Albire dinti LED

Formular de consimțământ informat

Pentru CLIENT: Aveți dreptul de a fi informat cu privire la starea dumneavoastră și tratamentul acesteia, astfel încât
să puteți decide dacă să urmați sau nu procedura după ce cunoașteți riscurile și pericolele implicate. Această
dezvăluire nu este menită să vă sperie sau să vă alarmeze; Este pur și simplu un efort de a vă face mai bine informat,
astfel încât să vă puteți da sau refuza consimțământul pentru tratament.

1. Eu __________________________înțeleg că voi urma un tratament (tratamente) de albire a dinților folosind

gel
și un dispozitiv LED (diodă emițătoare de lumină).

2. Înțeleg că pot fi necesare mai multe tratamente pentru a obține rezultatele dorite. Tratamentele pot dura de la
30 de minute până la o oră. Tratamente suplimentare pot fi necesare pentru a menține rezultatele dorite. Nu
mi s-a oferit nicio garanție, asigurare sau asigurare cu privire la rezultatele care pot fi obținute. Rezultatele
vor varia în funcție de pacient. Sunt de acord să respect toate măsurile de siguranță și reglementările în
timpul tratamentului.

3. Posibilele efecte secundare pot include, dar nu se limitează la: reacție alergică la soluția de gel,
sensibilitate dentară și iritarea țesuturilor moi (în special gingiile). În cazuri rare, utilizarea LED-urilor poate
deteriora pulpa (țesutul moale din centrul dinților) dinților. Albirea repetată a dinților poate deteriora dinții.

4. Înțeleg că, dacă nu sunt tratat de un dentist, tehnicianul meu nu are calificări dentare și că dinții mei nu sunt
examinați pentru sănătate, carii etc.

5. Sunt conștient că ar trebui să fiu examinat de un dentist înainte de tratament. Îmi voi sfătui tehnicianul dacă
am / am carii sau alte lucrări dentare în gură.

6. Inteleg ca daca am fatete, portelan sau alte materiale dentare in gura, aceste materiale nu pot deveni mai albe
decat culoarea lor originala.

7. Inteleg ca nu sunt un candidat bun pentru aceasta procedura daca am o boala parodontala semnificativa,
plombe care se pot descompune, carii neumplute sau dinti ciobiti. Înțeleg că dacă am oricare dintre aceste
condiții, îmi voi sfătui tehnicianul.

8. Dacă sunt însărcinată, înțeleg că pot primi serviciul de albire a dinților cu LED-uri; Mai întâi trebuie să mă
consult cu medicul meu.

9. Dacă mi se oferă un kit de tratament de albire la domiciliu, voi urma instrucțiunile furnizate de tehnicianul
meu. Nu voi folosi produsul mai mult decât am instrucțiuni.

10. Am citit și am înțeles instrucțiunile pre și post-tratament. Sunt de acord să urmez cu atenție aceste
instrucțiuni. Înțeleg că respectarea ghidurilor recomandate înainte și după procedură este crucială pentru
vindecare, prevenirea efectelor secundare și a complicațiilor, așa cum sunt enumerate mai sus.

Natura și scopul tratamentului mi-au fost explicate. Am citit și am înțeles acest acord. Toate întrebările mele au
primit răspuns spre satisfacția mea și sunt de acord cu termenii acestui acord.

Mă eliberez_______________________, personalul și tehnicienii specifici din răspunderea asociată procedurii.

Certific că sunt un adult competent de cel puțin 18 ani. Acest formular de consimțământ este executat în mod liber și
voluntar și este obligatoriu pentru soțul/soția, rudele, reprezentanții legali, moștenitorii, administratorii, succesorii și
cesionarii mei.

Notă: Toate prețurile pot fi modificate fără notificare prealabilă

Numele clientului (vă rugăm să imprimați):

Semnatura clientului:
Dată: Oră: