Refacerea esteticii in fracturile dentare traumatice, cu

restaurari total ceramice, in urma tratamentului

endodontic: o serie de cazuri

Rezumat:
Inainte, coroanele metalo-ceramice erau restaurarile de electie in
managementul fracturilor dentare traumatice, cu toate acestea, neajunsurile inerente
ale restaurarilor metalo-ceramice si dezvoltarea de noi alternative total ceramice au
dus la managementul superior estetic si functional al acestor situatii clinice.
Urmatoarele serii de cazuri descriu managementul fracturilor dentare traumatice cu
restaurari total ceramice pe baza de zirconiu urmand terapia endodontica.

Cuvinte cheie: fracturi dentare, terapie endodontica, coroane total ceramice pe

baza de zirconiu

Introducere:
Leziunile orale sunt pe locul patru intre cele mai comune leziuni corporale
in randul tinerilor cu varsta intre 7 si 30 de ani (Rajab , 2000)
Leziunile traumatice dentare pot deveni o importanta problema de
sanatate nu numai pentru ca prevalenta lor este relativ ridicata, acestea au un
impact mare asupra vietii de zi cu zi a individului (Traebert et al, 2003). Ele
constituie unul dintre principalele motive pentru situatiile de urgenta
odontologice.
Lezarea traumatica a unui dinte permanent poate duce la pierderea
vitalitatii pulpare. Tratamentul endodontic traditional tipic pentru aceste cazuri
include debridarea canalului radicular, dezinfectarea spatiului, si obturarea
sistemului canalar.
Ceramica este materialul de alegere pe termen lung in restaurarile dentare
estetice deoarece acesta imita smaltul in termeni de transluciditate si transmisie
a luminii. Rolul ceramicii in stomatologie a crescut odata cu dezvoltarea
capacitatii sale de a fuziona cu aliaje, insa restaurarile metalo-ceramice raman
cele mai frecvente aplicatii ale ceramicii in stomatologia de astazi. Aceste
restaurari ofera fixare excelenta , estetica, fracturi minime si au demonstrat
abilitatea de a rezista in diferite medii clinice pe, perioade lungi de timp. Cu
toate acestea aliajul substructurii acestor restaurari poate limita potentialul lor
estetic. In functie de culoarea stratului de oxid de aliaj si de situatia clinica,
oxidul de aliaj poate fi cu dificultate mascat cu portelan opac. Datorita acestei
probleme, potrivirea culorii fatetelor ceramice poate fi compromisa de culoarea
oxidului de aliaj sau de o grosime inadecvata a fatetelor. Scheletul din aliaj
poate fi dificil de ascuns, din punct de vedere estetic, in restaurarile anterioare,
in special la marginile gingivale. In plus unii pacienti pot avea reactii alergice la
anumite metale, in special la nichel si cobalt. Aceste dezavantaje au condus la
dezvoltarea unor restaurari total ceramice. (Abraham et al, 2010).
Restaurarile total ceramice asigura o excelenta estetica, cu toate acestea
puterea scazuta a flexibilitatii acestor restaurari rezulta prin incidenta lor ridicata
la fracturi chiar si atunci cand utilizarea lor clinica este restrictionata in zona
anterioara si regiunile ce nu suporta stres fizic. (Kristallis & Phimmasone,
2006).
Miezul protezelor dentare total ceramice fixate partial, sunt fabricate din
policristale tetragonale de zirconium-yttrium. Aceste materiale au
biocompatibilitate si proprietati mecanice excelente. Aceste ceramici pe baza de
zirconiu sunt indicate pentru o mare varietate de restaurari de la unitati
individuale, la corpuri de punte de mare intindere. (Piconi & Maccauro, 1999).
Acesta este un material optim de alegere pentru restaurarile nemetalice datorita
biocompatibilitatii , rezistentei si durabilitatii sale (Filser et al, 2001).
Restaurarile din zirconiu sunt acoperite cu sisteme fara leucit pentru potrivirea
expansiunii termice. Aceste sisteme prezinta excelenta forta de legatura cu
baza de zirconiu, rezultat clinic mai bun si inchidere marginala acceptabila
(Kelly, 2004; Raigrodski, 2004;Yilmaz et al, 2007; Wolfort et al, 2009).
Aceste serii de cazuri evidentiaza utilizarea ceramicii pe baza de zirconiu
ca o alternativa viabila la ceramica pe baza de litium-disilicat, si restaurarile
metalo-ceramice in special in refacerea esteticii dentare anterioare.

