RISC

Riscul este o problemă (situaţie, eveniment) care poate

să apară, caz în care realizarea obiectivelor poate fi
afectată (în sens negativ sau pozitiv).
Este o combinaţie dintre probabilitatea de aparitie şi
nivelul impactului, în cazul în care s-ar produce.
Există o cauză pentru orice risc și un efect în cazul
materializării riscului.
Cauza este o situație existentă care pregatește potențialul
risc. Cauza este o realitate sau o certitudine.
Efectul este rezultatul probabil al apariției riscului.
Consecința este rezultatul unui risc materializat.
 Risc
CAUZA
certitudine

Punct slab

Amenințare Vulnerabilitate
Incertitudine

RISC

EFECT (risc nematerializat) – Măsuri asupra cauzei

CONSECINȚE (risc materializat) - Tratarea lor nu elimină cauzele
 Forme de risc
Risc real – care s-a mai produs și nu au fost
luate măsuri

Risc potenţial (inerent)– cel care se poate

produce

Risc rezidual – cel care rămâne după luarea

măsurilor adoptate

 Risc strategic Obiective generale

 Risc operațional Obiective specifice

 Riscuri în spital
Riscuri a căror tratare este reglementată
•Riscuri PSI
•Riscuri SSM
•Riscuri care au ca efect infecții asociate
asistenței medicale (Planul anual de activitate pentru
supravegherea, prevenirea și limitarea infecțiilor asociate
asistenței medicale din Ordinul MS nr.1101/2016)
Alte riscuri
•Riscuri clinice
•Altele
 Evitarea confuziei creată între risc și cauza, risc și
efect (Exemple) ”Risc infecțios” ??
Cauze
Proceduri/ instrucțiuni incorecte,
incomplete
Necunoașterea procedurilor/
instrucțiunilor
Nerespectarea procedurilor/
instrucțiunilor
Lipsa cunoștințelor necesre
desfășurării activităților din
proceduri
Lipsa instruirilor, simulărilor
Aparatură / instrumente
învechite, necalibrate, prost
întreținute
Lipsă materiale
Insuficient personal
Neidentificarea persoanelor
(angajați, pacienți) colonizate /
infectate, neizolarea acestora
Riscuri Efecte
 Spălare defectuoasă a
mâinilor
 Sterilizare incorectă,
incompletă  Contaminare
 Incorecta igienizare a  Colonizare
spațiilor și pacienților  Infecții
 Hrană necorespunzător
stocată, preparată,
transportată, porționată,
servită
 Lenjerie incorect spălată,
transportată, schimbată
 Deșeuri incorect colectate,
transportate, eliminate
 Transmiterea factorilor
infecțioși între persoane
 Managementul riscurilor
Direcții de acțiune
 Identificarea zonelor cu risc pentru angajați, pacienți, aparținători
 Securizarea și semnalizarea corespunzătoare a zonelor
 Parcurgerea în mod cronologic și succesiv a etapelor aferente procesului de
gestionare a riscurilor;
 Asigurarea funcționalității Comisiei de monitorizare a SCIM/EGR;
 Elaborarea unei proceduri de sistem privind Managementul riscurilor;
 Evaluarea riscurilor și stabilirea măsurilor de control în concordanță cu
instrucțiunile de completare prevăzute de cadrul legislativ;
 Asigurarea finanțării pentru realizarea măsurilor;
 Evaluarea periodică a modului de aplicare a măsurilor preventive
 Identificarea nevoii de pregătire profesională în domeniul managementului
riscurilor pentru responsabilii cu riscurile și pentru personalul expus la riscuri;
 Organizarea de instruiri și simulări;
 Responsabilizarea personalului cu privire la gestionarea riscurilor, prin menționarea
atribuțiilor specifice unui management al riscurilor în fișele de post;
 Realizarea unui registru de riscuri complet și actualizat.
 Evitarea confuziei creeată între risc și cauza, risc și efect;
 Managementul riscurilor
Organizare (OSGG 600/2018)
 Comisia de monitorizare a sistemului de
control intern managerial (CM).
 Responsabili cu gestionarea riscurilor la
nivelul fiecărui compartiment din cadrul
entităţii publice (responsabilii cu riscurile)
 O procedură de sistem (PS) privind
managementul riscurilor (MR).
 MANAGEMENTUL RISCURILOR – ETAPE
Identificarea
obiectivelor și • Stabilirea obiectivelor
a activităților • Obiective generale
• Obiective specifice – SMART
(proceselor)
• Stabilirea activităților (proceselor)
aferente și acțiunilor pentru realizarea Lista obiectivelor,
realizării obiectivelor specifice activităților și
acestora riscurilor
Identificarea,
• Cauze
descrierea
• Interne (Vulnerabilități)
riscurilor și a • Externe (Amenințări)
cauzelor
• Evaluarea probabilităţii (P) de
materializare a riscurilor Expunerea
Evaluarea • Evaluarea impactului (I) asupra la risc = f(P,I)
riscurilor obiectivelor în cazul
materializării riscurilor
• Stabilirea:
• Profilului de risc RR
departamente
• Strategiei
Gestionarea • Toleranței la risc
• Măsurilor de control al
(tratarea) riscurilor
RR entitate

