III.

2 Tehnica abordului venos pentru cateterism

A. PREGĂTIREA TEGUMENTULUI

1. Curățirea simplă a pielii:

- suficientă pentru injecții de rutină (sc, iv, im), recoltarea venoasă obișnuită
- nu e suficientă pentru: obținerea de sânge pentru hemocultură sau pt introducerea unui
cateter;
- se face prin tamponarea pielii câteva sec. cu un tampon înmuiat în alcool 700 sau preparate
iod organic - Provinone Ionide / echivalenți;
- pt a reduce durerea la locul puncției, dezinfectantul trebuie lăsat să se usuce pe piele
înaintea puncției.

2. Asepsizarea pielii:
- trebuie executată înaintea tutoror tehnicilor ce secționează pielea sau puncțiilor venoase
(excepție injecțiile obișnite și recoltarea venoasă obișnită)
- prin această manieră se îndepărtează majoritatea bacteriilor de la supraf. pielii (rămân doar
cele din profunzimea folicullor piloși și gl2. sudoripare)
- această etapă poate fi eludată doar când întârzierea produsă de ea pune în pericol viața
pacientului

Tehnicile - variate:
- fricția energică a pielii cu un tampon steril îmbibat în alcool 700 timp de 2 min.
- compresă sterilă 10 / 10 cm, aplicată pe aria în cauză, îmbibată în tinctură de iod 2%, ce se
lasă să se usuce, apoi se îndepărtează tinctura de pe piele cu alcool 700 (poate provoca
arsuri);
- se aplică un dezinfectant organic (Providone / Poloxamer Iodine) în 2 reprize (lăsând de
fiecare dată să se usuce);
- se ține cont de următoarele elemente:
- se dezinfectează o arie mult mai mare decât cea propusă pt intervenție
- sol. dezinfectantă de aplică dinspre centru spre periferie
- se utiliz. mănuși sterile pt aplicarea dezinfectantului.

B. TEHNICA STERILĂ

- este practic imposibil de obținut la patul bolnavului și în sectorul de urgență;

- se încearcă elim. cât mai completă a riscului de infecție prin:
1. spălarea mâinilor 15 sec. cu un săpun antiseptic
2. pregătirea întregului echipament necesar asamblat, deoarece după punerea
mănușilor sterile, nu se poate lucra decât cu echipament steril
3. punerea mănușilor sterile
4. asepsizarea tegum.
5. mărirea câmpului steril prin înconjurarea zonei tegum. asepsizate cu câmpuri sterile
din bumbac / hârtie, prevăzute cu o fereastră corespunzătoare locului de intervenție
6. se așează acele, cateterele, etc pe un câmp steril, pe o măsuță cu rotile, a.î. să se
afle la îndemână
7. când se intenționează utiliz. unei tehnici mai complicate (inserția unui cateter în
vederea nutriției parenterale totale), se vor purta mască, bonetă, halat și mănuși
sterile

1
 PUNCȚIA VENOASĂ LA MEMBRUL SUPERIOR

Indicații:
- obținerea de probe de sânge pt ex. de laborator

Contraindicații:
- celulită / flebită în zonba de puncție
- obstrucția venoasă
- limfangita membrelor superioare
- administrarea de fluide, parenteral, distal față de zona de puncție

Personal necesar - o singură persoană care execută manevra.

Echipament și materiale:
- alcool 700 / Iod
- seringi / eprubete de mărimi potrivite (10 - 50 ml)
- ace de mărimea 21 G (dimensiuni < pt copii / nou-născut)
- garou
- eprubete / containere speciale, anexate analizatoarelor moderne
- pansament steril 5 / 5 cm
- bandă adezivă.

Poziția pacientului:
- confortabilă, cu membrul sup. pe un plan solid
- dacă pacientul este în decubit dorsal => membrul sup. în ușoară abducție și supinație
În ambulator - pacientul stă pe scaun, cu brațul sprijinit pe spătar, la o înălțime convenabilă
celui ce face manevra.

Tehnica:
1. Se pregătesc materialele și se poziționează pacientul.
2. Se aplică garoul deasupra plicii cotului, într-o manieră în care se poate permite
îndepărtarea lui rapidă, cu o singură mână;
- garoul - trebuie să fie suficient de strâns pt a obține ocluzia venoasă, dar nu și pe
cea arterială (produce disconfort pacientului) și să se îndepărteze înainte ca membrul
să se cianozeze.
3. Se identifică o venă proeminentă, punând pac. să flecteze și să extindă ritmic
pumnul, pt a permite sângelui sechestrat în masa musculară, să fie drenat în sist.
venos superf.
a) vv. antebrațului - sunt preferate v. medio-bazilică / v. medio-cefalică, pt că sunt
ușor vizibile și ușor accesibile la persoanele slabe / cu constituție atletică:
- la persoanele obeze, cu puncții venoase repetate / consumatoarea de medic. iv,
găsirea unei vene ante-cubitale, poate fi dificilă;
- se palpează cu vârful indexului până la găsirea rezistenței determinate de vena
destinsă (atenție la diferențierea unui cordon venos dur, trombozat, de rezistența
elestică a unei vene normale);
- când venele nu sunt vizibile, trebuiesc detectate prin palpare.
b) vv. brațului - când nu poate fi găsită o venă ante-cubitală;
c) vv. mâinii: - sunt mici, se obstruează rapid
- nu sunt recomandate pt. recoltarea unei cant. mari de sânge;
- singura venă constantă și calibru acceptabil în reg. pumnului - v. radială, ce se
puncționează în tabachera anatomică.
4. Asepsizarea pielii
5. Seringa în mâna dr., cu indexul stg. se palpează vena:
- se aplică o tracțiune distală, pe venă, prin plasarea indexului stg. distal, pe venă
- bizoul acului orientat în sus

