Structura dinamică a interviului: sarcini de bază, strategii și

continuumul intrebarilor cu raspuns deschis

Contemplă neîncetat generarea tuturor lucrurilor prin schimbare și obișnuiește-te cu

gândul că natura universului se bucură mai ales în schimbarea lucrurilor care deja există
și în conceperea altora noi, pornind de la același tipar.

Marcus Aurelius

Interviul clinic se desfășoară precum o relație. Ca în toate relațiile, trece printr-un

proces continuu de schimbare. Este nevoie de două lucruri care deja există, clinicianul și
pacientul și creează ceva care nu a existat anterior – o diadă terapeutică. Acesta diadă
terapeutică și alianța ei însoțitoare se vor schimba pe măsură ce nevoile, perspectivele și
temerile celor doi participanți evoluează. Această metamorfoză are loc indiferent dacă oricare
dintre participanți și-o dorește sau nu. Clinicianul trebuie să aleagă dacă să evolueze odată cu
acestea schimbări cu grație sau să lupte împotriva lor.
La prima vedere, aceste schimbări pot părea aproape copleșitoare în complexitatea
lor, deoarece, așa cum s-a menționat mai devreme, există tensiuni descurajante în ceea ce
privește procesul de implicare, constrângerile de timp și colectarea unei baze de date utile și
amănunțite. Această interacțiune volatilă este cea care creează structura dinamică a
interviului. Complexitatea devine semnificativ mai ușor de înțeles trecând la următoarul
obiectiv de parcurs – studiul artei culegerii de date. Înțelegând mai bine modul în care forțele
disparate ale implicării și colectării datelor se modelează reciproc, vom descoperi că există
principii și „reguli” care determină acest proces. Din această înțelegere ne vom dezvolta
strategii și tehnici specifice pentru modelarea interviului pe măsură ce acesta se desfășoară,
pentru că nu putem fii la simplul capriciu al universului, pe măsură ce acesta creează acest
nou model. Într-adevăr, modelarea calificată a acestui proces de către clinician este cea care
poate maximiza probabilitatea ca suferința pacientului să poate fi ameliorată în cel mai rapid
și eficient mod cu putință.
Un interviu poate fi descris ca având cinci faze în macrostructura sa: (1) introducere,
(2) deschidere, (3) cuprins, (4) închidere și (5) finalizare. Clasificarea etapelor interviului în
acest mod este oarecum artificială, dar aceasta separarea oferă temporar o cale pentru un
studiu mai sofisticat. În realitate, aceste faze se contopesc una cu cealaltă, proces cel puțin
parțial determinat de căile alese de catre clinician. Aprecierea faptului că medical clinician
are posibilitatea de a realiza o alegere în proces creează atât un interviu mai eficient, cât și
unul mai interesant. După cum vom vedea, capacitatea de a sculpta în mod intenționat
structura interviului este una dintre diferențele principale dintre un clinician bun și unul cu
adevarat remarcabil.

INTRODUCERE: FAZA 1
Introducerea începe atunci când clinicianul și pacientul se văd pentru prima dată. Se
termină atunci când clinicianul se simte suficient de confortabil pentru a începe o investigatie
cu privire la motivele pentru care pacientul a căutat ajutor. Atunci când este bine făcută,
durează un minut sau două. Când este făcut prost, nu are loc deloc sau, mai rău, clinicianul
și/sau pacientul regretă că au făcut parte din respectivul interviu. Introducerea reprezintă una
dintre cele mai importante faze ale interviului, deoarece pacienții își vor fi format frecvent
impresia inițială despre clinician până la sfârșitul acestuia. Această impresie inițială, fie că
este justificată sau nu, poate ajuta la determinarea parcursului interviului și poate chiar al
terapiei în sine.

Crearea unui mediu sigur

Scopul intervievatorului în timpul introducerii rămâne relativ simplu: angajarea
pacientului prin scăderea anxietății acestuia. Folosind unul dintre termenii lui Sullivan
menționați mai devreme, putem afirma scopul după cum urmează: doctorul încearcă să
reducă nevoia pacientului de a apela la un sistem propriu extrem de activ (overactive self-
system?). Într-o forma similară, și obiectivul pacientului este relativ ușor: „să afle ce se
întâmplă aici”, deoarece mulți pacienți se întâlnesc pentru prima dată cu un profesionist din
domeniul sănătății mintale. Nevoia pacientului de a înțelege procesul interviului în sine tinde
să fie destul de intensă, deoarece este alimentată de unele dintre temerile descrise în Capitolul
2. Merită să revizuim aceste preocupări mai detaliat in acest punct, deoarece în faza de
introducere avem prima oportunitate de a le aborda, înainte ca acestea să poată crea o
problemă de durată in cee ace priveste implicarea pacientului:

1. Cine este acest doctor?

2. Este el sau ea competent/a?
3. Este această persoană înțelegătoare?
4. Ce știe el sau ea deja despre mine?
5. De ce parte este acest doctor?
 6. Cât va dura această evaluare?
7. Voi fi rănit?
8. Am vreun control în această chestiune? (Voi fi „violat mental”? așa cum a descris o
pacientă teama ei inițială.)

Nu toți pacienții se confruntă cu toate aceste temeri, dar majoritatea pacienților se

confruntă, probabil, cu un număr crescut dintre ele, fie conștient, fie inconștient. Scopul
doctorului și scopul pacientului sunt într-adevăr aceleași în acest moment al interviului: pe
scurt, să ajute pacientul să se simtă mai în largul său. Pentru a obține această atmosfera mai
confortabilă, după niște discuții prietenoase, doctorul poate aborda unele dintre aceste
întrebări în introducere, fie direct, fie indirect. Dacă este făcut cu sensibilitate, anxietatea
inițială a pacientului ar trebui să înceapă să scadă, iar interviul ar trebui să poata avansa cu
grație.
Nu există o metodă corectă de a gestiona aceste temeri. În consecință, fiecare doctor
trebuie să stabilească un stil confortabil de abordare a acestor probleme în propriul mod. Voi
oferi două exemple. Primul exemplu este rezultatul unui doctor neexperimentat. Al doilea
dialog demonstrează o metodă care abordează problemele cu mai multa delicatete.

[Doctorul intră brusc, strângând foarte ferm mâna pacientului. Doctorul nu zâmbește.]

Dr.: Ei bine, John, numele meu este Dr. James, voi conduce interviul. Am
inteles ca ai niste probleme. Povestește-mi despre ele.
Pt.: Să văd, nu prea sunt sigur de unde să încep.
Dr.: De ce nu începi cu începutul. Înțeleg că te-ai comportat puțin ciudat.
Pt.: Cine ți-a spus asta?
Dr.: Soția ta, dar asta nu are importanta, as dorii să știu când a început
totul.

Este greu să nu zambesti la acest schimb de replici, pentru că intervievatorul a stârnit

cu succes aproape toate anxietățile menționate mai devreme. Chiar și astfel de alegeri de
cuvinte precum „Voi conduce interviul” sugerează că pacientul nu ar trebui să se aștepte la
niciun control, deși strângerea copleșitoare de mână a doctorului poate să fi servit deja ca o
premoniție a acestui fapt.
Următorul dialog reprezintă o rezolvare mai satisfăcătoare a cerințelor situației.
 [Pacientul intră în cameră (sau dacă există o sală de așteptare, doctorul va putea saluta
pacientul acolo). Doctorul zâmbește călduros și spontan. Se apropie de pacient într-un ritm
normal și îi strânge mâna pacientului cu o fermitate blândă.]

Dr.: Bună ziua, numele meu este Dr. James. Sunt unul dintre medicii
specialisti psihiatrii ai clinicii. De ce nu stăm aici. Apropo, dacă vrei, pot să va
atârn haina (gesturi spre perete).
Pt.: Mulțumesc (pacientul da haina și se așează).
Dr.: Ati avut probleme în a găsi un loc de parcare?
Pt.: Nu, nu chiar. Nu este chiar atât de rău în acest moment al zilei.
Dr.: Bine. Uneori oamenii au probleme cu asta. … Ar trebui să vedeti cum
e pe aici când se întorc studentii – este o grădină zoologică. (doctorul face o
pauză, zâmbește) Nu vă faceți griji; Nu v-aș programa niciodată într-o asemenea
zi.
Pt.: Ma bucur sa aflu asta (pacientul zambeste)
Dr.: Oh, înainte de a începe, ati dorii cafea sau ceai?
Pt.: Nu cred
Dr.: Avem niște ceai foarte bun, sa stiti.
Pt.: Nu, multumesc oricum.
Clin.: Ei bine, de ce nu începem prin a vă oferi o idee referitoare la ce să
vă așteptati de la ziua de astăzi.
Pt.: Suna bine.
Dr.: Apropo, ați mai fost vreodată la un terapeut sau vreun alt tip de
profesionist în domeniul sănătății mintale?
Pt: Nu chiar...
Dr.: Oh, ar fi bine sa fiu mai drăguț decât de obicei in acest caz (zâmbește,
pacientul râde).
Dr.: În primul rând, va place să vi se zica domnul Fenner , William sau
Bill?
Pt.: Nu-mi place numele William. „Bill” e foarte bine.
Dr.: Bine. (face o pauză) Când soția dvs. a sunat pentru a va stabili o
întâlnire, dansa și-a transmis unele dintre preocupările dumneaei. A mai spus si că
dvs. ati vrut ca ea să facă asta.
 Pt.: Ei bine, oarecum. Ea a spus că o va face, iar eu i-am spus sa-i dea
inainte. Nu știam dacă chiar a facut-o sau nu.
Dr.: Nu a spus multe, doar câteva lucruri. Și în scurt timp vom vorbi
despre cât de mult doriți să împărtășesc sau nu cu dansa despre ce vorbim
împreună, precum și cât de multă contribuție doriți ca dansa să aibă. Vreau să mă
asigur că știu direct de la dvs. cu ce va simțiti confortabil, dar, deocamdată,
permiteți-mi să rezum impresia mea in legatura cu apelul dansei. Cu siguranță
pare îngrijorată și puțin confuză în legătură cu ceea ce ați gândit și simțit recent.
Pare să simtă că s-ar putea să fiti oarecum deprimat. Ceea ce aș vrea să fac este să
încep prin a vă asculta și a vă aduce perspectivele mele legate de ceea ce, dacă
este ceva, s-a întâmplat. Vom vorbi aproximativ 40 de minute și apoi vom petrece
aproximativ 10 minute discutând despre ceea ce ar putea fi de folos pentru dvs,
precum și opțiunile de colaborare pe care le-am putea avea. Cum suna asta?
Pt.: Sună bine.
Dr.: Bine, dar înainte de a începe, ar fi un moment bun pentru a explica
mai multe despre confidențialitate. Știu că nu ati mai fost la terapie înainte, dar ati
auzit vreodată termenul de confidențialitate în ceea ce privește terapia?
Pt.: Banuiesc. Are legatura cu ce vorbeati înainte, despre ce poate sau nu
poate fi împărtășit cu Sally.
Dr.: Exact. Permiteți-mi să vă explic mai multe... (intervievatorul discută
despre confidențialitate, un proces pe care îl vom aborda în detaliu în curând)

[După ce confidențialitatea este explicată și discutată, interviul poate avea

continua după cum urmează:]

Dr.: Poate că am putea începe prin a-mi povesti puțin despre cum vedeti
lucrurile în acest moment. Știu de la Sally că dumneaei simte că sunteti deprimat,
dar ceea ce este mai important este ceea ce credeti dvs.
Pt.: Ei bine... să vedem... În primul rând, trebuie să recunosc că m-am
simțit oarecum abatut, nu deprimat, ci abatut. Are dreptate în privința asta.
Dr.: Uh-huh.
Pt.: Lucrurile au mers prost la serviciu. Șeful meu a plecat și a fost
înlocuit de, să spun așa, cineva cu care e mult mai greu să te înțelegi. Rezultatul a
fost că nu reușesc să mă bucur de munca mea cum o făceam înainte.
 Dr.: Și unde lucrati?
Pt.: La o companie de cherestea.
Dr.: Continuați (spus blând).
Pt.: Ei bine, acum vreo 3 săptămâni am făcut ceva ce nu am făcut
niciodată în toți cei 20 de ani de muncă... (pauză, clinicianul așteaptă) Am sunat
la muncă să anunț că sunt bolnav fără să fiu chiar bolnav.
Dr.: Uh-huh.
Pt.: Este cu adevărat neobișnuit pentru mine să fac asa ceva.
Dr.: In regula.

În această introducere, care a trecut imperceptibil în faza de deschidere, doctorul a

abordat fără probleme multe dintre potențialele preocupări menționate mai devreme. În
special, pacientului i-a fost transmis un mare element de respect prin simplul gest al
doctorului de a se oferi să-i agate haina in cuier și prin comunicarea informațiilor pe care
soția sa le-a transmis în timpul apelului de programare. De asemenea, doctorul pare să nu fie
de partea nimănui, subliniind dorința de a auzi opiniile pacientului și chiar afirmând că nu a
fost inca stabilita chestiunea unei probleme a pacientului, prin comentariul „și de a obține
perspectivele dvs. despre ce s-a întâmplat, daca considerati ca s-a intamplat ceva.”
Storr subliniază că situația poate fi ușor diferită dacă pacientul a fost îndrumat de un
coleg specialist în domeniul sănătății mintale sau de la un alt spital. În aceste cazuri, Storr
adaugă o notă plăcută, după cum urmează:

Dr.: Ți-am citit fisa și am o idee despre antecedentele și problemele dvs. actuale,
dar aș fi recunoscător dacă ati trece din nou peste unele dintre ele. Știu că le-ati
povestit deja pe toate înainte mai multor persoane și că poate să fie foarte obositor
pentru dvs să o repetati, dar îmi este greu să-mi amintesc detalii din însemnările
făcute de alte persoane. Înțeleg că problema dvs. actuală este depresia. … Am
putea începe de acolo? Cum se manifesta de fapt depresia la dvs.?

În acest exemplu, Storr transmite respect și îngrijorare, recunoscând, în esență, că

pacientului i s-ar putea parea repetarea aceleiasi povesti oarecum supărătoare. Ultima
afirmație indică, din perspectiva interviului centrat pe persoană, dorința doctorului de a
înțelege pacientul ca un individ unic, nu doar ca pe un alt caz. Unii doctori preferă, de
asemenea, să încheie introducerea întrebând: „Înainte de a continua, aveți întrebări?” O astfel
de întrebare transmite încă o dată un sentiment de respect, verificând în același timp
eventualele preocupări ale pacienților.
Revenind la propriul nostru exemplu de introducere eficientă, constatăm că doctorul a
reușit, de asemenea, să ii ofere un sentiment de control pacientului cu exprimari precum:
„Poate că am putea începe prin a-mi spune cate ceva despre cum vedeti dvs. lucrurile. Știu de
la Sally că dansa simte că sunteti deprimat, dar ceea ce este mai important este ceea ce credeti
dvs.”
De asemenea, clinicianul l-a întrebat pe pacient cum ar dori să i se adreseze. Exista
multe opinii, atât pro, cât și contra utilizării prenumelui pacientului. Nu voi adăuga
comentarii la această dezbatere, deoarece consider că intensitatea dezbaterii a condus la
argumente exagerate de ambele părți. Eu, personal, sunt de parere că nu ar trebui presupusa in
regula utilizarea prenumelui fără a primi mai întâi acordul pacientului. Unii pacienți pot
considera utilizarea prenumelui amenințătoare sau chiar jignitoare, mai ales dacă pacientul
este un adult tânăr sau este mult mai în vârstă decât doctorul. În consecință, atunci când salut
pentru prima dată un pacient, îi folosesc întotdeauna numele de familie.
Pe de altă parte, permisiunea de a folosi prenumele pacientului poate fi un atuu
puternic în implicare. Când este utilizat cu moderație și la momentul potrivit, poate ajuta în
mod eficient la abordarea unor subiecte mai delicate. Într-un sens cultural, prenumele sunt în
general folosite de oamenii cărora le pasă de noi și sunt la curent cu vietile noastre private. În
consecință, mi s-a părut mai elegant să întreb pur și simplu pacientul cum ar dori să ma
adresez. Această întrebare îndeplinește mai multe sarcini:
1. Transmite respect.
2. Oferă pacientului control direct asupra unei probleme importante a ego-ului.
(Unilor pacienți nu le place să fie numiți pe numele de familie, iar altora nu le place să fie
numiți după prenume.)
3. Se pot învăța multe cu privire la dinamica viitoare cu pacientul, incepand cu
relevata preferinței pacientului.

De exemplu, opiniile foarte puternice exprimate de pacient pot reprezenta indicii

pentru prezența unei patologii a personalității sau a unei poziții defensive. Un pacient care
dezvoltă o ideatie de grandoare ca parte a unui episod maniacal poate insista ferm să fie
numit „Dr. Jones.” La cealaltă extremă, pacienții cu tendințe regresive pot zâmbi timid în
timp ce spun: „Te rog, spune-mi doar Jim.” Odata cu capatarea experienței, se poate discerne
sentimentul de identitate de sine implicat de răspunsul pacientului la această simpla întrebare.
Într-adevăr, ne întrebăm ce probleme psihodinamice, dacă există, s-ar putea ascunde sub un
răspuns ambivalent precum: „Nu contează cu adevărat, poți să-mi spui Jim, Jack sau Jimmy”.
Se poate observa că procesul de culegere a datelor a început inca din faza de introducere.
Există câteva excepții de la indicatiile de mai sus. Dacă docorul știe în prealabil că
pacientul are antecedente de paranoia, poate fi recomandabil să se folosească numele de
familie pe tot parcursul interviului, deoarece o astfel de „distanță” poate fi mai confortabilă
pentru un pacient cu o poziție interpersonală paranoică, așa cum am descoperit pe parcurs, in
explorarea valențelor empatice. Pacienții care sunt mult mai în vârstă decât doctorul pot
prefera să li te adresezi cu numele de familie. Pe de alta parte, copiilor și adolescenților, în
general, ar trebui să li se adreseze de la început după prenume. În aceste cazuri, totuși, este
adesea util să întrebați pacientul ce prenume puteti să folositi. De exemplu, familia poate sa i
se adreseze unei adolescente printr-un apelativ precum „Sue”, dar adolescenta ar prefera să
fie numita „Susan”. O astfel de demonstrație simpla de respect poate contribui la asigurarea
unui angajament puternic din partea pacientului.
Ar trebui să adaug că, în ceea ce privește modul de adresare, nu am găsit încă nicio
problemă care să apară fie în interviul inițial, fie în psihoterapia ulterioară folosind abordarea
de mai sus. În cele din urmă, cititorul trebuie să decidă, prin intermediul propriei experiențe,
care e varianta cu care se simte cel mai confortabil.
În familiarizarea pacientului cu procesul de desfasurare al interviului, unii doctori fac
un pas mai departe decât am prezentat anterior. Ei descriu în mod detaliat pacientului la ce să
se aștepte, în funcție de obiectivele interviului, o abordare care adreseaza direct întrebarea de
bază a pacientului: „Ce se întâmplă aici?” După ce doctorul și pacientul s-au prezentat,
dialogul poate continua după cum urmează:

Dr.: Poate că ar fi util să descriu putin ce vom face astăzi.

Pt.: Suna bine.
Dr.: Ei bine, în primul rând, vom începe prin a imi face o idee mai bună despre unele
dintre preocupările dvs., cu ce tipuri de stres va confruntati, precum și despre ce sperati să
obțineti dupa de la intalnirea noastra de astazi. Pe măsură ce vom continua, sunt sigur că îmi
voi face o idee mai bună despre ceea ce simțiți ca fiind problemele dvs. majore precum și ce
ați făcut deja în privința lor. Mai târziu, în cadrul interviului, voi încerca să îmi fac o idee mai
bună despre mediul in care traiti și despre trecutul dvs. punând câteva întrebări despre familia
dvs., sănătat, școala și orice simptome anterioare pe care le-ati fi avut. Consider că
înțelegerea circumstantelor dvs. mă poate ajuta cu adevărat să înțeleg mai bine problema dvs.
actuală. Și apoi, la sfârșit, putem face un brainstorming asupra modalităților disponibile
pentrua va putea ajute să obțineți o imbunatatire a starii dvs.. Întreaga întâlnire va dura
aproximativ 50 de minute. Aveti vreo intrebare?
Pt.: Nu chiar, nu… nu chiar
Dr.: Atunci să începem prin a vedea ce v-a adus astăzi aici.
Pt.: (oftat) Vă spun, e o poveste lungă.
Dr.: Am urechi mari (zâmbește).
Pt.: (chicotește) Ei bine, are de-a face cu niște probleme dintre soția mea și mine. Au
început la aproximativ 2 luni după primul nostru copil, Jenny...

Scopul unei descrieri mai extinse a procesului prezinta multiple fatete. În primul rând,
se speră ca teama pacientului de necunoscut va fi astfel diminuata. În al doilea rând,
descrierea procesului servește drept o strategie educațională, alertând subtil pacientul asupra
faptului că multiple subiecte vor putea fi acoperite în cele 50 de minute. Acest lucru poate
permite doctorului să structureze în colaborare cu pacientul interviul care urmează într-un
mod mai eficient. Oferă, de asemenea, o metodă pentru a comuta fără probleme intre diferite
subiecte mai târziu, cu tranziții precum „Așa cum am menționat mai devreme, aș dori să aflu
puțin mai multe despre familia ta. Câți copii ai în afară de Jenny? La sfârșitul acestei
interacțiuni, doctorul a demonstrat și utilizarea umorului la momentul potrivit, pentru a
reduce din anxietatea primei întâlniri.
Înainte de a trece mai departe, un ultim punct poate fi deosebit de valoros. Ca și în
cazul tuturor celorlalte aspecte ale interviului pe care le-am discutat până acum, formatul
introducerii variază de la un pacient la altul. În unele cazuri în care pacientul este extrem de
psihotic, acesta poate scurta rapid introducerea. În astfel de cazuri, este înțelept să urmați
exemplul pacientului, deoarece în mod clar acești pacienți au nevoie să-și spună povestea
rapid. Ar fi nepotrivit să se respecte în mod rigid formatul tipic de introducere cu astfel de
pacienți. Formatul este un ghid, nu o regulă.

