MALARIE.

PLASMODIUM.
Sporozoarele sunt protozoare parazite,
localizate intra- și extracelular în diferite
organe și cavități ale gazdei. În decursul
îndelungatei existențe parazitare s-au
produs o serie de modificări degenerative în
organele de locomoție, digestie și excreție,
amplificîndu-se în schimb capacitățile
reproducătoare. Aceștinparaziți se înmulțesc
prin spori, care rezultă dintr-o înmulțire
sexuală.

MALARIE sau este o parazitoza grava,

cauzata de sporozoare din genul
Plasmodium, transmisa de către ţânţarul
femela din genul Anopheles.
.

EPIDEMIOLOGIE. Malaria este

cea mai importantă boală
parazitară în multe țări ale lumii.
300 de milioane de oameni suferă
anual de malarie, provocînd
peste un milion de decese.
Constituie un risc pentru
aproximativ 40% din populația
globului - zonele tropicale sau
predominant tropicale - cel mai
adesea în Africa, Asia de Sud Est,
America Centrala şi America de
Sud. Există 120 de specii de
Plasmodium dar 4 specii pot
provoca infecții umane. Cele 4
specii sunt distribuite pe glob
astfel:
1. P. vivax
Malaria este cauzata de protozoarul
Plasmodium, transmis prin intermediul unei
insecte vector, anume femela ţânţarului
Anofel.
 DISTRIBUTIA GEOGRAFICA A MALARIEI, INCLUSIV A
TULPINILOR REZISTENTE
Zona geografica Zonele cu malarie Ţarile cu specia P. falciparum Ţarile cu specia P. falciparum
rezistenta la cloroquina rezistenta la Fansidar
(CRPF)
America Centrala Toate tarile Niciuna Niciuna
Caraibe Republica Dominicana si Niciuna Niciuna
Haiti
America de Sud      
  Temperata Argentina Niciuna Niciuna
  Tropicala Toate tarile Toate tarile, în afara de În Bazinul Amazonului
Paraguay
Asia de Est China China Sudul Chinei
Asia de Sud-Est Toate tarile, în afara de Toate zonele infectate Zonele infectate, în afara de
Brunei si Singapore Filipine
Asia Centrala si de Sud Toate tarile Toate tarile Afganistan si Bhutan
Asia de Sud-vest si Orientul Irak, Oman, Arabia Saudita, Toate tarile, în afara de Siria Niciuna
Mijlociu Siria, Turcia si Emiratele si Turcia
Arabe Unite
Africa de Nord Toate tarile, în afara de Niciuna Niciuna
Tunisia
Africa Subsahariana Toate tarile, în afara de Raspândire întinsa Raspândire întinsa
Reunion si Seychelles
Africa de Sud Toate tarile, în afara de Raspândire întinsa Ocazionala
insulele Lesotho si Sfânta
Elena
Oceania Limitata Guinee, Insulele Raspândire întinsa Raspândire întinsa
Solomon si Vanuatu (focare
minore în celelalte tari)
Malaria este o boala determinata de un protozoar
transmis prin muscatura ţânţarilor Anopheles infectaţi.
Este cea mai importantă boala parazitara la om, afectând
o populaţie de peste 500 milioane de oameni şi constituind
cauza a 1-3 milioane de decese în fiecare an. Organizaţia
Mondiala a Sănătăţii consideră ca aproximativ 45 % din
populaţie trăieşte în zone unde există ţânţarul Anofel. În
prezent, malaria a fost eradicată în America de Nord,
Europa şi Rusia; totuşi, în ciuda eforturilor enorme de
control, a existat o recrudescenţa a bolii în multe zone
tropicale. În plus, rezistenţa parazitului la medicamente şi
a vectorilor la insecticide pune probleme importante în
majoritatea zonelor cu malarie. Astăzi malaria ramâne,
aşa cum a fost timp de secole, o grea pora a comunitaţilor
din zonele tropicale şi un pericol pentru călători.
 Tantarul poate infecta persoana
TRANSMITEREA MALARIEI
daca este purtatorul
protozoarului, insa pacientii se
pot infecta (mai rar) si prin
intrarea in contact cu sange
infectat. Transmiterea malariei
poate fi si verticala, de la mama
infectata la fat. Malaria nu se
poate lua doar daca stam in
preajma unui pacient infectat.
Pacientii cu malarie acuza in mod
repetat febră (acesta fiind cel mai
specific si intens simptom)
precum si numeroase alte
simptome generale, unele
similare gripei, cum ar fi mialgii,
artalgii, frisoane. In cazurile
severe si periculoase de malarie
starea pacientului se poate
complica cu tulburari ale functiei
renale, hepatice, pulmonare,
cardiace si cerebrale.
 Exista patru specii ale genului
Plasmodium care infecteaza oamenii
(desi cazuri rare implica specii care in
mod normal afecteaza alte primate).

1. Plasmodium falciparum
2. Plasmodium vivax
3. Plasmodium ovale
4. Plasmodium malaria
Parazitul are doua gazde: gazda primara, tantarul,
si gazda secundara, omul (sau animalul intepat de
tantar). La om, malaria are doua faze distincte,
foarte importante in procesul patogen in ansamblu,
anume faza exoeritrocitara si faza eritrocitara.
Faza exoeritrocitara implica infectarea
hepatocitului si cantonarea parazitului la acel
nivel, in timp ce faza eritrocitara implica afectarea
directa a celulelor rosii.

Cand individul este intepat de catre tantarul

infectat cu malarie, parazitul este efectiv injectat in
torentul circulator. Parazitul se localizeaza in
glandele salivare ale tantarului si la fiecare pranz
hemofag este introdus in organismul gazda. Din
circulatie, parazitul (sub forma de sporozoit -
parazit intracelular) migreaza direct in ficat unde
intra in hepatocite (celulele hepatice). Dupa ce
patrund in ficat (in maxim jumatate de ora de la
inoculare), parazitii se reproduc, fara a produce
insa simptome clinic manifeste timp de 6-15 zile.
EPIDEMIOLOGIE
Malaria se întâlneste în majoritatea regiunilor tropicale ale
lumii. P. falciparum predomina în Africa, Noua Guinee şi
Haiti, în timp ce P. vivax este mai frecvent în America
Centrala şi subcontinentul indian. Prelenţa acestor doua
specii este aproximativ egala în America de Sud, estul Asiei şi
în Oceania. P. malariae este întalnit în majoritatea zonelor
endemice (în special în Africa sub-sahariana), dar este mai
puţin frecvent. Invazie cu P. ovale este relativ neobişnuita în
afara continentului african.
Epidemiologia malariei este complexa şi poate ria chiar şi în
arii geografice restrânse. Endemicitatea a fost definita în
funcţie de prelenta splenomegaliei copiilor cu vârsta între 2-9
ani ca hipoendemicitate (< 10%), mezoendemicitate (11-50%),
hiperendemicitate (51-75%) si holoendemicitate (> 75%). În
ariile holo- si hiperendemice (cum ar fi majoritatea Africii
tropicale şi zonele de coasta ale Noii Guinee), unde
transmiterea P. falciparum este intensa (pana la o persoana
intepata de fiecare tantar infectat, pe zi), persoanele sunt
infectate de mai multe ori in cursul vietii. Aici morbiditatea şi
mortalitatea în timpul copilariei sunt considerabile.
Imunitatea impotrivii bolii este dobândita greu, dar infecţii cu
malarie ale adulţilor sunt în mare parte asimptomatice. Aceasta
situaţie poarta denumirea de transmitere sila. În zonele în care
transmiterea este redusa, eratica sau focala, imunitatea total
protectoare nu este dobândita, o boala simptomatica putând
surveni la orice vârsta. Aceasta situaţie poarta denumirea de
transmitere insila. Chiar şi în zonele cu transmitere sila, variaţiile
sezoniere coincid cu înmulţirea ţânţarilor în timpul sezonului
ploios. Malaria se comporta ca o boala epidemica în anumite zone
(cum ar fi nordul Indiei, Şri Lanka, Asia de Sud-Est, Etiopia,
Africa de Sud şi Madagascar). Epidemia poate apare cand se
produc modificari ale conditiilor de mediu, economice sau sociale,
cum ar fi ploile abundente urmand dupa seceta sau situatiile cand
refugiatii sau muncitorii migreaza dintr-o regiune fara malarie in
zone cu transmitere ridicata. Epidemiile pot determina o
mortalitate considerabila la toate vârstele.
Determinantii principali ai transmiterii malariei sunt tipul de intepatura,
longevitatea si densitatea vectorilor tantari, in general, rata transmiterii
malariei este direct proportionala cu densitatea vectorului, patratul
numarului zilnic de înţepături la om pentru un tantar si puterea a zecea a
probabilitatii ca tantarul sa supravietuiasca timp de 1 zi. Cu alte cuvinte,
cei mai eficienti tantari vectori sunt aceia (cum ar fi Anopheles gambiae in
Africa de Vest) care apar in densitate mare, inteapa frecvent omul si
supravietuiesc mult. Longevitatea tantarului este deosebit de importanta,
deoarece durata ciclului de viata a parazitului, care are loc in tantar - de la
ingestia gametocitului pana la inocularea ulterioara — dureaza minim 7
zile (depinzand de temperatura ambientala); de aceea, pentru a transmite
malaria, tantarul trebuie sa supravietuiasca mai mult de 7 zile. Rata
inocularii entomologice, — numarul de intepaturi de tantari sporozoit—
pozitive pe an — este cea mai frecventa eluare a transmiterii malariei si
variaza de la < 1 in unele zone ale Americii Latine si Asiei Sud-estice la >
300 in zonele Africii tropicale.
De retinut!

Malaria este o problema complicata mai

ales daca apare la femeile însărcinate
deoarece poate determina naşterea unor
feti morti, avorturi spontane,
favorizeaza mortalitatea infantila si
greutatea mică la naştere. Infectia cu P.
falciparum este cea mai periculoasa
dintre toate deoarece poate sa se
complice chiar si cu moartea mamei.
Datorita riscurilor foarte mari, femeile
insarcinate trebuie sa evite zonele
endemice pentru malarie.
ZIUA INTERNAŢIONALĂ A MALARIEI 25 APRILIE 2011

