirgiilin, se face cu soluii antiseptice speciale cu putere bactericid i neiritaule pentru tegumente, pentru o durat de 3 5 minute (zefirol, mercasept sol. 2%, plasept). Aceste antiseptice cu mare putere bactericid au permis s se obin o I n i i i j i sh'rili/.are a tegumentelor, nlturnd dezavantajul splatului cu peria p l i n desena ni a rea i iritaiea tegumentelor. Alteori, se obinuiete ca dup o piiinA Npftlare cu l u l'e i supun, sa se introduc minilc in solului imliscptirfi, l n i i | i di1 '2 'A uiinule reali/lud o bunii de/infecie,

Fig. 16 Po/i.ia corect a inimilor.

Pentru a nu uda halatele la mbrcarea lor, ceea ce favorizeaz ptrundeicii germenilor din interior spre faa extern a halatului, este obligatoriu ca liillnile si antebraele s fie uscate cu un cmp steril dintr-o casolet pregtit in iccsl scop. C.hirnrgul scoate din casolet masca din tifon, o ine de capetele cu care ixi'n/ si o aeaz n dreptul gurii i nasului. Sora prinde capetele iretui mfist ii si Ic fixeaz pe cap i dup gt n aa fel ca s nu jeneze pe operator. Ali- maii snt fcute pentru a acoperi n ntregime capul i faa, cu exfp|i|iii ochilor (mti calot). l'rnlni cei care poart ochelari, se folosesc mti cu balen" deasupra M i ulm. pentru ca aerul cald ieit n timpul expiraiei s nu abureasc lentilele. l laiului se despturete, n aa fel, ca s nu ating hainele i se mbrac nlni'ci, urmiid ca sora s-1 trag complet i s-1 lege cu panglici i cordon im n nu se nlinge de obiectele din jur. mbrcarea halatului se face numai nu Iricou subire sau bluz uoar (de preferat steiile, mbrcate n cai ,,1'illm"). Kslc interzis mbrcarea halatului direct pe piele deoaiece i i | > l r u | i a din timpul operaiei compromite asepsia. l ' i i l i i N i r c a mnuilor de cauciuc a nsemnat un real progres n rcali/.area ni udului opcrnlor. mbrcarea mnuilor se face astfel: se piidrea/.n i' i n l i i i apoi, cu intim dreapt se prinde mnua de maneln ndoita

Fig. n a i b. Tipuri de mti.

i sc trage pe nana sing. Se prinde apoi mnua dreapt, pe faa extern, sub manet i se trage pe mna dreapt dup care se rsfrnge, n acelai mod maneta pe mna sting. n unele operaii ortopedice, peste mnuile de cauciuc se mbrac rnnui din a, sterilizate n acelai mod ca inventarul moale, asigurnd o mai bun priz pentru operator. Astfel pregtit, chirurgul prsete sala de mbrcare i intr n sala de operaie. Pregtirea empului operator. Pielea, orict de curat ar fi, reprezint, 1 ol ui, o surs de infecie datorit cantonrii, n orificiile glandulare sau n stratul exfolitaiv al epidermului, a numeroi germeni capabili s produc infectarea plgii operatorii. Aceasta impune ca, naintea oricrei intervenii chirurgicale, tegumentele s fie bine curate i apoi dezinfectate cu antiseptice bactericide. Curirea mecanic a tegumentelor ncepe n seara dinaintea interveniei prinlr-o baie general i mbrcarea de lenjerie curat. Se recomand ca nai u l e de baie, regiunea pe care se va face incizia s fie ras pe o suprafa mai nlius iar dup baie, s fie dezinfectat cu tinctur de iod sau septozol i acoperit cu un pansament steril, n spitale, acest procedeu nu se folosete dccl n mic msur dei sigurana asepsiei plgii ar fi mult mai mare. Ajuns la sala de operaie, se scoate pansamentul steril, se degreseaz l egumeni ele cu eter i apoi se dezinfecteaz cu tinctur de iod sau septo/.ol tu aa Ici nct s cuprind o zon mult mai mare de la locul inciziei. Dac bolnavul nu ii nvnl pansament steril aplicat n seara dinaintea interveniei, sc vor nirni tegumentele n zona de operat, cu o luffi cu spun i apoi se vor dr/.iilfccln prin badijonarc ni t indura de iod sau scptozol, In donti aplicaii, Iii I n i ' i val (Ifl cllevii minute, n rn/.ul tn care bolnavul nru alergic la iod d<"/Infr e VB fncp CM alcool unu mereu rocrom.

I .

O ''

/>'</. i S a si b. Modul de inibrcare a mnuilor.

I'enlru a nltura incapacitatea tincturii de iod de a fixa o parte din germeni Iar a-i distruge (fapt demonstrat de experienele lui Marquis) se recomand ca s se utilizeze, n continuare, nc o aplicaie cu alcool ceea ce scade i din causticitatea iodului fal de tegumente. \stfel pregtit, cmpul operator se izoleaz cu cmpuri sterile i bolnavul 11 pregtit pentru incizie. ANTISEPSIA C.a melod curativ de distrugere a germenilor de pe tegumente, dinlr-o sau din mediu, antisepsia utilizeaz o serie de mijloace chimice denumite, h Amorul, antiseptice sau dezinfectante. Se obinuiete s se denumeasc nilini'i>lir, substana cu aciune bactericid sau bacteriostatic ce se aplic i esuturi vii iar dezinfectant substana folosit pentru distrugerea germenilor 'i pe diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern. Aciunea substanelor antiseptice se exercit indiferent de activitatea 'M'li'rinun si de natura mediului nconjurtor i ea se datorete distrugerii HMiihnmelor celulare sau coagulrii proteinelor citoplasmatice fr a fi legalii ' vlnn bnclerian activ. l'eiilru a putea fi folosit n condiii bune, o substan antisepticii tre,M ( P ni ndeplineasc mai multe condiii : - NA disIrugA germenii cu care vine n contacl ; na nu acinnexe nsnpra esuturilor pe care se aplic sau nil li' tulbure de npArnrr, fiivorir.tnd o invn/ie mic

- s nu deterioreze suprafeele, instrumentele sau materialele care urUMMiKfi s fie dezinfectate ; - s fie uor solubil n ap i odat solvit s dea un amestec stabil ; b-si menin proprietile antiseptice n orice mediu. Se va a\ca In vedere realizarea condiiilor de mediu optime n care aciunea antisepticului este cea mai eficient. Astfel, substanele pe baz de clor i pierd din eficacitate n prezena substanelor organice. De asemenea, se va ine seama do aciunea antisepticului fa de germenul cruia i se adreseaz, pentru a ol)|ini' efectul maxim, n cazul infeciilor mixte se folosesc antiseptice cu specI ni larg. Dei numrul substanelor chimice cu aciune antiseptic este foarte marc i crete mereu, pe msura descoperirii altora noi, n chirurgie se folosesc un numr mic deoarece multe din ele au aciune coagulant sau necrolic asupra esuturilor pe care se aplic. Substane chimice folosite ca antiseptice. Fiecare antiseptic are la baz 0 substan chimic cu un mod de aciune cunoscut i cu anumite proprieti ce o fac utilizabil pentru anumite scopuri. Iodul. Utilizat de peste un secol, iodul este unul din cele mai vechi antiscplice. Aciunea sa se produce att asupra bacteriilor, a sporilor ct i a ciupercilor (bactericid, sporocid i fungicid), fr a fi cunoscut n amnunt, deoarece unii germeni snt distrui iar pe alii i fixeaz, n condiiile unei uscri piM-fecte a pielii soluia de iod are capacitatea de a ptrunde n anfractuozil i l e tegumentului i n orificiile glandulare, ceea ce ntlnim rar la alte antiseptice. Se folosete solubilizat, n diverse procente, n alcool, benzin, eter etc. Mil> diverse denumiri. Astfel : tinctura de iod este o soluie alcoolic 2% + iodur de sodiu 2% i folosit curent pentru dezinfectarea tegumentelor; soluie concentrat de tinctura de iod : iod 7% + iodur de potasiu !>% + alcool 83%; soluia lugol : iod 5% + iodur de potasiu 10% dizolvate n ap. Are slabe caliti antiseptice; benzina iodat sau eterul iodat snt soluii slabe de iod, n benzin uoar sau n eter, folosite pentru degresarea i dezinfecia tegumentelor; iodoforii snt combinaii ale iodului cu detergeni, polivinilpirolidon am i alte soluii cu denumiri diferite i proprieti antiseptice asemntoare 1 i net urii de iod dar mai puin iritani pentru piele (betadine, septozol etc.). Aciunea lor antiseptic se exercit asupra tegumentelor uscate i de aceea se folosete pentru sterilizarea cmpului operator iar n caz de maxim urgen i peni m sterilizarea minilor chirurgului. Dezavantaje : soluiile vechi sau prea concentrate de tinctura de iod produc iritaii nlc ti'Kiimcnlclor datorit precipitrii iodului metaloidic. De aceea se recomand ni prepararea tincturii de iod s se fac n cantiti mici, pentru a fi utilizat numai in stare proaspt; fenomene de hiperscnsibilizare datorit proprietilor alergizante ale ludului- In aceast s i l u a i e se va folosi alt antiseptic; iiplicnt pe | 'suluri moi, scronsc i mucoase, ci poale produce ncrrn/u lui'olorn. l)c ncncn, nu NP pune in coniac) cu o plugft snu cu miiniimc deoarece

coaguleaz proteinele plasmatice i se aplic numai pe tegumente, pn l:i marginile plgii. Aplicat pe seroase produce aderene ; n contact cu plgile secretante degaj acid iodhidric, iritant pentru tegumente. Ca atare, plgile secretante se vor dezinfecta cu un alt antiseptic iar pe pielea badijonat cu tinctur de iod nu se va aplica niciodat un pansament umed. Cu toate aceste dezavantaje, iodul rmne un antiseptic de baz folosit iu chirurgie. Alcoolul. Antiseptic foarte folosit n chirurgie, mai ales pentru tegumente, deoarece este bactericid i nu are aciune nociv asupra pielii. Se utilizeaz n concentraii de 70% pentru antisepsia tegumentelor uscate, cnd are cea mai mare aciune bactericid. Concentraiile sub <>0% sau peste 20% nu mai au aceast calitate. Nu acioneaz asupra formelor sporulate i de aceea nu poate fi folosit ca mijloc de sterilizare la rece. n chirurgie, se poate ntrebuina singur sau asociat cu alte antiseptice(iodul) pentru pregtirea cmpului operator i pentru dezinfecia minilor chirurgului i a plgilor. Se mai folosete pentru pstrarea unor instrumente sau materiale sterile (catgut, a, ace). Deoarece produce ruginirea metalelor este contraindicat pstrarea instrumentelor n alcool. Dezavantaje : nu se poate aplica direct pe plag sau pe zone fr stratul cornos deoarece produce deshidratarea sau coagularea celulelor cu care vin n conInct ; aciunea sa bactericid este neutralizat de existena proteinelor in plag. Substane pe baz de clor. Clorul este un bun antiseptic care are aciune, Iiiirlcricid prin distrugerea proteinelor i oxidarea substanelor organice. Se nh|ine prin descompunerea acidului hipercloros care degaj clor nativ, singurul activ antimicrobian. Aciunea sa este maxim n mediu acid i scade n prezena compuilor orgimici cu care reacioneaz rapid. De aceea, se va ine seama c pentru dezmlVrjia unor produi organici, cantitatea de clor trebuie mult crescut. Dintre substanele capabile s degaje clor, cele mai folosite, n chirurgie, ii'ul hipocloriii i cloraminele. Ilipocloritul de sodiu (soluia Dakin) este o soluie apoas de clor, himponat cu carbonat i bicarbonat de calciu care, n contact cu substanele? m punice, degaj clor, ceea ce produce dizolvarea esuturilor necrozate i de/odori/.area plgilor. Are aceeai aciune dizolvant i asupra cheagurilor i|i singe ceea ce limiteaz utilizarea lui n plgile cu risc hemoragie. Se foloHUiti' sub form de soluie preparat proaspt (deoarece este foarte instabil) (HMitru irigarea continu a plgilor infectate i cu sfaceluri. Cloraminele snt compui organici ai clorului care, n contact cu apa, fnrmni/.fl acidul hipocloros ce poate degaja aproximativ 25 30% clor activ. AII nc|iunc asupra barililor gram negativi i a bacilului Koch. Nu snt activi i" mediul alcalin. Se utilizeaz n soluie de diverse concentraii pentru iriu continua a plgilor supurate sau cu sfaceluri (0,2 1%) pentru de/.inI D I unor mucoase (splaturi vaginale n solujii 12%) sau pentru de/i | l a unor produi organici (sputu, drenaje picurate) n soluii de 2 5% I i i n r pentru de/.infec|i veselei, pardoselilor etc. Comprimatele de dornu II, livrai- ilc industria uoastrii de mcdiciimente con|ia 500 m{.

 Clorhexidinul este un produs mai nou, compus organic al clorului, In soluie de alcool izopropilic, prezentat sub form de spray. Acioneaz intens asupra germenilor gram pozitivi i mai puin asupra celor gram negativi. Nu are aciune asupra germenilor sporulai i a microbacteriilor. Efectul baclericid se manifest i n prezena sngelui sau puroiului. Este incompatibil cu spunul i detergenii anionici. Se folosete pentru antisepsia plgilor infectate, a cmpului operator -,;u a zonei unde se face o injecie, prin pulverizare n regiunea respectiv. Cneori poate produce reacii de tip alergic (eriteme). Substane care degaj oxigen. Aciunea antiseptic a oxigenului este modest i dureaz atta timp ct degaj din compuii si. Se manifest, mai ales, asupra germenilor anaerobi prin mpiedicarea dezvoltrii acestora. De aceea, se folosete n perfuzii continui a plgilor delabrante, supurate, cu potenial gangrenos sau n cazul gangrenei gazoase asociat cu alte antiseptice (solul ie Dakin). n chirurgie, folosim mai multe substane care au la baz degajarea de c > \igen nativ. Apa oxigenat este o soluie apoas ce conine 3% peroxid de hidrogen i care, prin descompunere spontan d natere la 10 volume de oxigen a l ornic ce oxideaz substanele din mediul nconjurtor. Peroxidul de hidrogen ;ire o concentraie de 30% (perhidrol) deci pentru prepararea apei oxigenate, se folosete un volum de peroxid i 9 volume de ap. n comer, se gsesc tablete de perogen care conin l g peroxid de hidrogen i care se dizolv n 30 ml ap. Soluia de ap oxigenat se pstreaz n sticle de culoare nchis (se descompune la lumin) i astupate cu dop rodat. Se folosete pentru antisepsia plgilor i a mucoaselor (nazal, faringian, bucal). Aciunea sa mai imporlant este cea mecanic, prin efervescena care se produce odat cu eliberarea oxigenului i care antreneaz resturile tisulare sau corpii strini din zonele profunde sau fundurile de sac ale plgilor delabrante. n cazul plgilor infectate cu nnaerobi se folosete sub form de perfuzii, uneori asociate cu alte antiseptice. Acidul boric se prezint sub form de cristale albe i se folosete ca al are sau n soluii 2 3%, mai ales pentru antisepsia plgilor infectate cu baril piocianic. Acioneaz de asemenea, i asupra sfacelurilor, esuturilor necrozate i a crustelor pe care le macereaz i uureaz eliminarea lor. n soluie de 5% se folosete n oftalmologie pentru dezinfecia conjunctivei. Pennanganatul de potasiu este o substan oxidant cu aciune bacIcricidu lent i variabil n raport de diveri germeni. Se prezint sub form do cristale de culoare violet i se folosete sub form de soluie 0.10,5% pentru dezinfecta unor mucoase (vaginal, vezical, bucal) i a plgilor inft'clalc cu anaerobi. n concentraie de 1% se folosete n cazul mucturilor dr arpe, (n juru! locului mucat). Nu se asocia/ cu alcool sau ap oxigenat. DrriiHitii de mercur. Mercurul se folosete ca antiseptic sub form de sruri r n re nu aciune bacteriost atic. Ele au fost folosite foarte mult pentru ile/inlVi'|in tetfiuncnlHor. a mucoaselor i a instrunienlclor. Datorit efectelor Iritant' (eritome. ee/cmo) sau toxice (intoxicaii) premiu si descoperirii nllui nulUy|lico mai eficiente, folosircn lor se face, usltlrl, mult mul nu*.

 Biclorura de mercur sau sublimatul corosiv (a rmas de interes istm ic) se prezint sub form de comprimate ce se dizolv n ap i se utilizea/. /n soluii de 0,2 1%, pentru de/dnfecia tegumentelor sau splarea minilor. Astzi se ntrebuineaz foarte rar. Oxicianura de mercur se folosete pentru dezinfecia unor mucoase (VT/ical) sub form de soluie 1/4 000 l /o' 000. Se mai ntrebuina pentru slnilizarea instrumentarului de urologie (cistoscoape, benique-uri). Mercurocromul (merbrominum) este o sare mercuric a hidroximerouridibromfluoresceinei cu aciune bactericid puternic. Se folosete n soluii npoase si hidroalcoolice, n concentraie de 14% pentru dezinfecia tegumentelor (mai ales n arsuri) i n urologie. Fenosept (mercasept) este un preparat al industriei noastre farmaceutice, de borat fenilmercuric, n soluie apoas 2%, cu aciune bacteriostatic ji l'ungistatic. Se folosete n diluii de 540 de ori mai slabe din soluia '-!",', pentru dezinfecia minilor, a plgilor i a instrumentarului. Ali derivai de mercur se prezint sub form de pomezi (oxidul galben i Ir mercur) folosit n oftalmologie. Detergenii. Detergenii sau spunurile cationice snt compui de amoniu lnilogcnai (cu clor sau brom) care au ionul activ cationic. Au o mare aciune de suprafa prin scderea tensiunii superficiale i emusionarea grsimilor ti o puternic aciune penetrant datorit sarcinilor electrice care snt absorI i i l c pe suprafaa proteinelor. Aceasta face ca aciunea lor bactericid s se i'xrinlo att asupra microbilor ct i asupra virusurilor prin permeabilizarea membranelor celulare ale germenilor, favoriznd astfel pierderea elementelni vitale (ioni, enzime) si denaturarea proteinelor citoplasmatice. Se folosesc n soluie de l % !%, dup necesiti, pentru antisepsia li'Humenlelor si plgilor sau pentru dezinfecia instrumentelor dup efectuarea pniisnmcntelor, a veselei, rufriei, mobilierului. Nu sut compatibili cu spunurile. In chirurgie folosim mai mult: bromocetul (cetazolin) este o soluie hidroalcoolic 10% sau 20% liromur de cetilpiridinium utilizat pentru dezinfecia instrumentelor > onri'iilraie de 12%) i pentru aseptizarea unor plgi i a tegumentelor Miluie de 0,11%). Pentru dezinfecia veselei se folosete soluia 2/00. -- Tego 103 G este un detergent amfoter sub form de soluie l %, t^lune bactericid. Se folosete pentru aseptizarea minilor i pentru de/ini| instrumentarului, lenjeriei, ncperilor etc., adugind 100 ml Tego O soluie 1% la 10 litri ap. Nu acioneaz asupra esuturilor sau obieci' ne CM re se aplic. Amilii ini, lotui, unele substane antiseptice care, n trecut, au avut o i'lMiin |;ire mult mai mare dar care, la ora actual, datorit efectelor lor iirlr.ide slabe sau a efectelor toxice asupra esuturilor nu se mai folosesc un n utili/are mull mai rcstrns. Dintre ele citm : acidul fenic, iodoformul, n i l u l , nllrntul de argint i sublimatul corosiv. u, cn metoda cu o mai veche utilizare n realizarea dezinfeciei, o /(inA unii rcstrnsu n cadrul sterilizrii, locul principal revenind Milei. i

INJECIILE

W \ ,

Injecia reprezint mijlocul Jrin care introducem o substan, n esuturi, cu ajutorul seringii, n scor)_erapeutic sau diagnosfic. Ea se face n orice serviciu, indiferent de specialitate, precum i In ambulator. Administrarea substanelor medicamentoase se poate face pe dou ci: direct, reprezentat, n special, de mucoasa tubului digestiv superior (bucal i gastrointcstinal denumit i cale oral), de mucoasa rectal, de mucoasa cilor respiratorii (aerosoli), de conjunctiv i de plgile superficiale ; indirect, denumit cale parenteral, este reprezentat de diverse esuturi din organism, n care substanele se introduc cu ajutorul seringii. Avantajele pe care le ofer calea parenteral fa de celelalte ci snt : dozare precis a substanei respective ; aciune mai rapid dup administrare; absorbie complet ; administrare de substane care snt distruse de sucurile digestive (polipeptide, seruri, vaccinuri, hormoni etc.) ; se poate folosi cnd calea oral este inutilizabil (stenoze esofagienc sau pilorice, ocluzii intestinale); sigurana administrrii medicamentului n cazul bolnavilor recalci trnti sau n stare de incontien; se pot introduce i substane n scop explorator sau diagnostic. Dificultile n folosirea cii parenterale, provin din partea bolnavilor, l > e de o parte datorit fricii de neptur iar pe de alta, datorit prezenei unor infecii cutanate (foliculite, dermite) care nu permit efectuarea injec | iilor n anumite zone de elecie.
MATERIALE NECESARE

Pentru efectuarea injeciilor este nevoie de seringi, ace, substane injec t a l i i l e si antiseptice. Sprinyn este utilizat n terapeutic de aproape 100 de ani. Printre p r i melc seringi folosite era i seringa Pravaz care avea pistonul din talp, ccen cr nu permitea sterilizarea ei. Cu timpul, materialele din care s-au confer ( i i i i u i t seringile s-au perfecionat (metal, stilc, material plastic), permit lud slcnli/.arca lor prin diverse metode (fierbere, autoclavare, radiaii). Orice scnnjj esle alctuit dintr-un corp de pomp i un piston.. C.orpiil de pomp, confecionat din sticl sau mal crini plastic, e(r cilindric ii urc marcate pe ci gradaiile, n raport cu cnpncilnlca fiecrei w Sri micile pol li numai din stidfi, sau nuinui din pluhlii' u l i i corpul cil

 I e o arunctur metalic, bine etaneizate pe corp i cu piston din metal n un ambou" mai subire (tip Record).

ii pistonul, cu un ambou" mai gros (tip Luer) sau corpul de sticl are la capele

Extremitatea distal se termin cu un trunchi de con, perforat, nu m ii iimbou", situat central sau lateral, fiind locul unde se adapteaz acjuL E\iicminfEea proximal este cilindric i servete la montarea capacului metalic p i i u care culiseaz coada pistonului permind limitarea cursei acestuia. - Pistonul este cilindric, confecionat din metal sau din acelai material r1 w i'corpul seringii i trebuie s fie perfect etan pe corp. Aceasta se realizeaz eu njiitorul unor inele de metal sau de cauciuc montate pe corpul pistonului. Capacitatea seringilor obinuite, fabricate la noi, este de l, 2, 5, 10 i 20 ml nr grosimea corpului i gradaiilor de pe el snt n funcie de capacitatea lor. Tipurile de seringi difer ntre ele prin materialul folosit la confecionarea lor i prin modul de gradare al corpului sau pistonului. - Seringa de tip Record" are corpul din sticl, gradat, i pistonul din mei al. Este cea mai folosit n spitale (fig. 19). - Seringa tip Luer confecionat numai din sticl, are gradaiile pe i ' t n p i ambolul ceva mai gros (fig 20). - Seringa tip Incaplast" are i corpul i pistonul din material plastic (f lf(. -1) i se livreaz de obicei sterilizate la raze gamma, pentru o singur utili/ n ie. Este seringa ideal care va nlocui treptat celelalte seringi, excluznd, In urcst fel, operaiunile de curire, ambalare i sterilizare, mai ales n unitile iinluilntorii. - Seringa Fiol" confecionat din material plastic, se livreaz steil, cu acul montat i cu substana de injectat aspirat. Totul este ambalat i -un material etan, ce-i pstreaz asepsia (fig. 22) este de utilizare unic rcpe s fie folosit pe scar tot mai mare pentru unele substane cum ar \ leiparina. * A l i c tipuri de seringi se folosesc mai rar iar altele au rmas de domeniul
(mici :

- seringa tip Houx" seamn cu seringa Record dar pistonul nu este iniilaliil, gradaiile se fac pe coada pistonului iar armturile metalice snt Ini re ele prin dou bare de metal pe la exteriorul corpului;

l!) Ser.nji tip Record.

l''ig. 'Jt

Seringii l i p laii-r.

Vig. 21 Seringa Incaplas!

ff. Uf i ,

22 - Sering Fiol".

seringa Baiihelemy are capacitate foarte mic, gradat special i se folosea pentru injecfii iutiarnuscuiare de mercur metalic in tratamentul sililisului; seringa lip Collin e^te confecionat din metal i are gradaiile pe coada pistonului. Se olosele mai mult la anesteziile locale, n stomatologie ; seringa tip Guyon din sticl, pistonul din metal, capacitate variind de la l'0 250 ml iar armturile metalice snt de un tip special (fig. 23). Se lolosetc mai ales n urologie i O.R.L., pentru splaturi. Pentru a putea fi folosit n condiii corespunztoare orice sering, indileieul de tipul i capacitatea sa trebuie s ndeplineasc unele condiii : - etanei/are perfect ntre corp i armturi si ntre corp i piston. Verif'Yaren ctanscizrii corpului cu armturile t,e face aspirnd civa ml dinp;i Iu sering dup care astupm amboul cu degetul i apsam pistonul. tu iiseincma situaii nu trebuie s se piard nici o pictur de lichid. De ase mi'iiea nspiuiiu aer n .sering pn la o anumit gradaie, astupm amboul cu degetul >l Irngein de piston. Dac siringa este etnn pistonul revine la jjrndiitl IniinIB. Arc-str verificri se fac n mod obligatoriu naintea fiecrei tpr!U/.nr); > ,. J

Fig. 23 Seringa Guyon.

s fie gradat corespunztor scopului destinat pentru a putea doza precis cantitatea de substan administrat ; s fie uor demontabil i montabil pentru a permite o bun curire i sterilizare ; s fie steril, n conformitate cu dispoziiile Ministerului Sntii seringile care se reutilizeaz se sterilizeaz !a atitociav, aezate n cutii septirnte i cu mat multe tipuri de ace pentru fiecare sering (vezi asepsie, antixi-psie). Sterilizarea prin fierbere este permis n anumite condiiuni unde nu M1 pot steriliza prin. autoclavare. Dup folosire, seringa i acele se spal si se drgreseaz n vederea sterilizrii i se va controla n mod obligatoriu etanei/ n i i - a seringa i permeabilitatea acelor. Sterilizarea seringilor i acelor este obligatorie dup fiecare injecie. Este interzis pstrarea lor n alcool. Acele pentru injecii snt tubulare, confecionate din oel inoxidabil, nichel sau platin. Cele din platin snt singurele care se pot steriliza prin flamhnro pn la roi;. Ca i seringile din plastic i acele se livreaz sterilizate, n. nveli etan din plastic, pentru o singur ntrebuinare. Numai acolo undo un exist aceast posibilitate, acele se pot resteriliza. \cul pentru injecii are vrful ascuit i tiat oblic numit bizou, corpul cilindric i pavilionul de calibru standard care se fixeaz n ambonl seringii. Dimensiunile acelor sint n funcie de utilizarea lor. Astfel, acele pentru IM n i u-|ii inlradermice au lungime de 1025 mm, grosime de 4/10 nun si bi~ 1 scurt. Cele pentru injecii subcutanate au lungimi de 2530 mm i gro" de (i/10 8/10 mm i bizou lung; cele pentru injecii inlramusculare ( snt mai lungi (5080 mm), mai groase (7/108/10 mm) st cu bizoni lung ; cele, pentru injecii intravenoase (i.v.) au lungimi de 3040 mm, mu* de 8/10 10/10 i bizolul scurt; cele pentru anestezie rahidian sau durat snl lungi (12 15 cm), subiri (4/106/10 mm) i cu bizoul scurt ; i- folosite pentru puncii sint de obicei lungi, groase cu bizoul bine ascuit, Inuensiiini i forme adaptate pentru fiecare tip de puncic (vezi punciile).

24

Aer Arului

Mandrenul este un fir metalic, mai lung dect acul, a crui grosime se adaplea/ la calibrul acului si care are rolul de a-i menine permeabilitatea si ai proteja vrful. Substanele injectabile snt livrate n fiole, flacoane i borcane, coninutul lor fiind steril, n stare lichid sau sub form de pulbere, n ultimul caz, fiola este nsoit l de solvent iar dizolvarea se va face naintea injectrii deoarece sub form lichid, un timp mai ndelungat, substana i pierde proprietile terapeutice. Pe fiecare fiol, flacon sau borcan, n mod obligatoriu trebuie s figureze denumirea substanei pe care o conine, cantitatea, concenI raia, calea de administrare i data fabricaiei sau durata valabilitii iar con1 iiiutul lor trebuie s fie limpede. nainte de deschiderea oricrei fiole, flacon sau borcan, cel care urmeaz s injecteze coninutul lor are obligaia s citeasc denumirea, concentrai?, calea pe care se administreaz, dac mai are sau nu valabilitate i dac este steril. Fiolele reprezint cea mai frecvent form de prezentare u substanelor injectabile. Capacitatea lor variaz, de obicei, cu doza de substan util unei singure injecii fiind cuprins ntre l20 ml. Flacoanele conin de obicei substane n cantitate mai mare care se administreaz n cteva doze sau n perfuzie. Ele pot fi n stare lichid (insulina, dextran) sau sub form de pulbere (penicilin, streptomicin etc.) care se dizolv nainte de administrare, ambele forme fiind sterile. Flacoanele snt astupate cu dop de cauciuc prin care se face dizolvarea i extragerea substanelor i care, datorit elasticitii sale, asigur o bun etaneizare. Tot n flacoane, dar mai mari (100 500 ml) se pot livra soluii preparate si sterilizate n farmaciile spitalelor (glucoza, ser fiziologic, novocain, manilol), n diverse concentraii, precum i snge i derivate de snge de ctre centrele de hematologie. Borcanele snt folosite pentru uz intern, din ce n ce mai rar i conin de obicei substane preparate i sterilizate de farmaciile spitalelor. Snt astupate cu un dop de sticl lefuit care asigur meninerea sterilizrii iar pe etichet se scriu toate datele de mai sus. n ultima perioad, se tinde spre nlocuirea flacoanelor i borcanelor ce conin diverse substane preparate n farmacii, cu pungi de material plastic ce conin aceleai substane, n diverse concentraii, prezentate de ctre industria de medicamente. Pentru executarea unei injecii mai avem nevoie de o pil special de tiat fiole, de antiseptice (alcool, tinctur de iod) pentru dezinfecia regiunii, de vat i de un garou (n cazul injeciilor intravenoase).
CAILE DE ADMINISTRARE

C.ile de administrare a substanelor injectabile snt intradermic, subcutanat u (hipodermic), intramuscular, intravenoas, intraarterial, intracavii ura i inlraosoas de unde, tot atlea tipuri de injecii, n funcie do cont mul ui, conccnl ra|ia si cantitatea lor, substanele injectabile se introduc In orffiinlsin, In anumite esuturi. In principiu : Harurile metalelor Hrclc (bisnuit, mercur, iod, culci, aur) HC introduc i/ .. i ,

 substanele uleioase se injecteaz numai intramuscular i n profun,'imra esutului; soluiile izotonice se pot injecta pe orice cale ; soluiile hipertone se administreaz direct n circulaia sanguin (intravenos, intraarterial) deoarece produc necroza esuturilor; cantitile mari de substan ce trebuie administrate (perfuzii cu soluii, snge, derivate de snge) se introduc numai intravenos sau, n unele siinaii intraarterial; pentru explorarea funciei anumitor organe (colangiografie, urograite , hepatoscintigram, arteriografie, flebografie) substanele respective se Milroduc direct n circuitul sanguin (intravenos sau intraarterial). n raport de capacitatea de resorbie a esuturilor i de rapiditatea inhalrii efectului dorit, pentru substanele ce se pot injecta pe mai multe ci, medicul o poate alege pe aceea care-i ofer cel mai mare avantaj. Astfel, penii n obinerea unui efect rapid injectm substana intravenos sau intraartei l u l , pentru unul mai lent o injectm intramuscular sau pentru unul foarte lent n injectm subcutanat. In unele situaii, injectarea unor substane (novocain, seruri, penicilin) i" i produce reacii de hipersensibilitate din partea bolnavului, n asemenea n. cadrul sanitar care urmeaz s administreze substanele respective obligaia legal de a cunoate sensibilitatea bolnavului la ele sau a tesla ist sensibilitate, nainte de a le administra. Dac se constat existena rsensibilitii se interzice injectarea unor asemenea substane sau n cax l rid necesitate, injectarea lor se va face numai cu respectarea tuturor i Iilor de desensibilizare. , TEHNICA INJECIILOR

Executarea unei injecii presupune mai multe operaiuni: pregtirea pregtirea regiunii respective i efectuarea injeciei propriu-zise. l'n'jjtirea seringii n vederea efecturii unei injecii, necesit dou rna- ie : montarea i ncrcarea ei. - Montarea seringii, n cazul n care nu este livrat montat i steril,' ure respect nd cu rigurozitate regulile de asepsie i antisepsie. Astfel, cel urmeaz s execute injecia se va spla pe mini cu ap i spun i le va1 infecta cu alcool. Cu ajutorul pensei sterile se scoate corpul i pistonul se' l l se monteaz, apoi se adapteaz acul, dup care se las seringa pe ca* l cutiei sau pe un cmp steril. ncrcarea seringii se face respectnd regulile de asepsie i anlisep ia fiola in min i, prin loviri brute cu degetul sau prin scuturare, se lichidul din gtul acesteia. Se flambeaz, apoi, glul fiolei sau se. de/.in,i ,i cu nlcool, dup care se taie cu o pil special dezinfectat i eu. ulenie, se introduce aculn fiol i se aspir cu grij coninutul, tncreaieu i i | ; l l din l'lneoiuie se face cu un ac mai gros prin neparea dopului de caiini l'lncniuilui dup de/ i n fee, l a rea lui cu alcool. Dup ce toat substana HMien/,a a [i injectat, s-a aspirat, se va scoate aerul din seringa, (inlnd-o N Iiilil Iu tui* i Fixlnd paviliinnl acului cu indexul sting, piua se scurye u1 (irlmn plcfttur de lichid. i,,,a.-i. .u..*

Fig. 25 a) ncrcarea seringii, b) Evacuarea aerului.

', 'i

In acest mod seringa este pregtitj, pentru injecie. ', Pregtirea regiunii unde se execut injecia necesit dezinfecia ei precuitt i alte manevre. Tegumentul zonei respective va trebui s fie ndemn, fr leziuni sau irtl'ecii (dermit, foliculit), n cazul n care este murdar, se va spla cu ap i spun, dup care se va dezinfecta cu alcool, tinctur de iod, Lromhexidin. n anumite situaii, dup dezinfecia regiunii urineaz unele manevre ca aplicarea garoului pentru evidenierea venelor, dezinfecia degetelor celui care face injecia pentru reperarea venei sau arterei ele. Efectuarea injeciei propriu-zise necesit o serie de mici manevre, n Inneie de calea de administrare a substanei i de regiunea n care se face. In timpul oricrei injecii, bolnavul trebuie s fie n clinostalism iar cel care m (reteaz trebuie s aib o poziie comod, deoarece, n anumite situaii, t'bte nevoie de o perioad mai ndelungat de timp, n execuie, i se pot produce eventuale lipoliimi ale celui care primete injecia sau oboseal din partea celui care o efectueaz. Pentru efectuarea unei injecii n condiiuni bune, trebuie s inem senina de calea de administrare, de zonele de elecie, de modul de execuie ni liccunii tip de injecie precum i de incidentele care pot s apar. n) Injecia intradermic (i.d.) se efectueaz n scop diagnostic sau terapeutic. hi scop diagnostic, se injecteaz diverse antigene sau aleriene CIUT , in contact cu anticorpii din organism, produc o reacie eritematopapn loasfi In locul injectrii (intradermoreaclie) de mrime variabil, direct propui iomilA cu gradul sensibilizrii. Citirea reaciei se face ntre 30 minute i 72 ore In luncile de nnligeniil introdus. Asemenea intradermoreacii se fac la t u horciillnfi. miliarii liidnlic (re:ie|iu C.nssom), anligen l)i!ifo"ramiloirin<<>s bemoli (Veneie Kiey). iuili|(en dil'lei'ic (reucin Shick) si l.i diNcise lei^ene pentru

n scop terapeutic se injecteaz substane medicamentoase pcnliu de sensibilizare sau se ncepe anestezia local prin infiltraie. Zona de elecie, pentru injeciile i.d. este faa anterioar a antebraelor deoarece este mai accesibil i mai lipsit de foliculi piloi. Pentru astfel de injecii folosim seringa de l ml i ace mici i subiri, cu Itizoul scurt. Dup dezinfecia zonei respective, se ntinde uor tegumentul, o introduce \ rful acului paralel cu suprafaa pielii, strict i.d. i se injecteaz 0.10,3 ml sau cantitatea de substan prescris. Dac injecia este fcut i'orect, la locul injectrii, apare o mic papul iar pielea ia aspectul ,.cojii de portocal". n czu! injeciilor fcute n scop diagnostic, pe faa anterioar a antehi'ujului opus, se injecteaz, cu o alt sering i cu un alt ac, aceeai cantitate de soluie fiziologic martorul unde nu trebuie s apar nici un fel de i i-.icjie. Incidentele i accidentele ce pot s apar dup injeciile i.d. snt foarte HI i c. n afar de lipotimiile care pot aprea la orice fel de injecie, s-au semnnlat uneori necroze ale tegumentelor datorit intensitii reaciei antigenuilicorp i mai rar stri de oc la bolnavii hipersensibilizai. b) Injecia subcutanat (s.c.) se face numai n scop terapeutic i const ni introducerea substanei n hipoderm. Acesta, prin elasticitatea esutului ' nii|iiiictiv i prin bogia sa n vase limfatice, asigur o distensie mai puin ilmcroas i o absorbie rapid a soluiei injectate. In principiu, injecia s.c. se poate executa pe toat suprafaa corpului i ii i'M'epia zonelor tegumentare care acoper reliefuri osoase, vase mari sau 11 iincliinri nervoase, faa intern a membrelor, regiunea gtului i a capului, i u III m i a zonelor unde se exercit presiuni. Totui, ele se fac n anumite zone I c ' circ! io ca: faa anteroextern a coapsei, faa posterioar a braului, faa ilri'al a toracelui, peretele anterolateral al abdomenului, unde hipodermu) Ir u i i i i dezvoltat i tegumentul mai mobil pe planurile subiacente.

Injcclii Inlrudoriiilcil.

Se, utilizeaz seringi de capacitate proporional cu cantitatea de substan ce trebuie injectat i ace mai lungi i cu bizoul lung. Se dezinfecteaz pielea, Iu zona respectiv i apoi o prindem ntre indexul i policele stng, pn face i cut, la baza creia introducem acul cu o micare rapid, paralel cu suprafaa /onei, dup care dm drumul cutei. Prin micri de lateralitate verificm dac acul este n hipoderm sau nu (dac vrful se mic uor, acul se gsete n hipoderm) aspirm apoi puin penlru a verifica dac vrful acului nu a ptruns ntr-un vas sanguin hipodermic, dup care injectm lent substana, pentru a nu produce dureri prin distensia brutal a pielii. Se scoate acul i se maseaz locul cu un tampon de \ a cu alcool. Incidentele i accidentele care pot s apar snt: neparea unui filet nervos, ceea ce determin o durere vie la locul nepturii, n asemenea situaie se retrage puin acul i se verific din nou poziia vrfului prin micri de lateralitate ; neparea unui vas sanguin ceea ce face s apar snge n sering, la aspiraie. Se retrage sau se mpinge puin acul i se aspir din nou iar la sfrit se maseaz locul ceva mai mult pentru a mpiedica formarea unui hematom ; rupera acului, accident extrem de rar, se rezolv prin extragerea acului, imediat; abcese sau flegmoane prin lipsa de asepsie a regiunii sau prin injectarea de substane nesterile sau caustice. Pentru aceasta n hipoderm se injecteaz numai substane izotone. c) Injecia intramuscular (i.m.) se face, de asemenea n scop terapeutic i const n introducerea substanei ntr-o mas muscular. Prin vasculari/ajia sa bogat muchiul asigur o resorbie bun i rapid iar prin inervaia senzitiv mai puin dezvoltat nu produce o durere prea mare la distensie, ceea ce permite, pe lng injectarea de soluii, injectarea de substane uleioase iritante i de suspensii. Zonele de elecie pentru practicarea injeciilor i.m. snt regiunea fesier, regiunea deltoidian i faa antero-extern a coapsei. n regiunea deltoidian, injecia se poate face n orice loc, deasupra anului radial al humerusului. Pe faa antero-extern a coapsei, folosit mai mult la copii, substana se injecteaz n muchiul quadriceps sau n muchii

l f l g , it M o u l i U d

vati externi. La adult, zona este cuprins ntre o orizontal ce trece la ,'5 ;ilI uri de deget sub trohanterul mare i alta care trece la 4 laturi de deget deasupra marginei superioare a rotulei. Cel mai frecvent, ns, se folosete regiunea fesier pentru faptul c, pe ling masa muscular bogat care o conine, particip mai puin la micri, fu comparaie cu celelalte dou zone. Injectarea substanelor n aceast rcKiune trebuie s evite, ns, lezarea vaselor fesiere i a nervului sciatic. I,c/nrea vaselor se evit controlnd, prin aspiraie, prezena sau absena sngclui Iu sering i prin schimbarea profunzimii vrfului acului. Evitarea lezrii ncr\ ului sciatic se face prin executarea injeciei n afara proieciei cutanate a Iniiectului acestuia. Pentru aceasta se folosete cadranul supero-extern al lesei, rezultat din mprirea sa prin dou linii (una orizontal ce trece prin marginea marelui trohanter pn la anul interfesier i alta vertical ce trece IM iu jumtatea fesei), sau se folosete partea de fes situat deasupra liniei re unete marele trohanter cu spina iliac postero-superioar (Fournicr). n situaii cu totul speciale, n poziie eznd, se poate folosi partea ile fes ce se afl deasupra planului de sprijin care este n afara zonei periI llIlKISC.

Seringa va avea capacitatea adaptat la cantitatea de substan ce trebuie injectat iar acul va fi lung de 68 cm si se va introduce profund, u IIMIMI muscular, n funcie de grosimea stratului celular subcutanat, printr-o micare brusc, ataat la sering. Practica introducerii acului i apoi a alaftni seringii implic manevre nesterile si nu este recomandat. Se aspir n sering pentru a verifica dac nu s-a ptruns ntr-un vas ilupA care se injecteaz lent substana. Dup terminarea injeciei se retrage biuse acul i se maseaz uor locul, cu tamponul de vat, pentru a strica jiMinlelisnuil planurilor i a mpiedica scurgerea soluiei injectate.

tic rlrcl.li' prtilru

tx
lIllll 'U lll jl' l'll

/mu'

l lllIl'IIII UIH Ill UI'C i ll C

fi", l

Incidentele i accidentele snt rare i se aseamn cu cele de mai sus : neparea nervului sciatic face ca bolnavul s acuze o durere vie, de-a lungul coapsei i gambei. Se scoate acul i se ptrunde n alt loc ; neparea unui vas sanguin se traduce prin apariia de snge, n sering, la aspiraie. Se scoate acul i se neap n alt loc, deoarece, n cazul ptrunderii de substane uleioase sau suspensii, n circulaia sanguin, pot aprea accidente grave (embolii). ruperea acului se poate face datorit contraciei brute i puternice .1 muchiului. De aceea, se recomand bolnavului s stea linitit i s nu conIracte muchiul, n cazul n care acul s-a rupt, acesta se va scoate imediat; flegmonul fesier esle urmarea unor defecte de asepsie sau a injectrii unor substane ce pot produce necroze aseptice. d) Injecia intravenoas (i.v.) se face n scop diagnostic sau terapeutic i const n introducerea substanei direct n circuitul sanguin, dup punct'umarea unei vene. n scop diagnostic se practic pentru explorarea anatomofuncional a unor organe ca : rinichiul, (urograia, renoscintigrama, clearence-uri), colecistul (colangiografie), ficatul (hepatoscintigrama, clearance-uri hepatice), pulmonul (pneumoscintigram), pancreasul (pancreato-scintigrama) etc., sau pentru executarea de flebografii. n scop terapeutic, permite introducerea substanelor hipertone, a celor u cantitate mare pentru reechilibrare hidroelectrolitic i biologic (soluii, snge, derivate de snge, hidrolizate de proteine etc.) i reprezint o cale loarte bun pentru reanimarea bolnavilor ocai. Acul poate s rmn n ven cteva ore, iar dac situaia o cere se poate introduce o branul sau se porie face o denudare venoas cu introducerea unui cateter ce poate rmne acolo un timp ndelungat. Nu se introduc i.v. substane uleioase sau suspensii. Avantajele pe care le ofer injecia i.v. snt: substana ajunge imediat n circuitul sanguin ; ;, resorbie integral a medicamentului; aciune rapid n caz de urgen ; injectarea de substane hipertone care au efect necrozant asupra altor esuturi; explorri anatomofuncionale a diverselor organe. Zona de elecie pentru injeciile i.v. este reprezentat de venele superficiale de la plic cotului, n principiu, se poate injecta n orice ven superficial, de orice calibru, cu condiia ca acul s fie strict n lumenul venei. Si' pol folosi de asemenea i vene mari, profunde, ca femurala i subclavia atunci c n<| cele superficiale nu snt vizibile sau snt colabate iar introducerea mc dicnmeiilului reclam urgen. [''nlosim seringi ca mai sus i ace de 45 cm, mai groase i cu bi/.oul snirl ji n s r i i | i l , pentru a ptrunde bine n lumenul venei. Dup ncrcarea seringii este obligatoriu ca tot aerul din sering s fie evacuat pentru a exclude riscul de embolie ga/nnsfi. l'eulni eviden|iereii venei, aplicm un garou, strns moderni, caro sn comprim?, minim ie|euuu superficial n ua fel ca s se produc doar o si n/A \cnoi\hR COOU G<J x !l ''"' (> ca M*"" s& devin volumiiiousti i pei'ccpl iliila, Dncft

nu realizeaz aceste deziderate, recomandm bolnavului s fac mi.cfui ele deschidere i nchidere a pumnului, activnd, n acest fel, circula (.ia do ntoarcere. Se dezinfecteaz regiunea i, cu indexul sau policele de la mna tiuii, se imobilizeaz vena ce urmeaz a fi puncionat. Cu acul montat la sering, orientat cu seciunea bizoului n sus, n unghi ascuit fa de planul regiunii, ,( strbate pielea apoi se va nainta puin aproape paralel cu tegument ui, ln' deasupra venei, dup care se va punciona vena. Intrarea acului n lumeiiul \cnci d, celui ce face injecia, senzaia ptrunderii n gol". Dup aceea, ucu! se introduce mai adnc n ven (se ncarc vena pe ac), pentru ca bizoni >.ft fie complet n lumen i sa nu permit scurgerea substanei paravenos. Dnc acul este bine ptruns n ven, la o uoar aspiraie a pistonului, sngele pfilrunde n sering. Se nltur garoul i se injecteaz substana, lent sau rapid, n funcie de prescripia medicului dup care se scoate acul i se maseaz uor locul pentru n evita formarea unui hematom. Flectarea antebraului pe bra favorizeaz, ili % obicei staza ceea ce face s se scurg snge pe traiectul lsat de ac. Injectarea n venele profunde se face numai de ctre medic, atunci cnd t ele superficiale nu pot fi puncionate (oc, colaps, scleroz), n asemenea M ||naii nu este nevoie de garou dar se folosesc ace mai lungi (78 cm). Vena subclavicular se puncioneaz cu un ac lung de 8 cm, n anul ilcit o-pectoral, la locul unde se palpeaz prima articulaie oondrocostal. Ilolnavul st n decubit dorsal, cu capul rotat de partea opus. Acul ptrunde oblic, dinainte-napoi uor n sus i medial, urmnd anul subclavicular sub un unghi de 45 fa de planul frontal al corpului. Tot timpul se va aspira MHOI. Nu se va punciona cu acul izolat deoarece se poate aspira aer n timpul illnslolei atriale. n acelai mod se poate punciona cu o branul.

liijrc(lu h i l i ' i i \ fnoiurt In pllrit cuiului

Vena femural va fi puncionat dup ce se rade i se dezinfecteaz regiunea inghinal. Sub arcada femural se repereaz artera femural care esle lateral fa de ven. La l cm medial ptrundem cu acul oblic, n sus, n unghi de 6070, pn ce simim c am ptruns n ven i o ncrcm pe ac. l' r i n aspiraie, sngele vine uor n sering. Dup injectare se exercit o presiune moderat asupra regiunii, timp de l 2 minute pentru a evita formarea heinatomului. Vena jugular extern se folosete pentru perfuzii ndelungate, pe branul, mai ales la copil, deoarece venele lui snt subiri i greu de puncionat. Dup ce copilul a fost nfat, n aa fel ca s nu poat mica minile, se aeaz cu gtul pe un plan dur, se roteaz capul i se apleac n jos, n aa fel ca vena s devin vizibil. Evidenierea ei se face mult mai uor n timpul eforturilor de plns, la marginea posterioar a sternocleidomastoidianului Dup dezinfecia regiunii cu alcool, cu acul montat la sering, se procedeaz ca la puncia oricrei vene superficiale avnd grij s un introducem aer. La sfril, se maseaz uor locul i se ine copilul n poziie vertical, pentru a uura circulaia de ntoarcere. Injecia intravenoas poate fi fcut i n mod continuu, sub form de perfuzie (n picturi) cu ajutorul unui sistem special confecionat din material plastic i livrat steril, n pungi, n acest mod se pol injecta cantiti mai mari de substane, pe o perioad mai ndelungat de timp. Perfuziile snt indispensabile pentru reechilibrarea bolnavilor o ci sau n perioada postoperatorie, la bolnavii care au suferit inter venii laborioase. Substanele folosite snt sterile i livrate n flacoane de sticl sau pungi de plastic. Dup dezinfecie se punct io neaz dopul flaconului cu acul de la captul distal al sistemului de perfuzie i apoi cu un alt ac, iu legtur cu un tub ce permite m trarea serului n flacon. Dup ce sistemul de perfuzie s-a iimplnl ni substan, pe principiul vaselor cu municanle (nu mai exist nici u pictur de aer), se ntrerupe scurge rea lichidului din flacon prin prii
j

I',,HI ,.ull n.pllulul |,n.lr venei JiiHuliii'i' externe

s " "1"'1"' ' l'"^ Mohr Sini ni uu siMem Hpt't'lnl de couipi iu.,ii''

Se pregtete apoi regiunea unde perfuzm i puncionm vena cu acul prnximal montat la tub sau la o sering. Dup introducerea acului n vena (sun dup adaptarea lui la sistemul de perfuzie) se regleaz debitul perfii/ici f fixeaz acul i tubul la antebra, cu leucoplast. La sfritul perfuziei se roale acul i se maseaz uor locul. Dac este nevoie de perfuzii sau injecii i.v. pentru o perioad mai ndelungat, recurgem la cateterizarea unei vene de calibru mai mare, cu un catetei li1 polietilen sau cu o branul introduse transcutanat printi-un trocar sau montat pe un trocar dup denudarea venei. Incidentele i accidentele ce pot aprea n cazul injectrii i.v. a subhmjelor snt : vena nu poate fi puncionat. Incidentul apare la persoane obeze i ii care venele snt nglobate n esutul gros, la cele cu vene subiri (copii), hi cele care au venele sclerozate ca urmare a multor injecii i.v. fcute anterior i in la persoane n colaps la care venele superficiale snt colabate. n asemenea i l u a | i i se va recurge la puncionarea unei vene profunde sau la catetebizoul acului nu a ptruns complet n lumenul venei, n aceast siini|ic, o parte din substan se scurge paravenos iar bolnavul acuz durere sau 'hirime la locul injeciei datorit aciunii caustice sau hipertone iar la locul 0 Iertrii, apare o mic tumefiere. Urmarea este necroza tisular ce poate M'rnita, pentru vindecare, chiar plastii tegumentare. n asemenea situaie, 1 piincfioneaz alt ven i se infiltreaz novocain 1% la locul unde s-a i iii'N substana hiperton ; durere la injectarea substanei. Este datorat spasmului venei produs i l n iritarea endovenei de ctre substana care este foarte hiperton sau nmiir pentru esuturi. Se va injecta foarte lent pentru a evita spasmul ; embolia, produs prin injectarea de aer sau substane uleioase ceea ( m i i l e avea urmri fatale; l romboflebita ca urmare a injectrii repetate i frecvente de substane l i n i i l e , n aceeai ven urmat de sclerozarea venei. Acestea se vor evita > lini K i i | s se foloseasc mai multe vene i prin injectarea foarte lent a itiNl nulelor : iu cazul punciei venei subclaviculare se poate nepa domul pleural Uimi de accidentele injectrii substanelor n pleur. AN lud n vedere importana reelei venoase superficiale n terapeutic i i explorai ca paraclinic a bolnavului, fiecare cadru medical -are obligaia de o InliiM cu niull grij i blndee pentru a putea fi utilizat n bune condiulll plnn la vrstc naintate. e) lii|i*c|i a ini raarlerial (i.a.) se face n scop explorator i terapeutic i uluii i l m introducerea substanei ntr-o arter. IM scop explorator introducem substane radioopace (odiston) sau radioI|M< (\e'c", l !liS e l e . ) pentru executarea de arteriografii ale oricrui sislcm Ifildl viM'cnil sau periferic. di tnip terapeutic, folosim calea arterial penlru injectarea de sul) v nsiidiliiliiloare sau antispastice n ea/, de arleriopal ii, penlru injcc li nul i l i i ol i< r n ca/ de infect ii dislale ale membrelor inferioare (anii l ii|nn^e in roncciil i a| ie mai mare) sau penlru m|celarc de singe sau > u | i i Iu cux de moailc elinicri, dup melodii Nc^ovski

Injectarea se face iiiiinai do cairo modic, n a r l oro ncoo.siliilo punelici iliirolo (femuralii, carotid, aorta abdominal), prin catetcrism selectiv dii|)ii moloda Seldinger sau dup denudare arterial. Pentru arleriografii se folosesc seringi i aparate speciale care permit injectarea substanei de contrast la un anumit debit i sincron cu seriograful. Pentru injeciile n scop terapeutic folosin seringi obinuite i ace mai lungi ((58 cm) cu bizoul ascuit i scurt. n cazul injeciei n artea femural, dup ce radem regiunea inghinalii si o dezinfectm cu tinctur de iod, cel care execut injecia i deziniectea/. indexul i mediusul de la mna sting i cu ele uor ndeprtate reperea/.ft traiectul arterei, imediat sub arcada inghinal, ntre cele dou degete, ptrunde cu acul montat la sering, perpendicular pe toat grosimea tegumentului apoi, uor oblic caudal, pn ajunge n lumen. n acest moment, sngele rou-deschis ptrunde n sering. Se ncarc uor artera pe ac i se injecteaz substana conform scopului urmrit i prescripiilor. Dup injectare se scoate brusc acul i se comprim locul, cu un tampon de vat cu alcool, timp do 23 minute pentru a evita formarea unui hematom. Aortografia prin injectarea transcutanat a substanei radioopaoc n aorta abdominal, dup metoda Dos Santos, se face de ctre medic, s-peei alizat n aceast manevr i cu experien. Bolnavul st n decubil ventral sau lateral drept, pe masa de radiografie. Dup dezinfecia zonei' costo-muscu lare pe partea sting, se face anestezie local cu novocain 1% n punctul costo-muscular, cam la 8 10 cm de linia apofizelor spinoase. Cu un ac lun^ de 12 cm i gros de l mm, cu bizou scurt, montat la o sering de 20 cm, cu soluie de novocain 1% se ptrunde oblic, sub un unghi de aproximativ 30' fa de planul sagital i cu vrful mergnd spre corpul primei vertebre lombare. Tot timpul se injecteaz novocain uor. Dac acul lovete corpul vertebral se retrage l 2 cm i se orienteaz cu vrful mai anterior pentru a-1 depi, n momentul cnd ne apropiem de aorta lombar se simt pulsaiile arterei transmise prin ac. Fiind fixat de arterele lombare, n aceast regiune, aorta se poate punciona bine dac nu are plci ateromatoase. n momentul cnd acul ptrunde n lumenul aortei, n sering vine snge rou, ritmat do contraciile cordului. Se injecteaz substana n timp ce se fac seriogral'n ale regiunii de explorat. Dup injectare, se scoate brusc acul i se masea/a regiunea. Arteriogra'iile prin cataterism selectiv, dup metoda Seldinger, coi o aparatur specific i o pregtire special a celui ce o execut. Tehnica arteriografiilor selective se gsete descris n tratate de specialitate. Incidentele i accidentele injeciilor i.a. snt: lezri ale peretelui arterial mai ales n caz de depuneri ateromatoa.v Pentru aceasta, injeciile i.a. se contraindic la vrste naintate ; hematoame la locul injeciei, dac nu s-a fcut compresie suficienta , injectarea substanei n afara arterei (mai ales periaortic) produn spasme, dureri i chiar necroze ; embolii, prin injectarea de aer sau substane cu potenial embolijon. f) Injeciile intracavitare se fac att n scop explorator ct i terapeutic i snt descrise la capitolul Funcii". tf) Injecia intraosoas se face n scop terapeutic mai ales pentru perlii7.ll do sin^e la copil (vezi cap. Transfuzia de sngo), So folosesc onse

ni '.pnn^ios, cu c o i l i c a l i i s n l i | n i ' cu sfi petunia puiic|i;i lor (l lolmiilei n i . u li'iMuiali, Meniul, creasta iliaefi, maleola libial si peronier). i ln|t'c| i i l e la sugar folosesc, n principiu, aceleai ci i aceleai /.oue i i ' i i | n cri i n j e c i i l e subcutanate se execut mai ales n regiunea lateralii crini MII I pe peretele anterolateral al abdomenului iar cele i.v. se fur i i l n i d i'xlern i n sinusul longitudinal superior (prin punct ie n fon

iunie). c iiM'iiimea, calc osoas se folosete mai mult ca la adult dar mnn.'ii i olu|n i/.otone sau snge. nlolii||la prin sering. Practica administrrii parenterale a substanelor iinenloase sau n scop explorator nu este lipsit de inconveniente, mlii se o serie de manifestri patologice. ni'le din acestea se datoresc injectrii repetate a unor medicamente Uit soluiile de proteine, serurile, unele antibiotice (penicilina, streptoim UT pot produce sensibilizarea organismului i apariia de anticorpi care, uA injectare, intr n reacie cu antigenii respectivi i dau natere In violente (boala serului, ocul anafilactic). De aceea totdeauna cml hui injectate astfel de substane, se va testa, n prealabil, sensibilitate;! ului la ele i nu vor fi administrate dect n caz de strict necesitate i n i dup desensibilizarea organismului. ii (fescris posibilitatea ca, cristalele de silicat de sodiu din compo/.ijia i nfi se di/olve n soluia ce o conin, s fie injectate n organism i apoi ('pun n diverse organe (pulmon, ficat) producnd tulburri asemn .lllco/.ei. Pentru aceasta sticla din care se confecioneaz fiolele trebuie i l l u cea mai bun calitate i s nu modifice pH-ul substanei pe care mo, manifestare ce poate avea urmri destul de grave pentru orgamisin l l l u i e posibilitatea transmiterii unor boli cu ajutorul seringii (hepatita ut H, SIDA, lues) n cazul nesterilizrii ei sau acului. Dintre acestea, l n epidemic ocup locul principal prin transmiterea virusului de t i p II u i'.slr distrus de alcool i nici printr-o simpl fierbere. De aceea, se e folosirea seringilor i acelor de utilizare unic sau, cnd nu este posibil urni seringilor se va face n mod obligatoriu la autoclav iar n cazul ' Mlutem obligai s le sterilizm prin fierbere, aceasta se va face cel pu|iu timp de 30 40 minute. u l m nlturarea tuturor inconvenientelor precum i a incidentelor ilcutelor semnalate mai sus, fiecare cadru sanitar are obligaia s ia unsurile pentru ca administrarea parenteral a substanelor s se fac.fi < l i ( i i optime i s ating parametrii urmrii.

RECOLTAREA DE PROBE PENTRU LABORATOR

Dup examenul clinic al bolnavului i formularea unui diagnostic pro /umtiv, este necesar s se precizeze diagnosticul pozitiv. Acest lucru, nu este posibil, ntotdeauna, numai pe baza examenului clinic, ci necesit i o seric de explorri paraclinice i de laborator. n acest sens, pe foaia de observaie, medicul indic investigaiile ce Irebuie fcute bolnavilor internai i le ealoneaz n raport de urgena i importata lor n precizarea diagnosticului. PRINCIPII Pentru ca rezultatele probelor recoltate s ajute la stabilirea diagnosl i cului de certitudine, trebuie respectate o serie de principii i de norme, a l i i de ctre bolnav ct i de ctre cadrul mediu, student, stagiar sau secundar, t < are n ngrijire bolnavul respectiv. 1. Pregtirea i instruirea bolnavului pentru investigaiile de laboratni Astfel : mai nti, bolnavul va fi pregtit psihic pentru a nelege importau! < recoltrii probelor, n special teama de injecii, puncii sau tubaje, generea/ < un stres asupra bolnavului care devine preocupat, nelinitit i alarmat, proiln cnd, astfel o serie de perturbri n funcia unor organe, sisteme i apru h ce pot avea drept consecin, falsificarea unor rezultate de laborator ; -r n acelai timp, bolnavul va fi instruit asupra respectrii anumil<" condiii pentru prelevarea probelor. Astfel, unele probe se recolteaz |" ncmncate, altele dup injectarea anumitor asubstane, altele necesit recul t.'irea unui produs pe 24 ore, dup cum alte probe necesit recoltarea i p;i lr;irea lor n anumite condiii. Toate aceste aspecte trebuie cunoscute i re prelate de ctre bolnav, iar cadrele medico-sanitare responsabile trebuie \eglie/e i controleze ndeplinirea acestor condiii. 2. Pregtirea materialelor pentru recoltarea probelor. Aceast nulul < ure revine cadrelor medico-sanitare care, din timp, trebuie s aib p regal n eele necesare: seringi, ace, eprubete, flacoane, soluii, tampoane sterile e l . ce l i c b u i e s ndeplineasc anumite condiii: eprubelele, l'lacoanele i borcanele n care se recoltea/. produi ' l trimit1 sii fie curiile i uscate iar pentru examenele bacteriologice ele treimi' MI lie slerili/.alc ; slal tvele peni i u c|ii nliele sau cu tiile speciale prnl ni flacoane sau Itm t'iiiu' vor fi e t n i i l e M .ise/ ;ile la iudemiufi, ea i soluiile iii'cesnre pentru rt'ini l arca de probe,

i!. Cantitatea de produs necesar pentru efectuarea unei anali/c est r i precizat i ea trebuie respectat de cel ce face prelevarea. De asemeni, mintiile situaii, produsul se recolteaz pe anumite soluii sau substane lire e amestec. Din acelai produs recoltat se pot face mai multe anali/.c vor fi ceiute pe bonul respectiv, n condiiile tehnice actuale s-au realizai virate uzine" pentru efectuarea de analize, n special de biochimie. n.slfel de analyser" poate efectua ntre 15 30 analize dintr-o cantitalc a de" snge i ntr-un timp foarte scurt. -l. Etichetarea produselor recoltate pentru diverse analize se va face mure grij. Pentru a evita dezlipirea etichetelor de pe vasele cu produse, 'comand ca ele s fie numerotate cu un creion dermatograf iar bonul nunele, vrsta, secia, salonul i patul bolnavului, la care se adaug natura Musului i analizele cerute, este ataat de flacon n aa fel ca s nu se piard, dusele neetichetate nu se vor lua n consideraie. ,'t. Transportul produselor recoltate, la laborator, se va face de ci re i cure le-a recoltat, ct mai aproape de momentul recoltrii, pentru a evita i urca acestora. Pe timpul transportului se va avea n vedere ca s nu se mf\, s evite udarea dopurilor de vat i s nu se schimbe bonurile nsojin 1 . Dac produsul va trebui trimis la un alt laborator din localitate sau illft localitate, el va fi foarte bine ambalat si va fi expediat prin curier .Iul fi. nregistrarea produselor recoltate, de ctre laboratorul care le primete 1 icc nlr-o condic, pe specialiti hematologie, biochimie, bacteriologic cu numele, secia, salonul i patul bolnavului, i analizele cerute. /'. Legtura permanent cu laboratorul spitalului pentru informarea i Ifl asupra posibilitilor acestuia de a efectua anumite probe, metodelor iirc Ic utilizeaz i, legat de aceasta, a modului de recoltare a produselor iiporl de tehnicile de laborator folosite.
MATERIALE l PRODUSE

Mnlcrinlelc necesare recoltrii de produse biologice, n vederea anali i de laborator snt n funcie de natura si cantitatea produsului. Seringi i ace, de diverse capaciti i dimensiuni, pentru recoltarea Kpnihcle sau flacoane cu capacitatea de la 240 ml, pentru dcpo/.i'iigclui sau altor produse recoltate i transportul lor la laborator; li nu merotale sau etichetate, ca mai sus. Itorcane de dimensiuni ntre 250 3 000 ml pentru recoltare de urma *n poal fi nchise cu dop rodat. Sliilivc, cutii, ldie pentru ae/.area i transportul cpnihclclnr, MiMclii! i borcanelor. Tulii l'clri, cpruhctc sterile, tampoane s t c i i l c . flacoane cu medii ilhnfl hlcrtlc, pcnlrn iccollarca de probe n vederea examenelor b a i l c i i o Sondc l'.mlmin sau l.cvin pculiii deci narea chiinisinclui j;,islrice il!m|i'liM duodenale sun peni ni reeoll aica de MIC di"'">l i\ n \ C I | < U M nni ifllir i'il (ilogice,

 Materialele antiseptice (alcool, septozol, mercurocrom etc.) vat, tifon, garou, pentru dezinfecia tegumentelor nainte de recoltarea de snge sau alte produse biologice. Soluii diverse, n concentraii diferite, pentru amestec cu snge, n anumite proporii, pentru a evita coagularea sau a permite efectuarea anumitor investigaii speciale (se vor prezenta pentru fiecare tip de analiz). Pipete Potain. micropipete, lame de sticl lefuite, curate i degresate, baghete de sticl, spatule, anse din platin etc. Produsele biologice care se recolteaz pentru dozri de laborator snt : snge integral, recoltat prin puncie venoas, arterial sau din pulpa degetului pentru probe hematologice, biochimice sau bacteriologice, n raport de analiza cerut dozarea se poate face din snge integral, defibrinat, din plasm sau din ser ; urin proaspt, recoltat la prima miciune de diminea, la internare, sau din 24 ore. n acest ultim caz, n funcie de proba necesar, urina se menine la temperatura camerei sau ntr-un borcan de culoare nchis, ferit de lumin ; sput i secreii bronice de la tuitorii cronici, de la cei suspectai de tuberculoz, de cancer pulmonar sau din chist hidatic pulmonar fisurai n arborele traheo-bronic ; lichid gastric sau duodenal, obinut printr-o sond Einhorn sau Levin, introdus n stomac sau duoden. Lichidul se poate recolta ca atare pentru examene lichidiene, citologice sau parazitologice, sau dup administerarea unor medicamente, cu scopul de a explora funcia secretorie a stomacului sau a ficatului; materii fecale, recoltate din scaun, la emisie, dup o prealabil om genizare, pentru evidenierea hemoragiilor oculte sau a oulelor de parazii lichid cefalo-rahidian (L.C.R.). Se recolteaz prin puncie rahidian.i fcut de medic, cu respectarea strict a regulilor de asepsie i antisepsn n caz de traumatisme cranio-cerebrale sau vertebro-medulare, de meningii' sau de suspiciune de tumori, pentru evidenierea prezenei de snge, celui' atipice, dozri biochimice sau examene bacteriologice; secreii diverse: oculare, nasale, auriculare, mamare, vaginale, dm diverse plgi sau de pe unele traiecte sau tuburi de dren, n vederea u i i " > dozri biochimice, examene bacteriologice, citologice sau parazitologii < aspirate celulo-interstiiale, obinute prin puncie aspirativ, cn ac fin, din diverse tumori, pentru examene citologice, pe lam.
TEHNICI DE RECOLTARE

se rccoltea/. n vederea unor examene hematologice, biocli...... sun bacteriologice. a) KxaiiH'iicle Imnul ologire uzuale care se efectueaz bolnavilor M liemolciieograma, formula leucoeitar, dozarea hemoglobinei i hemaloci lui. numrtoarea de trombonit* si reliculocile, vite/.:* de 'sedimentin In-iniiliilor i determinarea grupei sanguine i Iii. in afar de acestea, n rii/.iiri speciale, se mai pot efectua : probe tio coagulare, Irombelaslogriiinn, cin /mea num facloi i liemofilifi MI u dctcniiiniii'ea unor tuit>|(t'ii|te iu nislrmiil ,\|)(l

Pentru ca rezultatele s fie ct mai exacte, trebuie evitate hemoli/a M rnagularea sngelui. n acest sens, sistemul de recoltare (ac, sering, eprubelc) va trebui s fie perfect uscat, iar sngele s fie recoltat pe un anticoagulaul. Tehnica de recoltare este n funcie de examenul cerut, n acest ca/, lugcle poate fi recoltat: din pulpa degetului, dup o prealabil dezinfecie i neparea pielii acul, se terge prima pictur cu o compres uscat, iar din urmtoarele I iot face frotiuri pentru formula leucocitar, pictur groas, determinarea I1 iei sanguine, timp de coagulare etc. ; prin puncie venoas, pe un anticoagulant (citrat* de sodiu sol. 3,8%) proporie de 1/5 soluie citrat i 4/5 snge, pentru determinarea vitezei de i incul are a hematiilor, n mod practic, ntr-o sering de 2 ml se aspir ml soluie citrat de sodiu si apoi pn la 2 ml snge. Tot prin puncie vei-.ft se va recolta snge i pentru alte examene hematologice. Pentru a evita liularea se face defibrinarea sngelui cu ajutorul unor perle din sticl ce se i In balonul de recoltare, prin agitarea acestora timp de 5 8 minute. 11 ni alte examene, recoltarea se va face dup o prealabil legtur cu urtorul, ntruct, n funcie de dotarea acestora se folosesc anumite tehnici i cer anumite tipuri de recoltare. h) Examenele biochimice care se efectueaz, n spitale, au ponderea cea l marc i snt foarte variate, n mod obinuit, se dozeaz: ureea, creatinina. I u l liric, glicemia, testele de floculare hepatic, bilirubinemia, proteinemia, tiol'oreza, amilazele. n cazuri mai grave se dozeaz ionograma sanguina M , sodiu, potasiu, calciu), rezerva alcalin, pH, elemente minerale (fier. mii. slroniu, fluor etc.), diverse toxice (n laboratoare specializate pentru n nlugic), fosatazele acide i alcaline, gastrinemia, hormoni (tiroxina, 'O multipli ali produi ai metabolismelor intermediare, n funcie l i i i n e a bolnavului i de dotarea laboratorului. Pentru aceasta se folo "igc integral, plasm sau ser. n prima situaie, sngele se recolteaz i n l coagulant, iar n celelalte trebuie evitat hemoliza. Cantitatea de niilicoagulant precum i modul recoltrii snt variabile n raport cu '(Tut. l (coagulantele cele mai folosite la recoltarea sngelui pentru examene i icc s n l : Iliiuriira de sodiu care se folosete pentru dozarea glucozei, n canti'J mg pentru l ml snge; i i x t t l a l i i l de potasiu sau amestecul de exalat de amoniu i potasiu i M' la recoltarea sngelui pentru determinarea ionogramei, rezer\ei ti a p l l - n l u i n proporie de 2 mg pentru l ml snge ; licpiirimi si liirudina snt anticoagulani ideali ntruct nu au n coiiipuclciiicntc minerale susceptibile s modifice rezultatele anali/clor, inc In do/e de (i K) u.i. pentru l ml snge; i'llleiHliaiiiinolcIraectalul de sodiu (EDTA Na2) i cilralul de sodiu, ' NC mai rar n l i i i e t modific raportul dintre compoziia chimica a l n clementelor ligiirale. l'fl recoltare, pe anlicoagulant i, pe cl j-e (oale, l'aiii Ma/. sngele lilni' pentru a nu M- coagula. A (Inr.BrlIc se lac din plasm sau ser, sngele se iccollca/.ft iu epiui ne n tea/n iu n l n t i v si se ateapt coagularea i n-li acia cheagului.

i) r'.siimenele microbiologice cart' st1 efectueaz din xngc slut ropre/.cii I n l r de liemorull uri i ce rec l arca unor virusuri, n acest u l t i m ca/, recoltare,i se l'ncc iu coii(li|ii de strict sterilitate, pe anticoagulant (de obicei liepariiiii) ji sr |>asl rea/ la temperaturi sczute (4i 30C). Pentru hemocullur, sngcli si- recollea/. n baloane cu medii sterile, n timpul frisonului sau imediat dup. Inlnicil alunei este cantitatea cea mai mare de germeni circulani. Modalitjil< de recoltare snt diverse cu seringa sau direct printr-un ac i tub montai la balon , n condiii de perfect asepsie i n raport de l (una) pari c sngc i 9 pri mediu de cultur, n funcie de germenul implicat se pol folosi medii speciale de cultur. Dup recoltare, sngele se aeaz ntr-un lermostat, la 37C. li rina, n afar de starea funcional a rinichilor, permite s se aprecie/i si funcia altor organe-ce-i elimin metaboliii intermediari prin urin, des coperind i alte tulburri existente n organism, n felul acesta, examenul urinii se impune la orice bolnav, indiferent de suferin i uneori prezint importan diagnostic. Urina se examineaz fizic, chimic i bacteriologic, la emisie sau pe 24 ore. Pentru examinarea urinii din 24 ore, aceasta se colecteaz ntr-un borcan de 23 l, acoperit, de culoare nchis, care se ine ntr-un loc rcoros. Atragem atenia c, recipientele pentru recoltarea urinii, al l la emisie ct i pe 24 ore, trebuie s aib numai aceast destinaie i s nu fu utilizate n circuitul alimentar. Dac nu exist recipiente speciale i se folo ese sticle sau borcane obinuite, n mod obligatoriu ele vor fi bine splalr pentru a nu conine resturi de alimente (n special dulciuri) care pot falsifi< < rezultatele analizelor i vor fi deteriorate de ctre sor sau vor fi sparh de ctre laborator, la sfrit, pentru a nu se mai putea reintegra n circuitul alimentar. a) Examenul fizic (macroscopic) al urinii apreciaz cantitatea, culoarea, mirosul i densitatea. Pentru bolnavii cu diabet zaharat sau insipid, peni in aprecierea cantitii pe 24 ore, este nevoie de mai multe recipiente ntrucil. la acetia, cantitatea de urin poate depi, uneori, 10 l/zi. Tot n cdi n l examenului fizic se cerceteaz sedimentul urinar, la microscop, dup centn fugare i se evalueaz prezena celulelor (hematii, leucocite), cristalelor (oxahii fosfat, acid uric, cistin etc.) i a germenilor microbieni. Densitatea irin se msoar cu urodensiometrul. b) Examenele chimice se fac fie din urina proaspt (de dimineaa) 11 din Urina recoltat pe 24 ore. n mod obinuit, n urin se dozeaz: p i ' proleinuria, ureea, acidul uric, creatinina, glucoza, pigmeni! biliari, urobiliii' genul, amilazele, ionograma, iar n cazuri deosebite se fac probe specinl pentru clearance-ul unor substane, dozare de hormoni (ceto-steroizi), enzinn metabolii intermediari, metale grele (plumb) etc. Metodele de dozare s i m diferite, de la cele clasice la cele moderne. c) Examenele bacteriologice se fac pentru identificarea unor germen i <( se elimin prin urin (b. colii, b. proteus, b. tific, b. Koch) sau a consecin |elor acestora (leucocituria). Identificarea germenilor se poate face pe lam.> prin coloraia Gram a unui frotiu din sediment, dup centrifugare sau <> ajutorul unei uroculturi, pe medii obinuite sau speciale (pentru b. Korli h. l i f i e etc.) dup recoltarea urinii, pe sonde n condiii aseptice. Peni n* Icucoeil urie, se recolteaz urina din 3 ore i se numr leucocilele pe minni eu ajutorul unei celule, de numrat. Prezena leucociluriei, n l r - o urin stei l > pe mediile obinuite, presupune existena unui focar tuberculos urinar.
74