Abordarea confidențialității
La un moment dat, aproape de sfârșitul introducerii, sau când cineva trece la faza de
deschidere a interviului, este tipic să abordăm subiectul confidențialitatii. Este important să
fiti clari in privinta confidențialitatii, deoarece acest aspect are ramificații critice pentru
construirea încrederii. Un dialog poate evolua după cum urmează:
 Dr.: Un lucru despre care ar trebui să vorbim înainte de a începe este subiectul
confidențialității. Este un termen cu care sunteti familiar?
Pt.: Da, destul de.
Clin.: Permiteți-mi să vă explic ce vreau să spun prin acest termen. În cea mai mare
parte, ceea ce imi veti spune aici nu v-a părăsii niciodată această cameră. Există o
confidențialitate totală între noi, astfel încât să vă simțiți confortabil să împărtășiți tot ceea ce
simțiți că trebuie să-mi împărtășiți. Are sens?
Pt.: Oh, da, m-am gândit că așa este.
Dr.: Ca aproape orice, există excepții de la regulă, dar aceste excepții au sens.
(Rețineți că aceste excepții pot varia puțin de la stat la stat și de la țară la țară.) Dacă
împărtășiți ceva care îmi indică faptul că va aflati la risc de a va sinucide sau de a răni pe
altcineva, atunci s-ar putea să fie nevoie să vorbesc cu altcineva pentru a obține mai multe
informații sau pentru a mă asigura că toată lumea este în siguranță. Desigur, v-aș cere
permisiunea de a face acest lucru, dar dacă ati refuza – în această situație rară – ar trebui să
încalc confidențialitatea pentru a mă asigura că dvs. sau ceilalți sunteți cu adevărat în
siguranță. Și, evident, dacă a existat abuz asupra vreunui copilului sau abuz asupra unei
persoane în vârstă de care aveți grijă, prin lege, sunt obligat să raportez acea activitate
autorităților competente pentru a vă oferi ajutorul de care aveți nevoie și pentru a proteja
orice copii sau bătrâni.
Pt.: Da, are sens.
Dr.: De asemenea, în afară de situațiile potențial periculoase, dacă dvs. și cu mine
suntem de acord că ne-ar fi util să vorbim si cu altcineva, ar trebui să obțin aprobarea
dumneavoastră scrisă pentru a face acest lucru. Așa că, dacă ati vrea să vorbesc cu un
membru al familiei sau cu un prieten, ati putea să-mi dati permisiunea scrisă să-i contactez.
Nu pot să-i sun fără să va întreb. Dacă am simți că un alt medic, sau chiar si un avocat, ne-ar
putea ajuta mai mult, aș putea face asta numai după ce mi-ați dat permisiunea scrisă. Iau
confidențialitatea foarte în serios și concluzia este că, în afară de excepții precum cele de mai
sus, ceea ce-mi spuneti aici este total privat, si ramane strict între dvs. și mine.
Sommers-Flanagans puncteaza cateva idei excelente despre confidențialitate. Dacă
pacienții pun întrebări suplimentare despre aceasta, atunci adesea meta-comunica că ar putea
fi în mod special conștienți de problemele de încredere, ceea ce indică faptul că este probabil
justificată o discuție deschisă, suplimentară, despre confidențialitate. De asemenea, ne
amintesc că problemele de confidențialitate legate de documentele scrise sunt important de
abordat prin intermediul declaraților precum: „Voi ține evidența întâlnirilor noastre, dar
numai eu și managerul meu de birou avem acces la aceste fișiere. Și managerul biroului va
păstra, de asemenea, înregistrările dumneavoastră confidențiale.” De asemenea, adaug: „Și,
desigur, pentru ca dvs. și cu mine să putem convinge compania de asigurări să ne ramburseze,
ei pot solicita informații despre diagnosticele și îngrijirea dumneavoastră.”
Pe măsură ce implementarea dosarului medical electronic (electronic health record -
EHR) evoluează, problemele de confidențialitate vor evolua și ele. Diverse institutii pot
gestiona accesibilitatea la EHR a pacientului în mod diferit. Într-o practică privată,
confidențialitatea poate functiona exact așa cum este menționat mai sus. În schimb, unele
spitale și clinici pot permite un acces mai larg la înregistrările diverșilor doctori (de exemplu,
fiecare doctor dintr-o anumită echipă sau tot personalul de asistentă, precum și cel
administrativ, pot avea acces imediat la EHR-ul pacientului). Mai mult decât atât, pe măsură
ce confidențialitatea evoluează, este posibil ca unii pacienți sa permita transferurile, în mod
proactiv, ale fiselor medicale către alte institutii și clinici. Indiferent de modul in care
evoluează lucrurile, este important ca intervievatorul să cunoască regulile exacte de
confidențialitate din cadrul clinicii sale angajatoare, iar aceste reguli trebuie transmise
pacientului în mod explicit atunci când discută subiectul confidențialitatii.
Dacă sunteți în curs de pregătire și veți discuta cazul fie individual, fie în grup,
Sommers-Flanagan gestioneaza acest aspect cu grație, după cum urmează: „Pentru că sunt un
student absolvent, am un supervizor care îmi verifică munca. Uneori discut despre munca
mea cu un grup mic de alți studenți absolvenți. Cu toate acestea, în fiecare dintre aceste
situații, scopul este acela de a îmi permită să vă ofer cele mai bune servicii posibile. În afară
de excepțiile pe care le-am menționat, nicio informație despre dumneavoastră nu va părăsi
această clinică fără permisiunea dumneavoastră.”
Discuțiile privind confidențialitatea sunt esențiale. Rareori întâmpin probleme cu ele
și o parte din artă de a le discuta tine si de tonul vocii. Dar trebuie remarcat că, chiar și atunci
când este bine făcută, această introducere timpurie a unor informații complexe și potențial
deranjante, uneori poate perturba fluxul naturalist al interviului chiar în momentul în care
acesta începe. Unele clinici, spitale și camere de urgență ameliorează această problemă, într-o
manieră creativă, prin faptul că un membru al personalului diferit de cel care sustine interviul,
cum ar fi un recepționer bine instruit, revizuiește problemele de confidențialitate în detaliu
înainte ca pacientul să ajunga sa vadă doctorul. În aceste situații, pacientul are timp suficient
pentru a pune întrebări și va semna, de asemenea, o declarație scrisă de înțelegere a notiunii
de confidențialitate.
 Acest proces permite ca interviul propriu-zis să se desfășoare foarte natural, fără a fi
nevoie de o discuție inca de la început despre un subiect destul de delicat. În aceste cazuri,
voi întreba pacientul în introducere dacă are întrebări despre confidențialitate. In continuare
trec în revistă punctele cheie și excepțiile de la confidențialitatea cu pacientul personal, dar
acum aștept să fac acest lucru în închiderea interviului, unde se potrivește mult mai bine.
Readresarea notiunii de confidențialitate în faza de închidere a interviului funcționează, de
asemenea, pentru a consolida înțelegerea pacientului cu privire la confidențialitate pentru
sesiunile viitoare.

DESCHIDEREA: FAZA 2

Odată cu prima investigare a doctorului asupra stării imediate a pacientului, faza de

deschidere anunță o fază ceva mai activă, de culegere a datelor. Se termină atunci când
doctorul începe să-și concentreze întrebările pe subiecte specifice considerate importante de
către acesta după ce a ascultat pacientul în mod nedirectiv. Indiferent dacă este un interviu de
30 de minute în camera de garda sau unul inițial, de 60 de minute, faza de deschidere ar
trebui să dureze aproximativ 5 până la 7 minute, deoarece este piatra de temelie a relatiei
medic - pacient.
Combinată cu faza introductivă, faza de deschidere reprezintă probabil momentul cel
mai critic pentru stabilirea raportului cu pacientul. Dacă sfârșitul introducerii a marcat
formarea impresiei inițiale a pacientului asupra doctorului, sfârșitul fazei de deschidere
reprezintă solidificarea sau respingerea acelei impresii. În cea mai mare parte, pacientii
stabilesc până la sfârșitul fazei de deschidere dacă le place sau nu intervievatorul. Aceste
impresii ale pacienților nu sunt gravate irevocabil în piatră, dar ar fi nevoie de o daltă destul
de mare pentru a le putea schimba. În multe cazuri, când pacienții abandonează terapia după
două sau trei ședințe, dezaprobarea lor poate fi generată în primele 7 minute ale primului
interviu.
Pacientul are două obiective principale în timpul fazei de deschidere: (1) să determine
dacă este „în regulă” să împărtășească chestiuni personale cu acest medic special și (2) să
determine ce probleme personale poate să împărtășească. Apare și un al treilea obiectiv major
al pacientului, și anume „să-mi spun povestea corect, astfel încât doctorul să mă înțeleagă”.
În ciuda unei introduceri bine gestionate, sistemul de conservare al sinelui al pacientului va fi
de obicei activat în această fază, deoarece aici începe autoexpunerea conștientă.
 Având în vedere aceste idei, devine evident unul dintre scopurile complementare ale
intervievatorului: acela ca procesul de implicare început în introducere sa fie asigurat si în
timpul deschiderii. Durabilitatea și elasticitatea acestei legături medic - pacient, în mare
măsură, vor determina gradul de structurare pe care pacientul îl va tolera în fazele ulterioare
ale interviului. În acest moment, multe dintre abilitățile de implicare a pacientului discutate în
primele două capitole întâmpină cea mai mare provocare, dar oferă si cele mai mari
recompense. Abordarea fazei de deschidere se desfășoară în general după următoarele linii:
Odată ce doctorul și-a încheiat introducerea, se folosește o tehnică deschisă pentru a ii preda
pacientului controlul asupra interviului la nivel verbal. Deschiderile utilizate frecvent includ
următoarele:

A. „Spune-mi puțin despre ce te-a adus astăzi aici.”

b. „Poate că poți începe prin a-mi spune care au fost unele dintre preocupările tale
recent.”
c. „În primul rând, spune-mi puțin despre ceea ce s-a întâmplat, din perspectiva ta, în
ultimele câteva săptămâni.”
d. „Care sunt unele dintre problemele cu care te-ai confruntat recent?”

Astfel de întrebări sau afirmatii deschise oferă pacientului șansa de a alege să înceapă
să împărtășească cateva din problemele sale, vorbind despre ceva cu care pacientul se simte
suficient de confortabil. În linii mari, obiectivele sunt de a scădea sistemul de conservare al
sinelui al pacientului în timp ce se insearca descoperirea punctul de vedere al acestuia.
Ambele obiective sunt, în general, îndeplinite oferindu-i pacientului suficient spațiu pentru a
explora în timpul fazei de deschidere. În timpul acestei faze de facilitare a deschiderii,
speranta este aceea de a înceape să vedem semne exterioare de confort al pacientului fata de
medic, cum ar fi asumarea de către pacient a unei poziții corporale mai relaxate și o durată
rezonabil de lungă a discursului (duration of utterance - DOU) pacientului, ca urmare a
întrebărilor doctorului. Această facilitare poate fi alimentată in continuare prin folosirea unor
expresii precum „Continuați”, „Și apoi ce s-a întâmplat” și confirmari frecvente ale
interesului clinicianului, cum ar fi „Uh-huh”. În general, pare util să folosiți cel puțin câteva
afirmatii empatice blânde (de valență scăzută) în timpul fazei de deschidere, deoarece astfel
de fraze linistesc frecvent teama pacientului de respingere iminentă.
Faza de deschidere are o caracteristică care o deosebește de celelalte faze ale
interviului. Spre deosebire de introducere, în faza de deschidere doctorul vorbește foarte
puțin. În plus, se pune un accent puternic pe întrebările cu raspuns deschis sau pe afirmatiile
ce necesita elaborare în efortul de a-l face pe pacient să vorbească mai multe despre el. În
general, într-o fază de deschidere necomplicată, aproximativ 60 - 90% sau mai multe dintre
întrebările sau declarațiile doctorului vor fi cu raspuns deschis. În timpul unui interviu initial,
faza de deschidere va reprezenta probabil cea mai puțin activă din punct de vedere verbal
pentru doctor, deoarece în cuprinsul ulterior al interviului, doctorii au tendința de a crește
frecvența întrebărilor lor pe măsură ce încearcă să clarifice nuanțele psihologice și
situaționale, preocupările de diagnosti, precum și posibilele probleme de triaj.
În ceea ce privește punerea accentului pe intrebari cu raspuns deschis, se întâlnesc
două probleme frecvente: (1) structurarea prematură a interviului înainte ca pacientul să
înceapă să se relaxeze și (2) utilizarea prea frecventă a întrebărilor închise. Ambele tendințe
înlătură controlul pacientului asupra interviului, abordare care poate servi doar la sporirea
anxietății interpersonale a pacientului. In această etapă incipientă a interviului, se poate stabili
o corelație directă între confuzia doctorului și timpul pe care acesta il petrece vorbind. Pe
scurt, faza de deschidere reprezinta un moment pentru reflecție, nu pentru acțiune, cu
excepția cazului în care o anumită ezitare a pacientului trebuie modificata.
Înainte de a continua, este important de remarcat faptul că unor doctori le place să
folosească o punte între introducere și deschidere. Această punte constă intr-o serie scurtă de
întrebări demografice care funcționează pentru a oferi un context superficial, fără a intimida
pacientul. Doctorul poate afirma: „Pe măsură ce începem, aș dori să va pun câteva întrebări
generale care imi pot oferii o mai buna perspectivă asupra lucrurilor. De exemplu, câți ani
aveți, domnule Jones?" Alte întrebări pot viza domiciliul, ocupația sau o descriere a familiei
pacientului. În urma acestor întrebări, doctorul poate continua cu deschiderea așa cum a fost
descrisa anterior. Încă o dată, accentul este pus pe implicarea eficientă și rapidă. Dacă folosiți
sau nu această abordare ajunge sa devina o preferință proprie a dvs. ca doctor. Eu însumi tind
să nu folosesc această abordare, pentru că, din experiența mea, ea tinde sa se abata puțin de la
modul natural de inițiere a conversației.
Tehnicile de implicare activă nu sunt singurele activități ale doctorului în faza de
deschidere. O mare parte din activitate nu poate fi văzută, deoarece este de natură mentală.
Mai precis, faza de deschidere reprezintă o perioadă de evaluare, intens productivă, pentru
medic. În aceste minute inițiale, doctorul parcurge mediul interpersonal în căutarea indicilor
care ar putea duce la eficientizare tehnicilor de implicare pentru acest pacient. Simultan,
doctorul determină cel mai bun mod în care să structureze cuprinsul interviului în sine. Pe
scurt, doctorul dezvoltă un plan de joc, în sensul că va elabora o strategie pentru interviu,
adaptată nevoilor unice ale pacientului.
În faza de deschidere, doctorul primește o oportunitate rară de a evalua patru domenii
vitale: (1) viziunea conștientă a pacientului asupra problemelor sale, precum și asteptarile
conștiente ale acestuia de la interviu în sine (de exemplu, Ce dorește pacientul de la
interviul?); (2) starea mentală imediată a pacientului, care poate influența tipul de interviu pe
care doctorul il consideră ca fiind cel mai adecvat din punct de vedere clinic pentru acest
pacient; (3) propria conceptualizare a doctorului asupra problemelor pacientului, precum și
viziunea acestuia asupra asteptarilor inconștiente ale pacientului de la interviu (de exemplu,
Ce dorește, în realitate, acest pacient de la acest interviu?); și (4) o evaluare a procesului de
desfasurare a interviului în sine.
Prin înțelegerea acestor patru variabile, doctorul poate initia chestiunea delicată a
potrivirii asteptarilor pacientului cu propriile sale obiective. Dacă obiectivele comune nu sunt
atinse în colaborare, interviul se poate dovedi a fi relativ neproductiv. Este interesant de
mentionat faptul ca Lazare afirma că psihoterapia ambulatorie are o natură contractuală; într-
un sens, fiecare interviu inițial posedă un element contractual. Contractul poate fi fie implicit,
fie explicit – dar are loc întotdeauna.
Într-adevăr, așa cum am văzut în secțiunea noastră despre interviul colaborativ,
interviurile se pot intrerupe frecvent atunci când participanții nu sunt de acord cu obiectivele
comune. Multe dintre aceste întreruperi de comunicare rezultă atunci când doctorul nu
recunoaște scopurile pacientului sau, mai rău de atat, ii cunoaște obiectivele, dar nu le
recunoaște importanta, rezultând o întâlnire disfuncțională care nu poate reprezenta decat
antiteza unui interviu centrat pe pacient.
Cele patru sarcini analitice ale fazei de deschidere sunt cuplate in mod creativ cu
abilitățile intuitive ale doctorului. Înarmat cu această imbinare dintre analiză și intuiție,
doctorul începe rapid o „descoperire” inițială a pacientului. În încercarea de a imbunatatii
abilitățile analitice ale fazei de deschidere, următorul acronim, PACE, este util pentru a-i
reaminti doctorului sarcinile pe care le are de atins:

Perspectivele pacientului și asteptarile conștiente

Evaluarea stării mentale imediate a pacientului
Perspectiva doctorului asupra problemelor pacientului și a asteptarilor inconștiente ale
acestuia
Evaluarea interviului în sine
 Perspectiva pacientului și asteptarile conștiente
Fiecare pacient aduce cu sine un set unic de percepții și opinii la inceputul interviul.
Din perspectiva noastră centrată pe persoană, aceste opinii sunt de neprețuit pentru a înțelege
spatiul in care ne putem mișca în colaborare cu pacientul în cadrul interviului. Două
perspective ale pacientului par a fi cruciale pentru a determina dacă va avea loc un acord
contractual: (1) conceptul pacientului despre ceea ce este greșit și (2) așteptările pacientului
de la interviu și de la intervievator. Pentru a descoperi aceste perspective, folosesc adesea
următoarele două întrebări, sau o variație a acestora, la un moment dat în faza de deschidere:

1. „După părerea dvs., care credeti că este problema principală în acest moment?”
2. „Care sunt unele dintre lucrurile pe care sperați că le putem realiza astăzi?”

Pot apărea multe obstacole în calea procesului de interviu atunci când răspunsurile la
aceste două întrebări nu sunt cunoscute de catre medic.
Pe de altă parte, uneori, obiectivele conștiente ale pacientului sunt cele care de fapt
împiedică interviul, așa cum se poate observa în simularea unori boli sau în căutarea de
medicamente. În astfel de momente, poate fi și mai important ca medicul să fie capabil să
descopere care ar putea fi scopurile reale ale pacientului. Dacă intervievatorul devine
conștient de aceste credințe sau scopuri potențial problematice, unele obstacole pot fi
diminuate sau chiar rezolvate.
Pentru a ilustra utilitatea dezvăluirii scopurilor conștiente ale unui pacient, poate fi
util să privim un mic exemplu. Ne vom imagina un bărbat la 30 si ceva de ani, care și-a
programat o întâlnire la îndemnul puternic al soției sale. Se uită nervos în jurul biroului, de
parcă ar anticipa apariția Marii Inchizitii. Are o mustață mică și un nas nervos. La începutul
fazei de deschidere se dezvoltă următoarea interacțiune:

Dr.: Spuneti-mi puțin despre câteva dintre motivele pentru care ati venit astăzi aici.
Pt.: Este foarte greu de spus. Nu știu ce crede Jane că se întâmplă, dar nu sunt nebun.
Totul are ceva de-a face cu chimia mea, de asta sunt sigur. Într-un fel sau altul sunt puțin
"accelerat".
Dr.: În ce sens simțiti că sunteti "accelerat"?
 Pt.: Mă simt emoționat, gata de rock and roll, foarte creativ, dar poate puțin prea
însuflețit. De aceea cred că este ceva biologic, nu mental. Am citit ceva despre fitness și
impactul acestuia asupra emoțiilor și cred că am înțeles ce dracu se întâmplă aici.