riscurilor • Implementarea și
Rapoarte de monitorizarea măsurilor
de control Plan de măsuri
gestionare a
riscurilor: comp.- • Gestionarea (tratarea)
riscurilor
CM

RR revizuit Revizuirea și raportarea riscurilor

Determinarea probabilităţii (exemplu)
Rating pentru probabilitate (Ridicat, Mediu, Scăzut)
Probabilitate Definitia probabilităţii

Mare Cauza este puternică și măsurile care

(Ridicată) să reducă vulnerabilitatea sunt
R (3) ineficiente

Medie Cauza este puternică, dar există

M (2) măsuri care pot împiedica folosirea
vulnerabilităţii
Scăzută Cauza este slabă şi măsurile
S (1) existente pot împiedica în mod
semnificativ folosirea vulnerabilităţii
 Evaluarea impactului
Impactul se poate descompune pe diverse criterii:
componenta calitativă
componenta patrimonial - bugetară (resurse, active)
componenta efort (resurse umane);
componenta de timp (întârzieri în realizarea
obiectivelor)
componenta afectare persoane (angajați, pacienți,
vizitatori) – deces, rănire
componenta imagine a spitalului / personalului
Nu e obligatoriu ca evaluarea impactului să se facă pe
toate componentele sale
 Analiza impactului (exemplu)
Impact Definitie
Mare Valorificarea vulnerabilităţii poate conduce la:
(Ridicat) • pierderi mari privind resurse;
R (3) • poate influenţa semnificativ reputația
organizației;
• poate determina decesul sau rănirea gravă a
personalului/pacienților
Mediu Valorificarea vulnerabilităţii poate conduce la:
M (2) • pierderi privind resurse;
• poate influenţa reputația organizației;
• poate determina rănirea personalului/
pacienților
Scăzut Valorificarea vulnerabilităţii poate conduce la:
S (1) • unele pierderi privind resurse;
• poate influenţa reputația organizației.
 Determinarea expunerii la risc
Matricea riscurilor
Determinarea expunerii la risc se face prin
ponderarea probabilităţii cu impactul.