Mespcctnvii noi mi'loi de rcciillnie i couscrviiic a inimi nsiguia uluce i l c i i re/.ullaelor aiiah/elor de Inlionilor. S|Hiln se recolteaz dimineaa, pe nemncate, cnd se elimin n cea mai (Mutilate sau pe durata unei zile (24 ore) pentru aprecierea cantitativ, ir tu vedere c sputa se poate elimina concomitent cu saliva i, pentru . I n , bolnavul trebuie s-i clteasc nti gura cu ap i apoi s tueasc 1 1 u eliminarea sputei. Hecoltarea se face n cutii Petri, pahare Berzelius sau vase de sticl ura larg care se acoper cu un capac din sticl s nu conin antiseptice prin f rol iu faringian i laringian. La copii (nghit sputa) recoltarea se prin aspiraie spltur gastric, iar la cei cu afeciuni pulmonare, i ce prin aspiraie bronic. Krotiul faringian sau /i laringian se face cu ajutorul unui tampon l, montat pe o srm ndoit sau un b mic din lemn, protejat ntr-o het steril, bolnavul fiind aezat pe scaun cu faa spre lumin. Dup (luerea limbii cu un apstor steril, se recolteaz, la vedere, secreii din i|(e i laringe. Dup recoltare se face un frotiu, pe lame sau se trimite la i iilor pentru nsmnare pe diverse medii, Hecoltarea, la copil, prin spltur-aspiraie, se face cu ajutorul Honde Levin, dimineaa, pe nemncate, n vase curate sau sterile, dup cere metoda de recoltare i cercetare. Spltura sau aspiraia bronic se face numai de ctre medic, cu le speciale (Metrass) pe bolnav pregtit anterior sau chiar anesteziat. i) Kxamenul fizic al sputei, apreciaz cantitatea, culoarea, prezena lui, puroiului i examenul microscopic, pe lam, pentru cristale, celule i ice, scoleci sau alte elemente. Ii) Kxamenul bacteriologic urmrete identificarea germenilor prin coloi, pe lam, sau culturi pe diverse medii. Lichidul gastric se recolteaz cu ajutorul unei sonde de tip Einhorn sau ni, dimineaa, pe nemncate sau n 'cursul nopii (ntre orele 20 X). Dimineaa, fr a bea sau mnca absolut nimic, se introduce sonda n sto, fie pe o nar, fie prin cavitatea bucal (de preferat naso-gastric ntruct se n'lfi mai uor). Cu gura deschis i limba afar, sonda se introduce, prin r-o piu n faringe (aprox. 10 12 cm) dup care bolnavul execut micri lt'l(luli|ic, n timp ce sora sau medicul introduce sonda pn la 45 cm, 1 ii|iinge n stomac dup care se aaz bolnavul n decubit lateral drept. l i p i r coninutul gastric, cu o sering i se msoar cantitatea, din care iccul diverse probe. De obicei, tubajul gastric se face pentru studiul ilflii stomacului dar se pot executa i alte probe. .1) Kxamenul fizic apreciaz cantitatea, aspectul i coninutul lichidului i Ic nspiral. (n situaia unei hipersecreii (sindromul Zollinger-Kllison) i l i i l e a nocturn este crescut, ajungnd la civa litri de lichid c l i . iiM'incni, n stenozele pilorice, cantitatea crete dar aspiraii! conine n ' i i l e puin digerate, n cazul unor hemoragii, lichidul gastric conine ' pionspl (cheaguri) sau vechi (hemolizat aspect de za de cafea), i j i i l o i u l microscopului, din sediment se pol face studii asupra celularilii l i r e l n germenilor identificai, pe l'roliii.
7S

b) Examenul biochimic, n afara unor dozri de elemente (CI, Na, Ca, K) sau enzime (gastrina, pepsina) se face, n special, pentru studiul aciditii gastrice (chimismul gastric). Tehnica chimismului gastric este urmtoarea : se recolteaz o prob de snge pentru dozarea glicemiei; se recolteaz secreia bazal (imediat dup introducerea sondei) i se msoar cantitatea i aciditatea (HC1) liber i total exprimat n iniliechivaleni/1 sau mg0 ; se injecteaz histamin s.c. (testul Key) pentru stimularea secreiei gastrice, se recolteaz 4 probe (la 15 minute interval) i se msoar cantitatea i aciditatea ; se injecteaz insulina (2 u.i. pentru 10 kg corp) (testul Hollender) pentru stimularea secreiei vagale i se recolteaz 4 probe (la 15 minute interval) n care se msoar cantitatea i se dozeaz aciditatea ; la sfrit se mai recolteaz o prob de snge pentru dozarea glicemiei (la un chimism corect fcui glicemia final trebuie s fie jumtate din valoarea celei iniiale). Lichidul duodenal se recolteaz cu aceleai tipuri de sonde cu condiia s fie opace la razele X pentru a se'vedea momentul cnd ajunge n duoden. Sonda se introduce ca i pentru tubajul gastric, n momentul n care sonda a ajuns n stomac (la 45 cm de la nas sau de la arcada dentar), se culc bolnavul n decubit lateral drept, cu un sul ntre rebordul costal i creasta iliac. Din acest moment nghiirea sondei se face n ritm lent (l2 cm pe minut) pn la distana de 60 65 cm, cnd se duce bolnavul la radiologie pentru a controla dac sonda a ajuns n duoden i pentru a o poziiona n poriunea a doua a duodenului n apropierea papilei. Din acest moment se poate colecta suc duodenal ce conine secreii gastrice, duodenale, biliare i pancreatice, pentru diverse explorri citologice, biochimice, bacteriologice i parazitologice. a) Explorrile citologice urmresc prezena de celule atipice i felul acestora. b) Explorrile biochimice dozeaz diverse componente ale sucului duodenal, n general dup stimularea secreiei biliare i a contraciei veziculei biliare, fiind un mijloc de apreciere a funciei acestora (vezi tubajul duodenal). c) Explorrile bacteriologice i parazitologice cerceteaz prezena unor microbi sau parazii (giardia, scoleci) n sucul duodenal sau bil, n cadrul lubajului. Tubajul duodenal, n mod practic, urmrete explorarea funciei biliare fiind o metod dinamic de examinare a veziculei biliare i a sfincterulin Oddi. n timpul explorrii trebuie notate diferite senzaii ale bolnavului, corespunztoare momentului explorat. Pentru explorare snt necesare 16 eprul i i ' l c , 50 iul soluie sulfat de magneziu 33% i 50 ml ulei de msline. Dup introducerea sondei i recoltarea unei mostre de bil A, se injectea/.fi pe sonda 50 ml soluie 33% sulfat de magneziu cldu i se penseaz sondn pentru 5 mimili'. Dup aceea, se recolteaz 8 probe la 5 minute interval inlrolucind captul exterior al sondei n primele 8 eprubete (5 minute pentru ficcu i c ) din Inia H produs prin contrac|ia vc/.iculci, slimnlal de sulfatul do maf(ii n/,1 u. Si' i nt rutine, ;i | K n, pe son d i 10 ml ulei caldul, se pt'ilvii/.A sonda, din nou,

pentru 5 minute dup care se recolteaz alte 8 probe la 3 minute inlcrvnl. l ii lot acest timp, se noleaz senzaiile sau acuzele bolnavului, la fiecare prnhn. Materiile fecale se recolteaz din scaun, dup defecaie ntr-o plosc sun 11, uscate, fr a fi amestecate cu urin sau medicamente introduse n i e d npozitoare, purgative). Recoltarea se face dup omogenizarea scaunului, i o baghet, din diverse zone, ntr-o cutie Petri sau un vas de sticl special. a) Examenul macroscopic apreciaz cantitatea, aspectul, culoarea, form:i '. i, legat de aceasta, poate avea unele indicaii de diagnostic, Astfel : scaunul moale, neformat, incomplet digerat, este scaunul unei colii c ni cnterite ; scaunul cu snge proaspt (striuri sau cheaguri) sau vechi (melen;i) . I c scaunul unei sngerri la nivelul tubului digestiv ; scaunul alb, decolorat, poate fi rezultatul absenei bilei n inlesliu i'iul se asociaz cu icler) sau al eliminrii de bariu ; b) Examenele parazitologice cerceteaz prezena paraziilor sau oulelor u'slora i trebuie repetat mai multe zile, la rnd, ntruct eliminarea lor si 1 ice sporadic. c) Examenul bacteriologic se face pentru identificarea unor germeni : ific, dizenterie, holeric, tbc sau n cazul toxiinfeciilor alimentare). Recolirca se face ntotdeauna nainte de administrarea antibioticelor sau chimiorrapicelor, cu sonde sterile i uscate care se introduc n rect i se aspir H) ml fecale ce se nsmneaz pe medii de cultur. Recoltarea se poale UT i din ploti, dar acestea trebuie s fie sterile. d) Examenele biochimice urmresc evidenierea bilirubinei, acizilor l > i ii r i acizilor organici, amoniacului, sngelui etc. Lichidul cefalorahidian se recolteaz prin puncie rahidian, n condi|ii r perfect asepsie-antisepsie, de ctre medic. Ilecoltarea se face n eprubete sterile astfel ca, din produs, s se poali'i Ic'dua att examenele citologice cit i cele biochimice i bacteriologice. C.itologia urmrete prezena de snge, hematii, leucocite, limfocite SIHI i l u l e atipice, biochimia cerceteaz prezena unor elemente (clor, sodiu), iar 1 IM Icriologia evideniaz existena unor germeni (meningococ, b. Koch de.). Secreiile care se mai pot recolta, n diverse situaii, pot fi oculare, iun laringiene, auriculare, mamare, vaginale, din plgi secretante sau inel imtc, de pe tuburile de dren sau din diferite traiecte fistuloase i, Jn l'1, se fac, mai ales, determinri bacteriologice i citologice i mai p u | i u iurlii mice. Recoltarea pentru studii bacteriologice sau parazitologice se face in n i i i l i | i i de respectare a asepsiei-antisepsiei, pe medii de cultur sau pe hune. culm frotiuri. C.ilologia secreiilor se face pe frotiu i nu poate orienta foarte umil 'Hi^nosl icul, mai ales n cazul unor tumori maligne. Itccollarca de secreii, pentru dozri biochimice, se face cu scrin,",.i, i l n s|filitlnn sau prin colectarea scurgerilor n pungi curalc din p l . - r . l n ilc MM l'i/iologic <lnp perfuzie).
Aiplnilclc ccliilo-lnlcrstijialc se obin prin punct ie aspirai i v i i , cu u u i (In, din diverse l unturi sau colecii lichidienc in scop explorator sun lui; In p i - n l i i i rx.imrni1 rilolopii ' . m l i a r l ri iulo^icc. l'imr|iu S<' l.'iii- i l i n

/.oua cea mai caracteristic de ctre medicul de salon, sau de ctre medicul aiialomo-patolog. Bolnavul trebuie aezat pe scaun sau culcat i, dup de/.infecia tegumentelor zonei i a degetelor medicului cu septozol (sau dup ce mbrac mnui sterile), cu acul montat la sering, se ptrunde pn n y.ona respectiv si se exercit o aspiraie n timp ce se retrage acul. Produsul obinut se ntinde pe o lam sau se colecteaz ntr-o eprubet i se Irimite la laborator. Am prezentat, pe scurt, modul de recoltare a celor mai obinuite produse, pentru investigaii diverse, n vederea precizrii diagnosticului i adoptrii unei atitudini corespunztoare, n mod practic, aceste noiuni vor fi completate cu alte tehnici, specifice laboratorului respectiv, n raport cu dotarea corespunztoare.

SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI Odat internat, dup examinarea lui i ntocmirea foii de observa)i1, bolnavul trebuie urmrit, n mod continuu. Aceast supraveghere se face de ctre sora de salon, student, stagiar sau secundar, ntruct, medicul, exercit o supraveghere discontinu (n timpul vizitelor). Supravegherea bolnavului, dup internarea n secie, urmrete comporInmentul acestuia, funciile organismului i apariia de manifestri patologice, n cursul spitalizrii, altele dect cele pentru care a fost internat.
CMPORTAMENTUL BOLNAVULUI

Comportamentul bolnavului internat este n funcie de boal i de nii'lul lui de educaie. Boala, n raport de natura i gravitatea ei, determin o anumit inut i comportare a bolnavului. Poziia bolnavului este determinat de gravitatea bolii, n afec|iimi ionice, uoare, bolnavul este mobilizabil, se poate plimba, iar n pal arc po/.iie normal, att eznd ct i culcat, n afeciuni nsoite de durere, u cazul unor traumatisme cu fracturi osoase sau n cazul unor suferina peciale, bolnavul adopt o poziie aparte, uneori patognomonic (caraelei'ilie) care s diminue ct mai mult intensitatea durerii. Astfel, n piicnmiurnx sau n cazul unei pneumonii sau pleurezii, st culcat pe prlea boliivfi pentru a permite plmnului sntos s compenseze funcia respiratorie 'i'fieitar ; n afeciunile cardiace ia o poziie semieznd sau ezmlft nrlopnee) pentru a-i uura respiraia; n ulcerul gastric sau duodenal n il/ft dureroas st n decubit ventral sau lateral stng, iar n caz de perforaie li'<'lea/ membrele pelvine pe abdomen (poziia n coco de puc") ; n nlicii biliar, bolnavul este relativ linitit i st n decubit lateral drcpl. u membrele pelvine flectate pentru ca n colica renal s fie agitat, se plimlifi nu i gsete locul") i s adopte diverse poziii, n pat, pe scaun, l'i-fi n > i i i una care s-i diminue durerile. Oureren pe care o acuz bolnavul este subiectiv i ea este descrisa, h- linlnav, cu inulle amnunte i l oblig la adoptarea unor po/.iii MIII iHiiicvic deosebite. Medicul va trebui ca, din discuii i la examenul oltice i v , hfi prcei/.e/.e Incali'/area, caracterul (cramp, apsare, jen, arsura eh'.), iiiilleren, inleiisil alea, durai a (permanent sau inlcrmilcnl) i asncieren un inodilicarcii durei ilor cu unele nele fi/iologice (inieiiine, del'ecaie, tuse. li .'lui l n-)

Expresia feei poate sugera anumite stri pe care le ncearc bolnavul (spaim, depresiune, oboseal, indiferen etc.) sau s fie expresia unor boli. De exemplu : n peritonitele grave bolnavul are ochii nfundai, buzele cianotice, nasul ascuit, privirea fix i faa acoperit cu sudori reci; u insuficiena circulatorie acut prin afeciuni cardio-pulmonare (infarct miocardic, embolie pulmonar) faciesul este cianotic i anxios ; n tetanosu incipient muchii feei, frunii si maseterii snt contractai i i imprim o stare de rs rsul sardonic" ; n hipertiroidism bolnavul are ochii sclipitori, clipete des, iar faa este uor congestionat sau trdeaz spaim. Convulsiile i contraciile involuntare, au o importan deosebit ntruct, de multe ori, ele au o durat scurt, snt nsoite de anumite manifestri i snt descoperite i urmrite de sor, pn la venirea medicului. Se va avea n vedere dac snt localizate sau generalizate, caracterul lor, durata, dac au fost precedate de anumite semne sau simptome (aura epileptic), dac s-au produs n somn sau stare de veghe, dac snt urmate de ascensiune termic sau alte manifestri. Toate aceste lucruri trebuie bine cunoscute i interpretate pentru a putea preciza diagnosticul i a adopta o atitudine corespunztoare. Apetitul bolnavului este nc un indiciu asupra strii sale generale i a comportamentului, n anumite afeciuni, bolnavii refuz unele alimente. Aa se ntmpl n cazul hepatitei epidemice cnd bolnavul evit i refu/. alimente grase sau n cancerul gastric cnd refuz carnea i pinea. n alte situaii se ntlnesc bolnavi cu apetit preferenial ca n cazul graviditii cnd se prefer lapte i derivai (datorit lipsei de calciu) sau de hidrai de carbon (prin scderea lor n alimentaia obinuit) sau ingestia de alcool (la alcoolici). Alteori snt bolnavi care au un apetit exagerat aa cum se ntmpl n cazul celor cu diabet zaharat sau refuz total alimentaia ca urmare a unor dereglri psihice. Tulburrile de cunotin snt manifestri foarte grave i ele pot fi de diverse grade, permanente sau intermitente. Bolnavii pot fi dezorientai n timp i spaiu, obnubilai, sau indifereni fa de ceea ce se ntmpl n jurul lor, (apatici) sau chiar complet incontieni (stare de stupoare), fr alte relaii cu mediul extern sau n afara funciilor vitale aa cum se nllnete n diverse come (vasculare, metabolice) ; alteori, pot fi excitai, agitai, prezentnd halucinaii, delir sau devenind chiar agresivi, ca n cazul unor boli infecioase febrile, afeciuni cerebrale, intoxicaii diverse. Legal de aceasta trebuie avut n vedere i posibilitatea simulrii unor astfel de manifestri, pentru a obine anumite drepturi dar, numai dup eliminarea tuturor posibilitilor patologice. Atitudinea bolnavului fa de medici i personalul seciei este nc un mod de urmrire a comportamentului su, care ine mai mult de gradul de educaie i de tipul de sistem nervos dar poate avea i o component dr lioal. Majoritatea bolnavilor rspund corect la ntrebrile i solicitrile ca drelor medicale i au un comportament civilizat ce se ncadreaz n normal. O alia categorie ns, se manifest mai aparte, gsind replici i defeciuni n orice situaie sau ajungnd chiar la manifestri mult mai grave. Acesle;i pot fi urmarea unui grad sczut de cultur i educaie sau a alterrii func |iilor or^inismiilui n cadrul bolii aa cum se ntlne.le la unii bolnavi psi luci, Iu cei cu colici diverse, n unele boli metabolice, snn In rsi/nl unor in loxlcaii MI siiltsliine orfjjinicr sau cn niedicainriilr.

FUNCIILE ORGANISMULUI

Funciile organismului, la bolnavul internat trebuie urmrite cu umilii Kleuie, ntruct alterarea acestora poate fi recunoscut sau apreciat priiilr <> pwrie de parametri ce se pot evalua i care se consemneaz n foaia de observaie. (jreutatea corporal i nlimea bolnavului, la internare, snt impoi iliute de cunoscut ntruct, pe ling starea de nutriie pe care o reprezint i posibilitatea calculrii suprafeei corpului, ele snt i un mijloc prin ca ie hl< stabilete doza unor medicamente, mai ales la copii (antibiotice, ani l ci Itilce, antispastice etc.) dar i pentru aduli (n special citostatice). Ele se flnlcaz pe foaia de observaie. ('ntrirea bolnavilor se face cu balane antropometrice cu un grad de iriisibilitate acceptabil (n jur de 100 g) care au montate pe braul prinl'lpnl o tij gradat n centimetri (taliometru), pentru msurarea nlimii dl eiirui punct zero este la nivelul platanului balanei. Pentru copiii mici HMsl pediometre speciale. Msurarea greutii se face, nto'ldeauna, dimineaa, pe nemncale, ilnpfi ce bolnavul a urinat i a avut scaun, mbrcat n haine de spilal, :i cflior greutate se scade .din greutatea total a bolnavului astfel mbrca l. nainte de cntrire, balana se verific i se aduce n echilibru la zero k^. C.opiii mici se cntresc cu balane speciale, care, pe lng greutatea lor, j ' i mii i evaluarea cantitii de lapte supt (proba suptului). Pentru bolnavii ' i care nu pot sta n picioare, exist balane prevzute cu scaun pe care i.iz bolnavul. De asemenea^ pentru bolnavii gravi, exist paturi-cntar" i permit msurarea greutii bolnavului, fr a-1 mobiliza. Aceste,, paturi' > ir" snt necesare n seciile de terapie intensiv dar i n unele secii de 1 'mlogie, geriatrie, boli infecioase, nefrologie etc. Uilmul cntririi bolnavului este dictat de afeciunea pe care o arc bicei, se fac 2 msurtori ale greutii, n cursul unei sptmni. tu u i t e situaii (insuficiene cardiace i renale sau alte boli nsoite <|c ne sau n cazul tratamentelor cu cortizon i ACTH), cntrirea se 1'nee i, pentru a aprecia eficacitatea medicamentelor administrate i griului nerdere sau retenie lichid din organism. De asemenea, la bolnavii CIUT l lichide n cantitate mare (vrsturi incoercibile, diarei profuze, pi11 i eu colonului cu manitol) cntrirea lor se face de mai multe ori p>' pciilni ca mpreun cu ali parametri, s se poat stabili cantitatea uirfi de lichide ce trebuie administrat. IViuperadira corpului este rezultatul mecanismelor de termoreglarc, prin iiimme chimice i fizice produse n ficat i muchi sub controlul sisle ni uciiro-endocrin i ea se menine constant ntre 3637C. n s i ( i i i i | n 'logice, procesul de tcrmogenez sau termoliz pot deveni predoininculi' hi ir.ll'el de situaii, temperatura corpului este un indiciu importau) ' l iii(j,iiniMuului. Ka se consemneaz zilnic pe foaia de temperatur. Tl'inpcral ura se poate msura cu mai multe tipuri de termometre: lei moinei i ui maximal, este cel mai utilizat i este format dinii un r iji nu t u l i capilar u care se gsete-mercur, acesta l'iiud fixai pe <> Hliidnlii de In 'M' <1T('.. Sul) influena cldurii, mercurul din rc/eivm i l H l nieft Iu luliul capilar rfimiuiml f i x ;
.*a * . 4, MAl k rL i , I I KII tl , ,l A l . ..

l e i mometrele termoelectrice au la baz deci u l termoelectric ce ia n i i l e i e ilmlr-im sistem de dou metale diferite sudate mpreun. Metalele Inlosilc snt fier-conslantan, nichel-constantan sau platin-fier. Unul din capete este inut n ghea, iar altul pe suprafaa corpului, n acest fel, in circuit, aprnd un curent electric msurat de un galvanometru ; termometrul cu rezisten are o construcie mai complicat i msoar temperatura n unele caviti sau n mai multe puncte, simultan, nlie O' 45C, fiind prevzut i cu posibiliti de nregistrare, timpul necesai l i i n d de 1520 secunde; termometrele cu termostoare folosesc oxizi metalici (fier, nichel, \anadiu, mangan, titan etc.) n conexiune cu un aparat asemntor termometrului cu rezisten, cu scar activ ntre 2444C, putnd msura tem peralura n cteva secunde. Locul obinuit unde se msoar temperatura, cu termometrul maximal, este axila. Se mai poate msura ns i n plic inghinal, n cavitatea bu cal, sau n rect (mai ales la copii), nainte de msurarea temperaturii, termometrul va fi scuturat, astfel ca mercurul s ajung sub 36C. Pentru msurarea temperaturii se procedeaz astfel : axila se usuc bine cu un prosop, se aaz rezervorul cu mercur n scobitura axilar i se apropie braul de torace, rmnnd astfel 57 minute; la plic inghinal, se procedeaz la fel, numai c se flecteaz coapsa pe bazin ; pentru msurarea temperaturii, n cavitatea bucal, bolnavul nu bea i nu mnnc nimic nainte cu cel puin 10 minute, iar termometrul se aaz sub limb, pentru 35 minute; la copii, n mod obinuit, temperatura se msoar n rect. In acest scop, copilul poate sta n decubit dorsal, ventral sau lateral iar termometrul se introduce n rect, pe o lungime de 4 5 cm, pentru 35 minute, n mod obligatoriu termometrul va fi inut cu mna, n tot acest timp, de ctre sor, iar la agitai, bolnavi psihici sau n afeciuni rectale nu se aplic acest procedeu. Dezinfecia termometrelor este obligatorie, n acest sens, ele se menin, cu rezervoarele ntr-o soluie antiseptic i se terg nainte de folosire. Pentru cavitatea bucal, termometrul se spal cu ap, se terge i apoi se utilizeaz. Se recomand ca pentru cavitatea bucal i pentru rect s se foloseasc termometre speciale, pentru fiecare dintre acestea. De fapt, exist termometre pentru astfel de utilizri, construite ntr-un anumit mod sau cu o anumit culoare a sticlei. Ritmul de msurare a temperaturii este dictat de gravitatea bolii, n mod obinuit, ea se msoar dimineaa i seara i se nregistreaz pe foaia de temperatur sub forma unei curbe, n cazuri deosebite, temperatura se poale msura de mai multe ori pe zi, la anumite ore sau n anumite si l u a i i (dup frison). (anba termic poate mbrca mai multe aspecte, n raport cu var aiilr diurne (l'ig. 31) : noimala, li ud ntre 3(>"--37C; 02

In imunei iele cu scrii rcdlisfi, nun | i i i i l i n l l l l / n l r imtA/l, l i r a / l rin perul ni i sul) 3.r)"C. i se folosesc in sICulIc < l r lii|ml rimlr < ' o i i l i olalft, unu nlcs in circnl.'itiii e\l racorporeal ;

39'

.)! UMt'LRtti

!0\ri WTFMPJ-R4TUR.VADILTI

7~inr7? 7-,

- 7 7-

' "/ ti .1 (.urlu1 It'lirilc . l. iioiiuaiii, 11 sulili In i l ' l . i l > I I I coiillim.f h (.iirhc fchrile IV lU'mitcnl.'i , \ I i i l c i n i ' ('ulii . VI Itccnifiitfl. c Curlic febrile VII l i i l c i i n . l ' - i i l . l i nccrso ; V I I I l ) c l l | ) Invers

'.iililVIu J l iile, ni o.scila|ii \'<'s|n'inlc In jimil n ,'!/",.'i 1)7'.Iii ii'jii i uni se In) ilnclc in l'chra de resorbie poslopcralonc sun n l iilicrcul"/ i |iiilniiin,'ii A incipiciil "i ; continuii, cu maxima peste ;i80C i cu diferena ntre (liiiiiiiea|a v ,1'inft ce nu depete 1"C, ntlnit n pneumonie, febr tifoid, focare su purale n l e i n e (febr n platou''); reinitent, cu oscilaii ce depesc 1C ntre dimineaa i seara. d.n ,c menine deasupra \alorii normale, ca n cazul bronhopneumon>ei, supn i jitiilor, septicemiei ; intermitent, cu valori normale dimineaa, dar cu diferene de c t e \ a Jriulr seara (tbc pulmonar grav, unele septicemii); recurent, cu perioade febrile de 46 zile ce alterneaz cu perioade normale, ntlnit n febra recurent sau boala Hodgkin ; intermitent, cu accese febrile nsoite de frisoane, ce se repet l . i dou zile (febra ter) sau trei zile (febra cuarta), separate de zile afebrilc, .ia cum se ntmpl n caz de malarie ; de tip invers, cu maximum de temperatur dimineaa i scade seai.i ( I h c pulmonar grav). Uneorr; putem avea surpriza unei curbe febrile, la bolnavi cu stare genei ala bun i cu temperatura normal la palpare. n astfel de Situaii, msurarea temperaturii, se va face n prezena sorei sau medicului, pentru a descoperi o eventual simulare. Menionm, de asemenea c, antibioticele modific notabil aspectul curbei febrile. Respiraia reprezint un alt parametru de apreciere al unei funcii de baz a organismului. Se are n vedere amplitudinea micrilor respiratorii, frecvena i ritmul acestora. Amplitudinea micrilor respiratorii se modific invers cu frecvena, n traumatisme toracice nsoite sau nu de leziuni osoase, n unele afeciuni pulmonare (pneumonii, tumori voluminoase) sau pleurale (pleurezii) chiai i abdominale (ascit, tumori mari), amplitudinea micrilor respiratorii poate diminua dup cum n cazul unor leziuni ce produc insuficien respii atorie, amplitudinea crete i se nsoete i de alte semne (tiraj suprasternal). Frecvena normal a respiraiei, la adult, este de 14 16 -respiraii pe minut la brbat, 1820 la femeie i mai crescut la copil (40 45 la nounscut). Numrarea micrilor respiratorii trebuie fcut discret, fr ca bolnavul s tie, ntruct, dei este un act reflex el poate fi controlat de \ oin. Modificarea frecvenei respiratorii se poate ntlni n diverse situaii fiziologice sau patologice. Astfel, ea crete (polipnee, tahipnee) n caz de emoii, cldur a mediului, efort fizic, boli febrile, leziuni toracice, anemii, intoxicaii, cardiopatii, boli ce reduc suprafaa de hematoz i scade (bradipnee) n cazul unor obstacole ale cilor respiratorii, tumori mediastinale, i ri/.e de astm, frig etc., cnd crete amplitudinea. Ritmul respiraiei normale este regulat, inspiraiile i expiraiile siircedndu-se la intervale constante, fiind controlat prin automatismul centrilor respiratori. Ele se pot modifica sub influena unor factori toxici endogeni (hepatici, renali) sau exogeni (diverse substane, medicamente), a unor alerinni (tumori cerebrale), traumatisme cranio-cerebralc sau ngustri
J! l

i ni hiirrliu l iiilicu bronhie, l iillnii mm ulmului nnimal :il ics pii.iici |m.ul i uncii1 de (lispiicc i cu se punic asocia cu creterea (polipnee, l iilii|mcc i M sciiilcrea (hnulipiicc) frecvenei lespiralnrii. l)is|inccii poale fi ritmic-sau dezordonat. M) Dispncca ritmic presupune o perturbare a respiraiei cmc se HM I r - . l . i priiilr-o periodicitate constant, n aceast situaie se ncadic.i/.i pncc.i de tip : C.heyne-Stockes, cu o succesiune ciclic de respiraie accelerai.i MI nplil mliiie din ce n ce mai mare dup care ele descresc fiind urmate de perioad de aproape 520 secunde, dup care ciclul se reia. Se nllucte i n\7, de hipertensiune arterial (tumori, hemoragii), meningite, insuficientft K'tilalorie i azotemie ; Kiissmaul, caracterizat printr-o bradipnee (8 10 respiraii/min) cu Inspiraie profund i zgomotoas, urmat de o pauz lung i apoi de, expiraie tot aa de lung ca i inspiraia. Apare n infect 1 '! grave, coinn hilielic, agonie. Biot, n care micrile respiratorii snt ritmice i de amplitudine i ' l t i i i i l dar desprite ntre ele prin pauze de 1020 secunde, fiind cuM'leristice pentru strile comatoase i stadiul preletal. 1>) Dispneea dezordonat presupune tulburarea respiraiei fr o rilmiilii le sau periodicitate micri'e avnd amplitudini diferite, fiind <!(' i i i t e prin intervale inegale sau efectundu-se sacadat. Ea se poate produce i l impui efortului, ca urmare a ncetinirii circulaiei pulmonare dar si u s, aprnd att n decubit ct i n ortostatism. De obicei ea este ur,i unor dereglri a centrilor respiratori datorit unor procese inlracra(encefalite, tumori), toxiinfecioase (oxid de carbon, alcool, morfin), .ile (insuficiene de organ) sau neuroreflexe (emoii, stri de ncordare >a,s) etc. Kvpectoraia reprezint eliminarea secreiilor din cile respiratorii prin i i e ; mpreun cu saliva i secreiile naso-faringiene la care se adaiitfrt pilc l i i de descuamaie ale cilor aeriene. Ka are importan n precizarea unor diagnostice i din acest motiv l urca ei se face din produsul colectat pe 24 ore. Colectarea se face Iu de sticl acoperite, ntr-o soluie antiseptic, iar examenul sputei aprecantitatea, aspectul, culoarea i mirosul. Cantitatea este n funcie de intensitatea proceselor patologice de 'u nivelul cilor respiratorii i poate ajunge, uneori, la l 000 ml/24 ore aa uni se nlmpl n cazul unei broniectazii, abces pulmonar evacuat prin dle respiratorii, n caverne tuberculoase sau gangrene pulmonare. Kvaa unei cantiti mari de expectoraie, ntr-un interval scurt de timp, l .'i u u melc de vomic. La bolnavii pulmonari, cu expectoraie n caii mare, aceasta se consemneaz sub forma unui grafic, n foaia de oiiMic. Aspcclul sputei este n funcie de consisten, aeraie, transparent fi eo/.ilale. Din acest punct de vedere, deosebim: expecLorajia seroas lichid transparent, rozat, aerat, ce apare In i l e edem pulmonar acut; e\pecloraia mucoas, format din lichid vscos, aderent, acrul. i' l e i i i i n i , i i t l n i t n bronite i n astmul bronic cnd conine i mici i i MI i de imicus ;

 oxperloralii psoiidomoinhranoasfi conine umil l ' i h l in a ce apaie li lorma unor membrane albe, uneori sub l'onn do muie bronhicc ; c\peclora|ia soro-muco-purulent este rezultatul amestecului puni !ji mucusnlui nlr-o mas seroas. De obicei esle n cantitate mare i se separa n t roi straturi: supcrior-spumos, mijlociu-seros cu poriuni puni leul o i intcrior-grunjos, format din puroi. Este caracteristic pentru bron ieela/ie si gangrena pulmonar; expectoraia muco-purulent este format din mucus amestecat cu puroi, de culoare alb-glbuie sau verzuie. Se poate prezenta i sub forma unoi monede (sputa numular) ; expectoraia purulent este consistent, galben-verzuie, omogen, se nllnete n deschiderea unor colecii purulente n bronhii; expectoraia sanghinolent conine mucus sau puroi amestecat cu snge. Se ntlnete n pneumonii, cancer pulmonar, infarctul pulmonar sau gangrena pulmonar. Culoarea este variat, n raport cu leziunea anatomic, n afar de aspectele descrise mai sus, sputa poate lua i alte culori, n raport cu profesia sau boala. Astfel, minerii i fochitii au expectoraia neagr ca urmare a inhalrii prafului de crbune, brutarii au expectoraia alb datorit prafului de fin, ictericji pot prezenta expectoraie verzuie prin oxidarea bilirubinei etc. Mirosul expectoraiei este patognomonic pentru unele afeciuni deoarece, de obicei, ea nu are miros. Astfel, n broniectazii i cav'erne tuberculoase are un miros de descompunere organic, n gangrene este fetid, iar in unele supuraii are miros de paie putrede. Examenul microscopic sau bacteriologic al expectoraiei poate descoperi prezena de parazii (elemente hidatice) i germeni microbieni. Pulsul, mpreun cu tensiunea arterial snt parametri pentru urmrirea funciei circulatorii a organismului. El reprezint destinderea ritmic a pereilor arteriali, sub impulsul undei sanguine trimise de sistola ventricular. Palparea pulsului se face cu pulpa degetelor (index i mediu) la nivelul arterelor superficiale: carotid, humeral, radial, femural, poplitee, tiluala posterioar, pedioasa etc. care se gsesc, de obicei, pe un plan mai dur. n mod obinuit, pulsul se apreciaz la nivelul arterei radiale. n caz de hemoragii sau oc, se caut la nivelul unor artere mari. Exist i aparate pentru nregistrarea grafic sau sonor a pulsului. Ritmul de apreciere a pulsului se face, de obicei, dimineaa i mai rar seara i ori de cte ori situaia bolnavului o cere (febr, hemoragii, vrsturi, dureri precordiale etc.). La luarea pulsului se apreciaz : frecvena, ritmicii al ea i amplitudinea. - Frecvena pulsului coincide cu contraciile cordului i, n mod normal-, variaz n funcie de vrst, sex, condiii fiziologice etc., fiind ntre 60 <S() pulsaii/minut. Frecvena pulsului crete de la adult la nou-nscut (100 l'JO/nmul), n timpul efortului, n caz de emoii, n boli febrile (concordan piils-lemperalur), n afeciuni cardiace, n unele intoxicaii, n scderea debitului circulant (hemoragii, deshidratri) i, n acest caz, vorbim de l aliioardic. tu a l t e s i t u a i i , frecvena pulsului scade (bradicardie) aa clim ntlnim in mioeardile, mixedeme, icter, intoxicaie cu digital, bloc al rio-ventrielc.

Itiluml pulsului | i i u i l i ' ti noului sun neregula! (unt nuc). Iu imul iiiiiiiiil, pulsul rilniic csle sepiunl de |ian/c emilie ca durul M si concordA cu i i n l i i i r i i l e cordului, l'ulsul uniune cslc separai de p;iu/c inegale i poali ,1 nu concord1 cu contraciile ventriculare. Arii iniile pol fi caii/.ii l e de nlcc IIMII cardiace (miocardite, valvulopalii, insuficiena cardiac) sau apai in llvcrsc intoxicaii (cafea, tutun, alcool), boli (febra tifoid, lubciculo/.i |i|ilnionar, tumori cerebrale) etc. ntotdeauna n asemenea cazuri, se numai.i uncoinilenl att pulsul central ct i cel periferic. Amplitudinea pulsului este determinat de cantitatea de sin^c re umple arlcra. Pe msur ce ne ndeprtm de inim, amplitudinea pulsului M'nde dar rmne n limitele normale adic, distensia arterei sub impulsul undei sanguine se face bine. n acest caz, n mod practic, vorbim de un puls bine btut", n situaia diminurii volumului circulant sau a unor oii Mncole pe arterele mari, amplitudinea pulsului scade i atunci vorbim di un puls slab". Aceast diferen de amplitudine poate s existe ntre niein lirele toracice i cele pelvine sau ntre un membru i cel de partea opusn n urmare a unor stenoze, pe traiectul arterelor mari. Odat cu palparea pulsului se apreciaz i calitatea pereilor arici mii In sensul descoperirii unor modificri patologice (scleroze, plci de al ci om iinevrisme). Tensiunea arterial este alt parametru care, alturi de puls, aprecia/ii tunet iii circulatorie a organismului. Ea este determinat de fore de eoiifnieie a cordului, de volumul si vscozitatea sngelui trimis n arborclp "Imitator i de elasticitatea i calibrul sistemului vascular. Ea are dou coiniionente : una sistolic (maxim) determinat de cantitatea de snge Irimisa in nort (debitul btaie) de ventricul, peste sngele existent n vase cure fttt'e s se destind pereii arterelor i alta diastolic (minim), rmas dup trecerea sngelui din artere n capilare, ambele valori fiind rezultatul eliiNl l r i l i ' i i i pereilor arteriali, n mod normal, ea scade de la cord spre periferic. Msurarea tensiunii arteriale se face cu aparate special construit p, dnmmile i tonometre sau sfigmomanometre. n principiu, ele snt prevfi/ulti cu o manet-pneumatic ce se aplic pe bra i cu care se face presiuni' (icnim comprimarea arterei, ea este n legtur cu un sistem de nregisliine p' ba/. de arc, mercur sau celul fotoelectric. Tehnica este simpl i const n urmtoarele : bolnavul este n decubit dorsal (sau n poziie eznd). Uneori eHli nrvoic de a msura tensiunea arterial (TA) i n ortostatism : se aplic maneta pneumatic pe bra n aa fel ca s nu compnim |i"nil urile moi; aprecierea TA se poate face palpatoriu (metoda Riva-Rocci), uscnl 1 11 ori n (metoda Korotcov) sau pe cadran (cu ajutorul celulei fotoeleclnce) l ' r i n metoda palpatorie, se identific pulsul rsdial i se urmrete am j i l i l iidinca lui iar prin metoda ascultatorie se folosete un stetoscop ce se njdlcfi la plic cotului, unde se proiecteaz artera brahial, imediat uii niimrla pneumatic ; se fiice presiune n maneta pneumatic, cu ajutorul nuci pere de tiiiirlnc pn dispar pulsaiile sau nu se mai percep n stetoscop si se l'i\ea/n imului! pentru a nu iei aerul din manet;

se dcslace | > u | i n i i r u l i i i l . pcrmind ieirea moderata i controlai ;> n iirniliu din manet, ceea ce | ermit o intrarea sngclui n arter. In acest hmp, :.e palpca/. mici pulsaii sau se aud zgomote n stetoscop, n momentul In cure artera a fost decomprimat, sngele ptrunde cu putere i produce iiiiiplil mline maxim a pulsului, iar n stetoscop se aud primele zgomote pu Iernice, ceea ce reprezint valoarea TA maxime. Prin metoda palpatoric nu se poate aprecia dect valoarea maximei; pe msur ce presiunea din manet scade, diminua intensitate; /Hmnotelor n stetoscop pn ce dispare, moment ce reprezint valoarea minimei ; n cazul aparatelor moderne, nregistrarea valorilor se face automat, pe cadrane. Msurarea TA se face dimineaa i ori de cte ori apar manifestri ce pul l'i urmare a valorilor tensionale. La unii bolnavi cu hemoragii, stare de suc, infarct miocardic etc. TA se msoar la intervale scurte de timp (10 l.r> minute) pentru a putea conduce bine o resuscitare'sau reanimare a bolnavului. Ea variaz cu vrsta, sexul i unele stri fiziologice. Valoarea maximei, n mod normal, la adult, este ntre 120 140 mm/Hg. Minima are \aloare normal jumtate plus l mm Hg din.valoarea maxime'. Limitele TA pot s depeasc valorile maximei sau minimei, n plus (hipertensiune) sau n minus (hipotensiune). Hipertensiunea arterial poate li urmarea unui spasm arterial, a unor boli ce scad elasticitatea arterelor (ateroscleroz) ca simptom de nsoire al altor afeciuni (renale, endocrine) sau boal independent (hipertensiunea esenial). Hipotensiunea arterial apare n urma scderii forei de contracie a cordului (miocardite, endocardile, valvulopatii), reducerii. volumului circulant (hemoragii, vrsturi, diaree, transpiraii abundente), tulburri endocrine (insufic'ena suprarenalelor, mixedem) etc. Diureza apreciaz funcia excretorie a organismului fiind n concordan si cii funcia circulatorie. La bolnavul internat se va urmri cantitatea, aspectul i mirosul urinii, piecum i tulburrile de miciune. Cantitatea urinii se apreciaz, prin colectarea ei, n borcane de sticl, acoperite, pentru 24 ore. n mod normal, cantitatea urinii emis pe 24 h este n jur de l 500 ml (aproximativ l ml/minut) i variaz cu vrsta, sexul, starea de hidratare a organismului (vom, diaree, transpiraii), unele nfec|iuni renale (insuficiena), endocrine (diabet) sau hepatice, n funcie de cantitatea emis n 24 ore, se poate vorbi de : poliurie, cnd se depete l 500 ml/zi, aa cum ntlnim n perioada de resorbie a edemelor, n defervescena unor boli febrile, diabet, scleroz leual etc. ; oligurie, n situaia n care cantitatea de urin este sub 500 ml/zi, I n l l n i l n insuficiene renale, stri de deshidratare, hemoragii abundente, edeme, unele boli febrile etc. ; oligoanurie, n care cantitatea de urin emis, pe 24 ore este sub l ( K ) ml. Aa se ntmpl n insuficiene renale grave, nefroze toxice, stri de jjoc, arsuri ntinse etc. Aspectul urinii se apreciaz la emisie, deoarece mai t rziu pot prenplla sftrurile. In mod normal, urina, la emisie, este limpede si are culoare
IUI

< illii'ii dcscbis. in raport li- unumilc boli sau medicamente ce HC elimina pini iiriun, aspectul ei se ponte modifica. Astfel: Iu icter, culoarea uriuii devine bruna1 ; n infecii, aspectul ei este tulbure sau chiar purulent,; piramidonul i salicilaii coloreaz urina n rou-crmiziu sau ca i mu rou, iar albastrul de metilen o coloreaz n albastru. Mirosul urinii, la emisie, este fad i este datorat acizilor aromai i c i Iul i i i ce, se elimin prin ea. Dup o perioad de timp ea i scliimlitt n osul ca urmare a procesului de fermentaie. De asemenea, n stri de aei<t r ,\, diabet, inaniie sau dup vrsturi abundente prezint un miros 'iinalic. Tulburrile de miciune snt urmarea unor stri fiziologice sau pa logice i snt reprezentate de : polakiurie (miciuni frecvente) urmare a hiperhidratrii, a concentra >i i l'oliculinice crescute (la ciclul menstrual), diabetului, a unor infecii \ c i iile sau a cauzelor ce produc poliuria ; disuria (miciunea dificil) cauzat, de obicei, de obstacole sub\e/.i de (uretrite, valve uretrale, stricturi uretrale, adenom sau cancer de pro- i l / i ) ; dar i de unele afeciuni neurologice; retenia acut de urin (imposibilitatea de a urina) poate fi c...... l ' - l a sau incomplet si, de cele mai multe ori este urinarea afeciunile mslatice, a traumatismelor uretrale, a calculilor uretrali obstruani sau a MOI dereglri neurologice. Ea trebuie difereniat de anurie ; incontinena de urin (pierderi de urin) permanent sau la orori, oul e avea cauze neurologice, traumatice (ruptura de perineu la femei) sau >Meu)a unor fistule vezico-vaginale. Scaunul este exponentul funciei de digestie i a motilitii intestinale, i murirea zilnic a tranzitului intestinal a cantitii, calitii si mirosului i nunului ne furnizeaz o serie de date asupra fuciei de digestie a organis miliii, strict necesare n precizarea diagnosticului i atitudinii terapeut ice Tranzitul intestinal normal este zilnic, de obicei o dat sau de 'J on " n, apare constant dimineaa i const n emisiunea de materii fecal 1 si S i i / r . in condiii anormale tranzitul intestinal poate fi la 2 3 zile (consl i i i i j i r ) aa cum se ntmpl n malformaii congenitale (mega- sau dolico iilnn), n perturbri ale alimentaiei normale, n stenoze, tumori sau u l i i ifri i n u i ale intestinului sau se poate opri complet, pentru o perioudfi, i iu cazul ocluziilor intestinale. Tot n mod anormal, tranzitul poale li uvrierul si repetat de mai multe ori pe zi (diaree), ca urmare a greelibn Ic alimentaie, afeciunilor inflamatorii ale intestinului, prezenei de f ist uliul no colice sau n unele boli (holer, febra tifoid, dizenteria) cncl i mo l l t l i si calitatea. ('.autitalea materiilor fecale emise la un scaun depinde de virslft, Urmi a l e corporal, alimentaie etc. si variaz n jurul a 100 200 v. ' i e s l e in insuficiena pancreatic, mega-dolicocolon si scade n cu/, b hiene (10 -HO g). (.onsistci\a normal a scaunului este pstoas i omogen. Ka crcsl( > <i/, de niuslipaic cud scaunele se concentreaz i devin lari ji scud' Iu eu/, de diuree dud apar neomogeue i cu resturi alimentare nedi^erulc
H'i

r.iiloniea snmimlm niirnud csle brun si se daloretc slercobilinei. In pi unele /ile dupfi naslere co|)ilul elimin un scaun verde-brun (rneconiu). t.ulonre.'i \ iiriazA n funcie i de- alimentele ingerate (deschis n regim I n e l u l i bnin-ncbis n regim carnal), de tranzit (deschis n ca/ de dnircc) sau de unele afeciuni ca dizenteria (scaune cu snge rou), ulcere slngcriiidc (scaune negre i moi, neformate), cancere rectale (snge urmat de scaun), ictere mecanice (scaun decolorat), rcter hemolitic (scaun hipercrom, lirun-nchis), precum i dup unele medicamente ca : bismut (brun-negru), l ier (scaun negru-verzui), bariu (alb), crbunele medicinal (scaun negru). Mirosul materiilor fecale este dat de predominena proceselor de fermentaie sau putrefacie. Scaunele legate au miros puin penetrant, n diarei prol'u/.e snt lipsite de miros (nu au timp s fermenteze) n cancere de colon au miros fetid, iar n insuficiena pancreatic au miros rnced ca urmare a grsimilor nedigerate. Din scaun se "pot efectua i examene bacteriologice, parazitologice sau cil ologice. Vrsturile constau n evacuarea .coninutului gastric, prin gur, de obicei nsoite de efort i reprezint un reflex preios de aprare a organismului i un semn valoros n unele afeciuni, fiind constituite dintr-un aci reflex cu centrul n bulbul rahidian. Ele trebuie urmrite i apreciate pentru a putea culege datele ce ne intereseaz. Frecvena vrsturilor poate fi mic sau mare. n primele luni de graviditate ele snt mici i frecvente, n stenoza piloric snt rare, abundente si conin alimente vechi parial digerate, n intoxicaii snt ocazionale, iar n unele afeciuni (tabes, toxemie gravidic) snt incQercibile. Orarul lor poate fi matinal (alcoolici, gravide), postprandiale (ulcere gastrice, nevroze), tardive (stenoze pilorice) sau nocturne (intoxicaii). Semnele nsoitoare snt importante de cunoscut. Astfel, unele snl precedate de grea (intoxicaii, graviditate), iar altele snt spontane (tumori cerebrale) sau snt provocate (ulcer gastric) pentru a diminua durerea. Cantitatea lor este variabil, n raport de gradul de plenitudine a sioinacului : mare dup mese, n ocluzii sau n stenoze pilorice i mic u ea/, de graviditate. Mirosul este fad, acid (n hiperclorhidrii), fecaloid (n ocluzii) sau i uced n caz de fermentaie gastric. Coninutul lor poate fi alimentar, mucos (gastrite), bilios (colecistopalii), sanguinolent (ulcere, cancere, varice esofagiene), fecaloid (ocluzii l oase neglijate) sau purulent (gastrita flegmonoas). Vrsturile se noteaz pe foaia de observaie, menionnd toate aceste asprele. Secn'jiih1 patologice genitale att la femei ct i la brbat, ne dau iuloriuaii asupra strii organelor genitale. l.a brbat, scurgerile se datoresc unor infecii uretrale acute (gonoree) sau cronice (cu diveri germeni sau parazii) i se examineaz din punct de vedere b.'icleriologic. l . a femeie, secreiile pol li urmarea unei igicne inlime precare, a unor i i i l e e n Icuialc sau specifice sau a uuor cro/.iuui, l umori ele. Klc pol li se'iii

i'iiiihi1, iiiiico pin nlciilc, pin nlcnlr MIM Min^uinolenlc si ca nlaic se cxnmiiicn/.fl ni II linclcriologie cl i ciluln^ie prin prelevare pe valve vnginnlc slrrilt1, dimineaa, fr a face lonlcla i se I r i i n i l la laborator ca alarc, dup exei i i l n r c i i l'rotiului sau pe tampon de vat steril.
APARIIA ALTOR MANIFESTRI PATOLOGICE

Apariia unor manifestri patologice, altele dect cele prezente la iniiiare aduc noi informaii n definirea cadrului patologic. Ele pot deveni > idenle dup un interval mai scurt sau mai lung de la internare, ceea ce rnol c unele erau deja n stare latent sau nu au fost remarcai e In Miinenul clinic. Culoarea tegumentelor este expresia mai multor procese patologice ce pol petrece n organism. Paloarea generalizat, poate surveni ca urmare a unei hemoragii exteriorizate produse de ulcere gastrice sau duodenale sau a unei hcnm .i^ii interne prin ruptura unei sarcini extrauterine sau a unor organe p:i i neliimatoare (splina ruptura n 2 timpi). Cnd este localizat la un nriiibru poate fi urmarea unei ischemii acute de diverse cauze. Cianoza este coloraia albastr a tegumentelor i ea apare n lnlbii i i i i l e de hematoz. n situaia n care este generalizat, ea se poate dai orii (compensrii cardiace, apariiei unei pneumonii sau bronhopneumonii sau lilnr a unei embolii pulmonare limitate, cnd se asociaz i cu alte semne, iu cazul n care este localizat la un membrii poate fi produs prinro Himhoflehit profund sau compresiunea unui trunchi venos de o luinorfi nu a l i a cauz. Coloraia galben (icterul) este urmarea impregnrii tegumentelor. mpiiK'livelor i mucoaselor cu bilirubin sau n urma administrrii mtoi Medicamente ca : atebrina, acidul picric, mepacrin etc. n cazul n care i Icnii nu este medicamentos, el poate reprezenta debutul unei boli in fee lMIIISC (hepatita epidemic) ce oblig la internare n serviciul de boli inl'ec Hiinsc, al unei tumori sau litiaze biliare ce mpiedic scurgerea bilei in iliiiiilc n sau a unei hemolize masive, n toate aceste situaii exist i u l i i i'Hinc asociate. Kmpiile cutanate pot fi datorate unor boli infecto-conlagioasc iiileinule n perioada de incubaie (mai ales la copii) aa cum se ntmpla In mjeol, rubeol, varbel, scarlatin, febra tifoid, a unor reacii alergici (ui l icnr'e, boala serului, la diverse medicamente algocalmin, derivai di hui, iinlibiotice etc.) sau a unor infecii tegumentare (erizipel, erizipcloidi (nmii i a hiperexcitabilitii nervilor vasomotori ai pielii. Hemoragiile tegumentare pot aprea oricnd, n perioada internai H -nli Inima mior puncte mici sau a unor zone mai mari (petesii, cchimn/.ci =1 ' pul insoi de hemoragii mucoase sau epistaxis. Ele pot fi urmarea in - I i i l i n i i unei insuficiene hepatice, a unor tulburri de coagulare, ;\ iinoi linii l i u s l e (liemolilii) care nu au fost descoperite sau a unor iiil ox icn |n
Mll'llll lll lll 'n l Os a e.

l.ilenuil icprc/.int o trecere a lichidelor n inlcisl iii, locali/.ala sun i'1 nh/aln, mai mull dccl normal, n urma acestui dc/cciiilihru, rc^iuiicn
UI

f i | i i n r tumefiata, Cu pielea lucioas, ntins, palid (uneori roie), 'ar cl;r, l i c i t nle, iar la presiune rmne urma degetului (godet). Ii\. situaia unui edem generalizat, el poate fi datorat unei insuficiene cardiace, a unor afeciuni consumptive (tuberculoz, cancer), alergice s;m subnutriiei. Kdemele locale snt, de obicei, expresia unor afeciuni renale (pleoape sau maleole), infecioase (n anumite zone), tromboembolice (localizare la nu membru) sau posttraumatice. Pare/ele i paraliziile snt tulburri 'de motilitate pariale sau totale .si se asociaz i cu tulburri de sensibilitate. Ele pot fi de cauz central, urmare a unor procese intracraniene (compresii, hemoragii, ramoliii) sau periferice (compresii, zdrobiri, seciuni, infecii) i au drept urmare diminuarea sau abolirea micrilor unui segment, a unui membru sau mai mult. Toate aceste observaii asupra comportamentului, funciilor organelor si apariiei de manifestri patologice se consemneaz n foaia de observaie si se judec n contextul altor senine, simptome i rezultate ale explorrilor obinute, pentru precizarea diagnosticului i evoluia bolii i pentru adoptarea unei atitudini terapeutice corespunztoare.

ALIMENTAIA BOLNAVULUI Alimentaia bolnavului face parte integrant din ansamblul msurilor iiipcutice care vizeaz vindecarea bolii i ea se aplic att celor internai 'l si n ambulator. PRINCIPII Principiile ce stau la baza alimentaiei bolnavului urmresc mai tnulle lileclive. l. Acoperirea cheltuielilor energetice ale organismului determinate de nmiii precum i cele necesare creterii (n cazul copiilor) sau refacerii ir tivelor, n caz de pierderi exagerate (fistule, diaree etc.). n acest SIMI S , 1 portul caloric trebuie s fie mult mai mare dect n mod normal. !2. Asigurarea aportului de principii alimentare proteine, grsimi, (lucide, sruri minerale, vitamine, ap necesare unei desfurri normale i metabolismului i a altor funcii ale organismului. Proporia lor trebuie i fie echilibrat, ca pentru o alimentaie raional i, -n acelai timp, nliiplat la specificul bolii. '.\. Favorizarea procesului de vindecare a bolii, n funcie de specificul Mrcfirei boli, prin alimentaie, se urmresc anumite obiective terapeutice, Iul re care: asigurarea unei bune cicatrizri, meninerea unui titru crescut Ic imlicorpi, evitarea creterii nivelului glicemiei, la diabetici etc. 4. Prevenirea evoluiilor nefavorabile n cazul unor boli cronice, ero iilri/.nrea unor afeciuni acute sau apariia recidivelor, n acest context se Inciidrcaz majoritatea bolilor metabolice sau cu component metabolicii i l l l la/.cle), n care alimentaia poate corecta anumite disfuncii. fi. Consolidarea rezultatelor terapeutice obinute prin alte metode.
ALIMENTAIA BOLNAVILOR CU DIVERSE BOLI

Indiferent dac snt internai sau ambulator, n raport de boala p> i mu o are, fiecare bolnav trebuie s respecte un anumit regim alimenlin Inillenl de ctre medic, att din punct de vedere calitativ cit i cantitativ n) Pe ba/.a criteriilor cantitative, regimurile pot fi hipercalorice sau lilpucaloi ice. Hfiiiinirilf Iti/x-iralorice se recomand bolnavilor slbii, n ca/.ul uimi Imll ((iiisiniipliNc i la copii. Kle se calculeaz pe baza unor formule, n uipiiil tle \alnarea energetic a fiecrui aliment component al regimului Momind iu pirul a 1>5 calorii/kilocorp. Aceste valori cresc eu K) -!!>% I.
W. l

< iipii. cu 10% tu ca/ de <listnic|ii tisulare, cu 13% pentru fiecare grad i l r ascensiune termic i cu 10 -30% n caz de contracii musculare (frisoane, imviilsii, teliinos etc.). liriliinurilr hipocalorice se recomand bolnavilor obezi, hipertensivi ele. i ele nu se aplic dect pe anumite perioade de timp ntruct nu asigur necesitile zilnice ale organismului. Ele conin alimente cu valoare energetic sc/iil, de obicei fr grsimi i hidrocarbonate i n cantiti reduse fa de cerinele reale raportate la greutatea individului. Pentru realizarea volumului necesar tranzitului intestinal zilnic, se completeaz cu zarzavaturi, legume i fructe. b) Din punct de vedere calitativ, regimurile urmresc, de obicei, o serie de obiective terapeutice care se altur medicaiei. n acest sens se va |ine seama de starea de prezentare a alimentului, de modul lui de preparare etc. Printre obiectivele urmrite de regimurile calitative, se nscriu : protejarea unor organe, aparate sau sisteme de a nu fi suprasolicit a t e , n cazul unor boli: colici biliare, afeciuni inflamatorii intestinale, unele boli renale sau cardiace, ulcere gastrice i duodenale etc. ; compensarea unor funcii deficitare ale unor organe, ca n cazul cirozei hepatice, unor boli endocrine, insuficiena cardiac, colit etc. ; completarea cerinelor energetice crescute n cazul unor boli consomptive ce ar necesita cantiti mari de alimente, n mod obinuit, aa cum se ntmpl n infecii grave, neoplazii, tbc etc. n mod practic, pentru unele categorii de boli, n spitale, s-au stabilii anumite regimuri ce poart diverse denumiri sau numere specifice pentru un spital sau grup de spitale, alctuite pe criterii cantitative i calitative. In alctuirea lor s-a avut n vedere compoziia chimic a alimentelor, valoarea .energetic, preferinele bolnavului, posibilitile de prelucrare ale Imctriei i scopul pentru care s-a alctuit regimul respectiv. Regimul hidric, alctuit din ap, ceaiuri (ndulcite sau nu), zeam <l e orez, supe strecurate este indicat n diaree, inflamaii gastro-intestinale i n primele 2 zile postoperator. Regimul hidrozaharat conine cele de mai sus cu adaos de zalr. Ia care se pot aduga zeama de compot i sucuri de fructe. Se administreaz bolnavilor cu afeciuni renale i hepatice grave, n boli febrile, debutul hepatitei epidemice i dup reluarea tranzitului la unii bolnavi operai. - Regimul hidro-lacto-zaharat conine, n plus, lapte, smntn, frica, lirn/ proaspt, iaurt. Fa de cele de mai sus, aduce unele principii alimentare i mai multe calorii. Este indicat n faza acut a ulcerului gastric i duodenal, la copii, la realuarea alimentaiei, dup hemoragii digestive, biilrni cu afeciuni digestive etc. Hegimul pentru afecauni cardiace este diferit, n raport de boal. In principiu, alimentaia bolnavului cardiac poate conine o gam mai larg l e alimente, uor digerabile dar, de obicei, se exclud sarea, conservele i t (iiidiiiicnlele. Kcgimul afeciunilor parenchimului renal este n raport de lipul I c I x i a l i i . In glomeriilonefrite i insuficiene renale, el va fi hipoprolidii M Inposndat, pentru a preveni creterea azotemiei si retenia hidric (edemele), un iu uel'io/e \a fi hiperprotidic, cu puine grsimi i fr sare.

Itcgnmil diatei icului cslc poale cel mai importaii, i n l i i i c l , se punic iunie, ca ci face parii- integrant din arsenalul terapeutic. Astfel, almicn 11 Ic permise conin proteine, lipide, vitamine i foarte puine liidro/.aharalc i ' n l n i i v i i l trebuie s cunoasc i s respecte, cu strictee, calitatea si rnii i l ea regimului. Hcgimul afeciunilor hepatice cronice este complet, din pimcl dr i'ilerr clit ni iv i cantitativ, dar alctuit din alimente uor digerabile, fui a "iiserve, al'uinluri, varz, fasole, n ciroza hepatic se vor limita proteinele Regimul pentru afeciuni ale veziculei biliare este asemntor cu i l hepatic cu excepia grsimilor i alimentelor ce produc creterea coiilrnc i i l n l i i i i veziculei sau spasme ale cilor biliare. Kegimul afeciunilor digestive este cel mai variat, n afeciunile ' i i l e gastrice si intestinale (gastro-duodenite, enterite) se administrea/. 'iimenle neiritante (brnz de vaci, carne fiart, piureuri de legume, supe i ' 1 /.nrzavat, sufleuri, budinci), pn la reluarea normal a tranzitului. In cazul ulcerelor gastrice i duodenale, n faza acut se administreaz ( - ( n u lactat sau hidro-lacto-zaharat, pentru ca apoi s se permit carne fiart u fript, piureuri de legume, budinci i interzicerea conservelor, afumat u>lor, sosurilor picante, varz, fasole, alcool. tn suferinele colice, regimul alimentar este cel mai controversat, in . i l i l a l e , cel mai bun regim i-1 face bolnavul, excluznd ceea ce nu suporta. Pe parcursul internrii, regimul alimentar trebuie s se adapteze s t a ilmliii evolutiv al bolii sau n funcie de momentul interveniei operatorii. In plus, este de luat n seam i gustul i dorina bolnavului.
TEHNICI DE ALIMENTARE

In funcie de boal, de stadiul ei i de starea general a bolnavului iillmentaia acestuia se poate face pe mai multe ci : oral, pa renterala ('literal. Alimentaia oral este cea mai fiziologic i se aplic tuturor bolnaviloi i si are general bun, la care tranzitul digestiv este normal sau nu pir i pune alte afeciuni care s o contraindice. Servitul mesei se face n sala ! r mese, n condiii civilizate i igienice, de ctre o sor i o infirmiera hipate corespunztor. Orarul meselor este cel stabilit (de obicei 3 mese pe zi micul dej u u HO '.),()(), dejunul 13,0014,00 i cina 19,0020,00) n afara situaiilor u'i' impun un alt ritm de alimentare (copii, operai pe tubul digestiv, liu/.e etc.). La bolnavii care necesit supliment alimentar (de obicei, ca i 'l ic i, copii) aceasta se servete la orele 11 i 16. Pentru bolnavii nedeplasabili masa se poate servi n salon, la pal, pe nl-Mie speciale, iar pentru cei ce nu se pot alimenta singuri, acest l u c i u vii face de ci re infirmier sau sor. Alimentele servite trebuie s fie calde i n raport cu regimul pres ei s Ir medic. In acest sens, cu o zi nainte, sora ef ntocmete foaia de a i i im'iilaic, pe numr de regimuri, pe care o trimite la buctrie i o a l i a foaie i l c nimicul a| ic cu regimul fiecrui bolnav (pe saloane i paturi) pe care o (iicilft n l i i inicrci i dup care se servete fiecrui bolnav, regimul indicai i|e meilir, in foaia de observaie. H5

n lriri mai avansate economic, alimentele bolnavilor se prepar, In mmand (pe foaia de alimentaie) n fabrici de preparare a mincrii si se ndiic preambalate, pentru fiecare secie n parte, necesitnd doar o simplu ncl/ire a lor. /V l i inenta( i u parc literal este indicat n cazul bolnavilor cu si are ge neral alterat , n come, cu vrsturi incoercibile, sau n situaia n care Inbnl digestiv prezint afeciuni ce nu permite tranzitul alimentar. In astfel de cazuri, bolnavul poate fi alimentat cu soluii perfuzabile, pe calc mlravenoas. Soluiile folosite n acest scop, trebuie s corespund urm l oarelor cerine : s poat fi utilizate de ctre esuturi fr aciune prealabil a su curilor digestive; s aib valoare energetic mare pentru a putea acoperi cerinele crescute ale organismului bolnav ; s nu irite esuturile cu care vin n contact (n special endoteliul venei); s nu aib proprieti antigenice. Soluiile folosite conin cele 3 principii alimentare proteine, lipide, glucide la care se pot aduga vitamine i diverse sruri, n raport de rezultatele ionogramei. Cea mai folosit este soluia de glucoza izoton (5%) sau uor hipei ton (10%) care, pentru a fi mai uor asimilabil sau la diabetici, se poale tampona cu insulina (o unitate de insulina pentru dou grame de glucoza) Ea aduce aproximativ 4,5 cal. pentru fiecare gram de glucoza. Se mai folosesc soluii de aminoacizi, n diverse combinaii (aport calorii aprox. 45 cal./g) i de lipide hidrosolubile (aport 79 cal./g) sub diverse denumiri, n funcie de fabrica productoare. O astfel de alimentaie este greu de fcut i nu se poate prelungi un t iiip ndelungat, deoarece nu este fiziologic. Pe de alt parte, ea pre supune un calcul foarte precis al aportului fiecrui principiu alimentar, al aportului azotat i a balanei hidro-electrolitice, ceea ce este greu de realizai. Tehnica este asemntoare oricrei perfuzii de soluii care se face con tinuii, n ritm lent i sub permanent supraveghere. De aceea, o astfel de alimentaie nu se poate face corect dect n serviciile A.T.I. Alimentaia enteral presupune ajungerea alimentelor n intestin, pe alte ci dect cea natural, n acest sens, ea se poate face pe sonda naso gastric sau naso-enteral, prin gastrostomie sau enterostomie i prin clisme. a) Alimentaia pe sond naso-gastric sau naso-enteral este indicat la bolnavii recent operai pe esofag, stomac sau duoden, la cei cu tulburri de deglutiie, la cei incontieni, la psihopai (negativiti) i la nou-nscui care nu pot s sug n primele zile. Sonda se introduce pe nas, pn n stomac, duoden sau chiar n jejun. In acest caz, se folosesc sonde lungi, tip Levin care snt mai bine tolerai e. l,a nou-nscui se utilizeaz o sond Nelaton. Pe sond se introduc lichide bogate n calorii: lapte ndulcit la care se adaug cacao, unt i vitamine, bulion de carne, sucuri de fructe ele., la temperai ura corpului i cu vitez mic.. Tolerana cea mai bun se obine cind alimentele snt introduse n stomac. Sonda poale rmnc pe loc cteva zile (5 8 zile) dup c a i c se ndcpiulca/.n, ntrnct tolerau]a ei nu este ntotdeauna bnnft, ini pe de a l l i i

11 r, ponlo produce le/Iun! iinso-fHrin^o-psofniiiene do decubil. l i >ii ( ' i i | l , Honda se inlrodurr nrnl, pentru fiecare alimentare. O nntfel de tehnicii arc iivuntnjnl c permite reluarea rapid a alnneii|U'l la unii bolnavi, i alimentarea altor categorii, pn la inlr.irea In normal. Dezavantajul const n faptul c necesit alimente lichide, i i i i i l n l ) i l ( v care nu se prepar uor i acceptul ndelungat al bolnavului, b) Alimentaia prin gastrostomie se face la bolnavii care prezint al'ccml c.sol'agiene ce nu permit trecerea bolului alimentar n stomac (stricturi, mmnlisme, neoplazii inoperabile). n acest scop, se recurge la introducerea ml sonde Pezzer nr. 3840 n stomac, prin care se face alimentarea Iniivului. Dac nu exist alte contraindicaii, n mod practic, bolnavul i - i l r in iaca orice. Dup ce alimentele snt mestecate n gur i amestecate Miliv, se depun ntr-o plnie montat la captul exterior al sondei si Ini roduc n stomac cu ajutorul unui beior. Se are grij s se spele UIMI sonda, cu lichide, pentru a nu se nfunda. Durata unei astfel de alimentaii este diferit n funcie de operabiliii'ii cazului, uneori rmnnd definitiv. Avantajul const n faptul c bolnavul poate beneficia de un regim (lipiri, datorit prezenei stomacului n circuitul alimentar, dezavantajele nil do, ordin tehnic (incomoditate n administrarea alimentelor, ieirea sau lilmbarea sondei) i psihic. r) Alimentaia prin enterostomie se poate face asemntor celei de l MIS , introducnd o sond Pezzer n jejunul proximal, n cazul n care Minunii sau duodenul nu pot fi pstrate n circuitul alimentar sau prin r-o Iiinostninip, n continuare sau pe ansa n Y. |)e obicei, la acest procedeu se recurge n cazurile grave, cnd bolnavul tliule bine reechilibrat din punct de vedere nutriional i energetic, pentru durut fi mai mare de timp. SP poate utiliza aceeai tehnic asemntoare ca la gastrostomie, intro"I alimentele sau perfuznd lichidele pe o sond Pezzer plasat n ansa i, sau, de cele mai multe ori se folosete nutripompa", dup o pi e prealabil a alimentelor. Aceast metod este greu de realizat ntruett nii intestinal este mai puin bun dect cea gastric i orice abatere regulile unei alimentaii enterale corecte poate produce deranjamente iin/.itului digestiv. U Alimentaia prin clisme se folosea n trecut mai frecvent, n urma -.terii amnunite a fiziologiei rectului i colonului i a apariiei ailor il ee mult mai eficace, indicaiile acesteia s-au restrns foarte mult (ve/i llsme). udiferenl de metoda utilizat, alimentaia bolnavului trebuie s rfisi principiilor si cerinelor enunate mai sus, pentru a-i ndeplini rolul i lor terapeutic adjuvant.

inixllro-dili'ui'glrnia cel. n

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
DATE GENERALE

Medicamentele snt substane naturale, chimice sau biologice utilizate In scopul vindecrii bolilor. Aciunea lor asupra organismului depinde de <> scrie de factori ntre care : compoziia chimic, doza, ritmul, calea de aclmiuislrare i asocierea acestora. Prepararea lor se face de ctre diferite fabrici sau case de medicamente, pentru aceeai compoziie chimic sau aciune terapeutic, existnd denumiri diferite, n afara denumirii comerciale, fiecare medicament este nsoit de un prospect n care se trece denumirea comun internaional (D.C.L), alte denumiri (sinonime) specifice fiecrui productor, compoziia chimic, modul de prezentare i pstrare, precum i instruciuni de folosire (indicaii, contraindicaii, doze, ritm etc.). Forma de prezentare a medicamentelor este diferit, n raport de calea di" administrare i aciune terapeutic, ele fiind sub form de comprimate, drajeuri, granule, soluii injectabile (n fiole), perfuzabile (n flacoane), buvabilr (n sticlue) sau dezinfectante (n sticle sau bidoane), unguente, supozitoare etc., ambalate adecvat, pentru a le asigura o conservare corespunztoare. Unele produse care necesit un mod special de conservare snt supuse unor reguli aparte. Prescrierea medicamentelor se face de ctre medic, pe foaia de observaie clinic i n condica de medicamente a seciei sau pe reete, cu specificarea dozelor i ritmului de alimentare. Dozele, care urmresc obinerea unor efecte* medicale snt terapeutice sau maxime (cea mai mare doz suportat de organism). Depirea lor intr n categoria dozelor toxice (produc reacii periculoase pentru organism) sau letale (omoar organismul). Eliberarea medicamentelor se face de ctre farmacii (pentru bolna\ ii in Iernai de ctre farmacia spitalului). Eliberarea lor se face n ambalajul iniial (dac nu se prescrie o cantitate mai mic) sau ambalate de farmacie, n acest sens, pentru a nu se confunda sau amesteca, fiecare plic, cutie, borcan etc., va avea o etichet lipit, pe care sic- scris numrul salonului i patului, numele bolnavului, felul medicamenlnlui i cantitatea eliberat. Pentru a nu se confunda, unele medicamente cu ci de administrare diferit, etichetele ce se lipesc pe ambalaje au divcrso culori i modele : albe cu chenar albastru i cu meniunea intern" pentru medicamciH (cli> ce se administreaz pe cale oral sau parenteral ; albe cu chenar rou i inscripia extern" pentru cele do uz extern l n l l i c cu chenar galben i meniunea injectabil" peni ni soluii pertu*

urrii cu cnp (U* mori 9! lnnri'lp|ln ..nlruvfi" pentru substanele loxicc. l'flslrrea lor eslc tisi^nriilA de sorfl. fnlr-nn dulap, cu compartimenta > i l ni (U'Ciirc bolnav internul, l n r administrarea se face numai de cal re cadrele dlro-MiniluiT la orele si In do/.ele stabilite. Pentru unele categorii de medicamente din grupa opiaceclor, ]>strarca 11 M a se face n dulapuri ncuiate, iar administrarea lor se face de ctre ,:ui n prezena acestuia, mentionnd, sub semntur, n foaia de obser' i r a i numele persoanei care a administrat medicamentul i doza resi PRINCIPII DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

Administrarea medicamentelor presupune respectarea unor reguli i prinl| fflnl de care nu se poate obine efectul terapeutic dorit. Pe de alt parte, iniile re/.ultatc din nerespectarea acestora, pot duce la accidente grave, uri, fatale. l , Identificarea medicamentelor administrate se face sub verificarea ' i i p | i e i de pe etichet, de pe flacon, fiol sau ambalajul n care se gsete i l l i nnentul i a aspectului su exterior. Personalul medico-sanitar trebuie i uiioiisc unele medicamente (comprimate, capsule etc.) i dup aspectul i'xlerior. y, Verificarea calitii medicamentului de administrat pe baza aspeclulu, i fl/ie. Astfel, comprimatele care i-au schimbat culoarea sau starea fizici ' ' " i e MMI fiolele al cror aspect nu mai este limpede sau cel obinuit, nu vor mislrate. Administrarea strict a medicamentului prescris, nlocuirea lui cu all meni cu aciune similar se va face numai cu aprobarea medicului. Respectarea cii de administrare i a dozei prescrise se va face cu cea 4irc strictee. Administrarea soluiilor, hipertone intramuscular sau subvn produce necroze, iar a substanelor uleioase n vene va prod uce i, dup cum diminuarea dozelor sau depirea lor, nu va obine efectul i l i c dorii sau va produce accidente letale. Ilospeclarca ritmului de administrare se va face n raport de conccnniuxim i persistena medicamentului n esuturi, aa cum a fost sln medic. Se va avea n vedere ca ritmul de administrare a medicainciii nu tulbure odihna i somnul bolnavului care fac parte, i ele, din I u l Ierapeulic. Amnarea cu 12 ore a administrrii unui medicament, efecte mai negative dect tulburarea echilibrului psihic al bolnavului. Evitarea incompatibilitilor medicamentoase se impune n ca/ul > '.tracii mai mullor medicamente, din clase apropiate sau antagoniste i pol suina sau anihila aciunile. Pe de alt parte, exist incompalibiliriix.iil combinaiilor medicamentoase, mai ales injectabile, care pol preliii se pol degrada, i, pentru acest motiv ele trebuie cunoscute. Adminisl rrea imediat a medicamentelor deschise sau dizolvate ne. i i i cax.ul fiolelor i antibioticelor. Odat deschis, o fiol, ca i pierdu 1 iilcu de a rmac steril. Dac nu se lidministreaz tot con) inului ei, ,i' munc. l''ace excepie numai coninutul din fiola sering", din care leu/u numai o parte din coninut (ex. calc ipa rina), restul ram n iul steril. i n c i i i , ani ibiolicul odat dizolvat va trebui injectat nlrucl i pirrdo
DII

CAll.K I ) H ADMINISTRAU!'! A MEDICAMKNTKI ,< >H

('..Iile de administrare a medicamentelor snt n raport de modul lor dr prc/enlare i de aciunea lor maxim, local sau general. Introducerea lor In urbanism se face pe mai mulle ci. Calea oral sau bucal este cea mai folosit i permite administrarea medicamentelor sub form solid (comprimate, drajeuri, prafuri, granule ele.) sau lichide (siropuri, decocturi, infuzii, soluii, uleiuri, emulsii etc.) urmrind un efect local sau general. Avantajele constau n faptul c este o cale natural, comod i foarte ncceplat de bolnav. Dezavantajele snt determinate de : nefolosirea ei la bolnavii cu vrsturi, trismus sau intoleran diges tiv ; nu se poate folosi n cazul cnd este nevoie de o aciune imediat : medicamentului; medicamentul este distrus de sucurile digestive i nu se resoarbe, sau irit mucoasa gastro-intestinal. Administrarea se face de ctre sor, n doze i ritm stabilit de ctre medic, n situaia bolnavilor hrnii pe sond, medicamentele se pot administra i pe aceast cale. Calea reetal permite administrarea medicamentelor sub form de supozitoare, clisme si se folosete n urmtoarele cazuri: intolerana gastro-duodenal (greuri, vrsturi, hemoragii digestive superioare); tulburri de deglutiie ; se urmrete o aciune local, preponderent ; la copii sau agitai pentru anestezia de baz sau calmarea acestora. Aceast cale se poate utiliza numai dup o clism evacuatorie i, n mod practic, este foarte rar folosit. Calea parenteral (para = alturi; enteron = intestin) presupune, n sens larg, administrarea medicamentelor pe ci ce ocolesc tubul digestiv. n nelesul strict al cuvntului, astzi, prin acest termen se nelege administrarea medicamentelor prin injecii sau perfuzii (vezi cap. injecii). Avantajele pe care le ofer aceast cale constau n : absorbie rapid, total i efect rapid ; dozare precis a substanei injectate; permite administrarea medicamentelor ce snt distruse de sucurile digestive sau care irit mucoasa gastro-intestinal. Dezavantajul const n faptul c necesit instrumentar steril (seringi, ace, soluii injectabile) i nerespectarea acestei cerine majore poate fi cau/a* multor mbolnviri. Calc respiratorie permite administrarea medicamentelor gazoase, volatile, a celor pulverizate ntr-un mediu gazos (aerosoli) sau chiar prin instilalin sau injecie n mucoasa traheal. Ea necesit o serie de materiale, instrument ji aparate speciale care s permit ajungerea medicamentelor pe mucoasa trahfo-bronsic sau chiar n alveolele pulmonare. Pe aceast cale se administreaz oxigenul (vezi oxigenolerapie) aneste/irple volatile (vezi anestezia), aerosolii i unele antibiotice care se utilizea/.ft In urlxm'le Iruheo-bronic ce trebuie s ajung n lobii pulmonari inferiori. 100

Aerosolii re p re/, i n l fl un iuiiNliie de (,'n/, (aer, oxigen) tn caro rsle disper.nl medicament (antibiotic, lironliolll Ic, fluidil'ianl do sccre|ii etc.) cu a e j i i i i i e loeidft nsuprn mucoasei respiratorii. Administrarea lor presupune o serie <lc npnralc ii ininiinenle, rcprc/cnlalc de: general orul de particule dispersate n care se face pulverizarea medicaini'itl ului de c l re gaz ; - sistemul de nclzire al amestecului; selectorul (tuburi de diverse diametre, din sticl sau plastic) ce selce''it/.ft numai particule fine pentru a ajunge pe mucoasa respiratorie; sursa de presiune format din tub de oxigen sau aer comprimat ; racordul de administrare, format din unul sau 2 tuburi ce se introduc MI nari sau n gur. tn mod asemntor dar fr presiune i cu o eficacitate mai mic, se fac i n l t n l : i | i i l e de substane dizolvate n lichide fierbini ce degaj aburi. Alic ci de introducere a medicamentelor n organism snt reprezentate
MII

.Ir :

calea pcrcutan ce permite administrarea medicamentelor prin frec|ii, ntoforc/. (cu ajutorul curentului galvanic), badijonare, comprese, pulberi, Cucute, bi medicinale etc. ; suprafaa mucoaselor conjunctival, conductul auditiv extern, i - t l r na/.ale, mucoasa buco-faringian, vaginal, ureteral care asigma efectul local (aciune topic) a medicamentelor ce se pot aplica sub form de *olu| l, pudre, pomezi, ovule, gargar, badijonri etc., n raport de specificul fipifiieia. n acest mod se administreaz medicamente cu aciune antiseptic, rtiilllnflamatorie, epitelizant, antialgic etc.
TEHNICI DE ADMINISTRARE A UNOR MEDICAMENTE '4

Tehnicile de administrare a medicamentelor snt n funcie de forma de 'twnlnre a acestora i de calea de administrare. Te Im i ca Ic administrare oral este simpl. Comprimatele i drajeele se i ' l i l l cn puin ap. n situaia n care bolnavul nu poate face aceasta, ele se 'i di/.olva, ntr-o lingur cu ap i nghii. Mai dificil este n cazul capsulelor 1 11 nlini/.ate, ce se dizolv n intestin, unele medicamente prezentate asll'el. ml distruse sau iritante pentru mucoasa gastric, n acest caz, se invit bolni sfi |in capsula n gur i s o nghit cu o cantitate mare de ap. Siropurile, infuziile sau alte soluii buvabile se administreaz cu linguria, lingura sau ntr-un pahar, n funcie de doza prescris, n cazul unor inei i i i i t ' i i l e ce produc diverse senzaii (oleu de ricin sau parafin) se poate adi i l , 11 n o lingur de sirop sau limonada dup nghiirea medicamentului. Trlmicii Io administrare parenteral se ncadreaz n regulile i metodele ftilinmislrarc a injeciilor i perfuziilor, cu urmrirea bolnavului. IVIinIra aerosolilor sau iontoforeza presupune personal calificat n acesl v ix'clnolerapiu este metoda prin care se produce o imunitate activ, faii i i u i | i microbi sau virusuri, prin administrarea de microbi sau virusuri i i c , inactivate sau omorte prin toxinele acestora care i-au pstrat pit.1 iinuiii/.anl, avnd astfel o aciune profilactic. Vucciiiiirile i anntoxinele snt produse biologice livrate u fiole sau flnMltt nchine cu dop de cauciuc, ce se altereaz uor i, pentru acensl;i se 101

|innlifu/.fi In lipidei1 la ti'ini.rr.iliini de +4"C. Elr piodur liiiimllnle Iu uiumillv

AdmiuUl rrea lor se nec pe cale snbculanalA (ajilJU'l.ouic, nnlii abu^ Itdini'i'ir, nhlttlfopiiniUric'), iulrfunuscufar (TPAJ, pe.rcutau (anO^T ilolie, TU'(), intra\ cnoasa\ (antibrucelos), oral (antipoliomielitc, B('.() i Iniiimn/.N (anligripal) si unele dintre ele se pol administra simultan. Tu n~F:T noastr vaccinarea la unele boli este obligatorie, se ncepe din copiIfirli i sf1 face conform schemelor elaborate de Ministerul Sntii, la vrste jl Intervale de timp bine stabilite, n unele situaii, vaccinarea este ocazional i ea se face numai n cazul n care exist un potenial de mbolnvire (anlirnhic, anligripal, antibruceloas etc.). Aproape ntotdeauna administrarea unui vaccin produce o reacie n organism si, pentru acest motiv, administrarea dozei urmtoare nu se face pn nu au disprut, fenomenele primei inoculri, n scopul de a preveni unele complicuii grave, pulmonare, cardiace sau nervoase. In afara vaccinrii specifice, se mai face vaccinarea nespecific n scopul di- a ridica titrul anticorpilor organismului, n lupta cu microbii i toxinele lor. Vaccinarea nespecific se face cu asociaii de germeni sau toxine, cu virulena atenuat, de tipul polidin, Delbet, Corynebacterium parvum, Cantn.slyn, etc. n acelai scop, nainte vreme, se aplica proteinoterapia, nespeeil'icii prin injectarea de lapte sterilizat, polipeptide sau lizate de esuturi, HIUI autohemoterapia care const n injectarea intramuscular a sngelui propriu recoltat prin puncie venoas, tot cu rol asemntor proteinoterapiei dur, n acest caz, specifice. Astzi, n combaterea unor boli, n special a cancerului, s-a ajuns la ndiiunislrarea de vaccinuri specifice, de tipul anticorpilor monoclonali, cu o nriune bine precizat i dirijat strict mpotriva celulelor canceroase ale unui leul dar nu au intrat n uzul curent metodele de laborator pentru prepararea lor fiind foarte dificile si costul extrem de ridicat. Serolerapia folosete seruri imune, ce conin anticorpi specifici contra l/eriiieuilor bolii respective sau toxinelor acestora. Cel mai frecvent se folosesc
n

llllll Pjl , dl ' IK'ceil, Vacci na rea SC I HmiCHl e Spe cifit' fi .

