VALORILE ETICE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT

Relaia medic-pacient, element central al practicii medicale i n special al

medicinii generale este considerat mijocul prin intermediul creia sunt furnizate
ngrijirile medicale. Ca atare, se consider co bun relaie medic-pacient este
esenial pentru calitatea ngrijirilor medicale. Nu n mod surpinztor, exist o vast
literatur cu privire la relaia medic-pacient, cu contribuii din diverse domenii cum
ar fi: psihologie, sociologie, medicini bioetic.
n bioetic, relaia medic-pacient reprezint cadrul n care sunt analizate
problemele etice legate de ngrijirile medicale. n plus, modelele clinice ale relaiei
medic-pacient se axeaz pe procesele din cadrul acestei relaii i pe impactul lor
asupra rezultatelor medicale ale pacienilor.
Revoluia tehnologic din secolul XX i schimbarea consecutiv a modului
de via au fost dublate de mutaii sociologice radicale, schimbarea relaiilor
interumane reflectndu-se i n relaia medic-pacient. S-a trecut progresiv de la
modul paternalist n care pacientul avea ncredere desvrit n medicul su curant
pe care l considera atotcunoscator i infailibil i i urma cu religiozitate indicaiile,
la relaii de tip parterneriat n care medic i pacient se constituie in membri de baz
a unei echipe formate n vederea luptei cu boala. n cadrul acestei echipe, medicul
cu cunotinele sale propune strategii terapeutice alternative, pacientul fiind
factorul decisiv n alegerea conduitei terapeutice pe care o consider oportun
propriului sistem de valori.
Consimmntul informat semnat de pacient constituie baza legal a
actului medical diagnostic i/sau terapie. n cazul bolilor cronice ns, abordarea

terapeutic se desfasoar pe o perioad lung, riscurile asumate par mai putin

amenintoare, iar simpla alegere a unui anumit medic curant reprezint practic
expresia voinei pacientului. n efectuarea oricrui act medical diagnostic sau
terapeutic este necesar acordul pacientului, n urma realizrii consimmntului
informat cu elementele sale: pacient competent, caracter voluntar, capacitatea de a
intelege informaia primit de la medic.
Desacralizarea relaiei medic-pacient, reducerea acesteia la o colaborare ntre
parteneri egali (n care factorul decizional este de fapt pacientul) reduce fora
autoritii recomandrilor medicale, genernd reducerea complianei, reducerea
eficienei terapeutice i amplificarea patologiei iatrogene (inclusiv prin omisiune).
Acest fenomen, aparent imputabil pacientului care-i ia excesive libertai fa de
planul terapeutic si are de fapt originile n carenele de informare i instrucie ale
pacientului, adica n neglijarea de ctre medic a ceea ce a fost denumit educaia
terapeutic a pacientului. Neglijarea educaiei terapeutice a pacienilor poate fi
explicat prin lipsa de timp, prin lipsa contientizrii importanei acestei educaii,
prin lipsa pregtirii n domeniu a medicilor, prin lipsa unor structuri formative i a
unor mecanisme de control al desfurrii acestora.
Chiar n situaii acute, obinerea consimmntului informat, desi protejeaz
medicul n faa legii, este perceput de multe ori ca o obligaie birocratic de al
crei formalism nu se ndoiesc adeseori nici medicii, nici pacienii.
n cazul bolilor cronice, constrngerile planului terapeutic afecteaz modul
de via al pacientului adesea mai mult dect simptomatologia bolii ceea ce, n
absena unei educaii terapeutice motivante, convingtoare i permanente,
determin abateri substaniale de la exigenele planului terapeutic. n cazul
particular al pacienilor asimptomatici, eforturile de instruire trebuie s fie cu att
mai ample cu ct vizeaz modificri comportamentale radicale imediate n numele

