\

CURS II

ASISTENŢA MEDICALĂ A GRAVIDEI

Luarea in evidenta a gravidei adica prima consultatie prenatala

este importanta deoarece reprezinta prima evaluare a cazului.
Continutul primei consultatii prenatale este dependent de momentul
in care este luata gravida in evidenta, si in raport de varsta gestatiei.
Este bine ca gravida sa se prezinte la medicul de familie in primul
trimestru de sarcina, deoarece existenta unei patologii coexistente
sarcinii, si care ar putea pune viata femeii gravide in pericol ar
permite intreruperea terapeutica a acesteia intr-un moment in care
pot fi evitate unele complicatii majore.
SIMPTOMELE CARE NE CONDUC LA SUSPICIUNEA
DIAGNOSTICULUI DE SARCINĂ:
 Amenoreea( absenţa menstrei) care de cele mai multe ori este
primul simptom de sarcina, mai ales cand apare la o femeie
tanara , normal menstruata, cu activitate sexuala si la care nu se
deceleaza o alta cauza de amenoree.
 Manifestari neuro- vegetative: greata, varsaturi mai ales
matinale, meteorism abdominal.
 Mictiuni frecvente.
 Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi.
 Senzatie de oboseala sau somnolenta.
Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de
testele biochimice si radioimunologice care se bazeaza pe detectarea
in urina sau sange a HCG( gonadotropina corionica umana), care
este o proteina produsa de placenta sau de precursorii acesteia; testul
este ieftin, usor de folosit si detecteaza sarcina la aproximativ 2
saptamani de intarziere a menstrei; In cazul testelor imunologice
acestea devin pozitive cu 3-4 zile inainte de data probabila a
menstrei, fiind deci mult mai sensibile, dar si mai scumpe.
In cadrul primei consultatii prenatale, indiferent de varsta gestatiei
trebuie completata foaia de observatie a gravidei care trebuie sa
cuprina o serie de date care se trec si in anexa pentru supravegherea
medicala a gravidei si lauzei elaborata de Ministerul Sanatatii si

1
Familiei, precum si datele din carnetul gravidei care asigura
monitorizarea cursului sarcinii si totodata asigura colaborarea
dintre medicul de familie si medicul obstetrician cu care gravida va
nastea. Toate datele femeii gravide se trec si in registrul de gravide
care se gaseste in dotarea cabinetului fiecarui medic de familie.
Este de retinut ca in cadrul consultatiilor la medicul de familie ,
femeile gravide au prioritate.

ANAMNEZA COMPLETA:
(a) date personale: nume, prenume, data nasterii, ocupatie.
(b)Data ultimei menstruatii( DUM)
(c) Date privind sotul: nume, prenume , varsta, ocupatia.
(d)Date sociale: conditii de viata, loc de munca, numar de ore zilnic
la locul de munca, noxe la locul de munca, grad de instruire si
nivelul economic al familiei.
(e) Antecedentele heredocolaterale, mai ales de la rudele de gradul
intai.
(f) Antecedente patologice personale:
 Obiceiuri nesanatoase ca de ex: fumeaza, consuma alcool,
droguri sau alte substante.
 Antecedente medicale: existenta in antecedente sau
coexistenta cu sarcina a unor boli pulmonare, cardiace,
renale, infectii virale( foarte importanta este rubeola), a
bolilor cu transmitere sexuala, inclusiv hepatita virala tip
B sau C sau daca a primit transfuzii.
 Antecedente chirurgicale: abdominale, pelviene sau la
nivelul organelor genitale( care pot sugera existenta unor
aderente la nivelul uterului).
(f) Antecedente obstetricale:
- date privind starea maritala, varsta la care s-a casatorit,
durata mariajului, timpul de spatiere deliberat dintre sarcini;
- numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au fost la
cerere , provocate terapeutic sau sarcini oprite in evolutie;
varsta gestatiei in momentul avortului precum si daca au
existat sau nu complicatii), felul nasterilor, starea fetilor la
nasterile anterioare, greutatea, sexul precum si daca au existat
probleme in cursul travaliului.
Aceste date permit a se descoperi stari patologice care de foarte
multe ori se pot repeta la sarcinile subsecvente.

2
EXAMENUL CLINIC:
Acest examen va fi coroborat cu datele obtinute din anamneza ,
completat cu alte examene de specialitate cand este cazul si cu
examene paraclinice a celor mai importante aparate si sisteme:
cardiovascular, digestiv, renal, sanguin.
Se noteza in foaia de observatie parametrii utili in supravegherea
ulterioara a sarcinii si anume:
 inaltimea
 greutatea
 tensiunea arteriala si pulsul
 examenul membrelor inferioare( prezenta edemelor sau
varicelor)
 starea dentitiei
 prezenta unor focare de infectie( sinusale, amigdaliene)
 intoleranta la anumite medicamente
 starea psihica si afectiva
 examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal,
digestiv, organe de simt, sistem osteoarticular, conformatia
scheletului(semne de rahitism), a bazinului osos, mersul.

EXAMENUL GINECOLOGIC
Se vor determina prin inspectie, palpare, examen cu valve, tact
vaginal sau rectal, modificarile locale si generale specifice sarcinii,
aspectul sanilor, volumul si forma uterului, starea colului, starea
anexelor uterine, morfologia bazinului osos si a bazinului moale,
aspectul secretiilor vaginale, aspectul organelor genitale externe.

