Resuscitarea i urgenele neonatale

Obiective
Descrierea diferenelor fiziologice i anatomice care apar la natere
Discutarea resuscitrii de baz a nounscutului Evidenierea semnelor i simptomelor care pot indica situaii ce pun n pericol viaa nou-nscutului

Cazul 1
O femeie n vrst de 24 de ani prezint o natere prematur la 34 de sptmni Copilul prezint: circular de cordon n jurul gtului, cianoz, rspuns slab la stimuli, depresie respiratorie. Ce trebuie s avem pregtit?

Anticiparea resuscitrii nou-nscutului

Asistai nou-nscutul prin iniierea unei ventilaii i a unei oxigenri adecvate Meninei debitul cardiac i perfuzia tisular adecvate, asigurai o temperatur central normal Monitorizai glicemia

Echipament Fii pregtii!

Ventilaie Aspiraie Fluide Medicamente Manopere

Concepte Meninei-i calzi!

Termoreglarea
Raport mare, tegument suprafa de nclzire, pierderi lichidiene, tegument subire, imposibilitate de a reduce suprafaa expus Capacitate limitat de termogenez Metabolism accentuat i consum crescut de 02 Acidoz metabolic i hipoglicemie Prevenii pierderile de cldur!

Cum procedm?

Management iniial
Aspiraie
Poziionare Aspiraie

Stimulare
Uscare, stimulare tactil la nivelul tlpilor sau a spatelui

Administrare de oxigen
Dac AV>100/minut i efortul respirator este adecvat O2 pe masc

Managementul cilor aeriene

n caz de apnee sau AV < 100/min Ventilaia cu presiune pozitiv
Dezvolt Capacitatea Funcional Rezidual Poate cupa bradicardia persistent
Se va verifica valva de presiune 30-35 mmHg Etaneizare corespunztoare Frecven respiratorie 40-60/minut Ventilaii iniial lente cu timpi inspiratori prelungii

Intubaie
Dac ventilaia cu masc i balon este ineficient, necesitatea unei ventilaii prelungite, aspiraie traheal necesar

Suportul cardiovascular
Tratamentul iniial este cel ventilator
Auscultai regiunea precordial sau palpai bontul ombilical

Compresiuni toracice
Se vor iniia dac frecvena cardiac este mai mic de 60/minut dup 30 de secunde de ventilaie 90/minut cu raport 3:1

Medicaia
Adrenalin
Numai dup asigurarea ventilaiei i la cei fr puls sau cu AV < 60/minut 10 30 g/kg

Soluii cristaloide
10 20 ml/kg bolus IV Pulsul i TA reapar i copilul se transfer la terapie intensiv

Bicarbonat de sodiu
1 2 mmol/kg IV

Glucoz (primele 2-6 ore)

Cazul 2: biat de 6 zile

Natere la termen, ngrijire prenatal corespunztoare Stare bun pn astzi Aportul pe cale oral sczut de astzi Afebril, fr vrsturi, fr contaci bolnavi

Evoluia cazului
Flasc i letargic Tahipneic Cianoz perioral i la nivelul frunii

Evoluia cazului
Examenul fizic evideniaz:
Fontanela anterioar: plat

Torace: auscultaie - normal

Cardiac: murmur sistolic parasternal stng, pulsuri bune la toate extremitile Abdomen: moale, fr distensie, fr mase palpabile

Semne vitale: AV-180/minut; FR -50/minut; o TA-65/palpatoric; T- 37 C; SpO2- 81%

Anatomie i fiziologie neonatal

La momentul naterii
Nou-ncutul intr ntr-o perioad de tranziie Placenta este clampat

Se iniiaz respiraia spontan

La prima respiraie -paO2 pH

Rezistena vascular sistemic (RVS) crete i rezistena vascular pulmonar (RVP) scade

n prima zi
RVS i RVP, inverseaz untul creat prin ductul arterial care se nchide complet

Anatomie i fiziologie neonatal

Limb mare Control muscular slab Suprafa corporal mare Termoreglare slab

Creterea debitului Rezerve sczute de cardiac dependent glicogen de frecvena cardiac Necesar crescut de glucoz

Discuie de caz Cianoza

Cianoza periferic este obinuit

Cianoza central ntotdeauna anormal

Cianoza persistent poate fi cauzat de insuficiena respiratorie, boli cardiace congenitale sau sepsis

