Boli genetice si de metabolism

As.Univ.Dr.Cerasela Jardan
 Boli genetice


Includ afectiuni determinate de mutatii
genetice si anomalii cromozomiale

Genetica medicala include si boli
multifactoriale, conditionate genetic sau cu
predispozitie genetica (factorii genetici au o
contributie variabila)
 Boli cromozomiale

Produse de modificari in nr si structura
cromozomilor vizibile la microscop

Anomaliile neechilibrate (prezenta
suplimentara sau absenta unor segmente
cromozomiale) determina sdr
plurimalformative

Anomaliile echilibrate (modificarea pozitiei
unuia sau mai multor segmente cromozomiale)
nu modifica fenotipul dar genereaza tulburari
de reproducere
 Metode de explorare

Analiza clinica si paraclinica a fenotipului
persoanelor afectate

Studiul familiei in vederea stabilirii
persoanelor afectate, a modului de
transmitere a caracterelor ereditare
(autozomal dominant(AD), autozomal
recesiv(AR), transmitere legata de sex si a
ereditatii multifactoriale)

Analiza cromozomilor
 Analiza cromozomilor

Cromozomii = organite nucleare ce fixeaza
intens coloranti bazici si transporta
materialul genetic
Structura Cromozomilor

1.Cromatida
2.Centromer
3.Brat scurt (p)
4.Brat lung (q)
Structura Cromozomilor
Benzile cromozomice
sunt specifice fiecarui
cromozom (markeri
citologici ai structurii
interne heterogene a
cromozomilor)
Benzile G -obtinute
prin digestia controlata
cu tripsina si colorate
cu Giemsa; benzile Q
colorare cu quinacrina;
benzile R ( dispozitie
inversa a benzilor G)
 Morfologia cromozomilor
– Metacentric – centromer median
(raportul bratelor este egal : q/p=1,0-
1,7)
– Submetacentric – centromerul este
plasat catre unul din capete (raportul
bratelor=1,7-3,0)
– Acrocentric – centromerul este plasat
aproape terminal (raportul bratelor=
7,0- infinit)
Metode de obtinere a cromozomilor
Sisteme de Cariotipare
 Citogenetica moleculara

Tehnica FISH: hibridizare prin
complementaritate a unei sonde ADN cu o
anumita regiune a unui cromozom

Tehnica M-FISH sau SKY – utilizeaza
combinatii specifice de sonde marcate.
Diferentele sunt la captura imaginii
(secventiala in M-FISH sau captura unica si
analiza semnalului capturat)

Tehnica CGH – analiza variatiilor numarului
de copii ale unor segmente ADN
 FISH
Sonde centromerice
Sonde locus specifice
Whole chromosome paints

Deletia de 5q
detectata de 5p
(verde) (control) si
5q (rosu) proba
Del 5q

specifica
5q
Whole chromosome paint Whole arm paint cromozom 1
cromozom 1
 Cariotip
Cariograma– aranjarea sistematizata a cromozomilor unei celule
ISCN (International System for Human Cytogenetics
Nomenclature) a stabilit o serie de abrevieri
Cariotip – (formula cromozomiala) descrierea alfa-numerica a
cromozomilor unei cariograme
Formula de baza are 3 itemi separati de virgula:
primul precizeaza nr de cromozomi (46);
al doilea constitutia cromozomilor sexuali (XX, XY);
al treilea anomaliile de nr si structura ale autozomilor ;
Ex: 47,XX,t(9;22)(q34;q11),+8
In urma tehnicilor de bandare fiecare brat cromozomial poate
fi divizat in mai multe regiuni, iar o regiune in benzi si subbenzi.
Ex : 1q21.1 – cromozom 1, brat lung, regiunea 2, banda 1,
subbanda 1.
Cariotip-bandare GTG
 Anomalii cromozomiale

Anomalii Anomalii
Numerice Structurale

oAneuploidii oDeletii
oPoliploidii oDuplicatii
oInversii
oTranslocation
 Poliploidiile
Poliploidiile = prezenta in plus a unuia sau mai
multor seturi haploide de cromozomi ( 3n =69
triploidie; 4n=92 tetraploidie)
cauza – dispermia (fecundarea unui ovul
de doi spermatozoizi); rar, fertilizarea unui
gamet normal (n) de un gamet diploid (2n):
spermatozoid (diandrie), ovul (diginie); produc
modificari majore ale fenotipului, de obicei cu
efect letal
 Aneuploidii
Monosomii = prezenta in celula somatica a
unui singur cromozom, in locul unei perechi de
cromozomi(2n-1); singura monosomie
compatibila cu viata monosomia X
Trisomii = prezenta in celula somatica a 3
exemplare ale aceluiasi cromozom
(2n+1)in locul perechii normale
( majoritatea trisomiilor complete sunt
incompatibile cu viata exceptie trisomia
21,18 si 13 numai in mozaic)
In cazul anomaliilor gonosomale sunt posibile
tetrasomii/pentasomii
 Anomalii structurale

Ruperea cromozomilor si reunirea anormala a
capetelor cromozomilor rupti

Anomalii ce implica un singur cromozom
-deletii (terminale; interstitiale)
-cromozomi inelari
-duplicatii
-inversii (pericentrice, paracentrice)
-izocromozomi(prezenta in dublu exemplar a unuia
dintre brate)

