COMĂ & ALTE TULBURĂRI ALE CONȘTIENȚEI

CONȘTIENȚĂ – FUNCȚIE DEPENDENTĂ DE 2 SISTEME SEPARATE ANATOMICE & FIZIOLOGICE (ALTERAREA FCȚ. ORICĂRUI SISTEM INDUCE COMA)
 SISTEM RETICULAT ACTIVATOR ASCENDENT (SRAA) – trimite proiecții dinspre trunchiul cerebral spre talamus & det. starea de alertă (nivelul de conștiență)
 CORTEX CEREBRAL – det. componentele conștienței
TULBURĂRI ALE CONȘTIENȚEI – DEFINIȚII

 COMĂ  pac. este aresponsiv – nivelul de conștiență reprez. o continuă interconectare între a fi alert & a fi comatos (cuantificat prin SCALA DE COMĂ GLASGOW = 3-15)
 DELIRIUM  stare de confuzie – caracteristica principală este lipsa atenției + tulburări de comportament & cogniție & orientare + fluctuații ale nivelului de conștiență

SCALĂ DE COMĂ GLASGOW (GCS = E + M + V)

PARAMETRU SCOR
DESCHIDEREA OCHILOR (E)
SPONTAN 4
LA STIMUL VERBAL 3
LA STIMUL DUREROS 2
FĂRĂ RĂSPUNS 1
RĂSPUNS MOTOR (M)
LA COMANDĂ 6
LOCALIZEAZĂ 5

n
RETRAGE 4
FLEXIE 3

O
EXTENSIE 2
FĂRĂ RĂSPUNS 1

zi
RĂSPUNS VERBAL (V)
ORIENTAT 5

Re
CONFUZ 4
CUVINTE FĂRĂ SENS 3
SUNETE 2
FĂRĂ RĂSPUNS 1
MECANISME & ALTE CAUZE ALE COMEI

 alterarea stării de conștiență  4 mec. care implică SRAA din trunchiul cerebral / talamus ± afectarea difuză a fcț. corticale
o LEZIUNI ALE TRUNCHIULUI CEREBRAL – mică lez. a trunchiului cerebral / talamusului poate prod. lez. SRAA
o COMPRESIUNEA TRUNCHIULUI TORACIC – un proc. expansiv la niv. supratentorial ar putea avea ef. de compresiune asupra trunchiului cerebral, inhibând SRAA (în
special lez. cu efect de masă din fosa posterioară pot cauza compresiune asupra trunchiului cerebral & hidrocefalie)
o LEZIUNI CEREBRALE DIFUZE – tulb. de metabolism / anumite toxice (alcool / sedative / uremie) inhibă activ. corticală & SRAA
o LEZIUNI DIFUZE CORTICALE – la niv. cortexului & conexiunilor corticale sunt nec. lez. extinse pt a induce coma (ex – meningită)
 o singură lez. focală emisferică / cerebeloasă  NU va prod. comă decât dacă are un ef. de compresiune asupra trunchiului
 edemul cerebral înconjoară frecvent lez. cu efect de masă  ↑ pres. intracraniană

PRINCIPALELE CAUZE DE COMĂ CELE MAI COMUNE CAUZE DE COMĂ

 tulburări cerebrale difuze  tulburări metabolice – 35%

o supradoză (voluntară / involuntară)  droguri & toxice – 25%
o intoxicație cu CO  lez. cu efect de masă – 20%
o traumatism cranio-cerebral  alte – traumă / AVC / infecții de la niv. SNC
o hipo-  glicemie + calcemie + Na + adrenie + pituitarism + tiroidie + termie
o hiper-  glicemie + calcemie + Na + pirexie
o uremie severă
o encefalopatie hepatică
o IR cu retenție de CO2
o acidoză metabolică
o crize convulsive – stare post-ictală / status nonconvulsivant

n
o boli metabolice rare
o leziuni  corticale difuze / cerebrale hipox-ischemice

O
o encefalită / meningită / malarie cerebrală
o hemoragie subarahnoidiană
 efect de masă direct din trunchiul cerebral

zi
o hemoragie / infarct / lez. demielinizante – de la niv. trunchiului cer.
o neoplasm cu local. în trunchiul cerebral (gliom)
o sdr. Wernicke – Korsakoff

Re
 efect de masă asupra trunchiului cerebral
o tumori / infarcte masive emisferice cu edem / hematoame / abcese
o procese expansive cerebeloase
PACIENT INCONȘTIENT

EVALUARE IMEDIATĂ & TRATAMENT

 verificare căi aeriene + respirație + circulație + dizabilitate + expunere la factori de mediu (ABCDE)
 evaluare glicemie  dacă pac. e hipoglicemic – GLUCOZĂ 25 ml 50%
 crize convulsive  MIDAZOLAM p.o. – dacă persistă se adm. FENITOINĂ IV
 în caz de febră + meningism  ANTIBIOTICE IV
 NALOXON IV / FLUMAZENIL (pt supradoze) + TIAMINĂ (în caz de encefalopatie Wernicke)  pers.
care au consumat alcool în exces

