CONDUITA IN URGENTE MEDICO -

CHIRURGICALE

Curs 6 – SOCUL
COMELE

Dr. Gabriela Turcu

 SOCUL

 Socul = insuficienta circulatorie care determina un dezechilibru

intre necesarul si oferta de oxigen. In functie de etiologie, starile de
soc se clasifica in patru categorii:
video

 hipovolemic – datorat scaderii volumului sanguin circulant

 cardiogen – datorita perturbarii functiei de pompa a inimii
 distributiv – distributia anormala a fluxului sanguin – aici sunt
incluse tipurile de soc septic, anafilactic si neurogen
 obstructiv – obstructia fluxului sanguin de cauze extracardiace –
embolia pulmonara, tamponada cardiaca, pneumotorax in tensiune
 SOCUL HIPOVOLEMIC

 datorat scaderii volumului intravascular, rezultat din pierderea de

sange sau plasma.
 Cauze:
 hemoragie de diverse cauze – traumatisme, cauze gastrointestinale
(varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrita), sangerari genitourinare
(sangerare vaginala, neoplasm, avort, metroragii, ruptura uterina, sarcina
extrauterina), cauze vasculare (anevrisme, disectie de aorta)
 hipovolemie absoluta – diaree, varsaturi, febra, poliurie, diuretice,
arsuri
 hipovolemie relativa – deplasarea lichidelor in spatiul interstitial, in caz
de ocluzie intestinala, pancreatita, peritonita, infarct mezenteric, edeme
(se produc edeme ale organelor afectate)
 SOCUL HIPOVOLEMIC

Clinic

 identificarea starii de soc, evaluarea gravitatii si stabilirea

cauzei (plagi, fracturi, hematemeza, melena)
 diminuarea pulsului, paloare, tahicardie, agitatie, oligurie
 presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc rapid odata cu
umplerea volemica si cu oprirea pierderilor
 SOCUL HIPOVOLEMIC
Tratament
 evaluarea si rezolvarea ABC-ului
 oxigenoterapia cu flux crescut 10-15 l
 controlul hemoragiilor externe – ridicarea extremitatilor, bandaj
compresiv, rezolvare chirurgicala
 inlocuirea pierderilor – abord venos periferic si central,
inlocuirea volumului intravascular cu solutii cristaloide (ser
fiziologic, Ringer, sol. hipertona de NaCl) si coloide (Dextran 40-
70, HES, Haemacel, Voluven, plasma), inlocuirea transportorului
de oxigen cu derivati de sange, corectarea anomaliilor de
coagulare
 SOCUL ANAFILACTIC
 Socul din cursul unor reactii alergice grave, datorita unei
descarcari masive de histamina. Anafilaxia este o reactie
sistemica severa, caracterizata prin exudarea unei cantitati mari
de lichid in spatiul interstitial si de vasodilatatie importanta,
mecanisme ce vor duce la prabusirea TA.
 Cauze:
 medicamente – peniciline si alte ATB, aspirina, biseptol, AINS,
substante de contrast din radiologie (pe baza de iod)
 alimente si aditivi – fructe de mare, soia, nuci, faina, lapte, oua,
tartrazina, nitriti si nitrati
 intepaturi de insecte, muscatura de sarpe
 SOCUL ANAFILACTIC

 Clinic – la aprox. 60 de min de la expunerea la alergen

 urticarie, edem al tesuturilor moi; piele calda, eritematoasa

 angioedem; hipotensiune prin vasodilatatie
 dureri abdominale nesistematizate, greata, varsaturi, diaree
 lipotimie sau palpitatii
 wheezing secundar bronhospasmului; stridor secundar edemului
laringeal
 in cazuri severe, pierderea starii de constienta, midriaza,
incontinenta urinara, compromiterea caii aeriene
Urticarie Angioedem
 SOCUL ANAFILACTIC

 Tratament
 intreruperea contactului cu alergenul
 realizarea ABC-ului
 oxigenoterapie 5-10 l/ min, eventual ventilatie asistata
 acces venos – minim doua linii venoase, administrarea de solutii
cristaloide
 administrarea de adrenalina, antihistaminice, cortizon

 Anafilaxia se poate repeta la 12-24 ore dupa episodul initial,

astfel incat se recomanda internarea pacientilor cu anafilaxie
severa sau tinerea lor sub observatie
 SOCUL SEPTIC

 Socul septic se datoreaza unui sepsis ce induce hipotensiune, in

ciuda incarcarii volemice adecvate
 Sepsis = SIRS + infectie confirmata

 SIRS (sindrom de raspuns inflamator sistemic) = cel putin doua

dintre urmatoarele:
 tahipnee > 20 resp/min
 temperatura > 38 sau < 36 grade Celsius
 tahicardie – puls > 90 batai/minut
 GA > 12.000/mmc sau < 4000/mmc
 SOCUL SEPTIC

 Cauze
 bacterii gram-negative (cel mai frecvent), dar si gram-pozitive,
virusuri, fungi sau toxine absorbite sistemic
 orice focar infectios: abces, pneumonie, peritonita, pielonefrita,
celulita