2
 - cu o mișcare blândă, dar rapidă, se va puncționa pielea la un unghi de 10 - 200 și
apoi se împinge acul în lumenul venei
6. Când vena a fost puncționată și se exercită o ușoară aspirație, sângele va pătrunde
în seringă.
7. Dacă nu se obține sânge venos la prima puncționare, se înceracă găsirea traiectului
venos prin palpare, proximal de inserția locului de inserție a acului;
- se retrage acul a.î. acesta să rămână sub piele
- se încearcă o altă puncție.
8. Odată ce acul este în lumen, se aspiră și se lasă să curgă liber cant. de sânge
necesară;
- se îndepărtează garoul și se scoate rapid acul
- se aplică un pansament steril de 5 / 5 cm pt 3 - 5 min.
- se flectează antebrațul pt hemostază (ridicarea brațului va accelera oprirea
sângerării)
9. Se pune rapid sângele în eprubetele gata pregătite, se pun etichete cu numele
pacientului, vârsta, data și ora recoltării și analiza dorită
- dacă va fi necesar, probele pot fi ținute la gheață
- la apratele moderne eprubetele sunt prevăzute cu „coduri de bare” ce permit identif.
automată de către mașină, a eșantioanelor.

DESCOPERIREA VENOASĂ

Tehnica de urgență pt descoperirea chirugicală a unei vene la plica cotului:

- este o manevră sigură de asigurare a unei căi largi de acces venos
- elimină riscurilepuncționării v. subclavii / jugulare interne
- este utilizată rareori, fiind înlocuită de introducerea percutanată a cateterului (Seldinger)

Indicații:
- repleție volemică
- măsurarea presiunii venoase prin catater

Contraindicații:
- intervenții anterioare de descoperire venoasă la locul propus → se va utiliza celălalt
antebraț;
- traumatismul în apropierea locului propus pt intervenție
- leziuni cunoscute / bănuite ale sist. venos în apropierea locului propus pt intervenție

Personal necesar - medicul + asist. (pt a desface instrumentarul steril și a ajuta la inserția
cateterului).

Echipament și materiale necesare:

- subst. pt asepsie tegum.
- xilină 1%
- seringă de 10 ml, ac 25 G, garou
- unguent antibiotic
- pansament steril și bandă adezivă
- fașă de tifon pt a fixa în poziție brațul pacientului
- trusă de perfuzii iv cu tubulatura aferentă.
Truse sterile gata pregătite formate din:
- câmpuri sterile, burete absorbant 10 / 10 cm, 2 fire de ligatură
- material de sutură (4-0) pe ac, port-ac, pensă Kelly
- bisturiu cu lamă nr. 15 și 11, foarfece pt disecție, 2 depărtătoare în unghi drept
- catetere sterile de diverse diametre
- pense anatomice normale și oftalmologice (vasculare) cu și fără dinți
- pansamente plasticate absorbante plasate sub brațul pacientului.

3
Poziția pacientului:
- decubit dorsal cu brațul deschis în abducție și ușoară rotație externă
- mâna în supinație
- brațul va fi solidizat în poziție prin legarea cu o fașă la nivelul artic. pumnului
- sub braț se va plasa un pansament plasticat absorbant.

Date de anatomie clinică:

- se referă la denudarea venei la plica cotului (v. medio-bazilică)
- se poate denuda și v. bazilică la braț
- v. medio-bazilică = ram. oblică int. a bifurcației v. mediene antebrahiale superf.

Dispoziția - la plica cotului în țs. celular subcutanat.

Traiect - oblic în sus și înăuntru, dinspre suprafață spre profunzime
- se unește cu v. ulnară superf. => v. bazilică.
Repere - se găsește pe marg. int. a tendonului biceps
Raporturi - cu ramurile n. brahial cutanat int. - de care treebuie separat.

Tehnica:
1. garoul în 1/3 inf. a brațului
2. asepsia tegumentului
3. izolarea cu câmpuri a zonei de intervenție
4. se dimensionează cateterul astfel:
- un capăt la plica cotului și apoi se desface cateterul de-a lungul brațului întins până la
scobitura supra-sternală - această măsurătoare asigură lungimea necesară pt a ajunge până
în v. cavă sup.
- cateterul va fi tăiat oblic, iar vârful ascuțit va fi îndepărtat (pt a nu perfora vena).
5. anestezie locală cu Xilină 1 % în zona plicii cotului, în reg. viitoarei incizii - atenție să
nu se puncționeze o venă superficială.
6. cu bisturiu + lama 15:
- inzie de o parte și de alta a liniei mediane (linie perpendiculară pe linia artic. cotului)
- linia de incizie - până în țs. celular subcutanat;
- este indicat să se palpeze a. brahială ca reper - v. medio- bazilică - intern față de ea
- se disecă cu atenție pt a nu secționa una din vv. superficiale.
7. dacă pacientul are o v. medio-bazilică:
- profundă, se continuă disecția pt izolarea venei,
- superficială și voluminoasă - se procedează ca în pct. 8 - 11
8. - se disecă vena cu un instrument bont de structurile din jur și de țs. conj. adiacent
- vv. mici pot fi găsite în țs. celular subcutanat → nu se canulează pt că au
numeroase valvule => nu vor permite cateterului să treacă;
- se utiliz. cele 2 retractoare pt a avea în câmpul vizual vena denudată
9. - sub vena denudată se introduce o pensă deschisă (va servi drept suport)
- se trec pe sub venă 2 fire de ață proximal și distal față de locul viitoarei incizii
- se ligaturează firul distal
- firul proximal se suspendă fără a fi ligaturat
- între cele 2 fire se obține un orificiu de venotomie astfel:
- exercitând tracțiune pe firul distal, se introduce lama bisturiului situată orizontal, prin
porțiunea mijl. a venei și se rotește lama în sus → atenție să nu se secționeze
întreaga venă.
10. se ridică cu o pensă anatomică buza sup. a peretelui incizat
Variantă:
- secționarea longitudinală a peretelui venos cu ajutorul unui vârf de foarfecaă
vasculară / lama unui mic bisturiu ținut cu tăișul în sus
- pe cele 2 buze ale plăgii - câte un fir de suspensie → tracțiunea pe ele dehide larg
lumenul venei → permite cateterizarea chiar cu un cateter cu diametrul foarte mare
(ex.: șunt Scribner pt hemo-dializă).