Tabela de mai jos arată cum ratingul riscului

poate fi determinat pe baza introducerii
probabilităţii si impactului.
Tabela de mai jos este de tip 3X3:
probabilitatea și impactul sunt stabilite pe 3
niveluri (ridicat, mediu, scăzut).
 Expunerea la risc

3 6 9

2 4 6

1 2 3

- E este expunerea la risc

- X este probabilitatea de apariţie a riscului;
- Y este impactul asupra obiectivelor, dacă riscul s-ar materializa.
-Galben, verde, rosu
 Severitatea Impactului Riscului / Probabilitatea de Aparitie a Riscului Nivelul General de Risc

Impact negativ de nivel ridicat / Probabilitate mare de aparitie Ridicat

Impact negativ de nivel ridicat / Probabilitate medie de aparitie Ridicat

Impact negativ de nivel ridicat / Probabilitate scazuta de aparitie Mediu / Scazut

Impact negativ de nivel mediu / Probabilitate mare de aparitie Ridicat

Impact negativ de nivel mediu / Probabilitate medie de aparitie Mediu / Scazut

Impact negativ de nivel mediu / Probabilitate scazuta de aparitie Scazut

Impact negativ de nivel scazut / Probabilitate mare de aparitie Scazut

Impact negativ de nivel scazut / Probabilitate medie de aparitie Mediu / Scazut

Impact negativ de nivel scazut / Probabilitate scazuta de aparitie Scazut

Probabilitate / Impact Mic Mediu Mare

Mică Ignora Ignora Fi prudent

Medie Ignora Fi prudent Raspunde
Mare Fi prudent Raspunde Raspunde
 Toleranţa la risc
Toleranţa la risc reprezintă “cantitatea” de risc pe care o
organizaţie este pregătită să o tolereze sau la care
este dispusă să se expună la un moment dat.

În concluzie, stabilirea limitei de toleranţă la risc este un

act major de responsabilitate managerială, fiindcă
prin acesta se stabileşte expunerea la risc ce este
asumata, în corelare cu costurile, de asemenea asumate,
ale măsurilor de control a riscurilor.
 STRATEGII - APLICABILE
MANAGEMENTULUI RISCURILOR
Acceptarea (tolerarea) riscurilor - neiniţierea unor măsuri de control
al riscurilor - este adecvată pentru riscurile inerente a căror
expunere este mai mică decât toleranţa la risc.
Monitorizarea permanentă a riscurilor - acceptarea riscului cu
condiţia menţinerii sale sub o permanenta supraveghere -
Probabilitatea este parametrul supravegheat cu precădere, deoarece
strategia monitorizării se aplica în cazul riscurilor cu impact
semnificativ, dar cu probabilitate mică de apariţie.
Evitarea riscurilor - eliminarea activităţilor (circumstanţelor) care
generează riscurile.
Transferarea (externalizarea) riscurilor - încredinţarea gestionării
riscului unui terţ care are expertiza necesară gestionării acelui risc,
încheindu-se în acest scop un contract
Tratarea (atenuarea) riscurilor – cea mai frecventă – unitatea ia
măsuri pentru a menţine riscurile în limite acceptabile (tolerabile).
Lista obiectivelor, activităților şi riscurilor

Nr. Obiective Activități Acțiuni Riscuri Cauze

crt. specifice (procese) (activități)

Obiectiv general:
 Registrul de riscuri
Data
Risc Strategia Risc
ultimei Obs.
Cauzele care inerent adoptată rezidual
Obiective/ revizuiri
favorizează
activităţi Risc
apariţia
(procese)
riscului P I E P I E Pr. Cat.

Autoritatea care solicită raportarea riscului

Procesele în care poate produce efecte
1.Valorificarea
Nr. mare de contestaţii

(COD Procedura aferentă)

optimă a Pierderea
Durata mare a
oportunităţilor de oportunităţilo
procesului de derulare
finanţare necesare r de finanţare
a achiziţiilor publice Monitorizare 2
derulării accesibile prin 3 3 9 2 1
Legislaţia neclară, / Tratarea
proiectelor/progra diverse
contradictorie pe
melor angajate mecanisme
achiziţii publice
sau cu potenţial
de a fi angajate

19
PROFIL DE RISC (riscuri semnificative/strategice)

PROBABILITATE
 PROFIL DE RISC (riscuri semnificative/strategice)

