Sunteți pe pagina 1din 66

Introducere

 Traumatismul (trauma = rană) reprezintă o condiţie


anormală a organismului, definită prin ansamblul
tulburărilor locale și generale survenite după
acțiunea unui agent vulnerant.
 Trauma - principala cauză de moarte pentru vârstele:
1 săptămână şi 45 de ani.
 Este a treia cauză de deces
 Cheltuelile pentru îngrijirea pacienților traumatizați
sunt mari
Clasificarea traumatismelor
I. În funcție de interesarea tegumentului:
 închise (contuzii)
 deschise (plăgi)
II. În funcție de numărul leziunilor:
 unice
 multiple
III. În funcție de țesuturile interesate:
 superficiale
 profunde
IV. În funcție de timpul scurs de la momentul traumei:
 recente
 vechi
V. În funcție de regiunea anatomică
 cranio-cerebrale
 cervicale
 toracice
 abdominale
 membrelor
Clasificarea traumatismelor
I. După agentul etiologic:
 mecanic
 termic
 electric
 chimic
II. După conjunctură:
 accidentale (muncă, circulaţie, sport)
 voluntare (automutilare, agresiune, terorism,
război)
Contuzii
 Rezultatul acţiunii unui agent vulnerant ce produce
leziuni tisulare variabile, fără o “soluţie de
continuitate” tegumentară

 Mecanizmele de producere:
 lovire - corp contondent, forţă mică/medie
 strivire - apăsare întinsă / plan dur
 suflu - undă de presiune, urmarea unei explozii
Contuzii
Reacții locale:
a) minime – fenomene inflamatorii tranzitorii (roșeață,
edem)
b) moderate – fenomene inflamatorii persistente (echimoză,
hematom, colecții seroase)
c) grave – acumulare de lichid, pierdere de sânge,
diminuarea debitului circulator (instalarea edemului, în
formele grave se produce necroza țesuturilor)
Reacții generale:
a) Șoc traumatic
b) Șoc hemoragic
c) Sindroame posttraumatice tardive
Contuzii
Forme clinice
 Contuzii superficiale:
 Echimoze
 Hematom
 Serom (Morel-Lavallé)
 Contuzii profunde:
 Musculare
 Osteo-articulare
 Nervoase
 Vasculare
 Tendinoase
Echimoza
DEFINIȚIE - maculă vânătă după extravazarea
sanguină posttraumatică din capilarele
subtegumentare
ETIOPAT - după traumatism mecanic slab/moderat
CLINIC - durere, discoloraţie roşie/albastră – violacee –
verzuie – galbenă, dispar spontan la 14-21 zile
Echimoza
MOMENTUL APARIȚIEI - imediat (leziune superficială)
- tardiv (leziune profundă)
LOCUL APARIȚIEI - locul impactului
- la distanţă de impact
COMPLICAȚII: pot ascunde leziuni profunde (viscerale)
TRATAMENT: analgezice, pungă cu gheață, unguente
Hematomul
 DEFINIȚIE - acumulare interstiţială cu aspect tumoral a
sângelui extravazat după traumă de intensitate mare
 ETIOLOGIE – traumatism, boli vasculare, anticoagulante
 SEMNE CLINICE – durere, tumefacție, fluctuență,
pulsație, schimbarea culorii tegumentului
Hematomul
 Forme clinice:
 Difuz
 Închistat
 Pulsatil

 Complicații:
 Extensie
 Compresiune
 Infectare
 Calcificare
Hematomul
 Evoluție:
 resorbție spontană
 remaniere inflamatorie, fibroscleroză
 infectare, abcedare
 necroza țesuturilor supraiacente
Hematomul
Tratament:

 Pungă cu gheață

 Puncție evacuatorie

 Incizie, evacuare, hemostază


Seromul
 A fost descris de Morel-Lavallé în 1853
 Revărsat limfatic (aspect seros, gălbui) după traumatism
tangenţial faţă de tegument
 Semne clinice:
 Tumefacție nedureroasă
 Bine delimitată
 Lent progresivă
 Undă de propagare

