Date generale

• Statisticile internationale indica o mortalitate de 15-30% prin

traumatisme toracice din totalul deceselor prin
politraumatisme.
• Particularitatile anatomo-fiziologice ale toracelui si organele pe
care acesta le adaposteste explica gravitatea leziunilor
traumatice toracice.
• Impreuna cu abdomenul, toracele reprezinta partea cea mai
expusa a organismului uman la actiunea agentilor vulneranti.
• Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficienta
respiratorie si/sau circulatorie acuta, care reprezinta a 2-a cauza
de deces la bolnavii politraumatizati in perioada prespital si in
perioada imediat internarii, dupa leziunile neurochirurgicale.
Etiologie
1.Principalele cauze ale leziunilor traumatice sunt:
- accidente rutiere 60-70%
- accidente de munca 15-20%
- accidente casnice 15-20%
- accidente de sport 2%
2.Principalele mecanisme de producere a traumatismelor sunt:
- accelerare/decelerare 70%;
- compresiune(strivire);
- impact direct(lovitura directa cu un corp contondent);
- leziuni prin arme albe (plagi);
- impactul cu proiectile de mare viteza (arme de foc );
- explozie;
- diverse(electrocutie, arsuri, leziuni caustice ).
Clasificarea traumatismelor
toracice
• Clasificarea morfopatologica:
- traumatisme deschise sau plagi;
- traumatisme inchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pastrata);
Din punct de vedere anatomo-lezional:
- lezinui ale peretelui toracic;
- leziuni pleuro-pulmonare;
- leziuni traheo-bronsice;
- leziuni ale organelor mediastinale(cord,vase mari,duct toracic,esofag);
- leziuni diafragmatice;
- asocieri ale leziunilor anterioare.
Din punctul de vedere al complexitatii:
- singulare;
- in asociere cu alte leziuni
- torace-membre;
- torace-cap
- torace-coloana vertebrala
- torace-membre-cap etc
Din punct de vedere fiziopatologic:
- cu tulburari fiziopatologice ale respiratiei sau circulatiei;
- fara tulburari fiziopatologice semnificative ale functiilor vitale.
1.Leziuni ale peretelui toracic
1.1.Contuziile toracelui
Diagnostic clinic
• Anamneza si examenul clinic furnizeaza elemente importante
cu privire la mecanismul lezional si la posibilele leziuni
• Se poate remarca absenta respiratiilor, dispneea, tahipneea,
prezenta jugularelor turgescente.
• Se urmaresc ampliatiile respiratorii, eventualele deformari ale
cutiei toracice sau prezenta miscarii paradoxale in cazul
voletului costal.
• La palpare se cauta durerea in punct fix, cracmentele osoase si
crepitatiile gazoase(emfizem subcutanat).
• Percutia poate releva prezenta matitatii sau a hipersonoritatii
• La auscultatie se poate costata absenta murmurului vezicular
sau prezenta de raluri bronsice necaracteristice.
Diagnostic paraclinic
• Examene de laborator – evidentiaza posibila pierdere sanguina
(anemie);
• Radiografia toracica este obligatorie in contextul bolnavului
politraumatizat (fracturi costale, sternale, claviculare sau ale
omoplatului, revarsate pleurale , deplasarea mediastinului,
pneumo-mediastinul, hemopericardul)
• CT se poate efectua numai daca bolnavul este stabil
hemodinamic – utila in evidentierea contuziilor pulmonare sau
hematomului pulmonar, in dg leziunilor diafragmatice.
• RMN nu are deocamdata utilitate deosebita.
• Ultrasonografia poate fi utila in depistarea revarsatelor pleurale
posttraumatice.
• Angiografia se indica cand exista suspiciunea de leziuni ale
vaselor mari.
1.Leziuni ale peretelui toracic
1.2.Fracturi costale
• Sunt cele mai frecvente leziuni toracice.
• Apar mai frecvent la batrani si varstnici.
• Pot fi unice sau multiple.
• La nivel condro-costal sau condro-sternal se numesc
disjunctii(nu se vad pe Rx).
• Pot fi produse prin mecanism direct (lovitura directa-
hiperextensie) sau indirect prin compresiune.
• Cele mai frecvente sunt cele la nivelul arcurilor
laterale ale coastelor 4-8, fiind mai expuse.
Fracturi costale
Fiziopatologie
• Fractura costala determina tulburarea mecanicii ventilatorii in
grade variate in raport cu localizarea, dar mai ales in raport cu
terenul biologic.
• Mecanica ventilatorie este afectata atat de fractura per se cat si
de durere, care determina bolnavul sa respire superficial si
ineficient.
• Durerea violenta poate duce la cercul vicios Cournand, in care
respiratia superficiala si insuficienta mecanismelor de evacuare
