1.

Date despre pacient

Am examinat pacienta pacienta Anca Tura, in varsta de x ani, din ..., care se ocupă cu... care s-a
prezentat/internat în clinica de chirurgie Orală și maxilofacială pentru jenă dureroasă la nivelul hemifeței
drepte, tumefacție geniană dreaptă?, rinoree posterioară/anterioară dreaptă?, tulburări de respirație
(obstrucție nazală dreaptă), tuse iritativă, senzație de plenitudine regiune geniană dreaptă.

2. AHC
Nesemnificative pentru patologia actuală (întrebăm dacă cineva din familie este alergic)

3. AP
Fiziologice: Menarha x ani, x sarcini/ x nasteri/ x avorturi, cicluri regulate/neregulate,
fără modificări ca și durată, frecvență sau cantitate în ultima perioadă

Patologice:
- anomalie dento-maxilară clasa a ... a sub tratament ortodintic din data de ../../20..
- Carie complicată 1.7 tratată endodontic in data de ../../....
- Edentație maxilară laterală dreaptă nivelele 1.4-1.5 protezată fix având dinți stâlpi 1.6 - 1.3, și tratarea
endodontică a dinților stâlpi in data de ../../....
- Carie complicată 2.4 tratată endodontic
- Edentație maxilară terminală stângă în curs/tratată implanto-protetic, cu augmentare osoasă tip sinus
lift din data de ../../.... și implant endoosos în regiunea 2.7
- Carie simplă nivel 3.7 tratată odontal cu obturație fizionomică din compozit
- Edentație laterală mandibulară stângă nivelele 3.5-3.6 în curs de tratament implanto-protetic
- Carie complicată 3.4 tratată endodontic
- Edentație mandibulară laterală dreaptă nivel 4.6 sub tratament endodontic
- Carie complicată 4.7 tratată odontal cu obturație fizionomică din compozit
- aici mai adăugăm dacă fata se mai știe cu ceva boli (insistam și asupra alergiilor)

4. Conditii de viață și de muncă:

- lucrează ca și..... din data de ../../..... în firma X
- locuiește la bloc/curte împreună cu .../singură și are/nu are animale de companie
- Nefumătoare/Fumătoare x pachet/an,
 - Consumă aproximativ x ml./alcool/lună/săptămână/zi

5. Medicație
Specificăm medicație din ultimele 2 săptămâni pe care a luat-o

6. Istoricul bolii actuale

Simptomatologia/Boala actuală a debutat în urmă cu x zile/săptămâni prin apariția unei jene
dureroase matinală/pe tot parcursul zilei la nivelul hemifeței drepte care iradiază/neiradiantă,
continuă/în puseuri/ constantă/intensitate variată, care se accentuează la poziția declivă a capului,
asociată cu o ușoară tumefacție geniană dreaptă, obstrucție nazală dreaptă, tuse iritativă, motiv pentru
care pacienta s-a prezentat la medicul stomatolog/de familie care i-a prescris tratament antibiotic
(Augmentin...) Antiinflamator (Ibuprofen,...) și dencongenstionante nazale (Vibrocil....) cu remisia
parțială a simptomatologiei, motiv pentru care a direcționat-o în serviciul nostru.

7. Examen clinic general

- Pacientă cooperantă, cu stare generală bună, având 65kg și 170cm, normoponderală (calculăm
IMC)
- facies nespecific
- Tegumente normal colorate, calde, umede, având turgorul în limite normale
- Tesut subcutanat : normal reprezentat
- Sistem ganglionar : Cervical superficial nepalpabil, nedureros
- Sistem muscular: Normoton/Normokinetic
- Sistem osteo-articular: integru, mobil
- Sistem respirator: Torace normal conformat, excursii costale ample, simetrice bilateral,
sincrone rerspirației. Frecvență respiratorie 16 rpm. Sonoritate normală la percuție în câmpurile
pulmonare. Amplitudine respiratori în limite normale
- Sistem cardio-circulator: Puls periferic bine bătut la periferia membrelor, amplu, regulat, 80
bpm. Șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linie medio-claviculară. TA = 118/76 mmHg
- Sistem digestiv: Abdomen suplu, elastic, mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare.
Ficat la rebord cu marginea anterioară netedă, moale. Splină nepalpabilî. Tranzit intestinal prezent,
regulat, de 2/zi, fără modificări ale consistenței în ultima periodă.
- Sistem uro-genital: Loji renale libere. Giordano (-) bilateral. Micțiuni spontane nedureroase,
regulate, fără modificări cantitative sau de consistență în ultima perioadă.
- Sistem nervos: OTS
8. Examen clinic local:
Exooral:
- ușoară tumefacție regiune geniană stângă. Puncutul sinusal maxilar drept sensibil la palpare
- La examinarea vestibulului nazal anterior se/nu se evidențiază secreție cu caracter mucopurulent în
vestibulul nazal drept, ușoară deviație la dreapta a septului nazal anterior, capul conetelor nazale
congestionate.
- La rinoscopia anterioară (cerem un specul nazal) evidențiem edemul mucoasei meatului mijlociu și al
regiunii etmoidale, cornetele nazale congestionate, secreții de aspect muco-purulent
- Obstrucție nazală parțială dreaptă
- Anosmie/Hiposmie/cacosmie subiectivă
Endooral:
- aici trecem diagnosticele din APP la care adăugăm dacă dinții tratați sunt dureroși la percuție
+
- mucoasa gingivală edemațiată, roșu-închis generalizat
- depozite de tartru și placă bacteriană în cantități reduse
- mucoasa faringiană edemațiată, roșu închis cu prezența de secreții de aspect muco-purulent
- mucoasa linguală încărcată cu depozite ce se raclează, lăsând dedesubt o mucoasă de aspect normală
- restul mucoaselor de aspect normale
- Halena

