SINDROMUL ANEMIC

 Anemie: scaderea Hb: - sub 12 g % - femei

- sub 14 g% - barbati

Cauze de eroare in diagnosticul unui sindrom anemic:

Falsa anemie prin hemodilutie:
- sarcina incepand din al 2-lea trimestru
- hiperproteinemie (boala Waldenstrom)

Mascarea anemiei prin hemoconcentratie

- deshidratare (proteine, uree crescute)
Consecinta anemiei: scaderea Hb - reducerea oxigenarii tisulare
Mecanisme de adaptare:
- compartimentul vascular:
- vasodilatatie - organele vitale (acumulare de metaboliti: oxid
nitric, Co2, adenosina)
- vasoconstrictie: piele, rinichi (creste sinteza Epo) - initial
- cordul:
- tahicardie
- sufluri functionale
- precipita insuficienta cardiaca
-plaman
- tahipnee si hiperpnee
-maduva osoasa
- stimularea eritropoezei (depinde de etiologie)

Severitatea anemiei depinde de:

- rapiditatea instalarii (consecintele functionale)
- nivelul Hb
 FIG. 1
SCĂDEREA CANTITĂȚII DE Hb

Scad OXIGENARII TISULARE

HIPOXIE

ADAPTAREA LA
HIPOXIE

CEREBRALĂ

CARDIACĂ VASODILATATIE
PULMONARĂ VASOCONSTRCTIE
ASTENIE
AMEȚELI MIOCARD CREIER
ACUFENE PIELE RINICHI
SCOTOAME
Scad CAPACITĂTiI DE EPO
CONCENTRARE CIRCULAȚIE HIPERKINETICA
TAHIPNEE

DISPNEE DE EFORT

ANGINA PECTORALĂ
VASODILATATIE
GENERALIZATĂ
(METABOLITI)

CIRCULAȚIE
HIPERKINETICĂ
FLUX
TURBULENT
2,3 DPG
ELIBERARE
CRESCUTĂ DE
O2 ÎN TESUTURI
ACTIVAREA
SISTEMULUI
HEMOSTATIC
 ANEMIA

Pierderi exagerate (origine Deficit de productie (origine

periferica) centrala)

Hemoragie Hemoliza Insuficienta cantitativa Insuficienta calitativa

a eritropoiezei

Cauza globulara Izolata: Globala:

(corpusculara) eritroblastopenie -aplazie
-infiltrat medular

Congenitala Dobandita
Anomalie membranara: Deficit Hemoglobinuria
- sferocitoza enzimatic: Paroxistica
-eliptocitoza -G6PDH Nocturna (HPN)
-PK
Anomalii de Tulburari in Anomalii ale
sinteza a ADN: sinteza Hb: celulei Stem:
-deficit Vit B12 -deficit de Fe Diseritropoeza
-deficit Folati -deficit de congenitala sau
Anomalii ale utilizare Fe dobandita
hemoglobinei

Cantitative: talasemii Calitative:

hemoglobinopatii
Mecanisme fiziopatologice
In conditii normale, hemoliza fiziologica este compensata de eritropoeza
Ruperea echilibrului - anemie
Deficit de productie:
- insuficienta cantitativa a eritropoezei
-eritroblastopenia izolata
-congenitala
- dobandita
- insuficienta medulara globala:
- aplazie medulara
- infiltrat medular:
- leucemii
- limfoame,
- metastaze
-fibroza medulara
- insuficienta calitativa (eritropoeza ineficienta)
- anomalii de sinteza a ADN
-deficit de vitamina B12
-deficit de folati
- tulburari in sinteza Hb
-deficit de fier
-deficit in utilizarea fierului
-anemiile din boli cronice
- anemia sideroblastica)
-sindroamele mielodisplazice
-diseritropoeza
-congenitala
-dobandita
-
- tulburari ale reglarii eritropoezei
- insuficienta renala
- insuficienta tiroidiana
- insuficienta hipofizara
 Pierderi exagerate:
- hemoragii
- Hemoliza
de cauza corpusculara:
congenitale (majoritatea)
-anomalii ale membranei
- sferocitoza ereditara,
- eliptocitoza ereditara
- deficit enzimatic
- deficit de G6PDH
- deficit de PK
- anomalii de sinteza a hemoglobinei:
-cantitative:talasemii
-calitative: drepanocitoza
dobandita:
-hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN)
- de cauza extracorpusculara (dobandite)
- imunologica
-anemiile hemolitice autoimune
-imunoalergice medicamentoase
- accident transfuzional
-izo-imunizare materno-fetala)
- infectioasa (malaria)
- mecanica
- proteze valvulare
-microangiopatica
-purpura trombotica trombocitopenica:
(sindromul Moschowitz)
-coagularea intravasculara diseminata (CID)
 Tablou clinic
Manifestari generale, indiferent de etiologie
- astenie
- cefalee
- ameteli
- acufene
- dispnee de efort
- paloare cutaneo-mucoasa
- tulburari legate de insuficienta circulatorie cerebrala
- polipnee superficiala
- tahicardie
- hipotensiune
- suflu sistolic functional
Manifestari specifice in functie de etiologie:

anemia feripriva:
- disfagie
- modificari ale fanerelor:
- unghii aplatizate, coilonichie
- par friabil
- fisuri ale comisurilor labiale (ragade)
- stomatita
- manifestari ale afectiunii de baza
ulcer gastric, duodenal,
hernie hiatala
fibrom uterin
neoplasm (digestiv)
anemia Biermer
- paloare cu subicter
- splenomegalie
- simptome digestive (afectarea mucoasei):
-anorexie selectiva pentru carne si grasimi
-greturi
-diaree
-arsuri linguale
-uscaciunea mucoasei bucale
-limba depapilata, neteda, dureroasa
-glosita Hunter
- simptome neurologice:
- parestezii ale membrelor inferioare
- tulburari ale sensibilitatii profunde
- sindrom piramidal
- sindrom extrapiramidal
- asociere cu alte boli autoimune
- tiroidita Hashimotto
- hepatita autoimuna, etc
anemia hemolitica
-paloare
-icter
-splenomegalie ( in hemoliza extravasculara)
-urini colurice (in hemoliza intravasculara)
-antecedente (anemiile hemolitice congenitale)

asociere cu simptome legate diminuarea celorlalte linii hematopoetice: infectii,

manifestari hemoragice
- anemia aplastica
- leucemii acute
- fibroza medulara
- infiltrat: metastaze, limfoame, leucemii limfoide cronice, mielom
multiplu, etc)
- organomegalii
 Investigatii de laborator

Numaratoarea elementelor figurate

Concentratia Hb si Ht
Determinarea indicilor eritrocitari:
VEM(volumul eritrocitar mediu)=Ht/nr hematii(mil)x10 VN=85-95fl
HEM(hemoglobina eritrocitara medie)=Hb/nr hematii(mil)x10 VN=27-32pg
CMHE(concentratia medie a hemoglobinei eritrocitare)=Hb/Htx100 VN=31-36g%

Anemia microcitara hipocroma: nr de hematii este crescut in raport cu concentratia de Hb,

deci:
VEM scazut
HEM scazut
CHEM usor scazut

Anemia macrocitara: nr hematiilor este scazut in comparatie cu nivelul Hb, deci:

VEM crescut
HEMcrescut
CHEM moderat crescut
Anemia microcitara hipocroma
nr de hematii este crescut in raport cu concentratia de Hb,
deci:
VEM scazut
HEM scazut
CHEM usor scazut

