Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A Petris Note de Stagiu Ed Pim Iasi 2008 Barem ECG
A Petris Note de Stagiu Ed Pim Iasi 2008 Barem ECG
• frecventa cardiaca,
• axa electrica,
• hipertrofii atriale si ventriculare,
• aritmii,
• tulburari de conducere AV si intraventriculare,
• sindromul WPW
• infarctul de miocard
• analiza si interpretarea testelor de efort.
Scop:
• metod\ care permite `nregistrarea for]elor electrice
momentane ale inimii sub forma unui grafic scalar care red\
rela]ia voltaj-timp - electrocardiograma.
Indica]ii:
• `nregistrarea electrocardiogramei este actualmente o
component\ esen]ial\ a examenului cardio-vascular de rutin\.
Instrumentar:
• electrocardiograf.
• electrozi pentru culegerea biocuren]ilor cardiaci.
• hârtie electrocardiografic\, de[i unele aparate moderne pot
`nregistra traseele ECG `n memoria calculatorului personal [i
s\ le listeze, la solicitare, ulterior.
Tehnic\:
Standard se `nregistreaz\ ECG-12 deriva]ii la care se pot
ad\uga deriva]iile posterioare (V7-V9) [i deriva]iile drepte (V3R-
V6R).
172 Note de stagiu
Fig. 16.1. Triunghiul Einthoven [i deriva]iile frontale: deriva]iile standard bipolare (DI, DII,
DIII) [i unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF).
Pentru circuitul `nchis realizat de curen]ii deriva]i din DUM se poate aplica
legea a doua a lui Kirchhoff:
aVR + aVL + aVF = 0.
Fig. 16.2. Plasarea electrozilor pentru `nregistrarea deriva]iilor frontale (DI, DII, DIII, aVR,
aVL, aVF) [i a celor precordiale (V1-V6).
Fig. 16.3. Deriva]iile posterioare (V7-V9). Fig. 16.4. Deriva]iile drepte (V1-V6R).
Deriva]iile precordiale:
• V1 - spa]iul IV parasternal drept;
174 Note de stagiu
Fig. 16.5. Traseu ECG: durat\ [i amplitudine (viteza de derulare a hârtiei de 25 mm/s).
Antoniu Petris - Note de stagiu 175
a. b. c.
Fig. 16.6. ECG: viteza de derulare a hârtiei 25 mm/s (a), 50 mm/s (b) [i 10 mm/s (c) `n
cursul acelea[i `nregistr\ri.
Fig. 16.7. Principalele unde ale ECG normale [i intervalele PQ (PR) [i QT.
Complexul QRS
• Forma (fig. 16.8) - Q negativ (depolarizare septal\), R pozitiv, S negativ
(depolarizarea zonelor postero-bazale ale ventriculului stâng).
Aspect QS - când lipse[te unda R - (infarct miocardic, bloc de ram stâng,
hemibloc stâng anterior, hipertrofie ventricular\ stâng\, sindrom WPW tip B).
Aspect “W” - necroz\ miocardic\.
Aspect “M” `n blocul de ram drept.
Unda Q patologic\:
- durata peste 0.04 s;
- amplitudinea peste 1/3 din cea a undei R;
- nu se modific\ `n inspirul profund.
a. b. c.
Fig. 16.8. Complexul QRS: aspect QS (a), aspect “W” (b) [i aspect “M” (c).
• Durata – 0.06-0.10 s.
Deflexiunea intrinsecoid\ (D.I.) - intervalul de timp dintre debutul
complexului QRS [i vârful ultimei unde R. D.I. `n V1, V2 exprim\ tulburarea
de conducere a stimulului `n grosimea peretelui ventriculului drept – normal
0.03 s. D.I. `n V5, V6 exprim\ tulbur\rile de conducere a stimulului `n
grosimea peretelui ventriculului stâng – normal 0.05 s.
• Amplitudine (fig. 16.9). R cre[te ca amplitudine de la V1 la V5. Unda S
scade progresiv de la V1 la V5.
Microvoltaj:
- deflexiuni pozitive sau negative < 5 mm `n deriva]iile frontale.
Antoniu Petris - Note de stagiu 177
a. b.
