Ionașcu Andreea

Medic Rezident Psihiatrie anul II

Modul Neurologie

Aspecte psihiatriace în scleroza multiplă

Scleroza multiplă (SM) este cea mai frecventă afecțiune non-traumatică dizabilitantă care
afectează adulții tineri. Incidența și prevalența acestei boli sunt în creștere atât în țările
dezvoltate, cât și în cele aflate în curs de dezvoltare, cauza acestei creșteri fiind, încă,
necunoscută. SM este o afecțiune complexă; o serie de gene cresc modest susceptibilitatea la
boală, la care se adaugă o serie de factori de mediu bine definiți, îndeosebi: vitamina D,
expunerea la raze ultraviolete B, infecția cu virusul Epstein-Barr, obezitatea, fumatul [1].
La majoritatea pacienților, stadiile inițiale ale SM sunt caracterizate de episoade
reversibile de disfuncție neurologică, cu durată de câteva zile sau săptămâni (sindromul clinic
izolat – CIS și scleroza multiplă recurent remisivă - RRMS). În timp, se instalează deficite
clinice și cognitive ireversibile. O parte restrânsă a pacienților dezvoltă încă de la debut o formă
progresivă a afecțiunii [2].
SM afectează mai frecvent femeile, însă, la începutul anilor 1900, distribuția pe sexe era
aproximativ egală. În prezent, în majoritatea țărilor dezvoltate, distribuția pe sexe a atins raportul
de 3:1 (F:M) [1].
Charcot a caracterizat inițial afecțiunea, descriind “plăcile sclerotice” care afectează ariile
periventriculare, trunchiul cerebral și măduva spinării [3]. Leziunile perivenulare inflamatorii
sunt patognomonice pentru SM, conducând la formarea de plăci demielinizante [4]. Infiltratul
inflamator este dominat de limfocitele T CD8+, a căror acțiune este mediată de MHC clasa I;
sunt prezente, de asemenea, într-un număr redus, limfocite B și celule plasmatice [5]. Ca urmare
a inflamației, rezultă distrugerea oligodentrocitelor și demielinizarea. În stadiile inițiale ale bolii,
integritatea axonală este relativ conservată, însă, odată cu progresia afecțiunii, se instalează
leziunile axonale ireversibile [6]. Leziunea activă “clasică”, dominată de inflamația cu limfocite,
predomină în cadrul formei RRMS. Este mai puțin frecventă în formele progresive ale SM, unde
leziunile tind să fie caracterizate de un centru lezional inactiv, înconjurat de o zonă îngustă de
macrofage și microglie activată [7].
Atunci când un pacient se prezintă cu CIS, suspiciunea diagnostică este de SM. CIS poate
fi mono sau polisimptomatic, în funcție de localizarea leziunii/leziunilor inițiale. Pacientul poate
prezenta, cel mai frecvent, nevrită optică, sindrom de trunchi cerebral sau sindrom medular.
Episoadele recurente ale SM se dezvoltă de obicei subacut, în câteva ore sau zile, ating un
platou care durează câteva săptămâni, urmând o perioadă de recuperare treptată. Recuperarea
clinică a recăderilor este deseori completă în stadiile inițiale ale SM; însă, majoritatea recăderilor
vor avea consecințe. De exemplu, ulterior nevritei optice acute, acuitatea vizuală se poate
recupera complet, însă anomaliile sensibilității la contrast, ale capacității de distingere a culorilor
și ale vederii stereoscopice pot persista. Pe măsură ce rezerva neuronală este pierdută,
recuperarea după recăderi devine incompletă și dificitele neurologice sporesc, conducând la o
dizabilitate persistentă.
 Pentru fiecare recădere clinică, aproximativ 10 leziuni asimptomatice sunt evidențiate în
cadrul examenului RMN. Simptomatologia rezultă dintr-o combinație dintre localizarea și
dimensiunea leziunii – o leziune de dimensiuni reduse produsă într-o zonă importantă va
conduce, cel mai probabil, la simptomatologie clinică. Leziunile macroscopice sau vizibile la
examenul RMN reprezintă doar ”vârful iceberg-ului”; multe alte leziuni microscopice pot fi
observate la nivelul substanței cenușii [1].