Anemia macrocitara
nr hematiilor este scazut in comparatie cu nivelul Hb, deci:
VEM crescut
HEMcrescut
CHEM moderat crescut
Indicele de distributie al eritrocitelor(RDW)
(coeficientul de variatie a al volumului eritrocitar)
VN=12-14%
cresterea lui semnifica anizocitoza:hematii de dimensiuni diferite
are semnificatie la pacientii netranfuzati

Tabloul sanguin:
Aspectul hematiilor:
forma
-sferocite :microsferocitoza ereditara, anemii hemolitice autoimune,
-schizocite(hematii fragmentate)
marimea, dimensiunea
-microcite
-macrocite
Prezenta eritroblastilor
Formula leucocitara
Trombocitele
Nr de reticulocite
Nr absolut de retic = retic (la ‰)xnr de hematii(mil)x1000 VN=25 000-75
000/l
Anemie severa-reticulocitele sunt eliberate precoce din maduva si
persista mai mult in circulatie
Nr absolut corectat = Nr absolut/timp de maturare
timp de maturare:
Ht=45%-1 zi
Ht=35%-1,5 zile
Ht=25%-2zile
Ht=15%-2,5%zile
Nr crescut: - hemoragie recenta
- hemoliza
- regenerare
Nr scazut: - hipoplazie severa
- infiltratie medulara
Au dimensiuni mai mari dacat eritrocitele-crestere moderata a VEM
Investigatii sulpimentare in functie de etiologia posibila
Metabolismul fierului: - sideremia
Capacitatea totala de legare a fierului si siderofilina
Feritina
Rezistenta globulara
Testul HAM
Testul Coombs
Dozarea enzimelor eritrocitare (G6PDH, PK)
Electroforeza hemoglobinei
Eritrocinetica
Nivelul seric al Vit B12 si acidului folic
Medulograma, BOM
Teste hepatice
Teste renale
Explorarea functiei tiroidiene
 ANEMIA

Microcitara hipocroma Normocroma normocitara Macrocitara normocroma

Fe seric Reticulocitele Reticulocite normale sau

scazute

Scazut Normal sau crescut Crescute Normale sau scazute Medulograma

Feritina Electroforeza Hb Anemie posthemoragica Medulograma Anormala Normala

Anemie hemolitica (BOM) (megaloblastica)

Scazuta Normala Anormala Normala Normala Anormala Dozare Vit B12 Consum alcool
sau Dozare Folati Hipotiroidism
crescuta

Talasemie Medulograma Cauza edocrina Eritroblastopenie Normale Scazute

cu coloratie Insuficienta renala Aplazie
Anemie Anemie
Perls Infiltrat medular
feripriva cronica
Sindrom Deficit Vit
mielodisplazi B12 sau
c Folati
Anemie
mielodisplazi
sideroblastica
 Conduita de diagnostic

 Trebuie realizata inaintea oricarui tratament

 Anemii microcitare hipocrome:
 feritina este elementul cel mai important de diferentiere
• fier seric scazut
- feritina scazuta: anemie feripriva
- feritina normala sau crescuta: anemia din bolile cronice
• fier seric normal sau crescut:
- talasemie: elecrtoforeza Hb
- anemie sideroblastica: medulograma cu coloratia Perls:
sideroblasti inelari

 Anemii normocrome macrocitare

- reticulocite crescute: hemoliza decompensata (reticulocitele dau macrocitoza)
- reticulocite scazute:
anemii megaloblastice
sindroame mielodisplazice
aplazii medulare
Anemii normocitare normocrome
- reticulocite crescute:
- hemoragie (context clinic)
- hemoliza (bilirubina crescuta, scaderea heptoglobinei)

- reticulocite normale sau scazute:

- insuficienta renala
- insuficienta endocrina
- eritroblastopenie
- anemie aplastica
- mielofibroza
• Cazuri dificile: asocieri
• Carenta de fier si folati
• - gravide
• - hemoragii oculte la un etilic cronic
• Malabsorbtie
• anemia e: hipocroma sau normocroma,
normocitara non regenerativa. RDW crescuta
Carenta de fier la un talasemic
Anemie normocroma, microcitara, RDW crescuta, se
corecteaza partial dupa suplimentare cu Fe
• Anemie cronica asociata cu o hemoragie
oculta si un deficit de folati
– Anemie hipocroma normocitara, RDW,
normal in anemia cronica, creste daca se
suprapune alta cauza
– Anemie tratata:
– Sangerare cronica care a primit tratament
martial
– Anemie Biermer in curs de tratament
 ANEMII MICROCITARE HIPOCROME

 Deficit in sinteza hemoglobinei (hem+globina)

 Clasificare patogenetica

 Afectarea metabolismului fierului:

 - anemia feripriva
 - anemia din bolile cronice
 - anemiile sideroblastice
 - congenitale
 - dobandite

 Afectarea metabolismului globinei

 Talasemiile
METABOLISMUL FIERULUI
Compartimentul functional: 70%-2,8g
- hemoglobina (60%)-2,6g
- mioglobina
- alte enzime celulare: catalaze, citocromi, mieloperoxidaza
Compartimentul de transport:
- transferina (siderofilina)-0,1%din Fe total-4mg
-sintetizata de ficat
-o molecula leaga 2 atomi Fe trivalent
-se dozeaza prin metode imunologice

Compartimentul de rezerva - 25%-1g-in celulele SRE

- feritina –proteina hidrosolubila formata din apoferitina si fier
-este o forma de rezerva usor mobilizabila
-se gaseste in cantitate mica in ser, neincarcata cu fier
-nivelul seric reflecta rezervele de fier din macrofage
-se metabolizeaza in ficat
- hemosiderina-forma partial denaturata a feritinei
-nivelul ei creste cand sinetza apoferitinei si incorporare
in aceasta sunt maximale
-este o forma de rezerva greu mobilizabila

BALANTA FIERULUI
-pierderi reduse:
 -urinare<0,1mg/zi
 -descuamare: piele, fanere, mucoasa intestinala-1mg/zi
 -la femei – pierderi menstruale-30mg/ciclu
Necesitati reduse: -1-2mg/zi la barbati, dublu la femei-sunt acoperite
de aport
Necesitati crescute:sarcina, alaptare, adolescenta
Alimentatia echilibrata asigura un aport de 10-20 mg fier/zi


Absorbtia fierului
- are loc in special al nivelul duodenului
Fierul anorganic se absoarbe sub forma de Fe 2+, iar fierul continut in hem
(heminic) se poate absorbi si sub forma de Fe3+
Antiacidele, fitatii, acidul tanic (ceai) diminua absorbtia Fe
 Absorbtia fierului
 - are loc in special al nivelul duodenului
 Fierul anorganic se absoarbe sub forma de Fe 2+,
 Fierul continut in hem (heminic) se poate absorbi si sub
forma de Fe3+
 Antiacidele, fitatii, acidul tanic (ceai) diminua absorbtia Fe
Fe→divalent transporter 1(DMT1)→
pol bazal celula intestinala
→feroportina→
→sange→
→transferina→
macrofage -receptorii pentru transferina
→eritroblasti→
sinteza hemoglobinei→
fierul in exces→feritina si hemosiderina
 - Hepcidina
 -proteina de faza acuta
- sintetizata in ficat
-inhiba absorbtia fierului la nivel intestinal prin
degradarea feroportinei
-inhiba iesirea fierului din macrofage
Creste in incarcarea cu fier: inflamatii cronice,
hemocromatoza
-rol important in reglarea metabolismului fierului
-e scazuta in anemia feripriva
-creste incarcarea cu fier in inflamatii cronice
EXPLORAREA METABOLISMULUI
FIERULUI
 -sideremia-VN=70-110 microgr/100ml
 Se efectueaza a jeun (variatii nictemerale)
 -capacitatea latenta de fixare a fierului (capacitatea transferinei de a lega
fierul pana la saturatie)
-capacitatea totala de legare a fierului (sideremia+capacitatea latenta de
fixare)=250-400microgr/100ml
-coeficientul de saturatie (raportul dintre fierul seric si capacitatea totala de
fixare)=30%
-receptorul solubil al transferinei-20nmol/l-creste in deficitul de fier
EXPLORAREA REZERVELOR