EXAMENELE PARACLINICE

 Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei; daca gravida

are Rh-ul negativ, se va determina si Rh-ul partenerului,
pentru a putea diagnostica precoce incompatibilitati mai ales
in sistemul Rh.
 Hemoleucograma( pentru hemoglobina si hematocrit).
 Glicemia.
 Examenul sumar de urina( pentru albumina si glucoza).
 VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului.
 Testul HIV.
 Serologie ( Ig G si Ig M pentru principalele boli infectioase
care interfera cu evolutia normala a sarcinii si anume :

3
 toxoplasmoza, listerioza, citomegalovirus, rubeola, infectia cu
VHB sau VHC).
 Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai
ales pentru gonococ, streptococ hemolitic grup B , trichomonas
vaginalis, chlamidia trachomatis, candidoza).
 In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de
anticorpi anti Rh sau anti grup A sau B.
 Daca gravida are peste 35 de ani ( chiar si la varsta mai mica se
face dublu si triplu test in vederea stabilirii unui risc crescut
pentru principalele malformatii fetale si anume : sindromul
Down, sindromul Eduard etc.) Daca gravida prezinta risc
pentru aceste afectiuni , dupa 16-18 saptamani se va practica
amniocenteza in scop diagnostic.
 Echografia obstetricala :
 este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai
precoce, adica la sfarsitul saptamanii a patra si inceputul saptamanii
a cincea calculate de la prima zi a ultimei menstruatii;
 ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a
sarcinilor oprite in evolutie.
 Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei
examinari ecografice, deci una pe trimestru( intre a 14-16
saptamana, intre a 22-25sapt., si intre a 35-37 sapt.).
 uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul
ovular( uterul se exploreaza bine cu vezica urinara plina).
 in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate BCF( bataile cordului
fetal) cu o frecventa de 160b/min.
 in a 12-14 saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul fetal.
Ca urmare a acestor examinari, daca sarcina se considera ca evolueaza
in limitele unor parametrii fiziologici, ea va fi urmarita pana la varsta
de sapte luni cu o vizita lunar de catre medicul de familie; ulterior, din
a32 pana in a 36 sapt. vizitele vor fi din 2 in 2 saptamani, apoi
saptamanal.
Sarcinile considerate de la inceput cu risc materno-fetal, sau cele care se
dovedesc a fi ulterior, sunt trimisse la medicul specialist obstetrician. In
raport cu patologia asociata se va solicita consult interdisciplinar in
diverse specialitati, extinzand investigatiile ori de cate ori va fi necesar.
Cu ocazia primei consultatii se face si educatie sanitatra a gravidei, se
vor da explicatii privitoare la starea de gestatie, la importanta
respectarii unor reguli de igiena generala si locala. Gravida este

4
solicitata sa coopereze in mentinerea propriei stari de sanatate, pentru a
creea conditii optime de dezvoltare a produsului de conceptie.
Se va instrui gravida sa nu utilizeze nici un fel de medicament fara
prescriptie medicala, sa nu aiba contact cu persoane bolnave, sa nu faca
radiografii decat in cazuri exceptionale si numai dupa 14 saptamani de
gestatie.
Pentru prevenirea anemiei feriprive se va administra gravidei fier , si
pentru prevenirea defectelor de tub neural se va administra in primele
trei luni de gestatie acid folic.
Medicul de familie trebuie sa cunoasca conditiile de viata si de munca
ale gravidei si sa contribuie la indepartarea factorilor de risc, subliniind
necesitatea si utilitatea controalelor medicale, se va insista asupra
prevenirii avortului, a complicatiilor pe care acesta le poate genera si
asupra importantei mentinerii primei sarcini.

RITMUL CONSULTATIILOR PRENATALE

In mod obisnuit, pentru sarcinile care evolueaza in limitele unor
parametrii considerati fiziologici vizitele pe care gravida le face
lunar la cabinetul medicului de familie, cel putin pana in luna a
saptea, sunt suficiente.
Urmatoarele date trebuiesc trecute in fisa gravidei:( vezi
monitorizarea gravidei in tabelele urmatoare).
 Data ultimei menstruatii si data perceperii primelor miscari
fetale( primiparele le percep la aproximativ 18-19 saptamani,
si multiparele mai precoce).
 Se stabileste data probabila a nasterii.
 Decelarea cu ajutorul stetoscopului obstetrical a BCF sau
inregistrarea lor prin examen ecografic.
 Se noteaza daca apar modificari in starea generala a gravidei si
cum s-a adaptat la noua stare biologica.
 Se verifica greutatea gravidei, se semnaleaza cresterea
ponderala excesiva, sau aparitia edemelor.
 Se masoara valoarea tensiunii arteriale.
 Palparea abdomenului gravid va pune in evidenta balotarea
fatului; uterul se palpeaza deasupra simfizei pubiene, si la
sfarsitul lunii a sasea, fundul uterin se gaseste cam la doua
degete deasupra ombilicului; apare hiperpigmentarea liniei
albe abdominale si uneori prezenta vergeturilor.

