Toracocenteza – Puncția pleurală

Toracocenteza sau puncţia pleurală reprezintă stabilirea unei legături între cavitatea pleurală şi
mediul exterior prin intermediul unui ac.
Toracocenteza este o procedură invazivă, prin care se îndepărtează lichidul sau aerul din
cavitatea pleurală (membrana seroasă care acoperă plămânii) în scop diagnostic sau terapeutic.
Se execută de către medic!
Scop
 Explorator:
o Se stabileşte prezenţa sau absenţa lichidului în cavitate.
o Recoltarea lichidului pentru determinări cantitative şi calitative.
o Stabilirea diagnosticului.
 Terapeutic:
o Evacuarea lichidului din cavitate.
o Administrarea de medicamente (introducere topică de substanțe medicamentoase).
Indicaţii
 Boli inflamatorii sau tumorale pulmonare
 Insuficienţă cardiacă însoţită de colecţii lichidiene în cavitatea pleurală (hidrotorax)
 Când lichidul pleural depăşeşte 1500 ml şi exercită o presiune asupra inimii şi plămânului
 Evacuarea unor colecții intrapleurale mari: hematom masiv posttraumatic, pleurezie
serofibrinoasă abundentă nerezolvată medical, pleurezie purulentă
Contraindicaţii
 Tulburări de coagulare a sângelui – hemofilie.
 Tratament cu anticoagulante
 Colecții închistate paramediastinale sau paravertebrale
 Suspiciune de anevrism de aortă
Locul de elecție puncţiei
 Spaţiul 7-8 intercostal pe linia axilară posterioară, pe marginii superioară a coastei.
 Se evită regiunea cardiacă, vârful axilei şi portiunea toracală de sub coasta IX (risc de
pătrundere în peritoneu).
Materiale necesare
 Aleze, câmp chirurgical
 Mănuşi de unică folosință sterile
 Antiseptice: Alcool, betadină
 Material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei
 Soluţii anestezice – Xilină 1-2%
 Trocar, ace şi seringi sterile
 Medicamente – Atropină, morfină, tonice cardiace, soluţii anestezice
 Materiale pentru reacţia Rivalta – pahar conic, 50 ml apă distilată, acid acetic glacial,
pipete
 Eprubete sterile pentru examene bacteriologice și vase colectoare pentru lichid
 Cilindru gradat
 Comprese sterile, leucoplast
Pregătirea bolnavului
 Se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează;
 Se administrează cu 30 de minute 1 fiolă Atropină – pentru a scădea excitabilitatea
generală a nervului pneumogastric la recomandarea medicului;
  Ne se administrează medicatie sedativă – benzodiazepine sau opiacee – datorită riscului
de detresă respiratorie, în special la vârstnici;
 Se asigură poziţia şezând la marginea patului, cu mâna de partea puncţie ridicată peste
cap până la urechea opusă sau se aşază pe un scaun cu spătar, antebraţele fiind sprijinite
pe spătarul scaunului;
 Pacienţii în stare gravă se aşează în decubit lateral pe partea sănătoasă, la marginea
patului, cu spatele la operator şi brațul de partea bolnavă ridicat deasupra capului;
 Indiferent de poziție, ridicarea braţului și apneea la sfârşitul unui inspir profund în
momentul puncţionării determină lărgirea spaţiilor intercostale, facilitând execuţia
manevrei.
Execuţia puncţiei
 Puncţia se execută de către medic cu ajutorul asistentei medicale;
 Se spală şi se dezinfectează mâinile. Se îmbracă mănuşi de protecţie
 Se dezinfectează cu alcool iodat locul puncţiei;
 Se aşază câmpul chirurgical în jurul toracelui, sub locul puncţiei;
 Medicul execută anestezia locală (dacă e necesar) şi puncţia;
 Cu acul montat la seringă, sau cu un robinet cu 3 căi interpus între ac și seringă (dacă se
face evacuarea colecției lichidiene ), se pătrunde brusc, perpendicular, prin piele, razant
cu marginea superioară a coastei;
 Pentru analiza biochimică, bacteriologică, citologică se aspiră 20-30 ml de lichid;
 Dacă puncția e evacuatorie se atașează la acul de punctie sau trocar, prin intermediul
robinetului cu trei căi după închiderea lui, un tub de dren racordat la un recipient de
colectare; se evacuează maxim 1200 ml/ședință;
 Se retrage acul și se aplică la locul puncției un pansament steril.
Rolul asistentului medical în efectuarea puncţiei pleurale


o Pe toată durata manevrei, o asistentă medicala se va plasa în fața pacientului,

supraveghindu-l;
o Protejează lenjeria de pat şi de corp;
o Asigură poziţia bolnavului;
o Dezinfectează locul puncţiei;
o Pregăteşte materialele şi instrumentele necesare şi serveşte medicul;
o Supraveghează pacientul în timpul tehnicii;
o Completează buletinele de analiză şi preia pentru laborator produsele recoltate;
o Măsoară cantitatea de lichid evacuată;
o Examinează macroscopic lichidul;
o Execută reacţia Rivalta (se picură 1-2 picături de lichid de cercetat în paharul cu
apă distilată + 1-2 picături de acid acetic glacial);
o Aplică un pansament la locul puncţiei;
o Notează puncţia executată, cantitatea de lichid extrasă, aspectul, eventualele
incidente şi accidente în foaia de observație sau în dosarul de îngrijire;
o Etichetează eprubetele cu lichidul recoltat și transporta la laborator;
o Îndepărtează materialele folosite respectând precauțiunile standard.
Îngrijiri după tehnică
 Se asigură repaus la pat;
 Se supraveghează funcţiile vitale;
 Se va urmări apariţia tusei, durerilor toracice, dispneei, transpirației, cianozei,
tahicardiei, setei, secrețiilor bronșice sau hipotensiunii arteriale și se va anunța medicul
dacă acestea survin.
 După puncție e recomandată radiografia toracică.
Accidente și incidente
 Hemoragii intrapleurale, rupturi pleuropulmonare;
 Lipotimie, colaps;
 Accese de tuse – prin iritaţie pleurală;
  Edem pulmonar acut – prin evacuarea prea rapidă a lichidului; cu dispnee, cianoza, tuse,
expectorație rozată spumoasă, raluri subcrepitante „în valuri”, semne de insuficiență
cardiacă;
 Pneumotorax – prin rănirea plămânului cu acul → se întrerupe puncţia;
 Sincopa vagală manifestată prin bradicardie – hipotensiune reflexe urmate de pierderea
cunoștintei;
 Hemototax secundar lezării vaselor intercostale;
 Hemoragii interne cu soc hemoragic secundare lezării ficatului sau splinei, cu
hemoperitoneu sau hemoragii intraparenchimatoase
 Infectare (transformare in pleurezie purulenta), din cauza nerespectării regulilor
de asepsie.
Observaţii
 Lichidul pleural poate fi seros, serocitrin, tulbure (purulent sau chilos), hemoragic sau
serosanguinolent.
 Reacţia este + când lichidul pleural este bogat în albumine – exsudat; reacţia este
negativă când lichidul rămâne limpede – transsudat (cauzat de tulburări circulatorii).
 Aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu două seringi de 20 ml.
 Aparatele aspiratoare adaptate la ac asigură o tehnică mai sigură şi mai puţin
traumatizantă.
 Nu se evacuează mai mult de 1000-1200 ml.
 Nu se evacuează complet lichidul pleural pentru a împiedica formarea aderenţelor.