Arta fazei de deschidere constă în a asculta nu numai ceea ce pacientul declara ca

fiind scopurile sale, ci și ceea ce sugerează acesta. O examinare atentă a dialogului de
deschidere al acestui pacient poate oferi unele informații pertinente.
Comentariul său de deschidere, „Este foarte greu de spus”, sugerează o teamă reală de
a fi înțeles greșit de către intervievator. Această frază este urmată de afirmația: „Nu știu ce
crede Jane că se întâmplă, dar nu sunt nebun”. În mod paradoxal, pacientul spune că nu știe
ce crede soția lui, dar el sugerează că ea l-a etichetat drept „nebun”. Legătura cu teama lui de
a fi înțeles greșit pare mai clară: unul dintre scopurile lui este să se asigure că medicul
„înțelege” – că nu este nebun; un al doilea obiectiv poate fi speranța că medicul se va asigura
că soția lui „intelege” la randul ei. Probabil că se teme ca medicul nu-i va aprecia opinia, pe
care o împărtășește deschis prin fraza „Totul are ceva de-a face cu chimia mea, de asta sunt
sigur.”
Cu această ultimă afirmație, el oferă o explicație pentru problema sa la un singur
nivel, dar oferă și două informații mai importante: (1) intr-un anumit plan al conștientizării, el
recunoaște o problemă și (2) are nevoie să nu vadă problema ca fiind una psihologică. Cu
fraza ulterioară, „Într-un fel sau altul, sunt puțin accelerat”, el își descrie în continuare
percepția asupra problemei.
Cu următoarea întrebare, medicul isi arata dorința de a înțelege lumea pacientului
solicitând o descriere mai fenomenologică a simptomului său declarat. Răspunsul pacientului,
încă o dată, confirmă nevoia sa imediată de a conceptualiza problema în termeni fizici,
trădându-i teama că „medicul-inchizitor” nu va împărtăși această perspectivă (a apărut clar un
al doilea obiectiv – nevoia de a convinge medicul că problema este fizică, nu psihică).
Desigur, insistența pacientului asupra unei cauze fizice poate reprezenta un exemplu de
persoană care „protesteaza prea mult”. Chiar și pacientul se poate teme în mod subconștient
de o problemă psihologică.
Din acest scurt dialog putem vedea că, într-un sens generic, scopul conștient al acestui
pacient este să se asigure că medicul îi aude partea sa a poveștii și o crede. Acest obiectiv
generic se manifestă ca două obiective mai specifice: (1) să sublinieze că nu este nebun și (2)
să sublinieze că problema este fizică, nu mentală.
 Apare următoarea întrebare: Ce se poate face cu aceste informații? În primul rând, vă
puteți imagina cu ușurință ce să nu faceți, așa cum ar fi exemplificat prin continuarea
medicului cu afirmații de genul: „Poate că puteți începe prin a-mi spune despre unele dintre
problemele pe care le aveți cu fiul dvs., deoarece soția dvs. pare să simtă că aceste stresuri
sunt la rădăcina problemei dvs.” sau „Fiziologia poate juca un rol aici, dar mai întâi să ne
uităm la unele dintre problemele psihologice care pot juca un rol chiar mai important în
problemele dvs..” Astfel de întrebări pot doar să reprezinte nevoile masochiste ascunse ale
medicului, deoarece acesta refuză categoric să exploreze lumea pacientului prin ochii
acestuia. Cel mai probabil va fi urmata de o dorință reciprocă a pacientului de a nu satisface
obiectivele și recomandările medicului. Acest joc poate fi jucat de doua persoane.
În schimb, să ne uităm la un posibil sir de intrebari care încearcă să se adapteze
nevoilor pacientului, alinindu-se în cele din urmă atât obiectivele acestuia, cât și celor ale
intervievatorului:

Pt.: Mă simt emoționat, gata de rock and roll, foarte creativ, dar poate puțin prea
însuflețit. De aceea cred că este ceva biologic, nu mental. Am citit ceva despre fitness și
impactul acestuia asupra emoțiilor și cred că am înțeles ce dracu se întâmplă aici.
Dr.: Oh, si ce fel de lucuri ati aflat?
Pt.: Ei bine, unii oameni au descoperit că alergarea și joggingul pot elibera în creier
substanțe numite endorfine care îi ajută pe oameni să se simtă bine. Mă gândesc că poate de
aceea sunt asa energic, accelerat.
Dr.: Hmm, asta e interesant. Cât de des alergati?
Pt.: Aproximativ 3 mile în fiecare zi, uneori până la 5 mile.
Dr.: Se pare că trebuie să fiti într-o formă destul de bună. Cum ati început să va
interesati de fitness?
Pt.: Bănuiesc că ați putea spune că se transmite în familie, fără joc de cuvinte
(pacientul și medicul zâmbesc). Tatăl meu a fost atlet, iar cei doi frați ai mei au mers amândoi
la facultate cu burse sportive.
Dr.: Povestiti-mi puțin despre ei.
Pt.: Oh, amândoi sunt oameni foarte de succes... (pauză), mai de succes decât mine,
dar mă descurc. John este avocat la o corporatie în Dallas, iar Jack este medic.

Spre deosebire de o negare a obiectivelor pacientului, acest intervievator le-a

recunoscut implicit. De exemplu, medcul preia sugestia pacientului, „... și cred că am înțeles
ce naiba se întâmplă aici”, întrebând: „Oh, si ce fel de lucruri ati aflat?” – în esență o variație
a întrebării noastre, „După părerea dumneavoastră, care credeti că este problema principală în
acest moment?” Pacientului i se cere în mod expres să-si spună propria versiune a poveștii.
Această alegere specială a subiectului de către intervievator a întărit și problema
fiziologiei, care simbolizează o zonă în care acest pacient se simte în siguranță, subiect în
care sistemul său de conservare a sinelui este mai puțin probabil să fie activat. Mișcându-se in
aceeasi directie cu nevoile acestui pacient, conversația se transformă cu grație într-o
explorare a relațiilor cu familia.
Acesta a servit strict ca exemplu. Nevoile și perspectivele pacienților se schimbă cu
fiecare individ. Dar anumite scopuri conștiente – deși nu sunt întotdeauna menționate –sunt
destul de comune, iar intervievatorul poate dori să asculte cu atenție in cautarea prezenței lor.
Următoarea listă include unele dintre cele mai comune nevoi conștiente:

1. Cineva care să le asculte cu sensibilitate povestea.

2. Cineva care să confirme anumite convingeri.
3. Cineva care să le ofere, într-un mod generic, alinarea durerii.
4. Cineva care să ofere, într-un sens specific, o anumita intervenție, cum ar fi
psihoterapie și/sau medicamente.
5. Cineva care să „descopere secrete”, cum ar fi ideatia sinucidara sau o istorie de
incest, pe care pacientul i-a fost teamă să le împărtășească anterior.
6. Cineva care să-i asigure că sunt „sănătoși”, pentru că se tem de acest lucru de altfel.
7. Cineva care să investigheze daca sunt „nebuni”, pentru că sunt îngrijorați de
posibilitatea că ar putea fi.
8. Cineva care pur și simplu „sa-mi spuna ce se întâmplă cu mine”.

După cum am menționat mai devreme, există unele obiective care pot fi sau nu
compatibile cu cele ale medicului. În special, problemele apar atunci când scopurile
pacientului poate să nu provină dintr-o motivație sinceră, ca în cazul următoarelor nevoi ceva
mai manipulative:

1. Dorința de medicamente care creează dependență.

2. Dorința de a fi internat secundar nevoii de adăpost.
3. Dorința ca medicul să-l ajute într-o problemă legală, demonstrând că pacientul „se
vede cu un terapeut”.
 4. Dorința de a părea bolnav mintal în scopuri legale.
5. Dorința ca medicul să confirme că terapeutul obișnuit al pacientului se „inseala”.
6. Dorința pur și simplu de a scapa de responsabilitatea unei rude „consultând un
specialist”.
7. Dorința ca medicul sa le spuna rudelor și prietenilor că nu este „nimic în neregulă”
cu el.

Aceste obiective pot perturba semnificativ dezvoltarea unei alianțe terapeutice solide.
Dacă un medic devine suspicios că ar putea fi prezente obiective problematice, acestea pot fi
căutate în mod intenționat. Dacă medicul nu a întrebat deja: „Care sunt unele dintre lucrurile
pe care sperați sa le realizam astăzi?”, unele dintre scopurile ascunse ale pacientului pot
apărea în mod surprinzător printr-o simplă variatie a urmatoarei întrebări, spusă într-un mod
blând și neacuzator: „În acest moment al discuției noastre, ne-ar putea ajuta pe amândoi să
clarificăm ceea ce am dorii să realizăm în acest interviu. Cu ce anume ati dorii asadar să va
ajut astăzi?”
Evaluarea stării mentale imediate a pacientului
Se pot învăța multe dintr-o singură privire, dacă aceasta privirea are ani de experiență
în spate. Deși detaliile examinării stării mentale se vor desfășura în cuprinsul interviului, atât
în faza de introducere, cât și în faza de deschidere, o simplă observare pasivă a stării mentale
imediate a pacientului poate oferi informații de neprețuit. În această „perioadă de cercetare” a
interviului, medicul caută indicii ale starii mentale a pacientului care ar putea sugera
necesitatea schimbării strategiei interviului.
Aceste indicii sunt de trei tipuri majore: (1) indicii care sugerează posibile diagnostice
și, prin urmare, pot fi indicatori pentru o explorare diagnostică mai extinsă; (2) indicii care
sugerează preocupări semnificative ale pacientului cu privire la procesul de interviu în sine,
care trebuiesc abordate; și (3) indicii care indică faptul că pot fi necesare schimbări destul de
radicale în formatul interviului, deoarece poate fi prezentă o psihopatologie severă. În
capitolul 16 ne vom uita la starea mentală mai detaliat, dar pentru moment vom analiza pe
scurt aceste trei subiecte, deoarece se referă la faza de deschidere.
În ceea ce privește indicile diagnostice, una dintre cele mai interesante descoperiri se
referă la problema psihozei. Dacă un pacient se prezintă cu un proces psihotic mocnit, nu este
neobișnuit ca semne subtile să fie prezente înca din faza de deschidere. Astfel de semne
subtile pot include procese precum o slăbire a asociațiilor, un afect ușor inadecvat sau o
intensitate exagerata a sentimentelor și afectelor pacientului. Prezența unor astfel de indicii
poate sugera că întrebările care se ocupă de investigarea psihozelor pot imbogatii mai târziu
interviul.
În ceea ce privește cea de-a doua zonă, a indicilor privind preocupările pacienților cu
privire la procesul interviului în sine, faza de deschidere este de o importanță vitală. Dacă
sunt prezente preocupări ale pacientului și acesta se simte inconfortabil sau supărat, în
general devine necesar să se rezolve aceste preocupări, dacă este posibil, înainte de a trece la
faza principala de colectare a datelor. Ezitările sau furia nerezolvate pot lăsa medicul cu o
bază de date incompletă sau eronată, deoarece de multe ori se vor obtine date nevalide in
urma lor.
După cum s-a discutat si anterior, anxietatea interpersonală este de așteptat, dar stările
de anxietate neobișnuit de ridicate pot indica temeri intense de respingere, jenă sau ridicol.
Dacă medicul suspectează prezența acestor temeri, următoarele lucruri, spuse cu blândețe, le
pot scoate la suprafață, unde pot fi abrdate mai eficient: „O discutie cu un terapeut poate
provoca anxietate, mai ales daca are loc pentru prima oara. Mă întreb daca cumva va
ingrijoreaza ceva anume in ceea ce priveste discutia noastra de astazi?" Unii intervievatori
preferă o formulare ușor diferită, care este mai puțin asumptivă a unei probleme: „ O discutie
cu un terapeut poate provoca anxietate, mai ales daca are loc pentru prima oara. Mă
intereseaza ceea ce simți când vorbim astăzi?”
James Morrison, în cartea sa informativă, Primul interviu: un ghid pentru clinicieni,
duce acest pas mai departe printr-o tehnică pe care o numește „denumirea emoțiilor”. Dacă
un pacient pare a fi blocat, secundar unor astfel de ezitări, Morrison sugerează abordarea
acestei probleme, denumind mai multe emoții care ar putea sta în spatele preocupărilor
pacientului. Abordarea lui blândă, dar in acelasi timp directă, este următoarea:

„Îmi dau seama că aveti o reală problemă cu întrebarea aceea. Uneori, oamenii au
probleme cu întrebările atunci când le este rușine. Sau uneori este vorba de anxietate sau
frică. Simtiti vreunul dintre aceste sentimente acum?”

Această tehnică poate deschide poartile spre transformarea unui impas de comunicare
potențial dăunător. De asemenea, trebuie reținut faptul că problemele si preocupările
pacienților pot fi destul de directe, așa cum demonstrează răspunsurile intenționat vagi, un
afect iritat sau ostil sau absenta unui răspuns.
 În ceea ce privește cel de-al treilea aspect - descoperirea necesității de a schimba
semnificativ structura interviului, se ridică problema psihopatologiei perturbatoare. Întrebarea
devine in acest caz dacă un anumit pacient poate tolera un interviu inițial standardizat.
Această întrebare, deseori relevantă pentru contextul camerei de garda, se concentrează direct
asupra controlului imediat al impulsurilor pacientului. Un medic bun recunoaste cu usurinta
situația în care cea mai buna optiune este cea a unui interviu mai scurt.
De exemplu, medicul poate avea de-a face cu un pacient a cărui gândire a devenit
împletită cu ideație deliranta. Pacientul se plimbă furios prin sala de așteptare, scuturandu-si
pumnul spre vocile auzite în lumea privată a unui coșmar psihotic. Când începe interogarea,
acest tip de pacient poate escalada rapid spre violență. Pe măsură ce o astfel de escaladare
rapidă începe să se desfășoare, medicul poate decide să modifice drastic strategia interviului,
inclusiv durata acestuia. Acest tip de comportament agitat poate sugera, de asemenea, ca ar fi
mai înțelept sa întrerupem pentru scurt timp interviul pentru a alerta asistenta sefa asupra
posibilității de aparitie a unui comportament violent.

Perspectiva medicului asupra problemelor pacientului și a obiectivelor

inconștiente ale acestuia

O prăpastie semnificativă poate separa perspectiva pacientului de perspectiva

medicului. De exemplu, un pacient poate simți că problema centrală constă într-o hărțuire
vicioasă pusa la cale de catre FBI. Medicul poate vedea problema acestui pacient ca fiind
dezvoltarea unei iluzii paranoide. În alte cazuri, medicul și pacientul pot împărtăși opinii
similare cu privire la natura problemei, dar diferite în ceea ce privește problema etiologiei
acesteia. Din fericire, de cele mai multe ori, atât medicul, cât și pacientul împărtășesc
conceptualizări similare.
Este util ca medicul să fie conștient de posibilele probleme de diagnostic la începutul
interviului, deoarece această formulare tentativă poate ajuta la determinarea strategiei de bază
a interviului în sine. De exemplu, medicul poate intervieva un bărbat în vârstă adus de familia
sa, deoarece „nu mai poate avea grijă de el însuși”. În timpul fazei de deschidere, medicul
poate observa dezorganizarea gândurilor, baraj al gândirii și un deficit de memorie izbitor. În
mod normal, examinarea cognitiei este scurtă și, în general, apare târziu în cuprinsul
interviului. Dar în acest caz, medicul poate decide că ar trebui să se facă o determinare a
severității deficitului cognitiv al acestui pacient mai devreme în procesul de realizare a
interviului. Mai mult, la acest tip de pacient, examenul cognitiv poate fi prelungit, într-un
efort de a explora gradul de deficit cognitiv, descoperind în același timp posibila prezență a
deliriumului sau a demenței.
Dacă sunt recunoscute deficite severe de memorie, atunci puține lucruri pot fi
realizate printr-un interviu lung, care ar fi atât obositor, cât și frustrant pentru pacientul care
suferă de o demență moderată sau severă. În schimb, acest timp poate fi petrecut mai
profitabil cu membrii familiei pacientului, deoarece aceștia pot oferi un istoric mai de
încredere. Încă o dată, medicul trebuie sa fie flexibil, adaptându-se la nevoile unice ale
pacientului și la situația clinică a acestuia.
La fel de importantă este si determinarea făcută de catre medic a obiectivelor
inconștiente ale pacientului. Merită să subliniem în mod repetat că o mare parte din arta
interviului constă nu doar în analiza a ceea ce spune pacientul, ci si în specularea a ceea ce nu
reuseste sa spuna, precum și a posibilelor sale motive. În mod similar, pacienții isi
„menționează doar pe jumătate” problemele, iar medicul trebuie să descopere ceea ce a rămas
parțial ascuns. Cu precadere, chestiunea obiectivelor inconștiente rămâne una dintre sarcinile
majore ale fazei de deschidere.
Scopurile inconștiente includ acele pulsiuni psihodinamice de care pacientul poate fi
parțial sau total inconștient. Aceste nevoi, care iau nastere frecvent din dureri psihologice, pot
reprezenta cele mai semnificative motive pentru care pacientul a cautat ajutorul sau pot
reprezenta, de asemenea, obstacole semnificative în calea evaluării inițiale. Un exemplu va
ajuta la clarificarea acestui concept.
În aceast exemplu, pacientul este un bărbat în vârstă de aproximativ 30 de ani.
Discursul lui are o calitate presată, de parcă cuvintele ii sunt scoase cu forta. El a fost adus de
tatăl său, care l-a amenințat că îl va interna după ce pacientul l-a sprayat cu gaze lacrimogene
în timpul unei cearte în familie.

Dr.: Spune-mi mai multe despre ce te-a adus astăzi aici.

Pt.: (pacientul își îndepărtează privirea cu dispreț) Vă spun ce m-a adus astăzi aici...
Nu! Înainte să vă spun asta, permiteți-mi să vă asigur că nu sunt nebun! Tatăl meu e nebun,
da, nebun, un adevărat nebun. … Sunt o persoană importantă de afaceri, nu am timp de
pierdut și nu am ce cauta aici, tatăl meu ar fi trebuit sa fie aici in locul meu, haideti să
terminam mai repede cu chestia asta.
Dr.: Poate că am putea (pacientul întrerupe).
Pt.: Am nevoie de un pahar cu apă, aveti?
Dr.: Da, da (medicul îi aduce pacientului o cană cu apă).
 Pt.: Mulțumesc (e nevoie de câteva înghițituri). Uite, trebuie să plec de aici până la
ora 4... concluzia e că nu este nimic în neregulă cu mine, nimic care să nu poata fi imbunatatit
prin puțină pace și liniște, prea mulți oameni vorbesc și niciunul nu ascultă. Sunt un bărbat al
cărui timp valorează o mulțime de dolari. Uitati-va la asta (pacientul ii arata medicului cartea
lui de vizită).
Dr.: Permite-mi să mă uit mai atent la ea (inspectează cardul). Văd că ești
vicepreședinte, nu e de mirare că timpul tău este valoros. Poate că ar trebui să trecem direct la
subiect.
Pt.: Era si cazul. Cred că dvs. și cu mine am putea rezolva chestiiunea asta intr-un
mod logic. Suntem amândoi profesioniști, așa că modalitatea de a rezolva acest lucru e de la
profesionist la profesionist. E o mare neînțelegere aici. El a înțeles totul greșit, nu am vrut să-
l stropesc în față, dar m-a atacat, avea nevoie de o lecție, de ceva care să-l pună la locul lui,
mereu vorbeste prea mult, mereu imi spune ce să fac. Așa a fost el dintotdeauna și m-am
săturat de asta.
Dr.: Spune-mi mai multe despre neînțelegere, despre felul în care o vezi tu lucrurile și
alocă-ți atâta timp cât ai nevoie.
Pt.: După cum văd eu lucrurile, nimeni nu mă apreciază. Tocmai am început o afacere
de comandă prin mail cu logodnica mea; este minunată, ea e singura care ma înțelege. Este o
lume in care mananci sau esti mancat și bătrânului nu-i pasă, el trăiește în epoca copitelor de
cai, epoca de piatră.
Dr.: Care sunt unele dintre problemele specifice cu care te confrunti acum?
Pt.: Eforturi financiare, plata chiriei, pregătirile de nuntă, etc.
Dr.: Sună ca o mulțime de facturi de plătit.
Pt.: Aveti al naibii de multa dreptate. Problema este că proprietarul meu este un prost.
Nu se gândește decât la bani și plăți. Am fost un chiriaș bun și nu are dreptul să mă dea afară.
Dr.: Când te amenință că te va afară?
Pt.: Peste două săptămâni, bărbatul are mult tupeu. Cand ma gandesc că obișnuiam să
spun lucruri bune despre el.
Dr.: Cum ti-au afectat toate aceste probleme somnul?
Pt.: Nu am nevoie de mult somn, mă descurc cu foarte puține ore de somn pentru că
sunt plin de energie.
Dr.: La ce oră te culci aproximativ?
Pt.: Ei bine, asta variază. De obicei, în jurul orei 12 sau 1, dar recent am stat treaz mai
mult să-mi fac treaba.
 Clin.: Și ce fel de lucruri faci când stai treaz?

În aceast exemplu se pot observa manevrele subtile ale fazei de deschidere. Arta
constă în capacitatea intervievatorului de a recunoaște nevoile nedeclarate ale pacientului, în
timp ce, ulterior, răspunde unora dintre aceste nevoi. Pasajul merită o privire mai atentă.
La un nivel conștient, scopurile pacientului includ aspecte precum convingerea
medicului că nimic nu este în neregulă cu el, că tatăl sau este cel care greșește, precum și
efectuarea unei externari rapide după un interviu la fel de rapid.
Două dintre aceste nevoi nedeclarate ar putea fi descrise după cum urmează:

1. Nevoia de a parea important, posibil legata de o frica subiacenta de inferioritate.

2. Necesitatea de a deține controlul, generată poate de amenințarea iminentă a unui
angajament involuntar, care ar reprezenta o pierdere totală a acestuia.