5
  Examenul uterului: colul uterin, vulva si vaginul isi schimba
culoarea devenind violaceu, colul are consistenta moale si
catifelata; corpul uterin creste progresiv( trbuie examinat
dupa golirea vezicii urinare), astfel incat la trei luni ajunge la
jumatatea distantei dintre pube si ombilic.
 Sanii se dezvolta mult si sufera si ei modificari:
hiperpigmentarea areolelor primare, delimitatrea areolelor
secundare, prezenta tuberculilor Montgomery si a retelei
vasculare venoase Haller precum si prezenta de colostru la
exprimarea mamelonului.
In aceasta perioada este important a se urmari coditiile in care lucreaza
gravida, deoarece exista posibilitatea ca atunci cand ea va intra in luna
a 7 a sa i se elibereze concediu medical prenatal.
Se consiliaza gravida cu privire la : evitarea eforturilor fizice, a
frigului, a trepidatiilor, a noxelor profesionale, munca de noapte,
incercand sa-i impunem gravidei un ritm de viata optim, respectarea
regulilor de igiena si alimentatie echilibrata in vederea prevenirii
disgravidiilor tardive, a nasterilor premature si a complicatiilor
postnatale.
Cazurile cu risc obstetrical crescut vor fi inregistrate separat, se va tine
legatura cu medicul obstetrician care va urmari gravida si vor fi
consultate la intervale mai mici de o luna sau ori de cate ori este nevoie;
in caz de necesitate vor fi internate.
Cu ocazia fiecarui control se va programa si consultul urmator.

Perioada ultimelor trei luni de sarcina :

In aceasta perioada consultatiile sunt efectuate la interval de doua
saptamani.
Scopul profilactic al acestor consultatii se extinde de la stricta urmarire
medicala la pregatirea gravidei in vederea nasterii.
Tot acum se urmareste conturarea definitiva a diagnosticului obstetrical
de prezentatie si pozitie si a prognosticului privitor la desfasurarea
nasterii.
Se acorda o atentie deosebita cresterii ponderale excesive, prezentei
edemelor, valorilor tensiunii arteriale ca si rezultatelor investigatiilor
paraclinice obligatoriu de repetat in aceasta perioada.
Ori de cate ori apar semnele premonitorii ale unor forme fruste de
disgravidie tardiva, gravida trebuie tratata in vederea prevenirii
complicatiilor grave pe care le poate genera aceasta patologie proprie
sarcinii.

6
Examenul obstetrical si echografia obstetricala precizeaza:
 varsta sarcinii
 diagnosticul de prezentatie si pozitie.
 diagnosticul de fat mic, viabil.
 Insertiile joase de placenta
 Prezenta sarcinilor gemelare
 Modificarile cantitative ale lichidului amniotic
 Disproportiile fetopelvine
Tot in aceasta perioada se pregateste psihic gravida, pentru a-i inlatura
frica de nastere, dandu-i in acelasi timp informatii cu privire la
simptomele ce apar in apropierea datei probabile a nasterii: cotractii
uterine la interval de 10 minute sau mai putin, crampe abdominale,
presiune pelviana cu senzatia de coborare a fatului, cresterea sau
schimbarea aspectului secretiilor vaginale, sau eliminarea brusca a unui
fluid apos din vagin.
Se sfatuieste gravida sa aiba un regim alimentar hiposodat, sa evite
constipatia, oboseala, sa doarma cel putin opt ore noaptea, sa faca
plimbari in aer liber sa aiba o alimentatie echilibrata( evitand pe cat
posibil dulciurile) , sa faca gimnastica potrivita cu statusul ei actual cu
invatarea modului de respiratie in vederea participarii eficient in
cursul travaliului, precum si pregatirea sanilor in vederea alaptarii.
Incepand cu luna a saptea de sarcina gravida are dreptul la concediu
prenatal.
Daca acesta nu este utilizat in aceasta perioada el se poate acorda
postnatal in totalitate; in aceasta situatie se acorda 126 de zile
reprezentand suma zilelor de concediu pre si postnatal.

7
8
9
10
DISGRAVIDIA

 Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afectiuni

proprii starii de gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu
aceasta.
 Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau
tardiva( cea care apare dupa a 24a saptamana de gestatie).

Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum:

 reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care

influenteaza echilibrul hidro-electrolitic si starea de nutritie. De
obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina; se considera ca se
asociaza cu un nivel crescut de estrogeni.
 Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie
absenta.
 Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii
gustative, greata, varsaturi si senzatie de voma, acidoza, mictiuni
rare, oboseala, senzatie de foame continua.

11
 Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita
de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate.
 Examenul de sange poate indica: scaderea electrolitilor si a
proteinelor, acidul uric crescut.
 Examenul sumar de urina poate arata :glicozurie, albuminurie,
cilindri granulari si rar hematurie.
 Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe la
care este indicata spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant
si a starii nutritionale pe cale parenterala.
 Se vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de lichide
pentru a evita depletia de volum plasmatic.
 Pe cat posibil se evita orice medicament, acestea putand fi date
numai la indicatia stricta a medicului.
 Complicatiile posibile pot fi:
 intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale
 retinita hemoragica
 afectare hepatica
 deteriorare SNC uneori pana la coma
 evolutia digravidiei precoce este in general favorabila daca
greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara
sarcinii.

Disgravidia tardiva sau preeclampsia

 Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie,
caracterizata din punct de vedere clinic prin triada simptomatica:
edeme, hipertensiune, albuminurie.
 Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de
regula dupa saptamana a 20 a de gestatie.
 Cauza este necunoscuta, fiind prezenta in special la extremele de
varsta fertile ale femeii si anume: la femeile tinere primigeste sau la
femeile in varsta de peste 35 de ani.
 Substratul fiziopatologic este reprezentat de vasospasm care in final
duce la instalarea hipertensiunii. Vasospasmul si lezarea endoteliului
vascular in combinatie cu hipoxia locala duce la hemoragie, necroza
cu afectarea finala a diverselor organe. La femeia gravida
normotensiva exista o toleranta la substantele vasoconstrictoare
aceasta fiind mediata de sinteza de prostaglandine ( prostaciclina) cu
efect vasodilatator de catre endoteliul vascular ; in caz de
preeclampsie exista o secretie crescuta de tromboxan cu proprietati

12
 vasoconstrictoare. Graviditatea in mod normal creste volumul
sanguin cu 40 %; dar expansiunea volumului sanguin nu apare la
femeile cu preeclampsie. Vasospasmul determina o diminuare a
spatiului intravascular care va afecta in final scaderea fluxului
sanguin utero-placentar care determina stagnarea cresterii
intrauterine a fatului sau moarte intrauterina. Afectarea circulatiei
determina si reducerea perfuziei renale cu scaderea filtrarii
glomerulare ; edemele apar probabil prin maldistributia fluidului
extravascular.