Tipurile evolutive de SM sunt descrise în literatură astfel: RRMS – recăderi urmate de
recuperare completă sau de sechele și un deficit rezidual și perioade între exacerbări caracterizate
de lipsa progresiei afecțiunii. SM secundar progresivă (SPMS) – inițial, o afecțiune de tip
RRMS, urmată de o evoluție progresivă, cu sau fără exacerbări ocazionale, remisiune minoră și
platouri. SM progresivă cu recăderi (PRMS) – afecțiunea este progresivă de la debut, cu recăderi
acute, cu sau fără recuperare completă și perioade între exacerbări caracterizate de o progresie
continuă. SM primar progresivă (PPMS) – afecțiunea este progresivă de la debut, neexistând
perioade de remisiune și cu agravarea graduală a simptomelor în timp [8].
Tratamentul SM poate fi împărțit astfel: tratamente care modifică evoluția bolii (care tind
să fie specifice pentru SM) și terapiile simptomatice (utilizate frecvent pentru a trata simptomele
cauzate de disfuncția neurologică la nivelul altor sisteme și organe).
Interesul pentru tratamentul precoce al SM a crescut, în vederea prevenirii dizabilităților
pe termen lung, având în vedere faptul că numărul și eficiența medicamentelor care modifică
evoluția bolii au evoluat. Terapia include medicamente imunomodulatoare (interferon beta,
glatiramer acetat, teriflunomid) sau imunosupresoare (fingolimod, natalizumab, ocrelizumab),
fiind necesar tratamentul continuu pentru a menține supresia inflamației și, implicit, a activității
bolii.
Un concept recent în tratamentul SM este cel de “No Evidence of Disease Activity”
(NEDA). Acesta a fost dezvoltat datorită faptului că recăderile clinice reprezintă doar “vârful
iceberg-ului” în ceea ce privește activitatea afecțiunii. O activitate inflamatorie continuă,
evidențiată la examenul RMN, apare în cadrul excesului de recăderi clinice; în plus, atrofia
cerebrală poate progresa chiar și în lipsa unei activități inflamatorii evidente imagistic.
În practica clinică, acest fapt a condus la o escaladare a tratamentului în stadii mai
precoce ale bolii, cât și la tratamentul de primă linie cu medicamente foarte potente [1].
Tratamentele simptomatice se referă la terapiile farmacologice și fizice care țintesc
simptomele rezultate din distrucțiile de la nivelul sistemului nervos central. Acestea nu sunt
specifice SM. Sunt incluse medicamentele anticolinergice pentru disfuncția vezicii urinare (care
pot contribui la tulburările cognitive, fiind necesară o abordare individualizată) și medicamentele
pentru durerea neuropată (antidepresive triciclice sau gabapentină și derivați). Tratamentul
tulburărilor cognitive în SM este complex și centrat pe evitarea potențialilor factori agravanți. O
serie de terapii simptomatice au fost aprobate specific pentru SM. Acestea includ sativex pentru
tratamentul spasticității și fampridina pentru tulburările de mers. Un aspect important în ceea ce
privește terapia simptomatică este reprezentat de tulburările de somn. Prevalența tulburărilor de
somn este direct proporțională cu durata bolii, iar anxietatea, depresia și fatigabilitatea sunt mai
frecvente la pacienții care acuză insomnii [1].
 Comorbiditățile psihiatrice sunt asociate cu o calitate redusă a vieții, fatigabilitate și o
complianță scăzută la tratamentul care modifică evoluția bolii [9].
Cel mai important motiv pentru investigarea tulburărilor psihiatrice la pacienții cu SM
este acela că ratele suicidului în această populație sunt crescute, iar comorbiditățile psihiatrice
par să reprezinte principalul factor de risc pentru suicid. Studii de caz indică faptul că suicidul ar
reprezenta cauza decesului pentru 15% dintre pacienții diagnosticați cu SM. În analizele
retrospective realizate în rândul pacienților cu SM care s-au sinucis, factorul principal de risc
este tulburarea depresivă. De asemenea, tulburările de anxietate par să fie atribuite tentativelor de
autovătămare, sau chiar de sinucidere. Izolarea socială, istoricul de tentative autolitice repetate,
precum și deteriorarea funcțională recentă, par să reprezinte determinanți importanți ai
tentativelor de suicid; totuși, nivelul de dizabilitate neurologică, per se, nu pare să reprezinte un
factor de risc pentru suicid [10].
