SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE

PORTALA

Prof dr Cristian Gheorghe

Centrul pentru Boli Digestive si Transplant Hepatic
Institutul Clinic Fundeni
 I. Definitie

 Hipertensiunea portala
(HTP) se defineste prin
cresterea patologica a
presiunii venoase portale.
Aceasta determina
cresterea gradientului de
presiune dintre vena porta
si vena cava inferioara
peste valoarea normala de
5 mm Hg.
Gradientul presiunii venoase hepatice
(GPVH)

 Gradientul de presiune portala sau gradientul presiunii

venoase hepatice (GPVH) reflecta presiunea de perfuzie
portala a ficatului si se calculeaza ca diferenta intre
presiunea hepatica libera (PHL) (în vena cava inferioara) si
presiunea hepatica blocata (PHB).
GPVH = PHL - PHB
 GPVH se masoara prin tehnici invazive si estimeaza indirect,
dar precis presiunea portala; tehnica cea mai frecvent
utilizata implica cateterizarea venei hepatice pe ruta
transfemurala sau transjugulara.
 HTP cu semnificatie clinica

 HTP se coreleaza cu aparitia

– ascitei
– encefalopatiei hepatice
– hemoragiei variceale (HTP reprezinta cea mai importanta
cauza de mortalitate prin hemoragie digestiva).
 Notiunea de HTP cu semnificatie clinica reprezinta nivelul
presiunii portale (GPVH 10 mm Hg) începand de la care
pacientul asociaza un risc crescut de complicatii, motiv care
justifica tratamentul profilactic.
II. Anatomia si fiziologia sistemului port

Notiuni de anatomie
 Sistemul port include toate venele care colecteaza sange din
portiunea abdominala a tubului digestiv (exceptand
portiunea inferioara a canalului anal), precum si de la nivelul
splinei, colecistului si pancreasului.

 De la aceste viscere sangele este dirijat catre ficat prin vena

porta, alcatuita din v. splenica (VS), v. mezenterica
superioara (VMS) si vena mezenterica inferioara (VMI).
II. Anatomia si fiziologia sistemului
port
 VP lungime 6 cm
 dupa patrunderea in ficat se
ramifica prin dihotomizare
terminandu-se intr-un sistem
capilar venos cu structura
particulara, denumit sistem
sinusoidal
 sinusoidele formeaza o retea
vasculara intralobulara
convergenta spre vena centrala
hepatica (centrolobulara) (VCL)
 din sinusoide sangele e dirijat in
gradient presional catre VCL
apoi, prin venele hepatice (VH)
catre vena cava inferioara (VCI)
II. Anatomia si fiziologia sistemului
port
Irigatia ficatului :
 aport dual de sange, asigurat de VP si artera hepatica
(AH)
 1500 ml sange/min (30% din debitul cardiac de repaus)
 VP asigura 1100-1200 ml/min(70% din aport)
 AH, ram din trunchiul celiac, e responsabila de 350 ml/min
(20-30% din fluxul total de sange)
 din acest motiv ficatul este un organ rezistent la
ischemie/anoxie
 pentru ca sangele sa traverseze ficatul, este necesar un
gradient de presiune intre VP si VCI; presiunea din patul
sinusoidal trebuie sa fie cu 4 mm Hg mai mare decat
presiunea in VCI (5-6 mm Hg)
III. Patogenia sindromului de HTP

• In orice sistem vascular, conform legii Ohm, presiunea (p1 –

p2) este direct proportionala cu fluxul sanguin (Q) si
rezistenta la flux (R):
p1-p2 = Q x R6

• HTP se poate dezvolta ca urmare a:

– rezistentei crescute la flux prin obstructie pre-, intra- si
post-hepatica
– cresterii fluxului venos hepatic
– ambelor mecanisme
 III. a. Rezistenta la flux (R)

• In conditii patologice, rezistenta la flux poate fi localizata

oriundein sistemul venos:
– prehepatic (VS, VP)
– intrahepatic
• presinusoidal
• sinusoidal
• postsinusoidal
– posthepatic
 III. a. Rezistenta la flux (R)
• Mecanismele implicate in cresterea R -
organice
• compresia venulelor porte si
hepatice prin noduli de regenerare
• depunere de colagen in spatiul Disse
cu capilarizarea sinusoidelor si
cresterea R in sinusoide secundar
afectarii drenajului limfatic
• hiperplazia hepatocitelor din
obstructia biliara
• hipertrofia hepatocitelor cu
acrosarea sinusoidelor adiacente
– functionale (cresterea tonusului
vascular)
 III. b. Fluxul sanguin (Q)

• Cresterea fluxului sanguin portal este o cauza rara de HTP

prin mecanism singular
• Fluxul crescut poate contribui la severitatea HTP din ciroza
hepatica
IV. Clasificarea etiopatogenica a HTP

 Sindromul HTP prehepatica

 Sindromul HTP intrahepatica
 Sindromul HTP posthepatica
 IV. A. HTP prehepatica

 Fistula arterio-venoasa splahnica

 Tromboza de vena splenica
 Tromboza de vena porta
 Splenomegalia
 IV. B. HTP intrahepatica

 presinusoidala
 sinusoidala
 postsinusoidala
 IV. B. 1. HTP intrahepatica presinusoidala