CAZUL 1:
Un barbat de 20 de ani a suferit un accident, ce a determinat un
traumatism in regiunea maxilara anterioara a gurii., iar examenul clinic a aratat
fracturi clasa a III-a Ellis la nivelul incisivilor maxilari central si lateral dreapta,
cu afectarea pulpei dentare (Fig. 1). La examinare tesutul moale si dur, nu a
prezentat nici un semn de cicatrice sau orice alte dovezi care sa indice traume
anterioare. Examenul radiografic a evidentiat fractura incisivilor maxilari
central si lateral dreapta, cu afectare cu pulpei dentare, dar fara procese peri-
apicale sau peri-radiculare ( Fig. 2). Pacientul a acuzat dureri la nivelul ambilor
dinti si sensibilitate apicala la palpare si percutie. A fost luata decizia de a
realiza tratament endodontic la nivelul ambilor dinti, incisiv central si lateral, iar
acesta a fost realizat in conformitate cu protocolul standart. (Fig. 3) Odata ce
dintii au devenit asimptomatici, cavitatile de acces preparate au fost umplute cu
rasina compozita, iar pregatirea pentru coroanele total ceramice (Cercon,
Zirconia, Dentsply) a fost realizatain conformitate cu liniile ghid acceptate.
Retractia gingivala a fost realizata prin tehnica firului dublu, iar amprentarea a
fost facuta cu material de amprenta polivinil-siloxan. Restaurarile provizorii au
fost realizate cu rasina compozita autopolimerizabila si cimentate pe dintii
preparati cu ciment provizoriu. Dupa obtinerea restaurarilor definitive , cele
provizorii au fost indepartate , iar dintii preparati au fost curatati cu suspensie de
piatra ponce, apoi clatiti si uscati usor. Dintii preparati au fost apoi izolati iar
coroanele de invelis au fost cimentate cu rasina de cement, urmand
recomandarile producatorului (Fig. 4).

Fig. 1 Fractura incisivilor maxilari central si lateral dreapta.

Fig. 2 Radiografia dentara posttraumatica a celor doi incisivi.

Fig. 3 Radiografia dentara cu tratamentele endodontice a celor doi incisivi

Fig. 4 Aspectul final al cazului

CAZUL 2:
O pacienta de sex feminin in varsta de 18 ani a acuzat o leziune
traumatica la ambii incisivi centrali maxilari. Examenul clinic a aratat o fractura
clasa a III-a Ellis a incisivului central maxilar drept, si o fracura clasa a II-a
Ellis a incisivului central maxilar stang (Fig. 5). Examenul radiologic impreuna
cu dovezile clinice ( Fig. 6). Pe baza examenului clinic si a examenului
radiologic, s-a propus tratament endodontic urmat apoi de aplicarea unei
coroane total ceramice (Cercon Zirconia, Dentsply), pentru incisivul central
maxilar drept, si o restaurare cu rasina compozita (Ceramex Duo, Dentsply)
pentru incisivul central stang. Pacientul a fost informat cu privire la planul de
tratament, si a fost obtinut consimtamantul acestuia. Planul de tratament stabilit
a fost apoi realizat in conformitate cu protocoalele acceptate ( Fig. 7, 8 si 9).

Fig. 5 Fotografia cu fracturile la 1.1 si 2.1.

Fig. 6 Radiografia preoperativa.

Fig. 7 Radiografia dupa tratamentul endodontic.

 Fig. 8 Fotografie cu preparatia la nivelul lui 1.1.

Fig. 9 Aspectul final al cazului.