Fatigabilitatea este simptomul cel mai frecvent acuzat de pacienții cu SM (92%). Un
studiu a indicat faptul că 69% dintre pacienți au raportat fatigabilitatea ca fiind cel mai deranjant
simptom, iar 60% au declarat că fatigabilitatea le înrăutățește celelalte simptome. Impactul
fatigabilității asupra vieții zilnice este considerabil, întrucât îngreunează activitățile fizice,
conduce la limitarea activității la serviciu, interferează cu viața socială și este legată de o calitate
scăzută a vieții [11].
Tulburările psihiatrice prezintă o prevalență ridicată la pacienții cu SM și pot afecta
progresia bolii și calitatea vieții pacientului. Tulburarea depresivă este o afecțiune frecventă în
rândul pacienților, fiind asociată cu o complianță redusă la tratament, un status funcțional și o
calitate a vieții reduse și un risc ridicat pentru suicid. Diagnosticul și tratamentul depresiei pot fi
dificile din cauza simptomelor overlap. Alte comorbidități psihiatrice asociate pot fi: tulburările
de anxietate, tulburarea bipolară, tulburările psihotice, utilizarea substanțelor psihoactive și
tulburările de personalitate. Tulburările cognitive apar frecvent la pacienții cu SM și afectează
viteza de procesare a informațiilor, atenția, memoria, capacitatea de învățare și limbajul [12].
Depresia este una dintre cele mai frecvente tulburări în cazul acestor pacienți. În prezent,
prevalența tulburării depresive majore la pacienții cu SM se estimează a fi de aproximativ 25-
50%, un număr de 2-5 ori mai mare decât în populația generală [13]. Cele mai comune simptome
includ: iritabilitate, sentimente de neputință și descurajare, tulburări mnezice, scăderea capacității
de concentrare a atenției, fatigabilitate, insomnie și inapetență. Sentimentele de vinovăție și stima
de sine scăzută sunt mai rare în cazul acestor pacienți [14]. Depresia poate apărea chiar și în
formele ușoare ale SM [15] iar riscul pentru a dezvolta tulburarea este mai mare în primii ani
după diagnosticarea bolii [16]. Activitatea patologiei de fond, însă nu și durata, a fost asociată cu
tulburarea depresivă și cu anxietatea [17].
În cazul tulburărilor de anxietate, există un număr limitat de studii. Se estimează faptul că
prevalența tulburărilor de anxietate în rândul pacienților diagnosticați cu SM este de 13-31,7%,
iar a simptomatologiei de tip anxios de 26-63,4% [9]. Prevalența acestor tulburări este de 3 ori
mai ridicată la persoanele cu SM (36% vor dezvolta de-a lungul vieții aceste tulburări), în
comparație cu populația generală (25% vor prezenta simptomatologie de tip anxios de-a lungul
vieții) [10]. Tulburarea de anxietate generalizată reprezintă cea mai frecventă tulburare din acest
spectru (18,6%), urmată de tulburarea de panică (10%) și de tulburarea obsesiv-compulsivă
(8,6%) [18].
Tulburarea afectivă bipolară (TAB) este, de asemenea, o comorbiditate frecventă a SM.
Un studiu recent estimează că, în rândul acestor pacienți, prevalența TAB este de 5,8% [19].
Unele simptome ale TAB sunt prezente la pacienții cu SM de-a lungul progresiei patologiei. De
exemplu, un simptom frecvent întâlnit este impulsivitatea [20], iar labilitatea psihoemoțională
poate apărea în cadrul exacerbărilor SM [10].
Studii epidemiologice recente au demonstrat faptul că prevalența simptomelor psihotice
în cadrul SM este de 2-3 ori mai mare decât în populația generală [21]. O serie de studii
epidemiologice au estimat că prevalența psihozelor se situează între 0,41-7,46% și, mai specific,
între 0-7,4% în cazul schizofreniei [9]. Simptomele psihotice care se dezvoltă în cadrul SM sunt
asociate cu un număr ridicat de leziuni la nivelul lobului temporal medial [22]. De asemenea, un
studiu retrospectiv a demonstrat că la 73% dintre pacienții cu SM și tulburări psihotice, la
examinările RMN s-au evidențiat leziuni în zona periventriculară a substanței albe cerebrale
[23]. Schizofrenia și alte tulburări psihotice au fost asociate cu prezența markerilor genetici de
activare imună, ceea ce sugerează o potențială corelație etiologică între SM și psihoze [24].
