CUPRINS

PRINCIPALII AGENºI ETIOLOGICI AI ITS ªI SINDROAMELE DETERMINATE DE ACEªTIA 3

CONSILIEREA ÎN DOMENIUL INFECºIILOR CU TRANSMITERE SEXUALÅ 6

SIFILISUL 10

INFECºIILE GONOCOCICE 18

INFECºIILE GENITALE CU CHLAMYDIA 21

INFECºIA CU TRICHOMONAS VAGINALIS 27

VAGINOZA BACTERIANÅ 29

HERPESUL GENITAL 31

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM 34

CONDILOAMELE ACUMINATE 36

HEPATITELE DETERMINATE DE AGENºII ITS 38

CANDIDOZELE GENITALE 40

INFECºII CU TRANSMITERE SEXUALÅ DE ETIOLOGIE PARAZITARÅ 42

INFECºIA HIV/SIDA 44

CONSIDERAºII ASUPRA CONDUITEI ÎN CAZ DE AGRESIUNE/ABUZ SEXUAL 48

INTERNET - RESURSE UTILE 49

BIBLIOGRAFIE SELECTIVÅ 51

-1-
 PRINCIPALII AGENºI ETIOLOGICI AI ITS
ªI SINDROAMELE DETERMINATE DE ACEªTIA
Dr. Vasile Benea

Infec¡iile (sau bolile) transmisibile sexual (ITS), denumite anterior ¿i boli venerice, constituie un
grup de afec¡iuni de etiologie bacterianå, viralå, fungicå sau parazitarå (tabelul I) care se transmit
preponderent pe cale sexualå ¿i ale cåror manifeståri primare apar mai ales la nivel ano-genital. Se
descriu peste 50 de sindroame clinice (tabelul II) determinate de peste 25 de agen¡i infec¡io¿i.
Prin afectarea preponderentå a tinerilor, complica¡iile acute (boalå inflamatorie pelvinå,
epididimitå, prostatitå etc.) sau tardive (sifilis nervos sau cardio-vascular, sterilitate, sarcinå ectopicå,
neoplasme ano-genitale etc.), dar ¿i prin posibila afectare a produsului de concep¡ie (sifilis congenital,
ophtalmia neonatorum etc.), ITS reprezintå o importantå problemå de sånåtate publicå. În ciuda
progreselor ob¡inute în domeniul diagnosticului ¿i tratamentului (care, în cele mai multe cazuri, vindecå
boala ¿i/sau întrerupe transmiterea infec¡iei), în multe ¡åri (inclusiv în România) inciden¡a ITS este în
cre¿tere. Se apreciazå cå, în ¡årile dezvoltate reprezintå 1% din consulta¡ii, iar în ¡årile în curs de
dezvoltare sunt cele mai råspândite boli transmisibile.
Inciden¡a ITS a cunoscut o evolu¡ie sinuoaså. Ca urmare a aplicårii, dupå primul råzboi mondial,
a unor måsuri medicale ¿i legislative stricte (care înså au determinat ¿i marginalizarea socialå a bolnavilor
cu ITS) inciden¡a lor a scåzut mult, pentru a cre¿te din nou în timpul celui de-al doilea råzboi mondial.
Dupå råzboi, în ¡årile dezvoltate a continuat tendin¡a generalå de scådere a inciden¡ei ITS; în acela¿i timp
au fost identifica¡i noi agen¡i etiologici, cårora li s-a adåugat, în anii ‘80, HIV. Totu¿i, s-au înregistrat douå
valuri de cre¿tere a inciden¡ei sifilisului ¿i gonoreei. Primul a fost înregistrat în anii ’60, când cre¿terea
nivelului de trai s-a înso¡it ¿i de o revoltå împotriva constrângerilor politice, sociale, religioase ¿i sexuale
(“revolu¡ia sexualå”). Celålalt val de cre¿tere a apårut în anii ’80, cazurile noi apårând îndeosebi în rîndul
imigran¡ilor. În prezent, în ¡årile dezvoltate se înregistreazå o nouå tendin¡å de cre¿tere u¿oarå a
inciden¡ei sifilisului ¿i gonoreei. În ¡årile în curs de dezvoltare se observå o cre¿tere continuå a inciden¡ei
ITS, legatå în special de precaritatea serviciilor medicale ¿i sociale, consecin¡å a nivelului socio-economic
scåzut.
În anul 2003 în România au fost înregistrate 9.698 de cazuri noi de sifilis (corespunzând unei
o o
inciden¡e de 44,62 /oooo) ¿i 2.526 cazuri noi de gonoree (corespunzând unei inciden¡e de 11,62 /oooo).
Printre factorii care contribuie la men¡inerea unei inciden¡e crescute a ITS în România se aflå modificarea
comportamentului sexual care are drept rezultat cre¿terea promiscuitå¡ii sexuale, un nivel scåzut de
educa¡ie pentru sånåtate (ignorarea pericolului ITS, nefolosirea mijloacelor de protec¡ie, prezentarea
tardivå la medic etc.), prostitu¡ia, degradarea condi¡iilor socio-economice, deteriorarea sistemului de
sånåtate publicå, dezvoltarea comer¡ului ¿i turismului (inclusiv “sexual”), fondurile financiare insuficiente
etc.
Profilaxia ¿i controlul ITS depind de: crearea unei re¡ele accesibile de diagnostic ¿i tratament
pentru ITS; identificarea ¿i tratamentul bolnavilor cu ITS ¿i a contac¡ilor acestora; urmårirea
postterapeuticå a bolnavilor pentru a verifica vindecarea acestora; evaluarea, tratamentul ¿i consilierea
partenerilor sexuali ai bolnavilor cu ITS; promovarea måsurilor de educa¡ie pentru sånåtate a popula¡iei
(avantajele unui comportament sexual sigur, utilizarea måsurilor de protec¡ie individualå, necesitatea
prezentårii la medic la primele semne de boalå, avantajele tratamentului precoce etc.). Cu excep¡ia
hepatitelor B ¿i A, pentru celelalte ITS nu sunt încå disponibile vaccinuri eficiente.
Cea mai importantå direc¡ie de ac¡iune pentru profilaxia ¿i combaterea ITS este reprezentatå de
måsurile de educa¡ie pentru sånåtate în scopul formårii unui comportament sexual sigur (monogamie sau
un numår cât mai redus de parteneri sexuali, selectivitate în alegerea partenerilor sexuali, evitarea
practicilor sexuale riscante, folosirea mijloacelor de protec¡ie etc.). Educa¡ia pentru sånåtate trebuie
orientatå în special spre grupele tinere de vârstå ¿i spre cele cu risc crescut.
Prezervativele, dacå sunt utilizate adecvat, asigurå o protec¡ie eficientå fa¡å de transmiterea unor
ITS (gonoree, infec¡ii chlamydiene ¿i infec¡ia HIV) prin intermediul mucoaselor; pentru alte ITS, ca sifilisul
¿i infec¡ia herpeticå, care se pot transmite ¿i prin intermediul tegumentelor, protec¡ia este mai reduså.
Spermicidele cu nonoxynol-9 contribuie mai pu¡in la reducerea riscului de transmitere a gonoreei
¿i a infec¡iilor chlamydiene; în schimb, utilizarea frecventå a acestora poate induce apari¡ia de
microeroziuni mucoase care cresc riscul de transmitere a infec¡iei HIV.

-3-
 Tabelul I. Principalii agen¡i etiologici ai bolilor transmisibile sexual

A. Bacterii
Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Haemophilus ducreyi
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Gardnerella vaginalis
Callymmatobacterium granulomatosis
Shigella spp
Salmonella spp
Streptococ grup B etc.
B. Virusuri
Herpetoviridae: HSV-2 üi 1, citomegalovirus, HHV-8
Virusurile hepatitice B, C, A
Papillomavirusuri
Virusul Molluscum contagiosum
HIV etc.
C. Fungi
Candida albicans etc.
D. Protozoare
Trichomonas vaginalis
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia etc.
E. EctoparaziĦi
Phtirus pubis
Sarcoptes scabiei

Nu existå dovezi obiective care så sus¡inå obiectiv rolul spålatului sau al du¿urilor
vaginale dupå un posibil contact infectant în reducerea riscului de infec¡ie.
Administrarea profilacticå a antibioticelor sau a antiretroviralelor anterior sau dupå un posibil
contact infectant poate fi utilå pentru unele ITS (sifilis, gonoree, infec¡ia HIV) ¿i în anumite situa¡ii
(viol, contaminare accidentalå - inclusiv profesionalå etc.), dar cre¿te riscul selectårii de tulpini
rezistente ¿i poate încuraja un comportament sexual riscant.
Examenul unui bolnav cu ITS oferå oportunitatea efectuårii consilierii; în cadrul consilierii
se dau explica¡ii privind boala, investiga¡iile de laborator necesare (inclusiv testarea pentru sifilis
¿i HIV), importan¡a investigårii ¿i tratårii partenerilor sexuali, necesitatea modificårii
comportamentului sexual, utilitatea folosirii mijloacelor de protec¡ie individualå etc. Deoarece de
multe ori la acela¿i bolnav pot coexista mai multe ITS, cei cu ITS vor fi testa¡i serologic ¿i pentru
infec¡ia HIV (cu consiliere pre- ¿i post-testare) ¿i sifilis.
-4-
 Tabelul II. Principalele sindroame determinate de agen¡ii etiologici ai ITS.
Sindrom
UlceraĦii genitale
UretritĆ (la bĆrbaĦi)
CervicitĆ, uretritĆ (la femei)
VaginitĆ, vulvovaginitĆ
Vaginoza bacterianĆ
EpididimitĆ (<35 de ani)
ProstatitĆ
RectitĆ, rectocolitĆ
Boala inflamatorie pelvinĆ
ComplicaĦii perinatale üi
neonatale (corioamnionitĆ,
naütere prematurĆ, rupturĆ
precoce a membranelor,
pneumonie, conjunctivitĆ,
imunodeficienĦĆ etc.)
VegetaĦii veneriene
Molluscum contagiosum
Infestare cu ectoparaziĦi
ArtritĆ
InfecĦii digestive
HepatitĆ viralĆ
Sindrom tip mononucleozĆ
infecĦioasĆ
Sindromul de
imunodeficienĦĆ dobînditĆ
(SIDA)
Neoplazii (carcinom ano-
genital, sarcom Kaposi,
limfom, carcinom hepatic
etc)
AgenĦi etiologici primari AgenĦi etiologici secundari
T. pallidum, HSV-2, HSV-1, H.
ducreyi, Chl. trachomatis
Bacterii piogene, Candida
(tulpinile L1, L2, L3),
spp, alte levuri
Calymmatobacterium
granulomatis
N. gonorrhoeae, Chl.
trachomatis, U. urealyticum (?), T. vaginalis, HSV-2, HSV-1
M. genitalium (?)
Chl. trachomatis, N.
T. vaginalis
gonorrhoeae, HSV
FlorĆ vaginalĆ anaerobĆ,
T. vaginalis, Candida spp
alte levuri
Gardnerella vaginalis, M.
? hominis, Mobiluncus spp,
florĆ vaginalĆ anaerobĆ
Enterobacteriaceae (E. coli),
Chl. trachomatis, N.
Pseudomonas spp, T.
gonorrhoeae
vaginalis etc.
N. gonorrhoeae,
Enterobacteriaceae (E. coli), Mycoplasma spp (?),
Pseudomonas spp etc. Ureaplasma spp (?), Chl.
trachomatis (?), T. vaginalis.
N. gonorrhoeae, Chl.
trachomatis, HSV, T. pallidum
M. homnis, Prevotella spp,
Chl. trachomatis, N. Peptococcus spp,
gonorrhoeae Bacteroides spp., bacterii
coliforme
N. gonorrhoeae, Chl.
trachomatis, CMV, HSV (1 üi 2), T.
U. urealyticum, M. hominis
pallidum, streptococ de grup B,
HIV etc
Papilomavirusurile umane (în
special tipurile 6 üi 11)
Virusul molluscum contagiosum
Sarcoptes scabiei, Phtirus pubis
N. gonorrhoeae, Chl.
trachomatis, virusul hepatitei B,
HIV (?)
Shigella spp, Giardia lamblia,
Entamoeba hystolitica,
Campylobacter spp, HIV (?)
Virusurile hepatitice (A, B, C, D)
CMV, virusul Epstein-Barr,
herpesvirusul uman 6 (?), HIV (?)
HIV (1, 2)
Papillomavirusurile umane (16,
18, 31, 33, 35 etc), HIV, virusul
hepatitic B, herpesvirusul uman 8
-5-
 CONSILIEREA ÎN DOMENIUL INFECºIILOR
CU TRANSMITERE SEXUALÅ
Dr. Cåtålin Popescu

Consilierea este definitå de OMS ca un proces confiden¡ial, interactiv, complex, în cadrul

cåruia personalul medical ajutå pacientul/subiectul så reflecteze la implica¡iile infec¡iilor cu
transmitere sexualå ¿i la modalitå¡ile de ac¡iune pentru prevenirea urmårilor acestora.
Cu ocazia unei consulta¡ii pentru ITS, personalul medical are ocazia så discute cu
pacientul „între patru ochi” riscul individual de ITS/HIV ¿i problemele legate de prevenirea ¿i
tratamentul acestora. Aceasta discu¡ie poate produce reac¡ii emo¡ionale variate, ceea ce face ca
simpla transmitere de informa¡ii, fårå consiliere, så aibå o utilitate limitatå.
Consilierea consumå importante resurse de timp ¿i este o activitate complexå. Ea
necesitå în¡elegerea situa¡iei sociale, economice ¿i sentimentale a pacientului ¿i solicitå
capacitatea personalului medical de a oferi sfaturi în contextul dat, fårå a judeca modul de
comportare al pacientului.
Consilierea pacien¡ilor cu ITS sau a subiec¡ilor care se considerå la risc de a fi dobândit
o ITS este importantå pentru cå:
- este mult mai simplu de a preveni decât de a tratata o ITS
- pacien¡ii cu ITS sau subiec¡ii la risc de ITS sunt mult mai receptivi la mesajele transmise
cu ocazia consilierii decât popula¡ia generalå.

În cadrul consilierii trebuie:

- asiguratå confiden¡ialitatea absolutå a informa¡iilor ob¡inute (simpla suspiciune referi-
toare la lipsa confiden¡ialitå¡ii are un impact catastrofal asupra comunicarii cu pacientul
¿i asupra rela¡iei medic-pacient)
- discutate modalitå¡ile de prevenire a ITS
- discutate modalitå¡ile de informare a partenerului despre diagnosticul de ITS ¿i
determinarea acestuia så se prezinte pentru consulta¡ie (informarea partenerului poate
fi fåcutå fie de cåtre pacient, fie de cåtre personalul medical)

De¿i este utilå ¿i celor care se prezintå pentru o ITS, consilierea este mai eficientå atunci
când este oferitå ca serviciu profilactic. Pentru a facilita angajarea în discu¡ii referitoare la ITS ¿i
la prevenirea acestora este utilå transmiterea de mesaje non-verbale (ex: expunerea în sala de
a¿teptare sau în cabinet a unor postere despre ITS, HIV/SIDA, bro¿uri informative pentru
pacien¡i etc). Acestea încurajeazå subiec¡ii så abordeze teme de ITS. În timpul discu¡iei trebuie
evaluat riscul de ITS ¿i modalitå¡ile de reducere ale acestuia, adaptate fiecårui pacient în parte.

Ex. de intrebåri care faciliteazå demararea/continuarea dialogului:

- “O parte a activitå¡ilor mele presupune ¿i abordarea unor probleme de sånåtate

sexualå ¿i vå pot oferi informa¡ii referitoare la ITS ¿i la prevenirea lor. Desigur, tot
ceea ce vom discuta în continuare este complet confiden¡ial.”
- “Sunte¡i activ sexual? Câ¡i parteneri a¡i avut în ultimul an?”

Este important de subliniat cå numero¿i indivizi se angajeazå în rela¡ii de monogamie

serialå (rela¡ii stabile, monogame, dar de o duratå definitå, dupa care partenerul se schimbå).
Acest gen de rela¡ii de¿i par lipsite de riscuri nu asigurå protec¡ie împotriva ITS ¿i a HIV/SIDA.
- “Ce anume face¡i ca så evita¡i ITS ¿i infec¡ia HIV/SIDA?”

-6-
 - “Vå lua¡i måsuri ca så nu råmâne¡i însårcinatå? Care anume ¿i în ce måsurå crede¡i
cå vå protejeazå de ITS?”

Dupå demararea dialogului ave¡i grijå så:

1. Transmite¡i informa¡ii cât mai exacte ¿i mai potrivite contextului:

- sfåtui¡i direct pacien¡ii så utilizeze prezervativele sau så refuze contactul sexual
fårå prezervativ; cu excep¡ia rela¡iilor monogame, aceasta este cea mai bunå
modalitate de a preveni ITS ¿i HIV/SIDA
- discuta¡i modurile în care ar putea informa/convinge partenerul de utilitatea
prezervativului ¿i modalitå¡ile prin care så-l determine så accepte så-l utilizeze
- asigurati-vå cå pacientul ¿tie de unde ¿i are de unde så-¿i procure prezervative;
informa¡i-l despre programele ¿i centrele care oferå gratuit prezervative; discuta¡i ¿i
demonta¡i sentimentul de jenå pe care îl pot încerca unii pacien¡i care-¿i procurå
pentru prima oarå prezervative.
- demonta¡i principalele mituri referitoare la transmiterea ITS:
i. protec¡ia nu este necesarå dacå il cuno¿ti pe partener
ii. monogamia serialå este una dintre cele mai frecvente cauze de
transmitere a ITS (pacien¡ii sunt convin¿i cå sunt proteja¡i ¿i sunt mult mai putin
disponibili în a accepta ideea cå trebuie så se protejeze)
iii. nu existå nici o modalitate prin care pacientul så poate aprecia ¿i decide
singur daca partenerul lui are sau nu ITS
iv. contraceptivele orale protejeazå de sarcinå, nu de ITS
v. contactul sexual oral are aproape acelea¿i riscuri de transmitere a ITS

2. Planifica¡i ¿i motiva¡i strategiile de preven¡ie:

- sublinia¡i importan¡a consecventei utilizårii mijloacelor de protec¡ie (“Folosi¡i

întodeauna prezevativul sau nu vå angaja¡i în contacte sexuale cu persoane care
refuzå så-l foloseascå”)
- sublinia¡i faptul cå în schimbul consecven¡ei lor, pacien¡ii vor fi relativ lipsi¡i de
stressul de a dobândi o ITS (“Pute¡i fi aproape complet lini¿tit. Întrucât folosi¡i
consecvent prezervativul nu ave¡i de ce så fi¡i ingrijorat. Doar o rela¡ie complet
monogamå vå protejeazå mai mult”)
- motiva¡i pacien¡ii prin transmiterea unor mesaje simple care asociazå absen¡a
protec¡iei cu apari¡ia ITS (“Nu am våzut niciodatå un caz de sifilis la cineva care
a utilizat consecvent prezervativul” sau “Destul de mul¡i tineri nu folosesc
prezervativul ¿i ajung så fie trata¡i pentru ITS. Dintre cazurile mele, nici unul dintre
cei bolnavi de ITS nu foloseau consecvent prezervativul”)

Prevenirea transmiterii ITS de la un pacient bolnav cåtre partenerii acestuia este o

componentå de importan¡å crucialå în controlul ITS.
Pentru toate ITS, dar mai ales pentru infec¡iile cu evolu¡ie cronicå (HPV, herpes, HIV),
profilaxia secundarå presupune: informarea partenerilor despre boalå, informarea despre riscul
transmiterii, modalitå¡ile care pot fi utilizate pentru limitarea transmiterii ¿i limitele lor,
posibilitatea/necesitatea ca ¿i partenerul så fie evaluat/monitorizat pentru aceste infec¡ii.
Profilaxia secundarå presupune ¿i informarea ¿i determinarea pacientului bolnav de o ITS de a
respecta în totalitate recomandårile ce i-au fost fåcute pentru a evita transmiterea bolii.