Cod culoare

Obiectivul Strategia
ID Descrierea riscului şi a
căruia îi este Cauze P I E de risc
risc impactului estimat
ataşat riscul aplicată

RISC:
Diminuarea/pierderea - Gradul scăzut de
expertizei tehnice atractivitate a funcţiei
Îmbunătățire
existentă la nivelul publice
a gestionării
aparatului de lucru al - Resurse financiare
resurselor
Entității publice insuficiente în raport Monitoriza
RU_2 umane la 2 2 4
Impact: cu necesarul de re/ Tratare
nivelul
Dificultăți în formare a personalului
Entității
realizarea/derularea - Oferte salariale mai
publice
activităților specifice bune existente pe
entității publice în piaţa muncii
anumite domenii
 PLAN DE IMPLEMENTARE A MĂSURILOR DE CONTROL
Termene
Persoanele
Nr. Denumire de
Măsuri de control responsabile cu Obs.
crt. risc implemen
implementarea
tare
- Identificarea şi crearea
portofoliului de proiecte al
instituţiei,
- Pregătirea riguroasă a
Pierderea documentaţiei tehnice preliminare,
Responsabilul
oportunităţil - Consultarea unor experţi externi
cu riscul X și
or de în domeniul achiziţiilor publice, Cod
conducătorul
1. finanţare Înserarea în contracte a unor Data ... risc
Compartimentu
accesibile măsuri asiguratorii, CF_1
lui dezvoltare
prin diverse - Derularea de activităţi pe teren cu
programe
mecanisme reprezentanţi ai proiectantului şi
beneficiarului,
- Verificarea concordanţei dintre
documentaţia tehnică şi situaţia
reală din teren
 Aplicație practică

Pentru 3 structuri ale spitalului, identificați un

risc comun și stabiliți, pentru fiecare, criteriile de
evaluare a impactului.
 Aplicație practică - Exemplu
Pentru 3 structuri ale spitalului, identificați un
risc comun și stabiliți, pentru fiecare, criteriile
de evaluare a impactului.
Criterii evaluare Estimar
CAUZĂ RISC Structură EFECTE e
impact
Instalație Întreruper Secție ATI -Criteriul afectare -Deces, P=3
electrică ea persoane simptomatologie I=3
necorespun alimentării -Criteriul efort agravată E=9
zătoare cu curent Secție -Criteriul afectare -Inârziere P=3
(f.veche, electric Endocrinologie persoane intervenții I=2
prost -Criteriul efort chirurgicale E=6
întreținută) -Simptomatologie
agravată, Confort
scăzut,
-Criteriul patrimonial -Creștere DMS =
bugetar costuri crescute
 MANAGEMENTUL RISCURILOR
DIN PERSPECTIVA
STANDARDELOR DE ACREDITARE
PENTRU CICLUL II
 STANDARD ANMCS 01.08

Managementul riscurilor
neclinice previne apariția
prejudiciilor și fundamentează
procesul decizional.
 Scopul standardului
Evaluarea modului în care evenimente care pot să
apară (riscuri) sunt prevăzute și tratate, astfel
încât să existe o asigurare rezonabilă că
obiectivele spitalului vor fi îndeplinite.

LEGE nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii – REPUBLICARE - Art. 166 - (1)
Spitalul asigură condiţii de:

Investigaţii medicale
RISCURI CLINICE
Tratament

Cazare

Igienă
RISCURI NECLINICE
Alimentație

Prevenire a infecţiilor nozocomiale

 CORELAREA STANDARDULUI 01.08
CU ALTE STANDARDE
Investigaţii medicale
RISCURI CLINICE Standard 02.12
Tratament

