Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Elemente de Oncologie A Tegumentului Si Partilor Moi
Elemente de Oncologie A Tegumentului Si Partilor Moi
ANATOMIA PIELII
FIZIOLOGIA PIELII
1. FUNCTIA DE PROTECTIE
2. SENSIBILITATEA
3. TERMOREGLAREA
4. CICATRIZAREA
5. ROLUL ESTETIC
FIZIOPATOLOGIA TUMORILOR
✔ Trauma
✔ Radiatia solara
✔ Razele X
✔ Leziunile preexistente
✔ Imunosupresia
✔ Factori genetici
TUMORI BENIGNE
⮚ CHISTELE DERMOIDE
⮚ CHISTELE EPIDERMOIDE
⮚ CHISTELE PILOASE
⮚ CHISTELE MUCOASE
⮚ MILIA
⮚ CHISTELE MIXOIDE
LEZIUNI PREMALIGNE
⮚ KERATOZA ACTINICA
CARCINOMUL BAZOCELULAR
EPIDEMIOLOGIE
▪ Cel mai frecvent cancer de piele la populatia alba; neobisnuit la negri sau asiatici
▪ Cea mai frecventa tumora aparuta la nivelul fetei sau pe zonele expuse
▪ Factori predispozanti :
- expunerea cronica la soare si vant, mai ales la persoanele cu un ten deschis la culoare (radiatii
ultraviolete si ionizante)
- factori genetici
FIZIOPATOLOGIE
▪ Tumora maligna prin definitie.
▪ Pleaca in general din stratul bazocelular al epidermului sau din epiteliul glandelor sebacee sau
foliculilor pilosi.
▪ Histopatologic: celule atipice aranjate in palisade unele peste altele, la periferia leziunii,
producand o reactie fibroasa caracteristica.
CLINICA
✔ > 50 ani
FORME CLINICE
⮚ FORMA NODULARA
- aspect de nodul pal colorat cu centru ombilicat si margini reliefate, perlate, neregulate
- leziuni plane, eritematoase, cu zone ulcerate delimitate de margini perlate, cu posibilitatea de regresie
spontana (aspect cicatriceal)
⮚ FORMA PIGMENTARA
⮚ FORMA SCLEROZANTA
- placa tumorala alb-galbuie plana cu margini prost delimitate, cu suprafata lucioasa sau cicatriceala, care
ulcereaza tardiv
TRATAMENT
CARCINOMUL SPINOCELULAR
EPIDEMIOLOGIE
▪ Factori predispozanti:
- radiatia solara si ionizanta;
- genetici: fototipuri 1 si 2;
- imunosupresia;
CLINICA
⮚ Tumorile care afecteaza buzele implica mai des buza inferioara si se pot asocia cu leucoplakia;
fumatul este de asemenea un factor aditional predispozant
⮚ Carcinomul verucos este o forma ce poate aparea la nivelul unui papilom oral sau al unei
condilomatoze din regiunea genitala
⮚ Ulcerul Marjolin este un ESC care se dezvolta pe o leziuna cronica a unei extremitati (cicatrici
postcombustionale, alte ulcere cutanate, osteomielite)
TRATAMENT
▪ Din cauza agresivitatii mai mari, este necesara o excizie chirurgicala cu margini de siguranta
oncologica mai extinse si mai profunde
▪ Tumori < 2 cm cu margine de siguranta de 4-5 mm pana la 1 cm
▪ Poate fi necesara evidarea ganglionara in cazul tumorilor > 2 cm sau a celor cu potential mare
metastazant (cap si gat)
▪ Chirurgia Mohs este extrem de folositoare si are rate impresionante de vindecare in timp
MELANOMUL MALIGN
✔ Melanocitele sunt celule dendritice care produc granule de melanina si le transfera prin dendrite
altor celule epidermale cu scopul de a le depozita
✔ Densitatea de melanocite in piele difera de la o zona la alta, dar numarul lor nu este sensibil
diferit de la o rasa la alta. Ceea ce difera este dimensiunea melanocitelor, determinata genetic.
LEZIUNI PIGMENTARE
NEVII ALBASTRI: majoritatea nevilor sunt maro/negri deoarece melanina este situata superficial si
absoarbe lumina. Daca nevul contine melanina situata mai in profunzime,fascicule albastre de lumina
trec prin epiderm si se reflecta.
