Plângerea principală: M.W.

este un bebeluș AA în vâ rstă de 11 luni, însoțit de

mama ei, S.W., care se prezintă la clinică cu plâ ngere de drenaj ocular și roșeață cu
debut nou.

Istoricul bolii prezente: Mama lui M.W., S.W., a observat roșeață și umflarea
ochiului drept al copilului în această dimineață . "Ochiul ei era închis cu crustă .".
M.W. a mers la gră diniță , dar pâ nă după -amiază infecția s-a ră spâ ndit la ochiul stâ ng
cu drenaj galben de la ambii ochi. Gră dinița a sunat-o pe mama, iar pacienta a fost
trimisă acasă . "Ochii ei ară tau mult mai ră u pâ nă în această după -amiază ". Mama
afirmă , de asemenea, că nasul pacienților a alergat constant și a fost agitată . Nu s-au
fă cut încercă ri de tratament, S.W. a adus pacientul direct la clinică pentru evaluare.

Alergii: fă ră alergii alimentare sau la medicamente cunoscute

Medicamente curente: Fă ră medicamente curente

Vârstă/stare de sănătate- 11 luni, să nă tos, bine dezvoltat- Data nasterii: 11/06/13

Starea imunizării: Actualizat la toate imuniză rile.

 Hepatita B: la naștere și la vâ rsta de 2 luni
 Rotavirus: vâ rsta de 2 luni și 4 luni
 DTAP: vâ rsta de 2,4 și 6 luni
 HIB:2,4 luni
 Pneumococ: 2,4,6, vâ rsta de luni
 VPI: 2 luni și 4 luni
 Planificați să primiți vaccinarea împotriva gripei la urmă toarea vizită la
sondă

Prenatale: Sarcina neplanificată . Mama neagă consumul de alcool, droguri sau țigă ri
în timpul sarcinii. Tată l era prezent în timpul sarcinii și fuma.

Istoria nașterii: Livrare vaginală la termen. Travaliul a durat 10 ore. Greutatea

nașterii: 7lbs 6 oz. Fă ră infecții la naștere. Copilul a plecat acasă la vâ rsta de 2 zile.

Istoricul familial:
 Mama (28): să nă toasă și activă
 Tată l (30): Fumează , nu are alte probleme de să nă tate
 Frate (2): Astm.
 Bunica maternă (55): supraponderală cu hipertensiune arterială , diabet
 Bunicul patern (decedat la vâ rsta de 50 de ani): a murit de atac de cord
 Bunica paternă (58): Fă ră probleme de să nă tate.

Istorie socială:
 Mama este singură .
  M.W. locuiește într-o casă cu mama, fratele și bunica maternă . Nu este permis
consumul de alcool sau fumatul în casă .
 Frecventează gră dinița 5 zile pe să ptă mâ nă , în timp ce mama este la serviciu.
Mama lucrează în comerțul cu amă nuntul.

Revizuirea sistemelor

Simptome constituționale: O infecție a urechii și un URI de la naștere. În caz

contrar, să nă tos, cu o creștere adecvată în greutate și a atins repere adecvate pentru
vâ rstă .
Ochii: drenaj galben, crustă și roșeață a ambilor ochi. Mama afirmă : "M.W. nu și-a
frecat ochii, dar pot să mă uit la ea și să -i spun că nu se simte bine".

Urechile, nasul, gura și gâtul: acuitatea auditivă este intactă . Ea a avut o infecție a
urechii de la naștere, fă ră complicații. Nasul are drenaj continuu clar, subțire, care a
început acum 2 zile. Nu există probleme la înghițire sau roșeață și durere în gâ t.

Cardiovascular: Nu există antecedente cardiace pertinente

Respiratorii: Un URI de la naștere care a fost tratat eficient cu antibiotice. Fratele

are astm. Nu există rapoarte de mormă it, respirație șuieră toare sau dificultă ți de
respirație.

Gastrointestinale: Copilul nu are probleme GI. Ală ptat în primele 3 luni și apoi
formulă . A tolerat toate alimentele care au fost introduse lent în dietă . Fă ră scă derea
poftei de mâ ncare.

Genito: Nu există antecedente de infecții. Mama raportează 7 pâ nă la 8 scutece

umede pe zi.

Musculoscheletal: Bebelușul stă singur și face pași. Mișcați toate extremită țile în
mod egal.