-7-
 Câteva sfaturi practice

La primul contact cu pacientul tonul este mai important decât muzica.

Ce anume så spune¡i:

La prima discu¡ie cu pacientul mai important decât ceea ce spune¡i este modul în care o
face¡i. Oricum, la acest moment pot exista încå destule necunoscute ¿i medicul poate så nu fi
stabilit un diagnostic de certitudine. Evita¡i så discuta¡i posibile diagnostice, unele cu impact
medical ¿i psihologic important, mai ales în situa¡iile de incertitudine. Sfåtui¡i pacientul ca pentru
aceste discu¡ii så abordeze direct medicul. Este important înså så transmite¡i un mesaj pozitiv:
“Este posibil så ave¡i infec¡ia X, medicul vå va recomanda anumite teste pentru a o
confirma/infirma, ¿i cunoa¿te modalitå¡ile terapeutice de a o vindeca/controla. A mai rezolvat
cazuri similare”.
La acestå consulta¡ie pacientii oricum sunt foarte stressa¡i ¿i nu vor re¡ine prea multå
informa¡ie medicalå. Este posibil ca în timp ce le vorbi¡i ei så se gândeascå la cu totul altceva
(ex: “Oare boala asta am luat-o de la xxx sau de la yyy?” “Oare am avut contact sexual între
timp ¿i cu zzz ¿i poate i-am transmis boala?” “Ce o så-i spun so¡ului/so¡iei sau
prietenului/prietenei?”.
Dacå îi aborda¡i înså corect vor pleca înså acaså cu ideea cå, de¿i e posibil så aibå o
boalå/au o boalå confirmatå, cel cu care au vorbit ¿tie cum så o abordeze ¿i este dispus så-¿i
ofere serviciile.
Utiliza¡i cât mai mult posibil informa¡iile scrise pentru pacien¡i la care ave¡i acces. Le vor
lua cu ei acaså, le vor citi în lini¿te, vor reflecta la ele ¿i vor putea purta o discu¡ie în cuno¿tin¡å
de cauzå la vizita urmåtoare. Încurajati-vå pacien¡ii så-¿i noteze întrebårile care le vin în minte
atunci când citesc materialele pe care li le-a¡i oferit. Vor avea prilejul så le discute cu medicul la
vizita urmåtoare.
Nu uita¡i så discuta¡i problemele de contagiozitate ¿i så explica¡i fårå echivoc, într-un
limbaj foarte simplu ce anume trebuie så facå/så nu facå ¿i pentru ce interval de timp.

Ce anume så NU spune¡i:

“În mod sigur partenerul Dvs. mai are pe altcineva de la care a luat boala ¿i v-a infectat
¿i pe Dvs. “
Aceast gen de afirma¡ie este evitatå în multe situa¡ii chiar de cåtre medic, care poate nu
dispune totdeauna de date clinice/paraclinice indubitabile care så o sprijine. Cu atât mai mult,
Dvs. nu trebuie så vå angaja¡i în acest gen de discu¡ii. Pentru clarificåri, sfåtui¡i pacientul så
abordeze medicul. Nu uita¡i ca, spre exemplu în cazul infec¡iilor virale perioadele de laten¡å pot
fi foarte mari ¿i infec¡ia så fi fost contractatå de la partenerul anterior; în plus, aceastå afirma¡ie
facutå fårå dovezi poate avea ¿i implica¡ii negative medico-legale.

“Nu fi¡i ingrijorat! Boala Dvs. nu este gravå!”

Nu recomandåm în nici un caz exagerarea gravitå¡ii unei boli, dar chiar dacå boala are
un impact limitat, un mesaj de tipul celui de mai sus îl va face pe pacient så se considere o datå
în plus infailibil ¿i så continue acela¿i comportament sexual la risc.

“La ce v-a¡i fi a¿teptat în condi¡iile în care ave¡i parteneri multipli?”

Discutarea avantajelor unei relatii monogame poate fi ini¡iatå mai diplomatic ¿i trebuie
neaparat urmatå de informa¡ii referitoare la modalitå¡ile de protec¡ie pentru cei, nu pu¡ini, pentru
care rela¡iile monogame nu sunt o op¡iune. Pacien¡ii vor aprecia întotdeauna faptul cå nu îi
-8-
judeca¡i ¿i nu le critica¡i op¡iunile sexuale – rolul Dvs. de medic este doar de a-i ajuta så nu se
expunå riscurilor în condi¡iile date ¿i nu de a-i determina så-¿i schimbe dintr-o datå numårul
partenerilor sau orientarea sexualå.

Identificarea ¿i declararea contac¡ilor

În cadrul activitå¡ilor Dvs. curente intrå ¿i discu¡ii care så faciliteze identificarea contac¡ilor
¿i completarea fi¿elor de declarare pentru ITS-urile care, în conformitate cu prevederile legale,
sunt cu declarare obligatorie. Cadrul legislativ actual impune anumite norme de conduitå în
aceste situa¡ii.

Ce så nu face¡i:
- utiliza¡i amenin¡åri (directe sau voalate) pentru a încuraja depistarea contac¡ilor; acesta
este un comportament lipsit de eticå, care vå expune unor riscuri medico-legale; în plus,
disrupe comunicarea cu pacientul ¿i poate face identificarea contac¡ilor foarte dificilå,
dacå nu chiar imposibilå

Ce så face¡i:
- explica¡i pacien¡ilor necesitatea ¿i utilitatea medicalå a identificårii ¿i tratårii contac¡ilor
asigura¡i pacien¡ii de confiden¡ialitatea absolutå a informa¡iilor pe care vi le vor furniza

-9-
 SIFILISUL
Dr. Vasile Benea

Etiologie: Treponema pallidum spp pallidum.

Epidemiologie: se transmite prin contactul direct al mucoaselor sau al unei solu¡ii de

continuitate tegumentare cu o leziune contagioaså. Transmiterea este:
- preponderent sexualå (inclusiv oro-genitalå ¿i ano-rectalå);
- rareori prin:
- sårut fran¡uzesc (“french kiss”),
- contactul tegumentelor lezate cu o leziune contagioaså,
- inoculare directå accidentalå (de ex. la personalul medical),
- transplacentar (sifilisul congenital),
- transfuzii cu sânge proaspåt contaminat (T pallidum nu supravie¡uie¿te mai mult
de 24-48 de ore în condi¡iile normale de stocare a sângelui).
Infec¡iozitatea este maximå în perioada ini¡ialå a bolii (mai ales atunci când existå leziuni
active: ¿ancru primar, plåci mucoase, condyloma lata), scåzând lent în timp; practic bolnavul nu
mai este contagios dupå o perioadå de evolu¡ie de 4 ani (fac excep¡ie gravidele care pot infecta
fåtul in utero; de asemenea sifilisul poate fi transmis în aceastå perioadå ¿i prin transfuzii cu
sânge proaspåt).
Se apreciazå cå probabilitatea ca o persoanå care a avut un contact sexual cu un bolnav
cu sifilis infec¡ios så facå sifilis este de aproximativ 50%. Transmisibilitatea sifilisului este
influen¡atå de practicile sexuale ¿i igienice, statusul imun, mårimea inoculului etc.

Manifestårile clinice.

Multiplicarea bacteriilor se produce preferen¡ial la nivelul locului de intrare. Perioada de

incuba¡ie este în medie de 21 de zile (3-90 de zile) de la inoculare.
Leziunea din sifilisul primar (¿ancrul primar) apare ca o ulcera¡ie nedureroaså, situatå la
locul de inoculare, cu margini bine delimitate, induratå (este denumit ¿i ¿ancru tare) ¿i cu fundul
curat, neted. Treponemele pot fi identificate în produsele recoltate de la nivelul leziunilor. De
obicei ¿ancrul primar este unic, dar, mai ales la bolnavii HIV-pozitivi, pot fi întânite leziuni
multiple. Numårul ¿i mårimea leziunilor (ca ¿i durata perioadei de incuba¡ie) depind de numårul
treponemelor inoculate, de statusul imun al gazdei, tratamentul antibiotic intercurent ¿i de
suprainfectarea leziunilor. În multe cazuri aspectul este atipic, iar uneori ¿ancrul poate lipsi. La
bårba¡i ¿ancrul apare mai frecvent la nivelul organelor genitale externe, iar la femei la nivelul
vulvei, colului uterin ¿i al perineului. Uneori se poate localiza pe buze, mucoasele oro-faringianå
sau ano-rectalå etc.; foarte rar poate fi întâlnit pe degete (în special la personalul medical) sau
în orice altå regiune. ¿ancrul se înso¡e¿te de adenopatie loco-regionalå; ganglionii sunt
conglomera¡i, ferm-elastici, nedurero¿i, fårå tendin¡å la supura¡ie. Dupå o perioadå de 3-6
såptåmâni (1-12 såptåmâni) ¿ancrul primar se vindecå spontan. Trebuie diferen¡iat mai ales de
leziunile de herpes simplex, ¿ancru moale, leziunile traumatice suprainfectate,
limfogranulomatoza venerianå, balanita erozivå circinatå, ¿ancrul scabios, eritemul fix
postmedicamentos, aftele genitale, carcinomul spinocelular etc.; sifilisul trebuie avut în vedere
în diagnosticul diferen¡ial al oricårei ulcera¡ii genitale.
La 1-4 såptåmâni de la apari¡ia ¿ancrului pot fi detecta¡i ¿i anticorpii antitreponemici serici.
Dupå o perioadå asimptomaticå cuprinså între 2 ¿i 8 såptåmâni urmeazå faza secundarå.

- 10 -
 Cele mai cunoscute manifeståri ale sifilisul secundar sunt reprezentate de erup¡iile
cutaneo-mucoase care apar la aproximativ 6 såptåmâni (2-12 såptåmâni) de la producerea
infec¡iei ¿i au intensitatea maximå dupå 3-4 luni. Sunt întîlnite la 80-90% dintre bolnavi ¿i
constau în:
- leziuni cutanate de tip macular (rozeola), papulos, papulo-scuamos, pustulos (sau
combina¡ii ale acestora), de culoare rozå sau ro¿ieticå, nepruriginoase, indurate,
rotunde ¿i cu distribu¡ie simetricå. Pot apårea în orice regiune a corpului, dar sunt mai
frecvente pe trunchi ¿i rådåcina membrelor ¿i sunt mai accentuate la nivelul zonelor
de flexie ¿i palmo-plantar. Se remit spontan în câteva zile sau såptåmâni, fårå cica-
trice.
- afectarea foliculilor pilo¿i (sifilide foliculare): alopecie (mai ales temporalå, dar ¿i
difuzå, în plåci – alopecie “în lumini¿uri”), rårirea sprâncenelor ¿i a bårbii (apar
“ca mâncate de molii”) sau sub¡ierea firelor de pår.
- plåci mucoase – eroziuni care formeazå plåci rotunde, de culoare alb-cenu¿ie cu
halou ro¿ietic, întâlnite pe mucoasa bucalå, palat, faringe, laringe, gland sau vulvå.
- în zonele umede (pliuri) apar leziuni papulo-erozive hipertrofice, aplatizate, de
culoare cenu¿ie sau ro¿ie-aprinså (condyloma lata); sunt foarte contagioase.
Trebuie diferen¡iate de erup¡iile postmedicamentoase, pitiriazisul rozat, rubeolå,
mononucleoza infec¡ioaså, primo-infec¡ia HIV (sindromul retroviral acut), eritemul polimorf,
micozele cutanate etc. Diagnosticul diferen¡ial al condyloma lata va fi efectuat cu vegeta¡iile
veneriene, molluscum contagiosum, hemoroizii externi, pemfigusul vegetant etc., iar al celor de
la nivelul scalpului cu alopecia areata idiopaticå, pilomicoze etc. Pe de altå parte, deoarece
sifilisul poate simula o mare parte dintre afec¡iunile cutanate, trebuie avut în vedere în
diagnosticul diferen¡ial al erup¡iilor cutanate ¿i/sau mucoase de etiologie neprecizatå, mai ales
dacå sunt înso¡ite de adenopatie generalizatå sau dacå apar la un bolnav cu comportament
sexual riscant.
Manifestårile cutaneo-mucoase se pot înso¡i de:
- semne constitu¡ionale (70%): febrå, astenie, anorexie, grea¡å, pierdere ponderalå,
anginå, laringitå, artralgii etc.;
- limfadenopatie generalizatå, hepato-splenomegalie (50%);
- leziuni oculare (10-40%): uveitå anterioarå, retinitå, nevritå opticå etc.;
- leziuni osoase (osteitå, periostitå);
- afectare renalå: sindrom nefrotic, glomerulonefritå etc.;
- manifeståri neurologice: cefalee, meningism, meningitå “asepticå”, diplopie, vertij,
afectarea nervilor cranieni II-VIII etc.;
- afectare hepaticå, mai frecventå la cei cu proctitå sifiliticå;
- leziuni intestinale: îngro¿area mucoasei, ulcera¡ii.
Sifilisul latent este definit ca acea fazå a bolii în care testele treponemice specifice sunt
pozitive, manifestårile clinice sunt absente, iar lichidul cefalo-rahidian ¿i radiografia cardio-
pulmonarå sunt normale. Totu¿i, ¿i în aceastå perioadå boala poate evolua. Netratat, poate
evolua spre vindecare spontanå (60%), spre sifilis ter¡iar sau poate persista tot restul vie¡ii. Se
împarte în douå faze: sifilisul latent recent ¿i respectiv sifilisul latent tardiv. În sifilisul larent
recent (un an de la contaminare – CDC Atlanta) pot apårea recidive infec¡ioase, în special
cutaneo-mucoase. Sifilisul latent tardiv se caracterizeazå prin rezisten¡å fa¡å de reinfec¡ie ¿i fa¡å
de recidivele infec¡ioase ¿i prin lipsa de contagiozitate; totu¿i, ¿i în aceastå perioadå sifilisul
poate fi transmis prin transfuzii ¿i de la gravidå la fåtul in utero.
Sifilisul tardiv (ter¡iar) apare dupå o perioadå de evolu¡ie cuprinså între 2-4 ani ¿i 30-40
de ani la aproximativ o treime dintre bolnavii netrata¡i. Leziunile din sifilisul ter¡iar se împart în
leziuni de:
- sifilis ter¡iar benign, cu determinåri (tuberculi, gome) cutanate, osoase (periostitå,
- 11 -
osteitå) ¿i/sau viscerale (hepatice – hepar lobatum);
- sifilis cardio-vascular (anevrisme, aortitå etc.);
- sifilis nervos asimptomatic (modificåri LCR) sau simptomatic (neurosifilisul meningo-
vascular sau parenchimatos – parezå generalå progresivå, tabes dorsalis).

Diagnosticul se bazeazå pe:

- datele clinice,
- datele epidemiologice,
- metode de laborator.

Metodele de laborator utilizate pentru diagnosticul sifilisului sunt reprezentate de:

- eviden¡ierea T. pallidum în leziuni: ultramicroscopie directå în câmp întunecat,
imunofluorescen¡å directå, imunoperoxidare, PCR (Polymerase Chain Reaction),
impregnare argenticå;
- reac¡ii serologice (eviden¡ierea anticorpilor anti-T. pallidum):
- netreponemice (reaginice);
- reac¡iile de fixare a complementului: reac¡ia Bordet-Wassermann (RBW) etc.;
- reac¡iile de floculare: VDRL (Venereal Disease Research Laboratories – testul
netreponemic microscopic standard), RPR (Rapid Plasma Reagin – test
macroscopic rapid) etc.
- treponemice specifice:
- imunofluorescen¡å: FTA-Abs.
- hemaglutinare: TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay) ¿i vari-
anta sa, MHA-TP (microhaemagglutination assay for antibody to T. pallidum).
- imobilizare: testul de imobilizare a T. pallidum (TPI) sau testul Nelson; este dificil
de efectuat, fiind utilizat doar în cercetare;
- imunoenzimatice (ELISA, PTA); sensibilitatea ¿i specificitatea acestora sunt similare
cu cele ale FTA-Abs ¿i TPHA.
Testele serologice netreponemice sunt rapide ¿i ieftine, u¿or de efectuat, permi¡ând
testarea unui mare numår de seruri; de aceea sunt utilizate pentru screening-ul sifilisului. De
asemenea, doarece titrul lor se coreleazå cu activitatea bolii, sunt utilizate ¿i pentru aprecierea
stadiului evolutiv sau a råspunsului terapeutic. În sifilisul netratat titrul anticorpilor
antitreponemici este maxim în sifilisul secundar ¿i în sifilisul latent recent, dupå care scade
progresiv; la 25% dintre bolnavi se negativeazå. Pot apårea reac¡ii serologice netreponemice
fals pozitive (1-3% în popula¡ia generalå) în boli infec¡ioase (hepatitå, tuberculozå, malarie,
infec¡ia HIV, mononucleoza infec¡ioaså, limfogranulomatoza venerianå, ¿ancrul moale etc.) sau
neinfec¡ioase (hipergamaglobulinemii, colagenoze, boli autoimune, cardita reumatismalå,
transfuzii sanguine multiple, hepatopatii cronice etc.), în sarcinå, la vârstnici (10% dintre cei de
peste 70 de ani), dupå vaccinare, la utilizatorii de droguri IV etc. De aceea este utilå confirmarea
reac¡iilor serologice netreponemice pozitive cu ajutorul testelor serologice treponemice
specifice. În pânå la 40% din cazurile de sifilis primar ¿i 25% din cele de sifilis latent tardiv
netratat pot apårea reac¡ii serologice fals negative.
Testele serologice treponemice sunt mai scumpe decât cele netreponemice, iar dacå
sunt efectuate la persoanele cu risc scåzut de sifilis pot da un procent ridicat de reac¡ii fals
pozitive (cauzele sunt în general acelea¿i ca ¿i pentru testele netreponemice); de aceea
indica¡ia lor principalå este reprezentatå de verificarea reac¡iilor serologice netreponemice
pozitive. Cu excep¡ia a aproximativ 10% dintre bolnavi (în special cei trata¡i în fazele ini¡iale ale
bolii), odatå pozitivate, se men¡in pozitive toatå via¡a.
Anticorpii antitreponemici de tip IgM reprezintå prima categorie de anticorpi sintetiza¡i în cursul
infec¡iei sifilitice. În afara sifilisului recent pot fi prezen¡i ¿i în sifilisul latent, ca ¿i în sifilisul tardiv.
- 12 -
Titrul lor scade dupå vindecarea postterapeuticå sau spontanå (dar mai lent). Datoritå mårimii
moleculare mari, IgM nu pot traversa bariera feto-placentarå sau bariera hemato-encefalicå
normalå; de aceea, prezen¡a lor în sângele nou-nåscu¡ilor sau în LCR este relevantå pentru
infec¡ie. Determinarea anticorpilor antitreponemici de tip IgM este utilå în sifilisul congenital,
sifilisul tardiv, aprecierea vindecårii la bolnavii cu sifilis recent înainte de seroreversia reac¡iilor
netreponemice, reinfec¡ia bolnavilor trata¡i anterior pentru sifilis etc.