Manifestari clinice:
 Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2
determinari succesive la interval de sase ore.
 Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau + sau mai
multe+++ pe un singur specimen urinar.
 Edeme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de
preeclampsie insa, actual acestea se considera ca apar si la gravidele
care nu vor dezvolta preeclampsie; prin urmare prezenta lor nu
pune diagnosticul de preeclampsie , insa absenta acestora practic
exclude diagnosticul. Totusi prezenta edemelor la nivelul mainilor si
a fetei asociata cu cresterea rapida in greutate poate constitui un
semn de avertizare.
 Crestere rapida si excesiva a greutatii.
 Durere epigastrica
 Cefalee.
 Hiperreflexie evidentiata la nivelul genunchilor.
 Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar,
exudat retinian de aspect vatos.
 Amnezie.
 Oligurie.
 Anurie

Manifestari clinice in preeclampsia severa:

 Hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin
doua determinari la interval de 6 ore cu pacienta in repaus la pat.
 Proteinurie> 5 g in 24 de ore ( 3+ sau 4+ in caz de determinare
calitativa)
 Oligurie (< 400ml in 24 de ore).
 Manifestari vizuale sau din partea sistemului nervos central

13
  Durere epigastrica
 Edem pulmonar sau cianoza
 Afectarea functiei hepatice ( sindromul HELLP- hemoliza,
cresterea transaminazelor hepatice si scaderea trombocitelor)
 Trombocitopenie( < 100.000)
 Falimentul cresterii intrauterine
Diagnosticul diferential:
- hipertensiunea cronica
- hipertensiunea agravata de sarcina
Examenul paraclinic evidentiaza:
- proteinurie cu valoarea sus mentionata
- hipocalciurie ( scaderea marcata a excretiei urinare de calciu
care apare inainte de simptomatologia clinica, fiind astfel un
semn valoros)
- acid uric , uree, creatinina crescuta
- clearance la creatinina crescut
- trombocitopenie
- transaminaze hepatice crescute
- cresterea produsilor de degradare a fibrinei
- cresterea timpului de protombina
- scaderea fibrinogenului
- cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina
- cresterea densitatii urinare specifice
- hiperbilirubinemie

Tratamentul:
- cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore,
tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de
constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se
induce nasterea cat mai repede posibil ; odata ce nasterea a
avut loc TA trebuie sa revina la normal in cel mult 2
saptamani; daca aceasta nu se intampla in cel mult opt
saptamani cel mai probabil este vorba de HTA esentiala.
- Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din
punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al
proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu
simptomatologie minima care nu pun probleme.
- Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang
pe toata durata sarcinii, administrarea de antihipertensive,

14
 sedative, si anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii
excessive in greutate in timpul sarcinii.
- Se va masura cantitatea de urina zilnic.
- Ecografie fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a
fatului , precum si examinarea Doppler ( velocimetria in vena
ombilicala) pentru a depista insuficienta placentara
- Doze scazute ( 50 , 150 mg) de aspirina pot preveni uneori
severitatea sau instalarea preeclampsiei.
- Administrarea de suplimente de calciu la femeile nulipare
considerate la risc poate avea un efect protectiv.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA

Hipertensiunea in sarcina este frecventa la femeile varstnice. Ea

este prezenta de regula inainte de sarcina. Consecintele asupra starii
fetale sunt determinate de severitatea bolii si de existenta preeclampsiei
supraadaugate. O femeie cu hipertensiune arteriala are un risc de 5 ori
mai mare de a dezvolta preeclampsie decat o normotensiva.
Poate fi necesara modificarea terapiei medicamentoase sau inceperea
acesteia pentru a mentine tensiunea arteriala la valoarea de cel mult
140/90 mm Hg.

AVORTUL SPONTAN( AS)

Avortul se defineste prin separarea produsului de conceptie de

uter inainte de potentiala supravietuire fetala in afara cavitatii uterine.
Avortul spontan se refera la expulzia totala( cel complet) sau
partiala( cel incomplet) a produsului de conceptie din uter inainte de
saptamana 20 de gestatie calculate de la data ultimei menstruatii sau
pierderea unui fetus cantarind < 500 g.
Avortul spontan habitual este definit ca trei sau mai multe avorturi
spontane consecutive; desi de cele mai multe ori acest eveniment este
intamplator, medicii recomanda efectuarea cariotipului parintilor, si
evaluarea materna pentru anomalii precum cervix incomplet.
Avortul incomplet tinde sa apara cel mai frecvent dupa saptamana a10
de gestatie, cand placenta si fetusul se elimina separat. Placenta poate fi
retinuta in totalitate sau partial, ceea ce conduce la sangerare vaginala
continua.
Principalele cauze de sangerare in prima jumatate a sarcinii:
Avortul cu urmatoarele faze

