Cancerele genitale

Simona Mihutiu 2012

Cancerul de endometru
cea mai frecvent tumor malign a tractului genital feminin in tarile dezvoltate din punct de vedere economic, la nivel mondial fiind pe locul 4 din punct de vedere al incidentei, dupa cancerul mamar ,bronhopulmonar si colorectal.

Cancerul de endometru
Etiologie. Factori de risc
exces de estrogen endogen: - virsta inaintata - menarha precoce - menopauza tardiv - sterilitate - nuliparitate - obezitate - rezistenta la insulina/ diabetul zaharat exces de estrogeni exogeni: - tratamnt cu tamoxifen - terapie hormonala de substitutie - alte cauze:tumori ovariene , polipoza ereditara colorectala Varsta medie de aparitie: 63 ani

Cancerul de endometru
Histologie Cea mai frecvent form anatomopatologica - adenocarcinomul endometroid (80%) - Tipuri histopatologice agresive: a) carcinomul papilar seros b) carcinomul cu celule clare.

Cancerul de endometru
Diagnostic: Simptomele cel mai frecvente sunt: hemoragia n post menopauz si/sau meno-metroragia n perioada premenopauzal. Triada clinica: obezitate ,HTA , diabet zaharat trebuie luata in considerare (2/3 din cazuri). Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic - chiuretajul bioptic fractionat al endometrului

Cancerul de endometru
Bilan preterapeutic 1. examen clinic (cu valve, tueu vaginal, tueu rectal) 2. laborator: hemoleucograma , probe hepatice ,renale , examen sumar de urina , 3. marker CA 125 se coreleaza doar in cazurile avansate locoregional si cu status ganglionar pozitiv 4. chiuretaj uterin i endocervical fracionat 5. radiografie pulmonar 6. Investigatii imagistice - tomografie abdominopelvina cu substanta de contrast, (mai ales in cazul functiilor hepatice modificate ,hepatomegaliei ,ascitei ,G3 si sau carcinoame nonendometroide). - rezonanta magnetica nucleara abdominopelvina: preoperator /postoperator informatii utile asupra invaziei miometriale ,evaluarii status ganglionar - PET a fost folosit recent preoperator in detectarea leziunilor extrauterine,dar valoare limitata ,datorita imposibilitatii detectarii ganglionilor limfatici subcentimetrici. Stadializarea este chirurgicala si se foloseste sistemul FIGO ,coroborind datele postoperatorii dar si examenul histopatologic , incadrarea cancerului de endometru in grupe de risc redus si ridicat.

Cancerul de endometru - sumar

Tratamentul primar CH: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala,citologie peritoneala, limfadenectomie. Indicaiile terapeutice postoperatorii controversata: In functie de grupe de risc: radioterapie externa si sau brahiterapie chimioterapie adjuvanta in formele cu risc crescut studii Tratamentul recidivelor sau al stadiilor metastazate la prezentare: hormonoterapie paliativa Megesin - in prezenta receptorilor estrogenici/progesteronici pozitivi pentru stadiile avansate si recurente , chimioterapie paliativa in prezenta metastazelor metastaze .

Cancerul de endometru - tratament

Std 0: CH = HT + AB Std I: a) CH = HT + AB b) RTE adj daca: - adenocc. G3 - inv. Miometriala 50 % - N pelvini + Obs: daca sunt contraindicatii medicale pt. CH: RTE ext. + brahiterapie

Cancerul de endometru tratament

Std II: a) CH = HT + AB b) RTE neoadj (daca inv macroscopica a colului uterin) sau adj Std. III Operabil: CH + RTE adj Inoperabil: RTE exclusiv +/- CH (cazuri selectate) Std IV Std IVA RTE pal Std IV B PCT pal: Paclitaxel + Cisplatin, HT: Progestative (daca HR+)