MTiiri aiilitelanice si antigangrenoase, admiaistrate in. pnnaele faze^ rjjna_e loVlfiele s se fixeze pe structurile nervoase ntruc, dup aceea, numaisnl dicai'e. ""~~~" Proveniena lor poate i uman (seruri omologe) sau animal, (seruri lidcrologe), acestea ultime fiind mult mai utilizate deoarece se pot obine u i ; i u l i l | i mai mari prin sacrificarea animalelor (cai, berbeci) i au o aciune mai |iicluugit. ('.alea de administrare, de obicei, este cea intramuscularj locul de prediIrcie fiind faa antero-lateral a coapsei. Calea subcutanat se utilizeaz mai i . 1 1 datorit rezorbiei mai lente iar cea intravenoas numai n cazuri extreme ml incit poate produce accidente. Dintre accidentele seroterapiei, cel mai grav este ocul anafilactic (cu lunnil'es lore imediat i grav) sau boala serului (cu manifestare tardiv ii i mai puin grav) i au la bazti reacia anigen-anticorp. Manifestrile ocului iinul'lliietic snl grave, brutale i rapide i constau n scderea brusc a tensiunii iiilninlc, dispariia pulsului ca urmare a ncetrii contraciei cordului, edem ^liil ic cu cri/e de asfixie etc. Boala serului este mai puin brutal i se muui feslA prin erupii de t i p urlicariaii, diaree, greuri, voma. 102

' .

^ --

- ;-----------y . '... ..i . '

,.........y ' -~ .i.. .

AM!fel de n'Mc|ll npnr Inci'pliid di* Iu n dona ndininislnuc n senilul, Innp i" < urc tu nrgimism npnr iiiillcnipii nnli-scr i, de aceea, !n asemenea cu/ini, mc nliligalorie U'slarca scnslhllltnii individului la senil respectiv. Teslai'cn ic1 prin instilarea unei pieCiliiri diluale de ser n sacul conjunctival, prin i urca unei picturi din senil nedilual pe pielea scarificat sau prin injectare Ini i iidennic a 0,1 ml ser diluat (1/10 1/1 000) i urmrirea reaciei locale. Mnift npiir congestie i edem, nseamn c exist riscul reaciilor anafilaet l i r ji, n acest ca/., seroterapia se va administra dup o pregtire special a l' liiiivnlni cu anlihistaminice (feniramin, romergan), sub protecia de herniHHit de hidrocortizon ce are rol desensibilizant i prin injectarea treptat, Io/.1 fracionale, ncepnd cu 0,1 ml din diluia 1/100 i continund la in,jlc de 20 minute cu doze de 0,3 ml, 0,5 ml i l ml din aceeai diluie, dup se trece la diluia de 1/10 n aceleai doze i ritm i apoi restul serului, cincent raie normal dar respectnd dozele i ritmul diluiilor. Atiticnnyiilantclc au drept scop prevenirea sau oprirea extensiei coagulrii I t i h iiMisciilare. ]Ele se'aplic profilactic, la bolnavii obezi i la cei cu pot r n ( i : i l Irombotic i curativ n cazul declanrii procesului. Medicamentele folosite snt: licnarina care are aciune imediat i se_ administreaz intravenos,. (li du/.e de 5000 u.i. (50 mg) la 4 6 ore, n raporf de gravitatea procesului | I M ! oloaie. Din aceeai grup face parte i calciparina si fraxiparjna ce se pot lli|i'i'la subcutanat, la 12 ore, avnd resorbie lent. Controlul eficacitii se' frtru pe baza timpului de coagulare care trebuie s se dubleze ; derivaii cumarinici de tipul trombostop, sincumar sau pelentan, M C ac administreaz oral, n doz unic de 46 mg/zi, n raport de indicele prol combin ce trebuie meninut n jur de 30%. Accidentele snt date de supradozaj i se manifest prin sngerri la 11 se niveluri: gingivoragii, hematurii, metroragii, hemoragii digestive, <><>pli/,ii. n astfel de situaii se recurge la neutralizarea lor n organism i ndininistrrea de sulfat de protamin (n cazul heparinei) i de vitamina K fltomenadion (n~cazul sngerrilor prin cumarinice). Mnata tratamentului este n funcie de gravitatea bolii i poate dura, uri, luni i ani de zile.

URMRIREA EFECTELOR MEDICAMENTELOR

Holiiavii care au primit medicamente, pentru diverse afeciuni, trebuie ii i f t v r/lirali pentru a verifica eficacitatea acestora i a depista, la timp, ut nulele reacii adverse medicamentoase. Supravegherea bolnavului va ine seama de : modificri ale comportamentului, strii psihice i contientei, ce se uluc uneori n supradozaje ; - sen/.ajii diverse reprezentate de parestezii, greuri, polakillrie, frisoane, illll'fl, transpiraii etc. semne de intoleran medicamentoas; crup!ii cutanate, edeme palpebrale, paliditate sau congestie a mucoa' 'l1, modificri calitative umorale, ale pulsului sau tensiunii arteriale, cu aceI Ncmnil'icajie ca mai sus; idlccacen funciei unor organe cu apariia icterului, oliguriei, sngeri. Intoleranei digestive, nsoite de modificri de laborator. In luale asemenea situaii seva ntrerupe administrarea medicamentului l ' i - c l i v i -e vor Iu n msuri urgente de reechilibrare a bolnavului,
103

REVULSII Revulsia reprezint totalitatea mijloacelor mecanice, fizice i chimice OVI aciune iritant local i cu efecte favorabile att local ct i la distan. Aciunea lor se manifest printr-o vasodilataie activ, cutanat ce are drept consecin derivaia unei cantiti de snge, din organele interne spre exterior i o cretere a puterii de aprare a organismului printr-o secret ip crescut de histamin i corticoizi. La baza acestei reacii se afl inervai metameric a organismului, care, de cele mai multe ori, reflect suferinn organelor interne ce au aceeai proiecie cutanat, n acest fel, durerea produs de suferina unuia dintre aceste organe se exteriorizeaz pe metamerul respectiv, iar modificarea circulaiei cutanate ntr-o zon are repercusiuni !jl asupra circulaiei organelor interne respective ca urmare a inervaiei vegetative metamerice. Datorit apariiei unor medicamente i metode moderne de tratament, utilizarea revulsiei a sczut n practica medical dei, n anumite situaii, poate obine rezultate asemntoare cu alte mijloace terapeutice, mai ales n situaia ngrijirii bolnavului la domiciliu.
MIJLOACE I METODE i

Mijloacele i metodele revulsive snt variate i numeroase, unele acionnd combinat, att prin mijloace fizice sau chimice ct i mecanice. Dup modul principal de aciune, revulsivele se mpart n : mecanice : masajul, frecia ; fizice : frigul (punga cu ghea, compresele reci), cldura (bi calde, lermofoare); chimice : aplicaii locale cu substane sau soluii iritante catplasme, comprese alcoolizate, pansamente cu diverse soluii antiseptice etc. complexe : friciuni, ventuze (au aciune combinat fizic, mecanic chimic). Masajul reprezint ansamblul actelor mecanice exercitate cu minile sau cu aparate, n diverse zone ale corpului, n scop terapeutic. Cunoscut din vechea Chin (3000 ani .e.n.) este dezvoltat mult de colile greceti din Cos i Rhodos i preluat apoi de romani, arabi i europeni care U folosesc pe scar larg sub diverse forme. Aciunea fiziologic a masajului se exercit att local ct i general prin excitaii mecanice ale muchilor i nervilor accesibili i prin creterea resorbiei lichidelor iuterstiiale. Astfel : local, se produce o accelerare a circulaiei sanguine i limfatice, cu vasodilalacea tnmchiimlor, creterea rezorbiei din interstiii (cu 1500%), 104

in mal uhiiiiHcnlft n fibrelor iMUM'iihun fii hipertrnfln lor i o mal bun i c j l r n iH'i'hlom, prrrum l n tniliiiiirtlft)lri' u funciei nervilor periferici iMil Pxrllaiilor de ntrunii a l e mlrft (jl mijlocie); M('|iiinc generala, iisnpin or^imihimilui a p n re n urma niasnjiilui pe l<<|(< luni nuni, prin activi/arca circulai iei, a inelaliolisnnilni (crcln Miien de a/ol), influenarea respiraiei i a tensiunii arteriale spre normaHc. fii/c masajului snt : afeciuni ale aparatului locomotor, mai ales dup fracturi i entorse ii recuperarea funciei muchilor care au stat mult timp imobili/ai sun ik atrofie a lor ; Intru- i postoperator, pentru activizarea circulaiei de ntoarcere jji ulmi Iromboflebitelor ; deformarea coloanei vertebrale sau picior strmb congenital. <nilraiinlira(iile masajului pot fi absolute i relative : ^ liNotntc : Infecii sau colecii ce pot ajunge n circulaia sanguin ; Madiul de flebotromboz, pentru a evita mobilizarea cheagului; boli febrile, l (dative : alterarea pereilor vasculari (ateromatoze) sau compresiunea acestora ; corpi strini intravasculari; diabetul, pentru prevenirea escoriaiilor i infeciei, l'i rotii rea mascurului i a bolnavului este obligatorie. MtNriiriil va avea unghiile tiate i minile curate i dezinfectate. Miilnavul ; HC va spla regiunea respectiv pentru a nu se infecta n caz de esco l". ' se ndeprteaz orice obstacol n circulaia sanguin ; se pudreaz regiunea cu talc pentru ca mna s alunece uor ; poziia variaz n funcie de regiune, n masajele gtului, trunchiului ......lirelor superioare, bolnavul poate sta eznd sau n decubit dorsal. '' linicilr. df maktij snt multiple i de obicei exist o combinare a acestora, 11 MI 11 de 10 15 minute, n condiii anatomice. Netezirea const n plimbarea feei palmare a minii, perfect adaptate n l'iimra respectiv, n sens centripet i n mod ritmic, n acest mod, stoluri- o hiperemie cutanat, cu activizarea circulaiei de ntoarcere (venousfi l.ilicfi). scderea excitabilitii nervoase i intensificarea schimburilor ' i v e . Orice masaj ncepe i se termin cu netezire. Krftinintarea este o manevr prin care se exercit presiuni asupra masci-tcnliirc cu una sau ambele mini. Cu o mna se prind masele musculare ci-urc ndeprtarea lor de schelet cu micare alternativ cu dou direcii '', iar cu cealalt se comprim musculatura astfel masat, mergnd in pet. Aciunea benefic rezult din accelerarea rezorbiei substanelor I l i l r din interstiii. Tampwiarea sau tapotarea const n aplicarea de lovituri ritmice, cu l|l palmar a minilor sau cu marginile cubitale, degetele fiind n extensie, luminile regiuni ale corpului, cu mase musculare, n acest fel se produce o a regiunii i o decontracturare a musculaturii. 105

\ l i n I ( M ni / ni i t l u l l l ' i i i C xccn l u pi l i i t'OMl|U'<"iH l l'PHIUI flt "MIT lllf nllnll pr u Mi|iniln hxfi sau cu \ l i l i i l degetului ini|liK>iii, pi* liuii'clul nniir nervi, imlrbiaul linul in l'lexie de 90" pr hiat, iar niliui In c \lciisic. Mi.ci'u ili % ne execut fi numai cu antebraul, fin i ritmic.

Aciunea directa a \ ibraiei se manifest prin excitarea fibrelor musculare ii dlnmnaica excitabilitii nervoase, iar indirect se produce bradicardie, ii-jwiru lii|)ertensiune ailerial i creterea ventilaiei pulmonare. Intensitatea masajului este n funcie de individ, afeciune i metod. l . n copii i persoane slabe, manevrele se fac cu blndee, iar la cei cu musculatura bine dezvoltat se fac mai energic. Puni a eu ihea reprezint cea mai obinuit metod de revulsie prin

Punga este un recipient din cauciuc, de form rotund, nchis cu un dop ce se nurubeaz pentru a fi etan. Gheaa se sparge n buci mici i se introduce n pung, n lipsa gheii se poate folosi zpada sau ap rece. Punga nu trebuie s fie mare pentru a avea o greutate ct mai mic. Dup introducerea gheii, punga se rsucete pentru a evacua aerul i se astup cu dopul. Indicaiile aplicrii sale snt date de meningite, peritonite, afeciuni genil. il c feminine inflamatorii (anexite, metroanexite, pelviperitonite), orhiepididimite acute, precum i alte afeciuni inflamatorii. Aciunea frigului, aplicat pe regiune, const n scderea funciilor n zona icspectiv, prin diminuarea clifarului vaselor arteriale cu reducerea circulaiei i cu scderea receptivitii i a conductibilitii venoase. Dac aciunea lui se prelungete, sau este prea intens, se produc aceleai modificri patologice ca i n cazul degeraturilor cu apariia de necroze sau gangrene tisulare. Pentru aceasta, aplicarea pungii cu ghea se face pentru scurt timp (1520 min.) cu pauze scurte (10 15 min.). Regiunea pe care se aplic punga cu ghea se acoper cu o aleza ndoit n 2 1 straturi. Niciodat nu se aplic punga direct pe piele ntruct poate produce necroze tegumentare. Dac pielea a devenit alb sau cianotic, este semn c se produc dezordini i se suspend aplicarea ei pn la revenirea

lO fl

32 Pur^a cu

aproape de normal, dup care se reiau aplicaiile. Cel mai bun semn de eficien l reprezint rceaa uoar a pielii i diminuarea sau dispariia durerii. ' Compresele reci constau n umezirea unei buci de pnz cu ap rece, dup care se stoarce bine i se aplic pe o regiune sau n jurul toracelui sau a unui membru i se acoper cu o alt pnz uscat peste care se aplic un imeli-j impermeabil (muama sau folie din plastic). Snt indicate n afeciuni inflamatorii i acioneaz prin vasodilataia blinda a vaselor tegumentare. Schimbarea lor trebuie fcut la interval de cteva ore cnd pnz a nceput s se usuce. Teimoforul este un aparat de construcie diferit, ce acioneaz pi in degajare de cldur. n raport de sistemul de funcionare, ele snt metalice, din cauciuc (buiote) sau electrice. Cele metalice au rmas de domeniul istoriei ntrucit elo trebuie construite pentru fiecare regiune i de dimensiuni variate, iar pe de alt parte, nu menin o temperatur constant. Buiotele snt pungi mari din cauciuc, n care se toarn ap cald si se aplic peste o zon suferind. Termofoarele electrice (perne electrice) snt cele mai folosite ntruct snt uoare i menin o temperatur constant tot timpul eplicaiei. Snt indicate n caz de inflamaii, dureri de diverse cauze, colici renale ele. Durata de aplicare este prelungit, atta timp ct se menine temperai uni dorit (perna electrica rmne Ia aceeai temperatur tot timpul) fr pericol de arsur dac se respect temperatura optim. Bile ealdc acioneaz prin dilatarea sistemului capilar i venular, producnd o vasodilataie activ ce are drept rezultat activizarea circulaiei, creterea schimburilor tisulare, scderea excitabilitii nervoase i diminuarea durerii. Baia cald are un efect sedativ. Bile calde se folosesc n degeraturi, n inflamaii ale unor extremiti sau dup evacuarea unor colecii purulente, n acest caz acionnd si mecanic prin ndeprtarea unor detritusuri precum i n stri congestive. Temperatura optim de aciune este n jurul a 4045C, pornind de la temperatura corpului i nclzind treptat apa. Depirea temperaturii optime poate produce arsuri ale pielii si esutului celular subcutanat. Se folosesc recipiente speciale pentru mn sau picior sau lighiane obinuii1 In care se toarn ap calda i n care imerseaz extremitatea.
107

linia do mutar se face cu ap cald la 3840C n care se adaug fina de mutar care are un efect iritant asupra pielii, la fel ca i alte substane chimice ulili/.ate, odinioar, n acest scop (cloroformul, camforul, iodul, terebentina, Milirilalul de metil) fiind indicate n afeciuni pulmonare congestive. Fina de mutar trebuie s fie proaspt i se obine prin mcinarea boabelor de mutar. Pentru o baie, se utilizeaz n jur de 100 g fin de mutar, pentru copii i 250 g la un adult. Fina se pune ntr-un scule de pnz i se las n cada cu ap cald timp de 4 5 minute (pn degaj eteruri volatile ce se simt la miros) dup care se introduce bolnavul, pentru o perioad de 10 15 minute, pn i se roete pielea, n tot acest timp este bine ca s acoperim rada cu un cearceaf pentru a nu irita conjunctivele i mucoasa nazal. La Hlirsit se limpezete bine cu ap cald, curat i se stropete cu ap rece, dup care se usuc bine cu prosopul. Cataplasmele de mutar. Cataplasma este o bucat de pnz sau un prosop l iesle care se ntinde o substan revulsivant, n cazul de fa fin de mutar. Fina de mutar se amestec cu ap cldu sau oet pn se face o past groas care se ntinde ntre dou pnze, dup care se aplic peste suprafaa prescris pentru 10 15 minute, timp n care se obine hiperemia cutanat. Pielea trebuie controlat la 23 minute, sub cataplasm pentru a nu se produce vezicule. Astzi, exist cataplasme de mutar gata pregtite, sub forma unor hrtii l i n sugativ, pnz sau alt material moale (cataplasme sinapisate) care se nmoaie n ap cldu i se aplic pe zona respectiv timp de 1520 minute dup care se spal pielea i se unge cu vaselin. Cataplasmele de mutar snt indicate n congestii pulmonare, inflamaii articulare, dureri nevralgice etc. Friciunea sau frecia este o metod revulsiv prin care se execut plimbarea feelor palmare ale minilor, bine aplicate pe suprafaa corpului, n ritm rapid, n sens de du-te-vino, n acelai timp executnd i o uoar presiune asupra maselor musculare. De fapt, frecia este o component a masajului care se asociaz i cu celelalte metode de masaj. n mod obinuit, ea se combin i cu aplicarea unor substane cu rol hipcri'iniant, pe piele (alcool medicinal sau mentolat, oet, soluii sau mixturi diverse), acionnd asupra organismului att mecanic ct i pe cale chimic. liidlcnliilc snt asemntoare cu ale masajului, la care se mai adaug ilfii'ile de curbatur clin cadrul diverselor viroze. Jle acioneaz prin creterea ntoarcerii venoase i limfatice, vasodilalu|ie periferic, resorbie de lichide interstiiale, intensificarea metabolismului (ji excitarea sistemului nervos central. Friciunile pot fi pariale sau complete. Cele pariale se execut numai pe Minunile regiuni ale corpului iar, cele complete pe toat suprafaa lui dar res|ii'cl iiul o anumit ordine : membrele pelvine, spatele, toracele anterior, abdoniriuil si apoi membrele toracice. Practic, se ncepe cu o uoar netezire a regiunii dup care, cu minilc udate cu soluia hiperemiant sau cu o mnu din pnz mbibat cu astfel (Ii Miluii se efect uea/. micri rapide, n ambele sensuri i presiune asupra muprior musculare din /.oun, combinate cu alte metode de masaj. , Y'cnlii/i'lc. Ventuza este un mic recipient din sticl, de forma unui puhf tuni clopot, cu l'uiul rotund si margini groase si netede ce M' tiplicft pe pil||
iiiu

n zone bogate n esut celulo-adipos subcutanat, cu scopul de a crea un a l l n x <le snge n zona pe care a fost aplicat. Zona de elecie pentru aplicarea vcnI lizelor este regiunea spatelui. Ele acioneaz pe baza vidului creat n interiorul ventuzei, n momenlul aplicrii ei cu aspirarea esuturilor moi i crearea de condiii pentru exlravazarea sngelui n esuturile aspirate. Prin hiperemie i extravazarea de snge ne influeneaz favorabil inflamaiile localizate, se intensific circulaia sauKnin i limfatic a esuturilor din profunzime, se rezorb exsudatele i scade Inlensitatea durerilor la care se adaug i efectul de cretere a reaciilor de ap i'iire obinut prin autohemoterapie. Tehnica aplicrii ventuzelor cere respectarea urmtorilor timpi: suprafaa pe care se aplic va fi splat cu ap i spun i uns uor < ii vaselin sau ulei; ventuza se ine n mna sting oblic, cu gura n jos i ct mai aproape ilc pielea regiunii; flacra unui tampon de alcool aprins, se introduce n ventuz, plimMnd-o printr-o micare de rotaie rapid, pe pereii interiori, timp de 23 semiido, astfel ca aerul sa se nclzeasc i s se creeze vid ; - se scoale flacra i se aplic ventuza pe piele, cu o micare brusc, 'iphsind uor pentru ca marginile ei s se adapteze perfect pe suprafaa pielii. \ ului creat prin nclzirea aerului, face ca esuturile moi s se aspire n ventuz. Numrul ventuzelor ce se aplic variaz cu vrsta i dimensiunile regiunii, i nud ntre 8 i 20, lsndu-se pe loc timp de 1520 minute. Acest timp variaz in i aport de coloraia tegumentelor de sub ventuz (pn ce devin violaceuInrhis). Sciiiiierea ventuzei se face prin apsare cu degetul la marginea buzelori l'lnrt ce aerul ptrunde n interiorul ei i ea se desprinde uor. Accidentele constau n arsuri ale pielii ca urmare a flcrii ce rmne n nlii/ dac se plimb tamponul i nu flacra pe perei i n necroza esuluu.r In cazul prelungirii timpului de aplicare. ' M ii i exist ventuzele mecanice de tip Bier prevzute cu o pomp aspiraiir* diu cauciuc, pentru crearea vidului i ventuzele autopneumatice tip i< In caiv vidul se creeaz cu ajutorul unui balon gonflabil, situat n interiorul illn/ri i prevzut cu un ventil. \fntnzde. scarificate au aceleai indicaii i funcioneaz pe acelai prini i l l i ii dup tehnic similar cu ventuzele simple, folosindu-se att pentru i ' l n l lor revulsivant ct i pentru extragerea de snge. Dup aplicarea de i n/i1 simple pentru 57 minute, se scarific pielea respectiv cu un aparat l co produce seciuni n tegument dup care, pe aceleai suprafee se ni doilea rud de ventuze, pentru 57 minute, n acest timp se produce > , i | i c de 1530 ml snge, n fiecare ventuz ceea ce, pentru 10 ventuze i vuia cu 200300 ml snge extras din organism. n sl'iiil, pielea se cur cu alcool, se usuc bine cu un prosop steril i linii cu pansamente sterile. 'Hi arsenalul acestor metode terapeutice vechi, dar rmase u actualitate ircli'li1 lor favorabile i de aulostimulare a organismului, fac parii1 i altele u li'ijil din n/.nl curent, datorit aciunilor mai slabe sau a unor elVrte

M1.

* i tliiftlirn lor judicioas, n asociere cu alic metode1 terapeutice conciirR . i i i i l e i i i i e mai rnpidft a diverselor afeciuni patologice. i >'

'

PANSAMENTE Pansamentul chirurgical este actul prin care se realizeaz i se menineasepsia unei plgi, n scopul cicatrizrii ei. Termenul de pansament a fost extins i la acte terapeutice nechirurgicale.. Aslfel, n sens mai larg, pansamentul reprezint totalitatea mijloacelor i metodelor care realizeaz proiecia unui esut sau organ fa de aciunea agresiv a diverilor ageni, n aceast categorie se ncadreaz pansamentul gastricr care const n administrarea unor medicamente cu rol protector asupra mucoasei gastrice precum i pansamentul antiinflamalor care const in aplicarea unor comprese umede peste o regiune inflamat. Acestea, ns, nu facobiectul capitolului de fa. Practica efectvirii unui pansament chirurgical presupune cunotine d<* asepsie-antisepsie, de mic chirurgie i de biologie a plcii, pentru a sesiza si a rezolva, corespunztor, diverse aspecte ce apar n evoluia unei plgi. Tot n capitolul de fa, vom prezenta noiunile generale care trebuiensuite de fiecare student i medic practician atunci cnd execut un pansament. Aspectele particulare snt mult mai multe i ele se nva zilnic, n clinic, la patul bolnavului.
MATERIALE NECESARE

Pentru efectuarea unui pansament chirurgical snt necesare substan| r de aseptizare a plgii, materiale de protecie, mijloace de fixare precum yi instrumentar adecvat. Substanele antiseptice snt reprezentate de soluii diverse care au rolul s realizeze curirea i dezinfecia plgii i a tegumentelor din jur. Se folosesc ; alcoolul, tinctura de iod, apa oxigenat, soluia Dakin, bromocetul, acidul boric etc. a cror aciune este descris n capitolul Asepsie i antisepsic". Materialele care realizeaz protecia plgii trebuie s ndeplineasc unele caliti generale : s fie uoare, s nu fie iritante pentru tegumente, s se poatrt steriliza, s aib putere absorbant, s se opun ptrunderii germenilor din fr i s realizeze o compresiune elastic a plg'ii. Compresele din tifon sd vat ntrunesc toate aceste deziderate, n afara de calitile de mai sus, tifonul si vata trebuie s mai posede i alte nsuiri particulare. a) Tifonul este o pnz rar din bumbac, avnd 24- 28 ochiuri/cm". Pentru utili/area chirurgical el trebuie s fie hidrofil si, n acest scop, se dcgir scii/ft i se purifica astfel ca 10 g de tifon s absoarb 20 g ap. C.oniprt'sole din tifon au diverse mrimi i se conl'ec|ionea/. prin f m pil l n i n i ' i i unor bucA|i de tifon, n X 12 straturi, n aii l'el ca marginile sfi fie li) llilriiiii. l',!( NC pol livra prin funnacii, gata sterili/alo, iiinhiilalc in pachrh> miri din iicr^Mnml, dur nriinpfit uritr. Alteori liloiml chlc conlVcionul d Iii

fire de bumbac i fire sintetice, n acest caz, puterea lui de absorbie este inul sczut. De fapt, tifonul se folosete pentru protecia plgii i nu pentru nhnorbia secreiilor, ntruct capacitatea lui de absorbie este mic n comprut ii cu vata. b) Vata se obine prin prelucrarea i degresarea bumbacului, fiind de diverse caliti. Pentru pansamentul chirurgical se folosete vata hidrnl'ilA cure este de culoare alb, de structur omogen, rezistent la traciune, cu l irul lung de peste 2 cm, arde aproape complet (las n jur de 0,5 1,5 g cenu la 100 g vat) i care absoarbe o cantitate de ap de 1820 de ori mul mure dect greutatea ei. Ea se livreaz sub form de suluri mari sau n pachete mici i se folosete n dimensiuni i cantiti corespunztoare fiecrui pansament n scop protector i absorbant. Vata din celofibr se prezint sub form de foie de hrtie i are putere de absorbie mic. Mijloacele de fixare a pansamentului sini reprezentate de galifix, romplast i bandaje. a) Galifixul (mastisolul) este o soluie de colofonium (sacz), fiind Imirte folosit n serviciile chirurgicale. Compoziia lui este : colofoniu 44,5 g ; alcool 37,5 g ; ci benzen 17 g; ,,,,,y - ulei de floarea-soarelui l g. Se realizeaz astfel o soluie adeziv la tegumente care se folosete badijouiid, n strat subire, pielea din jurul pansamentului, pe l 2 cm lime i se . I c i i p t 3060 secunde pn se formeaz o pelicul la suprafa, dup care se plic tifonul de fixare a pansamentului. Nu se aplic n strat gros deoarece i i n uscare formeaz cruste care snt suprtoare pentru bolnav. Avantajul ili. sl n faptul c realizeaz o bun fixare a pansamentului peste plag, asini lud protecia plgii fa de invazia microbilor din exterior. |)e/.avantajele snt date de cazurile de intoleran, manifestate prin erupi uri icnricne i de faptul c la bolnavii agitai se poate dezlipi uor prin Iruc'imcii tifonului. I i ) -- Romplastul (leucoplastul) este o fie de pnz din bumbac, cmi" i i "Ifi, de diverse limi i lungimi, adeziv pe una din feele sale. Banda de Iiisl nu ader dac pielea este gras, dac este pudrat cu talc, dac are de benzin i eter i dac are pr. De aceea, pentru a realiza o bun a d tril o, tegumentul trebuie ras i degresat. \vantajul folosirii lui const n faptul c permite o supraveghere uoar urnii operate i nu jeneaz funciile segmentului respectiv, (/avantajele utilizrii romplastului in de faptul c deslipirea lui c.slo niisfi, capacitatea de aderare are o perioad mic de eficien (termen do n l i l n l e scurl) i esle impermeabil la aer, ceea ce produce macerarea Icguuliii de sul) band. Pentru evitarea acestui ultim inconvenient exiirt perl'oriite cu orificii de dimensiuni mici sau se. pol face dimensiuni muri irlccn. l Bandajele, cu mijloc de fixurc a pansamentului sini descrise n cul ..Inl'fiireii chirurgical". IiiNiriiiiM'iilitriiI necesar efecturii unui pansament trebuie s fie steril 9! i'iiiii |n in c din pense diverse (anatomice, chirurgicale, IV'an, Koclicr, liuirlcce diverse, Bunde cunelale, slilcl bulonitt, curee

I'ig. 3-t Instrumente necesare efecturii unui pansament.

Volkman, tvile renale. Toate acestea se gsesc n cutii de metal care formeaz trusele de pansat. Este recomandabil ca pentru fiecare pansament s existe o trus de instrumente. n afar de acestea, la sala de pansamente trebuie s existe i alte instrumente i materiale care se folosesc mai rar ca : bisturie, material de sutur, sonde metalice i de cauciuc, canule vaginale, irigatoare, precum si alte soluii antiseptice. Alte materiale care se folosesc la efectuarea unui pansament snt : benzina sau eterul care snt necesare degresrii tegumentului de galifix, unguente diverse pentru protecia tegumentelor din jurul unor plgi secretante, mee, tuburi de drcn, aleze sterile etc. Materialele necesare efecturii unui pansament se gsesc aezate pe u u crucior special care conine : borcane din sticl cu dop rodat n care se gsesc .soluiile, casolete cu comprese i vat steril, trusele cu instrumente, lavie renale (de preferat sterile) n care se colecteaz pansamentele murdare sau secreiile din plag, tvie cu soluii dezinfectante sau bromocet n care se pun instrumentele folosite, precum i alte materiale din cele descrise mai sus.
CONDIIILE UNUI BUN PANSAMENT

Un pansament chirurgical bun trebuie s ndeplineasc mai multe con i i ) ii obligatorii. Acestea snt valabile pentru orice fel de pansament dar snl .situa)ii n care, unele pansamente trebuie s ndeplineasc i alte condiii, tn funcie de caracterele plgii, a lezrii esuturilor subiacente, de agentul vulnei i i n l , de moment ui evolutiv al leziunilor ele. ti) Sfi fie ITiciit n condi|ii aseptice. Aceasta presupune cu materialele do pro tec | ic ii itist nimeni arul cu care se faci; pansamentul s l'ie sterile (veni A'.epuin ,..- miliycjiMu). lusliuiuailelc HiLieJjuiuJuU: Iu un buliiuv au u voti iu

fiilnsi la ali bolnavi pentru a mpiedica vehicularea microbilor de la o plag l > Ha. Este de dorit, cel puin pentru plgile neinfectate, ca minile celui cmv (ce un pansament s fie protejate de mnui sterile, n practic, nu se folosete l'osl lucru, dar minile trebuie s fie curate i dezinfectate i n nici un caz nu trebuie s ating plaga. De asemenea tegumentele din jurul plgii trebuie sa Jlc rase i dezinfectate pentru a diminua cit mai mult riscul de contaminare ni (Iftgii. Plaga, la rndul ei, trebuie curat i dezinfectat, folosind solul i i l e iscptice. Acestea se utilizeaz cu indicaii precise dar nu la plgile cu evoluie plic. l i ) S fie absorbant, n cazul plgilor secretante sau drenate, absorbia i e| iilor este o cerin a procesului de cicatrizare. Aceast condiie este nclrillfi de ctre vata hidrofil care, dup cum am vzut, are o capacitate de iiirbjie de 1820 ori mai mare dect greutatea ei. Compresa de tifon nu abi l i c dect o cantitate mic de secreii, dar prin suprapunerea straturilor, nurlie pnzei de tifon realizeaz un sistem capilar care conduce secreiile \i\ la stratul de vat. ntruct fora capilaritii se supune unor legi fizice Hiscute stratul de tifon nu trebuie s fie prea gros pentru a realiza i a mcn' cnpilaritatea. e) S fie protector. Un pansament bun trebuie s protejeze plaga de niiirganisme sau fa de ptrunderea germenilor din exterior. In acest sens, pansamentul va fi alctuit din straturi suprapuse de comprese i t l . i . Pentru a realiza o bun protecie a plgii, stratul superior trebuie sji 'V,,ra.sc pe cel inferior. Astfel, compresele de tifon vor depi marginile u, iar stratul de vat va depi marginile stratului de comprese. Grosimea <l ului de vat este n funcie de cantitatea secreiilor i expunerea regiunii l ' i ' i h v e la microtraumatisme. l) S nu fie dureros. Manevrele de efectuare a unui pansament trebuie liUndc pentru a nu declana dureri, n plus, bolnavului, n cazul n caro ia se evacueze diverse colecii, snt instalate i chiar schimbate tuburi , explorate unele traiecte sau curite unele plgi secretante, se va a\ en i .s se evite, pe ct posibil, declanarea unor reflexe dureroase, n nmii nulii, se recomand ca toate aceste manevre s fie fcute sub aneste/.ic IA sau chiar general. iisemenea, fixarea pansamentului cu substane adezive sau bandaje ' u Ic s fie prea strns ca s produc dureri n regiunea respectiv, dup i Irebuie s limiteze micrile segmentului respectiv dac nu exist i In acest sens. S fie schimbat la timp. Schimbarea unui pansament este n funcii 11 tu plfigii. n cazul plgilor chirurgicale aseptice, fr secreii, schim* l'nre cl mai rar (la scoaterea firelor). Tot rar trebuie schimbat i pansai11 lil/i^ilor hi care au aprut mugurii de cicatrizare i epitelizare deoarcctJ1' iM'f.lora odat cu dezlipirea compreselor ntrzie mult vinciec;ireit Mi. i n/ui plgilor sccretante, schimbarea pansamentului se va face in fimriiiUtuli'o srcre|iilor. Snt situaii n care unele pansamente se cer srlimir II r v u ori pe /.i. 'iM'meiu-a, cjnd bolnavul acu/. dureri la plag sau r mi prcmitfi febi'A i rxpllrn i e se \a controla obligatoriu plugn i cu aceast ocfix.ie patunMI U schimbul KMII !uprunnl. , >, >, > . ui

TEHNICA EFECTURII UNUI PANSAMENT

n condiii de spital, pansamentele se pot efectua fie n slile de pansamenle special amenajate pentru plgi aseptice i septice fie la palul bolnavului. Medicul care a operat bolnavul are obligaia moral i legal sfi-l panseze. Numai n cazuri deosebite i cu avizul chirurgului, pansamentul poale fi fcut de un cadru mediu. n condiii de urgen, pansamentul se face la locul accidentului, folosind materiale necesare din truse de urgen, special dotate sau, n caz de rzboi, folosind pansamentul individual. Insistm asupra faptului c, de condiiile n care se face primul pansament depinde evoluia ulterioar a unei plgi. Indiferent de locul unde se executa pansamentul, bolnavul trebuie s fie n decubit pentru a evita eventualele lipotimii emoionale. Majoritatea autorilor recomand ca numai bolnavii netransportabili (politraumatizai, imobilizai, din terapia intensiv) s fie pansai la pal, ceilali s fie pansai n sala de pansamente. Considerm ca, respectnd condiiile de asepsie i antisepsie, bolnavii care nu necesit tratamente speciale ale plgilor, pot fi pansai i la pat. Aceasta permite medicului ca n timpul vizitei s aprecieze evoluia unei plgi i s poat lua msuri corespun/fltoare. Efectuarea unui pansament comport mai muli timpi: a) Dup ce a pus mnuile sterile, medicul este servit cu instrumentele necesare. Sora deschide trusa i cu pensa de servit, prinde pensele, de vii <jl le ntinde celui ce panseaz. Dac exist o trus pentru un bolnav atunci se pot lua i cu mna de ctre medic. h) La bolnavul operat, dezlipirea pansamentului vechi se va face cu blndee, tracionnd uor banda de leucoplast sau umezind tifonul cu ben/infl sau eter n zona de fixare cu galifix. Se vor ndeprta apoi vata i compivscln de tifon care acoper plaga. Dac acestea snt lipite de plag, se vor unit'/.l cu soluii antiseptice (apa oxigenat, permanganat de potasiu 1/4000, solnln Dakin) i nu se vor smulge cu brutalitate pentru a nu rupe mugurii de cicn Irizare. c) Curirea tegumentelor din jurul plgii, se va face cu un tampon d* vat steril, mbibat cu benzin sau eter pentru a le degresa. Totdeauna se \ n terge de la plag spre periferie pentru a nu contamina plaga. Dup ciirfl jirea cu benzin, se dezinfecteaz pielea din jur cu alcool sau tinctur de tor), n cazul plgilor accidentale, curirea tegumentelor formeaz primul timp al pansamentului. Se va ncepe cu splarea regiunii cu ap i spun MIII soluie de bromocet dup care se va rade prul din jur. Se trece apoi la de/in* l'ecia tegumentelor cu antiseptice. d) Tratamentul plgii se va face n funcie de natura i momentul eva* Iuiei sale. Astfel, plgile operatorii cu evoluie aseptic nu necesit tratament? speciali1, n afara scoaterii tuburilor de dren, a firelor sau agrafelor, u cu/ui plfigilor secret aule, curirea lor se va face prin splare cu un jet slab ile snliM |ie imtiscplicfi, avnd grij s se excizeze eventualele esuturi inortlficitlpSeroiimi'lc si liemaloamelc se vor evacua prin scoaterea n l '2 fire i|8 nn, prin incparen cicatrice! cu un stilet butonul sini cu sonda cant'lutA, IM ciilec|iile piniileiito se deschid Inrg i .se dicneu/.ft cu tuburi.

Plgile accidentale se cur de resturi vestimentare sau telurice, tt lirideaz, se ndeprteaz esuturile devitalizate, se spal cu soluii antisep< corespunztoare i se sutureaz, dac este cazul. c) Protecia plgii va ncepe cu aplicarea compreselor din tifon, n as l. cii stratul de comprese s depeasc marginile plgii, iar grosimea lui nu fie mai mare de 12 comprese pentru a realiza o bun capilarii ale. Vata hidrofil acoper stratul de comprese, grosimea ei fiind n funcie cantitatea de secreii din plag. Se recomand ca stratul de vat s nu fie CM gros pentru a nu permite stagnarea ndelungat a secreiilor n con!act i tegumentul, evitnd, n acest fel, iritarea i macerarea acestuia, n asei-iH'ti situaii, pansamentul va fi schimbat de cteva ori pe zi. f) Fixarea pansamentului se face cu galifix, romplast sau fei. Dup ulijonarea pielii cu galifix, n jurul pansamentului, se ateapt 30150 i unde pn se formeaz o pelicul fin, apoi se aplic tifonul de fixare, avnd i|ft ca excesul sa fie tiat strict lng zona lipit, pentru a nu se dezlipi prin ihnrccrea bolnavului n pat. Romplastul se aplic peste compresele de tifon niciodat peste vat. Fixarea cu fei va fi descris n capitolul urmtor. Se va avea n vedere ca fixarea pansamentului s nu produc dureri In nu respectiv, s nu limiteze micrile segmentului pansat i s nu jene/.e nii lii|i:i de ntoarcere.
TIPURI DE PANSAMENTE

In Itincie de caracteristicile plgilor, de scopul urmrit i de materialele 'Inul!r, pansamentele snt de mai multe feluri. l Pansamentul protector, utilizat n plgi care nu secret i nu snl I r , se face cu mai multe straturi de comprese (23 straturi), fixate cu i MMI romplast. n asemenea situaii, n loc de comprese, se pot folosi sintetice care, pulverizate pe plag, se solidific n contact cu acrul nii'ii/.u o pelicul fin i protectoare. l Pansamentul absorbant se aplic pe plgile drenate sau secretante i Ieftinii dintr-un strat de comprese i un strat de vat hidrofil a crui un rsic n funcie de cantitatea secreiilor. Fixarea lui se face cu galifix '<!. Iar deasupra se poate proteja cu o aleza steril care evit murdrirea iul. i Miorii mai vechi recomand diverse pulberi absorbante care se aplic i^rt (ji in jurul plgii (talc, crbune) dar care i-au dovedit ineficicn|n, ' i i i plagilor care secret mult se pot monta drenuri cu aspiraie continuii, illrlnd stagnarea secreiilor n plag i pe tegumente, l Pansamentul compresiv este indicat o scop hemostatic (plgi sngei, pentru imobilizarea unei regiuni sau pentru reducerea unei cavilfiji lirliile tlnpfi punct ionare. Peste straiul de comprese se va aplica un st nil i im (lin val fi care va ncopcri i reliefurile osoase i se fixea/.fi cu fei In l rn s fi nu jeneze circulaia de ntoarcere iar compresia s fie repartizat MI |n< Inalfi suprafaa regiunii.

d) Pansamentul ocluziv, indicat n plgile nsoite de leziuni osoase, const n acoperirea plgii cu comprese i vat peste care se aplica aparatul gipsat pentru imobilizare osoas, n cazul n care plaga necesit ngrijii i speciale se poate lsa o fereastr n dreptul ei. Tot n aceast categorie se ncadreaz i pansamentul cu gelatin zincat aplicat la ulcerele trofice ale gambei, cu rol izolant, semicompresiv i absorbant. Schimbarea acestor tipuri de pansamente se face la intervale mai mari de timp (2 3 sptmni). jt,}
t

.t
th t
fiii
t?)
t

*j

i i

.i!\f\
'J

INFAAREA CHIRURGICALA

IMII

I uf fiarea chirurgical sau banda jul reprezint metoda de fixare a unui iiinu 'nt sau de imobilizare temporar a unor fracturi cu ajutorul feilor.

l''na este o band de tifon, de pnz sau de o estur elastic, de lime It l n urli ile diferit n funcie de regiunea pe care o acoper i de ntinderea M iiiiiii'iilului. n principiu, limea unei fei trebuie s fie aproximativ egal l I M metrul regiunii pe care o nfa, fiind cuprins ntre 5 2 0 cm (cu | i | i a degetelor pentru nfarea crora se ntrebuineaz fei mai late l diametrul lor), iar lungimea variaz n t re 12 0 m. Ele se livreaz form de sul, avnd la exterior captul iniial i n mijloc captul terI. l''<i$(t din tifon este cea mai folosit, are o estur mai deas dect pentru 3 I | I I T S C (ntre 2832 ochiuri/cm ), este moale i se adapteaz bine oricrei nul. Se prezint sub form de suluri cu limi le de mai sus i lungime de II nsa de 10 cm lime i de 5 m lungime se ntrebuineaz cel mai frecvent. l^iita de pnz se poate confeciona din orice fel de estur, atunci cnd i fei din tifon i i se pot da lungimi i limi diferite n funcie de scopul 1 Tot din pnz se confecioneaz ,,bandaje pline" care snt de diverse i mrimi (triunghi, ptrat, dreptunghi) pentru a cor espunde diverselor . i l e corpului i care se folosesc fie pentru fixarea pansamentului dar pentru imobilizri temporare ale unor segmente n caz de fracturi sau < i el as ti c es te e su t din fi re de bumba c i de l at ex , are d im ens iun i nu se deii , este uoar i solid, nu jeneaz micrile articulare, na sln/., se recupereaz uor i nu este scump. Se folosete n bandajul | iilor n caz de entorse sau pentru prevenirea edemelor membrelor i c s i a s ta ze i v enoa se de c au ze v as cul ar e. .iarea chirurgical a avut o epoc de glorie pn la descoperirea li' lnr ade/i ve cnd a nceput s piard teren n favoarea acestora care n uor < l c mane\ral i economisesc i material, n manualele clasice, loscrisi l clinica nfrii cu lux de amnunte, pentru fiecare regiune a i. l)c asemenea, refolosirea feilor dup splare a dus la apariia unor | desciifrca unor tehnici de rulare a acestora , ntruct relolosirea au i'slo economicoas (splarea, uscarea i clcarea lor cosl mai inull) I I M exi.sln si pericolul transmiterii de germeni rezisteni la manoperei '.lih, l'esilc inlrehiiinate nu se mai rcutilizeaz, fiind arse la c re m a l ori i u i i l l e materiale infectate. Cu toate acestea, n caz de calamiti mari lunile, u t unei r lini capacitatea de fabricaie a feilor este dcpftsil, do ii'folotl, luliul mtisuii de curjret clcare f> chiur sterilizare.

l-'ig. 35 a. Tehnici manuale de rulat fei: de ctre dou persoane; b. Tehnici manuali

de rulat fei de o singur persoan.

INDICAII

Cu toate progresele nregistrate prin descoperirea i folosirea de uii stane adezive precum i a pansamentelor pe baz de rini, nfarea c hi rurgical i pstreaz, i astzi, multiple indicaii: fixarea pansamentului n regiunile n care substanele adezive nu asigur aceast cerin (extremiti, regiunea capului, plgi periarticulari1) i fixarea pansamentelor unor plgi uoare, situate n regiuni suplinii traumatismelor n timpul activitii (mn, picior); efectuarea unui pansament compresiv ; imobilizarea temporar a unor traumatisme ale membrelor (enlom 1 , luxaii, fracturi). PRINCIPII nfarea chirurgical trebuie sa respecte anumite principii. Astfi'l punctul de plecare i de terminare al nfrii s fie la distanfl <l|l | la membre, nfarea se ncepe de obicei de la extremitate spre rftilflrinft n sensul circulaiei de ntoarcere, n ca/uri speciale, se nrcpe i cllll purica |)i'o\iiiialfi ralre extremitate ; ' ' ft iiropere pansamentul n ntregime, l' eiili u aconsla. In flrnilfl exist un sistem special de inlfisarc ;

lu t
')f{ \
Fig. 36 Primul tur de fa. g

s fie elastic, ceea ce presupune ca bandajul s nu fie prea strns l ni a nu jena circulaia, n acest scop, pe traiectul vaselor mari ce urmea/. comprimate pe un plan dur (plan osos) se aaza un strat de vat peste se trece fa ; - s nu produc dureri. Bandajul nu trebuie s comprime prea tare u Io zone iritate sau nervi, n traiectul lor superficial; '' i K s permit micrile articulaiilor peste care trece. '

tb
TEHNICA INFARII

Aplicarea feii se face cu ambele mini. Dup ce se scoate din nveliul i l r l i c , se ine sulul de fa n mna dreapt, prins ntre police i cele patru r h- iar captul iniial se prinde cu mna sting. l'rimul t u r de fa se trage circular, la distan de plag (10 15 cm). Hui iniial al feii se aaz oblic i va fi acoperit de turele urmtoare ie va rsfrnge peste prima tur i se va acoperi cu al doilea tur circular, irosi fol asigurnd fixitatea bandajului. Turcii1 urmtoare se trag n diverse moduri (circular, oblic, n evantai etc.) un IVI ca tura superioara sa acopere jumtate din cea precedent, fr n I l i u i i i pron taro de fa pentru a nu produce compresiuni i jenarea oirl lup terminarea nfrii, se trag din nou 12 ture circulare, iar oapfitcrmiual so fixeaz, la bandaj, la distan de plag sau la punctul de sprijin 'niiiiiiic'tilului, cu un ac de siguran, prin coasere, prin lipire cu romplust pilii luod.'irc. Pentru ultima modalitate, se despic fa n dou, se n * Ini/.ft capotele la 1X0 (unul nainte i altul napoi) i se noad n jurul nli'iil ului icspccliv, n aa fol ca nodul s nu rmn pe o zon de sprijin po poitmiioii ngusta a membrului, tu scopul de a asigura o bun fixitate 1 i ii i lu| nl ii i , inimile do a-l aplica, so poate badijona tegumentul din /.onii II 11\ n. ru giililix.

Pentru scoaterea feii se desface captul terminal i se desfoar fa n sens invers, trecnd-o dintr-o mn n alta sau se taie bandajul cu o foarfec bulonat, trecnd peste zone indemne de tegument i evitnd proeminenele osoase, n aa fel, ca s nu se produc dureri bolnavului, dup care se nltur pansamentul.
MODALITI DE NFARE

n raport de regiunea care se bandajeaz exist mai multe modaliti de nfare : circular, n spiral, n evantai, rsfrnt, n spic de gru" etc. nfsarea circular, indicat n regiuni cilindrice (cap, gt, torace, abdomen, bra, articulaia pumnului) const n suprapunerea turelor de fa una peste alta. Are avantajul c se execut simplu i rapid. Dezavantajul consta n faptul c, pe segmente mobile, bandajul se poate-; rsuci uor, mobiliznd pansamentul. | nfsarea n spiral este indicat la membre, n regiunile tronconice i- |' pe suprafee ntinse. Dup fixarea prin ture circulare, se trag ture oblice, n. !' aa fel ca tura urmtoare s acopere jumtate din cea anterioar. , Dezavantajul const n faptul c marginea caudal a fiecrei ture nu se adapteaz pe segmentul respectiv, rmnnd deprtat de tegumente (fa ,, cu volnae). Aceasta se corecteaz fcnd al doilea strat, de data aceasta de t la rdcina membrului spre extremitate sau aplicnd tipul de nfare rsfrnt. nfsarea n evantai se aplic de obicei n fixarea pansamentului n jurul f articulaiilor cotului i genunchiului. Din punct de vedere tehnic este o mbi- " nare ntre cele de mai sus. Se ncepe cu dou ture circulare deasupra arti- ' culaiei dup care se continu cu ture oblice descendente, a cror oblicit!e scade treptat, ajungnd circulare la nivelul liniei articulare i continund, sub \ articulaie, din nou, cu ture oblice, pn se acoper regiunea. Fixarea bandajului se face sub articulaie printr-unul din mijloacele prezentate anterior. nfsarea rsrnt se folosete n aceleai regiuni ca nfsarea n spiral i are avantajul c este etan pe toat lungimea sa. Dup fixarea prin ture circulare, se continu oblic n sus, pn pe faa anterioar sau posterioar a antebraului unde, policele de la mna sting sau un deget al ajutorului, fixca/a fa care se rsfrnge i continu n jos, nconjurnd segmentul posterior, apoi, mergnd oblic n sus i acoperind jumtatea turei anterioare, pnfi la faa anterioar a antebraului de unde se repet manevra. Dup terminai c se trag turele circulare i se fixeaz bandajul. nfocarea n spic de gru" (spica) se aplic, de regul, la rdcina membrelor precum i pentru executarea unui pansament compresiv dup amputaia de sn la femei. Se ncepe, de regul, deasupra articulaiei (se poate ncepe i de dedesubt) cu ture circulare pentru fixarea bandajului, dup care se trece Inii dedesubtul articulaiei n form de 8, nconjurnd zona vecin (gitul, Ionicele, iilulonicnul etc.), aa tel ca tura urmtoare s acupcic 1/2 sau '.',l',\ din luni procedeul A. Dup acoperirea pansamentului st' tru|{ turele cir ulnic di1 lixiiru u blindajului i se lixeaz punctul de sprijin.

Fig. 37 nfarea In spiral.

Fig. 3S nfarea In evantai.

Fig. 39 nfarea rsfrlnt.

*, T53 *

ufarea n form de 8 este indicat n plgile minii, n cele pariarticularc i n entorsele articulaiei tibiotarsiene. Se ncepe sub articulaie prin ture circulare dup care se trece fa oblic,, deasupra articulaiei, unde se poate face alt tur circular sau se revine pe faa opus, ncrucind prima tur ascendent, dup care se continu n 8, acoperind jumtate din tura anterioar. Bandajul se termin deasupra articula i e i unde se fixeaz i are aspectul de spic. nfarea recurent se aplic pentru acoperirea bonturilor de amputaie, In membre sau la nivelul calotei craniene. Se execut de ctre dou persoane, cu ? sau 3 fei care se conduc circular iji vertical, ncrucindu-se n unghi drept. Fixarea bandajului se face cu fa circular.
TIPURI DE NFARE PE REGIUNI

n afara modalitilor de nfare descrise mai sus, n anumite regiuni alecorpului, unde nu se poate executa turul de fa sau unde nu se pot aplicasubstane adezive, se folosesc tipuri speciale de nfare. Dintre acestea vom descrie pe cele mai des folosite. La nivelul calotei craniene fixarea pansamentului se face cu ajutorul capelinei" sau prin nfare recurent. Capelina (boneta) se execut cu o singur fa de ctre 2 persoane. Se ncepe cu o tur circulsr, pornind de la protuberanta occipital, trec n d" pe deasupra urechii drepte, peste frunte, imediat deasupra arcadelor sprnceiioasc, apoi deasupra urechii stingi i se continu cu nc 23 ture circularepiu la nivelul frunii. Aici, se fixeaz fa cu policele i se rsfrnge pn la nivelul occiputului unde este fixat de ajutor. Se execut rsfrngeri anteroposlerioare, n evantai, care s acopere toat calota, pe care le fixm prin '.\ 4 circulare ca mai sus, iar captul terminal se fixeaz n regiunea frontal.. S' mai poate fixa trecnd 23 ture peste calot i mandibul, preauricular. nfarea recurent (mitra lui Hippocrat) se efectueaz cu 2 fei r una cu ture circulare frontooccipitale, de fixare, i alta cu ture anteroposterioare de acoperire. Tot la nivelul calotei se mai poate aplica o basma sau o pnz triunghiular u crei baz se fixeaz n regiunea occipital i la care colul din mijloc ajungepe frunte iar celelalte dou l fixeaz prin nodare sau cu ajutorul acelor de bifuran. I.a nivelul ft'ei se folosesc pratia i cpstrul. Pratia se aplic pentru meninerea pansamentului din regiuneaunsului. Este o fa lung de 5060 cm care se despic la ambele capete. Iftstnd la mijloc o lungime de 56 cm care se aplic peste pansamentul MiiMilui. Capetele interioare se nnoad deasupra urechilor, iar cele superioarededesubtul lor. C.npstrul se folosete penlru fixarea pansamentului brbiei. Este t fiiifl de lifon hi fel ca i pratia. Capetele inferioare se nnoad pi-calot, iar 'de superioare hi ceaf. PiiiiNiuncnlul In nivelul oibitclor se fixeaz cu fnn trimit tn monoclu sau WnoclUi

c .

H
x Q

B3

3 ~

L
Fii;. 43 Boneta capului (capelin).

Fig. 44 Pansamente ale feei: a = Pratia ; b = Cpstrul.

Monoclul acoper o regiune orbitar. Se ncepe cu 2 3 ture cirrulnre fronto-occipitale dup care, ajuns la rdcina nasulvi, fa se trece pote orbit apoi pe sub ureche, protuberanta occipital, regiunea paiietotnriporal opus i ajunge clin nou la orbit de unde se continu ca mai sus. S<- l'i.\ea/ prin ture circulare fronto-occipitale. Binoclul acoper ambele regiuni orbitale. Dup ce fa a trecut peste orbit fiice o tur circular frcnto-occipital dup care acoper cealalt orbit fi ne fixcii/fi ca mai sus. I .H nivelul toracelui se utilizeaz nfarca circular. Dintir l i p u i i l e speciali* mnmlim : spira sinului, bandajul Desault, bandiijul Vi'lpcuu i basmaua | i r n l i u imobili HCM braului si iiulcbrn] ului.

 Spica sinului se folosete pentru bandajul compresiv dup amputaia de sn, n scopul de a mpiedica formarea hematoamelor sau seroamelor postoperatorii atunci cnd nu avem posibilitatea s realizm drenaj aspirativ. Se ncepe cu ture circulare la baza xifoidului dup care se conduce fa peste umrul opus i spate, se ajunge din nou la baza toracelui unde se face nc o tur circular ce depete o jumtate lime pe prima, apoi se trece iari peste umr i spate i se continu astfel pn se acoper tot pansamentul alternnd turele oblice cu cele circulare (vezi fig. 30). Bandajul Desault se aplic n cazul luxaiilor de umr sau a fracturilor subcapitale de humerus. Se ncepe cu ture circulare toracice dup care se fixeaz braul bolnav pe torace fiind n unghi drept i sprijinit pe epigastru i se trec ture circulare peste bra i antebra si ture verticale peste umr i cot care se fixeaz cu ture circulare toracice. Acelai lucru l putem realiza cu o basma n 4 coljuri care suspend membrul superior ca ntr-un hamac, n poziia descris i ale crei capete se nnoad n spaiul inIcrscapular i la ceaf. Acest ty mod de imobilizare se cu'' noaste sub numele de .,earfa lui J. L. Petit"). Bandajul Velpeau aie iici-Ieai indicaii ca mai sus. Difer de precedentul prin liiptiil c imobili/raz inemluul suprimi cu nul clira| ui n-

l-'ig. 4K Imnhlll/urru membrului luporlur ci*, ujuloiiil miei l>uitmla. Knrf Iul .1. t Ptftlt.

doit n unghi ascuit i mna fixat pe umrul opus. n aceeai poziie se poate imobiliza membrul superior, folosind o basma triunghiular. La nivelul umrului i axilei se pot aplica bandaje cu fei trase n 8 (Watson-Jones) sau n spic precum i o basma care se trece pe sub axil, se ncrucieaz peste umr i se nnoad sub axil opus (cravata biaxilar Mayor). Pe lng fixarea unui pansament, aceste tipuri de nfare pot realiza i compresia regiunii. Degetele se pot nfa separat sau mai multe, prin nfare circular sau n spiral. Pentru police sau auricular ca i pentru haluce se poate aplica spica pornind de deasupra articulaiei pumnului i respectiv a articulaiei tibiotarsiene, prin ture circulare i nconi'ig. 47 imobilizarea membrului supejurnd apoi policele, auricularul sau rior cu ajutorul unei basmale triunghiulare. halucele CU ture n 8 n regiunea inghinal se aplic spica inghino-femural unilateral sau bilateral. Plgile din regiunea piciorului sau articulaiei tibiotarsiene se fixeaz prin nfare n 8. Acelai procedeu l aplicm i n caz de entors tibio-tarsian, folosind bandajul compresiv n 8, acoperind piciorul de la nivelul metatarsicnelor pn deasupra articulaiei tibio-tarsiene unde se fixeaz.

I. t fi

ii

Ini

i-u In splai" n umiViilui

|> Ciuvntu l i l u n l l i i i n Mnvor.


Fig. 49 a i b

i
nfarea degetelor minii. a = nfsarea circular a indexului, b = infarea n 8 a policelui.

Bontul de amputaie se panseaz folosind nfarea recurent cu 2 fesi sau nfarea cu o fa. Se ncepe prin ture circulare, la distan de plag, dup care se rsfrnge fa anteroposterior ca i n cazul calotei craniene, pn se acoper tot pansamentul fixnd turele rsfrnte cu ture circulare. Se mai poate folosi o basma triunghiular a crei baz se aplic pe l'ajn posterioar, unghiul drept acoper bontul iar celelalte dou capete se nnoadfi pe faa anterioar. De asemenea, bontul se mai poale acoperi cu o bucat patrulatcr din tifon fixat cu benzi de romplast.

t-'lg, HO n t l>

Splfw iiiHliIno-feimirulrt. u

unilaterala ; b-bllutmtlfl.

Fig. 51 nfarea piclorului. i

'

Pentru regiunea perineal i anal se utilizeaz bandajul ,.n T". Este confecionat dintr-o bucata de pnz de form dreptunghiular, cu dimensiuni ntre 2530 cm / 10 15 cm i care are fixat la fiecare col cte o panglic ngust i rezistent, din bumbac. Dou din ele se trec n jurul abdomenului, iar celelalte dou se trec peste regiunile inghinale i se fixeaz de cea de mai sus. n lipsa acestui tip confecionat se pol aplica 2 fei: una n turul abdomenului, iar alta care o ncrucieaz la spate i ale crei capete se trec peste regiunile inghinale si se nnoad de prima, pe partea anterioar a abdomenului.

'ii linul nhil coilfMl

l'ig 'i".

Fig 53 Bandaj n T" al permeului

Pansamentele scrotului se fixeaz cu ajutorul suspensorului. Poate fi confecionat din pnz, asemenea bandajului n T" sau din estur elastic si de form corespunztoare regiunii. Se mai utilizeaz n caz de leziuni inilamatorii epididimotesticulare, pentru suspensia scrotului. Astzi exist mai kmul1e tipuri de mijloace de contenie a pansamentelor, mai ieftine i cu aceeai eficacitate. Dintre ele, o utilizare din ce n ce mai mare o au plagele rare, de diverse dimensiuni, sub form de ciorap de tipul Surgifix" ce se pol adapta pentru fiecare regiune (fig. 53 bis).

nr

Fig. 53 bis

i law da Swgifla'

CLISMELE

Clisma este manevra de introducere a unei substane lichide prin anus, n intestinul terminal, n scop evacuator, explorator sau terapeutic. Cunoscut din timpuri foarte vechi, clisma (enterocliza eteron = intestin ; klizis = irigare) a fost folosit n terapeutica medical. Pe msura descoperirii unor substane cu aciune asupra peristalticii intestinale sau a unor medicamente administrate oral care' acioneaz i asupra unor afeciuni ale colonului, clismele au nceput s fie mai puin folosite. Cu toate acestea, ele i pstreaz unele indicaii precise, n raport cu scopul pe care-1 urmrim. La baza aciunii unei clisme stau cele dou funcii de baz ale colonului, motilitatea i absorbia. n cadrul motilitii colonului, distensia local a acestuia iniiaz, prin reflexe mienterice, micrile n mas (unde peristaltice puterince) care mping coninutul colic pn la nivelul flexurii pelvi-rectale. Cnd plexul Auerbach este lezat, asemenea micri nu se mai produc. Mucoasa rectal 'i colic au capacitatea de a absorbi anumite substane (aminoacizi, glucide, lipide) i ap, participnd, n parte, la meninerea homeostaziei. Aceast proprietate st la baza aciunii clismelor terapeutice. PRINCIPII Indiferent de scopul n care este administrat, clisma trebuie fcut cu respectarea unor reguli fr de care nu se obin efectele dorite. Astfel: cantitatea de lichid introdus n colon nu trebuie s depeasc 500700 ml. n cazuri cu totul excepionale, pentru explorarea unui bolnav cu megadolicocolon se va folosi o cantitate corespunztoare de lichid, necesar unei investigaii complete ; concentraia soluiei folosite trebuie s fie izoton sau ct mai aproape de izotonicitate deoarece asemenea soluii snt bine suportate de mucoasa colic, nu^o irita i acioneaz numai prin volumul lor. Soluiile hipertone snt iritante pentru mucoas i antreneaz o eliminare mare de ap din interstiii, ceea ce duce la deshidratarea organismului; temperatura lichidului trebuie s fie, n principiu, ct mai apropiat do cea a corpului. De obicei, soluiile reci excit peristaltica i pot produce colici abdominale, pe ct vreme cele calde snt mai bine tolerate i au un frct calmant ; viteza de introducere a lichidului nu trebuie s fie mare deoarece cren/ft o |ucsiiim> crescut n arnpul, cu distensie brusc, produrnd dureri i MMi/a|ia de dffecaio. De aceea, irigai orul trebuie rid ic u l ilnm In " nlime <lr !>() 71) cm fiifi ()< nivelul anusului.