Primul scop inconștient - nevoia de laudă, se manifestă devreme în dialog. De

exemplu, pacientul se ridică se apara imediat, dând vina pe tatăl său, „nebunul” și implicit pe
intervievator, prin privirea disprețuitoare. Acești pași spre sfidare, care indică un ego speriat,
sunt urmați rapid de o laudă directă: „Sunt o persoană de afaceri importanta”. Mai târziu
auzim: „Sunt un bărbat al cărui timp valorează multi dolari”, moment în care își afișează si
cartea de vizită.
În acest moment medicul joacă un gambit blând. Mai exact, ea face tot posibilul
pentru a oferi laudele mult dorite. Medicul nu aruncă doar o privire la cartea de vizită oferită,
ci o admiră cu calm. Într-adevăr, prin această admirație liniștită, procesul de implicare poate
începe să se desfășoare. Această laudă este continuata de o recunoaștere simplă, dar eleganta
și eficientă, a importanței pacientului: „Văd că ești vicepreședinte, nu e de mirare că timpul
tău este valoros.” În cele din urmă, sistemul de conservare a sinelui de care pacientul dispune
primește șansa de a se relaxa. Cineva i-a văzut "adevarata valoare". Metodele de apărare, cum
ar fi reprimarea și acuzațiile narcisice, devin astfel mai puțin necesare.
Constientizarea ulterioara a importanței pacientului rezidă în recunoașterea de către
medic a nevoilor de timp declarate ale pacientului, „Poate că ar trebui să trecem direct la
subiect”. Cu această afirmație aparent liniștitoare, medicul, în realitate, începe să structureze
interviul. Într-un timp relativ scurt, acest pacient va oferi informații diagnostice legate de
manie, în loc să solicite o interacțiune mai scurtă.
 A doua nevoie ascunsă, nevoia de control, începe cu o redirecționare subtilă a atenției
medicului de către pacient, „.... tatăl meu ar fi trebuit sa fie aici in locul meu..” și se termină
cu o directivă nu atât de subtilă, „... haideti să terminam mai repede cu chestia asta.”
Pacientul continuă să controleze interviul întrerupând întrebarea medicului prin
cererea: „Am nevoie de un pahar cu apă...” Din fericire, intervievatorul recunoaște nevoia de
control a pacientului și își concentrează atenția pe a-l ajuta să-și recapete o aparenta
capacitate de autodeterminare.
În primul rând, medicul îi procura apa solicitată. Strategia lui este aceea de a se
elibera de control în scopul redobândirii acestuia mai tarziu, si este generată în continuare de
fraza „Spune-mi mai multe despre neînțelegere, despre modul în care vezi tu lucrurile și
alocă-ți atâta timp cât ai nevoie”. Această comutare a controlului este susținută ușor prin
sugestia că pacientul a reusit sa gestionat în mod corespunzător cel puțin unele aspecte ale
vieții sale, așa cum este sugerat de formularea „ Care sunt unele dintre problemele specifice
cu care te confrunti acum?”. Cât de diferit poate să sune această frază prin comparație cu un
mesaj de conținut similar, „Ce probleme te neliniștesc in prezent?”, care ar fi ignorat nevoia
pacientului de a se simți încrezător.
Acest dialog reprezintă doar una dintre nenumăratele interacțiuni. Nu doar
exprimarile folosite sunt importante aici. Este mai degraba vorba de principiul de bază al
ascultării nevoilor psihodinamice ale pacientului, chiar și atunci când este vorba de o boală
psihiatrică majoră precum tulburarea bipolară. Descoperirea obiectivelor inconștiente ale
pacientului poate duce la o înțelegere mai plină de compasiune a durerii sale, o înțelegere
care poate conduce la o mai buna alianta terapeutica. Deoarece intervievatorul s-a ocupat cu
îndemânare de nevoile inconștiente ale acestui pacient în faza de deschidere, ea a scăzut în
mod clar posibilitatea ca acest pacient să devină sever agitat. În "mâinile" unui intervievator
mai puțin experimentat, mania acestui pacient ar putea ușor evolua într-un incident violent în
camera de garda.
După ce am finalizat examinarea primelor trei sarcini ale PACE, este timpul să
explorăm ultima sarcină, si anume– Evaluarea interviului în sine. Înainte de a face acest
lucru, pentru a consolida ceea ce am discutat anterior, haideți să vedem cum se desfășoară un
interviu real. Vom viziona primele aproximativ 8 minute ale unui interviu cu unul dintre
pacienții mei. De fapt, ne vom întoarce la pacientul pe care l-am întâlnit prima dată în
Capitolul 1. De data aceasta vom urmări interviul care se desfășoară consecutiv de la
introducere până la faza de deschidere și chiar în primele minute ale cuprinsului interviului.
Astfel, nu numai că va ilustra dinamica reală a introducerii și deschiderii, ci ne va oferi o
previzualizare a modului în care putem trece la cuprinsul interviului în sine.
Acum suntem gata să examinăm ultima sarcină a acronimului PACE – Evaluarea
interviului în sine. Vom descoperi că această sarcină servește drept punte între deschiderea și
cuprinsul interviului, deoarece părți din ea pot apărea în deschidere și părți ale acesteia în
cuprins.

Evaluarea interviului în sine

Interviurile, la fel ca oamenii care le creează, tind să dezvolte un fel de personalități.
Personalitatea interviului pare să fie determinată de calitatea și cantitatea comunicării care
evoluează între participanți. În mod ideal, un medic ar dori să devină coparticipantul unui
interviu caracterizat de un pacient care aduve cantități relativ mari de informații pertinente și
valide, concentrându-se în același timp cu ușurință pe problemele aduse in discutie de catre
medic. Acest pacient ideal ar deveni din ce în ce mai în largul său pe măsură ce interviul ar
continua, devenind proverbial, ca o carte deschisă. În câteva minute, ar atinge un nivel
adecvat de implicare, pacientul și medicul lucrând împreună pentru obiective comune.
În realitate, interviurile ideale sunt greu de găsit. Din fericire, nu este aceeasi situatie
in ceea ce priveste interviurile bune. Cheia dezvoltarii constante a unor interviuri productive
rămâne abilitatea de a identifica interviurile proaste înainte ca acestea să devină lecții
dureroase. Evaluând în mod conștient procesul de interviu, medicul deschide o portita spre
control și flexibilitate. Altfel spus, odată ce medicul a determinat personalitatea interviului, el
sau ea poate fi mai bine poziționat pentru a structura eficient interviul prin modificarea
adaptativă a tehnicii.
În acest scop, în faza de deschidere, medicul trebuie să încerce o evaluare conștientă a
progresului interviului. Dacă este mulțumit de evolutia sa naturala, atunci poate continua cu
strategii similare. Dacă este nemulțumit, medicul poate lua în considerare noi opțiuni, aceasta
reprezentand de altfel o extindere suplimentară a abilităților noastre de a fi buni
intervievatori.
Intervievatorul ar trebui să urmareasca si sa aiba in vedere o varietate de modele mai
puțin productive în comunicare, dintre care mentionam interviul de închidere, interviul
rătăcitor și interviul repetat in prealabil. Toate aceste trei tipuri de interviuri sunt comune și
pot duce la probleme serioase in stabilirea unei aliante terapeutice și in culegerea de date.
Toate trei, odată reperate, justifică o schimbare de strategie. Dar, înainte ca un medic să-și
poată identifica rolul în crearea acestor interviuri problematice și înainte de a putea vedea
cum le putem ocoli, este necesar să examinăm în detaliu componenta cheie a transformării lor
- cuvintele pe care le folosim atunci când ne încadram întrebările.

Spectrul gradului de deschidere (DOC): Întrebări deschise, comenzi blânde,

întrebări variabile și puterea limbajului
În căutarea unui răspuns: Ce este o întrebare deschisă?
Conceptul de întrebare deschisă pare la prima vedere a fi atât de explicit, încât merită
puține discuții. Dar nimeni nu se poate înșela mai mult. În practica reală, întrebarea deschisă
nu este frecvent utilizată în mod eficient. Mai mult decât atât, numeroase referiri la tehnică
atât din literatura de specialitate (există o literatură extinsă asupra cercetarii „modului de
răspuns” în care pionieri precum Clara Hill, au studiat cu atenție modul în care medicii
formulează întrebări și afirmații), cât și din textele de interviu tind să fie in dezacord in ceea
ce priveste definiția caracterului deschis cat si in ceea ce priveste care întrebări sunt deschise
și care sunt închise.
De exemplu, cum ar trebui să clasificăm următoarea întrebare: „Poți să-mi povestesti
cate ceva despre trecutul tău?” Este cel mai bine privit ca fiind deschisa, deoarece cu
siguranță deschide o gamă enormă de răspunsuri posibile pentru pacient, cu o limitare
minimă de către intervievator. Sau ar trebui să fie privită ca fiind închisă, pentru că se poate
răspunde cu ușurință printr-un „da”, „nu” sau „nu chiar”, mai ales de catre un deținut furios,
forțat să vadă un psiholog de corecție. Aș putea să vă arăt manuale de interviu remarcabile
care numesc această întrebare cu caracter închis și unii care o consideră ca o întrebare
prototipic deschisă. Încurcat. Ce este mai exact o întrebare deschisă?
Căutarea noastră pentru acest răspuns ne va conduce către unul dintre cele mai
fascinante aspecte ale interviului clinic - realizarea că fiecare întrebare, precum și fiecare
afirmație pe care o folosim, posedă un grad de deschidere, influențând astfel ușurinta cu care
un pacient poate să vorbească cu noi. Mai mult, așa cum am văzut în capitolul 2, atât
întrebările deschise, cât și cele închise pot fi atât captivante, cât și utile, în funcție de sarcina
clinică la acel moment al interviului. Pe măsură ce examinăm acest continuum al deschiderii,
vor apărea și paradoxuri. De exemplu, unele afirmații pot fi mai deschise decât unele
întrebări. În plus, unele întrebări sunt simultan deschise și închise. Înțelegerea acestor
paradoxuri este esențială pentru a înțelege cât de deschis sau închis este propriul nostru stil de
interviu de obicei. Cu această autocunoaștere, putem trece de la interviul din obișnuință la
scopul nostru de a intervieva intenționat.
 Pentru a înțelege aceste paradoxuri, ne vom uita la un „limbaj de supraveghere”–
gradul din continuumul deschiderii (DOC) – pentru clasificarea propriilor întrebări și
afirmații. Odată stăpânit, înțelegerea noastră ne va permite să alegem în mod intenționat tipul
de întrebări sau afirmații care au cele mai mari sanse să transforme interviurile închise,
rătăcitoare sau repetate. Din paradox se va naște practicalitate.
Folosind DOC, putem clasifica orice verbalizare pe care o facem (fie o întrebare sau o
afirmație) într-unul din cele nouă tipuri care se exclud reciproc. Prin definiție, aceste nouă
tipuri de întrebări și afirmații se încadrează în una dintre cele trei mari categorii în ceea ce
privește gradul de caracter deschis. Aceste trei categorii mari sunt: (1) verbalizări deschise,
(2) verbalizări variabile și (3) verbalizări închise. Locul unde anumite tipuri de verbalizări se
incadreaza in DOC depinde de trei caracteristici: (1) gradul în care verbalizarea tinde să
producă răspunsuri spontane și de lungă durată, (2) gradul în care verbalizarea nu limitează
setul de răspunsuri al pacientului și (3) gradul în care verbalizarea, în sens generic, are
tendința de a deschide interviuri moderat închise.
Cele nouă tipuri de verbalizări ale clinicianului sunt după cum urmează. Verbalizările
deschise includ întrebări deschise și comenzi blânde. Verbalizările variabile includ cinci
tipuri: (1) întrebări swing, (2) întrebări calitative, (3) declarații de anchetă, (4) declarații
empatice și (5) afirmații facilitatoare. În cele din urmă, verbalizările închise includ întrebări
închise și declarații închise. Să aruncăm o privire la modul în care funcționează acest sistem.

Tabelul 3.1 Spectrul gradului de deschidere (DOC)

VERBALIZARE EXEMPLU
Deschisa
1. Întrebări deschise 1. Care sunt planurile tale de viitor?
2. Cum îl vei aborda pe tatăl tău?
3. Care sunt câteva dintre gândurile tale in ceea ce
priveste căsătoria?
2. Comenzi blânde 1. Spune-mi cate ceva despre fratele tău.
2. Descrie-mi reacția ta inițială.
3. Împărtășește-mi câteva dintre speranțele tale de viitor.
Variabila
1. Întrebări swing 1. Poți să-ți descrii ce-ai simtit?
2. Îmi poți spune puțin despre șeful tău?
3. Poți spune ceva despre căsătorie?
2. Întrebări calitative 1. Cum stai cu apetitul?
2. Cum merge jobul tău?
3. Cum ti-a fost starea de spirit?
3. Declarații tip anchetă 1. Nu ai fumat niciodată marijuana?
2. Spui că ai fost al cincilea în clasa ta?
3. Deci ati divortat după 3 ani?
 4. Afirmații empatice 1. Sună ca o perioadă tulburătoare pentru tine.
2. Este dificil să închei o căsnicie după 10 ani.
3. Se pare că te simți foarte trist.
5. Afirmatii facilitatoare 1. Uh-huh
2. Continuă
3. Inteleg
Inchise
1. Întrebări închise 1. Crezi că fiul tău va trece?
2. Te simți fericit, trist sau furios?
3. Ce medicamente ia?
2. Afirmatii cu caracter
1. Luati loc, va rog.
închis
2. Am citit scrisoarea pe care a scris-o dr. Smith.
3. Anxietatea poate fi ajutată cu terapii comportamentale.

Verbalizări deschise
Ținând cont de faptul că atât întrebările, cât și afirmațiile pot fi clasificate ca deschise
sau închise, întâlnim imediat primul nostru paradox: unele afirmații sunt mai deschise decât
unele întrebări. De exemplu, afirmația „Spune-mi ceva despre fosta ta prietenă din liceu” este
semnificativ mai deschisă decât întrebarea „Ai avut vreo prietenă in liceu?”
Prin definiție, la verbalizările deschise e greu sa răspunzi printr-un singur cuvânt sau o
frază scurtă, chiar dacă intervievatul este mai retinut sau rezistent, asa cum se intampla într-
un interviu închis. Este extrem de dificil să răspunzi la verbalizările deschise cu un simplu
„da” sau „nu”. Mai mult, întrebările care oferă sau implică posibile răspunsuri sau solicită
anumite fapte, articole, locuri, date, numere sau nume sunt închise, deoarece limitează
libertatea de alegere a pacientului. În contrast, ambele tipuri de verbalizări deschise lasă
pacientului un spatiu semnificativ în ceea ce privește unde ar putea dori să ajungă cu un
răspuns. În linii mari, la pacienții cu care implicarea este buna, verbalizările deschise tind să
producă cantități relativ mari de informatii. Verbalizările deschise apar în una din
urmatoarele forme: (1) întrebări deschise și (2) ceea ce îmi place să numesc „comenzi
blânde”. Un exemplu clasic de întrebare deschisă ar fi următorul: „Ce ai face dacă soția ta ar
decide să te părăsească?” Aceasta intrebare nu indruma pacientul catre un raspuns anume si
nici nu i se poate raspunde cu usurinta concis. Îl invită pe pacient să împărtășească o
experiența personală. Întrebările care încep cu „Cum” sau „Ce” și nu limitează răspunsul
potențial stabilit prin solicitarea unui anumit răspuns scurt, nume, număr, oră, loc sau fapt,
sunt de obicei deschise. Astfel, întrebarea: „Cum ți-ai gestiona diferit zilele de facultate dacă
ai putea să te întorci?” este o întrebare deschisă, în timp ce „Câte credite ați luat semestrul
trecut?” nu este o întrebare deschisă (chiar dacă ambele încep cu cuvântul „cum”).
 Am văzut deja un exemplu de comandă blândă. Ele constau în afirmații precum
„Spune-mi ceva despre vechea ta prietenă din liceu”, care îndrumă pacientul să vorbească,
dar nu limitează semnificativ potentialul răspuns. Comenzile blânde încep cu cuvinte precum
„Spune-mi...” sau „Descrie-mi. …” Sunt afirmate cu un ton blând al vocii în timp ce exprimă
un interes autentic. Astfel de afirmații, pentru a fi privite ca o comandă blândă, așa cum a fost
si cazul întrebărilor deschise, nu pot limita potentialul răspuns prin solicitarea unui anumit
răspuns scurt, nume, număr, timp, loc sau fapt. Astfel, „Spune-mi ce ți se pare neplăcut la
noul tău loc de muncă” este o comandă blândă. „Spune-mi cine este colegul tău preferat la
serviciu” nu este. O serie de comenzi blânde sau o combinație a acestor afirmații cu întrebări
deschise măresc frecvent spontaneitatea chiar și in cele mai închise interacțiuni. În general
vorbind, comenzile blânde reprezintă unul dintre cele mai puternice instrumente disponibile
pentru a ajuta pacienții ezitați să impartaseasca mai liber informatiile.

Verbalizări închise
La celălalt capăt al DOC se întâlnesc verbalizările închise. Prin intermediul acestora,
este extrem de ușor pentru un pacient mai retinut să răspundă printr-un cuvânt, o frază scurtă
sau un simplu „da” sau „nu”. Chiar și în cazurile în care implicarea este mare, aceste tehnici
pot avea tendința de a reduce răspunsurile persoanei intervievate. Într-adevăr, după cum vom
vedea în curând, intrebarile sau afirmatiile închise sunt frecvent utilizate în focalizarea
pacienților rătăcitori.
Verbalizările închise sunt de două tipuri: (1) întrebări închise și (2) afirmații cu
caracter închis (a se vedea tabelul 3.1). Întrebările închise au frecvent un format prin care se
poate raspunde cu da/nu, cum ar fi „Ați incercat sa apelati la terapie la momentul
accidentului?” sau cer detalii specifice, cum ar fi „La ce spital ați fost în 1982?” Deși utilizate
frecvent pentru a cauta fapte, ele pot, de asemenea, să fie utilizate pentru a cauta opinii și
emoții, ca de exemplu: „Crezi că soțul tău muncește din greu?”
Afirmatiile închise nu sugerează că se așteaptă vreun răspuns de la pacient și au
adesea o înclinație explicativă sau educațională, cum ar fi „Vom începe prin a ne uita la unele
dintre simptomele tale” sau „Am vorbit cu terapeutul tău anterior, asa cum ai sugerat."

 Verbalizări variabile
Verbalizările variabile reprezintă o cale de mijloc în ceea ce privește deschiderea,
deoarece tind să varieze în răspunsurile pe care le genereaza, în funcție de gradul de
implicare. Când implicarea este mare, aceste tipuri de întrebări duc adesea la producerea unor
cantități mari de discurs spontan. Dar atunci când angajamentul este scăzut și pacientul este
defensiv, supărat sau jenat, la aceleași întrebări se poate răspunde cu ușurință, concis. Și aici
constă pericolul lor pentru medic, deoarece aceste întrebări și afirmatii pot devenii bilete către
monolog atunci când sunt folosite într-un interviu de închidere. În consecință, vom examina
în detaliu cele cinci verbalizări variabile: întrebări swing, întrebări calitative, afirmatii de
anchetă, afirmatii empatice și afirmatii facilitatoare. Întrebările swing ("in leagan") se
caracterizează prin faptul că intervievatorul îl întreabă literalmente pe pacient dacă va
răspunde la întrebare. Ele încep adesea cu fraze precum „Poți să-mi spui…”, „Poți să
descrii…” și „Ai putea spune ceva despre...” Acum putem răspunde la întrebarea noastră
anterioară despre cum să clasificăm întrebarea „Poți să-mi spui cate ceva despre trecutul
tău?” Iată al doilea paradox: pare să fie și deschisa și închisa simultan. Dar, în realitate, poate
fi cel mai bine privita ca fiind undeva între cele două. Impactul unor astfel de întrebări
variază ("se leagana") literalmente de la deschis la închis, în funcție de gradul de implicare al
pacientului. Când implicarea este mare, un pacient poate să vorbească liber în urma unei
astfel de întrebări. Dar atunci când un pacient ezită, indiferent de motiv, la aceste întrebări se
poate răspunde scurt cu răspunsuri precum „nu chiar”, „nu am chef” sau pur și simplu „nu”.
În consecință, așa cum s-a menționat mai sus, este în general înțelept să se evite utilizarea lor
în interviurile de închidere.
Un al doilea tip de verbalizare variabilă este întrebarea calitativă, prin care medicul
poate investiga starea pacientului, simptomele acestuia, relațiile sau activitățile sale. Ele încep
frecvent prin cuvintele: „Cum vă…?” Întrebări calitative precum „Cum este relația ta cu fiul
tău?” au potențialul de a produce o elaborare semnificativă a raspunsului dacă angajamentul
este mare. Dar, așa cum a fost cazul întrebărilor swing, un pacient închis ar putea cu ușurință
să răspundă concis cu o expresie de genul „Buna”. Operațional vorbind, dacă o întrebare
începe cu cuvântul „cum”, are o formă a verbului „a fi” în ea și, teoretic, se poate răspunde
printr-un singur cuvânt („buna”), atunci este, prin definiție, o întrebare calitativă.
Al treilea tip de verbalizare variabilă, afirmația de anchetă, este reprezentată de o
propoziție completă urmată de un semn de întrebare. Spre deosebire de afirmatiile închise, ele
sunt menite să stimuleze un răspuns din partea pacientului, ca de exemplu: „Ai lucrat la
fabrică imediat după facultate?” sau „Ești privit ca oaia neagră a familiei?” Tonul vocii
medicului are foarte mult de-a face cu transformarea acestor afirmații în întrebări. Tonul vocii
medicului poate muta aceste afirmații de la o reflecție liniștitoare, la o cercetare blândă, sau
chiar o confruntare directă. Afirmatiile de anchetă tind să îndeplinească una din urmatoarele
funcții: clarificare, rezumare, confruntare sau interpretare. Ca și în cazul celor două
verbalizări variabile anterioare, afirmatiile de anchetă pot fi ușor răspunse in mod concis sau
cu un „da” sau „nu” de către pacienții mai inchisi, în timp ce în situații de angajament ridicat,
aceste afirmații pot funcționa ca rampe pentru elaborarea ulterioară.
De asemenea, trebuie remarcat faptul că, deoarece afirmatiile de anchetă conduc la o
presupusă concluzie a medicului, toate reprezintă o formă de întrebare indrumatoare. Când
este folosita doar pentru a reflecta înapoi ceea ce pacientul a spus într-un mod care sa
exprime interesul acordat subiectului, această calitate de „indrumare” este minimă. În
contrast, atunci când o afirmatie de anchetă ridică o problemă nouă și/sau comunică o
judecată a medicului, calitatea indrumatoare poate fi izbitoare. Afirmatiile de anchetă care
sunt puternic indrumatoare încep adesea cu cuvântul „deci”, așa cum se poate vedea in
exemplul „Deci, ati consumat alcool chiar și în liceu?”
De asemenea, rețineți că o afirmatie de anchetă deosebit de problematică, în ceea ce
privește validitatea slabă, este „declarația negativă de anchetă”. Include o negatie, cum ar fi
cuvântul „nu”: „Deci, nu v-ati gandit niciodata sa va luati viata?” Astfel de afirmații pot
determina în mod clar pacienții să simtă că intervievatorul se așteaptă (sau dorește) ca ei să
răspundă cu un „nu”. Rezultatul consta adesea in obtinerea de date nevalide – în acest caz,
date potențial periculoase. Nu văd niciun beneficiu în declarațiile negative de anchetă – cu o
singură excepție. Unii medici considera că, dacă sunt spuse cu un ton al vocii și o expresie
faciala îndoielnica, pot fi utilizate pentru a contesta pacienții falși sau antisociali imediat după
ce fac o declarație in mod evident falsă.
Ultimele două tipuri de verbalizări variabile, afirmațiile empatice și afirmațiile de
facilitare, pot fi discutate împreună, pentru că în general tind să deschidă pacienții, deși la
pacienții care au o poziție interpersonală mai ezitanta sau paranoică, acestea pot fi
daunatoare, așa cum s-a discutat în capitolul 1. Prin definiție, așa cum este descris în detaliu
în Capitolul 1, afirmatiile empatice sunt încercări de a le transmite pacienților că medicul lor
dobândește o înțelegere a sentimentelor și percepțiilor lor despre lume (vezi Tabelul 3.1).
Afirmatiile de facilitare includ o gamă largă de enunțuri unice sau fraze scurte folosite
pentru a semnala că medicul ascultă cu atenție, cum ar fi „Uh-huh” și „Continuați”. Deși
aceste fraze facilitatoare tind să îndemne pacientul spre a vorbii mai mult, privite individual,
ele nu sunt la fel de puternice ca o comandă blândă sau o întrebare deschisă. Pacientii ostili
pot chiar reactiona la ele. Îmi aduc aminte de un caz în camera de garda, când un pacient în
stare de ebrietate a început să-mi imite furios atât declarațiile facilitatoare, cât și datul din cap
aprobator, spunând: „Da, da, da, ești un psihiatru, în regulă, da, ești un psihiatru. ” Câteva
minute mai târziu, a atacat un ofițer de paza.