Managementul bolnavilor cu sifilis

Scopurile tratamentului în sifilisul recent sunt de a vindeca leziunile (în cazurile
simptomatice), de a întrerupe transmiterea sexualå ¿i de a preveni apari¡ia complica¡iilor tardive.
În sifilisul tardiv (mai ales în sifilisul nervos ¿i cardio-vascular) acesta sunt în primul rînd de a
preveni apari¡ia ¿i evolu¡ia complica¡iilor severe ¿i, eventual, de a asigura vindecarea.
Penicilinele administrate parenteral (penicilina G, procain penicilina, benzatin penicilina)
reprezintå antibioticele de elec¡ie utilizate în tratamentul sifilisului în toate fazele evolutive.
Nivelul treponemicid al penicilinei trebuie men¡inut 10-15 zile în sifilisul recent ¿i 21-30 de zile în
sifilisul tardiv.
Bolnavii cu alergie doveditå la peniciline vor fi trata¡i cu tetraciclinå sau doxiciclinå.
Eritromicina, a cårei eficien¡å este mai reduså, nu se va folosi decât în cazul în care bolnavii au
alergie ¿i la tetracicline, tratamentul poate fi controlat ¿i existå certitudinea urmåririi
postterapeutice.
La copiii depista¡i dupå perioada neonatalå cu serologie pozitivå trebuie investigatå ¿i
mama pentru a diferen¡ia între sifilisul congenital ¿i sifilisul dobândit.
Tratamentul gravidelor cu sifilis va fi efectuat cu peniciline în conformitate cu stadiul
evolutiv al bolii. În cazul gravidelor cu alergie bine documentatå la peniciline stabilirea conduitei
terapeutice este dificilå. Deoarece penicilinele reprezintå singurul tratament eficient al sifilisului
în sarcinå, majoritatea exper¡ilor recomandå desensibilizarea p.o. sau i.v. la penicilinå, dar
pentru aceasta sunt necesare condi¡ii de terapie intensivå. Tratamentul cu eritromicinå, utilizat
anterior, se asociazå cu o ratå inacceptabilå de e¿ecuri terapeutice, fapt care face ca
eritromicina så fie consideratå drept ultimå solu¡ie în tratamentul sifilisului la gravide. Ca
alternative pot fi utilizate azitromicina sau ceftriaxona (nu ¿i la gravidele cu forme severe de
alergie la penicilinå). Tetraciclina, doxiciclina ¿i eritromicina estolat nu trebuie folosite pentru
tratamentul sifilisului la gravide. Gravidele tratate pentru sifilis trebuie monitorizate cu aten¡ie
(vezi sifilisul congenital).
Se recomandå ca bolnavii cu sifilis så fie testa¡i ¿i pentru infec¡ia HIV (cu consiliere pre-
¿i post-testare). Sifilisul cre¿te riscul de a fi infectat cu HIV ¿i de a transmite infec¡ia HIV. Bolnavii
cu infec¡ie HIV/SIDA ¿i sifilis au manifeståri clinice mai grave, o evolu¡ie mai rapidå spre faza
ter¡iarå ¿i un råspuns terapeutic mai pu¡in bun (e¿ec terapeutic în 4% din cazuri). Interpretarea
serologiei poate fi dificilå. Cazurile de e¿ec terapeutic dupå tratamentul cu benzatinpenicilinå
sunt mai frecvente decît la popula¡ia normalå. Urmårirea postterapeuticå trebuie så fie efectuatå
mai frecvent.
În cursul tratamentului antisifilitic pot apårea o serie de reac¡ii adverse. Unele pot fi locale
(dermita livedoidå ¿i gangrenoaså Nicolau, durere, infiltra¡ii nodulare - în special la preparatele
depôt etc.), în general de micå importan¡å, altele sunt sistemice; acestea din urmå pot fi
nealergice (reac¡ia Jarisch-Herxheimer) sau alergice (majoritatea IgE-mediate). Reac¡iile
alergice IgE-mediate, care apar la 3-10% din popula¡ia adultå, sunt reprezentate de urticarie,
angioedem, anafilaxie (edem glotic, bronhospasm, hipotensiune etc.); la ace¿ti bolnavi,
readministrarea penicilinelor poate fi urmatå de apari¡ia de reac¡ii alergice severe, inclusiv a
¿ocului anafilactic. Testarea cutanatå trebuie precedatå de o anamnezå amånun¡itå pentru
aprecierea tipului ¿i intensitå¡ii reac¡iilor alergice; nu se recomandå testarea cutanatå la bolnavii
cu antecedente alergice majore (de exemplu ¿oc anafilactic).
- 13 -
 Trebuie examinate toate persoanele care au avut rela¡ii sexuale cu bolnavi cu sifilis,
indiferent de stadiul evolutiv al bolii. Vor fi examina¡i, investiga¡i ¿i trata¡i to¡i partenerii sexuali
din ultimele trei luni (sifilisul primar), 6 luni plus durata erup¡iei (sifilisul secundar) sau un an
(sifilisul latent recent). Partenerii sexuali ¿i copiii bolnavilor cu sifilis tardiv vor fi examina¡i ¿i
investiga¡i; tratamentul va fi stabilit în func¡ie de rezultatul investiga¡iilor.
Post-tterapeutic bolnavii vor fi urmåri¡i clinic ¿i serologic (reac¡ii netreponemice cantitative)
la fiecare 3 luni în primul an ¿i apoi la fiecare 6 luni timp de cel pu¡in 2 ani (sifilisul recent ¿i
sifilisul tardiv benign) sau 3 ani (sifilisul nervos ¿i cardiovascular). Bolnavii cu serologie
ireductibilå (serologie pozitivå la peste 2 ani de la tratamentul corect efectuat), ca ¿i cei cu sifilis
cardio-vascular ¿i nervos vor fi urmåri¡i indefinit. Se recomandå ca pentru urmårirea
postterapeuticå så se utilizeze acela¿i tip de reac¡ie netreponemicå efectuatå în acela¿i
laborator. Deoarece titrul testelor treponemice nu se coreleazå cu activitatea bolii, nu este
indicatå utilizarea acestora pentru urmårirea post-terapeuticå; în plus, cu excep¡ia unui numår
redus de bolnavi trata¡i la începutul bolii, testele treponemice råmân pozitive toatå via¡a.
Tratamentul va fi reluat în caz de persisten¡å sau reapari¡ie a semnelor clinice (de cele
mai multe ori prin reinfec¡ie), de cre¿tere de 4 ori a titrului anticorpilor netreponemici sau de
men¡inere a titrului anticorpilor netreponemici (sau dacå acesta nu coboarå de cel pu¡in 4 ori) la
12-24 luni de la efectuarea tratamentului. Tratamentul va fi precedat de punc¡ia lombarå; dacå
aceasta exclude neurosifilisul, se efectueazå o curå de tratament ca ¿i în sifilisul latent tardiv.
Sifilisul este boalå cu raportare obligatorie; raportarea se efectueazå, dupå precizarea
diagnosticului, de cåtre dermato-venerolog.

- transmiterea bolii se face preponderent pe cale sexualå.

- bolnavul netratat este contagios în special în primul an de boalå (fac excep¡ie
gravidele!).
- manifestårile clinice sunt adeseori nespecifice; de aceea, sifilisul trebuie avut în
vedere în cazul:
- oricårei ulcera¡ii genitale,
- unei erup¡ii cutanate atipice care apare la o persoanå cu comportament
sexual riscant.
- nu orice pacient cu serologie pozitivå pentru sifilis este ¿i bolnav de sifilis.
- orice suspiciune de sifilis se îndrumå pentru diagnostic ¿i stabilirea conduitei
terapeutice la dermato-vvenerolog.
- tratamentul de elec¡ie al sifilisului este reprezentat de peniciline.
- tratamentul precoce ¿i corect asigurå vindecarea bolii.
- deoarece calea de transmitere este comunå, se recomandå testarea (cu consiliere
pre- ¿i post-ttestare) HIV a bolnavilor cu sifilis.
- pentru întreruperea lan¡ului epidemiologic sunt necesare investigarea ¿i tratarea
partenerilor sexuali.
- urmårirea de laborator post-tterapeuticå se efectueazå cu ajutorul testelor
netreponemice cantitative.

- 14 -
 SIFILISUL CONGENITAL

Epidemiologie. Sifilisul congenital apare prin infectarea fåtului in utero; rareori este
posibil ca nou-nåscutul så se contamineze la na¿tere, în cursul trecerii prin canalul vaginal.
Infectarea fåtului in utero se poate produce în orice stadiu al sifilisului netratat sau incorect tratat
al gravidei. Riscul de transmitere transplacentarå a sifilisului depinde de stadiul infec¡iei mamei
¿i de vârsta sarcinii; în ansamblu, acesta este de 50%. Dacå sifilisul primar sau secundar
netratat se transmit frecvent la fåt, sifilisul latent sau ter¡iar netratate se transmit doar rareori.

Fiziopatologie. Infectarea fåtului se produce de obicei dupå luna a patra; de aceea,

tratamentul gravidei cu sifilis în primele patru luni de sarcinå garanteazå faptul cå fåtul nu va fi
infectat. Sifilisul congenital determinå moartea fetalå sau perinatalå a 40% dintre cei afecta¡i. În
func¡ie de momentul apari¡iei manifestårilor clinice, sifilisul congenital poate fi recent (manifeståri
clinice în primii 2 ani de via¡å) sau tardiv (manifeståri clinice care apar mai târziu, dupå vârsta
de 2 ani, uneori chiar ¿i la 30 de ani). Aproximativ 2/3 dintre bolnavii cu sifilis congenital pot
råmîne asimptomatici toatå via¡a.

Manifestårile clinice
În sifilisul congenital precoce apar leziuni cutanate caracteristice, reprezentate de erup¡ii
buloase localizate palmo-plantar (pemfigusul sifilitic palmo-plantar), maculoase (rozeoliforme)
situate pe trunchi ¿i erup¡ii papuloase sau papulo-erozive, de culoare ro¿ie-aråmie în jurul gurii
¿i nasului ¿i/sau în regiunea ano-genitalå. De asemenea, pot fi observate leziuni fisurate în jurul
gurii (ragade), secre¡ii nazale muco-purulente sau chiar sanguinolente (coriza sifiliticå) etc.
Copiii se nasc cu greutate scåzutå, au tulburåri de cre¿tere ¿i un facies îmbåtrânit. Se
asociazå adenopatie generalizatå, hepato-splenomegalie (icter, anemie, trombocitopenie),
afectare renalå (glomerulonefritå), manifeståri neurologice (meningitå, hidrocefalie etc.),
hidrocel, orhitå scleroaså etc. În primele 3 luni de via¡å pot apårea ¿i leziuni osoase care
afecteazå oasele cutiei craniene (cranio-tabes; persisten¡a dehiscen¡ei suturilor craniene; bose
frontale, parietale sau occipitale), coastele, oasele lungi (deformarea “în iatagan” a tibiilor,
pseudo-paralizii Parrot ale membrelor).
Copiii netrata¡i care supravie¡uiesc intrå, dupå 6-12 luni, în perioada de laten¡å.
Manifestårile clinice de sifilis congenital tardiv cuprind:
- leziuni active (similare celor ter¡iare de la adult): cutanate, nervoase (parezå
generalå progresivå juvenilå), surditate senzorialå, keratitå intersti¡ialå recidivantå,
orhitå etc.
- stigmate propriu-zise (cicatrice dupå leziuni active): la nivelul nasului (nas “în ¿a”, “în
picior de ceaun”, “în lornietå”, ”în binoclu” etc.), cicatrice peribucale, cecitate,
surditate, deformåri osoase etc.
- distrofii generale (sindrom adiposo-genital, gigantism, nanism etc.) sau par¡iale (cele
mai cunoscute sunt cele dentare - din¡i “în platou”, “în ¿urubelni¡å”, incisivii
Hutchinson sau incisivii “în fieråstråu” etc.).

Diagnosticul. Diagnosticul precoce ¿i tratamentul eficient ale sifilisului congenital

depind de identificarea sifilisului la gravide; de aceea se impune testarea serologicå de rutinå
pentru sifilis a gravidelor la luarea în eviden¡å (controlul prenatal) ¿i în trimestrul al treilea de
sarcinå (la 28 de såptåmâni). În cazul gravidelor cu risc crescut se recomandå testarea
serologicå ¿i la na¿tere. Tratamentul corect al sifilisului în cursul sarcinii asigurå vindecarea în
propor¡ie de 99% atât a gravidei, cât ¿i a fåtului. Totu¿i, atunci când tratamentul este efectuat la

- 15 -
Tabelul III. Clasificarea cazurilor de sifilis congenital

Caz confirmat
EvidenĦierea T. pallidum prin microscopie în câmp întunecat,
imunofluorescenĦĆ sau prin altĆ metodĆ de colorare specificĆ din
leziuni, placentĆ, cordon ombilical sau un alt Ħesut prelevat de la nou-
nĆscut
Caz prezumtiv (compatibil sau posibil)
Nou-nĆscut a cĆrui mamĆ are la naütere sifilis netratat sau tratat
inadecvat*, indiferent de manifestĆrile clinice ale copilului, sau
Nou-nĆscut sau copil care are un test serologic treponemic pozitiv üi
oricare dintre urmĆtoarele:
manifestĆri clinice de sifilis congenital
modificĆri radiologice de sifilis congenital
VDRL pozitiv în LCR
creüterea proteinelor (≥ 50 mg/dl) üi/sau a numĆrului celulelor (≥
5) din LCR (fĆrĆ altĆ cauzĆ)
FTA-Abs pentru 19S-IgM, ELISA pentru IgM (EIA-IgM) pozitive
titrul anticorpilor netreponemici ai nou-nĆscutului de peste patru
ori mai mare decât al mamei
Moarte intrauterinĆ a fĆtului (dupĆ sĆptĆmâna a 20-a sau la un fĆt ≥
500 g a cĆrui mamĆ are, în momentul naüterii, sifilis netratat sau tratat
inadecvat) sau naütere prematurĆ datorate sifilisului

* sunt incluse ¿i mamele cu recidive sau reinfec¡ie demonstrate, mamele fårå documenta¡ie privind tratamentul sau urmårirea
serologicå postterapeuticå.

sfâr¿itul sarcinii, nou-nåscutul, de¿i vindecat, poate avea stigmate de sifilis. Gravidele tratate
pentru sifilis recent în cursul sarcinii trebuie urmårite serologic lunar pânå la sfâr¿itul sarcinii.
Dacå se observå o cre¿tere de cel pu¡in patru ori a titrului anticorpilor netreponemici, gravida
trebuie retratatå; de asemenea trebuie retratate gravidele la care dupå trei luni de la tratament
nu se înregistreazå o scådere de cel pu¡in patru ori a titrului anticorpilor netreponemici sau care
dupå tratament au avut contact sexual cu o persoanå cu sifilis netratat.

Diagnosticul sifilisului congenital (tabelul III) este îngreunat de faptul cå anticorpii

netreponemici ¿i treponemici din clasa IgG pot fi transfera¡i pasiv de la mamå la fåt. Deoarece
IgM, care au greutatea molecularå mare, nu traverseazå bariera feto-placentarå, determinarea
IgM antitreponemice poate fi utilå pentru stabilirea diagnosticului de sifilis congenital.
Tuturor nou-nåscu¡ilor provenind din gravide cu serologie pozitivå li se va efectua
serologia netreponemicå (VDRL, RPR) cantitativå; deoarece sângele din cordonul ombilical
poate fi contaminat cu sânge provenind de la mamå, se recomandå efectuarea testelor pe ser
de la fåt. De asemenea, nou-nåscu¡ii vor fi examina¡i pentru eviden¡ierea eventualelor semne
clinice de sifilis. Se recomandå ¿i examinarea anatomo-patologicå a cordonului ombilical ¿i a
placentei; leziunile cutaneo-mucoase suspecte vor fi examinate cu ajutorul microscopiei în câmp
întunecat sau imunofluorescen¡å directå.

- 16 -
 Evaluarea ulterioarå a nou-nåscu¡ilor depinde de:
- prezen¡a/absen¡a leziunilor clinice de sifilis.
- tratamentul urmat de mamå.
- stadiul infec¡iei sifilitice a mamei în momentul tratamentului.
- compararea la na¿tere a titrului anticorpilor netreponemici al mamei cu cel al nou-
nåscutului.

Tratamentul. Decizia terapeuticå trebuie så se bazeze pe:

- identificarea sifilisului la mamå;
- corectitudinea tratamentului la mamå;
- prezen¡a de semne clinice sau de laborator de sifilis la nou-nåscut;
- compararea titrului anticorpilor netreponemici la copil cu cel al mamei.
Nou-nåscu¡ii cu sifilis congenital confirmat sau cu sifilis congenital prezumtiv vor fi trata¡i
cu penicilina G cristalinå (tratament de elec¡ie) sau cu procain penicilina G.
Dacå tratamentul gravidei a fost efectuat în timpul sarcinii ¿i:
- a fost adecvat, în conformitate cu stadiul infec¡iei,
- a fost administrat cu peste patru såptåmâni înaintea na¿terii,
- titrul anticorpilor netreponemici a scåzut de cel pu¡in patru ori dupå tratamentul
adecvat (sifilis recent) sau
- titrul anticorpilor netreponemici råmîne scåzut ¿i stabil (sifilis tardiv) ¿i
- nu existå semne clinice sau serologice de reinfec¡ie,
nou-nåscu¡ii vor fi trata¡i cu o dozå unicå de benzatin penicilina G. Nou-nåscutul poate så nu fie
tratat dacå existå siguran¡a efectuårii controlului postterapeutic. Dacå testele serologice
netreponemice ale nou-nåscutului sunt negative, tratamentul nu este necesar.
În cazul în care mama a fost tratatå înainte de sarcinå, controlul serologic postterapeutic
a fost efectuat, iar titrul anticorpilor netreponemici se men¡ine la valori scåzute (VDRL < 1:2,
RPR<1:4) ¿i stabile în timpul sarcinii ¿i la na¿tere, nu este necesar tratamentul nou-nåscutului.
Totu¿i, acesta va fi efectuat în cazul în care nu poate fi realizat controlul serologic ulterior; se
administreazå benzatin penicilina G în dozå unicå.
Pentru stabilirea corectå a diagnosticului (sifilis congenital sau sifilis dobândit) în cazul
copiilor depista¡i cu serologie pozitivå dupå perioada neonatalå, este necesarå ¿i investigarea
mamei. Dacå existå posibilitatea sifilisului congenital, copiii trebuie investiga¡i complet: examen
LCR, examen oftalmologic, radiografii osoase, examen hematologic etc. Copiii cu sifilis
congenital sau cu sifilis dobândit ¿i cu afectare neurologicå vor fi trata¡i cu penicilina G cristalinå.
To¡i copiii cu serologie pozitivå trebuie urmåri¡i serologic la fiecare 2-4 luni pânå când
testele netreponemice se negativeazå. Titrul anticorpilor antitreponemici de tip IgG trecu¡i pasiv
de la mamå scade treptat. Astfel, anticorpii netreponemici scad la 3 luni ¿i dispar la 6 luni. Dacå
titrul anticorpilor netreponemici nu scade sau chiar cre¿te la vârsta de 6 sau 12 luni se impun
reevaluarea copiilor (inclusiv examenul LCR) ¿i tratarea cu o curå de penicilina G cristalinå.

