BOLI DEMIELINIZANTE

Criterii patologice acceptate pt bolile demielinizante:

1. Distrugerea tecii de mielina a fibrelor nervoase cu afectare saraca, relativa a altor

elemente ale tesutului nervos (celule nervoase, axoni, structuri de suport)
2. Infiltrarea celulelor inflamatorii perivascular si, in particular, distributie
paravenoasa
3. Distributia leziunilor initial in substanta alba, fie in focare mici, diseminate, fie in
focare largi, confluente

Clasificarea bolilor demielinizante (Adams):

1. SM (Sccleroza diseminata)
 Forma encefalomielopatica cronica recurenta
 SM acuta (forma maligna Marburg)
 Scleroza cerebrala difuza (Boala Schilder si Scleroza concentrica Balo)
2. Neuromielita optica (Boala Devic)
3. Encefalomielita acuta diseminata
 Postinfectioasa: rujeola, varicele, variola, oreion, adenovirusi, virusi
gripali, infectii bacteriene (Mycoplasma, Rickettsia)
 Postvaccinala: rabie, rujeola
4. Encefalita necrozanta hemoragica acuta si subacuta
 Forma acuta encefalopatica (Leucoencefalita hemoragica Hurst)
 Mielopatia necrotica subacuta

SCLEROZA MULTIPLA (SM)

Definitie: afectiune cronica a SNC caracterizata prin episoade de inflamatie si

demielinizare focala cu localizari multiple, diseminate in timp (avand la baza mecanisme
autoimmune impotriva proteinei mielinei, mediate de limfocitele T si declansate de
factori exogeni imcomplet elucidati, la care se asociaza un proces de degenerescenta si
functie oligodendrocitara anormala) si printr-un proces de degenerescenta axonala cu
evolutie progresiva la o persoana cu susceptibilitate genetica.

Epidemiologie si etiopatogenie:

- cea mai frecventa afectiune neurologica a adultului tanar

- prevalenta: 30-80/100000 locuitori in Europa, mai frecvent in regiunile nordice
- debuteaza la adultul tanar (20-0 de ani)
- mai frecvent la femei: F/B=1,7/1
a. Factori genetici
- predomina la rasa alba fata de amerindieni si negri
- rudele de gradul I au risc de imbolnavire de 15-25 de ori
- exista antigene de histocompatibilitate (HLA) suprareprezentate:
rasa alba – HLA-B7, -DR2, -DQW1; negrii americani - -DW2
- alelele HLA-B12 sunt mai putin frecvente la bolnavii cu SM decat
in populatia generala (rol protector?)
b. Factori autoimuni
- leziunile din SM sunt asemanatoare celor din encefalopatia
alergica experimental (EAE), boala indusa la animal prin
imunizarea prin mielina. In SM nu s-a demonstrate susceptibilitate
vis-à-vis de antigenele mielinice
- o infectie virala poate antrena o demielinizare cronica la soareci
- modificari celulare in SM:
o creste secretia de PG de catre macrofage
o creste nr celulelor T activate
o creste secretia in vitro de Ig sub dependent limfocitelor T
o scade functia celulelor suppressive
o scade secretia de interferon
o scade functi celulelor NK
- LCR: activarea celulelor T, creste productia de Ig (stimularea
celulelor B sau defect de reglare al imunitatii)
- o ipoteza: infectia virala a creierului (nu s-a putut izola un virus)
c. Factori favorizanti
- cel mai frecvent , puseele survin fara un factor declansator evident
- infectii virale
- sarcina: probabilitatea unui puseu e mai mare in primele 6 luni, dar riscul e
mai mic in timpul celui de-al II-lea si al III-lea trimestru, riscul creste in
primele luni postpartum?
- traumatismele (PL, mielografia, interventiile chirurgicale) nu au legatura
cu puseele sau progresia bolii
- vaccinarile nu provoaca pusee

Fiziopatologie:

- componenta patogenica autoimuna:

1. predomina la F
2. asociere cu antigene de histocompatibilitate (in special HLA DR)
 3. agregare familiala
4. asociere de boli autoimune la pacienti sau rudele acestora
5. rasp favorabil la trat imunomodulator sau –supresor
- conditia necesara pt a se produce atacul inflamator/imun asupra SNC este
modificarea focala a BHE cu cresterea permeabilitatii acesteia pt a
permite pasajul din circulatia sistemica in parenchim a mediatorilor
celulari ai inflamatiei (cel T)
- inflamatia (baza fiziopatologica a puseelor) determina demielinizare si
suferinta neuronala axonala si gliala (in special oligodendrocitara)
- demielinizarea determina leziuni localizate la nivelul substantei albe din
SNC (dar si a fb mielinizate ce traverseaza subst cenusie, inclusiv scoarta
cerebrala si ggl bazali), in diferite stadii de evolutie
- coexista focare de remielinizare incompleta, disfunctionala

std final este cicatricea astrogliala

Anatomie patologica:

 placi de demielinizare multiple, diseminate pe suprafete mari, se dezvolta mai ales

perivenos
 coexista placi
- active: moi, edematoase, prost delimitate, trandafirii
- vechi: aspre, tari, gri
 in stadiul incipient:
- predomina macrofage cu continut de mielina (celule cu corpi
granulograsosi)
- ulterior apar limfocite, perivenos prolifereaza astrocitele si
oligodendrocitele
 placi vechi- lipsa celulelor inflamatorii, predomina fibrele demielinizate si glioza
astrocitara
 localizare:
- nv optici
- cerebral:
 subst alba periventriculara
 tr cerebral
 cerebel
 subst alba din lobii F
- cordoane post medulare cervicale

Clinic:

- debut intre 20-40 de ani, 7% sub 20 ani, 12% dupa 50 ani

 - simptome precoce: tulb de sensibilitate – 30-40%; nevrita optica 20-30%

 Manifestările clinice:

a. anomalii senzitive (prin lezuinile cordoanelor medulare posterioare, a fb spinotalamice, lezarea fb

senzitive si a zonelor de penetratie radiculara a nv senzitivi)

• parestezii, adesea sub formă de amorţeli, senzatie de constictie in extremitati, de corset la niv
trunchiului

• dureri

• semnul Lhermitte

•prurit

•senzatie de cald si frig, frecvent asimetric si accentuat distal

•mana inabila

b. anomalii motorii (lezarea fb corticomedulare)

• deficit motor de tip piramidal (de tip mono-, hemi-, parapareza)

• spasticitate

• contracţii spastice (în flexie, în extensie)

•leziuni medulare cu sdr. Brown-Sequard (10% vor dezvolta SM)

c. anomalii vizuale

• nevrită optică (pierderea monoculară a vederii, însoţită eventual de durere şi scotom central)

- Rar bilaterala
- Precoce: tulb de perceptie a culorilor
- <50% prezinta papilita, frecvent papila este indemna= nevrita retrobulbara
- Evolueaza catrea atrofia nv optic (decolorare papilara)
- 35%B si 75%F cu nevrita optica dezv SM in urmatorii 15 ani
- La 1/3 bolnavi se vindeca complet, 1/3 partial, 1/3 nu se vindeca

•decolorare papilara temporala

d. anomalii cerebeloase

• ataxie, incoordonare

• tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural)

• dizartrie cerebeloasă

e. anomalii ale funcţiilor trunchiului cerebral

• diplopie- pareze nv III, IV, VI

• oftalmoplegie internucleară (prin lezarea bandeletei longitudinale posterioare; afectarea adductiei la

un ochi, nistagmus la celalalt in abductie; OPIN bilat la tanar=semn de SM, dar poate apare si in LES)

• dizartrie, disfagie, disfonie (IX,X)

• parestezii la nivelul feţei, nevralgie trigeminală, ticul dureros (V)

• pareză facială, hemispasm facial (VII)

• vertij, rar surditate (VIII)

f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii)

• crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe săptămâni
pentru a avea semnificaţie de puseu SM) – apar in 3-5% cazuri, in raport cu extensia leziunilor la subst
cenusie

• anomalii vezicale – retentie, incontinenta, mictiuni imperioase

• disfuncţii sexuale

• tulburări cognitive

•descarcari tonice de trunchi cerebral

•PNP

•tulb cognitive, depresie, euforie, pseudobulbarism

•semne de focar de origine cerebrala - rare, precum afazia, HOL, hemipareza

Un atac (puseu, recadere) este definit ca o tulburare neurologica sugestiva pentru SM (relatare
subiectiva sau observatie obiectiva), cu durata de minimum 24 ore, in absenta febrei. Trebuie excluse
pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. Se considera prin conventie durata de 30 de zile ca
interval minim de timp intre doua pusee diferite.

Sunt posibile 3 variante de diagnostic:

1. SM certă

2. SM posibilă: pacient cu tablou clinic sugestiv pentru dg. de SM, care nu a fost complet evaluat sau a
cărui evaluare întruneşte o parte, dar nu toate criteriile necesare pentru diagnostic.