EVALUARE OBIECTIVĂ GENERALĂ & NEUROLOGICĂ

EXAMEN OBIECTIV GENERAL

 măsurare temperatură (intrarectal dacă este hipotermic) + verificare semne de iritație meningeală
 verificare respirație – urme de cetone / alcool / fetor hepatic
 verificare semne de traumă / lez. la nivelul coloanei + erupții cutanate + icter / alte semne ale unei afecț. cronice
hepatice / cianoză / urme de infecții
 urmărire respirație – dacă prez. respirație de tip Cheyne-Stokes (per. hiperpnee alternând cu per. de apnee – indică disfuncție cerebrală bilat. / la niv. superior al tr. cerebral) / respirație
acidotică (Kussmaul – hiperventilație profundă ce se întâlnește în cetoacidoza diabetică / uremie)

EXAMEN OBIECTIV NEUROLOGIC

 profunzimea comei
o GCS – repetat regulat pt a det. dacă nivelul de conștiență al pac. ↓
o examen fund de ochi – eval. prezență edem papilar + hemoragii retiniene subhialoide (apar

n
în cazul hemor. subarahnoidiene)
 fcț. trunchiului cerebral

O
o pupile – mărimea lor & reacția la lumină (* drogurile care produc midriază & operațiile ant.
la acest nivel pot face dgn dificil)
 midriază unilaterală fixă (pupilă areactivă la lumină) – sugerează compresiunea

zi
n. cranian III (potențială urgență neurochirurgicală !!!)
 pupile mici & reactive la lumină (pupile normale) – pot apărea în comele metabolice & cele
datorate abuzului de sedative (cu exc. opioidelor)

Re
 midriază bilaterală fixă areactivă la lumină – semn cardinal al morții cerebrale (poate apărea în
coma profundă de orice cauză dar mai ales în intoxicația cu barbiturice & hipotermie)
 mioză importantă bilaterală areactivă la lumină – apare în lez. pontine & în consumul de opioide
 reflex cornean + reflex de vomă / tuse
 unitate respiratorie
 o mișcările globilor oculari & poziția lor
 poziție disjunctă (axe oculare divergente) – lez. la niv. trunchiului cerebral
 deviere conjugată a globilor oculari – deviere ochi spre lez. din lobul frontal & spre
membrele sănătoase / devierea ochilor spre partea opusă lez. din tr. cerebral & spre
membrele afectate
 reflex vestibulo-ocular – devierea conjugată a globilor oculari în partea opusă la
întoarcerea pasivă a capului într-o directie (reflexul ochilor de păpușă) & dispare
în coma profundă + lez. tr. cerebral + moarte cerebrală
 în comă ușoară – mișcări oculare dintr-o parte în alta (ping-pong) ce pot fi obs. & în
coma profundă dat. lez. corticale extinse
 lateralizarea patologiei
o răspuns asimetric la amenințări vizuale – sug. hemianopsia
o asimetria feței – curgerea salivei / lacrimilor pe partea deficitară & respirația la colțul gurii
deoarece obrazul paralizat NU se mișcă
o asimetria tonusului – hipotonie / spasticitate unilaterală (ar putea fi sg. semne ale hemiparezei)
o asimetria posturilor de decerebrare / decorticare
o răspuns asimetric la stimuli dureroși
o asimetria reflexelor osteotendinoase & reflexului cutanat plantar – de obicei în coma profundă reflexul cutanat plantar este în extensie bilateral

PATOLOGII CARE MIMEAZĂ COMA

 comă psihogenă
 sdr. de locked-in (paralizie completă – cu exc. mișcărilor verticale ale globilor oculari / clipitului în infarctul pontic ventral)

n
 paralizie severă

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL – AFECȚIUNI PRELUNGITE ALE STĂRII DE CONȘTIENȚĂ

O
MOARTE – CONFIRMATĂ
STARE DE MINIMĂ
PATOLOGIE STARE VEGETATIVĂ SDR. LOCKED-IN COMĂ PRIN TESTARE TRUNCHI
CONȘTIENȚĂ
CEREBRAL

zi
STARE DE ALERTĂ absentă prezentă prezentă absentă absentă
RITM SOMN-VEGHE prezente prezente prezente absente absente

Re
RĂSPUNS LA
± prezent prezent (doar la niv. ochilor) ± absent
STIMULI NOCIVI
SCALĂ DE COMĂ E1-2 + M1-4 +
E4 + M1-4 + V1-2 E4 + M1-5 + V1-4 E4 + M1 + V1 E1 + M1-3 + V1
GLASGOW V1-2
 mișcări verticale voluntare
fără mișcări care să aibă un câteva mișcări voluntare / fără mișcări care fără mișcări voluntare / mișcări
FUNCȚIE MOTORIE ale globilor oculari / clipit
scop cuvinte rostite să aibă un scop reflexe
relativ intact
FUNCȚIE
de obicei păstrată de obicei păstrată de obicei păstrată variabilă absentă
RESPIRATORIE
de obicei se obs.
ACTIVITATE EEG de obicei se obs. unde lente date insuficiente de obicei normal de obicei absentă
unde lente
METABOLISM ↓ moderat spre
↓ sever ↓ intermediar ușor ↓ ↓ sever / absent
CEREBRAL sever
variabil – dacă este permanent depinde de cauză – dar de
variabil – dacă este permanent recuperare / SV / susținut în viață cu ajutorul
PROGNOSTIC va continua ca MCS / va obicei nu există o recuperare
va continua ca SV / va ceda deces în săptămâni aparatelor – doar temporar
deceda completă