 Puncția extrage lichid serocitrin; se reface după puncție


 Tratament – bandaj compresiv
Traumatisme musculare

 CONTUZIA MUSCULARĂ

 RUPTURA MUSCULARĂ

 HERNIA MUSCULARĂ
Contuzia musculară
FORME ANATOMO-CLINICE
Stupoarea musculară
• contuzie musculară minimă
• fără expresie anatomo-patologică
Clinic:
• durere
• reducerea forţei de contracţie

Echimoza
• infiltraţie sanguină datorată unei rupturi fibrilare

Hematomul
• colecţie sanguină închistată la nivelul muşchiului → ruptură vasculară
Clinic:
• Durere
• tumoră fluctuentă
• reducerea contracţiei

Zdrobirea musculară
• ruptură totală prin distrugerea masei musculare
Clinic:
• dureri intense
• echimoză ± hematom,
• tumoră împastată, fermă
Ruptură musculară
 Etiologie:
 Contracții violente
 Boli infecțioase
 Suprasolicitare
 Semne clinice
 Durere violentă
 Impotență funcțională
 Echimoză
 Palparea zonei de ruptură
 Explorări imagistice
 Ecografie
 RMN
 Tratament
 Repaus
 Antalgice/antiinflamatoare
 Imobilizare
Hernie musculară
 Apare în urma rupturii fasciei de înveliş a muşchiului
 Prin ruptură se angajează o porţiune de muşchi indemn
 Etiologie:
 Contracții musculare
 Cădere
 Eforturi musculare intense

 Semne clinice
 Tumoră moale, ovalară
 Apare în repaus, dispare odată ce muşchiul se contractă

 Tratament
 Sutura fasciei
 Imobilizare 7-10 zile
Sindromul de strivire
 Reprezintă ansamblul modificărilor locale și
generale determinate de compresiunea prelungită a
maselor musculare ale extremităților
Sindromul de strivire
Etapele evolutive:
 Strivirea propriu-zisă - durata medie 10-12 ore, se produc
leziuni musculare cu acumulare de cataboliți toxici
(mioglobină, potasiu);

 Revascularizație – edem local important, trecerea în


circulație a toxinelor tisulare, șoc hipovolemic

 Insuficiența renală acută


Sindromul de strivire
PRINCIPII DE TRATAMENT

 Reechilibrare volemică și combaterea șocului

 Tratamentul chirurgical adecvat al leziunilor (incizii de


degajare, necrectomii, amputații)

 Hemodializă la pacienții cu IRA instalată


Plăgi
Clasificare
 În funcție de profunzime
o Superficiale
o Profunde
 Nepenetrante
 Penetrante
 Fără leziuni viscerale
 Cu leziuni viscerale
o Transfixiante

 În funcție de gradul de contaminare


o Curate
o Contaminare minimă
o Contaminate
o Infectate
Plăgi
Clasificarea anatomo-patologică
Plăgi înțepate