3. SM absentă.

• Paraclinic:

 LCR
 In 50% cazuri celularitate normala; pleiocitoză moderată < 50/mmc in 50%
cazuri
 In 90% cazuri proteinorahie N; in 10% discretă hiperproteinorahie, dar < 0,8 g/l,
 Reactie imuna intratecala
o cantitate crescută de IgG cu un index mai mare
de 0,7 (faţă de cantităţile de IgG şi albumină din
ser),
o distribuţie oligoclonală a IgG la electroforeză în
gel de agaroză in LCR, nu si in ser.
o O rata crescuta de Ig G si un nr crescut de benzi
oligoclonale=evolutie mai severa
 Resturi de mielina, PBM – apar in puseu
 nu sunt patognomonice pentru SM. In noile criterii revizuite, analiza LCR nu mai
constituie o necesitate pentru a stabili diagnosticul, dar prezenta modificarilor
LCR creste nivelul de „confort” pentru diagnostic in cazul unui pacient cu boala
progresiva de la debut.
 Potenţialelor evocate – latente patologice la
o PEV – pana la 80%
o PES median si tibial - pana la 60%
o PEA – pana la 40%
o SMT – pana la 80%
- PEV
 o cresterea latentei undei P 100 de partea ochiului afectat (valoare peste
120 msec), cu o usoara scadere a amplitudinii acesteia, forma undei
fiind relativ bine pastrata.
o anomaliile PEV pot fi tranzitorii, in sensul ca amplitudinea raspunsului
poate reveni la normal odata cu recapatarea vederii, insa modificarea
latentei undei este permanenta, ceea ce serveste diagnosticului
retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau ignorate in contextul
sclerozei multiple.
o Valoarea lor are o importanţă mai mare la pacienţii la care manifestările
clinice sugerează diagnosticul de SM, dar la care examenul RMN
cerebral este normal (pentru afectarea nervilor optici, spre deosebire
de celelalte structuri encefalice, sensibilitatea potenţialelor evocate
vizuale este mai mare decât examenul RMN realizat cu aparatură aflată
în uzul clinic curent) sau la cei la care primele manifestări sunt de tip
mielitic.
 CT
 leziuni hipodense in subst alba, paraventricular sau subcorticale
 dupa civ se evidentiaza mai bine lez recente
 atrofie corticala cu cresterea volumului venticular
 incidenta anomaliilor pe CT=25%
 IRM
 cel mai sensibil
 zone multiple de hipersemnal in imag ponderate in T2 in cordoanele medulare
post, periventricular (zone ovale sau lineare de demielinizare orientate
perpendicularpe supaf venticulara), ocazional subcortical – in 90% cazuri
 lez se dezvolta tipic in cateva sapt, dispar in 2-3 luni
 lez care regreseaza corespund mai mult unei inflamatii/edemului decat unei
demielinizari/glioze
 injectarea de gadolinium DTPA – determina lez active pe secv ponderate in T1
 frecventa de aparitie a unei leziuni este mult superioara frecventei puseelor
clinice
 coalescenta lez pe IRM pare sa se coreleze cu dezv unei forme progresive de SM

A. Criterii de diagnostic

Diagnosticul de SM se bazează pe asocierea de semne clinice şi paraclinice, întrucât nu există un singur

semn clinic sau rezultat de investigaţie cu valoare patognomonică.

In prezent diagnosticul de scleroza multipla este stabilit folosind criteriile Mc Donald (publicate in 2001)
revizuite in 2005. Baza diagnosticului råmâne obiectivarea diseminårii în timp si spatiu a leziunilor cu
caracter inflamator. Criteriile Mc Donald nu pot fi aplicate decat in conditiile evaluarii clinice a
pacientului.
Criteriile Barkhof de diagnostic prin RM - criterii cu valoare predictivă, ce se aplică pacienţilor care se
prezintă pentru prima oară la neurolog, având sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul
de SM ..

Întrunirea a 3 dintre urmatoarele 4 criterii are valoare predictivă pentru instalarea la un pacient a SM
definite clinic (“IRM pozitiv pentru SM”):

 1 leziune cerebrala sau spinala Gd-captanta sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale si / sau
spinale daca nu exista nici o leziune Gd-captanta
 1 sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale
 1 sau mai multe leziuni juxtacorticale
 3 sau mai multe leziuni periventriculare
Nota: Leziunile spinale individuale pot contribui impreuna cu leziunile individuale cerebrale la
atingerea numarului de leziuni T2 cerute.

• Criteriile RMN de diseminare in timp a leziunilor

- O noua leziune T2 care apare la orice moment, comparat cu un scan de referinta, ce este
achizitionat in cel putin 30 de zile de la debutul clinic al evenimentului neurologic initial;

- Detectia unei leziuni captante de gadolinium, dupa cel putin trei luni de la debutul clinic al
evenimentului initial, daca nu are aceeasi localizare cu cea ce a cauzat evenimentul initial.

• Criteriile RMN de diseminare in spatiu

- Prezenta a trei din urmatoarele:

1. Cel putin o leziune captanta de Gd sau noua leziuni T2 hiperintense, daca nu exista
nici o leziune captanta

2. Cel putin o leziune infratentorial

3. Cel putin o leziune juxtacorticala (implica afectrea fibrelor arcuate, in U, subcorticale)

4. Cel putin trei leziuni periventriculare.

- Leziunile luate in calcul trebuie sa masoare minimum 3 mm.

- leziune a maduvei spinarii poate fi considerata echivalenta pentru o leziune
infratentoriala, dar nu pentru o leziune juxtacorticala sau periventriculara. O
leziune captanta a maduvei spinarii poate fi considerata echivalenta cu o
leziune captanta la nivel cerebral, iar leziunile de la nivelul maduvei pot
contribui alaturi de cele cerebrale la contabilizarea numarului de leziuni T2.
 - Leziunile maduvei spinarii trebuie sa fie focale pentru a fi considerate in
diagnosticul SM (leziunile difuze ale maduvei spinarii apar in SM, in special in
formele progresive, dar aceste modificari nu sunt incorporate in criteriile de
diagnostic).
 Aparitia a noi tehnologii va fi de folos pentru a stabili diagnosticul, cu certidune si mai devreme,
astfel:
-se pot vizualiza leziunile intracorticale, prin utilizarea unui camp magnetic mai puternic,
-se poate analiza “substanta alba aparent normala” si “substanta cenusie aparent normala”
( evidenta leziunilor oculte) prin tehnici speciale:
* transfer de magnetizare,
* imagini de difuzie
* spectroscopie
(necesare pentru a face diagnosticul diferential cu alte boli demielinizante de exemplu cu:
encefalomielita acuta diseminata, neuromielita optica)

Criteriile de diagnostic McDonald revizuite in 2005

Nr. Prezentare clinică Date adiţionale necesare diagnosticului

de scleroză multiplă
crt.
1. >=2 pusee; semne clinice obiective pentru >= leziuni Nici una
2. >= 2 pusee; semne clinice obiective pentru 1 leziune Diseminarea în spaţiu, demonstrată prin:

1. RM sau

2. >= 2 leziuni sugestive la ex. RM + LCR

pozitiv, sau

3. se aşteaptă alte pusee clinice cu alte

localizări
3. 1 puseu; semne clinice obiective pentru >= 2 leziuni Diseminarea în timp, demonstrată prin:

1. RM sau

2. Al doilea puseu
4. 1 puseu; semne clinice obiective pentru 1 leziune Diseminarea în spaţiu, demonstrată prin:
(prezentarea monosimptomatică; sd. izolat clinic)
1. RM sau

2. >= 2 leziuni sugestive la ex. RM + LCR

pozitiv

şi
 Diseminarea în timp, demonstrată prin:

1. RM sau

2. Al doilea puseu
5. Progresie neurologică insidioasă sugestivă pentru SM Progresie a bolii timp de 1 an
(documentata retrospectiv sau
prospectiv)

SI

2 din urmatoarele:

a.RM pozitiv (9 leziuni T2 sau >=4 leziuni

T2 si PEV modificate)

b.RM medular pozitiv (>=2 leziuni focale)

c.LCR pozitiv

Diagnosticul diferenţial

A. Boli considerate a fi variante ale SM

• scleroză mielinoclastică difuză (boala Schilder)

- zone demielinizate prost delimitate, mari, in subst alba, frecvent asimetrice, cu extindere
ocazionala spre corpul calos
- cl: copii>adulti, debut frecvent cu simptome psihiatrice, apoi neurologice (deficite ale CV,
cecitate corticala, nevrita retrobulbara, sdr piramidal, sdr bulbar)
- evol monofazica, fara pusee
- IRM, LCR – ca in SM

• scleroză concentrică Balo

 - varietate a b Schilder probabil, cu tablou cl si distributie asemanatoare a lez
- aparitia de benzi alternativa de distructie si prezervare a mielinei, in cercuri concentrice (difuzie
centrifuga a factorilor ce distrug mielina)

• neuromielită optică (Boala Devic)

- demielinizare in nv optic (fara atingere encefalica) + afectare medulara cu necroze si formari de

vacuole, cu infiltrat limfocitar redus
- evolutie acuta, fulminanta
- rar asociata cu NP periferice
- LCR: pleiocitoza, hiperalbuminorahie, frecvent fara sinteza intratecala de Ig; ocazional Ac
antiproteina de suport din astrocite
- IRM: placi hiperintense T2 in maduva, nu in creier

• variantă Marburg a SM acute

- afectare cerebrala, tr cerebral, medulara in cateva sapt

- fara remisiune
- deces in sapt-luni
- lez mari, multiple ce conflueaza
- LCR – pleiocitoza; nu apar benzi oligiclonale

• SM pseudotumorală

• leucoencefalopatia lacunară concentrică

• demielinizarea subpială diseminată

B. Boli care seamănă clinic cu SM

• alte boli inflamatoare (infecţioase şi non-infecţioase)

– encefalitele/encefalomielitele postinfecţioase (postvaccinale)

– encefalomielită acută diseminată (ADEM) – parainfectioasa, postvaccinala sau primitiva

- leziuni demielinizante, infiltrate limfocitare perivenoase

- Cl: debut cu febra, cefalee, voma, confuziecoma, hemipareze in evol, semne cerebeloase,
nevrita optica, afectare de nv cranieni, mielita transversa
- LCR: pleiocotoza, hiperalbuminorahie, sinteza intratecale de Ig (dupa 6 luni)
- IRM: evol monofazica, placi floride, nu prez lez vechi
– leucoencefalită acută hemoragică Hurst

- apare dupa o infectie a CAS

- lez cerebrale, de tr cerebral, uneori medulare
- focare de demielinizare perivenulare, de aceeasi varsta, cu PMN numeroase si necroze
- evolutie rapida

– mielită acută transversă

– infecţii spirochetale (neuroborelioza, sifilis)

- B Whipple – det de Treponema Whippeli; tulb de constienta, vedere, oftalmoplegie, mioclonii;

dg – biopsie din duramater si subst cerebrala: macrofage PAS pozitive
- Neuroborelioza – tulb spasticoataxice, tulb sfincteriene, rar nevrita retrobulbara; ex serologic +
LCR
- Sifilis – simpt diversa; ex serologic + LCR

– infecţii cu retrovirusuri (HIV-1, HTLV-1)

- HIV-1 - modificari inflamatorii diseminate, poate fi prima manifestare a inf HIV + serologie

– infecţii cu virusuri herpetice

- Cl: febra, tulb de constienta, deficite focale

- IRM: modificari uni- sau bilat cu localizare T/F, uneori cu includerea str limbice, T1 hipointens, T2
hiperintens + PCR pozitiva in LCR in primele 5 zile, dupa 2 sapt sinteza intratecala de Ig specifice

– metastaze septice

– infecţii cu Chlamydia pneumoniae

– bruceloză

- meningita limfocitara, meningoencefalita, abces cerebral, mielita, poliraduculonevrita.