Transformarea interviurilor închise

Caracteristicile interviurilor de închidere

Acum că am analizat tipurile de întrebări și afirmații de-a lungul DOC, este timpul să
vedem cum putem folosi aceste cunoștințe atât pentru a recunoaște, cât și pentru a transforma
diferite tipuri de comunicare, cum ar fi interviul de închidere (Tabelul 3.2) În interviul de
închidere, pacientul afișează o durată scurtă de exprimare, o latență lungă a timpului de
răspuns și, de obicei, o varietate de indicii ale limbajului corporal care indică faptul că
lucrurile nu merg bine. În special, contactul vizual este adesea slab.

Îmi amintesc de o pacientă pe care am observat-o în timpul supravegherii, care stătea

mohorâtă, cu picioarele sprijinite pe un taburet, propriile brațe încrucișate reprezentând
principalele obiecte de interes ale sale. Parca special pentru a sublinia comunicarea sa
nonverbală, căsca cu un timing impecabil. Ea reprezenta personajul ideal al unei comunicari
inchise.
Cu toate acestea, interviurile de închidere nu sunt numai creația pacientului. După
cum am subliniat mai devreme, toate interviurile reprezintă interacțiuni. În acest sens,
acțiunea pacientului tocmai descris sugerează posibilitatea ca interviul să devină un interviu
de închidere. Dar pentru ca acest proces să se desfășoare pe deplin, intervievatorul trebuie
adesea să-l intretina.
Aceast lucru are loc atunci când intervievatorul promovează modelul de închidere
prin utilizarea unui raport scăzut de verbalizări deschise și variabile/închise. În interviurile de
închidere, atât tehnicile variabile, cât și cele închise tind, în general, să scadă spontaneitatea
pacientului și, prin urmare, să împiedice procesul de implicare al acestuia. Această tendință
devine si mai înrădăcinată atunci când intervievatorul folosește o proporție mare de afirmații
de focalizare și alte tehnici de structurare. Poate fi și mai înrădăcinată dacă medicul nu
reușește să utilizeze manevre nonverbale de facilitare, cum ar fi încuviințarea din cap și un
ton încurajator al vocii.
În timpul interviurilor de închidere, mai ales dacă există o atitudine negativă din
partea pacientului, nu este neobișnuit ca medicii să simtă frustrare, care se manifestă adesea
printr-un a tonu ascutit al vocii și o lipsă distinctă a comunicarii nonverbale empatice. În mod
ironic, o astfel de acțiune favorizează dezvoltarea în continuare a procesului de închidere în
sine. Astfel, caracterul diadic al interviului iese din nou la suprafață.
Deblocarea interviurilor închise

De-a lungul anilor de muncă clinică, verbalizările variabile - întrebări swing, afirmatii
de anchetă și afirmatii empatice - pot tinde să devină obiceiuri pentru intervievatori. Pe
măsură ce un interviu devine mai închis, obiceiurile au tendința de a reveni, exact atunci când
sunt mai puțin utile. Pe măsură ce pacientul oferă răspunsuri scurte și începe să pară mai
retras, șovăitor sau mai iritabil, tendința naturală este de a pune întrebări și mai repede, pentru
că stângacia tăcerii devine tulburătoare. În astfel de momente, intervievatorii tind să se
bazeze mai mult pe întrebări swing, în care cuvintele „Poți să spui mai multe despre…” au un
ton aproape de scuza sau calitate de implorare. Atât afirmațiile empatice cu valență scăzută,
cât și cele cu valență înaltă apar prin obișnuință, deoarece intervievatorul devine brusc
conștient de armonizarea slabă a interviului și, în mod natural, se îndreaptă către o tehnică –
afirmații empatice – care de obicei îmbunătățește interviul; dar nu si in acest caz. Întrebările
închise par să apară și ele mai frecvent, probabil pentru că sunt mai ușor de formulat decât
întrebările deschise. Rezultatul neplăcut poate fi următorul:

Dr.: Cât timp ai stat în închisoare? (intrebare inchisa)

Pt.: (arătând oarecum dezgustat) Doi ani.
Dr.: A fost o experiență grea? (intrebare inchisa)
Pt.: Ce crezi? (spus sarcastic)
Dr.: Au fost paznicii duri? (intrebare inchisa)
Pt.: Mda.
Dr.: Te-au calcat pe nervi? (intrebare inchisa)
Pt.: Da.
Dr.: Ai avut timp pentru exerciții? (intrebare inchisa)
 Pt.: Uneori.
Dr.: Mâncare era si ea destul de proastă, pun pariu. (afirmatie empatica)
Pt.: Da.
Dr.: Te-ai simțit foarte singur acolo? (intrebare inchisa)
Pt.: Da. (pacientul își dă ochii peste cap)
Dr.: Ai putea să-mi spui cate ceva despre cum te simteai in acele momente? (intrebare
swing)
Pt.: Nu prea am multe de spus.
Dr.: Ei bine, uh, ti-a fost greu să fii departe de soția ta? (intrebare inchisa)
Pt.: Destul de.
Dr.: Ai putea să-mi spui ce a simțit ea în legătură cu asta? (intrebare swing)
Pt.: Nu prea știu.
Dr.: Poți să-mi spui dacă te mai iubește? (intrebare swing)
Pt.: Nici asta nu prea știu.
Dr.: Dar ce crezi? (intrebare deschisa)
Pt.: Cred că da.
Dr.: Cum este comunicarea dintre voi doi? (intrebare calitativa)
Pt.: Bomba.
Dr.: Cum adica? (intrebare deschisa)
Pt.: Adică ea încă ma vizitează, copiii sunt la ea. Suntem divorțați.
Dr.: Ah, cât de des te vizitează? (intrebare inchisa)
Pt.: Cam de două ori pe an.
Dr.: Si cand sunt aceste ocazii? (intrebare inchisa)
Pt.: Ghici... în preajma Crăciunului și de ziua mea

Probabil singura persoană mai puțin confortabilă decât pacientul din camera
respectiva este intervievatorul. Într-adevăr, iată un interviu clasic de închidere care se
deplasează într-o spirală de tăcere. Acesta ilustrează mai multe erori descrise mai devreme,
inclusiv un val inițial de întrebări închise. În a doua jumătate, se remarca folosirea întrebărilor
swing și a unei afirmatii empatice, sub impresia greșita că vor reprezenta verbalizari deschise.
Rezultatul dovedește contrariul, pentru că sunt verbalizări variabile care funcționează ca un
tip închis pentru pacienții reticenți sau furioși. Apoi vedem folosirea a două întrebări cu
adevărat deschise, „Ce crezi despre asta?” și „Ce vrei să spui?” Dar două întrebări deschise
sunt mult prea puține.
 Secretul pentru deblocarea interviurilor închise constă în folosirea unei serii de
verbalizări deschise, sub forma unei combinații de întrebări deschise/comenzi blânde. În plus,
intervievatorul încearcă să aleagă subiecte despre care, la nivel conștient sau inconștient,
pacientul dorește să vorbească. Acestea sunt de obicei subiecte care au o puternică
încărcătură afectivă pentru pacient sau despre care pacientul are o părere puternică. După
primele două tehnici deschise, răspunsurile pacientului vor fi probabil în continuare scurte.
Dar după șase sau șapte verbalizări deschise la rând, mai ales dacă a fost abordat un subiect
atrăgător, mulți pacienți vor începe usor usor sa cedeze.
Schimbul de mai sus ilustrează, de asemenea, cât de ușor pot fi oprite alte verbalizări
variabile, cum ar fi întrebările calitative, de către pacienții retinuti. În exemplul următor, vom
vedea parcursul pe care l-ar fi putut urma dialogul anterior dacă ar fi fost tratat diferit:

Dr.: Cât timp ai fost în închisoare? (intrebare inchisa)

Pt.: (arătând oarecum dezgustat) Doi ani.
Dr.: Huh... Evident, majoritatea oamenilor urăsc să fie în închisoare, dar unii se
descurcă mai bine decât alții. Ce ai făcut ca să te ții ocupat? (intrebare deschisa)
Pt.: Antrenament în celula mea și jucat cărți, antrenament în celula mea și jucat cărți,
dar te plictisesti foarte repede de asta.
Dr.: Chiar nu știu prea multe despre cum este o închisoare; spune-mi cate ceva despre
asta. (comandă blândă)
Pt.: Permiteți-mi să o spun așa. Nu ati rezista nici macar o zi (pacientul zâmbește cu
un ușor dispreț, clătinând din cap dintr-o parte în alta).
Dr.: Spune-mi cum e cu adevărat acolo. (comandă blândă)
Pt.: Ei bine, e plictisitor, zi după zi aceeași porcărie. Ieși din celula aia doar o oră pe
zi. Și timpul trece al naibii de încet. Totul, totul se schimbă pentru tine, omule. A lua cina
devine ceva ce trebuie sa faci; un film nenorocit este punctul culminant al săptămânii. Și
devii un „escroc".
Dr.: Ce vrei să spui prin un „escroc”? (intrebare deschisa)
Pt.: Un „escroc” nu este fraierul nimănui. Nu cedam in fata gardienilor sau a nimanui.
Nu poți supraviețui dacă nu-ti aperi spatele. (pauze) Nu a existat un minut al zilei în care să
nu fi știut cine era lângă mine. Nu știi niciodată când un nenorocit o să-ți tragă o brişcă sau
așa ceva.
Dr.: Știi, trebuie să recunosc ca nu ma pricep. Nu știu exact ce vrei să spui prin "
brişcă". Ce este mai exact? (intrebare deschisa)
 Pt.: Omule (zâmbind, aproape călduros, din milă), n-ai rezista nici macar o oră, uită ca
am zis o zi. (face o pauză) O brişcă este un obiect ascuțit, ca un cuțit. Nu un cuțit adevărat. Le
faci din diverse chestii. Știi, cum ar fi o periuță de dinți pilita. Este uimitor cât de creativ poți
devenii dacă nu ai nimic de făcut oră după oră, luni sau ani. Am văzut o groaza de rahaturi
transformate într-o brişcă. Odată am văzut un tip care...
Acest medic implica în mod inteligent pacientul utilizând întrebări deschise și
comenzi blânde. Observați creșterea destul de remarcabilă a discursului spontan (DOU mai
lung) a fostului deținut în comparație cu primul interviu. În special, medicul a evitat capcana
utilizării întrebărilor swing și a altor verbalizări variabile, care ar putea funcționa într-un mod
închis, așa cum s-a evidențiat în exemplul anterior. Acest medic a intrat, de asemenea, cu
înțelepciune într-o zonă în care pacientul se simțea confortabil și, într-adevăr, putea „instrui”
medicul.
Următoarea listă trece în revistă tehnicile pe care le-am discutat pentru transformarea
unui interviu de închidere și mentioneaza, de asemenea, câteva sfaturi suplimentare:

1. Folosiți un număr mare de combinații de întrebări deschise, presărate cu câteva

comenzi blânde, în serie. Prea des intervievatorii pun una sau două intrebari deschise, urmate
de o întrebare închisă sau o verbalizare variabilă, care pot înfrânge imediat câștigurile
obținute prin abordarea deschisă. Adesea, o combinație de șase sau șapte întrebări deschise
sau comenzi blânde la rând va fi necesară pentru a schimba dinamica procesului de interviu
către o conversație mai deschisă.
2. Chiar și o afirmatie empatică (una dintre verbalizările variabile) poate rupe
impulsul către o împărtășire mai deschisă. Evitați asadar afirmatiile empatice de sine
stătătoare când încercați să deblocați un interviu de închidere. În schimb, dacă simțiți că o
afirmatie empatică poate fi de folos, cuplați afirmația empatică cu o tehnică deschisă,
folosind-o ca indrumator, o tehnică cunoscută sub denumirea de afirmatie empatică „de tip
„piggy-back” (de exemplu, „Sună ca un un divorț foarte dur, spune-mi mai multe despre ce a
făcut soțul tău atât de supărător.”).
3. Urmăriți orice subiect despre care pacientul dă cel mai mic indiciu ca ar dorii să îl
discute (adică orice subiect despre care pacientul prezintă un DOU în creștere, chiar și pentru
o perioadă scurtă de timp).
4. Evitați, în general, subiectele dificile sau sensibile, cum ar fi letalitatea, abuzul de
droguri și alcool și istoricul sexual.
 5. Alegeți subiecte care adună informații generale, cum ar fi „Spuneți-mi puțin despre
cartierul în care locuiți?” sau „Cum sunt colegii dvs. de la munca?” Sau alegeți subiecte
despre care pacientul are păreri puternice, cum ar fi „Care sunt unele dintre lucrurile pe care
le face șeful dvs. si care vi se par nedrepte?”
6. Evitați folosirea întrebărilor swing, cum ar fi „Poți să-mi spui…?” sau „Îmi spui.
…?” Astfel de întrebări swing se răspund cu ușurință prin tăcere sau încruntări. În schimb,
este cel mai bine să folosiți comenzi blânde care deseori determină o deschidere mai usoara
din partea pacientului. În mod curios, dacă cineva are un obicei de a folosi întrebări swing,
acest obicei se poate schimba cu usurinta. Într-un interviu de închidere, când te gândești să
folosești o întrebare swing (de exemplu, „Poți să-mi spui puțin despre problemele de la locul
de muncă?”), renunta la cuvantul „Poți” și apoi continua cu orice erai pe cale să întrebi.
Observați că veți fi transformat imediat întrebarea dvs. într-o comandă blândă captivantă care
începe cu cuvintele „Spune-mi...”
7. Creșteți încercările de contact vizual, sporind în același timp întărirea afirmatiilor
spuse prin înclinarea afirmativa a capului, un ton antrenant al vocii și sunete empatice,
excepție facand pacienții ostili sau paranoici, in privinta cărora se recomanda o utilizare mai
puțin frecventă a unor astfel de tehnici.
8. În interviurile inițiale, evitați pauzele lungi înainte de a pune următoarea întrebare.
Pauzele lungi pot fi tehnici eficiente pentru a obține informații de la pacienții rezonabil de
bine implicați, care își opresc fluxul discursului din cauza dorinței lor de a evita un anumit
subiect (cum ar putea fi întâlnit în psihoterapie). Pe de altă parte, pauzele lungi la pacienții
mai închisi creează adesea mai multă defensivă și resentimente la o primă întâlnire. Utilizarea
pauzelor lungi depinde de o sincronizarea eficientă cu pacientul.

De asemenea, trebuie reținut că tehnicile de mai sus sunt aplicabile în general nu

numai în interviurile de închidere, ci și în timpul fazei de deschidere a oricărui interviu. În
schimb, în interviurile cu o implicare bună, pacienții pot vorbi în mod spontan despre o
varietate de aspecte dureroase sau sensibile. Prin contrast, primul principiu subliniat mai sus
este specific interviurilor de închidere. În interviurile care evoluează în mod natural, tehnicile
deschise sunt împletite cu afirmatii de empatie și întrebări închise, ambele servind la
clarificarea problemelor și la demonstrarea interesului medicului. Astfel, este neobisnuit în
interviurile care urmaresc un parcurs natural al desfaturarii, cu o implicare inițială bună din
partea pacientului, să se folosească șiruri prea lungi de tehnici pur deschise (fără a folosi
verbalizări variabile, cum ar fi afirmații empatice), amintindu-ne că aproximativ 60 până la
90% din verbalizările din faza de deschidere sunt deschise.
Această listă oferă câteva principiile de orientare in abordarea interviurilor de
închidere. Dacă aceste tehnici nu funcționează, atunci s-ar putea să se fi format un blocaj in
comunicare mai dificil de depasit. Abordările pentru rezolvarea unor astfel de impasuri adânc
înrădăcinate vor fi discutate în capitolul 19.
Cel mai grăitor aspect rămâne că prezența unui interviu de închidere în evoluție,
observat în faza de deschidere a unei evaluări inițiale, indică necesitatea unei schimbări active
a stilului de interviu înainte de a trece la cuprinsul acestuia, o transformare pe care o putem
face acum, datorită înțelegerii noastre a DOC. Aceste schimbări intenționate au ca rezultat
frecvent un dialog mai fructuos, așa cum am văzut mai sus in exemplul cu fostul deținut.
Ca în cazul oricărui interviu, trebuie lucrat flexibil și creativ cu pacientul individual.
În unele cazuri de interviu de închidere, tehnicile de mai sus pot împiedica de fapt progresul.
În special, unii pacienți a căror gândire este extrem de dezorganizată, secundară fie anxietății,
fie procesului psihotic, pot răspunde slab la întrebări deschise sau la comenzi blânde. Aceste
tehnici îi obligă pe acești pacienți să-si conceptualizeze problemele la un nivel la care ar
putea să nu fie capabili, crescând și mai mult anxietatea.
În aceste cazuri, întrebările foarte structurate și concrete pot ajuta pacientul sa se
organizeze mai bine. În sprijinul acestui obiectiv, medicul poate folosi un număr mai mare de
întrebări închise și afirmatii de anchetă. Odata cu capatarea experienței, se învață rapid care
tehnică funcționează cel mai bine cu fiecare tip de pacient.
În mod similar, unii adolescenți și adulți trebuie să se poata „deschide” printr-un
raport mai mare de întrebări închise, deoarece acestea tind să fie mai puțin investigative și pot
genera răspunsuri mai rapid. Alte două tipuri de întrebări merită atenție. La prima vedere, par
tehnici clasice deschise – și sunt deschise – dar tind să socheze pacienții și ar trebui, în opinia
mea, evitate în interviurile închise.
Primul tip de întrebări problematice sunt cele care încep cu cuvântul „de ce”, cum ar
fi „De ce ai abandonat școala?” După cum a mentionat si Alfred Benjamin, întrebările care
încep cu „de ce” sună frecvent judecător și rup sentimentul de respect necondiționat, mai ales
dacă tonul vocii este chiar ușor aspru. Pentru unii pacienți, auzirea cuvintelor „de ce” evocă
imediat imagini cu parintii, criticandu-i. Astfel de întrebări par să sugereze, de asemenea, că
există un singur răspuns la întrebare și poate fi dificil pentru pacient să -si organizeze toți
factorii confuzionali pentru a produce un singur răspuns corect. Soluția pentru formularea
acestor întrebări este una simplă – înlocuiți cuvintele „De ce” cu cuvintele „Care au fost...”
Pot fi folosite diverse formulări, cum ar fi „Care au fost lucrurile care ti-au trecut prin minte
când ai decis că ar fi cel mai bine să te lasi de școala?” sau „Care au fost avantajele și
dezavantajele abandonarii studiilor atunci când ai luat decizia aceasta?”
A doua întrebare supărătoare care tinde să împiedice dialogul într-un interviu închis
este reprezenta de „întrebarea micșorată” ,stereotipă, care se poate exemplifica prin
urmatoarea intrebare: „Ce simți în timp ce vorbesti despre asta?” În realitate, este atât
neobișnuit, cât și dificil pentru majoritatea oamenilor să fie conștienți de sentimentele lor
interioare. Astfel, în interviurile de închidere, acest tip de întrebare este deosebit de utila
pentru a produce priviri de consternare pe fețele pacienților. Evitati-o. Poate fi de folos în
anumite întreruperi de comunicare, despre care vom discuta într-un capitol ulterior, sau poate
fi destul de utila mai târziu în terapie, sau cu pacienții cu care angazamentul terapeutic este
unul foarte puternic.