MATERIALE NECESARE

Pentru executarea unei clisme este nevoie de un irigator, un tub do cauciuc lung de 1,50 m, canul rectal de ebonit prevzut cu un robinet sau o sond special de cauciuc (Chatel-Guyon), un stativ, lubrefiani i lichidul de introdus. La copii, clisma se efectueaz cu o par de cauciuc care are o capncitate de 50150 ml. TEHNICA Tehnica efecturii unei clisme depinde de scopul urmrit. Indicaia fji responsabilitatea actului aparin medicului, iar execuia intr n obliga]iile personalului mediu i nu a celui auxiliar. Subliniem acest lucru deoarece se mai obinuiete ca pregtirea i execuia unei clisme s rmn la latitudinea unei infirmiere sau ngrijitoare, iar medicul s fie informat ulterior de ctre bolnav despre efectul slab sau nedorit pe care clisma 1-a avut asupra lui. Deoarece fiecare tip de clisma necesit anumite indicaii, materiale i manevre speciale, n raport de scopul urmrit, le vom descrie pe rnd. 1. Clisma evacuatorie. Scopul urmrit este golirea ct mai completa a colonului i rectului i are la baz funcia de motilitate a intestinului gros. Indicaii: constipaiile cronice, n unele malformaii congenitale ca dolico- sau megacolonul se recomand ca aceste clisme s fie fcute nc din copilrie, combinate cu medicaia purgativ i regim alimentar corespunztor; n pregtirea preoperatorie a bolnavului; golirea colonului i rectului, n caz de intervenii operatorii pe aceste organe; reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operai care nu au avui scaun spontan dup 4872 de ore de la intervenia chirurgical ; n unele sindroame ocluzive ; evacuarea colonului pentru administrarea unor clisme terapeutice sau exploratorii; premergtor unor explorri endoscopice (rectoscopii, fibrocolonoseopii) sau radiologice (radiografii renovezicale, urografii, colecistografii) peni r u a obine imagini reale ale mucoasei colo-rectale i ale organelor pe care le mascheaz prin coninutul su n materii i gaze. Contraindicaii: n afeciuni acute ale anusului si rectului; anite, fisuri anale, trombo/.e. hemoroidale, ano-rectite ; la bolnavii operai pe rect sau colon la care clisma ar putea duce la distensia suturilor i apariia unor fistule stercorale ; n pregtirea preoperatorie a bolnavului cu apendicit acut, horn io strangulat, infarct mezenteric. Lichidul folosit este variabil, n principiu, se utilizeaz soluia fiziologii i jipu cu spun (20 g spun la 600 ml ap), ap cu amidon (30 g amidon l f>()0 rnl ap) cnre au aciune cmolient, soluia cu sulfat de magne/iii sau d sodiu ('.W IU /; p e n l t t i .r>()0 ml ap), ap cu bil de bou (sol. 20%) caic .m

Fig. 54 a) Clisma : poziia bolnavului ; b) Direcia canulei rectale pentru efectuarea clismei.

aciune peristaltic sau diverse soluii uleioase (oleu ricin, oleu de parafin,, oleu de floarea-soarelui) care au aciune emolient. Cantitatea de lichid este de 500700 ml, iar temperatura n jur de 38C. Pozijia bolnavului este n decubit lateral drept cu coapsele flectate pe abdomen i gambele pe coapse. Se evacueaz aerul din tubul de cauciuc, se nchide robinetul canulei de ebonit, se, unge cmila cu vaselin sau ulei i se introduce n canalul anal, f n direc|iu ombilicului, pe o lungime de 34 cm. Apoi se ndreapt vrful r ; i u ulei spre promontorium, se mai introduce 23 cm i se deschide robinetul. l'enlni ca o clism cvacuatorie s-i ating scopul, lichidul trebuie inluulus leul. l K aceea, irigatorul se va fixa pe stativ, la o nlime de 50 J) cm de orificiul anal, iar durata de introducere :i rniiinul ului din iri^ator \ ;i h Iu nu de 15- 120 mii).

Dup terminarea clismei, se scoale canula i se invit bolnavul s execut , t cteva micri n pat (decubit lateral stng, apoi drept) si s rein lichidul pliu t< la apariia senzaiei imperioase de scaun. 2. Clisma exploratoric (irigoscopia). Scopul urmrit este explorare n lumenului, a supleei pereilor i a integritii mucoasei rectului si colonului!i cu ajutorul unei substane radioopace. Indicaii: n constipaii progresive aprute n timp relativ scurt, revelatoare nt< unor formaiuni tumorale recto-colice ; n tulburri ale scaunului (rectoragii, diaree ce alterneaz cu consti-. paie, scaune gleroase), mai ales cind nu avem posibilitatea efecturii uno.ai ibrocolonoscopii; n unele sindroame ocluzive acute sau cronice pentru precizarea nivc lului i gradului ocluziei, n anumite situaii (volvulri, invaginaii) poatoi avea chiar un efect terapeutic (devolvulare, dezinvaginare) ; n precizarea localizrii unor formaiuni tumorale abdominale voi u minoase, n combinaie cu alte explorri radiologice. Contraindicaii: tumori ano-rectale vegetante i ulcerate ; stenoze ano-rectale ; afeciuni acute ano-rectale. Substana folosit este suspensia de sulfat de bariu, n ap, care se inlro-duce cu ajutorul irigatorului, prin anus, sub ecranul radiologie. Iniial, bolnavul este pregtit prin administrarea de purgative (ol. ricin, fenisan) si o clism evacuatorie cu 24 de ore nainte de explorare, pentru ca n colon s nu existe materii care ar putea s duc la interpretri eronate. La nceput, bolnavul st n decubit lateral drept iar substana se introduce lent. Dup examinarea de profil-a rectului se ntoarce bolnavul n decuhil. dorsal si se continu examinarea rectului de faa, apoi se introduce lent suspensia baritat, examinnd colonul pna la valvula ileo-cecal. Se urmrete progresiunea substanei baritate, umplerea colonului, .distensia pereilor si existena eventualelor formaiuni sau ulceraii. Se pot face i filme n diverse momente ale explorrii. Dup eliminarea bariului, se face o insuflaie cu aer, n colon, i se continu examinarea (proba Fischer). n mod normal, mucoasa integr r e | i i i e bariul pe toat suprafaa sa (lizereul de siguran) iar peretele recto-colic nu prezint modificri de suplee sau calibru. 3. Clisma terapeutic. Are la baz funcia de absorbie a intestin u Iu i gros i const n administrarea unor substane medicamentoase ce se absorb ])c cale recto-colic sau au aciune local asupra unor afeciuni reclo-colice. Kle au avut o perioad larg de utilizare pn la cunoaterea exact a fnnc|iri de absorbie a intestinului gros. Astzi au indicaii mult mai reslrinsc. n raport <!<> scopul urmrit i de lichidul administrat, ele au fost iiiipAi'| i l c in clismc sedativc, alimentare (nutritive) si medicamenton.se. O micorii nparle ii IHi ineii/ft clisrnele fflrnle n seop de de\ olvuliirr sau di'/.iuv iiuiiuiri1.

Pentru a-i atinge scopul ele trebuie s respecte o serie de condiii: s fie precedate de o clism evacuatorie ; substana administrat s fie introdus cit mai departe de orificiul n al (la 2530 cm); ritmul de administrare s fie n picturi pentru a nu declana peristaltismul intestinal; temperatura lichidului s fie n jur de 37 38C. a) Clism sedativ este indicat ca preanestezie la copii sau n calmarea unor bolnavi agitai, atunci cnd calea oral sau parenteral nu "poate fi folosit. Se ntrebuineaz amital sodic (24 g) sau cloratul hidrat (46 g) nglobate n julep gumos pentru a nu fi iritante. Se introduce o cantitate mic de lichid (3040 g) cu ajutorul unei pere de cauciuc. b) Clism alimentar se utilizeaz foarte puin astzi, datorit cunoaterii amnunite a fiziologiei rectului i colonului care i-a limitat mult indicaia i datorit numeroaselor altor procedee mult mai eficiente folosite n acest scop. Substanele folosite au diverse formule (sol. glucoza 47% 150 ml + -f- un glbenu de ou + 10 g pepton + 20 ml rom + 6 picturi laudanum) i urmresc s fie uor asimilabile pentru a realiza o absorbie ct mai bun pe calea mucoasei rectale. Pentru aceasta, soluia se introduce, n picturi, la distan de anus (20 30 cm) cu ajutorul unei sonde Chatel-Guyon. c) Clism medicamentoas cu aciune local a fost mult ntrebuinat pn la descoperirea unor droguri ce pot fi administrate oral sau parenteral. Ea era indicat n : unele afeciuni inflamatorii recto-colice ; dizenterii sau helmintiaze ; rectocolita ulcero-hemoragic. Se foloseau astfel, clisme cu soluii de permanganat de sodiu 0,25%, sol. ihtiol 1%, sol. nitrat de argint 0,50 % sau soluii de amidon, n unele colite. n tratamentul amibiazei rectale se foloseau clisme cu ipecca sol. 2% sau emetin sol. 0,05% iar n tratamentul oxiurazei clisme cu santonin sol. 0,25%. Autori mai vechi au propus folosirea linimentului oleocalcar (ulei de msline i ap de var n pri egale) n cantitate de l l administrat n decurs de l 2 ore, pentru tratamentul colitelor. Astzi se mai utilizeaz sol. cu antipirin (l g la 3040 ml ap cldu) tu tratamentul unor prostatite i soluie cu salazopirin n tratamentul iTctocolitei ulcerohemoragice combinate cu tratamentul perorai.
l INCIDENTE I ACCIDENTE
CIUT

n efectuarea unei clisme pot s apar o serie de incidente i accidente pol | inc al l de substana introdus ct i de tehnica si materialele folosite : leui'sme rectale datorit introducerii brute a unei riinliUili mari do lichid, a unei solujii hipertone ce i r i t mucoasa siiu u nuci noln|n n-ri. Klr pol product* Ncn/.iiia de scaun i clismn nu mai ponte fi eoni Inund ,

 dureri abdominale produse de introducerea unei cantiti pron m;ui de lichid n colon sau la o temperatur mult sczut fa de cea a corpului , sngerri produse prin efracii, ale mucoasei anale, urmate de ins) u larea unor fisuri anale ca rezultat al manevrelor brutale, a utilizrii de caimli1 metalice (vaginale) sau dup clisme frecvente ; perforaii ale peretelui rectal ca urmare a unor manevre brutale IM un bolnav cu neoplasm rectal.

Fiind o metod care se poate aplica att n ambulator ct i n stal imun i care poate aduce multe foloase n terapeutic, cunoaterea indicaiilor i executarea corect a unei clisme rmne o ndatorire a oricrui cadru medicii).

SPLATURI Spaltura este metoda prin care se realizeaz curirea mecanic i dezinfecia unor mucoase sau a unor caviti cu ajutorul diverselor lichide slab antiseptice. Ea se face n scop terapeutic sau diagnostic att n cabinet sau servicii de strict specialitate (O.R.L., oftalmologie, ftiziologie, urologie) ct i n cabinete sau servicii de diverse specialiti (medicin intern, chirurgie, ginecologie etc.). Snt ns situaii cnd efectuarea unei splaturi necesit urgen i ea trebuie fcut de ctre orice medic de medicin general, student sau cadru mediu. n capitolul de fa vom insista mai mult asupra splaturilor cu care medicul este confruntat mai frecvent n practic. PRINCIPII Pentru efectuarea n bune condiiuni a unei splaturi trebuie respectate anumite principii: lichidele cu care se fac splaturile trebuie s fie diferite, n funcie de mucoasa pe care o spal, att n ceea ce privete compoziia ct i concentrai;i anumitor substane pe care le conin ; temperatura soluiilor trebuie s fie apropiat de cea a mucoaseloi sau cavitilor respective ; presiunea jetului va fi mic pentru a nu produce leziuni mecanice p o mucoas deja alterat ; cantitatea de lichid s fie mare pentru a realiza o buna curire s se respecte regulile de asepsie i antisepsie.
MATERIALE NECESARE

Soluiile cele mai utilizate cu care se fac splaturile snt : soluia fi/.iolo , permanganatul de potasiu 1/4000, apa bicarbonat a -- 40 g %, apu borieat 4",',, infuzia de mueel (Romazulan), oxiciamira de mercur 1/100(1. n i t r a l i i l de argint l/B 000. l'enlni efectuarea spllurii propriu-zise, n raport cu mucoasa sini CIIN i l a l c i i rie se spal, mai snt necesare: seringi de diferite tipuri .i clipii c l l A i , I n v i t e renale, muamale pentru protec|ia bolnavilor, irigatoiiro, t u l i
l''liuchi'i n i i i l c ilivrrie, hnrrane, ; i l t c vahC colecloiu c

TEHNICA

Deoarece fiecare tip de spltur necesit anumite materiale i are UIT iiiiumit specific, le vom descrie pe rnd. Spltur conductului auditiv extern. De regul, spltur conductului auditiv extern se face de ctre specialitii O.R.L. n anumite situaii ea se poate executa i de ctre medicul de medicina general. Indiferent de cel canexecut spltur, n prealabil, se va efectua un examen, sub specul, al cou duetului, pentru precizarea diagnosticului afeciunii i stabilirea indica)ici de spltur. Indicaii: otite cronice, pentru curirea conductului n vederea aplicrii tra Inmentului local; eliminarea unor corpi strini; ndeprtarea dopurilor de cerumen. Contraindicaii: afeciuni acute ale conductului auditiv extern sau ale timpanului ; perforaii ale timpanului. Materialele necesare pentru efectuarea unei asemenea splaturi snl : lipii boricat, ser fiziologic sau soluie de romazulan, cldue, o sering Guyou le 100 150 ml, specul auricular, o tvi renal i o muama de protecie. Tehnica splturii este relativ simpl i va trebui s in seama de iinalomia conductului auditiv extern care prezint o curbur n jos i nainte, pn la inseria timpanului. Pentru a se putea evidenia mai bine, pavilionul urechii va fi tras n sus si napoi. Bolnavul aezat pe un scaun cu capul uor flectat de partea respectiv.' se protejeaz cu o muama. Sora va ( i n e o tvi renal sub pavilionul urechii respective pentru colectarea lichidului de spltur. Se ncarc seringa Guyon cu soluia de splat i se ine n mina dreapt, iar cu. sting se va traci ioua pavilionul urechii P sus i napoi. Se introduce vrful seringii n conduci i va fi orientat ctre peretele superioi pentru ca jetul de lichid s nu vin n contact direct cu timpanul, n scopul evitrii unor perforaii sau a unor seu zaii dureroase care uneori pol produce chiar sincope. Astfel poziionat sr apas cu pistonul seringii pentru a rea liza un jet cu o presiune moderat. In cazul dopului de cerumeii dupfi re acesta va fi bine nmuiat, va fi expul
li SpAIAIiiru ruiidiirliiliii iimlillv flxUriTza .sub niesiuiiea jetului, iar bolnavul . b> recnpfttft au/ul. I,a sflrutul spfllfl-

lurii se terge conductul cu un tampon de vat i se recomanda bolnavului s in un dop de vat timp de l 2 ore. Spltura gastric se poate face n scop diagnostic sau terapeutic att n spital ct i n ambulator. Indicaii: stenoza piloric ulceroas, pentru golirea stomacului n vederea examenelor radiologice, a cercetrii aciditii gastrice sau preoperator. Spltura gastric se face si n caz de stenoz piloric neoplazica, cu dilataie gastric, pentru pregtirea preoperatorie a bolnavului; intoxicaiile acute voluntare sau accidentale, prin nghiirea de substane caustice (acizi, baze) n primele 2 ore de la accident, sau alimente (ciuperci, conserve) etc. ; dilataia acut gastric postoperatorie. Contraindicaii: n neoplasmele gastrice, cu diverse localizri; ulcere gastrice gigante sau hemoragice : bolnavii caectici sau cu insuficien respiratorie ; bolnavi cu cardiopatii decompensate sau anevrism de arc aortic ; tuberculoza pulmonar evolutiv (poate produce hemoptizii); intoxicaii acute dup 24 ore de la ingestia toxicului, deoarece n acest interval de timp stomacul s-a golit, iar pe de alt parte, leziunile anatomice produse prin aciunea substanei caustice asupra pereilor esofagului sau stomacului pot produce unele perforaii. Materiale necesare tubul Faucher. Este un tub de cauciuc lung de 150 cm i gros de 10 20 mm, cu un capt rotund, distal, prevzut cu dou orificii laterale, i alt capt mai dilatat, unde se poate adapta o plnie din cauciuc sau metal cu capacitatea de 500 ml. La 45 cm de captul distal tubul este nsemnat, pentru a cunoate pn unde va fi introdus n stomac ; lichidul de spltur este n funcie de scopul urmrit. Pentru spltura de evacuare (preoperator, stenoza piloric) se folosete apa bicarbonatat 40 %0, la temperatura de 25 30C. Pentru spltur gastric, n caz de intoxicaii cu substane caustice, se utilizeaz lichide care s neutralizeze substana ingerat. Astfel, n cazul intoxicaiei cu acizi spltur se va face cu o soluie de bicarbonat de sodiu 40%0, sau apa albuminat (apa n care s-au btut albuuri de ou, 23 albuuri la l litru ap), n intoxicaiile cu substane alcaline, spltura va fi fcut cu soluii acide : zeam de lmie, ap cu oet (2 linguri oet la l litru ap), n ambele categorii de intoxicaii, sau alunei cnd nu se cunoate toxicul, se poate folosi laptele dulce, acesta avnd o reacie amfoter. n mod obligatoriu ns, din primul jet recoltat prin spltura gastric se va pstra un eantion pentru identificarea toxicului; un vas colector al splturii (lighean, gleat); pux.a cauciucat de protecie care se leag n jurul gtului bolnavului i;u 'cllalt capt se pune n vasul colector. Trhnini spiilfiliirii gastrice cuprinde doi timpi: introducerea tubului l'iiiiclirr pentru spltura gastric si spltur gastric propriu-y.is. u) IVulni introducerea (uliului de spltur gastricii liolmmil i-stc aezat pi< HCIIIIII. cu o ptnz cunriiK'iilii proiectoare cu mai NUR. ()|ini l mul '.tfi in spa-

tele bolnavului, de unde l invit s deschid gura, s respire adnc si ini n tubul pn n faringe. Din acest moment se cere bolnavului s execulc mi.rni i de deglutiie, n timp ce cu mna se mpinge tubul uor, pn la 45 00 cin (msurnd de la arcada dentar), dup care bolnavul va respira normal, im la captul exterior al tubalui se va ataa plnia. b) Spltura gastric propriu-zis const n introducerea lichidului |ntub, n stomac i evacuarea acestuia, tot pe tub, pe principiul ifonajului. l .1 nceputul splaturi! plnia se tine la nivelul toracelui i se va ncepe turnai c.i lichidului. Cnd plnia s-a umplut, se ridic la 3040 cm deasupra gurii, p i n . i cnd lichidul este aproape de golire i n el apare un vrtej. n acest momcni se coboar brusc plnia n vasul colector, la 4050 cm sub nivelul epigaslnilm si prin ea ncepe s curg coninut gastric, n acest timp se recomand liol navului s fac micri de contracie a peretelui-abdominal pentru a a j u l . i evacuarea stomacului. Se repet manevra pn cnd lichidul apare limpril< iar stomacul va fi complet golit. n intoxicaiile cu substane caustice, la sfritul splturii se vor ini in duce n stomac 30 g sulfat de sodiu n soluie apoas, pentru a declana pui gaia bolnavului, n scopul eliminrii rapide a toxicului care a ptruns in intestin. La scoaterea sondei, aceasta va fi pensat, pentru ca lichidul de pe IM s nn cad n laringe, de unde s fie aspirat n trahee si bronhii. n cazul bolnavilor care au ingerat toxice i snt adui n com, nun autori recomand spltura gastric dup intubaie nazo-iraheal i ae/artM lor n decubit lateral. Incidente i accidente : tubul nu poate fi introdus n stomac datorit senzaiilor de grca|ii i vom din partea bolnavului. Pentru a prentmpina acest neajuns, naiuli de introducerea lui, se va anestezia faringele prin badijonare cu cocain.'i soluie 2% sau xilin 24%;

'/(/. ,',e 'IVIinica spalaliirll Rustrice : u Introducerea lichidului In stomac; c

turnarea lichidului In plinit' evacuarea coninutului

I) ~

 tubul poate ptrunde n laringe. n acest moment apare tuse iritativ i dispnee. Se va retrage tubul imediat si se va introduce cu atenie, urmnd baza limbii; perforaii esofagiene sau gastrice la bolnavi care au nghiit toxice foarte caustice, care au produs leziuni rapide (sub 2 ore de la ingestie) i care snt urmate de complicaii foarte grave (mediastinite supurate). Spltura vaginal are drept scop curirea mecanic a vaginului de secreiile normale sau patologice. Indicaii: vaginite i vulvovaginite ; inflamaiile cronice ale Bolului uterin ; preoperator, n interveniile din sfera genital (histerectomii, colpoperineorafii, fistule vezico-vaginale sau vezico-rectale). Contraindicaii: ^ afeciuni acute utero-anexiale ; ' n postpartum imediat. Materiale necesare : irigator de 2 litri, prevzut cu un tub de cauciuc lung de 1,5 m ; canula vaginal. Este fcut din metal sau ebonit, lung de 20 cm, cu diametrul de l cm i are o nclinare n unghi obtuz, corespunztoare axului vaginului; soluiile de splat: permanganat de potasiu (1/4000), romazulan, cloramin 1%0Tehnic : Bolnava se asaz pe masa ginecologic, n poziie ginecologic, n situa i a n care nu se poate realiza acest lucru, se poate aeza pe o plosc, n pat, cu coapsele n abducie i flectate pe abdomen. Lichidul de spltur trebuie s fie cldu 25 30C). Se ncepe cu toaleta vulvar, dup care se introduce canula n vagin, urmnd peretele posterior al acestuia, pn n fundul de sac posterior. Se retracta puin canula i se orienteaz vrful acesteia spre fundurile de sac laterale, n urma aciunii jetului de lichid, care trebuie s aib o presiune mic pentru a nu produce distensie brusc i dureri, se realizeaz o curire mecanic a mucoasei vaginale i a colului uterin, prin eliminarea secreiilor odat cu lichidul de spltur. Se retrage canula progresiv,
&e invil ',/. n - Tohnlc spnm.urii vaKinale = Bolnava s l usc-ascn pc>nl>n/.ltl a liolimvrl; l) canula vuKinulfl tru a elimina lichidul n'Jimit n

l U)

vagin i se termin spltuia cu toaleta regiunii vulvare, dup care M% aplic un tampon de vat steril acoperit de o compres tot steril. La fetie i fete cu himenul intact se pot folosi sonde Nelaton n locul canulei. y Incidente i accidente : arsuri ale mucoasei vaginale prin concentraie mare a soluiei de s|i! ltur (mai ales n cazul permanganatului de potasiu); dureri produse prin presiune mare a jetului, n special pe mucoasn inflamat. Spltura uretrci. Folosit foarte frecvent, n trecut, pentru tratamenhil diverselor leziuni inflamatorii ale uretrei (n special uretrita gonococic), are astzi o aplicabilitate foarte restrns datorit utilizrii antibioticelor i chimioterapicelor, n tratamentul acestor afeciuni. Ea se face de ctre specialistul urolog, cu respectarea condiiilor de asepsie i antisepsie i avnd grij ca soluia de splat s nu ptrund n vezic. Este recomandabil ca indica(in de spltur s fie fcut dup uretroscopie prealabil. Indicaii: uretrite microbiene i inframicrobiene rezistente la tratamentul cu antibiotice, chimioterapice i corticoizi; urelrite recidivante cauzate de focare uretrale (litrite, morganite etc.). Materiale : un irigator ca i la spltur vaginal sau o sering de 2025 ml ; canule uretrale tip Janet; soluii antiseptice (oxicianura de mercur 1/6000, 1/8000, permangaiat de potasiu 1/5000, nitrat de argint 1/5000, 1/1000, protargol 1/500), antibiotice (eritromicin, streptomicin, tetraciclin) i chimioterapice (fui;iaolidon, nitrofuran). Folosirea acestor substane n aplicaii locale impune ca forma de n l i 'lizare s fie cea mai activ, s nu fie iritante pentru mucoa?, s aib o soluiilitate i resorbie redus pentru a rmne n contact cu mucoasa i s nu ho inactivate de condiiile locale existente. Tehnic : Ca mod de execuie, spltur poate s fie fcut numai pentru uiHi.-i anterioar sau pentru ntreaga uretr, n cazul n care mucoasa este prinii an totalitate. Bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie si uor ndeprtate. Dup dezinfecia glandului i anului balano-prepiiml se prinde penisul ntre degetele 3 i 4 ale minii stngi, iar cu policele i indexul se decaloteaz glandul. Spltura se face cu o cantitate mare de lichid {aproximativ 2 litri). Ea ncepe cu toaleta glandului i a anului halanoprepuial dup care se introduce vrful canulei parial, n meat, n aa fel ni s nu-1 obstruieze, lsnd posibilitatea de scurgere a lichidului ptruns Iu uretr. Pentru splarea fundului de sac bulbar, se crete uor presiunea tu uretr prin obstrucia complet a meatului, pentru scurt timp. ( Aciunea splturii uretrale este multipl : permite nlturarea secreiilor prin splare mecanic ; dibtcnsia urelrei datorit presiunii crescute a lichidului, face cu mucoasa s ia contact pe toat suprafaa ei cu substana activ ; contactul prelungit al mucoasei cu subslanja respectiv fucilil iiriiiiic;i acesteia.

presiune, ceea ce face s nving rezistena sfincterelor; leziunea mucoasei produs de lichide prea calde sau introduse sub presiune mare. Spltura vezicii urinare. Ca i precedenta, spltura vezicii urinare s-a limitat mult, n era antibioticelor i chimioterapicelor. Indicaii: n scop diagnostic se face limpezirea mediului i curirea vezicii de snge, cheaguri i puroi, n vederea executrii unor manevre endoscopice (cistoscopie, ureteropielografie etc.) ; n scop terapeutic se folosesc mai des, pentru evacuarea cheagurilor din vezic, n urma operaiei pentru adenom de prostat i mai puin pentru splarea vezicii cu diverse soluii antiseptice. Contraindicaii : afeciuni acute ale uretrei; vezica mic tuberculoas. Materiale : sering Guyon de 200250 ml; sonde uretrale ; ap steril, ser fiziologic sau diverse soluii antiseptice (oxicianur de mercur 1/6000, nitrat de argint 1/4000, soluii de antibiotice) cldue (30-50C). Tehnica. Dup toaleta glandului i meatului uretral se introduce o sond n vezic i se golete coninutul. Se introduc apoi, 100 150 ml din soluia pregtit pentru spltura i se las s se scurg n vasul colector. Se repet operaia pn la limpezirea mediului. Nu se vor introduce cantiti mari de lichide, n vezic, pentru a nu provoca distensie i senzaie de durere sau pentru a nu pune n tensiune sutura vezicii dup intervenii operatorii. n cazul splturii pentru cheaguri, dup adenomectomie, cantitatea de lichid nu trebuie s depeasc 00 100 ml. Pentru evacuarea mai buna a cheagurilor, dup introducerea lichidului n vezic, acesta se aspir n seringa Guyon. Dup adenomectomie, spltura se poate face profilactic, n mod continuu, prin instalarea unei perfuzii n vezic cu ap steril sau ser fiziologic, n care s-a dizolvat penicilin i care se va evacua prin sonda ureIral sau printr-o sond cu triplu curent. Incidente i accidente : nu se poate cateteriza uretra din cauza stricturilor. Se vor face mai n l i , dilataii uretrale; ci false uretrale, datorit introducerii unor sonde necorespunztoare, Jn mod brutal sau pe o uretra stenozat ; scn/aii dureroase, n cazul introducerii de lichide reci sau n canl i l u l c marc. Alic l i p i i r i de splaturi (conjimctival, nazal, bucal, csofagian) au indicaii mult mai rcstrnsc i se fac de ctre medicii specialiti, n serviciile rr'.pccl ivc de spcciiilitalc.

arsuri chimice (vezi mai sus); propagarea infeciei la vezica urinar prin introducerea soluiei sub

Incidente i accidente :

SONDAJUL VEZICII URINARE Sondajul vezicii urinare reprezint manevra de golire a acesteia cu aju> torul unei sonde. Sonda este un tub din cauciuc, metal sau material plastic, de dimensiuni i forme adaptate scopului urmrit. Este prevzut cu un vrf de form cilindric tronconic, n continuarea corpului sondei sau uor ndoit i canare unul sau mai multe orificii laterale. Pavilionul este n form de plnir mai gros dect corpul i are nscris pe el numrul sondei i capacitatea balonetului (la sondele Foley).

INDICAII

Sondajul vezicii urinare este indicat n : reteniile acute de urin ; intervenii chirurgicale n micul bazin sau pe organele genitale. al< femeii; explorrile endoscopice ale uretrei, vezicii i ureterelor.

Diverse tipuri Uc

CONTRAINDICAII

Nu se fac sondaje vezicale n caz de : infecii acute ale uretrei pentru a nu nsmna germenii n vezic r ruptura traumatic a uretrei pentru a evita formarea e.ilor falsesau agravarea hematomului perineal ; stricturi uretrale strnse. n acest caz se ncearc s se cateterizeze^ uri'lra cu bujii filiforme i dac nu se reuete este de preferat o cistostomie temporar. PRINCIPII n timpul manevrelor de executare a sondajului vezical trebuie respectate anumite reguli pentru a evita apariia unor accidente i complicaii. 1) Sondajul vezical trebuie privit ca orice act chirurgical i ca atare va respecta toate regulile de asepsie i antisepsie. Astfel, chirurgul trebuie s mbrace mnui sterile, sondele s fie sterile, iar glandul (la brbat) i vulva (la femeie) vor fi dezinfectate cu soluii antiseptice. De asemenea colectarea urinii evacuate se va face n vase sterile. 2) Tipul de sond si grosimea ei se aleg n funcie de uretra care trebuie cn l eterizat. Astfel, pentru brbatul tnr, fr stricturi sau la femei se poate lolosi sonda Nelaton nr. 16 18. n caz de stricturi uretrale la tineri, se folosesc sonde cilindro-conice, din material plastic, de grosimi adaptate stricturii, La brbatul peste 45 de ani este bine s se utilizeze sonda Tieman, de aceeai grosime ca mai sus, care se adapteaz bine pe o uretra deformat de un adenom de prostat, fie el chiar incipient. 3) Manevra de introducere a sondei trebuie efectuat cu blndee. n cax.ul n care sonda nu mai progreseaz, mai ales pe uretre necunoscute, cu stricturi, nu se va insista pentru a ajunge n vezic cu orice pre. ci se va alege o alt sond corespunztoare. 4) Golirea vezicii nu trebuie fcut rapid, ci lent, avnd grij ca s pensm sonda timp de 12 minute dup evacuarea a 150200 ml urin, n acest Ici evitnd apariia hemoragiei ex vacuo". 5) Dac sonda va trebui s rmn pe loc, 'se va folosi o sond de tip l''oley, prevzut cu- un balona de fixare endovezical i al crei material de confecionare este bine tolerat de mucoasa uretral. n asemenea cazuri urina \ a l'i colectat n pungi sterile, n sistem nchis.
MATERIALE NECESARE

l'enlru efectuarea unui sondaj vezical snt necesare mai multe materiale - sonde ureterale sterile de diverse tipuri i dimensiuni (Nelaton, Foley Tliicmnn, cu crje, cilindro-conice etc.); mnui sterile pentru cel care sondeaz ; comprese sterile i soluii antiseptice slabe (ap oxigenat, permangaIIH ! de potasiu 1/4 000, doi amin, soluie de acid boric etc.) pentru dezinfec|!u ((huiduim si a v i i l v ci ;

\
\ ulei gomenulat, ulei de parafin sau glicerina, sterile, neccsaic In brefierii sondelor; vase sterile pentru colectarea urinii (tvie renale, urinare, piuii din plastic); sering i ap distilat pentru controlul permeabilitii sondei, peni i n aspirarea microcheagurilor din vezica i pentru umplerea balonetului son v dei Foley ; Benique-uri, pentru dilatarea uretrelor la stricturatii vrstnici, caro s permit apoi introducerea sondelor. TEHNICA Tehnica sondajului vezical este diferit la brbai i la femei. La brbat. Lungimea mai mare a uretrei i prezena prostatei la brbat, oblig la folosirea unor anumite sonde i la executarea unor anumite manevre. Astfel, tipul de sond va fi ales n funcie de parametrii enunai mai sus. Dac sonda a fost sterilizat cu vapori de formol este bine s se stea ctc.va minute ntr-un borcan cu ap steril sau soluie fiziologic ca s se dizolve microcristalele de formol i s nu vin n contact direct cu mucoasa uretrei, pentru a nu produce usturimi bolnavului. Mai nti se spal glandul i prepuul cu ap i spun. Poziia bolnavului este n decubit dorsal, medicul fiind aezat n dreapta lui. Se decaloteaz glandul i se prinde ntre police i primele dou degete. Se dezinfecteaz glandul i meatul uretral cu soluie de acid boric, ap oxigenaii sau soluie oxicianur de mercur 1/6000 i se terg cu o compres sterila", uscat. Cu mna dreapt se prinde sonda, se lubrefiaz cu ulei gomenolil, glicerina sau ulei de parafin, sterile i se introduce n meat, cu blnde|c pn trece de valvula lui Guerin apoi se mpinge lent, pn ajunge n ve/.icn. n tot acest timp penisul se trage uor ctre zenit. Cnd sonda ajunge la bulbul uretrei, penisul se basculeaz lent ntre coapse. Dac sonda nu progreseaz uor, se retrage 23 cm i se mpinge din nou, cu micri fine, ffirtt brutalitate. La brbaii vrstnici care au i adenom de prostat se va folosi sonda Tieman sau sonde cu crje. n aceste cazuri, vrful sondei va urma pere l ele anterior al uretrei pn la intrarea n vezic. Cnd sonda a ptruns n vezic, prin pavilion iese urin sub presiunecare va fi colectat n vase sterile sau n pungi de plastic. Dup evacuarea a 150200 ml de urin se va pensa sonda 12 minute. Dac retenia este accidental sau pentru prima dat, la un prost al ir,

dup golirea vezicii se va scoate sonda i i se vor face recoma ndrile respect i\ e bolnav ului dup ce va fi examin at nc o dat rectal. Dac retenia esle repetat sau calitate a urinii (hemat urie cu cheagu ri mari) impune sondaje repet ale este bine ca sonda s fie lsat pe loc. Fixarea sondei se va face prin umpler e balonet ului cu 57 ml ap distilat (n ca/ul sondel or Foley) sau prin douft benzi de rompla st, longitu dinale, ntre

penis i sond i alte dou beu/,i circulare (una napoia glandului i alta pe sond) peste ben/ile longitudinali ( n cazul celorlalte tipuri de sonde), n asemenea situai ie, la pavilionul sondei se va adapta o pung special din plastic pentru colectarea urmii In sistem inclus.

Fig. 59 Tehnica sondajului vezical la brbat.

La femeie. Uretra mai scurt (57 cm) i absena prostatei, la femeie, Tac ca sondajul vezicii urinare sa nu fie dificil de executat. Bolnava este aezat pe masa ginecologic, iar n cazul n care nu se poate -deplasa, poate fi sondat i la pat, aezat pe o plosc. Cu degetele de la mna sting se desfac labiile i cu un tampon steril i soluie antiseptic (permanganat de potasiu, ap oxigenat etc.) se dezinfecteaz vulva i meatul uretral dup care se usuc cu o compres steril. Se prinde sonda metalic, de pavilion, cu mna dreapt i se introduce vrful n meat, pe peretele anterior al uretrei, pavilionul sondei fiind mai sus dcct planul orizontal, n timp ce se mpinge Sonda, uor pe uretr, se coboar pavilionul sondei sub orizontal. Cnd sonda a ptruns n vezic, urina iese cu presiune, iar mai departe se procedeaz ca i la brbat. Dac nu avem sonde metalice se poate folosi sonda Nelaton sau chiar sonde cilindro-conice. n cazul n care trebuie s lsm sonda pe loc, utilizm o .sond de tip Foley pentru femeie i dup umplerea balonetului, o adaptm la un sistem colector nchis. ilfc
INCIDENTE I ACCIDENTE

n timpul executrii sondajului, mai ales la brbat, pot aprea diverse incidente sau accidente. Astfel : sonda nu' mai progreseaz de la un anumit nivel. Aceasta se poate dai ora unei stricturi uretrale sau crerii unei ci false, n ambele situaii r va mica uor sonda, nainte i napoi, fr a insista s pi runda i dac nu mnw se va schimba cu alta mai subjire (alteori o sonda mai groas proHiTMMi/fi mai uor) ;

n cazul bolnavilor stricturai, la care nici o sond HU poale tiwo. se va cateteriza uretra cu bujii filiforme ce vor fi lsate pe loc clcva /.IUdup care se vor schimba cu altele mai groase. Dac nici n acest fel ve/icn nu poate fi golit se va recurge la puncie suprapubian (vezi puncia); dup intrarea sondei n vezica nu curge urin datorit cheaguriloi care astup orificiile sondei, n acest caz, se va aspira urin i cheaguri, m o sond Guyon, iar la sfrit se va spla vezica cu ap cldu steril, somln rinnnd pe loc ; sngerarea uretrei n timpul manevrelor de introducere a sondei a ral n formarea unei ci false. Aceasta se creeaz cnd folosim sonde necorespuii7,ji toare (sondarea unui prostatic cu o sond cilindro-conic) sau cnd se fac manevre brutale, n aceast situaie se va ncerca o sond corespunztoare i nai groas, iar n cazul n care nu reuim se va punciona vezica. Uneori, dup golirea vezicii sonda ptrunde mai uor. Dup terminarea sondajului pot aprea alte incidente i accident o : hemoragia ex vacuo" apare la sfritul golirii vezicii prin sngenirca mucoasei decomprimate brusc. Se evit golind vezica lent; frisoane i ascensiune termic. Se datoresc unei bacteriemii produse prin mici efraciuni ale mucoasei uretrale la un bolnav cu o urin infectat.fi. n asemenea cazuri, se recomand protecia bolnavului, dup sondaj, cu chimioterapice sau antibiotice n funcie de sensibilitatea germenului.

FUNCIILE

Funciile reprezint manevra de introducere a unui ac sau trocar, ntr-o cavitate, prin care se'extrage o cantitate de lichid n scop explorator, evacuator sau terapeutic. Lichidul se poate gsi n mod normal n cavitatea respectiv (lichidul cefalorahidian) sau reprezint un element patologic (revrsat pleural, peritoneal etc.). Noiunea de puncie are, ns, o sfer mult mai larg, ea referindu-se, de fapt, la orice manevr de ptrundere, cu acul ntr-o cavitate, ntr-un esut sau ntr-un organ, n acest sens, denumirea s-a extins i asupra manevrelor de ptrundere, cu acul, n esuturi sau organe, pentru introducerea de aer sau alte substane n scop explorator sau terapeutic sau pentru recoltare, prin aspiraie, a unui mic fragment necesar examenului histopatologic (punciehiopsie). De asemenea, termenul se folosete i n cazul introducerii acului n sistemul vascular (vene, artere, sinus longitudinal) pentru recoltarea de snge, n vederea explorrilor paraclinice sau pentru introducerea unor medicamente (vezi cap. injecii). Aceste ultime dou aspecte nu fac obiectul capitolului de fa. Denumirea punciei respective se face dup cavitatea creia i se adreseaz : puncie pleural, peritoneal, rahidian, articular. Unele dintre acestea mai au i alte denumiri: toracocenteza (puncia evacuatorie pleural), ]iaracenteza (puncia peritoneal evacuatorie).
CLASIFICARE

Dup|,localizarea~coleciei, punciile snt: superficiale: colecii situate n esuturi de la suprafaa corpului (seroame, abcese, hematoame, chiste etc.); profunde : colecii n caviti sau organe profunde. Dup modul de evacuare a lichidului puncia poate fi: simpl : lichidul este lsat s se scurg de la sine, pe trocar; aspiratorie : pentru evacuarea lichidului se utilizeaz o surs de aspini|ic. Trebuie avut n vedere faptul c nu orice colecie lichidian permite o viicunrc brusc, ritruct pot aprea fenomene de decompresiune (hemoragii ,,ex viicno", colaps etc.). Dup scopul urmrit punciile se mpart n: exploratorii : se fac pentru cunoaterea naturii, compoziiei suu modifieftrilor lichidului respectiv prin examene cilologice, bacteriologice uu chimice;

 evacuatorii: urmresc golirea ntregii cantiti de lichid pal oloaie <din cavitatea respectiv. Dac situaia permite, orice puncie explorai orie se poate transforma n una evacuatorie ; terapeutice : introduc, n cavitate, diverse 'medicamente (antimicrol)iene, modificatoare, citostatice etc.) sau urmresc decomprimarea unor organe i reluarea funciei acestora. Astfel, o puncie evacuatorie este, n acelai timp i terapeutic.

PRINCIPII Indiferent de puncia pe care o executam, n practic, trebuie respectai c anumite principii: pregtirea bolnavului se va face prin administrarea unui sedativ {luminai, romergan, meprobamat) cu una sau dou ore nainte de 'punct io, n scopul calmrii lui; asepsia instrumentelor cu care se practic puncia i antisepsia regiunii respective. Regiunea unde se va face puncia va fi splat i brbierii . Dup dezinfecia tegumentelor cu tinctur de iod sau septozol se recomanda s se pun cmpuri sterile, iar cel care execut puncia s fie splat i mbrca! ca pentru o intervenie operatorie ; anestezia zonei unde se execut puncia. Aceasta se face pentru linitea bolnavului i pentru a mpiedica declanarea unor reflexe inhibitoare ce pot produce lipotimii i chiar sincope, datorit bogatei inervaii se'nzitive a seroaselor. Folosim anestezia local, cu soluie de novocain sau xilin '0,5% sau 1%, infiltrnd strat cu strat de la tegumente inclusiv seroasa cavitii respective ; evacuarea lichidului dintr-o cavitate se va face lent (dac punct ia este evacuatorie, eventual, n mai multe etape), pentru a nu provoca hemoragii prin decompresiune (ex vacuo); evitarea apariiei unor complicaii ca : fistulizarea, diseminarea unei infecii, ocul anafilactic, lezarea unor formaiuni anatomice (vase, nervi, viscere etc.). Aceasta obliga la o perfect cunoatere a tehnicii de punc|ionare i la o bun cunoatere a anatomiei regiunii ce trebuie puncionale. *
MATERIALE NECESARE

Materialele necesare pentru efectuarea unei puncii cuprind : substane jinliseptice pentru tegumente, substane pentru anestezie local, ace de punct io, Irocare, instrumente de aspiraie, recipiente pentru recoltarea produselor i imaterial pentru pansament. Antisepticele folosite pentru dezinfecia tegumentelor snt: alcoolul. < i net ura de iod, seplozol, mercurocrorn etc. - l'enlru anestezia local a regiunii utilizm xilin sau novocain i *<lu|ii de <>..r>";, sau \"{,.

Fig. 60 _ Ace dKerse pentru puncie

Fig. 61 - Trocar pentru puncie (,us) cu canul (mijloc) i tnandren (jos).

- Acele de puncie au lungimi de 2-10 cm, grosime ntre O 8-1 mm i forme vnate. De obicei acele mai lungi snt prevzute si cu mandre". - Trocarul este un instrument format din dou piese : canul metalic cu diametrul ntre l -4 mm (n funcie de vscozitatea colecLT ce trebuie r aT c r u v T r e T '" T "* * ^ ^ m a n d r e n u l c - e et ans Le az c an u l al carurv ir f,ce depete canula, este ascuit n form de con sau de piramid cu 3-4 rnuchn penmmd introducerea lui mai uor prin esuturi La captul opus mandrenul este prevzut cu un mner. ' captul - Aspiraia lichidului se poate face cu seringi (cnd coleciile snt n cantitate mai mic) sau cu aspiratoare de diverse tipuri. Dintre aparatele folosite m trecut pentru evacuarea coleciilor pleurale citm : aparatul Potain aspiratorul Dieulafoy sau aparatul Joube. La aparatul Potain lichidul se aspira n urma vidului realizat n recipient, cu ajutorul unei seringi, iar viteza d'- aspiraie se regleaz cu ajutorul unui robinet. Astzi folosim mai mult spiraloare cu presiune reglabil. Incipientele pentru colectarea produsului de puncie snt alctuii<'"> l-nibote. rulii Petri, medii pentru nsmnare, precum si borcane n '"/ni nmlillilor mari de lichide ce trebuie evacuate. l'iniMilul locului unde s-a efectuat puncia este oblitfnluiiii.

TEHNIOA

Tehnica unei puncii este n funcie de cavitatea creia i se adreseaz, de coninutul su i de modul de evacuare al acestuia. Funcia coleciilor superficiale. Coleciile superficiale se puncioncn/li respectnd principiile enumerate mai sus. Snt indicate pentru confirmarea coninutului acestora precum i peni in evacuarea lor. Se folosesc ace sau trocare n funcie de vscozitatea lichidului coninui, montate la sering, respectnd regulile de asepsie i antisepsie. Bolnavul va fi n decubit sau aezat, n aa fel, pentru a oferi manevre lor, regiunea ce urmeaz s fie puncionat. Locul de puncie se alege n zona de maxim fluctuen. Dup anestc/.i.i prealabil a tegumentului, se ptrunde cu acul, n colecie, perpendioulin sau uor oblic i se aspir coninutul n sering. Produsul recoltat se tri mi l i la laborator pentru examene citologice, biochimice i bacteriologice. l ) : i r . i este cazul puncia exploratorie se poate transforma n una evacuatorie, golim! -cavitatea de coninut, prin aspiraie. Dup terminarea punciei, acul se extrage printr-o micare brusc, l a i locul se dezinfecteaz cu un tampon cu alcool i se maseaz uor stricml paralelismul esuturilor, pentru evitarea fistulizrii. n cazul n care colecia puncionat este un abces cald, acesta urmea/.i s fie incizat sau drenat. Incizia se poate face imediat, lsnd acul drept repei. Funcionarea abceselor reci se face cu ace groase, la distan de 3 4 cm de colecie, trecnd prin esuturi sntoase i totdeauna n partea craninlfi Se evit zona decliv pentru a mpiedica fistulizarea pe traiectul de pune) ie Puroiul se evacueaz n totalitate, iar n cavitate se las soluia de slrcplo micin. Abcesele osifluente nu se evacueaz deoarece se refac rapid i pculin aceasta puncia ar trebui repetat la 4 5 zile. Abcesele reci nu se inci/cii/n, prezentnd riscul fistulizrii i al infeciei secundare i nc de la prima p iiii< -|i <se asociaz cu tratamentul general i local cu tuberculostatice. Hematoamele se evit a fi puncionate deoarece prezint riscul refacem i al infectrii. Se puncioneaz sau se evacueaz prin incizii, numai arcliliematoame care, prin volumul lor exercit compresiuni asupra unor l ni n chiuri vasculare i ner\oase producnd tulburri circulatorii, de f-ensibilitalr *au motilitate. n asemenea situaii, trebuie fcut i hemostaza vasului <-are sngereaz pentru a evita refacerea hematomului. Incidente si a cidei*te ale punciilor superficiale : puncia alb" sau negativ consta n lipsa scurgerii sau aspira) in <le lichid din cavitate fie datorita coninutului prea vscos al acestuia l a | n <le grosimea acului, fie datorit faptului c vrful acului nu a ajuns n < - < > l e c ) i r sau a depit-o (cazul coleciilor mici), n asemenea situaii se va folosi un ac de calibru potrivit sau se va mica vrful acului; ptrunderea ntr-un vas: pe ac vine snge. n acest ca/., se sioah Jicni i se puncjioneaz n alt parte; - dureri sau parestezii, prin neparea unui ram nervos. Se prondea/ ca mai sus ; infectarea cavitii prin lips de asepsie; hsl uli/uri-u.

Funcia pleural (toracocenteza). Funcia pleural const n introducerea acului n cavitatea pleural i este indicat n scop explorator (diagnostic) sau terapeutic; n scop explorator se face n cazul existenei unei matiti toracice cu abolirea vibraiilor i murmurului n zona respectiv, pentru cunoaterea naturii revrsatului; n scop terapeutic se practic pentru evacuarea unor colecii intrapleurale mari (hidrotoraxul din insuficiena cardiac, hematomul masiv posttraumatic) care ngreuneaz funcia respiratorie, pentru evacuarea unor pleurezii sero-fibrinoase abundente care nu au nici o tendin la regresiune prin tratament medical, n cazul pleureziilor purulente precum i pentru introducerea unor medicamente cu aciune tipic (antibiotice, citostatice). Conlraindicafiile ttracentezei snt date de coleciile nchistate (paramediastinale sau paravertebrale) suspecte de anevrisme de aort sau abcese icci osifluente. Materialul necesar const din antiseptice, seringi, ace de diferite dimensiuni sau trocare, soluie de novocain sau xilin pentru anestezie local, aparate pentru aspiraie, recipiente colectoare. La ora actual exist sisteme de toracocenteza alctuite din trocare de diverse grosimi prevzute cu tuburi de dren i sisteme de fixare la perete, livrate steril, care se introduc direct n pleur, dup efectuarea asepsiei i anesteziei locale. Locul de punciie este determinat de prezena semnelor clinice i radiologice ale revrsatului pleural. n cazul coleciilor libere din pleur, puncia se va face n spaiul VIII intercostal, pe linia axilar posterioar. Se va evita regiunea cardiac, vrful axilei i poriunea toracala de sub coasta a IX-a (pericol de a ptrunde n peritoneu prin traversarea fundului de sac pleural i a diafragmului). n cazul coleciilor nchistate, puncia se va face n centrul matitii, evitnd traecte care s lezeze anumite formaiuni anatomice. Poziia bolnavului : aezat pe marginea patului, cu toracele uor flect;il anterior i coatele sprijinite pe genunchi, oferind astfel o deschidere mai mare a spaiilor intercostale. Ajutorul st n faa bolnavului i-1 menine n aceast poziie, n cazul unei colecii nchistate, anterioare sau laterale, bolnavul va sta culcat n decubit dorsal sau lateral. Tehnica este aceeai, fie c este vorba de o puncie exploratorie simpl, l ie de una evacuatorie. Dup dezinfecia regiunii cu tinctur de iod i anestezie local strat cu slrat (inclusiv a pleurei), se repereaz, cu vrful indexului stng (i el baci 11onat cu tinctur de iod) marginea superioar a coastei a IX-a pe linia iixilar posterioar. n cazul coleciilor nchistate, se repereaz marginea superioar a coastei inferioare spaiului n care se execut puncia. Cu acul montat la sering, se ptrunde perpendicular i brusc prin piele, rznd m :i i ginea superioar a coastei inferioare, apoi n mod progresiv, se mpinge ucu l i se trece prin muchii intercostali (aproximativ 3 cm grosime) i n continuare prin fascia endotoracic i pleura parietal. In ca7.ul punciei exploratorii, dup ptrunderea acului n pleura, se nspiii lichid n sering, n cantitate suficient pentru efectuarea examenelor c i l ologice, hiocliimicc i bacteriologice i se retrage acul, inasnd locul de pnn<'|ic cu tui l.'impon cu alcool i aplicnd peste el, 'un |>:msiiiiicnt si prii Mlll mlmlmm

Fig. 62 Poziia bolnavului pentru puncie pleural.

Fig. 63 Locul de efectuare a punct li pleurale.

ni

<i l
u1!! in i

M ul < k i nlrodiircrr od
n i imn l n i pli ni i !<

Puncia evacuatorie (toracocenteza) poate fi simpl sau aspiratorie. Ea se execut n acelai mod, cu deosebirea ca se folosete un ac mai gros sau un Irocar, adaptate la un aparat de aspiraie de tip Potain, Dieulafoy sau cu presiune reglabila sau sistemele de puncie toracic, livrate steril, cu pungi speciale. Se recomand ca n cazul cnd lichidul se scurge singur s nu se aspire, ci la pavilionul acului s se monteze un tub de cauciuc sau din plastic care s dirijeze lichidul n vasul colector (steril). Evacuarea trebuie fcut lent, iar cantitatea de lichid evacuat nu trebuie sa depeasc l 200 ml pentru a evita apariia edemului pulmonar acut. De asemenea, dac bolnavul prezint tuse, n timpul evacurii lichidului, se va opri scurgerea acestuia pentru cteva minute i se va urmri, cu. atenie, evoluia bolnavului. La sfritul toracentezei, acul se va scoate brusc i se va proceda ca mai sus, iar bolnavul va sta n repaus absolut, la pat. Incidentele nu snt grave i se pot rezolva uor : puncia alb" se poate evita efectund, n prealabil, o puncie exploratorie ; neparea coastei se evit printr-o bun dirijare a vrfului acului; scurgerea de snge pe ac relev neparea unui vas din pachetul subcostal (mai frecvent la copii la care peretele toracic este mai subire, iar spaiile intercostale snt mai nguste) sau pulmonului (snge aerat) ; oprirea brusc a jetului indic obliterarea acului de ctre pulnion sau de false membrane, n acest caz, se va deplasa vrful acului sau se va introduce un mandren pentru dezobstrucia lui. Accidentele care pot aprea snt n numr de 4 i snt destul de grave r edemul pulmonar acut poate s apar n cursul toracocenlezei sau imediat dup aceea datorit unei evacuri prea rapide sau prea abundente. Se manifest clinic prin dispnee, cianoz, tuse chintoas, expectoraie rozat i spumoas i prin apariia de raluri subcrepitante ce umplu rapid ambele arii pulmonare, urmate de instalarea semnelor de insuficien cardiac, n asemenea cazuri se oprete imediat puncia, iar bolnavului i se administreaz tonicardiace, oxigenoterapie etc. ; sincopa este un accident sever, dar mai rar. Se produce datorit emoiei sau durerii, prin reflex pleural, n lipsa anesteziei sau n anestezii incorect efectuate. Poate fi fatal n cteva minute de la instalare i de aceea tratamentul ei va fi rapid i energic. Se ntrerupe imediat toracocenteza, se culc bolnavul, se ncepe resuscitarea cardiorespiratorie i administrarea de analeptice cardiorespiratorii i oxigenoterapia ; pneumotoraxul este un accident grav i se produce fie prin ruptura pulmonului (mai ales la emfizematoi), fie prin intrarea aerului n cantitate mare prin acul de puncie. n asemenea cazuri, se va face o aspiraie pleural continu sau, la nevoie, o toracotomie minim cu drenaj tip Beclere ; infectarea revrsatului pleural i transformarea lui ntr-o pleurezie purulent. Se datorete fie unei greeli de asepsie fie evoluiei bolii. Se va Iraia prin evacuarea puroiului i antibioterapie. l'imcin poricardului se face n scop explorator i n scop terapeutic. Indicaiile snt reprezentate de : pcricardilele exsudalive (tuberculoas, uremica, reumatismal) pentru |iicri/.iiirii nai urii lichidului sau evacuarea lui cnd matitatca depete II l Ci cin n loali1 direcjiile ;

 pericarditele purulente, ca prim timp naintea pericardotomie i; tamponada cardiac pentru evacuarea unei cantiti de lichid (hidropericard, hemopericard) n scopul uurrii umplerii cordului n diastol i favorizrii contraciilor miocardului. Materialul necesar este asemntor cu cel folosit pentru puncia pleural. Se folosete, de obicei, un ac subire, lung de 8 cm. n cazul coleciilor mai puin fluide se pot folosi si ace mai groase, iar pentru Fig. 65 Locul de elecie pentru puncia perlcardului. puncia de golire ele snt montate la aparatul Potain. Locul de pu ncie se alege n aa fel ca s ferim cordul, arterele mama ir interne (trec aproximativ l cm lateral de marginile sternului) i lama din pulmonul stng ce se interpune ntre torace i pericard. innd seama de aceste deziderate s-au propus mai multe punct e: Punctul Dieulafoy, n spaiul V intercostal stng la 6 cm de marginea sternulu i; Punctul Delorme, n spaiul VI intercostal stng la marginea sternului ; Punctul Rendu, n spaiul VI intercostal stng la 8 cm de margi nea sternulu i; Punctul Huchard, n spaiul VII intercostal stng la 8 9 cm d i- linia mediosternal (sub punctul Dieulafoy) ; Punctul Roth , n spaiul VI intercostal drept la marginea sternulu i; Punctul Marfan, situat la vrful apendicelui xifoid. Aceste puncte s-au ales, innd seama de faptul c, n cazul acu mul firi i de lichid, pericard ul i m rete att aria transversal ct i cea verti calft (aceasta se face mai ales n partea caudal prin mpingerea n jos a d kil'rafmului). Poziia bolnavului va fi semieznd, pe un plan nplinat la 45 d eoarece n decubit dorsal, lichidul se adun napoia cordului pe care-1 mpinge m i iute i o puncie executat n aceast poziie risc s nu gseasc lichid ul sau s nepe cordul , n poziie semieznd , lichidul se adun n zo na de div i pe laturile cordului. Tehnica puncl'u'i trebuie s asigure ptrunderea acului n zona de inaxiinA acumulare a lichidului. Puncia ^e poate face i n dreapta i n st ing slrr -

Dupfi asep l i/.area zonei, ,se face anes tezia local cu solu ie de xili nA s;m iiovocninii l " i se pf ilmiulc cu acu! n unul din | uinc lclc de mni SIIH , Iu cir/u l revrsa telor mici , pmir|ia se exec nlfi pnnistcnial ( n punc tele D e-

Idi ine sau Roth). Se "va avea grij ca acul s ptrund perpendicular pe tegumente, rznd marginea sternului, deci medial fa de artera mamar intern. n cazul revrsatelor mari, puncia se poate face la distan de stern, Sn punctele Dieulafoy (cel mai frecvent), Rendu sau Huchard, avnd grija ca dup ptrundere n pericard s nclinm acul uor medial i n sus. Puncia pericard ului se mai poate face i pe cale epigastric, n punctul1 Marfan. Se ptrunde cu acul la vrful apendicelui xifoid, pe linia median i dup ce am strbtut pielea, acul este condus cranial i oblic spre slnga, urmrind ndeaproape faa posterioar a sternului, traverseaz diafragmul i ptrunde n zona cea mai decliv a pericardului, dup un traiect de 4 cm sub 5 ani i 6 cm peste 15 ani. Avantajele acestei tehnici constau n faptul c evit pleura i vasele mamare interne i poate fi folositoare i n revrsatele mici (lichidul se adun n zona decliv). Calea epigastric este contraindicat n deformri ale sternului si n caz de meteorism abdominal. Dup ptrunderea acului n pericard se extrage lichidul n sering, se trimite pentru examinare la laborator sau se evacueaz coninutul pericardului lent, avnd grij sa nu nepm miocardul (vrful acului va fi paralel cu marginea cordului). La sfrsit se extrage acul, se maseaz locul de puncie, se aplica un pansament steril si se ine bolnavul n repaus la pat. Incidente i acei denie care pot surveni, snt : lezarea vaselor mamare se produce cnd acul nu urmeaz marginea sternului i poate av-ea drept urmare apariia unor hematoame destul de periculoase care necesita hemostaz ; neparea pmlmonului produce durere vie i apariia de snge aerat n seringa. Nu are urmri grave deosebite ; traversarea pleurei are importan numai n cazul n care evacum lichide septice din pericard care ar putea contamina i pleura ; neparea co rdului poate produce uneori accidente mortale prin sngerare i tamponareient cardiac sau prin sincop cardiac, n cazul n care acul ptrunde n miocard, se mic sincron cu contraciile cordului. Puncia cardiac . Se face numai n scop terapeutic i este indicat n ca/, de oprire a cordului. Materiale necesare snt cele descrise pentru puncia pericardului la care se adaug medicamentele pentru resuscitarea cardiac (strofantin, adrenalin, noi adrenalin, clomr de calciu etc.). Poziia bolnavului este n decubit dorsal. Locul de puncie este spaiul IV intercostal stng, la marginea sternului. Tehnica. Dup dezinfecia regiunii se ncarc seringa cu substan de nijcclnt i, cu acul montat la sering, se ptrunde perpendicular pe torace, ifi/iid marginea stjng a sternului, n spaiu^ IV intercostal, pe o adncime <!< !">-- (i cm, pn n "sentriculul stng. Cnd acul a ptruns n ventricul, n sering vine snge Cm caz de contracii cardiace, n momentul neprii \enI riciilnlni acestea sfit imprimate i acului). Se aspir, totui, n sering pentru n vedea dac vine fnge (semn c sntem n cavitatea ventr cular) i injecIfnn siil)sliiii|a respectiv dup care scoatem acul i continuam manevrele rvlniie de ic.snscil.are cardiorcspiratorii. La nevoie, se f:i< < <> nmia |)iinc|ic | i c n l i n intiodiictM't'ti unei u i t e subslan|e. Se paie cii sini|il i mii |uur .1 mm i nulului ni iiM'n d'cel i i i n t i u p po/iliv.

Procedeul mai este folosit i pentru transfuzia direct de snge, inlrac.'u diac, tot n scop de resuscitare. Accidentele i incidentele snt asemntoare cu cele de la puncia pericar dului. n plus, ar putea sa apar zone de necroz, n cazul injectrii de MI li stane hipertone (clorur de calciu) n miocard n locul introducerii lor in cavitatea ventricular (n caz de deces necrozele nu mai au timpul necesai de a se constitui). Puncia peritoneal (paracenteza). Puncia peritoneal se face n scop explorator (diagnostic), evacuator (paracenteza) sau terapeutic (introduceien unor medicamente n peritoneu). Indicaiile punciei peritoneale se refer la : precizarea naturii unui revrsat peritoneal diagnosticat clinic ; polilraumatizaii la care se suspecteaz leziuni ale viscerelor inlraperitoneale i pe care examenul chirurgical nu le poate evidenia clinic ; evacuarea unei colecii libere de lichid, din cavitatea peritonealii (ascitele din ciroz'a hepatic, insuficiena cardiac, insuficiena renalfi) care provoac tulburri respiratorii i circulatorii; colecii pelvine, mai ales la femeir (sarcina extrauterin rupi fi, chist de ovar, hidro- sau piosalpinx). Contraindicaiile paracentezei snt: coleciile nchistate (peritonita tubreculoasa, ascite nchistate) ; imediat dup hemoragiile digestive deoarece ar putea produce repetarea lor ; n zonele cicatriceale (postoperatorii sru posttraumatice) din cau/;i existenei eventualelor aderene peritoneale ; la bolnavii cu meteorism abdominal ; bolnavii febrili. Materialele necesare snt asemntoare cu cele de la puncia pleural : trocare groase (24 mm), eter, tinctur de iod, cmpuri sterile, musamii pentru protecia patului, pansamente sterile, aparat pentru aspiraie, vusc colectoare, eprubete. Locul de puncie difer n raport de felul punciei (exploratorie, evaeuatorie) i de cantitatea de lichid din peritoneu. n cazul coleciilor mici se va punciona fundul de sac Douglas (fig. 67). Pentru evacuarea unei cni ii a| i mai mari de ascit sau pentru explorarea peritoneului prin puncie-splliirn, se va punciona n fosa iliac sting, pe linia spino-ombilical, la jumlateu distanei ntre spina iliac antero-superioar stng i ombilic (punctul Moiiro). Puncia se face n stng pentru a evita rnirea intestinului (n dreapta, cecul este fix, iar n stng sigmoidul este mobil i nu poate fi nepai, uor), Este bine totui ca nainte de a alege locul de puncie, vezica i colonul bolnavului s fie goale, pentru ca s putem determina ct mai corect po/i|in anselor intestinale i preciza limita superioar a lichidului din percuie-, prii li 11 a punctiona n plin zon de matilate. ]'o:ilia bolnavului esle n decubit dorsal, la marginea sting a palului i uor nclinat spre partea sting, atunci cnd se punct ioneaz n f os ii iliucA M ng. C.apul esle uor ridicat pe pern pentru ca lichidul s se adune n pftr( i l e decli\e ale cavii|ii peritoneale. Cml se puncjioucay.a fundul de sm s. l ) i i l n : i \ ui cs|c ne/al pe masa ginecolofic, n po/i|ic

Fig. 66 Pozifia bolnaMiIui i locul punciei peritoneale.

Tehnic, a) Funcia n fosa iliac sting. Se dezinfecteaz regiunea prin badijonare cu tinctura de iod i se izoleaz cu cmpuri sterile. Minile medicului snt protejate de mnui sterile. Se face anestezie local cu novocain sau xilin soluie l %, prinznd i peritoneul, dup care se monteaz trocarul la mandren sau se fixeaz acul de puncie la o sering de 20 mm. ntre indexul i policele minii stingi, se fixeaz locul unde se va punciona, iar n dreapta se prinde trocarul cu seringa, fixnd acul cu indexul. Se mpinge perpendicular pe peretele abdomenului, cu atenie, pe o adncime de 34 cm (corespunztor grosimii peretelui) pe care acul hau trocarul o strbate fr pericol, ntmpinnd o oarecare rezisten, n momentul n care am ptruns n cavitatea peritoneal avem senzaia de scpare n gol". Se aspir n sering sau se scoate mandrenul i pe ac sau 1 rocar vine lichid din cavitate, n cazul punciilor exploratorii, lichidul este examinat macroscopic i la laborator (biochimic, citologic i bacteriologic). La bolnavii politraumatizai la care suspectm o hemoragie intern, n cazul n care revrsatul peritoneal este n cantitate prea mic i nu se poate aspira n sering se poate efectua o spltur peritoneal. Pentru aceasta se introduce pe ac, n peritoneu, 300500 ml ser fiziologic cldu, (la 37C) care se va amesteca cu sngele adunat n fundul de sac Douglas >i se va ascensiona pn n fosa iliac de unde se poate aspira n sering. Dup intensitatea coloraiei n rou a lichidului extras, putem aprecia exisI cu| a i intensitatea hemoragiei. O pune]ie exploratorie a unui revrsat peritoneal liber, n cantitate mare f poate transforma n puncie evacuatorie (paracenteza). n asemenea situi | n , la pavilionul trocarului se adapteaz tubul de la aparatul de aspiraie in ,sc iulaplra/ un tub de polietilen care se introduce n vasul colector. l >c pirffial, lichidul este lsat s se scurg liber n vas. Se va avea grij ca 111 recrea lichidului sil se fac lent, pentru a nu provwn o (lecoinprcsiune Itniscrt n c;iviiri|n penioiiralc. Se recomanda ca debilul iln Bcut'gnre 11 Molii-

dului s nu fie mai mare de l litru n 56 minute i s nu se extrag mai mult de 56 l ntr-o edin. Dup fiecare litru extras este bine s se penseze tubul pentru cteva minute, pentru a nu produce tulburri bolnavului prin evacuare rapid a ascitei. La sfrit, lichidul se scurge n picturi. Se prinde trocarul ntre index i police, se extrage brusc i se maseaz locul punciei pentru a strica paralelismul planurilor, dup care se aplica un pansament steril i un bandaj compresiv n Flg. 67 a. Funcia fundului de sac Douglai In femeie. jurul abdomenului. Bolnavul va sta la pat. b) Funcia fundului de sac Douglas. la femeie se face pe cale vaginal, bolnava fiind pe mas, n poziie ginecologic. Ca materiale, n plus, ne trebuie valve vaginale, irigator i canul pentru spaltur vaginal, o pensa de col uterin i-ace lungi. nainte de puncie bolnava i va goli vezica. Dup spaltur vaginal prealabil, cu soluie de hipermanganal de potasiu, se pun dou valve vaginale i se dezinfecteaz vaginul cu alcool Se prinde buza inferioar a colului uterin, cu o pens de col i se trage n sus Cu acul montat la o sering de 20 ml se ptrunde n fundul de sac vaginul posterior, pe o adncime de 1,52 cm i se aspira lichid n sering pe cure l examinm macroscopic i la laborator, n cazul coleciilor purulente se poate evacua tot coninutul prin aspiraie i introduce antibiotice, la sfrit, n cavitate. Dac nu se reuete evacuarea coleciei prin puncie se recurge la colpotomie sau celiotomie. La sfrit se extrage acul, brusc i se tamponeaz locul punciei cu o compres mbibat n alcool sau cu o me. la brbat, puncia fundului de sac Douglas se face pe cale reci ala. Pentru aceasta vom folosi un amiscop, ace lungi si groase, seringi, alcool
l'tg 7 -- b. l' i in c l. i fundului I r s,n DoilUui*

n prealabil, "bolnavul va goli rectul sau i se va face o clism i, prin tueu rectal, stabilim existena coleciei n Douglas. Se aaza bolnavul pe masa ginecologic, n poziie ginecologic, se introduce anuscopul cu blndee, se dezinfecteaz mucoasa rectal cu alcool i se alege locul de puncie pe peretele an'.erior al rectului. Cu acul montat la sering, se ptrunde uor oblic i n sus, n zona de maxim fluctuen, pe o adncime de l 2 cm dup care avem senzaia de ptrundere , n gol''. Se aspir n sering i se examineaz lichidul, n cazul unei colecii purulente se poate evacua pe ac i proceda ca mai sus. La sfrit acul se scoate printr-o micare brusc i se maseaz locul punciei cu un tampon cu alcool. Funcia fundului de sac Douglas se mai poate executa i cu acul fixat pe index, protejat de o a doua mnua steril. Se introduce indexul n rect, se localizeaz zona de maxim fluctuen, la pulpa indexului, i se mpinge acul prin peretele rectal dup care se procedeaz ca mai sus. Incidentele paracentezei snt minore i se pot rezolva relativ uor : imposibilitatea perforrii tegumentului. Se rezolv prin seciunea acestuia cu un vrf de bisturiu ; puncia negativ se poate datora astuprii acului cu un mic fragment de esut. Se introduce puin xilina sau ser fiziologic pe ac pentru a-i reface permeabilitatea, n cazul cnd nu vine lichid nseamn c s-a determinat greit locul de puncie i se va punciona n alt parte ; oprirea brusc a jetului este cauzat de obicei de astuparea orificiului cu o ans intestinal, cu un franjure epiplooic sau cu false membrane. Este suficient s micm puin acul i lichidul va curge din nou ; infecia peretelui se produce prin nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie. Accidentele punciei peritoneale snt foarte grave i ele pot avea, uneori, urmri fatale : sinc,opa este datorit n flexelor produse prin neparea peritoneului sau n urma golirii rapide a lichidului. Se evit printr-o bun sedare preoperalorie, prin anestezia tuturor straturilor la locul de puncie i prin evacuarea lenl a revrsatelor peritoneale ; hemoragiile intraperitoneale sau ale tubului digestiv apar, de obicei, n urma decompresiunilor brute ale cavitii peritoneale, la persoane cu potenial hemoragie (ulceroi, cirotici, denutrii). Se evit evacuarea lent ;i coleciei peritoneale. Se pot asocia uneori cu edeme pulmonare, tot ca urinare a unei decompresiuni brute ; lezarea vaselor parietale (artere epigastrice) sau splinei mrite (la cirotici) pot avea drept urmare apariia de hematoame sau hemoragii interne, rare, de cele mai multe ori necesit hemostaz chirurgical ; neparea viscerelor (intestin, colon, vezic) snt rare dar grave, l nud urmate de instalarea unei peritonite generalizate; fistula parietal apare la locul punciei i se manifest prin scurgeri < ! < lichid la exterior, care pot produce i infectarea lichidului din peritoneu. St' produce datorit faptului c nu s-a stricat paralelismul planurilor sau in mina creterii rapide a lichidului intraperitoneal i a mririi presiunii ilni cuviine. Se evit masarea locului de puncie, pansament cu colodium, li i n i l i i | abdominal compresiv i diuretice. l'imrliii riihiilianil. Se face n scop diagnostic i ternpiMitic si emisia n p.l i muierea, cu acul, in spaiul suliarahnoidian.