- izolarea germenului din sange, teste serologice, LCR : hiperproteinorahie cu pleiocitoza
limfocitica

– meningită cronică

– boala Behçet (vasculita)

- pusee cerebrale in focar

- LCR – pleiocitoza limfocitara
 - Ulceratii bucale/genitale, uveita, manifestari articulare, cutanate

– sarcoidoză

- afecteaza maduva, tr cerebral sau nv optic

- creste nivelul enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) in sg si LCR
- LCR – modif de tip inflamator
- Rg torace – propagare prin hilul pulm, spalatura bronsica
- Dg confirmat de bps unei lez periferice – lez granulomatoase cu cel epitelioide, elem
limfoplasmocitare si cel gigante

– lupusul eritematos diseminat şi alte boli de colagen (vasculita a vaselor mici)

- Hemiplegie, hemisdr senzitiv, sdr cerebelos, afectarea tr cerebral/maduva sp-mielita, nevrita

optica, crize generalizate/partiale, misc coreice, deteriorare cognitiva, manifestari psihotice
- LCR – proteinorahie 0,5-1g/l; pleiocitoza <50elem/mm3 predominant limfocitara
- participare viscerala a organelor, in evolutie
- Ac ANA, Ac antiADNdc

– sindromul antifosfolipidic (anticoagulant lupic, Ac anticardiolipinici) – coagulopatie/vasculopatie?

- Sdr primitiv/pot apare in LES, sdr Sneddon (livedo racemosa+AVCischemice)

- det AVC ischemice de origine arteriala sau venoasa, avorturi recidivante

– vasculite

- det cefalee, tulb ale constientei,

- VSH, PCR, AcANA, complement, eozinofilie, leucopenie, angiografie cerebrala

– granulomatoza Wegener

- vasculita necrozanta a plamanilor si rinichilor

- pot apare PNP, NP craniana, granuloame rinofaringiene

– sindroame paraneoplazice

• tulburări metabolice şi endocrine:

– disfuncţii tiroidiene

– deficitul de vitamină B12

 - simetría simptomelor medulare (degenerare subacuta a cordoanelor post si lat, cu debut in
maduva cervicala inf/superioara toracica; rar demielinizare masiva a nv optic/chiasmei si a subst
albe subcorticale, rar demielinizare a nv periferici)
- conc scazuta a B12 in sg, mielograma test Schilling

– deficitul de vitamină E

- degenerarea cordoanelor post si eventual a cailor spinocerebeloase, PNP axonala distala

- nivel scazut al tocoferolului

– deficitul de folaţi

- PNP senzitiva, sdr picioarelor nelinistite, depresie

- Ac folic seric scazut

– homocisteinemia

- Favorizeaza AVC ischemice arteriale sau venoase

– mielinoliză osmotică (mielinoliză centrală pontină)

- det de corectarea rapida a hipoNa la pacienti cu boli severe de ficat, transplant de ficat, exces de
diuretice, arsuri
- forma pontina si extrapontina (demielinizare in cerebel, putamen, periventricular, talamus,
capsula int)
- debut la 2-3 zile de la corectia hipoNa, obnubilare coma, sdr bipiramidal, pseudobulbarism,
tetrapareza spastica, tulb oculomotorii si pupilare, mutism, sdr locked-in
- IRM: lez se observa dupa cateva sapt, hipointense in T1, hiperintense in T2

• boli genetice şi neurodegenerative

–boli metabolice cu transmitere genetica

- leucodistrofiile (în particular adrenoleucodistrofia)- disfunctie a peroxizomilor

 transmitere recesiva X cromozomiala
 leziuni demielinizante asimetrice in creier, nv optic, maduva
 cl: copii (5-12 ani), B, comportament aberant, tulb de vedere si mers, insuficienta
suprarenala, dementa, tetrapareza spastica, pseudobulbarism, ataxie, cecitate,
surditate, PNP frusta
- bolile enzimatice lizozomale
- bolile peroxizomale
- bolile mitocondriale
- boala Wilson – perturbarea metabolismului Cu
  transmitere AR
 cl: debut la copiiadulti tineri; neurologic: dizartrie, disfagie, sdr cerebelos, distonie,
sdr piramidal, parkinsonism (afectare ggl bazali + cerebel); afectare hepatica, oculara,
psihiatrica
 bilant pozitiv de Cu

– ataxiile primare

 evolutie lenta, leziuni simetrice, antecedente familiale

– sindromul malformaţiilor cerebrovasculare

– vasculopatia cerebroretiniană hereditară

– boala neuronului motor

 NMC±NMP(fasciculatii, atrofii); fara anomalii senzitive

• boli neoplazice

– limfomul intravascular (angioendoteliomatoza neoplazică)

– metastazele din SNC

– tumori cerebrale primare

• anomalii structurale cranio-cerebrale şi ale coloanei

vertebrale

– chisturi arahnoidiene

– arahnoidite

– malformaţia Arnold Chiari (tulburarea timpurie a genezei organelor in sapt 5-6 ce det angajarea
cerebelului in canalul cervical sup, cu tulb de evacuare a LCR/stenoza de apeduct/hernierea partilor
cerebelului, cu aparitia hidrocefaliei, afectarea nv bulbari si cervicali sup)

– discopatiile vertebrale

– siringomielia/siringobulbia

• boli toxice
– leucoencefalopatia postchimioterapie

– leziuni de iradiere

– nevrita subacută mielo-optică (toxicitatea la clioquinol)

– intoxicaţia cu tricloretilen

C. Boli sau anomalii structurale ale căror modificări RMN seamănă cu cele din SM

Caracteristici IRM ale lez cerebrale de SM:

- lez acute si cronice apar in hipersemnal T2 si PD, bine circumscrise, pot prezenta halou in
hiposemnal (edemul din std acut), forma rotunda sau ovalara, dimensiuni mm1 cm
- venele cerebrale sunt frecvent in centrul lez
- confluenta lez determina arii neregulate de hipersemnal, rar cu aspect pseudotumoral
- “subst alba murdara” =alterarea usoara a semnalului intre lez pe secv T2, reprezentand lez slab
definitein subst alba profunda si periventriculara; reprezinta locul de aparitie a unor noi lez la ex
ulterioare
- 10-12% din lez hipersemnal T2 apar pe secv T1 ca arii hiposemnal dat edemului, pot dispare
odata cu scaderea inflamatiei
- zonele cronice in hiposemnal = “black holes” – reprezinta afectare mai severa; pe sectiunea in
PD centrul are semnal scazut; aspectul este mai evident in secv in ponderatie T2/FLAIR
- placile intinse – apar hiposemnal T1 atat in std acut, cat si cronic
- lez infratentoriale – mai putin vizualizate pe secv FLAIR decat pe cea in PD; sunt mai difuze, mai
putin stralucitoare
- localizarea lez:
o Periventiculare – frecvent adiacent cornului T al VL; inconjoara coarnele F si posterior
o Corp calos – preferential marginea inf spre VL; la nivelul radiatiilor catre periferie
(“degetele lui Dawson”); vizualizate cel mai bine pe sect T2/PD/FLAIR sagitale
o Corticale – clinica sugereaza afectarea corticala, dar nu au fost identificate pe IRM
o Subcortical – au tendinta de a se extinde in cortex; facilitate pe secv FLAIR si prin
administrarea de SC
o Infratentorial – preferential la niv planseului lui V4, pedunculilor cerebelosi, suprafetei
pontine
- caracteristicile leziunilor: evolutie dinamica; activitatea bolii (prin IRM) e de 5-10 ori mai mare
decat poate fi recunoscuta clinic; inflamatia acuta persista 2-6 sapt (incarcare cu SC); lez acute
cresc si descresc in dimensiuni si int, rar dispar complet

Semne IRM medulare in SM:

- apar la > 90% din pacientii cu SM, pot fi intalnite la persoanele fara simptome clinice
- tipic: leziuni multiple, pe o lungime < decat inaltimea a 2 corpuri vertebrale; afecteaza
cordoanele lat si post ale subst albe; determina ingrosari focale medulare; in SM avansata pot
conflua in arii largi de hipersemnal
- unii pot prezenta anormalitati difuze – cresterea semnalului in PD, mai putin vizualizat in T2,
asocierea cu simptome medulare, dizabilitate inalta, evolutie primar progresiva
- cand apar leziunile medulare in alte patologii, sunt aproape invariabil simptomatice, in timp ce
la pacientii cu Smlez medulare asimptomatice sunt frecvent intalnite

 Demielinizarea inflamatorie idiopatica

- Encefalomielita acuta diseminata
–lez multiple, uniforme, mari, cu edem perifocal si priza de contrast in intreaga subst
alba
-lez frecvent simetrice, afecteaza ggl bazali
-absenta dezvoltarii lez pe termen lung
 Anomalii vasculare
1. Legate de varsta (modificari ale subst albe)
- hipersemnale “accidentale” distribuite aleator, de obicei zonele periventriculara,
juxtacortical, infratentorial sunt indemne
- lez mici; reprezinta modificari trofice si/sau hipoxic-ischemice
- apar mai frecvent la cei cu migrena, HTA
2. Encefalopatia subcorticala aterosclerotica (Boala Binswanger)
- leziuni cerebrale, medulare difuze in subst alba; inconstant apar lacune in ggl bazali,
punte si lez corticale
- leziuni mai extinse, hiperintense neregulat
- implica zona periventriculara, dar evita in mod caracteristic fb in U subcorticale
- inconstant lacune bine demarcate in subst alba si ggl bazali, corp calos, punte; centul
lacunei este izointens fata de LCR
- alte reg infratentoriale sunt de obicei crutate
3. Arteriopatia cerebrala AD (CADASIL)
- hiperintensitati difuze, partial confluente(T2) = leucoencefalopatie + infarcte
subcorticale in ggl bazali, capsula interna, tr cerebral
- hiperintensitati mici, circumscrise = lacune
4. Infarcte subcorticale, embolii cerebrale multiple
5. Migrena
6. Sdr Sjögren, LES, sdr Ac antifosfolipidici, boli de tesut conjunctiv
- lez multiple cerebrale sau cu aspect de mielita ce apar anterior altor afectari de organe
- tablou par1aclinic specific
7. Congestia cerebrala si boli ishemice cerebrovasculare
8. Vasculite (primara a SNC si altele)
- lez multiple in subst cenusie si alba
- angiografie – stenoze, neregularitati murale
- biopsia leptomeningelui si parenchimului=unica investigatie certa
  Boli inflamatorii si infectioase
o Infectii bacteriene – sifilis, boala Lyme
o Infectia HIV-1, HTLV-I/II
o Sarcoidoza – lez medulare cu aspect similar cu cel din SM, dar apare si incarcare
meningeala
o LEMP
 Boli demielinizante – leucodistrofii
 Boli metabolice toxice
- Boala subst albe indusa de iradiere si/sau chimoiterapie
- Deficienta de vit B12
 Alte etiologii
- Hamartoame
- Neoplasme
- Malformatii vasculare
- Leucomalacia periventriculara
- Largirea sp Vircow-Robin