a secretiilor maresc hipoxia si hipercarbia prin atelectazia pe
care o determina si care, la randul lor conduc la vasodilatatie in
teritoriul pulmonar cu hipersecretie alveolara si agravarea in
continuare a insuficientei respiratorii.
• Pierderile sanguine dintr-o fractura sunt de aprox 150 ml, ceea
ce impune atentie la statusul hemodinamic .
Fracturi costale
Diagnostic
Anamneza releva mecanismul de producere (lovire
directa sau compresiune).
Bolnavul poate prezenta respiratii superficiale, durere
in punct fix la palpare si isi limiteaza tusea.
Crepitatiile osoase impreuna cu evidentierea focarelor
de fractura pe radiografia toracica sustin diagnosticul.
Fracturi costale
Tratament
• Fracturile costale simple nu se imobilizeza.
• Se combate durerea cu antialgice sau infiltratii
intercostale (bupivacaina 0,5-2%).
• Gimnastica si toaleta respiratorie sunt masuri extrem
de eficiente in terapie.
• Anestezia continua peridurala ca si anestezia
intrapleurala sunt optiuni utile.
• Evolutia spre vindecare prin formare de calus se face
in interval de 20-25 de zile.
Fracturi costale care pun
probleme speciale
• Fractura coastei 1 are un potential lezional vascular
mare, care trebuie bine evaluat inclusiv arteriografic.
• Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt
asociate cu fractura claviculei sau omoplatului,
denota un impact extrem de puternic , ridicand
suspiciunea de leziuni intratoracice importante.
• Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu
trebuie ignorate;examenul clinic ramane esential,
acestea neputand fi identificate radiologic.
1.Leziuni ale peretelui toracic
1.3.Fracturile sternului
• Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere si au ca
mecanism de producere impactul direct cu centura de
siguranta, cu volanul sau cu bordul masinii.
• Diagnosticul se pune pe anamneza, examen clinic si
radiografia toracica.
• Consolidarea unei fracturi sternale se face in aprox 30-
40 de zile.
• Fracturile de stern fara deplasare pot fi doar
supravegheate, pe cand la cele cu deplasare este
obligatorie reducerea si stabilizarea lor.
Fractura sternala
1.Leziuni ale peretelui toracic
1.4.Voletul costal
• Reprezinta un segment instabil al peretelui toracic, aparut
ca urmare a fracturilor costale multiple (cel putin 2
coaste), coastele fiind fracturate cel putin in 2 puncte.
• Se formeaza un bloc costal care se mobilizeaza in timpul
respiratiei independent de restul cutiei toracice – miscare
paradoxala – retractie in inspir si expansiune in expir.
• Se impart din punct de vedere topografic in:
- anterioare;
- antero-laterale;
- posterioare;
Volet costal
Voletul costal
Tratament
• Voletul costal reprezinta o urgenta traumatica.
• Obiectivele tratamentului voletului costal:
- mentinerea unei bune ventilatii;
- tratarea leziunilor pulmonare asociate;
- prevenirea complicatiilor;
• Tratamentul voletului costal beneficiaza de urmatoarele
metode:
- reducere si stabilizare chirurgicala;
- fixator extern (lame, fixatorul Constantinescu, fixatorul
Coman, fixatorul Marinescu);
- stabilizare interna prin ventilatie mecanica cu presiune
pozitiva.
Stabilizator extern
2.Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
2.1.Hemotoraxul
• Definitie = acumularea de sange in cavitatea pleurala
provenind din una din urmatoarele surse:
parenchimul pulmonar, arterele intercostale, arterele
toracice interne, cord si vasele mari.
• Fiziopatologic se caracterizeaza prin sindromul de
compresiune pleuro-pulmonara, care este in raport cu
cantitatea de sange acumulata intrapleural.
• Apare anemie marcata si insuficineta circulatorie in
raport cu cantitatea de sange pierduta.
Hemotoraxul
Diagnostic
• Prezenta fracturilor costale ridica suspiciunea de
hemotorax.
• La examenul fizic se pot gasi semnele fracturii costale,
matitate de dimensiuni variabile, absenta sau diminuarea
murmurului vezicular.
• Radiografia toracica evidentiaza revarsatele pleurale si
focarele de fractura, deplasarea mediastinului si
atelectazia posttraumatica.
• CT
• Hemotoraxul este decelabil clinic si radiologiec daca
depaseste 300 ml.
• Echografia este din ce in ce mai folosita.
• Punctia pleurala
Hemotorax bilateral
Hemotorax drept
Hemotorax bilateral
aspect CT
Hemotoraxul
Evolutie, complicatii, tratament

