VALORILE ETICE ALE RELAŢIEI MEDIC-PACIENT

Relaţia medic-pacient, element central al practicii medicale şi în special al medicinii

generale este considerată mijocul prin intermediul căreia sunt furnizate îngrijirile medicale. Ca
atare, se consideră căo bună relaţie medic-pacient este esenţială pentru calitatea îngrijirilor
medicale. Nu în mod surpinzător, există o vastă literatură cu privire la relaţia medic-pacient, cu
contribuţii din diverse domenii cum ar fi: psihologie, sociologie, medicinăşi bioetică.
În bioetică, relaţia medic-pacient reprezintă cadrul în care sunt analizate problemele etice
legate de îngrijirile medicale. În plus, modelele clinice ale relaţiei medic-pacient se axează pe
procesele din cadrul acestei relaţii şi pe impactul lor asupra rezultatelor medicale ale pacienţilor.

Revoluţia tehnologică din secolul XX şi schimbarea consecutivă a modului de viaţă au

fost dublate de mutaţii sociologice radicale, schimbarea relaţiilor interumane reflectându-se şi în
relaţia medic-pacient. S-a trecut progresiv de la modul paternalist în care pacientul avea încredere
desăvârşită în medicul său curant pe care îl considera atotcunoscator şi infailibil şi iî urma cu
religiozitate indicaţiile, la relaţii de tip parterneriat în care medic şi pacient se constituie in
membri de bază a unei echipe formate în vederea luptei cu boala. În cadrul acestei echipe,
medicul – cu cunoştinîele sale – propune strategii terapeutice alternative, pacientul fiind factorul
decisiv în alegerea conduitei terapeutice pe care o consideră oportună propriului sistem de valori.
Consimţământul informat semnat de pacient constituie baza legală a actului medical –
diagnostic şi/sau terapie. În cazul bolilor cronice însă, abordarea terapeutică se desfasoară pe o
perioadă lungă, riscurile asumate par mai putin ameninţătoare, iar simpla alegere a unui anumit
medic curant reprezintă practic expresia voinţei pacientului. În efectuarea oricărui act medical
diagnostic sau terapeutic este necesar acordul pacientului, în urma realizării consimţământului
informat cu elementele sale: pacient competent, caracter voluntar, capacitatea de a intelege
informaţia primită de la medic.
Desacralizarea relaţiei medic-pacient, reducerea acesteia la o colaborare între parteneri
egali (în care factorul decizional este de fapt pacientul) reduce forţa autorităţii recomandărilor
medicale, generând reducerea complianţei, reducerea eficienţei terapeutice şi amplificarea
patologiei iatrogene (inclusiv prin omisiune). Acest fenomen, aparent imputabil pacientului care-
şi ia excesive libertaţi faţă de planul terapeutic îsi are de fapt originile în carenţele de informare şi
instrucţie ale pacientului, adica în neglijarea de către medic a ceea ce a fost denumită educaţia
terapeutică a pacientului. Neglijarea educaţiei terapeutice a pacienţilor poate fi explicată prin
lipsa de timp, prin lipsa conştientizării importanţei acestei educaţii, prin lipsa pregătirii în
domeniu a medicilor, prin lipsa unor structuri formative şi a unor mecanisme de control al
desfăşurării acestora.
Chiar în situaţii acute, obţinerea consimţământului informat, desi protejează medicul în
faţa legii, este percepută de multe ori ca o obligaţie birocratică de al cărei formalism nu se