WORLD MALARIA DAY APRIL 25TH 2011

 ETIOLOGIE SI PATOGENEZA
Există patru specii ale genului Plasmodium care infecteaza oamenii (desi
cazuri rare implica specii care în mod normal afecteaza alte primate).
Acestea sunt Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae şi
Plasmodium falciparum. Aproape toate decesele datorate malariei
incrimineaza P. falciparum. Infecţia la om începe prin înocularea
sporozoiţilor plasmodici de la nivelul glandelor salivare ale femelei
tantarului Anofel in cursul pranzului cu sange. Aceste forme mobile, de
dimensiuni mici, sunt rapid transportate la ficat pe cale sanguina, având ca
tinta celulele parenchimatoase ale ficatului, unde prin invazie incep o
perioada de reproducere asexuata. Prin acest proces de amplificare
(cunoscut ca schizogonie intrahepatica sau preeritrocitara sau merogonie),
un singur sporozoit produce in cele din urma mai multe mii de noi
merozoiti. Hepatocitul tumefiat in cele din urma eclozeaza, eliberand
merozoitii in circulatia sanguina — un eveniment care initiaza stadiul
simptomatic al infectiei.
In cazul infectiilor cu P. vivax şi P.
ovale, o parte dintre formele in
trahep atice nu se divid imediat,
ramanand in stare latenta timp de
luni de zile inainte de inceperea
reproducerii. Aceste forme
dormante, sau hipnozoiti, sunt
cauza recaderilor ce caracterizeaza
infectia cu aceste doua specii.
Dupa patrunderea in circulatia
sanguina, merozoitii indeaza rapid
eritrocitele si devin trofozoiti.
Atasarea este mediata de un
receptor de suprafata specific
eritrocitelor. in cazul P. vivax, acest
receptor este inrudit cu antigenul
grupului sanguin Duffy Fya sau
Fyb.
Majoritatea populatiei din vestul
Africii sau persoanele care provin
din aceasta regiune prezinta
fenotipul FyFy Duffy-negativ si, prin
urmare, sunt rezistenti la malaria cu
P. vivax. În stadiile initiale ale
dezvoltarii intraeritrocitare,
„formele inelare" de dimensiuni
mici ale celor patru specii de
paraziti au un aspect asemanator la
microscopul optic. Pe masura ce
dimensiunea trofozoitilor creste,
caracteristicile specifice speciilor
devin evidente, pigmentul devine
vizibil si parazitul are un aspect
amoeboidal sau neregulat.
Spre sfarsitul ciclului de 48 ore (72 ore pentru P. malariae), parazitul a
consumat aproape intreaga hemoglabina si ajunge la dimensiuni mari,
ocupand cea mai mare parte a hematiei. În acest moment, are loc scindarea
nucleara multipla (schizogonia sau merogonia), iar eritrocitul se sparge
pentru a elibera 6-30 de noi merozoiti, fiecare dintre acestia fiind capabil de a
inda o noua hematie, repetand astfel ciclul. La om, afectiunea este
determinata de efectul direct al invaziei eritrocitelor, de distructia cauzata de
parazitul asexuat si de reactia gazdei. În timpul acestui proces, unii paraziti
se transforma in forme sexuate distincte morfologic (gametociti situati inca
intraeritrocitar), care au o supravietuire lunga. Dupa ingestia unui pranz de
sange prin muscatura femelei tantarului Anofel, gametocitii masculini si
feminini se unesc la nivelul intestinului insectei pentru a forma un zigot. Acest
zigot se matureaza pentru a forma un oochinet, care penetreaza si se
inchisteaza in peretele intestinal al tantarului. Oochistul care rezulta creste
prin diviziune asexuata pana cand erupe, spre a elibera miriade de sporozoiti
mobili, care migreaza in hemolimfa glandei salire a tantarului, asteptand
inocularea la om cu ocazia urmatorului pranz.
STAREA EPIDEMIOLOGICĂ ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Una dintre cele mai raspandite boli parazitare, care genereaza implicatii sanitare
si socioeconomice palpabile este MALARIA. Conform informatiei furnizate de
OMS, malaria afecteaza in prezent peste 100 de tari (preponderent din zonele
tropicale si subtropicale), inregistrandu-se anual circa 500 mln. imbolnaviri.
Anual malaria provoaca 2,6 mln. decese.
În ultimii ani a crescut considerabil numărul de îmbolnăviri cu malaria, inclusiv
indigene în Tadgikistan, R. Azeră, Armenia, Federaţia Rusă şi Turcia. Situaţia
este alarmantă din cauza îmbolnăvirilor de import în unele ţări economic
prospere ca: Marea Britanie, Franţa şi Germania.
Localizarea geografică a Republicii Moldova, relaţiile intense cu diferite ţări cu
situaţia nefavorabilă în malarie, migraţiunea sporită, condiţiile climaterice,
efectuarea insuficientă a măsurilor de delarvare şi de dezinsecţie condiţioneză
premizele pentru dezvoltarea procesului epidemic a malariei.
Conform aprecierii OMS, Republica Moldova este zonă cu risc sporit de
răspândire a malariei. Situaţia creată este determinată de următorii factori:
- înregistrarea sistematică a cazurilor de malarie importate din zonele endemice,
inclusiv a malariei terţă, capabilă să se răspîndească în condiţiile climaterice ale
ţării;
- prezenţa vectorilor în cantităţi mari (300-500 exemplare, iar în unele teritorii
pînă la 600-900 exemplare pe 1 m2 în punctele de observaţie);
- numărul mare de zile (154) cu temperatura mai înaltă de 15°C, care favorizeză
dezvoltarea şi maturizarea plasmodiilor (în special a P.vivax) în organismul
ţînţarilor;
- perioada lungă (4,5 – 5 luni) a sezonului de transmitere a malariei;
- migraţiunea sporită şi incomplet controlată a populaţiei, inclusiv în ţările
endemice (Rusia, Turcia, unele ţări Africane ), legături aeriene dezvoltate;
- absenţa imunităţii specifice printre populaţie.
Procesul epidemic a malariei în Republica Moldova a avut loc în următoarele
perioade:
În perioada 1944-1950 Republica Moldova era considerată zona hiperendemică
în privinţa malariei, în 1945 – 1948 înregistrîndu-se anual peste 120 mii
îmbolnăviri şi inclusiv 200-300 decese.
Datorită promovării unui sistem masiv de măsuri complexe de prevenire şi
combatere, în anul 1953 malaria a fost lichidată ca îmbolnăvire în masă, iar din
1959 ca îmbolnăvire indigene. In perioada urmatoare (1959- 1971) situatia
malariogena in tara a fost determinata in principal de cazurile de malarie importate
din zonele endemice, iar actiunile de baza au fost canalizate in directia prevenirii
importarii si raspandirii bolii in tara.
In anii 1971-2001 in Republica Moldova au fost inregistrate 665 cazuri de malarie,
inclusiv 647 de import (97,3%) si 18 indigene (2 cu infestare prin tintari si 16 prin
hemotransfuzii), bastinasilor si strainilor revenindu-le 47,4 si respectiv 52,6%
cazuri. Cazurile de malarie au variat pe ani intre 1 si 74. Infestarile produse in
Africa (55,7%) si Asia de Sud-Est (42,9%) au fost majoritare. Predominante au fost
cazurile de malarie terta (42,5%) si tropica (50,8%), ultima evoluind adeseori grav
si cu complicatii severe (in 2000 un caz a finalizat cu deces). Cazurile de malarie
clinica manifesta si portaj au constituit 64,9 si respectiv 35,1%, ultimul prezentind
un pericol deosebit sub aspect de raspindire. Cele mai multe cazuri (68,4%) au fost
inregistrate in sezonul de transmitere a malariei, fapt de asemenea important in
aspect epidemiologic. In mediile rural si urban au fost depistate 38% si respectiv
62% cazuri. Numarul de teritorii administrative, in care s-au semnalat cazuri de
malarie a variat pe ani intre 1 si 25.
In perioada 1969-1989 au fost inregistrate cele mai multe cazuri (79,1%),
acestea fiind importate din Afganistan de catre militarii, participanti in
razboiul sovieto-afgan. In ultimii ani tot mai frecvent au fost semnalate
cazuri de malarie, importate din regiunea Moscova de catre cetatenii
Republicii Moldova aflati acolo la lucru temporar. Astfel, din cele 15 cazuri,
inregistrate in 2001, 4 (malarie terta) au fost importate din aceasta zona. In
2002 au fost inregistrate 29 cazuri de malarie (0,68 la 100.000 populatie),
inclusiv 8 (malarie terta) importate din regiunea Moscovei (printre care si un
copil de 2 ani 10 luni). Malaria terta se poate raspindi usor in conditiile
climato-naturale ale tarii noastre. In 6 luni curente au fost inregistrate 9
cazuri de malarie (perioada respectiva 2002 – 11 cazuri). In ultimii 10 ani
cazurile de malarie erau importate, pina la inceputul anilor 2000,
preponderent in mun. Chisinau si in 1-2 teritorii rurale. Incepind cu anul
2001 in republica arealul importarii cazurilor de malarie s-a schimbat - s-a
majorat numarul tarilor de unde se importa aceasta maladie si s-a marit
numarul cazurilor de import a P.vivax (specie periculoasa pentru Republica
Moldova) din Federeatia Rusa, Regiunea Moscova unde ultimii ani se
prelungeste eruptia malarie autohtone cu cresterea numarului cazurilor
(anual se depisteaza 800-900 cazuri noi).
In conditiile Republicii Moldova vectorii principali ai malariei sint tintarii din
complexul maculipenis (Anopheles maculipenis, An.massae, An.atroparvus),
primul din componente avind o pondere mai mare (50-60%). Este necesar de
accentuat ca ponderea An. atroparvus este in crestere semnificativa si poate
prezenta pericol in transmiterea malariei si in sezonul rece, luind in
consideratie exploatarea insuficienta a subsolurilor cladirilor locative si
administrative incalzite, starea tehnica nesatisfacatoare a sistemelor de
aprovizionarea cu apa, de canalizare si termice.
La promovarea masurilor complexe de combatere si profilaxie a malariei se
atesta sistematic deficiente, indeosebi in ultimii 12 ani. In ansamblu,
activitatile complexe de combatere s-au redus din cauza situatiei financiare
grave cu care se confrunte institutiile medicale din republica.
Din cauza situatiei economice dificile in tara in ultimii ani s-a redus semnificativ
volumul de lucrari de starpire a vectorilor de transmitere a malariei in stadiul de
larva si imago (de la 6146, 7 ha de suprafete acvatice anofilogene tratate cu
dezinfectante in 1990, pina la 1931 ha in 2001) si la cresterea numerica a vectorilor
(de la 125-250 indivizi pe 1m2 in puncte de observatie in 1990, pina la 300-500
indivizi, iar in unele teritorii si mai mult, in 2001). Sunt reduse volumurile de
prelucrarea a subsolurilor, amenajarea lor si reparatia sistemelor tehnice.
Administratia publica locala nu acorda suficient atentie executarii planurilor
profilactice in teritorii. Nu sunt luate masuri de asigurare cu dezinsectante si
aparataj pentru prelucrarea zonelor si locurilor malarogenice. Incepind cu anul
1990 s-a redus, considerabil volumul masurilor de stirpire a dipterilor hematofage
(printre care si a tintarilor malarici).
Dacă în a.1985 s-a delarvizat 6836,4 ha de suprafete acvatice anofelogene si 16 mln
m2 de incaperi si vegetatie, apoi in a.2002 acesti indici au fost corespunzator – 684
ha, incaperi – 87370 m2 fapt care a condus la cresterea vertiginoasa a numarului de
tintari malarici de la 125-200 indivizi pe m2 la popasurile de zi in a.1990 pina la 400-
600 indivizi pe m2 in a.2002. Aceasta situatie sporeste considerabil posibilitatea
intilnirii tintarilor cu persoanele infestate si practic declansarea unei epidemii de
malarie.
Necesita coordonarea si colaborarea cu Departamentul Vamal, Serviciul de Stat