 -Feritina = 30-400microgr/l la barbati

20-200microgr/l la femei
Creste in:
- sindroame inflamatorii
- neoplazii
- hemocromatoza
- consum de alcool
- lize celulare: infarct, hepatite acute, sindroame mieloproliferative
 - Coloratia Perls-albastru de Prusia

 Sideroblasti - VN=10-20% dintre eritroblasti

 Siderocite

 Hemosiderina

Explorarea metabolismului fierului cu Fe 59

 Consecintele deficitului de fier:

- Scaderea cantitatii de hemoglobina

- defect in proliferarea celulara (absenta Fe din enzimele celulare)
- scurtarea duratei de viata a hematiilor in cazul anemiei severe

 Etapele deficitului latent de fier:

- Epuizarea rezervelor de fier

- Scaderea sideremiei
- Scaderea VEM si HEM
- Instalarea sindromului anemic
- Modificari ale tegumentelor si fanerelor
 Etiologie
- aport alimentar insuficient-fierul heminic are o biodisponibilitate de doua ori
mai mare decat al fierului non heminic (vegetale)
- absorbtie deficitara
- aclorhidria: impiedica absorbtia fierului non heminic

- gastrectomia

- boala celiaca

-gastrita cu Helycobacter pylori

- pierderi pe diferite cai
- digestiva
- respiratorie
- genito-urinara
- flebotomii frecvente
- dializa cronica
-teleangiectazia Rendu-Osler
- pierderi nonhemoragice (rare) - hemoliza intravasculara (HPN,
hemoliza
mecanica)
- necesitati crescute:
- sarcina
- alaptare
- prematuritate
- sportivi de performanta (hemoglobinuria de mars)
Alte cauze digestive, non hemoragice:
-gastrita atrofica autoimuna
-gastrita cu Helicobacter pylori
 Consecintele deficitului de fier
- astenia, fatigabilitatea
- modificari ale mucoaselor si fanerelor
- deficit imunologic
- tulburari neuropsihice
- hipo/an aciditate gastrica
- pica
 Consecintele deficitului de fier
- astenia, fatigabilitatea
- modificari ale mucoaselor si fanerelor
- deficit imunologic
- tulburari neuropsihice
- hipo/an aciditate gastrica
- pica
 Examinari de laborator:
- anemie microcitara hipocroma
- sideremie scazuta
- CTLF si transferina crescute
- feritina scazuta
- medulograma - coloratia Perls: hemosiderina, sideroblasti, siderocite absente
- protoporfirina eritrocitara libera crescuta
- nr normal sau scazut de reticulocite
- trombocitoza
- concentratia receptorilor serici pt transferina - crescuta
 Tratament
- Tratarea cauzei
- Tratament substitutiv cu Fe
oral: 150-200 mg Fe elemental pe zi 3-6 luni dupa corectarea anemiei
 Indicatiile tratamentului parenteral cu Fe:
- intoleranta digestiva majora la prep. orale
- sindrom de malabsorbtie
- rectocolita hemoragica
- pierderi mari, continue de fier
- bolnav necooperant
- doza administrata (15-Hb bolnav)x250 (mg Fe elemental)
Transfuziile de masa eritrocitara - discutabil
 ANEMIA DIN BOLILE CRONICE