 Schistosomiaza hepatica Inel Kayser Fleischer

 Sarcoidoza
 Boli mieloproliferative
 Afectiuni hepatice maligne
 Hiperplazia regenerativa nodulara
 Ciroza biliara primitiva
 HTP idiopatica
 Boala Wilson
 Medicamente si substante toxice
 IV. B. 2. HTP intrahepatica sinusoidala

 Hepatita virala acuta fulminanta

 Ciroza hepatica
 Pelioza hepatica
 Hepatita alcoolica
IV. B. 3. HTP intrahepatica postsinusoidala

 Boala venoocluziva
 Sindromul Budd-Chiari
 IV. C. HTP posthepatica

 Obstructia venei cave inferioare

 Afectiuni cardiace
 V. Efectele HTP

 In general, efectele HTP se datoreaza

dilatarii/deschiderii vaselor colaterale, anastomozelor
porto-cave, cu aparitia :

 varicelor
 splenomegaliei
 gastropatiei si colopatiei portal-hipertensive
 V. Varicele

 In mod normal, 100% din fluxul sanguin venos portal poate fi

indepartat prin venele hepatice, in timp ce in ciroza numai
13% - restul intrand in canalele colectoare anastomotice,
clasificate astfel (S. Sherlock):
 I: jonctiunea gastroesofagiana si anorectala
 II: regiunea ombilicala (“cap de meduza”)
 III: locul de contact dintre viscerele abdominale si tesutul
retroperitoneal sau aderente post-laparatomii
 IV: comunicarea dintre VS si vena renala stanga
 V. Varicele esogastrice

 Se intalnesc la 60-70% din

pacientii cu ciroza
 30% sangereaza
 descrierea endoscopica
trebuie sa cuprinda:
grading, localizare, aspect
si prezenta semnelor rosii
 V. Varicele ectopice

 Reprezinta varice in alte localizari

decat esogastrice
 1-3% dintre pacientii cu HTP si
ciroza
 20-30% dintre pacientii cu HTP
non-cirotica
 Localizari: duodenale, ileale,
colonice, enterostomale,
intraperitoneale, colecist
V. Gastropatia si colopatia portal-
hipertensiva
 VI. Explorarea pacientului cu HTP

 Diagnosticul complet, cu incadrarea HTP ca pre-, intra- sau

post-hepatica este importanta pentru alegerea celui mai
adecvat mijloc terapeutic, medical sau chirurgical, si pentru
aprecierea prognosticului.
 VI. Explorarea pacientului cu HTP
 Metodele de explorare au ca scop:
 identificarea varicelor esofagiene: EDS
 evaluarea imagistico-morfologica hepato-splenica si a arborelui
venos port
 eco standard/doppler
 TC/RMN
 scintigrafie
 PBH
 venografie obligatorie in scopul interventiei chirurgicele (spleno-
portografie sau arteriografie)
 determinarea presiunilor in sistemul venos port: presiunea
intravariceala, PHB si PHL cu GPVH, presiune intrasplenica,
trans-hepatica
 determinarea fluxului in VP prin eco doppler
VII. Diagnosticul diferential intre HTP
prehepatica si intrahepatica (ciroza)
HTP prehepatica
 clinic:
 fara stigmate periferice de ciroza
 ficat normal
 splenomegalie
 frecventa la copii si tineri
 HDS recidivante, prin efractie variceala, bine tolerate
 paraclinic:
 probe hepatice normale
 histologie normala
 criterii eco de HTP prehepatica cu evidentierea cauzei
 frecvent varice de fornix sau ectopice
 venografia stabileste locul si tipul obstacolului
 presiuni venoase
 VIII. Tratamentul HTP
1. Tratamentul fazei acute hemoragice (3
obiective)
 resuscitare (stabilizare) hemodinamica
(parametrii urmariti: Ht 30% sau Hb=10g,
presiune sistolica 90 mm Hg, debit urinar
40 ml/h)
- corectie hematologica
- restabilirea hemodinamicii
 prevenirea si tratamentul complicatiilor:
aspiratia, coma, sepsis, insuficienta renala
(sonda naso-gastrica apirativa, Lactuloza
admin. pe sonda, cefalosporine)
 hemostaza (endoscopica:
scleroterapie/ligatura; farmacologica:
octreotid in PEV continua sau terlipresina
2 mg in bolus urmate de 1 mg la 4h;
tamponada cu balon (<10h); sunt porto-
sistemic / TIPSS; tratament chirurgical
(sunt porto-cav, transsectie esofagiana)
Scleroterapia si ligatura varicelor
esofagiene
Tehnica ligaturii varicelor esofagiene
 VIII. Tratamentul HTP

2. Profilaxia recurentei (profilaxia secundara)

 tratamentul farmacologic: propranolol ± nitrati;
 tratamentul endoscopic: bandare variceala
 tratamentul chirurgical: transplant hepatic

3. Profilaxia primei sangerari (profilaxia primara)

 tratamentul farmacologic:
 Doza de propranolol sau nadolol trebuie crescuta
progresiv pana la doza maxima tolerata, pana la AV 50-
55/min sau pana la max 320 mg/zi (propranolol )sau
240mg/zi (nadolol)
 tratamentul endoscopic: bandare variceala