Migratiune si Administratia de Stat Aviatiei Civile in informatia reciproca privind
persoanele care sosesc in tara din zonele endemice la malarie pe cale aerului si prin
punctele vamale a frontierei, pregatirea sociala a populatiei la capitolul malaria si
masurile de prevenire. Se admit unele deficiente privind supravegherea
epidemiologica la malarie (evidenta incompleta in punctele vamale si aeroporturi a
persoanelor care sosesc in tara din zonele endemice; examinarea epidemiologica
incompleta, uneori tardiva a focarelor potentiale de malarie; instruirea sanitara
insuficienta a grupurilor de risc).
Din cauza finantarii reduse a institutiilor sanitare se micsoreaza numarul de
persoane supuse examinarii la malarie prin metode de laborator conform
indicatiilor clinice si epidemiologice (de la 4231 persoane in 1990, pina la 1931 in
2001). Lipseste spectrul necesar de medicamente, in unele cazuri tratamentul este
incomplect si aduce la crearea complicatiilor, rezistentei agentului patogen si
aparitia recidivelor. Cu toate ca republica este considerata o zona cu risc sporit de
raspindire a malariei, in ultimi 12 ani se atesta dificiente serioase in promovarea
masurilor de prevenire si combatere a malariei. Astfel, in conditiile migratiei masive
a populatiei in cautarea unui loc de munca a scazut substantial numarul de persoane
examinate la malarie prin metode de laborator de la 4231 persoane in anul 1990
pina la 1662 in a.2002.
Situatia epidemica a malariei este una din prioritatile activitatii Ministerului
Sanatatii, a fost elaborat ordinul MS nr. 73 din 25.03.2002 „Cu privire la
supravegherea epidemiologica, masurile de combatere si profilaxie malariei in
Republica Moldova” care stipuleaza managementul supravegherii
epidemiologice, asistentei medicale, diagnosticului, tratamentului si
profilaxiei. Luind in consideratie reformele in sistemul ocrotirii sanatatii se
intreprind masuri in pregatirea medicilor de familie, profilaxia primara,
fortificarea sistemului de laborator, managementul clinic.
Practic institutiile medicale sunt dotate cu materiale metodice, normative in
organizarea supravegherii epidemiologice, diagnosticului de laborator si
clinic, periodic sunt informati despre tarile endemice si remediile
antimalarice. În situaţia când există riscul sporit de răspândire a malariei şi
deficienţe serioase în promovarea măsurilor de prevenire şi combatere şi întru
ameliorarea situaţiei malariogene în ţară este necesar a-şi relua negocierile cu
Fondul Global de combatere SIDA, Tuberculoză, Malaria în privinţa
acordării asistenţei tehnice şi financiare pentru efectuarea măsurilor de
diagnostic, tratament şi profilaxie a malariei în republică.
Scopuri principale pentru realizarea in Republica Moldova in conformitatea cu
Programul Biroului European Regional OMS „ROLL BACK MALARIA”:
- catre anii 2005-2006 Moldova va fi libera de malaria autohtona
- se va forma o sistema unificata, perfecta de supravegherea epidemiologica a malariei
bazata pe cerintele politicii Nationale de Sanatate la toate nivelurile medicinii curative
si medicinii preventive;
- va fi mentionata situatia bunastarii epidemiologice in privinta malariei; se va ridica
nivelul cunostintelor sanitaro-igienice si propagarea in masa a informatiei despre
profilaxia malariei si sustinerea populatiei in efectuarea masurilor antimalarice in
teritorii. A
Activitatile care necesita sustinerea tehnica si financiara:
-prevenirea raspindirii malariei in rindurile populatiei bastinase;
-elaborarea si editarea documentelor instructive, metodice si informative,
multiplicarea lor si difuzarea conducatorilor si specialistilor interesati, contingentelor
cu risc sporit;
- pregatirea specialistilor antrenati in realizarea activitatilor;
- acordarea asistentei tehnice in elaborarea si realizarea proiectelor necesare in teren;
- procurari de materiale si utilaj, consumabile, medicamente etc. necesare pentru
realizarea activitatilor;
- supravegherea epidemiologica şi monitorizarea permanenta situatiei si activitatilor.
Principalele activitati vor fi axate pe urmatoarele componente:
- tratament etiotrop complet a bolnavilor ce fac malarie si profilaxia
specifica;
- dotarea tehnico-materiala a laboratoarelor;
- consumabile pentru diagnosticare;
- asigurarea cu dezinsectanti si aparatj de pulverizare;
- monitorizare si evaluare;
- mobilizare sociala si educatie pentru sanatate.
Necesita si activizarea organelor administratiei publice locale:
- in realizare planurilor complexe de profilaxie si combatere a malariei,
asigurarii cu dezinfectanti si majorarea volumurilor de prelucrare a
suprafetelor anofilogene, bazinelor acvatice, vegetatii si subsolurile
cladirilor;
- asigurarea reviziei tehnice si reparatiei retelilor de aprovizionarea cu
apa potabila, termice si de canalizare in subsolurilor fondului locativ si
administrativ pentru sezonul rece si exploatarea lor.
 MANIFESTARI CLINICE
Malaria este o boala care are o evolutie subacuta sau cronica, care poate avea
complicatii si forme clinice variate. Incubatia dureaza atata timp cat dureaza ciclul
preeritrocitar (variabil in functie de specie, intre 6 zile si doua saptamani). In
aceasta perioada nu se poate pune diagnosticul. Multiplicarea are loc in ficat. In
anumite cazuri cu malarie cu Plasmodium vivax incubatia se poate prelungi pana
la un an.
Perioada de incubatie (pana cand apar simptomele) variaza foarte mult in functie
de tipul Plasmodiului care este raspunzator de infectie:

-Plasmodium falciparum: 9-14 zile;

-Plasmodium vivax si ovale: 12-18 zile;

-Plasmodium malariae: 18-40 zile.

Simptomele pot sa apara si in 7 zile, sau uneori perioada de incubatie poate sa fie
mult mai lunga (8-10 luni, in cazul infectiei cu P. vivax sau ovale). Perioada de
incubatie poate fi mai lunga in cazul in care pacientul ia deja medicamente cu efect
profilactic (chimioprofilaxie) sau daca sistemul imun a avut deja un contact
precedent cu un parazit similar.
De retinut!

Datorita caracterului periculos al afectiunii,

pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui
medic daca prezinta simptome de alarma
(febra mare, repetitiva, frisoane, mialgii, pe
fondul alterarii starii generale), in special
daca au calatorit (indiferent cand) intr-o
zona endemica pentru boli tropicale, inclusiv
malarie.

Malaria poate fi prevenita daca pacientul se

adreseaza medicului anterior plecarii intr-o
zona periculoasa pentru astfel de boli.
Medicul poate recomanda o serie de
medicamente ce se administreaza anterior, in
timpul sau dupa calatoria in respectivul areal
endemic. Din pacate malaria nu poate fi
prevenita intotdeauna, deoarece unii paraziţi
au dezvoltat rezistenta la actiunea
tratamentului.
 CICLURILE DE EVOLUTIE ALE PARAZITULUI SUNT:

1. P. vivax:
- ciclul sexual (in tantar) - 8-9 zile;
- ciclul exoeritrocitar (in organismul uman) - 8 zile;
- ciclul asexuat (in organismul uman) - 48 de ore.
2. P. malariae:
- ciclul sexual (in tantar) - 15-20 zile;
- ciclul exoeritrocitar (in organismul uman) - 15-16 zile;
- ciclul asexuat (in organismul uman) - 72 de ore.
3. P. falciparum:
- ciclul sexual (in tantar) - 9-10 zile;
- ciclul exoeritrocitar (in organismul uman) - 5-7 zile;
- ciclul asexuat (in organismul uman) - 36-48 de ore.
4. P. ovale:
- ciclul sexual (in tantar) - 14 zile;
- ciclul exoeritrocitar (in organismul uman) - 9 zile;
- ciclul asexuat (in organismul uman) - 48 de ore.
 Malaria cu Plasmodium falciparum
Reprezinta cea mai grava forma de malarie, din cauza parazitemiei crescute, care
poate ajunge pana la 30 %. Cele mai multe cazuri de mortalitate datorate malariei
sunt cauzate de Plasmodium falciparum. Are o incubatie care dureaza intre 10 - 14
zile. Starea de invazie se caracterizeaza prin cefalee, mialgii, febra, greata,
varsaturi.
Perioada de stare este caracterizata prin prezenta acceselor febrile - care seamana
cu cele din malaria cu Plasmodium vivax, dar survin la intervale neregulate, iar
pacientul are o stare continua de rau. Formele grave se caracterizeaza prin
prezenta de febra in mod continuu, pe fondul careia apar alte ascensiuni febrile -
aceste forme sunt datorate infestarii masive cu parazit. Pot fi prezente semne de
afectare cardiovasculara - hipertensiune, bradicardie, este prezenta
hepatosplenomegalia si afectarea renala. Afectarea cerebrala se manifesta prin
cefalee intensa si obnubilare.
Malaria cu Plasmodium falciparum are de cele mai multe ori o evolutie favorabila
cu tratament. In lipsa tratamentului exista un numar semnificativ de decese.
Exista mai multe criterii care diferentiaza formele grave - prezenta comei,
hemoragiile retiniene, hepatosplenomegalia, convulsiile, insuficienta renala acuta,
edemul pulmonar acut, hemoragiile spontane.
Malaria cu Plasmodium vivax - are o incubatie mai lunga, pana la trei
saptamani sau in anumite cazuri extreme pana la un an. Perioada initiala se
caracterizeaza prin manifestari nespecifice, cu febra neregulata, scaderea
apetitului, greata, varsaturi, diaree, astenie, cefalee. Aceasta perioada de
invazie dureaza aproximativ doua saptamani sau chiar mai putin.
Perioada de stare se caracterizeaza prin aparitia acceselor febrile, care apar
mai ales dupa amiaza sau noaptea. Accesul dureaza pana la 10 ore, este
precedat de semne prodromale: cefalee si greata. Se caracterizeaza prin:
febra, frison, transpiratii. Febra este inalta, poate ajunge la 40 - 41°C,
dureaza cateva ore. Frisonul se instaleaza brusc poate dura aproximativ o
ora. Starea generala este buna intre accesele febrile. Urmatorul acces survine
in malaria cu Plasmodium vivax dupa aproximativ doua zile. Din acest motiv
poarta numele de febra terta.
Se poate croniciza, se poate vindeca spontan in cativa ani. Tabloul cronic este
caracterizat prin prezenta splenomegaliei, pacientii sunt paralizii,
subponderali. Rata de avorturi spontane la pacientele insarcinate este
crescuta. Examinarea hemoleucograme arata anemie, leucopenie cu
neutropenie, hipergammaglobulinemie.
Malaria cu Plasmodium malariae - are o incubatie
care dureaza aproximativ 3 saptamani. Accesul febril
survine la 3 zile, din acest motiv se mai numeste febra
cuarta. Are o evolutie spre cronicizare, pot surveni
recaderi, se poate complica cu afectare renala prin
depuneri de complexe imune la nivelul rinichiului, poate
determina insuficienta renala.
Malaria cu Plasmodium ovale - are o evolutie
asemanatoare cu malarie cu Plasmodium vivax. Similar
acesteia are o evolutie cronica.
 SIMPTOMELE MALARIEI SEVERE
Malaria in cele mai severe cazuri se manifesta prin urmatoarele:
- Malarie cerebrala: o astfel de localizarea apare aproape exclusiv in cazurile de
malarie prin infectie cu P. falciparum. Pacientii pot intra chiar si in coma;
- Anemie severa: anemia asociata malariei are etiologie plurifactoriala si este si ea
asociata infectiei cu P. falciparum. In cazul pacientilor cu imunitate slabita,
anemia poate sa apara secundar atacului parazitar asupra eritrocitului si pierderii
(prin distructie fizica) a masei de celule rosii;

- Insuficienţa renală: este o complicatie mai rara a infectiei. Apare in situatia in

care eritrocitele infectate cu parazit adera la microvasele din cortexul renal, ceea
ce se traduce adesea prin dezvoltarea insuficientei renale oligurice. Insuficienta
renala care apare pe acest fond (al malariei) este adesea reversibila si dispare dupa
eliminarea infectiei si tratarea pacientului. Pana cand functia rinichilo este in
intregime recuperata, pacientii au insa nevoie de dializa suportiva. Doar in cazuri
foarte rare, infectia cronica cu P. malariae poate determina aparitia sindromului
nefrotic;