 Socul se datoreste efectului endo- si exotoxinelor microbiene, care

vor determina eliberarea de mediatori ai inflamatiei; intre efectele
nedorite ale acestor mediatori sunt: depresia miocardului,
vasodilatatie, disfunctia endoteliului vascular, hipotensiune
refractara la tratament
 SOCUL SEPTIC

Clinic
 aspect general – confuzie, letargie, agitatie, coma,
febra/hipotermie, extremitati calde, petesii
 cardiovascular – tahcardie, debit cardiac scazut
 pulmonar – sindrom de detresa respiratorie, edem pulmonar
toxic
 renal – insuficienta renala acuta, oligurie, sediment urinar
modificat
 SNC – alterarea statusului mental pana la coma
 sursa infectiei nu este intotdeauna depistata
 SOCUL SEPTIC

Tratament

 oxigenoterapie si securizarea caii aeriene

 reechilibrare volemica si continuarea administrarii de fluide in
functie de parametrii de monitorizare: TA, frecventa cardiaca,
diureza
 dopamina, noradrenalina
 antibioterapie cu antibiotice cu spectru larg
 corectarea dezechilibrelor acidobazice si metabolice
 COMELE
 Coma = alterare de lunga durata a starii de constienta, insotita de tulburari de
diferite grade a functiilor vegetative

 Cauzele comelor
 metabolice – diabetica, hepatica, uremica, din tulburari hidroelectrolitice, in
deshidratari
 infectioase – meningite, encefalite, abces cerebral
 endocrine – tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana acuta
 neurovasculare – hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale
 neurologice – tumori cerebrale, epilepsie
 toxice – intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii
medicamentoase
 traumatice – comotii cerebrale, contuzii, hemoragii posttraumatice
 COMELE

 Profunzimea comei scala Glasgow - 3 criterii:

- deschiderea ochilor
- reactia verbala
- reactia motorie la stimuli durerosi

 Punctajul maxim = 15
 sub 8 = coma severa
 9-12 = coma moderata
 COMELE

 Gradele de coma
 coma superficiala – functii vegetative normale, constienta nu este complet
pierduta
 coma medie sau moderata – functii vegetative pastrate, pierderea
constientei, reflexe osteotendinoase si reflexul corneean pastrate
 coma profunda – apar tulburari respiratorii (polipnee, bradipnee),
circulatorii (chiar soc), metabolice, pierderea totala a constientei, ROT,
reflexele pupilare si de deglutitie se abolesc treptat, incontinenta
sfincteriana
 coma ireversibila (depasita) – tulburari grave ale functiilor vegetative,
bolnavul fiind mentinut in viata prin respiratie mecanica
 COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA

 determinata de acumularea corpilor cetonici scaderea pH-ului

sanguin
 o scadere sub 7,35 reprezinta o coma ceto-acidoza moderata, iar sub
7,20 apare coma ceto-acidozica adevarata

 Factori declansatori
 erori alimentare – excesul sau postul prelungit
 erori in administrarea tratamentului antidiabetic sau abandonarea
tratamentului
 infectii intercurente, traumatisme, surmenaj
 tratament cu corticoizi
 COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA
 Clinic

 coma ceto-acidozica se instaleaza lent, este o coma calma, de obicei

pacientul prezentand o coma vigila
 tulburarea starii de constienta poate merge de la astenie si torpoare,
pana la abolirea completa a constientei (mai rar)
 dispnee Kussmaul, din cauza acidozei metabolice
 deshidratare – tegumente uscate, pliu cutanat persistent, uscaciunea
gurii, hipotensiune arteriala, tendinta la colaps
 varsaturi, hipotonie musculara, diminuarea ROT si halena acetonica, de
mere verzi
 COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA

 Tratamentul in urgenta

 perfuzie cu ser fiziologic, in acidozele severe si solutii

alcaline
 pentru rehidratarea pacientului in coma ceto-acidozica
sunt necesari de obicei 7-8 l de lichide
 un bolus de 20 unitati de insulina i.v.
 COMA HIPOGLICEMICA

 determinata de scaderea glicemiei sub 60 mg/dl

 frecvent intalnita la diabetici

 Factori declansatori
 aport scazut de glucide in prezenta tratamentului antidiabetic
 efort muscular
 consumul de alcool
 supradozarea tratamentului antidiabetic
 COMA HIPOGLICEMICA
 Clinic
 de obicei precedata de o stare de iritabilitate, anxietate, oboseala,
tremuraturi, transpiratii, slabiciune si senzatie de foame
 de regula se instaleaza brusc, cu agitatie psihica, transpiratii profuze,
contracturi musculare, uneori convulsii, exagerarea reflexelor
osteotendinoase, tahicardie, midriaza,
 este o coma “umeda” si hipertona

 Tratamentul in urgenta
 administrarea de glucoza hipertona 33% i.v., cateva fiole
 administrarea de glucagon, 1 fiola de 1 mg subcutan