Explorarile paraclinice si

imagistice
 Explorarile paraclinice
Evaluarea inflamatiei Proteinurie/

Modificarile Anomalii imune

hematologice
Examen lichid sinovial
Enzimele serice hepatice
si musculare

Markeri de
formare/rezorbtie osoasa

Acid uric seric/urinar

 Evaluarea inflamatiei
nespecifica

argument pro patologia inflamatorie- polimialgia

reumatica

monitorizarea activitatii bolii si a rasp la tratament

VSH, CRP, fibrinogen

procalcitonina

electroforeza proteinelor serice

 VSH
viteza de sedimentare a hematiilor
masoara inaltimea in mm a coloanei de plasma ce
se separa in 1h intr- un tub de dimensiune standard
= o masura indirecta a reactantilor de faza acuta si a Ig
- VALORI NORMALE varsta/2 pentru barbati
varsta+ 10/2 pentru femei
- influentat de nr/forma hematii si de vascozitatea plasmei
VSH
 VSH
VSH crescut VSH scazut

infectii- bacteriene! afibrinogenemia

polimialgia reum, arterita agamaglobulinemia

Horton, LES, vasculite
policitemia
neoplazii : MM, limfom
siclemia, microcitoza
PR, SA… afect inflam
 CRP
Proteina C reactiva
creste precoce scade
rapid
-la 4 h,cu max 24-72h
ELISA/nefelometrie
< 0.5-1mg/dl(<5-
10mg/l)
nu e influentata de Ig
 Markeri ai inflamatiei
procalcitonina amiloid A seric SAA

precursor al calcitoninei reactant de faza acuta

valori mari- infectii precursor al amiloid AA

bacteriene/fungice/parazit
are cu manifestari creste in inflm cronica
sistemice

nivelul plasmatic se
coreleaza cu severitatea
infectiei
 Evaluarea inflamatiei
Electroforeza Feritina

alpha2 globulinele Reactant de faza acuta

crescute reflecta nivelul
reactantilor de faza acuta Valori mari in B. Still
care migreaza in ac banda
hipergamaglobulinemia=
productie crescuta de
autoanticorpi
Scaderea albuminei si
transferinei in inflamatie
 Modificarile hematologice
ANEMIA
- normocroma normocitara cu CTLF scazut-deficit de
utilizare si depozite crescute- feritina serica- PR
- AHAI cu Ac la cald- reticolocitoza, test Coombs +, Ac
anti eritrocitari- LES
- Anemie macrocitara- Methotrexat VEM>100fl,
- Anemie microcitara, feripriva- AINS
 Leucocite
LEUCOCITOZA LEUCOPENIA
- neutrofilie,trombocitoza LES activ( limfopenie,
– B. Still a adultului trombopenie),
- + artrite- artrite Sdr Felty( PR veche,
septice/guta splenomegalie,
trombopenie,
- in contextul tratam neutropenie)
cortizonic
medicatie: MTX, LEF,
Ciclofosfamida,
Azathioprina…
 Modificari enzime serice
Hepatice
- afectarea hepatica in boli reumatice- rara

Cauze- infectie cu VHB, VHC asociata

-hepatita autoimuna( ANA, sdr inflamator)

- medicamente- MTX, leflunomide, SSZ…

x 2-3N se scad dozele, >3xN se intrerupe

Modificari enzime serice
Musculare- CK, LDH, aldolaza

Cauze:- polidermatomiozite

- hipotiroidism

- Dpenicilamina
 Markeri de formare/rezorbtie osoasa

Markeri de formare - fosfataza alcalina,

osteocalcina

t. osos, ficat, rinichi, intestin

Reflecta turn over osos, avand origine osteoblastica

Dg/monitorizare b. Paget, metastaze osoase, MM

Markeri de rezorbtie – Hidroxiprolina urinara, N

telopeptid
 Acidul uric
>7mg/dl

Cauze de hiperuricemie
- guta, psoriazis
- boli limfoproliferative
- medicamente:diuretice, aspirina, tuberculostatice
Sumarul de urina si proteinuria/24h

Hematii dismorfe, cilindrii, proteinurie- LES

cristale- artrite cu microcristale

Proteinuria/24h- nefritic<3.5g/24h/ nefrotic>3.5g/24h

Cauze:- LES, vasculite

- saruri de aur

- amiloidoza secundara in PR cu evolutie

lunga
 Evaluarea anomaliilor imune
Factor reumatoid- autoAc( IgM, G, A, E)impotriva
determinantului antigenic al fragmm Fc al unei Ig G