- sifilisul poate fi transmis la fåt doar de mamele cu sifilis netratat.

- screening-u
ul gravidelor ¿i tratamentul precoce cu penicilinå al gravidelor bolnave
previn eficient sifilisul congenital.
- nu orice nou-n
nåscut cu serologie pozitivå este ¿i bolnav de sifilis congenital.

- 17 -
 INFECºIILE GONOCOCICE
Dr. Vasile Benea

Etiologie: Neisseria gonorrhoeae, diplococ Gram-negativ, care este unul dintre cei mai
frecven¡i agen¡i etiologici ai ITS.

Epidemiologie: boala se transmite:

- aproape exclusiv prin contact sexual sau
- perinatal.
O importan¡å deosebitå în transmiterea bolii o au bolnavii asimptomatici (peste 50% din
femeile ¿i bårba¡ii cu gonoree), reprezenta¡i în special de femei care pot transmite infec¡ia timp
de såptåmâni sau luni, fiind identificate prin apari¡ia infec¡iei simptomatice la partenerii sexuali.

Manifestårile clinice:
1. la bårba¡i, dupå o perioadå de incuba¡ie de 3-5 zile (1-14 zile), pot apårea:
- uretrita acutå gonococicå (85-90%) – mic¡iuni frecvente ¿i dureroase, erec¡ii
dureroase, secre¡ie uretralå purulentå de culoare galben-verzuie, mai accentuatå în
cursul dimine¡ii.
- secre¡ie mucopurulentå (10-15%).
- secre¡ie seroaså (5%).
- evolu¡ie asimptomaticå (10-15% din cazuri). În acest caz infec¡ia se poate exteriori-
za prin complica¡ii (orhiepididimitå, infec¡ie gonococicå diseminatå, conjunctivitå
gonococicå etc.) sau prin apari¡ia de manifeståri clinice la partenera sexualå.
Manifestårile clinice se pot remite fårå tratament în câteva såptåmâni.
2. la femei, dupå o perioadå de incuba¡ie în medie de 10 zile (7-21 de zile), apar:
- cervicita gonococicå. În majoritatea cazurilor (peste 50%) evolueazå asimptomatic.
În aproximativ 1/3 din cazuri simptomatologia este discretå, cu leucoree, usturimi la
mic¡iune sau metroragii dupå contactul sexual; la examenul cu valve se observå o
scurgere purulentå prin ostiumul cervical, care este eritematos ¿i sângereazå la
atingere.
- foarte rar, la feti¡ele prepubere sau la femeile tinere la debutul vie¡ii sexuale,
gonoreea poate evolua acut, prin vaginitå acutå, cu leucoree abundentå, galben-
verzuie, eritem ¿i edem ale vulvei, usturimi la mic¡iune ¿i polakiurie (datorate uretritei
asociate).
- rareori: bartholinitå, skenitå, uretritå.
3. gonoreea ano-rectalå se produce de obicei prin contact sexual genito-anal; uneori, la femei,
poate apårea ¿i prin extensie directå. În majoritatea cazurilor evolueazå asimptomatic; rareori,
pot apårea prurit anal, secre¡ii rectale purulente, rectoragii, tenesme rectale etc. Manifeståri
clinice asemånåtoare pot fi determinate de Chl. trachomatis sau H. simplex.
4. faringita gonococicå este întâlnitå mai ales la bårba¡ii homosexuali (10-25%), dar ¿i la femei
(10-20%) sau bårba¡i heterosexuali (3-7%). Frecvent (peste 90%) infec¡ia este asimptomaticå;
rareori provoacå jenå faringianå sau disfagie.
5. conjunctivita gonococicå apare în special la nou-nåscu¡i (ophtalmia neonatorum) ¿i mai rar la
adul¡i (prin autoinoculare). Evolu¡ia este severå, ulcera¡iile corneene apårând rapid în absen¡a
tratamentului; principala complica¡ie este cecitatea.
6. boala inflamatorie pelvinå, întâlnitå la 10-20% dintre femeile cu gonoree, cuprinde o asociere
de manifeståri clinice de endometritå, anexitå, abcese tubo-ovariene, pelviperitonitå ¿i de alte
complica¡ii locale. În afara N. gonorrhoeae, pot fi implicate Chl. trachomatis, M. hominis ¿i unele
bacterii facultativ anaerobe din microflora vaginalå.

- 18 -
7. septicemia gonococicå (infec¡ia gonococicå diseminatå):
- sindromul “artritå-dermatitå”, care este cea mai frecventå manifestare clinicå;
leziunile cutanate (ini¡ial au aspect macular, devenind purpurice, pustuloase sau
chiar necrotice) sunt diseminate la nivelul extremitå¡ii membrelor.
- febrå, poliartralgii asimetrice, tenosinovitå.
- rareori: perihepatitå, endocarditå, pericarditå, meningitå, osteomielitå etc.
Stadiul septicemic dureazå 3-5 zile. N. gonorrhoeae poate fi cultivat din sânge sau lichidul
articular.
8. artrita septicå monoarticularå afecteazå articula¡iile mari (genunchi, glezne, coate), care se
tumefiazå, devin dureroase, cu tegumentele supraiacente ro¿ii ¿i calde.
La gravide, gonoreea se asociazå cu un risc crescut de avort spontan, na¿tere
prematurå, rupturå precoce a membranelor ¿i de mortalitate perinatalå. Mamele infectate pot
transmite N. gonorrhoeae la fåt in utero, în momentul na¿terii sau post partum. Nou-nåscu¡ii pot
avea conjunctivitå gonococicå (care apare la 2-7 zile de la na¿tere) ¿i mai rar artritå, septicemie
sau rectitå gonococicå.
Principalele sechele sunt reprezentate la femei de boala inflamatorie pelvinå (cu
complica¡iile sale, sterilitatea secundarå ¿i riscul de sarcinå ectopicå), sindromul de durere
cronicå pelvinå ¿i sindromul Reiter. Sechelele gonoreei la bårba¡i sunt reprezentate de
orhiepididimitå, sindromul Reiter, stricturile uretrale (foarte frecvente în trecut, aståzi sunt
rareori întâlnite) ¿i, rareori, de infertilitate. O sechelå frecventå, care apårea în special dupå
tratamentul gonoreei cu peniciline sau cefalosporine, era reprezentatå de uretrita
postgonococicå; de fapt aceasta este determinatå de al¡i agen¡i etiologici (Chl. trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium etc.) cu care bolnavul a fost contaminat în
acela¿i timp, dar care au o perioadå de incuba¡ie mai lungå ¿i nu sunt sensibili la beta-lactamine.
Dupå introducerea tratamentului dublu (pentru gonococ ¿i Chl. trachomatis), inciden¡a uretritei
postgonococice a scåzut.

Diagnosticul
N. gonorrhoeae produce de obicei un exudat purulent de culoare galben-verzuie. Dar,
deoarece aspecte clinice similare pot apårea ¿i în uretritele negonococice, iar în multe cazuri
gonoreea poate evolua asimptomatic sunt necesare investiga¡ii de laborator:
1. examenul microscopic direct (frotiu colorat cu albastru de metilen sau Gram), care
poate eviden¡ia diplococi Gram-negativi intracelulari.
2. culturile – reprezintå metoda de referin¡å ¿i testul definitiv pentru precizarea
diagnosticului. Permit ¿i efectuarea antibiogramei.
3. testele de imunofluorescen¡å directå sau imunoenzimatice – se bazeazå pe
eviden¡ierea unor antigene cu ajutorul anticorpilor monoclonali.
4. eviden¡ierea unor secven¡e de acizi nucleici prin reac¡ii de hibridizare (de ex. PACE-2)
sau de amplificare genicå (PCR – Polymerase Chain Reaction, LCR – Ligase Chain
Reaction). Au sensibilitate ¿i specificitate egale sau chiar mai mari decât cultura, înså
sunt scumpe ¿i nu permit efectuarea antibiogramei.

Tratamentul
N. gonorrhoeae se caracterizeazå printr-o capacitate deosebitå de a dezvolta rezisten¡å
fa¡å de antibioticele utilizate pentru tratament. De aceea trebuie respectate schemele
terapeutice în vigoare; acestea se bazeazå pe cefalosporine (ceftriaxonå), fluorchinolone
(ciprofloxacinå, ofloxacinå), spectinomicinå, kanamicinå etc. În condi¡iile apari¡iei de tulpini de
gonococ rezistente, penicilina G, procainpenicilina G, ampicilina, amoxicilina, tetraciclinele,
eritromicina, rifampicina etc. nu mai sunt indicate pentru tratamentul gonoreei.
Asocierea frecventå a unei infec¡ii latente cu Chl. trachomatis, cu complica¡iile ¿i
- 19 -
dificultå¡ile ei de diagnostic, au determinat asocierea unui tratament sistematic pentru
Chlamydia trachomatis. În afara faptului cå acest tratament scade riscul uretritei postgonococice
¿i al bolii inflamatorii pelvine, reduce ¿i riscul de selec¡ie al tulpinilor de gonococ rezistente la
antibiotice.
La gravide nu se vor utiliza fluorchinolonele, tetraciclinele ¿i cotrimoxazolul.
Spectinomicina este eficientå ¿i sigurå, dar nu este activå în localizarea faringianå.
Bolnavilor HIV-pozitivi li se aplicå acelea¿i scheme terapeutice.
Bolnavii trebuie investiga¡i ¿i consilia¡i ¿i pentru infec¡ia HIV ¿i sifilis, atât în momentul
stabilirii diagnosticului, cât ¿i dupå 3 luni; o singurå dozå de ceftriaxonå sau 7 zile de doxiciclinå
sau de eritromicinå (administrate pentru o posibilå coinfec¡ie cu Chl. trachomatis) pot vindeca
sifilisul în perioada de incuba¡ie.
Trebuie investiga¡i ¿i trata¡i partenerii sexuali din ultimele 30 de zile (pentru formele
simptomatice) sau 60 de zile (în formele asimptomatice).
Controlul postterapeutic se efectueazå de obicei la 3 ¿i la 7 zile. Atunci când persistå
simptomatologia, este indicatå efectuarea de culturi cu antibiogramå. De cele mai multe ori,
înså, persisten¡a sau reapari¡ia simptomatologiei este determinatå de reinfec¡ie (gonoreea nu
induce imunitate) sau de uretrita postgonococicå.
Utilizarea prezervativelor ¿i, într-o måsurå mai micå, a spermicidelor cu nonoxynol 9,
asigurå o protec¡ie bunå fa¡å de infec¡ia gonococicå. Administrarea profilacticå de antibiotice
imediat dupå un posibil contact infectant poate reduce riscul de infec¡ie, dar cre¿te riscul
selectårii de tulpini rezistente la antibiotice; în plus încurajeazå un comportament sexual riscant.
De¿i ob¡inerea unui vaccin care så previnå gonoreea este o prioritate, deocamdatå nu au fost
ob¡inute progrese notabile.
Consilierea bolnavilor de gonoree pentru notificarea partenerilor sexuali ¿i pentru
modificarea comportamentului sexual, ca ¿i måsurile de educa¡ie pentru sånåtate a popula¡iei
pot contribui de asemenea la scåderea realå a inciden¡ei gonoreei.
Este boalå cu raportare obligatorie; raportarea se face de cåtre dermato-venerolog.

- transmiterea bolii se face preponderent pe cale sexualå.

- în aproximativ 50% din cazuri infec¡ia poate evolua asimptomatic.
- simptomatologia poate fi adeseori atipicå.
- orice suspiciune clinicå trebuie confirmatå prin investiga¡ii de laborator.
- N. gonorrhoeae are o capacitate deosebitå de a dezvolta rezisten¡å fa¡å de
antibioticele utilizate pentru tratament.
- automedica¡ia cre¿te riscul selectårii de tulpini de N. gonorrhoeae rezistente la
antibiotice.
- frecvent se asociazå o infec¡ie asimptomaticå cu Chl. trachomatis; de aceea se
recomandå ca tratamentul (minut) pentru gonoree så fie continuat de tratamentul
pentru Chl. trachomatis.
- deoarece calea de transmitere este comunå, se recomandå testarea pentru sifilis ¿i
HIV (cu consiliere pre- ¿i post-ttestare) a bolnavilor cu gonoree.
- pentru întreruperea lan¡ului epidemiologic sunt necesare investigarea ¿i tratarea
partenerilor sexuali.

- 20 -
 INFECºIILE GENITALE CU CHLAMYDIA
Dr. Rozalia Olsavszky

Genul Chlamydia cuprinde 3 specii:

-C. psitacii specii aviare ¿i animale

-C. trachomatis patogen exclusiv uman
-C. pneumoniae
Infec¡iile urogenitale cu Chlamydia trachomatis sunt cele mai frecvente ITS atât în SUA cât ¿i în
Europa ¿i pot determina infectarea partenerilor cu posibile sechele.
Rezerva: omul
Transmitere: - contact sexual
- în timpul na¿terii
Receptivitate: generalå
Reinfec¡ii: posibile
Sensibilitate la mediul extern: rapid distruså de detergen¡i, eter, etanol
Existå peste 20 de serotipuri diferen¡iate prin radioimunofluorescen¡å cu ajutorul anticorpilor anti
proteina majorå a membranei externe.
Aceste serotipuri sunt :
A, B, Ba, C - Trachom
D-K - infec¡ii transmise sexual sau perinatal
L 1, 2, 3 - LGV (limfogranulomatozå venerianå)

Epidemiologie:
- Chlamydia trachomatis este cel mai frecvent agent al ITS în ¡årile europene.
- infec¡ia la femei este frecvent asimptomaticå
- cel mai frecvent agent etiologic al uretritelor nongonococice sau postgonococice
- vârsta inciden¡ei maxime Intre 18-24 ani
- pacien¡ii trebuie investiga¡i ¿i pentru alte ITS.

Se remarcå o inciden¡å crescutå la :

- pacien¡i cu parteneri noi, recen¡i
- pacien¡i cu parteneri sexuali multipli ¿i
- care utilizeazå anticoncep¡ionale orale.

Manifeståri clinice
C. trachomatis (serotip D-K)
la bårba¡i: simptomatici 75% din cazuri
- uretritå nongonococicå sau postgonococicå
- epididimitå
- rectitå
la femei: simptomatice 30% din cazuri
- cervicitå
- bartholinitå
- sindrom uretral acut
- endometritå
- salpingitå
- perihepatitå
- BIP (boala inflamatorie pelvinå)
manifeståri comune
- sindrom Reiter
- conjunctivitå

- 21 -
URETRITA - inflama¡ia mucoasei uretrale

Clasificare - gonococicå
- nongonococicå
Uretrita nongonococicå (UNG) cel mai frecvent e produså de C. trachomatis.
Un procent de 25 % din pacien¡ii cu uretritå gonococicå au infec¡ie simultanå cu C. trachomatis
Incuba¡ia UNG este între 2 såptamâni ¿i 5 såptamâni.
Manifestari clinice
- secre¡ie uretralå mucoaså
- disurie
- prurit
Diagnosticul pozitiv necesitå prezen¡a manifestårilor clinice cu eviden¡ierea secre¡iei uretrale la
examenul obiectiv ¿i pe criterii de laborator.

Criterii de laborator:
- frotiu secre¡ie - existå peste 5 PMN / 1000 x câmp
- frotiu sediment urinar - peste 15 PMN / 400 x câmp
- test pozitiv pentru esteraza leucocitarå

In lipsa testelor de laborator, dacå existå suspiciunea infec¡iei, se aplicå tratament!

Cauze de e¿ec terapeutic:

- pacient necompliant
- diagnostic incorect (test Trichomonas sau metronidazol)
- tratament insuficient (eritromicina – eficien¡å de 80%)
-reluarea activitå¡ii sexuale cu un partener netratat

EPIDIDIMITA- inflama¡ia epididimului.

Etiologie
< 35 ani - C. trachomatis 70 %
- N. gonorrhoeae
>35 ani, homosexuali - existå ¿i alte etiologii (E. coli ).
Manifeståri clinice
- durere scrotalå unilateralå
- tumefac¡ie
- indurarea epididimului
Diagnostic pozitiv
vârsta < 35 ani
- uretritå în antecedente apropiate sau la examenul obiectiv
- fårå afec¡iuni genito-urinare
- inflama¡ie localå
Diagnostic diferen¡ial:
- torsiune testicularå
- tumorå
- infec¡ii cronice

CERVICITA - inflama¡ia colului uterin

Etiologie Agen¡i ai ITS cel mai frecvent întâlni¡i:

- C. trachomatis
- N. gonorrhoea

- 22 -
Diagnostic pozitiv

Manifestari clinice: - cervicita mucopurulentå (secre¡ii galbene, în cantitå¡i crescute)

- sângerare u¿oarå la traume minime, postcoital
Teste de laborator: frotiu endocervical : peste 30 PMN /1000 x câmp

RECTITA constå în inflama¡ia mucoasei rectale ¿i este mai frecventå la homosexuali.

Etiologie: - serotipurile D-K ¿i L2 Linfogranulomatozå venerianå

Diagnostic pozitiv
Manifestari clinice:
- constipa¡ie, tenesme,
- durere,
- sângerare ocazionalå,
- scurgeri mucoase.

Frotiu: peste 1 PMN / 1000 x câmp

CONJUNCTIVITA
Etiologie: - N. gonorrhoeae
- C. trachomatis
Incuba¡ie: 5-10 zile
Manifeståri clinice:
- debut acut
- secre¡ie mucopurulentå
Nu se poate diferen¡ia conjunctivita chlamidianå de cea gonococicå!
Complicatii
- pneumonie
- otitå medie
Diagnostic pozitiv: manifeståri clinice ¿i teste de laborator:
Testele de laborator recomandate sunt: examenul microscopic direct, culturile ¿i testele
antigenice.

CONJUNCTIVITA NEONATALÅ

Etiologie : C. trachomatis , N. gonorrhoeae. Altele: Stafilococus aureus, Streptococus

pneumoniae, Haemophilus, Pseudomonas.
Manifeståri clinice: debut în primele zile dupå na¿tere; scurgere muco-purulentå, eritem, edem
local, sdr. “ochi lipi¡i”. Conjuctivita neonatala produsa de N Gonorrhoeae poate determina
cecitate.

BOALA INFLAMATORIE PELVINÅ - infec¡ie ascendentå a endometrului ¿i/sau trompe uterine

¿i/sau peritoneu
Etiologie:
- N. gonorrhoeae
- C. trachomatis
- anaerobi : Bacteroides spp., coci gram pozitivi
- E.coli, Mychoplasma hominis
Etiologia este cel mai frecvent multiplå !

