Glomerulonefrita

membranoproliferativa
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Definitie
Pattern de injurie glomerulara
caracterizata in MO prin leziuni
proliferative difuze si ingrosarea
peretelui capilar, adesea cu un aspect
de dublu-contur al MBG
- afectarea tuturor /majoritatii glomerulilor
- afectare mezangiu (proliferare celule si
matrice)
- ingrosarea peretelui capilar datorita
- prezentei depozitelor la nivelul MBG
- interpozitia mezangiului (dublu contur)
sinonim: GN mezangio - capilara
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Epidemiologie
• 5-10% din cauzele de SN la adulti si copii
• Sex: B = F
• Varsta
• copii (8-14 ani) – idiopatica, asociata cu C3 NeF
• adulti – asociata cu crioglobulinemie

• Rasa: caucazieni > afroamericani

• Prevalenta in lume
• Scade in Europa, America de Nord
• Creste in Orientul Mijlociu, America de Sud, Africa
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Clasificare clasica

3 tipuri histologice (examen in ME)

Tipul I - depozite mezangiale si subendoteliale

Tipul II - depozite mezangiale si intramembranoase

(in MB glomerulare, tubulare si capsula Bowman) -
BOALA DEPOZITELOR DENSE (DDD- dense deposition
disease)

Tipul III (varianta tip I) - depozite mezangiale si

subendoteliale, subepiteliale
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie
1. Primitiva (idiopatica)

2. Secundara
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie – GNMP secundara I/III

Asociata cu crioglobulinemie mixta tip II/III

Infectii • VHC: 70-90% pacienti; VHB (rar)

cronice • HIV
• Endocardita bacteriana, nefrita de sunt (sunt
ventriculo-peritoneal infectat)
Boli • LES
autoimune • Sd. Sjogren
• AR
Neoplazii • LLC
ale • Limfom non-Hodgkin
limfocitului •Gamapatii monoclonale (Mielom multiplu)
B
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie – GNMP secundara I/III

Fara crioglobulinemie

Infectii • Endocardita bacteriana

bacteriene • Abcese viscerale
• Sunt ventriculo-peritoneal infectat
Infectii • VHC
virale • VHB
• HIV
• Hantavirus
Infectii • Malarie
parazitare • Schistosomiaza
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie – GNMP secundara I/III

Fara crioglobulinemie

Boli • LES
autoimune • Vasculita hipocomplementemica

Deficit de • Ereditar – deficit C1q, C2, C3, C4

complement

Neoplazii • LLC
ale • Limfom
limfocitului • Gamapatii monoclonale (Mielom multiplu,
B boala depozitelor cu lanturi usoare)
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie – GNMP secundara I/III

Fara crioglobulinemie

Boli • Asociate infectiilor cronice VHB, VHC

hepatice • Sunt spleno-renal
• Deficit alfa 1 anti-tripsina
Altele • Siclemie
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Etiologie – GNMP secundara tip II

Asociata cu C3 +/- lipodistrofie partiala si anomalii

NeF retiniene

Asociata cu defect • Mostenit- mutatii genetice factor H

al factorului H al • Dobandit- autoanticorpi anti – factor
complementului H
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie optica – GNMP I/III

• Hipercelularitate glomerulara – accentuarea

lobulatiei
• proliferare mezangiala
• infiltrat leucocitar

• Expansiune matrice mezangiala (formare

noduli mezangiali)

• Ocazional: semilune extracapilare

• Glomeruloscleroza – forma avansata

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie optica – GNMP I

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie optica – GNMP I

• Dublu contur al MBG (“sina de tramvai”)

• interpozitie de matrice mezangiala si leucocite in
spatiul subendotelial
• sinteza de material nou al MBG
• Prezenta depozitelor imune
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie optica – GNMP I

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie optica – GNMP II

• Seamana cu tipul I/III

• Diferente fata de tipul I/III

• Alteranta leziuni proliferative extensive/minime
• Ingrosarea peretelui capilar prin expansiunea
laminei densa (colorare mai intensa decat MBG
normala)
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Imunofluorescenta – GNMP I / III

Depozite granulare (tipic pt complexe imune):

IgG, C3; +/- IgM, +/- C1q (in LES)
• Perete capilar

• Mezangiu
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Imunofluorescenta – GNMP I / III

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Imunofluorescenta – GNMP II

Depozite exclusiv de C3

• Perete capilar, +/- capsula Bowman, +/- perete

tubi

• Mezangiu
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Imunofluorescenta – GNMP II
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie electronica – GNMP I

• Depozite dense – discrete / confluente

• Perete capilar (subendotelial)
• Mezangiu

• Infiltrat cu leucocite

• Stergere procese pediculate (sd. nefrotic)