Cancerul colului uterin - epidemiologie

Romania - pe primul loc in Europa ca incidenta si mortalitate prin cancerul de col uterin preventia acestei forme de cancer reprezinta o problema nationala, screening-ul cancerului de col uterin devenind obligatoriu si gratuit din 2011. De mentionat existenta unor programe de screening oportunist de a lungul anilor , inclusiv in judetul Bihor. Varsta medie de aparitie a cancerului de col uterin este de 51,5 ani cu doua cresteri in perioada 30-39 ani si 60-69 ani

Cancerul colului uterin etiologie, factori de risc

Etiologia: Virusul papiloma uman(HPV) este incriminat in 80 - 90% din cazuri. Din cele 100 tipuri tulpini, tulpini cu risc oncogen crescut:16, 18, 31, 45, 56. Infectia HPV se contacteaza la debutul vietii sexuale: 80% din femei vor avea tranzitor viremie urmata de eliminarea virusului. 20% din femeile infectate vor dezvolta leziuni de tip displazic, din care in timp se pot dezvolta leziunile neoplazice. Factorii de risc: activitate sexuala precoce promiscuitate sexuala ,parteneri multipli ,asocierea bolilor cu transmitere sexuala , statusul scazut socio economic redus, fumatul

Cancerul colului uterin Istoria naturala

Cancerul de col uterin se dezvolta de la nivelul jonctiunii exo-endocol, intr-o perioada de timp indelungata, motiv pentru care se pot efectua programele de preventie si screening in vederea depistarii formelor preinvazive sau chiar al stadiilor incipiente de boala. Screeningul cancerului de col uterin se efectueaza prin intermediul examenului citologic: Babes PapaNicolau dar si al sistemului Bethesda: din 2011 exista reglementari nationale in acest sens . Vaccinarea antivirus HPV ,gratuita ,de la virsta de 12 ani ,pina la debutul vietii sexuale , reprezinta in Romania ,implicarea factorilor decizionali in reducerea , pe cit posibil ,eradicarea acestei boli ,un rol deosebit in acest sens il are si intensificarea mijloacelor de educatie sanitara

Cancerul colului uterin

Histologie: Carcinomul scuamos reprezinta 80-90% din formele de cancer de col uterin grade de diferentiere:G1 G3

Cancerul colului uterin - diagnostic

1. Clinic Simptomele de boala cele mai frecvente sunt: - singerari vaginale ,inter/post menstruale sau dupa contact sexual - dureri abdominale difuze - iradiere in regiunea dorsala sau in membrele inferioare - tulburari de mictiune ,hematurie ,incontinenta/invazie vezicala - tenesme ,rectoragii/invazie rectala Examenul clinic, ginecologic, poate da detalii asupra - formei de cancer:vegetanta ,necrotica ,infiltrative - invaziei organelor vecine 2. Examinarile paraclinice: Laborator: hemoleucograma, probe renale, hepatice Radiografia pulmonara RMI abdominopelvina este superioara tomografiei in extensia bolii si pentru statusul ganglionar . PET nu este introdus obligatoriu la bilantul preterapeutic fiind util in statusul ganglionar,desi confirmarea invaziei ganlionare este data doar de rezltatele histopatologice ,post laparoscopies au si laparatomie. Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic din tumora

Cancerul colului uterin

Stadializare: In present in cancerul de col uterin se foloseste stadializarea FIGO, corelata cu TNM. std 0 I II III IV SG 5 100 % 90 85 % 80 60 % 50 30 % 20 0 %

Cancerul colului uterin-tratament

Carcinom in situ 1. Criocoagulare sau laser-terapie daca: intreaga zona se vizualizeaza colposcopic chiuretaj endocervical negativ fara suspiciune de invazie oculta 2. Conizatie 3. Histerectomie daca exista si alte afectiuni ginecologice asociate

