Curs ECG studenti

Notiuni generale
Hipertrofii atriale si
ventriculare
Blocuri de ramura
Conf Dr Gheorghe Gabriela
 Depolarizarea si repolarizarea atriala si ventriculara

. Depolarizarea şi repolarizarea atrială şi ventriculară. RP =

repaus; VDA = vector de depolarizare atrială; VRA = vector de
repolarizare atrială; VDV = vector de depolarizare
ventriculară; VRV = vector de repolarizare ventriculară.
 Tpa 4
P
1

2bis

2
T
3
R
Fig. 5 Orientarea vectorilor de depolarizare şi repolarizare atrială şi
ventriculară. P vectorul de depolarizare atrială; TPa vectorul de
repolarizare atrială; R vectorul de depolarizare ventriculară; T
vectorul de repolarizare ventriculară; 1=depolarizarea septului
interventricular; 2=depolarizarea peretelui liber al VD; 2
bis=depolarizarea peretelui liber al VS; 3+ depolarizarea
ventriculară; 4=depolarizarea bazei septului interventricular
 Tpa 4
P
1
V5-V6

12 3
2bis
V1-V2
1 2
T
2 3
R
3
V3-V4: zona de tranziţie

Geneza complexelor QRS in derivatiile precordiale

Deflexiunile ECG
 Interpretarea ECG
• ritmul
• frecvenţa
• poziţiile electrice ale inimii
• analiza undelor şi a intervalelor
 Ritmul sinusal
• Prezenţa undei P, cu următoarele caracteristici:
– Unda P de propagare anterogradă :
• 1.obligatoriu pozitivă în D1, D2, V3-V6
• 2. obligatoriu negativă în aVR
• 3. variabilă ( pozitivă, difazică, aplatizată sau negativă) în D3, aVL,
aVF, V1, rar V2, în funcţie de axul undei P în planul frontal
– Morfologia undei P constantă în aceeaşi derivaţie
– Frecvenţa undelor P între 60-100/min
– Intervalul P-P constant sau variabil cu cel mult 0,16 sec
– Interval P-QRS constant, 0,12-0,21 sec (cu condiţia să nu
coexiste tulburări de conducere atrio-ventriculară)
 Frecvenţa
• Stabilirea frecventei cardiace se face numărând pătratele mici dintre doua complexe
QRS succesive. Când hartia se derulează cu 25mm/sec, un pătrat mic corespunde
cu 4 sutimi de secundă. Într-un minut sunt 6000 sutimi de secunda, deci frecvenţa
cardiacă este de
• 6000/4 x nr patrate mici dintre 2 complexe QRS successive =
• 1500/ nr patrate mici intre 2 complexe QRS succesive
• Metoda rapida de stabilire a frecventei cardiace consta in numararea patratelor mari
dintre 2 complexe QRS succesive:
– cand cele 2 complexe QRS sunt separate de un patrat mare, frecvenţa lor este de 300/minut.
– cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 2 patrate mari, frecvenţa lor este de 150/min
– cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 3 patrate mari, frecvenţa lor este de 100/min
– cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 4 patrate mari, frecvenţa lor este de 75/min
– cand cele 2 complexe QRS sunt separate de 5 patrate mari, frecvenţa lor este de 60/min,
etc.
• Când frecvenţele atrială şi ventriculară sunt diferite, ele se calculează separat.
• Când ritmul este neregulat, se face media aritmetică a 3-5 cicluri.
 POZIŢIILE ELECTRICE ALE INIMII
Planul frontal
În plan frontal
• Cercul care circumscrie sistemul hexaaxial
este impartit in 4 cadrane: -90˚
– cadranul l, intre 0˚ si +90˚ -120˚ -60˚
– cadranul ll, intre +90˚ si +/- 180˚
– cadranul lll, intre +/- 180˚ si -90˚
aV
– cadranul lV, intre -90˚ si 0˚: R
aVL
• D1 ┴ aVF -150˚
-30˚