DIAGNOSTIC & INVESTIGAȚII

 de cele mai multe ori  cauza comei este una evidentă

 at. când există semne de lateralizare / la exam. este descoperită suferința trunchiului cerebral  cele mai probabile cauze sunt – leziune de ef. de masă / infarct / hemoragie
(hipoglicemia poate cauza semne focale)

SÂNGE & URINĂ

 TESTE TOXICOLOGICE  din sânge se vor doza alcoolemia + salicilați & din urină – screening pt benzodiazepine + narcotice + amfetamine
 BIOCHIMIE  uree + electroliți + glucoză + calciu + probe hepatice
 PROBE ENDOCRINOLOGICE & DE METABOLISM  hormon de stimulare tiroidiană + cortizol

n
 EVALUARE GAZOMETRIE ARTERIALĂ  pt acidoză / val. ↑ CO2
 ALTELE  malarie cerebrală (nec. frotiu de sânge) + porfirie

O
IMAGISTICĂ CEREBRALĂ

 CT  cea mai răspândită & sigură investigație a pac. inconștient – rapid + eficient pt dem. tuturor tipurilor de hemoragie & leziuni cu efect de masă (în cazul infarctelor cerebrale în
stadii incipiente / cele localizate doar la niv. trunchiului cerebral – există riscul ca ac. să nu fie remarcate pe CT)

zi
EXAMINARE LCR

 PUNCȚIE LOMBARĂ  ef. în cazul unui pac. comatos după o eval. detaliată – CI at. când se ridică suspiciunea unei lez. cu ef. de masă (CT are rol esențial în acest scop)

Re
 examinarea LCR poate influența trat. în cazul unei meningoencefalite nediagnosticate / prez. unei alte infecții / în cazul unei hemoragii subarahnoidiene unde CT poate da rez. fals ⊖
(mai ales după 24h)

ELECTROENCEFALOGRAFIE  dgn comă metabolică + encefalită + status epileptic non-convulsiv

TRATAMENT

 pac. comatoși nec. îngrijire atentă a căilor aeriene + monitorizare frecventă funcții vitale
 pe termen lung trebuie urmărite
 îngrijirea tegumentelor – schimbarea poziției (pt a evita lez. de decubit & paraliziile prin presiune)
 igienă orală – aspirarea cav. bucale + dezinfectare cu apă de gură
 îngrijirea ochilor – prevenirea af. corneene (închidere forțată a pleoapelor + lacrimi artificiale)
 hidratare – nazogastric / IV
 nutriție – sondă nazogastrică / PEG (gastrostomă percutană)
 sfinctere – cateterizare vezicală când e nec. (la bărbați se poate folosi condom urinar) + evacuare rectală
PROGNOSTIC – ÎN COMĂ & STĂRI VEGETATIVE

 prognosticul depinde de cauza comei & extensia injuriei cerebrale

 cauze metabolice & toxice  au CEL MAI BUN PROGNOSTIC – at. când problema cauzatoare poate fi corectată
 după lez. cerebrale hipoxic-ischemice – apărute după un stop cardiac  doar 11% dintre pac. se recuperează
 după AVC  doar 7% din pac. se recuperează
 dintre pac. care NU își recapătă starea de conștiență  o proporție substanțială vor rămâne în stare vegetativă / stare minim responsivă

STARE VEGETATIVĂ

 consecință a af. difuze corticale  fcț. trunchiului cerebral sunt intacte – deși respirația este normală, fără necesar de ventilație mec. & pac. pare treaz – cu ochii deschiși & ritm somn-
veghe păstrat (totuși NU prez. niciun semn de conștiență / răspuns la stimuli din mediul înconjurător – cu exc. unor mișcări reflexe)
 hrănirea  gastrostomă
 pac. pot rămâne în această stare mulți ani
 STARE VEGETATIVĂ PERMANENTĂ  dacă nu există recuperare după 12 luni în cazul traumei & după 6 luni pt orice altă cauză

n
STARE DE MINIMĂ CONȘTIENȚĂ

O
 pac. cu conștiență limitată – adesea fluctuantă & cu răsp. reproductibile dar inconstante
 un pac. poate ieși din starea vegetativă pt a intra în starea de minimă conștiență  distincția între ele nec. evaluare atentă specializată – pe o lungă per. de timp

MOARTE CEREBRALĂ

zi
Re