Indicaiile ei snt multiple : n meningite i n luesul nervos. Prin examene citologice i bacteriologice se precizeaz diagnosticul bolii respective ; n traumatisme craniocerebrale pentru aprecierea aspectului lichidului cefalorahidian (l.c.r.) (dac este sanguinolent semn de hemoragie) i pentru msurarea presiunii lui; n tumori ale sistemului nervos central (encefal, mduv) pont ni msurarea presiunii l.c.r. (normal la lombara a IV-a = 22 cm H 2 0), pentru injectarea de lipiodol n scopul efecturii de radiografii sau pentru insuflarea de aer n vederea executrii unei encefalografii. La bolnavii cu tumori cerebrale puncia rahidian se \ a face cu mult pruden deoarece poate produce accidente grave ; pentru introducerea de medicamente n l.c.r., n scop terapeutic, ca n cazul meningitelor tuberculoase i meningococice, a luesului i uneori chiar a tetanosului (ser antitetanic); n anesteziile rahidiene (vezi anestezia). Contraindicaii : n tumori cerebrale cu alterarea marcat a strii generale i cu tulburri neurologice : la vrstnici, hipertensivi i aterosclerotici; n come de etiologic neprecizat ; imediat dup traumatisme craniocerebrale cu contuzie cerebral grav. ^Materialele folosite pentru puncii rahidiene snt : ace lungi (S cm) si subiri (8/10 mm) pentru a evita crearea unui orificiu prea mare n dura mater, prin care s se scurg lichid, cu bizon scurt i prevzute cu mandren, tinctur de iod, seringi de 2 sau 5 ml, eprubete sterile, soluiile de injectai, aparat Glande etc. Poziia bolnavului poate fi eznd sau culcat, n prima variant bolnavul este aezat pe un plan dur, cu capul flectat la maximum, umerii aplecai l i contele pe genunchi (vezi fig. 62). Bolnavul mai poate fi n decubit lateral, cu capul i genunchii flectai la piept. Se recomand ca un ajutor s fi\c/.e bolnavul, trecndu-i braele pe sub genunchi i pe dup gt i urmrind cu umerii sa fie verticali iar picioarele s rmn pe planul mesei. Ambele soluii ofer o lrgire a spaiilor interspinoase i evit micrile de torsiune sau nclinare lateral. Poziia corect este o condiie absolut a unei puncjil bune, fr de care aceaste nu se poate realiza. De cele mai multe ori, punc|iile negath e snt urmarea unei poziii incorecte. Locul puncici poate fi variabil, pe toat lungimea canalului rahidian, in raport cu scopul urmrit. Pentru aceasta trebuie cunoscut conligura|iu coloanei vertebrale, nclinarea apofizelor spinoase i lungimea sacului iiicningeal. Astfel, se va ine seama de curburile fiziologice ale coloanei, de faptul c n regiunea cervical i toracal apofizele spinoase snt nclinate n jos iar n cea lombar snt mai aproape de orizontal i de faptul c mdiivit se ntinde ntre atlas i lombara a Il-a (la copil pn la lombara IV), iar dr nici n jos, fundul de sac meningeal este stiblul de coada de cal". Adtn< unea sacului iiicumgcal se aila la 35 cm de tegumente, la adult i la li - A cin la copil. C,o locuri de clec|ie s-au ales: /oua suboccipilalu, regiunea cervicala Ini u' Vfrli'brele VI si VII, zona dorsala ntre T,, i IM si y.omi lomlmiA tnlrr

sa " L,,Lj. Pentru determinarea acestora se cunosc ctcva repere Astfel, prin simpla flectare a capului se pune n eviden apofiza spinoas a vertebrei a Vll-a cervicale (proeminenta) ; unind cele dou apofize ale scapulei intersectm toracala IV; linia care trece pe la vrful omoplailor intersecteaz toracala a Vll-a, iar linia dintre cele doua creste iliace trecenlre lombara a IlI-a si a IV-a. Tehnic. Dup dezinfecia riguroas a tegumentelor, cu tinctur de iod,, se mbrac halat i mnui sterile i se monteaz acul de pr.ncie cu mandrenul. n cazul cind se urmrete injectarea de substane in spaiul subarahnoidian, acestea se trag n sering. Pentru fiecare puncie se descrie o tehnic proprie. a) Funcia suboccipital se folosete pentru injectarea de Hpiodol iantibiotice i pentru recoltarea de lichid n scopul diagnosticrii luesului. Poziia este n decubit lateral. Se flecteaz capul bolnavului la maximum pentru a ntinde ligamentul occipito-atlantoidian. Locul punciei este la ntretierea orizontalei ce unete vrful mastoidelor cu verticala ce coboar din protuberanta occipital extern, deasupra apofizei spinoase a axisului. Acul se introduce perpendicular pe tegumente pn ce ntlnete planul osos al apofizei spinoase a axisului dup care se orienteaz n sus ctre vrful nasului pentru a nu nepa bulbul rahidian, strbate ligamentul occipitoatlantoidian, dura mater i ptrunde n poriunea inferioar a cisternei mari. b) Punclia cervical se execut ntre C4 C7 dar cu predilecie ntre C6 C7, n poziie culcat sau eznd. Acul strbate tegumentele perpendicular dup care este mpins uor, oblic n sus, urmnd ct mai aproape de apofiza spinoas a cervicalei a Vll-a. c) Funcia toracala se face n poziie eznd, ntre TI LI unde spaiul interspinos este mai larg. n zona superioar spaiile interspinoase snt mai nguste i oblicitatea apoi'izelor spinoase mult mai mare. Se neap, tegumentele pe linia median i se mpinge acul oblic, n sus, pe o adncime de 34 cm. Dup ce strbate dura maler f c scoale mandrenul i pe ac se scurge l.c.r. d) Funcia lombar se efectueaz cel mai frecvent i mult mai uor datorit orizontalitii apoi'izelor spinoase i spaiului mai mare dintre lamele vertebrale. Bolnavul este n poziie eznd iar locul de elecie este ntre L2 L3 sau L3 L4. Acul ptrunde perpendicular pe linia median, imediat deasupra apofizei spinoase a vertebrei subiacente, ca i n cazurile de mai sus, strbate ligamentul interspinos, ligamentele galbene i dura mater. Dup 4 5 cm se scoate mandrenul i pe pavilionul acului se scurge l.c.r. Dup prelevarea de lichid, nu mai mult de 15 ml sau injectarea substanelor respective, se extrage acul cu o micare brusc i se maseaz locul punciei cu un tampon cu alcool. Bolnavul va rmne n repaus la pat. Incidente i accidente: punclia alb" se datorete unei poziii necoresjiiin/.loare a bolnavului, astuprii acului ci fragmente de esuturi (cnd se|nme|ionc:i/.1 cu acul fr mandren) unei hipotensiuni mari a l.c.r. sau une diiT<'|ii laterale a acului, n asemenea situaii, se retrage acul i se punct ioeu/fi eoreeUiid poziia bolnavului i direcia acului sau se introduce puin ner pe ne. Uneori, simpla rsucire u acului face s nptirft heliul ;

LI -1-3

 obstacol osos ce se ntlnete imediat subcutanat datorit apofiznl spinoase superioare. Se retrage puin acul i se puncioneaz mai jos. Dacft obstacolul osos este mai profund se datorete lamelor vertebrale imbricate date de o poziie incorect a bolnavului (torsionare). Se retrage acul i se re face puncia ; scurgeri foarte lente de lichid. Se datoresc unei hipotensiuni muri a lichidului sau faptului c vrful acului nu ptrunde suficient a spaiul ^rahnoidian. n acest caz se mpinge acul puin mai mult ; pe ac se scurge snge. Dac nu se limpezete dup cleva picturi nseamn c s-a nepat o ven din plexul meningeal. n acest caz scoatem acul i puncionm n alt spaiu ; durerea fulminant ntr-un membru indic neparea unei rdcini nervoase. Se retrage acul i se va punciona n alt parte ; lipotimia apare mai ales la bolnavii anxioi la care puncia se face n poziie eznd i care nu au fost sedai anterior ; cefalcea tardiv cu rahialgie, mai ales cervical, produs prin scrt derea tensiunii l.c.r. (scurgeri de lichid prin orificiul de puncie) se rezolva prin injecii intravenoase cu ap distilat i cofein ; sincopa este un accident grav, dar din fericire foarte rar. Se ntlneli' mai ales la bolnavii cu tumori cerebrale. Pentru aceasta la asemenea bol na\i nu se fac puncii rahidiene. Puncia articular. Se face n scop explorator, evacuator sau terapeutic la articulaiile mari i mobile. Indica/iile ei snt limitate la : artrite acute i cronice cnd lichidul nu are tendin s se resoarb spontan ; hidartroze voluminoase : hemartroz recent posttraumatic. Cnnlraindicaiile trebuie respectate, ntruct pot avea urmri grave : infeciile tegumcntare periarticulare ; existena unor formaiuni anatomice periarticulare (vase, nervi) .sun colecii supurate. Materialele necesare snt cele trebuitoare la orice puncie : ace grwuHC, seringi, alcool, tinctur de iod, eprubete etc. Poziia bolnavului poate fi eznd sau n decubit. Locul puncliei este variabil, n funcie de articulaie, de topogi l > < sinovialci articulare i de formaiunile anatomice (vase i nervi) cu care raporturi directe. Tehnica. Puncia se execut cu acul montat la sering i cu respectul1' riguroas a regulilor de asepsie i antiscpsie, n mod diferit pentru f iveai < inliculaie. Vom exemplifica cte\a puncii articulare mai frecvent practicate u) Puncia articulaiei umrului se face pe faa sa dorsal unde copsul.i (H'ltriil.'ira este mai uor abordabil i unde nu snl formaiuni anatomici1 rin' pot fi lezate uor. Se pune braul n uoar abducie, se repereaz1 nun Kiiieji po.stcrioar a deltoidului i baza acromionului si se pi runde cu acul, ta acrsl nivel, cu direcie spre apofi/.a coracoid. b) l'imcia articula|iei cotului se face pe faa sa dorsala cu Hiilebra|iil In M'iiiiflcxie. Acul se introduce i u l i e marginea lateral a olccniiiului &i cupiil rn diivrifl SJMT cpitrorlilcti r',v> .m i - , i., >/

Fig. 68 Funcia articulaiei umrului.

c) Punct ia articulaiei coxofemurale se poate executa pe faa anterioar sau pe cea lateral. Funcia anterioar se practic la bolnavul n decubit dorsal, cu coapsa n uoar flexie i rotaie extern. Acul ptrunde lateral de vasele femurale n punctul unde linia bitrohanterian ntlnete marginea medial a muchiului croitor, merg'nd n direcie anteroposterioar, pn nllnete gtul femural. Punct ia lateral se execut cu coapsa n extensie, n uoar abducie i n rotaie intern, n aa fel ca s expun prelungirea posterolateral a sinovialei. Acul ptrunde imediat deasupra trohanterului mare, orizontal i n plan frontal i dup 34 cm ajunge n articulaie.

J-'ig. ea Puncliu uri icului iei coxolomiir.ile : n <~ |>r nilr Hii
1) -l |)P l 'llll' ll lIl' l'Mll

l ( U

Fig. 10 Funcia articulaiei genunchiului : a = centrul rotulei spre care se ndreapt vtrful acului ; b = locul punciei.

d) Funcia articulaiei genunchiului se face la bolnav n decubit dorsal pe faa lateral a articulaiei, n anul laterorotulian, puin deasupra vlri'nlui rotulei i la 0,5 cm de marginea sa. Mna sting se fixeaz pe condilii femurali, apsnd pe capsula articular pentru a mpinge lichidul cranial iar cu dreapta se introduce acul n punctul descris, strbtnd tegumentele si planul fibros subiacent n direcia centrului rotulei sub care se insinueaz. Lichidul ptrunde n sering. Pentru evacuarea articulaie se comprim fundurile de sac laterale i subcvadricipital. e) Funcia articulaiei tibiotarsiene se face n po/iie eznd, cu piciorul sprijinit de un scaun. Acul ptrunde premaleolar, lateral sau medial, n l re marginea anterioar a maleolei i tendonul tibialului. Dup ptrunderea n articulaie se extrage lichid n sering i se trimite pentru explorri paraclinice sau se poate goli articulaia de coninutul patologic i introduce diverse medicamente n scop terapeutic (antibiotice cortizon etc.). Se recomand ca dup evacuarea coninutului unor articulaii (genunchi libiotarsian) s se efectueze un bandaj compresiv n jur. Incidentele snt minore : astuparea acului cu puroi, cheaguri sau fungoziti. Se ncearc deslundarea lui prin aspiraie sau insuflare de aer; infecia articulaiei prin nerespectarea regulilor de asepsie i aniirpsie ; fistule pe traiectul punciei. Se previne, puncfionnd arlicnlaiilr iu poriunea lor crauial i masnd locul de puncie. l'nncin d.soas. Const n introducerea unui trocar n spongioasa oaselor laic, n scop explorator sau terapeutic. Se pot punciona oase superficiale boHiile n |esul spongios: sternul, aripa osului iliac, trohanler, maleola libinlfl, < ulciiiiciil. Ol mai frecvent se folosete puncia sternului. Jntliraliilc slut n scop diagnostic i terapeutic: , . explorarea hemulopoe/.r i; l unor hcmopalii (anemii, leucemii, l lombopmll) ji 'Uri o

7rt<7. <*2 Ac pentru punctie stenul.

transfuzii sanguine sau lichidiene pe cale intraosoas, mai ales la copii, cnd nu se pot punciona sau cateteriza vene sau la aduli la care orice cale de administrare a acestora este imposibil ; administrarea de mduv osoas. Contraindicaiile snt restrnse numai la tumori ale oaselor respective. Materialele necesare cuprind antiseptice, seringi, lame, eprubete, materiale de injectat i acul de punctie. Acesta este un ac special, gros i rezistent, prevzut cu dou aripioare : una la 10 15 mm de vrf, reglabil, care limiteaz ptrunderea n grosimea osului i alta mai la distan, ce permite priza solid de mna operatorului. Poziia bolnavului este n decubit dorsal. Locul de punctie este manubriumul sternal la l cm dreapta sau sting de osului. Tehnica. Deoarece puncia sternal este cea mai utilizat o vom descrie ca atare. Dup dezini'ecia zonei se face o mic anestezie a tegumentului i periostului. Se prinde trocarul n mna dreapt i se ptrunde perpendicular pe tegument. Prin micri de rotaie, se apas pe trocar si se foreaz, cu blndee, tabla extern dup care se ptrunde, brusc, n spongioas. Avansarea acului -este oprit de aripioara dislal. Se aspir cu o sering steril pulpa .l e ni ala i se trimite pentru examen citologic. n cazul cnd trebuie s 'ntrodiicem sin,.;? sa'i a'te substane, aspirat'3 de mduv sternal are avantajul de a deschide calea pentru ptrunderea substanelor.

Se mic pn intrm n spongioas ; perforarea corticalei profunde prin reglarea greit a lungimii acului, poate produce rniri de vase sau organe interne ; infecia mduvei osoase (osteomielita) prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie. Puncia vezicii urinare. Se face n scop evacuator. Indicaiile snt majore i se refer la : retenii acute complete de urin, la bolnavi cu structuri foarte strnse, de nelrecut, la care orice tentativ de sondaj nu a dat nici un rezultat; - - n ca/, de rupturi uretrale, pn la efectuarea cistostomiei; .Materiale necesare snl : tinctura de iod, septozol, alcool, Irocare, seringi, sionde subiri din plastic, mnui sterile, muama, vase colectoare. Asl/,1 lut Msleme speciale pentru puncia vezicii, livrate steril i prevnnitG cu tot ce elr necesnr, , ! . i t n ,. i. / . ,

Incidentele i accidentele punciei osoase snt : puncia ,.alb'". Acul nu a ptruns suficient .sau a ptruns preo adnc.

Locul punciei este n regiunea hipogastric, pe linia median, imediat deasupra simfizei pubiene, n plin zon de matitate. Poziia bolnavului este n decubit dorsal. Tehnica este relativ simpl. Iniial, bolnavul trebuie ras n zona rtspeclivfl dup care se badijoneaz cu tinctur de iod i alcool. Se recomand o mi c fi zon de anestezie local cu xilin sau novocain 1%. n mod clasic, cu acul montat la sering, se ptrunde perpendicular pe tegumente, imediat deasupra simfizei pubiene i, dup ce strbate 4 5 cm. rezistena peretelui abdominal scade i ptrunde n vezic, n sering se aspir urin. Golirea se poate face cu seringa, lent, sau adaptnd un tub de polietilen la pavilionul acului i colectnd urina n vas. Dup golire, se extrage brusc acul, se maseaz locul i se aplic un pansament steril. n cazul n care puncia va trebui repetat, se recomand ca nc de In nceput s se puncfioneze cu un trocar gros prin care s se introduc un cateter subire din plastic, cu mai multe orificii laterale sau cu sisteme speciale do puncie vezical (uristil) care va rmne n vezic pentru un drenaj continuu, n acest caz urina va fi colectat n pungi sterile din plastic. Indiferent de metoda folosit, se va avea grij ca evacuarea urinii < st> fac lent, pentru a evita hemoragia ex vacuo". Bolnavul va fi supus un> i liMlameni cu chimioterapice (sulfametil) sau, n cazul unei infecii urina cunoscute, se va aplica antibioterapia specific. Incidentele i accidentele snt de evitat ntruct ele pot aduce neplceri . : t pentru medic ct i pentru bolnav: puncia negativ. Se ntmpl la bolnavii care au un perete abdominal f;ros i detrusor hipertrofie. Acul va trebui mpins mai mult; puncionarea fundului de sac peritoneal prevezical sau a unei anse f'lestinaie. Se evit prin respectarea locului de puncie ; hemoragia .,ex vacuo" se produce n caz de golire rapid i totalii n \ i'/.icii ; infecia spaiului Retzius se produce n cazul urinilor infectate cnd i prelinge rnn pe lng acul de puncie sau se produce o mic fistul la locul pmutici denisorului. Funcia ludroeeluliii. Se face n scop explorator sau terapeutic. Indicai/le se refera la revrsate seroase, hemoragice sau purulente n va/ mula testiculului. Conlraindicaliile snt reduse : hidrocehil care comunic cu cavitatea peritoneal prin persistenta mi orificiu ngust, pe traiectul canalului peritoneo-vaginal. fu asemenea unii este bine s se precizeze dac nu este vorba de o ascil care comunic ' vatfinnln ; - !n c'iiy.ul coexistentei cu o hernie inghinal sau mghino-l'niiinil.'ira'. M al cri ni ii f necesare snl aceleiisi cu la orice puncie. i l jicni de puncii1 este sil unt pe l'a|a anlero-lalerul a liriniNcroiiilin. l'mlfln boliuivnliii este n dcmbit dorsal. i

Tehnic. Dup dezinfecia tegumentelor cu tinctur de iod i alcool se anesteziaz CM soluie de xilin l %. Se prinde hemiscrotul n mina stng i se comprim uor pentru a pune n tensiune lichidul i a nu leza testiculul i se puncioneaz n zona respectiv cu acul montat la sering. Se aspir lichidul i se trimite pentru examene de laborator sau se continu pn la golirea complet a cavitii. n scop terapeutic se pot introduce substane diferite, de obicei iritante, care sa produc simfizarea vaginalei i s mpiedice transsudarea. Dup puncie, se maseaz locul cu un tampon cu alcool i se aplic ua pansament steril. Se vor lua msuri pentru tratarea corect a cauzei care produce hidrocelul deoarece evacuarea sau introducerea substanelor iritante nu rezolv cauza.

v; t un
,,< IC l< '11,11 III

BW

PUNCTIA-BIOPSIE Puncia-biopsie reprezint manevra de introducere a unui ac special r , ntr-un esut, pentru recoltarea de celule sau a unui mic fragment, n vedej rea examenului histopatologic. Acele de puncie-biopsie au o construcie speciala. Unele snt alctuite dintr-o teac cu vrful tios, lung de 8 11 cm, l asemntoare acelor de puncie obinuit care folosesc drept mandren sisjtemui de recoltare format din dou valve subiri, tioase la vrf, mai lungi cu 2 cm dect teaca (tipul Vim-Silverman-Franklin) (fig. 72). Dup ce lamele au ptruns n parenchim se mpinge teaca acului care are vrful tios, peste ele. secionnd n acest fel un fragment de parenchim ce rmne ntre cele doua valve. Prin rsucirea acului se rupe fragmentul de restul parenchimului i se extrage cu acul nchis. Alte ace (tipul Travenol) au sistemul de recoltare montat pe mandren (fig. 73). Acestea au lungimea ntre 1520 cm, grosimea de 2,5 mm i snt ^alctuite dintr-o teac cilindric cu orificiul distal tios, n care culiseaz un [jiandren cu vrful ascuit care permite penetrarea n parenchim i care nre IA

frjp n tn biopsie h eatic t p

Lungi/ne 2 cm }/iffiefri/ //n m

tlod

Dftalii

-r

D l ,' J < > i larj mttncj m : ni

l i l i

" -r M 1 ' l ' l ' l ' ' 'T 7 i 3 1 0 I I l ? U /4 t i

:!?
ho n i IO

< <</ /Vi m

Acul \lmSil\miiiiii: l Imiirlr (MIi) i Iri.c (Jo) ; 'J jonlll| </ .....' - In llmpul p inctlfl i 8 lilnii In mniiicutiil rc'ciillflcll,

73 Ac tip Travenol.

,1 de vrf o scobitur lateral lung de 2 cm. Prin alunecarea tecii cilin,i peste acest mandren, se poate seciona parenchimul respectiv i sechestra tac. Acul se introduce nchis pn la parenchim, apoi se mpinge manl'fll, iar peste el se mpinge te0ca, se secioneaz un fragment de esut ' rmne n interiorul su, la nivelul scobiturii mandrenului. ' n alte situaii se pot face asemenea puncii cu ace obinuite de puncie, itei groase, recoltnd esutul prin aspiraie cu ajutorul unei seringi. De ijtionat c, la nceputul aplicrii acestei metode, puncia-biopsie se efecipiin aspiraie cu ajutorul acelor obinuite de puncie i a unor seringi bine fjate, pentru a putea crea vid n interiorul lor. Mai tirziu, odat cu invenjj acelor speciale s-a trecut la recoltarea de fragmente de esuturi. ^Avantajele unei astfel de manevre snt apreciabile prin faptul c scutete |3Vul de o intervenie operatorie, n scop explorator i permite precizarea laosticului histopatologic n perioada preoperatorie. i Dezavantajele snt date de faptul c recoltarea fragmentului se poate face Ij-o zon indemn, deoarece nu se execut sub controlul vederii i de fap'c, n drumul su, acul poate leza unele formaiuni anatomice (vase, ii, organe). De asemenea, de multe ori (aproximativ 20 25%), puncia ''te rmne negativ fr a putea scoate vreun fragment. "Puncia-biopsie se execut cu respectarea tuturor regulilor de pregtire 'iK a bolnavului, asepsie-antisepsie i anestezie care au fost descrise la piui punciei. l' MuliviaMe necesare snt asemntoare cu cele trebuitoare oricrei fiu. Tf'/iri/rfl unei puncii-biopsie este diferita n funcie de organul sau (itul cruia i se adreseaz i de aceea o vom descrie separat, pentru fiecare ' parte. in Dintre orcanele i esuturile care se pot punciona, n scop bioptic, citm : ni liml'al n'i, mamela, ficatul, rinichiul, prostata i, n ultimul timp, odat l|iiri(ia ccliografelor i acelor Toshiba se poate punct ionii i pancreasul (Uniri. Vom daHCi'l? tehnica pentru fiecare din acestea.

PUNCJA-BIOPSIE A NODULILOR LIMFATICI

Const n p uncionarea i aspirarea unor mici fragmente din nodu ri! limfatici superficiali. Indicai i : n ade nopatii de cauze necunoscut e ; n unele hemopatii. Contraindicai i : adenopatiile tuberculoase (favorizeaz instalarea fistulei ) ; adenopatii satelite unor trunchiuri vasculare mari. Materiale necesare : antiseptice, seringa, ac gros de p uncie, lame, co m prese sterile. >Ji Tehnic : l " dup dezinfecia zonei respective cu tinctur de iod se face o mic ianestezie local, numai la tegumente, cu xilin ; se fixeaz nodului ntre police le i indexul minii stngi i cu acul montat la sering, se puncioneaz direct n esutul gangliona r, dup car i) se exercit o aspiraie n sering , n acest fel, se pot recolta mici fragment de esut care se trimit pentru examen histopato logic sau pentru citodiagnosti c (pe lam ) ; dup terminarea punciei se maseaz uor tegumente le i se aplic o compres steril. Manevra este lipsit, practic, de incidente infecioase, iar n caz de ac lenopatii tuberculoase puncia poate fi urmat de instalarea unei f istule. O
PUNCIA-BIOPSIE A UNUI XODVL M.\MAn {

Se practic n scopul recoltrii de celule sau a unui mic fragment, dint r-iui nodul ma mar. Eficienta tehnicii fiind redus, astzi se folosete biopsia fcut '-' prin sectorectomie (extirparea chirurgical a unei zone din mamel, circum*' criind formaiunea respectiv pn n esut sntos macroscopic), urinat ei <lr examenul histopatologic exte mporane n. Nu se mai practic biopsia prin ' ,.loi;i|'' (drill-biopsy). Indicaii : -, 1, n formaiuni f umorale diverse ale mamelei. Contraindicai i: nu exist practic. Material e necesar e: ca i la puncia unui nodul limfatic, cu condiia c % i ni isft fie Mibjire. 'i Po/.i|ia bolnavei e ste n dec ubit dorsal.
Toliiiiefi :

(li'/ijifcc|ia tegumentelor cu ti nclurfi de iod; n n c N xi e locul/l cu x l l i n i 1 % ; tF f

,, , ,j, ' '<>,

. r,

'*'<

- evidenierea si mobilizarea formaiunii ntre policele i indexul stng ji |>imc|ionaroa ei cu un trocar gros, montat la sering. Se aspir, ca mai sus, ,i din recoltat se face examenul pe lam (citodiagnostic) sau histopatologic. Dup terminarea manevrelor se aplic o compres steril sau colodium l H' locul punciei.
PUNCIA-BIOPSIA FICATULUI

ncercri pentru puncia-biopsie hepatic se pare c au fost fcute nc din secolul trecut de Lucatelle. Abia n 1939, Baron public experiena sa n legtur cu 45 de puncii bioptice hepatice prin aspiraie. De atunci, ncercrile s-au nmulii, mijloacele de puncie s-au mbogit, iar tehnica s-a perfecionat mult. Funcia hepatic se face bolnavului spitalizat. Indicaii. Datorit multiplelor mijloace moderne de investigare a morfologiei i funciei ficatului, puncia-biopsie hepatic a sczut n interes. Combinat cu laparoscopia, ea devine mai precis n recoltarea fragmentelor de esut i mai puin necesar n unele afeciuni al cror diagnostic este evident prin laparoscopie sau prin alte mijloace. Cu toate acestea, dup statistici mari s-a demonstrat c explorarea histologic a ficatului precizeaz diagnosticul n 85% din investigaii, l confirm numai n 55% i corecteaz diagnosticul de laborator n 30%. Rmn totui unele indicaii ale punciei bioptice hepatice pentru precizarea diagnosticului sau a prognosticului unor afeciuni ca : hepatomegalii de cauze infecioase, toxice, imunologice, proliferative sau reticulopatii acumulative ; detectarea neoplasmelor hepatice ; diagnosticul icterelor prin colostaz intrahepatic, de tip DubinJolmson i al adenocirozei; prognosticul unor ciroze de tip Laenec, a atrofiei subacute Caroli i a hepatitelor cronice postvirale : studiul activitii metabolice i a enzimelor hepatice. Contraindicaiile punciei-biopsie a ficatului deriva din incidentele i accidentele care pot urma unor astfel de manevre i din posibilitile multiple de diagnostic care ne stau la dispoziie n lmurirea afeciunilor ficatului. Ele se refer la : infecii cutanate sau peritoneale; hemangioamele hepatice sau ficatul polichistic (evideniat laparoscopic) ; deficitul de protrombin ; chistul hidatic de ficat; abcesele hepatice. Se poate face puncia lor numai sub laparoscopie i n situaia n care se poate interveni imediat chirurgical, sub ecranul radiologie sau sub control echografic ; -- icterele prin hepatit i mecanice ; anemii marcate ; tulburri de coagulare a singelui ; 'nMniiail bolnavi curo nu coopereaz. < ' - ""' ''' ''' '"' ''< *

Cu 3 4 zile nainte de efectuarea punciei se fac bolnavului injec ii cu vitamina K pentru corectarea deficitului de protro mbin i prevenirea hemoragiilor. Materialele necesar e: tinctur de iod, xilin, sering, ac Vira-Silvorrnan-Franklin, solu ie pentru fixarea freg mentului recoltat (formol 10%), pansament steril, c mpuri sterile i mnui sterile. Poziia bolnavului este n decubit dorsal, la marginea dreapt a pat ului. Locul punciei este n spaiul VIII sau IX intercostal drept, ntre linia axia l anterioar i cea medio-axi lar, n zona de matitate maxim. Ini jinl, se determin limita superioar a ficatului, la sfritul unei expira ii i apoi se alege locul de p uncie n zona descris. Tehnic : se badi joneaz zona aleas cu tinctur de iod, se izoleaz cu c mpuri sterile i se mbrac mnuile sterile ; anestezia locului de puncie cu xilin sau procain n soluie 1%, inclusiv muchii inte rcosta li, pleura, diafragmul, peritoneu l, capsula G lisson i pa renchimul hepatic ; pentru ptrunderea fr dificultate a acului, unii autori practic o mic incizie tegu mentar ; nainte de introducerea acului, bolnavul face 2 3 respiraii profunde iar din momentul introducerii acului pn la terminarea punciei r minc In expiraie , n locul fixat, se introduce acul Vin-Si lverman-Frank lin, cu vrf ul sistemului de recoltare format din cele dou lamele, retras sub nivelul vrf uliii tecii acului, pe o adncime de 6 8 cm, orientnd u-1 n direcia medial i uor caudal. Se mpinge obturatorul (sistemul de recoltare) cu putere, pn ce partea sa final intr n pavilionul acului, meninndu-1 pe acesta fix. n acest fel, lamele ptrund n parenchimul hepatic ; se fixeaz extremitatea lamelelor i se mpinge teaca, cu 1,5 2 cm, n acest fel, aducnd ansamblul la relaiile iniiale , n acest timp, vrful acului va seciona fragmentul cuprins ntre ce le dou lamele iar prin rotarea ansamblului cu 90 180 se desprinde fragmentul de restul parenchimului, rm nnd fixat n interiorul aculu i; se retrage acul, se maseaz uor locul punciei, se aplic un pansam ent steril, iar fragmentul se introduce n lichidul de fixare i se trimite pentru t'\-> men histopatologic. n alte situaii, fragmentul recoltat se examineaz imed i.ii fr a mai sta la fixator. Toata manevra de puncie-biopsie dureaz 5 8 .se unde. Dac se p uncioneaz dup tehnica Menghini, se folosete un ac mai Mibire, iar recoltarea se face prin aspiraie, att n timpul ptrunderii acului n parenchim ct i cnd se retrage. Alteori, se poate utiliza calea anterioar, evitnd traversarea pleur ei, piiurlia fcnd u-se transperitoneal. Dup executarea punciei bolnavul rmne Ia pat timp de 24 ore, sub .suprave ghere medical, recomandndu-i s stea mai a les, imediat dup pun e* |ir, n decubit lateral drept, n felul acesta, prin greutatea ficatului, cxe rclr li'ndu-M' o oarecar e compresie asupra locului punciei. puuc |iii alb : nu se poa le rer olla fragmen t de tesul ; pcrilonitii biliar n iirmu .scur gerilor de bil In pe riloiim , tu ca zul jir/Arii unui cunnl hepatic mare sau t n iclrrrlr incriiii irr ;
Inriil'.'iilr i ucridenlf:

 hemoperitoneu prin puncia unui hemangiom hepatic sau a lezrii, vaselor colaterale dilatate ca n cazul cirozelor. Este principala complicaie letal a punciei bioptice a ficatului; oc anafilactic, n cazul punciei unui chist hidatic hepatic cu scurgeri de lichid n peritoneu ; revrsate pleurale sau hemotorax socotite ca urmare a reaciei pleurei la nepare sau lezrii unui vas intercostal; pneumotoraxul, ca rezultat al traversrii pleurei, este de mic importan i cu semne discrete ; nsmnarea tumoral pe traiectul acului, n cazul punciei unui cancer hepatic. Este o complicaie serioas ; ptrunderea n organe abdominale, se ntmpl numai cnd se folosete calea anterioar. Poate fi urmata de complicaii grave (peritonite, hemoperitoneu); n cazul asocierii punciei-biopsie la laparoscopie, se adaug i incidentele i accidentele acestei metode de endoscopie peritoneal dar diminuat riscul unor incidente ale punciei fr controlul vederii.

PUNCIA-BIOPSIE A RINICHIULUI

Executat nc din 1951 de ctre Iversen i Brun, prin aspiraie, cu ajutorul unei seringi speciale i a unui trocar lung de 18 cm i gros de 2 mm, a cunoscut multe mbuntiri tehnice pe parcurs. Indicaii : diagnosticul nefropatiilor organice; nefropatii secundare altor afeciuni (amiloidoza, colagenoze etc.). Contraindicaii: chistul hidatic renal; rinichiul polichistic ; insuficienele renale avansate ; sindroame hemoragipare. Material : tinctur de iod, xilin sau novocain l %, sering cu ace lungi, ctmpuri i mnui sterile, soluie pentru fixarea fragmentului recoltat, pansament steril, ace de puncie-biopsie (Yim-Silverman-Franklin, Ducrot-MonIcrn sau Travenol). Poziia bolnavului este n decubit ventral, cu un sul gros sau sac cu nisip sul) abdomen, n aa fel ca s mping viscerele abdominale, s expun bin*.-; regiunile lombare i s fixeze oarecum rinichii. Tehnic : puncia-biopsia rinichiului se poate face prin aspiraie sau pri recoltare de fragment renal. Dac nu avem alt indicaie, se puncioneaza,. de oliicei, rinichiul drept care este mai accesibil. nainte de execuia unei puncii-biopsii renale se recomand s facem bolnavului o tirografie pentru a fixa mai precis poziia rinichiului. Tehnici este nnnnloarea : (lupi) de/infecie cu tinctur de iod a tegumentelor i izolarea regiunii cu clni|iui'i si orile, .se mbrac mnui sterile; se repcre.ii/fi punctul costomuscular do part ou dronplA ( I n unirea muici Mlcrnlomlinrc cu ultimii ruastn), cam la M |(l rm Inimii ilc pi'lmu Vortelii'k

lombara i se ncepe cu anestezia tegumentului dup care se face o mic incizie a pielii i se ptrunde cu acul, montat la sering, perpendicular pe percrete, anesteziind strat cu strat, pn la o profunzime de 69 cm, n raport de grosimea peretelui bolnavului, n momentul n care ptrundem prin fascia lombar i puncionm rinichiul, avem o senzaie special, de ptrundere ntr-un parenchim de consisten ferm iar pavilionul acului se mic odat cu respiraia : cranial n inspiraie i caudal n expiraie. Se fixeaz acul la tegument i se extrage, msurnd distana pn la vrf. Aceast distan se msoar apoi pe acul de puncie-biopsie, ncepnd de la virf, dup care l introducem cu blndee, pn la profunzimea notat. Se mai mpinge acul nr 2 cm ca sa avem sigurana ptrunderii n parenchirnul renal i se recolteaz fragmentul. Dac se ntrebuineaz acul pentru aspiraia (de tip Brun-Ivcrscn), se procedeaz ca mai sus i se aspir puternic n sering. Dac folosim acul Vim-Silverman-Franklin, se ptrunde aproximativ l cm n parenchim dup care introducem lamele i apoi se mpinge trocarul .2 cm, n acest fel apropiind lamele i permind recoltarea unui fragment de parenchim. Se rotete acul cu 90 dup care se retrage, se desfac lamele i S4( introduce fragmentul recoltat n soluia de fixare ; , locul punciei se maseaz uor i se acoper cu un pansament steril Jar bolnavul rmne la pat timp de 24 ore sub supraveghere medical. Pentru evitarea punciilor albe, ali autori fac o mic incizie lombar, sub coasta a XH-a i evideniaz polul inferior al rinichiului, punct ia cfechindu-se sub controlul vederii. Incidente i accidente : | > hematurii moderate i pasagere care se urmresc i se trateaz prin repaus i hemostatice ; colici nefretice de scurta durat, prin microcheaguri; hemoragii care necesit transfuzii de snge ; , hemoragii grave care au impus intervenii chirurgicale unele termimndu-se cu nefrectomie; hematoame perirenale, unele depind chiar 400500 ml snge ; fibroz perirenal, urmnd unei hemoragii; fistule arteriovenoase intraparenchimatoase. Cu toate aceste riscuri, n mna unui experimentat, metoda rmne vaInbil, cu riscuri slabe dar nu lipsit, uneori, i de accidente.
PUNCIA-BIOPSIE A PROSTATEI

nc din 1937, Asteraldi a descris tehnica de biopsie a prostatei po cnle (nmsrectal. S-au folosit i alte ci de acces : perineal, transurctral, rolroIMibian. Biopsia pe cale transrectal, permite accesul direct asuprn glandfli dur osie urmat de o serie de complicaii ca: infecii prostatice, fislule uriro-roctnle, periproslntilo scleroasc etc. I'uitria-biopsio po culc Iniusreclal este cea mai folosita aslfi/.i i nci il;1 do majorii ni <<u nul orilor du! orii fl uurinei cu car so prnclicA, a Inuleltir reduse l punt m censul d l roci pe riini-l oforfl fflrfl Interpunere! Nuturl,

Indicaii:

Contraindicaii: , , unele afeciuni prostatice ca: abcesul, litiaza masiv prostatic; sindroame hemoragipare. nainte de puncie se execut probele de coagulare sanguin ; unele afeciuni rectale ca : hemoroizi interni, papilomatoza rectal, le/.iuni rectale ulcero-hemoragice. Material : ace de puncie, (se utilizeaz foarte frecvent acul Traveaol datorit faptului c este mai subire i permite recoltarea sigur a unui fragment), dou mnui de cauciuc sterile, lichid pentru fixarea fragmentului. Poziia bolnavului este cea ginecologic, pe masa ginecologic. Dac nu a avut scaun n dimineaa respectiv se recomand o mic clism evacuatorie. Tehnica : se mbrac o mnua sterila pe mna dreapt. Peste indexul acesteia se aeaz acul de puncie steril, cu vrful lui la vrful degetului dup care se mbrac a doua mnue peste ac ; cu acul protejat de cele dou mnui se ptrunde n rect, n aa fel a vrful acului s nu perforeze mnua extern i se fixeaz locul unde se va executa puncia prostatei. Acul se va ine fix la locul respectiv ; cu mna sting se mpinge mandrenul n esutul prostatei, pe toat lungimea de culisare (2,5 cm) dup care se mpinge teaca cilindrica peste manIron, pn la capt i apoi se scoate acul, nchis ; se reintroduce degetul n rect i se maseaz uor zona puncionat. ii mod obinuit manevra se termin fr a avea hemoragie. Fragmentul recoltat se scoate cu atenie din ac i se introduce soluia de formol 10%. n acest fel, se pot recolta chiar mai multe fragmente, din zone diferite ale prostatei. Incidente i accidente : eecurile snt foarte rare prin aceast metod ; s-au citat unele hemoragii de intensitate variabil, retenii de urin i chiar tromboze venoase ; fibrinoliz urmat de decesul bolnavului, n cazuri foarte rare, la bolnavi cu tulburri de coagulare. Metoda de puncie-biopsie transrectal a prostatei rmne cea mai simpl* cea mai accesibil si cea mai puin grevata de riscuri.
PUNCflA-BlOPSIE A PANCREASULUI

lo g ic . r;.;

^ n tumorile de prostat, pentru precizarea diagnosticului histopatchv

Se execut sub ecranul echografului, de ctre specialist, cu acul ToshibaDupfi reperare: zonei de puncionat, se ptrunde cu acul i se aspir celule .sau nu mic fragment care se trimit pentru examen cil oloaie sau histopnt oloaie. Mclmlu i-Nlfi comod, rapid, cu incidente i accidente puine dei se trececti ucu l prin or((nii cuvltun 1 . , j,

HEMORAGIE HEMOSTAZA

, Hemoragia reprezint ieirea sngelui din sistemul vascular ca urmare / lezrii acestuia.
CLASIFICARE

C l a s i f i c a r e a h e m o r a g i i l o r s e f a c e d u pm a i m u l t e c r i t e rii: D u p felu l v a s u l u i le zat h e m o rag ii le p o t fi : 4>i a rte rial e : s e recu n o s c d u p cu lo a re a ro u a p rin s a s n g elu i ec ie se ar ritm ic i sin cron cu co ntraciile cordu lu i. Excepie face h em orag ia p rin ! /.re a arte re i p u lm o n are u n d e s n g el e e s te d e cu lo are n c h is ; venoase : sngele este de cu loare rou nchis i se scurge p relin.s, m ai a le s d i n ca p tu l d i s t al , n a fa ra v en el o r d e ca l i b r u m ar e u n d e s e o b s e rv a u n o ar e ca r e je t. H e m o ra g i a d i n v e n e le p u l m o n a re e s t e c u s n g e ro u - o x i g e nat ; c a p i l a r e : s e p ro d u c n i n t e ri o ru l o rg a n e l o r p ar e n m a t o a s e s a u In hi c n iv el ul teg u m en telo r, p rin le zarea cap ilarelo r. Sn g ele are as pven o s i s e ect s c u r g e n m a s , p e s u p r a f a a l e z i uin i ; m ix te : l ez a re d e a r te r e i v e n e d e d iv er s e c al ib re . D u p lo cu l u n d e s e p ro d u ce s n g erare a h e m o rag ii lo r s e m p art n : e x t er n : s n g el e s e s cu rg en a f a ra o r g a n i s m u l u,i l a n i v e l u l p gii l c a re a p ro d u s e f ra c i a s is t e m u l u i v a s c ul;a r in t ern : s c u rg er ea s n g elu i s e face n tr-o c av ita te care n u c o m u n i c c u ex terio ru l. D en um irea se face n rap ort d e cav ita tea n ca re s e adsn a un g e l e ( h emo p eri t o n e u , h e m o t o x , h e m o p e r i c a r d , h e m a r t r o z e t)c;. ra e xt erio rizat : h em o rag ia s e p ro d u ce n tr-o cavi tate tu ral carp na c om u n ic cu ex terio ru l, de u n d e s ng el e p oa te fi e lim in at. E ste cazunl fes rrilo r n tub ul digestiv (hematem ez, melen), n arborele respirato r (hemo p t i z i e ) n a p a r a t u l u r i n a r h(ema t u r i e ) s a u n u t e r ( m e t r o r a g ) e i; in terst iial : sn g ele se ad u n n e stu ri i n u nele o rg an e p liinrene m at o s e s a u n s p a i i c el u l a re i fo rm e az mat o ame . he Dup cantitatea de snge care se pierde hemora poate fi : gi m i c : s e p i e rd e p l a 1 0 % d i n m a s a s n g e l u i t o t a l . C a a lc.i c i r n n ht s n g e e ste s ocotit l a 1 / 1 3 s a u 7 ,7 % d i n g re u t a a c o rp u l ui ; te m ijlo cii' : pierderea d e sn g e ajun g e p n la 2 0 % ; -- m arc: c a n l t l a lr i i p ierd ut se cifrea/ p n la 30% ; - nioiliilfi : uilro pierdere de 50% i peste din imisn sanguin este ioColilii a li i m ' i i i i i | i ( i l llilltt rli viiln.

l ) exemplu, un om n greutate de 70 kg se socotete a avea aproximativ 5,5 l i l r i strige. Hemoragia mic este socotit ntre 300500 ml, mijlocie ntre 80(1 l 000 ml i mare ntre l 200-1 500 ml. Hemoragia de peste 2000'2 f"0 nil snge devine mortal. tu funcie de momentul n care apare sngerarea, raportat la momentul producerii Ic/innii vasculare, hemoragia poate fi: primitiva se produce odat cu lezarea vasului, n cazul plgilor prin zdrobire, vasul poate s nu sngereze imediat ci la puin timp dup traumatism ; secundar : apare dup un interval mai lung de la rnire cuprins ntre (J !IO zile i se datorete, n cea mai mare parte cazurilor, erodrii peretelui vflseular de ctre un proces supurativ sau eliminrii unui sfacel.
CAUZE

(luzele unei hemoragii pot fi diferite. -- traumatismele : au drept consecin producerea de plgi sau contuzii ni Ic/iuni vasculare ; afeciuni inflamatorii-ulcerative : produc pe Ung inflamaia respectiv i ulceraii ale mucoaselor sau vaselor sanguine. Exemplu : esofagite, gastrite, nUer gastroduodenal, colita ulcero-hemoragic, cistita, tuberculoza (pulmo11111(1, urinar) : - afeciuni vasculare : rupturi de anevrisme arteriale, ruptura varicelor, hemoroizii; tumori : sng'errile apar mai ales n cadrul tumorilor maligne cu locali/firi diferite, care produc erodri de vase sau ulcerri ale mucoaselor i tegumentelor ; boli medicale : cuprind totalitatea afeciunilor n care sngerarea se daloivlc mbolnvirii organelor hematopoetice (ficat, splin, mduva osoas) sau apariiei unor tulburri de coagulare. Exemplu : ciroze hepatice, fibrino- t pcnia, hemofilia, purpura Henoch, maladia lui Werlhoff etc. ; * - agenii farmacologici: substane anticoagulante administrate bolna- ', vilor n cantiti crescute (cumarina. Warfarina, heparina).
j FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIILOR

Orice pierdere de snge care atinge o anumit cantitate devine manifest pi iu producerea unor tulburri n homeostazia organismului datorit a doi furt ori : diminuarea numrului de hematii i scderea cantitii sngelui circuInnl. lulr-o hemoragie se pierde snge total i consecinele ei se repercuteaz nriiipra tuturor esuturilor i organelor dar se manifesta clinic, n primul rnd, din parten acelor esuturi i organe care nu suport pentru mult timp, lipsa de oxigen, Hemoragiile-, n cantitate mic, indiferent de felul lor, nu se nsoesc dp reacii manifeste din pnrtea organismului. Graviial.cu nuci hcmoi'Htfii depinde nu numai de cantitatea dflsngo pierdut Ci i <!< l impui Iu caro *j prudu Ucinoragia. de repetarea ol i de virata orga-

nismului. Astfel, o hemoragie extern la care pierderea de snge este rapidfl i masiv sau se produce la copil sau btrn, gravitatea ei este foarte mare. n hemoragia intern, o parte din proteinele extravazate i din hemoglobina se pot resorbi, lucru ce nu se poate realiza n cazul unei hemoragii externe. Reacia organismului fa de pierderea de snge este complex i ea aru ca rezultat, intrarea n aciune a unor mecanisme de adaptare, mai ales din partea organelor cardiorespiratorii, la noile condiii create de hemoragie. La nivelul aparatului cardiovascular se produce vasoconstricie i t ani cardie. Vasoconstricia este cauzat de diminuarea masei sngelui circulant i apare fie datorit unor reflexe baroceptorii periferice, fie unor reflexe centrale (din centrii bulbari sau diencefali), fie unei secreii crescute de adrenalin. Ea se instaleaz cu predominen n teritoriul circulaiei periferice i splanclmice abdominale i nu afecteaz irigaia cerebral i miocardic, asigurnd ck'Ci o circulaie cvasi-norrnal n aceste organe. Mecanismul este complex i s o piiro c circulaia, n zonele afectate de vasoconstricie, se, face numai prin aiiusUlmozele arterio-venoase, ocolind metaarteriola i producnd n acest fel o scurtare a timpului de circulaie i o readaptare a conintorului la coninut. Tahicardia se instaleaz ca urmare a hipotensiunii creale de diminuHren sngelui circulant, printr-un reflex sinocarotidian i cardio-aortic, la care w adaug reflexe venite din centrul cardiac bulbar n urma hipercapniei, picruui i aciunea catecolaminelor. Creterea frecvenei cordului asigur meninere debitului pe minut i constanta cantitii de snge n organele vitale la un ritm de pn la 130 bti/minut. Peste aceasta frecven, umplerea diastolicu Hr face greu i cordul bate .,in gol". n cazul hemoragiilor mici i mijlocii, vasoconstricia i tahicardia stnt suficiente pentru asigurarea unei funcii normale a organismului. b) Aparatul respirator reacioneaz prin creterea frecvenei ventilaiei pulmonare datorit acumulrii de bioxid de carbon n esuturi i sngo uur excit centrul respirator din bulb, n mod direct, sau prin intermediul cliemo receptorilor. Aceast polipnee duce la creterea ventilaiei pulmonare caic Iu rndul ei asigur o mai bun oxigenare a sngelui. c) Compensarea hipovolemiei se face, pe de o parte, prin trecerea liclil delor interstiiale n vase, ceea ce are drept rezultat creterea volumului circii lan, meninerea tensiunii arteriale i diminuarea vasoconstriciei, iar pi- dr alta, prin mobilizarea sngelui din rezervorii (splin, ficat, plexurile subpapi lare etc.) n acest fel putndu-se suplini micile pierderi de hematii. PrntcitiHr pierdute n cursul hemoragiei snt nlocuite prin altele produse de ficat.
SIMPTOMATOLOGIE

Toate tulburrile volemice i hemodinamice determin o serie de simptomi' caracteristice care permit recunoaterea unei hemoragii chiar atunci cfnd ala gole mi se scurge la exterior. Orice pierdere de snge se manifest prin seinnr locale, generale i de laborator. Seninele locuit' depind de .sediul hemoragiei. Ele snl net evidente tn cnr.ul nuci hemoragii externe i foarte variabile cncl este vorba de o hemoragie in
I c 'I I IU .

in hemoragia extern, aspectul sngelui care se scurge n plag pune diagnosticul de hemoragie arterial, venoas, capilar sau mixt, aa cum am artat mai sus cu ocazia clasificrii. Jn hemoragiile interne semnele locale snt n funcie de cavitatea n care s-a revrsat sngele i de gradul de iritaie a seroaselor. Semnele locale snt indirecte i se nsoesc totdeauna de semne generale care apar mai devreme sau mai tr/iu n raport de gravitatea hemoragiei. Diagnosticul hemoragiilor interne M> |>ime numai prin coroborarea semnelor locale cu cele generale i cu datele de laborator (hemoglobina, hematocrit). Semnele locale sint n funcie de cavitatea unde se aduna sngele. Hemoperitoneul produce balonare prin pareza intestinal, urmat de ncetinirea sau oprirea tranzitului, dureri la palparea abdomenului i la tueul rec I al. Hemotoraxul se recunoate prin durerile de la baza hemitoracelui respectiv, dispnee, matitate la percuie i dispariia murmurului vezictilar. Hemopericardul se manifest prin semne de insuficiena cardiac, prin lrgirea matitii cardiace i prin asurzirea zgomotelor inimii. Hemartroza s-e caracterizeaz prin tumefierea articulaiei cu dispariia reliefurilor osoase articulare, durere la micri, impotena funcional i cchiIIKI/C periarticulare. n toate aceste cazuri de hemoragie intern puncia cavitii respective scoate singe. in cazul hemoragiilor exteriorizate, evidenierea lor se face la distan de l licrul hemoragie ceea ce ngreuneaz precizarea topografic a sursei de hemoragie. Pentru .stabilirea cauzelor acestor hemoragii trebuie fcute investi(..'ilii complexe, de un real folos fiind datele anamnestice. -- Hematemeza este expresia exteriorizat prin vrsturi a unei sngerri digestive abundente situate de obicei cranial de pilor, n cazul sngerrilor mici, cantitatea de snge din stomac este evacuat n intestin. Hematemeza se manifest clinic prin eliminarea sngelui adunat n stomac, prin cavitate bucal, nsoit de greuri i senzaie de vom. Sngele poate fi rou-curat ccra ce denot o sngerare actuala i abundent sau de culoare cafenie ceea ce denot o sngerare mai veche cu stagnarea lui n stomac. Alteori el poate fi .unestecat cu resturi alimentare. - Melena este rezultatul unei hemoragii produse n lungul tubului di-< festiv care se exteriorizeaz prin defecaie. Aspectul sngelui din scaun poate da! unele indicaii aproximative asupra regiunii n care s-a produs sngerareaJ Astfel, dac sngele este negru, cu aspect de za de cafea" sau ca pcura" slngernrc;! s-a produs n stomac, n duoden sau pe intestinul subire. Dac nlngclr esle de culoare nchis i amestecat cu materiile fecale hemoragia s-a produs la nivelul colonului. Dac sngele este rou-proaspt sngerarea s-a produs la nivelul rectului sau anusului, n acest caz el poate preceda sau urma urmului iar hemoragia se numete rectoragie sau anoragie. Exist i hemoragii, oculte" (sngerri care nu se pot observa cu ochiul) n care prezena sngelui HI- evidentia/,fi numai prin examene de laborator (proba Adler), punnd n rmiliirl o emulsie de fecale cu un ameslcc de benzedrin i acid acetic. Proba nfitc pu/.ilivtt ducii nparc culoarea verde. Timp de, 23 x.ilc bolnavul trebuie sa iuA un ir^im f Ar ciirnc, /rzuvaluri i fructe. Azi se folosete testul Hemouult".

 Hemoptizia reprezint exteriorizarea prin vrstur a unei sirienii i are se produce la nivelul plmnilor i cilor respiratorii. Evacuarea sngclm are loc n urma unui acces de tuse si este nsoit de dispnee i senzaia de sufocare. Sngele este aerat, rou deschis, coninnd numeroase bule de uer. Hematuria este o hemoragie produsa la nivelul aparatului urinar deasupra uretrei, care se exteriorizeaz prin miciune. Ea se manifest prin prezena sngelui n urin dovedit clinic (urin roie cu cheaguri) microscopic (hematii n sediment) sau biochimic. Metroragia este hemoragia care se produce n uter i se exteriorizeaz prin vagin, n afara ciclului menstrual. Sngele poate avea o culoare merglnd de la rou deschis pn la negru-murdar i ea se poate nsoi i de alte manifestri : dureri abdominale, greuri, lipotimie etc. n hemoragiile interstiiale semnele locale snt reprezentate de apariia unei echimoze la locul traumatismului i a unei tumefacii dureroase, pstoase renitente, cu limite relativ nete (hematomul) care poate s ajungfi Iu diverse dimensiuni, n raport de cantitatea de snge extravazat i de laxilatea esutului n care s-a adunat. Prin volumul su el poate s exercite i presiuni asupra formaiunilor i organelor din jur. n cazul n care comprima trunchiul principal al arterei, apar o serie de semne locale care intereseaz n mod inc gal formaiunile anatomice subiacente leziunii, n raport de sensibilitate lui fa de lipsa de oxigen. Astfel, nervii rezist cel mai puin la hipoxie, dupn care urmeaz muchii i oasele care au o rezisten mai mare i apoi pielea i cartilajele care rezist cel mai mult la lipsa de oxigen. De aceea, primele seiniif care apar snt reprezentate de dispariia sensibilitii sau motilitii alntnu de paloarea i rcirea tegumentelor. Dac ischemia nu dureaz mai mult tir 4 ore aceste leziuni snt reversibile, n cazul n care lipsa de oxigen depete 6 ore apar leziuni musculare iar cnd ajunge la 48 ore apar leziuni ale tcgumcn telor. Seninele generale apar de obicei la ctva timp dup cele locale, snt tu funcie de gravitatea hemoragiei i snt marcate de o serie de manifest Un subiective i obiective, n hemoragiile interne sau exteriorizate aparii < i * nelor generale precede instalarea celor locale. Semnele generale, apar l m i > tea tuturor organelor i sistemelor dar se manifest mai pregnant la n l , - . ,. au o contribuie mai mare la meninerea homeostaziei (cardiovasnil n, respirator, sistem nervos). Semnele subiective se manifest printr-o stare de slbiciune cu ali mai mare cu cit hemoragia este mai grav, prin ameeli, vjieturi n urechi si cliun lipotimii, datorit afectrii centrilor nervoi n urma hipoxiei i hipercupnirt produse prin pierderea de snge. Bolnavul are senzaia de sete ca urmare u deshidratrii interstiiale i celulare, prin trecerea lichidelor n spaiul VUM cular n scopul meninerii volemiei. Semnele obiective snt reprezentate de : creterea frecvenei pulsului care poale ajunge pn la 100 1f>0/ini nut i este n funcie de cantitatea de snge pierdut. Tahicardia asigur pinii la un punct meninerea minut-volemiei i un transport corespunztor de oxi gen la esuturi ; hipolciiMiiiien arterial produs prin scderea volumului coninu tului laii de coninlllor. Iniial, tensiunea arterial poate fi normal sau chliu tor cresCiilR t l i i l u i l t n faptului c organismul reuete sfl rompensc/.p plcritarea Huferita priit VNuntumutrlcio tyi prin mobllizm'* mielul din re/.crvorll.

Dac hemoragia continu, tensiunea arterial ncepe s scad i se prbuete brusc ajungnd la zero ; tahipneea survine tot ca un element compensator, contribuind la creterea cantitii de oxigen inspirat, asigurnd astfel o mai bun oxigenare n sngelui. Mecanismul instalrii ei 1-am expus n cadrul fiziopatologiei hemoragiilor ; paloarea tegumentelor i mucoaselor se datorete vasoconstrlciei periferice i diminurii cantitii de snge care ajunge la esuturi. Pentru ncelai motiv temperatura cutanat scade, mai ales la extremiti; ocul hemoragie reprezint manifestarea clinic i fiziopatologic a unei hemoragii mari i pune probleme deosebite de reanimare. Probele de laborator dau indicaii asupra gravitii unei hemoragii, dar nu snt totdeauna utile, mai ales in cazul marilor pierderi de snge. Ele orienteaz totui terapeutica compensrii unei hemoragii. Hemograma cuprinde dozarea hemoglobinei, a hematocritului, numrtoarea hematiilor si leucocitelor i formula leucocitar. Hemoglobina poate ajunge de la valoarea ei iniial de 14 18 g n Ia valori foarte sczute de 5 10 g%, n funcie de cantitatea de snge pierdut, I Icmatocritul este un indicator al deplasrii apei ntre interstiii i spaiul' vnscular. n hemoragii el scade ?ub valoarea normal (4349% la brbat i ,'U>45% la femeie) ajungnd pn la valori de 114% n raport cu gradul diluiei, uneori chiar mai mici. Numrul hematiilor, dup hemoragie, scade. Cu toate acestea, n primele oi c, din cauza vasoconstriciei, cifra acestora poate fi n jurul valorilor normale (laloril hemoconcentraiei (cnd i hematocritul poate fi crescut). Numrul trombocitelor, dozarea fibrinogenului, determinarea unor l'uclori ai coagulrii devin foarte necesare n cazul unor hemoragii medicale Mini pentru o buna investigaie preoperatorie a bolnavilor.
TRATAMENTUL HEMORAGIEI

Tratamentul hemoragiei cuprinde dou etape: oprirea hemoragiei (hemoslaza) i compensarea pierderilor. Orice compensare fcut fr oprirea hemoragiei nu d rezultate. I. Hcmostaza reprezint totalitatea msurilor luate pentru oprirea une hemoragii. Ka poate fi spontan sau provocat. La rndul sau, hemostaza pro\ orala poate fi provizorie sau definitiv. llnnnslnza spontan constituie o reacie local a organismului, foarte coinpU'xil, n care intervin o serie de factori sanguini cu rol n coagulare i cure realizeaz un cheag ce acoper leziunea vascular i oprete, n acest fel, hemoragia produs prin ruperea unui vas. n primul moment se produce con,lrie|ii> vasului secionat apoi se formeaz cheagul alb trombocitar i in cel de ni licilca timp apiirc cheagul fibrino-leiicocitar. Faza ultim o constituie reImetili clinicului. Toi ncest proces se produce dup schema coagulrii sngelui. tn iirflitt mod M- pol opri hemoragiile capilare sau cele produse prin leznrea (ll)i'i' nrlninlf sau venule mici. ,, M( Hll wfiiiUn '"M ilt

n anumite condiii, hemoslaza spontan poate fi ajutat prin aplicarea tmor produse care activeaz procesul de coagulare ca de exemplu : trombina sub form de pulbere uscat ; pulberea de fibrin obinut din plasma uman integral, se poate aplica pe suprafaa plgilor sngernde chiar sub pansament; pelicula de fibrin are aspectul unei pelicule elastice ce are proprie tai hemostatice i cicatrizrile ; antipirina n pudr sau soluie 17% i 20% n ap oxigenat, se f <p osetc n cazul tamponaii unor hemoragii nazale. n sngerri de alte cauze dect cele traumatice sau n locuri n cu re nu se poite face o hemostaz provizorie sau definitiv de urgen, aa cum JM ntmpl in unele hemoragii interne sau exteriorizate, se folosesc o serie <jt ageni fizici (refrigeraie), farmacologici (ergotin, adrenalin, clorur |(calciu, vitamina K) sau biologici (transfuzia de snge proaspt i plasin proaspta) care poteneaz hemostaz spontan. IIemosta:a provizorie reprezint totalitatea masurilor luate, pentru \\\\ anumit timp, n scopul opririi sngerrii. Ea se face prin compresiune locuh, i prin compresiune la distan, acestea constituind doar manevre de necesitate care oblig la efectuarea hemostazei definitive n cel mai scurt lintp Compresiunea local se aplic n cazul plgilor capului, gtului, li'iin chiului, rdcinii membrelor i cavitilor. Ea se poate face prin compresia n, direct sau prin tamponament. a) Compresiunea direct se face cu unul sau mai multe degete, direct din plag, ncercnd s astupe vasul care sngereaz, pn la efectuarea hemostaziei definitive. b) Tamponamentul plgilor sngernde n mas, se realizeaz cu ajutorul meelor care snt indicate n caz de sngerri mari ce nu se pot opri n alt nu n|, i locul accidentului. Se bureaz plaga cu mee care rmn pe loc, pn Iu definitivarea hemostazei. Compresiunea la distan se poate face digital sau prin aplinm'u m\. rouliu (n cazul hemoragiei membrelor). a) Compresiunea digital se face pe traiectul trunchiului principul n arterei superficiale, n amonte i la distan de plag, pe planul osos al wgiunii. Este o mei od eficient, care nu poate i aplicat dect pentru scurt l i mp deoarece este obositoare pentru cel care o execut dar care trebuie cunoscut A de ctre fiecare cadru sanitar. Ea nu se poate aplica n timpul unui transpor). n raport de locul plgii, compresiunea digital se poate face po nrltM< arter superficial, accesibil palprii. Carotida primitiv se comprim la nivelul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului n cazul plgilor fadale sau ale calotei craniene de partea respectiv (fig. 74). Subclavia se comprima n hemoragii la nivelul axilei sau braului n fosa supraclaviculiirB, .'ipsncl pe prima coast. Axilara sau humerala se comprim n cazul lit'iuonigiilor antebra ului. Axilara se comprim la nivelul axilei apsnd pe ('.apii huinerusului (l'ig. 7.")) iar brahiala se comprim pe faa intern a bruii Iul, .ipfisnd pe pliiniil OHO al diafizci humerale (fig. 70). Femurala se comprimt In triunghiul lui Srurpa (fi^. 77) n cazul unei hemoragii h nivelul coiipscl |tulit l n-i mc a mijlm'lo n mitpMfll tu ca/.ul hemoragiilor poplilec. Artera pnplili-n e comprim n plfllli* Iteinorii^lrc de la nivelul coapsei plciunilui. Iu < < - u r i

Fig. H Compresia apterei carotide. \

S fi * l lH

ti

Fig. 75 Compresia ar-j terei axilarc.

-..*

/'< fi

r -

Fig. 77 Compresia arterei humerale.

extreme, de leziuni vasculare la ldcina coapsei, se poate Lenta comp .m ,i aortei abdominale, apsnd cu pumnul, paraombilical stng, spre |)lanul OHO*. al coloanei lombare (fig. 78).
Fig. 78 Comprimarea;' aortei.

b) Compresiunea prin garou se face circular, cu ajutorul unei legaturi confecionate din orice material, de preferat elastic, care suprim circnlnlit att arterial ct i venoas n trunchiul principal i pe colaterale. Legnhirn cu care se face compresia trebuie s fie lat pentru ca s nu produc zdrobire esuturilor pe care le comprim. Compresiunea prin garou se poate realiza cu ajutorul urmtoarelor mnlei iale tubul Esmarch : este un tub de cauciuc lung de 05 cin si gros ctl un golire care are Ia un capt un crlig, iar la cellalt un mic lnior de ciur NC lixea/. crose ui. El se aplic bine ntins, nconjurnd circulator segmentul lespoctiv, de cel puin 2 ori. Tubul Esmarch poate fi nlocuit de un I u l (tron dr cimciuc ; manei n pnniiniulirfi este asemntoare celei de la tensiometre i irali/ra/. o liemoNtnxA liunR prin ridicarea presiunii din manet drasupru tensiunii arteriali1 nUlollrr, Se ponto utili/.u i In timpul unor intervenii ope rnlorii pe iiH-mbrfl psiilrn n l - i heinoHluy.a preventiva ; ,,,,, ( t , j t l l .,,,,1,11 >

 improvizri fcute din tuburi de cauciuc, tifon, buci de pnz, cordoane etc. n asemenea situaii se recomand ca pe traiectul arterei principale s se fixeze un sul de tifon sau alt material, pentru a realiza o hemostaz eficient cu o compresie mai puin brutal a esuturilor; bandajul compresiv se realizeaz cu o fa elastic (Esmarch) pornind de la extremitatea unui membru i mergnd pn la rdcina lui, unde vo pune ga i oul. Dup fixarea garouhii se scoate banda elastic i se realizeaz o /.on exsangu pe cave se poate opera. n cazul comprcriunii prin garou trebuie inut seama de faptul c ischemia pe care o creeaz se adaug celei existente deja, produs de hemoragie, ceea ce accentueaz anoxia. De aceea, meninerea garoului nu trebuie s depeasc niciodat maximum 2 ore, iar n acest timp el trebuie slbit la fiecare 20 de minute, pentru l 2 minute ca s permit irigarea segmentului subiacent prin colaterale i absorbia metaboliilor, cu tot riscul hemoragiei care se produce. De asemenea, totdeauna cnd sntem obligai s aplicm un garou bolnavului d trebuie s aib un bilet, pus la loc vizibil n care s se specifice ora exact a aplicrii acestuia. Bolnavul cu garou va fi transportat nsoit de cineva i n timp util, pentru efectuarea hemostazei definitive. Meninerea garoului un timp mai ndelungat, produce o serie de tulInirri, n segmentul ischemiat, manifestate prin acumularea de bioxid de carbon i de metabolii, extravazare de plasm i chiar hematii care, la suprimarea compresiunii, trec brusc n curentul sanguin i produc ocul prin garou" cu fenomene generale grave. Pentru a evita aceasta, n cazul n care gaioul a fost meninut un timp mai ndelungat, va fi ridicat treptat, avnd la dispoziie toate mijloacele necesare comabaterii tulburrilor care pot s apar. Tot n cadrul hemostazei provizorii se poate vorbi de hemosta/a chirurgical preventiv care se aplic n cazul cnd operaia ce se execut poate fi liemoragic sau n cazul unei intervenii pe vasele mari. Ea se realizeaz fie prin aplicarea unui garou sau a unei bande Esmarch la rdcina membrului, fie prin aplicarea unui fir de ateptare'' sau unor pense speciale pe trunchiul principal al vasului, la distan de locul operaiei. Hemostaza definitiv presupune obliterarea permanent si definit h a vasului care sngereaz i se realizeaz prin mai multe procedee. Ligatura vasului este procedeul cel mai utilizat. Dup ce s-a pensat vasul cu o pens hemostatic, perpendicular pe direcia sa, se ligatureaz la vrful pensei cu un fir resorbabil (catgut) sau neresorbabil (a, nyon) practiclrid 3 noduri. Pentru a putea executa corect primul nod, pensa trebuie prezentat, n aa fel, ca s i se vad vrful, iar dup efectuarea acestuia se scoate, nrmnd ca celelalte noduri s fie fcute fr pens. Prin zdrobirea vasului do ctre pens, se rup straturile sale interne ceea ce contribuie la eliberare le t'ii/ime care duc la formarea unui cheag, firul rmnnd, practic, sprijinit doar pe tunica extern. Hemostaza cu pensa pe loc se face doar n cazuri cu totul deosebite. clnd ligatura unui vas care sngereaz, nu poate fi fcut. Acesta este prins Inlr-o pens care este meninut pe loc timp de 24 zile. ncepnd cu ziua n li-a M1 fiice slbirea treptat a pensei, n tot acest timp operatorul trebuie hiiprnvc^lioul, continuu peni ni ca pensa s nu se desfac brusc. Acest sistem de lii'tiiiislnxfi hi'limo sfi H'pie/.iule numai o metod de excepie. TumpomiiTU M- fiice In ca/.ul .srigerilrii unor cnvitRi nnlurnle (cnvitaI r i iiM/nlrt. iilor) MIH upH'iiloni (plfip hepatice, lojii pronlnli'1, rhlnii'Riii pcl-

Fig. T) Sac Miculic/ : & = desfcut ; b = sacul i pensa cu care se fixca/.l ; c = modul de fixare in cavitate.

vin), n caz de hemoragie n mas, cnd vasele care sngereaz nu pot fi ligaturate. Se folosesc comprese mari, mee sau sacul Mikulicz care pot fi nmuiate n substane hemostatice (ap oxigenat, soluie de tromhinil) !>! care se las pe loc 23 zile. n interiorul sacului Mikulicz, care s-a iul rodim ntr-o cavitate sngernd, se bureaz mee care realizeaz o compresiune eficient pentru oprirea hemoragiei. Trebuie avut n vedere ca la scoalcren lor s nu se mobilizeze trombii formai. Capitonajul const n apropierea pereilor unei zone s nger In de profunde, prin puncte de catgut ce se trec de la un perete la altul, bine strnsc, fn scopul de a opri sngerarea. Obliterarea vasului prin corpi strini se folosete n special, n chirurgia cranian i const n introducerea de cear special, burete resorbit bil, catgut sau chiar un mic fragment osos n orificiul osos al arterelor prr forante sau al vreunui sinus cranian care a fost deschis n timpul lrepnnn|iel. Cauterizarea este cunoscut din timpuri vechi. Se poate rcnli/.n ni ajutorul unor ageni fizici (curent electric), sau chimici (nitrat do nrginl. neld cromic, perclorur de fier 4%). i ntr-un caz i n altul, mecanismul prin ni n1 se realizeaz hemostaza const n precipitarea albuminelor care conguIruxA va-.nl ce sngereaz. Astzi se folosete mai ales electrocauterizarea caic e&lr eficace numai pentru hemostaza vaselor mici. II. Compensarea pierderilor. Dup realizarea hemostazei trebuie reechilibrat organismul care a pierdut masa circulant. Pentru a compensa, n buni* conditinni, ambele pierderi (plasm i hematii) se fac transfuzii de slugr* integral, n cantitate egal cu cea pierdut prin hemoragie, calculai pe lui/n rezultatelor hematologice i clinice, n lipsa sngelui se mai poale tran.siu/.n plasm sau perfuza diferite soluii macromoleculare (dextran, mncroclext) ^,an cristaloide (glucoza, soluie fiziologic, ser Ringer etc.) dar cu re/.ultntp mai puin bune ca ale transfuziei de snge. In mod normal, n urma transfuzrii a 500 1 000 ml snge se reuiyeijh' Kft se redreseze tensiunea arterial i s se menin stabil, semn al coinpciiM&rtl voleiniei. n cazul u care tensiunea ncepe s scad din nou, trebuie g indii In posibilitatea coiitiminrii hemoragiei (mai ales n cazul hemoragiilor iiilerne) i iiiliTvcnjia opctaliirie cnpfilu o indicaie de urgenii. Aspectele clinice i biologice nle transfuziei do blnge vor fi pnv.eulule l <f|jilolul

TRANSFUZIA DE SlNGE

GENEBALITAI

Transfuzia sanguin este actul medical care const n introducerea dee n sistemul circulator cu ajutorai unei aparaturi speciale. Terminologia folosit n cadrul acestui capitol trebuie bine neleas precizat de la nceput. Astfel: transfuzia nsemneaz introducerea sngelui i derivailor si n jet continuu, i n ritm rapid. Termenul se referea n trecut, mai ales la administrarea sngelui, cu seringa special, direct din vena donatorului n vena primitorului ; perfuzia se refer la introducerea acestor substane sau a soluiilor coloidale n ritm lent, pictur cu pictur, n practic, ntre aceti doi terinoni, se fac frecvente confuzii, nct nu apare deosebire ; izotransfuzia reprezint introducerea n organism de snge de la acerai specie, heterotransfuzia de la o specie diferit iar autotransfuzia const n perl'uzarea propriului snge (n caz de sarcin extrauterin rupt cu inund;i|ic peritoneal), dup recuperarea i prepararea acestuia; imunotransfuzia const n a transfuza, la un individ, snge de la alt persoan care conine anticorpi contra unei anumite afeciuni. Azi e o metod miill mai puin folosit; - exanguinotransfuzia reprezint nlocuirea total a sngeltii unui indiv id prin transfuzarea de snge izogrup, pn la nnoirea complet a masei

ISTORIC Ideea transfuzrii singelui este foarte veche i a preocupat, la nceput, pe- l'ilu/.ofi si apoi pe biologi. Astfel, n secolele XVI XVIII, pe ling socieinlca regal de filozofie din Anglia funciona o comisie care avea drcpl obiecl i v slmliul efectelor transfuziei de singe de la un animal la altul. In acea pi1iiniid au existat chiar medici care au preconizat transfuzia de snge la om fnl Insa a o practica. Odat cu descoperirea rirniln|ici sanguine, n secolul XVII, se practicfi iji primele. Inuisfii/ii di' sintfp, ffirfi cu ti se tie precis n CHIT |nrtt s-n f l r u l pentru primii ( I u t i i . Si< piirc <'ft In I t t i l i u n ffirut-o Bellimo. In l<nin|a J. Ucu U $1 Kiiinii'i'l inr In Augllu. l.itwfr, rum pe la mijlocul secolului XVII, Si|{iir rsle I t i p l l l l l'fi, plinirii' llMMNfiull s nu lacul eu stn^e de la n n i i n i i l (miri, vl|i'l>

la om urmate de accidente grave date de incompatibilitatea sanguin (nepotrivirea dintre sngele donatorului i receptorului). ' A urmat apoi o perioad lung de timp n care nu s-a mai nregistrat nici un progres remarcabil n problema transfuziei pn la descoperirea grupelor sanguine. H anul 1885 J. Bordet arat c sngele animalelor de diferite specii agln tineaz atunci cnd este amestecat, ceea ce dovedea o reacie antigen-anli corp. n 1901, Landsteiner demonstreaz acelai lucru, cu snge de la oameni sntoi i n urma acestor reacii de izoaglutinare stabilete existena, In specia uman, a dou aglutinogene principale A i B i prezena a dou aglnt ine a i p. Mai trziu, n urma lucrrilor Iui Janski (1907), Moss (1910), Laudsteiner i Wiener, se stabilesc grupele sanguine i factorul Rh iar transfuzii) .sanguin se pune pe o baz tiinific, reuind s se nlture accidentele postIransfuzionale. Urmeaz apoi studii amnunite privind existena subgrupelor din cadrul fiecrei grupe sanguine, aspectele genetice ale grupelor sanguini' precum i determinarea grupelor leucocitare i trombocitare. Prima transfuzie la om a fost efectuat de Grile n 1909, la ncepui prin sutura radialei donatorului la safena receptorului, iar mai trziu prin unireii ;iccstora prin intermediul unei canule. Greutatea cea mai mare era ns mpiedicarea coagulrii sngelui. Folosirea citratului de sodiu pentru combaterea coagulrii sngelui ii perfecionarea continu a metodelor de conservare a lui, au permis nl'iinarfti unor centre de trans'.uzii, adevrate ..bnci de snge" care asigur recoltarea, pstrarea si livrarea singelui n condiii corespunztoare i, n plus, preparui c a unor derivate de snge. La noi n ar prima ncercare de transfuzie s-a fcut de ctre Carol Davilla, la sfritul secolului trecut, iar transfuzia de snge, pe baze tiinifice, s-a nceput n anul 11)28. Organizarea primelor centre de recoltare i Iranslux.ie la Bucureti, Cluj i Iai n timpul ultimului rzboi mondial a avut un 11.1 deosebit n rspndirea i folosirea acestei metode. Astzi, pe ling rolul le recoltare i conservare a sngelui uman, aceste centre prepar o seric de Ieri val i ai sngelui, i de factori ai coagulrii, cu rol deosebit n terapeuticii uniunilor afeciuni.
GRUPELE SANGUINE

In urma reaciilor de aglutinare sanguin s-a stabilit c hematiile umane rniijin dou anligene sau aglutinogene (hemoaglutinogeni) A i B inr urnii uman conine, Ia rndul su, dou aglulinine (hemaglutinine) a i ( , fure pot reaciona specific cu aglutinogenii respectivi. Pentru acest motiv lEnhemaglulinogenul i izoaglutinina specific nu pot exisla In acelai mii. niTiisla fiind incompatibil cu viaa. l Icmagliit inogcnii variaz de la o specie Ia a l t a i chiar u interiorul HOPli'ea.i specii, de la un individ la altul (izohemaglutinogeni sau agliitinogeni do (iup). IV ba/.a sindici ii acestor heinaglulinogeni din eril rocile, oamenii .S-HII l n i | > i i i | i l In grupe sanguine care s-au clasificai n mai multe sisteme genetici* : A M.O., Hh, M.N.S., KHI-CHIimn. I.ewis, Kidd. I.ullieian. P. \\riht. Duffy pir. l ' t c r a i c din liceul c l|'iur UIT mm multe anligene din combinare c&i'um M - u l l . 4 iutii multe tfi'iipn t,. > >

In practic, doar sistemele A.B.O., Rh, P i Kell-Cellano pot produce rriu'|ii deosebite posttransfuzionale, de aceea, cunoaterea a dou sisteme UIUM transfuzii sanguine este socotit suficient. Sistemul A.B.O. cuprinde 4 grupe sanguine n raport de existena izolinii.igliit inogenilor n hematii i a izohemaglutininelor specifice acestora fu plasm sau ser. Notarea lor s-a fcut cu majuscule (O, A, B, AB) de ctre Landsteiner i ni cifre romane (I, II, III, IV) de ctre Janski. Pentru a evita accidentele grave ce pot avea loc n urma unor confuzii date de aceast dubl nomenclatur, Ministerul Sntii din ara noastr, a hotrt ca denumirea grupelor sanguine s se fac cu majuscule urmate de cifre romane n parantez. Grupa O (I) nu conine nici un izohemaglutinogen pe hematii dar conine izohemaglutine a i p n plasm. Este grupa donatorilor universali si primete snge numai de la O (I). Grupa A (II) conine izohemaglutinogenul A pe hematii i izohema^Iiilinina (3 n plasm. Poate da snge la aceeai grup i la grupa AB (IV). Brupa B (III) are izohemaglutinogenul B pe hematii i izohemaglutinina a n plasm i poate dona grupei B (III) i grupei AB (IV). Grupa AB (IV) are amndoi izohemaglutinogenii (A i B pe hematii, ji nu are nici o izoglutinin n plasm). Este receptor universal, prirmind do la toate grupele i poate dona numai la grupe AB (IV). n cadrul grupelor acestui sistem ABO, exist o serie de subgrupe numite tari" sau slabe", n raport de compoziia diferit a izohemaglutinogenul iu (An Aj, A^, A 2B). Frecvena grupelor sanguine, la noi n ar, este diferita, pi imul loc fiind ocupat de ctre grupa A (II) = 45 0 , urmat de O (I) - 32- 35%, B (I II ) = 14- 15% i AB (I V) = 7 %.

iliMiAHI <!<<

Iu cadrul Uli'imilul \HO,

Sistemul Rh a fosl descoperit de Lanclsleiner i Wicnner n 1940 prin injectarea de snge de la maimua Macaccus Rhesus la cobai i identificri' n sngele acestuia de aglutine anti-Rhesus, capabile s aglutineze i hematiile umane, n acest sistem exista doua grupe : una n care aglutinogenul Hh ost e prezent pe hematii ..Rh pozitiv" care se gsete n proporie de 85' la populaie i alta n care el lipsete Rh negativ", n mod normal, n plasm, nu exist aglutinine anti-Rh dar ele pot sa apra n cazul izoimunizrii prin tran-fu/ii repetate de snge Rh pozitrs Ia un receptor Rh negativ sau n cadrul sarcinii la o ieineic Rh negativ al crui ft este Rh-pozitiv, prin trecerea anI igenului ftului, prin placent, n sngele mamei, n acest caz n urma apniiiei izoagutininelor anti-Rh, n sngele mamei, se poate produce moartea latului n uter, icter hemolitic al nou-nscutului sau anemie grav a nou-nsrntuliii. in 'u i
DETERMINAREA GRUPELOR SANGUINE iii t

Determinarea grupelor sanguine se face n scopul stabilirii compatiliillI fi ii (potrivirii) ntre sngele donatorului i al receptorului i se realizeaz prin metode indirecte, pe lama, cu ajutorul serurilor-test sau a hematiilorIcsl. n afara probelor indirecte, pentru determinarea grupelor sanguine, e mai fac o sene de probe directe, ntre sngele donatorului i al receptoiului, l rntru verificarea compatibilitii sanguine, sau pentru stabilirea ei n cazuri de urgene extreme fr, ns, a defini crei grupe i aparine sngele. Stabilirea compatibilitii ntre donator i receptor prin metode indireci' i directe este obligatorie i trebuie fcut cu mult atenie i responsabilitate l ' f i i l r u a evita apariia unor accidente posttransfuzionale. Ea se mai face i ni cazul transplantrilor de organe i esuturi, avnd un rol important pentru lelenuinarea histocompatibilittii, n scopul diminurii reaciilor de rejec|ie. - Metoda prin seruri-test a fost conceput i realizat de Beth-Vincenl, tn nul 15)18 i a fost completat n 1923 de ctre Tzanck. Ea se bazeaz pe ideulicarea izohemaglutinorenului n hematiile receptorului cu ajutorul unor niri-lest ce conin aglutinine cunoscute. Este o metod uoar, rapid iji k'urfi cu condiia ca serurile s-i pstreze eficacitatea. Serurile test snt preparate de Institutul de Hematologie i o culie arf fiole, fiecare coninnd izohemaglutinie a i p corespunztoare celor dmi upi' sanguine A (II) i B (III) i cu durata eficacitii notata pe cutie. Sin I c (Ic la receptor se recolteaz cu o sering steril, uscat, n cantitate do I j l v a tul, pe o soluie de citrat de sodiu 4%. l'e o Iarn de sticl se pune, cu pipete deosebite, cte o pictur din i'ieiro ser-lost cunoscut. Peste fiecare din aceste picturi de ser adugm rltc plrftlni'ft de snge de la receptor, cam de 10 ori mai mare ca volum, pe enrfi iiiiii"tlcci4in circular cu cle un col de la o lam lefuit i ateptm 23 mi" l i 1 dupft caro cil ini ro/.ull alele. D n oft nu are Inc nici n a^'lulinnro n vreuna din pio&turi !nso:imiift rft stnir nu MIT nici un Imunului lixi^rn i :ipar|ino grupei O (I) ; ducft nKliiliniirnu i>M.itiica iu pU'Aluut Ui1 ki'-U<t U (III) OHt'e arc n^luliiiinft a ni nu NO prnduco i...................... ' ""

In pictura de ser-test A (II) care are aglutinin p, nseamn c sngele conine aglutinogen A i face parte din grupa A (II); dac aglutinarea se produce n pictura de ser-test A (II) care are aglutinin [3 i nu se produce n pictura de ser-test B (III) care are aglutinin a, nseamn c are aglutinogen B i atunci aparine grupe B (III), n cazul n care apare aglutinare n ambele picturi nseamn c sngele conine ambii aglutinogeni i, n acest caz, sngele face parte din grupa AB (IV). Beth-Vincent au folosit doar dou seruritest pentru grupele A (II) i B (III), ca mai sus iar Tzanc a introdus i al treilea ^er-test pentru grupa O (I). Metoda cu hematii splate (Simonin) se bazeaz pe identificarea izohemaglutininelor din serul receptorului cu ajutorul hematiilor splate din grupe"te A (II) i B (III). Serul de la receptor se obine prin centrifugarea sngelui (68 picturi) recoltat pe l 2 picturi dintr-o soluie de citrat de sodiu 5%. Hematiile splate sint furnizate de Centrul de Hematologie, n condiii asemntoare serurilor-test. Pe o lam, se pun 2 picturi din serul cercetat. Peste una din picturi se adaug, cu colul unei lame, hematii splate din grupa A (II) iar peste cealalt cu un alt col de lam hematii din grupa B (III) i se amestec. Citirea rezultatelor se face dup 23 minute i pot aprea tot 4 situaii ca mai sus. aglutinarea se produce n ambele picturi deci serul conine ambele izohemaglutinine i aparine grupei O (I); aglutinarea s-a produs la pictura peste care am adugat hematii din grupa A (II) ; serul receptorului conine izoaglutinina a i aparine grupei B (III); aglutinarea se produce la pictura peste care am adugat hematii grupa B (III), n acest caz serul conine izohemaglutinina 3 i aparine grupei A (II); nu se produce nici o aglutinare, n asemenea situaie rezult c nu exist nici o izohemaglutinina n ser i acesta aparine grupe AB (IV) ; Factorul Rh se determin cu ajutorul serului-test de Rh-negativ, preparat de Centrul de Hematologie, de la femei de grup O (I), izoimunizalf n urma mai multor sarcini sau a transfuziilor repetate. Pe o lam se pun 3 picturi de ser-test. Pictura din stnga o amestecm cu hematii Rh-pozitive, cea din dreapta cu hematii Rh-negative iar cea din mijloc cu hematii la care urmeaz s stabilim grupa, n volum de 10 ori mai mic dect pictura de ser. Picturile de la extreme servesc drept martori, pentru a elimina eventualele erori. Punem lama ntr-o cutie Petri, pe 2 baghete de sticl, sub care aezm hrtie umezit n ser fiziologic i o introducem ntermostat Ia 37C peni ni 30 mimi t p, dup care citim rezultatele. Dac apare aglutinarea la picturile din .stnga i din mijloc atunci snt Rh-pozitive. Determinarea factorul Rh .se unii poate face i n tuburi cu hematii splate, dar metoda este mult mai greoaie. Probe directe pentru determinarea compatibilitii sanguini. Cu tonic masurile l u a l c pcnlru delcrminarca grupelor sanguine pot ti pa ren micit1 act'idrnlc l ransl'ny.ioiuilc', prin incompatibiliti, datorit existentei suhffni peltir sanguine1 (A,, A M, i1 rlr.). Aceasta se inlimplii mai ales dup/i Iran*fnzii iv|>rlal<\ cliul l'pri<|i|,onil tr Iniiini/.cn/.A sau (hui fxNlft ginpc Ilirl".
10'J

Astfel de accidente mai pot aprea i n urma unor greeli fcute n (Impui determinrii grupelor sanguine i care se datoresc : serurilor test: infectate (conin aglutinine la rece), expirate ca data (produc aglutinri nespecifice) sau prea proaspete (conin alexin care produce lioinoliz); hematiile test: infectate sau hemolizate ; tehnici greite : uscarea picturii (poate produce o fals aglutinare) ian coagularea picturii de snge (nu mai produce aglutinare normal). Pentru evitarea acestor accidente, pe lng metodele indirecte de mai sus, folosite pentru identificarea grupelor sanguine i stabilirea compatibilitii i- mai fac o serie de probe directe ntre sngele receptorului pe de o parte, ugele donatorului sau sngele din flaconul de transfuzat pe de alt parte, 'Uainte de instalarea perfuziei, fie imediat dup instalarea ei. Acestea ne iiit s stabilim compatibilitatea direct, fr a defini crui grup aparine de. Proba direct (Janbreau): se recolteaz 0,5 ml snge de la receptor, i soluie de 4% citrat de sodiu, se centrifugheaz i se separ plasma.! >une o pictur de plasm, astfel obinut de la receptor, pe o lam lec cu o pictur de snge de la donator, se las 23 minute i se iltatul. Dac pictura rmne omogen i de culoare roz atunci patibilitate. n cazul n care apar grunji de aglutinare exist incomp^ll 1 a te ntre sngele lor. [wB' Proba biologic (Oeleker) se execut la nceputul transfuziei i confUk transfuza cte 2025 ml snge la un interval de 2 3 minute n 3 repmle 1 supraveghea bolnavul foarte atent, n cazul apariiei unor semne clinico lifeslate prin greuri, frisoane, dureri lombare, dispnee etc. oprim trans.1 deoarece ele denot existena unei incompatibiliti de grup sanguin, ;i bolnavul a suportat bine aceast prob se poate continua transfu/.ia, l i n nu are valoare n cazul bolnavilor sub anestezie general unde rcaciild d' incompatibilitate nu se pot manifesta clinic.
MATERIALUL DE TRANSFUZAT
l!