CAZUL 3:
Pacienta de sex feminin, in varsta de 18 ani, sa prezentat cu leziuni
traumatice la nivelul ambilor incisivi centrali maxilari (Fig. 10). Examenul clinic
a aratat o fractura de incisiv central maxilar dreapta, clasa a III-a Ellis, iar
examenul radiologia ca confimat diagnosticul pus in urma examenului clinic
(Fig. 11). Desi incisivul central maxilar stanga nu a prezentat semne clinice
anormale, la testul de vitalitate pulpare acesta a iesit negativ. Pacientul a acuzat
dureri la nivelul ambilor dinti si tensiune apicala la palpare si percutie.
Pe baza semnelor clinice si radiologice gasite, s-a stabilit ca si plan de
tratament realizarea terapiei endodontice urmata apoi de aplicarea de coroane
total ceramice (Cercon Zirconia, Dentsply) la nivelul ambilor incisivi centrali
maxilari. Pacientul a fost informat cu privire la planul de tratament, dupa care a
fost obtinut consimtamantul. Tratamentul stabilit a fost apoi realizat in
concordanta cu protocoalele acceptate (Fig. 12, 13, 14).

Fig. 10 Fotografie aratand fractura de la nivelul lui 1.1

Fig. 11 Radiografie preoperativa

Fig. 12 Radiografia dupa tratamentul endodontic

Fig. 13 Fotografie cu substructurile organice preparate

Fig. 14 Aspectul final al cazului

DISCUTII:
Mai multe sisteme de restaurare pentru fabricarea coroanelor si puntilor
total ceramice, au fost si sunt testate in studiile clinice pentru a stabili succesul
lor pe termen lung. Sistemele bazate pe policristale Ytrium tetragonal Zirconia
sunt cea mai noua versiune testata, accentul fiind pus pe utilizarea de proiectare
asistata de calculator / tehnologia de fabricatie asistata pe calculator (CAD
/CAM). Aceste sisteme sunt testate pentru predictibilitatea lor in comparatie cu
lucrarile metalo-ceramice care raman standardul de aur in ceea ce priveste
predictibilitatea lor (Yilmaz et al, 2007; Raigrodski, 2004). Cele mai recente
sisteme ceramice care au primit atentii notabile in revizuirile literaturii de
specialitate sunt: 1) o sticla de leucit-armat( Empress, Ivoclar), 2) un infiltrat de
sticla - aluminiu (In Ceram-Vita), 3) un infiltrat de sticla magneziu aluminat
Spinell (In-Ceram Spinell, Vita), 4) un policristalin de aluminiu ( Procera, Nobel
Biocare), 5) un infiltrat de sticla-aluminiu/Zirconiu ( In-Ceram Zirconia, Vita) si
6) Zirconiu transformare monostrat policristalin (Cercon, Dentsply Prosthetics:
Lava, 3M-ESPE, Procera-Z, Nobel Biocare). Printre aceste sisteme , cele mai
mici rate de fractura au fost raportate in ultimele doua sisteme mentionate.
Avantajele estetice ale sistemelor total ceramice sunt reale atunci cand
blocarea completa a luminii de catre metal este inlocuita chiar si de o ceramica
opaca. Sistemele total ceramice pot oferi rezultate estetice mai bune pentru o
gama larga de pacienti decat poate oferi metalo-ceramica deoarece o gama larga
de opacitate translucida poate fi obtinuta cu sistemele ceramice disponibile in
comert. Alte avantaje se refera la legatura dintre sanatatea tesuturilor moi si
estica. Cantitati mai mici de placa si molecule aderente sunt recoltate de pe
suprafetele ceramice decat de pe aliajele din aur sau bazele din aliaje metalice .
In al doilea rand placa intraorala formata pe suprafetele ceramice prezinta o
compozitie calitativ mai sanatoasa. Adeseori este mai acceptabil lasarea
marginilor protezei total ceramice supragingival, sau la nivelul marginii
gingivale, datorita avantajului suplimentar de a fi mai previzibil si de a face o
presiune mai putin traumatica. Aparitia profilului este mai putin probabil sa fie
supraconturat, asa cum se intampla deseori in cazul protezelor metalo-ceramice,
in ciuda eforturilor de a obtine un strat cat mai subtire de portelan pentru a
masca suprafata de metal opaca (Yilmaz et al. 2007).