4
 11. se introduce cateterul cu capătul deschis în sus și se avansează până când capătul
său terminal ajunge la locul de incizie.
12. dacă cateterul se oprește într-o valvulă:
- se retrage puțin și se încearcă înaintarea lui printr-o rotație ușoară
- se tentează deschiderea valvulei printr-o perfuzie rapidă și scurtă de fluide prin
cateter.
13. - se îndepărtează garoul după poziționarea cateterului
- se adaptează sist. de perfuzie la cateter.
- se fixează cateterul în poziție, prin solidizare la ligatura distală
- ligatura firului proximal asigură etanșeitatea flebostomiei.
14. - sutura tegumentului cu 1 - 2 fire;
- banda adezivă în jurul cateterului;
- unguent cu atbx - strat subțire, pe zona de incizie;
- pansament steril.
15. Rx. cu subst. de contrast va verifica poziția cateterului.

CATETERIZAREA VENOASĂ PERIFICĂ PERCUTANĂ CU AC CATETER

Indicații - obț. accesului venos periferic și perfuzare de fluide în patul vascular.

Contraindicații:
- flebita extremității
- celulită la locul propus pt inserție
- limfedem / edem prin ocluzia venoasă a extremității
- anticiparea inserției unui șunt Scribner la extremitate.

Personal - o singură persoană care să execute manevra.

Echipament și materiale;
- subst. pt asepsie tegum
- benzi adezive pt solidizarea cateterului
- garou
- comprese plasticate absorbabile
- ac tip Branüle, angio-cath - de calibru potrivit pt administrarea de:
- sol. de electroliți + glucoză la conc. < 15 % în cant. < 200 ml / h → cateter 20 G
- sânge, sol. coloidale / cristaloide, cu ritm între 200 - 1000 ml / h → 16 / 18 G.
- recipient pt sol. perfuzabilă.

Poziția pacientului:
- decubit dorsal cu brațul deschis în abducție și ușoară rotație externă
- mâna în supinație

Tehnica:
1. pregătirea echipamentului pt perfuzie
2. garoul deasupra plicii cotului (se asigură posibilitatea desfacerii rapide cu o mână).
3. se roagă pacientul să flecteze și extindă pumnul pt a deschide vv. superficiale.
4. se alege o venă bine vizibilă și palpabilă;
- locul de întâlnire a 2 vene este foarte bun pt că aici ele sunt bine imobilizate.
5. se inspectează acul și cateterul - pt a neconvinge că sunt în perfectă stare și că în
interiorul cateterului acul se mișcă cu ușurință.
6. compresă plasticată absorbabilă sub brațul pacientului
7. - asepsizarea tegum. în jurul locului de inserție
- se execută un buton de anestezie locală:
- cu un ac G 20 / 22 / cu ajutorul unei seringi cu injecție în jet (fără ac)
- sau anestezic unguent aplicat cu 10 - 15 min. înaintea puncției.
8. se adaptează acul cateter la o seringă și se introduce ansamblat sub un unghi de 10 -
200 prin piele, direcționându-l spre venă.

5
 9. se puncționează vena, inserând acul + cateterul în lumen.
10. se scoate seringa și acul, menținând cu mâna stg. cateterul în venă:
- pt a nu pierde în momentul scoaterii acului, se va aplica proximal de locul puncției, o
presiune directă asupra venei.
11. ocazional - în timpul avansării cateterului în venă, acesta să întâlnească o valvulă →
- se lasă pe loc cateterul
- se desface garoul
- se adaptează cateterul la tubul de perfuzie
- pătrunderea sol. perfuzabile în venă va deschide valva și va permite inserția
completă a a cateterului.
12. îndepărtarea garoului
13. cuplarea cateterului la tubul de perfuzie → începerea perfuziei.
14. ocazional - datorită unui flux mare de perfuzie, cateterul este proiectat în afară, prin
peretele opus al venei => pătrunderea fluidelor în țs. cel. subcutanat => se
îndepărtează cateterul și se încearcă o nouă puncție.
15. se fixează în poziție cateterul cu benzi de leucoplast, pt a preveni embolia gazoasă
se acoperă cu bandă adezivă toate conexiunile realizate.

CATETERIZAREA VENOASĂ PERIFERICĂ CU AC FLUTURE

Indicații - obținerea accesului venos periferic.

Contraindicații - aceleași ca la acul cateter.

Personal necesar - dacă pacientul este cooperant - o singură persoană.

Echipament și materiale: sol. pt asepsie, garou, benzi adezive, ac fluture, perfuzor, stativ,
pansament plasticat absorbabil.

Poziția pacientului:
- decubit dorsal cu brațul deschis în abducție și ușoară rotație externă
- mâna în supinație
- la nou-născut → se utilizează cel mai frecvent vv. scalpului.

Tehnica:
1. se pregătesc materialele
2. tubul scurt atașat fluturelui trebuie umplut cu fluid înainte de începerea perfuziei, în 2
moduri:
a) după puncția venei lăsăm să se scurgă sânge în acest tub și apoi îl conectăm la
perfuzie;
- atenție - trebuie făcută conexiunea cu tubulatura rapid pt a preveni coagularea.
b) puncționarea venei cu acul atașat la tubulatura de perfuzie.
3. pansament plasticat sub braț
4. garou deasupra locului puncției (dacă se face la membrul superior)
5. asepsizarea tegum.
6. bizoul acului în sus → se prind între police și indice cele 2 aripioare de plastic ale
acului și se introduce acul în venă sub un unghi de 300.
7. odată pătruns acul în venă, în tub apare sânge → se reduce la unghi de 10-200 și se
introduce apoi toată tija acului în lumen (dacă nu a pătruns tot acul => probleme la
solidarizare în poziție a acestuia).
8. se fixează cateterul și acul cu bandă adezivă; se pune bandă adezivă pe toate
conexiunile.