- Simptome respiratorii: pacientii cu malarie pot dezvolta acidoza metabolica si

distres respirator asociat. In plus, in anumite cazuri poate sa apara chiar si edemul
pulmonar.
 Diagnostic de laborator

Diagnosticul de certitudine se face prin evidentierea parazitului la

microscop.
Se recolteaza sange periferic, mai ales in perioada acceselor febrile. Se recomanda
realizarea mai multor frotiuri din sangele periferic, la intervale diferite (12-24 de
ore). Se efectueaza frotiu si examen in picatura groasa. Cele groase sunt mai utile
in diagnosticarea parazitului, comparativ cu cele subtiri. Sangele necesar
realizarii acestor frotiuri este recoltat din pulpa degetului, prin inteparea cu un ac
de seringa steril. In urma acestor determinari se va stabili nu numai existenta in
sine a parazitului, dar si densitatea lui in sange. Se identifica specia de parazit pe
baza criteriilor morfologice.
In cazul in care la frotiu nu sunt identificati paraziti, insa exista o inalta
suspiciune clinica, medicul va recolta alte probe de sange la 8 sau 12 ore (in
urmatoarele 36 de ore). Frotiurile se vor realiza periodic si pe toata durata
tratamentului, pentru a se determina daca numarul parazitilor (concentratia
acestora) scade semnificativ ca raspuns la tratament.

Se folosesc, de asemenea, technici de diagnostic serologic:

1.reactie de imunofluorescenta indirecta

2.reactia de hemaglutinare indirecta
3.ELISA
4.amplificarea genomica
 RECOMANDARI PRIVIND EFECTUAREA TESTULUI:

-pacienti care manifesta febra pe parcursul a doi

ani de la sosirea din zonele endemice, indiferent
de diagnosticul primar;
- pacienti cu stari febrile periodice, cu toate ca s-a
efectuat tratament adecvat diagnosticului stabilit;
- in caz de febra aparuta pe parcursul a trei luni,
dupa o transfuzie de sange;
- pacienti febrili, cu antecedente de malarie in
ultimii doi ani;
- pacienti cu febra, hepato si/sau splenomegalie,
anemie de etiologie incerta.
 TEHNICA PREGĂTIRII
FROTIULUI SUBŢIRE

SPECIMEN RECOLTAT - sange capilar, obtinut

prin inteparea pulpei degetului; se recolteaza
sange pentru efectuarea a doua frotiuri subtiri si
doua picaturi groase (obtinute din cate trei
picaturi, puse sub forma de triunghi, una langa
alta).
PRELUCRARE NECESARA DUPA RECOLTARE:
- pentru frotiurile subtiri: dupa intindere se
vor usca prin agitare rapida a lamei si apoi
se vor colora Giemsa. Pentru picaturile mai
vechi este necesara o acidifiere usoara a apei
cu cateva picaturi de acid acetic glacial 5%.

STABILITATE PROBA - frotiurile colorate

sunt stabile indefinit.
 Sangele capilar
Se foloseste pt aprecierea exacta a morfologiei cel sanguine si a nr de Tr.
Materiale: lanteta sau ac de unica folosinta
Vata, tifon sau hartie de filtru; alcool
Tehnica: locul de punctie: pulpa degetului inelar sau mijlociu (la adulti), supraf
plantara a calcaiului sau a halucelui (la sugari)
Supraf intepata trebuie sa fie calda si bine vascularizata; daca e rece sau
cianozata iar sangele apare lent, se obtin valori crescute pt Hg, nr de L si de Er
Se dezinfecteaza pielea, apoi se inteapa ferm si rapid, suficient de adanc pt ca
sangele sa tasneasca de la sine.
Primele picaturi se sterg cu un tifon uscat sau o hartie de filtru, iar urmatoarele
se recolteaza evitand stoarcerea degetului.
Picaturile de sange pot fi folosite pt obtinerea de frotiuri prin depunerea lor pe
lame de sticla.
Obs:
1.in sangele capilar, Hb, Ht si nr Er sunt mai scazute decat in sangele venos
2. nr de Tr se apreciaza mai exact prin examinarea unui frotiu de sange capilar
(unde nu s-a folosit anticoagulant la recoltare; in sangele venos pastrat pe
anticoagulant acesta poate produce gruparea Tr sau fenomenul de satelitism, ceea
ce va duce la valori fals scazute ale Tr);
3. anticoagulantul poate produce alterari ale morfologiei cel sanguine.
 EXECUTIA FROTIULUI DE SANGE:

Se pune o picatura mica de sange pe o lama-suport, la 1-2 cm distanta de unul din

capete, pe linia centrala. Se pune in contact picatura cu capatul unei lame slefuite, tinand-o
la un unghi de aprox 30-45° fata de lama-suport. Picatura se va intinde de-a lungul liniei de
contact dintre cele 2 lame.
Se intinde frotiul cu o miscare de translatie lina, uniforma si rapida a lamei slefuite.
Lama cu care se intinde frotiul trebuie sa fie putin mai ingusta decat lama-suport pt a
se putea obtine si examina 2 margini paralele in lungime ale frotiului: se foloseste o lama
slefuita cu colturi rupte.
Frotiul se usuca rapid prin agitare in aer.