MELANOMUL MALIGN
▪ Leziuni situate cel mai frecvent in piele, dar care pot aparea si pe mucoasa orala, nazofaringe,
esofag, vagin si rect.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
A - C : majore
D - F : minore
CLASIFICARE CLINICA
✔ STADIUL I: melanom limitat la locul de origine, fara semne si simptome de invazie regionala sau
la distanta. O forma particulara o reprezinta leziunile satelite situate la cativa cm distanta de
tumora primara si care confera un prognostic mai rezervat. Supravietuire 80% la 5 ani, dar care
variaza in functie de caracteristicile morfologice si adancimea invaziei, precum si de sexul
pacientului si localizarea formatiunii tumorale.
✔ STADIUL II: tumora primara asociata cu ganglioni limfatici regionali palpabili. Supravietuire 40%
la 5 ani. Prognostic influentat si de numarul de ganglioni implica
✔ STADIUL III: pacienti cu determinari secundare la distanta. In general forma fatala de boala.
Metastazele tegumentare, din tesutul celular subcutanat sau limfatice au un prognostic mai bun
decat cele viscerale. Pacientii cu metastaze strict cerebrale supravietuiesc mai mult decat cei cu
implicare cerebrala si pulmonara. Acestia, la randul lor, au o evolutie mai buna decat pacientii cu
metastaze hepatice su viscerale multiple.
CLASIFICARE MORFOLOGICA
✔ MELANOM CU DISEMINARE IN SUPRAFATA: 50-80% din total. Faza de evolutie pe orizontala (ani)
inainte de diseminarea in profunzime.
✔ MELANOM NODULAR: 20-30% din total. Diseminare in profunzime (luni). Prognostic mai prost.
✔ MELANOM LENTIGO MALIGN: apare la pacienti in varsta, pe zone expuse la soare sau pe leziuni
preexistente (lentigo malign).
CLASIFICARE HISTOLOGICA
CLASIFICAREA CLARK: adancimea invaziei in piele sau in tesutul subcutanat are cel mai important rol in
stabilirea prognosticului melanomului.
INDICELE BRESLOW: reprezinta grosimea maxima a tumorii, in mm, de la nivelul stratului granulos pana
in portiunea ei cea mai profunda.
▪ Limfangiografie
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
▪ Leziunile in situ, care nu au invadat dermul, pot fi tratate prin excizii simple cu margini minime de
siguranta
▪ Melanoamele cu o invazie dermica de < 1 mm au risc mic de recurente locale si pot fi excizate cu
margini de siguranta de 1-2 cm
▪ Melanoamele cu o invazie dermica > 1-2 mm au risc mare de recurenta si sunt necesare margini
largi de siguranta.
Caz clinic
LIMFADENECTOMIILE
▪ Generatoare de controverse
DEFINITIE
Partile moi pot fi definite ca tesutul extrascheletal non-epitelial al corpului exceptand sistemul
reticuloeindotelial, glia, si tesuturile de sustinere ale diverselor organe parenchimatoase.
Este reprezentat de :
• Tesutul adipos
• Tesutul fibros
Prin conventie se include si sistemul nervos periferic deoarece tumorile provenite din nervi se prezinta ca
mase de parti moi si pun probleme similare in diagnosticul diferential si tratament.
Embriologic, partile moi deriva in principal din mezoderm, iar in cazul nervilor din neuroectoderm.
Tumorile de parti moi sunt un grup foarte heterogen de tumori ce sunt clasificate pe baza histogenetica
dupa tesutul adult cu care seamana.
In cadrul diverselor forme histogenetice, tumorile de parti moi sunt de obicei impartite in forme
benigne
maligne
Tumorile benigne
din contra, sunt agresive local si sunt capabile de crestere invaziva sau distructiva, recurenta, si
metastaza la distanta.
Chirurgia radicala este necesara pentru asigura indepartarea totala a acestor tumori.
Din pacate termenul de sarcom in sine nu indica tendinta sau rapiditatea de a metastaza.