6
 ABORDUL VENOS CENTRAL

I. CATETERIZAREA VENEI JUGULARE EXTERNE

Indicații - obținerea abordului venos central când alte zone de acces sunt inabordabile /
contraindicate → v. jugulară internă / v. subclavie.

Contraindicații:
- pacient agitat, necooperant (contraindicație relativă)
- celulita zonei de inserție a cateterului
- chirurgia anterioară a zonei:
- poziția venei poate fi modificată, distorsionată, iar vena poate fi ligaturată / îndepărtată.

Personal:
- o singură persoană, deși un asistent poate fi de ajutor
- inserția unui cateter în formă de „J” necesită un ajutor.

Echipament și materiale:
a) cateterizarea venei periferice:
- sol. pt asepsia tegumentului
- ac cateter de 16-18 (Angio-Cath Branüle)
- flacon cu sol. de perfuzat + tubulatura aferentă
- bandă adezivă, comprese plasticate absorbabile sub cap și gât.
b) cateterizare venă centrală:
- materiale pt asepsizarea tegum.
- materiale pt. o tehnică sterilă (bonetă, mască, mănuși, halat sterile)
- seringă de 10 ml, ac 25 G, Xilină 1%
- ac cateter 16-18 G (Angio-Cath) / trusă de cateterism tip Seldinger (Intra-Cath)
Se va controla acul cateter și trusa de cateterism dacă au construcția și dimensiunile potrivite
→ care permit alunecarea peste firul ghid în „J”.
- fir în formă de „J” - L = 35,5 cm, Ø = 0,089 cm, rază curburii = 3 mm
- fire cu ac 3-0, port-ac
- flacoane cu sol. de perfuzat + tubulatura aferentă
- tampoane 10 / 10 cm (tifon), comprese plasticate absorbabile, câmpuri sterile
- unguent cu Atbx.

Poziția pacientului - Trendelemburg:

- unghi 20-300
- capul întors la 900 opus față de locul de puncție
- sub capul și gâtul pacientului - compresele plasticate absorbabile.

Date de anatomie clinică:

- v. jugulară externă:
- se form. în loja parotidiană din unirea vv. temporale superf. cu maxilară int.
- se proiectează pe tegum. pe o linie ce pornește din spatele unghiului mandibulei,
coboară de-a lungul SCM superficial pt a se vărsa în v. subclavie.
- v. jugulară interrnă + a. carotidiană → în profunzime, separate de v. jugulară ext. prin SCM.

Tehnica:
A. Cateterizarea venoasă periferică:
1. se asamblează tot echipamentul, se verifică dacă a fost scos aerul din tubulatură prin
umplerea cu sol.
2. poziționarea pacientului
3. asepsizarea zonei de la claviculă până la pavilionul urechii

7
 4. pacientul este rugat să facă manevra Valsalva (inspir adânc cu expir cu glota
închisă):
- pt a crește presiunea intra-toracică => umplerea v. jugulare ext.
- dacă pacientul este necooperant → compresie cu policele deasupra claviculei, la
locul de vărsare => destinderea venei.
5. revizuirea mintală a poziției și dimensiunilor venei
6. pacientul respiraă normal îndată ce poziția și dimensiunile venei au fost reperate
7. se inseră acul cateter în venă, la ½ distanței dintre claviculă și mandibulă; se scoate
cu grijă acul, iar în lumen va rămâne doar cateterul.
8. conectarea tubulaturii și începerea perfuziei - pt a preveni embolia gazoasă, în timpul
manevrei de adaptare a perfuziei se acoperă cu degetul cateterul / se roagă pacientul
să nu inspire.
9. fixarea cateterului cu benzi adezive la locul puncționării - la unghiul mandibulei și
deasupra pavilionului urechii.
10. cateterele scurte:
- sunt greu de menținut în lumen datorită mișcărilor gâtului
- pot fi dislocate din venă => pătrunderea fluidelor în țs. moi ale gâtului
Înainte de a se administra sânge / medicamente în v. jugulară ext., se va verifica:
- dacă există flux liber de fluide în tuburi
- dacă reg. nu este infiltrată
- dacă există reflux liber de sânge în tubul de perfuzie, când recipientul este coborât
sub nivelul pacientului.

B. Accesul venos central:

1. asamblarea echipamentului
2. pozitionarea pacientului
3. sterilizarea reg. de la pavilionul urechii la claviculă
4. delimitarea ariei de puncțieși izolarea cu câmpuri sterile
- îmbrăcarea echipamentului steril
5. pacientul → manevra Valsalva
6. se reperează traiectul venei și apoi pacientul este rugat să respire normal
7. locul de inserție - la ~ 4 cm de claviculă
- se infiltrează zona cu Xilină 10 ml 1% printr-o seringă cu un ac 25 G
8. când vena este destinsă prin manevra Valsalva / compresia cu policele deasupra
claviculei, se introduce acul cateter / acul de la un set Intra-Cath în v. jugulară ext.
- dacă se utilizează un ac cateter, se îndepărtează acul și se acoperă capătul tubului
cu un deget pt a împiedica aspirația de aer.
9. se controlează dacă acul / acul cateter este corect fixat prin observarea refluxului
sangvin prin cateter
- se injectează 5 ml ser fiziologic / se pornește pt scurt timp perfuzia pt a verifica
poziționarea corectă.
10. în cazul utilizării tehnicii Seldinger:
- se introduce firul metalic spiralat în „J” prin ac / cateter, începând cu capătul curb
- ghidajul metalic este apoi avansat prin lungul v. jugulare ext. până la joncțiunea cu
v. subclavie (golful jugular) și apoi în sist. venos toracic (v. cavă sup.)
11. se fixează firul ghidaj la tegument, prin comprimarea cu un deget sau cu o bandă
adezivă pt a nu permite deplasarea liberă a ghidajului în sist. venos.
a) dacă s-a folosit un ac cateter, se avansează ușor cateterul de-a lungul ghidajului
metalic prin acul cateter până la v. cavă sup.
b) dacă s-a folosit ac de cateterism Intra-Cath, acesta va fi îndepărtat cu blândețe și
de-a lungul firului ghid se va avansa cu cateterul până în v. cavă. sup.
12. se scoate firul ghid, menținând cateterul pe loc, având grijă ca în acest timp să nu
aibă loc aspirare de aer
- se va verifica existența cateterului în venă prin observarea refluxului sângelui prin
cateter - se adaptează tubulatura și se începe perfuzarea.