Cazare
Standard 01.08
Igienă
RISCURI NECLINICE
Alimentație

Prevenire a IAAM Standard 02.11

02.11 Managementul infecţiilor asociate asistenţei medicale respectă bunele

practici în domeniu.
02.12 Spitalul dezvoltă și implementează o politică de asigurare și îmbunătățire
a siguranței pacientului. 28
 Obiectivele standardului
1. Spitalul are implementat un sistem de management al
riscurilor specific activităților proprii.
Organizarea managementului riscurilor pentru toate riscurile la care poate fi
expus spitalul:
- Identificare
- Evaluare
- Gestionare / Tratare
Criteriul 01.08.01

2. Managementul unor riscuri neclinice

 În condiții normale  În situații excepționale
Criteriul 01.08.02 Criteriul 01.08.03
 CRITERII
01.08 Managementul riscurilor neclinice previne
apariția prejudiciilor și fundamentează
procesul decizional.
01.08.01 Toate nivelurile de management au
Obiectiv 1 implementat o modaliatate de management al
riscurilor specifice activităţilor proprii.
01.08.02Managementul riscurilor neclinice asigură
protecția pacienților, angajaților și
Obiectiv 2

vizitatorilor față de potențiale prejudicii.

01.08.03Modul de acțiune, responsabilitățile și rezerva
de resurse utilizabile în caz de situații
excepționale sunt organizate și reglementate
pentru asigurarea funcționalității spitalului.
 CRITERIUL 01.08.01
Toate nivelurile de management au implementat o
modaliatate de management al riscurilor specifice
activităţilor proprii.
CERINȚE:
01.08.01.01
Managerii de la toate nivelurile au organizate
identificarea, analiza și tratarea riscurilor.
01.08.01.02
Spitalul are un registru al riscurilor şi monitorizează
eficacitatea măsurilor de prevenţie.
01.08.01.03
Managementul spitalului efectuează analizele de risc
pe tipuri, probabilitate de materializare și impact și
adoptă măsuri dedicate.
 INDICATORI
Cod Enunț Reglementare
/Validare
01.08.01.01 Pentru spitalele
Managerii de la toate nivelurile au organizate publice: Ordinul

identificarea, analiza și tratarea riscurilor. SGG nr. 600/2018

01.08.01.01.01
În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt PV + Tematica
cursurilor /
instruirilor
programate cursuri/instruiri cu privire la
managementul riscurilor.
01.08.01.01.02
La nivelul spitalului există o decizie de nominalizare a
Decizie
responsabililor cu managementul riscurilor la nivel FP

de spital și pe fiecare structură în parte.

01.08.01.01.03
Există rapoarte de activitate ale Comisiei/Echipei de Rapoarte ale:
-compartimentelor
-Comisiei de
gestionare a riscurilor.* monitorizare
01.08.01.01.04
La nivelul spitalului există evidența activităților cu Lista obiectivelor,
activităților și
risc asupra siguranței pacienților și angajaților. riscurilor

* Ordinului SGG 600/2018 dă aceste atribuțiil Comisiei de monitorizare a sistemului de control

intern managerial (CM)
 Cod Enunț INDICATORI Reglementare
/Validare
01.08.01.02
Spitalul are un registru al riscurilor şi monitorizează eficacitatea publice:
Pentru spitalele
Ordinul
măsurilor de prevenţie. SGG nr. 600/2018
01.08.01.02.01
Identificarea și înregistrarea riscurilor este reglementată* la Procedura
Managementul
nivelul spitalului. riscurilor
01.08.01.02.02
Comisia/Echipa de gestionare a riscurilor analizează** anual Analiza Planului de
implementare a
modul de respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor. măsurilor de control
01.08.01.03
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri, Metodologie MR

probabilitate de materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.