Cancerul colului uterin - tratament

Carcinom microinvaziv std. IA 1) CH: Histerectomie totala = standard 2) Radioterapie exclusiv numai in cazurile cu contraindicatii med. pt CH Carcinomul invaziv incipient: std IB IIA 1) a) CH: Histerectomie radicala + limfadenectomie pelvina + b) Radioterapie adj: 44 46 Gy daca: - tu 4 cm - Npelvini + - Inv. Parametriala - MR+ 2) Radioterapie exclusiva daca CH e contraindicata de cauze medicale Externa + brahiterapie

Cancerul colului uterin tratament

Carcinom col uterin avansat loco-regional std. IIB IVA 1) a) RTE externa + brahiterapie (64 Gy/pelvis +14 Gy/utero-vaginal) + b) CT concom. cu Cisplatin Obs: CH cazuri selectate, dupa RTE Carcinom col uterin std. IV B (M+la distanta) PCT paliativ: Hycamptin + Cisplatin, Paclitaxel + Cisplatin RTE paliativ Tratament simptomatic

Cancerul ovarian
Epidemiologia a cancerului ovarian 0 5 10 15 20 25 30 35 40 reprezint 4 % din totalul cancerelor diagnosticate i 5 % cancer bronfopulmonar 34.3 din decesele prin cancer; exist un risc de a dezvolta n san 24.2 timpul vieii un cancer ovarian de aproximativ 1.7 % i un risc de colo-rectal 14.1 deces prin cancer ovarian de 1 la 60 de femei. ovarian 7.5 Cancerul ovarian reprezint a pancreatic 7.2 asea localizare neoplazic n Statele Unite ale Americii. 5.6 linfom Hodchin Cancerul ovarian este i a cincea cauz de deces prin cancer n uterin 3.3 SUA, fiind considerat cea mai mare cauz de deces prin cancere ginecologice la feme

 Cancerul ovarian mai frecvent n rile industrializate (incidena cea mai mare n rile scandinave n cea mai mare parte a rilor dezvoltate, incidena cancerului ovarian a rmas relativ constant n ultimele decade. Cancerul ovarian - vrsta perimenopauzale i postmenopauzale: 80 - 90 % din cazuri aprnd la vrsta de peste 40 de ani. Vrsta median la diagnostic este de 63 de ani. Cancerul ovarian ereditar apare la o vrst median cu 10 ani mai devreme. 5 - 10% din cancerele ovariene sunt familiale, restul fiind sporadice, Ameliorarea ratei de SG 5: 37 % n 1976, 41 % n 1985 i 53% n 1998. Mai probabil, aceast ameliorare n supravieuire se datoreaz eficientizrii schemelor de chimioterapie i a ameliorrii tehnice chirurgicale

Cancerul ovarian

Cancerul ovarian - etiologie

ncrcarea familial - 7 % din cazuri. 5 -10% din cancerele ovariene sunt ereditare. Pacientele cu mutaii ale BRCA1 (cromozom 17) sunt la risc maxim pentru cancerul ovarian seros. Un mai mic procent din cazuri este asociat cu mutaii BRCA2 (cromozom 13) sau cu defecte ale genelor de reparare a leziunilor, unele n relaie cu cancerul colonic non-polipos, ereditar. Nuliparitatea pare s fie mai puternic asociat cu cancerul ovarian familial i mai puin cu cel sporadic. Numrul crescut de cicluri anovulatorii este asociat cu o supraexpresie p53 Inactivarea genei tumor supresoare PTEN este frecvent ntlnit n tumorile endometrioide sau cu celule clare. Oncogenele pot fi i ele supraexprimate sau mutate. Ex: supraexpresia HER2/neu n esutul ovarian este asociat ca factor predictiv al unui rspuns terapeutic sczut i cu o supravieuire mai proast Paritatea crescut i utilizarea de contraceptive orale au fost asociate cu reducerea riscului de cancer ovarian Factor protectiv este o corelaie consistent cu numrul redus de ovulaii

Cancerul ovarian - patogeneza

Hormonii steroizi Citokinele Factorii de cretere: supraexpresia EGFR a fost corelat cu un prognostic mai prost Beta-TGF FGF Oncogenele HER-2/neu - supraexprimat n 30 % din cazuri - asociaz un prognostic prost supraexpresia sau deleia P 53 in 30% - 50 % din cancerele ovariene.