• Hemotoraxul minor se poate resorbi.

• In lipsa tratamentului adecvat evolutia este nefavorabila si
merge spre infectare cu aparitia empiemului pleural.
• In hemotoraxul mic se recurge numai la supraveghere.
• In hemotoraxul mediu sau mare se efectueaza
pleurostomie de evacuare adaptata la un drenaj inchis sub
apa.
• In hemotorax masiv (peste 1000 ml sange) sau in
persistenta hemoragiei pe tubul de pleurostomie cu debit
de peste 150-200 ml/ora, timp de 2-3 ore, se efectueaza
toracotomia de urgenta.
2.Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
2.2.Pneumotoraxul
• Reprezinta acumularea intrapleurala de aer ca urmare
a unui traumatism toracic.Se asociaza frecvent cu
hemotoraxul.
• Cel mai frecvant este rezultatul fracturilor costale, dar
se poate produce si prin patologie asociata combinata
cu contuzia( ex. o bula de emfizem care se rupe la
impact) sau cand s-au creat conditiile unei
hiperpresiuni pulmonare(fortarea expiratiei cu glota
inchisa).
Pneumotoraxul
Clasificarea fiziopatologica
• Pneumotorax inchis – acesta este deseori partial,
ruptura pulmonara fiind mica.
• Pneumotoraxul deschis in care laceratia
responsabila de acumularea aerului in cavitatea
pleurala este permeabila, ducand la aspectul
compresiv.
• Pneumotoraxul sufocant sau compresiv – aerul
patrunde in cavitatea pleurala in inspir, dar numai
poate iesi in expir datorita leziunii care determina
aspectul de valva unidirectionala si insuficienta
respiratorie rapid progresiva.
Pneumotoraxul
Diagnostic
Examenul clinic urmareste prezenta dispneei,
cianoza, tahicardia, turgescenta jugularelor,
emfizemul subcutanat, hipersonoritatea la percutie si
absenta murmurului vezicular.
Radiologic se constata hipertransparenta pulmonara
corespunzatoare plamanului colabat, precum si
deplasarea mediastinului.
CT.
Pneumotorax drept
Pneumotorax drept
Pneumotorax drept cu
colabarea plaman drept
Pneumotorax drept
Pneumotoraxul
Tratament
Consta in pleurostomie de urgenta.
Sistemele de drenaj pleural inchis utilizeaza aspiratia
activa.
Persistenta pneumotoraxului peste 10 zile in
contextul unui drenaj pleural corect impune
toracotomia.
2.Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
2.3.Chilotoraxul posttraumatic
Reprezinta acumularea intrapleurala de limfa ca
urmare a lezarii ductului toracic sau al unui afluent
major al acestuia.
Clinic, pacientul prezinta dispnee progresiva sau
insuficineta respiratorie acuta.
Pneumomediastin
Chilotoraxul posttraumatic
Diagnosticul de certitudine este realizat prin punctia
toracica care evacueaza lichid lactescent a carui
analiza chimica evidentiaza TG>110mg% si lipide
>30%.
Limfografia evidentiaza sediul leziunii ductale.
Chilotoraxul posttraumatic
Tratament
• Poate fi tratat initial conservator: repaus la pat, nutritie
parenterala totala si administrare per os de TG, drenaj
pleural cu aspiratie continua.
• Indicatia chirurgicala se stabileste cand debitul limfatic
este > 1500 ml/zi o saptamana sau 500 ml/zi 2 saptamani.
• Se indica ligatura ductului toracic supradiafragmatic.
• Alte posibilitati chirurgicale:
- sunt pleuro-peritoneal cu valva Denver;
- pleurectomie;
- implantarea capatului distal in vena azygos;
- sutura termino-terminala a ductului toracic.
Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
Contuzia pulmonara
• Este o leziune traumatica pulmonara dificil de
diagnisticat.
• Diagnosticul se bazeaza pe anamneza, pe
manifestarile clinice ale hipoxiei, pe elemente oferite
de examenul radiologiec si mai ales pe CT care
evidentiaza infiltrarea sanguia caracteristica.
• Tratamntul are ca obiectiv mentinerae normala a
ventilatiei si impune nursing respirator, infiltratii
intercostale sau analgezie peridurala continua.
Contuzia pulmonara opacifiere
difuza hemitorace drept
pulmonare
2.4.Hematomul pulmonar