- 23 -
Risc crescut: vârsta tânarå, parteneri sexuali multipli sau partener nou recent, sterilet, vaginoza
bacterianå, endometrita postpartum, HSG (histerosalpingografia), FIV (fertilizare in vitro).
Manifeståri clinice:
- dureri abdominale (frecvent bilaterale)
- dureri menstruale
- dispareunie, disurie
- leucoree patologica
- meno-, metroragii
- sângeråri intermenstruale
- febrå
- grea¡å, vårsåturi
Examen obiectiv:
Semne cu valoare predictivå:
- sensibilitate la mobilizarea colului la tu¿eu vaginal
- sensibilitatea anexelor
- eviden¡ierea unei infec¡ii genitale inferioare
alte semne:
- sensibilitate abdominalå la palpare
- indurare/mårire trompe
- masa pelvianå sensibilå
Teste de laborator: confirmå diagnosticul
-frotiu endocervical colorat Gram (PMN, diplococi gram pozitivi)
-culturi pt. N. gonorrhoeae (endocervical, rectal)
-culturå sau teste de polimerizare (NAAT) pt. C. trachomatis (endocervical, urinå)
-test de sarcinå

Diagnostic diferen¡ial:
-sarcina etopicå
-rupturå chist ovarian
-pielonefritå
-apendicitå

Principii de tratament:
Måsuri generale
- repaus 1-3 zile
- analgetice
- abstinen¡å
- screening pt. alte ITS, inclusiv HIV
- îndepårtarea DIU (sterilet),
- consiliere
Tratamentul sindromic recomandat in ambulator constå în: tratament pentru gonoree, C.
trachomatis ¿i trichomoniaza vaginalå.
Pacientele vor fi consultate ¿i reevaluate la 72 de ore ¿i se recomandå internare în lipsa
semnelor de ameliorare.
Indica¡ii de spitalizare :
- intoleran¡å la tratament sau lipså de råspuns la tratament oral în 48-72 ore
- diagnostic incert
-suspiciune de abces pelvic
-sarcinå
-suspiciune urgen¡å chirurgicalå (apendicitå, sarcinå ectopicå)
- 24 -
Complica¡ii:
- infertilitate
- sarcinå ectopicå
- perihepatitå
- durere abdominalå cronicå

Investiga¡ii de laborator în infec¡iile cu Chlamydia trachomatis

A.examen microscopic direct

B.culturi celulare
C.detectarea antigenelor sau acizilor nucleici
D.teste serologice

Produsul patologic se recolteazå:

invaziv: secre¡ii uretrale, endocervicale, rectale
non-iinvaziv: urinå
Indica¡iile efectuårii testelor de laborator:
- manifeståri clinice ale infec¡iei genitale
- conjunctivitå
- complica¡ii ale infec¡iei cu C. trachomatis (BIP, infertilitate)
- inaintea unei interven¡ii medicale (avort, sterilet, inseminare)
- depistare contac¡i
SCREENING
1. sarcinå
2. indivizi cu risc crescut:
- parteneri sexuali noi, multipli
- lipsa utilizårii prezervativului

Principii de tratament în infec¡iile cu Chlamydia

Tratament de elec¡ie: doxiciclinå sau azitromicinå

Alternative: eritromicinå bazå sau ofloxacin sau tetraciclina sau amoxicilina sau roxitromicina
sau claritromicina.
Recomandåri:
- abstinen¡a sexualå în timpul tratamentului sau 7 zile dupå tratamentul cu azitromicinå
- cre¿terea complian¡ei la tratament prin informarea pacientului despre modul de transmitere,
sechele, reac¡ii adverse medicamentoase, importan¡a tratårii partenerului
Nu s-a observat rezisten¡a C. trachomatis la antibiotice !

Azitromicina: - preferabilå la pacien¡ii necomplian¡i,

- preferabilå la bårba¡i
- necesitå excluderea BIP
Doxiciclina: - se administreazå odatå cu alimentele,
- contraindicatå în sarcinå ¿i alåptare
Eritromicina: - determinå intoleran¡å digestivå (nu se administreazå pe stomacul gol)
TRATAMENT LA GRAVIDE
De prima inten¡ie: eritromicinå bazå sau amoxiciclinå sau josamicinå.
Alternative: - eritromicinå bazå sau eritromicinå etinilsuccinat.
La gravide: - azitromicina nu oferå siguran¡a la tratament
- doxiciclina ¿i ofloxacinul sunt contraindicate
- eritromicina estolat are risc hepatotoxic
- 25 -
Se recomandå control la 3 såptåmâni dupå încheierea tratamentului!

TRATAMENT LA COPII
Toate cazurile de conjunctivitå la copii trebuie tratate atât pentru N. gonorrhoeae cât ¿i pentru
C. trachomatis!

Tratament anti-gonococic bazat pe:

- Ceftriaxonå sau,
- Kanamicinå sau
- Spectinomicinå
Tratament anti-chlamydia bazat pe:
- Eritromicinå sau
- Cotrimoxazol (sulfametoxazol - trimetaprim)

LA COPII în conjunctivita cu C trachomatis:

- terapia localå nu este suficientå ¿i nu mai este necesarå în cazul tratamentului oral
- eficien¡a tratamentului este de 80 % ! - poate fi necesarå o a-II-a curå de tratament
- se poate asocia cu pneumonie sau otitå
- este necesarå testarea pårin¡ilor
- Profilaxie: nitratul de argint sau unguentele cu antibiotice sunt ineficiente în prevenirea
infec¡iilor cu Chlamydia!

Indica¡ii pentru tratamentul infec¡iilor cu C. trachomatis:

- infectie confirmatå
- dacå testele de laborator nu sunt accesibile
- pacient cu gonoree
- parteneri sexuali ai celor infecta¡i cu chlamydia sau gonococ
- pårin¡ii nou-nåscu¡ilor cu conjunctivitå
Urmårirea tratamentului
- nu este necesarå la efectuarea tratamentului cu doxicicilinå sau azitromicinå!

Indica¡ii de urmårire:
- la cererea pacientului
- infec¡ii asimptomatice
- persisten¡a simptomelor
- posibilå reinfec¡ie
- tratament cu eritromicinå
- Infec¡ia cu C. trachomatis este frecventå la
tinere ¿i constituie o cauzå pentru boala
inflamatorie pelvinå, sarcinå ectopicå ¿i
infertilitate.
- C. trachomatis este cel mai frecvent agent
etiologic al uretritelor nongonococice ¿i
postgonococice.
- Infec¡iile cu C. trachomatis sunt frecvent
asimptomatice, investiga¡iile de laborator nu
sunt tot timpul la îndemânå ¿i din acest
motiv se recomandå tratament la pacien¡ii
cu risc.

- 26 -
 INFECºIA CU TRICHOMONAS VAGINALIS
Dr. Rozalia Olsavszky

Condi¡ii propice de dezvoltare a protozoarului TV îi conferå mucoasa vaginalå ¿i în mai micå

måsurå, mucoasa uretralå masculinå.
Factorii favorizan¡i pentru multiplicarea protozoarului TV sunt:
- pH ridicat (5,5-5,8)
- iriga¡ii locale cu antiseptice
- dezvoltarea florei oportuniste (Gardenella, Candida albicans)
- traumatizarea mucoasei vaginale
Epidemiologie
- 5-15% din totalul femeilor ¿i la 50% din femeile cu leucoree
- frecven¡a maximå a infec¡iei e în perioada de activitate sexualå (14-35 ani) cu o
receptivitate mai mare în debutul vietii sexuale la femei
Modul de transmitere: în principal venerian, de¿i transmisia extrasexualå este teoretic posibilå
(prin instrumente ginecologice nesterilizate, obiecte de toaletå, etc.)
Transmiterea la feti¡e nou-nåscute de la mame infectate este rarå dar posibilå.
Manifeståri clinice:
La femei: formå asimptomaticå la 25-50%.
Vulvo-vaginita:
forma acutå: incuba¡ie de aprox 2 såpt. ¿i cuprinde:
- secre¡ie abundentå albå sau galben-verzuie spumoaså cu miros fetid.
- senza¡ie de arsurå, prurit vulvar care poate så se extindå pe fe¡ele interne a coapselor
- dispareunie
- disurie cu polakiurie
- Poate asocia: limfadenopatie, salpingitå, endometritå ¿i cistite.
forma cronicå: netratå, infec¡ia se cronicizeazå ¿i simptomele se atenueazå:
- leucoree cu cantitate reduså care se exacerbeazå post menstrual ¿i în timpul sarcinii
- senza¡ie de greutate pelvianå
- mucoasa vaginalå este congestionatå, edema¡iatå
- cervixul are aspect de “cåp¿unå” în 2% din cazuri
La bårba¡i: infec¡ia este în general asimptomaticå, bårbatul find purtåtor sånåtos ¿i
transmi¡åtor “involuntar”.
Pot exista:
- prurit ¿i usturimi la mic¡iune sau la ejaculare
- secre¡ie discretå (picaturå sau meat ud)
In f.cronice se poate complica cu:
- prostatitå (durere perinealå cu secre¡ie seroaså)
- epididimitå (durere ¿i tumefiere scrotalå unilateralå)
- foarte rar: infertilitate.
Investiga¡ii de laborator:
La femei se face postmenstrual, din secre¡ia vaginalå, recoltându-se cît mai posterior ¿i
lateral din peretele vaginal, la 48h de la ultimul contact sexual ¿i de la ultima toaletå intimå
profundå. Recoltarea se va face cu o spatulå de culoare albå (pentru a observa culoarea
secre¡iilor).
- din secre¡ie uretralå: preferabil la persoanele cu leziuni pe mucoase.
- din sediment urinar: urinå centrifugatå.
La bårba¡i:
- secre¡ie uretralå (picåtura matinalå)
- secre¡ie uretralå dupå masaj prostatic (dacå prostatita e suspectatå)
- 27 -
Examinarea secretiei:
Frotiul proaspåt: în secre¡ia proaspåt recoltatå, tratatå cu solu¡ie NaCl, (sensibilitate 60%), se
våd leucocite + protozoar flagelat.
Punerea în contact a secre¡iilor cu solu¡ie de KOH 10% produce un miros de pe¿te alterat
Frotiuri colorate: Giemsa (protozoarul are nucleu ro¿u, citoplasma albastrå), sau albastru de
metilen.
Determinarea PH-ului: este peste 5.

Tratament:
Trebuie trata¡i ¿i partenerii sexuali în acela¿i mod cu metronidazol sau tinidazol.
Tratamentul gravidei: metronidazolul este containdicat la gravide doar în primul trimestru de
sarcinå cînd se recomandå tratament local cu clotrimazol.
Tratamentul copiilor se face tot cu metronidazol.

- Vulvovaginita trichomoniazicå se manifestå la femei prin leucoree verzuie spumoaså cu

miros fetid ¿i poate fi asimptomaticå la barba¡i care sunt transmi¡åtori.
- Se trateazå to¡i partenerii sexuali.

- 28 -
 VAGINOZA BACTERIANÅ
Dr. Rozalia Olsavszky

Vaginoza bacterianå (VB) se manifestå prin leucoree de nuan¡å gri cu miros de pe¿te
alterat fårå semne de inflama¡ie.
Existå o modificare a ecosistemului vaginal prin diminuarea florei de Lactobacillus spp.
producåtor de acid lactic ¿i peroxid de hidrogen ¿i cre¿terea florei anaerobe precum Gardnerella
¿i Mycoplasma.
Nu este consideratå o ITS, înså inciden¡a VB este direct propor¡ionalå cu numårul
partenerilor sexuali ¿i este mai pu¡in freventå în cadrul cuplurilor monogame.
Factori de risc: fumatul, excese sexuale, antibiotice locale, spermicide, sterilet, spålåturi
vaginale, etc.

Epidemiologie
VB depå¿e¿te, din punct de vedere al inciden¡ei, vaginitele candidozicå ¿i trichomoniazicå
Prevalen¡a sa este de 5%-40% din totalul femeilor examinate clinic ¿i bacteriologic.
Manifeståri clinice
Semnele clinice sunt sårace, dar sugestive:
- leucoree omogenå, cu tentå gri, aderentå la pere¡ii vaginali, cu un miros de pe¿te alterat
(prezen¡a de amine volatile) ce se intensificå premenstrual ¿i dupa contact sexual
- senza¡ie de arsurå sau jenå.
Examenul clinic poate så eviden¡ieze fenomene minime de irita¡ie vaginalå.

Investiga¡ii de laborator (vaginale):

PH-ul secre¡iei vaginale: este >4,5.
Testul cu 10% KOH: miros de pe¿te alterat.
Frotiu colorat GRAM - rari lactobacili Gram+, predominå bacili Gram -.
- Lipsesc leucococitele (prezen¡a lor denotå coinfec¡ie cu T.V, Chlamydia sau Neisseria)
- Celule epiteliale în ” ghem de a¡å”- clue cells.

Indica¡ii de tratament:
Prezen¡a simptomelor.
Frotiu pozitiv cu sau fårå simptome la gravide cu antecedente de na¿teri premature ¿i ruperea
prematurå a membranelor (se estimeazå ca VB este implicatå în 30% din na¿teri premature!)
La paciente pentru care se inten¡ioneazå proceduri chirurgicale ginecologice (risc de infec¡ii
ascendente : endometritå, salpingitå etc.)

Tratament
Metronidazol cpr. sau gel pentru aplica¡ii locale.
Clindamicinå p.o. sau sub formå de cremå vaginalå
Alte tratamente mai pu¡in folosite: amoxicilinå+acid clavulanic, amoxicilinå+metronidazol,
roxitromicinå, cu eficacitate reduså.
Observatii:
Asocierea de båuturi alcoolice ¿i metronidazol då reac¡ie disulfiram-like (gre¡uri, vårsåturi)
Clindamicina este incriminata în apari¡ia colitei pseudo-membranoase.
8-10% din cazurile tratate fie cu metronidazol, fie cu clindamicina dezvoltå candidozå vaginalå
Rata vindecårilor dupa tratament cu clindamicinå cremå este superioarå celei cu metronidazol.

- 29 -
Tratament la gravide
Metronidazolul nu poate fi administrat în primul trimestru de sarcinå.
Se recomandå doza cea mai micå eficientå de metronidazol p.o. (în trimestrul doi ¿i trei de
sarcinå), sau gel sau clindamicinå p.o.

In cazul recidivelor:
Recidivele sunt posibile, dar mecanismul recidivelor continuå så fie necunoscut.
În cazul recidivelor frecvente sunt propuse anumite scheme terapeutice ¿i tratamentul
partenerului cu metronidazol per os (singura situa¡ie în care se recomandå tratarea
partenerului).

- Vaginoza bacterianå apare ca urmare a modificårii popula¡iei bacteriene, se

manifestå prin leucoree cu miros de pe¿te alterat ¿i nu se transmite la partenerii
sexuali.
- Tratamentul constå în eliminarea cauzelor favorizante ¿i este obligatoriu la femeile
care urmeazå så facå interven¡ii chirurgicale, avort terapeutic sau înainte de sarcinå.

- 30 -
 HERPESUL GENITAL
Dr. Cåtålin Popescu

Este o infec¡ie viralå, transmiså sexual, cu evolu¡ie cronicå, caracterizatå prin perioade
de eliminare asimptomaticå de virus.

Etiologie. Cele douå tipuri ale virusul herpes simplex (VHS): VHS-2 ¿i VHS-1.

Epidemiologie. Principala cale de transmitere a VHS este contactul genital cu un partener

infectat care eliminå virus asimptomatic sau simptomatic. Riscul infec¡iei se coreleazå cu
numårul partenerilor sexuali. Prevalen¡a herpesului genital produs de VHS-2 a crescut în ultimii
15 ani cu 30%; în prezent, 25% dintre adul¡ii de peste 30 ani din SUA sunt infecta¡i. Nu exista
date referitoare la incidenta in populatia generala din Romania. A crescut ¿i prevalen¡a infec¡iei
genitale cu VHS-1, dobândita de obicei prin contact oro-genital: 20% din cazurile de herpes
genital sunt produse de VHS-1.
Transmiterea se face prin contact tegumentar direct, în 70% din cazuri în perioadele de
eliminare asimptomaticå a virusului. Riscul de transmitere este mai mare in perioadele in care
exista leziuni herpetice vizibile. Rata anualå a transmiterii în cuplurile serodiscordante (cupluri
în care doar unul dintre parteneri este infectat) este de aproximativ 10%; aceasta rata este mai
mica la cei infectati anterior cu VHS1.

Manifeståri clinice. Perioada medie de incuba¡ie dupå transmiterea genitalå a VHS-1 sau
VHS-2 este de aproximativ 4 zile (2-12 zile).
1. Primoinfec¡ia. Placå eritemato-veziculoaså, care evolueazå spre pustulizare,
erodare, crustificare ¿i vindecare. Eroziunile sunt neindurate, dure-roase, policiclice ¿i
sunt adesea înso¡ite de adenopatie loco-regionalå inflamatorie. Durata episodului
este de 2-4 såptåmâni. Localizare: genital, perigenital, perineal, perianal, anal, fesier;
mai rar se pot produce: uretritå, cervicitå, faringitå. 30-40% dintre pacien¡i au
simptome constitu¡ionale: febrå, mialgii, stare generalå modi-ficatå.
2. Recuren¡ele. Sunt similare ca manifeståri clinice, dar de intensitate ¿i duratå mai
mici. Se produc de obicei în aceia¿i regiune. Pot fi simptomatice sau asimptomatice.
Aproximativ 50% dintre cei cu recuren¡e au simptome prodromale (senza¡ii de
furnicåturi, arsura, durere). Frecventa si severitatea recurentelor este mai mare in
cazul VHS-2 decat in cazul VHS-1.

Diagnostic. Pentru pacientii cu leziuni tipice, istoricul ¿i examenul fizic sunt de obicei
suficiente pentru diagnostic. Pentru pacientii cu leziuni atipice, care pot reprezenta pana la 30%
din totalul celor cu herpes, pot fi necesare investiga¡ii paraclinice. Acestea sunt:
1. Identificarea virusului în leziuni prin culturå sau imunofluorescen¡å
2. Examen serologic – depisteaza anticorpii anti-VHS. Utilitatea sa poate fi limitatå de
tipul de test folosit, numeroase teste nefiind suficient de discriminatorii între VHS-1 ¿i VHS-2.
Titrul anticorpilor variaza foarte putin cu ocazia recidivelor, de aceea examenul serologic nu are
valoare pentru diagnosticul pozitiv al recidivelor. In schimb, este util pentru depistarea indivizilor
infectati, dar asimptomatici.

Diagnostic diferen¡ial. Alte afec¡iuni cu transmitere sexualå care produc ulcera¡ii genitale:
sifilisul (ulcera¡ie induratå, nedureroaså, rotund-ovalarå), ¿ancrul moale (ulcera¡ii dureroase cu
o bazå friabilå, acoperitå de exudat purulent), ¿ancrul din limfogranulomatoza venerianå. Alte
boli: eritem polimorf, eritem fix post-medicamentos, lichen plan, boala Behçet, boala Crohn.

- 31 -
 Evolu¡ie ¿i prognostic. Evolu¡ia este cronicå, cu recuren¡e. Frecven¡a recuren¡elor este
mai mare în primii ani de la infec¡ie ¿i tinde så diminueze în timp; este mai mare la cei la care
primoinfec¡ia a fost mai severå ¿i de duratå mai mare; este cu 20% mai mare la bårba¡i fa¡å de
femei. Propor¡ia zilelor de eliminare asimptomaticå de virus herpetic poate atinge 15-20%.
Tratamentul antiviral cronic supresiv reduce frecven¡a recuren¡elor ¿i eliminårile asimptomatice
de virus.