unui obiectiv strategic ndepartat (de exemplu n cazul diagnosticrii fortuite a unui
diabet zaharat asimptomatic).
Medicii care i-au nceput activitatea n sistem paternalist (sistem care nc
funcioneaz la noi n mare msura) percep de multe ori abaterile de la
recomandrile facute ca un act de indisciplin, ca o dovad de incontien a unor
pacieni recalcitrani sau lipsiti de vointa sau chiar ca o contestare a propriei
autoriti, fara a-i pune problema n ce masura el, medicul, i sistemul de sanatate,
au depus toate eforturile pentru a provoca schimbarea de comportament necesar;
sau, obiectivul cel mai greu de atins, este tocmai schimbarea unui comportament
nchegat sub influena decisiv a mediului familial i cristalizat ntr-un timp
ndelungat.
Educaia terapeutic a pacientului nu este de fapt ctui de puin o
problem nou, ea este de fapt la fel de veche precum nsi medicina, dar
ponderea ei se relev mult mai pregnant astazi cnd relaia medic-pacient tinde spre
democratizare si parteneriat, iar drepturile pacientului sunt consfinite de ctre
OMS pe baza unor principii bioetice ferme, precum respectul dreptului la
autodeterminare i demnitate uman, a respectului vieii, a justitiei, echitii i
universalitii.
Aceste elemente explic necesitatea de a defini educaia terapeutic a pacientului,
de a-i fixa obiectivele, de a o implementa, de a-i monitoriza aplicarea, de a-i evalua
eficiena i de a-i corecta carenele. Educatia terapeutic a pacientului trebuie sa fie
o prioritate n sanatatea public, viznd s ajute pacientul i anturajul acestuia s
ineleaga boala, s ineleag prescripiile medicale igieno-dietetice i
medicamentoase i s faciliteze cooperarea cu medicii i cu toi cei ce-l ngrijesc.
Obiectivul principal este schimbarea comportamentului pacientului,
capital pentru compliana terapeutic, pentru frnarea evoluiei bolii i reducerea
complicaiilor naturale sau iatrogene ale acesteia.

Lsat mult timp la latitudinea fiecarui medic, dezvoltarea educaiei

terapeutice a pacientului trebuie s funcioneze ca o ax forte a politicii
guvernamentale, constituindu-se ntr-un plan naional de educare a sntii care s
asigure att formarea sistematic a profesionistilor sntii n acest domeniu ct i
finanarea desfurrii acesteia att n spital, ct i n ambulatoriu. De asemenea
trebuie s existe ca i component distinct educaional n toate programele
naionale de sntate viznd bolile cronice cu pondere epidemiologic major.
Conform definiiei OMS, scopul educaiei terapeutice a pacientului este
de a ajuta pacientul i familia acestuia s neleag boala i tratamentul acesteia, s
colaboreze activ i s nvete s-i menin capacitile necesare pentru a-i
armoniza stilul de via cu constrngerile bolii.
Necesitatea imperioas a acestor constrngeri care-i ngrdesc libertatea
modului de via trebuie explicat i justificat prin recompensa ulterioar a unei
mai bune caliti a vieii (prin evitarea complicaiilor i frnarea declinului
capacitilor funcionale) precum i a unei creteri a duratei vieii, n comparaie cu
evoluia natural n conditiile existenei maladiei.
Educaia terapeutic a pacientului este un proces continuu, integrat n
asistena medical i centrat pe pacient. Ea cuprinde activiti organizate de
sensibilizare, informare, instrucie i acompaniament psiho-social privitor la
maladie, la tratamentul prescris, la ngrijiri (n ambulatoriu, spitale sau alte instituii
implicate), la comportamentul n stare de sanatate i boal al pacientului.
Educaia terapeutic a pacientului vizeaz s ajute pacientul i anturajul:
s neleag mai bine boala i strategia terapeutic;
s creasc cooperarea cu toi factorii implicai n asistena medical;
s traiasc ntr-un mod ct mai sntos posibil;
s-i menin/amelioreze calitatea vieii.