Frecven]a cardiac\
Calculul frecven]ei cardiace ]ine cont de viteza de derurare a hârtiei. La
viteza standard de 25 mm/s frecven]a cardiac\ = 6000 `mp\r]it la produsul
dintre distan]a RR(mm) x 4 (ms) (fig. 16.10).
Axa electric\
Axa electric\ reprezint\ vectorul rezultant din suma]ia vectorilor
momentani (succesivi) determina]i de depolarizarea-repolarizarea cordului.
Cum am men]ionat mai sus, se pot determina axe [i pentru undele P [i T.
Dale Dubin propune o metod\ simpl\ de apreciere a axei: se analizeaz\
complexele QRS din DI [i AVF [i se poate apreciera (grosier) dac\ axa este
intemediar\ (00 +900), deviat\ la dreapta (+900 +1800), deviat\ la stânga (00 -
900) sau hiperdeviat\ la dreapta (fig. 16.11).
~n cadrul interpret\rii ECG trebuiesc precizate toate caracteristicele axei
electrice cardiace: m\rimea, direc]ia [i sensul for]elor electrice produse de
depolarizarea ventricular\.
Fig. 16.11. Aprecierea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de aspectul complexelor QRS
din DI [i aVF.
Fig. 16.12. Determinarea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de m\rimea, direc]ia [i
sensul complexelor QRS din DI [i DIII.
a. b. c.
Fig. 16.14. Hipertrofii atriale: stâng\ (a. unda Winternitz `n DII; b. unda Cabrera `n V1) [i
dreapt\ (c).
Hipertrofia biatrial\
• unde P cu aspect bifid `n deriva]iile membrelor, cu amplitudinea ≥ 2.5 mm
[i durata ≥ 0.12 s.
• unde P bifazice `n V1.
• unde P ample [i ascu]ite > 1.5 mm `n precordialele drepte [i bifide, cu
durata ≥ 0.12 s `n precordialele stângi.
Hipertrofia biventricular\
• devierea la dreapta a axei QRS ≥ 900, aspect S1R3.
• raport R/S ≥ 1 `n V1 [i/sau unde S profunde `n V2, V3, aspect qR `n V1.
• complexe bifazice RS `n V3, V4 (semn Katz-Wachtel) cu R+S ≥ 50 mm.
• unda R `nalte (peste 20 mm) `n V5, V6 cu modific\ri secundare de
repolarizare.
Aritmii
Clasificarea aritmiilor prin tulbur\ri de excitabilitate
A. cu ritm normotop (excita]ie format\ `n nodul sinusal):
R tahicardia sinusal\;
R bradicardia sinusal\;
R aritmia sinusal\.
B. cu ritm heterotop (excita]ie format\ `ntr-un centru extrasinusal):
Atriale:
R extrasistole atriale;
R tahicardii paroxistice atriale;
R tahicardii atriale cu bloc;
R flutter atrial;
R fibrila]ie atrial\.
Jonc]ionale:
R extrasistole jonc]ionale;
R ritmuri jonc]ionale;
R tahicardii jonc]ionale paroxistice;
R tahicardii jonc]ionale neparoxistice.
Ventriculare:
R Extrasistole ventriculare;
R Tahicardii ventriculare paroxistice;
R Tahicardii ventriculare neparoxistice (ritmuri idioventriculare
accelerate - RIVA);
R Fibrila]ia ventricular\.
Tahicardia sinusal\
• complexele QRS se succed la intervale scurte cu o frecven]\ de 120-
160/min (excep]ional 180/min).
• morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond.
• intervalul PQ este scurtat.
• segmentul ST poate fi subdenivelat (oblic ascendent sau orizontal) indicând
un deficit de iriga]ie coronarian\ eviden]iat de frecven]a cardiac\ crescut\.
• unda T se apropie de unda P iar la frecven]e mai mari acestea pot fuziona
(aspect T+P).
Bradicardia sinusal\
• complexele QRS se succed la intervale mari cu o frecven]\ sub 60/min.