• D2 ┴ aVL
• D3 ┴ aVR
• Cand nu gasim nici o derivatie in care ±180 cor D1
˚ d 0˚
complexul QRS sa fie echidifazic, cautam 2
derivatii in care amplitudinea complexului
QRS sa fie egala ( chiar daca nu are
aceeasi polaritate). Axa QRS este paralela
cu bisectoarea unghiului format de acele 2 +150
+30˚
˚
derivatii.
• Cand gasim ≥3 derivatii in care complexul
QRS este echidifazic, consideram axa in D3 +60˚
plan frontal nedeterminabila. Aceasta +12 D2
0˚ aVF
situatie se intalneste in emfizemul pulmonar +90˚
si in cordul pulmonar.
 Poziţiile electrice ale inimii
Planul frontal
• Axa normala a QRS este in cadranul l, intre 0˚ si +90˚, cu limite admise intre+105 si
-30˚
• Variatiile fiziologice ale axei QRS in plan frontal sunt date de :
– Varsta; prima luna de viata, axul QRS este la ≥110˚; el se deplaseaza spre cadranul l ulterior
Adult<40 ani: axa QRS este spre+90˚
Adult > 40 ani: axa QRS este spre 0˚
– Greutatea corporala: mica: axa QRS este spre +90˚
mare: axa QRS este spre 0˚
– Pozitia: ortostatismul verticalizeaza axa QRS
– Miscarile respiratorii: inspirul profund verticalizeaza axa QRS
• Variatii patologice:
– Axa QRS 0˚ -30˚ poate apare in: HVS, BRS
– Axa QRS > -45˚ (-45° -90°) : hemibloc antero-superior;
– Axa QRS +90˚ + 110˚: HVD, BRD, BPCO
– Axa QRS >110˚ : hemibloc postero-inferior, HVD, BRD, BPCO
– Axa QRS in cadranul lll : dextrocardie, inversare de electrozi
 Deviaţii axiale în planul frontal
• Cauze de derivaţie axială stângă:
– Hemibloc antero-superior (≥45°)
– WPW cu calea accesorie la dreapta
– DSA tip ostium prim
– Atrezia tricuspidiană
– Unde Q in derivaţiile inferioare
• Cauze de deviaţie axială dreaptă
– Normal la copii şi tineri
– HVD
– Hemibloc postero-inferior (≥110°)
– Tromboembolism pulmonar
– Boli cronice pulmonare chiar în absenţa hipertensiunii pulmonare
– DSA tip ostium secund
– DSV
– Infarct miocardic natero-lateral
– WPW cu calea accesorie la stânga
• Cauze de deviaţie axială în cadranul lll
– Inversare de electrozi
– Emfizem pulmonar
– dextrocardie
 Poziţia electrică a inimii
Planul orizontal.
– Poziţia electrică a inimii în plan orizontal se determină în derivaţiile precordiale.
– Proiecţia vectorului QRS în planul orizontal se roteşte în jurul axului longitudinal
perpendicular pe acest plan fie către stânga- rotaţie orara- fie către dreapta-
rotaţie antiorară.
– In rotatia orară zona de tranziţie, cu complexe QRS echidifazice, se deplasează
de la V3-V4 catre V5. Se inscriu complexe rS pana in V4-V5. Rotatia orara apare
in HVD, emfizemul pujlmonar .
– In rotatia antiorara zona de tranzitie se deplaseaza spre V2. Se inscriu imagini
Rs pana in V3-V2. Rotatia antiorara apare in HVS.
Planul sagital.
– Proiectia vectorului QRS in planul sagital se roteste in jurul unui ax
perpendicular pe acest plan. Pozitiile descrise sunt cord cu varful inapoi si cord
cu varful inainte.
– Pozitia “varf inapoi” se manifesta prin existenta concomitenta a undei s in D1,D2
si D3. Apare in HVD, emfizem pulmonar.
– Pozitia “ varf înainte” se manifesta prin existenta concomitenta a undei q in D1,
D2, D3. Apare in HVS.
– De multe ori nu se poate preciza pozitia cordului in planul sagital.
 Segmentul ST
Surawicz Knilans, Chou‘ Electrocardiography in Cllinical Practice, Saunders Elsevier, Sixth Edition 2009

• Derivaţii precodiale:
– ST cu 0,3 mV în V2 şi V3, mai ales la bărbatul tânăr normală
cu 0,1 mV în V5-V6
Rar poate apare normal (<0,2 mV) după 40 ani
- ST anormală întotdeauna
• Derivaţiile membrelor
• Supradenivelarea sau subdenivelarea de cel mult 0,1 mV poate fi normală
• ST este mai frecvent întâlnită, mai ales în derivaţiile inferioare

• ST este mai rară decât supradenivelarea şi apare rar ca variantă normală în D1, D2, aVF
 Unda T
Surawicz Knilans, Chou‘ Electrocardiography in Cllinical Practice, Saunders Elsevier, Sixth Edition 2009