Cancerul ovarian istorie naturala

Cile de diseminare a cancerului ovarian Diseminarea peritoneal Diseminarea limfatic Diseminarea sanguin Extensia direct a tumorii Calea transdiafragmatic

Cancerul ovarian - diagnostic

1. Examenul clinic mult timp asimptomatice, sau prezint simptome i semne nespecifice n 95 % din cazuri, pacientele avnd de cele mai multe ori o boala deja extins la prezentare - Studiile arat c 70 % din pacientele cu cancer ovarian epitelial sunt n stadiul III - IV. Simptome si semne - progresive - balonare i disconfort abdominal - simptome urinare - sngerri vaginale, - simptome gastro-intestinale mai zgomotoase, - sindrom ascitic la toate pacientele care prezint un disconfort abdominal inferior examen pelvin i rectovaginal - n unele situaii se poate palpa o mas tumoral anexial ferm, dur, uneori fixat prin numeroase aderene, sau nodulariti la nivelul fundului de sac Examenul pelvin poate detecta, ns, doar 1 caz de cancer ovarian la 10000 de femei

Cancerul ovarian - diagnostic

2. Markerul tumoral CA 125 nu este un marker specific. - n stadiile precoce, doar 50% - 70% din cazuri prezint CA 125 crescut, astfel nct are o utilitate diagnostic relativ, dei utilitatea sa n aprecierea rspunsului terapeutic este indiscutabil. 3. Explorri imagistice 1) Radiografia toracic - de rutin: n 10 % din cazuri poate detecta diseminarea toracic a bolii (efuzii pleurale maligne sau metastaze pulmonare) 2) Ultrasonografia transvaginal + ultrasonografia abdominal Doppler, sunt cele mai utile examinri de diagnostic a unei mase pelvine: chisturile ovariene cu margini neregulate, intruziuni solide intrachistice, excrescene papilare, bilateralizarea, aspectul multilocular, prezena ascitei = caracteristici us care orienteaz spre etiologia tumoral malign la nivel anexial 3) Tomografia computerizat (TC) i rezonana magnetic (RMI) pot fi utile n identificarea invaziei limfatice, a metastazelor hepatice, a implantelor peritoneale, a invaziei omentale, a mezenterului. 4) FDG-PET

FDG PET-CT pentru documentarea leziunilor recurente de cancer ovarian

Cancerul ovarian - diagnostic

4. Laparatomia i laparoscopia La pacientele aflate n post-menopauz: orice mas ovarian necesit o evaluare prompt prin laparatomie exploratorie, ntruct la aceast categorie de paciente nu pot s apar chiste funcionale. Inspectia intregii cavitati peritoneale, N pelvin si lombo-aortici, biopsii din toate regiunile peritoneale pt. stadializare corecta, chiar in absenta evidentei macroscopice a leziunilor

Cancerul ovarian factori de prognostic

1 Stadiul bolii Stadiul clinic I II III a III b III c IV Global 35 52 %

Supravieuirea la 5 ani 73 80 % 46 60 % 31 40 % 25 32 % 14 23 % 5 10 %

Cancerul ovarian factori de prognostic

Metode de stadializare Laparotomia este considerat cea mai corect metod de stadializare Laparoscopia Evaluarea imagistic TC Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Cancerul ovarian factori de prognostic

a) Factori prognostici pentru stadiul incipient 1) Ruptura capsular 2) Gradingul tumoral 3) Subtipul histopatologic 4) Prezena celulelor tumorale n lichidul de splare peritoneal. 5) Vrsta 6) Factori moleculari asociai cu diseminarea tumoral