Tratament. Scopurile tratamentului sunt: vindecarea leziunilor, ameliorarea simptomelor,

reducerea frecven¡ei recidivelor, limitarea transmiterii.
Transmiterea sexualå poate fi limitatå prin:
- abstinen¡a sexualå în perioadele în care existå leziuni active
- utilizarea consecventå ¿i corectå a prezervativului; de¿i nu existå studii controlate
care så fi evaluat beneficiile utilizårii prezervativului în prevenirea transmiterii, date
indirecte încurajeazå utilizarea sa
- utilizarea tratamentului supresiv cronic de cåtre partenerul infectat dintr-un cuplu
serodiscordant.
Pacien¡ilor ¿i partenerilor lor trebuie så li se explice:
- natura evolu¡iei cronice, recidivante, a bolii;
- posibilitatea transmiterii asimptomatice a virusului;
- absen¡a unei modalitå¡i terapeutice care så previnå complet transmiterea;
Tratamentul antiviral topic are o eficacitate limitatå, mult inferioara celui oral ¿i din acest
motiv utilizarea sa ca monoterapie ar trebui descurajatå.
Tratamentul antiviral oral poate fi administrat:
1. episodic, cu ocazia fiecårei recuren¡e;
este cu atât mai eficace cu cât este început mai rapid dupå debutul recuren¡ei;
are drept rezultat reducerea severitå¡ii ¿i duratei recuren¡ei respective, dar nu
influen¡eazå frecven¡a ¿i severitatea recuren¡elor ulterioare.
Se utilizeazå: aciclovir, famciclovir, valaciclovir.
2. continuu, cu efect supresiv antiviral; este foarte sigur ¿i la nevoie, poate fi
administrat pe perioade de ani de zile.
- este indicat: pacien¡ilor cu recuren¡e frecvente (> 6/an), celor cu recuren¡e
complicate, celor imunodeprima¡i, gravidelor care au dobândit recent herpesul
genital (pentru prevenirea transmiterii perinatale);
- are drept rezultat: reducerea cu 75% a recuren¡elor ¿i reducerea cu 80-95% a
eliminårilor asimptomatice de virus.
- se utilizeazå acelea¿i medicamente ca la tratamentul episodic.
La persoanele imunocompetente nu existå o legåtura între tratamentul supresiv
administrat timp îndelungat ¿i apari¡ia rezisten¡ei semnificative clinic la aciclovir.

Managementul partenerilor. Este util ca ¿i partenerii pacien¡ilor cu herpes så se prezinte

la un consult, chiar în absen¡a simptomelor. Aceasta oferå prilejul unei evaluåri clinico-
paraclinice. Testarea serologicå, cu teste specifice care så asigure o bunå discriminare între
VHS-1 ¿i VHS-2, poate depista individizii asimptomatici ¿i furniza informa¡ii importante în
vederea consilierii.

Herpesul în sarcinå. În situa¡ia in care primo-infec¡ia se produce în primele douå

trimestre de sarcinå ¿i în func¡ie de situa¡ia clinicå, aceasta va fi tratatå cu aciclovir oral.1
1
Nici unul dintre antiviralele disponibile nu a fost specific autorizat pentru utilizare în sarcinå. Existå înså dovezi
evidente cå aciclovirul poate fi utilizat în sarcinå, motiv pentru care FDA i-a schimbat clasificarea din clasa C în
clasa B de siguran¡å.
- 32 -
În plus, se recomandå administrarea de aciclovir începând din såptåmâna 36 pentru a preveni
recuren¡ele în apropierea termenului ¿i a reduce frecven¡a opera¡iilor cezariene.
Na¿terea vaginalå la femeile care fac primul episod de herpes genital în trimestrul al
treilea prezintå un risc crescut de apari¡ie a herpesului neonatal la copil. La acestea, existå
indica¡ie de cezarianå, riscul eliminårilor asimptomatice de virus în timpul na¿terii fiind ridicat. În
schimb, copiii nåscu¡i din mame cu herpes recurent cu istoric îndelungat au un risc foarte scåzut
de a face boala. Din acest motiv, la femeile fårå leziuni active sau simptome prodromale,
cezariana nu trebuie indicatå doar pe baza istoricului de herpes recurent. La aceste femei, nici
culturile genitale pentru identificarea virusului herpetic efectuate în fazele avansate ale sarcinii
nu sunt recomandabile, pentru cå sunt predictori slabi ai descårcårii virale în timpul na¿terii.
În schimb, cezariana este indicatå la femeile cu primo-infectie sau recuren¡å de herpes care
prezintå leziuni active sau simptome prodromale în momentul începerii travaliului.

Herpesul ¿i coinfec¡ia HIV. La persoanele cu deficien¡e ale sistemului imun herpesul

poate determina ulcera¡ii muco-cutanate persistente ¿i/sau severe, frecvent pe arii întinse din
regiunea perianalå, scrotalå sau penianå. Aceste leziuni pot fi foarte dureroase ¿i atipice, ceea
ce face diagnosticul clinic dificil. Istoricul natural al infec¡iei herpetice poate fi ¿i el modificat.
Majoritatea leziunilor herpetice la persoanele infectate HIV vor råspunde la aciclovir, dar este
posibil så fie necesarå o dozå mai mare, administratå pe o perioadå mai lungå decât cea
standard recomandatå.
În unele cazuri, pacien¡ii HIV-pozitivi pot dezvolta tulpini virale mutante, rezistente la
produsele din grupul “-ciclovir”. Aceste cazuri se vor trata în servicii specializate de boli
infec¡ioase cu foscarnet, cidovofir, trifluridinå.

- Herpesul genital este contagios ¿i în perioadele dintre recuren¡e, din cauza

eliminårilor asimptomatice de virus.
- Tratamentul antiviral sistemic este mult mai eficace decât cel topic.
- Tratamentul sistemic episodic este eficient dacå este început foarte precoce dupå
debutul recidivei ¿i determinå scurtarea duratei ¿i severitå¡ii episodului respectiv, fårå a
influen¡a episoadele ulterioare.
- Tratamentul antiviral continuu este singurul capabil så reducå frecven¡a ¿i severitatea
recuren¡elor ¿i eliminårile asimptomatice de virus.

- 33 -
 MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
Dr. Cåtålin Popescu

Este o afec¡iune viralå autolimitatå, produså de un pox-virus, caracterizatå clinic prin

apari¡ia de papule hemisferice de culoarea pielii, ombilicate central.

Etiologie. Pox-virus - virusul molluscumului contagiosum - care infecteazå numai omul.

Este un virus ADN, care se replicå în citoplasma keratinocitelor pe care le infecteazå ¿i unde
acumulårile de particule virale formeazå incluzii eozinofile specifice, vizibile la microscopul optic.

Epidemiologie. Se întâlne¿te frecvent la copii, predominant pe membre, fa¡å. La adul¡ii

activi sexual leziunile se gåsesc aproape întotdeauna în zona genitalå ¿i perigenitalå, boala fiind
transmiså prin contact sexual. Transmiterea se face prin contactul cu tegumentele afectate.
La pacien¡ii HIV-pozitivi, leziunile de molluscum sunt foarte numeroase, de dimensiuni mai mari
¿i afecteazå adesea fa¡a.

Manifeståri clinice. Leziunea tipicå este o papulå hemisfericå de 1-2 mm sau un nodul de
10-15 mm, de culoarea pielii, albicios sau roz. Centrul este adesea ombilicat. Leziunile sunt
asimptomatice ¿i pot fi izolate sau grupate în plåci; uneori existå o grupare liniarå a leziunilor,
care sugereazå contribu¡ia autoinoculårii la multiplicarea lor. La adult, cele mai afectate zone
sunt cele genitale ¿i perigenitale, cele axilare, ¿i, mai rar, fa¡a. Exprimarea unei leziuni de
molluscum permite evacuarea unui con¡inut gålbui, grunjos – “gråun¡ii de molluscum” –
reprezentând keratinocite degenerate datoritå infec¡iei virale. Boala este autolimitatå ¿i, în
majoritatea cazurilor, leziunile se remit dupå 6-9 luni de la debut. Remiterea leziunilor este
semnalatå de inflamarea perilezionalå ¿i prurit. Prezen¡a unor leziuni numeroase ¿i de
dimensiuni mai mari, fårå tendin¡a la regresie ¿i localizate pe fa¡å sunt elemente sugestive
pentru o posibilå infec¡ie HIV.

Diagnostic pozitiv. Este eminamente clinic. Extrem de rar, când datele clinice nu sunt
concludente se pot efectua: a) frotiu din materialul exprimat dintr-o leziune, cu eviden¡ierea
“gråun¡ilor de molluscum”; b) examen histopatologic.

Diagnostic diferen¡ial. Leziunile mici trebuie diferen¡iate de: verucile plane, condiloamele
acuminate, hiperplazia sebacee benignå, foliculite, pustule. Leziunile faciale mari, la pacien¡i
HIV-pozitivi, pot fi confundate cu cele din infec¡iile fungice diseminate (criptococozå,
histoplasmozå).

Evolu¡ie ¿i prognostic. De¿i afec¡iunea este autolimitatå, în primele luni de evolu¡ie sunt
posibile recidive.

Tratament. Nu existå un tratament antiviral specific. La alegerea metodei de tratament

trebuie avute în vedere: numårul ¿i localizarea leziunilor, statusul imun al pacientului, costurile
implicate, preferin¡ele pacientului.
Leziunile pot fi îndepårtate prin: curetare, criocauterizare, electrocauterizare, laser.
Aceste proceduri sunt relativ simple, ¿i produc un discomfort minimal; se pot efectua cu
anestezie localå de contact sau prin infiltra¡ie. Este preferabil ca aceste manevre så fie efectuate
de dermatologi experimenta¡i, pentru cå astfel se reduce riscul formårii cicatricilor.

- 34 -
 Existå ¿i modalitå¡i de tratament aplicabile de cåtre pacien¡i: podofilotoxina, imiquimod2,
solu¡ie de KOH 10%. Leziunile suprainfectate bacterian pot necesita antiseptice topice ¿i,
eventual, antibioterapie oralå.
Prevenirea diseminårii leziunilor se realizeazå prin evitarea contactului cu tegumentele
infectate ¿i prin evitarea traumatizårii (epilårii, raderii) zonelor cu leziuni.

- Molluscum contagiosum are semnifica¡ia de ITS numai la adul¡i.

- Prezen¡a unui numår mare de leziuni, mai mari, în special pe fa¡å, poate sugera o
infec¡ie HIV ¿i se recomandå consiliere ¿i testare pentru aceastå infec¡ie.

2
Nu este deocamdatå înregistrat în România.

- 35 -
 CONDILOAMELE ACUMINATE
Dr. Cåtålin Popescu

Sinonime: vegeta¡ii veneriene, veruci genitale

Etiologie: produse de genotipurile genitale ale papilomavirusurilor umane (PVU).3

Epidemiologie: sunt una dintre cele mai frecvente ITS. Inciden¡a lor în ultimele decade a
crescut cu 30%. Se estimeazå ca 10-30% din popula¡ie este infectatå cu PVU, dar doar o micå
minoritate dintre cei infecta¡i (cca 1-2%) au leziuni exofitice clinic vizibile. Perioada de incuba¡ie
este estimatå la 2-3 luni pentru leziunile exofitice, dar poate fi extrem de lungå (ani) pentru
leziunile precanceroase ¿i canceroase. Dintre tulpinile de PVU care infecteazå zona genitalå,
cca 90% sunt producåtoare de leziuni benigne (majoritatea sunt produse de PVU 6, 11) ¿i numai
10% au poten¡ial de a induce leziuni premaligne ¿i maligne (tipurile 16, 18, 31, 33).
Transmiterea se realizeazå aproape exclusiv prin contact sexual. Transmiterea mediatå
de obiecte, de¿i teoretic posibilå, nu a fost demonstratå fårå echivoc. Prezen¡a leziunilor vizibile
la partener pare så creascå riscul transmiterii, dar absen¡a acestora nu previne complet
transmiterea. Utilizarea prezervativului reduce transmiterea, dar nu o previne complet, fapt
demonstrat de prezen¡a frecventå a leziunilor suprapubiene. Factorii de risc pentru transmitere
sunt: numårul partenerilor sexuali, frecven¡a contactelor sexuale, fumatul.
Transmiterea perinatalå este rarå; atunci când se produce determinå papiloame
laringiene sau leziuni genitale; incuba¡ia pentru acest tip de transmitere nu este cunoscutå. Cu
toate acestea, apari¡ia de condiloame genitale la un copil dupå vârsta de 2 ani poate reprezenta
un semn de abuz sexual ¿i trebuie investigat ca atare.

Manifeståri clinice: Infec¡ia cu PVU poate produce mai multe tipuri de leziuni:

Condiloame ano-g
genitale.

- Condiloame acuminate. Afecteazå mucoasa genitalå ¿i tegumentele perigenitale.

Pe mucoase apar ca mici forma¡iuni papuloase roz-ro¿ietice, nekeratozice, care datoritå
macera¡iei capåtå un aspect albicios. Cresc progresiv în numår ¿i dimensiuni ¿i devin vegetante,
„conopidiforme”. Leziunile mai mari au suprafa¡å neregulatå, digitatå, cu aspect caracteristic de
„creastå de cocos”. Se localizeazå mai ales pe zonele de fric¡iune coitala maximå. La bårbat
afecteazå: ¿an¡ul balano-prepu¡ial, inelul prepu¡ial, glandul, ¿i mai rar teaca penisului, meatul
urinar ¿i uretra terminalå. La femeie se localizeazå în introitul vaginal, pe labii ¿i, în mai micå
måsura, în por¡iunea profundå a vaginului. La ambele sexe se pot dispune ¿i perianal, aceastå
zonå fiind mai frecvent afectatå la homosexuali. Localizarea extragenitalå este rarå. Dezvoltarea
condiloamelor este favorizatå de sarcinå ¿i de deficitele imunitare. Ele pot involua spontan, dar
recidiveazå frecvent ¿i pot persista mai mul¡i ani. Nu este neobi¿nuit ca într-un cuplu, leziuni
clinic vizibile så fie prezente doar la unul dintre parteneri.
- Condiloamele plane ale colului uterin. Reprezintå o formå particularå de condiloame
genitale, care afecteazå colul uterin. Sunt dificil de observat, vizualizarea lor fiind facilitatå de
aplicarea de acid acetic 5%. Aceastå metodå are înså o ratå de rezultate fals-pozitive de peste
25% ¿i nu mai este în prezent recomandatå. Au poten¡ial oncogen.

3
Human Papilloma Virus (HPV) - engl.

- 36 -
 - Condilomatoza gigantå (tumora Buschke-Lowenstein). Reprezintå o formå tumoralå,
agresivå de condilomatozå, cu invazivitate localå, dar bine-diferen¡iatå ¿i fårå poten¡ial
metastazant. Clinic ¿i histologic este consideratå o formå de carcinom verucos.

Papuloza bowenoidå. Se prezintå ca leziuni papuloase multicentrice, izolate sau

confluate, de culoare roz, violacee sau brunå. Suprafa¡a lor este netedå sau mamelonatå, uneori
leucokeratozicå. Apare mai ales la adul¡ii tineri ¿i se localizeazå pe penis ¿i pe vulva. Histologic
se observå aspecte de displazie ¿i dezorganizare arhitecturalå epidermicå similare celor din
boala Bowen (carcinom spinocelular in situ). Poten¡ialul oncogen al acestei afec¡iuni impune
efectuarea unor controale regulate.

Diagnostic. Este clinic în majoritatea covâr¿itoarea a cazurilor. Rareori se utilizeazå

metode paraclinice:
- Examenul histopatologic. Util pentru observarea efectului citopatogen caracteristic
unor tipuri de PVU ¿i pentru evaluarea leziunilor suspecte de transformare malignå.
Biopsierea este recomandabilå doar în urmåtoarele situa¡ii: diagnostic nesigur, lipså
de råspuns la tratament, pacient imunocompromis, prezen¡å de leziuni pigmentate,
indurate, ulcerate.
- Reac¡ie de amplificare genicå. De¿i cu aceastå tehnicå se pot identifica arii de
infec¡ie latentå, valoarea ei în diagnosticul ¿i managementul de rutinå al cazurilor de
condilomatozå este extrem de limitatå. Este utilizatå mai ales în scopuri de cercetare.
La toate femeile cu condiloame acuminate sau cu parteneri având condiloame acuminate se
recomandå examen ginecologic ¿i efectuarea periodicå de frotiuri cervicale pentru examen
Papanicolau.

Diagnostic diferen¡ial: papulele perlate ale glandului ¿i papilele vestibulului vaginal

(reliefuri anatomic normale adesea confundate cu condiloamele), molluscum contagiosum,
keratoze seboreice, condiloma latå din sifilisul secundar.

Tratament. Alegerea metodei terapeutice depinde de mai mul¡i factori: numårul, mårimea
¿i localizarea anatomicå a leziunilor, costul, preferin¡ele pacientului sau ale medicului ¿i
posibilele efecte adverse.

Metode aplicabile de cåtre pacient: - podofilotoxinå, imiquimod 5%.4

Metode aplicabile de cåtre medic: - crioterapia, substan¡ele caustice (acidul mono- ¿i
tricloracetic), podofilinå 25%, metodele chirurgicale (chiuretajul, electrocoagularea,
fotovolatilizarea cu laser CO2).

- O micå parte (1-2 2%) dintre cei infecta¡i cu PVU au manifeståri clinice vizibile.
- Majoritatea indivizilor cu condiloame genitale (90%) sunt infecta¡i cu tipuri
neoncogene de PVU. Cu toate acestea este recomandabil ca pacientele cu condiloame
sau cele cu parteneri având condiloame så fie consultate de un ginecolog ¿i så
efectueze un examen Papanicolau.
- Condiloamele au poten¡ial recidivant, cu frecven¡å maximå a recidivelor în primele luni
de la ini¡ierea tratamentului.
- Nici o metodå de tratament nu este semnificativ superioarå alteia.
- Este recomandabil ca pacien¡ii så fie informa¡i despre poten¡ialul recidivant al bolii
precum ¿i despre op¡iunile terapeutice disponibile ¿i så fie implica¡i în alegerea metodei
de tratament.
4
Nu este deocamdata inregistrat in Romania.

- 37 -
 HEPATITELE DETERMINATE DE AGENºII ITS
Dr. Vasile Benea

Etiologie Agen¡ii ITS care pot provoca hepatite sunt:

- virusul hepatitei B (HBV);
- virusul hepatitei A (HVA);
- citomegalovirusul (CMV);
- virusul Epstein-Barr;
- Treponema pallidum;
- HIV (sindromul retroviral acut);
- virusul hepatitei C (HCV) etc.
Diagnostic:
- forme simptomatice:
- astenie, anorexie, febrå, icter etc.;
- erup¡ie urticarianå, artralgii etc.;
- cre¿terea nivelului transaminazelor (ALAT, ASAT).
- forme asimptomatice:
- cre¿terea nivelului transaminazelor (ALAT, ASAT).