8
 13. cateterul este fixat în poziție prin trecerea unui fir de ață prin piele și apoi în jurul
cateterului
14. pacientul repoziționat în decubit dorsal
15. la locul de inserție → strat subțire de unguent Atbx, apoi o compresă 10 / 10 cm ce se
fixează cu bandă adezivă
16. toate conexiunile vor fi solidizate cu bandă adezivă
17. poziția cateterului, va fi verificată prin Rx, de preferință după injectarea subst. de
contrast prin cateter.

II. CATETERIZAREA VENEI JUGULARE INTERNE

- pt inserția unui cateter venos central.

- complicațiile pulm. (hemo-/pneumotorax) - mult mai rare decât la cateteriz. v. subclavie
- lez2. arteriale (a. carotidă internă) - mai frecv

Indicații:
- pt obț. accesului la sist. venos central, pt administrarea de fluide și măsurarea PVC
- pt introducerea unor sonde Swan-Ganz în a. pulmonară.

Contraindicații:
1. interv. chirurgicale în zona gâtului, care au: - determinat lez2.
- exclus v. jugulare int.
- modif. topografia
2. ocluzia v. cave sup.
3. tulb. de coag. congenitale și dobândite
4. celulită la locul d inserție al cateterului
5. pacient agitat, necooperant (contraindicație relativă).

Personal: medicul + asist. - ajută la desfacerea materialului steril și poziționarea pacientului.

Echipament și materiale:

A. Materiale:
1. pt asepsia tegum.
2. mască, bonetă, halat + mănuși sterile
3. xilină 1%, seringă 10ml, ace 22 și 25 G
4. unguent cu Atbx
5. bandă adezivă
6. recipient cu sol. de perfuzat + tubulatură.

B. Truse sterile gata preparate:

1. câmpuri sterile
2. burete absorbant 10 / 10 cm
3. fir nylon / mătase, 3-0 / 4-0 + ac
4. port-ac
5. pansament plasticat absorbant plasat sub gâtul pacientului
6. seringă 3 ml + ac 22 G și lungime de 6,5 cm
7. set: cateter radio-opac (30,5 cm + ac de inserție) / set floating catheter + sonde Swan-
Ganz

Poziția pacientului - decubit dorsal, capul - rotit la 900, opus locului de inserție.

9
Anatomie clinică - v. jugulară internă:
• traiect:
- de la baza craniului, îndreptându-se inițial post., apoi ant-lat, în pachetul vasc-nerv.
al gâtului
- se unește la primul cartilaj costal, cu v. subclavie
- raport cu a. carotidă int. și comună, situată profund și int. față de venă
• la gât, în triunghiul format de - cele 2 fascicule de inserție ale SCM (sternal și clavic.)
- claviculă
• este preferată puncția v. jugulare int. dr., pt că are un traiect mai scurt și este mai
voluminoasă

Tehnica:
• asepsizarea tegum - regiune cât mai mare
• se izolează cu câmpuri sterile, zona jugulo-mastoido-subclaviculară, a.î. în caz de
eșec să avem acces la v. jugulară ext. și v. subclaviculară
• aborduri - cele mai utiliz.: - anterior
- posterior
- subclavicular
- prin denudare chirurgicală
A. Tehnica abordului anterior:
1. se asamblează echipamentul necesar
2. se poziționează pacientul
3. se îmbracă echipamentul steril, se asepsizează tegum. (de la clavic. până la
pavilionul urechii) și se izolează zona cu câmpuri sterile
4. m. SCM va fi pus în evidență când pacientul întoarce ușor capul. Se imaginează un
triunghi format din claviculă și cele 2 capete de inserție ale SCM
5. se palpează a. carotidă și se stabilește mental poziția și traiectul v. jugulare int., care
trece profund și ext. față de arteră.
6. se alege un punct lângă unghiul triunghiului și se face un buton de xilină 1%, folosind
o seringă de 10 ml + ac 25 G
- cu un alt ac de 22 G se infiltrează țs. cel. subcutanat, direcționând acul în jos la un
unghi de 450, spre mamelonul sânului de aceeași parte
- aspirarea înaintea injectării → evită injectarea xilinei iv
- această etapă va fi omisă dacă pacientul este comatos.
7. la seringa de 5 ml se atașează un ac de probă (22 G). Se va localiza v. jugulară int.,
pielea este perforată lângă apexul triunghiului SCM cu clavicula și acul este
direcționat în jos la un unghi de 300-450 către mamelonul de aceeași parte.
Dacă a fost folosită mâna dr. pt a ghida seringa și acul:
- se palpează cu mâna stg. a. carotidă pt a fi siguri că acul este la distanță de ea.
- acul trebuie să înțepe vena după ce a înaintat 2,5 - 4 cm,
- dacă nu a înțepat vena - se retrage dar nu complet.
- se repoziționează în țs. cel. subcutanat și se încearcă mai intern (indexul stg. în
permanență pe a. carotidă int.)
- când acul a pătruns în v. jug. int. → va pătrunde sânge inchis la culoare în seringă
- dacă nu a putut fi puncționată cu acvul de probă, nu se încearcă cu un ac mai mare
/ ac cateter
- acul și seringa de probă se extrag.
8. dacă vena a fost puncționată, se introduce pe traiectul acului de probă, un ac al trusei
Seldinger (Intra-Cath) / ac cateter (Angio-Cath) verificând permanent poziția arterei.
9. în seringă se menține permanent un ușor vacuum în timpul puncției. După puncție se
aspiră și se rotește acul 3600, pt a fi sigur că bizoul este în lumen.
10. se deconectează seringa și se trece cateterul prin acul cateter sau se trece
conductorul metalic al trusei Seldinger peste care se trece cateterul, care nu trebuie
să întâmpine rezistență