Apare in:
 Inflamatii cronice
- infectii cronice
- colagenoze
 Boli maligne
 Patogeneza
Anomalii in metabolismul fierului: Fe este stocat in macrofage
Scurtarea duratei de viata a hematiilor
Raspuns inadecvat al maduvei la eritropoetina
Un grad de eritropoeza ineficienta:efect proapoptotic al TNFalfa, IFN
gama, IL-1
Scadere a sintezei eritropoetinei endogene
Citokinele au rol central
 Infectiile sau invazia tumorala –activarea
celulelor CD4 si a monocitelor
 Se elibereaza IL-1, Il-6, IFN-gama, Il-10

 Creste sinteza de hepcidina=reduce absorbtia fe

din duoden si blocheaza eliberarea Fe din
macrofage
 Scade sinteza feropontinei
 Clinic
- simptomele bolii de baza
- sindrom anemic
 Examinari de laborator
Sideremie scazuta
CTLF scazuta
Feritina crescuta
Protoporfirina eritrocitara libera crescuta
Medulograma: hemosiderina prezenta, sideroblasti, siderocite absenta
 Tratament
-al bolii de baza
--transfuzii
-Epo (det nivelului Epo endogene)
ANEMIA SIDEROBLASTICA
 Incorporarea defectuoasa a fierului in precursorii eritrocitari cu

formarea sideroblastilor inelari

 Sinteza scazuta de Hb-microcitoza si hipocromie

 Eritropoeza ineficienta cu distrugerea intramedulara a precursorilor

 CLASIFICARE
 Anemii sideroblastice congenitale

 Transmitere legata de cromosomul X - a implicata gena care

controleaza sinteza acidului delta-amino-levulinic

Anemii sideroblastice dobandite:

-toxice: alcool, plumb, izoniazida

- boli cronice: colagenoze, neoplazii

- sindrom mielodisplazic: ARSI

 -supraincarcare cu fier
 -incorporareadefectuoasa a Fe in Hb la nivelul
precursorilor hematopoetici - sideroblasti inelari
 Granulatiile - mitocondrii
- sinteza scazuta de Hb
 Microcitoza, hipocromie
 Prezenta sideroblastilor inelari pe medulograma
(coloratia Perls)
 Tratament

- vit B6 (formele congenitale: interactiunea

sintetazei acidului delta aminolevulinic cu
piridoxal-fosfatul
 Daca sunt legate de consumul de medicamente
sau toxice: intrerupere
 Transfuzii, chelatori de fier(ARSI)
 -O femeie de 45 de ani se prezinta cu urmatoarea
hemograma:Hb=8,5g%;MCV 65fl, L=6500/mm3, Tr=585
000/mm3TS:Neutrofile 70%, Limfocite 22%, monocite5%,
eozinofile 2%, bazofile 1%, retic 5 la mie.Cel (cele) mai
probabil(e) diagnostic(e) este(sunt):
 a) -anemie Biermer
 b)-anemie hemolitica autoimuna
 c)-beta talasemie minora
 d)-trombocitemie esentiala
 e)-anemie feripriva


 -Enumerati 5 elemente de diagnostic clinic si de laborator

necesare pentru stabilirea diagnosticului in cazul
prezentat la intrebarea anterioara

 -O femeie de 21 de ani, gravida in saptamana 24prezinta o anemie
izolata, microcitara hipocroma:Hb=9,3g%,VEM=63fl, L=7500,
Tr=310 000/mm3H:5 200 000, sideremia normala.Tabloul
sanguin:neutrofile 60%, limfocite 30%, monocite 7%, eozinofile 2%
bazofile 1% retic 10 la mieCele mai posibile cauze ale anemiei ar
putea fi:
 a)-anemie feripriva prin necesitati crecute in timpul sarcinii
 b)-anemie megaloblastica prin deficit de acid folic
 c)-anemie aplastica
 d)-talasemie minora
 -Care dintre urmatoarele examinari de laborator le considerati
indispensabile pentru diagnosticul cazului descris la intrebarea
de mai sus Explicati de ce .
 a)-medulograma
 b)-feritina
 c)-electroforeza hemoglobinei