Leziuni “borderline” = tumori pentru care este greu sa se determine potentialul malign
pseudosarcoame = leziuni benigne neoplazice si non-neoplazice care morfologic apar a fi maligne dar
urmeaza o evolutie clinica benigna
1. Lipomul solitar
2. Lipoame multiple
3. Angiolipomul
4. Miolipomul
5. Lipomul condroid
7. Lipomul pleomorfic
17. Hibernomul
Lipomul solitar
Lipoame multiple
Lipoame multiple
Lipomatoza difuza
Lipomatoza simetrica
Hibernomul
LIPOSARCOMUL
Este unul dintre cele mai frecvente sarcoame ale adultului si are 5 sub tipuri:
2. Liposarcomul mixoid
4. Liposarcomul nediferentiat
5. Liposarcomul pleiomorfic
Liposarcomul bine diferentiat (lipomul atipic)
Liposarcomul mixoid
⮚ LIPOSARCOMUL MALIGN:
- marea majoritate apar la adult, dar exista si cazuri la copii (10-15 ani)
- clinic: formatiune tumorala de dimensiuni variabile (cele retroperitoneale pot ajunge gigante), de
consistenta in general ferma, dureroasa, neaderenta la piele, foarte aderenta la tesuturile profunde
- aspect nodular sau papular, netede, rotunde sau ovale, galben-brun, in general unice, implicand strict
pielea, fara a afecta tesutul subcutanat
- excizie chirurgicala
⮚ HISTIOCITOMUL FIBROS MALIGN:
- mai mult de 50% afecteaza muschii scheletici ai membrului inferior, mai ales coapsa
- excizie chirurgicala
TUMORILE MUSCULARE
⮚ LEIOMIOMUL:
- formatiuni nodulare, ferm aderente de tegument, brun-galbui, cu aspect ceros, aparand frecvent la
nivelul membrelor, in general dureroase
- angioleiomiomul: tumora mai profunda, cu fascicule musculare netede incapsulate si vase sangvine
aditionale numeroase
- tratament chirurgical
⮚ LEIOMIOSARCOMUL:
- chimioterapie cu adriamicina
1. Leiomiomul cutanat
5. Angiomiofibroblastom
Leiomiomul cutanat
Angiomiofibroblastom
LEIOMIOSARCOMUL
Dintre ele cele mai numeroase sunt leiomiosarcoamele de parti moi si in special localizate
retroperitoneal.
2. Leiomiosarcoamele cutanate
RABDOMIOMUL
RABDOMIOSARCOMUL
Este cel mai frecvent sarcom de parti moi la copiii de pana 15 ani. Incidenta descreste cu varsta si devine
foarte rar la persoanele de peste 45 de ani.
1. Rabdomiosarcomul botrioid
3. Rabdomiosarcomul embrional
4. Rabdomiosarcomul alveolar
5. Rabdomiosarcomul nediferentiat
Rabdomiosarcomul botrioid
Rabdomiosarcomul alveolar
Hemangioamele sunt leziuni benigne ce sunt foarte asemanatoare cu vasele sangvine normale. Aceasta
asemanare este atat de mare incat este dificil a se distinge intre hamartoame, malformatii si tumori.
Termenul de hemangiom este folosit in sensul cel mai larg ca un proces nonreactiv benign in care exista o
crestere a numarul de vase normale sau anormale ce apar, recunoscand ca multe din aceste leziuni
reprezinta mai degraba malformatii ale tesutului decat tumori adevarate.
Hemangioamele pot fi de doua mari tipuri : cele ce sunt mai mult sau mai putin localizate la o zona, si
cele care implica segmente mari ale corpului, cum ar fi o extremitate intreaga.
1. Hemangiomul capilar
3. Hemangiomul in tinta
4. Hemangiomul verucos
6. Hemangiomul cavernos
7. Hemangiomul arteriovenos
8. Hemangiomul venos
Hemangiomul capilar
Hemangiomul cavernos
Hemangiomul arteriovenos
Hemangiomul venos
Angiomatoza
Hemangioendoteliomul
Hemangioendoteliomul kaposiform
Angiosarcomul cutanat
Angiosarcomul sanului
2. Limfangiomatoza
3. Limfedem localizat masiv
4. Limfangiosarcom
Limfangiomatoza
Tumorile benigne ale nervilor periferici sunt incluse prin conventie in cadrul tumorilor de parti moi si
difera de acestea prin cateva aspecte importante.