Plăgi tăiate

Plăgi contuze

Plăgi mușcate

Plăgi prin arme de foc


Plăgi înțepate
 Particularități
 Orificiu tegumentar de dimensiuni mici
 Severitatea leziunilor depinde de traiectul parcurs de
agentul vulnerant
 Retenție de corpi străini
 Prezintă un risc infecțios semnificativ
 Dificil de explorat
 Plaga înțepată este o leziune unipolară cu traiect „în
fund de sac”
Plăgi înțepate
Forme clinice particulare
 Plăgi prin mușcătură de artropode: conțin venin cu
efect neurotoxic, vasodilatator, intens alergogen
 Manifestari clinice: fasciculații, parestezii, rigiditate,
crampe musculare, prurit intens, edem, necroză
tegumentară perilezională, reacții alergice sistemice,
tahicardie, dispnee, colaps cardio-circulator
Plăgile tăiate
Particularități:
 Margini netede, regulate, ușor depărtate
 Secțiune de tendoane, vase, nervi
 Intens sângerânde
 Risc infecțios redus
 Ușor de explorat
 Beneficiază de sutură primară
Plăgi contuze
Particularități:
 Margini neregulate, anfractuoase
 Lambouri devitalizate
 Țesuturile subiacente prezintă leziuni importante prin
zdrobire
 Risc infecțios major
Plăgi mușcate
Particularități:
 Plăgi complexe – sunt implicate mai multe mecanizme
(înțepare, zdrobire, tăiere, delacerare)
 Elementele de gravitate se sumează
 Sunt cele mai septice plăgi
 Există riscul de contaminare cu virusul rabic
Plăgi prin armă de foc
Particularități:
 La nivelul orificiului de intrare distrugerea
tegumentară este minimă
 În interior proectilul crează o undă de șoc care
provoacă distrugeri mari sub formă de „con de
penetrare” orientat cu baza spre periferie
 La poarta de ieșire orificiul tegumentar este mult mai
mare și anfractuos
 Au evoluție gravă
Examenul unui pacient traumatizat
 Anamneza – momentul, circumstanțele, agentul vulnerant

 Examenul clinic – inspecție, palpare


percuție, auscultație

 Investigații imagistice – radiografie,


ecografie, CT, RMN ș.a.

 Explorarea chirurgicală a plăgii


Cicatrizarea plăgilor
Tipurile de cicatrizare

 Per-primam

 Per-secundum

 Per-tertiam
Fazele cicatrizării
1. Faza inflamatorie – cascadă complexă enzimatică,
rezistență mecanică minimă, 3-5 zile
2. Faza proliferativă – migrarea fibroblaștilor și apariția
vaselor de neoformație, 7-15 zile
3. Faza de reepitelizare și formarea cicatricii –
migrarea celulelor de la nivelul membranei bazale peste
țesutul de granulație, 9-31 zile
4. Faza de maturare a cicatricii – remodelarea
structurilor fibrilare, 6-12 luni
Factorii ce înfluențează vindecarea plăgii
 Vărsta
 Malnutriția (hipoproteinemie, hipovitaminoze)
 Vascularizarea
 Oxigenarea (anemia)
 Boli asociate (diabet zaharat, obezitate)
 Iradiere
 Medicația cronică (glucocorticoizi, citostatice)
 Infecția locală
Imagini plăgi
Principii de tratament
 Toaleta locală a plăgii
 Explorarea plăgii cu anestezie
 Îndepărtarea țesuturilor devitalizate
 Hemostază chirurgicală
 Rezolvarea leziunilor asociate
 Antibioterapie
 Profilaxie antitetanică
 Sutura plăgii
Politraumatismele
Definiție – acțiunea a unuia sau mai multor agenți
vulneranți, asupra mai multor zone anatomice ale
organizmului, din care cel puțin o leziune îi pune
viața în pericol
Politraumatismele
Clasificarea etiologică
 Accidente de trafic
 Accidente de muncă
 Agresiuni
 Precipitări
 Accidente casnice
 Accidente sportive
 Traume de război
 Catastrofe naturale
Politraumatismele
Agenți vulneranți
 Agenți mecanici
 Barotraumă
 Electricitate
 Leziuni termice
 Leziuni chimice
Clasificarea topografică a Politraumatismelor
Politraumatismele pot fi clasificate şi topografic,
după regiunile anatomice afectate:

• Politraume craniofaciale;
• Politraume toracice;
• Politraume abdominale;
• Politraumatisme ale membrelor;
• Politraumatisme de parți moi;

• Politraumatisme:
• Biregionale
• Triregionale
• Multiregionale
Modele lezionale