• Derivaţii precordiale
• Înălţimea maximă în V2-V3: bărbat sub 40 ani 0,6mV-1mV
femei 0,4-0,8 mV
• Derivaţiile membrelor
• Cea mai înaltă în D2
• Amplitudinea maximă sub 0,6 mV, în orice derivaţie
• Amplitudinea minimă 0,05 mV în D1 şi D2
• Amplitudinea undei T să fie >10% din unda R următoare
 Variante ale aspectului normal
• S1S2S3 : vectorii terminali ai complexului QRS, cu originea in tractul de ejectie al
VD sau in septul postero-bazal se orienteaza superior si la dreapta.
– Apare la aprox. 20% dintre subiectii normali
– Dg dif .
Varianta normala HVD sau emfizem pulmonar Hiperdeviaţia axială stângă
S1S2S3
R/S in D1 >1 <1 >1
S2/S 3 >1 >1 sau egale <1

• RSR’ sau rSr’ in V1

• R’ reflecta depolarizarea tardiva a cristei supraventricularis din VD sau a bazei SIV.
• Apare la aprox. 2,4% dintre subiectii normali.
• Incidenta este mai mare in V3R , V4R , V1x sau y , V2x sau y
• Apare mai frecvent aosciat cu anomalii toracice: pectus excavatus;
• Dg dif cu HVD sau BRD se face prin:
– amplitudinea R < 8 mm
– amplitudinea R’ < 6 mm
– R/S < 1
• In aVR se poate inscrie r terminal, normal,
 Variante ale aspectului normal
• Sindromul repolarizarii precoce
– Supradenivelare ST in derivatiile precordiale, mai frecvent V1-V3, la barbati tineri
– Aspect concav superior
– Urmata de unde T inalte
– Supradenivelarea ST/inaltimea T in V6 < 0,25
– Subdenivelare reciproca in aVR
– De obicei axa QRS in plan frontal este verticala si ritmul este bradicardic
• Progresia lenta a undei r in precordiale
– Absenta r in V1-V2, mai rar V3-V4 prin :
• plasarea electrozilor prea sus
• verticalizarea cordului si coborarea diafragmului (emfizem)
– Dg. dif. cu- infarctul antero-septal
-rotatia importanta orara (tromboembolism pulmonar)
• Inima atletului
– Bradicardie sinusala (30-40/min)
– Pauze sinusale >2 sec
– Bloc atrio-ventricular grad 1, mai rar tip Wenckebach
– Hipertrofii atriale sau ventriculare
– Rtim jonctional
– Sindrom de repolarizare precoce
HAS si HAD
 Hipertrofiile atriale
HIPERTROFIA ATRIALA STANGA
Criterii de diagnostic:
– Durata undei P >0,12 sec
– Aspect crestat al undei P, cu distanta intre cele 2 varfuri >0,03 sec; vizibil mai ales
in D2
– Axul undei P in plan frontal la stanga, > + 15° ( explica aspectul undei P in D3,
uneori difazic)
– V1: deflexiune negativa terminala, ma larga de 0,04 sec si mai adanca de 1 mm
HIPERTROFIA ATRIALA DREAPTA
Criterii de diagnostic:
– Unda P >2,5 mm in D2
– Durata P normala
– Axul undei P in plan frontal >+ 75° ( explica aspectul undei P in D1-amplitudine
redusa- si aVL-uneori negativa)
– V1: deflexiune initial pozitiva, >1,5 mm;
• Cand atriul drept este mult marit, poate apare o unda P negativa in V1,
mimand hipertrofia atriala stanga
 Componenta terminală negativă a
undei P în V1
• Amplitudine >1,5 mV, durată 0,04 sec
– Hipertrofie/dilatare atrială stângă
– BPCO P înalt, ascuţit în V2 (tranziţie bruscă)
– Hipertrofie/dilatare atrială dreaptă
– Atriul drept gigant (cardiopatii congenitale), dar, de obicei P este înalt, ascuţit, polzitiv, în V1 şi V2
– Hipertrofie/dilatare biatrială
• Unda P largă (>0,12 sec) şi bifidă (diferenţa între cele 2 vârfuri să fie peste 0,04 sec)
– Hipertrofie atrială stângă
– Pericardită constrictivă
– Crestături minore pot apare -normal, mai ales în precordialele stângi
- blocuri intraatriale (miocardită, ischemie atrială, fibroză,
-blocuri interatriale (durata P peste 0,12 sec)
HVD
 Criterii HVD