ATM:
- deschiderea gurii în limite normale
-excursii condiliene simetrice, cu traiect normal.

9. Diagnostic prezumptiv:
Din anamneză și examen clinic local diagnosticul de probabilitate este Sinuzită maxilară
acută/cronică (în dependență de când o are și cât de accentuate sunt semnele clinice) odontogenă cu
punct de plecare 1.3 - 1.6/ sau doar 1.3 sau doar 1.6

10. Examene complementare :

 Rinoscopie anterioară (vezi examenul clinic local)
Endoscopie Nazală
Investigatii imagistice, solicit:
Rx semiaxiala de craniu:
*Radiografii periapicale de rezoluție înaltă 1.7, 1.6 si 1.3
*OTP
CBCT - la examinarea sinusului maxilar drept se evidențiază mucoasa podelei sinusului
maxilar edemațiată, hipertrofiată ce ocupă jumătatea inferioară a sinusului maxilar stang, care este în
contact cu apexurile dinților 1.3 si 1.6.
- Prezența unei soluții de continuitate a peretelui medial în dreptul lui 1.5
- tratament endodontic incomplet la nivelul radacinilor vestibulare 1.6 si 1.7
- la examinarea sinusului maxilar stang evidențiem o zonă granulară opacă la
nivelul podelei sinusale în dreptul lui 2.7 cu impland endoosos adiacent, cu mucoasa sinusala
supraiacentă edemațiată, absența continuității osoase de la nivelul peretelui anterior al sinusului
maxilar, aspect radiologic specific tratamentului de adiție osoasă prin elevarea mucoasei sinusului
maxilar.
Examen microbiologic
? Examene de laborator ( APPT, TQ, TS / ALT, AST/ Hemoleucograma, PCR, VSH, Creatinina,
Ureea, Ionograma serică, Glicemie)

11. Diagnostic Diferențial

- Sinuzita cronică rinogenă (bilaterală, nu exista leziuni dento-parodontale, apare dupa

pusee de rinita acuta)

- Rinita maxilară alergică (raspuns clinic mediat de IgE la un alergen din mediu, de obicei
sunt sezoniere, se face identificarea alergenului)

- Rinosinuzita fungică (cel mai frecvent cauzată de Aspergillius, pe CT apar calcificări

difuze, liniare sau nodulare, diagnostic de certitudine HP)

- Nevralgia trigeminală (debut instantaneu, brutal, dur al crizei, caracter violent, criza
dispare spontan, dureaza cateva secunde, existenta zonelor trigger exo sau endoorale)
 - Nevralgia sfenopalatina (exacerbari dureroase pe un fond dureroase continuu, sediul
durerii la nivelul regiunii orbitare, baza nasului, regiunea jugala, iradiaza in ureche)

- Chistul mucos intrasinuzal (evolueaza asimptomatic, poate fi insotit de durere de

intensitate moderata, radiologic este prezenta o opacifiere localizata, uniforma, situata pe podeaua
sinuzala, imagine de „soare care rasare”, restul sinusului e liber, lipsesc leziunile dento-parodontale)

- Chisturile maxilarelor (chist radicular, folicular, rezidual – evolutie lenta fara acutizari,
examenul radiologic precizeaza diagnosticul. Chisturile pot intretine o sinuzita maxilara. Rx OPT,
semiaxiala pot infirma prezenta sinuzitei)

- Tumorile maligne de mezo și suprastructură (pot îmbrăca în faza de debut aspectul

clinic al unei sinuzite maxilare cronice - Prezenta cacosmiei subiective si obiective, Secretie nazala
unilaterala insotita de hemoragii mici,In faza avansata apar tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului
infraorbitar; Rx, CT, RMN, scintigrafia arata modificari osoase caracteristice tumorilor maligne)