FORŢE LEZIUNI
BIOMECANICE TISULARE
VARIATE SPECIFICE

VARIAŢII
LEZIONALE
UTILITATEA
FACTORUL
CONCEPTULUI GAZDĂ
Accidentele rutiere
 Principalul factor etiologic al politraumatismelor
 A 3-a cauză de mortalitate în anul 2020 (estimare OMS)
 Afectează toate categoriile de vârstă
 populaţia între 20-40 ani în postura de şoferi, biciclişti,
motociclişti, sau ocupanţi ai autovehiculelor;
 bătrânii şi copiii, mai ales în postura de pietoni;
Victimele conducatori auto
 Leziuni prin mecanism de accelerare/decelerare

 Impact frontal, fără mijloace de siguranță


 leziuni craniene, fracturi ale oaselor faciale, plăgi ale scalpului şi
feţei
 fractura coloanei cervicale, cu/fără atingere medulară
 fracturi la nivelul membrelor superioare şi inferioare
Victimele conducatori auto
 Impact frontal, cu mijloace de siguranță
 fracturi ale claviculei, sternului şi coastelor cu contuzii sau
dilacerări pulmonare subiacente;
 contuzie cardiacă, ruptură splenică, hepatică, de intestin
subţire;
 ruptura aortei descendente distal de emergenţa subclaviei, prin
decelerare, la viteze foarte mari
Victima pasager faţă
 Leziuni consecutive impactului frontal
 Lipsa volanului - leziuni cranio- faciale, dar mai puţine leziuni
toracice; incidenţă mai mica a fracturilor de femur, genunchi sau
tibie;
 Fracturi pelvine - aceeaşi incidenţa ca şi în cazul şoferului;
 Mai frecvent - fracturi de claviculă şi humerus (impact mai
puternic cu bordul şi parbrizul);
 Prezenţa unui ocupant fără centură de siguranţă pe locul din spate
dublează riscul lezional al pasagerului din faţă;
 Risc de proiectare, cu leziuni consecutive mult agravate;
Victimele ocupante ale locurilor din spate
 Sunt supuse unor forţe centrifugale ce conferă
leziunilor grade variate de gravitate, în raport cu
obstacolul în care se face proiectarea, cu zona de
impact și gradul deceleraţiei
 Leziuni diverse - predominant cu interesare
cranio-facială, toracică şi a membrelor superioare
şi inferioare
Leziunile pietonilor
 Mecanism unic:
lovire/călcare/acroşare/comprimare;
 Specific: leziuni de gambă produse de bara din faţă,
leziuni de coapsă şi bazin produse de capotă;
 Mecanism mixt:
 lovire/cădere: leziuni bilaterale
 lovire/proiectare: leziuni mai grave
 lovire/basculare/proiectare: trei focare lezionale
 lovire/cădere/calcare: leziuni multiple, polimorfe
Accidente de muncă
 Industrie - explozii, leziuni provocate de agenţi
chimici (substanţe caustice, gaze toxice, etc.), fizici
(radiatii, electricitate), mecanici;
 Accidente subterane (strivire, asfixiere),
 Construcţii - cădere de la înalţime, leziuni prin
obiecte taietoare/inţepătoare
Accidente casnice
 Căderi
 Loviri cu sau de un corp dur
 Leziuni variate: contuzii, fracturi
Factori ce afectează modelul lezional
 Vărsta
 Sexul
 Particularități anatomice regionale
 Starea de conștiință (consum de alcool,
droguri)
Scoruri de severitate lezională
 Scoruri fiziologice
 Index de traumă
 Index de triaj
 Scala Glasgow
 Scorul traumatic
 Scala Apache II
 Scoruri anatomice
 Scala lezională abreviată (AIS)
 Scorul de severitate lezional (ISS)
 Clasificarea internațională a bolilor
 Scorul de intervenții terapeutice
 Scoruri mixte
Index de traumă
 Se redă printr-un număr ce reprezintă bilanțul
regiunilor lezate,tipurile de leziuni și starea
aparatelor cardio-vascular, respirator și SNC.
 Acest index are ca rol o încercare precoce de a
realiza un scor traumatic prin evaluarea funcțiilor
vitale.
 El nu apreciază suficient de fidel morbiditatea și
mortalitatea
Index de triaj
 Este un indice bazat pe diferite combinații între aproximativ
60 de constante biochimice și fiziologice măsurate uzual, la
admiterea în spital al politraumatizatului
 Acest index, la pacienții critici, duce la o încadrare precisă în
diferite categorii de risc în raport cu probabilitatea decesului.
Scala Glasgow (GCS)
 Este cel mai utilizat scor traumatic în prezent. Apreciază
gradul de comă al pacienţilor cu TCC.
 A fost conceput de Taestade și Jennett în 1974 pentru a
putea aprecia mai ușor nivelul conștienței pacienților
din secțiile de neurochirurgie.
 El este inclus și în alte scoruri de valoare (Trauma Score
(TS), RTS, APACHE).
 Scala se bazează pe trei răspunsuri comportamentale:
 desciderea ochilor la diferiți stimuli,
 cel mai bun răspuns verbal
 cel mai bun răspuns motor
Scala Glasgow (GCS)
Deschide ochii Spontan 4p
La stimul verbal 3p
La stimul dureros 2p
Nu îi deschide 1p
Răspuns verbal Orientat temporo-spațial 5p
Confuz 4p
Cuvinte nepotrivite 3p
Sunete neinteligibile 2p
Nu răspunde 1p
Răspuns motor Ascultă comanda 6p
Durere localizată 5p
Retragere la stimul dureros 4p
Flexie anormală 3p
Extensie anormală 2p
Nu răspunde 1p
Scorul traumatic (TS)
 Este un scor obţinut prin modificarea indexului de triaj
 El include GCS şi aduce în plus evaluarea statusului respirator şi
cardiovascular
 Utilitatea acestui scor este limitată de următoarele elemente:

 20% din pacienţii cu leziuni grave nu sunt identificaţi

 Nu ţine seama de alţi factori preexistenţi traumei

 Subestimează severitatea leziunilor craniene

 Aprecierea reumplerii capilare şi a expansiunii toracice

reprezintă o sursă posibilă de eroare.


Scorul traumatic (TS)
Evaluarea și îngrijirea politraumatizatului
 Faza prespitalicească: împărțirea sarcinilor:
• Medic
• Poliție
• Pompieri
• Echipa de descarcerere
 Îngrijire primară
 Îngrijire secundară
 Faza spitalicească
 Îngrijire primară
 Îngrijire secundară
 Îngrijire definitivă
Strategia controlului lezional „DAMAGE CONTROL”
Faza prespitalicească
Etapele protocolului terapeutic sunt:
1. Îngrijirea primară care urmăreşte:
Prevenirea apariţiei de noi victime- echipe
speciale mixte (poliţie, pompieri)
Identificarea altor victime în afara celor reperate la
început
Evaluarea căilor aeriene, nivelul conştienţei şi
controlul coloanei cervicale
Evaluarea circulaţiei şi respiraţiei
Faza prespitalicească
 Examinarea toracelui ( respiraţia, stabilitatea, auscultaţia, etc.)

 Oprirea sângerării active

 Montarea a 1-2 linii venoase


Faza prespitalicească
2. Îngrijirea secundară
Examen detaliat de decelare a tuturor leziunilor, atât evidente cât şi cele potenţiale.
Examenul constă în:
a) Verificarea semnelor vitale
b) Obţinerea istoricului accidentului, aflarea antecedentelor pacientului
c) Examen fizic complet:
• Cap ( contuzii, plăgi, oto/rinoragie)
• Gât (plăgi, contuzii, durere, stază venoasă, trahee deviată)
• Reverificarea toracelui ( murmur vezicular, pansamente peste plăgi deschise,
stabilizarea voletelor)
• Examenul abdomenului ( semne de contuzie, plăgi penetrante, durere,
sângerări)
• Examinarea bazinului şi a extremităţilor
d) Scurt examen neurologic
e) Monitorizare, reevaluare, reechilibrarea pacientulu
Faza spitalicească
Îngrijirea primară
Se aplică protocolul care are aceleaşi principii ca cel din prespital
dar la care se adaugă elemente oferite de posibilităţile tehnice.
a) căile aeriene şi coloana cervicală
Permeabilitatea căilor aeriene ( ridicarea bărbiei şi
împiedicarea retracţiei posterioare a limbii, extragerea
corpilor străini, sucţiunea sângelui şi a secreţiilor) cu IOT
când este indicat
Suspicionarea unei fracturi de coloană cervicală la orice
pacient politraumatizat şi imobilizarea ei până la exluderea
diagnosticului de fractură
Faza spitalicească
b) respiraţia şi ventilaţia
Expunerea toracelui
Frecvenţa şi profunzimea respiraţiilor
Inspectarea, palparea şi auscultaţia toracelui
Tratarea leziunilor ameninţătoare de viaţă
(oxigenoterapie, rezolvarea unui pneumotorax sufocant