Simptomele psihotice raportate în cazul pacienților cu SM includ: halucinații și ideație delirantă
(îndeosebi de natură paranoidă), iritabilitate, irascibilitate, stare de agitație psiho-motorie,
tulburări ale somnului, sentimente de grandoare, aplatizare afectivă, precum și simptome mai
rare, cum ar fi catatonia și catalepsia tranzitorie [21].
Tulburările de personalitate sunt corelate cu leziunile cerebrale, îndeosebi cu cele de la
nivelul circuitelor orbito-frontale-subcorticale, care conduc la dezinhibiție și comportamente
innaceptabile din punct de vedere social, dar și cu leziunile de la nivelul circuitului subcortical
cingular anterior, asociate cu apatia și cu comportamentul indiferent [25].
Consumul de substanțe psihoactive este mai periculos în cazul pacienților cu SM,
comparativ cu populația generală, din cauza potențialului de a cauza și mai multe distrucții
neurologice la nivelul unui sistem nervos central deja compromis, la care se adaugă
interacțiunile cu medicația pentru patologia de fond [10]. Este asociat, de asemenea, cu o
integrare sociala mai precară, o exacerbare a simptomelor de tip depresiv, interferează cu
tratamentul unei tulburări depresive preexistente și crește riscul tentativelor autolitice [26].
Prevalența abuzului de etanol și a dependenței printre pacienții cu SM se situează între 3,96-
18,2% [9]. Abuzul de etanol poate agrava tulburările cognitive ușoare asociate SM; pe măsură
ce boala progresează, toleranța la etanol scade, conducând la agravarea tulburărilor de
coordonare motorie și de echilibru [27]. Se estimează că prevalența abuzului de droguri se
situează între 2,5-7,4% [9]. Se pare că pacienții consumă cannabis îndeosebi pentru controlul
simptomatologiei (spasticitate, durere, tremor și disfuncție vezicală), însă beneficiile nu sunt
clinic semnificative [28].
Simptomatologia neuropsihiatrică reprezintă o problemă majoră în cazul pacienților cu
SM. Comorbiditățile psihiatrice sunt foarte frecvente la acești indivizi și sunt în strânsă legătură
cu o serie de consecințe negative, cum ar fi: scăderea calității vieții și a statusului funcțional,
complianța redusă la tratament, o influență negativă a progresiei bolii și un risc suicidar crescut.
Diagnosticarea timpurie și tratamentul acestor tulburări au o importanță vitală pentru pacienți și
este necesar ca profesioniștii din domeniul sănătății să conștientizeze posibilitatea acestor
consecințe, în vederea asigurării confortului și bunăstării din punct de vedere bio-psiho-social ale
pacienților.
Deși nu toți pacienții dezvoltă tulburări cognitive, unii dintre aceștia le vor experimenta
pe parcursul evoluției bolii, ceea ce contribuie la o degradare a independenței și a funcționalității
cotidiene. Tratamentul timpuriu poate reduce nivelul deficitului cognitiv, în speranța de a
temporiza apariția acestor tulburări, ajutând, astfel, pacientul să poată trăi fără sau cu un deficit
minor timp de mai mulți ani.
Se conturează, astfel, necesitatea unei cercetări continue, cu scopul de a fi clarificată
relația dintre SM și tulburările psihiatrice, îndeosebi a interacțiunii dintre tulburarea depresivă și
simptomatologia somatică și influența unor factori cum ar fi localizarea leziunilor, contribuția
factorilor neuroendocrini, precum și posibilele efecte adverse de natură psihiatrică ale
tratamentelor care modifică evoluția bolii [12].
