Epidermolizele buloase Patogenie: epidermolizele buloase rezultă prin defecte genetice ale

Definiţie: epidermolizele buloase
(EB) reprezintă un grup de boli
ereditare caracterizate printr-o
fragilitate deosebită a tegumentelor
şi mucoaselor, manifestând bule
după cel mai mic traumatism sau
spontan. Epidemiologie: formele
uşoare de epidermolize buloase se
înregistrează anual în raport de circa
1:50000 cazuri, iar cele grave – în
1:500000 de naşteri.
Clasificarea epidermolizelor buloase
în trei grupe, în funcţie de modul de
transmitere, severitatea şi asocierea
cu alte manifestări viscerale:
- epidermolizele buloase simple
(epidermolitice), cu clivajul
intraepidermic (EBS);
- epidermolizele buloase
joncţionale, cu clivajul în lamina
lucida (EBJ);
- epidermolizele buloase distrofice
(dermolitice), cu clivajul în dermul
superficial, sub-lamina densa,
datorită lipsei de fibrile de ancorare
(EBD).
moleculelor adezive ale pielii; mucoasa şi pielea conţin numeroase straturi
epiteliale menţinute împreună de componente specilalizate, care se
combină pentru a forma complexul de ancorare; acestea cuprind:
Proteinele membrane bazale care formează complexul de ancorare:
> citoscheletul keratinocitelor bazale - keratina 5, keratina 14
> complexul hemidesmozomi-filamente de ancorare, lamina lucida -
plectina; bulos pemfigoid antigen 1 (colagenul XVII); bulos pemfigoid
antigen 2; integrina...
> lamina densa - heparanul sulfat, proteoglicanul; laminina 5....
> partea sublamină densa - tipul VII de collagen; tipul IV de collagen;
elastina;....
EB simplă EBS Weber-Cockayne; asociată cu tulburări de
(EBS) EBS Koebner; pigmentare;
EBS Dowling-Meara (EBS- Autosomal recesive;
asociată cu distrofie Ogna;
musculară); asociate cu atrezie pilorică;
EB EB joncţionale, tip Herlitz EBJ localizată;
jonctionale (EBJ-H); EBJ inversă;
(EBJ) EB joncţionale, tip non-
Herlitz (EBJ-nH);
EB EBD dominantă (EBDD); pretibială; pruriginoasă;
dermolitice EB recesivă distrofică tranzitorie a nou-
distrofice Hallopeau-Siemens; născutului; autosomal-
(EBD) EB recesivă distrofică dominantă /autosomal-
non-Hallopeau-Siemens recesivă la heterozigoţi;
(EBDR-nHS); recisivă inversă; recisivă
centripetă;
Clasificarea EB (după J.Bolognia, 2008)

I.Epidermoliza buloasă simplă Koebner: este o forma
generalizată transmisă autosomal dominant; apare, de obicei, în
primul an de viaţă, dar se întâlnesc şi cazuri, când afecţiunea apare
la adulţi; frecvenţa în populaţie – 1:50000 de naşteri.
Patogenie: perturbări în sinteza keratinei 5 şi 14 cu distrugerea
tonofilamentelor;
Clinic: se manifestă prin formarea de bule pe tegumente pe locul
minimelor traumatisme cutanate, având mărimea de 3 mm – 2 cm;
conţinutul bulelor este serocitrin sau hemoragic; se vindecă fără
cicatrici; bulele apar în orice parte a corpului, dar cel mai des la
locurile de fricţiune şi traumatisme minore, cum ar fi, mâinile şi
picioarele (coate, genunchi); starea generală, unghiile, dinţii, părul
– în stare normală.
Evoluţie: se acutizează mai des vara, umididatea şi căldura
facilitând apariţia de bule; evoluţia este favorabilă, cu atenuarea
leziunilor la adolescenţi sau în vârsta adultă; fragilitatea cutanată
se menţine foarte îndelungat.
