Traumatisme la naștere

Definiție
• Traumatismul la naștere este definit ca o afectare a funcției sau
structurii corpului nou-născutului din cauza unui eveniment advers
care a avut loc la naștere. Leziunea poate apărea în timpul travaliului,
al nașterii sau după naștere, în special la nou-născuții care necesită
resuscitare în sala de naștere.
• Există un spectru larg de traumatisme la naștere, de la probleme
minore și autolimitate (de exemplu, lacerații sau echimoze) la leziuni
severe care pot duce la morbiditate sau mortalitate neonatală
semnificativă (de exemplu leziuni ale măduvei spinării).
Epidemiologie
• Incidența generală a traumatismelor la naștere a scăzut odată cu
îmbunătățirea îngrijirii obstetricale și a diagnosticului prenatal.
Incidența raportată a traumatismelor la naștere este de aproximativ
2% pentru nașterile vaginale unice ale feților în prezentație craniană și
de aproximativ 1,1% pentru nașterile prin cezariană.
Factori de risc
• Următorii factori cresc riscul pentru apariția unui traumatism. Pot fi
factori fetali (de exemplu, dimensiunea și prezentația fătului), factori
materni (de exemplu prezența anomaliilor pelvine) sau utilizarea
instrumentelor obstetricale în timpul nașterii:
• Macrosomia
• Obezitate maternă
• Prezentare fetală anormală
• Naștere instrumentală vaginală (utilizarea forcepsului sau a vacuum-
extractorului)
Traumatisme ale țesuturilor moi
• Cele mai frecvente traumatisme la naștere sunt leziunile țesuturilor moi,
inclusiv echimoze, peteșii, necroza țesutului gras subcutanat și lacerații
• Echimoze și peteșii - frecvente la nivelul feței și scalpului în prezentația
craniană; echimoze și edem al organelor genitale în prezentarea pelviană
• Necroză țesutului gras subcutanat - afecțiune autolimitantă rară datorată
ischemiei țesutului adipos adiacent unei structuri osoase - noduli fermi,
indurați
• Lacerații - cel mai frecvent traumatism la naștere asociat cu nașterea prin
operație cezariană care se găsește de obicei la nivelul prezentației fătului;
atunci când sunt severe, la nivelul feței sau regiunii oculare poate necesita
intervenții chirurgicale plastice pentru reparare.
Traumatismele capului (extracraniene)
• Caput succedaneum (bora serosangvină) – zonă edemațiată a scalpului deasupra
periostului, care este ocazional hemoragică. Spre deosebire de cefalohematom,
această colecție se extinde peste liniile de sutură. De obicei dispare până la 3 zile
de viață.
• Cefalhematomul – este o colecție subperiostală de sânge cauzată de ruperea
vaselor sub periost (de obicei pe osul parietal sau occipital), care se prezintă ca o
proeminență care nu traversează liniile de sutură.
• Hemoragia subgaleală – se dezvoltă atunci când sângele se acumulează în țesutul
areolar liber în spațiul dintre periostul craniului și aponevroză. Nou-născuții
afectați pot avea tahicardie și paloare din cauza hemoragiei, deși pierderea de
sânge poate fi masivă înainte ca semnele de hipovolemie să devină evidente.
Fracturi
• Clavicula - Fracturile claviculare sunt cele mai frecvent raportate
fracturi la nou-născuți
• Humerus - Deși este cea mai frecventă fractură neonatală a osului
lung, fracturile humerale sunt rare
• Femur - Fracturile femurului ca urmare a traumatismului la naștere
sunt rare și sunt de obicei spiralate și implică jumătatea proximală a
femurului
• Craniul - Fracturile craniului ca urmare a traumatismului la naștere
includ fracturi craniene liniare și cu înfundare. Fracturile craniene cu
înfundare se datorează deplasării către interior a oaselor craniului și
sunt adesea asociate cu nașterea asistată de forceps.
Leziuni neurologice
• Leziunea plexului brahial este una dintre cele mai frecvente leziuni
neurologice la naștere. Este discutată mai detaliat separat.
• Leziunea nervului frenic este adesea asociată cu leziunea plexului
brahial. Manifestările clinice includ detresă respiratorie cu diminuarea
murmurului vezicular pe partea afectată.
• Leziunea nervului facial apare la 0,1 până la 0,7% din nașteri și se
datorează de obicei comprimării nervului prin aplicare de forceps sau
compresiunea pe promontoriul sacral matern proeminent. De obicei,
numai ramura mandibulară a nervului facial este afectată, și nou-
născutul va avea mișcări diminuate pe partea afectată a feței.
?