HEPATITA VIRALÅ B

Epidemiologie Se transmite:
- sexual (în 30-60% din cazuri);
- parenteral (instrumentar medical, stomatologic ¿i paramedical contaminat cu sânge
infectat; transfuzii de sânge sau derivate de la donatori afla¡i în perioada de fereastrå
imunologicå);
- perinatal (de la mamå la fåt);
- intrafamilial (prin contact cu sânge/secre¡ii).
Evolu¡ie:
- perioada de incuba¡ie este de 40-180 de zile;
- în 10-50% din cazuri evolueazå asimptomatic;
- evolu¡ie fulminantå în 1% din cazuri;
- 1-25% dintre adul¡i devin purtåtori cronici (90% dacå infec¡ia se produce perinatal
sau la copiii mici);
- complica¡ii: hepatitå cronicå, cirozå hepaticå, carcinom hepato-celular.
Tratament:
- formele cronice pot beneficia de tratament antiviral;
- bolnavii vor fi consilia¡i så-¿i protejeze contac¡ii sexuali (prezervativ etc.) pânå când
devin neinfec¡io¿i sau partenerii lor sunt vaccina¡i cu succes;
- managementul contac¡ilor:
- contact posibil infectant în ultimile 48 de ore (maximum 14 zile): imunizare
pasivå cu imunglobuline specifice ¿i vaccinare;
- partenerii sexuali obi¿nui¡i – testare, urmatå de vaccinarea persoanelor
susceptibile;
- imunizarea nou-nåscu¡ilor din mame HbsAg pozitive (imunglobuline specifice,
vaccinare); se recomandå vaccinarea tutoror nou-nåscu¡ilor;
- dacå nu este posibilå vaccinarea universalå (recomandatå de OMS), se recomandå
vaccinarea categoriilor cu risc crescut:
- prostituate;
- bolnavi cu o ITS recentå;
- cei cu un partener sexual HbsAg pozitiv;

- 38 -
 - persoane cu parteneri sexuali multipli;
- persoane care utilizazå droguri i.v.;
- homosexuali bårba¡i;
- persoane din colectivitå¡i închise;
- transfuza¡i;
- hemodializa¡i;
- contac¡ii familiali ai purtåtorilor cronici;
- personalul medical.

HEPATITA VIRALÅ A

Epidemiologie Se transmite:
- pe cale fecal oralå (prin mânå murdarå, apå ¿i alimente contaminate);
- sexual (în special la homosexuali).
Evolu¡ie:
- perioada de incuba¡ie: 15-45 de zile;
- de obicei benignå – nu cronicizeazå;
- risc de complica¡ii severe la cei coinfecta¡i cu HCV sau HIV.
Tratament:
- tratament suportiv;
- managementul contac¡ilor:
- contact posibil infectant în ultimile 14 zile: imunizare pasivå;
- partenerii sexuali – se apreciazå oportunitatea vaccinårii împotriva hepatitei A
¿i B;
- profilaxie:
- respectarea regulilor de igienå;
- se recomandå vaccinarea urmåtoarelor categorii:
- persoane care utilizazå droguri i.v.;
- homosexuali bårba¡i;
- tinerii stråzii.

HEPATITA VIRALÅ C

Epidemiologie Se transmite:
- parenteral (sânge contaminat, instrumentar medical ¿i paramedical contaminat,
inclusiv prin administrarea de droguri i.v.);
- sexual (dar mult mai rar decât hepatita B; riscul este de aproximativ 0,2-2% pe an);
- perinatal (de la mamå la fåt; riscul este sub 5%).
Evolu¡ie:
- perioada de incuba¡ie de 4-20 de såptåmâni;
- în peste 80% din cazuri evolueazå asimptomatic;
- 50-85% dintre adul¡i devin purtåtori cronici.
- complica¡ii: hepatitå cronicå (în 80% din cazuri), cirozå hepaticå, carcimon hepato-
celular
Tratament:
- imunizarea pasivå nu este utilå;
- formele cronice pot beneficia de tratament antiviral;
- de¿i calea sexualå este secundarå în transmiterea infec¡iei, consilierea în vederea
folosirii metodelor de reducerii riscului de transmitere a infec¡iei sunt utile;
- nu existå un vaccin disponibil.

- la orice bolnav cu ITS trebuie så se aibå în vedere ¿i posibilitatea coinfec¡iei cu

virusul hepatitic B
- 39 -
 CANDIDOZELE GENITALE
Dr. Rozalia Olsavszky

Nu reprezintå de obicei ITS, ci sunt privite ca infec¡ii endogene, cu excep¡ia candidozei

“conjugale”.

Candida albicans
- fung oval, 2-6/3-9 mm,
- agent comensal ce apar¡ine florei normale a tractului digestiv, a tractului genital ¿i
al pielii.
Factorii favorizan¡i dezvoltårii Candidei albicans sunt:
factori locali
- umiditate crescutå
- fric¡iuni locale/ lenjerie “esteticå” dar necorespunzåtoare (strâmtå, sinteticå),
- dezechilibre ale florei vaginale normale
factori generali
- sarcina
- afec¡iuni cronice
- infec¡ie HIV
- diabet zaharat
- tratamente cu antibiotice ¿i imunosupresive: corticoterapie, chimioterapie;
Manifeståri clinice
Vulvo-vvaginita candidozicå
- secre¡ie cu aspect brânzos, eritem, edem sau/¿i excoria¡ii;
- simptomatologie polimorfå: prurit vulvar, senza¡ie de disconfort local, durere, arsurå;
ocazional disurie externå, frecvent dispareunie superficialå.
-75% din femei dezvoltå cel pu¡in un episod în cursul vie¡ii
- 40- 45% dezvoltå douå sau mai multe episoade
- < 5% au vulvovaginitå cronicå recurentå = trei sau mai multe episoade anual - se
recomandå testare HIV.
Balanopostita candidozicå
- papule mici, fine, tranzitorii, care apar la câteva ore dupå contact sexual, la nivelul
glandului ¿i prepu¡ului, asociind eritem lucios ¿i depozite cu aspect caracteristic ;
- simptomatologie de acompaniament: similarå celei feminine

Dezvoltarea balanopostitei candidozice sugereazå de obicei portaj vaginal abundent sau

vulvovaginitå francå a partenerei, fiind vorba despre ceea ce numim candidozå “conjugalå”.
Diagnostic:
- aspect clinic caracteristic
- examenul de laborator:
- examen micologic direct care pune în eviden¡å levurile
Notå: absen¡a levurilor la examenul microscopic la barba¡i cu suspiciune de balanopostitå
candidozicå nu exclude diagnosticul dacå probele nu au fost recoltate în faza acutå.
- culturile cresc sensibilitatea ¿i coloniile de C. albicans cresc în 2-3 zile.

Tratament
Este indicat subiec¡ilor simptomatici, cu examen microscopic sau culturi pozitive.
1. Måsuri generale:
- combaterea umiditå¡ii
- evitarea microtraumatismelor / irita¡iilor locale - lenjerie de bumbac, lejerå
- 40 -
 - evitarea båilor locale frecvente, a antisepticelor ¿i antibioticelor locale ce
dezechilibreazå flora localå ¿i favorizeazå înmul¡irea C. albicans.
- alcalinizarea mediului prin båi locale saline

2. Tratament medicamentos
Topic: imidazoli ¿i poliene (nistatin)

Tatament sistemic: Fluconazol

- Se aplicå când existå ¿i alte focare candidozice, de¿i pânå în prezent nu s-a
dovedit a fi util în preventia recuren¡elor:
- D.Z. sever sau infec¡ie HIV
- Herpes genital (topicele pot întârzia vindecarea leziunilor herpetice)
CI: sarcinå - sunt indicate numai preparate topice: imidazoli (clotrimazol, miconazol)
Tratamentul partenerilor sexuali este indicat doar în cazul femeilor cu infec¡ii recidivante.

În cazul recuren¡elor, se vor cåuta:

- imunodeficien¡å (HIV, corticoterapie, chimioterapie), D.Z.
- uz de antibiotice cu spectru larg
- reinfec¡ie de la partener
- necomplian¡å la tratament
- rezisten¡å la tratament, etc.

Candidoza genitalå are cauze locale ¿i generale care trebuie cåutate ¿i tratate.

- 41 -
 INFECºII CU TRANSMITERE SEXUALÅ
DE ETIOLOGIE PARAZITARÅ
Dr. Rozalia Olsavszky

Dintre infec¡iile parazitare pot avea transmitere sexualå ftiriaza /pediculoza pubianå ¿i scabia
Inciden¡a acestora, atât ca infec¡ii parazitare, cât ¿i ca ITS, este greu de estimat.
Igiena precarå ¿i promiscuitatea sexualå nu reprezintå o regulå.

FTIRIAZA
Agent etiologic: Phthirus pubis (påduchele pubian/påduchele lat), parazit specific uman cu un
ciclu de via¡å ou - adult de 22-27 zile. Durata medie de via¡å este de 17 zile pentru femelå,
respectiv 22 zile pentru mascul.
Afecteazå diverse arii påroase mai ales în infestårile masive:
- regiunea pubianå
- genele,
- sprâncenele,
- barba, axilele,
- areola mamarå, chiar perii din periferia scalpului, pårul de pe trunchi ¿i membre.
Manifeståri clinice
- prurit intens - leziuni de grataj/eritem, excoria¡ii
- papule urticariene ¿i macule albastre tipice (maculae caeruleae) la locul de hrånire
Diagnosticul se bazeazå pe::
- observarea parazitului /oului de parazit pe firele de pår (cu ochiul liber, cu lupa sau la
microscopul optic) ¿i pe prezenta
- manifestårilor cutanate.
Tratament
- Lindan 1% sub formå de mixturå, cremå sau ¿ampon.
Reac¡ii adverse: neurotoxicitate.
Contraindica¡ii: sarcinå, alåptare, copii < 2 ani, subponderali /subnutri¡i, cu dermatoze extinse
preexistente sau cu epilepsie.
Precau¡ii: nu se face baie inainte de aplicare; dacå se face baie se laså un interval liber de 60
min. pânå la aplicare.
- Malation, lo¡iune 0,5%, pe pår uscat cu spålare dupå 12 ore
- Permetrina, lo¡iune sau cremå 1%, pe pår ud ¿i se spalå dupa 10 min
- Piretrinå + piperonil butoxid, aplicate ca ¿i permetrina,
În sarcinå se utilizeaza permetrina.
Måsuri generale:
- decontaminare lenjerie intimå, haine cu care a venit în contact cu cel pu¡in 2 zile înainte
de începerea tratamentului prin spålare la > 50 grd. sau ¡inându-le departe de corp pentru
o perioadå de cel putin 72 ore
- tratament concomitent al partenerului sexual
- testare pentru alte ITS, în special serologie lues ¿i HIV, inclusiv testarea partenerilor
Supraveghere:
La o såptåmânå, eventual ¿i la douå såptåmâni când se cautå parazitul.
Notå: parazi¡ii mor¡i pot persista ata¿a¡i firelor de pår, fiind necesarå îndepårtarea
mecanicå/manualå a acestora
- se reaplicå tratamentul în condi¡iile în care se depisteazå parazi¡i vii
- reevaluare la o lunå, dacå simptomatologia persistå
Pediculoza pubianå în infestårile masive se poate extinde ¿i în alte zone påroase care trebuie cåutate ¿i tratate.

- 42 -
 SCABIA
Etiologie
Sarcoptes scabiae
- femela tråie¿te 4-6 såptåmâni, producând în medie 40-50 de ouå;
- rezistå foarte pu¡in departe de gazdå (24-36 ore la t camerei - 21 grd., în condi¡ii de
umiditate relativå, în haine ¿i lenjerie de pat)
- inciden¡å crescutå la grupa de vârstå tânårå (copii ¿i adul¡i tineri);
Tablou clinic
- prurit - intens, predominant nocturn /în condi¡ii de cre¿tere a temperaturii corporale
- leziuni cutanate tipice - ¿an¡ul acarian ¿i vezicula perlatå, cu distribu¡ie caracteristicå:
interdigital, laturile mâinilor ¿i picioarelor, articula¡ia pumnului, periombilical, interfesier,
areola mamarå, penis, plici
alte leziuni:
- prin sensibilizare: papule sau /¿i noduli, prurigino¿i, care afecteazå frecvent regiunea
genitalå
- secundare gratajului ¿i suprainfec¡iei: escoria¡ii, lichenificare, escoria¡ii impetiginizate,
eczematizate.
Diagnostic:
- eviden¡ierea la microscopul optic a parazitului /oului parazitului / dejec¡iilor
- poate fi sus¡inut ¿i în cazul examenului parazitologic negativ pe baza:
- pruritului intens, predominant nocturn,
- leziunilor cutanate tipice, cu dispozi¡ie caracteristicå
- prezen¡ei de cazuri similare intrafamiliale.
Tratament
Topic:
- Permetrinå, lo¡iune sau cremå 5%
- Lindan, mixturå sau cremå 1% (vezi ftiriaza pubianå)
- Benzoat de benzil, mixturå 25%
- Se pot spåla înainte de reaplicare
- Se vor spåla obligatoriu la 24 ore dupå ultima aplicare
- Reac¡ii adverse - posibilå dermatitå iritativå
- Crotamiton, lo¡iune 10%
- De¿i mai pu¡in activ decât permetrina ¿i lindanul, are avantajul unui efect
antipruriginos
În sarcinå - permetrinå, cremå 5%
- benzoat de benzil 10-15%
- crotamiton, lo¡iune 10%
Sistemic:
- indicat în combina¡ie cu tratamentul topic în scabia norvegianå - ivermectin
Måsuri generale:
- decontaminare lenjerie intimå,
- tratare concomitentå a partenerului sexual din ultima lunå ¿i a membrilor familiei
- testare pentru alte ITS, în special serologie lues ¿i HIV, inclusiv testare partener, în
cazul prezen¡ei unui comportament sexual cu risc
Supraveghere:
- se explicå pacientului cå pruritul poate persista, mai ales la subiec¡ii atopici
- se aplicå încå o noapte, dacå nu s-a produs ameliorare clinicå
- se aplicå såptåmânal doar dacå este demonstratå prezen¡a parazitului viu
Scabia este contagioaså ¿i se manifestå prin prurit predominent nocturn ¿i la caldurå.
Se recomandå tratamentul partenerilor sexuali /membrilor de familie.
Pe lingå tratament este obligatorie decontaminarea hainelor ¿i a lenjeriei.

- 43 -
 INFECºIA HIV/SIDA
Dr. Vasile Benea

Etiologie. Virusul imunodeficien¡ei umane (HIV - human immunodeficiency virus) este

agentul etiologic al sindromului de imunodeficien¡å dobânditå (SIDA). SIDA (tulburare a
imunitå¡ii mediate celular caracterizatå prin infec¡ii oportuniste, neoplazii, tulburåri neurologice
etc.) reprezintå manifestarea cea mai severå a unui spectru larg de afec¡iuni produse de HIV.
Epidemiologie. Se estimeazå cå pânå în prezent s-au înregistrat peste 40 de milioane de
cazuri de infec¡ie HIV, dintre care 10 milioane cu SIDA.
Pentru transmiterea HIV este nevoie de contactul cu secre¡ii care con¡in plasmå sau
limfocite (sânge, lichid seminal, lapte, exudat de la nivelul plågilor etc.); cel mai frecvent se
transmite:
- sexual (în special prin practicile sexuale care produc traumatisme ale mucoaselor,
cum ar fi contactul sexual genito-anal);
- parenteral (sânge sau produse din sânge, ace contaminate etc.);
- de la mamå la fåt (transmitere verticalå). De asemenea, HIV se poate transmite ¿i
prin alåptarea la sân.
De¿i teoretic transmiterea infec¡iei HIV prin salivå sau aerosoli (strånut, tuse) este
posibilå, în practicå se produce extrem de rar (dacå se produce). Nu se transmite prin contactele
interumane nesexuale (de lucru, casnice, ¿colare) sau prin vectori (¡ân¡ari).
Fiziopatologie. HIV infecteazå limfocitele T helper, dar ¿i macrofagele, celulele
endoteliale ¿i celulele epiteliale. Ca rezultat al infec¡iei HIV este afectatå func¡ia de ajutorare a
limfocitelor T CD4+, care are o importan¡å crucialå în cadrul imunitå¡ii mediate celular.
Progresia bolii la un anumit individ este rezultatul interac¡iunii complexe dintre
proprietå¡ile virusului (capacitatea de a se replica, rata de apari¡ie a muta¡iilor) ¿i råspunsul
imunologic al gazdei. Riscul unei persoane infectate netratate de a evolua spre SIDA este de 1-
2% în primii ani de infec¡ie, crescând apoi la 5% pe an; riscul cumulativ este de 50% în primii 10
ani de boalå. Aproape to¡i bolnavii cu infec¡ie HIV netratatå evolueazå spre stadiul de SIDA. Cei
mai buni indicatori utiliza¡i în aprecierea progresiei bolii sunt numårul limfocitelor T CD4+
circulante (în mod normal de 750±250/mmc) ¿i nivelul încårcåturii virale (numårul copiilor de
ARN viral dintr-un ml de plasmå).
Rela¡ia HIV – alte ITS. Existå o sinergie epidemiologicå între HIV ¿i agen¡ii etiologici ai
altor ITS. Prin eroziunile mucoase ¿i/sau modificårile inflamatorii genitale (cu activarea
monocito-macrofagelor ¿i a limfocitelor T), ITS cresc susceptibilitatea fa¡å de infec¡ia HIV. ITS
determinå ¿i o cre¿tere a infec¡iozitå¡ii. Pe de altå parte, infec¡ia HIV/SIDA modificå mult evolu¡ia,
manifestårile clinice ¿i råspunsul terapeutic ale ITS; acest fapt este mai evident în cazul
sifilisului.
Manifeståri clinice. HIV produce un spectru larg de manifeståri clinice (tabelul IV).
Dupå o perioadå de incuba¡ie de 15 zile (3 zile-3 luni) aproximativ 70% (40-90%) dintre bolnavi
au manifeståri clinice de sindrom retroviral acut (primoinfec¡ie HIV). Manifestårile clinice ale
sindromului retroviral acut (tabelul V) sunt nespecifice, fåcând dificil diagnosticul clinic al
acestuia, chiar în condi¡iile în care existå un grad mare de suspiciune. Durata de evolu¡ie a
sindromului retroviral acut este în medie de 14 zile. Severitatea ¿i durata manifestårilor clinice
au implica¡ii importante asupra prognosticului. Asfel, infec¡ia simptomaticå (fa¡å de infec¡ia
asimptomaticå), tabloul clinic sever ¿i durata îndelungatå de evolu¡ie se asociazå cu o evolu¡ie
mai rapidå spre SIDA.
Dupå remiterea manifestårilor clinice ale sindromului retroviral acut (de obicei
limfadenopatia generalizatå persistå) bolnavii devin purtåtori asimptomatici seropozitivi. În
aceastå perioadå pot totu¿i apårea unele manifeståri clinice (herpes zoster, candidoze oro-
faringiene sau genitale, semne constitu¡ionale etc. – tabelul IV).
SIDA, stadiul final al infec¡iei HIV, este definit pe baza unor criterii clinice ¿i de laborator
- 44 -
Tabelul IV. Stadializarea infecĦiei HIV/SIDA Categoria C
ƒ candidoza (esofagianĆ,
Categorie clinică* traheobronüicĆ)
ƒ M. tuberculosis
CD4+/mmc A B C
ƒ M. avium, M. kansasii
(extrapulmonar)
>500 A1 B1 C1
ƒ Pneumonii recidivante
200-499 A2 B2 C2 ƒ Pneumonie cu P. carinii
ƒ Bacteriemie cu Salmonella
<200 A3 B3 C3 ƒ CoccidiomicozĆ, criptococozĆ,
*categoriile A3, B3 üi C sunt definitorii pentru SIDA histoplasmozĆ (extrapulmonare)
Categoria A ƒ CriptosporidiozĆ
ƒ IsosporidiozĆ
ƒ sindromul retroviral acut ƒ Toxoplasmoza cerebralĆ
ƒ infecĦia HIV asimptomaticĆ ƒ CMV (alte localizari decît ficat,
ƒ limfadenopatia generalizatĆ persistentĆ splinĆ, ganglioni limfatici)
ƒ HSV (ulceraĦii cronice, bronüitĆ,
Categoria B pneumonie)
ƒ Encefalopatie HIV
ƒ infectie HIV simptomaticĆ cu excepĦia manifestĆrilor ƒ Leucoencefalopatie progresivĆ
din A üi C multifocalĆ
ƒ cuprinde: ƒ Caüexie HIV
- semne constituĦIonale ƒ Sarcom Kaposi
- angiomatoza bacilarĆ ƒ Limfoame
- candidoza vaginalĆ(>1 lunĆ) ƒ Cancer invaziv de col uterin.
- candidoza bucalĆ
- displazia cervicalĆ, carcinom in situ etc.