Metode de determinare- aglutinare- substrat de latex

acoperit de IgG umane( reactia Latex)

- RIA( Radiommunossay), ELISA

- Sensibilitate 50%-80%, specificitate 90% ptr PR
- forme mai agresive de PR
 FR
IgA- erozive/Ig E- manif extraartic/IgG- manif
vasculitic

Boli cu FR pozitiv- LES, Sdr Sjogren, AIJ, BMTC

- HAI, sarcoidoza, neoplazii, crioglobulinemii

- infectii- VEB, CMV, parvovirusuri, TB, sifilis

5% din populatia sanatoasa

 Ac anti CCP
Ac impotriva peptidelor citrulinate- filagrina- rezultata
din degradarea proteinelor continute in celulele epiteliale
keratinizate

-apar precoce, specificitate crecsuta 95%, forme severe

-Metoda de detectie- ELISA

- utilitate crescuta in dg PR precoce

 ANA
= marker serologic al bolilor autoimune

prezenti si la persoane sanatoase in procent scazut

criteriu diagnostic pentru LES

alte boli- autoimune- SS, polidermatomiozite,

BMTC, Sdr Sjogren, CBP, tiroidite autoimune

- infectii, neoplazii, medicamente

- fibroza pulmonara idiopatica

 Ac anti ADNdc
Reactioneaza cu ADN nativ

Sensibilitate 75%, specificitate 95% pentru LES

Metode de detectie

-IF indirecta- pattern inelar- pe substrat de Crithidia.L

-ELISA

- Corelati cu afectarea renala, dar nu GN membranoasa

 Ac anti Sm
Smith- 1966, auto Ac de origine nucleara,
specificitate crescuta si sensibilitate scazuta pentru
LES

mai frecvent la negri

se coreleaza cu afectarea renala- GN membranoasa si

neurologica
 Ac anti Ro( SS-A)
tinta- ribonucleoproteine cu greutatea 52-60kd
Metode - IF pe substrat HEp2, ELISA, Western blot

LES, Sdr Sjogren, polimiozite, SS, PR

LES- corelati cu afectarea cutanata, fotosensibilitatea
- lupus neonatal si bloc atrioventricular congenital
Sdr Sjogren- primar- 75%au= criteriu de dg
- secundar- 15%- manif extraglandulare
 Anomalii imune
Ac anti proteina P
Ac anti La/SS-B ribozomala

Impotriva unei proteine specificitate mare,

nucleare cu greut 46 kd sensibilitate mica ptr LES

Mai rar ca Ac Anti Ro, afectare neuropsihica

dar asociati lor
RIA, ELISA, Western
HAI, CBP- izolati blot
 Anomalii imune
Ac anti histone Ac anti U1RNP

LES medicamentos- BMTC- titruri mari

sensibilitate 95%,
specificitate 50-70% LES, SS

Procainamida, Tinta- ribonucleoproteina

hidralazina, chinidina, bogata in uridina
metildopa, clorpromazina
 Anomalii imune
Ac anti centromer Ac anti SCL70

- CREST SS difuza

- IF indirecta pe subst Fibroza pulm interstitiala

HEp2/ELISA

- aspect patat pe nucleii in Ac anti ARN polimeraza3

interfaza si centromeric la
niv celor in metafaza criza renala sclerodermica
 Ac anti citoplasma
neutrofilica( ANCA)
Impotriva unor proteine specifice din citoplasma neutofile
In f de aspectul la IF- cANCA- citoplasmatica difuza
- pANCA- perinucleara
- ANCA cu IF atipica
cANCA- Ag tinta= proteinaza 3
- granulomatoza cu poliangeita 98% specificitate
- dg/monitorizarea bolii/monitorizare raspuns la tr.
 ANCA
p-ANCA- impotriva mieloperoxidazei
- 10% din cei cu granulomatoza cu poliangeita
- Poliangeita microscopica, Churg Strauss
- ANCA cu IF atipica
- LES, HAI, CBP, boli inflamatorii ale colonului
 Ac antifosfolipidici
afinitate crescuta pentru fosfolipidele de membrana

5% din populatia sanatoasa, incidenta creste cu varsta

15% din femeile cu avorturi spontane

Boli autoimune:LES, PR, SS, PM, PTI, Sdr Sjogren

Boli infectioase:hepatita C, HIV, Mononucleoza

Neoplazii: limfoame, MM, tumori solide

 Ac antifosfolipidici
ACL- SAF cu LES

- risc crescut de evenimente trombotice( Ig G)