- Sinuzitele maxilare specifice (luetica, TBC, actinomicotică, testele specifice acestor

afecțiuni stabules diagnosticul de certitudine, Actinomicoza- examen HP, Sifilis - reactii serologice
VDRL/RPR + treponema palidum, TBC - IDR la tuberculină)

- Sinuzita consecutiva fracturilor de maxilar (hematom intrasinuzal suprainfectat, corpi

străini în sinusul maxilar)

12. Diagnostic anatomoclinic:

sinuzita maxilara cronica odontogena dreapta cu punct de plecare la 1.6, 1.7

13. Diagnostic etiopatogenetic

Sinuzita maxilară cronică poate fi ca rezultat a sursei constante de bacterii de la nivelul
canalelor radiculare ale dinților 1.6 și 1.7 din cauza nesigilării corespunzătoare ale acestora

14. Diagnostic anatomopatologic

nu poate fi încă precizat

15. Diagnostic Evolutiv

netratata se poate complica cu
 pansinuzite
osteita pereților sinuzali
osteomielita maxilarului
supurații a regiunilor invecinate
nevralgii infraorbitare
Poate fi punct de plecare a bolii de focar
Poate determina faringite, laringite, traheite si tulburări digestive

16. Diagnostice secundare

- anomalie dento-maxilară clasa a ... a sub tratament ortodintic din data de ../../20..
- Carie complicată 1.7 tratată endodontic necorespunzator
- Edentație maxilară laterală dreaptă nivelele 1.4-1.5 protezată fix având dinți stâlpi 1.6 - 1.3, și
tratarea endodontică a dinților stâlpi, la nivelul lui 1.6 tratament necorespunzator
- Carie complicată 2.4 tratată endodontic
- Edentație maxilară terminală stângă în curs/tratată implanto-protetic, cu augmentare osoasă
tip sinus lift din data de ../../.... și implant endoosos în regiunea 2.7
- Carie simplă nivel 3.7 tratată odontal cu obturație fizionomică din compozit
- Edentație laterală mandibulară stângă nivelele 3.5-3.6 în curs de tratament implanto-protetic
- Carie complicată 3.4 tratată endodontic
- Edentație mandibulară laterală dreaptă nivel 4.6 sub tratament endodontic
- Carie complicată 4.7 tratată odontal cu obturație fizionomică din compozit
- Edentație maxilară clasa II Kennedy cu 1 modificare, protezată fix
- Edentatie mandibular clasa a III-a Kennedy, neprotezată

17. Diagnostic final

Sinuzită maxilară odontogenă cronică dreaptă cu punct de plecare 1.6, 1.7

18. Modalități de tratament

Tratamentul factorilor cauzali:

- retratament endodontic 1.6, 1.7
 - rezectie apicală 1.6, 1.7

FESS (Chirurgia endoscopica functionala a sinusurilor) efectuată de către medicul ORL-ist

care se recomandă a fi efectuată odată cu asanarea focarelor dentare

19. Recomandari Postoperatorii

- Tratament antibiotic pentru 7zile
- Sprey nazal pe bază de soluții saline (Nazomer)
- Evită expunerea la noxe
- Revine la control la 1 săptămână

*NOTĂ
- Of particular note is the finding that dental pain is often absent in odontogenic sinusitis, and
when dental pain is present in the absence of other nasal symptoms, it is not specific for sinusitis
- it should be noted that this modality (Rx periapical) is limited in the evaluation of multi-rooted
teeth which are most commonly the source for odonto-genic sinusitis.
- As a result, high rates of false negatives have been reported with both modalities (Rx periapical
+ OPT) with one study demonstrating that periapical radiography missed more than 60% of periodontal
pathology when compared to cone beam computerized tomography (CT) imaging
- Odon-togenic sinus infections are generally polymicrobial with predominantly anaerobic
organisms present in cultures, commonly including Peptostreptococcus, Prevotella,and Fusobacterium.
These higher rates of mixed aerobic and anaerobic infections among patients with odontogenic sinusitis
have been well documented in the litera-ture
- intranasal examination with anterior rhinoscopy or nasal endoscopy may demonstrate findings
of unilateral purulent rhinorrhea or edema but remains less sensitive in the detection of odontogenic
sinusitis as compared to imaging modalities

Riscks associated with endoscopic sinus surgery are as follows:

-Bleeding
-Synechiae formation
-Orbital injury
- Diplopia
- Orbital hematoma
- Blindness
-CSF leak
- Direct brain injury
-Nasolacrimal duct injury/epiphora