Se poate transfuza : singe total, derivai de snge sau nlocuitori ai stnU' Iul, . lotal sau integral se poate transfuza proapt (n timpul recoltftrii in n Imediat dup recoltare) sau conservat. Recoltarea lui se face de la donatori vii sau de la cadavre n confl linfeclS asepsie. Se mai poate recolta i sngele placentar. La noi n fi loIoM'tylc numai sngele de la donatori vii. Acetia trebuie s ndepUne i nuille condiii : sft nib vrsta ntre 20 i 60 de ani i o greutate peste 50 kg ; tabloul sanguin s fie normal ; M exclud cei cuie uu avut boli transmisibile prin suge (lue.s, malnrie, i " l > i i i ! l ( l epidemicii, SIDA, brucelozft etc.) cei cu boli alergice, luberciilo/ft, l u n i . Inflamaii dlvn ,!, ntftri febrile; In momentul ilmulrll A fie Iu perfect M urc dr sflnftUtu fi ift nu (iluprt imtsS crelo rontluuliil, iu grllNlml alo sln^elul), i f

Se ri?eollea/ft 2f)0 tul odaia i se poate repeta la 23 luni. l''liiroam'l<' in care M- recolteaz i se conserv sngele snt speciale, conin .sulisl;in|c ani (coagulante, snt ncapsulate i etichetate obligatoriu cu : numele donatorului, dala la care s-a fcui recoltarea, cantitatea coninut, grupa sanguin in si.sleimil AHO i factorul Rh. Pentru a evita erorile de grup sanguin elichclele au culoare diferit sau o dung colorat. Astfel, alb pentru grupa O (I), albastr pentru A (II), roie pentru B (III) i galben pentru AB (IV). In ultimii ani, n unele ri, sngele se recolteaz n pungi din plastic. Flacoanele astfel pregtite, snt pstrate la frigider ntre 4 i 8C i numai n poziie vertical. Ele pot fi folosite ntr-un interval de 20 30 de zile fr a pierde din calitile pe care le au dac s-a folosit stabilizator glucocitrat. Conservate la o temperatur n afara limitelor de mai sus, produc hemoliza erilrocitelor. De aceea transportul de la Centrul de hematologie pn la unitile sanitare se face n lzi izoterme. Dintre derivaii singelui se folosesc : plasma, masa eritrocitar, masa leucocitar si trombocitar, factori antihemofilici i soluii de albumine, hemoglobina sau globin. n specialitile chirurgicale se utilizeaz mai frecvent plasma, masa eritrocitar i factorii antihemofilici. Plasma reprezint cel mai important derivat al sngelui datorit proprietilor sale substitutive, hemostatice, antiinfecioase, de compensare a pierderilor lichidiene i de stimulare a hematopoezei. Indicaiile transfuziei de plasm snt date de cazurile n care se pierd lichide fr elemente figurate : ocul, ocluzia intestinal, peritonitele, pleureziile, arsurile etc. Ea se prepar dup metode speciale i se utilizeaz sub mai multe forme : integral sau nativ, dup separarea ei de elementele figurate ; defibrinat este echivalentul serului sanguin ; congelat la 18C ceea ce permite o conservare ndelungat, nainte de ntrebuinare se nclzete la 37C ; uscat are o stabilitate foarte mare putnd fi conservat la temperatura camerei, ferit de cldur i umezeal timp de 5 10 ani. Pentru a fi transfuzat ea se solubilizeaz n ap bidistilata sau n soluie de acid citric
10 ( / )

Avantajul transfuziei de plasm const n faptul c nu necesit determinarea grupului sanguin ci numai o eventual prob biologic Oelecker pentru a nu exista sensibilitate. Masa eritrocitar se obine dup separarea plasmei i se conserv n aceleai condiii ca i sngele, pentru o perioad de 10 12 zile. Se poalei folosi ca atare (nativ) sau dup resuspendare cu o soluie izotonic. FMe indicat n cazul hemoragiilor dup inter\enii chirurgicale, n hemoragii repetate, anemii postinfecioase, n tu'burri de absorbie a fierului i n t oale cazurile n care este nevoie de un aport mare de hematii ntr-un volum mic, 1 de lichide (cardiopatii, hipertensiune arterial, afeciuni pulmonare aculM bilaterale etc.). Masa leucocitar ca i masa trombocitar se obin prin (clinici spcciiile, din sngele integral i se conserv, de asemenea, prin proceduri .speciali1. Concentrnlele leucocitare se transfuzeaz la bolnavi cu leucemii amic, fu insuficiente medulare cu granulopatie sever sau agranulocilo/a, cu ITN pcrlarca regulilor de conipnlihililale sanguinii, deoarece ^ranulocilcle poii'drt imligcn A MO. J 4
n

"' /oo-

Masa trornbocitar este indicat n sindroamele hemoragice prin trombopenii severe, n aplaziile medulare (mai ales dup tratament cu citostatice) i n unele trombocitopenii cronice. Este contraindicata n purpura Irombocitopenic idiopatic deoarece plachetele snt distruse imediat de caIre anticorpi. Factorii antihemofilici se folosesc numai n cazul sngerrii, ntr-o Iii-rnofilie diagnosticat precis sau pentru pregtirea hemofilicilor n vederea Interveniei. Dintre acetia, Centrul de hematologie din Bucureti prcpai-ft plasma antihemofilic ce pstreaz globulina antihemofilic A (factorul VIII), nioconcentratul de globulina antihemofilic (crioprotein VIII) i fibrinogenul Injectabil. Primele dou se folosesc n sindroamele hemoragipare prin lipsii fnctorului VIII iar fibrinogenul injectabil i gsete indicaie n fibrinoli/e ru hipo-sau afibrinogenemie. Se mai prepar, de asemenea, trombin uscat, burei de fibrin i pelicula de fibrin, pentru aplicaii locale. Dintre nlocuitori ai sngelui se folosesc o serie de soluii cristaloide sau oloidale care pot nlocui, pentru moment, sngele sau derivaii Iui, deoarece nprovizionarea cu snge nu este totdeauna uoar. Un bun substituent al snHi'lui trebuie s ndeplineasc anumite condiiuni: s conin macromolecule care sa-i confere o presiune osmotic egal/t ni a plasmei; s poat fi sterilizat fr a se degrada ; s se menin stabil n soluie pentru un timp mai ndelungat i la o < oncentraie adecvat ; sa nu interfereze cu mecanismele biologice de aprare contra infeciilor ; prin metabolizare n organe s nu produc compui toxici, reacii sau reacii pirogenice. Soluiile cristaloide snt soluii fiziologice care conin un amestec de cu o compoziie foarte apropiat de a plasmei umane. Se folosesc: salin fiziologic 8,5%0, glucoza 4,7%, serul Ringer, serul HingerI <>cke etc. Soluiile coloidale conin macromolecule care nu permit trecerea rapidft IM in endoteliul capilar normal. Dintre ele amintim : -- polivinilpirolidonul (subtozanul) n soluie de 35% i cu o greutate ....Ircular 30 000-50000 ; dextranul, polimer al glucozei, cu o greutate molecular ntre 15 000 yfitl 000. De obicei se folosete dextranul cu greutate molecular de 40 000 (Mhfomucrodex) sau 70 000 (Macrodex). Are neajunsul c d reacii alergice i poate produce hemodiluie prin retenie mare de lichide n sistemul circuiMlnr (mai ales Dextranul 40);

c : plasmagelul sol. 3%, physiogel 4,2%. mai'isoldext ", (cu greutate molecularii 30000), hacmacel 3,5%. Nu sul toxice, .sini, rinul i Ic Itine tolerate i menin heiiiodinainicn n condiii normale pentru este o o soluie unuia iutii lunyA tir lini}). coloida iu l l a unui derivat obinut prin hidroli/. a nlflo nuliii care conine clorur de sodiu i dextroz fiind o soluie hipcrto fllrtt. Se menin e mult timp n circula ie i este contrai ndicat la diabeti ci j gelatin ele snt soluii macro molecu lare produs e prin degrad area cornului si obinut e prin diverse metode (mai ales prin hiclroli /.a esuturi lor ; n l e In colagen ). Se foloses

TEHNICA TRANSFUZIEI

Transfuzia de snge se face direct, de la donator la receptor, sau indirect, prin transfuzia sngelui conservat din flacon la receptor. Cile de administrare a unei transfuzii snt multiple. Calea venoas : se poate folosi orice ven superficial (venele de la plic cotului, antebra sau mn, jugular, safen etc.) sau profund (femural, subclavie). n cazul n care nici una din acestea nu poate fi puncionat atunci se descoper chirurgical o ven superficial i se instaleaz perfuzia pe ac sau pe un cateter. Calea arterial se folosete cu totul excepional, n cursul resuscitrii (vezi capitolul de resucitare) i folosete orice arter accesibil puncionrii rapide (de obicei femurala). Calea transosoas este folosit, de asemenea, excepional, mai ales n clinica de pediatrie precum i n cazul arsurilor superficiale ntinse, al infeciilor cutanate care nu permil puncionarea unei vene superficiale sau n cazul unor anemii cu aplazie medular. Oasele folosite n acest scop trebuie s aib/l mult substan spongioas caro s permit absorbia sngelui n circulaie i o tabl extern subire care sa poat fi puncionatl cu ajutorul unui trocar. n acc.sl scop se poate folosi: sternul (fa|n i marginile), creasta iliac, murele trohanter, condilii femurul!, platoul tibial, epifizele peron1* ului, calcaneul, maleola inlerufl, Odat cu puncia osului se po;il> recoltai lichid medular priilm efectuarea unei inielograme. Calen sinusului longilu dinal cranian se folosete mimul la nou-nscul, c n d nu se polii* punciona jugulara extcrnA MIIII alia venii. Se pal runde n ulmiuiiH Imnuri./.!! flg. si _ Cflll l PNUC |iounrra f'oiilundci HH h' nliiH'' lerioiirc. H.lmlnUliHi .,.

193

 Calea intracardiac este folosit cu totul excepional, numai n car. de colaps ireversibil. Se introduce snge n jet, direct n ventriculul stiiif, n scopul de a stimula btile cordului i a asigura irigaia miocardului i centrilor nervoi. Transfuzia direct este cea mai veche metod i const n injectarea f>Sngelui n mod nemijlocit, de la donator la receptor. Astzi se folosete n ca/.uri cu totul excepionale. Avantajul const n faptul ca sngele transfuzat este proaspt, fr a mni li conservat. Fa de acest avantaj are ns o serie de neajunsuri: se gsete foarte greu un donator n momentul necesitii de a trans l'uza snge proaspt; sngele coaguleaz foarte uor ; transfuzia se face numai pe cale venoas ; nu pot fi respectate toate regulile de asepsie ntre donator i \tn-plor. , Pentru practicarea ei s-a inventat o aparatura complicat care este greu < l c sterilizat i care nu nltur pericolul coagulrii. S-au folosit seringa JoubO, :i paratul Tzanck iar la noi n ar aparatul lui M. Popescu. Date fiind accidentele transfuzionale i coagulrile frecvente metoda u lost nlocuita cu transfuzia indirect de snge proaspt, (administrat n primele '.' ore de la recoltare) sau conservat. Transfuzia indirect const n introducerea n organism a sngelui rci iilkiL i conservat, cu ajutorul unei aparaturi speciale, n primele 20 30 zile, k la recoltare. Dup acest interval de timp sngele pierde din calitile sule ncepe s se altereze i nu mai poate fi utilizat. Pentru efectuarea unei transfuzii indirecte trebuie pregtit faconul di' i'nje, trusa i bolnavul. Flaconul cu snge se verific pentru a vedea daca sngele a pai rut l ' i n t c calitile. Un flacon bine conservat are urmtorul aspect macroscopic : un strat gros, rou-nchis, situat la fundul flaconului care reprc/inlft aproape jumtate din volumul su i cuprinde hematiile : deasupra lui se afl un strat subire (0,5 1 cm) de culoare alhirioasfl, fm'nnt din leucocite ; stratul superior este reprezentat de plasm, are culoarea galbcn-dexi l i l l i este limpede. u cazul unei recoltri sau conservri necorespunztoare, sngele din i' ' ( i o n poate avea urmtoarele aspecte: plasma de culoare roiatic semne de hemoliz ; ,t mici cheaguri sub form de grunji semn de infecie ; plasma are aspect lptos semn de infecie masiv ; l plasma arc aspect glbui donatorul a avut icter. '\ nainte de a efectua transfuzia, sngele este adus n salon i se lasfl sfl rtfc lurni/.enscft lent. O nculzirc brusc produce hemoliz. n acest timp se. veril'ieft Ii mod obligatoriu grupa sngelui din flacon i se execut proba compatibililrt|ll pe larnft (.leaiilireau). 'Trusa de transfuzia esle format dinlr-n serie de piese din malri'inl |il MU, gala prrgftl ie, Ntrrlllxnlr la raze giumiia i ainhiilulr la pungi clin n\ mi ...........llllli/eti/rt <|* MI i1 u *lngnr ilntft. lYnlni lniii:tl'u/.ia de ning* i

Inimi '!lc pi'pvrt/.nlA cu un fiii m In pirnrlor cu rol de a opri eventualele chea |nrl cure N-IIII formal n (lacomii cu snge sau plasma. Reglarea cantitii de fuge rare se transfii/.caz se face cu ajutorul unei pense Mohr. Holiia\ ui se pregtete mai nti din punct de vedere psihic. Este bine eu lrnnsl'u/ia sa se execute nainte ca bolnavul s Ci mincat, exceptnd cazurile de urgena', nainte de a efectua transfuzia, se face asepsia regiunii n care se l ranslu/ca/.ct sngele prin splare cu ap i spun i dezinfectarea cu tinctur de iod sau alcool iodat.. Se aeaz apoi antebraul n poziie comod, pe pat sau fu jgheabul suportului respectiv. Pentru executarea unei transfuzii, dopul flaconului se cur de parafin, se dezinfecteaz i se perforeaz cu trocarul, n aa fel ca toate orificiile acesl u i a s fie nuntrul flaconului, apoi se introduce tubul pentru aer. Dup fixarea flaconului pe suport se slbete pensa Mohr i se las sngele s umple tot, sistemul de perfuzie pn la evacuarea complet a aerului, dup care se strnge din nou pensa pe tub. Se puncioneaz vena i se racordeaz tubul la acul de puncie slbind apoi pensa si fixnd ritmul de transfuzare. n cele mai 'inulle cazuri, introducerea sngelui sub form de perfuzie, n ritm de 30 40 picturi/minut, n situaii de urgen, sngele se poate transfuza n jet continuu sau sub presiune fcut n flacon, cu o par de cauciuc adaptat la tubul de aer. Incidentele transfuziei de snge in de o serie de factori de la nivelul sistemului de perfuzat, cauza ntreruperii scurgerii de snge fiind situat la orice nivel. Astfel : aerul nu ptrunde n flacon ; se controleaz dac tubul nu e cudat sau se schimb dac este cazul; coagulii din flacon au astupat gurile trocarului sau filtrului, n acest caz se schimb tubul de perfuzie ; acul din ven nu este permeabil sau nu este n lumen se schimb acul sau se puncioneaz vena n alt loc ; bizoni acului se sprijin pe peretele venos se schimb poziia acului. Accidentele transfuziei pot fi date de erori n determinarea grupelor sanguine, de calitatea sngelui transfuzat sau de greeli de tehnic. a) Accidentele prin erori n determinarea grupelor sanguine (incompatibilitate de grup sanguin) snt grave i se datoresc hemolizei mari care se produce n organismul receptorului. Ele se manifest clinic prin apariia ocului posttransfuzional care apare numai la bolnavul sub narcoz. Mortalitat e a ajunge pn la 50%. ncepe prin dureri lombare, senzaie de constricie toracic i sete inlensA* Dup puin timp, tensiunea arterial scade, pulsul se accelereaz i devine liliform, apare cianoza i tahipneea iar temperatura corpului poate ajunge pn la 42C. Urina devine sanguinolent datorit eliminrii de hemoglobinft. n urma hemolizei i treptat se instaleaz anuria. Msurile pentru combaterea acestei situaii trebuie aplicate de urgcn|A, Klo au drept scop principal restabilirea tensiunii arteriale i constau din ; - ntreruperea iiucdialfi a transfuziei; - snpTiireii <(e UIMt ,'100 ml urmat de o perl u/ic cu snge i/ognip i Noliijii liipcrlmii' de MIJI

 combaterea agitaiei bolnavului l a durerilor prin injecii subculnnate cu morfin sau derivate; infiltraie lombar cu novocain 1% pentru combaterea spasmului vascular renal sau prin injectare de novocain intravenos, n perfuzie ; administrarea de antihistaminice pentru combaterea fenomenelor anafilactice; exanguinotransfuzia i epuraia extrarenal n caz de instalare a au u rici. Incomatibilitatea prin factor Rh se produce n caz de transfuzii repet nit1 de snge Rh-pozitiv la un receptor Rh-negativ, n urma formrii aglutinine lor anti-Rh. Accidentele apar ntre 2 i 6 ore de la terminarea transfuziei, hi.) ;;scamn cu cele. descrise mai sus, snt mai puin accentuate i se combnt prin aceleai msuri. b) Accidentele datorit calitii sngelui transfuzat snt destul de serioase1! vi ele se pot datora : hemolizei sngelui n urma unei conservri necorespunztoare sau Inrlzirii brute a flaconului nainte de a fi perfuzat; infeciei sngelui n momentul recoltrii, datorit unei manevrri nccorespunztoare. Fenomenele clinice snt cauzate de hemoliza produs dn germenii de infecie (stafilococ, streptcoc etc.) se instaleaz la 2030 minute do l.i perfuzie i constau n frison foarte violent nsoit de o puternic rcae||pfobril, urmate de alterarea rapid a strii generale, cu semne de inloxicn i e grav care duce adesea la moarte ; impuritilor coninute n flacon, produse de soluia stabili/atonre, do coninutul exagerat n grsimi n cazul n care recoltarea s-a fcut Iu scurt l i m p de la ingestia de alimente sau de truse refolosite i incomplet curite. 1 o manifest prin senzaie de frig, tahicardie, frison i febra care pot du ni ciii'va ore ; antigenclor din sngele donatorului la care receptorul este sensibili/ut 'medicamente, proteine etc.). Este tipul reaciei anafilactice ale oarei l'eiio' iciic se instaleaz la 2030 minute de la perfuzie, se manifest prin 1'riMiiii fidee, edem al pleoapelor, limbii i feei, erupie urticarian pruri^inouli febr. Tratamentul acestor accidente impune : ntreruperea perfuziei imediat ce au aprut primele semne ; desensibilizarea organismului prin injectare de substane aiililmlflMilidoe ; combaterea agitaiei, durerilor i hidratare, ca mai sus. c) Accidentele produse prin defecte de tehnic a transfuziei se daloiCHC i<'fec|iunilor n sistemul de perfuzie sau n manevrele greite la in.slaliii'nu i iluziei. Pot aprea : - embolii prin microcheaguri, n cazul n care se. folosesc truse Inrtt I I ni mm oind iioesla nu este eficient. Cel mai adesea, emboliile se prrdiin ' nivelul piilmonilor .i se matiil'osl clinic prin dispnee, seii;-.a|ie do comproHUO toracic, liciuopli/.ic, tahicardie, febr ; embolia gn/.oasA se produce i'nd norul ifimiis In MNlrinul do pertue, IriM'o In slhlciuul v UNCII l n r sau clnd ptrundo aer In Mlhloiuiil do pert'iulo. 1 ttiHitlfmd prin ucrleiil fenomene en i eiuliolia prin nilcniclioiiflinl ;

 fenomene de suprancrcare a cordului, la bolnavi cardiaci, la care no traiisl'u/iM/ snge n ritm rapid. Se manifest prin dispnee, cianoz sad chinr edem pulmonar acul. n asemenea situaii nu trebuie depit cantitateu de 300--500 ml snge odat sau l 000 ml lichide pe x.i doct numai n cazuri deosebite. Totdeauna se folosesc tonicardiacele.
ACIUNEA SINGELUI TRANSFUZAT

Transfuzia de snge are o aciune complex asupra organismului receptorului. nlocuirea cantitii pierdute, contribuie la refacerea masei sanguine circulante, la redresarea hemodinamicii la parametri normali i la asigurarea unei cantiti suficiente de oxigen la celule i esuturi. Aciune hemostatic prin aport de elemente necesare procesului de coagulare i de factori antihemofilici n caz de hemofilie. Aciune hematopoetic manifestat mai ales la anemici prin eliberarea de hemoglobina de ctre hematiile transfuzate care se folosete de ctre organism n cadrul hematopoezei. Aciune antiinfecioas prin stimularea sistemului reticulohistiocitar care crete producia de anticorpi n organism. Aciune antitoxic, n caz de intoxicaii cu oxid de carbon, barbiturice, ciuperci etc. Hematiile introduse suplinesc funcia celor blocate de toxic mult mai eficient dac se asociaz i oxigenoterapie. De asemenea, n cazul exsanguinotransfuziei, nlocuiete hematiile alterate sau produsii toxici cu snge proaspt, depurnd astfel organismul.
l INDICAII I CONTRAINDICAII '!' i

innd seama de aciunile de mai sus, transfuzia de snge are o serie indicaii : hemoragia sub toate formele sub care apare, constituie o indicaie major. Se transfuzeaz, n principiu, o cantitate de snge egal cu cea pierdut, innd seama de puls, tensiune arterial, hematocrit i hemoglobina ; ocul de toate categoriile. Transfuzia vine s corecteze tulburrile produse de pierderea de snge, plasm sau colaps ; infecii diferite. Sngele aduce proteine, hormoni i vitamine care ajut la combaterea fenomenelor toxice, la formarea anticoprilor etc. ; boli cronice ale sngelui, prin aciunea stimulatoare a hematopoezei i prin factorii de coagulare pe care-i aduce. Coutraindicaiilc snt foarte limitate i ele vizeaz o serie de boli ca : miocarditele i insuficiena cardiac grav cu tendin la edem pulmomir acut; boli renale liiporl(Misive ; iiiMifirientn lirptilirfi grav ; -p bolnuvi KIIIV, l HK'Miir, irecuperabili; u U1 refii|iloiuliii j ii<rrln nlft l In flenernl irmnnntlMnHp eranlocerc'brnU1.

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

Resuscitarea cuprinde totalitatea msurilor care trebuie aplicate de urgen pentru restabilirea sau nlocuirea temporar a funciilor vitale alp organismului respiraia i circulaia. Aceste funcii eseniale ale vieii pot fi foarte mult diminuate incit s nu mai poat face fa cerinelor organi.smului n asigurarea necesarului cu oxigen sau pot fi ntrerupte total, amndouft s;iu numai una din ele. ntreruperea uneia dintre aceste funcii atrage, la puin timp, i Iul reni perea celeilalte ceea ce ne demonstreaz interdependena dintre respiraiei si circulaie i ne oblig ca resuscitarea s se adreseze ambelor funcii. Deci, scopul principal al resuscitrii este de a menine respiraia i circulaia In parametri cit mai apropiai de normal deoarece deficiena uneia dintre ele produce tulburri n transportul de oxigen i bioxid de carbon cu efecte rn pide i grave asupra ntregului organism. Astfel, lipsa de oxigen arioncnKit, foarte rapid, asupra sistemului nervos central ducnd la ncetarea funciilor scoarei cerebrale, apoi la oprirea respiraiei ceea ce atrage dup ea oprimi cordului i instalarea morii clinice (aparente). esuturile i organele au o sensibilitate diferit la lipsa fa de oxigen n raport de gradul lor de difereniere. Din acest punct de vedere, cele inul sensibile snt celulele neuronale din scoara cerebral i aceasta explic do ce o lips acut i total de oxigen produce pierderea imediat a cunotiii|ci, fiind suficiente doar 34 minute pentru ca leziunile cerebrale produse sil dovinii ireversibile. Orice ncercare de restabilire a funciilor cerebrale, diiplt l i - 7 minute de anoxie, este sortit eecului chiar dac alte funcii ros pi* i ain, circulaia, excreia s-au reluat la parametri normali. Bolnavul trttic-jlc dar rmne decerebrat i moartea definitiv se va produce Ia scurt Interval. Acest fapt ne demonstreaz urgena ajutorului ce trebuie acordat cure de multe ori este simplu i poate fi realizat de orice cadru sanitar. TreImie reinut faptul c omul poate rezista 30 zile fr alimente, 3 zile f.lrft lichide i doar 3 minute fr oxigen. n anumite situaii, n care metabolismul este mult diminuat, funciile i iirdiorcspiratorii pot persista parial. Aa se ntmpl n caz de moarto apnH'iilft la cei ngropai n zpad, n caz de intoxicaii narcotice asociate cu hi|nitermic simultan sau n caz de aplicare a unor metode de hibernare. In loute aceste situaii cerina de oxigen a organismului este foarte mult dimlmmlfi, timpul de aplicare a msurilor de resuscitare este mai lung iar funciile niidiorespiratorii trebuie asistate" pentru a nu nceta definii iv. Aplicarea practic a metodelor de resuscitare trebuie s poal fi fiiculft fit orice situaie, cu cele mai simple mijloace pe care le avem la ndcinlnd, I|P of! mai multe persoane. In intervalul de timp cel mai scurt (pfn la 3 inimile) i nR M> adrc.se/c dcopoluv nlll . respiraiei ct i circulaiei. Descrierea lor Mjmnilrt se fncc mimul In cop didactic pentru a uura Inelc^eren noiunilor
l <-h! lul e.

M M T \ REA RESPIRATORIE

llesiiM'ilarea respiratorie are drept scop restabilirea schimburilor gazoase In nivelul alveolelor pulmonare prin completarea sau nlocuirea micrilor respiratorii cu aj u Ioni l respiraiei artificiale. Aceasta se poate realiza prin melode directe care insufl aer direct n pulmon sau prin metode indirecte care acionea/S asupra cutii toracice i mobilizeaz coninutul gazos al plmnilor. (jin/.i'lc tulburrilor respiratorii snt multiple si, ele se gsesc la orice nivel al drumului pe care oxigenul i bioxidul de carbon l au de parcurs intre aerul atmosferic i celulele organismului. Cunoaterea lor va permite luarea celor mai adecvate msuri pentru o corectare eficient a tulburrilor care .apar. Cauzele externe produc tulburri respiratorii datorit lipsei oxigenului din aerul inspirat. Aceasta se ntmpl la mari nlimi, n cazul depresurizrii avioanelor la mari altitudini, a accidentelor de submersie, accidentelor anestezice etc. Tulburrile de ventilaie pot fi de origine periferic sau central, ('.ele periferice se datoresc obstruciei pariale sau totale a cilor aeriene precum i diminurii amplitudinii sau ritmului micrilor respiratorii prin leziuni toracice sau pulmonare. Cele de origine central snt rezultatul paraliziei centrilor respiratori n urma traumatismelor cranio-cerebrale, a insolaiei sau intoxicaiei cu diverse medicamente (barbiturice, opiacee) sau alcool. Tulburarea schimburilor alveolare se datorete unor revrsate la nivelul alveolelor aa cum se ntmpl n cazurile de edem pulmonar acut sau de nec. Tulburrile n sistemul de transport al oxigenului apar n caz de hemoragii mari, colaps sau de blocare a hemoglobinei cu oxid de carbon. Tulburrile schimburilor de oxigen i bioxid de carbon la nivelul celulelor, le ntlnim n caz de intoxicaii cu diverse substane (acid cianhidric). Indiferent de cauza care a produs insuficiena respiratorie, msurile de asistare sau nlocuire a respiraiei trebuie s'a fie aplicate n cel mai scurt timp. Metodele folosite trebuie s fie simple, uor de realizat, ct mai apropiate <1(! condiiile normale i s poat fi prelungite att ct este necesar. Ele pol s acioneze n dou moduri: sau . insufle aer n pulmon la nivelul cilor aeriene sau s mobilizeze coninutul gazos al plmnilor acionnd, indirect, asupra cutii toracice. Dczobstruarea i meninerea permeabilitii cilor respiratorii constituit! condiia de baz pentru asigurarea eficienei acestor metode, indiferent de procedeul care se aplic i de timpul ct el acioneaz. Aceasta se obine prin mai multe metode : imprimarea anumitor poziii capului (ntors lateral), i corpului (decubit ventral cu bazinul mai ridicat), aspiraia secreiilor faringo l raheo-bronice, intubaia traheai, traheostomia i utilizarea de mijloace medicamentoase. Capul ntors lateral asigur drenajul secreiilor din cavitatea bucal i i naso-faringian i nu permite cderea mandibulei i a limbii care poate ;i lupa orificiul glolic. n asemenea situaii manidubula se susine n poziie > ! projLnatism prin mpingerea gonionului nainte (fig. 82). Decubilul vcnlral, pe laga avantajele de mai sus, l arc si pe Jicclu do n uura evacuarea cont mul ului inhalat n ca/, de iniicc sau n ca/.ul coninui ului Kii.slric, In timpul unei vKrsftluri.
, . 302 ., i ' '

l-iij. 82 Meninerea mandibulei prin mpingerea gonionului nainte.

Daca bolnavul nu elimin secreiile n aceste poziii, ele se pol cnriil cu degetul nfurat ntr-o batist sau se pot aspira cu ajutorul unei soiulo de cauciuc, pe cale naso-faringian sau orofaringian. n caz de inhalare R coninutului gastric, aspiraia trebuie fcut pn la nivelul bronhiilor. Cnd starea de incontien se prelungete i manevrele de respiraia .trtificial trebuie aplicate un timp mai ndelungat, se recurge la int.til>n|ln oro-traheala sau naso-traheala a bolnavului cu ajutorul sondelor tip Kuiiihard-Guedel. n situaii de maxim urgen, cnd nu se poate aplica nici unn din manevrele de mai sus, se practic traheostomia de urgen. Indicaiile i tehnica traheostomiei snt descrise n capitolul respectiv de mica chirurgie. Dezobstrucia medicamentoas a cilor respiratorii este indiculft in razul unor afeciuni medicale (astm bror.ic, edem pulmonar acul, s|nisiii glotic alergic) i are la baz utilizarea bronho-dilatatoarelor (adrenalin, Inil'ilin i derivai, aleudrine), antihistaminicelor (romergan, feniramin) i corlicoizilor n injecii sau sub form de aerosoli precum i a expectorau! doi administrate parenteral sau per os. n raport de mijloacele utilizate, metodele pentru realizarea resuscit Arii respiratorii snt de 3 feluri: respiraia artificial, respiraia asistat i ren pirat ia controlat. Ultimele dona metode cer o aparatur specific i ele nu M' pot executa dect n spaii amenajate special.

P ! '! - ''l

'(

,t - l 'or lln nlhi lliir pri tlr u M ffl IH mi ii

Fi/j. f<?'< Poziia mm'lor pentru respiraia gur-la-gur.

I. Respiraia artificial are drept scop suplinirea micrilor respiratorii \ie toat durata opririi respiraiei, care, de obicei, este d e scurt durat. Ea se rea lizeaz prin manevre cu aciune direct, prin manevre manuale (externe) i cu mijloace instrumentale. Manevr ele cu aciun e direct presupun insuflarea aerului direct n cile respiratorii fie de ctre reanimator fie cu ajutorul unor aparate. Cele mai simple snt reprezentate de respiraia gur la gur" sau gur l a nas" (fig. 83, <S4). Respiraia ,.gur la gur" este apreciata ca fiind metoda cea mai bun i cel mai simplu de realizat. Bolnavul este n decubit dorsal, cu capul n extensie i gura deschis iar reanimatorul st alturi, n genunchi cu o mn sub capul bolnavului pentru a-i imprima i menine hiperextensia iar cu cealalt mn pe fruntea lui (fig. 85). Gura pacientului poate fi acoperit cu o batist sau cu o compres de tifon , n primul timp, dup ce reanimatorul face o inspiraie profund, aplic gura sa pe gura d es his a bolnavului, insuflndu-i acestuia, cu putere, aerul pe care-1 expir , n timp ce executa aceast manevr, cu degetele de la mn sting penseaz nasul bolnavului , n timpul doi, deprteaz capul de gura bolnavului pentru ca acesta sa poat expira, dup care manevra se repet n ritm de 12 14 insu flaii/minut. S-a observat c dup 8 10 ins uflri, amestecul gazos pe care-1 insufl reanimatorul face s reia funcia centrului respirator al bolnavului. Condi ia pentru ca o astfel de manevr sa fie eficient este ca reanimatorul s aib o capacitat e vitala normal. Pen i ni a mpiedica limb ii s radii pest. cpiglol si sfl aM.ii|>c orii'iriul l'ig. ,s.i - Hwplratlu mir-ht gura _ timpul K 1"1'1'- HO pune, in (tuia boliiulim|ilmtr, vuiii u plpft (iiicdol (fig. II).

l'lg. Se Pipe Guedel.

/Vceasta se introduce ntre arcadele dentare, cu concavitatea n sus si M* mpinge, pe deasupra limbii, pn la vlul palatin, dup care se execuii n micare de rotaie, de 180, astfel ca baza limbii s se sprijine pe curbura pipei. Hi-spiraia se poate face, n acest caz, insuflnd aer direct pe pip. Mai exist sistemul Elam <!. 87) alctuit din dou pipe liiit'del sudate cap la cap cu miluirile n sens opus. Prima |ilpi1 fixeaz baza limbii iar pe i doua se insufl aer de ctre iiiimator. - Respiraia gur la V (.c face prin manevre siiliirc, cu deosebirea c, n mt caz, insuflarea se face n ' i l n nazale ale pacientului, iar i H a ces tu i a e s te n c h i s . MH). IViilni meninerea unei t f i - l de respiraii timp mai 'Irlmigiit s-a recurs Iu o scrie upiirato simple, tn ucottt
iun

n i cRrora un pot ti l de. MIT, Iu itrliiurl'

cu

w folosesc liurdnfc

HIIII

ir-nf|tlril rtirioUl t Ajutorul UUmulul l, Imn.

Fig 8S a) Respiraia gur-la-nas" timpul inspirator ; b) Respiraia .,gur-la-nas" timpul expirator.

traheobronic al pacientului. Pentru a a\ea o bun eficien i a mpiedir.-i cderea bazei limbii peste epiglot, iniial, se introduce o pip Guedel n guia bolnavului. Apoi, aplicarea mtii de la aparatele de anestezie peste gura i n; i sul bolnavului, masc la care s-a racordat un burduf (fig. 89) sau un balon autogonflabil (fig. 90) ofer o condiie mai bun, pentru respiraie artificial direct n, pe o perioad mai ndelungat de timp. Primele trei degete de la mna stni>?i asigur etaneizarea sistemului prin comprimarea mtii pe faa bolnavului iar degetele 4 i 5 proiecteaz mandibula nainte pentru a nu permite cade rea limbii i astuparea orificiului glotic. Masca se mai poate fixa cu ajutorul unui cpstru special. Din timp n timp, bolnavul trebuie aspirat de secreii. Metodele manuale (externe) pentru realizarea respiraiei artificiale snl cunoscute din timpuri vechi i ele constau din imprimarea unor micri cu tiei toracice, n aa fel, nct s permit intrarea i ieirea aerului n arborch respirator. Ele snt indicate numai n cazul cnd, din anumite motive nu Mpoate aplica una din metodele descrise mai sus. Exemplu : bolnav n conirt, cu vrsaturi, condiii igienice bucale precare etc. Eficiena lor este mult mai redus, fiind n funcie de starea imisculahiili toracice (relaxare n caz de poliomielit), de starea peretelui toracic n urmii traumatismului suferit (nu se pot aplica n caz de fracturi costale sau de Iii1 moragii masive) i de faptul c, n toate cazurile, expiraia esli> timpul aci h iar inspiralia se face pasiv. De asemenea, ele obosesc pe reanimalor, oblicind ca acesta s fie schimbat la scurt interval de timp. n plus, aplicarea lor pentru nu timp mai ndelungat poate produce leziuni ale cutiei toracice sau orgaiiolni mlcrne. Hilmiil in care Ircbuir clcctuate este lot de 12 l l/minut. l'ozjfiji l'uliiuvuliti poate Ci tn dcrnbil dorsal sau veni nil tu nipoi'l (Ir Irlul accidculului lui ri'npli'it|la se poale hicc de imn NIIII doiifl pn'sonilc. u) Drciililhil ilmunl <mli> mai <l .uni njoi peni ni faptul cA pertu II c cit U'reu mniiililiiilrl i n llinhll fi MM iift dn-inmil fci.iiui.....n........ ' *

t'',/ i
. l

iCHdvIc : h Respiraie artificial cu nil bulonului autofionflabil racordai unt <!>' unpstc/.ic ; c Respiraie arti ficiiilii cu burduf.

<0 a. Respiraie artificial cu ajuburdufului cu aer racordat la masca

(ne rccoiiiandri introducerea unei pipe orofaringicnr). Bolnavul trrhnic "hft umerii mai ndini|i pun ini roduccroa unui pled nilal, o pornit fi sau n tuift, tu acest t'i'l ( in mi|Iml i incii|iui'ren rapului in liipci'cxU'nsic. i.cli' inui riH'oiiiiuiiliili' procedee sli\(,; Silvcsler Mroscli, ('miilor,, Mo

n procedeul Silvester-Brosch (fig. 90) reanimatorul st la capul bolnavului, ntr-un genunchi i cu cellalt picior sprijinit pe talp. Inspiraia se obine prin tragerea braelor n sus i lateral, pn la planul de sprijin iar expiraia se realizeaz prin comprimarea peretelui toracic anterior, la nivelul bazei sale, prin intermediul braelor proprii. Procedeul Guilloz are la baz producerea micrilor respiratorii prin aciunea diafragmului (fig. 91). Reanimatorul st n genunchi, clare peste coapsele bolnavului. Cu ambele mini, apas abdomenul inlerior, n felul acesta realiznd expiraia prin boltirea diafragmului de ctre viscerele abdominale caro
Fig. 90 Kespira.ie artificial prin metoda Silvester-Brosch.

snt mpinse cranial. Este timpul activ al acestei manevre. Inspiraia se face prin revenirea diafragmului dup ridicarea minilor de pe abdomen. Dezavantajul metodei const n posibilitatea de traumatizare a viscerelor abdominale si este contraindicat n caz de hemoragii interne. Pentru a obine o eficien mai mare se poate asocia la manevra precedent. Procedeul Howard-Thomson este o combinaie ntre primele doua i se execut de dou persoane : una st ca n cazul manevrei Silvester iar cealalt ca n manevra Guilloz. n timp ce primul reanimator ncepe s ridice braele pacientului cel de al doilea execut o compresie scurt la baza toracelui, sub mameloane, realizndu-se o expiraie activ, n momentul n care braele ncep s cad n jos, compresia toracelui nceteaz iar inspiraia se

20(1

//,/, f t

Hciiplru|l urtirirlnM procedeu (iniilor

timpul

' rx pl rn tn r,

l
1

'v, ' *

p-L

5j b _ Respiraie artificial procedeu Guilloz timp inspliator.

produce att prin traciunea exercitat de brae ct i prin revenirea diunu Irelor cutiei toracice la poziia iniial. Expiraia se realizeaz ca n \nnre* deul Silvester. . ^ A, , , ,. t - - v b) Decubitul ventral este indicat la bolnava care au secreii abundente n caz de nnec. El are avantajul c nu permite cderea mandibulei i limbii si asigur drenajul secreiilor oro-faringiene, al lichidelor aspirat*' naibori'le iraheo-bronic sau a coninutului gastric n timpul manevrelor de compmtlp loracic. Bolnavul are capul ntors lateral i sprijinit pe antebrae, c mi cu pormite i o oarecare extensie a capului. Respiraia artificial n decubit VCil11 al se face numai la bolnavii cu activitate cardiac prezent. Procedeele cele mai cunoscute snt: Schaeer, Nielsen-Schacfcr i Emir _ Procedeul Schaefer (1903) este recomandat la necai. Bolnavul Mfl pe un plan dur cu bazinul ceva mai ridicat ca toracele. Rcanimalonil nU' .isoxat n genunchi, clare peste coapsele pacientului i execut cu t oul n pil ii'rea apsarea toracelui la baz. n acest fel se obine expiraia i rcfulim-n unei cantiti din lichidele coninute n cile respiratorii. Inspiraia se olilin1 prin ridicarea brusc a minilor reanimatorului (fig. 92). Eficiena o.slr di-n I n i de slab i se utilizeaz mai ales pentru golirea arborelui respirului' dt>! lichide i secreii.

l <' l g . aa

rl U M ti I ft pi i n p ro cci lc iil S chn d fwr, H ui: timpu l ii H inpul lnn|)lrut<ir. r

/'/;/

1 1 ''spira (.i e artific ala pria procedeul Nielsen. Sus: inspiraie; Jos: expiraie.

Procedeul Nielsen se execut de un singur reanimator aezat Ia capul bolnavului. Inspiraia se face prin ridicarea braelor de pe planul pe care este aezat iar expiraia prin revenire la poziia iniial (fig. 93). Procedeul Nielsen-Schaefer (1935) necesit doi reanimatori : unul aezat clare, execut expiraia prin comprimarea bazei toracelui iar cellalt, aezat n genunchi la capul bolnavului, real zeaz inspiraia prin ridicarea toracelui de pe planul de sprijin tracionnd de brae (fig. 94). Procedeul Emerson (1948) se face de un singur reanimator aezat clare peste coapsele bolnavului, sprijinit ntr-un genunchi i pe talpa celuiI ii ll picior. Cu braele ridic bazinul de pe planul de sprijin i realizeaz expiraia prin boltirea diafragmului de ctre masa viscerelor abdominale mpinse cranial. Inspiraia se face pasiv, prin aezarea bolnavului pe planul de .sprijin i ridicarea uoar a braelor. Are o eficien sczut. Metode instrumentale pentru realizarea respiraiei artificiale se folosesc ?n cazul n care este nevoie ca aceasta s fie prelungit mai mult timp. Ele mprind o serie de aparate descrise deja n cazul metodelor cu aciune direct (burduful manual, balonul autogonflabil) i procedeul patului basculant. Patul basculant al lui Eve, cunoscut i sub numele de metoda marin rcasc, are la baz realizarea micrilor respiratorii prin deplasarea ritmic n viscerelor producnd boltirea i revenirea acestuia i realiznd, n acest IVI, expiraia i inspiraia. Mecanismul const dintr-o scndur lat ce se ponle rota n jurul unui ax pn la 90C. Bolnavul este aezat pe aceast (ndur n dectibit ventral, bine fixat de ea prin centuri si cu articulaiile roxo-femurale la nivelul axului de rotaie. Se basculeaz scndur n aa fel cu bolnavul s ajung cu capul n jos, Ia un unghi de 45. n aceast poziie diafragmul este comprimat de viscerele abdominale i realizeaz expiraia.

' "/ ' /

yjy

Hc'N|)lr n|li' iir tlflolnlfl p rin iiin iie i'* mHiiiiiii' v l

11 ,! <

jiru cu dul N le U cn -S lm cfor, c o

ini.'iiii l, iui,'...'

H lUK'i' l

l-'ig. 9 j lU-spiraie artificial prin metoda patului basculant Eve.

Dup aceea, se basculeaz n sens invers, n aa fel ca bolnavul s ajimA ni capul n sus la un unghi de 45. n aceast poziie viscerele abdominale ciul n bazin, diafragmul se aplatizeaz i se realizeaz inspiraia (fig. (.)5). Metoda este indicat numai la cei cu activitate cardiac prezeni si tu e avantajul ca realizeaz i oarecare mobilizare a masei sanguine. Ea poute li aplicat i la nou-nscui sau sugari, aezndu-i pe acetia, n decubit velit nil, pe bra i executnd micri basculante. II. Respiraia asistat se face n cazurile cnd exist o paralizie a niiisrii laturii respiratorii (poliomielit, difterie, come prelungite) i necesitft Mipl! uirea micrilor respiratorii pe o perioad ndelungat de timp. Ea se rcall/.en/lt cu ajutorul unor aparate complicate, costisitoare care acioneaz asupra ni liei toracice i care necesit personal specializat pentru a le supraveghea In mod continuu. Un asemenea aparat este pulmonul de oel, reprezentat de un clicson ermetic n care se plaseaz bolnavul, capul rmnnd la exterior, l ' r i n implrarea aerului din cheson se realizeaz o depresiune pneumatic ce provnnrrt mrirea diametrelor cutii toracice i inspiraia aerului atmosferic. Expira)hi se obine prin realizarea unei uoare presiuni n cheson ce face s se comprimi1 cutia toracic. Manevrele snt mai blnde ca n cazul metodelor manuale d' realizare a respiraiei artificiale deoarece se aplic pe toat suprafaa nitlc'l toracice i pot fi practicate un timp ndelungat. Ritmul este n funcie di< vrsta subiectului: 18 respiraii/minut la adult, 24 la copil i 30 la siigiir. III. Respiraia controlat este o adevrat respiraie artificial^ rmi< se execut n servicii special utilate, cu ajutorul unor aparate care, permit controlul cantitii aerului introdus direct n cile respiratorii, a aniesteciiiul fa/.os adecvat, a presiunii de insuflare i exuflare i a ritmului respirului. Acest tip de respiraie se execut cu aparatul de narcoz, cu respirul orul cu Engstrom, cu aparatul RPR sau Bird. Pentru obinerea unei eficiente miixlnu* n utilizarea lor snt necesare dou condiii : s meninem cile respiratorii libere iar bolnavul s nu se opun ritmului imprimat de aparat. In tur.st nj>, bolnavul este inlubat iar musculatura respiratorie csle pusil In repauh prin cnrarizare. Este nevoie de o supraveghere continu pentru n aspira eventualele secreii broniee sau a nltura anumite incidente ce pot nparca. Mei oii r Ie njuln(onn> resuscitrii respiratorii constau In administrarea ill Ieritelor niedicnineiile l oxifenolerapie. - Dini n* ini'dlniinPlilHp folosite amintim: nnnleptlcele tuilhar* m aciune cxrlUnth iimipru reiilrHnr respiratori i vasoinotorl din bulb, Indieni' In m/ de Inlnxli n|ll ni di<|nhiitmtr cenlnilr (luirbllnrlrr, iimifiiiA, nlronl),

,Sc folosr.sc : nicelamid, penlelrazol, aminofenazol, megimide, doxopran etc. n enror aclame se manifest prin grbirea trezirii, ameliorarea insuficienei icspiralorii i refacerea tensiunii arteriale. Oxigenolerapia asigur creterea presiunii pariale a oxigenului n ,'iorul inspirat, mrind astfel cantitatea de gaz care ajunge la sistemele enzimatice ale respiraiei celulare. Ea se realizeaz prin administrarea oxigenului prin sonda nazal, pe masc, sub cort sau n camere hiperbare (vezi oxigenolerapia). Pentru creterea eficienei, oxigenul se poate administra n amestec cu bioxidul de carbon (stimulentul natural al centrului respirator bulbar), n concentraii de 25% numai n cazul n care acest centru nu este deprimai. Amestecul se mai poate administra i n intoxicaia oxicarbonoas deoarece acidoza pe care o produce accelereaz desfacerea carboxihcmoglobinei.
, RESUSCITAREA CARDIACA

Resuscitarea cardiac are drept scop reluarea btilor cordului, folosind manevre externe sau interne. Oprirea cordului poate mbrca dou aspecte : sincopa cardiac i fibrilaia ventricular. i ntr-un caz i n altul manifestrile clinice snt aceleai, de aceea ele nu se pot diferenia dect numai cu ajutorul electrocardiogramei sau prin observarea direct a inimii. Se mai poate bnui existena fibnlaiei ventriculare n cazul cnd dup aplicarea masajului cardiac extern nu se reiau contraciile spontane ale inimii. Sincopa cardiac (stopul cardiac) presupune oprirea brusc a activitii cardio-circulatorii. n fibrilaia ventricular persist unele contracii ventriculare dar acestea snt asincrone, parcelare si ineficiente pentru a asigura circulaia periferic. Cauzele care produc oprirea cordului pot fi reversibile sau ireversibile, a) Cauzele reversibile care pot opri activitatea cordului snt : lipsa oxigenului (sincopa anoxic) produs de oprirea brusc a respiraiei care duce la tulburri n oxigenarea centrilor nervoi si n metaliolismul fibrei miocardice; factori toxici (anestezice, oxid de carbon, bioxid de carbon, toxine microbiene etc.) cu aciune direct att asupra miocardului (aa cum se iitmpl n cazul difteriei i febrei tifoide) ct, mai ales asupra centrilor nervoi, prin hipercapnia care se instaleaz ; hemoragiile masive datorit scderii masei circulante i diminurii Iransporturilor de oxigen; reflexe nociceptive traciune pe mezouri, lovituri n zone rcflexogenc (sinus carotidian, plex solar) electrocutarea, dilataia anal, spn/uifitoarea i chiar emoiile (la vrgotonici) pot provoca reflexe vagale sau sinociirolidiene care duc la inhibiia centrilor bulbari i la oprirea cordului i n respira) iei. Aplicarea manevrelor de resuscitare cardiac are rezultate numai n rn/iil rnd .sincopa s-a produs rn urmare a unora din aceste cauze reversibile. h) C.au/elo iiTVrrsil>il<* ie rcl'ci/l la unele afeciuni organici grave cu m 4ir fi: poliiraiuiifllituiwlt' urnvr. iimificicnfa cardiac globala gruv, iiisnlidrn|a hopnticA
212

* * * ? >

Fig. 96 LKG : fibrilaie ventricular-f izoclectric

Oprirea activtii inimii este precedeat, uneori, de cteva semne prmonitoiii : tulburri ale ritmului cardiac (mai ales bradicardie n jur de 40/minut), hipotensiune arterial, apariia midriazei i diminuarea frecventul respiratorii (bradipnee). Diagnosticul de oprire a cordului se stabilete pe baza unor scnino Indirecte sau directe. Semnele indirecte snt reprezentate de : dispariia pulsului la arterele mari (brahial, carotid, femural) 91 tensiunii arteriale ; ncetarea zgomotelor produse de contracia cordului; hipotonie muscular cu areflexie; apariia i instalarea midriazei; electrocardiograma arat disparia undelor normale n cazul sinropol i prezena lor, dar de un aspect special, n caz de fibrilaie ventriculari (fig. 96); electroencefalograma este de un folos mai mare artnd semne de ischemie cerebral, dar apariia ei reprezint un semn tardiv. Semnele directe se pot obine numai n cazul interveniilor opcrulorli n operaiile pe torace sau pe cord se pot observa tot timpul, proi 'i i a i ritmul contraciei miocardului, n caz de oprire, coloraia cordului Iov ine cianotic iar miocardul devine flasc i ia aspect de frun/ veted ; n timpul interveniilor chirurgicale obinuite, oprirea siifrrftrll, umoza sngelui sau schimbarea brusc a aspectului macroscopic al organelor (cianoz, flacciditate) sau zonei pe care se opereaz, trebuie s ne lucii gndim la eventualele semne premonitorii de oprire cardiac. Diagnosticul trebuie precizat n minimum de timp deoarece msurile lerapeutice snt eficiente numai n cazul n care snt aplicate foarte do timpuriu, pe ct posibil, n perioada de instalare a semnelor premonitorii. Msurile pentru restabilirea funciei inimii nu drept scop principul, lelnarea rapid a irigaiei cerebrale cu snge oxigenat. Aceasta se renli/eu/ft pun mai multe metode In raport de forma clinic de oprire a cordului: linajul cardiac extern, masajul cardiac intern, delibrilarca electric n corI i i l n i .i metode medicamentoase. n) Mantii ui riinlliip tvtrrn. Principiul metodei const i comprimare nel n cordului Intre loin yl coloana vertebral ceea eo l a eu * trimit le din ('Mvilftiln eiutllihil In marea MI tulea circulaia.

iiq. '> t Ulinica masajului cardiac extern.

*'

Bolnavul este aezat n decubit dorsal, pe un plan dur (pat de lemn, mas de operaii, podea), cu capul ceva mai decliv (poziie Trendelenburg). Reanimatorul se aaz la dreapta bolnavului cu palma dreapt pe stern deasupra xifoidului, cu degetele desfcute peste aria cardiac n aa fel ca antebraul s fac un unghi drept cu mina. Mna sting se aaz peste dosul celei drepte i prin greutatea corpului se comprim puternic sternul pe coloana vertebral i apoi se relaxeaz, ntr-un ritm de CO 70/min. Prin apsare se realizeaz contracia miocardului cu trimiterea n circulaie a unei oarecare cantiti de snge iar prin relaxare se obine o relath umplere a cordului (fig. 97). Indicaiile snt foarte largi, masajul cardiac extern puind fi executai de ctre orice persoan iniiat n acest sens, chiar la locul unde s-a produs accidentul. Contraindicaii : leziuni ale cutiei toracice, hemoragii produse prin lezarea vaselor mari, rupturi de cord, fibrilaia ventricular. Complicaiile masajului cardiac extern se datoresc unor compresii sternalc prea puternice care pot produce : fracturi de coaste sau stern, mai ales la btrni i bolnavi cu afeciuni osoase. Ele nu oblig totdeauna la ntreruperea masajului ; leziuni ale parenchimului pulmonar cu instalarea pneumotoraxului ; rupturi ale vaselor urmate de aspiraia hemotoraxului. Dac dup 90 de secunde de masaj cardiac extern nu se reiau func|iilo inimii se recomand nceperea masajului cardiac intern. b) Masajul cardiac intern. Principiul metodei const n comprimarea diredft a inimii, cu in iun, pe cale Iranstoracic, dup ce s-a mci/.al pericurdul. Toracotomin ne, fiice iu spa(iul 4 sau f> inlercoslal Miiift, cu o inci/m ce pleac din apropiere mai^nm Meniului, i merge spre axilfl. cu masiniA urgenii, chiar fBiA wt|iM UIUH mnunlur de usephie i aiiti.srpsic i llift u
UI4

Fig. 98 Poziia mtinU prnliii masajul cardiac intern.

- > J > i|

ie preocupa de hemostaz. Dup ndeprtarea coastelor cu mna sau cu u (U-prttor autostatic (Finochietto) se fac cteva masaje transpericardic, apoi se deschide pericardul pe faa anterioar, n Y, i se ncepe masajul ini ni pericardic. Masajul cardiac intern se poate executa cu o mn sau bimanual, reuni matorul fiind aezat de partea sting a pacientului. Se aaz cele 4 drjjrlr posterior, n aa fel ca s nu cudeze vasele mari i s nu jeneze umploiTU coronarelor iar policele rmne pe peretele anterior al cordului (fig. OS). Sr comprima cordul pn ce se alipesc pereii ventriculilor dup care se rclu xcaza brusc mna, ntr-un ritm de 5060 contracii/min, pentru a pci nule o bun umplere disatolic. n tot acest timp se are n vedere ca inimii s nu fie tracionat pentru a evita ruperea atriilor sau a vaselor muri Masajul bimanual se realizeaz prin comprimarea cordului ntre pnlinr \ i l n d astfel posibilitatea ruperii cordului prin prinderea lui nlio dc'fHr

l'ig. 00 MnJ rnrclliir Intorn ! traiutoruclc i Joi

<> variant n masajului cardiac intern o constituie masajul transdiafiiifnuilir ce se poate practica, n cazul opririi cordului, n timpul unei in-^ t<T\cu|ii abdominale. El se execut cu o singur mn, prin dezinseria sau !>(<(ionurca diafragmului dar este inferior ca eficiena, celui transtoracic(' 99)Indicaiile metodei snt de necesitate i ea se aplic cu maxim urgen : ori de cte ori masajul extern rmne ineficace dup 90 de secunde;. cnd stopul respirator apare n timpul unor intervenii chirurgicale pe torace sau abdomen; n caz de fibrilaie ventricular, pn la aplicarea defibrilatorului; n caz de tamponament cardiac prin revrsate intrapericardice. Contraindicaiile snt formale i practic nu exist. Complicaiile care pot surveni snt : dezinseria vaselor mari ale cordului, ruptura atriilor, a unor pilieri sau chiar a ventricuhlor, mobilizarea unor trombi intracardiaci n cazul n care masajul se execut pe un cord bolnav (stenoz mitral, endocardit lent). Eficiena masajului cardiac se evideniaz prin reluarea contraciilor spontane ale cordului, reapariia pulsului i tensiunii arteriale (T.A. n jur de 60 mm Hg se consider satisfctoare), apariia sngerrii n plag, dispariia treptat a cianozei cu colorarea normal a tegumentelor si mucoaselor, reluaiea spontan a respiraiei si dispariia midriazei cu reinstalarea reflexelor pupilare i oculo-palpebrale. n unele situaii, masajul cardiac se poate prelungi zeci de minute, el nu poate fi pstrat dect n cazurile n care apar semne nete de ineficient cardiac manifestate prin : cord flasc (n acest caz nici o metoda de masaj nu mai este eficient); dispariia oricror semne de activitate electric a cordului (lima izoelectric) evideniate electrocardiografie ; (vezi fig. 96). reflaxarea sfincterelor; apariia semnelor morii biologice. Defibrilarea electric a cordului. Principiul metodei const n anihilarea contraciilor parcelare si asincrone a miocardului ventricular cu ajutorul excitaiei electrice. Pentru aplicarea acestei metode este nevoie de un defibrilator, de 2 electrozi speciali, nvelii n manoane de tifon nmuiate n soluie salin izotonic i de curent electric alternativ. Ea se poate practica prin aplicarea electrozilor pe torace (defibrilare electric externa) sau direct pe cord (defibrilare electric intern). Pentru defibrilarea electric extern electrozii se aaz pe peretele anterior al hemitoracelui stng (unul n fosa suprasternal iar cellalt de vrful cordului) i se aplic uii oc electric de 450 woli cu o intensitate de 1,53,H A pcnlru un timp de 0,200,25 secunde dup care se reia masajul cardiac cxlern. Dac nu apar contracii spontane n timp de 60 secunde se mai pol. aplica 34 impulsuri la 0,5 .secunde interval. Dac nici dup aceast tentativ nu se reiau coiilim |iilc alunei .se face torncolomie i se trece Iii niasiijul cardiac Intern |1 dcflbrlIurcA intern. 21fl

/ p

Fiy 100 ij iiorilator ek^l'i

In defibrilarea electric intern a cordului intensitatea curentului electric iflmne aceeai dar tensiunea este variabil n raport de vrst (100 w pen i ni ''opii i 2(/0 w pentru aduli). Electrozii se aaza pe o fa i pe nil a a VPIIiiinihlor i se aplica un singur oc, fr a mica electrozii. Dac mai nmi i n i i s fibrileze continum masajul intern care asigur un oarecare K1111' <l<'liiigaie al miocardului i se repet impulsul schimbnd poziia eleclro/.ilor. Metodele adiu\ante de resuscitare a cordului constau n injectarea (Ic medicamente i perfuzarea unor soluii cu scopul de a menine fora de con i i u c i e a cordului, de a completa masa sanguin circulant sau de a combiilr irldu/a. Dintre medicamente se folosesc : adrenalina sau noradrenalina, n injecie intracardiac (n cnvitalen (Milricular sting), pentru stimularea contraciilor i efectul vasopresoi iMont aciunii lor la nivelul sinapselor terminale simpatice; clorura de calciu 10 ml soluie 1%, intravenlricular, pentru aciunm 'l rontrartil asupra miocardului; - clorura de potasiu 10 ml din soluia 7,5%, tot intrnvontrictiliii, M'iitru cfecLul ei relaxant asupra miocardului, ceea ce permite asigur n re n i i i f l unu bune irifa|u. Se pul face injecii succesive cu clorur de culci t durur de polaalu.
1

Injeciile intriu'nnlliiro pm fur tn spajiul ^ inlerrnstnl Mltn^, la mur^nrn inului, ru un e luii^, ninylncl ptna Iu l f) cm tu pnilun/.line (VMi oni pniH'(ll). "' i "f -

Perfuziile se pot face intravenos, intraarterial i chiar intracardiac (n cazul n care operm pe torace deschis). Soluiile care se perfuzea^a snt : glucoza i.v. n soluie 1030% ca substrat energetic, mpreun cu insulina (o unitate de insulina pentru 2 g glucoza); THAM, soluia alcalinizant care combate acidoza ; soluii macromoleculare pentru meninerea sau completarea volumului circulant; snge, plasm, derivai de snge. n unele situaii, transfuzia intraarterial (femural, humeral) n sens centripet, instituit n primele 3 minute, la o presiune de 180220 mmHg i numai pentru timpul ct se reiau contraciile cardiace (3040 secunde), dup metoda Negowski, are efect batmotrop i inotrop pozitiv. Presiunea exercitata asupra valvelor sigmoide ale aortei ar produce contracii la nivelul cordului iar masa transfuzat menine volumul circulant i tensiunea arterial. Indiferent de metoda aplicat pentru resuscitarea cordului, n mod obligatoriu se asociaz, concomitent, oxigenarea bolnavului i respiraia artificial prin una din metodele artate mai sus, n raport de situaia n care ne aflm, deoarece, oprirea cordului atrage dup sine oprirea respiraiei i invers. Msurile terapeutice vor fi conjugate n aa fel inct s aib v.n maximum de efect chiar dac exist o singur persoan care execut reanimarea. In mod practic se va proceda dup cum urineaz : primul gest va fi inspectarea toracelui. Dac nu se observ micri respiratorii se va trece imediat la asigurarea permeabilitii cilor respiratori si la respiraia artificial prin una din metodele descrise (de preferat guii la gur", gur la nas'' sau cu ajutorul sistemului Elam); dup efectuarea a 3 5 insuflaii se caut pulsul la nivelul arterelor mari (carotid, humeral, femural). Dac exist puls, se continua respiraia artificial pn la reluarea spontan a micrilor respiratorii, n Diluaii n care exist posibilitatea se folosete o aparatur adecvat pentru respirarea bolnavului; n cazul cnd nu percepem pulsaii se recurge la masajul cardiac extern simultan cu respiraia artificial. Cnd ambele manevre se executa de ctre un singur reanimator, se vor face mai nti dou insuflaii i apoi 5 compresiuni n ritm de una/secund, n continuare, aceste manevre trebuie sincronizate n aa fel ca la 5 compresii sternale s se fac o insuflaie (n acest timp toracele nu trebuie comprimat). Apsarea toracelui realizea/.ii expiraia. Cnd exist doi reanimatori, unul execut manevrele de respirai ii1 artificial, de preferat prin metode directe (gur la i-ui" sau g'ur la nas")' iar altul execut masajul cardiac extern, n acelai mod ca mai sus (dupfto iMsul'la|ic se fac !"> compresii slcmalr) ; dacft diij'ft '.III hccmulc nu reuim .s producem cont rac) ii cardiace prin aceste iiieUiUe. MI l rece Iu utuxajul cardiac intern, asociat cu n"pnii|l artificialii, In nrelni>! ritm m ninl HUI.

l'ig. 101 -

Ut'susula'v fcu' de o persoan.

i) l .l

In situaia n care metodele de resuscitare au fost urmate de un i-fcct pozitiv, se va continua supravegherea bolnavului i se va asocia terapia ujutltoare. Postoperator se va trata bolnavul corespunztor interveniilor efectunle i se va urmri pn la revenirea la normal a tuturor constantelor. Nu se vn |>ursi reanimarea bolnavului dect atunci cnd apar semne nete de ineficient ciirdio-respiratorie aa cum au fost descrise mai sus.