01.08.01.03.01
Riscurile din registrul unic al riscurilor au gradul de risc estimat. Profil de risc și
limita de toleranță
la risc aprobată de
manager
01.08.01.03.02
Pentru fiecare risc din registrul riscurilor este prevăzută a) Coloana
Strategia adoptată
modalitatea de tratare a acestuia (procedură, protocol etc). din RR
b) Plan de
implementare a
măsurilor de control
01.08.01.03.03
La nivelul sectoarelor de activitate se calculează riscul rezidual Coloanele 8-12 din
Registrul de riscuri
după aplicarea modalităților de tratare.
01.08.01.03.04
Managerul spitalului analizează** și aprobă propunerile de Decizie de aprobare
a Registrului de
modificare a registrului riscurilor. riscuri
01.08.01.03.05
Spitalul monitorizează implementarea măsurilor de diminuare a Raport de
monitorizare
riscurilor.
 CRITERII
01.08 Managementul riscurilor neclinice previne
apariția prejudiciilor și fundamentează
procesul decizional.
01.08.01 Toate nivelurile de management au
Obiectiv 1 implementat o modaliatate de management al
riscurilor specifice activităţilor proprii.
01.08.02Managementul riscurilor neclinice asigură
protecția pacienților, angajaților și
Obiectiv 2

vizitatorilor față de potențiale prejudicii.

01.08.03Modul de acțiune, responsabilitățile și rezerva
de resurse utilizabile în caz de situații
excepționale sunt organizate și reglementate
pentru asigurarea funcționalității spitalului.
 CRITERIUL 01.08.02 (1)
Managementul riscurilor neclinice asigură protecția pacienților,
angajaților și vizitatorilor față de potențiale prejudicii
(pentru indicatori vezi fișierul Excel 01.06_01.08_01.09)
CERINȚE:
COD Nr.
Enunț Reglementări
cerință indicatori
01.08.02.01 Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc ORDIN MS nr.
914/2006
fizic pentru securitatea pesoanelor (risc de cădere, de
95
alunecare, de lovire, electrocutare etc) și sunt adoptate măsuri
de prevenire.
01.08.02.02 Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea ORDIN MS nr.
11 1226/2012
contaminării toxice și infecțioase.
01.08.02.03 Funcționarea serviciilor vitale ale spitalulul este asigurată. 2 ORDIN MS nr.
914/2006
01.08.02.04 Capacitatea și numărul lifturilor asigură volumul, tipurile și
5
fluxurile de transport în spital.
01.08.02.05 La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază ORDIN MS nr.
7 1365/2008
și securitate pentru bunuri și persoane.
01.08.02.06 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la ORDIN MS/MIRA nr.
5 2021/691/ 2008
seism.
01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de ORDIN MAI nr.
163/2007
incendiu. 2
37
ORDIN MAI nr.
 CRITERIUL 01.08.02 (2)
Managementul riscurilor neclinice asigură protecția pacienților,
angajaților și vizitatorilor față de potențiale prejudicii
CERINȚE:
COD Nr.
Enunț Reglementări
cerință indicatori
01.08.02.08 Spitalul implementeaza măsuri de gestionare a riscului de HOTĂRÂRE nr.
3 1058/2006
explozie.
01.08.02.09 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de HOTĂRÂRE nr.
8 1092/2006
contaminare chimică și biologică.
01.08.02.10 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de
3
iradiere.
01.08.02.11 Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a LEGEA nr. 319/2006
8 HOTĂRÂRE nr.
angajaților. 355/2007
01.08.02.12 Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt Ordinul SGG nr.
6 600/2018
nominalizați prin decizie și instruiți
01.08.02.13 Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la
respectarea măsurilor de prevenire a riscurilor, specific fiecărei 4
activități.
01.08.02.14 La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări
periodice ale modului de respectare a măsurilor de 2
prevenire a riscurilor fizice si tehnologice. 38
 CRITERIUL 01.08.03