 Bibliografie

1. Dobson, R. and Giovannoni, G. (2019), Multiple sclerosis – a review. Eur J Neurol, 26:
27-40. https://doi.org/10.1111/ene.13819
2. Filippi, M., Bar-Or, A., Piehl, F. et al. Multiple sclerosis. Nat Rev Dis Primers 4, 43
(2018). https://doi.org/10.1038/s41572-018-0041-4
3. Pearce JMS. Historical descriptions of multiple sclerosis. Eur Neurol 2005; 54: 49–53
4. Karussis D. The diagnosis of multiple sclerosis and the various related demyelinating
syndromes: a critical review. J Autoimmun 2014; 48–49: 134–142
5. Lassmann H. Pathology and disease mechanisms in different stages of multiple
sclerosis. J Neurol Sci 2013; 333: 1–4
6. Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, Rudick R, Mörk S, Bö L. Axonal transection in
the lesions of multiple sclerosis. N Engl J Med 1998; 338: 278–285
7. Prineas JW, Kwon EE, Cho ES, et al. Immunopathology of secondary-progressive
multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 646–657
8. Sarısoy G, Terzi M, Gümüş K, Pazvantoğlu O. Psychiatric symptoms in patients with
multiple sclerosis. General Hospital Psychiatry 2013; 35(2):134–40
9. Marrie RA, Reingold S, Cohen J, et al. The incidence and prevalence of psychiatric
disorders in multiple sclerosis: A systematic review. Multiple Sclerosis Journal. 2015;21(3):305-
317. doi:10.1177/1352458514564487
10. Chwastiak, L. A., & Ehde, D. M. (2007). Psychiatric issues in multiple sclerosis. The
Psychiatric clinics of North America, 30(4), 803–817. https://doi.org/10.1016/j.psc.2007.07.003
11. Chwastiak LA, Gibbons LE, Ehde DM, Sullivan M, Bowen JD, Bombardier CH, et
al. Fatigue and psychiatric illness in a large community sample of persons with multiple
sclerosis. Journal of Psychosomatic Research. 1 noiembrie 2005;59(5):291–8
12. Silveira C, Guedes R, Maia D, Curral R, Coelho R. Neuropsychiatric Symptoms of
Multiple Sclerosis: State of the Art. Psychiatry Investig. 2019 Dec;16(12):877-888. doi:
10.30773/pi.2019.0106. Epub 2019 Dec 9. PMID: 31805761; PMCID: PMC6933139
13. Feinstein A, Magalhães S, Richard JF, Audet B, Moore C. The link between multiple
sclerosis and depression. Nat Rev Neurol. 2014;10:507–517
14. Minden SL, Orav J, Reich P. Depression in multiple sclerosis. Gen Hosp Psychiatry.
1987;9:426–434
15. Sullivan MFI, Weinshenker B, Mikai S, Edgley K. Depression before and after
diagnosis of multiple sclerosis. Mult Scler. 1995;1:104–108
16. Possa MF, Minacapelli E, Canale S, Comi G, Martinelli V, Falautano M. The first
year after diagnosis: psychological impact on people with multiple sclerosis. Psychol Health
Med. 2017;22:1063–1071
17. Noy S, Achiron A, Gabbay U, Barak Y, Rotstein Z, Laor N, SarovaPinhas I. A new
approach to affective symptoms in relapsing-remitting multiple sclerosis. Compr Psychiatry.
1995;36:390–395
18. Korostil M, Feinstein A. Anxiety disorders and their clinical correlates in multiple
sclerosis patients. Mult Scler. 2007;13:67–72
 19. Marrie RA, Fisk JD, Yu BN, Leung S, Elliott L, Caetano P, et al. Mental comorbidity
and multiple sclerosis: validating administrative data to support population-based surveillance.
BMC Neurol. 2013;13:16
20. Pinkston JB, Kablinger A, Alekseeva N. Multiple sclerosis and behavior. Int Rev
Neurobiol. 2007;79:323–339
21. Kosmidis MH, Giannakou M, Messinis L, Papathanasopoulos P. Psychotic features
associated with multiple sclerosis. Int Rev Psychiatry. 2010;22:55–66
22. Fricchione GL, Carbone L, Bennett WI. Psychotic disorders caused by a general
medical condition, with delusions. Secondary ‘organic’ delusional syndromes. Psychiatr Clin
North Am. 1995;18:363–378
23. Gilberthorpe TG, O’Connell KE, Carolan A, Silber E, Brex PA, Sibtain NA, et al.
The spectrum of psychosis in multiple sclerosis: a clinical case series. Neuropsychiatr Dis Treat.
2017;13:303–318
24. Sperner-Unterweger B, Fuchs D. Schizophrenia and psychoneuroimmunology. Curr
Opin Psychiatry. 2015;28:201–206
25. Feinstein A. Neuropsychiatric syndromes associated with multiple sclerosis. J Neurol.
2007;254(Suppl 2):ii73–ii76
26. Sullivan LE, Fiellin DA, O’Connor PG. The prevalence and impact of alcohol
problems in major depression: a systematic review. Am J Med. 2005;118:330–341
27. Lechtenberg R. Multiple Sclerosis Fact Book. 2nd Edition. Philadelphia: FA Davis;
1995
28. Chong MS, Wolff K, Wise K, Tanton C, Winstock A, Silber E. Cannabis use in
patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 2006;12:646–651