Bolile cardiace ale nou-nscutului

Vrst, cianoz, murmur De obicei mprite n cianogene i necianogene
Leziuni stngi Leziuni drepte

Leziuni mixte

De obicei se manifest n cteva ore de la natere dar pot apare i cu ntrziere

Discuie de caz Boli cardiace cianogene

unt intracardiac dreapta stnga
> 5 grame deoxihemoglobin Flux sanguin pulmonar redus

Obstrucia pulmonar complet se manifest precoce Obstrucia moderat sau amestecul de snge oxigenat i neoxigenat pot ntrzia apariia manifestrilor

Transpoziia de vase mari Atrezia de tricuspid Anomalie total de rentoarcere venoas Truncus arteriosus Tetralogie Fallot

Discuie de caz Boli cardiace cianogene

Semne i simptome
Detres respiratorie Iritabilitate Inapeten Letargie

Testul la hiperoxie

Discuie de caz Boli cardiace necianogene

Obstrucie sever a tractului de ejecie a ventriculului stng

Flux sanguin sczut n extremitile inferioare sau n ntreaga circulaie sistemic

Discuie de caz Boli cardiace necianogene

Semne i simptome Detres respiratorie Tahipnee Respiraie zgomotoas (grunting) Anamnez de fenomene anormale n timpul alimentaiei Transpiraii n timpul mesei Ralurile nu apar de obicei

Discuie de caz Tratamentul bolilor cardiace congenitale

Dac este simptomatic n primele 14 zile de via, de obicei este asociat cu nchiderea ductului arterial Prostaglandina E1 poate redeschide un duct ce se nchide

Evoluia cazului
Testul la hiperoxie la acest pacient va arta o cretere a SpO2 pn la numai 85% dup administrare de oxigen Pacientului i se administreaz prostaglandin E1
Se ncepe cu 0,05 1 g/kgc/min Se crete titrat pn la obinerea efectului dorit

Atenie la efectele adverse ale PGE1:

Hipoglicemie/Hipocalcemie/Hiperpirexie Apnee Vasodilataie/roea cutanat Hipotensiune

Cianoza dispare Se va efectua evaluarea unui sepsis Radiografia toracic pune n eviden o cardiomegalie Echocardiograma va fi efectuat n secia de terapie intensiv pediatric

Caz: biat n vrst de 3 sptmni

Oprire brusc a respiraiei cu colorarea tegumentelor n albastru n timp ce era inut n brae de mam Mama aplic stimuli, ncepe s-i fac respiraie gur-la-gur i copilul rspunde la manevre

Natere la termen, ngrijire prenatal corespunztoare, natere fr evenimente, afebril, nu a prezentat vrsturi, diaree sau contact cu persoane bolnave

Evoluia cazului
Examenul fizic complet: n limite normale Semne vitale: AV 140/minut; FR 40/minut; TA nemsurabil; T - 37oC; greutate 3,6 kg Cum caracterizm apneea?

Discuie de caz Apneea

Oprirea respiraiei pentru mai mult de 20 de secunde este asociat cu bradicardie, cianoz, alterarea strii de contien Evenimente care aparent pun viaa n pericol: evenimente asociate cu modificri de culoare i tonus care necesit unele manevre de resuscitare

Discuie de caz Apneea

Diagnosticul diferenial include septicemia, dezechilibre metabolice, anemia, convulsii, reflux gastroesofagian i fistula traheoesofagian tip H Evaluarea i tratamentul variaz n funcie de anamnez i rezultatul examenului fizic Nou-nscuii cu un episod de apnee sau cu evenimente care aparent pun viaa n pericol trebuie internai i monitorizai

Evoluia cazului
Se recolteaz probe de snge pentru electrolii, hemogram, hemocultur Urin pentru sumar i urocultur Electrocardiograma a fost normal

Puncia lombar a fost normal, LCR a fost trimis pentru analiz i cultur
Pacientul a fost internat i monitorizat

Resuscitarea neonatal
Se va efectua:
La vrste gestaionale de peste 25 sptmni
Dac nu exist defecte genetice evidente

Nu se va efectua mai mult de 10 minute

Hipotermia controlat (pn la 33 C) ar putea avea efect benefic