Modul de acțiune, responsabilitățile și rezerva de resurse

utilizabile în caz de situații excepționale sunt organizate și
reglementate pentru asigurarea funcționalității spitalului
CERINȚE:
01.08.03.01
Echipele de intervenție pentru situații de dezastre
naturale sau catastrofă, desemnate la nivelul
spitalului, sunt actualizate.
01.08.03.02
La nivelul spitalului este constituită rezerva de
resurse utilizabile în caz de dezastru natural și
catastrofă.
01.08.03.03
Spitalul are organizată evidența resurselor vizate de
sarcini specifice la mobilizare și razboi.
 Cod
INDICATORI
Enunț Reglementare
/Validare
01.08.03.01 Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau  LEGE
nr.95/2006
catastrofă, desemnate la nivelul spitalului, sunt actualizate.  ORDIN
01.08.03.01.01 Spitalul a stabilit un plan de acțiune în caz de dezastru natural și/sau MS/MIRA nr.
2021/691/
catastrofă. 2008
01.08.03.01.02 Spitalul are nominalizate persoane responsabile cu intervenția în caz de  Ghid de
elaborare
dezastru natural și/sau catastrofă și înlocuitori pentru aceștia. Planul Alb
01.08.03.01.03 Prevederile referitoare la responsabilitățile în caz de dezastru natural și/sau

catastrofă sunt menționate în fișele de post.

01.08.03.01.04 Sunt stabilite persoanele convocate pentru fiecare tip de situație cu risc,

identificată - schema de alarmare pentru situații cu risc/urgențe/catastrofe.

01.08.03.01.05 Modul de anunțare al echipelor de intervenție pentru diverse situații, este

reglementat* la nivelul spitalului.

01.08.03.01.06 Spitalul are planificată simularea/verificarea funcționalității schemei de

alarmare a personalului în caz de dezastru natural și/sau catastrofă.

01.08.03.01.07 Procesul de evacuare al clădirilor în caz de nevoie este reglementat*.
01.08.03.01.08 La nivelul spitalului sunt stabilite situațiile care impun evacuarea.
01.08.03.01.09 Modul de evacuare și relocare al pacienților este reglementat* la nivelul

spitalului.
01.08.03.01.10 Modul de evacuare al medicamentelor, materialelor sanitare si

dispozitivelor medicale este reglementat* la nivelul spitalului.

01.08.03.01.11 Modul de gestionare a substanțelor explozive și radioactive în caz de

situații excepționale este reglementat* la nivelul spitalului. 40

 INDICATORI
Cod Enunț Reglementare
/Validare
01.08.03.02 La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz  LEGE
nr.95/2006
de dezastru natural și catastrofă.  ORDIN
01.08.03.02.01 La nivelul spitalului există un inventar al serviciilor și produselor critice în MS/MIRA nr.
2021/691/
caz de dezastru natural și catastrofă. 2008
01.08.03.02.02 La nivelul spitalului există spațiu (spații) amenajat(e) ca depozit(e) pentru  Ghid de
elaborare
calamități. Planul Alb
01.08.03.02.03 La nivelul depozitului pentru calamități există rezervă de paturi și pături

suplimentare.
01.08.03.02.04 La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale medicamentelor și

materialor sanitare prezente obligatoriu la nivelul depozitului pentru

calamități.
01.08.03.02.05 Gestionarea resurselor de rezerva din depozitul pentru calamități este

reglementată* la nivelul spitalului.

01.08.03.02.06 Rularea materialelor perisabile din depozitul pentru calamități este

reglementată** la nivelul spitalului.

01.08.03.02.07 Sunt prevăzute soluții de rezervă pentru serviciile și produsele critice în

caz de dezastre naturale și catastrofă.

 INDICATORI
Cod Enunț Reglementare
/Validare
01.08.03.03
Spitalul are organizată evidența resurselor vizate de LEGE nr.
132/1997

sarcini specifice la mobilizare și razboi. HOTĂRÂRE

nr. 1194/1996
01.08.03.03.01
Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu  Decizie

evidența militară.  Fișă de post

01.08.03.03.02
Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu  Decizie

evidența bunurilor rechiziționabile.  Fișă de post

01.08.03.03.03
Persoanele responsabile cu evidența militară și cu
evidența bunurilor rechiziționabile au atribuții specifice Fișe de post

menționate în fișa postului.