Antoniu Petris - Note de stagiu 185
Aritmia sinusal\
Formarea aritmic\ a stimulului `n nodul sinusal cu varia]ii ale frecven]ei
complexelor QRS care dep\[esc 0.16 s. Poate fi o aritmie respiratorie (fazic\),
non-fazic\ sau ventriculo-fazic\.
Aritmia ventriculo-fazic\:
• intervalul dintre dou\ unde P care `ncadreaz\ un complex ventricular este
mai mic cu 0.02 s fa]\ de intervalul dintre dou\ unde P succesive (activarea
mai precoce a atriilor dup\ un complex ventricular).
Extrasistole atriale
• undele P’ sunt deosebite de undele P de fond, `n func]ie de sediul de origine
al extrasistolei atriale;
• morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond. Uneori complexele QRS pot fi u[or deformate
dac\ survin foarte precoce [i se conduc aberant `n ventriculul stâng.
• intervalul P’-R este normal.
186 Note de stagiu
Fig. 16.16. Tahicardie atrial\ multifocal\ (frecven]a > 100 bpm, peste 3 morfologii diferite ale
undei P, varia]ii ale intervalelor PP, PR, RR).
Flutter atrial
• undele P sunt `nlocuite cu unde F cu frecven]a de 250-350/min, morfologie
identic\ [i ritm regulat, cu panta ascendent\ rapid\, vârf ascu]it [i panta
descendent\ mai lent\, succedându-se f\r\ `ntrerupere, «sudate» unele de
altele, f\r\ fragmente de linie izoelectrice intercalate `ntre ele («din]i de
fer\str\u») – mai bine eviden]iate `n DII, DIII, aVF, V1, V2 (fig. 16.17, 16.18 [i
16.19).
• complexe QRS ritmice sunt precedate de dou\ sau trei unde F (r\spuns
ventricular 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 etc) sau aritmice (`n flutterul cu r\spuns
ventricular nesistematizat).
Fibrila]ia atrial\
• absen]a undelor P care sunt `nlocuite de unde de fibrila]ie “f” mici,
neregulate, de amplitudine variabil\ (mare `n valvulopatiile mitrale, mic\ `n
cardiopatia ischemic\) cu frecven]\ variabil\ 400-600/min care se observ\ cel
mai bine `n DII, V1 (fig. 20).
• intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.
a.
b.
Fig. 16.20. Fibrila]ie atrial\ cu unde “f” mari (a) [i mici (b).
Extrasistole jonc]ionale
• traseul este disritmic (extrasistole [i pauze extrasistolice).
• unda P este `ntotdeauna negativ\.
• intervalul PR este sub 0.12 s (`n cazul extrasistolei jonc]ionale superioare).
Antoniu Petris - Note de stagiu 189
Fig. 16.21. Tahicardie paroxistic\ supraventricular\ - TAVNR tipic\ (se observ\ disocia]ia
longitudinal\ a jonc]iunii cu calea alfa-lent\ [i beta-rapid\).
a. b.
Fig. 16.22. Tahicardie atrio-ventricular\ prin reintrare a. ortodromic\ [i b. antidromic\.
a.
b.
c.
d.
- frecven]\ 100-250 bpm (100 bpm - ritm ventricular accelerat; 250 bpm -
flutter ventricular).
- durata ( < 30 s – nesus]inut\; > 30 s – sus]inut\) (fig. 16.25 [i 16.26).
- morfologie (monomorf\, polimorf\, ex. TV bidirec]ional\) (fig. 16.27).
Fibrila]ia ventricular\
Unde electrice cu o frecven]\ de 200-300/min care au amplitudine,
morfologie [i durat\ variabile (fibrila]ie ventricular\ cu unde mari sau mici).
a.
b.
c.
d.
Fig. 16.29. Boal\ binodal\. Monitorizarea ECG pe durata a 24 ore la acela[i pacient
eviden]iaz\ succesiunea: a. fibrila]ie atrial\, complexe QRS largi. b. bloc atrio-ventricular de
grad `nalt cu atriile `n fibrila]ie. c. bloc atrio-ventricular total cu atriile `n ritm sinusal. d.
bradicardie sinusal\.