Cancerul ovarian factori de prognostic

b) Factorii de prognostic pentru stadiile avansate 1) Factori predictivi ai supravieuirii, pre-chimioterapici: stadiul IV masa tumoral rezidual > 1 cm, calitatea actului chirurgical, echipa operatorie indicele de performan 0, 1 versus 3 , 4 vrsta naintat prezena ascitei numrul de peste 20 de leziuni tip histopatologic: cu celule clare versus mucinoase ploidia ADN 2) Factorii predictivi ai timpului pn la progresia bolii, apreciai la momentul reutei reut la < 180 zile de la administrarea ultimei doze de chimioterapie indice de performan prost tipul histopatologic mucinos numrul de leziuni nivelul CA-125 rspunsul terapeutic la chimioterapie

Cancerul ovarian factori de prognostic

2. Volumul bolii reziduale i calitatea citoreduciei Citoreducia primar Debulking intercalat 3. Subtipul histopatologic 4. Tip H-P Clasificarea histopatologica clasic a tumorilor ovariene Carcinoamele seroase, mucinoase, endometrioide, cu celule clare i nedifereniate Gradingul histopatologic Factori moleculari

Cancerul ovarian factori de prognostic

2 Impactul prognostic al tratamentului chimioterapic 1) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovariene incipiente a) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovariene incipiente cu factori de prognostic favorabili Pacienii cu cancer ovarian stadiu I A i I B cu tumori grading 1 sau 2 au un prognostic bun, chiar n absena chimioterapiei adjuvante, cu o rat de supravieuire la 5 ani de 90 % Conditie: stadializare optimala

Cancerul ovarian factori de prognostic

b) Tratamentul optim al cancerului ovarian stadiu precoce cu prognostic nefavorabil FIGO include n aceast categorie stadiul IC i II, tipul histopatologic cu celule clare i gradingul 3. Chimioterapia adjuvant pe baz de platin administrat la pacientele cu cancer ovarian incipient cu risc nalt, crete rata de supravieuire i de supravieuire fr boal. Schema: Paclitaxel (175 mg/mp) + Carboplatin AUC 6, 6 cicluri, la 3 sapt.

Cancerul ovarian factori de prognostic

b) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovariene avansate Polichimioterapia este superioar n termenii supravieuirii monochimioterapiei. Scheme cu platin sunt superioare schemelor fr Cisplatin sau Carboplatin (demonstrat de metaanaliza a 45 de trialuri randomizate) - eficiena superioar a schemelor care conin Cisplatin - un avantaj, ce-i drept, modest, n supravieuire pentru polichimioterapie cu Cisplatin fa de monochimioterapie cu Cisplatin.

Cancerul ovarian tratament primar

1. Tratamentul cancerului ovarian incipient 1) Intervenia chirurgical histerectomiei totale abdominale, salpingoooforectomiei bilaterale, omentectomie, biopsii peritoneale, cu includerea recesurilor paracolice i minim biopsierea ganglionilor pelvini/paraaortici. 2) Chimioterapia adjuvant Pentru stadiu Ia i Ib cu grading 2 sau 3, cu histologie cu celule clare i pentru stadiile Ic i IIa, b, c - oricare grad de difereniere i oricare histologie, dup stadializarea chirurgical optimal, se indic chimioterapie adjuvant 6 cicluri Paclitaxel + Carboplatin AUC 6

Cancerul ovarian tratament primar

2. Tratamentul cancerelor ovariene avansate 1a) Intervenia chirurgical citoreductiva primara histerectomia abdominal total, salpingoooforectomia bilateral, omentectomia, biopsii de stadializare o corelaie clar ntre citoreducia maximal i supravieuirea median

Cancerul ovarian tratament primar

Citoreducia optimal are definiii variate, actual fiind cel mai larg acceptat definiia ca citoreducie optimal boala rezidual de maxim 1 centimetru Limfadenectomia retroperitoneal sau ndeprtarea ganglionilor aparent invadai, este necesar pentru o citoreducie optimal Volum tumoral rezidual: optimal: < 1 - 2 centimetri n diametrul maxim Sm = 25 - 40 luni, suboptimal: Sm = 10 - 18 luni.