Obs: un frotiu bine executat trebuie sa indeplineasca urm conditii:

Lungime = 3-4 cm
Sa fie mai ingust decat lama
Sa aiba 2 margini drepte, paralele, si franjuri in partea terminala
Sa aiba o grosime potrivita, cu o trecere gradata de la gros la subtire
Celulele sa fie raspindite uniform, sa nu fie distruse sau deformate
 TEHNICA PREGĂTIRII PICĂTURII GROASE

PRELUCRARE NECESARA DUPA RECOLTARE:

- pentru picatura groasa: cu un colt al unei lame de

microscop se defibrineaza cele trei picaturi dispuse
una langa alta in triunghi) pana se obtine un strat
uniform de aproximativ 1 cm diametru; dupa uscare
la temperatura camerei se va hemoliza cu apa distilata
sau apa de robinet si apoi se va colora Giemsa.
 PICATURA GROASA

Se recolteaza 3 picaturi de sange care se aplica pe lama in varfurile unui

triunghi imaginar cu latura de 1 cm. Cu coltul unei lame se omogenizeaza
aceste picaturi, astfel incat picatura finala va avea diam de 1-2 cm. Preparatul e
lasat sa se usuce.
Picatura groasa nu se fixeaza ci se hemolizeaza, urmarindu-se indepartarea
hematiilor si deci evidentierea mai buna a parazitilor. Se acopera lama cu un
strat de apa distilata, pana cand picatura ia un aspect cenusiu. Colorarea se
face cu colorant Giemsa: dupa hemoliza, lama se acopera cu colorant Giemsa,
se lasa 20-30 min si apoi se spala cu apa de robinet. Uscare si examinare la
microscop.
 Coloratia Giemsa

Pt colorarea picaturii groase si

evidentierea parazitilor malariei si
a spirochetei Obermeier (Borrelia
recurrentis).
Dupa ce picatura groasa a fost
lasata la uscat cel putin 30 min la
370 C, se poate colora.
Sunt necesare: solutie Giemsa, apa
neutra (pH = 7-7,2), pipete Pasteur,
pipete gradate.
Se acopera frotiul cu solutie Giemsa
proaspat diluata in 15-20 volume de
apa neutra si se lasa 30-40 min. Pe
parcurs sol se schimba de 2-3 ori pt
a spala Hg provenita din liza Er. Se
spala usor cu apa neutra. Se usuca.
Hematozoarele apar colorate rosu-
violet, iar spirochetele violet-
albastru.
 pH incorect

Trop acide Correct (pH 7,2) Trop alcalin

 CARACTERISTICILE SPECIEI PLASMODIUM, CAUZATOARE DE
MALARIE
  P. falciparum  P. vivax  P. ovale  P. malariae 
Perioada de 8–25 de zile 8-27 de zile 9-17 de zile 15-30 de zile
incubatie
Ciclul eritrocitic 48 ore 48 ore 48 ore 72 ore
asexuat
Recidiva Nu Da Da Nu
Preferinta pentru Reticulocite (pot Reticulocite Reticulocite Celule mai vechi
eritrocite infecta
eritrocitele în
toate stadiile)
Caracteristici        
morfologice
  Gradul de Ridicat (mai Scazut Scazut Scazut
parazitemie multe inele pe
eritrocita)
  Forme inelare si Forme inelare Citoplasma Citoplasma Citoplasma
trofozoizi timpurii predominante; amoeboida compacta compacta
citoplasma
fibroasa cu pete
cromatice duble
  Trofozoizi maturi Observat rar Observat Observat Observat
  Schizonti Observat rar Observat Observat Observat
  Gametociti În forma de Rotund Rotund Rotund
banana
 LIMITE SI INTERFERENTE

Un singur examen nu exclude posibilitatea infestarii parazitare.

Pacientii cu hemoglobinopatie S, indiferent de statusul
homo/heterozigot, sunt protejati fata de  malarie, deoarece
Plasmodium-ul este distrus intraeritrocitar datorita nivelului scazut
de potasiu (la heterozigot) si a agregatelor de HbS (la homozigot).
Nu se recolteaza sange pe anticoagulante (EDTA, citrat sau
heparina) deoarece acestea pot altera morfologia parazitului.
De retinut!
Diferentierea clinica si de laborator a speciilor infectante este foarte
importanta, deoarece conduita terapeutica este influentata de tipul
Plasmodiului. Din randul pacientilor cu malarie, 5-7% sunt infectati
cu mai multe tipuri de Plasmodiu. P. falciparum si vivax sunt
responsabile in special de imbolnaviri noi (nu de recaderi).
PLASMODIUM FALCIPARUM
(formele în frotiu subţire)
PLASMODIUM FALCIPARUM
(formele în picătura groasă)

1: Small trophozoites.
2: Gametocytes — normal.
3: Slightly distorted gametocyte.
4: “Rounded-up” gametocyte.
5: Disintegrated gametocyte.
6: Nucleus of leucocyte.
7: Blood platelets.
8: Cellular remains of young erythrocyte.
PLASMODIUM VIVAX
(formele în frotiu subţire)
PLASMODIUM VIVAX
(formele în frotiu subţire)
 PLASMODIUM VIVAX
(formele în picătura groasă)

1: Ameboid trophozoites.
2: Schizont — 2 divisions of chromatin.
3: Mature schizont.
4: Microgametocyte.
5: Blood Platelets.
6: Nucleus of neutrophil.
7: Eosinophil.
8: Blood platelet associated with cellular
remains of young erythrocytes.
PLASMODIUM OVALE
(formele în frotiu subţire)
PLASMODIUM OVALE
(formele în frotiu subţire)
 PLASMODIUM OVALE
(formele în picătura groasă)

1: Small trophozoites.
2: Growing trophozoites.
3: Mature trophozoites.
4: Schizonts.
5: Gametocytes.
6: Nucleus of leucocyte.
7: Blood platelets.
PLASMODIUM MALARIA
(formele în frotiu subţire)
PLASMODIUM MALARIA
(formele în picătura groasă)

1: Small trophozoites.
2: Growing trophozoites.
3: Mature trophozoites.
4, 5, 6: Immature schizonts with varying
numbers of divisions of the chromatin.
7: Mature schizonts.
8: Nucleus of leucocyte.
9: Blood platelets.
10: Cellular remains of young erythrocytes.
PARAZITEMIE PL. FALCIPARUM ÎN PICĂTURA GROASĂ

+ : 1-10 trophozoites par 100 champs

++ : 11-100 trophozoites par 100 champs
+++ : 1-10 trophozoites par champ
++++: > 10 trophozoites par champ