• Criterii HVD
– RV1 > 0,7 mV (7 mm)
– S V1 < 0,2 mV (2 mm)
– S V5 sau V6 >0,7 mV (7 mm)
– RV1 + S V5 sau V6 > 1,05 mV (10,5 mm)
– R V5 sau V6 <1 mV (10 mm)
– R/S V5 sau V6 <1
– R aVR >0,5 mV (5 mm)
– R/S V5 raportat la R/S in V1 <0,4
– R/S V1 sau V3R > 1
– qR V1
• Criterii adjuvante:
– Deflexiunea intrinsecoida V1 >0,04 sec
– T negativ V1 in prezenta R V1 > 0,5 mV (5 mm)
– Deviatie axiala dreapta > 110°
• Specificitate mare
• Sensibilitate mica
 Diagnostic diferential HVD
• Deviatia axiala dreapta
– Aspect normal la tineri si persoane ]nalte
– BPCO fara cord pulmonar
– Hemibloc postero inferior: asociat cu infarct
– miocardic inferior si posterior;
– unda P normala
– Infarct miocardic lateral: Q si T negativ D1, aVL, V5, V6
• R/S>1 in V1
– Tineri normali
– Rotatie antiorara importanta
– Infarct miocardic posterior ( ST subdenivelat V1; T inalt,
pozitiv, coexista infarct inferior)
– Bloc fascicular stang septal
– BPCO, pleurezie stanga, pneumotorax stang (T pozitiv,
simetric)
– WPW (tract inserat posterior si la stanga)
ECG HVD şi HAD-hipertensiune
pulmonară
HVD acut
ECG HVD şi HAD (hipertensiune pulmonară)
HVD
ECG HVD şi hipertrofie biatrială
(pts cu stenoză mitrală)
HVS
 Criterii ECG HVS

• Derivaţiile membrelor
– R D1 + S D3 > 2,5 mV (25 mm)
– R aVL > 1,1 mV (11 mm) (cord orizontalizat) Criteriile Cornell
– R aVF > 2 mV (20 mm) (cord verticalizat) R aVL + S V3 > 2mV (femei)
– S aVR > 1,4 mV (14 mm) > 2,8 mV (bărbaţi)
• Derivaţiile precordiale (R aVL + S V3) X durata QRS
– R V5 sau V6 >2,6 mV (26 mm) > 2436 msec
– R V5 sau V6 + S V1 > 3,5 mV (35 mm) sensibilitatea 95%
– Cel mai amplu R + cel mai adânc S > 4,5 mV specificitate 32-51%
(45 mm)
• Cel mai amplu R + cel mai adânc S > 4,5
mV (45 mm)
– Sensibilitate 45%
• Modificările secundare de fază terminală
• Criterii adjuvante
– Rotaţie antiorară
– Deflexiune intrinsecoidă V6 >0,05 sec
– Ax QRS în plan frontal -30°
 Criteriile Romhilt Estes
• Scorul Romhilt-Estes ("diagnostic" >5 puncte; "probabil" 4 puncte):
• Oricare dintre criteriile de voltaj de mai jos
– R sau S in derivaţiile membrelor ≥20 mm
– S în V1 sau V2 ≥30 mm 3 pct
– R in V5 ‘sau V6 ≥30 mm
• Anomalii ST-T :
– Vectorul ST-T în opoziţie cu vectorul QRS, în absenţa digitalei 3 pct
– Vectorul ST-T vector în opoziţie cu QRS cu digitală 1 pct
• Componentă negativă terminală a undei P în V1, de 1 mm
adâncime şi 0,04 sec largime, indicând HAS 3 pct
• Deviaţie axială stângă (QRS of -30° ) 2 pct
• Durata QRS ≥0.09 sec 1 pct
• Deflexiunea intrinsecoidă crescută in V5 sau V6 (>0.05 sec) 1 pct
 HVS situaţii particulare
• Supraîncărcare de presiune:
– Criterii de amplitudine + modificări secundare de fază terminală:
• HTA,
• stenoză aortică,
• coarctaţie de aortă
• Supraîncărcare de volum:
– Criterii de amplitudine + unde Q adânci în precordialele stângi + ST la linia izoelectrică sau uşor
supradenivelat + unde T înalte, ascuţite, simetrice
• Insuficienţa aortică
• Insuficienţa mitrală
• Persistenţa de canal arterial
• Defectul septal ventricular
• HVS în prezenţa BRS major
– S V2 + R V6 >4,5 mV- sensibilitate 86% pt HVS
- specificitate 100% pt HVS
• Aspecte particulare
• Progresia lentă a undei R în precordiale:
• + HVD (hipertrofie biventricularp) (asocierea cu rotaţie orară)
• + BFAS (ax mult la stg)
• Dg dif infarct miocardic antero-.septal
• Q adânc D3, aVF, rar D2: dg dif infarct miocardic inferior
• Q V5-V6: redus sau absent (asociere frecventă cu BRS minor)
amplitudine crescută: hipertrofie SIV (CMH) (ST +T secundare)
supraîncărcare de volum (ST supradenivelat sau normal+T pozitiv,
simetric, înalt)
ECG HVS
ECG HVS
ECG HVS
 Hipertrofia biventriculară
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardizatiion and Interpretation of the
Electrocardiogram, acc.org, 2009