Educaia terapeutic a pacientului ar trebui s fac pacientul mai capabil de a

dobndi i de a menine resursele necesare pentru a-i gestiona optim viaa n
condiii de boal.
Furnizorii de educaie ar trebui s fie reprezentai nu numai de ctre medicul
curant (dei acesta trebuie s se afle n miezul acestei activiti), ci de echipe
pluridisciplinare care, n afara medicului de familie i a medicului specialist, ar
trebui sa cuprind dup caz asistente medicale, dieteticieni, psihologi, asisteni
sociali, kinezi-terapeuti, consilieri n igiena ambiental, specialiti n medicina
muncii ncadrai n structuri de educaie terapeutic i acionnd att n mediul
spitalicesc ct mai ales n afara acestuia. Asistentele medicale formeaz cel mai
mare grup de furnizori de ngrijire medicala (health care providers), numrul
acestora depsind 5.000.000 n Comunitatea European, dar potenialul lor n
managementul bolilor cronice, respectiv n educaia terapeutic a pacienilor, este
mult subevaluat i subutilizat.
Beneficiarii educaiei terapeutice trebuie sa fie att pacienii ct i anturajul
acestora, familia constituind un suport esenial n realizarea obiectivelor planului
terapeutic.
Condiiile unei educaii eficiente
Pentru a fi eficient, educaia terapeutic a pacientului ar trebui sa fie:
a. individualizat, adaptat particularitilor fiecarui pacient n funcie de
- particularitile bolii (stadiu, complicaii, impact asupra funcionalitii organelor,
comorbiditi); percepia personal a simptomelor; reprezentarea personal a bolii;
contextul psiho-social; proiecte de via n condiiile existentei bolii.
b. permanent, procesul fiind n perpetu evoluie, adaptat dinamic la etapele
evoluiei bolii i la noile posibiliti terapeutice, susceptibil de a fi
modificat/ameliorat n permanen;

c. motivant, n funcie de scala de valori proprii a pacientului.

d. complex, multidirecionat, viznd toate aspectele vieii i comportamentului
pacientului i utilizarea ntregului arsenal terapeutic.
e. controlat, prin evaluari periodice ale rezultatelor instructiei.
Modul de desfurare
n afara educaiei individuale (axat pe particularitile pacientului i
suferinele sale), deosebit de eficient este educaia de grup, metodele interactive i
utilizarea de mijloace imagistice sugestive viznd, n funcie de afeciune:
-o mai bun cunoatere a bolii; posibilitile terapeutice disponibile;
-necesitatea supravegherii i autosupravegherii pentru depistarea efectelor adverse
i aprecierea eficacitii;
- modul concret de abordare a factorilor de risc; instruirea privind modul de
utilizare a aparaturii personale de automonitorizare tensiometre (in HTA); peakflowmetre n astmul bronsic, BPOC);
glucometre (n diabetul zaharat); nsusirea tehnicilor de respiraie, tuse asistat etc
in BPOC, astmul bronsic) sevrajul tabagic etc.
Antrenarea Asociaiilor de Pacieni n activitile de educaie terapeutic este
extrem de util, apariia acestor asociaii trebuind s fie ncurajat, iar fora lor
utilizat ct mai eficient.).
Activitatea de educaie terapeutic a pacienilor trebuie s devin o
obligativitate n plan terapeutic, s i se rezerve timp n programul medicilor, s fie
deci finanat i decontat de casele de asigurari de sntate, s dispun de cadru
instituional cu echipe multidisciplinare i de forme de nvmnt specializat
pentru formarea n domeniu, pentru unele domenii existnd deja diplome de
competen (de ex. pentru sevrajul tabagic).
Departe de a fi o moda sau o dezbatere teoretic steril cu aplicare grevat de

formalism, asa cum muli factori responsabili au tendina de a considera, educaia

terapeutic a pacientului este de fapt nsi cheia eficienei strategiei terapeutice. n
acest sens, de exemplu, reducerea cu 50% n ultimii 30 de ani a morbi/mortalitii
cardio-vasculare n USA, este n bun parte explicabil prin introducerea unor
schimbri comportamentale radicale viznd modul de via (fumatul, dieta,
antrenamentul fizic), consecutiv unor programe naionale de lung durat susinute
puternic, mediatic i financiar, la nivel guvernamental.
Trebuie fcut saltul valoric de la aa-zisa educaie sanitar activitate quasiinexistent sau absolut formal i ineficient la educaia terapeutic sistematic a
pacienilor i de la abordarea individual n limitele bugetului de timp i a
contiinei profesionale a fiecrui practician la o abordare sistematic n cadrul unei
politici de stat bine structurat i articulat, ale crei rezultate la distan pot fi
uimitoare.