Ut 1*1

Hituteltart fArut d 2 pi-rxmn,

Q lll

OXIGENOTERAPIA

Oxigenoterapia este metoda prin care administrm oxigen, unei persoane, n scopul combaterii hipoxiei tisulare. Mecanismul prin care acioneaz const n creterea presiunii pariale a oxigenului n snge i, implicit, a cantitii lui la nivelul tuturor esuturilor. Scderea oxigenului sanguin poate fi produs de multiple cauze, ncepnd cu rarefierea aerului la mari altitudini sau vicierea lui cu oxid sau bioxid de carbon, continund apoi cu tulburrile de respiraie, de transporl .spre esuturi i terminnd cu incapacitatea celulelor de a-1 utiliza (vezi Resuscitarea respiratorie). Pentru ca oxigenoterapia s aib o bun eficien, metoda de cretere a cantitii de oxigen n snge i esuturi, trebuie s asigure n acelai timp i eliminarea bioxidului de carbon rezultat n urma arderilor metabolice pentru a prentmpina, astfel, instalarea acidozei. Administrarea oxigenului s-a fcut pe trei ci: respiratorie, subcutanat fi si intravenoas. n condiiile moderne ale dezvoltrii tehnicii, astzi, se folosete num,ri.i calea respiratorie, celelalte dou fiind prsite datorit slabei eficiente deo: rece ele rezolv numai aspectul creterii cantitii de oxigen n snge din nu i al eliminrii bioxidului de carbon din esuturi ceea ce duce la acumn larea de metabolii i apariia acidozei metabolice. Pentru aceasta, preci /am nc de la nceput c, adevrata oxigenoterapie se face folosind calea respiratorie, fiziologic, capabil s dezlnuie i s ntrein o serie de reflexe interoceptive necesare bunei funcionri a schimburilor respiratorii. In acest scop, n anumite situaii, se recomand administrarea oxigenului mpreun cu bioxid de carbon, amestec cunoscut sub denumirea de carbo tfen (95% oxigen -f 5% bioxid de carbon) datorit proprietii acestuia. de a fi excitantul fiziologic al centrului respirator.
. INDICAIILE OXIGENOTERAPIEI

Indicaiile oxigenoterapiei in de cauzele care produc hipoxia tiMilarflMenionm faptul c, n majoritatea cazurilor, oxigenoterapia este un factoi adjuvant al tratrii hipoxiei tisulare i totdeauna ea trebuie asociat altui metode de tratament care vizeaz nlturarea factorilor etiopatogenici. C.ondilia de baz pentru adminstrarea oxgenuhii pe cale respiratorlr f.U1 permeabilii alea cilor respiratorii. Oxigcnolcrnpia esle indical n : inioxieajii cu bioxid de carbon snu oxid du carliou ; tiilhnrliri nl' ini'< unicii rcspiialorii ca urinar a nmuiat U rnelor lori e i iee unu a unor al'iM'l limi ii>n|>li'itti>ih ;
t i n\

al anestezicului i pentru prevenirea complicaiilor pulmonare postoperatorii rarefierea aerului la mari altitudini.
CONTRAINDICAII

reducerea cimpuhii de hematoz (pneumonii, bronhopneumonii) anemii severe, mai ales cnd se nsoesc i de stri de oc ; n timpul anesteziilor generale, pentru contracararea efectului toxic

obstrucia cilor respiratorii cu secreii, snge sau diverse lichide, n asemenea situaii, primul gest va fi dezobstrucia arborelui traheo-bronie, prin aspiraie i numai dup aceea se va administra oxigenul.
! METODE

Oxigenul se gsete n tuburi de oel sub presiune de 150 atmosfere care se pot monta pe un cru portativ, la patul bolnavului sau pol fi montate n baterie la staia central a spitalului. Pentru a nu crea confuzii, tubul de oxigen este vopsit n albastru. Datorit capacitii sale crescute de a exploda cu uurin, tubul de oxigen se va fixa n mod obligatoriu, de, perete, eu ajutorul unor sisteme, n aa fel ca s nu-i permit cderea sau lovirea eu alte obiecte. De asemenea, manevrarea robinetelor se va face cu uitau perfect curat, fr a fi uns cu grsime deoarece exist pericolul exploziei la contactul ei cu oxigenul sub presiune. Staia central de oxigen este nzestrat cu aparate automate de seinu.-ilizare i reglare a consumului i este ncadrat cu personal spcciali/.al. Pentru situaii de urgena, autosanitarele moderne snt prevzute cu tuburi de oxigen i cu toate cele necesare administrrii acestuia. Oxigenoterapia se poate face la presiune normal sau Ia presiune crca'ii l fi (oxigenoterapia h'perbar). Administrarea oxigenului la presiune atmosferic se poate face prin "iid nazal, cu ajutorul cortului de oxigen, pe masc sau cu aparatul de 'iiesle./.ie. Alte metode (balonul de oxigen, ochelarii de oxigen ele.) nu au heieiil i au ieit din uzul curent. Pentru administrarea oxigenului din tuburi, la fiecare tub se moiileu/.A u u reductor de presiune care regleaz debitul i presiunea gazului. Un ase,nienea reductor este prevzut cu dou manometre ; unul care indic presiunea din tub i altul care regleaz presiunea de administrare a oxigenului 1 i bolnav (34 atmosfere), n legtur cu aceste manometre se gsete nn a,s cu apa (barbotor) prin care trece oxigenul pentru a l'i umidificnt i un i r l i i l metru care regleaz cantitatea de oxigen ce se administreaz pe minut n medie G 8 litri). C,mi exist s t a i i centrale de ox'gen, reglarea presiunii i,e face la nivelul i | i e i . La palul bolnavului exist doar vasul pentru nmidificarca gazului l debit metrul. a) Oxigcnolerapia pe MiudA nazal este metoda <CM mai folosim. M o somIA din riiiicliie moale au din plastic, slerili/alA Iu prealabil.

care se pune n legtur cu un tub de cauciuc adaptat la debilmetru. Sonda este prevzut cu un orificiu anterior i cu margini netede pentru ca jetul de oxigen s nu lezeze mucoasa. Nu se vor folosi sonde al cror vrf a fost tiat cu foarfec deoarece are margini tioase. Sondele care au i orificii laterale nu prezint inconveniente. Pentru administrarea corect a oxigenului, n scopul atingerii unei concentraii mari n aerul inspirat i a asigurrii unei presiuni pariale ridicate de snge, vrful sondei va trebui s se gseasc la l cm sub vlul palatin, poziie care trebuie meninut pe toat durata operaiunii (fig. 103). n acest scop, sonda va fi introdus pe o narin, pe o distan egal cu cea de l'ig. 103 Poziia virfului sondei cndola aripioara narinei respective pn la imzale pentru administrarea oxigenului. tragus (fig. 104). Dac lungimea estd mai mica, vrful sondei va rmne n fosa nazal i o mare parte din oxigen va iei la exterior. Dac sonda va fi mpins mai profund va lovi luett i va antrena reflexe de grea i vom sau dac ajunge n hipofaringe exist riscul dilataiei gastrice. Introducerea sondei n narin se va face perpendicular pe planul feei^ Dac se nclin n sus va lovi cornetele nazale iar dac se nclin n jos se MU opri n planeul fosei nazale, traumatisme care produc dureri bolnavului i vor face sa sngereze mucoasa nazal. Pentru a uura manevra, se recomand ca sonda s fie lubrefiat cu o substan anestezic.

/'/(/. / ' / / A i l i i i l n i s t r i i i ' r i i oxiKi'Miilul JX' somlr niilimii/.tlr. A Imifllmt'ii | H ' curo Irt'luilt! Introdui! noinln ; II -* umilul ilo Introdui'crc ii nudei,

L'iy. 10~> Cortul de oxigen.

Odat introdus pe lungimea respectiv, sonda se va fixa cu o bandit de romplast, pe obraz i cu alta pe frunte dup care se va da drumul Ia oxigen. Cantitatea de oxigen administrat pe minut va line seama de griului liipoxiei i de faptul c o parte va iei pe gur n expiraie. Deoarece expira I ia durea/ dublu fal de inspiraie, debitul de ox'gen va fi de 3 ori mni mim1 dcct cel de care bolnavul are nevoie. b) Cortul de ox'gen este alctuit dintr-o p n/ deas, cu o fereastra1 dlit plastic sau dintr-un cearceaf din plastic transparent care se ntinde peste un cadru metalic, aezat deasupra patului i care se muleaz pesle capelele i inaiginile lui (fig. 105). Este indicat n administrarea ox'gemilui In copil. Deoarece oxigenul ntreine arderea iar cearceaful de material plnstie esle uor inflamabil, exist un pericol crescut de incendiu care impune iiliUurarca oi'icrei surse de producere a scnteilor, inclusiv cele electrice, n cuinern iunie exii cortul de oxigen. Pacientul este aezat n pat, sub cort, unde ajunge un tub de cnelui 1 pus n legtur cu tubul de oxigen, n interiorul cortului se crcea/S, astfel, o concentraie crescut de oxigen, n aer i bolnavul respir din acest amestec, asifiirnd, n acest fel, creterea presiunii pariale a oxigenului n singe. Inconvenientele snt date de cldura i vaporii de ap rc/.ultai din expl l a i e care se adun sub cort i care snt greu de suportai de cfilre bolnav. e) Masca are avantajul c permite administrarea oxigenului pur, Mib piesiune, ea fiind aplicat pe figur nlr-o manier etan. Kste de dorit ea masca si( fie etanat unui sistem de anestezie de tip ..dn-le-vino" sau nit NC ulili/.e/.e mtile de aviaie arestcn fiind cele mai avantajoase dar nu llpslhdi1 inconveniente. De/.nvanlnjele iiiAltl roiului! I n : prex,eu|u el tHt'P nft ('renuri Hp|lul mort aiitiloiuir reeu re ohlI^A fir U scndemi frecvenei mplini orii fie In c ret l e re n volumului respirul or

curent pentru a conserva ventilaia alveolara. Pentru evitarea acestui neajuns se. caut s se nlocuiasc mtile cu piese bucale din plastic, asemntoare celor folosite n nnotul submarin ; la bolnavul anesteziat i mai ales la copii, se poate produce dilataia jaslric prin insuflarea aerului n stomac. Pentru aceasta este bine ca anesliv.ia bolnavului s fie fcut prin intubaie traheal ceea ce permite o administrare controlat a oxigenului. d) Ox'genoterapia cu aparatul de anestezie, n circuit nchis, este indir . i l n cazuri de intervenii de lung durat. Ea este economic deoarece i onsiim numai oxigenul respirat de bolnav i este avantajoas pentru faptul < fi se poate controla permanent i se poate administra n amestec cu bioxidul de carbon (carbrgeno-terapie). Dezavantajele snt date de necesarul crescut de calce sodat i de secreiile care se adun n arborele traheo-bronic i care trebuie aspirate frec\ ent. (Khjenoterapia hiperbar. De dat mai recenta, oxigenoterapia hiperliar (OHB) a cunoscut un avnt deosebit n prima decad, fiind folosit n multe situaii. Cu timpul, indicaiile ei s-au restrns. Mecanismul de aciune al OHB const n creterea deosebit a presiunii pariale a oxigenului n snge, prin fixarea lui pe hematii i mai ales prin dizolvarea n plasm n procente de 35%. n plus, are avantajul ca poale produce disocierea carboxihemoglobinei, ceea ce devine foarte important n tratamentul intoxicaiei cu oxid de carbon. Oxigenoterapia hiperbar se execut n chesoane special construite sau n camere de hiperpresiune. Chesonul este destinat unei singure persoane i are avantajul c poate l'i montat pe autosanitare sau altfel de maini, putndu-se acorda primul ajutor chiar la locul accidentului (chiar de ctre pompieri) (fig. 106). El este compus dintr-un tub gros de plastic, transparent, nchis ermetic la

l
> 't i" Wl fel Chtinn do 0,11,11,

ambele capete, prevzut cu o targa pe care st bolnavul i cu o serie de aparate de control (manometre, termometre, higrometre) i de comunicaie cu exteriorul. Camerele pentru hiperbarism au o construcie special, din oel, cu n>i care se nchid ermetic i sut dotate cu toate cele necesare unei intervenii operatorii. Pentru realizarea hiperpresiunii pn la 3 atmosfere absolute i controlul parametrilor, pe toata durata funcionrii, au un dublu circuit de comand care se cupleaz i se decupleaz automat. Indicaiile OHB mult mai largi la nceputul aplicrii sale, astzi, s-au l'estrns i s-au limitat, pe de o parte datorit greutii de aplicare a metodei l pe de alta datorit ineficientei sale n unele situaii. Indicaiile majore snt: intoxicaii cu oxid de carbon ; gangrena gazoas, dup excizia esuturilor mortificate ; intervenii pe cord deschis. Se mai folosete n arteropatiile cronice obstructive, n traumatismele cnmioeerebrale, n infarctul de miocard, n conservarea de esuturi i organe In vederea transplantrii etc. Pentru eficiena ei se va avea n vedere asigurarea permeabilitii cnilor wriene. Tehnica administrrii oxigenului hiperbar const n introducem bolnavului n cheson sau a echipei operatorii n camera de hiperbarism i creterea presiunii din interior pn la 23 atmosfere. Odat atins presiunea optim, se menine o perioad de 3060 minute, n funcie de indicaie, dup care se ncepe decomprimarea treptat pentru a evita embolia gazoas (Iu cazul camerelor hiperbare unde compresia se face cu aer atmosferic). Manevrele de comprimare i decomprimare se fac de ctre persoane .pecial instruite, dup scheme speciale. Incidente i accidente : senzaii de sufocare n timpul compresiunii datorit creterii bni'jl" i presiunii. Se va urca presiunea n mod lent; semne de embolie gazoas n perioada de decomprimare. So v u urc; l'irsiunea la valoarea iniial iar timpul de decomprimare se va lungi !ji >" or face mai multe paliere dect de obicei; vrsturi, la bolnavii n stare de incontien, din chesoane, urmul'' i ' - pericolul aspiraiei n cile respiratorii, n asemenea situaie se va decom puma rapid i se va aspira bolnavul dup care se va comprima din nou. Oxigenoterapia rmne o metod important n tratamentul bipoxiol i i s i i l a r e de diverse cauze care, asociat altor mijloace terapeutice, a j u t fi IM M echilibrarea organismului. "

ANESTEZIA Anestezia (gr. an = fr ; stisis = sensibilitate) este metoda prin can ntrerupem, temporar i reversibil, perceperea senzaiilor dureroase sau transmiterea excitaiilor dureroase prin administrarea unor substane chj mice sau prin aplicarea unor ageni fizici, n sens larg, termenul de anestezii ar nsemna lipsit de sensibilitate, n chirurgie, nelesul lui primitiv s-a res trns, pe de o parte, referindu-se numai la sensibilitatea dureroas i s-.i generalizat, pe de alta parte, i pentru situaiile n care suprimarea senzaiei dureroase se face prin scoaterea temporar din funcie a sistemului nervo central.
j ISTORIC

nlturarea durerii a fost o preocupare permanent a medicilor din cel< mai vechi timpuri iar mijloacele de suprimare a durerilor au variat, de hi nceputurile rnedicinei, n raport de cunotinele oamenilor, n perioada preanestezic aceste mijloace se limitau la infuzii de mac (au la baz opiu), hai, alcool sau alte substane cu proprieti hipnotice. Dup cum vedem substanele utilizate n acea vreme produceau doar ameirea bolnavului i nu anestezie. n cadrul cutrilor de substane anestezice, se situeaz descoperirea eterului n sec. XIII de ctre Raymond Lulle care 1-a numit ap alb" sau vitriol dulce". Substana este redescoperit n sec XVI de ctre Paracelsus i n sec. XVIII de ctre farmacistul Frebonius dar folosirea ei n scop anes tezic se face abia ctre jumtatea sec. XVI cnd este utilizat de ctre Morton (1844). Dei n 1824 Hickmann face prima operaie sub anestezie generalii, la un animal adormit cu protoxid de azot, narcoza devine o metod aplic;i bil curent, la om, ncepnd cu 1846 cnd se folosete eterul pe scar larg;> Pe parcurs, ncep s apar aparate pentru administrarea anesteziei M s se descopere noi produse cu efect anestezic general. Astfel, n 1910 ap.'m masca Ombre"danne (fig. 107) care domin n anestezia general prin inhalat ncteva zeci de ani, iar n ultimele decenii au fost fabricate aparate din celi mai perfecionate pentru administrarea de anestezice (fig. 108). De asemene.i dup descoperirea proprietilor anestezice ale eterului, Iu practica anesd zic este introdus cloratul hidrat (1872) iar pe msur re se descopeifi ariesli /icele intraveuoasc-dial, pernortou, cvipan, (Weese, 1932) pcntholul, (l,un<|\ l'.)H4) mion-liixatiU-lr -/i sletm/ii (11)55), tehnica nurco/.ei se i>eilecliiuea/.i l . u noi u IMUI. prima nniruxA cu eter s-n fficul n junii imului ISMl < l < r fi l ie l'inl Di < l ' SflVi'iriimi.

I ' IQ .

101 Masca Ombredanne.

Fig. 108 Aparat pentru anestezic.

- Anestezia local i cea rahidian apar ceva mai trziu, cnd f.ollrr, ' 1884, demonstreaz nsuirile anestezice ale cocainei aplicate pe COMUT i a 1984 Corning o injecteaz cu succes n canalul rahidian. n 1889 Au^usl UT face prima rahianestezie la om, folosind cocaina, cu toate inconvenini Ic IM . Descoperirea stovainei de ctre Fourneau i mai ales sinteza procaiiuM c&tre Einhorn (1905) aduce noi progrese n rahianestezie. De atunci ncepilumea de extindere a ei n lungul canalului rahidian. La noi n ar, prima anestezie rahidian este fcut tot de Prof. l)r. ('. I). vereanu n jurul anului 1900. Prin lucrrile lui Toma lonescu, Ernest Juvarn, lacobovici, Amza Jianu, I. Blcescu etc. rahianestezia cunoate o epocft glorie prin extinderea ei pn n regiunea cervical n operaiile pe ^II (oracc si prin aplicarea ei la copii. Anestezia a adus o contribuie nsemnat la dezvoltarea chirurgiei <!< H'i'ce, prin suprimarea temporar a percepiei sau transmiterii durerii, a finis lrgirea cmpului de activitate a- chirurgilor. (n ultimele 3 decenii, datorit folosirii unui numr tot mai maro de sul Munte anestezice cu aciuni variate i a unei aparaturi de mare finee i corne, anestezia a devenit o ramur nou a medicinei aneste/.iologlu.
[ CL.ASIFICARE

Anestezia se clasific n raport de aciunea pe care o are asupra sisteuilui nervos central sau periferic, n raport de acesta deosebim : anestezia general (narcoza) are aciune asupra sistemului WTVOH l iar abolirea senzaiilor dureroase este completat i cu pierderen 1 KMilului; anestezia regional (de conducere) produce ntreruperea U-mpouirft ilitbilitii i conduciibilitfin nervoase, acionnd asupra plc\uriloi MIU Inurilor nervoase ; anestezia loriilft Miprlmfi percepia durerii prin blocsne ilivoctR u itorilor iHM'voI de rft||i< Niilintau|ii uncHle/.ic.

!27

PREANESTEZIA

Indiferent de felul anesteziei care se administreaz nainte de aplicare, ei, bolnavului i facem o pregtire special numit preanestezie. Ea cuprind' totalitatea msurilor care se iau pentru pregtirea organismului n vedere.' anesteziei. Preanestezia, are, de fapt, dou perioade : una mai ndeprtat caro urmrete pregtirea bolnavului pentru anestezie i care practic, se confundfi cu pregtirea preoperatorie i alta mai apropiat de momentul operaiei numit premedicalie care se ncepe cu 24 ore nainte i are drept obiective
sedarea bolnavului prin administrarea de barbiturice (luminai) ne uroleptice (clorpromazin, nozinan) sau tranchilizante (meprobamat, napn ton, diazepam) n seara dinaintea operaiei; diminuarea secreiilor bronice i salivarea prin administrarea di atropin sau scopolamin ; calmarea durerii pentru favorizarea induciei anestezice prin admi nistrarea de analgetice pe baz de opiu (morfin, dilauden, pentopon, scopo lamina) sau derivaii lor sintetici care au la baz petidina (mecodin, mialgin) cu o or nainte de nceperea anesteziei. Datorit efectelor negative ale moi finei (deprimarea centrului respirator i stimularea vagului) ea a fost nlocn i azi cu derivaii si sintetici care se administreaz mpreun cu atropin (0,5 mg) sau scopolamin (0,4 mg).

Alegerea premedicaiei anesteziei i dozele n care se administrea/.i se face n raport de : greutatea corporal a pacientului ; terenul bolnavului; complexitatea interveniei chirurgicale. Anestezia de baz este o preanestezie foarte puternic n care efecln hipnotic al anestezicului este depit dar fr a ajunge la stadiul narco/i chirurgicale. Cu alte cuvinte, anestezia de baz, poate fi socotit ca un prin stadiu al anesteziei generale. Substanele cu care se realizeaz snt foarl' diferite structural i unele dintre ele se folosesc chiar pentru obinerea ani", teziei generale (pentothal, avertin etc.)
I. ANESTEZIA GENERALA

Anestezia general (narcoza) este metoda prin care se suprim percc perea temporar a senzaiilor dureroase la nivelul centrilor corticali, asocinti. cu pierderea contientului. Obiectivele majore pe care le urmrete anestezia general snt : -r suprimarea durerilor (an.ilgezia) ; pierderea temporar a contientului (hipnoza); relaxarea muscularii ;
preveniri1)) ocului.

22(1

n raport de calc de administrare a narcoticului anestezia genei aln poate fi obimit prin inhalaie pe cale intravenoas, intramuscular i ini ia iTctal. n mod curent, anestezia general se realizeaz prin combinarea CMH respiratorii cu cea intravenoas, celelalte doua fiind foarte rar folosite. Substanele, dozele i tehnicile de administrare a anesteziei generalaparin medicilor anesteziti-reanimatori, n cele ce urmeaz, insistnd asuprii nnesteziei loco-regionale i locale cu care chirurgii i medicii din unele s | > r cialitti se ntlnesc frecvent.
II. ANESTEZIA REGIONALA

Anestezia regional este metoda prin care realizm ntreruperea lenipo rar a excitabilitii i conductibilitii nervoase, acionnd la distan <|r regiunea interesat, prin anestezia plexurilor i trunchiurilor nervoase, l )r uceea, se mai numete i anestezie de conducere. Dintre aceste tipuri de a nes Ic/.ie, ne vom opri asupra unora din ele care snt cel mai mult folosite in cin rurgie i care pot fi practicate de ctre medic. Aplicarea regulilor de nsc|iHii i antisepsie este obligatorie i se va face cu mult atenie. Substanele rrli mai folosite snt procaina i xilina, n concentraii diferite, n raport de LipiV nnesteziei regionale. Proprietile lor snt descrise la anestezia local. Pentru tehnica anesteziei unor plexuri i trunchiuri ne>-\ oase, n divet1" puncte ale traiectului lor sau n anumite situaii, se vor con- uita manuale fi' specialitate. Anestezii ale plexurilor i nervilor. Plexurile c ie se ane uv.ia/'i ('f mai frecvent n chirurgie, snt plexul cervical i cel brahial. Anestezia plexului cervical se face n operaiile pe regiunea a n l < - i H > , H n Bitului (gu) folosind procaina soluie 0,5% sau 1%. Locul de elecie este pe marginea posterioar a muchiului steriim U>ii|n mustoidian, la jumtatea distanei dintre vrful mastoidei i clavirul.) sini l . i locul unde vena jugular extern ncrucieaz marginea lui poslci i o n i i . (punctul lui Erb) (fig. 109).

MM

l (l'l

l. (irul l i l l i l i ' I r / I n pli'Miliil ii

fur* MltPI-

22U

Se injecteaz 1015 ml procain, la 1 1 , 5 cm adncime, apoi cte 10 ml deasupra i dedesubtul acestui punct, n lungul marginei posterioare a muchiului pen tru a fi sigur c s-au prins toate ramurile plexului. Anestezia plexului brahial se face n cazul interveniilor pe membrul superior, folosind tot procai i soluie 1%. Locul de elecie este fosa subclavicular, la jumtatea claviculei, primul reper , superficial. Aici rd cinile plexului se gsesc n afar iar spre l inia median gsim artera apoi vena subclavie (fig. 110). Bolnavul st culcat sau aezat, cu capul ntors de partea opus. Cu indexul apsam n fosa subclavicular, la mijlocul claviculei, pn simim pulsaiile arterei su bclaviculare. Introdul'iij. 1 1 0 Anestezia plexului brahial. cem acul n afara pulsaiilor arteriale, ndreptnd vrful spre apofiza spinoas a vertebrei a Il-a sau a IlI-a toracale, pe 2 3 cm adncime, pn cnd atinge planul osos al primei coaste. Acesta este al doilea reper, profund i indispensabil care condiioneaz reuita anesteziei. Concomitent cu oprirea acului n coasta I, bolnavul acuz o senzaie de parestezie fie n teritoriul superficial al nervului median fie n teritoriul profund al nervului radial. La acest nivel, in jectm 20 30 ml procain soluie 1%. Anestezia ner vului intercostal se face n caz de nevralgii intercostale repernd marginea inferioar a coastei la nivelul arcului su posterior (fig. 111).

l >l l

MICSIlVI.I

lll

l l l l i ' l l II',I u l

Fig. 112 Anestezia n colateral deget,

Nrrvul se gsete n anul subcostal, mpreun cu pachetul vascular, fiind uit imul de sus n jos (ven, arter, nerv). Se ptrunde cu acul, rznd fi e inariMnea superioar a coastei inferioare i ndreptnd v rful lui cranial, fio p ftiiimznd cu atenie, cu acul pn la planul osos al coastei i apoi ndrcptiud liTul lui n jos i se nainteaz nc 0,5 cm sub marginea inferioar a coamei, unde se injecteaz 10 ml procain 1%. Pentru a obine o bun anestezi c inlt-r n'.lal este recomandabil a anestezia nc un nerv deasupra i altul d cdeMilii u l lui. Anestezia nervilor colaterali ai degetului are indicaia n interveni ii mici i H- falangele distale (panariii, unghie ncarnat). Se ptrunde cu acul la nivelul epifizei proximal e a primei falan ge, p r Ut dorsal, medial, i se in jecteaz 12 ml procain sau xilin soluie \"/ H. ipoi se mpinge acul perpendicular pe lungimea degetului, spre fa ja vcntralfi 'nde se injecteaz din nou 2 3 ml soluie anestezic. Se procedeaz In fol i pe partea lateral a degetului (fig. 112). Se realizeaz astfe l, un hlocaj unitar, la rdcina degetului, care ntrerupe transmiterea exci taiilor dur i
inUM'.

Anestezii rahidiene. n anesteziile rahidiene introducerea substanei anos ly,lee, se face la nivelul rdcinilor nervilor rahidieni, n spaiul o|>i<lural, jirridural sau subarahnoidian. Anestezia epidural. Este metoda prin care substana aneslcy.irii t'slr Introdus n spaiul epidural, la nivelul hiatului sacro-coccigian iitlcrcslixl lirivii din canalul sacral. Ea a fost realizat de Cathrlin si Sicard n l ' . l l l l Kslc indicat n operaiile de pcrineu i pentru supriinarca durerilor in | i h i | i u l travaliului, deoarece ini influeneaz conlraciilc uterine. Holnaviil este In t|c< u l i i i latnal, cu genunchii l'lcctai pe loi'acr. | ) i i | i , i ii'irpsia y.onei cu nn in IMIIM , '' |uinc|ionc:ix: incinbrann .siicro-cocrixiiin i Iu lilnlii l M!iri;il M .ijin i M M Iii in Ihi i|iir <'iu lui, |iai;ilcl cu canalul sacral, \\<
'):\\

Fig, 113 Anestezie epidurali.

o adncime de 34 cm, injectnd 3040 ml procain 2% i avnd grij s nu ptrundem n spaiul subarahncrdian. Anestezia se instaleaz n 20 min i jur de o or (fig. n dureaz 113). Anesie:ia peridural. Este meloda prin care substana anestezic este introdus n spaiul peridural, cuprins ntre du ia mater i peretele osteo-ligamentar al canalului rahidian, la nivelul rdcinilor nervilor raludieni (fig. 114-1). Acest spaiu peridural se ntinde de la gauia occipital pn la vertebra a doua sacrat. Metoda a fost pusf n practic de ctre Pages (1921) i Dogliotti (1923) i s-a impus din ce n ce mai mult n chiiuigie. Soluiile folosite snt : 2% procain 1%, xilin 1% sau percain 2 % sau procain + percain 0,5%. Are indicaii la hipertensivi, cardiaci, casectici, renali, hcpa tici, n chirurgia memlm'loi mic rioari si a clapiliii snlnm'/woliv. 1-lslc 'oul r.'tindic.'il ;i la srolii)) ici, olic/i, .111 \in^i i ne l n "i i\

l ig

11J 1'oz.i.u ptnt.ru jiitstezie pemluiaU

Locul de puncie variaz n raport cu regiunea ce urmeaz a fi anestexl>i ;i dar se prefer regiunea lombar (L: L4) deoarece este mai uor de abordat. Bolnavul este n decubit lateral, cu coapsele flectate pe abdomen %t "Ioana vertebral n flexie maxim. Ajutorul este n faa bolnavului ji-t hxeaz cu o mn pe dup gt si cu alta sub genunchi (fig. 115). Se aleii locul de puncie, ntre 2 apofize spinoase i dup dezinfecie cu tincutr do Inii, este bine s facem o mic anestezie local a tegumentelor. Cu un ac de i n li (anestezie Ia caiwam montat o sering de 10 ml ncrcat cu ser fi/mlo^ir, ptrunde pielea i ligamentul interspinos i ajungem la ligamentul g.ilhcn, .i'icitnd presiune continu asupra pistonului seringii. Ct timp strhatcm imnentul galben, lichidul din sering nu se injecteaz. Imedial ce vrlul ului a strbtut ligamentul galben pistonul scap n gol", lichidul se m< (caz cu uurin iar bolnavul acuz o uoar durere datorit complinirii n m.idiivei. Deconectm seringa de ac i ateptm cteva secunde, mmfiniu! i icfi nu se scurge lichid pe ac, senvn c am ptruns n spaiul subanihnnidian. i wfr nu se scurge lichid cealo-rahidian, se injecteaz procain sau \ilinii li% "> ml i ateptm 5 min pentru a vedea dac nu se instaleaz raliianc.sle/.le t urmare a ptrunderii, cu acul, n spaiul subarahnoidian i care se tmiiilslfi prin apariia senzaiei de amoreal la nivelul membrelor inferioure prin pierderea motilitii la nivelul degetelor i picioarelor. Dac nct-Hton ii npar, injectm i restul cantitii de anestezic, pn la 2025 ml, In ni port durata interveniei, n ritm de 10 ml la 3 min interval. Anestezia conipli'IA ihjine n 20 min i dureaz 34 ore fr a produce modificri de ( i t i l n iu tensiune arterial. Kaliianestezia. Esic metoda de anestezie prin care substana anoslc/irft introduce n .spiijiul siibarahnoidian, n contact cu rdcinile nei\iloi, Iu iir<'fi lor diri mAduvri (vi'/l fi^. l H-2). l.a acest nivel Mihsluuu prinde deopotriv rdcina nnlerionifi (mo >u%) si posterioi\rft (M i\/lttvfU |ttf<Mim si fibrele simpatice cupriiiM' ti\ uniliplw nincini ale mliilnvi'l t jnln nlilliUUi rl 1i> terile nervilor i tn nxon, l)lii-lifH?ft rii iiilliuiihi) HPlMiU Hiililiilic'ilivin nn nit n cNni/n Mslcinill piuu

simpatic, n concluzie, n zonele metamerice subjacente bolnavul nu va avea nici o sensibilitate i nici motilitate dar, n schimb, va avea manifestri din partea simpaticului. Eliminarea substanei anestezice se face prin plexurile limfatice i venoase situate n jurul nervilor rahidieni, la ieirea lor din duramater. Substanele folosite pentru rahianestezie snt: procaina soluie 8% (0,06-0,16 g), percaina 5%0 (5-1(7 mg) i xilina 2-5% (2-5 ml diii soluia 2% i 1-2 ml din soluia 5%). n preanestezie, nu admin:strm droguri hipotensoare deoarec; rahianestezia genereaz ea nsi hipotensiune prin va>odlataia ce se produce n urma blocrii fibrelor simpatice i prin ntreruperea mecanismului de control reflex al tensiunii arteriale, n rest, se urmeaz aceeai schem ca pentru orice anestezie de conducere. Indicaiile rahanesteziei au devenit mai mici datorit dezvoltrii mari pe care a luat-o anestezia general. Este indicat n chirurgia membrelor inferioare, a abdomenului n etajul submezocolic, a lombelor, la bolnavi cu stare general bun. Eite contraindicat la caectici, anemici, arteritici, hipotensivi, decompensai cardiac, septicemiei i luetici. Pentru efectuarea rahianesteziei, bolnavul va fi aezat pe masa de operaie, n poziie semieznd, cu picioarele atrnnd, cu capul flectat la maximum, cu umerii aplecai i cu coatele pe genunchi (fig. 116) sau n decubil lateral (fig. 115). Coloana va fi uor flectat pentru a se crea o distanare a apofizelor spinoase care s permit o prtundere mai uoar a 'acului n canalul rahidian.

l ni

pontrii Nititlt>tl* ntliiilUiiA

l'iu

i i i

>

. . . . . .

rr, t

Cmpul pentru rahianestezie se degreseaz i se badijone?z cu tind uni de iod pe o ntindere suficient (ntre vrful omoplailor i fese) n aa Ici ca minile chirurgului s nu ating zonele nesterile. Locul de elecie al punciei este ntre a doua vertebr lombar i sacru (cel mai uor este ntre lombara IlI-a i a IV-a). Ea se poate efectua din ie giunea cervical pn la lombara IV, aa cum a practicat-o Toma loncsen. cunoscut ca metoda romneasc de rahianestezie". Pentru uurarea idcn tificrii zonelor de puncie exist cteva repere osoase. Astfel, unind cele dou apofize ale scapulei intersectm toracala IV, orizontala care trece prin vrful omoplailor intersecteaz toracala VII iar linia dintre cele dou creste iliace trece ntre apofizele spinoase ale lombarelor III i IV (fig. 117). Cu un ac special se puncioneaz pielea deasupra apofizei spinoase, liffii mentul supraspinos, se trece prin spaiul interspinos i apoi prin ligamcn lele galbene apoi ptrundem prin grsime^ '' ra^ s ; prin dura mul ci n spaiul subarahnoidian. n momentul n care acul a ptn n- n spl iul subarahnoidian se scurge lichid cefalorahidian. La acest nivel se injectca/n anestezicul din seringa ncrcat cu cantitatea exact, n mod lenl, f firii > exercita variaii de presiune asupra lichidului xcefalorahidian i aspiiml puin spre sfrit pentru a vedea dac acul i-a meninut poziia sau nu. Odulfi 'erminat injecia, se retrage acul brusc i se preseaz locul pentru a iui c pierde lichid, dup care bolnavul este culcat. Anestezia se instaleaz n M'H mentul de corp inervat de rdcinile situate sub nivelul punciei i diirriiy.it M! 90 minute dup prccain i xilin i 23 ore dup percain. Incidentele rahianesteziei: scurgeri de snge prin ac, datorit neprii unei vene peridiiuili Se retrage puin acul i se neap din nou ; neparea unei rdcini nervoase sau a mduvei se manifest prini < durere neplcut la nivelul membrului inferior. Se retrage acul i se u|cnp.i a lichidul s se scurg n picturi regulate pentru ca anestezicul s fi mi In Injectat n mduv i s o dilacereze ; nu se reuete puncia rahidian. Se va face bolnavului o alt anost orie Accidentele rahianesteziei pot fi imediate i tardive. Dintre cele imediate citm : hipotensiunea arterial care apare ntre 1520 minute 'le In cfct l nurca punciei, nsoit de paloare, vrsturi, sudori reci i sen/.aiii di fric. A mai fost numit furtun rahianestezic". Se corectea?.-1 prin in xlularra unei perfuzii, imediat dup terminarea rahianesteziei i prin adun n i ' , l rrea de simpaticomimetice (efedrina, neocserin). Accidente tardive snt marcatele: cefalrca poHlrnhiaiu-str/.ir care apare de obicei duph 4K de ore di Iu iincslc/ir nli n pnipni|ic de 13%. Se crede cfl se dalorcstc vurin|lil<n IriiMimii lichidului rcfiiliinilililliiii In unim ieirii lui la nivelul orificinliii de pniif|le, (de muie nlillyntlvIlfet^N (ta n folmi ace nulilri). Triitmnenini

Sn creterea tensiunii intracraniene prin administrarea de soluii hipotonice i.v., ser fiziologic n spaiul epidural i medicamente care cresc tensiunea intracranian (cofeina i.v., cofedol per os); paralizia nervului oculomotor extern care are un mecanism asemntor cefaleei. Se vindec n 78 sptmni.
III. ANESTEZIA LOCALA

Anestezia local este metoda prin care se obine suprimarea durerii prin punerea n contact direct sau indirect a terminaiilor nervoase cu substana anestezic. Dup modul n care anestezicul ajunge la terminaiile nervoase, anestezia local se clasific n :
anestezia local de contact anestezicul se aplic la suprafaa regiunii de anesteziat; anestezie local prin infiltraie substana anestezic este introdusa n imediata vecintate a terminaiilor nervoase din regiunea de anesteziat (vezi fig. 114 6 i 7).

Substanele folosite n anestezia local snt : Mstemului nervos periferic ct i central, mai rapid asupra sensibilitii (termice, dureroase i apoi tactile) i mai tardiv asupra motricitatii. Are i aciune vaspconstnctiv. Asupra sistemului nervos central produce euforie i slimuleaz respiraia. Se utilizeaz pentru anestezia mucoaselor (gur, faringe, laringe, conjunctiv etc.) n soluii de 110%. Doza maxim este de KM) mg din cauza toxicitii mari pe care o are. Clorura de etil (Kelenul) se utilizeaz numai pentru anestezia de contact, prin proiectare pe regiunea respectiv. Anestezia se realizeaz prin rcirea tegumentelor n urma evaporrii substanei i formrii cristalelor de ghea i dureaz 13 minute. Se utilizeaz numai pentru intervenii de M'iirl durat (incizii de panariii, abcese, flegmoane). Procaina (novocaina) este substana cea mai folosit n anesteziile prin infiltraie. Se resoarbe rapid datorit efectului su vasodilatator. Pentru anestezia local se folosete n soluii de 0,52%, care se infiltreaz n regiunea respectiv. Anestezia se instaleaz n 5 10 minute i dureaz njur de o or. - Xilina (xilocaina) are aciune rapid i de durat. Se gsete n con(cnl raii de la 15%. n anestezia local prin infiltraie folosim soluia I c l %. Soluiile de 2% i 3% se folosesc n anestezia mucoaselor (anestezic de contact). - (larboeaina face parte din grupa xilinei dar nu are i aciune auesIc/.icfi de contact. Ksle mai bine tolerat de esuturi i produce o anestezic mai de durat l dcct xilina. Mcrcnina este tot un aiictl.H7.lo local, prin infiltra)ic, cu o duraii de rlunr umil nuli
Cocaina, soluie extras din frunzele de coca, are aciune att asupra

Anestezia local este indicat n special la bolnavi, n ambulator, n ca/.ul unor intervenii mici. Pentru intervenii mai mari se indic la bolnavi ni tare organice sau alte afeciuni la care nu se poate administra anestezia general sau regional. Este contraindicat la obezi, copii i la bolnavii hiperexcitabili sau cu m psihic labil. Tehnica anesteziei locale este n funcie de substana folosit. Anestezia de contact se poate face prin : refrigerare: n trecut pungi cu ghea. Astzi se folosete clorura le etil proiectat n jet, de la 030 cm, pe regiunea de operat, pn la apariia cristalelor de ghea care ofer o anestezie de scurt durat sau suficient pentru incizia unor mici colecii purulente (furuncul, hidrosadenit) ; badijonare : substana anestezic folosit este de obicei cocaina, i* Holuie de 410% (5 ml din soluia 4% i 2 ml din cea 10%) cu care se pulverizeaz sau se badijoneaz mucoasa respectiv. Se mai folosete xilina 'J3%, tot pentru badijonare. Durata de aciune este ntre 30 i 60 minute. Anestezia prin infiltraie const n injectarea soluiei anestezice la nivelul esuturilor regiunii pe care o operm. Se ncepe printr-un buton dermic i se infiltreaz pielea de-a lungul liniei de incizie. Dup o bun infiltraie ea trebuie s aib aspectul cojii <!<, portocal. Se continu apoi cu infiltrarea straturilor profunde ptrunznd perpendicular pe piele, cu ace mai lungi. Se infiltreaz esutul subcutanat pe o lime care s depeasc marginile inciziei i s permit manevrele operatorii. Straturile profunde pot fi infiltrate, de la nceput, prin aceeai manevr sau dup ce s-a fcut incizia pielii (fig. 118). n interveniile pe abdomen se infiltreaz obligatoriu peritoneul i inc 'iirile. nainte de a injecta soluia n esuturi se exercit o uoar aspirat : o In ring, pentru a vedea dac nu s-a puncion?t un vas sanguin.

lg, l IX Tolinli'ii HMMlrrlrl Inculc. -* Initiiiuil Intrmlirwli! l li liillliriiri

lr-n Itiimu l Ilillul ile l c - l iif lll ni rfu nli'Hliii IlHf (nni .

Complicaii i accidente snt n funcie de tolerana bolnavului, cantitatea substanei, sterilizare etc. Cele locale snt de minim importan i constau n : echimoze i hematoame mici n cazul neprii vaselor, neparea unor trunchiuri nervoase, neparea unor organe parenchimatoase sau cavitare i ntrzierea instalrii anesteziei (soluii vechi sau cu o concentraie slab), n cazul defectelor de sterilizare a substanei pot aprea abcese sau flegmoane n zona de infiltraie. Cele generale snt dominate de reacia de hipersensibilitate la procain. n raport de gradul sensibilitii, se manifest prin paliditate, tahicardie, puls filiform hipotensiune arterial, cefalee, grea, convulsii, dispnee, sincop cardiorespiratorie. De aceea nainte de administrarea procainei se va face testarea sensibilitii bolnavului cu 2448 de ore nainte, n caz de urgen, dup efectuarea butonului intradermic, se va atepta 5 minute i se vor urmri reaciile bolnavului. Dac apar reacii de hipersensibilitate se va interveni de urgen prin tratament medicamentos, pentru nlturare;! lor si se va alege alt tip de anestezie. n capitolul de fa am artat noiunile cele mai generale de anestezic pe care trebuie s le cunoasc un student n medicin. Pentru aprofundarea lor ca i pentru tehnicile speciale de anestezie general sau locoregionalfi invitm cititorul s consulte tratatele de specialitate destul de abundente n literatura medical.

PREGTIREA BOLNAVULUI PENTRU OPERAIE

naintea execturii unei intervenii chirurgicale, indiferent de vrslu pacientului, de afeciunea pentru care se interneaz i de durata actului operator, bolnavii vor fi pregtii psihic, biologic i chirurgical. Aceast pregt inii reoperatorie se realizeaz difereniat, n funcie de terenul bolnavului (de 1 arele biologice pe care le prezint), de gravitatea bolii pentru care se intervin1 i de complexitatea operaiei care va trebui, practicat. Din acest punct de vedere, n clinic, ntlnim mai multe situaii: bolnavi tineri sau vrstnici cu afeciuni uoare echilibrai umorul >>i psihic care vor fi supui unor intervenii de scurt durat ; bolnavi n vrst, cu o stare general bun care vor suporta o ini r r venie mic sau mijlocie. Aceste dou categorii nu necesit dect o profit iude scurt durat i simpl ; bolnavi vrstnici cu boli mai grave sau cu diverse tare organice nin 1 necesit intervenii laborioase i de durat i la care echilibrul umoral M psihic este alterat, n aceast categorie snt cuprini i bolnavii mai huni. <-u boli grave la care se vor efectua intervenii de lung durat, n asoinoncii nzuri pregtirea preoperatorie va fi mult mai minuioas i mai ndelungul n bolnavi n stare foarte grav, la care se impune o intervenie <lo m Iji-n pentru salvarea vieii. La acetia pregtirea preoperatorie va fi foarli M-iirt i se va axa pe reechilibrarea umoral.
PREGTIREA PSIHICA

Pregtirea psihic a bolnavului internat este o etap deosebit n cadrul iregtirii preoperatorii. Ea ncep? din momentul internrii i are drept scop adaptarea bolnavului la noile condiii de via, obinerea ncrederii In pnrsonnlul medical i restabilirea echilibrului su psihic, tulburat.de grija peni ni boal i de frica pentru intervenia chirurgical. nc de la venire se va asigura confortul bolnavului n salonul Iu caro N! a internat. Acest fapt este uor de realizat n cadrul saloanelor mici dur mul lifiril n saloanele cu paturi multe i cu bolnavi grav. Camera (salonul) trebuie s fie curat, bine luminat, ferit fi de z^omolo, liintl/.ilft n jur de 20 -22C i cu posibiliti de aerisire perfect ft (Minim modern folosete norul condiional In ventilarea tuturor ncperilor din iplIiil). Ori do olc ori rlo rii/ul, ,so st.orili/.on/.fi prin vapori do formol. So rccomandn cit pulul Inilituvului srt aibh o soinierft din film* desn, OU o Rea mniilo, rhlinlint prniuplU ou Cflnrufuri curul c. tn cur <!<

traumatice ale coloanei vertebrale bolnavul va fi aezat pe un pat tare (scnduri sub saltea). Este recomandabil ca dup plecarea fiecrui bolnav patul i salteaua s fie sterilizate sau cel puin dezinfectate, pentru a evita transmiterea infeciilor intraspitaliceti. Unele spitale, moderne snt prevzute cu astfel de instalaii n care, dup externarea bolnavului, patul, salteaua si perna se sterilizeaz n autoclave speciale. Spitalele noastre au n dotare paturi tip Ministerul Sntii care snt de mai multe feluri n raport de profilul serviciului respectiv (aduli, copii, cardiaci, reanimare etc.). Pentru servitul mesei, bolnavii pot merge ntr-o sal special sau pot fi servii la pat, pe msue special construite sau adaptate la capul patului. Personalul care servete masa trebuie s serveasc regimul stabilit fiecrui bolnav, s arate toat solicitudinea la diverse dorine ale bolnavului, n limita indicaiilor dietetice i s aib o comportare corespunztoare. Vizitarea bolnavilor de ctre membrii familiei, rude sau cunoscui trebuie organizat de aa manier ca s nu duneze desfurrii programului medical sau meninerii igienei spitalului dar nici s rup bolnavul de relaiile cu cel din afar pentru un timp mai ndelungat. Bolnavul are totdeauna nevoie de sprijin moral i de ncurajare din partea familiei i prietenilor fapt care contribuie la reglarea echilibrului su psihic. Pentru aceasta, socotim c vizitarea zilnic a bolnavilor, pentru scurt interval ( l l1^ or) imediat dup masa de prnz, de ctre un numr mic de persoane, pe baza unui permis transmisibil, n aa fel ca bolnavului s-i mai rmn i timp de odihn pn la contravizit contribuie la realizarea dezideratelor anunate mai sus. Cucerirea ncrederii bolnavului de ctre personalul medico-sanitar se realizeaz printr-o comportare corespunztoare a acestuia, la toate nivelurile (personal de ngrijire, personal mediu i personal medical). Bolnavul trebuie calmat de fobia bolilor maligne" i de teama care-1 domin, la gndul c va suferi o intervenie chirurgical care ar putea avea unele urmri nefaste asupra persoanei sale. n discuiile cu el se vor folosi cuvinte pe nelesul su, evitnd pe cele care ar produce team. Discuia amnunit a studenilor i medicilor cu bolnavul, pentru precizarea anamnezei, n scopul stabilirii diagnosticului bolii i a indicaiei operatorii snt mijloace care contribuie la convingerea bolnavului c va fi bine explorat i ngrijit. De asemenea, discuiile purtate ntre bolnavi cu afeciuni asemntoare, operai cu o evoluie bun i ncoperai, contribuie la ridicarea moralului i al ncrederii n reuit, a acestora. ' Restabilirea echilibrului psihic al bolnavilor anxioi se poate realiza prin administrarea de sedative uoare de tipul barbituricelor sau tranchilizantelor, odat sau de dou ori pe zi i prin administrarea de analgetice pentru calmarea durerilor. Din grupa barbituricelor se poate folosi luminalul, fenobarbitalul sau cicJobarbitalul (0,10 g de 2 ori pe zi). Ca tranchiizante se pot administra im-probamat (0,20 g de 23 ori pe zi), diazepam (25 mg de 3 ori pe zi), nnpoton (5 10 mg de 23 ori pe zi). Analgeticcle celp mai utilizate sfiit: iilgoculinin (novalgin) per os sau i.in. n aceleai doze, fenilbuta/.on (alindor) (d.2U g de 3~\ oii pe /i), mitint'vrnlgic (0,f>0 de 23 ori pe zi), n anumite iu/mi se jioulc irciiijj' | Iu uniil^clicc mai puternice.

PREGTIREA BIOLOGICA

Pregtirea biologic a unui bolnav care urmeaz s suporte o interveni H operatorie vizeaz, pe de o parte, cercetarea constantelor homeosta/ice mi pe de alta, tratamentul unor tare biologice care pot ngreuna desfurau 1 ,! interveniei sau evoluia postoperatorie. Cunoaterea acestora ne va permit r aprecierea riscului operator i anestezic al bolnavului i adoptarea unei al i tudini terapeutice corespunztoare n funcie de categoriile de bolnavi emi merate mai sus. n raport de vrsta bolnavului, de tarele organice pe care le are i de CHIM plexitatea interveniei, naintea fiecrei operaii va trebui s executam o serie de analize necesare stabilirii diagnosticului, aprecierii strii biologice -.u pregtirii preoperatorii a bolnavului. Ea bolnavii tineri, fr trecut patplogic ncrcat, care au o stare genei alA bun, care vor fi supui unor intervenii mici i la care examenul clinic nu dcce leaz nici o afeciune organic, ne mulumim cu cercetarea unei hemograme, n timpului de sngerare i de coagulare, a unui sumar de urin, a ureei sanguini' i msurarea tensiunii arteriale. Regimul deviat i alimentaia acestor bolnavi pn n seara care precede operaia vor fi normale, n acest fel se asigurR meu inerea echilibrului psihic, se previne hipoproteinemia i se mrete re/nvi de glicogen a ficatului. La bolnavii peste 3035 de ani n funcie de constatrile examenului clinic, de probele de laborator i de complexitatea operaiei ce urmea/.ft a l! practicat vom efectua, n plus, o serie de analize necesare cunoaterii slflrl organelor cu rol n metabolizarea anumitori substane. De exemplu : testele d disproteinemie, glicemic, ionograma, transaminazele, bilirubinemia, proteine inia, electroforeza etc. n cazul n care aceti bolnavi se prezint ntr-o stare general allrrullt sau cnd rezultatele analizelor cerute mai sus snt n limite patologici- rslr necesar o explorare mai amnunit a lor i cercetarea unor probe fiiiir|i<mulr. Se va cerceta funcia renal (clearance la creatinin sau uree, proba cu UI1), funcia ficatului (proba cu BSP, electroforeza), funcia aparatului respirului (capacitate vital, VEMS), funcia cordului (probe de efort, K('.<1). funcia aparatului digestiv (chimismul gastric, probe de digestie) etc. Acolo unde este cazul se vor face explorri radiologice, izotopice, endoscopiri, pnncii sau biopsii n scopul precizrii diagnosticului i atitudinii chiruriicnh', n asemenea situaii, pe durata spitalizrii preoperatorii, se impune ei regimul alimentar al bolnavilor s fie adecvat bolii iar pregtirea lor se vu far prin corectarea medicamentoas a constantelor biologice, hidratarea puiciilc nil, asanarea focarelor infecioase, tranchilizantele pentru menjinercu eclull(irului psihic etc. Hoinarii tarai cu o evoluie lung, cu tulburri ale constantelor binlo^Kv NI ni tulburri metabolice, necesit o pregtjre preopcratorie specialii nu e hft l i n a seama de particularitile procesului patologic i de gradul din caic armlii M produs dereglrile din organism. Ea are drept scop s aduc bolnavul In i undiii de a suporta actul operator, n asemenea situaii se face o prefallii' ililercniiilfi pentru flrcan- (-alegorie <le bolnavi. a) l'n'yHIIrfa Imlnttvllor Hfinilrl(i necesit o cimoastac amnntin|lln au/.clor ( l < ' / c i l i l l l l i i ulnl mihlttv n bolnavului i a eonstiinlrloi i

n unele cazuri, ei pot ajunge la caexie. Un asemenea bolnav a pierdut din greutate, masa musculara i esutul grsos au diminuat foarte mult, bolnavul este palid, prezint edeme i tulburri trofice ale tegumentelor, fora fizic i intelectual au sczut mult. Probele de laborator arat hipoproteinemie anemie, hemoconcentraie. Reechilibrarea acestor bolnavi trebuie nceput ntotdeauna prin corectarea hipoproteinemiei. n acest scop folosim urmtoarele mijloace : transfuzia de snge integral care aduce proteine, hemoglobina i hematiile necesare transportului de oxigen ; plasm sanguin n cantitate de 200 300 ml pe zi, timp de cteva zile, le aduce echivalentul necesar de proteine dar are dezavantajul c, n cantitate mare este eliminat din organism ; hidrolizatele proteice n administrare oral sau i.v. au o valoare nutritiv mare i se pot resintetiza n organism mai ales cnd se administreaz mpreun cu glucoza ; acizi aminai administrai n soluie glucozat 5% i.v., de tipul Salviamin, Aminofuzin sau Trophysan contribuie la refacerea bilanului azotat a organismului i a preparrii unor proteine plasmatice (globuline, hemoglobina etc.); lipidele eseniale, folosite n perfuzie contribuie Ia reducerea consumului de proteine n scop caloric, ele avnd o valoare caloric dubl, nu au putere osmotic ceea ce le permite utilizarea n orice concentraie i nu se elimin pe cale renal fapt care le permite ramnerea n circulaie pn la utilizarea lor total. Pentru a nu produce accidente embolice, molecula de grsime nu trebuie s depeasc 2 microni i s fie injectate i.v. n ritm foarte lent (10 picturi/minut n primele 3 minute, 40 de picturi/minut n urmtoarele 20 minute i apoi 100 de picturi/minut). Au fost utilizate cu succes perfuzii de Lipon" i de Infonutrol" ; soluii cristaloide (glucoza, lichide hidroelectrolitice) care au rolul de a redresa echilibrul ionic al mediului intern. n echilibrarea unui bolnav denutrit trebuie avut n vedere c aportul caloric prin perfuzia diverselor lichide sau diverselor alimente trebuie s depeasc 30003500 calorii/zi. b) Pregtirea bolnavilor anemici impune, pe lng cunoaterea cauzelor anemiei i aprecierea gravitii acesteia. Raporturile existente ntre strile de anemie i o afeciune chirurgicali se pot schematiza astfel : anemii acute (posthemoragice) produse de boala care necesit intervenia chirurgical, uneori de urgen ; anemii cronice datorit afeciunii chirurgicale respective ; anemii cronice independente de boala care necesit o intervenie r l i i rurgical. n cazul unei anemii acute produs prin hemoragie (ulcer gaslro-duodcnal, varice esofagiene) se va urmri refacerea rapid a cantitii de snge si de hc maii pierdute de organism. In arest scop se vn traiisfiiziijSnffl integral n rant.ilnto aproximaiiv rgitlA cu cea pierdut, sau musfl rrilrncitnrtt (urc uit

hematocrit de 85%) la bolnavii cardiaci sau vrstnici, pentru a evita plH< sanguin i accidentele cardio-pulmonare dup formula : .... .. G x VS% x (35 - HcV) x 10 V((ml) =-------------------------------------------Hei* Vt = volumul de transfuzat n ml; G = greutatea bolnavului n kilograme ; VS% = procentul volumului sngelui total (7% la brbat i 6,5% femeie din greutatea corpului); Hct 1 = hematocritul iniial (gsit la bolnav) ; Hct 2 hematocritul sngelui transfuzat ; 35 = hematocritul care s-a urmrit a fi corectat. Se va urmri pe c i l posibil realizarea hemostazei. Pregtirea lor preoperatorie este de scurta durai A n cazul bolnavilor cu anemie cronica produs de boala care necc,silft intervenia chirurgical (neoplasm gastric, colic, sau uterin) pe lng pierdei tepetate de mas circulant i hematii, bolnavii prezint hemodilu|ie i hipoproteinemie. n asemenea situaii, cnd intervenia are caracter de ur^en| u. e va transfuza bolnavului mas eritrocitar dup formula de mai sus i sulul n hidroelectrolitice. Cnd intervenia nu are caracter de urgen (hemonu/i, hernie, fibrom uterin) se va urmri corectarea anemiei prin administrarea di* l ier redus (glubifer 68 tablete pe zi sau fier polimaltozat 50 mg i.m.) timp do l -8 sptmni. Bolnavul va fi operat cnd hemoglobina depete K) ^" n cazul bolnavilor cu anemii cronice independente de afeciunea cliirur ical, anemia va fi corectat prin tratament medical specific cauzei care u ii'odus-o, n cazul cnd nu se impune o intervenie de urgena i prin Iraiislu ii de snge i masa eritrocitar cnd intervenia capt caracter de iir^eulrt c) Pregtirea bolnavilor cu tulburri de coagulare trebuie s preci/e/r mai nti caracterul tulburrii respective prin cercetarea unor probe de mu iilare : TS, TC, timpul Howel, consumul de protrombin, timpul de ^eneiuie l l romboplastinei, numrarea trombocitelor, fibrinogenemia, factorii de roa ulare, trombelastograma etc. Ne putem afla n faa unor tulburri de coa^n hire date de modificri plachetare, de o hemofilie, de hipoprotrombineiuie, de lipsa formrii fibrinogenului sau prin supradozarea unor medicamente cu nr l ni ne anticoagulant. Toate acestea pot fi cunoscute anterior, se pol desrupeii Iu internare iar alteori snt evideniate chiar intraoperator. Trebuie inut seama de faptul c, tulburri de acest fel snt capabile rt produc sngerare aa de mare, n timpul interveniei, nct se poale soldn ' n moartea, pe mas, a bolnavilor sau cu urmri postoperatorii foarte ^nmn asemenea situaii, se impune corectarea specific a fiecrei ea n/.c 1*1111 nierale mai sus prin urmtoarele mijloace :
transfuzie de mas trombocitar n caz de trombopenii ; administrarea i.v. a factorului care lipsete n caz de liemofilie, premiu

i transfuzii de snf>e proaspt izogrup, plasm proaspt anlihcmol'ilicft sini i i l e preparate de lipul I'I'SP (plasm, protrombin, procoiivcrtinA, faclm ilnarl), ('.Sil (cinivei l Inft, l'aetor St nari i globulin ani iliemofilicA M ) ; Iraiinfu/il d *li> lotul, pliiMiifi sau frac|imica l C.ohu (l'uclor V I I I l fllirlnourii) tn r iu ilt * r n flbrinojji'uulul unu n fihrinemlel;

 vitamina K i .m. sau derivai (fitomenadion) n caz de hipoprotromliinemie sau de supradozaj cu medicamente din gr upa cu marinelor ; sulfat de prota min i .m. n s iigerri produse prin supradozaj de hepa rin. De aceea, investigarea amnunit i precizarea tipului de tulburare a coagulrii, trebuie fcut cu toat atenia iar pe lng pregtirea p reoperatorie, a bolnavului, vor fi luate msuri eficiente de rezolvare rapid a unei sngerri care poate aprea int raoperator. d) Pregtirea bolnavilor pulmonari trebuie s in seama de dou lucrur i: dac operaia se execut pe pulmon sau dac se execut la un bolnav cu o afeciune pulmonar. n cazul unei intervenii executate pe pulmon se va urmri : corectarea tutur pr constantelor homeostazice i a echilibrului acidobazic, prin perfuzii de snge, plasm soluii hidroelect rolitice i administrarea de medicamente adecvate ; tonificarea miocardului prin d igitaliza re, aport glucidic i vitamine din grupa B i C ; reducerea secreiilor prin aspiraie bronic i atropini zare ; n cazul bolnavilor cu afeciuni pulmonare cronice care urmeaz s suporte o intervenie chirurgical, pregtirea preoperatorie va ine seama de urmtoarele elemente : cercetarea funciei respiratorii (capacitatea vital i VEMS) i stabilirea tipului de insuficien respiratorie : restrictiv, obstructiv sau mixt ; oprirea sau diminuarea acceselor de tuse prin administrarea de antitusive (codein, dionin, tusan, calmotusin) sau expectorante cu aciune secretostim ulant (acetat de amoniu, iodur de potasiu i sodiu, ipecca, terpin hidrat, o leu de eucalipt) sau secretolitic (acetilcistein, brom hexin, c hemoI ripsm, streptokinaz-streptodornaz, aerosoli cu soluie de ap) , n acest fel se nltur declanarea durerilor postoperatorii produse de tuse sau pericolul desfacerii suturilor ca urmare a efortului de tuse ; corectarea deficienelor respiratorii prin administrarea de bron hodilatatoare, simpato mimetice (adrenalin, efedrina, aleudrin, bron hodilatin, ovodrin, alupent), m usculotrope (a minofilin i derivaii si). Bolnavii care prezint afeciuni pulmonare acute sau snt n convalescen dup asemenea afeciuni, nu vor fi operai dect n cazul cnd au indicaie de urgen i li se va practica intervenia cea mai puin ocant. e) Pregtirea bolnavilor cardiaci va avea n vedere rezistena sczut a ac estora, adaptabilitatea lor dificil la cerinele hemodinamicii n timpul actului operator i posibilitatea apariiei unor accidente sau complicaii cardiovasculare sau de alt natur. Posibilitile moderne ale tratamentului medical ale anesteziei i reanimrii, au permis, totui, n multe cazuri, efectuarea unor jiili'rvenii chirurgicale de mare anvergur la bolnavii cardiaci. Dac intervenia se execut pe cord (repararea defectelor sepl.ale, valv nloloinii, implant ri de valve artificiale ct'c.) este necesar o explorare am nunii fi ti bolnav ului i o p reftiUire specialii cnre se face n serviciile d e. cliirurgie cardiovascular ii, n as emenea Hituu|i i, w are In v edere tonificarea miocardului, coi arca tuturor cuiih liiiilrlnr hoinrn sla/,irc, asanar ea focarel or de mlVc|it' l u imn hun i1 hi!H'| Imun ! u npiiral ului re spirai or.

n cazul n care intervenia chirurgical se execut pe un alt orgun la bolnavi cu o cardiopatie, acestea poate fi cunoscut anterior sau descoperim 1a internare. i ntr-un caz i n altul afeciunea de cord poate fi compensat sau decompensat. Pentru aceasta este nevoie de efectuarea unor investigaii suplimentare ECG, radioscopie pulmonar, i cardiac, examenul clinic atent pentru descoperirea edemelor, hepatomegaliei, dispneei sau altor semne de insuficien cardiac. Bolnavii cu afeciuni cardiace compensate, nu neces:t o pregtire prea ndelungat. Se va urmri meninerea tonicitii miocardului i a ritmului cardiac n limitele fiziologice, prin administraia medicaiei specifice (tonicardiace, antiaritmice, coronarodilatatoare) sub directa supraveghere a cardiologului i anestezistului-reanimator. La bolnavii cu insuficien cardiac decompensat, pregtirea preopernlorie este de durat mai lung i urmrete aceleai obiective ca mai sus. in plus se va avea n vedere :
asigurarea unui regim de via corespunztor (repaus prelungit, linite fizic i psihic) ; regim alimentar complet, bogat n hidrocarbonate i proteine n.or ligerabile, cu administrare moderat de sare n funcie de eliminarea sodiului ; reechilibrarea tulburrilor hidroelectrolitice, a rezervei alcaline i i hipoproteinemiei; medicatia tonicardiac, coronarodilatatoare sau antiaritmic u nncie de afeciunea respectiv, la care se asociaz diuretice i laxat.ive ; asigurarea unei bune funcionri a aparatului respirator. Se recomand ca momentul interveniei s fie mai ales dup un interval de 2 luni ! ' la compensare, innd seama de efortul care se cere, din partea miocardului, " timpul actului operator. Bolnavul care a avut un infarct de miocard i gsete ntr-o faz compensat, dac nu necesit o intervenie de urgcun, i l'i amnat cel puin 3 luni de la accident.

Indicaia chirurgical de urgen, la un cardiac, se pune n cazurile cnd, diferent de starea aparatului cardiovascular, intervenia este singura saiift supravieuire a bolnavului (hemoragii masive, peritonite, ocluzii int.estli l e , embolii arteriale etc.). n asemenea situaii se urmrete mbuntirea pid a condiiilor hemodinamice (transfuzii, reechilibrare1* tensiunii nrteri). tonificarea rapid a miocardului (strofantin, lanatosid C, digoxin) u ameliorarea tulburrilor de ritm. f) Pregtirea bolnavilor digestivi presupune pe de o parte, rcechilihniieii ilriUv i hidroelectrolitic iar pe de alta, pregtirea tubului digestiv. Reechilibrarea hidro-electrolitic i nutritiv se adreseaz bolnavilor M ' au prezentat vrsturi prelungite, tulburri de tranzit, sau se g.r.eNO l r - < > stare de demitri|ie avansat. Majoritatea acestor bolnavi sfiit. Iiipo'ileiniy.a(i ceea ce favori/.ea/ infeciile postoperatorii, ini ir/ieri ale proefll i u de cical ri/.are si ii)ji avurm i i l l or afeciuni ocull.e n urma l raumal isiniii operator, n iiseim'neit Miluiii, se va proceda ea si n ca/ul bnln r v i l m uuln|i. n plus, M vii (Ine nnttmu de compunsareu pierdcnl-i ,\,- rlrri mli i ni vruituri (inul itlp i'lunil) u prin d i u ret- (potiisiiil).

l
l'reglir ea l ubului digestiv comport o serie de manevre preoperatorii n raport de regiunea pe care se opereaz i de afeciunea respectiv, care vor fi descrise n capitolul urmtor. Pn la intervenia chirurgica l ns , tubul digestiv va fi pregtit prin : regim alimentar cu puine reziduuri i care sa nu solicite un efort digestiv deosebit (carne, ou brnz, unt, lapte, smntn, iaurt, dulciuri) ; clisme evacuatorii i administrarea de pur gative, cu 24 48 ore nainte de operaie. Manitolul, soluie 10% n cantitate de 800 1200 ml/zi, asigur o bun golire a tubului digestiv ; golirea coninutului gastric prin spltur, n seara dinaintea interveniei la bolnavii cu stenoze pilorice ; antibiotice (poli mixin, neomicin) sau sulfa mide (ftalisulfatiazol) i chimoterapice ( metronidazol) cu aciune asupra florei intestinale, administrate n doz unic cu 24 36 de ore naintea unor intervenii pe colon i rect. n cazul interveniilor de urgen toate aceste pregtiri se vor face n timpul cel mai scurt. g) Preg tirea bolnavului hepatic , este de o mare importan , naintea actului operator. Prin multiple le sale funcii, ficatul reprezint un organ esenial n meninerea homeostazei organismului. Alterarea funciei sale produce diferite grade de insuficien hepatic care impun luarea unor msuri d e protecie i prevenire a deficitului hepatic care poate s se manifeste n timpul operaiei sau postoperator. Pentru aceasta, pregtirea postoperatorie a bolnavului cu deficit a l funciei hepatice va urmr i: creterea rezervei necesare de glicogen a ficatului prin suprancrcarea lui cu glucide , n acest scop se vor face perfuzii repetate cu glucoza asocit cu insulina (o unitate de insulina la 2 g glucoza) care pe lng rolul su energetic i de economisire a proteinelor crete i rezerva de glicogen ; i ficatulu i; stimularea celulei hepatice n reglarea metabolis melor pe care le execut prin administrarea de extracte hepatice , n plus, apiterapia hepatic face s retrocedeze infla maia difuz i chiar procesele de necroz ; vita minoterapia, n scopul completrii echipamentului enzimatic al celulei hepatice i al corectrii hipovitaminozei i -avitaminozei care pol. agrava insuficiena hepatic. Se vor administra vitamine A, B j, B 6, B I2 , ('., D i n special vitamina K mai ales n cazul cnd bolnavul are un indice d e potrombin sczut sau tendin la hemoragi i; completarea necesarului de proteine a organismului prin transfu zii de snge sau plasm si prin perfuzia unor hidrolize proteice sau a unor a ci/.i aminai eseniali , n acelai timp, aceste perfuzii au i aciune biostim ula l orie asupra celulei hepatice. asigurarea unei raii calorice de 25003000 calorii/zi printr- iiu regim alimentar bogat n hidrai de carbon i proteine i srac n lipide, cure s;i nu conin substane toxice pentru celule hepatic i care s fie speri in pcnlni fiecare tip de insufi cien hepatic. n cazul exi slen|ei a.s rilci Irrliuie redus ingestia de s are. Ii) Preijfiliri'ii prriiiirriilnrii' n bolnavilor renali obliga In nmoiijlrrni unui nu ii! l . '"i n r.'i|i : i< l ;i| i lc u irniili<. In ure.sl scop s va ce reci n funcia renul A yloe

hal sau selectiv prin probe funcionale renale (clearance la uree i cp'iili nin, BSP, urografie, renograme izotopice etc.) i prin dozarea constituirii biologice ale organismului care snt sub dependena rinichiului (uree, Jicni uric, creatinin, ionogram, rezerva alcalin). Ne putem afla n faa u imi bolnav cu insuficien renal acut sau insuficien renal cronic care v n trebui s suporte o intervenie pe un alt organ sau la nivelul aparatului urinai. In cazul celor cu insuficien renal cronic bolnavul va fi pregtit, prin : hidratare cu perfuzii de glucoza 20% i soluii electrolitice p n fi Iu corectarea constantelor i obinerea unei diureze la l 0001 500 ml//i ; refacerea volumului circulant sanguin prin perfuzii de snge sau ninsn eritrocitar ; hemodializ cu rinichiul artificial dac este cazul; drenajul urinii prin sond ureteral, cistostomie, ureterostomir MI u nefrostomia cnd insuficiena se datorete unui obstacol subgloinrnilni ; pentru transplantarea renal, bolnavul va trebui s beneficir/r de o pregtire special, asanndu-i toate focarele infecioase, cercetnd Iestele <le histocompatibilitate i administrndu-i hemodialize repetate pn l:i uli|lnerea unui rinichi compatibil. La bolnavii cu insuficien renal acut pregtirea preoperalone urmrete : combaterea sindromului infecios prin antibioterapie n funcie iln datele antibiogramei. Se recomand folosirea penicilinei, ampicilinei M' ev l m ea antibioticelor cu aciune nefrotoxic (streptomicin, neomicin, kanamiruiA etc.) ; hemodializ cu rinichiul artificial, pentru reducerea azolrmin y| liiperkaliemiei; reechilibrare hidroelectrolitic, anabolizante si vitamine din grupa II ; n cazul efecturii unei intervenii de urgen, tratamentul < l r ir echilibrare circulatorie i umoral trebuie fcut n scurt timp pentru n mi .se pierde momentul n care actul operator mai poate fi util prin siipnmiiirii factorului iritativ sau de ntreinere al dezechilibrului metabolic din cdi ui insuficienei renale acute. i) Pregtirea preoperatorie a bolnavului diabetic ridic probleme complrsi' si necesit cunoaterea amnunit a tulburrilor produse de boala, n m HM nism. Datorit complicaiilor grave, de tip infecios sau gangrenos c arc 1114111111 uneori actul operator, pn la descoperirea insulinei, diabeticul era considenil ca o contraindicaie operatorie. Insulinoterapia a permis plasarea diabeticului fit condiii relativ normale din punct de vedere metabolic care sfi-i prim l . i efectuarea interveniei operatorii. Pregtirea preoperatorie a diabeticului va avea n vedere datrlr nli|imilr de. examenele clinice i de laborator i se va face selectiv, dup rum file vorba de un diabet compensat sau decompensat i de urgen|a intervenitei e are trebuie efectuai . Bolnavii cu diubrt. compensat vor fi supui unui regim alimentar e r l i l l l bra. c a l i t a t i v i rnnl II allv caro s-i aduc n jur de li 00(1 -'2 .r>00 ruloi I I / / I (2T> .',r> i alinii//.!), Iii nuc ap vii asocia insulina sau siilhuuidc liipo^lii (median, l olliul Minlil) (iflilru u c ret l e intensitatea arderilor llsiilaie de

Pentru refacerea rezervelor tisulare i hepatice de glicogen, n perioada preoperatorie, va primi un plus glucidic, per os sau n perfuzii lente de glucoza, iar pentru refacerea rezervelor de proteine se poate utiliza att calea venoas (llidrolizate proteice) ct i cea oral (alimentaie hiperproteic). De asemenea se corecteaz dezechilibrul hidroelectrolitic, dac exist, n momentul n care bolnavul nu mai prezint glicozurie iar glicemia este ntre 1,50 1,80 g% & el poate fi operat. n cazul diabeticilor decompensai, cu denutriie avansat i stare de acido-cetoz, pregtirea lor va fi mai intens i de durat mai lung. Regimul alimentar va conine mai puine proteine, mai multe glucide (anticetogenice) si va fi lipsit total de lipide (alimente cetogenice). n afara obiectivelor de mai sus, se va avea n vedere combaterea acidozei i cetogenezei prin adminisI rrea de insulina care diminua gluconeogeneza (sursa formrii corpilor ceI unici) i stimuleaz arderile tisulare de glucoza. Corectarea dezechilibrelor Iiidroelectrolitice se va face prin administrarea de lichide i electrolii sub form de perfuzie. n cazul unei urgene chirurgicale, dac afeciunea permite o temporizare oarecare, se va folosi acest timp pentru reechilibrarea bolnavului, n cazul n care intervenia trebuie executat imediat (hemoragii, accidente, embolii etc.) se va instala o perfuzie cu glucoza i insulina, se va face o intervenie minim i se va reechilibra bolnavul postoperator. j) Pregtirea bolnavului o bez va trebui s in seama de tulburrile metabolice date de dereglarea neuro-hormoral cit i de rsunetul obezitii asupra funciei altor aparate i sisteme : scderea capacitii vitale, tulburri cardiovasculare, hipertensiune arterial, dezechilibrare hidroelectrolitic. Pregtirea pentru operaie este lung i se bazeaz pe respectarea unui regim alimentar hipocaloric i exerciii de gimnastic mai ales respiratorie ceea ce va permite o reantrenare a organismului i revenirea la condiii de greutate i funcionalitate a organelor ct mai apropiate de normal. k) Pregtirea femeii gravide n vederea unei intervenii chirurgicale va trebui s precizeze dac sarcina evolueaz normal sau patologic. Se va ine scama de transformrile endocrine care se produc n organism, n raport cu vrsta sarcinii, de urgena i amploarea operaiei. n eventualitatea unei evoluii normale a sarcinii, n cazul n care intervenia nu poate fi amnat, pregtirea preoperatorie a femeii gravide nu pune probleme deosebite, n afara celor de anestezie, deoarece actul chirurgical nu produce reacii speciale din partea organismului matern, n asemenea .sil naii se pstreaz normele de pregtire n raport de tipul interveni iei. n cazul evoluiei unei sarcini patologice (disgravidia) se va cuta tcmpori /.Mira interveniei chirurgicale dac aceasta este posibil, n caz de iirgen|ft. pirgritnra preoperatorie a femeii va trebui s in seama de natura disgravi lici, de modificrile vasculare i de hemodinamic, de tulburrile inclnhn lismului hepatic i tisular periferic i de anemie. Totdeauna seva face consuli cu medicul obsletricinii, niii'Mi'/.itit-reanimator iji cardiolog, pentru adoptare atitudinii

PREGTIREA CHIRURGICALA

Pregtirea chirurgical a bolnavului, n vederea operaiei, presupun* aplicarea unor msuri care s asigure desfurarea actului chirurgical tu condiii optime. n acest sens, vor trebui avute n vedere msuri privind igiena boluuvului, pregtirea aparatului sau organului pe care se intervine, efectuare unor tratamente preoperatorii, precizarea tipului de anestezie i stabilire tacticii operatorii n funcie de aprecierea riscului anestezic i operator. Igiena bolnavului trebuie avut n vedere nc de la venirea n spital, n acest scop, bolnavul va trebui s fac baie obligatoriu, la internare, sau dac urgena cazului nu permite, va trebui splat cel puin, pe poriunea care va fi operat, nc de la camera de gard. Cu o sear nainte de operaie bolnavul va fi ras pe regiunea pe caic se va interveni i pe zonele nvecinate i va face o baie general, dup care va mbrca rufrie curat. Este recomandabil ca regiunea pe care se va opera s fie dezinfectat cu alcool sau derivai de iod dup care va fi acoperii cu un pansament steril, nc din seara premergtoare operaiei. Dac acesl lucru nu se execut, nainte de intervenie, regiunea de operat va fi splat cu <lHt>rgeni, uscr.t i apoi dezinfectat cu alcool, mercurocrom sau derivai de iod. Curirea cavitii bucale i tratarea focarelor de infecie bucofaringicnc snt obligatorii preoperator, innd seama de faptul c ele pot fi surse de diseminare n organism. Clisma preoperatorie a intrat n tradiia pregtirii preoperatorii. Se obinuiete ca n seara dinaintea operaiei bolnavul s fie clismat. Socolim rft acest lucru nu este indicat totdeauna, mai ales dac inem seama de faplnl oft dup o clism, bolnavul se obosete, i se poate chiar deshidrata, n ca/.ul in care purgaia se poate obine cu un laxativ uor (laxen, ciocolax) iar inter\enlia nu se practic pe tubul digestiv, putem renuna la clism i adniinisIrm unul din'laxativele amintite cu 1224 de ore nainte de operaie. ( lisma devine obligatorie n interveniile de urgen i pe tubul digesliv. Pregtirea aparatului sau organului pe care se intervine se face specific pentru fiecare n parte. Ea vizeaz mai ales organele cavitare i mai pn|in l ic cele parenchimatoase. n cazul interveniilor pe aparatul respirator bolnavul va fi aspirai '!< secreiile bronice i se va urmri diminuarea lor prin medicamente, 11911 < iun s-a descris la pregtirea biologic a bolnavului respirator. Intnlmla t'tilnavului se va face cu o sond special (Carlins) prevzut cu 2 bra|e (cili' mini pentru fiecare bronhie) iar aezarea bolnavului pe masa de operaie va fi I c aa manier ca s nu produc inundaia pulmonului sntos n ca/.ul cind ' opereaz o colecie pulmonar (abces, chist hidatic). Bolnavul cu o afeciune digestiv va fi pregtit n raport de segment ni M - cure se intervine. Astfel, n interveniile pe esofag, pentru faplnl cft cir ii-.schid toracele, se va avea n vedere o bun aseptizare prcoperalorie a ar ni'clni respirator i asigurarea unei ventilaii eficiente. Mcgacsofagnl va II iftlat i aspirat nainte de. operaie pentru a preveni refluxul n cile rc.spi Horii n perioada de inducie, iar pe de alt parte, pentru a lucra pe un organ n| care nu mpiiilie ron inul septic n plag. In ca/.ul iniei vrutului pe stomac, dac acesta i golete cont inului > l c suficient ca lolnii\til in nu inunurr n seara dinamica npriaici ',i tu

dimineaa respectiv. Dac golirea spontan a stomacului se face greu si deloc, aa cum se ntmpl n stenozele pilorice, se va face o spltur gastric f u apa bicarbonatat (40 % 0 ) n seara dinaintea interveniei iar bolnavul nu va mai ingera nimic. n caz de perforaii digestive sau ocluzii intestinale se va proceda la aspiraia coninutului gastric pe o sond Einhorn nainte i n timpul interveniei. Pregtirea colonului i rectului va urmri evacuarea coninutului lor si aseptizarea acestor segmente. Golirea se va ncepe cu 34 zile nainte prin administrarea de purgative uoare care s nu deshidrateze pe bolnav (laxen, ciocolax, ulei de ricin) emoliente ale scaunului (ol. parafin, i prin clisme evacuatorii fcute cu soluie fiziologic, ulei de parafin, glicerina sau ap cu spun. Ultima clism se va face cu 24 ore naintea interveniei pentru a permite bolnavului s se redreseze n urma acestor traume, n tot acest timp va primi un regim alimentar srac n rezidii dar care s-i asigure necesarul de proteine i calorii (carne, ou, lapte, brnz, unt etc.). Aseptizarea regiunii se va face prin administrarea de antibiotice sau sulfa mide cu aciune asupra florei intestinale aa cum s-a artat mai sus (neomicin 2 g n doz unic, cu 24 ore nainte). Pregtirea ideal a colonului se poate face, administrnd bolnavului, n preziua interveniei sau cu 2 zile nainte, sub o riguroas urmrire medical, o cantitate variabil de manitol 10% (ntre l 5002 500 ml), n funcie de anumii parametri biologici. Doza total se mparte n 56 prize, 250300 ml la 20 minute fiecare. Dup aceast administrare, bolnavul prezint ntre (i 14 scaune, la nceput normale, apoi fluide, i pierde ntre 2 0007 000 ml lichid, n acest fel, se realizeaz o excepional pregtire a colonului, atl din punct de vedere mecanic (colonul fiind complet golit de coninut) ct i din punct de vedere bacteriologic (ultimele scaune au un coninut de floremicrobian de IO7 fa de IO11 IO12 la nceputul emisiunii). Metoda est contraindicat n caz de stenoze ntinse ale colonului sau rectului. Se va urmri bolnavul cu atenie pentru a lua msuri urgente n caz de deshidratare mare. n intervenii pe vagin sau perineu se va urmri aseptizarea cavit t vaginale prin splaturi repetate cu soluii antiseptice (permanganat de potasiu, romazulan, cloramin etc.) i tratamentul medicamentos al secreiilor locale sau care vin din uter n raport cu flora existent i de rezultatele antibiogramei. Nu se va interveni niciodat pe o cavitate septic deoarece -\ ;i compromite o intervenie chirurgical local sau de vecintate. Efectuarea unor tratamente preoperatorii are n vedere o serie de obiect i\ c care s previn complicaiile postoperatorii sau s permit ca actul chiru igical s fie fcut n condiii ct mai corecte i complet. Mai nti trebuie asanate focarele infecioase cu diferite localizri caie i r putea deveni surse de rspndire a infeciei n tot organismul. Astfel, im se va interveni pentru o alt afeciune la bolnavii care prezint flegnmaiie nbcese, limfangite, tromboflebite etc. pn cnd acestea nu snt complet vinde cate, dect numai n caz de urgen major. Pielea regiunii pe care o operea/.i va trebui s nu prezinte nici o urin de infecie. Micile zone iritate, punctele de 1'olieulil., aencilc, ce/emu, iuleitrigo etc. din apropierea plgii operai oi ii slul surse sigure de inl'ec|ie posloprintorie. Pentru evitarea inl'ee|iei poslopein Ioni pielea l e i ' i n n i i \ a li h a l a l , i i n ani isepl ice (alcool, l i n c l u i i ile nul) u n i' ii -

ene cu antibiotice (tetraciclin, synalar N, neomicin, triamcinolon H c,) pudrate cu talc sau marfanil i acoperite cu pansamente sterile. Operat in va fi animat pn la completa vindecare a tegumentelor. n cazul bolnavilor cu anumite neoplasme (mamar, uterin, vezical) c.slr indicat ca, nainte de actul operator, bolnavul s fac radioterapie sau chimio terapie, pentru securitate oncologic, n scopul prevenirii diseminrii bolii intra- i postoperator. Felul radiaiilor, dozele folosite i durata tratament ului preoperator difer de la caz la caz i se individualizeaz n raport de slnn-a general a bolnavului i de gradul de evoluie al neoplasmului. Anestezia ocup un loc important n pregtirea preoperatorie a bol u a vului. Ea se va alege, de comun acord cu medicul anestezist-reanimator, de aa manier, ca s fie potrivit bolii pentru care se intervine, n raport cu starea biologic a bolnavului i s nu ntreac' gravitatea actului operai or. Riscul anestezic se stabilete innd cont de o serie de factori : reacin organismului la agresiune, amploarea actului operator, existena altor afeciuni cu cea chirurgical etc. Astfel, n aprecierea lui s-au fixat mai m u 11 c scheme, bazate pe criteriile de mai sus. n scara Moore care cuprinde 10 trepte se are n vedere mai ales in Ion.sitatea reaciilor endocrinometabolice post-agresive n funcie de complex! tatea interveniei chirurgicale. Exemplu : risc l 2 : mici traume superficiale 3 : apendicectomie, cura herniilor" 4 : colecistectomie, nefrectomie 5 : chirurgia de exerez digestiv i pulmonar 6 : adenomectomie de prostat 7 9 : plgi penetrante toracice i abdominale 10 : arsuri gradul III i IV. Societatea American de anestezie evalueaz riscul anestezic n rapoi l <le amploarea actului chirurgical i a afeciunilor existente. Actul chirnrtficnl poate fi uneori major sau de urgen iar pacientul poate fi fr afeciuni oexistente sau cu afeciuni cronice ndelungate. Din combinarea acest oi criterii ies 6 categorii de risc anestezic la care se mai adaug a 7-a int.c'r \entie de urgen la un muribund. Riscul anestezic trebuie considerat i pentru perioada postoperatorie imediat asupra creia anestezia i pune amprenta prin complicaiile direci' l ie care le produce : hipoxie, hipercapnie, recurarizare, intoxicaii diverse, vrsturi, tendin la colaps. Preanestezia se va ncepe din seara premergtoare operaiei cud bol navul va primi barbiturice (luminai, ciclobarbital, fenobarbital), neurolcpl.ic-r {(lorpromazin) sau tranchilizante (meprobamat, diazepam) care s redn-sc/ic-liilibrul psihic i s-i asigure o noapte linitit, nainte cu 1/a l orA cir administrarea anestezicului, bolnavul va primi o injecie i.m. de morl'inii MMI derivai (dialudcn, dilauden-atropin, scopolamin, mialgin) n scopul potenrii anestezic'!. Telmicile moderne de anestezic au modificat. m-CKl nl^orilm clasic ii nslft/.i m1 pioc-nlea/.fi ceva mai diferit, n raport, de inc-cli 4ii|ia aiu-sle/.ic'A t'olimlIA.