îndoiesc adeseori nici medicii, nici pacienţii.
În cazul bolilor cronice, constrângerile planului terapeutic afectează modul de viaţă al
pacientului adesea mai mult decât simptomatologia bolii ceea ce, în absenţa unei educaţii
terapeutice motivante, convingătoare şi permanente, determină abateri substanţiale de la
exigenţele planului terapeutic. În cazul particular al pacienţilor asimptomatici, eforturile de
instruire trebuie să fie cu atât mai ample cu cât vizează modificări comportamentale radicale
imediate în numele unui obiectiv strategic îndepartat (de exemplu în cazul diagnosticării fortuite
a unui diabet zaharat asimptomatic).
Medicii care şi-au început activitatea în sistem paternalist (sistem care încă funcţionează
la noi în mare măsura) percep de multe ori abaterile de la recomandările facute ca un act de
indisciplină, ca o dovadă de inconştienţă a unor pacienţi recalcitranţi sau lipsiti de vointa sau
chiar ca o contestare a propriei autorităţi, fara a-şi pune problema în ce masura el, medicul, şi
sistemul de sanatate, au depus toate eforturile pentru a provoca schimbarea de comportament
necesară; sau, obiectivul cel mai greu de atins, este tocmai schimbarea unui comportament
închegat sub influenţa decisivă a mediului familial şi cristalizat într-un timp îndelungat.
Educaţia terapeutică a pacientului nu este de fapt câtuşi de puţin o problemă nouă, ea
este de fapt la fel de veche precum însăşi medicina, dar ponderea ei se relevă mult mai pregnant
astazi când relaţia medic-pacient tinde spre democratizare si parteneriat, iar drepturile pacientului
sunt consfinţite de către OMS pe baza unor principii bioetice ferme, precum respectul dreptului la
autodeterminare şi demnitate umană, a respectului vieţii, a justitiei, echităţii şi universalităţii.
Aceste elemente explică necesitatea de a defini educaţia terapeutică a pacientului, de a-i fixa
obiectivele, de a o implementa, de a-i monitoriza aplicarea, de a-i evalua eficienţa şi de a-i
corecta carenţele. Educatia terapeutică a pacientului trebuie sa fie o prioritate în sanatatea
publică, vizând să ajute pacientul şi anturajul acestuia să inţeleaga boala, să inţeleagă prescripţiile
medicale – igieno-dietetice şi medicamentoase – şi să faciliteze cooperarea cu medicii şi cu toţi
cei ce-l îngrijesc.
Obiectivul principal este schimbarea comportamentului pacientului, capitală pentru
complianţa terapeutică, pentru frânarea evoluţiei bolii şi reducerea complicaţiilor – naturale sau
iatrogene ale acesteia.
Lăsată mult timp la latitudinea fiecarui medic, dezvoltarea educaţiei terapeutice a
pacientului trebuie să funcţioneze ca o axă forte a politicii guvernamentale, constituindu-se într-
un plan naţional de educare a sănătăţii care să asigure atât formarea sistematică a profesionistilor
sănătăţii în acest domeniu cât şi finanţarea desfăşurării acesteia atât în spital, cât şi în
ambulatoriu. De asemenea trebuie să existe ca şi componentă distinctă educaţională în toate
programele naţionale de sănătate vizând bolile cronice cu pondere epidemiologică majoră.
Conform definiţiei OMS, „scopul educaţiei terapeutice a pacientului este de a ajuta
pacientul şi familia acestuia să înţeleagă boala şi tratamentul acesteia, să colaboreze activ şi să