Criterii de amplitudine de HVS si HVD ; sensibilitate mica diagnostica

Criterii de amplitudine de HVS plus

• deviatie axiala dreapta in plan frontal
• complexe R/S bifazice, inalte in mai multe derivatii precordiale
BRD major
 BRD major
1. Durata QRS mai mare sau egala cu 120 ms la adult

2. rsr’, rsR’, rSR’ în V1, V2 Undele r’ şi R’finale sunt mai largi, în general, decât
unda r iniţială
La unii pts se inscrie o undă R crestată şi largă în V1 şi/sau V2
3. S de durată mai mare decât R sau de durată peste 40 ms în D1 şi V6
4. Deflexiune intrinsecoidă peste 50 ms (o,o5 sec) în V1 şi normală în V5-V6
Primele 3 criterii trebuie să fie prezente pentru a pune dg.
Când apare o undă R dominantă, crestată sau nu, trebuie îndeplinit şi criteriul 4 pt
dg de BRD

AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardizatiion and Interpretation

of the Electrocardiogram, acc.org, 2009
ECG BRD major
BRD
BRS major (The Basis of ECG diagnosis)
 BRS major
1. Durata QRS peste 120 ms la adutl
2. Unda R largă, crestată, în D1, aVL, V5, V6; unbeori aspect RS în V5, V6, din cauza
deplasării zonei nde tranziţie
3. Absenţa undei q în D1, V5, V6. În aVL poate fi o mică undă q, în absenţa infarctului
miocardic
4. Deflexiunea intrinsecoidă peeswte 60 ms (0,06 sec) în V5, V6, dar normală în V1,
V2, V3, când se poate distinge în aceste derivaţii o mică undă r
5. Modificări secundare de ST-T
6. Unde T pozitive în derivaţii cu QRS pozitiv pot fi normale (concordanţă pozitivă)
7. ST subdenivelat şi/sau unde T negative în derivaţiile cu QRS negativ (concordanţă
negativă) este anormal
8. Axul QRS în plan frontal poate fi la stanga, la dreapta sau superior, uneori
dependent de frecvenţă

AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardizatiion and Interpretation

of the Electrocardiogram, acc.org, 2009
ECG BRS major
BRS major
Dg infarctului miocardic in prezenta BRS
Diagnosticul infarctului de miocard în prezenţa BRS.
•Prezenţa undei q în D1, V5-V6 semnifică infarct miocardic asociat BRS.
•Prezenţa undei s în D1, V5-V6 semnifică fie infarct miocardic,
fie modificare de ax QRS, la stânga.

Criteriile Sgarbossa de diagnostic al infarctului miocardic în prezenţa

BRS:
•Supradenivelare concordantă a ST > 1mm în derivaţiile în care complexul
QRS este pozitiv (5 puncte);
•Subdenivelare ST > 1 mm în V1-V3 (3 puncte);
•Supradenivelare discordantă de peste 5 mm în derivaţiile cu
complex QRS negativ (2 puncte).
• Acest criteriu este sensibil dar nu specific pentru ischemie în prezenţa BRS.
•Când BRS apare în cursul ischemiei miocardice acute,
acest criteriu se asociază cu prognostic prost.
Un scor total peste 3 are sensibilitate 90% pentru infarctul de miocard asociat
BRS.
IMA in prezenta BRS-criteria Sgarbossa
 Hemiblocuri
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardizatiion and Interpretation of the
Electrocardiogram, acc.org, 2009

• Hemiblocul postero-inferior
1. Axul QRS in planul frontal intre
90 si 180 grade la adult. Copiii
sub 16 ani pot avea axul la dreapta
fiziologic; modificarea dovedita de ax
2. rS in D1, aVL
3. qR in D3, aVF
4. Durata QRS < 120 ms
Dg dif: infarct miocardic anteior
Hemiblocul antero-superior
1. Ax QRS in plan frontal -45; -90
grade
2. qR in aVL
3. Durata QRS < 120 ms
4. Durata de la debutul QRS la
varful R in aVL ≥ 45 ms
Aceste criterii nu se aplica la
pacientii cu boli congenitale de cord
care au axul QRS la stanga din
copilarie
Dg dif. Infarct miocardic inferior
Hemibloc antero-superior
ECG
ECG
ECG