198 Note de stagiu
Tulbur\ri de conducere
Blocul sino-atrial – de la alungirea timpului de conducere sino-atrial\
imposibil de diagnosticat pe ECG de suprafa]\ (grad I), blocarea intermitent\ a
stimulului eliberat din nodul sinusal (grad II, Mobitz II – pauzele dintre undele
P reprezint\ un multiplu al ciclului P-P de baz\) la absen]a undei P de origine
sinusal\ [i evad\ri jonc]ionale sau ventriculare (grad III).
BAV grad II – tip Mobitz II : 2/1 – intermitent apare o und\ P f\r\ r\spuns
ventricular. Intervalul PR este fix pentru undele P conduse.
BAV de grad `nalt – cel pu]in dou\ unde P consecutive sunt blocate,
raportul de conducere atrio-ventricular\ poate fi par (4/1, 6/1, 8/1 etc) sau
impar (3/1, 5/1, 7/1 etc).
BAV grad III (total) – succesiune regulat\ de complexe QRS (fine sau
deformate) cu o frecven]\ corespunz\toare centrului de automatism (40-
50/min – zona jonc]ional\, 35-40/min – trunchiul fasciculului His, 25-30/min
– ramurile fasciculului His sau re]eaua Purkinje 15-20/min) f\r\ rela]ie cu
ritmul supraventricular (care poate fi sinusal, flutter sau fibrila]ie) (fig. 16.32).
Antoniu Petris - Note de stagiu 199
Blocuri intraventriculare
Bloc de ram drept (BRD) (fig. 16.33)
• ritm supraventricular.
• complex QRS larg ≥ 0.12 s.
• partea ini]ial\ a complexului QRS este normal\, numai faza final\ este
l\rgit\ - deflexiunea intrinsecoid\ `n V1V2 peste 0.05 s.
• complexe QRS cu aspect de “M” (rsR’, RSR”, RSr’).
• modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de
complexul QRS).
• unda S “`mp\stat\” `n DI, aVL, V5V6.
Hemiblocuri
Hemibloc stâng anterior (HBSA) localizat pe fasciculul antero-superior.
Diagnosticul este de excludere (nu este infarct miocardic, emfizem pulmonar,
obezitate, sindrom WPW tip B, ascit\ `n cantitate mare).
• ritm supraventricular.
• axa QRS deviat\ la stânga dincolo de -300 (-300 -900).
• aspect qR `n DI aVL [i rS `n DII, DIII, aVF (aspect RI, SIII).
• complex QRS 0.10-0.11 s.
• `n V6 aspectul este “R egal cu S”.
Antoniu Petris - Note de stagiu 201
Sindroame de preexcita]ie
~n cadrul acestor sindroame miocardul ventricular este excitat `n parte
precoce, pe o cale accesorie, `n parte normal, pe calea fiziologic\. Principalele
fascicule accesorii sunt (fig. 16.35):
• fasciculul James – une[te miocardul atrial cu trunchiul comun al
fasciculului His, evitând `ntârzierea fiziologic\ din nodul atrio-ventricular.
• fasciculul Palladino-Kent – une[te miocardul atrial cu o zon\ a miocardului
ventricular.
• fibrele Maheim – une[te fasciculul His cu miocardul ventricular
(«colaterale `nalte» sau fibre fasciculo-ventriculare) shuntând sistemul normal
His-Purkinje.
a.
Fig. 16.36.
Fig. 16.35. Fascicule accesorii. J – fibre James (atrio- Sindrom WPW -
fasciculare). K - fibre Kent (atrio-ventriculare laterale). P unda delta
– fibre Palladino (atrio-ventriculare paraseptale). M – pozitiv\ (a) [i
fibre Mahaim (nodo-ventriculare sau fasciculo- negativ\ (b).
ventriculare) http://escuela.med.puc.cl. b.
Fig. 16.37. Modific\rile din IMA `n func]ie de pozi]ia diver[ilor electrozi fa]\ de zona
infarct\.
Ischemia electric\.
Unda T (+) ascu]it\, simetric\ (ischemie subendocardic\) apare `n stadiul
supraacut al IMA. Are semnifica]ie doar dac\ `n deriva]iile opuse nu sunt unde
T (-); dac\ acestea exist\ - este o imagine indirect\.