15
  Amenintarea de avort
 Sarcina oprita in evolutie
 Inevitabil
 Incomplet
 Complet
Sarcina ectopica
Incompetenta cervico-istmica
Sarcina trofoblastica
Leziuni sau infectii la nivel cervical/ vaginal

Amenintarea de avort:
o este prezenta cand sangerarea vaginala survine precoce in cursul
sarcinii, cu sau fara contractii uterine asociate, dar fara dilatatia
cervixului, ruptura membranelor sau expulzia produsului de
conceptie; sarcina este normala si corespunde varstei calculate
prin ecografie.
o este cea mai frecventa etapa din evolutia unui avort intalnita in
practica.
o diagnosticul este pus retrospectiv cand au trecut cateva
saptamani si sarcina a fost pierduta sau mentinuta.
o In afara de sangerare femeile pot avea dureri uterine cu caracter
de crampa sau disparitia unor manifestari caracteristice de
disgravidie ca greata si varsaturile; in ambele cazuri prognosticul
este nefavorabil deoarece evolutia este de cele mai multe ori catre
pierderea sarcinii.

Sarcina oprita in evolutie:

o Diagnosticul se pune ecografic cand se depisteaza o sarcina
nonviabila si colul este inchis.
o Clasica definitie este de moarte fetala, fatul fiind retinut in uter
opt sau mai multe saptamani.
o Cand diagnosticul a fost pus, cel mai bine se intervine pentru
dilatatia si evacuarea continutului uterin; nu toate femeile sunt de
accord, ele dorind ca producerea evacuarii sa aiba loc spontan;
aceasta predispune la o sangerare mai mare sau in cel mai rau caz
la aparitia coagularii intravasvaculare diseminate. In concluzie cel
mai bun lucru este sa internam gravida sau daca aceasta refuza se
urmareste determinarea trombocitelor si fibrinogenului
plasmatic sapatamanal.

16
Avortul inevitabil :
o Diagnosticul este pus atunci cand colul este deschis sau cand la
nivelul sau se vizualizeaza fragmente de membrane, fetus,
placenta.
o In acest caz avortul este in curs, nu mai exista nici o sansa de a
pastra sarcina, cu atat mai mult cu cat ecografic nu se mai
vizualizeaza bataile cordului fetal.
o Tratamentul consta in evacuarea tuturor resturilor prin diverse
manevre, chiuretajul bland al cavitatii uterine ramanand totusi
ultima alegere acesta putand duce la denudarea brutala a
endometrului cu infertilitate ulterioara sau pierderea sarcinii.

Avortul incomplet
o Este considerat cand femeia se prezinta cu sangerare vaginala
insotita de fragmente tisulare. O parte din aceste fragmente sunt
retentionate intrauterin.

Avortul Complet
o Se produce cand intr-o sarcina intrauterina anterior diagnosticata
apare:
 Sangerare vaginala cu sange rosu deschis sau cafeniu
 Durere uterina cu caracter de crampa
 Dilatatie cervicala si ruptura membranelor
 Eliminarea produsului de conceptie nonviabil
 Febra.
 Soc.
 Uter moale la palpare ce revine lent la caracteristicile initiale.

Cauzele AS:
 Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune
existenta anomaliilor cromozomiale ale embrionului; aneuploidia
care este cea mai frecventa cauza( ½ din cazurile de avort)
 Anomalii uterine: congenitale sau leiomiomul
 Autoanticorpi: sindromul anticorpilor antifosfolipidici, anticorpi
antitiroidieni
 Disfunctiile endocrine: defect de faza luteala, diabet zaharat
necontrolat, hiperprolactinemia, disfunctii tiroidiene.

17
  Trombopatii : mutatii la nivelul factor v Leiden, protrombinei sau
la nivelul metilentetrahidrofolat reductaza.
 Bolile infectioase sistemice
 Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul)
 Insuficienta placentara
 Incompetenta cervico- istmica
 Traumatisme fizice si psihice
 Sindromul Asherman
 Cause necunoscute
 Avortul in antecedente
 Extremele de varsta fertila a femeii ( <18 ani si > de 35 ani)

Diagnosticul diferential:
 Cu sarcina ectopica: ecografia transvaginala poate identifica sacul
gestational la 32 zile de gestatie( la un nivel seric al HCG de 1000-
2000 U); absenta evidentierii sacului gestational combinata cu
niveluri serice mari ale HCG sugereaza sarcina ectopica pana la
proba contrarie.
 Polipii cervicali, neoplazia si afectiunile inflamatorii pot cauza
sangerare vaginala; aceasta sangerare nu este insotita de durere cu
caracter de crampa si este usor de evidentiat la examinarea cu
speculum.
 Mola hidatiforma; aceasta se termina prin avort inainta de
saptamana 20 de sarcina. Evidentierea ecografica a unei mase cu
aspect de ciorchine de strugure este diagnostica; frecvent HCG este
crescuta.
 Dismenoreea membranoasa: caracterizata prin sangerare, crampe si
eliminare de fragmente de mucoasa endometriala poate mima
avortul spontan; HCG este negativa.
Diagnosticul de laborator:
 Se fac culturi pentru: streptococul din grupul B, gonococ si
chlamydia.
 Scaderea hemoglobinei si a hematocritului
 Citologia vaginala evidentiaza: indexul cariopicnotic de circa 20%
indica deficit de progesteron.
 HCG diagnosticheaza prezumptiv sarcina.
 Determinarea plasmatica a subunitatii beta a HCG, poate furniza
date despre prezenta sarcinii inca de la implantare – la o saptamana