Transformarea interviurilor rătăcitoare

Caracteristicile interviurilor rătăcitoare

În acest moment, am petrecut mult timp discutând despre metodele de lucru dintr-un
interviu de închidere, deoarece acest tip de interacțiune este atât obișnuit, cât și frustrant. La
celălalt capăt al spectrului, cineva poate fi suficient de ghinionist pentru a deveni participant
la un interviu rătăcitor, unul dintre cei mai temuți inamici intr-o clinică aglomerată.
Am întâlnit o variantă ușoară a acestei entități chiar la începutul cărții. După cum am
văzut atunci, în interviul rătăcitor (a se vedea tabelul 3.2) pacientul manifestă o tendință spre
gândire tangenţială care poate deraia interviul într-o serie frustrantă de opriri inutile și
neproductive. Un asemenea pacient vorbaret este adesea caracterizat printr-o ușoară presiune
de a vorbii, rezultând într-un flux ideo-verbal crescut, devenind astfel tentant pentru
intervievator să nu pună întrebări suplimentare, deoarece fiecare întrebare creează o nouă
spirala verbală. Latența timpului de răspuns (RTL) este scurtă, iar contactul vizual este
adesea bun.
O variantă a interviului rătăcitor, „interviul logoreeic”, apare atunci când pacientul
produce cantități mari de discurs, dar nu se abate de la subiect. În astfel de interviuri, atât
pacientul, cât și medicul devin blocați într-o masă de detalii irelevante despre subiectul
solicitat.
Caracteristicile descrise mai sus reprezintă atributele unui pacient care predispun la
desfășurarea unui interviu rătăcitor. Dar încă o dată, un adevărat interviu rătăcitor rămâne
creația comună atât a pacientului, cât și a medicului. Medicii încurajează rătăcirea folosind
verbalizări deschise (întrebări deschise sau comenzi blânde) și prin neutilizarea afirmațiilor
de focalizare. Pe scurt, pe măsură ce pacientul își întinde mâna, medicul o acceptă, și astfel
începe hoinareala.
Adesea, medicii își promovează inconstient propriul esec folosind multe gesturi și
sunete facilitatoare, care servesc doar la recompensarea fluxului abundent al discursului
pacientului. Luarea de notițe poate servi și pentru a recompensa acest proces, funcționând ca
o metacomunicare în sensul „Ceea ce tocmai ai spus este important, continuă.” Intervievatorii
pot învăța să opreasca toate aceste activități de facilitare în serviciul încheierii unui interviu
ratacitor, dar pentru a face acest lucru, medicul trebuie să fie mai întâi conștient de ele.
Contribuția pacientului la interviul rătăcitor are multe etiologii. Un astfel de stil
interpersonal poate însoți structura histrionică a personalității sau poate indica etapele
incipiente ale unui episod maniacal; sau acest stil poate reprezenta ceva mult mai puțin grav,
așa cum se poate vedea la un pacient care este pur și simplu anxios, o cauză foarte comună a
rătăcirii.
În orice caz, mai multe principii pot fi de folos în transformarea unui astfel de interviu
într-unul mai productiv. În general, se face opusul a ceea ce este folosit pentru a deschide un
interviu de închidere. În timp ce ieșiți din faza de deschidere, începeți să ajutați pacientul să-
și structureze răspunsurile după cum urmează:

a. Scădeți raportul dintre verbalizările deschise și verbalizările variabile și închise,

utilizand mai rar întrebările deschise sau comenzie blânde și, precum si oricare dintre
verbalizările variabile. Amintiți-vă că verbalizările variabile, în special întrebările swing și
afirmatiile empatice, pot funcționa ca întrebări deschise pentru pacienții rătăcitori.
b. Evitați întărirea modelului de rătăcire prin înclinarea aprobatoare excesivă a capului
sau indicii paraverbale pentru a „continua”. Acest proces a fost denumit mai devreme
„hrănirea rătăcitorului”.
c. Începeți cu o structurare blândă, revenind imediat la subiectul întrebării care a
condus la raspunsul tangențial.
d. Dacă rătăcirea continuă, deveniți din ce în ce mai structurat prin afirmații de
focalizare precum: „Pentru moment, să ne concentrăm pe cum era starea ta de atunci.”
e. Dacă rătăcirea continuă, se poate crește și mai mult eficacitatea focalizarii utilizând
afirmații precum: „Acesta este un subiect atât de important incat aș dori să ne concentrăm
asupra lui putin.”
 f. Dacă tehnicile de mai sus eșuează (relativ rare), se poate mentiona mai explicit
pacientului: „Avem o perioadă limitată de timp. În consecință, mă voi concentra asupra
unora dintre subiectele foarte importante pe care le-ați menționat, într-un efort de a înțelege
mai bine. Este important pentru noi să ne concentrăm pe un singur subiect la un moment dat,
astfel încât să pot înțelege cât mai bine ceea ce credeți dvs. despre el.”
g. În cele din urmă, dacă toate tehnicile de mai sus esueaza (rar in experiența mea),
poate fi necesara o structurare foarte clara: „Din cauza timpului, trebuie să ne concentrăm
direct pe ultimele 2 săptămâni ale dispoziției dvs. Va fi important să nu rătăcim la alte
subiecte, deoarece intelegerea în mod specific a starea dvs. de spirit este atât de importantă
pentru noi. De fapt, dacă vom rătăci, veți observa că ne voi readuce la ultimele 2 săptămâni.
E în regulă? … Să începem cu somnul. În ultimele 2 săptămâni, cât timp v-a luat să
adormiti?”
h. O altă abordare alternativă, în cazul în care tehnicile de focalizare timpurii („de la
„a” la „e” din lista de mai sus) eșuează, constă în abordarea procesului de interviu în sine:
„Am observat că, atunci când pun anumite întrebări, parcă ne indepartam cumva de la
subiect. Ce credeti că se întâmpla in acel moment?”

În general, cu excepția cazului în care pacientul are o psihopatologie subiacentă gravă,

cum ar fi un episod maniacal, primele câteva tehnici vor reduce tendinta de rătăcire.
În unele cazuri, atunci când se utilizează tehnicile de mai sus, poate fi, de asemenea,
necesar să opriti, literalmente, un pacient in mijlocul propoziției. Această tehnică este destul
de puternică și, în consecință, ar trebui utilizată după ce tehnicile de focalizare mai puțin
agresive au eșuat, deși medicii nu o folosesc adesea suficient de devreme. O modalitate de a
menține angajamentul, chiar și atunci când opriti un pacient, este să folosiți o tehnică pe care
am utilizat-o mai devreme si cu pacienții mai retinuti - afirmatia empatică „piggy-back”.
Numai că de această dată, după ce am initiat cu o afirmatie empatică, vom continua nu cu o
verbalizare deschisă, ci cu o întrebare închisă care să focalizeze pacientul:

Dr.: Mai exact, cât de deprimata v-ati simțit in ultima perioada?

Pt.: Ei bine, să vedem, în ultimele câteva luni mi s-au întâmplat multe, știți, cu
mutarea și tot. Am fost foarte supărată de sâcâiala mamei mele, iar facturile continua sa
creasca, la fel ca atunci când locuiam cu mătușa Louise. Din fericire, nu o duc la fel de prost
ca atunci cand stateam cu mătușa Louise pentru că...
 Dr.: (doctorul îl întrerupe pe pacient) Se pare că ati trecut prin multe. V-ati simțit
deprimata în ultimele 2 săptămâni? (afirmatie empatică de tip piggy-back urmată de o
întrebare închisă)
Pt.: Oh, m-am simțit foarte deprimata.
Dr.: Ati plâns sau v-a venit să plângeti? (intrebare inchisa)

O altă metodă de utilizare eficientă a unei tranzitii este de a include un comentariu

care să recunoască importanța a ceea ce spune pacientul, cum ar fi: „Atât de multe lucruri
sunt importante din ceea ce spuneti, încât trebuie să ne concentrăm puțin asupra acestuia
pentru a ne asigura că obținem cele mai importante detalii. V-ati simtit deprimată în ultimele
2 săptămâni?” Încă o dată, pacientul a fost oprit în mijlocul discursului, dar modalitatea de
deschidere recunoaște importanța a ceea ce spune pacientul în timp ce focalizeaza
conversația. Dacă angajamentul terapeutic a fost realizat în mod corespunzător în faza de
introducere și deschidere, sunt adesea plăcut surprins cât de rar pacientul ajunge sa fie
demoralizat de utilizarea eficientă a limitelor mai profunde în interviu. Pacienții vor să
obținem informațiile de care avem nevoie pentru a-i ajuta.
Până în acest punct, aș dori să subliniez că recunoașterea unui interviu rătăcitor are
loc înca din faza de deschidere, dar încercarea de a transforma acest proces are loc de fapt
undeva în cuprinsul interviului. Acest punct merită accentuat, deoarece unul dintre factorii
majori de descurajare a pacientului este încercarea de a il focaliza mult prea devreme. În mod
ironic, o astfel de focalizare prematură poate lansa pacientul și medicul într-un duel pentru
control. Într-un astfel de duel, ambii participanți pot ajunge "răniți", deoarece pacientul
reactioneaza vorbind și mai abundent în efortul de a câștiga controlul. Sau mai rău, pacientul
devine nemulțumit și se închide. Punctul principal rămâne: stabiliti mai întâi angajamentul, si
apoi structurați interviul.
Un al doilea factor major în focalizarea cu succes a unui pacient rătăcitor este
aplicarea conștiincioasă a principiilor referitoare la DOC. După cum s-a mentionat mai
devreme, intervievatorul ar trebui să urmărească să scadă raportul dintre verbalizările
deschise și variabile și verbalizările închise, cu o utilizare rară (poate ca primă întrebare la
introducerea unui subiect nou) a întrebărilor deschise sau comenzilor blânde și utilizare
minimă a verbalizărilor variabile. Este destul de simplu. Când încearcă direct să inverseze
stilul de comunicare rătăcitor, intervievatorul folosește în esență doar întrebări închise.
Amintiți-vă că, cu un rătăcitor, toate cele cinci verbalizări variabile funcționează în esență ca
întrebări deschise. Acordați o atenție deosebită evitării întrebărilor swing, deoarece utilizarea
lor, într-un interviu rătăcitor, reprezinta o poarta deschisa catre un potențial galop sălbatic
către raspunsuri tangenţiale.
Un al treilea factor major în conducerea grațioasă a unui interviu rătăcitor constă în
utilizarea eficientă a paralimbajului și a limbajului corpului în timpul procesului de
structurare. Arta nu sta atât în alegerea cuvintelor, cât în metoda de prezentare. De exemplu,
dacă este spusă cu un ton al vocii îngrijorat, o frază precum: „Să ne uităm din nou la cum a
fost starea ta de spirit în ultimele 2 săptămâni”, va fi rareori interpretată ca un truc de
structurare. Pe de altă parte, aceeași frază rostită cu asprime, sau cu frustrare, poate conduce
rapid la retragerea unui pacient timid.
Să examinăm un intervievator care lucrează cu pricepere cu un rătăcitor persistent.
Intervievatorul a recunoscut tiparul de rătăcire în timpul fazei de deschidere și, în consecință,
a început să se structureze pe măsură ce faza de deschidere s-a încheiat și a început cuprinsul
interviului. Pacientul s-a prezentat spunând: „Sunt foarte deprimat”. Vom prelua interviul
într-un punct în care intervievatorul încearcă să determine atât prezența, cât și severitatea
simptomelor depresive ale pacientului.

Dr.: Spune-mi cum a fost somnul tău (comandă blândă).

Pt.: Somnul meu, acum asta e o întrebare bună. Nimeni din familia mea nu a dormit
profund. Îmi amintesc că tatăl meu vorbea mereu despre nopțile lui agitate. La fel și cu
unchiul Harry, deși, personal, cred că unchiul Harry era un bețiv. Se spune că bețivii, n-ar
trebui să-i spun așa (pacientul chicotește), au un somn foarte prost.
Dr.: Cum a fost somnul tău în ultimele 2 săptămâni? (întrebare calitativă, re-
concentrând ușor pacientul înapoi pe modelul de somn)
Pt.: Destul de rău, mai răvășit, cu toate grijile in minte. Sunt foarte supărat de
scăderea salariului meu. Nu cred că șeful meu ar fi trebuit să-mi taie salariul. Acum, e si un
tip care trebuie să vadă un psihiatru. Nu-mi vine să cred ce face uneori. Chiar ar trebui să-l
vezi, un adevărat campion! (rețineți că pacientul a „decolat” cu această întrebare calitativă,
ceea ce ne-am aștepta să se întâmple dacă folosim o verbalizare variabilă cu un rătăcitor)
Dr.: Se pare că ai avut multe griji legate de șeful tău; Mă întreb dacă te ține treaz
noaptea. Câte ore crezi că îți ia să adormi? (intrebare inchisa)
Pt.: Oh, poate 2 sau 3.
Dr.: Odată ce adormi, ramai adormit toată noaptea sau ai tendința să te trezești
ocazional? (intrebare inchisa)
 Pt.: Nu, nu, odată ce am adormit, asa raman, la fel ca în noaptea examenului meu de
final de an la chimie. Eram atât de obosit încât dormeam ca un buștean; dar, din fericire, am
fost suficient de alert pentru a-mi face bagajele pentru acasă, deși nu știu de ce trebuia să
merg acasă, de ce...
Dr.: (Întrerupe pacientul) Înainte de a vorbi despre unele dintre problemele importante
de acasă, ajută-mă să-mi fac o imagine și mai clară a modului în care a fost afectat somnul
tău. De exemplu, în ultimele 2 săptămâni te-ai trezit mai devreme decât de obicei? (intrebare
inchisa)
Pt.: Nu, chiar nu.
Dr.: Nu dormi deloc în timpul zilei? (intrebare inchisa)
Pt.: Nu, odată ce mă trezesc, sunt cu adevărat treaz.
Dr.: Cum a fost energia ta recent? (intrebare calitativa)
Pt.: Sus și jos, mai ales în jos. Bănuiesc că nu sunt atât de interesat de lucruri cum
eram înainte.
Dr.: Ce vrei să spui? (intrebare deschisa)
Pt.: Ei bine, înainte eram pasionat de dansul jazz și baletul. Miercuri seara făceam
aerobic. Sora mea, Jane, mă antrenase în aerobic, a fost întotdeauna o super-atletă. Acum,
asta e un alt exemplu de lovitură pe care am suferit-o. Sora mea se comporta ca o pacoste de
ani de zile, de exemplu, ea...
Dr.: (întrebarea deschisă părea o modalitate rezonabilă de a clarifica anhedonia
pacientului, dar, desigur, pacientul „decolează” din nou – e timpul pentru o altă întrerupere,
dar abil legată de un subiect de interes pentru pacient) Cum rămâne cu propriul tău interes
pentru lucruri precum dansul in momentul de fata – a crescut sau a scăzut? (intrebare inchisa)
Pt.: Cu siguranță a scăzut. Îmi este din ce în ce mai greu să mă bucur de toate hobby-
urile mele. A devenit greu chiar si sa citesc.
Dr.: Ti se are ca iti e mai greu să te concentrezi atunci când citești? (intrebare inchisa)
Pt.: Absolut, a devenit cu adevărat greu sa ma cncentrez atunci cand citesc.

În această exemplificare a unui interviu foarte bun, medicul a început să structureze

acest interviu fără a pierde angajamentul pacientului. Această atenuare a unui rătăcitor a fost
realizată folosind o varietate de tehnici, inclusiv afirmatii de focalizare, întrebări închise și
chiar întreruperea pacientului, atunci când este cazul.
Medicul a menținut atât angajamentul, cât și armonia interviului, transmițând
importanța obținerii unei imagini clare a ceea ce a experimentat pacientul. Mai mult, medicul
a subliniat și importanța a ceea ce a afirmat pacientul, sugerând că subiectul va fi examinat
mai târziu în interviu. Ambele obiective au fost îndeplinite printr- o singură frază elegantă:
„Înainte de a vorbi despre unele dintre problemele importante de acasă, ajută-mă să-mi fac o
imagine și mai clară a modului în care somnul tău a fost afectat.” Chiar și utilizarea
cuvintelor „ajută-mă” a făcut parte din proces, pentru că metacomunicau un obiectiv comun
cu cel al pacientului.
Deloc surprinzător, lucrul cu un pacient rătăcitor este una dintre cele mai frecvente
probleme pentru care medicii solicită supraveghere, probabil pentru că deseori ezităm în a
structura interviul, anticipând o respingere din partea pacientului. Această ezitare ne
împiedică să învățăm cum să structurăm eficient. Într-un fel, un interviu rătăcitor amintește
de o reacție nucleară necontrolată; rezultatul său final este o înțelegere haotică și
dezorganizata a pacientului. Pe de altă parte, capacitatea de a structura eficient, dar sensibil,
fluxul interviului oferă medicului o metodă de control al reacțiilor, astfel încât să strângă
informațiile care pot ajuta cel mai mult pacientul și pot conduce la vindecarea sa.
Mai târziu, în cuprinsul interviului, medicul poate găsi motive întemeiate pentru a
declanșa din nou o reacți din partea pacientului, în timp ce explorează dinamica sau
sentimentele acestuia. Punctul important rămâne faptul că medicul poate modifica în mod
intenționat procesul de interviu în orice direcție, în funcție de scopurile interviului din acel
moment.
Pentru a încheia această discuție despre interviul rătăcitor, este util să enumerăm
câteva dintre cele mai frecvente erori pe care medicii le comit în timpul gestionarii unui
pacient rătăcitor:

1. Sa continuați să „hrăniți rătăcitorul” în loc să începeți să vă structurați ușor pe

măsură ce ajungeti la cuprinsul interviului.
2. Frica de a focaliza sau de a întrerupe pacientul. Când sunt utilizate eficient,
afirmațiile de focalizare sunt în general bine tolerate de către pacienți.
3. Structurarea prea devreme in cursul interviului. În faza de deschidere, în general, se
lasă pacientul să meargă in orice directie isi doreste. Interviul, în această etapă, este foarte
nestructurat. Această perioadă de facilitare permite creșterea angajamentului, permițând în
același timp medicului să evalueze diferitele domenii ale PACE, așa cum s-a menționat si mai
devreme.
 4. O focalizare mult prea directa, înainte de a încerca abordări mai subtile. Cel mai
bine este să începeți cu tehnici subtile de focalizare, crescând fermitatea după cum este
necesar, într-un mod gradual.

Transformarea interviurilor "exersate"

Caracteristicile interviurilor exersate

Al treilea tip de interviu problematic, întâlnit frecvent în practica clinică, este

„interviul exersat”. Se intalneste frecvent atunci când se lucrează cu o persoană care se
confruntă cu o boală mintală cronică severă și persistentă, care „cunoaște prea bine sistemul”,
sau in orice împrejurare în care pacientul a fost obligat să-și spună povestea de multe ori. În
această situație, pacientul poate relata o poveste care poate chiar să-l plictisească pe el însuși,
pentru că a fost spusă de prea multe ori. Istoricul pare simplu de deslusit in aparenta, și in asta
constă problema.
Atât pacientul, cât și medicul, pot fi ademeniti într-o acceptare comună a jumatatilor
de adevar. Istoricul vieții sau cel al problemelor sau bolii unui pacient nu este niciodata atat
de simplu. Pentru a ajunge la adevar, atât pacientul, cât și medicul au nevoie de motivație și
implicare. Fără aceste caracteristici, validitatea și minuțiozitatea datelor obtinute pot fi puse
sub semnul intrebarii.
Un interviu exersat nu se naște întotdeauna din indiferență. Dimpotrivă, interviurile
exersate nu de puține ori iau nastere din încercarea unui pacient de a controla interviul
respectiv. Acest proces se poate ivii in cazul pacienților care nu sunt sinceri cu privire la
scopurile lor, așa cum se poate vedea in ceea ce priveste simularea, căutarea de droguri sau in
cazul evaluarilor pentru dizabilitati, in care persoana se poate preface ca are o boală mintală.
Se poate intalnii și atunci când un pacient dorește să evite un anumit subiect, cum ar fi un
pacient care încearcă să-și ascundă dependența de alcool de medic, concentrându-se în
schimb pe „problemele” de personalitate ale soțului.
Pentru a transforma un interviu exersat, trebuie mai întâi să-l recunoaștem (vezi
Tabelul 3.2). Astfel de interviuri se detecteaza frecvent prin declararea unui diagnostic
precoce de catre pacient (cum ar fi „Sunt un schizofrenic”) și/sau o trecere în revistă rapidă și
nesolicitată a istoricului bolii prezent de către pacient (un veteran care vorbeste de
simptomele tulburării de stres post-traumatic de parcă le-ar citi din DSM-5). Atunci când
pacienții trec in revista liste de simptome false, monologurile lor au ca rezultat frecvent
discursuri destul de lungi și perioade de latenta a raspunsurilor scurte. Contactul vizual
variază în funcție de situație. În general, este initiat si sustinut, dar dacă pacientul se simte
vinovat sau nu se simte confortabil cu înșelăciunea, contactul vizual poate fi slab.
Oricare ar fi cauzele fundamentale ale unui interviu exersat, un medic poate să se
complice din neatenție cu procesul maladaptativ, focalizand putin pacientul sau furnizând o
mulțime de modalitati nonverbale facilitatoare. Din păcate, spre deosebire de procesul de
transformare a interviurilor închise sau rătăcitoare, cunoștințele noastre despre DOC oferă
puține avantaje, pentru că un interviu repetat poate fi alimentat de utilizarea de verbalizări
deschise, variabile sau închise.

Dr.: Spune-mi ce te aduce astăzi aici?

Pt.: Ei bine, am fost externat din spitalul Sf. Iosif acum 2 luni. După ce am ieșit, m-am
mutat într-o nouă zonă, așa că am nevoie de noi medici care sa-mi prescrie medicamente. M-
am simțit puțin nervos și trebuie să fiu iar pe litiu. Vedeti dvs, sunt bipolar.
Dr.: Înțeleg.
Pt.: Acum, nu am fuga de idei sau probleme cu somnul, iar energia mea este în regulă.
Probabil că veți lua legatuara cu sora mea și va recomand sa nu credeti nimic din ce zice. Ea
reacționează exagerat și nu înțelege această boală. În afară de nervozitatea mea, totul este
bine. Dorm grozav, fără vorbire accelerată, nimic din acele lucruri maniacale. Da, nu va
faceti griji, nu cheltuiesc prea mulți bani și nu ma simt prea excitat sexual sau alte chestii din
astea.

Problema aici este veridicitatea acestor date. Toate aspectele sunt acoperite atât de
rapid încât te poți simți ingradit de povestea pacientului, aproape ca și cum nu ar trebui să
mai pui întrebări. Pentru a sparge această povestire mecanică, pot fi folosite o varietate de
metode.

Cum sa depasesti un interviu exersat

Una dintre metodele de transformare a unui interviu exersat constă în a perturba
fluxul poveștii pacientului prin solicitarea unor detalii comportamentale specifice. Acest tip
de chestionare comportamentală servește scopului dublu de a forța pacientul să reflecteze,
ajutând în același timp medicul să obțină o bază de date cat mai credibila.
O a doua metodă constă în întreruperea poveștii spuse de nenumarate ori prin
indrumarea pacientului spre a discuta despre subiecte care necesită noi conceptualizări sau
prin a aduce pacientul față în față cu subiecte încărcate afectiv despre care, la un anumit
nivel, el sau ea dorește să vorbească - o strategie pe care îmi place să o numesc „interjecție
afectivă”. Aceste subiecte încărcate afectiv pot atrage pacientul departe de povestea repetă.
De exemplu, să revenim la interviul de mai sus. De această dată, vom vedea că
intervievatorul întrerupe cu îndemânare fluxul interviului exersat folosind interjecția afectivă
pentru a muta pacientul într-un nou teritoriu, demontând astfel încercarea pacientului de a
minimiza orice simptome maniacale:

Dr.: Spune-mi ce te aduce astăzi aici?