10
 - după extragerea elementelor ce au permis inserția cateterului, se tamponează bine
zona 5 min.
- se poate încerca puncția de partea opusă / aceeași parte, folosing un fir ghid în „J”
pt trecerea ulterioară a catetrului.
11. se atașează perfuzia.
- se fixează cateterul la tegum.
- cateterul și toate conexiunile trebuie solidarizate în poziție cu o bandă adezivă.
- la locul de inserție - pomadă cu Atbx și compresă sterilă.
12. după orizontalizarea mesei, control Rx.

B. Tehnica abordului posterior:

1. etapele 1 - 4 → identice ca la tehnica anterioară
5. se reperează marg. ext. a m. SCM, punând bolnavul să ridice capul de pe pat
- locul de puncție - imediat deasupra pct. unde v. jugulară ext. încrucișează SCM (aprox. 5
cm deasupra claviculei).
6. anestezia tegumentului
7. se introduce un ac de probă, conectat la seringă la un unghi de 350-400, de sus în jos și
dinafară înăuntru, traversând SCM în direwcția fosetei suprasternale.
8. în mom. puncției v. jugulare. int, la o adâncime de 3,5 - 4 cm seringa se umple cu sânge.
- se scoate acul de probă.
9. pe traiectul acului de probă - se introduce un ac special de cateterism (Intra-Cath) sau un
ac cateter (Angio-Cath).
10. restul etapelor → ca la abordul anterior.

III. CATETERIZAREA VENEI SUBCLAVICULARE

Indicații:
• obținerea abordului venos central
• monitorizare PVC
• inserția transvenoasă a unui electrod pace-maker
• adm. iv de fluide și medicamente

Contraindicații:
• edeme / alte manifestări de obstrucție a v. cave sup.
• intervenții chirurgicale anterioare / iradierea reg. subclaviculare
• diateze hemoragice
• infecții / celulită a zonei de inserție
• pneumotorax contralateral
• pacient necooperant

Contraindicații relative:
• ventilație PEEP
• hipovolemie severă (șoc hemoragic)
• fractură recentă de claviculă

Personal necesar: medicul (inseră cateterul) + asistent (ajută la desfacerea materialului

steril și poziționarea pacientului).

Echipament și materiale:
1. pt asepsia tegum.
2. mască, bonetă, halat + mănuși sterile
3. xilină 1%, seringă 10ml, ace 22 și 25 G
4. unguent cu Atbx
5. bandă adezivă

11
6. recipient cu sol. de perfuzat + tubulatură + stativ.
7. cateter venos central + ac de inserție.
8. cearceaf obișnuit / pătură.

Poziția pacientului:
- foarte importantă pt reușita cateterizării venei subclaviculare
- în Trendelemburg, la un unghi de 300 (destinde v. subclaviculară și creează o presiune
pozitivă în interiorul ei, prevenind embolia gazoasă)
- cearceaf / pătură rulată sul sub omoplați (a.î. umerii trași post. să descopere calea de
acces).

Anatomie clinică: v. subclaviculară:

• L= 3- 4 cm, Ø = 2 cm
• continuă vena axilară pe un traiect ce începe pe marg. lat. a coastei 1, corespunzând
unirii 1/ 3 mijl. cu 1/3 int. a claviculei
• se termină la marg. internă a m. scalen ant. unde se unește cu v. jugulară int. și ext
=> triunghiul brahio-cefalic (vena anonimă)
• în traiectul său formează un arc cu concavitatea în sus, acroșând coasta 1 și pleura
cervicală
• bilateral, în spatele celor 2 artic. sterno-claviculare, se găsește porțiunea ce s.n.
unghiul venos al v. subclaviculare → - post. și inf - pleura
- sup. și profund - a. subclaviculară

Tehnica - au fost propuse 4 căi:

- tehnica abordului infra-clavicular (Aubaniac)
- tehnica abordului supra-clavicular (Yoffa)
- puncția unghiului venos
- puncția v. anonime.

Tehnica abordului infraclavicular Aubaniac modificată de Borja:

1. Pregătirea echipamentului
2. Poziționarea pacientului
3. Asepsia tegumentului
4. Capul pacientului rotat cât mai mult posibil, opus locului de puncție
5. Se îmbracă echipamentul steril
6. Izolarea cu câmpuri sterile a locului de puncție
7. Se asamblează acul și seringa
8. Se palpează marg. inf. a claviculei (cu indexul) pt a identifica lig. costo-clavicular, ce
leagă clavicula de C1. Acest lig. se găsește la locul unde clavicula se arcuiește post
(approx. 1/3 din lungimea claviculei de la scobitura supra-sternală). Se plasează:
- policele între C1 și claviculă, imediat extern de acest ligament
- indexul în groapa supra-sternală
- v. subclaviculară traversează linia imaginară ce unește aceste 2 puncte.
9. Anestezie locală - buton dermic, xilină 1% cu seringă 10 ml + ac 22 G, pt țs subcutan
și periostul clavicular, de-al lungul traiectului de inserție al acului (marg. inf. a
claviculei). Se controlează prin aspirație ca acul nu e în venă
10. Indexul repoziționat în groapa subclaviculară și policele deasupra lig. costo-clavicular.
- acul Tuohy se conectează la o seringă de 10 ml și se puncționează tegum. caudal
de claviculă și intern față de police
- acul - cu bizoul în sus, a.î. această orientare să poată fi menținută după ce acul intră
în venă.
11. - se avansează acul sub un unghi de 100-200, până atinge clavicula
- se micșorrează unghiul de pătrundere, a.î. tija acului să fie paralelă cu planul
spatelui pacientului, iar vârful îndreptat spre groapa supra-sternală.
- acul este împins cât mai aproape de marg. post. a claviculei, până atinge fața sa inf.