18
 dupa ovulatie si la o saptamana inainte de prima perioada
menstruala absenta.
 Evaluarea viabilitatii fetale prin determinarea HCG: aceasta creste
rapid in plasma incepand cu a doua si terminand cu a noua
saptamana de sarcina. Daca nivelul plasmatic al HCG este stabil sau
scade viabilitatea fetala si/ sau sarcina normala sunt indoielnice.
 Determinarea progesteronului: nivelurile lui mai mari de 25 ng/mL
reflecta sarcina intrauterina normala si sunt rareori intalnite in
sarcina ectopica si /sau non – viabila. Nivelul lui sub5 ng/mL este
intotdeauna un indicator al sarcinii non-viabile, non- intrauterine.
 Proteinuria masiva, hematuria, cresterea VSHului poate modifica
HCG urinara.
 Examinarea ultrasonografica: este destul de sensibila pentru a
confirma sarcina intrauterina in saptamana gestationala 4-5,precum
si in a exclude sarcina ectopica.
Diagnosticul pozitiv se pune prin:
 Identificarea zgomotelor cardiace prin Doppler incepand cu a noua
saptamana de sarcina si identificarea partilor fetale sau sacului
gestational prin ecografie.
 Cresterea dimensiunilor uterine cu cresterea corespondenta a
dimensiunilor abdominale, modificarea consistentei cervixului,
amenoreea, marirea si sensibilitatea sanilor, prezenta HCG in urina
si sange.
 Examinarea sterila cu speculumul pentru a determina sursa
sangerarii, obtinerea culturilor mentionate, obtinerea urinei prin
cateterism pentru culturi si examen sumar de urina.
 Examinarea bimanuala pentru a evalua dimensiunile uterine si
consistenta si / sau dilatatia cervixului.examinarea cu atentie a
maselor/ sensibilitatii anexelor.
 Considerarea diagnosticului de AS la femeia de varsta reproductiva,
atunci cand este prezenta sangerarea vaginala anormala.
Tratamentul : poate fi in ambulator sau prin internare, dependent de
severitatea simptomelor.
 In amenintarea de avort: repaus la pat, limitarea activitatii sexuale,
evitatrea oricarei manipulari vaginale si eventual administrare de
beta agonisti sau progesteron daca deficitul este confirmat. Daca
sangerarea este mai severa( mai mult decat o simpla perioada cu
sangerare abundenta), este recomandata spitalizarea cu
monitorizarea atenta.

19
 Determinarea grupei sanguine si Rh-ului in vederea posibilei
transfuzii
 In avortul inevitabil si in cel incomplet: obligatoriu se face dilatatie si
chiuretaj pentru indepartarea resturilor. Dca dupa aceasta manevra
apare sangerare se poate da: oxitocina 3-10 u im si analgezice daca
este necesar. De asemenea se administreza imunoglobulina Rh(D)
daca mama este Rh negativa.
 In avortul habitual daca este suspectata incontinenta cervicala, se
recomanda cerclajul si efectuarea cariotipului produsului avortat.
Evolutia si prognosticul:
 Daca sangerarea inceteaza si parametrii sarcinii urmeaza evolutia
normala, prognosticul matern este excelent. Sangerarea in primul
trimestru este asociata cu nasterea inainte de termen, greutate
scazuta la nastere si moarte neonatala.
 Dupa dilatatie si chiuretaj prognosticul este bun, desi pot surveni
accidental perforarea uterina, infectia si sangerarea
 Avortul recurent este frecvent dupa un AS.
 Pot aparea depresia si sentimentul de vinovatie al pacientei, care
poate necesia consiliere psihologica.

PREMATURITATEA(PM)

Nasterea prematura este entitatea obstetricala ce consta din

intreruperea cursului normal al sarcinii intre a 26-37 saptamana de
gestatie, de regula cu o greutate mica cuprinsa intre 1000- 2500 grame.
Riscul perinatal este cu atat mai crescut cu cat varsta cronologica a
sarcinii este mai scurta si greutatea mai mica.
Factorii predispozanti:
 Gradul scazut de dezvoltatre socio economica al tarii respective,
gradul de instruire a gravidei; PM este frecventa la femeile
celibatare, cu grad de cultura si educatie scazut, ce nu respecta un
regim igieno dietetic specific sarcinii, cu conditii socio economice
precare, carentate , luate tarziu in evidenta si care nu beneficiaza de
concediu prenatal.
 Factori medicali materni; se intalnesc la femeile care au o anume
boala pentru care fac sau nu tratament; prematurul nascut din
mame cu o anume patologie au morbiditatea si mortalitatea cea mai
crescuta.

20
 Factori fizici, mecanici, neuropsihici; in acest caz prematurii sunt de
regula sanatosi recuperand repede deficitul initial.
Factorii determinanti ai PM:
Materni locali:
 Malformatiile uterine congenitale

 Uterul hipoplazic si infantil

 Endometritele post partum si post abortum si anexitele.

 Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine

 Sinechiile uterine posttraumatice si inflamatorii

 Incompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala.

 Tumorile pelvi abdominale cu localizare in peretii excavatiei sau ale

tesutului conjunctiv si limfatic, al anexelor, intestinului, rinichiului si

mezenterului.
 Infectiile cervico- vagino- vulvare ca si infestarile cu protozoare,

toxoplasme, micoplasme virusuri, bacterii si micoze determina

frecvent endocervicite, ce pot fi vinovate de lipsa dopului gelatinos cu
afectarea secundara a membranelor.
Matrni generali:
 Factori ereditari

 Factorul rasial: PM este mai frecventa la rasa neagra si galbena.