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie electronica – GNMP I

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie electronica – GNMP III

• Depozite – discrete / confluente

• Subendoteliale
• Subepiteliale
• Mezangiu

• Stergere procese pediculate (sd. nefrotic)

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie electronica – GNMP II

• Depozite foarte dense:

 intramembranoase (MBG, MB tubulara si a
capsulei Bowman)
 in mezangiu

• Stergere procese pediculate (sd. nefrotic)

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Microscopie electronica – GNMP II

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Patogenie
• Depuneri glomerulare de complexe imune:
GNMP I/III
• CI circulante
• CI in situ - Ag circulante “plantate” + Ac

• Activarea aberanta a complementului: GNMP

II
• Factorul C3 nefritic (C3Nef)
• Disfunctie genetica/autoimuna a inhibitorului C3
convertazei – factor H
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Patogeneza GNMP tip I/III

• Depuneri glomerulare de CI

• Activarea complementului pe calea CLASICA–

eliberarea de factori chemotactici, opsonine, generare
MAC (C5b-9)

• Recrutarea de Plt, PMN, Mcf

• Lezarea peretelui glomerular

• Stimularea proliferarii mezangiale
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Patogeneza GNMP tip II

Activarea continua a complementului pe calea

ALTERNA
• Factor C3 nefritic (C3 Nef) = autoanticorp de tip
IgG sau IgM care se leaga si stabilizeaza C3
convertaza caii alterne (C3bBb), ducand la
activarea continua a complementului

• Disfunctie a factorului H: mostenita (mutatii

genetice) / dobandita (anticorpi anti-factor H)
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Manifestari clinice

Sd. nefritic cronic + (frecvent) sd. nefrotic

• GN cronica progresiva
• GN rapid progresiva

• Hipertensiune arteriala: 50-80 %

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Manifestari clinice

• GNMP II: poate asocia

• lipodistrofie partiala – fata, ½ sup a corpului
• Depozite retiniene (drusen) – afectarea acuitatii
vizuale
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Manifestari clinice- GNMP secundara

crioglobulinemiei:

= Vasculita a vaselor mici

• Leziuni cutanate: Purpura, ulceratii
• Sd Raynaud
• Astenie fizica
• Artralgii
• Neuropatie periferica
• Hepatopatie cronica (VHC)
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Manifestari biologice
• Sd. Nefritic cronic:
• Retentie azotata
• Proteinurie
• Hematurie
• Sd. nefrotic (dislipidemie, hipoalbuminemie)
• GNMP secundara crioglobulinemiei:
• Crioglobuline serice
• FR
• Hipocomplementemie (C3, C4)
• Hipocomplementemie
• Scaderea C3, C4, CH50
• C3Nef
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Prognostic – evolutia naturala

• GNMP la copii
• 50% insuficienta renala in 10 ani

• GNMP la adulti
• deces/dializa - 50% in 5 ani, 65% in 10 ani
• GNMP tip II- recadere ~100% dupa TxR
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Tratament
Tratamentul sindromului nefrotic

- edeme
- malnutritie proteica
- dislipidemie
- hipercoagulabilitate
- infectii
- deficit de:
- fier
- calciu
- vitamina D

(vezi curs sd. nefrotic)

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Tratament

• Tratament conservator
• Antiproteinuric – IECA/ARB

• Monitorizare minim 3 luni

• Evaluare pentru forme secundara de boala (ex.

VHB, VHC, endocardita, limfom, LES etc.)
Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Tratament – GNMP idiopatica asociata

cu SN
• CCF (oral sau iv) / MMF + PN oral doze mici
(zilnic/zi alterna)
• CCF oral 2 mg/kgcorp/zi
• CCF iv 0,6-0,8 g/m2 Z1, repetat la 28 zile
• MMF 1 g/zi oral
• PN- 10 mg/zi sau 20 mg/zi alterna

• Durata initiala: 6 luni cu reevaluare raspuns

Glomerulonefrita membrano-proliferativa

Tratament – GNMP asociata cu

crioglobulinemie
Tratament similar vasculitelor ANCA+:
• Pulsterapie MPN (1 g/zi iv x 3 zile) urmat de PN oral 1
mg/kgcorp/zi (cu scadere treptata dupa 1 luna) + CCF
(1 g iv Z1) – 6 luni
• Pulsterapie MPN (1 g/zi iv x 3 zile) urmat de PN oral 1
mg/kgcorp/zi (cu scadere treptata dupa 1 luna) + CCF
(2 mg/kgcorp/zi oral) – 6 luni
• Plasmafereza
• VHC: asociere tratament antiviral (de preferinta
interferon-free)
• Rituximab (forme severe/refractare): 375 mg/m2 iv x 4
doze (la interval de 7 zile)