Cefalhematom
• colecție de sânge între periost și os produsă prin ruperea vaselor
la acest nivel
• de obicei pe oasele parietale sau occipitale, respectă suturile
• de obicei ajunge la dimensiuni maxime în a 3-a sau a 4-a zi;
• se remite spontan în 2 săptămâni – 3 luni în majoritatea cazurilor
• incidența – 1-2% din nașteri, mai frecvent în nașterea
instrumentală
• complicații: calcifierea sau osificarea (pot duce la deformări),
suprainfectarea +/- osteomielita
• Tratamentul este necesar în complicații – excizia pentru
calcificări, drenajul colecției suprainfectate + antibioterapie
Cefalhematom vs Bosă
Caput succedaneum (bosa sero-sangvină)
• Edem moale al scalpului datorat
presiunii crescute din timpul
travaliului – angajarea prelungită a
capului fetal în canalul de naștere sau
după aplicare de vacuum-extractor
• Nu este limitat de suturi
• Nu necesită tratament - se remite în
48 – 72 ore
?
Hemoragia subconjunctivală
• Traumatism minor al ochiului - capilare rupte cu sângerare la
nivelul conjunctivei
• Cauza: presiune crescută în timpul nașterii – factorii
etiologici implicați (creșterea presiunii venoase, circulara
strânsa de CO) produc prin același mecanism echimoza
facială, cu care hemoragiile subconjunctivale sunt, de regulă,
asociate.
• Rezoluție spontană în una-două săptămâni, nu sunt descrise
complicații
?
 Pareza de nerv facial
• Leziune a nervului facial; de obicei este afectată numai ramura
mandibulară a nervului facial, iar copilul va avea mișcări diminuate pe
partea afectată a feței.
• apare în 0.1 la 0.7 la sută din nașteri
• se datorează, de obicei, compresiei nervului în aplicarea de forceps sau pe
promontoriul sacrat matern proeminent.
• Clinic: pierderea pliului nazolabial, închiderea parțială a ochiului și
incapacitatea de a contracta mușchii faciali inferiori pe partea afectată,
ducând la apariția unei guri asimetrice; în timpul plânsului, gura este atrasă
de partea neafectată.
• are prognostic excelent cu rezoluție spontană, de obicei în primele două
săptămâni de viață.
• DD: agenezie unilaterală sau hipoplazie a mușchiului depresor anguli oris
pe o parte a gurii – asimetria persistă și se poate asocia cu alte malformații
?
Fractura de claviculă
• Cea mai frecventă fractură asociată nașterii pe cale vaginală
• Apare în 0.5-1.6% din nașteri, favorizată de greutatea mare la
naștere, distocia umerilor, naștere instrumentală
• Clinic: crepitații, edemul tegumentului supraiacent, mișcări reduse
pe partea membrului afectat, plânge la mobilizarea membrului
• Diagnostic – radiografia claviculei – indicat să se facă rx torace si
mb superioare pentru dg diferențial
• DD: paralizia de plex brahial, fractura humerală (epifiza proximală),
luxații de umăr
• Tratament: plasare în decubit contralateral, +/- imobilizare
Dessault, +/- analgezice
• Prognostic: bun, vindecare spontană în 7-14 zile
?
 Pareza de plex brahial
• Apare, de obicei, prin tracțiunea capului fetal atunci când nașterea este
complicată prin distocia umerilor, cu o incidență estimată de 0.04-0.3% de
nașteri
• Cauza: întinderea sau chiar ruperea plexului brahial (rădăcini nervoase de
la C5 la T1) apare în cazul macrosomilor, naștere dificilă cu tracțiune și
flexia laterală a capului
• Clinic: majoritatea unilateral, una din trei forme posibile:
• Paralizia Erb-Duchenne – afectarea fibrelor C5-C6 +/-C7 (85% din cazuri) –
adducția și rotația internă a brațului, extensia antebrațului +/- pronație,
flexia mâinii păstrată
• Paralizia Klumpke – afectarea fibrelor inferioare (C8-T1), cea mai rară,
constă în paralizia izolată a mâinii +/- sdr Horner (ptoza și mioza ochiului
de aceeași parte)
• Paralizia completă (lezarea fibrelor C5-T1) în leziunile severe se asociază cu
sdr. Horner
 Pareza de plex brahial
• Dg: aspect clinic + radiografie (excluderea
fracturilor), electromiografie, +/- CT, RM pentru
detectarea avulsiei proximale a fibrelor nervoase
• Tratament: fizioterapie și urmărire
• Dacă recuperarea funcțională nu apare în 3-9 luni se
suspectează avulsia nervilor și se indică trat.
chirurgical
• Prognostic – incert; numeroase cazuri prezintă
rezoluție spontană în 1-3 luni
• 18-50% din pacienți prezintă afectare funcțională
persistentă, mai frecvent în paralizia totală