 Antecedentele obstetricale, gestatia si paritatea, primipara are un

risc dublu de nastere PM.

 Inaltimea gravidei: sub 1,55 cm.

 Gravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau

scad in greutate au un risc mai mare ; dar si cele care iau prea mult
in greutate au risc crescut, chiar mai mare decat al primelor.
 Varsta este un factor determinant: sub 18 ani si peste 35 de ani.

 Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza ,bruceloza,

ricketzioze, TBC, boala incluziilor citomegalice, infectia HIV,

malaria si bolile cu transmitere sexuala.
 Stari infectioase materne care prin hipertermie determina

hiperexcitabilitate uterina declansand prematur travaliul; ele pot

determina de asemenea infectii ale placentei, membranelor si fatului
pe cale hematogena.
 Cardiopatiile materne

 Infectiile urinare mai ales cele aparute in cursul sarcinii.

 Afectiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinometabolice

 Stari patologice specifice sarcinii: ca de exemplu preeclampsia

 Incompatibilitate feto materna de grup sanguin si Rh.

21
 Cauze mecanice si traumatisme: trepidatii, ortostatism prelungit,
cazaturi, striviri, fracturi, unele interventii chirurgicale etc.
 Cauze psihice si noxe profesionale.

Factori ovulari:
 Ruperea prematura a membranelor.
 Placenta praevia
 Hidramniosul acut sau cronic
 Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta
normal inserata.
 Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor
ombilicale.
Factori fetali:
 Sarcina gemelara
 Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen
 Prezentatiile distocice

Diagnosticul pozitiv al nasterii premature:

Gravida in a 27- 38 saptamana de gestatie se poate prezenta astfel:

 Cu dureri lombare de intensitate medie sau mica, neinsotite de
dureri suprasimfizare sau abdominale; contractura uterului aparand
numai in timpul examinarii si la schimbarile de pozitie, disparand in
decubit lateral stang; contractiile spontane sunt rare. In acest caz se
interneaza gravida, se asigura repausul la pat, regim alimentar bogat
in proteine, legume si fructe, administrare de medicamente gestagene
si tocolitice.
 Amenintarea de nastere prematura: se incadreaza in marile urgente
obstetricale si consta din dureri mari sau medii lombare si
suprasimfizare asociate cu contractii uterine percepute de gravida ca
un glob mare si dur, ce obliga femeia la repaus absolut la pat; colul
este gros inchis si lung, membranele sunt intacte si nu se pierde
sange. In acest caz gravida se interneaza de urgenta.
 Nasterea prematura in curs de desfasurare: se caracterizeaza prin
disparitia canalului cervical si stergerea colului uterin; orificiul
colului este dilatat, contractiile uterine sunt ritmice si regulate si
poate aparea o mica sangerare vaginala; acest stadiu trebuie internat
obligatoriu deoarece trebuie monitorizat de o echipa medicala,

22
 rezultatul final fiind prematurul cu toate problemele acestuia si ale
mamei, functie de cauza care a declansat nasterea.
Tratamentul in acest caz:
 Profilaxia factorilor de risc sus mentionati.
 De cele mai multe ori este indicat tratamentul curativ in spital:
- repaus absolut la pat in decubit lateral, fara zgomot care sa
asigure un climat linistitor. Decubitul lateral drept sau stang
este ideal pentru ca asigura o crestere a debitului miometrial
si placentar prin cresterea debitului aortic, iliac si uterin.
Decubitul lateral inlatura compresiunea plexului hipogastric,
reduce hiperexcitabilitatea uterina.
- Regim alimentar hiposodat, bogat in proteine, acid folic, fier,
vitamina B12, si vitamina E.
- Administrarea de uterosedative: substante beta agoniste:
duvadilan cu actiune puternic inhibitoare dar de scurta
durata( 2-3 ore), administrandu-se de mai multe ori pe zi sau
in perfuzie lenta.
- Administrarea de antispastice folosite in amestecuri litice
deoarece actiunea lor de scadere a excitabilitatii uterine este
foarte slaba.
- Diazepamul : im, in perfuzii, per os, are actiune puternica
asupra miometrului; se da: 20-25mg de cateva ori pe zi.
- Progesteronul se administreaza ca adjuvant, ca tratament
simptomatic, musculo-litic sau etiologic prin insuficienta
hormonala feto-placentara , aproape la toate cazurile de
nastere prematura; tratamentul hormonal si antispastic
trebuie prescris pana cand sarcina face 37 de saptamani si
fatul are 2500 gr.
- Corticoizii se administreaza pentru stimularea formarii de
surfactant alveolar fetal, utilizandu-se numai inainte de 34 de
saptamani, evitandu-se in caz de preeclampsie severa, infectie
sau mama HIV pozitiva.

SARCINA DEPASITA
Pentru a defini sarcina depasita trebuie cunoscuta durata normala a
unei sarcini .
Sarcina dureaza 280 de zile socotite de la prima zi a ultimei menstruatii,
270 de zile dupa un contact sexual unic si 266 de zile dupa data ultimei
ovulatii.