învete să-şi menţină capacităţile necesare pentru a-şi armoniza stilul de viaţă cu constrângerile
bolii”.
Necesitatea imperioasă a acestor constrângeri care-i îngrădesc libertatea modului de viaţă
trebuie explicată şi justificată prin recompensa ulterioară a unei mai bune calităţi a vieţii (prin
evitarea complicaţiilor şi frânarea declinului capacităţilor funcţionale) precum şi a unei creşteri a
duratei vieţii, în comparaţie cu evoluţia naturală în conditiile existenţei maladiei.
Educaţia terapeutică a pacientului este un proces continuu, integrat în asistenţa medicală
şi centrat pe pacient. Ea cuprinde activităţi organizate de sensibilizare, informare, instrucţie şi
acompaniament psiho-social privitor la maladie, la tratamentul prescris, la îngrijiri (în
ambulatoriu, spitale sau alte instituţii implicate), la comportamentul în stare de sanatate şi boală
al pacientului.
Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul şi anturajul:
• să înţeleagă mai bine boala şi strategia terapeutică;
• să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală;
• să traiască într-un mod cât mai sănătos posibil;
• să-şi menţină/amelioreze calitatea vieţii.
 Educaţia terapeutică a pacientului ar trebui să facă pacientul mai capabil de a dobândi şi
de a menţine resursele necesare pentru a-şi gestiona optim viaţa în condiţii de boală.
Furnizorii de educaţie ar trebui să fie reprezentaţi nu numai de către medicul curant (deşi
acesta trebuie să se afle în miezul acestei activităţi), ci de echipe pluridisciplinare care, în afara
medicului de familie şi a medicului specialist, ar trebui sa cuprindă – după caz – asistente
medicale, dieteticieni, psihologi, asistenţi sociali, kinezi-terapeuti, consilieri în igiena ambientală,
specialişti în medicina muncii – încadraţi în structuri de educaţie terapeutică şi acţionând atât în
mediul spitalicesc cât mai ales în afara acestuia. Asistentele medicale formează cel mai mare grup
de furnizori de îngrijire medicala (health care providers), numărul acestora depăsind 5.000.000 în
Comunitatea Europeană, dar potenţialul lor în managementul bolilor cronice, respectiv în
educaţia terapeutică a pacienţilor, este mult subevaluat şi subutilizat.
Beneficiarii educaţiei terapeutice trebuie sa fie atât pacienţii cât şi anturajul acestora, familia
constituind un suport esenţial în realizarea obiectivelor planului terapeutic.
Condiţiile unei educaţii eficiente
Pentru a fi eficientă, educaţia terapeutică a pacientului ar trebui sa fie:
a. individualizată, adaptată particularităţilor fiecarui pacient în funcţie de
- particularităţile bolii (stadiu, complicaţii, impact asupra funcţionalităţii organelor,
comorbidităţi); percepţia personală a simptomelor; reprezentarea personală a bolii;
contextul psiho-social; proiecte de viaţă în condiţiile existentei bolii.
b. permanentă, procesul fiind în perpetuă evoluţie, adaptată dinamic la etapele evoluţiei bolii şi
la noile posibilităţi terapeutice, susceptibil de a fi modificat/ameliorat în permanenţă;
c. motivantă, în funcţie de scala de valori proprii a pacientului.
d. complexă, multidirecţionată, vizând toate aspectele vieţii şi comportamentului pacientului şi
utilizarea întregului arsenal terapeutic.
e. controlată, prin evaluari periodice ale rezultatelor instructiei.

