FISTULE

INTESTINALE

Clasificare

Noţiuni de etiopatogenie
Aspecte evolutive

Diagnostic

Atitudini tactico-curative
 Aspecte istorice
 Primele informaţii ne sunt aduse la
cunoştinţă de către Hipocrat, el ne
mărturiseşte despre unele forme, cauze
şi metode de tratament ale acestei
patologii
 1710 Litre propune de a instala în
ocluzia tumorală o fistulă artificială
 1776 H.Pilor încearcă de a instala o
fistulă artificială, dar urmată de decesul
pacientului
 În 1793 Duret îndehleneşte o
sigmostomie reuşită
 1823 Buş I propune de a deosebi
fistule ănalte şi joase menţionând
“...cu cât fistula este plasată mai sus
cu atât este mai prost prognosticul”
 1841 Roser propune de a deosebi
fistule labiale şi tubulare
 Diverse clasificaţii la rândul său au
propus: Polosson-1883, Bardeleben- 1883,
Goetz-1890, Cerneahovskii-1893, Litman,
McDonald-1944, Kolcegonov-1963
 La bazele metodelor extraperitone- ale
de lichidare afistulei au stat: 1739-Le
Cat, 1836-Velpau, 1875- Diffenbach,
1849- Nelaton, 1851- Malgeni, 1861-
Panas. Metoda se caracteriza prin
accesibilitatea largă în aspect tehnic
însă cu un risc avansat de recidivă a
fistulei.
 Metoda intraperitonială a devenit
posibilă după propunerea suturii
intestinale de către- Jober 1824 şi
Lambert – 1826. Pe de altă parte în
prima jumătate a secolului XIX au fost
propuse principiile asepticii şi
antisepticii ce au contribuit la o
dezvostare senzaţională a chirurgiei în
general
 1828 Roux a efectuat o tentativă de a
înlătura o fistulă intestinală prin
metoda intraperitoneală, însă intervenţia
a adus la decesul pacientului
 1853 Polano propune enterorafia
laterală
 1877 Cerni indeplineşte prima lichidare
a fistulei intestinale prin metoda
intraperitoneală cu supraveţuirea
pacientului
 1878 Această intervenţie o reuşeşte
Shede, 1882- Bilrot, 1883- Sklifasofschii
 1893 au fost îndeplenite circa 175 de
intervenţii reuşite (Cerneahovskii)
Fistulele intestinale reprezintă o
comunicare patologică, izolată
de cavitatea peritoneală, între
lumenul intestinal şi mediul
extern sau (şi) un alt organ
cavitar.
 Etiologic deosebim fistule
(Clasificatie Opel / Kolcegonov)
intestinale:
1. Congenitale
2. Dobândite

Fistulele dobândite pot fi:

1.Postraumatice
2.Postoperatorii
3.Spontan apărute
4.Artificial aplicate
Fistulele intestinale sponta ne se
pot instala ca consecinţa:

a) Unui proces neoplastic

b) Pe fonul unui proces inflamator al
cavităţii peritoneale (infiltrat apendicular,
actinomicoza, tuberculoza, CUN, maladia
Cron, diverticuloza)
c) În baza unui proces distructiv al
peretelui intestinal (hernii încarcerate,
accidente vasculare mezenteriale)
CAUZELE FISTULELOR INTESTINALE
SPONTANE ( ВАНЦЯН Н.П.)

60

50

40

30

20

10

Series1
Fistulele intestinale postoperatorii pot
surveni ca rezultat :
a) Unui proces inflamator sever a
cavităţii peritoneale
b) Greşeli tehnice comise intraoperator
-tehnică operatorie brutală
-scheletizare exagerată a porţiunilor
prevăzute anastamozării
-suturi seroseroase penetrante
-includerea în sutură a unei anse în
timpul laparorafiei
-tuburi de dren aspri, aplicate pe o
durată îndelungată
Morfologic deosebim:
a) fistule interne
b) fistule externe
-formate
-neformate
-complete
-incomplete
-labiale
-tubulare
-intermediare
FISTULA EXTERNĂ COMUNICANTĂ CU MEDIUL EXSTERN PRIN
INTERMEDIUL UNEI CAVITĂŢI PURULENTE
COMUNICAREA UNEI FISTULE NEFORMATE CU MEDIUL
EXTERN PRIN INTERMEDIUL UNEI PLĂGI PURULENTE
(CLOACA PURULENTĂ)
FISTULA INTESTINALĂ TUBULARĂ
FISTULA INTESTINALĂ LABIALĂ
FISTULA INTESTINALĂ FORMATĂ,
INCOMPLECTĂ
FISTULA INTESTINALĂ LABIALĂ
COMPLECTĂ
 Clinica pacienţilor variază
semnificativ şi este apreciată de:

a) Prezenţa proceselor septico-

purulente
b) Pierderile intestinale cu dereglări
hidroelectrolitice, acidobazice
c)Dereglări de nutriţie
d)Acţiunea secretului chimic agresiv
către ţesuturile adiacente.
De asemenea manifestările clinice
sunt apreciate de următorii factori:

1. Caracterul patologiei de bază

2. Localizarea fistulei
3. Durata instalării acestea
4. Volumul de eliminări
5.Complicaţiile
6.Schimbările locale.
 Examinarea paraclinică a
pacienţilor:

1. Examenul vizual
2. Administrarea unui colorant
3. Examenul radiologic
4. Metode endoscopice.
 SE APRECIAZĂ STAREA GENERALĂ
A PACIENTULUI, STATUTUL LOCAL
 SE APRECIAZĂ CAUZA INSTALĂRII
FISTULEI
 SE STABILEŞTE NIVELUL FISTULEI

 SE EXAMINEAZĂ STAREA
PORŢIUNILOR DISTALE DE INTESTIN
Fistulă intestinală labială în stadiu de
formare
 Metodele radiologice :
1. Pasaj cu bariu
2. Irigoscopia
3. Fistulografia
4. Fistulografie selectivă
5. Fistulografie cu intubare
endoscopică.
FISTULOGRAFIA UNUI PACIENT CU O
FISTULĂ POSTOPERATORIE
FISTULA INTESTINALĂ POSTOPERATORIE
Proctografia şi fistulografia la un pacient
cu descendostoma terminală
Tratamentul pacienţlor purtători de fistulă
intestinală:
- tratamentul local
- tratamentul general
- tratamentul chirurgical
Tratamentul local :
a) tratamentul plăgii purulente; b)
măsuri de protecţie a ţesuturilor
adiacente fistulei de eliminările
intestinale; c)micşorarea volumului de
eliminări.
În cazul unei fistule intestinale înalte pot fi
folosite diferite dispozitive de reinfuzare a
conţinutului intestinal
Combaterea proceselor inflamatorii şi a
eritaţiei parafistulare
 Tratamentul conservativ
include:
1. Corecţia hipovolemică
2. Corecţia hidrosalină şi
acidobazică
3. Nutriţia
4. Dezintoxicarea
5. Imunostimularea
 Sucurile Volumu Concentraţia ml. pe litru
tractului l Na Cl K HCO3
digestiv ml.24
ore

Saliva 1500 40-60 10-40 20 20-50

39-157 89-167 9,3-65 0
Sucul gastric 2500
Bila 500 140 108 8 38
Sucul
pancreatic 700 140 40 5 110
Sucul
intestinal 3000
138 110 5 30
jejun 116-140 105-137 5-8 15-40