Integumentar: Nu există erupții cutanate, leziuni sau roșeață raportate de mamă . O

cantitate mică de erupție cutanată la sugar, dar nu există rapoarte de infecții severe.

Neurologic: Dezvoltare neurologică normală . Copilul spune unul sau două cuvinte.
Face cu mâ na la revedere, zâ mbește și chicotește în mod corespunză tor.

Hematologic: Fă ră sâ ngeră ri anormale.

Alergic: Nu există antecedente de alergii, dar mama raportează un istoric familial de

alergii sezoniere.

Date obiective
Constituțional: Temp : 97.6, HR : 125, R: 25 BP:N/A. HT: 26 inci, WT:20 LBS , 9.09
KG

Ochii: ochii bilaterali apar inflamati, eritematosi, cu secretie mucopurelenta

prezenta in ochiul drept. Genele au o crustă prezentă . Edemul pleoapelor prezent.
Ochii apar apoși.

Ureche: Urechea externă nu are anomalii evidente. Examenul otoscopic arată

membrana timpanică gri perlat, fă ră umflă turi sau bombate, cu reflex ușor prezent.

Nas: drenaj mucus subțire limpede din nas. Turbinate este roz și să nă tos. Fă ră polipi
sau mase.

Gât: Amigdalele de dimensiuni normale și linia mediană uvula. Nu există roșeață a

gâ tului, umflă turi sau leziuni prezente.

Cardiovasculare: S1 și S2 auscultate fă ră murmure sau frecă ri.

Respirator: Plă mâ nii sună clar în toate câ mpurile pulmonare. Respirații uniforme și
nelucrate.

Gastrointestinale: Sunetele intestinale prezente în toate cele patru cadrane.

Genito: Vezica urinară nu este palpabilă . Scutecul este uscat.

Musculo-scheletice: Mișcarea brațelor și picioarelor în mod egal pe ambele pă rți.

Stâ nd pe masa de examen cu asistență minimă din partea mamei.

Integumentar: Nu s-au observat leziuni, erupții cutanate sau anomalii ale pielii.

Neurologice: Nu s-au observat deficite neurologice.

Psihice: Nu au fost observate probleme psihiatrice.

Hematologic: Nu s-au observat vâ nă tă i sau sâ ngeră ri anormale.

Test de diagnostic:
 Test streptococic rapid - negativ
 Gripa-tampon- negativ

Evaluare:

Nivelul vizitei: 99201- vizite ambulatorii ale unui pacient nou cu probleme
autolimitate sau minore.
Diagnostic diferențial: conjunctivită
 Episclerita - unilaterală mai des decâ t infecția bilaterală , fă ră descă rcare sau
mat al pleoapelor. Diagnostic puțin probabil
 Iritis - unilateral mai des decâ t bilateral. Diagnostic puțin probabil
 Conjuctivita alergică - posibilă cu ochii apoși, dar nu este de obicei asociată
cu descă rcare galbenă .
 Obstrucția canalului lacrimal-posibilă deoarece este frecventă la sugari, dar
nu este probabilă , deoarece acest lucru este, în general, într-un singur ochi,
nu bilateral.
 Conjunctivita virală - diagnostic posibil, dar nu la fel de probabil să fie
asociat cu descă rcarea ochilor galbeni.
 Conjunctivita bacteriană - cauzată de o infecție bacteriană , probabil
bilaterală cu drenaj, covoare a pleoapelor, ochi roșii și descă rcare galbenă .


Probleme:
 Conjunctivită bacteriană (372.30)

Plan

 Medicamente
o Polimixină B/Trimetoprim Opthalmic 10.000 unită ți/1 mg/ml sol
 Îmi picură ambii ochi la fiecare trei ore X 7 zile.
 MOA: Polimixina B combate bacteriile gram-negative;
Trimetoprimul are un efect cu spectru larg și chiar tratează
MRSA.
 PolyTrim (nume de marcă )
 Compararea farmaciei
 Wal-Mart: 4.00 dolari
 Ț intă : 4,00 USD
 CVS Farmacie: $ 12.07
 Educat cu privire la modul în care infecția este ră spâ ndită prin contactul cu
agentul infecțios.
 Importanța spă lă rii mâ inilor este subliniată .
 Ordinele de a ră mâ ne acasă de la gră diniță pâ nă la descă rcarea ochilor au
fost rezolvate.
 Reveniți la clinică în 24 de ore dacă starea se înră ută țește, dacă starea se
rezolvă , nu este necesară urmă rirea conjunctivitei.