Histopatologic: bulele se formează prin epidermoliză
intraepidermică cu modificări citolitice degenerative ale
keratinocitelor bazale.
III.Epidermoliza buloasă simplă Dowling-Meara: este o
variantă a epidermolizei buloase simple, prezentând un aspect
clinic particular (herpetiform), uneori asociată cu distrofie
musculară şi o evoluţie mai severă; se transmite autosomal-
dominant.
Clinic: se prezintă la naştere sub formă de bule mici, dispuse
II.Epidermoliza buloasă simplă Weber-
Cockayne: este o formă localizată (palmo-
plantară) a epidermolizei buloase simple; se
transmite autosomal dominant; această
formă interesează în exclusivitate mâinile şi
picioarele şi are ca particularitate apariţia
tardivă a bulelor, de obicei, când copilul
începe să meargă sau chiar mai târziu în
adolescenţă.
Clinic: se manifestă prin formarea de bule la
nivelul plantelor, dar şi a palmelor, de obicei
vara, reepitelizarea fiind fără atrofii; alte
zone tegumentare nu sunt afectate; se
asociază cu hiperhidroză şi, mai rar, cu
keratodermia palmo-plantară; starea
generală nu este afectată; evoluţia este
favorabilă.
Histopatologic este asemănătoare cu
epidermoliza buloasă simplă Koebner.
Epidermolizele buloase jonctionale
Patogenie: mutaţii ale genelor care codifică
componente ale complexului de ancorare
format din hemidesmozomi şi filamentele de
ancoră;
I.Epidermoliza buloasă jonctională, tip
herpetiform, cu o zonă eritematoasă în jur, cu dispoziţie circinată Herlitz (atroficans gravis): în primele ore
şi centrifugă, localizate prevalent pe trunchi, faţă, mâini, după naştere are loc apariţia de mari decolări
picioare, deseori asociate cu hiperkeratoză palmo-plantară; epidermice, cu formarea de bule hemoragice,
leziunile din centrul plăcii se vindecă spontan, periferic apărând urmate de eroziuni pe membre, trunchi,
noi leziuni circinate; alteraţiile unghiilor sunt frecvente şi e perioral, perinazal, periarticular, etc., cu o
posibilă apariţia de leziuni la nivelul cavităţii bucale; după mici tendinţă scăzută la reepitelizare, lăsând atrofii
traumatisme apar şi leziuni corneene; în această formă clinică se locale; se afectează mucoasa bucală, ceia ce
remarcă şi grăunţi de milium; distrofiile musculare se observă în face dificilă alimentaţia; mai rar se afectează
perioadă adultă. Evoluţie: aparând la nastere are o tendinţă de a esofagul şi întregul tub digestiv, tractul
se atenua cu timpul; evoluţia poate fi severă prin complicaţii respirator şi genito-urinar; sunt prezente
bacteriene (septecemie); s-au semnalat cazuri letale; ameliorarea distrofii şi pierderi ale unghiilor, anomalii
spontană e obişnuită după vârsta de 7-10 ani sau spre vârsta dentare.
adultă. Histopatologic: se constată perturbări ale filamentelor Prognosticul este catastrofal (EBJ-letalis);
keratinocitare (agregarea de tonofilamente în keratinocitele asfixia, suprainfecţiile şi septicemiile sunt
bazale), ducând la citoliză keratinocitelor şi formarea bulelor; cauzele comune ale decesului acestor pacienţi
fibrele de ancoră şi hemidesmozomi sunt normali în primele zile/săptămâni/luni de viaţă.