ileon
 Indicaţiile către intervenţia
chirurgicală sunt apreciate de:
1. Localizarea fistulei
2. Etapa de formare a fistulei
3. De volumul şi caracterul
eliminărilor
4. Eficacitatea tratamentului
conservativ
5. Patologii concomitente
 Intervenţia chirurgicală va fi
îndeplenită în cazul: a) prezenţei
unei fistule labiale formate; b)
fistule intestinale neformate ce au
debit semnificativ (high-output
fistula), când tratamentul conservativ
nu este efectiv şi starea pacientului
din cauza pierderilor considerabile
se agravează rapid; c) în cazul
declanşerii unei peritonite, abcese,
apariţia unui flegmon.
Sunt propuse următoarele tipuri
de intervenţi chirurgicale:
1.Intervenţii preventive
(rezolvarea proceselor septico-
purulente)
2. Intervenţii de bază
a) Excluderea fistulei
b) Lichidarea fistulei (radicală)
 Pregătirea preoperatorie:
1.Administrastrarea Octratidei,
Somatostatinei
2.Corecţia hidrosalină, acidobazică
3.Trecerea la nutriţie paranterală
4. Monitorizare strictă a indicelor
homeostatici
5.Dezintoxicarea, antibioticoterapie
6.Tratamentul patologiei de bază şi
concomitente
7.Tratamentul local
EXCLUDEREA FISTULEI INTESTINALE
DIN TRANZIT
EXCLUDEREA BILATERALĂ A FISTULEI
INTESTINALE
LICHIDAREA FISTULEI INTESTINALE
PRIN METODA EXTRAPERITONIALĂ
ENTERORAFIA LATERALĂ PROCEDEUL
¾ MELNICOV
ETAPELE LICHIDĂRII COLOSTOMEI
PRIN METODA INTRAPERITONIALĂ
 LICHIDAREA FISTULEI CU REZECŢIA
PORŢIUNII AFECTATE ŞI INSTALAREA UNEI
ANASTAMOZE TERMINO-TERMINALE
SUTURAREA FISTULEI
LAPARATOMIA, ENTEROLIZA
DEMONTAREA FISTULEI (STOMEI)
REZECTAREA PORŢIUNII DE INTESTIN
PURTĂTOR DE FISTULĂ
ANASTAMOZA TERMINO-TERMINALĂ
 CONCLUZII
 SUCCELUL REABILITĂRII PACIENŢILOR PURTĂTORI DE
FISTULE INTESTINALE DEPINDE DE UN EXAMEN
PREVENTIV MULTILATERAL, DE O PREGĂTIRE
PROPERATORIE ADCVATĂ, DE ALEGEREA CORECTĂ A
TERMINILOR INTERVENŢIEI CHIRURGICLE ŞI TIPUL
ACESTEA ÎN FIECARE CAZ APARTE ŞI DE ASEMENEA DE
CONDUITA POSTOPERATORIE
 ÎN FISTULELE INTESTINALE TUBULARE FORMATE, JOASE,
LA PACIENŢI CU PIERDERI INTESTINA LE NEÎSEMNATE
POATE AVEA LOC AUTOLICHIDAREA. CONDIŢIA DE PRIMA
VALORE IN SITUAŢIA DATĂ ESTE MICŞORAREA DEBITULUI
(DIETA, OBTURAREA, OCTROTIDA, SOMATOSTATINA)
 FISTULELE INTESTINALE LABIALE DE REGULĂ POT FI
SOLUŢIONATE NUMAI PRIN INTERMEDIUL INTERVENŢIEI
CHIRURGICALE (ÎNCHIDEREA SPONTANĂ SE ÎNTÂLNEŞTE
EXTREM DE RAR)
 LA PACIENŢII CU O FISTULĂ INTESTINALĂ ÎNALTĂ CU
PIERDERI SEMNIFICATIVE (>500ML) ESTE NECESARĂ
O PREGĂTIRE PREOPERATORIE ADECVATĂ CU
CORECŢIA HIDROSALINĂ, ACIDOBAZICĂ, NUTRIŢIA
COMBINATĂ (ENTERO- ŞI PARANTERALĂ), MICŞORAREA
DEBITULUI, COMBATEREA PROCESELOR DE ERITARE A
ŢESUTURILOR PARAFISTULARE.
 DACĂ NU SE REUŞEŞTE DE A MICŞORA ESENŢIAL
VOLUMUL PIERDERILOR INTESTINALE DIN FISTULĂ
PENTRU A EVITA DECOMPENSAREA PACIENTULUI SE
SE APELEAZĂ LA TRATAMENTUL CHIRURGICAL. RISSCUL
POSTOPERATOR AL ACESTOR INTERVENŢII ESTE
ECSTREM DE ÎNALT
 ÎN PREZENŢA UNOR PROCESE SEPTICOPURULENTE
LOCALE POT FI PRACTICATE INTERVENŢII PREVENTIVE,
CE SUNT MENITE DE A SANA ACEST FOCAR. ÎN
SITUAŢIA DATĂ POT FI UTILE ŞI INTERVENŢIILE DE
EXCLUDERE A FISTULEI.