Afectarea neurologicå, care poate fi prima manifestare a SIDA, se caracterizeazå prin

meningitå acutå asepticå, neuropatie perifericå, miopatie, encefalitå subacutå sau disfunc¡ie
cognitivå progresivå (ajungând pânå la demen¡å). Manifestårile neurologice apar datoritå
ac¡iunii directe a HIV, infec¡iilor oportuniste (toxoplasmozå, criptococozå, histoplasmozå,
tuberculozå, encefalitå cu papovavirusuri etc.), tumorilor cerebrale (limfoame nehodgkiniene)
sau complica¡iilor vasculare. Manifestårile gastro-intestinale, care pot contribui la ca¿exia din
stadiul final se datoreazå unor infec¡ii oportuniste (Candida spp, Herpes simplex, CMV,
Salmonella, Clostridium difficile etc.), tumori (limfoame, sarcom Kaposi) sau tratamentului
antiretroviral. Aparatul respirator poate fi afectat prin infec¡ii oportuniste (cea mai importantå este
tuberculoza, urmatå de infec¡ii cu Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Aspergillus
spp, Haemophillus, Pseudomonas etc.) sau tumori (sarcom Kaposi, limfoame). Manifestårile
cutaneo-mucoase, diverse, pot apårea în orice stadiu al bolii.
Diagnosticul de laborator se bazeazå pe tehnici de detectare a:
- anticorpilor anti-HIV: reac¡ii imunoenzimatice (ELISA) sau de aglutinare; sunt
disponibile ¿i teste rapide. Anticorpii anti-HIV pot fi identifica¡i la 1-4 luni de la
producerea infec¡iei ¿i se men¡in pe toatå durata infec¡iei ;
- antigene virale: antigenul p24;
- ARN-ului viral (încårcåtura viralå).
Detectarea anticorpilor anti-HIV este sensibilå, specificå ¿i relativ accesibilå; sunt
disponibile tehnici de screening ¿i tehnici suplimentare de confirmare. Deoarece pot apårea
reac¡ii fals negative (imunodepresie marcatå) sau fals pozitive (eroare tehnicå, ser lipemic sau
hemolizat, dializå, boalå autoimunå, serologie pozitivå pentru sifilis, prezen¡a de anticorpi anti
HTVL I/II, etc), testele de screening trebuie confirmate printr-un alt test de screening (efectuat
cu o altå tehnicå) sau printr-un test de confirmare. Cel mai utilizat test de confirmare este
Western blot.
Detectarea antigenelor virale este utilå pentru diagnosticul primoinfec¡iei HIV ¿i al infec¡iei
la nou-nåscu¡ii din mame HIV-pozitive, ca marker de prognostic (antigenele virale sunt prezente
în sânge în fazele ini¡ialå ¿i finalå ale infec¡iei HIV) ¿i pentru urmårirea eficacitå¡ii tratamentului
antiretroviral.
- 45 -
Tabelul V. Manifeståri clinice ale sindromului retroviral acut.

%
FebrĆ >80-90
Limfadenopatie 40-100
Astenie >70-90
ErupĦii cutanate (maculoase, urticariene, maculo-papuloase,
eritemato-/ papuloscuamoase, veziculo-pustuloase, hemoragice >40-80
etc.); alopecie etc.
Cefalee 32-70
AnginĆ 50-70
Mialgii/artralgii 35-95
Anorexie, greĦuri, vĆrsĆturi, diaree 30-67
TranspiraĦii nocturne 50
MeningitĆ asepticĆ 24
UlceraĦi ale mucoasei bucale 10-20
UlceraĦii genitale 5-15

Tratamentul. Introducerea în ultimii ani a tratamentului antiretroviral (HAART - Highly

Active Antiretroviral Therapy) a îmbunåtå¡it în mod semnificativ supravie¡uirea ¿i calitatea vie¡ii
bolnavilor în toate stadiile evolutive ale infec¡iei HIV, înså råspunsul este variabil, durata
beneficiului nefiind bine stabilitå.
Antiretroviralele disponibile interferå cu activitatea a douå dintre principalele enzime
virale, revers-transcriptaza ¿i proteaza. Schemele terapeutice actuale se bazeazå pe utilizarea
unei asocieri dintre cel pu¡in doi agen¡i terapeutici apar¡inând în majoritatea cazurilor unor clase
diferite.
Tratamentul antiretroviral scade cu aproximativ 50% riscul de transmitere a infec¡iei. De
aceea, datoritå existen¡ei în continuare a riscului de transmitere a HIV, bolnavii la care a fost
ob¡inut, sub tratament un nivel nedetectabil al viremiei, trebuie så foloseascå în continuare
mijloace de protec¡ie pentru a preveni transmiterea infec¡iei la partenerii sexuali necontamina¡i.
Durata tratamentului antiretroviral nu a fost stabilitå. Se recomandå continuarea
tratamentului doar atît timp cît beneficiile depå¿esc reac¡iile adverse.

Prevenirea infec¡iei HIV presupune mai multe direc¡ii de ac¡iune. O importan¡å capitalå o
au måsurile de educa¡ie pentru sånåtate care au drept scop edificarea unui comportamentului
sexual sigur: reducerea numårului de parteneri sexuali, evitarea practicilor sexuale cu risc
crescut (de exemplu sexul anal) ¿i încurajarea utilizårii mijloacelor de protec¡ie (prezervativ etc.).
Bolnavii cu infec¡ie HIV, indiferent de stadiul infec¡iei ¿i de faptul cå sunt sau nu trata¡i vor fi
sfåtui¡i så foloseascå mijloace de protec¡ie în rela¡iile sexuale cu partenerii HIV-negativi.
Elaborarea unui vaccin eficient, constituie încå un deziderat.
Este posibil ca tratamentul antiretroviral preventiv efectuat imediat dupå un contact
sexual poten¡ial infectant så scadå riscul de transmitere sexualå. Înså, accesibilitatea
tratamentului antiretroviral preventiv poate avea consecin¡e negative asupra epidemiei HIV
deoarece, pe de o parte, multe persoane ar fi tentate så renun¡e la mijloacele de protec¡ie, iar
pe de altå parte, datoritå utilizårii intensive a antiretroviralelor ar cre¿te riscul apari¡iei de tulpini
rezistente. De aceea, în condi¡iile actuale, se recomandå efectuarea tratamentului antiretroviral
preventiv numai în cazul persoanelor HIV-negative care au fost poten¡ial contaminate în mod
accidental (ruperea prezervativului, viol, expunere izolatå etc.) sau care sunt hotårîte så-¿i

- 46 -
modifice comportamentul sexual; acesta trebuie instituit în primele ore de la contaminare
(maximum 72 de ore). De asemenea, tratamentul antiretroviral profilactic este indicat în caz de
contaminare accidentalå prin ace contaminate (în special personalul medical) ¿i pentru
prevenirea transmiterii infec¡iei de la gravidå la fåt.

- HIV se transmite în special pe cale sexualå, parenteralå sau verticalå (de la mamå la
fåt).
- HIV nu se transmite prin contactele interumane nesexuale (de lucru, casnice, ¿colare)
sau prin vectori (¡ân¡ari etc.).
- deoarece calea de transmitere este comunå, se recomandå testarea pentru HIV (cu
consiliere pre- ¿i post-ttestare) a bolnavilor cu ITS.
- majoritatea manifestårilor cutaneo-m mucoase nu sunt caracteristice infec¡iei HIV dar
anumite particularitå¡i (caracter extensiv ¿i trenant, tendin¡a la recidive) pot atrage
aten¡ia asupra posibilitå¡ii existen¡ei infec¡iei HIV

- 47 -
 CONSIDERAºII ASUPRA CONDUITEI
ÎN CAZ DE AGRESIUNE/ABUZ SEXUAL
Dr. Rozalia Olsavszky

Studiile în domeniul violen¡ei ¿i efectelor asupra sånåtå¡ii aratå cå femeile victime ale
abuzurilor fizice ¿i sexuale din partea partenerilor intimi prezintå un risc crescut pentru ITS.
Factorii care influen¡eazå agresiunea sexualå sunt complecsi ¿i nu se limiteazå doar la anumite
grupe vulnerabile care pot fi definite u¿or. Printre ace¿ti factori de risc men¡ionåm: alcoolul,
såråcia, parteneri sexuali multipli, vârsta, institu¡ii (închisori, orfelinate, cazårmi etc.)
Agresiunea sexualå are repercusiuni în plan:
- Fizic: traumatismele acute duc la våtåmåri corporale, cu apari¡ia de hematoame,
echimoze etc. De aceea se apeleazå frecvent la constatåri ¿i expertize medico- legale.
- Psiho-eemo¡ional, motiv pentru care este necesarå consilierea psihologicå.

Evaluarea standardizatå a persoanelor care au fost supuse unor abuzuri sexuale este
necesarå, pentru cå infec¡ia poate fi asimptomaticå, råmânând nediagnosticatå ¿i ducând astfel
la complica¡ii tardive sau transmiterea la alte persoane.

Examinarea clinicå trebuie efectuatå cu grijå, pentru minimalizarea traumei locale.

Dacå existå semne ¿i simptome locale sau agresorul prezintå /apar¡ine unei grupe de risc
pentru ITS, atunci se impun teste de laborator:
- Culturi pentru Neisseria Gonorrhoeae ¿i Chlamydia Trachomatis din faringe ¿i anus
la ambele sexe, vagin, uretra masculinå
- Ex. microscopic pentru Trichomonas Vaginalis, Treponema Pallidum
- Culturi tisulare pentru HSV (dacå e posibil)

- Dupå incuba¡ie (peste 12 såptåmâni) sunt necesare teste serologice pentru TP, HIV,
VHB.

Tratamentul: în general este prezumtiv, în func¡ie de datele epidemiologico - clinice.

În cazul copiilor ¿i adolescen¡ilor, suspiciunea ITS trebuie så survinå în fata oricårui caz
de abuz sau neglijen¡å atât din partea pårin¡ilor cât ¿i în cazul copiilor institu¡ionaliza¡i.

Identificarea unui agent sexual transmisibil la un copil în perioadå postneonatalå este în

general sugestivå pentru abuz sexual. Pot fi ¿i excep¡ii, ca: infec¡ia genitalå sau rectalå cu C.
trachomatis la copii sub 3 ani (ca o conseciin¡å a unei infec¡ii perinatale), sau prezen¡a vaginozei
bacteriene, mycoplasmei ¿i condiloamelor genitale care nu sunt specifice agresiunilor sexuale.

În cazul adolescen¡ilor, situa¡iile care implicå abuz sexual sunt mai frecvente decât sunt
raportate. Totodatå, susceptibilitatea lor la infec¡ii este superioarå adul¡ilor.

- 48 -
 INTERNET - RESURSE UTILE
Dr. Cåtålin Popescu

National Library of Medicine (NLM)

informa¡ii despre publica¡iile din NLM, informa¡ii de interes general, baze de date, programe de
cercetare
http://www.nlm.nih.gov

PubMed
serviciul de cåutare al NLM, care permite accesul la peste 10 milioane de citåri ale publica¡iilor
din MEDLINE, cu linkuri catre publica¡ii on-line
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed

MedScape
site cuprinzând informa¡ii din reviste medicale, programe de educa¡ie medicalå continuå, ¿tiri din
domeniul medical, material original al MedScape
http://www.medscape.com

Centers for Diseases Control and Prevention (CDC)

site-ul Centrului de Control ¿i Preven¡ie a bolilor; cuprinde linkuri cåtre Morbidity and Mortality
Weekly Report (MMWR), National Center for HIV, STD, and TB Prevention and Control,
National Center for Infectious Diseases
http://www.cdc.gov

CDC National Prevention Information Network

informa¡ii de interes general ¿i informa¡ii referitoare la ITS, HIV
http://www.cdcnpin.org/scripts/index.asp
http://www.cdcnpin.org/scripts/std/index.asp
http://www.cdcnpin.org/scripts/hiv/index.asp

CDC - the HIV Postexposure Management Information

probabil cea mai valoroaså resurså Internet referitoare la reducerea riscului expunerii
accidentale la HIV ¿i la managementul expunerii profesionale la HIV; cuprinde linkuri cåtre cele
mai relevante articole despre subiect
http://www.cdc.gov/ncidod/HIP/blood/hiv.htm

CDC – Prevention Guidelines

recomandåri ale CDC referitoare la sånåtate, prevenirea îmbolnåvirilor, probleme de sånåtate
publicå
http://www.phppo.cdc.gov/cdcRecommends/AdvSearchV.asp

CDC – Morbidity and Mortality Weekly Report Search

motorul de cåutare în publica¡ia MMWR a CDC
http://www.cdc.gov/mmwr/mmwrsrch.htm

National Center for Health Statistics

http://www.cdc.gov/nchswww/default.htm

- 49 -
Food and Drug Administration
site-ul administra¡iei federale americane pentru alimente ¿i medicamente
http://www.fda.gov/

WHO - Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections

Organiza¡ia Mondialå a Sånåtå¡ii - ghidul de diagnostic ¿i tratament al ITS
http://www.who.int/hiv/pub/sti/pub6/en/

CDC – Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002

CDC – ghidul de diagnostic ¿i tratament al ITS
http://www.cdc.gov/std/treatment/default.htm

European STI Management Guidelines

Ghidul European de diagnostic ¿i tratament al ITS
http://www.iusti.org/guidelines.pdf

MMWR Reports/Guidelines on HIV/AIDS

recomandårile CDC referitoare la infec¡ia HIV/SIDA
http://www.cdc.gov/hiv/pubs/mmwr.htm

Neisseria gonorrhoeae
http://www.cdc.gov/ncidod/dastlr/gcdir/Gono.html

World Health Organization

site-ul Organiza¡iei Mondiale a Sånåtå¡ii
http://www.who.org

WHO and The Cochrane Collaboration

cuprinde review-uri ale colaborårii Cochrane cu comentarii ale unor observatori independen¡i
referitoare la infec¡ii ale organelor genitale, ITS, HIV/SIDA; publica¡ie accesibilå gratuit celor din
¡årile în curs de dezvoltare dupå contactarea bibliotecii WHO Reproductive Health (email:
RHL@who.int)
http://www.update-software.com/RHL/

UNAIDS
site-ul fondului Na¡iunilor Unite pentru SIDA
http://www.unaids.org

International Union Against Sexually Transmitted Infections (IUSTI)

site-ul organiza¡iei interna¡ionale de luptå împotriva ITS
http://www.iusti.org

ARAS
site-ul Asocia¡iei Române anti-SIDA; cuprinde informa¡ii referitoare la infec¡ia HIV, consiliere ¿i
testare voluntarå pentru HIV
http://www.arasnet.ro/default.php?t=site&pgid=31

- 50 -
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVÅ
1. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted diseases.
Geneva: World Health Organization 2003.
2. The European Branch of the International Union Against Sexually Transmitted Diseases and
the European Office of the World Health Organization. European STD Guidelines. Int J
STD AIDS 2001; 12 (Suppl 3): 1-102.
3. Centers for Diseases Control. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases.
Atlanta, Georgia: US Department fo Health and Human Services, Public Health Service,
CDC, 1998.
4. Fritsch P (ed). White Book. Dermatology and Venereology in Europe. European Dermatology
Forum 2000.
5. Holmes K, Sparling P, Mardth P et al (eds). Sexually Transmitted Diseases. 3rd ed. McGraw-
Hill, 1999.
6. McDonald LL, Stites PC, Buntin DM. Sexually transmitted diseases update. Dermatol Clin
1997;15:221-232.
7. Ministerul Sånåtå¡ii ¿i Familiei. Ghidul de diagnostic ¿i tratament al infec¡iilor transmise sexual.
2004
8. Canadian STD Guidelines. Division of STD prevention and Control. Laboratory Center for
Disease Control, Health Protection Branch, Health Canada, Ottawa, 1998.
9. Gilson R, Mindel A. Sexually transmitted infections – recent advances. BMJ 2001; 322: 1160-
1164.
10. Centers for Diseases Control and Prevention. HIV prevention through early detection and
treatment of other sexually transmitted diseases. MMWR 1998; 47: 1-24.
11. Wendel PJ, Wendel GD. Sexually transmitted diseases in pregnancy. Semin Perinatol 1993;
17: 443-451.
12. Young H. Guidelines for serological testing for syphilis. Sex Transm Infections 2000; 76; 403-
405.
13. Moran J, Levine W. Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonoccocal
infections. Clin Infect Diseases 1995; 20 (Suppl 1): S47-65.
14. Wald A, Zeh J, Barnum G, et al. Suppresion of subclinical shedding of herpes simplex virus
type 2 with acyclovir. Ann Intern Med 1997; 116: 433-437.
15. Rudolph A, Duncan C, Kettler A. Treponemal infections. J Am Acad Dermatol 1988; 18:
1121-1129.
16. Fluoroquinolone-resistance in Neisseria gonorrhoeae Hawaii, and decreased susceptibility
to azithromycin in N. gonorrhoeae, Missouri. MMWR 2000; 49: 833-837.
17. Low N, Egger M. What should we do about screening for genital Chlamydia? Int J Epid 2002;
31: 891-893.
18. Pimenta J, Catchpole M, Gray M, Hopwood J, Randall S. Screening for genital chlamydial
infection. BMJ 2000; 321: 629-631.
19. Tyring SK. Perspectives of human papilloma virus infection. Am J Med 1997; 102: 1-43.
20. Pereira FA. Herpes simpex: evolving concepts. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 503-520.
21. Schomogiy M, Wald A, Corey L. Herpes simplex virus-2 infection: an emerging disease.
Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 47-61.
22. Routh HB, Mirensky YM, Parish LC, Witkowski JA. Ectoparasites as sexually transmitted
diseases. Semin Dermatol 1994; 13: 243-247.

- 51 -