12
 - se menține permanent în contact vârful acului cu clavicula și se înaintează ușor
- când acul pătrunde în venă, pătrunde sânge în seringă
12. Dacă puncția nu a reușit:
- se scoate acul
- se apasă pe pistonul seringii pt a elimina de pe traiectul acului eventualele resturi
tisulare
- se încearcă din-nou
13. Se detașează seringa de ac, obstruând cu policele orificiul amboului / închizând
robinetul atașat.
14. Se introduce pe ac cateterul care trebuie să înainteze cu ușurință după deschiderea
robinetului.
15. Se îndepărtează acul, menținându-se cateterul.
16. Se montează tubulatura și se pornește perfuzie.
17. Se readuce pacientul în poziție orizontală.
18. Solidarizarea cateterului la piele cu un fir înconjurat în jurul lui.
19. Unguent Atbx la locul de inserție + pansament steril + bandă adezivă.
20. Rx. pt verificarea poziției cateterului.

IV. CATETERIZAREA VENEI FEMURALE

- este o cale rapidă de obținere a accesului la sist. venos central, în special în cursul
resuscitării cardio-pulmonare și pt. recoltare
- infecțiile în această zonă sunt comune => nu trebuie folosită pt. multă vreme
- flebotomia femurală - utilă la pacienții la care vv. periferice ale extremităților nu sunt
palpabile.

Indicații:
- obținerea accesului venos central
- hemodializă „acută” prin cateter cu lumen dublu (single needle)

Contraindicații:
- chirurgia anterioară a zonei inghinale
- afecțiuni ocluzive venoase ale extremităților inferioare
- tulburări de coagulare congenitale / dobândite
- celulită / arsură ale zonei inghinale.

Personal - o singură persoană.

Echipament + materiale:
- sol. pt asepsia tegum.
- echipament steril
- xilină 1% _ seringă 10 ml + ac 25 G
- ace de puncție venoasă, ace cateter (20-30 cm)
- sistem de perfuzie + tubulatură
- fir + ac de sutură _ port-ac
- foarfece drept
- unguent cu Atbx
- câmpuri
- burete absorbant 10 / 10 cm
- bandă adezivă

Poziționarea pacientului - decubit dorsal cu coapsa rotată extern.

13
Anatomie clinică - v. femurală:
- la 1 - 2 cm intern de a. femurală (decelabilă prin palpare)
- la un pacient cu puls nepalpabil → distanța dintre spina iliacă antero-sup. și tuberculul
pubian → se împarte în 3 segmente egale => - a. femurală la unirea 1/3 mijl. cu cea int.
- v. femurală la 1,5 cm intern de arteră

Tehnică:
1. pregătirea materialului
2. rasul zonei inghinale
3. îmbrăcarea echipamentului steril
4. asepsizarea tegumentului și izolarea ariei
5. localizarea a. femurale, infiltrarea cu xilină 1% a pielii la 1,5 cm intern de a. femurală
6. cu acul de cateterism atașat la seringă, creând un ușor vacuum, se inseră acul sub
piele, apoi se avansează la un unghi de 45o în lungul axului v. femurale, cănd vine
sânge în seringă  acul a pătruns în venă.
7. se introduce cateterul prin ac în venă și se atașează la tubulatură.
8. dacă s-a pătruns în a. femurală se retrage acul din arteră, se comprimă timp de 10
min, apoi se încearcă la 1,5 - 2 cm mai intern.

DESCOPERIREA CHIRUGICALĂ A VENEI SAFENE INTERNE

Indicații:
- pt obținerea rapidă a accesului venos, când alte zone nu sunt disponibile / când sunt
necesare mai multe linii de perfuzie iv.

Contraindicații:
- denudarea în trecut a v. safene interne / îndepărtarea ei chirurgicale
- flebită, varice
- afecțiune obstructivă venoasă a membrelor inferioare
- celulita zonei de inserție
- traumatism major al membrelor inferiore

Personal - o singură persoană; un asistent poate fi de ajutor.

Echipamente + materiale:
Materiale:
- substanțele pt asepsia tegumentară, garou, Xilină 1%, seringă 10 ml + ac de 25 G
- unguent cu Atbx, bandă adezivă

Truse sterile formate din:

• câmpuri, burete absorbant 10/10 cm
• materiale de ligatură și sutură (port-ac, ace, fire)
• bisturie cu lame 11 și 15, ambele montate
• pensă curbă Kelly
• foarfece drept și de disecție
• 2 depărtătoare în unghi drept
• cateter venos steril de mai multe diametre
• pensă anatomică și chirurgicală
• pansamente plasticate absorbabile
• set de perfuzie iv + stativ

Poziția pacientului:
- decubit dorsal cu piciorul rotat extern pt. a expune maleola
- pansamentele plasticate absorbabile sub piciorul pacientului

14
Anatomie clinică - v. safenă internă continuă v. dorsală internă a piciorului
Dispoziție - în țs. cel. superficial, înaintea maleolei interne (aici Ø venei = 4 - 5 mm)
Traiectul venei - ascendent, apoape vertical, pe fața internă a gambei, genunchiului și
coapsei, ajungând în triunghiul Scarpa, unde perforează aponevroza (fascia cribriformă) →
aici se formează o crosă ce primește 4 - 8 colaterale, după care se varsă în v. femurală, la
apox. 3 cm sub arcada inghinală
Repere - vena se poate descoperi în orice zonă a traiectului ei, dar mai frecvent la origine și
în triunghiul Scarpa:
a) la origine:
- la 1 cm ant. și sup. de marg. maleolei int.
- situată chiar pe planul osos
- însoțită de n. accesor al safeneii interne (de care se izolează)
b) în triunghiul Scarpa:
• incizie - la 1 - 2 cm intern față de a. femurală și 3 - 4 cm sub arcada inghinală
- pe o lungime de 8 - 10 cm
- în extensie ușoară
• poziția membrului pelvin: - abducție
- rotație externă