Modul de desfăşurare
În afara educaţiei individuale (axată pe particularităţile pacientului şi suferinţele sale),
deosebit de eficientă este educaţia de grup, metodele interactive şi utilizarea de mijloace
imagistice sugestive vizând, în funcţie de afecţiune:
-o mai bună cunoaştere a bolii; posibilităţile terapeutice disponibile;
-necesitatea supravegherii şi autosupravegherii pentru depistarea efectelor adverse şi aprecierea
eficacităţii;
- modul concret de abordare a factorilor de risc; instruirea privind modul de utilizare a aparaturii
personale de automonitorizare tensiometre (in HTA); peak-flowmetre îin astmul bronsic, BPOC);

glucometre (în diabetul zaharat); însusirea tehnicilor de respiraţie, tuse asistată etc îin BPOC,
astmul bronsic) sevrajul tabagic etc.
Antrenarea Asociaţiilor de Pacienţi în activităţile de educaţie terapeutică este extrem de
utilă, apariţia acestor asociaţii trebuind să fie încurajată, iar forţa lor utilizată cât mai eficient.).
Activitatea de educaţie terapeutică a pacienţilor trebuie să devină o obligativitate în plan
terapeutic, să i se rezerve timp în programul medicilor, să fie deci finanţată şi decontată de casele
de asigurari de sănătate, să dispună de cadru instituţional cu echipe multidisciplinare şi de forme
de învăţământ specializat pentru formarea în domeniu, pentru unele domenii existând deja
diplome de competenţă (de ex. pentru sevrajul tabagic).
Departe de a fi o moda sau o dezbatere teoretică sterilă cu aplicare grevată de formalism,
asa cum mulţi factori responsabili au tendinţa de a considera, educaţia terapeutică a pacientului
este de fapt însăşi cheia eficienţei strategiei terapeutice. În acest sens, de exemplu, reducerea cu
50% în ultimii 30 de ani a morbi/mortalităţii cardio-vasculare în USA, este în bună parte
explicabilă prin introducerea unor schimbări comportamentale radicale vizând modul de viaţă
(fumatul, dieta, antrenamentul fizic), consecutiv unor programe naţionale de lungă durată
susţinute puternic, mediatic şi financiar, la nivel guvernamental.
Trebuie făcut saltul valoric de la aşa-zisa educaţie sanitară – activitate quasi-inexistentă
sau absolut formală şi ineficientă – la educaţia terapeutică sistematică a pacienţilor şi de la
abordarea individuală în limitele bugetului de timp şi a conştiinţei profesionale a fiecărui
practician la o abordare sistematică în cadrul unei politici de stat bine structurată şi articulată, ale
cărei rezultate la distanţă pot fi uimitoare.

Bibliografie
1. Carmen Vulpoi , Gabriel Ungureanu , Ortansa Stoica - Relatia medic-pacient – educatie
terapeutica si implicatii bioetice, Revista Română de Bioetică, vol. 10, nr. 3, iulie-septembrie
2012 ›› Vol. 5, nr. 2
2. Mead N, Bower P., Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the empirical
literature,Soc Sci Med., 51: 1087-110, 2000
3. Duggan P.S., Geller G., Cooper L.A., Beach M.C., The moral nature of patient-centeredness: is
it "just the right thing to do"?Patient Educ Couns., 6: 271-6, 2006
4. Brody H., The physician-patient relationship: models and criticisms,Theor Med 8: 205-20,
1987
5. Astarastoae, V., Stoica, O., Probleme de etica in terapeutica medicala, in G. Ungureanu, M.
Covic (eds), Terapeutica Medicala, Iasi, Ed. Polirom, 2000;
6. Lacroix, A., Assal, Ph., Therapeutic Education of Patients. New approaches to chronic ilness,
Paris, Ed. Vigot, 2000;
7. Ungureanu, G., Stoica, O., Alexa, I., Ardeleanu, S., Iatrogenia medicamentoasa, Revista
Romana de Bioetica, 4(4), 2006;
8. Ungureanu, G., Stoica, O., Bioetica de la eforturile de autodefinire la implicarea in practica,
Revista Romana de Bioetica, 1(1): 9-12, 2003;
9. Ungureanu, G., Stoica, O., Patologia iatrogena - dificultati de abordare: delimitarea domeniului
si evaluarea dimensiunilor problemei, Revista Romana de Bioetica, 4(3): 39-44, 2006;
10. Ungureanu, G., Stoica, Ortansa, Vulpoi, Carmen, Alexa, Ioana, Ardeleanu, S., Patologia
iatrogen[: problematica managementului, Revista Romana de Bioetica, 5(1), 2007;
11. Vulpoi, C., Ungureanu, G., Stoica, O., Educatia terapeutica a pacientului – metoda de
optimizare a tratamentului bolilor cornice, Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici si
Naturalisti Iasi, sub tipar;
12. Vulpoi, C., L’Education thérapeutique du patient diabétique, Mémoire. 2003;