23
Orice sarcina care a depasit 294 de zile de amenoree, calculata de la
prima zi a ultimei menstruatii, la o femeie cu cicluri menstruale regulate
si care ofera date anamnestice sigure , este considerata sarcina
prelungita cronologic; se poate considera sarcina depasita durata de
gestatie mai mare de 42 de saptamani.
Factorii favorizanti:
 Durata lunga a ciclului menstrual, > de 30 de zile.
 Cicluri menstruale anovulatorii care preced sarcina
 Ovulatii tardive
 Factori genetici care pot explica si frecventa mai mare la sexul
masculin
 Alimentatia deficitara in proteine si aminoacizi esentiali
 Multiparitatea insotita de hipotonia miometrului
 Lipsa de excitabilitate a regiunii segmento cervicale data de anomalii
musculare sau dezechilibre hormonale.
 Anomalii ale calciului si magneziului.
 Insuficienta tiroidiana
 Prezentatii distocice
 Hidramniosul cronic si disfunctiile placentare.

Diagnosticul clinic:
- se pune pe baza anamnezei, calculandu-se data probabila a
nasterii in functie de data ultimei menstruatii.
- Scaderea cantitatii de lichid amniotic care este responsabila de
reducerea circumferintei abdominale.
- Uterul este mai ferm , mulandu-se pe fat, partile fetale se
palpeaza mai usor
- Inaltimea uterului scade prin coborarea fundului uterin, care
in loc de 32 cm deasupra simfizei pubiene, regreseaza la 28
cm, astfel incat gravida se simte mai comfortabil din punct de
vedere toracic dar nu si pelvian
- Scaderea in greutate a gravidei.
- Colul uterin este ramolit
- Fatul prezinta miscari vii, puternice si uneori spasmodice.
- Citologia vaginala este regresiva si specifica lehuziei:
disparitia celulelor naviculare, aparitia de leucocite, hematii,
celule bazale si parabazale.
- Examinarea ecografica a placentei, a volumului de lichid
amniotic si a starii fatului.

24
Conduita terapeutica depinde de varianta de sarcina prelungita,
veritabila( patologica) sau cronologica( fiziologica): In orice caz gravida
se va interna in spital, tratamentul fiind ales de medic:
-tratament conservator: de asteptare a declansarii spontane a
travaliului sau
- declansarea sistematica a tuturor sarcinilor care depasesc 294 de zile
deoarece riscul fetal creste paralel cu durata gestatiei.

LEHUZIA( PUERPERALITATEA)
Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si
locale induse de simbioza matrno-ovulara, si se intinde la femeile care
nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia
primei menstruatii; practic se considera 6 –8 saptamani post partum,
pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si
pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni.
In aceasta perioada :
 Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 2
saptamani uterul de la nivelul ombilicului trebuie sa devina organ
pelvin , si in 6 sapatamani el trebuie sa revina la dimensiunea
normala.)
 In contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare
productia lactata indusa de influente neurohormonale in perioada de
gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrul la 3 zile de la nastere.
La 3-4 zile postpartum sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili
la palpare datorita angorjarii fiziologice. Daca apare mastita este
necesara interventia chirurgicala si tratament antibiotic.
 In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii
tromboembolice.
 Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de
grosime variabila, caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat
leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile
avand culoarea rosie( de la rosu deschis in primele ore la rosu
inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in
urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe
sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea
endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza
la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie.

25
 Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau
caracteristicile lohiilor.
 Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se
inchide si el dupa 3 zile, iar cel extern dupa 3 saptamani.
 Vaginul supradestins de prezentatie revine frecvent la dimensiunile
anterioare; se poate remarca discret colpocel in caz de perineorafie
incorecta.
 Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti
abdominali.
 Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti
abdominali dispare treptat.
 Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat.
 Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata
cu tendinta la stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul
matern care modifica fundamental comportamentul femeii. Starea
extrema a acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori
poate necesita internare cu tratament antipsihotic si antidepresiv.
 Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia
uterina, aspectul lohiilor, evolutia cicatricei perineale( existenta
hematoamelor sau a infectiei), modificarile sanilor, curba pulsului,
temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal.
Lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera
retentie placentara si necesita tratament de specialitate.
 Femeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus
de 300 calorii pe zi , un plus de lichide dar fara a fi nevoie de
suplimentarea de vitamine.
 Temperatura de 38 grC sau mai mare inregistrata la 2 determinari
separate, aparuta la 24 de ore postpartum poate fi datorata
urmatoarelor cauze:
 Endometrita( in acest caz febra poate apare si dupa mai
multe zile si este insotita de durere in etajul abdominal
inferior, sau lohii cu miros fetid care necesita culturi si
antibioterapie ( combinatia de clindamicina cu gentamicina
parenteral este cea care acopera flora bacteriana din
aceasta zona si anume: streptococul gr.B, Bacteroides,
enterococi, E.coli, Klebsiella, si Proteus ; dupa ce febra a
scazut, medicatia nu trebuie continuata oral ci se poate
intrerupe) ; durerile moderate in abdomenul inferior, mai

26
 ales in cursul alaptatului sunt normale datorita contractiei
uterului.
 Infectie de tract urinar
 Pneumonie
 Tromboflebita septica pelvina este un diagnostic de
excludere care se face la o pacienta care este tratata pentru
endometrita , care continua sa faca pusee de temperatura si
la care au fost excluse alte cauze de crestere termica. In
acest caz administrarea heparinei determina in 72 de ore
scaderea temperaturii la valori normale.
 Mastita
 Infectia plagii perineale
 Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se
manifesta prin cordon venos, varicos, dureros spontan si la palpare,
necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si
cateodata antibiotice si anticoagulare.
 Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se
instituie contraceptia, de preferinta cu progesteron care nu
interfereaza cu secretia lactata.

27