Ac anti B2glicoproteina I- B2GPI este o proteina care

prin legarea de substantele anionice inhiba calea
coagularii intrinseci, si agregarea trombocitara, avand
efect anticoagulant

Anticoagulantul lupic
 Complementul seric
Complex enzimatic din 30 proteine cu rol in rasp
imun

C3, C4= reactanti de faza acuta

se consuma in CIC cu activarea caii claisce a

C

C3, C4, CH50 scazute sugereaza activarea caii clasice

C3 scazut cu C4 normal activarea caii alterne

 Crioglobulinele
complexe de imunoglobuline ce precipita la rece si se
redizolva la reincalzire

Recoltare/transport in epr preincalzite/centrifug la

37C apoi incubare la 4grdC 72h

tipI- Ig monoclonale- afectiuni limfoproliferative

tipII- mixte- VHC, neoplazii, boli autoimune

tipIII- mixte- policlonale- VHC, endocardite, LES

Examenul lichidului sinovial
Monoartrita acuta

Aspiratia lichidului

normal-3.5 ml lichid sinovial, transparent, incolor,

vascozitate crescuta, celularitate mica, proteine 1/3
din cele plasmatice, glucoza egala cu cea plasmatica

celularitate/PMN/cristale/glucoza/culturi
 Examinarea lichidului sinovial
normal neinflamat inflamator septic
celularitate <200 200-2000 2000-75000 >75000
PMN% <25 <25 >50 >75
vascozitate inalta inalta scazuta variabila
caracter transudat transudat exudat exudat
 Examinarea lichidului sinovial
PR LES AR GUTA SEPTI ARTRO
C Z
aspect galben+/- galben galben laptos Galb Galben
flocoane opac clar
vascozi Scazuta scazuta scazuta scazuta variabil inalta
t a
celule 2000- 2000- 2000- 5000- >75000 200-
75000 50000 75000 75000 2000
glucoza scazuta normal normal normal scazuta normal

compl scazut scazut normal normal normal normal

CI - + - - - -
FR + - - - - -
ragocit + - - - - -
e
Examinarea lichidului sinovial
Microscopia cu lumina polarizata- CRISTALE

aciculare cu birefringenta negativa-urat monosodic-

guta

Romboide/rectangulare cu birefringenta pozitiva-

pirofosfat de calciu dihidrat- condrocalcinoza

Bipiramidale cu birefringenta pozitiva- oxalat de calci

Evaluarea imagistica
Radiografia conventionala
Ieftina, accesibila

Structuri osoase, parti

moi, spatiul articular

Parti moi- calcificari-

CREST, LES, guta( tofi)
Radigrafia conventionala- PR
Tumefactii parti moi

Eroziuni, geode,

Pensari de spatii

Demineralizare in banda

Subluxatii, anchiloze
Radiografia conventionala PR
Radigrafia conventionala guta
Tumefactii parti moi, tofi

Eroziuni cu margine
sclerotica

Os suflat

Sp articular pastrat

Artroza secundara
Radiografia conventionala guta
Radiografia conventionala artroza

Pensare spatiu articular

Scleroza subcondrala

Chiste osoase

Osteofite

Demineralizare,
deformari, subluxatii,
anchiloze
ARTROZA
ARTROZA
Radiografia conventionala B.Paget

ASIMETRIA Craniu

Zone de osteocondensare - osteoporosis

alternand cu zone de circumscripta
osteoliza
- platibazie
Oase lungi- zona de
hipertransparenta V - ingrosarea calotei
incurbate, corticala craniene
ingrosata

bazin- ingrosarea liniei ip

Boala Paget
Boala Paget
Radiografia conventionala spondilartrite

Sacroiliita Rectitudinea coloanei

bilaterala/unilaterala de
diferite grade Coloana de bambus

Entezite Fracturi, anchiloze

Vertebre patrate

Sindesmofite
tipice/atipice
Rectitudine/vertebre patrate
Sindesmofit tipic/atipic
Entezita
 Sacroiliita
normal Std IV
Sacroiliita
 Coloana de bambus
Rgf coloana fata

Tardiv

Sindesmofite

Anchiloze artic
interapofizare

Calcificare ligg
interspinoase
 Boala Forrestier
Degenerativa

>50 ani, HLA B27

negativ

Calcificare ligg
longitudinal anterior la
cel putin 4 nivele

Reg toracala inf lomb sup

Ultrasonografia
 Utilitatea metodei
- recunoasterea reperelor anatomice
-identificarea si cuantificarea hipertrofiei sinoviale si a
lichidului articular
-identificarea eroziunilor si osteofitelor

-identificarea cartilajului articular

- identificarea tendoanelor si a elementelor patologice

existente la nivelul lor
 cum apar ecografic..
lichidul sinovial= hipoecogen, deplasabil, compresibil
fara semnal Doppler
sinovita=hipoecogena, nedeplasabila, putin compresibila
poate avea semnal Doppler
eroziunea=intreruperea contur osos >2mm vizibila in 2
planuri
 cum apar ecografic…
corpii osteoarticulari= orice structura libera in cav art.