Criterii de improbabilitate a diagnosticului

Prezenţa oricăruia dintre următoarele criterii nu exclude diagnosticul de SM, dar îl face foarte
improbabil şi impune investigaţii suplimentare de diagnostic diferenţial:

1. antecedente heredo-colaterale de suferinţă neurologică

2. debut la sub 15 sau peste 55 de ani

3. simptome şi semne sugestive pentru leziune unică a sistemului nervos

4. leziune spinală cu nivel clinic cert

5. sd. spinal pur (fără afectare supraspinală)

6. semne de afectare de neuron motor periferic

7. tablou clinic pur psihiatric

8. tablou clinic de hemiplegie

9. boală continuu progresivă de la debut

10. absenţa benzilor oligoclonale în LCR

B. Clasificarea formelor de SM funcţie de evoluţia clinică

• Forma recurent-remisivă (SMRR)

= pusee clinic certe, cu recuperare clinică completă/ incompletă (cu sechele)/fara recuperare clinică.
Între pusee, deficitele neurologice se datorează acumulării sechelelor, fără progresie clinică.

Recidivă (recurenţă, recăderea sau puseul):

- semne clinice noi/ reapariţia celor anterioare, cu durată de minim 24 de ore.

- se instalează de obicei în câteva zile, durează câteva săptămâni/ luni şi apoi sunt urmate de
remisiune.
- 3 tipuri de recăderi sunt aproape tipice în SM:
 nevrita optică,
 mielopatia (adesea manifestată doar prin sindrom senzitiv cu nivel superior, la care se asociază
în formele mai severe deficit motor de tip paraparetic, mai rar tetraparetic, cu tulburări de mers
şi instabilitate)
 anomalii de trunchi cerebral.

Remisunea: recuperarea completa/ parţială (cu deficite reziduale), dar caracterizată prin lipsă de
progresie a semnelor clinice.

SMRR - cea mai frecventă formă clinică (60-70% cazuri); ea apare mai frecvent la femei (F:B = 1,8) şi
debutează cel mai adesea în jurul vârstei de 30 ani.

• Forma secundar progresivă (SMSP)

= recuperare parţială după pusee şi progresie continuă întreruptă sau nu de pusee, ocazional cu faze de
platou.

- reprezintă transformarea tipului recurent-remisiv, după în medie 10 ani de evoluţie.

- caracteristici ale formelor de SMRR pot identifica riscul crescut al anumitor pacienţi de a evolua
către o formă de SMSP:
 vârsta mai înaintată la debut (peste 35 ani)
 debutul cu determinări multiple (în special cu tulburări motorii şi sfincteriene);
 >2 recăderi în primul an;
 creşterea frecvenţei recăderilor în ultimii ani de evoluţie a bolii;
 remisiune slabă după recăderi;
 atingerea unui scor EDSS > 3,5 la un moment dat al evoluţiei;
 scor EDSS > 3 după primii 3 ani de evoluţie;
 deficite moderate de tip piramidal;
  prezenţa unui mare număr de leziuni la examenul IRM.
- SM benigna (pacienti cu boala evoluind de peste 10 ani si care au EDSS 2) este temporara de
cele mai multe ori, deoarece 50-70% din pacientii considerati a apartine acestei entitati dezvolta
faza secundar progresiva.

• Forma primar progresivă (SMPP)

= progresie continuă de la debut, ocazional cu faze de platou şi ameliorări minore, temporare.

- distribuţie relativ egală între sexe, debutează în jurul vârstei de 40 ani şi afectează mai frecvent
şi mai sever, încă de la debut, măduva spinării.
- rar nevrita optica la debut, frecvent parapareze
- ex IRM – lez mai mici, mai putine decat la formele cu pusee, frecvent fara lez cerebrale, foarte
rar preluare de SC

• Forma progresivă cu recurenţe (SMPR)

= progresie continuă de la debut, dar cu episoade acute de agravare a tabloului clinic, cu /fără
recuperare completă. Este de fapt o formă particulară în care poate evolua forma primar progresivă, dar
importantă din punct de vedere terapeutic (v. mai jos).

În funcţie de severitatea clinică:

- variantă malignă (formă rapid progresivă, cu invaliditate severă sau deces în timp relativ scurt de
la debut)
- una benignă (mai mult o apreciere prognostică decât o formă clinică propriu-zisă, diagnosticată
atunci când la peste 10 ani de la debut nu există agravare clinică sau nu s-a depăşit scorul EDSS
de 3).

După stabilirea diagnosticului pozitiv de scleroză multiplă şi a formei sale evolutive, astăzi este
obligatoriu pentru orice medic neurolog, să facă evaluarea gradului de invaliditate a pacientului conform
scorului EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale), această evaluare fiind necesară atât pentru
aprecierea prognosticului evolutiv al pacientului, dar cel puţin în egală măsură pentru că reprezintă un
criteriu important în stabilirea unei conduite terapeutice optime.

 Sindromul clinic izolat (“Clinically Isolated Syndrome”, CIS)

= defineste un prim episod neurologic care dureaza cel putin 24 de ore, avind substrat
inflamator/demielinizant la nivelul SNC.

- poate fi monofocal (un singur semn sau symptom neurologic –ex. nevrita optica- datorat unei
singure leziuni SNC) / multifocal (mai multe semne sau simptome neurologice –ex. nevrita optica
insotita de hemipareza- datorate mai multor leziuni SNC)
- pacientii cu CIS pot dezvolta SM clinic definita (SMCD);
- majoritatea pacientilor cu CIS evaluati prin RMN lunar au dezvoltat SM indeplinind criteriile Mc
Donald in urmatoarele 3 luni de la evaluarea initiala.
- forme clinice mai frecvente de CIS sunt:
• nevrita optica retrobulbara,
• mielita,
• oftalmoplegia internucleara,
• parapareza,
• simptome sensitive,
• diplopie,
• dizartrie,
• hemipareza,
• crize comitiale,
• semnul Lhermitte.
- pacientii cu CIS se prezinta cu nevrita optica in 21% dintre cazuri, semne de tracturi lungi in 46%
dintre cazuri, 10% cu semne de trunchi si 23% cu afectare multifocala.
- risc crescut de evolutie spre SMCD pentru nevrita optica vor avea adultii tineri, femeile, cei cu
nevrita optica unilaterala, durere oculara si papila optica normala, in timp ce nevrita optica
aparuta la copii, barbati, localizata bilateral, nedureroasa si insotita de edem papilar va avea un
risc mai mic de evolutie spre SMCD.
- risc crescut de conversie spre SMCD vor avea pacientii cu mielita transversa incomplete,
simptome asimetrice si leziune spinala mai mica si fara edem, iar risc scazut pacientii cu mielita
transversa completa, simptome simetrice, multisegmentara si insotita de edem.
- elementul important de apreciere a riscului de conversie spre SMCD in cazul unui CIS este
aspectul IRM.
• In cazul nevritei optice, normalitatea RMN se asociaza cu un risc de a face SMCD de
22%, in timp ce prezenta semnelor RMN creste riscul la 56%.
• CIS insotit de semne RMN sugestive pentru SM fac 83% SMDC la 10 ani, in timp ce CIS
fara modificari RMN sugestive de SM doar 11% SMDC la 10 ani.
- Diagnosticul diferential al CIS
• LES,
• sd. de anticorpi antifosfolipidici (APS),
• sindromul Sjogren etc. De
o teste serologice specifice ( ANA, C3, C4, anticorpi antifosfolipidici - nu sunt
discriminative deoarece pozitivitatea unora dintre ele ( ANA ) este intalnita si in SM)
o ex. LCR imunologice ( benzile oligoclonale in l.c.r. ± expansiunea intratecala clonala a
limfocitelor B ).
o pentru diferentiere se recomanda urmarire clinica si radiologica conform criteriilor de
diseminare in timp si spatiu revizuite si elucidarea prin examene specifice clinice si
paraclinice a altor manifestari care ar sugera diagnostice alternative.
o privind diseminarea in timp si spatiu IRM, au fost propuse noi criterii (Swanton, 2007)
care simplifica DIS (prezenta a ≥1 leziune T2 in 2 regiuni - periventricular, juxtacortical,
infratentorial, spinal) si cresc flexibilitatea precizarii DIT (presupun aparitia unei singure
noi leziuni T2, fara necesitatea prizei de Gd, fata de RMN baseline realizat oricind fata
de CIS, dar ele necesita a fi validate pe termen lung inainte de a fi adoptate.
 - Tratamentul precoce al SM initiat in stadiul de CIS- scop: scaderea activitatii inflamatorii si
reducerea afectarii axonale - prezenta frecvent inca din stadiile timpurii ale bolii.
o imunomodulator in stadiul de CIS se initiaza (dupa demonstrarea diseminarii sub-clinice
RMN si eventual a profilului oligoclonalal IgG in LCR, acestea IN ABSENTA altor afectiuni
ce ar putea fi responsabile de tabloul clinic) conform criteriilor Multiple Sclerosis
Consortium Group (2004, 2008) de initiere a terapiei imunomodulatoare in stadiul de
CIS:
 simptome clinice cu impact functional care nu regreseaza suficient dupa doua
luni de la tratamentul cu corticoizi;
 incarcatura lezionala (IRM cerebral) cu mai mult de 6 leziuni;
 noi leziuni inflamatorii RMN (priza de Gd sau crestere numar leziuni T2)
demonstrata cu ajutorul unei noi examinari RMN peste sase luni de la CIS
o studii de faza III -eficacitatea tratamentului imunomodulator in a scadea rata de
conversie a CIS la SM CD: Avonex, Betaferon, Copaxone,Rebif.
- reevaluarea periodica a pacientilor cu CIS- recomandare facultativa ca CIS sa beneficieze de
supraveghere clinica si imagistica mai frecventa ca SM CD, aceasta avind ca scop determinarea
cat mai precoce a elementelor c ear semnala conversia CIS la SM

TRATAMENT

Tratament etiologic - un exista .