Pt.: Ei bine, am fost externat din spitalul Sf. Iosif acum 2 luni. După ce am ieșit, m-am
mutat într-o nouă zonă, așa că am nevoie de noi medici care sa-mi prescrie medicamente. M-
am simțit puțin nervos și trebuie să fiu iar pe litiu. Vedeti dvs, sunt bipolar.
Dr.: Înțeleg.
Pt.: Acum, nu am fuga de idei sau probleme cu somnul, iar energia mea este în regulă.
Probabil că veți lua legatuara cu sora mea și va recomand sa nu credeti nimic din ce zice. Ea
reacționează exagerat și nu înțelege această boală. În afară de nervozitatea mea, totul este
bine. Dorm grozav, fără vorbire accelerată, nimic din acele lucruri maniacale. Da, nu va
faceti griji, nu cheltuiesc prea mulți bani și nu ma simt prea excitat sexual sau alte chestii din
astea.
Dr.: Ai menționat-o de mai multe ori pe sora ta, povestește-mi puțin despre ea.
Pt.: E destul de nesimtita și vă spun un lucru, vreau să-și țină nasul departe de
treburile mele.
Dr.: Ce a făcut ea recent de ati considerat atât de supărător?
Pt.: A dat din gura, creandu-mi probleme.
Dr.: In ce mod?
Pt.: M-a băgat în spital acum o lună, când eu nu voiam sa merg. Nu trebuia să fiu
acolo, dar ea a sunat la poliție și următorul lucru pe care îl știu, sunt internat. Ea susține că
sunt un pericol pentru copiii ei. Aș spune că cel mai mare pericol pentru copiii ei este mama
lor.

În acest caz, pacientul a fost condus departe de povestea lui exersata prin intermediul
afectului. Odată cu această călătorie secundară, au ieșit la suprafață informații importante
care ar fi putut să nu fi fost destinate urechilor medicilor, și anume că pacientul a fost internat
recent nevoluntar. Poate că lucrurile nu sunt atât de clare pe cât și-ar fi dorit pacientul să
creadă medicul.
Sa sperăm că informațiile de mai sus au reusit sa explice de ce a fost dedicată o
cantitate mare de timp fazei de deschidere, în timpul căreia medicul explorează elementele
acronimului PACE. Importanța sa ar fi greu de exagerat, deoarece în ea se nasc primele
indicii de înțelegere a pacientului, se solidifică alianța cu pacientul și se fac numeroși pași
pentru a stabili o baza pentru o primă întâlnire productivă și o comunicare fluidă. Medicul
este acum pregătit să patrunda mai departe în lumea pacientului.
Dacă atât faza de introducere, cât și faza de deschidere au fost realizate în mod
eficient, medicului i se va cere, în general, să patrunda în lumea pacientului ca invitat și nu va
fi nevoie sa „intre cu forta”. Scopul se muta acum pe găsirea celei mai eficiente metode de a
culege eficient informațiile clinice necesare, în același timp sporind și mai mult alianța
terapeutică.

CORPUL INTERVIULUI: FAZA 3

Colectarea bazei de date

În această secțiune vom contura cu atenție provocările pe care le vom întâlni în

această fază a interviului (nuanțele culegerii unei baze de date mari într-un mod cat mai
sensibil și într-o perioadă scurtă de timp). Dar nu vom aborda încă soluțiile la aceste
provocări, pentru că strategiile și tehnicile de interviu care oferă aceste soluții sunt de o
importanță atât de critică încât vom dedica întregul capitol următor studiului lor. Scopul
noastru principal în acest capitol este să înțelegem mai bine atât amploarea sarcinii, cât și de
ce tinde să creeze atat de multa anxietate în randul medicilor.
Am deschis acest capitol prin cuvintele lui Marcus Aurelius, care ne-a invitat să
acceptăm simplul fapt că totul reprezinta schimbare în univers, chiar și într-un univers la fel
de circumscris ca un interviu psihiatric. În primele două faze ale interviului, introducerea și
deschiderea, am văzut că, într-adevăr, aceste faze sunt intr-o mai mica masura „structuri”
decât „procese în continuă schimbare”. Am învățat o varietate de strategii și tehnici practice
care ne permit să modelăm în mod intenționat aceste procese pentru a ne asigura că interviul
va avea un început liniştitor pentru pacient. În corpul interviului, vom vedea că schimbarea și
flexibilitatea sunt și mai dramatice și că, în mod corespunzător, abilitățile necesare pentru a
sculpta în mod intenționat aceste procese dinamice sunt și mai critice.
 Să ne uităm la un alt citat care ne va oferi un principiu călăuzitor pentru înțelegerea
provocărilor cu care ne confruntăm, al Maestrului T’ai Chi Al Chung-liang Huang:

Nesiguranța și incertitudinea sunt peste tot. Dacă nu le lași să devină parte din fluxul
tău, vei rezista mereu și vei lupta. Dacă pământul incepe brusc sa tremure reusesti să-ți
menții în continuare centrul? … Dacă poți deveni fluid și deschis chiar și atunci când stai
nemișcat, atunci această fluiditate și deschidere te face capabil să răspunzi la schimbări.

Desigur, Huang abordează nesiguranța și anxietățile întâlnite în luptele din artele

marțiale și, prin extensie, în abordarea obstacolelor de zi cu zi. Am observat de-a lungul mai
multor decenii de pregătire a intervievatorilor că astfel de tensiuni psihologice apar adesea și
atunci când explorez cuprinsul interviului. De ce există atât de multă nesiguranță și
incertitudine întâlnite în această fază a interviului, în special pentru medicii aflați în primii
ani de formare? Răspunsul este simplu: pentru că nu seamănă cu nimic din ceea ce au mai
făcut în viața lor.
Lasati-mă să explic. Aceia dintre noi care am ales să devenim profesioniști în
domeniul sănătății mintale, aproape prin definiție, alegem acest domeniu pentru că ne plac
oamenii și ne-a plăcut în general să vorbim și să ascultăm oamenii de-a lungul vieții. Într-
adevăr, venim în mod natural dotați cu abilități de ascultare și empatie, altfel probabil că nu
am fi ales acest domeniu în prima instanta. Astfel, abilitățile de care am discutat în primele
două capitole și care au fost aplicate ulterior în fazele de introducere și deschidere – empatia
și ascultarea colaborativa – nu sunt noi pentru noi. Le folosim de fiecare dată când vorbim cu
un prieten sau cu un membru al familiei. După cum am văzut în aceste capitole, cu siguranță
putem perfecționa aceste abilități și să le ducem la niveluri complet noi de sofisticare și
competență, dar am avut deja ani de utilizare a acestora în viața noastră de zi cu zi.
În contrast, ar fi într-adevăr o ocazie rara, daca atunci când am asculta un prieten la o
cafea latte aburindă într-o cafenea locală, să intrăm în conversație cu scopul intenționat de a
acoperi, literalmente, sute de puncte de date predeterminate. Mai mult decât atât, ar fi foarte
ciudat dacă am intra în această conversație după ce am hotărât într-un mod prestabilit că
această bază de date masivă ar trebui să fie culeasa in timpul necesar pentru a termina, să
spunem, două cafele latte fiecare. Astfel de întâlniri sunt demne de scenete Monty Python. În
viața reală, ar avea ca rezultat o seară dureros de lungă, precum și o listă dureros de scurtă de
prieteni.
 Capacitatea de a structura în mod sensibil și intenționat o conversație pentru a acoperi
o bază de date masivă predeterminată pur și simplu nu reprezinta unul din seturile de abilități
pe care le aducem cu noi in rezidențiatul de psihiatrie din experiențele noastre de zi cu zi. Cu
toate acestea, acesta este setul exact de abilități necesare pentru a continua eficient procesul
de vindecare în cuprinsul interviului. Și este unul complicat. Cred cu adevărat că este la fel de
complicat ca și o operație, la fel cum un lucru este să fii empatic, si alta este sa ii permiți unui
pacient să rătăcească fără țintă. Este o chestiune cu totul diferită să comunici empatie în timp
ce aduman toate informatile necesare pentru a creea cadrul de care cineva are nevoie pentru a
ajuta cel mai eficient un pacient care suferă, așa cum ni se va cere să facem în mod obișnuit
într-un centru comunitar de sănătate mintală aglomerat, într-un cabinet privat agitat sau
unitate de spitalizare psihiatrică. Oamenii sunt complicati și există o cantitate enormă de
informații neprețuite pe care le putem folosi pentru a crea in mod colaborativ cel mai eficient
plan de tratament pentru fiecare individ unic dintr-o perspectivă centrată pe persoană.
Cât de complexă este aceasta sarcina? Să ne uităm la ce informații trebuie să adunăm
în timpul interviului într-o abordare inițial standard, așa cum s-ar face într-un centru
comunitar de sănătate mintală tipică sau într-o unitate de spitalizare. Într-un interval de timp
de aproximativ 30 până la 40 de minute (timpul disponibil pentru cuprinsul interviului dintr-
un interval de 50 de minute), medicul va încerca să descopere cu sensibilitate următoarele
informatii:

1. Istoricul problemei prezente și diagnosticul primar conform DSM-5: Culegerea

informatiilor va începe în deschidere, dar va fi rafinată în cuprinsul interviului și există
frecvent mai multe probleme situaționale prezente și diagnostice.
2. Perspectiva intervievatului.
3. Screening pentru alte diagnostice DSM-5: Aceasta include screening pentru
tulburări de dispoziție, tulburări de anxietate, tulburări din spectrul schizofreniei, tulburări de
alimentație, tulburări de abuz de substanțe, tulburări de personalitate etc.
4. Istoricul social: Aceasta include istoricul educațional, istoricul de angajare,
circumstanțele actuale de viață și subiecte sensibile, cum ar fi incestul și violența domestică.
5. Cadrul pentru spiritualitate: Acest lucru trebuie explorat într-o manieră care să fie
sensibilă la problemele diversității culturale.
6. Istoric familial.
7. Descoperirea ideatiei, planificării, comportamentelor și tentativelor auto/allolitice.
8. Antecedente psihiatrice și tratament.
 9. Istoricul evolutiv și psihogenetic.
10. Istoric medical.
11. Starea psihică informală.
12. Examinarea formală a stării mentale cognitive (uneori opțională): Această regiune
este rezervată pentru exampinarile mai specializate, în care un medic examinează orientarea,
atenția, funcțiile memoriei și intelectul general.

Hmm. Acest lucru nu pare ușor de făcut în 30 - 40 de minute. Nu este.

Din cele de mai sus, este evident că, înainte de a putea aborda strategiile pentru
îndeplinirea acestei sarcini dificile în capitolul următor, trebuie mai întâi să recunoaștem că
una dintre provocările majore cu care se confruntă medicul este că deseori trebuie adunate
volume mari de informatii în perioade scurte de timp. În mod diferit, medicii buni nu doar
ascultă empatic, ci si explorează în mod activ. Pacienții nu știu neapărat care informații sunt
relevante pentru planificarea tratamentului lor. Medicul este cel care trebuie să ofere
structurarea blândă și îndrumarea care va stabili o bază valabilă pentru conversatie. Medicii
talentați reusesc să exploreze această bază de date vastă în așa fel încât pacienții se
îndepărtează cu sentimentul că au participat la o conversație captivantă cu un om grijuliu
(ceea ce într-adevăr au) în loc să fi fost intervievați de „un psihiatru cu un carnetel”.
Aparenta „magie” cu care un intervievator priceput îndeplinește această sarcină nu
este cu adevărat magie. Este o abilitate. O abilitate bazată pe a cunoaște ce întrebări să puneți
și când să le puneți în timpul interviului și o acceptare a faptului că nu puteți obține toate
informațiile pertinente într-un singur interviu. Acest meșteșug reiese, la fel ca și în fazele de
introducere și deschidere, direct dintr-un studiu al interacțiunilor dinamice care creează fluxul
informațional al interviului.

Convingerea pacientului, transmiterea sperantei si interviurile ulterioare

Până acum ne-am concentrat asupra importanței imense a culegerii datelor în corpul
interviului, deoarece informațiile rezultate ne permit să dezvoltăm un plan de tratament
eficient, care să se potrivească nevoilor unice ale pacientului. Dar se întâmplă altceva, ceva
special, în cuprinsul interviului. Pe măsură ce un intervievator împletește cu pricepere firele
disparate ale poveștii pacientului, se stabileste o a doua vizită.
După cum s-a menționat în primul nostru capitol, se poate argumenta că cel mai
important obiectiv al interviului inițial este asigurarea unui al doilea interviu (o vizită de
consult). Oricât de bune ar fi formularea clinică și planul de tratament al unui interviu inițial,
nu putem ajuta un pacient care nu se întoarce la un al doilea interviu. Interesant este că, pe
măsură ce interviului se apropie de final, experiența mea a fost că mulți, dacă nu majoritatea
pacienților, au decis deja dacă se întorc sau nu.
Să vedem de ce. Desigur, o mare parte din interesul pacientului de a se întoarce are
de-a face cu utilizarea continuă a abilităților noastre de angajament de bază (cum ar fi
empatia strategică și autenticitatea) în timpul interviului. Dar aceste abilități de implicare sunt
departe de întreagul adevar, pentru că pacienții nu se întorc să vadă un terapeut doar pentru că
simt că terapeutul este o persoană plină de compasiune și grijulie (s-ar putea să aibă prieteni
care le oferă din plin ambele trăsături). Se întorc pentru că cred că îi putem ajuta. Se întorc
pentru că i-am convins că avem o expertiză pe care prietenii lor nu o au. Expertiza noastră,
împreună cu grija noastră, creează senzația de speranță extrem de importantă. Iar speranța
este cea care duce la o noua vizită.
Cum se comunică expertiza? După cum s-a discutat în capitolul 2, unul dintre cei mai
puternici comunicatori ai experientei medicale este puterea întrebărilor noastre de a
determina faptele, deoarece ele comunică că am fost acolo, am trecut prin asta; că am mai
văzut această problemă și ne simțim confortabil să ajutăm oamenii care se confrunta cu ea.
Astfel, întrebările pe care le punem în timpul interviului nu numai că descoperă informații
neprețuite, ci și metacomunica pacienților că se află în prezența cuiva „care știe ce face”. Nu
contează dacă suntem șaman sau terapeut, cheia vindecării este în mod inerent împletită cu
capacitatea noastră de a crea speranță prin percepția pacientului că avem experiența necesara.
Un șaman poate folosi pietre magice pentru a-și comunica cunoștințele secrete; noi facem
acelasi lucru prin modul în care ne alegem întrebările.
Din fericire, această magie poate fi invatata și vom vedea exact cum să îndeplinim
această sarcină cu grație și ușurință în următorul nostru capitol. Acolo vom dezvolta în
continuare fluiditatea și deschiderea pe care Maestrul nostru T’ai Chi Huang le-a descris ca
fiind esențiale pentru succes. Dar înainte de a putea face acest lucru în mod eficient, este
valoros să privim cuprinsul interviului în contextul întregului proces, deoarece, dacă este
abordat in mod corect, se va telescopa cu grație în fazele de închidere și de terminare, care
necesită, de asemenea, o abordare experimentata.

ÎNCHIDEREA INTERVIULUI: FAZA 4

 Pe măsură ce interviul se îndreaptă în mod constant către încheierea sa, in mintea
intervievatului pot apărea anumite tensiuni. Din perspectiva pacientului, întrebarea devine
una de „Ce am realizat aici?” sau „A meritat timpul și/sau banii meu?” În mintea pacientului
pot apărea o varietate de întrebări, fie conștient, fie inconștient. Nu toti pacientii vor avea
toate aceste preocupări, dar mulți pacienți vor căuta răspunsuri la un număr semnificativ
dintre ele. Acestea includ:

1. Ce este în neregulă cu mine?

2. Sunt nebun?
3. I-am spus doctorului ce trebuia să știe?
4. Înțelege acest doctor problemele mele?
5. Acest doctor m-a plăcut ca persoană?
6. Am un diagnostic?
7. Mă voi face mai bine?
8. Pot fi ajutat?
9. Care sunt opțiunile mele de tratament?
10. Ce se va întâmpla cu mine în continuare și voi vedea din nou acest medic?

Toate aceste întrebări sunt justificate și naturale. Într-adevăr, pacientul, într-un fel, are
dreptul la o discuție asupra acestor probleme cu medicul sau. Medicul va avea doar
răspunsuri provizorii la multe dintre ele, iar pacientul ar trebui să fie conștient de acest fapt.
Dar chiar și răspunsurile provizorii pot oferi pacientului o experiență puternic liniștitoare.
Dacă ii v-a răspunde cu sensibilitate, medicul poate ajuta la diminuarea fricii de necunoscut a
pacientului, inclusiv la tulburătoarea întrebare „Ce se întâmplă cu mine?”
Abordând aceasta chestiune, Sullivan a afirmat că un pacient ar trebui să câștige la
randul sau ceva din procesul de evaluare. El subliniază că pacienții obțin adesea un sentiment
considerabil de ușurare doar prin explorarea problemelor lor într-un mod ordonat, de catre un
ascultător preocupat. O anchetă ordonată naște la randul ei o perspectivă mai ordonată și mai
liniștitoare.
Una dintre sarcinile principale în încheiere este de a consolida sentimentele pozitive și
de speranță care au fost generate în primele trei etape ale interviului, ajutând în același timp
pacientul să primeasca răspunsuri provizorii la unele dintre întrebările tulburătoare ridicate
mai sus. Tipurile de experiențe pe care, așa cum ar sugera Sullivan, un pacient le poate
„capata” dintr-un interviu inițial pot fi rezumate după cum urmează:
 A. Pacientul se simte mai bine după interviu.
b. Pacientul se simte confortabil cu intervievatorul.
c. Pacientul simte că și intervievatorul se simte confortabil in cadrul interacțiunii lor.
d. Pacientul are încredere în medic.
e. Pacientul simte că medicul pare echilibrat și calm.
f. Pacientul simte că medicul pare a fi cu picioarele pe pământ și accesibil.
g. Pacientul simte că medicul poate fi în măsură să-l ajute si în viitor (sentimentul de
experienta i-a fost transmis).

Într-o măsură semnificativă, prezența unor astfel de sentimente favorabile reflectă