II.Epidermoliza buloasă jonctională Epidermolize buloase distrofice (dermolitice):
(non-Herlitz, mitis): epidermolize sunt împărţite în formele dominante şi recesive.
buloase jonctionale benigne care au o Formele dominante
evoluţie mai blândă; bulele apar la naştere, I.Epidermoliza buloasă distrofică, cicatricială, Cockayne-Touraine:
sunt generalizate, survin de la este cea mai frecventă forma de epidermoliza buloasă distrofică;
traumatisme, pe faţă, trunchi, în pielea apare în prima copilarie, uneori de la naştere, mai des la bâieţi; se
capului, dar există o netă tendinţă a manifestă prin leziuni buloase difuze, generalizate, pline cu un lichid
puseelor eruptive de a se diminua în seros sau hemoragic, cu acoperişul mai rezistent, care se rupe mai
intensitate şi frecvenţă cu vârsta, ajungâng greu decât în formele simple; bulele apar spontan şi/sau la
uneori la un puseu estival. traumatisme minore; mucoasele pot fi imteresate, la nivel bucal,
Evoluţie: în vârstă adultă leziunile pot fi esofagian; bulele se vindecă greu, lăsând cicatrici (pot fi şi cheloide);
minime, prezentând bule solitare localizate pielea la coate şi genunchi devine atrofică ca foiţa de ţigară; în alte
de predilecţie la extremităţi; după zone atrofocicatriciale apar grăunţi de milium, chisturi epidermice.
vindecarea leziunilor buloase pot rămâne Se constată asocierea cu ihtioza, hiperkeratoza palmo-plantară,
atrofii cutanate, alopecii în regiunea axilară onicodistrofiile (îngroşarea ungiilor). Poate fi observată o
şi pubiană, absenţa sprincenelor; s-au hipertricoză generalizată, sindactilie, onicoliza şi/sau alopecie.
descris hipoplazii dentare, perionichii şi Starea generală nu este afectată. În unele cazuri se asociază cu
distrofii unghiale; este posibilă şi afectarea întârzieri în dezvoltarea mintală.
mucoaselor, asocierile de nevi melanocitari Evoluţie: este mai favorabilă comparativ cu formă polidisplastică;
papilomatoşi. fragilitatea cutanată se atenuează în multe cazuri cu vârstă;
prognosticul vital este favorabil în timp.
II.Epidermoliza buloasă distrofică de Formele recesive
tip alba papuloidă Pasini: această I.Epidermoliza buloasă distrofică polidisplastică (Hallopeau-Siemens):
varietate clinică se caracterizează este determinată de mutaţii ale genei COL7A1, care codifică colagenul tip
prinr-o erupţie buloasă similară VII ale matrixului metalloproteinasei-1; procesul patologic este situat la
formei precedente; survine de la nivelul lamina densă şi se caracterizează prin distrugerea filamentelor de
naştere şi se agravează până la 12-15 ancorare; este o formă generalizată, cea mai invalidantă şi severă (ca şi
ani, iar după 30 de ani se reduce forma joncţională Herlitz).
foarte mult; se asociază de leziuni Clinic: manifestarile buloase apar de la naştere, bulele având dimensiuni
papuloase de culoare alb-sidefie, mari, cu conţinutul sero-hemoragic, imediat după aceea interesează întreg
uşor proeminente, netede, bine tegumentul, cu precădere extremităţile mâinilor, picioarelor, coatelor,
delimitate, elastice sau dure, care genunchilor; eroziunile, practic, nu se vindecă sau se vindecă greu,
pot conflua în placarde, cu contur formând cicatrici şi pigmentări; semnul Nikolski este pozitiv; se observ
geografic, cu sediul pe trunchi, formaţiuni multiple, alb-sidefii, uşor proeminente, cu consistenţă elastică,
antebraţe, pe membrele inferioare; de tip milium.
leziunile papuloase nu se mai rezorb Evoluţie: este gravă, se caracterizează prin liză spontană a falangelor la
datorită unei hiperplazii conjunctive mâini şi picioare, care devin amputate şi nefuncţionale (contracturi,
şi alterării fibrelor elastice; este mutilaţii); afectarea mucoasei este obligatorie (cavitatea bucală, esofag,
vorba de o alterare a fibrelor de stomac, tractul respirator, organele genitale, etc.); se formează stenoza,
ancoră; aparent independente de perforaţii la nivelul tractului gastrointestinal, dereglări funcţionale ale
leziunile buloase, acestea se laringelui; afectarea esofagului sau cavitatăţii bucale duce la disfagie şi
agravează până la 40 ani, după care alimentaţie dificilă; se observă anomalii dentare, acrocianoză, hiperhidroză
se stabilizează, ceia ce permite palmo-plantară, acrosclerodactilie; dezvoltarea intelectuală este întârziată.