Stabilirea tac-Sicii operatorii se va face n raport de riscul operator al bolnavului. Pentru stabilirea riscului operator s^ iau n discuie o serie de factori care pot duce la moartea bolnavului. Exemplu : vrst, tare organice, complexitatea actului operator, urgena cu care se intervine ele. Trebuie fcut diferenierea ntre riscul anestezic i cel operator deoarece exist bolnavi cu un mare risc anestezic (cardiopatii decompensate, insuficiene respiratorii, hipovolemii, insuficiene hepatice etc.) la care riscul chirurgical, apreciat n raport de amploarea operaiei, poate fi mic (apendicectomii.. hernii etc.). S-au fcut diferite scheme de apreciere a riscului operator. Pentru exemplificare o redm pe cea a lui Adriani: Uisc I Bolnav tnr sau de vrst mijlocie, fr tare organice la care se face o intervenie chirurgical mic sau mijlocie ; II Bolnav cu boli compensate sau care nu pune probleme deosebite de reechilibrare, la care se va practica o operaie major ; III Bolnav cu tare organice avansate care nu snt mortale imediat i care va suferi o intervenie major ; IV Bolnav decompensat care va fi supus unei intervenii majore : V Operaii de urgen la bolnavii din grupele I i II ; VI Operaii de urgen la bolnavii din grupele III i IV. Trebuie inut seama de faptul c aceast clasificare are o valoare relativ deoarece bolnavii rspund la agresiune n mod diferit n funcie de tipul loi de reactivitate. De aceea, medicul va trebui s in seama i de experiena pe care o are sau pe care o mprumut de la alii i nu va trece niciodat hi executarea unui act chirurgical fr a cunoate bine bolnavul i fr a aprecia riscurile pe care le poate avea.

PERIOADA PEROPERATORIE (INTRAOPERATORIE)

Orice intervenie operatorie reprezint, pentru organism, un f aci or de agresiune capabil s produc o serie de tulburri n funcia diferitelor aparate i sisteme. Ca rspuns la agresiune, organismul declaneaz o serie de reacii de aprare, i de comportare. Cnd actul operator se desfoar pe un organism cu rezerve funcionale suficiente i cu posibilitatea de adaptare pstrat, reechilibrarea se produce spontan, fr a fi nevoie de o intervenie deosebit din partea reanimatoniliii. Pentru aceasta este necesar ca intervenia chirurgical s reprezinte o agicsi une ct mai puin traumatizant pentru ca efectele sale nocive s poala li ct mai rapid compensate, de organism. Dac actul operator este laborios i de durat i dac se efectiica/.a pe un organism tarat, cu tulburri funcionale, la care rezervele de adaptri 1 snt diminuate, posibilitile spontane de echilibrare funcional snl mult mai sczute, n asemenea situaii, pot aprea dezechilibre ireversibile iii pentru prentimpinarea i depistarea la timp a apariiei lor este nevoie de supravegherea continu a bolnavului de ctre medicul anestezist-reanimator. Factorii care pot declana reaciile agresive intraoperatorii snt compleci i snt reprezentai de emoii, de stimuli din zona pe care se efectueaz operaia, de anestezie, de hipoxie, de durere, de deshidratare etc. Cunoaterea lor e.sli' important pentru practica chirurgical deoarece dac unii snt inevitabili alii pot fi nlturai sau mult diminuai ca intensitate. Emoiile bolnavului care se opereaz cu anestezie local sau -regional/l se pot nltura printr-o bun pregtire psihic preoperatorie anestezic. Respectarea anumitor reguli de conduit, n plag, poate diminua foarte mult dih intensitatea stimulilor nociceptivi declanai de actul operator. A.s l f el, traciunea pe mezouri, bascularea i apsarea diverselor organe, manevrele brutale executate pe zonele bogat inervate vegetativ, zdrobirea de tesuluri, decolri ntinse i sngererea intraoperatorie, toi aceti factori snl < apubili s produc tulburri ale funcii organismului manifestate prin \ a.soconstricie, staz splanhnic, anoxie etc. Anestezia general contribuie i ea la declanarea unor reflexe inicli r p l i \ e prin drogurile utilizate ce pot aciona negativ asupra respirai iei i i nculajiei, pi iu l ulliiirfiri de oxigenare date de o slab ventilare i prin .sena nc organismului (le sul) controlul unor centri nervoi, l rmrii'ca alenlA i l)olna\ ului in- pi'nnlr M-si/aira, din timp, a unor I n l l i u i a r i ce pul apareu ml i iiopcr.'il ni
"1 . 3

SUl'ltAVI'XaiKKK.A INTRAOPBK.Vn ) H I K

Supravegherea intraoperatorie a bolnavului se va axa pe urmrirea unor indici vitali cu ajutorul unor mijloace clinice i paraclinice, acestea ullime, pul u d ajunge pn la monitorizarea integral n cazul interveniilor laborioase, de durat, sau n cazul operaiilor pe organe vitale (cord, creier, pulmon). Obiectivele principale ale supravegherii intraoperatorii a bolnavului snt : asigurarea unei anestezii corecte, meninerea linitei operatorii i depistarea la timp a incidentelor i accidentelor ce pot s apar. Pentru realizarea lor, anestezistul-reanimator va urmri : fazele anesteziei, eficiena ventilaiei pulmonare, meninerea constantelor circulatorii i aprecierea pierderii de snge. Fazele anesteziei se vor urmri cu atenie, n special pe baza semnelor clinice (vezi capitolul anestezia) dar i prin metode paraclinice (EEG care constituie o metod eficient dar nespecific, diverse dispozitive electronice capabile s ofere date precise i rapide asupra anumitor constante organice). Ventilaia pulmonar poate fi tulburat n urma curarizrii, aciunii analgeticelor centrale, apariiei unor complicaii pulmonare sau cardiovasculare sau a unor defeciuni tehnice ale aparatelor de anestezie. Instalarea unor tulburri ventilatorii (bradipnee sau apnee poate fi evident prin apariia semnelor de hipoxie sau hipercapnie (cianoz, midriaz, tahicardie, scderea p0 2 , creterea pC0 2 etc.). Trebuie avut n vedere i faptul c apariia unor astfel de semne, n afara tulburrilor respiratorii, se pot datora si altor cauze ca hipotensiunea arterial, droguri parasimpaticolitice, traciune pe mezouri sau pe organe bogat inervate etc. Constantele circulatorii se urmresc clinic prin aprecierea ritmului cardiac i msurarea tensiunii arteriale iar paraclinic cu ajutorul electrocardiogramei sau monitoarelor. Ritmul cardiac poate fi influenat de factori multipli. Astfel, parasimpalicoliticele, pnalgezia insuficient sau ocul intraoperator produc tahicardie, n timp ce anestezicele vagotonice, hipoxia i traciunea pe mezouri produc bradicardie. Aritmiile snt produse att de unele droguri anestezice ct i de hipoxie, hipercapnie sau de unele manevre chirurgicale. Msurarea tensiunii arteriale trebuie fcut la intervale scurte de timp pentru a se depista, din vreme, variaiile sale, n plus sau n minus, i a lua msurile corespunztoare. Hipertensiunea arterial apare n condiii foarte variate ca: anestezie sau analgezic insuficient, perfuzarea unor cantiti mari de lichide, tulburri de ventilaie etc. Hipotensiunea arterial este mult mai frecvent i ea poate s apar fie datorit unor droguri anestezice, fio depirii fazei chirurgicale a anesteziei, fie unor reflexe nocive. Electrocardiograma i monitoarele dau relaii mult mai precise i mai rapide asupra modificrilor cardiocirculatorii din perioada intraoperalorir. Aprecierea pierderilor sanguine trebuie fcut ct mai obiectiv, in n d scama de complexitatea operaiei i de gradul sngerrii. Evalurile se pol face prin cntrirea compreselor utilizate n plag comparativ cu un nurn.sr ri] de comprese fcute n acelai mod, msurarea sngelui din aspirai oi', cercetarea volemiei cu radioizotopi, determinarea hemoglobinei n lichidul Ic splare a materialului moale etc. Se consider c in timpul curci operat oi n u herniei se pierd aproximativ 20 50 ml snge, la o gsi rect ornic siihlolalu nlro 250 - 1700 ml, In o piclntomic Intre 125 .')() ml, l:i o splcnccloinio 2f'I

Intre '1(1 :H 10 ml, l n n rmiKiifoplaslic ntre Ot) (r>0 iul singc, la o |m< mn nedemne Intre '200 '2 f00 ini snge, la o histerectomic ntre 250 N.'U) ml. la o liroidcclomlc suliloUil ntre 70500 ml etc. Evaluarea corecii a arcului pierderi permite adaptarea unor msuri urgente de corectare a lor i dr l i n piedicare a apariiei unor complicaii ale acestora privind constantele cn culatorii sau tulburrile de ventilaie.
ACCIDENTE INTRAOPERATOR1I

Accidentele care pot aprea n timpul actului operator, ca urma re declanrii reaciilor nocive, survin din partea tuturor aparatelor i ist cinei iu dar manifestarea lor clinic poate fi mai mult sau mai puin eviden t rt. fu funcie de posibilitile de compensare ale organismului. Ele pot s survin n orice moment al interveniei, ncepnd cu p remedi caia i lerminnd cu trezirea bolnavului. Unele dintre ele pol fi d etermina ide anestezie, altele de actul operator propriu-zis iar altele pot s aib amlichcauze. Accidentele produse de anestez ie au fost descrise la capitolul rcspnliv i nu mai revenim asupra lor. Accidentele produse de actul operator au cauze complexe (reflexe, lan organice etc.) i pot fi de diverse grade. Cele mai importante sn t: oprirea cordului, edemul pulmonar acul, hipertensiunea grav i ocul posttransfuzional. Ele pot aprea la orice b ol nav, indiferent de starea lui preoperato rie dar snt mult mai frecven te i mai grave la bolnavii cu cardiopatii sau afeciuni pulmonare cronice. a) Oprirea cordului este cel mai grav accident intraoperator i se p oale produce n orice fel de intervenie chirurgical. Frecvena ei este mul t mul mic n interveniile de chirurgie general i crete n cazul inie i\cn|u lui pe torace, vasele mari sau cord. Accidentul este favorizat de mio cardopal II cronice, de hipoxie si hipercapnie, de tulburri de ritm avansate, de. m edical Iu cu aciune depresiv asupra miocardului i poate fi declanat de o insufi cienta coronarian acut, de tulburri respiratorii, de scderea grav a tensi unii arteriale sau de reflexe vago-vaga le. Diagnosticu l i tratamentul acestui accident au fost expuse n capii olul ,, l Resuscitarea cardiorespiratorie ". Dup reechilibrarea bolnavului, actul operator se va termina n l impu t cel mai scurt, pentru a prentmpina repetarea fenomenului. b) Edemul pu lmonar acut apare mai frecvent la bolnavii cu afeciu ni cm iliacc decompensate sau compensate la limit (insuficien ve ntricnlarft sting, steno ?a mitral). El poate aprea ns i ca urmare a unei s upranrar e firi brute i necontrolate a arborelui vascular, prin perfuzii sau da tontrt unei permeabiliti capilare pulmonare crescute n urma adminis trrii uii stanelor adrenergice. Diagnos ticul se pune pe apariia dispneei, cianozei, a ralurilor bronijiciumede care acoper cmp urile pulmonare i a sp utei ro/ale. La bolnavul nlub at, aces te semne snt mai greu de evidcn|iat i ca a tare, urm iiiiiea Im MI * va face cu mai mult atenie , de ctr e anestezist.

Tratamentul const n ntreruperea imediat a interveniei, ridicarea toracelui bolnavului deasupra planului mesei operatorii, injecia de morfin subcutanat sau chiar i.v., emisiunea de snge, cardiotonice cu aciune rapid injectate i.v. (strofantin, lanatosid C, izolanid) i oxigenoterapie masiv. Reintervenia poate fi reluat numai dup ameliorarea fenomenelor respiratorii i va trebui terminat n timp scurt. Dac accidentul se produce la nceputul interveniei, se va stabili de comun acord cu anstezistul reanimator tehnica de urmat. c) Hipotensiunea arterial este un accident care poate aprea frecvent n timpul actului operator, la orice bolnav i n orice fel de intervenie. Ea este produs de reflexele ce acioneaz asupra zonelor baroceptoare datorit medicaiei sedative, anesteziei, hemoragiei sau manevrelor chirurgicale. De obicei, scderea tensiunii arteriale este moderat i nu pune probleme deosebite de reanimare intraoperatorie. Snt ns situaii, cnd hipotensiunea atinge valori foarte sczute, ajungnd chiar la colaps. El poate aprea datorit unei hemoragii mari produs n interval scurt, unei vasoplegii dat de drogurile anestezice sau unei insuficiene cardiace acute grave. Tratamentul unei asemenea stri este o urgen i const din administrarea de snge n cantitate cel puin egal cu cea pierdut prin hemoragie, simpaticotonice n caz de vasoplegie i cardiotonice n caz de insuficien cardiac. De fapt, trat?mentul este mult mai complex, n raport de cauzele <?are au produs hipotensiunea, de tarele bolnavului i de pregtirea lui preoperatorie. d) ocul posttransfuzional este de asemenea un accident grav datorit transfuzrii de snge incompatibil. El se recunoate uor cnd bolnavul este n stare de veghe i poate avea urmri grave la bolnavii aflai sub narcoz a cror reactivitate este mult mai diminuat (vezi capitolul Transfuzia de n afara acestor accidente majore mai pot aprea unele mici accidente reprezentate de : hemoragii intraoperatorii n cantitate mic ; hipotensiune arterial moderat ca urmare a rahianesteziei ; tulburri de ritm cardiac declanate de reflexele vago-vagale sau de hiperproducia unor hormoni cardiotropi ; cianoz prin tulburri de ventilaie ; dificulti tehnice date de terenul obez. Corectarea lor nu pune probleme deosebite din partea reanimatonilui \_ nu oblig la ntreruperea sau grbirea actului operator. Prevenirea accidentelor intraoperatorii se face prinlr-o bun pregliir preopcratorie care s asigure organismului rezerve funcionale suficiente pentru a putea declana reaciile compensatorii i prin luarea uror nsnn de asisten intraoperatorie a bolnavului care s ajulc organismul n rcac|i ilo de compensare. UinliT aceste msuri amintim urmtoarele" - |)o/i|ia bolnavului pe niasft, va fi de aa maniera ca s;i nu jeixvc |ic diiimiK i s nu icnc/c eimilaia do nloarmv, func|ui cordului sau vmlilam

 nlocuirea pierderilor sanguine peroperatorii n cantitate ce! puin egal cu cea pierdut care se vor aprecia cu ajutorul hematocritului MHI prin metodele amintite mai sus : perfuzii de soluii coloidale sau macromoleculare care s asigure meninerea volemiei i s evite scderile tensionale. Ele se vor instala nainte di* nceperea anesteziei; asigurarea unei ventilaii corespunztoare a bolnavului t o oxigenare permanent pentru a combate hipoxia i hipercapnia intraoperatorie, mu l ales la bolnavii cardiaci, cu afeciuni respiratorii, obezi sau hepatici; supravegherea echilibrului acidobazic prin determinri periodice nlp pH-ului i presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial i venos cu ajutorul microechipamentului Astrup i corectarea lor cu ajutorul lichidelor electrolitice i oxigenului; respectarea principiilor de tehnic chirurgical netraumatic cu mune\re blinde i fr traciuni pe mezouri sau pe zonele reflexogene. Cnd s impun asemenea situaii este recomandabil s se fac anestezia cu novocuinti l % a acestor regiuni ; n cazul interveniilor de urgen se va avea n vedere corect urnii, pe ct posibil, a deficienelor constatate preoperator, n buna funcioniU't' a organismului i executarea unui act chirurgical simplu, paleativ, cl inul puin traumatizant i n timpul cel mai scurt. Insistm asupra faptului c o bun pregtire preoperatorie a bolnavului, aprecierea corect a riscului operator, alegerea corespunztoare a inomen tului i a tacticii operatorii i o urmrire atent a bolnavului n timpul inter Veniei permite o bun desfurare a actului operator i asigur evoluia f n r/i accidente a perioadei postoperatorii.

NGRIJIRI POSTOPERATORII Perioada postoperatorie presupune, din partea medicului i a ntregului personal, o atenie deosebit prin urmrirea operatului i tratarea, la timp i corect, a eventualelor complicaii ce pot sa apar. Aceast perioad este caracterizat printr-o serie de reacii din partea organismului care a suferit intervenia chirurgica a cror totalitate alctuiesc boala postoperatorie", aa cum o numea Ler.che i care se aseamn cu ocul traumatic. n raport de terenul bolnavului, de pregtirea lui preoperatorie si de complexitatea actului operator, reaciile postoperatorii pot s fie mai alenuate sau mai accentuate. Indiferent de intensitatea lor, ele reprezint ..reacia do adaptare" a organismului la noile condiii i au la baz excitarea sistemului nervos vegetativ i a axului hipofizo-suprarenalian. Din acest punct de vedere, perioada postoperatorie evolueaz n dou faze : a) prima faz numit cataboli/ant, dureaz 34 zile i este dominat de simpatic i de secreia de adrenalin si de cortizon ; b) a doua faz numit anabolizant se caracterizeaz prin dominaie vagal, prin secreie de mineralocorticojzi i androgeni i prin e^ oluie spre vindecare. Dup a'li autori (Moore), n evoluia postoperatorie a unui bolnav chirurgical, uniMcleiat echilibrat nutritiv preoperator, se disting 4 stadii: stadiul corlicoadrenergic sau de agresiune, ncepe n momentul inlernrii i dureaz 2 4 zile posl operat or. Se caracterizeaz prin simpaticolonie cu hipersccrejie de adrenalin i hipercorlicism suprarenaLau disocia! (secreie de aldosteron i mai puin de g'ucocorticoizi) ; stadiul de tranziie, se ntinde ntre ziua 3 i 7 postoperator i corespunde unei scderi funcionale att a corticalei ct i a medularei suprarenale. Este perioada de reechilibrare a organismului i de cicatrizare a plgii ; stadiul de anabolism, dureaz 25 sptmni i corespunde convalescenei ; stadiul de ctig n greutate se ntinde pe o perioad de cteva luni i se socotete terminat cnd bolnavul a atins greutatea dinaintea operaii 1! Terapeutica postoperatorie trebuie s tin seama de aceste faze si ttfi fie adaptat lor. ngrijrile postoperatorii se adreseaz condiiilor matei inie, nienlineni consiliatelor fiziologice n limitele normale i prevenirii sau l ratrii e\ ml u ulcior complicaii care pol s apar, n acest sens perioada postoperatorie punte evolua simplu sau poale necesita ngrijii! deosebite dai orii fi tart'loi rxislenlc, i ' i i i n p l e \ i l n | i i udului operator sau npari|iei unor complicaii.

i. NGRIJIRI POSTOPERATORII SIMPLE

n cadrul unei evoluii postoperatorii simple, fr complicaii, nf>ri|iicn operatului nu necesit probleme deosebite. Perioada postoperatorie imediat. Dup terminarea interveniei, boln:i\ ui este transportat n salon sau n secia de terapie intensiv. Transportul se face cu brancardul, indiferent dac bolnavul a suferit o operaie mic sub anestezie local i ar putea merge pe jos sau o operaie mare sub narcoz. Acest lucru evit eventualele lipotimii sau complica) ii de alt natur, n timpul transportului bolnavul va fi bine acoperit i ferit, de frig i curent. Patul va fi curat i nclzit pentru a evita schimbrile brute de temperatur, nclzirea se poate face cu buiote sau sticle cu ap cald, teimofoare sau perne electrice fr a le lsa n contact cu operatul dac acesta cslo adormit, pentru a evita apariia arsurilor. Instalarea n pat se va face cu blndee, evitnd manevrele biule sau traumatizarea regiunii operate. Poziia bolnavului n pat, n special a celor adormii trebuie s permit micrile respiratorii i eliminarea secreiilor. Cea mai recomandabil este poziia in decuhit lateral, cu membrul inferior respectiv flectat i gura orientat in jos pentru a evita aspiraia secreiilor n cile respiratorii. n alte situaii, n raport de intervenia efectuat, snt recomandai r alte poziii pent,-u bolnav. Astfel, la operaii pentru morb Pott se recomanda poziia central, la cei cu supuraii drenate se recomanda poziii laici ale iar n caz de circulaie cerebral deficitar sau de extensii ortopedice la membrele inferioare bolnavul se aeaz n poziie Trendelenburg (culcat n dcruliil dorsal i cu partea patului de la picioare ridicat). Poziia Fowler (fig. 11 U) poate fi folosit nc din seara operaiei fiind socotit odihnitoare pcnlni bolnav. Este o poziie semieznd, n care spatele bolnavului se .sprijin po

pt>rne sau pe un sptar iar corpul este mpiedicat s alunece de ctre un sul fixat de pat care trece pe sub genunchii flectai. Are dezevantajul c favoriy.eaz complicaiile Irombotice la membrele inferioare. Dup trezire bolnavul poate lua orice poziie convenabil lui i actului chirurgical efectuat. Trezirea bolnavului se poate face n mod liaitit, printr-o trecere lin de la somnul normal sau poate fi nsoit de fenomene de agitaie sau do Apariie a unor incidente i accidente anestezice. De aceea, pe toat durata trezirii bolnavul va fi urmrit continuu fie cu ajutorul monitoarelor fie fle ctre sor, prin aprecierea ctorva elemente clinice capabile s evideniczf n timp util, instalarea unor tulburri n funcia organismului. n aceast perioad, pot aprea unele complicaii deosebite cu efecte gnr\e asupra organismului (hipotensiune arterial, recurarizare,, stopul cardiorespirator, aspiraia unei vome etc.). Semnele clinice ale apariiei acestor comPucai' smt : paloarea feei, respiraie superficial, puls accelerat i slab, smlcri reci, hipotensiune arterial, cianoz. De aceea, cel care supravegheaz bon>vi'l va trebui s aib la ndemn toate mijloacele necesare combaterii acestora. n aceast faz de trezire, bolnavul poate prezenta greuri sau vrsturi postanestezice, mai ales n primele ore de la trezire, care dispar complet dup 12 iire odat cu eliminarea total a anestezicului din organism. Pentru evitarea sau diminuarea lor bolnavul nu va ingera lichide n acest timp. Durerea postoperatorie se accentueaz pe msura dispariiei anesteziei, crete progresiv ctre seara zilei n care a foxt operat bolnavul, culmiju-a' n noaptea ce urmeaz operaiei pentru ca, n ziua urmtoare, s scad jn intensitate i s dispar aproape complet dup 30 48 ore. Intensificarea ci jioate fi cauza apariiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluiei bolnavului. De aceea, ea trebuie combtut imed'at cu ajutorul analgeticelor (alipcalmin, novalgin, mecodin, f ort ral, miah;in, pentazociu etc.). Anelgeticcle care au la baz opiacee se vor utiliza mimai n caz de dureri puternice j nu mai mult de 24 de ore postoperator deoarece produc parez intestinal, ma>cheaz evoluia unor complicaii peritonea'e si pot da obinuin, i caz il persistenei durerilor mari, dup acest interval de timp. va trebui s controlm plaga care poate prezenta diverse grade de inflamaie. n afar de durere, vrsturi postanestezice i starea de nelinite, bolprezint i senzaia de sete datorit pierderii de lichide din timpul i operator sau unei rehidratri incorecte. Toate aceste elemente caracprima zi postoperatorie. Ek'iiiente ele apreciere a evoluiei postoperatorii. Odat cu trezirea bolnaVihii din narcoz i cu dispariia efectelor anesteziei, posibilitatea aparii ici complicaiilor de mai sus diminua foarte mult. Operatorul va trebui usft M ,|i-avegheat n continuare de ctre personalul medical. n serviciile chirurgicale bine dotate, la bolnavii care au suferit intervciilii de amploare sau la cei cu tare organice (mai ales cardiace, respiratorii i Basculare) exist posibilitatea de urmrire complex i permanent n lor di njulonil tnoniloarelor", n raport de factorii care emuli! ioneaz riscul arilor operat ii . Mmiil oarele sfnl aparate speciale care pol nregistra pernniient unele consUnte nlfl pnciriiliilni operat (puls, tensiune urtrrialn, p'Mionsft rrnlnilA, reupll'nlii1, Icmpc-ral urfl, elfclnicnidioKrniiiA,

encefalogram, presiunea oxigenului sanguin, presiunea bioxidului de ciulinii n snge etc.) i care snt capabile s detecteze i s anune imediat orice fenomen amenintor pentru bolnav. Monitorizarea se menine pn la completa reechilibrare a bolnavului, dup care acesta va fi urmrit pe baza clementelor clinice, n lipsa monitoarelor, clinica rmne baza supravegherii operatului. Dintre elementele clinice care permit o urmrire corect a bolnav u l u t operat amintim pe cele care au valoare n depistarea unor tulburri funcionale. Faciesul revenirea la culoarea normal, preoperatorie indicii o evoluie bun. Din contr, paloarea, cianoza, roeaa exagerat, uscarea Ini zelor, etc. snt elemente care arat persistena unor tulburri circulatorii sau respiratorii sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice. Limba umed i normal colorat arat o stare bun a pacientului. Limba uscat denot o proast rehidratare. Temperatura are o valoare clinic important n urmrirea evoluiei postoperatorii a bolnavului, n primele zile mai ales cnd valorile ei nu depft ese 37,7 38C ea poate fi etichetat ca expresie a unei bune reactivii fii a organismului produs n urma iritaiilor nervoase din plag, a tulburiiriloi vasomotorii i a resorbiei de substane toxice din regiunea operat, n mod normal ea nu afecteaz starea general a bolnavului si se remite n 2 (\ x.ile de la intervenie. Dac se prelungete peste acest interval de timp snu ducfi apare dup 34 zile de la operaie cauza ei trebuie cutat fie la nivelul plgii (infecie local) fire prin apariia altei complicaii (pulmonare, vasru lare, reacii alergice la transfuzii sau antibiotice etc.). Pulsul se apropie treptat de valorile sale normale, chiar din prim sear a interveniei. Persistena tahicardiei n afara administrrii droguriloi parasimpaticolitice este un semn de sngerare sau de deficit volemic prin rehidratare incorect sau instalrii unor complicaii (infecioasc, t rom hoembolice etc.). Tensiunea arterial este un alt element de apreciere a evoluiei generale a unui operat. Dup terminarea interveniei ea trebuie s aib valori apropiate de cele preoperatorii. Orice scdere a ei relev apariia unor cum plicaii de ordin cardiac, circulator sau reflex. Diureza este un parametru important. Prima miciunc l robii ic s se produc n mod normal, pn n seara dup intervenie, n cazul n care operatul nu are miciune spontan se va sonda. Dac nici dup aceea nu se reiau miciunile. seva continua sondajul la 68 ore interval sau se va pune o sond ureteral respectnd toate regulile de asepsie, pn la reluarea mieHunilor. Se va aprecia cantitatea de urin de 24 de ore i se va rehidrntn liolna\ ui treptat, pn ce se va ajunge la valori normale ale dinre/.ei (l 500 ml/x.i). Scderea diure/ei sub 500 ml/zi denot o tulburare grav a funciei reunit' sau instalarea anuriei, pentru combaterea creia, lerbuie Iunie msuri energice corespunztoare: regim lacto-zaharat, perfu/ii cu gliico/, vilamiiioIcrapie. S<; va controla plaga i constantele biologice i se vor lua m:'iNiii'l pentru corectarea deficienelor constatate, n ca/.nl instalrii annriei se f w u epuraia extrarenalu a organismului. -- Starea abdomenului este important de urinarii al ii in i n i e i \ e i i | i i l i * pa nlxlomen elt si In intervenii pe alte organe. In prima situaie, hnlniixnl va p i ' < n l n o ir n.irfi tensiune n peretelui alHlnmiiuil l c i n u o l u p i i ' <.

superficial moderat i durere, mai ales n primele 2 3 zile postoperator. Prelungirea lor peste acest interval de timp, arat unele tulburri care se produc fie la nivelul plgii parietale, fie la nivelul organului intraabdominal care a suferit intervenia, n ambele situaii, putem constata o uoar blocare a abdomenului datorit parezei intestinale postoperatorii i ncetinirii tranzitului, ceea ce duce la acumularea de gaze n tractul intestinal. Gazele provin de la fermentaia microbian, din nghiirea aerului i din schimburi gazoase ntre intestin i vase ca urmare a stazei n interiorul splanchnic. Combaterea balonrii abdomenului se face prin mobilizare precoce a bolnavului, prin aspiraie gastric sau jejunal cu sonde Einhorn sau Miller-Abbott i prin administrare de stimulente ale peristalticii intestinale (hidergin 50 mg/6 ore, miostin l fiol/12 ore, clisme mici repetate, tub de gaze). Aceast balonare postoperatorie imediat trebuie difereniat de balonarea care poate aprea datorit unei peritonite sau unei ocluzii intestinale, n asemenea cazuri, cortegiul simptomatic apare mai trziu, este mult mai bogat i mai sever iar tratamentul este chirurgical i de urgen. Starea general a bolnavului este un alt element clinic important n urmrirea lui postoperatorie. Se va ine seama de toate acuzele operatului care vor fi analizate foarte obiectiv, avnd n vedere si modul normal de evoluie postoperatorie, n funcie de complexitatea interveniei suferite i de tarele bolnavului. Este nevoie ca, n primele zile, bolnavul s fie sedat cu analgetice, tranchilizante i barbiturice pentru a-i suprima durerea i a-i asigura cel puin 8 10 ore de somn. Aceste elemente ne permit aprecierea evoluiei postoperatorii a bolnavului, sesizarea din vreme a apariiei complicaiilor i luarea msurilor necesare pentru nlturarea lor. n cazul unei evoluii postoperatorii, ngrijirile postoperatorii simple se rezum la msuri minore care au drept scop refacerea ct mai rapid a bolnavului, n acest scop se urmrete : mobilizarea bolnavului, reluarea alimentaiei, restabilirea tranzitului intestinal i profilaxia infeciilor postoperatorii. Mobilizarea bolnavului este o problem importanta care a fost pus la punct n ultimele decenii i la care unii dintre chirurgii romni (E. Juvara, I. lacobovici, L. Cmpeanu i alii) au adus o contribuie important. Se recomand ca, n raport de natura operaiei bolnavul s fie mobilizat precoce postoperator deoarece acest fapt are o influen favorabil asupra ntregului organism. Dup operaiile mici i mijlocii, mobilizarea ncepe n pat, chiar din ziua interveniei iar coborrea din pat se face a doua zi postoperator, n mod progresiv, pn cnd bolnavul capt ncredere n forele sale. Mobilizarea timpurie a operatului activeaz circulaia mpiedicnd astfel apariia complicaiilor trombotice, crete schimburile nutritive, restabilete funcia intestinal i face s se reia miciunile normale la bolnavii care au prezentat rclenii urinare acute postoperatorii. Condiia de baz este ca plaga s fio bine cusut. Lichidele ce se vor administra n prima zi, constau n ap, ceai (mai put ia ndulcit), limonada, zeam de compot, n ziua a dona se poate servi bolnavului, la ina.su de prin/., sup strecurat (excit pcrislaltisiuiil iatestuiul), apoi HO punte Ui'uu Iu liiptr, Imdinci, pumni d<> locuim* si ciu'luh, nisol,

carne fript etc. O dat cu reluarea tranzitului intestinal alimentaia ponlr fi fcut fr nici o restricie n afara cazurilor de intervenii speciale (pr tubnl digestiv) cnd se respect o anumit schem. Cantitile de alimente ce se administreaz bolnavilor operai vor rrrlr treptat, astfel cala reluarea complet a alimentaiei s se ajung i la citnli tatea suficient de alimente care s asigure necesarul zilnic de calorii. Restabilirea tranzitului intestinal la un operat reprezint o problem n pe care sora i medicul trebuie s o aib n atenie permanent. Dup trcrc rea perioadei de pareza intestinal postoperatorie, bolnavul ncepe s omil.i gaze, semn c s-a restabilit peristaltismul intestinal. Din acest moine n l alimentaia poate s fie mai abundent i mai variat, dac nu sn! alic Con traindicaii. n mod normal, dup 4872 ore de la intervenie bolnavul are pi imul scaun. Dac acest lucru nu se produce spontan, se realizeaz cu ajutorul unor purgative uoare (ciocolax, laxen sau) a unei clisme evacuatorii. n anumite situaii (operaii pe colon, rect sau anus) se recomanda ntli1zierea primului scaun timp de 5G zile. Pentru aceasta, regimul alimentul' al bolnavului va fi hidric i n plus i se prescriu i constipante. Reluarea tranzitului se va face prin administrarea de purgative, per os. La astfel de bolnavi nu se vor face clisme, pentru a nu pune n tensiune suturile colo-reclalfl i a nu leza cicatricele anale la operaii pentru hemoroizi, fistule sau fisuri. Se recomand ca postoperator s li se administreze oleu di parafin pcnlm ca scaunul s fie moale. Profilaxia infeciilor la un operat, va trebui s ocupe un loc impor* tant n terapeutica postoperatorie. Ea se refer att la prevenirea infect i iloi nor aparate i sisteme ct i la meninerea asepsiei plgii operatorii. n scopul prevenirii infeciei unor aparate i sisteme, operatul vu i inut ntr-un salon, unde nu snt permise vizite ale persoanelor strine ptn la completa restabilire funcional. De asemenea, se va avea grij de n practica aspirarea secreiilor n perioada de trezire i de asigurarea un bune ventilaii pulmonare prin micri ample de inspiraie i expiraie cwi s evite atelectazia, de activitarea circulaiei sanguine prin mobilizare, preeo< > masaje uoare ale membrelor inferioare sau injectarea de anticoapilani care s previn complicaiile tromboembolice i administrarea de a n t i l n otice sau sulfamide, n doze corespunztoare, acolo unde este cazul. Meninerea asepsiei plgii operatorii se va face prin protejarea ni <'u un pansament steril, aplicat la asfrsitul interveniei, n absena secrei ilor, durerii, a tumefaciei locale i a temperaturii, pansamentul poale fi lsat pe loc i schimbat dup 67 zile odat cu scoaterea firelor, n sil.uit|.iu unor plgi operatorii cu potenial infectat, pansamentul se poale scoate ilupA 24 48 ore, cnd s-a format deja pelicula de fibrin i se urmrete vi/ual s si palpatoriu de ctre personalul medico-sanitar pentru a sesiza, Iu timp orice modificare, n cazul n care plaga secret sau este drenat precum k tn razul n care bolnavul are temperatur neexplicat de alte cau/.o M face o explorare a plgii iar pansamentul va fi schimbat mai des. Frecvenii (schimbrii lui se va face n raport de cantitatea secreiilor iu aa fel ca pansa meniul mbibat s nu permit circulaia germenilor de la interior s pro pla^n iji sa nu stea mult n contact cu pielea pentru a nu o irita. Cnd se musiul A o supurai ie. localn, chirurgul va trebui s ia tonte mftsuriln nnoeinrc pmitm drenajul rotari Ini, curA|ir<>a plcii fi a uurarea nic.itri/.Arli.

I I . INGK1J1IU POSTOPEttATORII DEOSEBITE

In mumiile cazuri, evoluia postoperatorie a bolnavilor poate ridica probleme deosebite, n funcie de diversele tare organice existente, de complexitatea actului operator sau de apariia unor complicaii. In cazul existenei anumitor tare, pe ling ngrijirile obinuite enumerate mai sus se va urmri, n plus reechilibrarea corect a bolnavilor, corectarea deficienelor organice n raport cu tarele existente i prevenirea complicaiilor posibile. De foarte multe ori, exist tendina de a face o echilibrare corect a bolnavilor preoperator fr a-i controla i urmri cu aceeai exigen n perioada postoperatorie. La aceti bolnavi tarai trebuie continuate toate msurile de echilibrare preoperatorie. La bolnavii cardiopumonari se va asigura o respiraie normal i eficient ntr-o poziie semieznd (Fowler), prm administrarea intermitent de oxigen prin asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Se vor calma durerile i se va asigura o mobilizare pasiv precoce n scopul activrii circulaiei i prevenirii trombozelor. Bolnavii hepatici vor fi supravegheai mai atent deoarece urmrirea lor postoperatorie oblic la cercetarea periodic a constantelor alterate preoperator i la instituirea unei terapeutici complexe (refacerea volumului sanguin pentru asigurarea unei bune oxigenri, antibioterapie cu spectru larg care & acioneze asupra florei intestinale, vitaminoterapie i refacerea rezervelor giucoproteice a ficatului prin perfuzie de hidrolizate proteice i de glucoza). Nefreticul operat sau bolnavul care a suferit o intervenie pe aparatul urinar va fi urmrit ndeaproape prin msurarea zilnic a urinii, controlul periodic al constantelor sanguine (uree, creatinin, acid uric) aprecierea curbei termice i aspectul plgii. Se va avea n vedere diminuarea catabolismului din perioada postoperatorie, prin administrarea de steroizi (testosteron, madiol) si prin administrarea parenteral de glucide i lipide. De asemenea, se va asigura echilibrul hidroelectrolitic i acidobazic iar n cazul desfurrii actului operator n mediu aseptic se vor administra antibiotice conform antibiogramei din urocultur. La diabetici ngrijirea postoperatorie are o important deosebit deoarece, n aceast perioad, pot s apar complicaii grave datorit fie tulburrilor metabolice (acidocetoz, hiperglicemie, hipoglicemie), fie terenului diabet ir (infecii, complicaii pulmonare etc.), fie dezechilibrelor instalate postopera-' tor (deshidratare, hemoragie). Terapeutica postoperatorie a diabeticului \a urmri : meninerea nivelului arderilor de glucoza si diminuarea glicogenezi'l generatoare de corpi cetonici prin administrarea n continuare a insulinei.sau sulfamidelor hipoglicemiante sub controlul glicemiei i glicozuriei deoarece In urma reaciei consecuthe acesteia snt mai grave; conservarea rezervelor glicogenetice din ficat, i alte organe prin perfuzarea de glucoza cu insulina pn la reluarea alimentaiei orale; prevenirea deshidratrii i deciorurrii prin perfuzie cu solul ii clei-. Irolitice, aminoacizi i snge (dac este cazul). Datorit tendinei diabeticilor iii- a ri'jinc sarea esle. recomandabil ca, in prima /i poJoprralor, s nu se adi ministrese solu|ie clonirosodii' ; , 164

 profilaxia infeciilor prin administrarea de antibiotice cu spectru larg ntruct orice infecie amenin echilibrul metabolic al diabeticului. Btrnii operai vor fi urmrii ndeaproape deoarece labilitatea reactivitii lor produce frecvent scderi tensionale, tulburri respiratorii cu hipoxie consecutiv i deshidratare. De aceea, este bine ca dupfi intervenii chirurgicale fcute la btrni, acetia s fie urmrii n saloanele de terapie intensiv pn la completa lor reechilibrare. Tratamentul va avea In vedere nlocuirea pierderilor hidroionice, mobilizarea precoce i cu pnidoiijfi. asigurarea nevoilor calorice i prevenirea infeciilor, n acelai conlext nscriu i copiii care, pe lng reaciile deosebite pe care le au, postoperator, nu semnaleaz diverse aspecte aprute pe parcurs. Complexitatea actuiui operator impune, de asemenea, o urmrire i o ngrijire special a bolnavului n funcie de factorii care domin riscul opp raiei executate. Bolnavii cu intervenii pe organele toracice (pleurotomii, esofagecl.oinll, pneumonectomii, operaii pe cord etc.) pe lng urmrirea obinuit de mai NUN, vor fi controlai radiologie, ncepnd cu ziua urmtoare interveniei sau cliiui1 din seara zilei de operaie, pentru descoperirea unui eventual pnemnoloi'ux, hemotorax sau atelectazii. Pentru o mai bun urmrire a lor, se recouiaiidA ca aceti bolnavi s fie monitorizai pe toat perioada ct dureaz reechilibrarea lor postoperatorie. Se va urmri de asemenea, cantitatea lichidului drenat, aspectul lui i se va avea grij ca n momentul schimbrii borcanului de drenaj s se evite instituirea pneumotoraxului. La bolnavii cu rezecii ntinse ale organelor abdominale (gastreclomii totale, enterectomii, hepatectomii etc.) se va urmri, n permanen, si arm peretelui abdominal si aspectul lichidului care se dreneaz i se vor lua Ionic msurile pentru reluarea tranzitului intestinal i evitarea balonrii. n intervenii complexe, tratamentul postoperator al bolnavului cerc 0 terapeutic mult mai susinut, pentru a compensa ct mai rapid divcr.telo dezechilibre care apar (hidrice, electrolitice, acidobazice i nutritive). a) Reechilibrarea hidric ine seama de cantitile zilnice bzie ni'Ctf sare de apa (40 ml/kilocorp) i de pierderile patologice (vrsturi, aspira) ic gastric, drenajele, scaune etc.) care vor fi msurate cu rigurozitate. Mult mai greu de apreciat snt pierderile de lichide prin transpiraii, prin paniamente i lichide care stagneaz n lumenul intestinal (spaiul al lll-lea). (n situaiile n care nu putem ntocmi un bilan corect se va aprecia starea cil* nic a bolnavului conform schemei propuse de Bergman, dup ce s-a administrat cantitatea de ap necesar zilnic ; dac limba i axilele rmn uscate se adaug nc l 300 ml de lichide \ dac globii oculari rmin hipotonici adugm nc 500 ml ; n cazul persistenei pliului cutanat abdominal se adugii iu plus 1 300 ml lichide ; la bolnavul n oc adugm l 200 1 ,)('() ml lichide. Cantitatea de lichide administrate se reduce sub nevoile ha/ale in ea/ui apariiei reteniei hidrice aa cum se intmpl iu ca/ de insiificicnlA renalii acut. b) Ucecliilibraiva electrolitic va (ine .seama de do/,anle elerlroli|lloi (Na1, K1, 01 -, CO.|11~ etc.) in singe si diverse lichide ec se pierd din orguuimii (urinai uN|ilnitiil Austrie, fistule). Iu l u/a raliiliolin'i. diilorilft ci'flrt'll d*'

ACTH i corticoizi, se reine mai mult sodiu n tubii renali, eliminndu-se compensator potasiul prin mobilizarea lui din celule. Clorul urmeaz variaiile sodiului iar calciul este de asemenea sczut. Pentru reechilibrare se va ine seam de necesarul zilnic de anioni i cationi iar administrarea lor se va face n urma calculului ionogramei plasmatice i a lichidelor pierdute. Reechilibrarea hidric i electrolitic se va face cu soluii de glucoza 5%, 10% sau 20% la care se adaug o unitate de insulina pentru fiecare 22,5 g glucoza sau cu soluii de clorur de sodiu 9%, sau molar de 5,6% la care se pot aduga i alte soluii (gluconat de calciu, clorur de potasiu etc.), n raport de electrolitul care se pierde. c) Reechilibrarea acidobazic urmrete meninerea pH-ului sanguin la valori normale (7,357,38). Determinarea lui se poate face fis direct cu microechipamentul Astrup cu care se pot obine i presiunile pariale de oxigen si bioxid de carbon n snge, precum i bazele totale (BB = 30 mEq% 0), fie indirect prin calculul rezervei alcaline (25 mEq%j sau 60 voi. C0 2 %) dup mHoda Van Slyke. Pentru combaterea acidozelor se folosesc soluii de bicarbonat d? sodiu 1,4% i 8,4% sau lactat de sodiu soluie 0,3 mo%0 de trih'<droximtil-aminomet.an (THAM). Corectarea alcalozelor se va face prin administrarea de soluie de acid clorhidric (l % per os sau 9,2 % i.v.) sau clorur ds amoniu n soluii 12% n cantitate de 38 g/24 ore. n cazul acidozelor mari respiratorii bonavuiui i se va face o respiraie controlat prin intubaie orotraheal. Calea de administrare a acestor soluii va fi, la nceput parenteral i ea va fi nlocuit cu cea oral imediat ce va fi posibil (ncetarea vrsturilor, reluarea tranzitului etc.). d) Reechilibrarea nutritivii postoperatorie va trebui s surprind toate principiile alimentare necesare organismului (proteine, lipide, glucide, minerale, ap i vitamine) n cantiti echilibrate i suficiente pentru a acoperi nevoile calorice zilnice i pierderile din faza catabolic'. Pn la reluarea alimentaiei orale, reechilibrarea nutritiv se va face parenteral, dup aceeai metod i cu aceleai preparate ca i n cazul pregtirii preoperatorii a bolnavilor. Complicaiile din perioada postoperatorie snt foarte numeroase i foarte diferite n raport cu complexitatea actului operator i starea general a bolnavului. Ele pot aprea imediat sau tardiv i snt condiionate de o serie de factori ca : anestezia, actul operator, reflexe cu diferite punct de plecare, tare organice ale bolnavului, starea postoperatorie etc. Descrierea cauzelor, simptomatologiei i tratamentului acestora ar necesita un spaiu prea mare aa c ne rezumm la enumerarea unora dintre cele mai ntlnite : asfixie prin cderea mandibulei sau bazei limbii, prin aspirarea vrsturii sau prin recurarizarea imediat postoperator ; sincopa cardiorespiratorie ; hemoragiile postoperatorii imediate sau tardive ; pareze digestive : ileus paralitic intestinal, dilataia acut (.'astric ; complicaii pulmonare pneumotorax, atelecta/.ii, pneumonii sau bionhopnt'uiuonii, revrsate pleurale etc. ; complicaii r.nrdinrc insuficien cardiac, edemul pulmonar acul. rlc., ca iirmniT n ntulndlllnr organice sau a UIUM hipcrlmlriitari ; troml' vn< ni.ire, cmlnilll arterial**, infarctul mr

anterior interveniei ; colecistite acute postoperatorii ; infecii ale plgii sau la distan (digestive, pulmonare, parolidiene, septicemii etc.) ; evisceraii, eventraii ; retenii acui,e de urin, oligurii, anurii reflexe sau datorit insufici enei renale acute postoperatorii ; come diferite diabetic, hepatic etc. ; escare de decubit ; f:stule digestive sau supuraii Ia nivelul plgii operatorii ; reacii alergice la diverse medicamente, antiseptice sau catgut ; paralizii diferite etc. Multitudinea i varietatea acestor complicaii, momentul diferit al upnriiei lor n funcie de efectuarea interveniei chirurgicale, legtura sau interdependena de actul operator precum i gravitatea evoluiei lor presupune cunoaterea amnunit a ntregii patologii chirurgicale. Deoarece ucl lucru depete limitele capitolului de fa, considerm c enumerarea Im sensibilizeaz pe medic n urmrirea atent i amnunit a bolnavului operul. pentru sesizarea la timp i interpretarea corect a oricrei manifestri upi*rute n evoluia postoperatorie i pentru adaptarea atitudinii terapeutica corespunztoare. , .,

ocluzii intestinale mecanice prin volvulri de anse sau prin adere n |i* ; perforarea sau sngerarea unui ulcer gastric sau duodenal existonl

Mt'

,( n

INFECIA NOSOCOMIALA

CADRU NOSOLOGIC

Infecia nosocomial (gr : noso = boal, Komizein = a ngriji) cunoscut i sub denumirea de infecie interioar, infecie iatrogen, infecie ncruciat sau hospitalism infecios, are un areal semantic mai larg, n sensul c ea apare nu numai n spital ci i n alte colectiviti asemntoare leagne de copii, cree, cmine de copii, internate, cazrmi etc. .. . ; Denumirea de nosocomial" este important prin faptul c nu asociaz noiunea cu denumirea instituiei spitaliceti, recunoscut i reputat a fi de protecie, de ngrijire i de recuperare a bolnavului. Ca atare, prin infecie nosocomial nelegem infecia aprut ntr-o colectivitate, ce are diverse obiective i scopuri, ntre care i meninerea sau redarea strii de sntate a membrilor si. Ea poate aprea att n exterior (prile moi) ct i la nivelul organelor interne.
ETIOPATOGENIE

Frecvena infeciei nosocomiale este cuprins ntre 3 15% dup statisticile O.M.S., cu o medie de 7%. Ea este prezent n toate rile lumii, fr excepie, n procente variabile, n raport cu starea economic i de dezvoltare a rii respective, cu gradul de cultur, de educaie sanitar a populaiei etc. De exemplu : Anglia = 3,5%, S.U.A. = 7%, Frana = 7,6%, Suedia = 11%. n rile subdezvoltate rata infeciei nosocomiale ajunge la 1215%. La noi n ar, procentul este subunitar dar nu pentru faptul c nu ar exista ci datorit necunoaterii i neraportrii exacte a datelor. Dei, n unele situaii, procentul pare destul de ridicat, infecia nov>comical nu trebuie acceptat ca o fatalitate ci ea trebuie bine studiat peni ni a o putea preveni i trata, Cauzele care duc la apariia unei astfel de infecii i>nt multiple i ele |in do individ, de instituie, i de societate. n) Individul este implicat, in apariia unei astfel de, infecii prin : ~. ncrespecItiiTa regulilor <U< ifienfl individuala: plutfi septice, niiilll murdari 1, mbini nclfilalr, lcn|i'iic nmrditri etc.;

 contactul cu persoane infectate sau purttoare de germeni. b) Instituia are rol preponderent n apariia unor astfel de infecii Datorit : nerespectrii normelor sanitare obligatorii (aglomeraii, n camere, a ritmului de dezinfecie, a asepsiei i antisepsiei, n cazul spitalului, 1nctpnd chiar de la internarea bolnavului; igiena necorespunztoare a unor ncperi (bi, WC, oficii, spiURtorii etc. ;) igien slab n jurul cldirii prin prezena de rezidii, animale (clini, pisici), ce favozireaz existena roztoarelor i a unor dejecte cu polcul ml infectat ; admiterea de haine personale ale bolnavilor internai, necorespunztoare din punct de vedere igienic sau de alte obiecte personale contaminai' (la copii) ; existena bolnavilor septici i aseptici, n aceeai ncpere sau In paturi apropiate ; nerespectarea circuitelor interioare cu infectarea celor curate. c) Societatea, prin membrii si, cu o educaie sanitar precar, i m 1 corespunlztoare, contribuie i ea la apariia i meninerea unor ascmcni-u infecii. Astfel : vizitarea bolnavilor la ore nep?rmise, n condiii necorespunzUmif de inut, n numr mare pentru un bolnav, cu nerespectarea celor mai elementare norme de igien ; intrarea persoanelor strine (n leagne, cree, cmine) purlloarn de microbi sau boli transmisibile, fr a nelege gravitatea pe care o reprezint. Mecanismul apariiei acestor infecii este, aproape ntotdeauna, d i roci, prin contactul nemijlocit al purttorilor de infecii cu persoane sntoase. Mai rar, n special, la copii, unele infecii se pot transmite i indirect, prin jucrii, cri, sau alte obiecte de uz comun. De asemeni, n unele colectiviti, nerespectarea igienei, a de/.iulVc|i<M ciclice sau a schimbrii lenjeriei, poate favoriza apariia de infecii prin mecanism indirect.
ASPECTE CLINI CE I

Clinica infeciilor nosocomiale mbrac cele mai variate aspecte, ' ||( n colectiviti cu personal permanent, cel mai adesea se ntlnesc Infecii ale cilor respiratorii, infecii cutanate sau gastro-intestinale. ,,,< n spitale, arealul infeciilor este mult mai larg. Astfel, se inlllncic; infecii ale plgilor sau interveniilor aseptice ; (i infecii cutanate cu germeni saprofii devenii patogeni sau cu (jer meni rezisteni din flora intraspitaliceasc ; infectarea unor caviti ca urmare a unor explorfiri endo.scoplpp efectuate n condiii de nerespectare a regulilor de asepsie- anlisepsio ; , , r ,-t- infecii localizate sau difuze, urmare a unor procedcuri terapeutici' (Infecii, i u l i l l r a i i , pansamente) sau intervenii operatorii clixcrsc ; ,, , mierlii ^i'uuralizalc de tipul septicemiilor ca m maro u unor rezisteni 'nu 'i unor ude Ic.i'iiprulici;, , ,,, h, ; , , ,

TRATAMENT

Tratamentul infeciilor nosocomiale este profilactic i curativ i el este diferit n funcie de natura colectivitilor. Tratamentul profilactic, n spitale, presupune respectarea unor reguli cari1 s previn apariia infeciilor. a) Msurile de igien spitaliceasc presupun : baia bolnavului la internarea si mbrcarea de lenjerie curat, personal sau de la spital; condiii de cazare corespunztoare n sensul schimbrii lenjeriei de pat i, dac se poate, sterilizarea acesteia si un numr ct mai redus de persoane ntr-o ncpere ; funcionarea sistemelor de aprovizionare cu ap i de evacuare a reziduurilor ; respectarea circuitelor, a ciclurilor de dezinfecie periodic a ncperilor i de curenie general ; vizitarea bolnavilor la anumite ore, n halate i de un numr redus de personae ; inut regulamentar a personalului din spital i a studenilor. b) Discernmnt n alegerea procedeelor de investigaie i tratament n sensul: respectrii cu strictee a regulilor de asepsie i antisepsie al oricrui act explorator sau terapeutic ; prescrierii explorrilor, n special a celor endoscopice, numai n caz de necesitate i justificat ; utilizri judicioase a antibioticelor ; Tratamentul curativ este cel cunoscut pentru orice tip de infecie, n raport de localizare, germeni, gravitate etc.
REZULTATE

Mortalitatea variaz ntre 1,7 7,5% dup diverse statistici, n raport de ar i de gravitatea infeciei, ajungnd la 3840% n caz de septicemii. Consecinele economice ale unei infecii nopocomiale, n spitale, se repercuta asupra : prelungirii spitalizrii, ajungnd uneori la dublarea zilelor de spitalizare, n caz de septicemii; costului crescut al spitalizrii, ca urmare a anUbiolerupiei i altor medicamente scumpe ; pierderilor n producie prin zilele de spitalizare i de concediu medical l;i care se adaug i scderea capacitii de munc. Consecinele individuale snt, uneori, destul de importrile i se referii la faptul cu sufcriii|a putea fi evitat, bolnavul rinfne cu sechele i, iu plus, diminua incrcdcrcii in medic. In raport, ni specificul fierfirei activiti, infeciile noinratninlc nu muii i n i i ' |>nrliciilui'ilA|i privind ntlnpalnffrniii. elinic, i terapeutica urctorii.

in- < 1

Banat,' <!*' .SSte.ftSf.fi

l'C B, l!' p

'
41

'

OM- .q ,fl 'b'V " -^ .N?r .EWM

. . .b'd tlprjilftliq'iMJiii

/.T!'

n. ir)

1*7 t

'
l
1

~
<' <"'' '"'*' '

VI'
O - ^ '' "'
' '

-Mito iftM4i1^Wi.'*tirfel W! A trt ( !.- -<',,' BIBLIOGRAFIE

ct
iH iuluiqi.iinuK i 701 ,(.:> i .IcU/ nH

j! ,

T;'I.

'

) '

'

>>

> '

'.< ! M U /* !.-! n . il. < > - ' -t?! i- V Hi: *

1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 11. 15 . 16. 17. 18 . 19.

19. 20. 21, 2 2 2 3

)itU 27. 2N

AXDRONESCU S. Transfuzia n sindroamele hemoragice. Doc. Haemat., 1970, l, l p. 21-30. '" ANGELESCU X. Elemente de propedeutic chirugical. Ed. Med. (Buc.), 1981 AXGHEL I. Tehn'ca ngrijirii bolnavului chirurgical. I.M.F. (Buc.), 1975. APATEA.NU V. si colab. Recoltarea, conservarea i transfuzia de snge. Kd. Meci, (Buc.), 1977. ARTZ C.P.. H\RDY I.Df Complicaiile in chirurgie i tratamentul lor. Ed. Mnl, (Buc.), 1969. ->''' ATANASIU I., MARE E. Chirurgia n campanie. Ed. Militar (Buc.), 1950. BACIU I. - Fiziologie. Ed. Did. Ped. (Buc.), 1979. BALLIXGER F.W.. DRAPAUS TH. - Practic of Surgery current revicw. Voi. I <U>7'4), Voi. II (1975), E. W. Mosby Co, St. Louis. B\N\;U V.E. Patologie chirurgical. Ed. Did. Ped. (Buc.), 1979. BELACHEW A. Traumatisme ferme de l'abdomen. Intert de la ponclion li peritoiieale. Acta Chir. Be., 1976, p. 640644. BIDULESCU A . BOTESCU M., PAX S., POPOVICI C. - Funcia cu spnl.iri'u to.ieulu' ca nvjloc de diagnostic n abdomenul acut traumatic. Chirurgia (Buc,), UIV4, 2, p. 155-158. BLAJA C., CRIVDA S. Teoria i practica reanimrii in chirurgie. Ed. Med. (l'iii 1 ,), 1959. BOSSY S., MOTOMAXCEA D., PROIXOV R., CRISTEA M. - Reanimare.! cului in p Tiojda postoperatorie. Chirurgia (Buc.), 1972, l, p. 79 86. BOUCHET du N., BRIGAND le J. - Anesthesie reanimation. Ed. Flanarlon ( l ' i i i l i ) . 1957, p. 439-636. BUHGHELE TH. (su'x red.) Studiul terenului n chirurgie. Ed. Med. (Buc.), llWr BURGHCLE TH. (s'ib rrd.) - Patologie chirurgical. Ed. Med. (Buc.), 1975, BURLUI O., COXSTANTIXESCU C. - Curs de semiologie si terapeutic IMF (Buc.), 1976. iM'U I. Curs de chirurgie semiologic p. I Craiova, 1976. CYFRITA \ BUCUR A. Primul ajutor n urgenele med'co-chirurgicale. Kd, I M I t l l (Buc.), 1970. bis. CUTLER B.. DODSOX F.T.. SILA'V E.V,"., VAXDER J.T. Maun.il of Cllnli'til Problems in Surgery. Litte Brov,n et Co., 1988. CAROLI J., RICOHDE\U Q. Indicalion respective et place actuello eu U('put(UiU de Ia aparoscapie et de Ia ponction-biopsie du fo'e. Rev. Prat. (Paris), Iflli'.!, 21, II p. 108-112. CLRASU E , APATEANU V. Profilaxia i tratamentul accidentelor Doc. Haemat., i9t9. l, p. 43-50. CBJ'INIAN C., S TA X A. Patologia chirurgical a toracelui. Kd. Med. (Huo), IU7I CINC.A U., COMAN C., MIHILESCU M., MIULESCU !., PUOINOV !',. MAIlH l, RADU G., THOIAXESCU O., UDRESCU L - Manual de mira clilruigie pnill'M iu(lli de asistente medicale. Kd. Med. (Buc.), l'lfil. , OHISTKA I., C1OHAXU M. <Jhid de anestczie-rcanlmare. Kd. Mi-d. (Huc ), CMIVDV S, MA\()LI-:SCU R. - Tehnici curente de minimuri-. Kd. Mod. (Mur). IVUN , / ; K 1 \ I > A S. Uiscuri ;i erui'i la uncstezie t,i rcuniiimro. I0d. Med (Iliic.), 1117ii. DK'I'HII-: I'H - Petite clLirurgie. Kd. Afusson, I'.ITG *** Dlclomir medicul. Kd (H ue .), IU;MUHU' V. - TwUnlcA u ilc i v li (filtru cnli'niiilul l Mm ii llliilllnl, HIV l

DU, * * - l)lrni<|lu SuiilliirA n Municipiului Hiiniretl KpIdPiuInlntilM |l cninlmli'i'ei lilfn<tHlor llilnuplliillcrull K<l. Med, (Muc.), 107.'t. .11. KDMONSON I I . A. Ncrdlc blopsy In dlfferentlal (Jiiitfnosls of cnli1 I I rr dlicme. .). Am Mid. AM., 1005, 191. (l, p. 480 -4X6. IU. HIUI'KSCU /.. MUSTAKA N, BRICHT H. - nlocuitori coloidali de plasm. Ed. Mf.l. (Huo.). 1U78. :t;i. KII.II'KSCU /., CUMKI . ARU I. - Reechilibrarea funcional a bolnavului In urgen. IM. Med. (Uuc.), l OK. ;I4. GAVltlMU I)., SIMICI P. (Sub red.) Curs de mica chirurgie i semiologie chirurgicali. 1MK (Uuc.), 1975. 35. (iKAVMTIJ A. ndreptar elementar pentru ngrijirea medical a bolnavului. IMF (Hui:.). 1075. 30. liKOlUESCU L. Diagnosticul bolilor renale prin puncie-biopsie. Ed. lied. (Buc.), 1979, p. 5-25. ,17. GOI A 1. Propedeutic medical. Ed. Did. Ped. (Buc.), 1934. :t8. GRIiENWALT T.J., PERRY S. Preservation and utilisation of the blood. Transfusion, 1970, 5, p. 312 322. M9. HAHVEY A., JOHNS R., Mc KUSIC V OWENS A., ROSS K. The principie and practic of Medicine. Appleton et Lange, 1988. III. UORTOLOMEI N., URAI I. (sub red.) - Chirurgia, voi. I. Ed. Med. (Buc.), 1935. 11. IACOBOVICI I. Propedeutic chirurgical. Cartea Romneasc S.A. Cluj. 1927. 12. IACOBOVICI I. i colab. Chirurgia voi. I, Ed. SOCEC et Co, SAR, 1913. l.'i. 1YERSON P., BRUN C. Aspiration-biopsy of the kidney. Am. J. Med., 1931, 11, p. 324-326. I I. KONDI P.V. Date noi n practica transfuziei sanguine i a derivailor de snge n chirurgie. Chirurgia (Buc.), 1903, 4, p. 385 393. 15. KONDI P.V., POPESCU R.E. Transfuzia de singe. Ed. Med. (Buc.), 1956. .|li. * * * _ Larousse medical illuslre. Librairie Larousse (Paris), 1971. 17. MANDACHE FL. (sub red.) Semiologie i clinic chirugical. Ed. Did. Ped. (Buc.), 1955. IX. M UUNESCU V., LITARCZECK G., SETLACEC D., FOTIADE B. - Resuscitare respir.Uorie i cardiac. Ed. Acad. RSR, 1963. l!). ME.MDES da COSTA P., JEAXXE Ph., CARPENTIER Y. Xutrition parenterale. Technique de catheterisme veineux central longue duree. Acta chir. B:lg., 1976, 5, p. 530-536. 50. MIHILESCU M., TEODORESCU AL. Tehnica transfuziei. Ed. Med. (Buc.), 1965. 51. MIRCEA N., ANGELESCU N., JIANU E., CONSTANTINESCU X AGVPIA LEOVEAXU Transfuzia masiv n neoplasmele tubului digestiv. Chirurgia (Buc.), 1987, 30, l, p. 71-78. 52. MIRCEA N., ANGELESCU N., JIANU E., BUSU G., NEDELCU Al., AGA.PIA LEOVEANU Premedicaia n practica anesteziologic. Chirurgia (Buc.), 1987. Ut, l, p. 227 235. 53. MIRCEA N., AGAPIA LEOVEAXU Tehnici de anestezie i analgezic sp'nal Eci. \cad. RSR, 1989. 54. MOORE F.D. Metabolic care of the surgical patient. W.B. Saunders O., Philadelphia, 1960. 55. MOZES C. - Tehnica ngrijirii bolnavului (voi. I), (voi. II). Ed. Med. (Buc.), 1983. 5(S. OKINCZYC J. Regulile mrunte ale chirurgiei desvirite. Ed. Jean Leon (Buc.), 1015. 57. ORSONI P. Soins pre- et postoperatoires l'usage des infirmieres. Ed. Masson (Paris), 1976. 58. I'AUN L. Terapia intensiv n bolile infecto-contagioase. Ed. Med. (Buc.), 1972. 50. PAlJN R. (sub red.) Tratat de medicin intern. Ed. Med. (Buc.), 1989. 0. POP D. POPA I. (sub red.) Patologia sistemului cav inferior. Ed. Med. (Buc.), 1973. 1. PROCA E. Biopsie prostatic transrectal simplificat. Chirurgia (Buc.), 1973, l, ]). 821-827. (IU. I'UOCA. !:. (sub red.) - Tratat de patologie chirurgical. Voi. I, Ed. Med. (Buc.), 1989. IU. M.\I>UMiSCU AL., IONESCU M., ANGELESCU N. Anestezia regional a membrului MipiTlor. Chirurgia (Buc.), 1961, 5, p. 769 775. I I I . nAll.KANU R. Accidente infecioase ale perfuziilor prelungite. Rv. med, I n t . chir. ( I n i ) , 1974, l, p. 75-80.

272

(Ui. UI-;niN<i K., LOHKN/ l'rt)l>lniics i-liiriii'itUMits ilnir. !> t i . i l l i nu ni iln ilmln l'ipi' 1 Am. Chir. 1976, 1(1. p. 81 1 - - 8 1 ( i . 6. ROUX C, MARCHAL (J. -- IMite diiriirK"1 d Ic'diniqm' nn 'ilir. ili i i i i i i . i n l r \lnvmii ct Cic, 1960. 7. SCIIULMANN" C.. Iiiopsic prostaLiqui' simplilirc par \ i i i r I rjinsn 'c'lnli 1 \rl i l ml ]iclg., 1970, :i8, p. 361 -1567. 8. SICARD A., MIALARET M., UOUX M., OM\ I El l (.1. , 'IM l'.l.OI' l . r \ l ' l . l . . 1 . 1 1 GER L. Pathologie chirurgicale- cd. III, Masson ol C,ic (Paris). 1'.(7fi 9. SIMICI P. Patologie chirurgical i mic chirurgie (pentru cmlro nrdn) IM \lnl (Buc.). 1974. 70. STEIN M., SACCASA E.L. Preoperatory pulmonary cvaHuilimi and Ihrriipj (ur surgery patients. JAMA, 1970. 211, p. 787-812. 71. STROESCU V. - Farmacologie clinic (Buc.), 1992. 72. URAI I. - Mic chirurgie fiziopatologic. Ed. IV, Ed. Med. (Bue.), 1970. 73. TOROELLA Y., MATTA E. Chirurgia T.I. Instituto del libro Cuba, 1977 74. VANDAMME J.P. Severe and fatale reaction to rhcomacroclex. Acta Chir. Hi-l , 1 9 7 . i, o, p. 531-535. 75. VOICULESCU M., MAKINESGU I.G. - Hepatita posltraiishuidiial. l'nclc iispo-li' clinice i implica.ii cpidciniologicc. V. Med. (Buc), 1909, 10, p. 1 121 -l 128.