Studiu
Griffiths (1975)

Vol. tu rezidual - cm
0 0 0.5 0.6-1.5 >1.5 <0.5 0.6-1.5 >1.5 <2 >2 <2 >2 <2 >2 <3 >3

Sm - luni
39 29 18 11 40 18 6 >40 16 45 16 45 16 38 26

Hacker et al. (1983)

Vogl et al. (1983) Pohl et al. (1984) Delgado et al. (1984) Redman et al. (1986)

Conte et al. (1986)

Neijt et al. (1991) Piver et al. (1988) Total

<2 >2
<1 >1 <2 >2

>40 16
40 21 48 21 36.7 (optimal) 16.6 (suboptimal)

Cancerul ovarian tratament primar

1b) Intervenia chirurgical citoreductiva intercalata Dac citoreducia maximal nu se poate obine n prim timp, va fi luat n considerare chirurgia de citoreducie intercalat - interval debulking surgery - la pacientele care rspund la chimioterapie sau nregistreaz boal staionar, realizat dup trei cicluri de chimioterapie cu schema Paclitaxel (175 mg/mp) - Carboplatin AUC 6, i apoi urmat de alte trei cicluri, postoperator beneficiul n supravieuire pare a fi inferior, comparnd cu supravieuirea obinut prin debulking optimal obinut iniial

Cancerul ovarian tratament primar

2) Tratamentul chimioterapic Chimioterapia standard recomandat pentru cancerul ovarian avansat, const n administrarea a 6 cicluri de chimioterapie, cu schema Paclitaxel 175 mg/mp i Carboplatin AUC 5 - 7, la un interval de trei sptmni

Cancerul ovarian tratament secundar

Recurenele se clasific n funcie de intervalul liber de boal a) Chimiosensibile (peste 12 luni) 90% din paciente raspund la retratament cu PTX + Carbo pentru un interval liber de 12-24 luni, cel mai bine rspunznd cele cu interval liber de boal de peste 24 de luni b) Partial rezistente la chimioterapie (6 12 luni) 60% din paciente rspund la tratamentul cu platin dac intervalul este de 6-12 luni, c) Boala rezistenta ( sub 6 luni) Topotecanul RO: 5- 18%. Doxorubicina lipozomal RO: 26% Gemcitabina RO: 14% - 19% Etoposidul RO: 26%. Docetaxelul este activ n boala care manifest rezisten la paclitaxel. Mediana de supravieuire este de 9.5 luni. Irinotecanul RO: 14% - 21%. Oxalipatinul RO: 17% Capecitabina RO: 22 %

Cancerul ovarian CH secundara

Chirurgia second-look = efort chirurgical destinat s citoreduc din nou tumorile, dup ce pacienta a mai suferit o prim linie de intervenie chirurgical i chimioterapie. Factorii care joac un rol n maximizarea beneficiului citoreduciei secundare: - interval liber de boal lung i - capacitatea de a citoreduce tumorile din nou cu o boal rezidual minim. - chimiosensibila - are ca scop principal paliaia: pentru a atenua simptomele, jucnd un rol important i n mbuntirea calitii vieii. Citoreducia paliativ pentru boala rezidual cancerul ovarian poate provoca frecvent obstacole mecanice intestinale ileus, datorit diseminrii difuze pe suprafaa intestinal i mezenteric. Cel mai frecvent ntlnite sunt; obstruciile intestinului subire (44-81%), urmate de intestinul gros (8-30%) i o combinaie a celor dou (11-22%). Frecvent se impun intervenii chirurgicale cum ar fi; colostomia, ileostomia, by-passul intestinal sau rezecia, urmat de re-anastomoz.

Cancerul ovarian Tratamentul molecular intit

Bevacizumab datele provenind din trialuri de faz III: SFB pentru pacientele tratate cu Bevacizumab de ntreinere, in linia 1, dupa secventa de PCT cu PTX + Carbo AUC 6 SFB pentru pacientele cu cc. ovarian recurent