- fragm de os, cartilaj, vilozitati sinoviale…

bursita=crestere de volum a bursei prin acumulare de

lichid, cu/fara ingrosare pereti- cu/fara

vascularizatie, cu/fara calcificari

Soldul- Tehnica de examinare
decubit dorsal, membrul inferior in extensie, rotat
extern

transductor liniar 5-7.5MHz

sectiuni anterioare si laterale in 2 planuri- long/transv

examinarea soldului contralateral

 Semiologie ecografica normala
Articulatia coxofemurala
- acetabulul- cranial, cu forma rotunjita
- labrum-fibrocartilaj ecogen, neomogen, triungular
- cap femural-hiperecogen, rotund, contur regulat
- cartilaj hialin-hipoecogen, pe suprafata cap femural
- col femural –hiperecogen, usor concav
Articulatia coxofemurala
 Colectii intraarticulare

capsula
capsula

lichid
 Bursa iliopectinee
vizibila in prezenta colectiilor lichidiene intre mm
iliopsoas si capsula articulara
afectiuni inflamat/degenerative
dimensiuni- 5-7 cm lung/2-4 cm latime
pereti subtiri
10-15% comunica cu articulatia coxofemurala
 Bursita iliopsoasului
longitudinal transversal

fluid

Cap femural
 Artroza coxofemurala
neregularitati contur cap femural- aplatizare

osteofite

eroziuni

supraf ant a capsulei articulare

sisteme de scorizare
Artroza
 Genunchiul
Articulatii
Meniscuri
Capsula articulara
Ligamente
Burse
Cartilaj
 Examinarea ecografica a
genunchiului
- metodica si standardizata

- transductor liniar- frecventa 5-10 MHz; 10-15 – str superf- TP

- 5 MHz – fosa poplitee

cantitate mare de gel ; fara a aplica presiune cu transd.

- PDUS

- -examinare in doua planuri

- bilateral- util cand exista cantitate mica de lichid in artic

- 4 compartimente: anterior/medial/lateral/posterior

-
Cum apar ecografic…

TCV P
GSP

B
GPF

F
 TC P
V

B
SIN

F
 Cartilajul
cartilaj articular

transversal, flexie 90 grd

banda hipoecogena, omogena

ce tapeteaza epicondilii
femurali

2.7 mm- fem;/3.5 mm barbati

Cartilaj- guta
DUBLU CONTUR

cristale depuse la

nivelul marginii

superficiale a

cartilajului

HIPERECOGEN
Cartilaj- condrocalcinoza
Cristale dispuse liniar

paralel cu conturul osos

sau punctiform in interior

cartilaj

HIPERECOGENE
Cartilaj- artroza
 COMPARTIMENTUL
POSTERIOR
Chistul Baker= colectie lichidiana prin distensia bursei
semimembranos-gastrocnemianului

post- MEDIAL

40% din populatie

forma de semiluna/septat

In interior- sinoviala prolif/calcificari/corpi ososi

!!! Marg inf- se pot rupe si fuza in gamba- isi pierd concav
Chistul Baker
Examinarea ecografica a cotului
Obiective
- recunoasterea elementelor anatomice normale
- recunoasterea hipertrofiei sinoviale si a lichidului
- recunoasterea eroziunilor si osteofitelor
- recunoasterea bursitelor
- tendinitele de la nivelul epicondililor
Examinarea ecografica a cotului
- transduct liniar de cel putin 7.5 MHz; frecv > ptr
superf
- Doppler
- proximal- in stanga//distal in dr- longitudinal

medial/ulnar in stanga// lateral/radial in dr- transversal

- Pozitia e in functie de regiunea de interes

Ruptura partiala biceps- long

TR
Ruptura totala biceps
 Bursita olecraniana
longitudinal transversal
 Nervul ulnar
in santul nv ulnar de pe fata post a epicondilului
medial acoperit de retinacul

transductor transv. intre olecran si epicondil medial

4/2 mm; >2mm sau >7.5mm arie

examinare dinamica
Nv ulnar longitudinal
Examinarea mainii