faptul că interviul și-a atins unul dintre cele mai mari obiective – generarea de speranță.
Această generare de speranță va fi determinată, cel puțin parțial, de modul în care medicul a
gestionat introducerea, deschiderea și, mai ales, cuprinsul interviului, așa cum am discutat
deja. Dar mai rămâne faza de închidere în care multe dintre aceste sentimente pozitive pot fi
consolidate și sporite semnificativ. Mai mult, dacă închiderea este prost gestionată, atunci
aceste sentimente pozitive pot fi rapid distruse.
Una dintre metodele principale de amplificare a acestor sentimente favorabile constă
în a-ți acorda timp pentru a răspunde cu atenție întrebărilor menționate mai devreme. Însuși
faptul că medicul abordează aceste probleme poate transmite faptul că poate fi de încredere și
ca pare să înțeleagă nevoile pacientului. Într-adevăr, acțiunile medicului reprezintă o
recunoaștere directă a nevoilor pacientului din acel moment.
Problemele referitoare la faza de închiderear putea fi discutate în detaliu, dar cred că
ar fi mai util să ne uităm la o fază de închidere pe măsură ce se desfășoară. Acest dialog va
reprezenta doar una din abordarile încheierii, dar ilustrează si multe dintre principiile
discutate mai devreme.
În exemplul următor, medicul a intervievat o femeie de vârstă mijlocie la un centru
comunitar de sănătate mintală. Medicul decid ein urma unei evaluari exhaustive că cel mai
probabil pacienta suferă de un episod depresiv major. Vom prelua dialogul aproape de
sfârșitul interviului. Pentru a evidenția diferitele aspecte ale acestei etape a interviului, este
inclusă întreaga închidere.
 Pt.: Nu cred că alți membrii ai familiei mele... stati sa ma gandesc... nu, nu cred că
altcineva în afară de sora și unchiul meu au fost așa deprimati. Mama mea cu siguranță nu a
trecut niciodată prin așa ceva, poate de aceea nu pare să înțeleagă.
Dr.: Ei bine, nu pare că prea mulți membrii ai familiei dvs au suferit de depresie, dar
cel puțin două persoane da. Am parcurs multe subiecte până acum. În acest moment, ajungem
la finalul discutiei noastre de astăzi. Aș dori să petrec ceva timp rezumand ceea ce am vorbit
și discutând câteva modalități prin care as putea sa va ajut. Dar mai întâi, ati menționat că
mama dvs. nu pare să înțeleagă. Mă întreb cum ati perceput tot ceea ce vi s-a întâmplat?
Pt.: Hmmm... totul pare atât de complicat. Cred că am ajuns la un moment al vieții în
care defectele mă ajung din urmă. Cu siguranță, devin o povară pentru soțul meu și nu
reusesc sa îmi fac partea mea de treaba.
Dr.: Care sunt unele dintre motivele pentru care credeti că vi se întâmplă asta acum?
Pt.: Poate pentru că o merit, nu știu. Sau poate pentru că copiii încep să părăsească
cuibul, cum se spune.
Dr.: Credeti că este ceva ce ati dori să adaugati pe măsură ce încheiem și care nu a
fost deja acoperit, care ne-ar putea ajuta să înțelegem mai bine ce se întâmplă?
Pt.: Nu, nu chiar, am acoperit foarte multe... ei bine, un lucru, totuși, pe care am uitat
sa-l menționez, pentru că a fost cu mult timp în urmă, dar la facultate am avut un semestru în
care lucrurile au mers foarte prost . Acum că mă gândesc bine, poate că sufeream de aceeasi
boala.
Dr.: Ce simțeati atunci, care sa va faca să va ganditi că aceste experiențe sunt
asemănătoare?
Pt.: Pai simteam cam aceleași lucruri. Nu puteam să dorm bine și eram în mod
constant îngrijorata, eram atât de îngrijorata ca o să clachez, încât aproape că am făcut-o.
Dr.: Ati căutat ajutor atunci?
Pt.: Glumești! Părinții mei nu credeau că este ceva în neregulă cu mine, cu excepția
faptului că eram leneșa. Nici măcar nu mi-a trecut prin cap să caut ajutor.
Dr.: Din fericire, ati cautat ajutor astăzi și mă întreb in ce mod credeti dvs. că v-am
putea ajuta?
Pt.: Nu sunt sigura. Poate m-am gândit că aveti vreo pastilă magică care să faca toate
astea sa dispara (pacienta zâmbește și începe sa chicoteasca liniștit). Totuși, vă spun un lucru,
mi-a fost foarte greu să vin aici.
Dr.: Imi imaginez că a fost... spuneti-mi puțin despre cum s-a simtit de fapt venirea
dvs. astăzi aici.
 Pt.: Oh, m-am simțit foarte judecata cat mergeam pe strada inspre spital. De fapt, m-
am uitat în toate partile să ma asigur ca nu este cineva cunoscut care ma poat recunoaste. În
timp ce așteptam să ma vedeti, m-am simțit foarte stânjenita. Nu știam în ce mă bag. Aproape
ca era sa plec.
Dr.: Ce v-a determinat să rămâneti?
Pt.: Cred că mi-am dat seama că am nevoie de ajutor. Chiar sunt o cauza pierduta. Ce
credetii că se întâmplă de fapt cu mine?
Dr.: În primul rând, permiteți-mi să vă asigur, majoritatea celor care vin la o primă
întâlnire se simt la fel ca dvs. Este absolut normal. Este dificil să împărtășești cu un străin
detalii personale. Ati făcut o treabă excelentă ajutându-mă să-mi fac o imagine bună a ceea ce
ati experimentat. Din ceea ce ati spus, am câteva idei despre ce s-ar putea întâmpla. Sunt de
acord cu dvs. că se pare că va confrunți cu o mulțime de probleme acasa, inclusiv cu o relație
în schimbare cu copiii dvs. pe măsură ce acestia pleacă și cu o situatie destul de tensionata cu
soțul dvs..
Pt.: Da, chiar nu am detaliat prea mult problemele cu Jack, dar ele sunt acolo, și inca
de ani de zile. Nu sunt doar copiii.
Dr.: Cred că este foarte important pentru dvs. sa încercati să înțelegeți mai bine aceste
probleme, astfel încât să le puteți face față mai eficient. Sunt complicate. Și, uneori, unele
dintre durerile pe care le resimțiti din trecut, cum ar fi plecarea de acasă la o vârstă fragedă,
pot contribui și ele la situatia din prezent. Din această cauză, cred că ar fi de folos să vorbiti
cu unul dintre terapeuții noștri, poate săptămânal pentru o perioadă, pentru a încerca să
rezolvati lucrurile. În plus, cred că sunt si mai multe lucruri decat cate mi-ati zis astazi. Ați
descris o varietate de simptome, cum ar fi insomnia, pierderea energiei, scăderea
entuziasmului și pierderea apetitului sexual. Toate aceste simptome sugerează că este posibil
să suferiți de o depresie, care are o componentă biologică.
Pt.: Cum adică?
Dr.: În ultimii 40 de ani, am făcut progrese extraordinare în înțelegerea diferitelor
forme de depresie. Se credea că depresia era cauzată doar de probleme psihologice, dar acum
am descoperit că unele forme de depresie sunt cauzate, mai ales in cazurile agravate, de
dezechilibre chimice ale creierului. Nimeni nu se gândește la cât de incredibil de complicat
este creierul. Când ajungeti sa realizati complexitatea acestuia, cu peste o sută de miliarde de
celule cerebrale, nu mai este de mirare că uneori apar dezechilibre chimice. În orice caz,
simptomele pe care le-ați descris atât de frumos astăzi sunt frecvent întâlnite în aceste forme
de depresie. Un alt element care indica în acest sens este faptul că doi membri ai familiei
dumneavoastră par să fi suferit și ei de o depresie foarte asemănătoare și s-a constatat că
formele biologice de depresie sunt frecvent întâlnite în rândul membrilor familiei.
Pt.: Ce înseamnă toate acestea?
Dr.: Ei bine, din cauza unora dintre aceste simptome depresive, poate cauzate, sau cel
puțin agravate, de biologia dvs, va poate fii mai dificil să gestionati eficient preocupările dvs.
psihologice, precum și stresul interpersonal. S-ar putea chiar să vă fie mai greu să faceți față
treburilor zilnice. Din fericire, s-a descoperit o varietate de medicamente care ajută frecvent
la scăderea acestor simptome depresive. Nu există totuși pastile magice și nici garantii ale
succesului, dar aceste medicamente antidepresive pot fi foarte eficiente pentru unii oameni.
Deoarece simptomele dumneavoastră sugerează că este posibil să aveți o forma de depresie
biologică, va voi scrie o trimitere catre clinica noastră pentru tulburări ale dispoziției. Dacă
sunteți interesata să mergeți acolo, veți descoperi că terapeuții sunt foarte pricepuți în diferite
tehnici de psihoterapie. După ce vor ajunge să va cunoască mai bine, va vor anunța exact care
psihoterapii, sau poate chiar și medicamente, va pot ajuta cel mai mult. Sunt convins că
psihoterapia ar fi de ajutor și cred că există șanse mari ca și un medicament să ajute. De multe
ori încercăm mai întâi psihoterapia și dacă aceasta nu oferă suficientă alinare, adăugăm un
antidepresiv. (pauză) V-am oferit o mulțime de informații, mă întreb dacă sunteti cat de cat
lamurita in legatura cu ce v-am zis?
Pt.: Da, da, cel puțin așa cred.
Dr.: Încearcati să-mi spuneti cu propriile dvs. cuvinte ce v-am explicat pentru a ma
asigura că am fost suficient de clar.
Pt.: Să vedem, credeti că ar trebuii să vorbesc cu cineva despre ce se întâmplă cu soțul
meu și, de asemenea, cu copiii mei care pleacă la facultate. De asemenea, credeti că ar putea
fi ceva în neregulă cu chimia creierului meu și că asta poate, de asemenea, să mă facă să mă
simt deprimata. Și credeti că unele medicamente m-ar putea ajuta.
Dr.: Așa este. Asta înseamnă că pot exista mai multe modalități de a vă ajuta să vă
simțiți mai bine. Credeti că ati fi interesata să-l vedeti pe terapeutul nostru, cred că v-ar putea
ajuta cu adevărat.
Pt.: Da, cred că aș vrea să încerc, cel puțin. Am citit și despre depresia cauzată de
probleme chimice, pur și simplu nu m-am considerat niciodată ca fiind deprimata. Și știu că
trebuie să vorbesc unele dintre aceste lucruri, chiar imi doresc.
Dr.: Chiar cred că veti beneficia de pe urma terapie, iar medicamentele pot ajuta și
ele. Depresia este complicată. Uneori, depresia este greu de recunoscut. Poate că la facultate
părinții dvs nu lau reusit sa-si dea seama ce se intampla de fapt cu dvs., așa cum nu ati
recunoscut-o nici dvs. astăzi.
Pt.: Nu m-am gândit niciodată la asta, dar cred că de fapt este posibil.
Dr.: În orice caz, avand in vedere ca aproape am încheiat, mă întreb cum a fost acest
interviu pentru dvs., a fost asa cum va așteptati?
Pt.: În cea mai mare parte, da. Chiar nu știam exact la ce să mă aștept. Chiar am simțit
că am parcurs o mulțime de subiecte importante. Mi s-a părut foarte minuțios.
Dr.: Există ceva ce aș fi putut face diferit, care ar fi putut să va facă să va simțiti mai
confortabil?
Pt.: Nu, nu... M-am simțit, mă simt foarte confortabil cu dvs.. Cred că ati putea pune
mai multe reviste în hol. Chiar devine inconfortabil să stai acolo asteptand.
Dr.: Hmmm... asta ar putea fi o idee bună.
Pt.: Voi lucra din nou cu dvs.?
Dr.: Nu, așa cum am menționat mai devreme, lucrez aici doar in cadrul Clinicii de
Evaluare, dar cred că terapeuții din Clinica pentru tulburări ale dispoziției sunt foarte
profesionisti și, de asemenea, foarte drăguți. La fel ca mine, vor încerca să obțină o intelegere
cat mai amplă a modului în care au decurs lucrurile pentru dvs. de-a lungul anilor, într-un
efort de a va înțelege mai bine.
Pt.: Bine, îi sun eu sau cum?
Dr.: Vă voi da o carte de vizita (înmânează cartea pacientului). Aceasta are numărul
lor pe ea și puteți suna mai târziu astăzi pentru o programare. Acesta carte de vizita are și
numărul nostru pe ea, dacă există alte probleme neașteptate înainte de programare. Cred că ati
luat o decizie foarte bună venind astăzi aici.
Pt.: Ei bine, mulțumesc. De fapt, mă simt ceva mai bine.
Dr.: Bine, am senzația că lucrurile vor merge foarte bine pentru dvs. și mi-a facut
plăcere să vorbesc cu dvs. astăzi. Sunați-ne dacă există vreo problemă.
Pt.: Mulțumesc foarte mult, mi-a făcut si mie plăcere să vorbesc cu dvs.

Acesta este un exemplu frumos al unei etape de închidere simple. Primul lucru de
remarcat este că etapa de închidere necesită timp. Pentru a avea la dispoziție acest timp,
medicul trebuie să lase timpul corespunzător pentru ca închiderea să aibă loc. Una dintre cele
mai frecvente probleme pe care le văd în supraveghere rămâne supraextinderea cuprinsului
interviului, forțând astfel medicul să se grăbească in etapa de închidere. O închidere grăbită
poate lăsa pacientul să se simtă nesigur cu privire la ceea ce tocmai s-a întâmplat.
Dimpotrivă, în această fază, în care angajamentul este atât de important pentru a asigura o
vizită ulterioara sau urmarea recomandărilor noastre de catre pacient, medicul ar trebui să
pară negrabit, interesat și calm. Medicul trebuie sa fie cu adevărat interesat de opiniile
pacientului, iar acest respect îl ajută pe pacient la randul sau să simtă un sentiment de
încredere și control.
Dacă se analizează acest dialog, au fost abordate majoritatea întrebărilor enumerate
mai devreme ca fiind pertinente pentru etapa de închidere. Medicul a adăugat o notă plăcută
cerând comentarii despre propria sa performanță. Pun frecvent acest tip de întrebare din mai
multe motive. Uneori, pacienții oferă critici constructive foarte bune. În al doilea rând,
metacomunicarea medicului cu pacientul este una liniștitoare, deoarece medicul afirmă: „Îmi
pasă de modul în care ma percepeti și sunt conștient că uneori greșesc și că și eu mă pot
îmbunătăți.” Acest tip de metacomunicare poate ajuta pacientul să simtă că va fi ascultat și nu
doar pus la punct.
Înainte de a incheia subiectul etapei de închidere, două aspecte, care sunt componente
opționale ale etapei de închidere, sunt totusi demne de amintit. Primul aspect este de interes
pentru psihiatri, asistente cliniciene și alți potențiali prescriptori, de la care exista deseori
așteptari să recomande un anumit medicament, dacă este cazul, la sfârșitul primei ședințe.
Prezentarea unui medicament este o adevarata artă și necesită timp, probabil cel puțin 5 -7
minute. Nu de puține ori, pentru a o face bine, va dura chiar mai mult. În consecință, medicul
trebuie să reducă cuprinsul interviului pentru a putea avea o perioadă adecvată de timp, sau
pur și simplu să-si dedice un timp suplimentar. Eu cu siguranță le-am făcut pe amândouă.
Uneori, avem opțiunea de a introduce medicamentul la următoarea ședință, ceea ce poate
oferi o abordare mai relaxată care, de asemenea, se poate dovedi a fi mai eficientă.
În orice caz, este esențial ca discuția despre posibila utilizare a medicamentelor să se
facă într-un mod sensibil și captivant, optimizând cunoștințele pacientului, confortul și
interesul față de medicament. Este puțin probabil ca în interviul inițial să aveți timp să
abordați toate subiectele mentionate. Dar, din următoarea listă, puteți alege câteva sfaturi care
vă vor maximiza capacitatea de a discuta despre posibila utilizare a medicamentelor și, dacă
este cazul, de a ajuta pacientul să aleaga cel mai bun medicament pentru nevoile sale unice:

A. Întrebați cum au decurs experiențele sale anterioare cu medicamentele.

B. Întrebați dacă el sau ea se simte deosebit de sensibil la medicamentul respectiv.
Dacă pacientul afirmă că aceasta este o preocupare de-a sa, este important să ascultați și să
transmiteți că acest lucru vă preocupă și pe dumneavoastră. Adesea, un astfel de pacient se
simte mai bine dacă medicul sau asistentul medicului încep ulterior cu o doză mai mică decât
cea normală. Aceasta reprezinta o metacomunicare puternică prin care medicul denota ca îl
ascultă cu atenție pe pacient.
C. Întrebați dacă el /ea a auzit ceva despre medicament sau cunoaște pe cineva care îl
ia. Dacă un prieten apropiat a avut experiențe oribile cu el, acesta ar putea să nu fie
medicamentul inteligent de ales. Luați în considerare utilizarea unui medicament echivalent.
Dacă nu sunt disponibile, abordarea directă a temerilor pacientului poate atenua reticența
acestuia de a lua medicamentul. Neabordarea acestor reticente reprezinta o modalitate de a
garanta necomplianta la tratament.
D. Fiți foarte deschis cu privire la efectele secundare și explicați clar care dintre
acestea sunt cele mai comune. Orice pericol mai serios cu privire la medicatie ar trebui
discutat într-o manieră calmă și liniștitoare, care reflectă cu exactitate riscurile.
E. Avertizați pacientul asupra faptului că efectele secundare pot aparea uneori înaintea
beneficilor, și că, dacă pacientul știe care sunt efectele secundare, el / ea nu se va mai speria
de ele. Acesta este încă un motiv pentru care este important să explicăm efectele secundare în
detaliu.
F. Subliniați pacientului că aveți nevoie de ajutorul lui în ceea ce privește efectele
secundare. Doar pacientul poate știi cum se simte. Asigurați-vă că pacientul știe că scopul
dvs. nu este să-l țineți pe un anumit medicament, ci să îl ajutați să găsească medicamentul
care este cel mai potrivit pentru el.
G. Puneti accentul pe faptul că sunteți consultantul pacientului. În cele din urmă,
pacientul are ultimul cuvant în ceea ce privește decizia de a lua sau nu un anumit medicament
(acest lucru s-ar putea să nu fie cazul într-o internare nevoluntara), iar voi sunteti acolo pentru
a-l ajuta oferindu-i cele mai bune sfaturi medicale posibile.
H. Conturati cu atenție beneficiile terapiei medicamtoase și indicați anumite
schimbari incurajatoare pe care vă așteptați să le vedeți.
I. Subliniați eficacitatea medicatiei și descrieți succesele pe care le-ați avut cu acesta.

Există multe alte considerații privind acest subiect, care se coreleaza cu eforturile în
desfășurare de a crește înțelegerea și interesul pacientului privind medicatia, care depășesc
domeniul de interes al acestui capitol, dar vor fi evidențiate în Capitolul 23 privind modelul
de interes asupra medicatiei (MIM). Cu toate acestea, principiile de mai sus oferă un minim
punct de plecare.
 Al doilea aspectu de luat in considerare si care devine uneori o componentă a etapei
de închidere a interviului inițial, este solicitarea permisiunii de a lua legatura cu persoane de
contact, cum ar fi membrii ai familiei și prieteni. Acesta este unul dintre motivele pentru care
subiectul confidențialității reapare nu de puține ori in discuții în acest punct al interviului. În
cele mai multe cazuri, consider că aceasta nu este o problemă. Dacă pacientul are îngrijorări
cu privire la contactarea altor persoane, cel mai înțelept parcurs este de a explora aceste
preocupări mai în detaliu. Apropo, uneori preocupările sunt bune, iar pacientul are dreptate sa
nu doreasca sa contactam o anumita persoana (de exemplu, pacienta este blocata într-o relație
abuzivă, iar soțul/partenerul ar putea devenii violent dacă ar afla de terapie) . De multe ori,
principalele preocupări ale pacientului se referă la confidențialitate. Odată ce sunt asigurati cu
privire la acest aspect, majoritatea pacienților se vor simți confortabili cu contactarea altor
persoane.
Dacă pacientul pare încă puțin deranjat de acest aspect, Morrison are un mod frumos
de a formula motivele pentru a contacta o sursă de coroborare a informatiilor:

Ceea ce mi-ați spus este confidențial și voi respecta această încredere. Aveti acest
drept. Dar aveti și dreptul la cel mai bun ajutor pe care îl pot oferi. Pentru asta trebuie să
știu mai multe despre dvs. De aceea aș dorii să vorbesc cu soția dvs. Desigur, va dori să știe
ce este în neregulă și ce intenționăm să facem în acest sens. Cred că ar trebui să-i spun, dar
voi comunica doar ceea ce dvs. și cu mine am convenit deja. Nu-i voi spune nimic altceva
despre care am discutat, decât dacă îmi dati permisiunea în avans.

O astfel de abordare liniștitoare transformă adesea temerile pacientului. Desigur,

fiecare etapa de închidere va fi diferită, dar principiile de bază evidențiate mai sus oferă cel
puțin o abordare practică. Cititorul poate descoperi multe altele. Rămâne important de retinut
faptul că etapa de închidere este diferită de celelalte secțiuni ale interviului – caracterul său
fiind modelat de nevoile în schimbare ale celor doi coparticipanți.

FINALIZAREA INTERVIULUI: FAZA 5

Etapa de finalizare constă în cuvintele și gesturile de încheiere efective ale

intervievatorului și ale intervievatului. Ca și în cazul introducerii, medicul strânge frecvent
mâna pacientului și zâmbește corespunzător. Nu este neobișnuit, dacă medicul funcționează
ca intermediar și nu va mai vedea pacientul, să-i ureze acestuia mult noroc printr- o expresie
simplă, cum ar fi: „Sper ca lucrurile să meargă bine pentru dvs.”.
Singurele probleme care tind să apară aici sunt atunci când medicul simte, dintr-un
motiv sau altul, nevoia de a fi prea formal și rece. Încă o dată, un astfel de pseudo-
profesionalism riscă să creeze înstrăinare în relatia cu pacientul. În schimb, o căldură
liniștitoare pare mai potrivită, o căldură generată de doi oameni care au lucrat împreună în
încercarea de a crește înțelegerea reciproca.
Aș dori să adaug doar că, dacă medicul va revedea pacientul, poate ca terapeut al
acestuia, atunci o atenție sporită la acțiunile pacientului la final se poate dovedii valoroasă.
Într-adevăr, incheierea funcționează ca o mini-pierdere pentru pacient. Răspunzând la un
astfel de fenomen de pierdere, pacientul poate trăda comportamente care sugerează
sentimente dependente și dificultăți de separare. Aceste comportamente pot oferi indicii
timpurii pentru procese psihodinamice de mai mare anvergură.
De exemplu, unii pacienți ar putea zăbovi la ușă, privind îngrijorati înapoi la medic
pentru încă un semn de aprobare sau acceptare. Alți pacienți pot deveni brusc mai reci, de
parcă ar fi supărati de sfârșitul sedintei lor. O astfel de reactie poate fi un semn timpuriu al
unei personalitati narcisiste sau al furiei unui borderline. În orice caz, un medic cu experienta
poate obține o perspectivă chiar și dintr-o mică parte din comportamentul pacientului, variind
de la o bătaie deosebit de usoara la ușă până la o serie neobișnuit de rapidă de pași care
pleacă.

CONCLUZIE

În acest capitol am analizat structura dinamică și în continuă schimbare a interviului,

printr-o abordare analitică sofisticată. Utilizarea acestor strategii și tehnici poate părea
incomodă la început, dar odată cu practica, ele devin o parte naturală și integrantă a stilului
medicului psihiatru. O intuiție nouă și mai pătrunzătoare reiese din acest echilibru, echilibru
și încredere care caracterizează un intervievator care înțelege nu numai pacienții, ci și
procesul de interviu în sine. Mai mult, pacienții simt acest echilibru intern și sunt puternic
atrași de el. După cum am subliniat în capitolul 1, intervievatorii talentați nu sunt doar
intuitivi, sau doar analitici. Ei sunt o combinatie a acestor doua caracteristici.
Odată cu prezentarea interviului psihiatric, mi-am amintit de o formă de artă fictiva
descrisă de scriitorul Herman Hesse în romanul său "The Glass Bead Game". Acest așa-zis
joc a fost, în realitate, cea mai evoluata dintre toate formele de artă. În el, un artist încearcă să
sintetizeze două puncte de vedere total opuse într-o declarație unificatoare. Cu cât
metamorfoza este mai grațioasă, cu atât artistul este mai strălucit. Nu putem să nu vedem
paralela dintre această formă de artă fictivă și meșteșugul interviului psihiatric. În acest
context, recompensa nu este adularea artistică, ci o înțelegere sporită a pacientului.
Menționez jocul lui Hesse pentru că următorul fragment, înfățișând calitățile căutate
la un jucător cu mărgele de sticlă, ilustrează însăși esența unui intervievator talentat și
flexibil.

Amintiți-vă acest lucru: cineva poate fi un logician sau un gramatician strict și, în
același timp, plin de imaginație și muzică. Cineva poate fi muzician sau jucător de mărgele
de sticlă și, în același timp, devotat în întregime guvernării și ordinii. Genul de persoană pe
care ne propunem să o producem, ar putea oricând să-și schimbe meseria sau arta cu
oricare alta. El ar prezenta jocul cu mărgele de sticlă cu o logică cristalină, iar gramatica
cu imaginație creativă. Așa ar trebui să fim. Ar trebui să fim astfel constituiți încât să putem
oricând să fim plasați într-o poziție diferită fără a prezenta rezistență sau a ne pierde
cumpatul.

Și la fel este și cu interviurile: flexibilitatea și creativitatea se nasc din înțelegere și

disciplină.