 RELEMENTĂRI ÎN DOMENIU (1)
 ORDIN MS nr. 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi metodologiei de evaluare şi
acreditare a spitalelor
 Ordinul SGG nr. 600/2018 pentru aprobarea Codului controlului intern managerial al entitatilor
publice
 Metodologie de implementare a standardului de control intern “managementul riscurilor”
http://www.sgg.gov.ro
 LEGE nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii – REPUBLICARE
 ORDIN MS nr. 914/2006 pentru aprobarea normelor privind condiţiile pe care trebuie să le
îndeplinească un spital în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare
 ORDIN MS nr. 568/2004 pentru aprobarea Ghidului privind conţinutul tematic al modulelor de
pregătire a personalului care participă la cursurile de instruire profesională privind însuşirea
noţiunilor fundamentale de igienă - Capitolul II
 ORDIN MS nr. 1226/2012 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor
rezultate din activităţi medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de
date privind deşeurile rezultate din activităţi medicale
 ORDIN MS nr. 961/2016 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curăţarea, dezinfecţia şi
sterilizarea în unităţile sanitare publice şi private, tehnicii de lucru şi interpretare pentru testele de
evaluare a eficienţei procedurii de curăţenie şi dezinfecţie, procedurilor recomandate pentru
dezinfecţia mâinilor, în funcţie de nivelul de risc, metodelor de aplicare a dezinfectantelor chimice
în funcţie de suportul care urmează să fie tratat şi a metodelor de evaluare a derulării şi eficienţei
procesului de sterilizare
 Ordinul Ms nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a
infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare
 ORDIN MS nr. 1365/2008 privind organizarea serviciului de pază şi a regimului de acces în unităţile
sanitare publice cu paturi din reţeaua Ministerului Sănătăţii Publice
 RELEMENTĂRI ÎN DOMENIU (2)
 ORDIN MAI nr.163/2007 pentru aprobarea Normelor generale de apărare împotriva incendiilor
 ORDIN MAI nr. 712/2005 pentru aprobarea Dispoziţiilor generale privind instruirea în
domeniul prevenirii şi stingerii incendiilor şi instruirea în domeniul protecţiei civile
 LEGEA nr. 319/2006 securităţii si sănătăţii în muncă
 HOTĂRÂRE nr. 355/2007 privind supravegherea sănătăţii lucrătorilor
 HOTĂRÂRE nr. 1058/2006 privind cerinţele minime pentru îmbunătăţirea securităţii şi
protecţia sănătăţii lucrătorilor care pot fi expuşi unui potenţial risc datorat atmosferelor
explozive
 HOTĂRÂRE nr. 1092/2006 privind protecţia lucrătorilor împotriva riscurilor legate de
expunerea la agenţi biologici în muncă
 ORDIN MS nr. 1365/2008 privind organizarea serviciului de pază şi a regimului de acces în
unităţile sanitare publice cu paturi din reţeaua Ministerului Sănătăţii Publice
 ORDIN nr. 1078/2009 pentru aprobarea Reglementării tehnice "Normativ de securitate la
incendiu a parcajelor subterane pentru autoturisme„
 ORDIN CNCAN nr.14/2000 pentru aprobarea Normelor fundamentale de securitate radiologică
 ORDIN MS nr. 1542/2006 privind înregistrarea şi raportarea dozei pacienţilor
 ORDIN CNCAN nr. 94/2004 privind aprobarea Normelor de securitate radiologiei în practica de
radioterapie
 Norme metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de
urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
(aprobate prin ORDIN MS/MIRA nr. 2021/691/2008)
 Planul Alb pentru managementul incidentelor cu victime multiple - Ghid de elaborare