Tratament patogenic:

A. Tratamente care modifică evoluţia bolii

B. Tratamentul puseului

Tratament simptomatic şi recuperator

A. Tratamente care modifică evoluţia bolii

a. imunomodulatoare:

– interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe săptămână

– interferonul beta 1a (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doză pe săptămână

– interferonul beta 1b (BETAFERON), cu administrare s.c. 1 doză la 2 zile

– glatiramerul acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. câte 1 doză în fiecare zi

b. anticorpi monoclonali:

- natalizumab ( TYSABRI ) cu administrare in piv, 1 cura la 4 saptamani

c. imunosupresoare: – mitoxantrona (Novantrone)

Alte forme de tratament imunomodulator sau imunosupresor care pot fi folosite în tratamentul
sclerozei multiple în situaţii particulare nu sunt încadrate şi înregistrate de către autorităţile naţionale şi

a. Tratamentul imunomodulator

1. Indicatii:

- diagnostic de certitudine de SM,

- formă recurent-remisivă sau formă secundar progresivă (această din urmă formă având
indicaţia înregistrată doar pentru unele dintre medicamentele menţionate mai sus);
- sindrom clinic izolat (CIS) (acesta are indicaţia înregistrată doar pentru unele dintre
medicamentele menţionate)
- Initierea cat mai rapida a terapiei imunomodulatoare (in stadiul de CIS) poate reduce
dizabilitatea pe termen scurt si lung .

2. Contraindicaţii:

- lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM

- SM formă primar-progresivă
- tulburări psihiatrice, în special depresia medie sau severă (pentru interferon)
- sarcină în evoluţie
- alte afecţiuni: afecţiuni hematologice grave, afecţiuni hepatice grave, neoplazii
- intoleranţă la unul dintre medicamentele imunomodulatoare

3.Esecul terapeutic din punct de vedere clinic la o forma de tratament imunomodulator a fost initial
definit ca 2 sau 3 recăderi în 6 luni/ cel puţin 4 recăderi într-un an/pierderea unui punct EDSS la 6 luni (
specificitate mai mare pentru lipsa de raspuns la tratament).

Interferonul-Beta

- Indicaţii:
1. formă recurent-remisivă a SM (la pacienţi cu recidive clinice)
2. formă secundar progresivă a SM (la pacienţi cu recidive clinice) doar pentru interferonul beta
1b, iar in cazul interferonului beta 1a cu administrare s.c. de 3 ori pe saptamana, doar in cazul
formei de SMSP cu recaderi; în formă fără recidive, eficacitatea interferonului-beta este incertă
 3. sindroame clinice izolate cu mare risc de a se converti în SM certa (indicaţie înregistrată în
prezent pentru Avonex, Betaferon şi Copaxone - Nivel de Recomandare A; pentru Rebif exista în
derulare studii clinice avansate pentru această indicaţie) (23,25).
- Efecte:
1. scade frecvenţa puseelor (măsurate clinic sau prin IRM)
2. scade severitatea bolii (apreciată ca „încărcare“ de leziuni în secvenţa T2 a examenului IRM)
3. încetineşte rata de progresie a invalidităţii
- Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacienţi cu boală la debut sau la cei cu pusee frecvente.
- Preparate, doze şi cale de administrare:

Interferon beta-1b (Betaferon, Betaseron):

• pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,5 şi pentru SMSP cu scor EDSS ≤ 6,5

• 25 mcg (8 milioane UI) subcutan o dată la 2 zile

- este inregistrat la pacientii cu SM dupa varsta de 12 ani

Interferon beta-1a (Avonex)

• eficienţa clinică pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,0

• 30 mcg (6 milioane UI) intramuscular o dată pe săptămână

- este inregistrat la pacientii cu SM dupa varsta de 12 ani

Interferon beta-1a (Rebif)

• pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,0

• 44 mcg subcutan de 3 ori pe săptămână (se recomandă ca începerea tratamentului să se facă

în prima lună cu 22 mcg subcutan de 3 ori pe săptămână, pentru a minimiza efectele secundare
inerente iniţial)

-este inregistrat la pacientii cu SM dupa varsta de 12 ani

Apariţia anticorpilor la interferon beta este mai frecventă cu folosirea interferonului tip 1b decât cu
tipul 1a, şi la doze mai mari (ceea ce de fapt din punct de vedere biologic este de aşteptat), dar
semnificaţia lor clinică este incertă deoarece studiile au demonstrat că, în timp, nivelul titrului seric de
anticorpi are tendinţ a să scadă, chiar semnificativ pe măsură ce tratamentul continuă să se desfăşoare
neschimbat şi că medicamentele care sunt mai eficiente clinic au şi imunogenitate mai mare, neexistând
o relaţie statistică absoluta între prezenţa anticorpilor şi eficacitatea clinică (criteriul major care de fapt
primează în modul de realizare a tratamentului). Evaluarea nivelului de anticorpi este justificată a fi
luată în discuţie doar în cazuri individuale particulare în care la un moment dat se constată o scădere
obiectivă a eficacităţii clinice a unei anumite forme de interferon beta.

Privind anticorpii neutralizanti ai interferonului beta, Ghidul EFNS ( al carui punct de vedere nu este si al actualului Ghid al
Societatii de Neurologie din Romania, deoarece presupune costuri mari nejustificate de certitudinea semnificatiei clinice si
nici de modul in care aceste rezultate pot influenta decizia terapeutica ) are urmatoarele recomandari: 1. trebuie realizat
screening pentru anticorpi ce se leaga de IFN beta (biding antibodies BABs) anterior dozarii anticorpilor neutralizanti
(neutralizing antibodies NABs) (recomandare de nivel A); 2. Masurarea BABs si a NABs trebuiesc facute in laboratoare speciale
(recomandare de nivel A); 3. Testarea pentru NABs trebuie efectuata in primele 24 luni de terapie cu IFN beta (recomandare de
nivel A); 4. Daca sunt detectati NABs atunci dozarea lor trebuie repetata dupa 3-6 luni (recomandare de nivel A); 5. Terapia cu
IFN-beta trebuie intrerupta la cei cu titruri crescute de NABs, mai ales daca se mentin la o noua dozare (recomandare de nivel
A), daca eficienta medicamentului a scazut semnificativ fata de raspunsul terapeutic initial (26)

Glatiramer acetat

• pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5,0

• are ca efecte:

- scăderea frecvenţei puseelor (măsurate clinic sau prin IRM)

- scăderea severităţii bolii (apreciată ca „încărcare“ de leziuni în secvenţa T2 a
examenului IRM)
- încetinirea ratei de progresie a invalidităţii

•poate fi folosit la pacienţii cu depresie deoarece nu induce, de regulă, o astfel de reacţie

secundară.

•dacă apar reacţii urticariene extinse se recomandă oprirea glatiramerului acetat şi înlocuirea cu
un alt imunomodulator (inclusiv o formă de interferon beta).

•nu există dovezi certe asupra eficacităţii sale în formele progresive de SM.

•preparatul Copaxone se administrează în doze de 20 mg zilnic, subcutan.

Imunoglobulinele g administrate intravenos

- neînregistrată oficial de nici o autoritate naţională sau internaţională în domeniul terapeuticii ca

modificatoare a evoluţiei bolii;
- doar în situaţii particulare- poate scădea riscul recidivelor în primele 3-6 luni postpartum
(perioada de risc crescut) în forma SMRR (scad frecvenţa puseelor şi numărul leziunilor ce
captează gadolinium la IRM)
- în situaţii particulare, ar putea justifica utilizarea lor în forma secundar progresivă (beneficii
mici în ameliorarea tabloului clinic şi scăderea progresiei bolii comparativ cu placebo)

Urmărirea evoluţiei sub tratament a pacienţilor cu SM aflaţi sub o formă de tratament imunomodulator
este recomandabil a se face prin:

• examen clinic o dată la 3 luni (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)

• evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)

• evidenţa anuală a numărului de recăderi clinice

• examen IRM cerebral anual (cel puţin în primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci când există
argumente medicale care să justifice indicaţia).

Eşecul tratamentului imunomodulator (27) (v. definiţia de mai sus a eşecului terapeutic), progresia
continuă a bolii sau reacţii adverse severe - in aceste condiţii se iau în considerare:

– întreruperea tratamentului imunomodulator

– schimbarea medicamentului imunomodulator

– asocierea altor medicamente simptomatice

– asocierea corticoterapiei de scurtă durată

– administrarea unui medicament imunosupresor.

b.Natalizumab (Tysabri) = un anticorp monoclonal umanizat dirijat importiva α4-integrinei, un

component al antigenului leucocitar VLA-4; actioneaza blocand pătrunderea celulelor imune în
parenchimul SNC
 - Efecte:
o reduce activitatea bolii masurata atat clinic (frecventa puseelor) cat si radiologic
(leziunile care fixeaza Gd sau leziunile T2 noi)
o amelioreaza parametrii de masura a dizabilitatii (progresia EDSS si incarcatura lezionala
IRM (hiperintensitati T2 si hipointensitati T1)
- Indicatii: monoterapie in SM recurent remitenta – forma foarte activa, pentru urmatoarele
grupuri de pacienti avand varsta de cel putin 18 ani :
o pacienti cu SM recurent remitenta cu 2 sau mai multe pusee producind dizabilitate pe
parcursul unui an + una sau mai multe leziuni captante de gadolinium / o crestere
semnificativa a incarcaturii lezionale T2 comparativ cu o examinare IRM anterioara.
o pacienti cu activitate a bolii importanta desi se afla sub tratament imunomodulator: cel
putin un puseu in ultimile 12 luni sub tratament + cel putin 9 leziuni hiperintense T2 la IRM
cerebrala / cel putin o leziune gadolinofila (raspuns suboptim la terapie cu interferon beta
sau glatiramer acetat).
- nu este clarificat efectul natalizumab in SM-SP .
- se administrează prin perfuzie i.v. o dată pe lună, intr-un centru medical specializat in
tratamentul SM.
- Efecte adverse:
o rar (risc 1/1000 persoane tratate un timp mediu de 17.9 luni) apare
leucoencefalita multifocala progresiva (LEMP) - datorata infectiei cu virusul JC
o masuri care sa scada acest risc:

1. selectarea corecta a pacientului - pacientul selectat pentru tratament trebuie sa fie

imunocompetent, cu o hemo-leucograma normala, iar prezenta infectiilor trebuie exclusa. Prezenta
datelor anamnestice de malignitati hematologice sau infectie HIV contraindica tratamentul cu
natalizumab

2. teste pre-tratament - Inainte de inceperea tratamentului, trebuie revazute criteriile

diagnostice pentru SM si trebuie realizat un examen IRM. In general, examenul hematologic sanguin
standard este suficient inaintea initierii tratamentului, insa in cazuri selectate pot fi realizate si dozari ale
limfocitelor CD4 si CD8.