Cauze non-ischemice: repolarizarea precoce, hipopotasemia, vagotonia,
pericardita, leziunile cerebrale acute.
“Pseudo-normalizarea” undei T poate surveni `n cazul pericarditei precoce
post IMA sau ischemiei recurente.
Unda T (-) ascu]it\, simetric\ (ischemie subepicardic\).
Leziunea electric\.
Explica]ii ale apari]iei sale: curent de leziune diastolic (reducerea/
pierderea poten]ialului de repaus local) sau curent de leziune sistolic (curent
f\r\ opozi]ie care curge din direc]ia ariei lezate).
Supradenivelarea ST poate avea o etiologie ischemic\ (marea und\
monofazic\ Pardee) sau mecanic\ (persisten]a anevrismul ventriculului stâng
sau o diskinezie sever\).
Pe baza modific\rilor segmentului ST ([i nu pe baza prezen]ei sau absen]ei
undei Q!) se clasific\ actualmente infarctul miocardic acut (STEMI – ST-
Segment Elevation Myocardial Infarction vs NSTEMI - Non-ST-Elevation
Myocardial Infarction) (fig. 16.39).
Diagnosticul STEMI este indicat de supradenivelarea ST `n cel pu]in 2
deriva]ii al\turate (≥ 0.2 mV `n V1-V3 sau ≥ 0.1 mV `n celelalte deriva]ii).
Reapari]ia supradenivel\rii ST dup\ revenirea ei la linia izoelectric\
semnific\:
- reinfarctizarea `n acela[i teritoriu;
- spasmul arterei responsabile de infarct;
- expansiunea mecanic\ a peretelui ventricular.
Modific\rile reciproce
R sunt utile atunci când exist\ `ndoieli referitoare la semnifica]ia clinic\ a
supradenivel\rii ST.
R indic\ prezen]a IMA cu o sensibilitate [i valoare predictiv\ peste 90%!
R absen]a lor nu exclude diagnosticul de IMA!
R sunt mai frecvente `n IMA `ntinse.
R imaginea “`n oglind\” are `ntotdeauna o amplitudine mai mic\ decât
imaginea “direct\” de leziune.
Fig. 16.40. IMA anterior: V2 – deriva]ia cea mai sensibil\ pentru leziunile arterei
descendente anterioare (ADA) - 99%.
Fig. 16.41. IMA inferior: leziuni ale arterei coronare dreapte (ACD) - 90% sau ale arterei
circumflexe (Cx) - 10%. ~n cazul afect\rii arterei circumflexe se observ\ supradenivelarea ST
`n V5-V6 [i subdenivelarea `n ST V2.
Antoniu Petris - Note de stagiu 207
Fig. 16.42. Infarctul miocardic inferior [i de ventricul drept. Deriva]ia V4R are o
sensibilitate de 100% pentru leziunea proximal\ a arterei coronare drepte (ACD).
Modific\rile din infarctul miocardic de ventricul drept din V4R dispar dup\
aproximativ 10 ore de la debut. ~nregistra]i repede aceast\ deriva]ie!
208 Note de stagiu
Fig. 16.44. Algoritm de diagnostic al afect\rii arterei coronare drepte sau a arterei
circumflexe `n cazul unui infarct miocardic inferior (dup\ Bayes de Luna – `n imaginea
central\, Bucure[ti 2007).
Fig. 16.46. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram drept major.
a. b. c. d.
Fig. 16.47. Aspecte ECG `n: a. repolarizarea precoce. b. hiperpotasemie. c. hipotermie
(unda Osborn). d. sindrom Brugada.
Bibliografie selectiv\:
1. Dubin D. Interpretarea rapid\ a ECG. (ed. a 3-a) (trad. P. Pântea). Ed.
Medical\, Bucure[ti, 1983.
2. Garson A Jr. How to measure the QT interval – what is normal? Am J
Cardiol 1993; 72: 14B–16B.
3. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Ia[i
2002.
4. Scripcaru G, Covic M, Ungureanu G. Electrocardiografie. Ed. Didactic\
[i Pedagogic\, R.A. Bucure[ti 1993.
5. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions
other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:2128-
2135.