• Are ca substrat acumularea de sange in parenchimul

pulmonar(nu infiltrat=contuzie).
• Tratat corect dispare in aproximativ 10-14 zile.
• Infectarea hematomului poate duce la aparitia
abcesului pulmonar.
• Tratamentul este conservator in cazurile cu severitate
mica sau medie(antibioterapie).
• In cazurile grave se recurge la toracotomie cu
rezolvarea leziunilor.
Hematomul pulmonar
2.Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
2.5.Ruptura pulmonara
• Apare in traumatisme toracice inchise cu fracturi
costale multiple.
• Se manifesta ca hemopneumotorax sufocant (clinic si
radiologic).
• Toracotomia de urgenta se impune in contextul
anesteziei generale cu intubatie si ventilatie separata
a celor 2 pulmoni.
• Se recurge la sutura sau rezectie pulmonara (lobara)
in raport de leziune.
2.Leziuni traumatice pleuro
pulmonare
2.6.Leziuni traheo-bronsice
• Sunt relativ rare dar foarte grave.
• Mecanismele de producere sunt reprezentate de:
- compresiunea ant-post violenta a toracelui.
- cresterae brusca a presiunii intratraheale in
traumatismele toracice cu glota inchisa .
- efectul de forfecare produs de miscarea brusca a
traheei in jurul unui punct fix.
- lovitura directa cu gatul in hiperextensie.
Leziuni traheo-bronsice
Diagnostic
Dispneea severa, stridorul, cianoza, hemoptizia,
emfizemul subcutanat masiv.
Radiologia este putin utila, putand evidentia
pneumotoraxul sau pneumomediastinul.
Pierderea masiva si continua de aer pe tubul de
pleurostomie.
Bronhoscopia este cel mai util examen .
Leziuni traheo-bronsice
Tratament