3. perioada de “washout” dupa terapiile imunomodulatoare sau imunosupresoare anterioare -.

daca pacientul a fost anterior tratat cu IFN-β sau glatiramer acetat, natalizumab-ul poate fi administrat
numai dupa un interval liber de 14 zile de la aceste tratamente. Daca pacientul a fost anterior tratat cu
imunosupresoare, intervalul de timp liber de tratament pana la prima administrare de natalizumab
trebuie sa fie 3 luni (pentru imunosupresoarele echivalente cu azatioprina) si de 6 luni dupa tratamentul
cu mitoxantrona sau ciclofosfamida.

o reevaluare periodica o data la 3 luni -prezenta unor simptome ca afazia, apraxia,

cecitatea corticala = elemente clinice de alarma privind posibila existenta a
LEMP tratamentul cu natalizumab necesita a fi intrerupt + o evaluare
imagistica (IRM) + biologica ( punctie lombara pentru investigarea prin
realizarea PCR de ADN viral a eventualei infectii cu virusul JC in LCR ). Daca
examenul PCR este negativ, biopsia cerebrala trebuie luata in discutie.
o daca primul PCR de ADN viral este negativ  repetarea acestuia in evolutie
o uneori, PCR pentru virusul JC poate fi pozitiv in LCR-ul pacientilor cu SM in
absenta LEMP, de aceea diagnosticul de LEMP nu poate fi precizat decat prin
coroborarea criteriilor clinice, radiologice si biologice
o tratamentul LEMP
–plasmafereza pentru eliminarea natalizumabului (metoda care ar
putea duce si la eliminarea anticorpilor antivirali scazind astfel reactia imuna la
prezenta virusului
-recunoasterea si tratamentul cu corticoizi al sindromului de
reconstituitie imuna, daca el exista (complicatie care poate aparea la oprirea
tratamentului imunosupresor la pacientul imondeprimat);
-tratamentul cu corticoizi iv si imunoglobuline iv.
- daca pacientul prezinta o agravare clinica = un puseu  corticoizi iv ca un puseu obisnuit in
cadrul bolii cunoscute (SM).
- deoarce exista, in cazuri rare, o posibilitate a aparitiei puseului inflamator la inceperea
tratamentului cu natalizumab, se recomanda ca pacientul ce va fi tratat cu natalizumab sa se
afle in afara unei recaderi la debutul acestui tratament.
- la 6% pot aprea anticorpi neutralizanti, iar titrul acestora poate persista. Prezenta acestor
anticorpi s-ar asocia cu o eficacitate mai mica a tratamentului si cu aparitia reactiilor adverse
legate de perfuzie se realizeaza teste pentru anticorpii neutralizanti pentru natalizumab
 numai in cazul in care exista o eficacitate scazuta a tratamentului (recaderi ale bolii la pacientul
tratat).

c. Tratamentul imunosupresor

- Indicaţii:
o în forma secundar progresivă a SM
o în cazul eşecului tratamentului imunomodulator.

Mitoxantrona

- în prezent singurul imunosupresor demonstrat şi înregistrat oficial de către FDA în SUA (şi de
către alte autorităţi naţionale) ca modificator al evoluţiei SM;
- efecte:
o scade frecvenţa puseelor şi/sau invaliditatea clinică
o ameliorează aspectul RMN al leziunilor în formele foarte active de SM recurentă, SM
secundar progresivă şi SM progresiv-recurentă
- reacţiilor adverse: hematologice, cardiotoxicitate severa
- Doza: 12 mg/m2 suprafata corporala, intravenos o dată la 3 luni, cu o doză maximă cumulativă
de 140 mg/m2, sub monitorizarea atentă (începând din perioada pre-tratament pentru stabilirea
indicaţiei!) a funcţiei cardiace, hemogramei şi funcţiei hepatice (în total 8-12 doze în 2-3 ani)

Azatioprina

- doze de 100-200 mg/zi scade modest rata recurenţelor SM, fără a influenţa semnificativ
progresia bolii
- nu se recomandă utilizarea ei de rutină, fiind un medicament de linia a doua.
- ca medicaţie de asociere la un regim de bază de interferon beta sau glatiramer acetat,
fără însă ca această utilizare să se bazeze pe evidenţe de clasa I sau II.

Metotrexatul

- administrare orală în doze cuprinse între 7,5 şi 20 mg o dată pe săptămână ar putea

influenţa favorabil evoluţia bolii în formele progresive de SM (ameliorează modest
 afectarea la nivelul membrelor superioare la pacienţii care folosesc căruciorul, fără a
influenţa totuşi scorul EDSS sau leziunile vizibile în secvenţa T2 a examinării IRM)
- ca medicaţie de asociere la un regim de bază de interferon beta sau glatiramer acetat,
fără însă ca această utilizare să se bazeze pe evidenţe de clasa I sau II.

Ciclofosfamida

- în administrare i.v. ar putea fi utilă la pacienţi tineri cu forme active progresive de SM, în
puls-terapie repetată lunar (perfuzie unică cu 800 mg/m2 sau mai mult, până la o
scădere controlabilă a numărului total de leucocite).
- EA: greaţă, anorexie, căderea părului; pe termen lung, riscul major este metaplazia şi
eventual apariţia neoplaziilor de mucoasă vezicală, afectare a funcţiei testiculare şi
ovariene
- administrarea orală nu este recomandată datorita riscului crescut de apariţie a altor
neoplasme
- nu modifică evoluţia SM progresive.

Cladribina

- terapie orala
- scade captarea de gadoliniu a leziunilor IRM, atât în forma recurentă cât şi în cea
progresivă a SM
- reducere cu aproximativ 50% a ratei puseelor comparative cu placebo.

Fingolimodul (FTY720) - o alta medicatie orala de viitor

Teriflunomidul si Laquinimodul sunt alte preparate orale aflate in studiu

Ciclosporina are un efect benefic modest asupra evoluţiei formei progresive de SM, ce este net
depăşit de reacţiile sale adverse severe (în special nefrotoxicitate).

Alte terapii:

• mycophenolat-ul mofetil: datele insuficiente

• linomid – imunomodulator ce prezintă un grad de eficacitate în SM progresivă; dar induce un

risc crescut de infarct miocardic;

• schimbul plasmatic

- eficacitate minimă în SM progresivă;

 - ar putea fi utilă în tratamentul episoadelor acute severe de demielinizare la pacienţi fără
invalidare anterioară;
- uneori poate fi folosită la pacienţii aflaţi sub o terapie cu un imunomodulator care fac un
nou puseu neresponsiv la corticoterapie.

• iradierea limfoidă totală sau iradierea corporală totală cu doze mici urmată de transplant de
măduvă hematogenă

- scade progresia clinică şi activitatea RM a leziunilor,

- nu este indicata in mod curent deoarece realizarea ei este grevata de riscul
complicatiilor infectioase, percum si de necesitatea efectuarii sale in faze de activitate a
bolii (forma RR) pentru care exista si alte terapii (v. mai sus).

B. Tratamentul puseului

Glucocorticoizii

- indicaţia majoră de tratament al recăderilor în orice formă clinico-evolutivă de scleroză multiplă,

în doze mari administrate i.v.
- ameliorează viteza de recuperare funcţională a pacienţilor, scăzând durata şi severitatea
puseului şi numărul de leziuni captante de gadolinium la examenul IRM cerebral.
- nu diminuează invaliditatea acumulată prin pusee
- nici o diferenta semnificativa intre cortizon si ACTH
- la doze mari, nici o diferenta intre administrarea po si iv
- EA minime la doze mari
- trat permanent – nu exista eficacitate suplimentara
- interval-terapie cu doze mari (4/an) - posibil in SMPP
- trat intrarahidian – pericol de meningita si arahnoidita aderentiala

Preparate şi doze:

1. Metilprednisolon în doze mari: 1 gr in p. i.v. în 1- 2 h zilnic timp de 3-5 zile. Cele mai multe
protocoale întrerup apoi brusc corticoterapia. Există însă şi autori care recomandă scăderea progresivă
ulterioară a dozelor cu prednison per os 60-80 mg/zi, 7 zile, cu scăderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp
de 1 lună.