prin cateter în spaţiul II ic anterior, rezolvarea unui
hemotorax prin pleurostomie în spaţiul V-VI pe linia
medio-axilară)
Faza spitalicească
c) circulaţia

 Puls

 TA

 Culoarea tegumentelor şi reumplerea capilară

 Identificarea hemoragiilor exsanghinante

 Aprecierea instabilităţii hemodinamice ( şoc hipovolemic care va fi


tratat în urgenţă prin pornirea a două linii venoase, perfuzii,
transfuzii, controlul sângerării, transport în sala de operaţii )
d) status neurologic
Îngrijirea secundară şi terapie
Se evaluează bolnavul “din cap până în picioare”.
 Inspecţie, palpare, mărime şi reacţie pupilară, evaluarea nervilor cranieni pentru
leziuni cranio-cerebrale
 Recontrolarea coloanei cervicale şi efectuarea de radiografii
 Completarea examenului neurologic cu evaluarea întregii coloane şi a nervilor
periferici
 Examinarea în vederea descoperirii unor leziuni maxilofaciale
 Reexaminarea toracelui (inspecţie, palpare, auscultaţie, radiografii); sunt căutate
cu atenţie leziuni care au scăpat la evaluarea primară
 Evaluarea abdomenului (inspecţie, palpare, echografie, CT, lavaj peritoneal); toţi
pacienţii cu suspiciunea de traume abdominale vor beneficia de sondă de aspiraţie
nazo-gastrică şi de o sondă urinară.
 Plăgile abdominale trebuie explorată instrumental. Cele penetrante prin
împuşcare trebuie laparotomizate iar cele prin înjunghiere se alege laparotomia
numai la pacienţii instabili hemodinamic.
Îngrijirea secundară şi terapie
 Decelarea eventualelor leziuni rectale

 Eventualele fracturi (inspecţie, palpare, crepitaţii, mobilitate anormală, examene


radiologice)
 Examinarea leziunilor de ţesut moale, dar care nu constituie priorităţi ameninţătoare de
viaţă.
 Efectuarea de consulturi de specialitate:
 Chirurgie
 Ortopedie
 ORL
 Neurochirurgie
 Urologie
 Oftalmologie
 Chirurgie OMF
 Chirurgie plastică
 Ginecologie ( politraumatism la o gravidă)
Îngrijirea definitivă
Se realizează urmărirea funcţiilor vitale şi tratamentul de specialitate al leziunilor.
Şocul şi severitatea leziunilor tisulare cresc riscul de disfuncţie pluriviscerală
(MODS). Modalităţile de prevenire a MODS sunt:
 Recunoaşterea promptă a leziunilor
 Rezolvarea chirurgicală completă, inclusiv fracturi, în 24 h
 Tratarea corectă a tuturor plăgilor în primele 24 h pentru a evita supuraţia
 Reechilibrare hemodinamică
 Antibioterapie profilactică
 Suport ventilator
 Maximizarea transportului de oxigen
 Mobilizarea cât mai precoce a pacientului
 Instituirea cât mai rapidă a nutriţiei enterale pentru a preveni translocaţia
bacteriană şi endotoxinică