• Cand se suspicioneaza o leziune traheala cervicala

explorarea cervicala este obligatorie, cu intubatia
prealabila cu ajutorul bronhoscopului sau direct
traheostomie.
• In cazul leziunilor traheo-bronsice tratamentul este
chirurgical de urgenta cu tentativa de sutura, rezectie
cu anastomoza sau chiar pneumectomie.
• Antibioterapia este obligatorie, infectia fiind frecvent
intalnita.
2.Leziuni traumatice pleuro-
pulmonare
2.7.Leziuni tr. ale diafragmului
• Traumatismele diafragmului apar atat in plagile toracelui,
cat si in contextul politraumatismelor;
• Leziunile traumatice diafragmatice se produc:
- prin mecanism penetrant;
- prin mecanism contuziv.
• Rezultatul rupturii diafragmului il constituie hernierea
organelor abdominale in torace, ceea ce duce la afectarea
respiratiei, dar si a activitatii cordului.
• Cel mai frecvent organ care herniaza la nivelul leziunii
diafragmatice este stomacul, urmat de colon si de splina.
Leziuni traumatice ale
diafragmului
Diagnostic
• Examenul clinic este sarac, greu de efectuat datorita agitatiei.
• Simptomatologia este rezultatul compresiunii asupra organelor
intratoracice dar si afectarii organelor digestive herniate.
• Pe radiografia toracica se pot observa:
• Lipsa de integritate a cupolei diafragmatice afectate sau un
aspect voalat al acesteia
• Plaman colabat datorita prezentei organelor abdominale in
torace.
• Cantitate mica de lichid intrapleural.
• Prezenta stomacului in torace.
• CT este extrem de utila, dar se va efectua doar la bolnavii stabili
hemodinamic.
Ruptura diafragm stg cu migrarea
intratoracica a stomacului
Leziuni traumatice ale
diafragmului
Tratament
• Tratamentul chirurgical al leziunilor traumatice
diafragmatice este obligatoriu.
• Se va reduce continutul herniei diafragmatice, iar
sutura diafragmului se va efectua cu fire neresorbabile
in U.
• In perioada postoperatorie este obligatorie
antibioterapia, fizioterapia bronhopulmonara,
gimnastica respiratorie si mobilizarea precoce a
bolnavului.
Plagile toracelui
Se impart in:
Plagi nepenetrante = lezarea peretelui toracic fara
interesarea pleurei.
Plagi penetrante = plagi care intereseaza pleura cu
sau fara afectarea celorlalte viscere toracice.
Plagi penetrante
Diagnostic

• Diagnosticul in urgentele traumatologice impune

asocierea masurilor terapeutice concomitente
conform algoritmului cunoscut –controlul cailor
aeriene si posibililor leziuni ale coloanei cervicale,
asigurarea respiratiei, controlul hemodinamic si al
hemoragiilor asociate.
• Examenul clinic:
- inspectie: prezenta plagii, cianoza, dispnee, jugulare
turgescente.
- auscultatie: absenta murmurului vezicular
Masuri de urgenta
• Se evalueaza statusul respirator si cardiac conform
algoritmului;
• O plaga penetranta se sutureaza de urgenta pentru a
inchide comunicarea cavitatii pleurale cu exteriorul.
• Nu se indeparteaza agentul vulnerant din plaga decat in
sala de operatie.
• In pneumotoraxul sufocant se insereaza imediat un ac gros
in spatiul 3 intercostal pe LMC.
• Se instaleaza un tub de pleurostomie cand exista
pneumotorax sau hemororax.
• Se stabilesc liniile venoase.
Plagile penetrante
Tratament
Se sutureaza plaga de urgenta.
In pneumotorax – pleurostomie in spatiul 5
intercostal cu drenaj pleural activ cu urmarirea
cantitatilor drenante.
Antibioterapie obligatorie.