Folosirea restaurarilor total ceramice, creste adancimea transluciditatii si
transmisiei luminii in intreaga restaurare. Unele sisteme folosesc o singura
nuanta de alb pentru baza. Baza are capacitatea de a masca, si odata aplicata
poate fi colorata in una din cele 7 nuante corespunzatoare ghidului de umbra
Vita- Lumin inainte de procedurile finale de sinterizare. Aceasta permite
realizarea umbrei, din profunzime pana la aspectul exterior al fatetelor de
portelan. Abilitatea de a controla nuanta bazei, poate de asemenea elimina
necesitatea de a placa aspectele linguale si gingivale, in cazurile in care distanta
interocluzala este limitata. In plus aspectele palatinale si anterioare ale
coroanelor pot fi fabricate in totalitate din material de baza, la pacientii care nu
au spatiu pentru fatete linguale din portelan. Sistemele total ceramice de
asemenea au redus conductivitatea termica, rezultand sensibilitate termica si
potential de iritatie mai mic. Infiltratul de sticla-leucit, a fost intotdeauna prima
alegere in realizarea restaurarilor anterioare, in special in cazurile de
transluciditate crescuta a dintilor. Infiltratul de sticla-leucit armat-ceramic, ofera
o transluciditate mai buna, dar are o putere de flexibilitate mai scazuta
comparativ cu noua generatie pe baza de Ytrium Zirconiu. Coroanele pe baza de
litium au de asemenea dezavantajul, unui prag de fisura sub nivelul critic, in
timpul coroziunii de stress cauzata de apa din saliva ce reactioneaza cu sticla
rezultata in urma descompunerii structurii sticlei (Raigrodski, 2004).
Criteriile de selectie potrivit lui Yilmaz et al (2007) si Raigrodski (2004)
pentru sistemele total ceramice ar trebui sa fie:
1. Valoarea dentitiei;
2. Cimentarea;
3. Indicatiile clinice;
4. Rezistenta;
La dintii cu opacitate crescuta, unde transluciditatea nu este necesara, o
substructura opaca va da puterea de insotire dorita. Cand transluciditatea este
ceruta in cazul ceramicii pe baza de lithium-di-silicat, prima cerinta pentru
cimentare este formarea unei legaturi micro-mecanice care poate fi realizata
prin gravarea si adezivitatea protocolului de cimentare. Ceramica pe baza de
zirconiu ofera o legatura micro-micro mecaniza foarte mica, chiar si dupa
gravare. Coroanele pe baza de zirconiu pot fi cimentate utilizand ciment
glassionomer, sau coment pe baza de rasini, oferind astfel medicului dentist
diferite optiuni.
In situatiile clinice precum ocluzia adanca, clasa a II-a, div.2, sau in cazul
dintilor cu obturatii din metal sau pe baza de amalgam unde coroanele pe baza
de lithium nu pot fi utilizate, coroanele pe baza de zirconiu ofera o alternativa
viabila la coroanele metalo ceramice si pe baza de lithium ( Raigrodski, 2004).
De aceea este extrem de important , ca in timpul diagnosticului si planului de
tratament sa se ofere o atentie deosebita examinarii spatiul edentat existent si a
spatiul interocluzal. O dimensiune de 4 mm, masurata cu sonda parodontala de
la papila interdentara si pana la creasta marginala a potentialului bont, indica
inaltimea adecvata a conectorului pentru aproape toate sistemele total ceramice
FPDs ( Raigrodski, 2004). Chiar si o coroana cu inaltime clinica mica poate sa
limiteze inaltimea conectorului.
In toate cazurile descrise mai sus, restaurarile pe baza de zirconiu au
oferit rezultate mecanice si estetice foarte bune.

CONCLUZII:

Acest articol descrie refacerea functiilor si esteticii in cazul fraturilor

traumatice la dintii anteriori, prin tratament endodontic si coroane total
ceramice pe baza de zirconiu. Daca este urmat protocolul clinic adecvat, acest
sistem poate oferi rezultate functionale si estetice optime atata in situatiile
clinice de rutina cat si in cele complicate.