diferenţierea de forma anterior Prognosticul: pacienţii ajung adesea la exitus între 20-30 ani, prin caşexie,
descrisă. suprainfecţii sa din altă complicaţie.
>Complicaţii ale epidermolizelor buloase: Principii de tratament: scopul tratamentului este de a
infecţii, sepsis, stricturi ezofagiene în formele preveni formarea de bule noi şi de complicaţii; la moment nu
grave, afecţiuni periodontale, pierderea există un tratament curativ etiologic; tratmetul este doar
funcţionalităţii mâinilor şi picioarelor, distrofii simptomatic.
musculare, afectări ale ochilor, pierderea vederii, General: vitamina A şi E; preparate cu fier, calciu; difenina
anemie, malnutriţie, cancer scuamocelular, (3,5 mg/corp/zi) sau vitamina E în doze mari (1200-1600
deces. mg/zi, 20-40 zile) – blochează colagenaza; retinoizii aromatici
>Diagnostic: este suspectată clinic la apariţia 1mg/kg/zi, 1-2 luni – blochează colagenaza; preparate de
leziunilor caracteristice pe piele; sunt necesare zinc; metiluracil (0,25-0,5, 1-4 ori/zi) şi solcoseril (1-2 ml i/m,
investigaţii ultrastructurale şi imunohistochimice 20-30 zile) – pentru accelerarea epitelizării; anabolizante (0,5
pentru a stabili tipul de boală, precum şi testele mg/kg/corp/zi, 8-10 zile); enzime intestinale; detoxicante, etc.
genetice; colectarea probelor cutanate se face Topic: coloranţi anilinici; antibiotice (gentamicina);
prin puncţie, ulterior sunt prelucrate respectiv şi antiseptice; regenerante topice, etc. Deoarece terapia genică
corespunzător pentru a efectua cartografierea este o perspectivă obscură la moment, îngrijirea adecvată a
antigenică, testele de imunofluorescenţă şi pacienţilor cu aplicarea pansamentelor non-aderente (gen
microscopie electronică. mepitel şi mepilex), evitarea traumelor minore ale pielii şi
>Diagnosticul prenatal: este vital, o dată ce temperaturii ridicate, protejarea pielii de traumatisme,
gena încriminată este descoperită în familie, se încălţăminte şi haine moi, scăderea transpiraţiei, îndrumarea
face analiza ADN-lui, recoltând materialul din către munca potrivită, conlucrarea cu organizaţiile de suport
vilozităţile corionului cu ajutorul fetoscopiei după gen „DEBRA” – sunt esenţiale în conduita acestor pacienţi.
săptămâna a 17-a a sarcinii. Profilaxie: familiile cu risc ar trebui să primească o consiliere
>Diagnostic diferenţial: impetigourile, genetică necesară să beneficieze de diagnosticul prenatal;
dermatitele medicamentoase buloase, porfiria prin utilizarea unei tehnologii moderne, multe malformaţii
ereditară, acrodermatita enteropatică, congenitale şi anomalii genetice pot fi diagnosticate în
eritrodermia ichtioziformă buloasă, sifilisul prezent înainte de a 20-a săptămână de sarcină; tehnicile
congenital, pemfigoidul bulos, etc. utilizate în stabilirea diagnosticului prenatal – examenul
radiologic, amniografia, fetoscopia, ecografia, amniocenteza,
studiul vilozităţilor corionice, efectuate la 9-11 săptămâni de
gestaţie.