• Tumorile tecii nervilor sunt de origine neuroectodermica sau din creasta neurala.
• Reprezinta cel mai important grup de leziuni benigne ale partilor moi in care transformarea
maligna este regula.
• Neuromul traumatic
• Schwannomul localizat
• Schwannomul celular
• Schwannomul plexiform
• Schwannomul epiteloid
• Schwannomatoza
• Schwannomul melanotic
Neurofibromul are trei variante:
• Localizat
• Difuz
• Plexiform
Trebuie mentionata neurofibromatoza sau boala von Recklinghausen care are la randul ei doua forme :
NF1 si NF2, prima fiind cea mai raspandita.
Exista o stransa legatura intre neurofibromatoza NF1 si neurofibromul de tip difuz si plexiform.
Protocol
Examenul dermatologic
Examenul RMN/CT
Tratamentul chirurgical
Examenul histopatologic
Tratamentul oncologic
Examenul dermatologic
Examenul RMN/CT
Examenul RMN
Comparativ cu examinarea CT, rezonanţa magnetică permite un contrast superior al părţilor moi cu
vizualizarea superioară a detaliilor anatomice. Aceasta face ca examenul RM să fie net superior celui CT
în caracterizarea structurilor musculare, a tendoanelor, a ligamentelor, cartilajului şi meniscurilor
articulare. Depistarea modificărilor patologice de la nivelul măduvei osoase este de asemenea net
superioară în cazul rezonanţei magnetice.
Un alt avantaj al examinării RM comparativ cu celelalte tipuri de investigaţii imagistice (radiografie, CT,
scintigrafie) este reprezentat de faptul că este neinvazivă şi neiradiantă.
Indicaţiile majore de RM sunt tumorile de părţi moi, osteonecrozele aseptice şi leziunile articulare
(inflamatorii sau traumatice).
Stadializarea tumorilor de părţi moi implică o colaborare strânsă între radiolog, chirurg, oncolog şi
anatomopatolog.
Cele mai multe informaţii despre extensia tumorală locală se obţin cu ajutorul imagisticii. Astfel,
rezonanţa magnetică este capabilă să precizeze dimensiunea tumorii, extensia locală în funcţie de
planurile fasciale şi de localizarea compartimentală.
Examenul RM este de elecţie în identificarea invaziei structurilor osoase, articulare sau neurovasculare.
Este indicat ca înainte de biopsie să se facă o evaluare imagistică minuţioasă a extensiei locale a tumorii.
Gradingul histologic
- determina gradul de malignitate al unei tumori si reprezinta modul prin care se cuantifica gradul
de diferentiere prin aplicarea unui set de criterii histologice:
- gradul de celularitate
- pleiomorfismul celular sau anaplazia
- activitatea mitotica ( frecventa sau anormalitatea mitozelor)
- gradul de necroza
- expansivitatea sau infiltrarea si cresterea invaziva.
Gradul (G)
G1 Bine diferenţiat
G2 Moderat diferenţiat
G3 Slab diferenţiat
G4 Nediferenţiat
Tumora (T)
T1 Diametrul < 5 cm
Adenopatii (N)
Metastaze (M)
M0 Fără metastaze
M1 Metastaze la distanţă
Gradul (G)
G0 Benign
T1 Intracompartimentală
T2 Extracompartimentală
Metastaze (M)
M0 Fără metastaze
M1 Metastaze la distanţă
Tratamentul chirurgical
Largimea exciziei
Recupa
Modul de acoperire a defectului rezultat
Sutura directa
Plastie PLD
Fasciocutane
Sutura directa
Grefa PLD
Lambouri locale
Examenul histopatologic
Concluzii
Existenta unui sistem integrat, a unei retele informatice, la nivelul unui spital ar facilita accesul rapid la
imagistica, alte exameene paraclinice, tratament, baza de date anatomopatologica
Succesul interventiei chirurgicale in timp depinde direct de aprecierea extensiei leziunii prin examenul
preoperator RMN si o excizie larga chiar in prezenta unor aspecte macroscopice aparent normale ale
tegumentului