Tehnică - denudare la origine:

1. asamblarea și pregătirea materialului necesar
2. garou în jurul extremității inferioare, proximal față de locul venotomiei, pt. a împiedica
returul venos și a destinde v. safenă internă
3. asepsizarea tegumentului perimaleolar
4. izolarea locului de intervenție cu câmpuri sterile
5. anestezie locală cu Xilină 1%
6. cu un bisturiu cu lama de 15 se face o incizie superficială, transversală, de aprox. 2
cm, anterior de maleola internă
7. pensă Kelly / sondă canelată pe sub venă, care se expune în plagă:
- fir pe sub venă, se leagă distal de locul viitoarei venotomii
- menținerea imaginii în câmp cu 2 retractoare
- fir pe sub venă, proximal, fără a se lega
8. venotomie susținând vena pe pensa Kelly deschisă și tracționând pe firul proximal
9. inserarea cateterului pe o lungime de 10 - 12,5 cm, lăsând sângele să umple
cateterul și se îndepărtează garoul
10. conectarea cateterului la tubulatură.
11. ligatura firului proximal, nu foarte strâns, pt. a nu secționa vena și a nu comprima
cateterul.
12. sutura tegumentului, solidarizarea cateterului cu o bandă adezivă.

RECOMANDĂRI PENTRU EXECUTAREA ABORDULUI VENOS CENTRAL

Indicații:
a) - măsurare PVC
- aplicarea unei terapii de substituție
- pacienții aflați în stare de șoc cu condiții circulatorii precare
- pregătirea pt. intervenții chirugicale cu risc major

b) nutriție parenterală (administrarea de soluții hipertone)

c) necesitatea unui acces venos îndelungat
d) inserția de sonde tip Swan-Ganz pt. monitorizare
e) inserția de electrozi pt. monitorizare cardiacă

15
Materialul din care este construit cateterul:
- polietilenă de înaltă presiune
- policlorură de vinil, cauciuc siliconat, teflon, polipropilenă, poliuretan

Locul de abord:
a. venele membrelor inferioare - numeroase complicații (tromboze, embolii și infecții
locale) => trebuie evitate la adult
- când celelalte locuri sunt inabordabile (arsuri întinse)
b. venele membrelor superioare:
- de preferat pt. începători (absența complicațiilor septice)
- v. bazilică este ușor de puncționat

c. v. subclavie:
- tehnica Aubaniac - net superioară tehnicii Yoffa și puncției v. anonime
- pericolul acestei tehnici - posibil datorită lezării - a. subclavie
- plexului brahial
- pleurei
- tehnica trebuie efectuată de un expert / în prezența acestuia
- a se evita la pacienții cu afecțiuni preexistente (cardiace și pulmonare)

d. v. jugulară externă - puncționarea:

- poate fi uneori dificilă, dar cu complicații rare
- vena este vizibilă
- se face doar dacă: - vena are un traiect drept
- se dispune de timpul necesar
e. v. jugulară internă:
- dificultățile - ca și la v. subclavie, necesitând un medic experimentat
- certitudinea plasării cateterului (în special pe dr.) face ca în clinică să fie de elecție

În concluzie: - pt. începători - vv. jugulară externă și bazilică

- pt. medicii antrenați - vv. jugulară internă și subclavie

Tehnica:
1. puncție venoasă
2. cateter venos periferic „in situ” pt. max. 48h
3. degresarea și asepsizarea atentă a tegumentului
4. anestezie locală pt. pacienții conștienți, pt. vv. subclavie și jugulară internă
5. izolarea cu câmpuri sterile a zonei de puncție
6. puncție atraumatică
7. utilizarea de material steril dacă este timp suficient
8. avansarea ușoară, cu blândețe a cateterului fără forțarea lui
9. dificultățile de avansare a cateterului impun injectarea de sol. salină, începerea
perfuziei pt. scurt timp, o dată cu schimbarea poziției corpului / rotația brațului (în caz
de eșec se scot în bloc acul și cateterul și se încearcă pe partea opusă)
10. controlul Rx. al poziției cateterului
11. poziționarea - corectă - în v. cavă sup.
- incorectă - în atriul dr., ventricolul dr. => perforații, leziuni, aritmii
12. nu se retrage cateterul prin ac când acesta se află în venă (pericol de secțiune și
embolizare)
13. fixarea cateterului la piele.

16
Îngrijirea cateterului:
a. - locul de puncție - examinat zilnic, se aplică local spray / unguent cu Atbx
- pt. menținerea asepsiei, locul de puncție de acoperă cu o folie de 5 / 5 cm
- unele catetere sunt prevăzute cu un manșon, din burete de Dacron, îmbibat cu Atbx
ce se solidarizează la tegum. imediat sub orificiul de intrare care impiedică
alunecarea lui și creează o barieră anti-macteriană.
b. se perfuzează zilnic cateterul cu ser fiziologic, după fiecare transfuzare / recoltare de
sânge (pt. menținerea permeabilitâții)
c. se schimbă setul de perfuzie - după fiecare administrare de sânge
- cel puțin la 24 de ore
d. manipularea sterilă a conexiunilor dintre cateter și setul de perfuzie
e. se solidarizează cu bandă adezivă toate conexiunile pt. a preveni embolia gazoasă

Îndepărtarea cateterului:
• în dată ce nu mai este necesar
• când apar fenomene inflamatorii la locul de puncție
• fenomene inflamatorii pe traiectul venei cateterizate
• febră de origine incertă
• semne de tromboflebită (edem, durere, roșeață)

Generalități:
- nu se administrează Atbx / anti-coagulant profilactic pt. cateterizarea venoasă centrală.

17