2. Prednisolon oral –dozele mari administrate per os ar avea eficacitate similară.

3. Dexametazona – 8-12 mg p. i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile, urmată de administrare orală.

4. Prednison – 60-80 mg/zi 7 zile, cu scăderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lună.

 DIAGNOSTIC

ESEC
Informarea pacientului
TERAPEUTIC?
privind boala si optiunile terapeutice
pusee

1. Examinare Clinica (EDSS, MSFC) progresia bolii

2. RMN + Gd* (PEV) calitatea vietii

3. Instruirea pacientului de catre specialist

4. Ac anti-IFN
Evaluare periodica
(daca sub IFNbeta si non-responder la“Escalada”
tratament)
(an I: la 3 luni; ≥an 2: la 6
Terapie
terapeutica luni)
initiala anamneza

efecte adverse

Boala stabila calitatea

Fig. 1. Algoritm de atitudine vietii
terapeutica
in functie de evolutie (modificat dupa
Wiendl, 2008) examinare clinica (EDSS,
(Fig.1). MSFC)

C. Tratamentul simptomatic şi recuperatoriu

- scop: ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu SM, cu menţinerea integrării lor sociale cât mai
mult timp posibil, prevenirea complicaţiilor bolii, diminuarea handicapului şi limitarea
dependenţei pacientului prin optimizarea utilizării resurselor fizice şi psihologice restante.
- adaptat în funcţie de stadiul clinic al bolii şi de gradul de invalidare caracteristic fiecărui pacient
- fizioterapia are ca scop: menţinerea stabilităţii posturale, conservarea şi ameliorarea motilităţii
prin exerciţii regulate de cultură fizică medicală, prevenirea contracturilor, menţinerea unor
posturi corecte, utilizarea corectă a ortezelor, bastoanelor etc., şi gimnastică respiratorie.
- Terapia ocupaţională se adresează tuturor activităţilor vieţii cotidiene a pacientului

Tulburările sfincteriene

• necesită anamneza, urofluxmetrie şi determinarea cantităţii de urină reziduală.

• Forme:
 o vezică mică spastică (se ameliorează la oxibutinină, tolterodină),
o vezică mare flască (necesită drenaj mecanic fie prin autosondare intermitentă, fie prin
sondă vezicală fixă)
o vezică neurogenă prin dissinergie între sfinctere şi detrusor (dificil de tratat, prin
combinaţie între autosondare intermitentă şi anticolinergice/injectare de toxină
botulinică).

Tulburările de tranzit intestinal

• constipaţie, incontinenţă fecală sau diaree.

• modificarea tipului de alimentaţie (creşterea cantităţii de fibre vegetale în cazul constipaţiei sau,
dimpotrivă, eliminarea alimentelor şi băuturilor care produc diaree etc.),
• folosirea medicamentelor şi manevrelor medicale adecvate (supozitoare, clisme, antidiareice –
de la caz la caz) la care se asociază manevrele de îngijire şi igienă corespunzătoare.

Oboseala cronică

• primară (de mare intensitate, nu este declanşată de un factor precipitant, este adesea
influenţată de căldură şi umiditate, nu dispare la repaus, apare adesea în cursul zilei şi se
accentuează în prima parte a după-amiezei)
• secundară (proastă igienă a somnului, eforturile fizice mai mari decât normal implicite
deficitului motor, efectele secundare ale unor medicamente sau prezenţa comorbidităţii),
• modafinilul (încă neînregistrat oficial în România; dozele recomandate sunt 100 mg/ zi iniţial
apoi se creşte până la 200-400 mg/zi în priză unică dimineaţa),
• amantadină (100 mg de 2 ori pe zi),
• fluoxetină (20 mg o dată pe zi),
• 4 – aminopiridină (neînregistrată oficial în România),
• suplimentarea aportului de cafeină (dacă nu sunt contraindicaţii);
• uneori s-au observat ameliorări la antiinflamatoare nesteroidiene (neconfirmate prin studii
controlate), în particular la aspirină.

Spasticitatea

 interferonul beta poate produce o accentuare tranzitorie a spasticităţii mai ales la pacienţii
sensibili la căldură, dar care nu implică oprirea medicaţiei, ci, la nevoie, asocierea de
medicamente care scad spasticitatea şi/sau antiinflamatoare nesteroidiene.
 medicamente de primă alegere: baclofen 20-100 mg/zi, tizanidină iniţial 2 mg/zi apoi se creşte
lent până la maximum 16-20 mg/zi (cu prudenţă se pot folosi aceste două medicamente şi în
asociere);
 medicamente de a doua alegere: benzodiazepine, gabapentină;
 medicamente de a treia alegere: toxină botulinică, clonidină, dantrolenum (cu prudenţă în
tratamentul cronic datorită hepatotoxicităţii sale);
  alte medicamente cu utilizare limitată şi/ sau strict controlată (tetrahidrocanabinol, opioizi,
fenotiazine, glucocorticoizi, ciproheptadina )
 proceduri simptomatice chirurgicale :
• instalarea unei pompe cu baclofen;
• proceduri ablative periferice:
- rizotomie posterioară
- neurectomie periferică (blocuri nervoase cu fenol/alcool)
- modificări ale inserţiilor tendinoase;

• proceduri ablative centrale:

- Cordotomie
- Mielotomie
- proceduri stereotaxice

• instalarea de stimulatoare cerebeloase sau spinale.

Disfuncţiile sexuale

- Det de lez la nivel spinal şi/sau cerebral, unor factori psihologici (în cadrul depresiei, anxietăţii),
spasticită ii, oboselii, durerilor sau efectelor secundare ale unor medicamente.
- sildenafilul citrat, prostaglandina E1, papaverina injectabilă.

Durerea

- neurogena/in ITU/durere musculoscheletală

- Fiziokinetoterapia
- In cazul durerii neurogene pot fi utilizate:
o gabapentina (până la maximum 3600 mg/zi),
o carbamazepina (400-1000 mg/zi),
o amitriptilina (50-75 mg/zi),
o nortriptilina (100- 150 mg/zi),
o valproatul (500-1500 mg/zi)

Tremorul

- se datorează afectării căilor cerebeloase şi a trunchiului cerebral,

- poate fi postural sau intenţional, uneori foarte invalidant şi poate avea orice localizare (membre,
trunchi, extremitate cefalică).
- dispozitive medicale (greutăţi, dispozitive speciale de asistenţă a mişcării, suporturi pentru
membre etc.) specifice terapiei ocupaţionale şi de recuperare.
- Propranololul 40-120mg/zi
 - clonazepamul,
- Primidona 25-3X125mg/zi
- Ondansetrona
- gabapentina, lamotrigina, carbamazepina, valproatul.

Recuperarea vorbirii

- evaluare iniţială a funcţiei respiratorii şi a nervilor cranieni şi se adresează atât dizartriei cât şi
performanţelor lingvistice.
- Dizartria se ameliorează prin gimnastică respiratorie însoţită de stimulare velofaringiană,
rezonatorie şi articulatorie.
- Tulburările cognitiv-lingvistice necesită exerciţii lexicale şi semantice, atât orale cât şi scrise.

Tulburările de deglutiţie

- sunt minore, dar frecvente în stadiile iniţiale ale bolii.

- tehnici de activare a reflexelor de masticaţie şi de deglutiţie, tehnici compensatorii şi posturi
speciale.

Simptomele paroxistice

- sunt reprezentate de un grup de manifestări (senzitive sau motorii) care apar brusc, se extind în
câteva secunde, durează secunde-minute, apar de mai multe ori în cursul unei zile şi nu lasă
deficite reziduale.
- sunt consecinţa unei transmiteri efaptice a impulsurilor nervoase la nivelul axonilor în zonele de
demielinizare.
- pot fi uneori declanşate de căldură, de stimuli senzitivi sau de anumite mişcări.
- Clinic, ele pot îmbrăca aspecte foarte diferite, precum: distonii paroxistice, spasme tonice,
deficit motor tranzitoriu, miokimii faciale, singultus, parestezii paroxistice, semnul Lhermitte,
nevralgii paroxistice, prurit paroxistic.
- Tratamentul simptomatic se poate face uneori în funcţie de tipul de simptom.

Tulburările cognitive

- consecinţa leziunilor primare de degenerescenţă axonală şi pierderii neuronale caracteristice

însăşi progresiei bolii urmate de atrofia cerebrală.
- Prevenţie: utilizarea cât mai precoce şi mai susţinută a tera piei modificatoare a evoluţiei bolii
- Abordarea neuropsihologică trebuie făcută de specialist

Depresia

- la cel puţin jumătate dintre pacienţii cu scleroză multiplă, de obicei în stadiile precoce de boală,
- psihoterapie
 - medicaţia antidepresivă.
o antidepresivele triciclice (amitriptilina 25-75 mg/zi, nortriptilina 50- 150 mg/zi), având
însă riscul cardiotoxicităţii în utilizarea pe timp îndelungat;
o inhibitorii de recaptare a serotoninei (fluoxetina 10-80 mg/zi, paroxetina 10- 50 mg/zi,
sertralina 25-200 mg/ zi, citalopramul 10- 60 mg/zi),
o inhibitorii de recaptare a noradrenalinei şi serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/zi
administrată în două doze zilnice).

Evolutie:

- sarcina: in timpul sarcinii scade frecventa puseelor, creste in primele 3-6 luni postpartum
- factori prognostici:
o forma cu pusee la debut evol mai favorabil decat cea progresiva
o forma monosimptomatica la debut evol mai favorabildecat cea poli-
o debut cu nr scazut de lez, mici mai bine decat cu placi mari, confluate
o mai multe pusee la debut- semnificatie nefavorabila
o la F evol mai buna decat la B numai in primii 5 ani
o evol mai nefavorabila dipa 40 ani
o remisiune completa si durabila dupa primul puseu – semnificatie favorabila
o debutul localizat (nevrita optica, mielopatie) – evolutie mai buna decat lez diseminate

NEVRITA RETROBULBARA
Clinic:

- diminuarea vederii instalata brusc

- ocazional perturbarea recunoasterii culorilor, scotom central, fotofobie sau
sensibilitata irisului
- foarte rar orbire
- variatii uneori induse de caldura si orele zilei (fenomenul Uhthoff)
- mai frecvent unilat; cand e bilat sunt adesea alte cauze
- dureri la miscarea gl oculari

Dg suplimentar:

- FO, campimetrie, PEV, LCR

 Dg dif:

- Papilita/nevrita retrobulbara din SM

- Neuroborelioza
o eritem migrator, limfocitom borelial, miocardita, artrita,
o radiculopatii violente, afectare nv cranieni: VII bilat>VI>III>IV; nevrita
optica, sdr meningeal; mielite
o det IgG, IgM
- Neurolues
o atrofie optica initial unilat, serologie
- Neurosarcoidoza
o atrofie optica, staza papilara prin granuloame ale nv optic si chiasmei
- LES
o retinopatie, modificari vasculitice
o este dependenta de cortizon, intreruperea det agravare

Trat:

- metilprednisolon 500mg/zi iv, 3 zile, apoi prednison 1mg/kg/zi po, 10zile

Evolutie:

- progresie 1-2 zile, regresie in 2-4 sapt (rar luni)

- 1/3 remisiune completa
- 25% prezinta scaderea AV restanta

Prognostic:

- In decurs de 15 ani evolueaza 45-80% dezvolta SM

NEUROMIELITA OPTICA (NMO, BOALA DEVIC)

- constituie o entitate aparte, dpdvl imunologic si histo-patologic s-au definit noi criterii de
diagnostic.
- este o afectiune rara, inflamatorie demielinizanta, idiopatica, cu mecanism autoimun,
caracterizata prin nevrita optica bilaterala si dezvoltarea subsecventa a mielitei transverse intr-
un interval de cateva zile sau saptamani.
- clinic:
o femei:barbati (9:1) este mai crescut comparativ cu cel din scleroza multipla (2:1).
o poate fi monofazica, adica avand un singur episod urmat de remisiune permanent, insa
> 85% au o evolutie cu recaderi, exprimata prin atacuri recurente de nevrita optica sau
 de mielita transversa. Acestea survin in aproximativ 55% din cazuri in primul an si in 90%
in primii 5 ani. Evolutia secundar progresiva este neobisnuita.
o Rar NP periferica
- Paraclinic:
o aspectul RM al maduvei spinarii reprezinta cea mai importanta metoda de a stabili
diagnosticul de NMO:
 la debut- o leziune hiperintensa T2 ce se extinde de-a lungul a mai mult de trei
segmente vertebrale
 leziunea ocupa aproape toata aria transversa a maduvei, se poate extinde de-a
lungul mai multor segmente vertebrale (pana la 15 segmente), cu edem al
maduvei si poate capta Gd, variabil.
o Antigenul tinta in NMO este canalul de apa aquaporina-4, iar markerul specific al bolii
este prezenta anticorpilor IgG impotriva canalului de apa AQ4, marker ce este 73%
sensibil si 90% specific pentru diagnosticul definit de NMO - rol atat in confirmarea
diagnosticului de NMO cat si in aprecierea prognosticului, prezenta lor fiind un indiciu
pentru posibile recaderi.
o LCR: usoara pleiocitoza, hiperalbuminorahie, frecvent fara sinteza intratecale de IgG,
ocazional autoAc antiproteina de suport din astrocite
- Criteriile revizuite de diagnostic (Clinica Mayo, 2006)- prezenta a 2 criterii absolute si a cel putin
2 din cele 3 criterii suportive :
o Criterii absolute: 1. nevrita optica;
2. mielita transversa.
o Criterii suportive: 1. leziune spinala contigua cu lungime de mai mult de 3
segmente vertebrale, vizibila la examenul IRM spinal;
2. IRM cerebral la debut ce nu indeplineste criteriile pentru
scleroza multipla;
3. test pozitiv al anticorpilor impotriva AQP-4.
o 99% sensibile si 90% specifice in a diferentia NMO de SM ce debuteaza cu nevrita
optica sau sindrom mielitic.
- In 2008, a fost propus ca nou criteriu absolut excluderea unei afectiuni imunologice (ex. LES, Sd
Sjogren, sindromul de anticorpi antifosfolipidici) care ar putea explica clinica si imagistica. Acest
criteriu NU exclude asocierea, rara, a celor doua entitati (NMO si boala autoimuna).
- forme clinice:

1. Boala Devic standard (completa) care respecta toate criteriile de diagnostic: prezenta simultana sau
afectarea consecutiva a nervilor optici a maduvei spinarii cu status pozitiv al anticorpilor impotriva
canalului de apa AQP-4, iar in absenta anticorpilor vor fi utilizate aspectele clinice si radiologice pentru a
stabili diagnosticul;

2. Forme limitate (incomplete) de boala Devic: evenimente repetate de nevrita optica sau mielita acuta
transversa cu status pozitiv al anticorpilor impotriva canalului de apa AQP-4;
3. Nevrita optica sau mielita acuta asociata cu boli sistemice autoimune (lupus eritematos sistemic,
sindrom Sjogreen, sindrom de anticorpi antifosfolipidici, s.a);

4. Nevrita optica sau mielita asociata cu leziuni specifice in anumite zone ale substantei cerebrale -
cum ar fi hipotalamusul, nucleii periventriculari sau trunchiul cerebral.

- Tratament:
o folosirea corticoizilor IV in perioada de activitate a bolii, urmat de profilaxia recaderilor
cu corticoizi po
o daca corticoizii IV sunt ineficienti, schimbul plasmatic (7 sedinte, ~55 ml/kg fiecare),
sau, in cazuri individualizate, imunoglobulinele G iv.
o nu exista date care sa sustina eficacitatea tratamentului imunomodulator din SM in
prevenirea recurentelor NMO.
o pentru preventia recaderilor, se poate folosi azatioprina (2.5–3 mg/kg/zi), singura sau
in combinatie cu prednisonul administrat oral (1 mg/kg/zi).
o Rituximabul, anticorp monoclonal impotriva limfocitelor CD20, ar putea fi eficace in
scaderea frecventei recaderilor in NMO
o mai pot fi folosite imunosupresoarele (mitoxantrona, ciclofosfamida)

SCLEROZA DIFUZA (BOALA SCHILDER)

Anatopat:

- zone demielinizante prost delimitate, neobisnuit de mari, frecvent in subst alba, adesea
asimetric, tipic cu extindere spre corpul calos

Clinic:

- copii>adulti
- frecvent cu simptome psihice la debut, apoi simptome neurologice:
o deficite ale CV
o cecitate corticala
o nevrita retrobulbara
o sdr piramidal
o sdr bulbar
 Evolutie:

- monofazica, fara pusee; deces in luni, ani

Dg suplimentar:

- IRM
- LCR – ca in SM; frecvent fara benzi oligoclonale; proteina bazica a mielinei in
cantitate crescuta

Dg dif:

- Neoplazii – gliomatoza, limfom

- Adrenoleucodistrofie
- LEMP

ENCEFALOMIELITA ACUTA DISEMINATA (EAD)

Etiologie:

- Parainfectioasa – la cateva zile dupa infectia virala (rujeola, varicela, variola, oreion
adenovirusuri, virusuri gripale, virusul EB, CMV, HIV); cu micoplasme
- Postvaccinala – dupa adm de subst cu proprietati haptogene (rabie, rujeola)
Anatopat:
- Demielinizare, infiltrate limfocitare perivenoase

Clinic:

- Debut cu febra, cefalee, voma, confuzie coma

- In evolutie: hemipareze, semne cerebeloase, nevrita optica, coree, atetoza(rare)

Paraclinic:

- LCR: facultativ pleiocitoza (limfocite 10sute), hiperalbuminorahie (50-

100mg%), sinteza intratecala de Ig G (dupa 6 luni)
- IRM: evolutie monofazica, leziuni bilaterale, confluente, floride (absorb SC); nu
sunt placi vechi si noi ca in SM

Dg:
 - Infectie in antec + clinic + LCR
- Dg e sigue daca in 6 luni nu apare nici o agravare clinica

Tratament:

- Metilprednisolon 500mg/zi, 5 zile

- Ig 5 X 5g/zi, 5 zile
- Puls-terapie cu Endoxan 1g/3-4 sapt
- Plasmafereza

Evolutie:

- Monofazica; mortalitate 30%; daca trece de prima sapt prognostic bun

MIELOOPTICONEUROPATIA SUBACUTA (MONS)

- rara, mai frecvent in Japonia
- apare in relatie cu adm de derivati oxichinoleinici (antidiareic), in legatura cu un
factor constitutional

Anatopat:

- demielinizare simetrica a cailor piramidale, cordoanelor medulare dorsale si nv

optic

Clinic:

- initial tulb progresive de sensibilitate, apoi deficite motorii si tulb de vedere

Paraclinic:

- electroneurografie – latente prelungite

- PE/SMT – conducere intarziata prin caile aferente si eferente

MIELOPATIA ASOCIATA LA HTLV-1 (HAM) – PARAPAREZA SPASTICA

TROPICALA (TSP)
= sdr ce cuprinde aparitia progresiva a unei spasticitati a mb inf ± dureri lombare, tulb
sfincteriene, tulb de sensibilitate proprioceptive la pacientii infectati cu HTLV-1
 Anatopat:

- inflamatie cronica a subst albe, cenusii si meningelor + demielinizare de tip axonal

- proliferare a micilor vase sg cu manson perivascular
- glioza astrocitara reactiva
- modificari mai marcate in cordoanele laterale medulare decat in fasciculele
spinotalamice si spinocerebeloase
- in forme severeexista spongioza tisulara focala
- pot exista modificari la nivelul trcerebral, cerebel, creier

Epidemiologie:

- endemica in Japonia de S, insulele Caraibe, America de S si Arfica

- mai frecventa la rasa alba
- varsta de debut: 30-60 ani, rar in copilarie
- F>B
- transmitere: heterosexuala, pasaj feto-placentar, transfuzii sg
- perioada de latenta aproximativ 2 ani (posttransfuzie), mai multi ani (transmitere
fetoplacentara)
- rar asociata cu leucemia cu celule T a adultului

Genetica:

- anumite haplotipuri HLA au fost asociate cu sdr neurologic, altele cu leucemia

Clinic:

- slabiciune ms, dureri lombare, parestezii in mb inf, tulb urinare

- spasticitatea mb inf
- tulb de sensibilitate profunda (10-60% cazuri) + superficiala, uneori cu nivel
- rar sunt afectate mb sup, cerebelul/nv cranieni

Paraclinic:

- uneori inversiune a raportului CD4/CD8

- LCR – uneori pleiocitoza (50-100 celule), uneori celule de tip leucemic;
proteinorahie moderata; cresterea Ig cu apect oligoclonal
- Ac antiHTLV-1 in sg si LCR
- Virusul poate fi izolat din sg si LCR
- IRM – rar lez cerebrale
Dg dif:

- TPS +neuropatie optica + surditate – det de toxice (cianide), malnutritie,

treponeme
- Sdr de neuropatie ataxica tropicala – det de cianide (cassava)/ carenta
alimentara
- SM

Tratament – corticoterapie

Evolutie:

- progresie lenta, mai multi ani

- rar evolutie rapida sau incetarea progresiei
-