Anomalii ce implica 2 cromozomi
-translocatiile(reciproce, robertsoniene (implica
2 cromozomi acrocentrici)
-insertiile
Rearanjamente cromozomiale
echilibrate

Translocatiile=
transferul de
segmente
cromozomiale
intre doi
cromozomi
Rearanjamente cromozomiale
echilibrate

Inversiile=ruperea
cromozomului in doua
puncte urmata de
rotirea fragmentului
intermediar cu 180º
si reunirea
fragmentelor
Anomalii neechlibrate

Deletia=pierdere
a unui
fragment
cromozomial
 Consecintele fenotipice
a) consecintele anomaliilor cromozomiale
neechilibrate
-dezechilibrul genetic determina o serie de semne :
tulburari de crestere prenatala si postnatal, dismorfism
craniofacial, anomalii congenitale majore multiple, displazii,
dermatoglife anormale, alterari ale SNC, tulburari ale
functiei gonadale
b) consecintele anomaliilor cromozomiale
echilibrate
-fenotip normal – consecinte reproductive serioase (3-
6% cupluri sterile sau cu avorturi spontane AV)
 Afectiuni pediatrice datorate
anomaliilor cromozomiale
A) Boli cromozomiale autozomale
-trisomiile autozomale
-sindroamele cu deletii autozomale
-sindroame cu microdeletii si
microduplicatii

B) Sindroame cu anomalii ale cromozomilor

sexuali
C) Tulburari de reproducere de cauza
cromozomiala
 Trisomia 21 (Sindromul Down)

Incidenta: 1:650-1:800 n.n vii

Fenotip caracteristic :
N.N ( talie, greutate mici; hipotonie musculara;
hiperextensibilitate, capul: brahicefalie,occiput turtit,
fontanele largi; fata rotunda,plata,epicantus (repliu
unghi intern ochi), fante palpebrale oblice in sus si in
afara, nas mic turtit, gura deschisa, protuzia limbii, gat
scurt;maini scurte, late, brahidactilie, clinodactilie
deget V.
Sugar-copil (unele semne devin evidente: microcefalie cu
occiput turtit, iris pestrit (pete Brushfield), hipoplazia
etajului mijlociu al fetei) malfomatii viscerale
(cardiovasculare,digestive,renale) intarziere in
dezvoltarea psiho-motorie
Sindromul Down
 Trisomia 21 (Sindromul Down)

Analiza citogenetica este obligatorie in fiecare
caz, pe baza ei se calculeaza riscul de
recurenta(RR) si se acorda sfatul genetic
-trisomie libera /omogena RR 1% (femei <30 ani);
pentru cele >30 ani RR acelasi cu cel determinat de varsata
materna)
-trisomie prin mozaic RR <0,1% (accident mitotic)
-trisomie prin translocatie neechilibrata (obligatoriu
analiza cromozomiala la ambii parinti):

De novo: RR <1%

Translocatie prezenta la tata RR <1%

Translocatie prezenta la mama: translocatie
robertsoniana intre cromozomi acrocentrici neomologi
RR 10%; t(21;21) RR 100%
Cariotip-trisomie 21
Cariotip - t(21;21)
 Trisomia 21 (Sindromul Down)

Patogenie – trisomia cromozomului 21 sau
mai exact a regiunii 21q22 (numita DSCR-
Down Syndrome Critical Region) – aici se
gasesc genele care prin efect de dozaj
produc majoritatea semnelor clinice
caracteristice S. Down.

Evolutie/prognostic: infectii respiratorii
frecvente, dezvolta leucemii, epilepsie,
tulburari vizuale, >40 ani dementa senila
precoce
 Sindromul cri du chat

Produs printr-o deletie a bratului scurt al
cromozomului 5 (5p-)

Incidenta: 1/50 000 de nasteri

Simptomatologie : plans caracteristic,
dismorfism cranio-facial:microcefalie,facies
round, hipertelorism,epicantus,urechi jos
inserate, retard mental (RM) sever,
malformatii cardiace si genito-urinare

Evolutie/prognostic : evolutie cu RM sever,
supravietuire variabila

Majoritatea cazurilor sunt sporadice doar 15%
sunt urmasii unui parinte purtator al unei
translocatii echilibrate
Sindromul cri du chat
 Sindromul Turner

Incidenta:1/2500-3000 n.n de sex feminin

Simptomatologie:
neonatal:talie, greutate mici; limfedem fata dorsala a
mainilor si picioarelor;gat scurt, exces de piele pe ceafa,
pterigium coli (pliu cutanat pe fata laterarala a gatului),
distanta intermamelonara mare
postpubertar:hipostatura, amenoree primara, absenta
secretiei hormonilor sexuali
feminini(estrogen/progesteron); organe genitale externe
aspect infantil
Malformatii congenitale: renale si cardiace
Inteligenta normala sau la limita inferioara a normalului
 Sindromul Turner


Analiza citogenetica:
Testul cromatinei X (testul Barr)
Analiza cromozomiala obligatorie

Evolutie/prognostic:depistarea precoce
permite folosirea unei terapii eficace cu
hormoni de crestere si prepubertar cu
estrogeni.

Pot apare:tiroidite autoimune, HTA, DZ,
obezitate
 Sindromul Turner
Etiopatogenie:
-2% din sarcini prezinta monosomie X
-cauzele monosomiei nu se cunosc
-AV spontane a 95% din embrionii cu
monosomie X se datoreaza probabil
haploinsuficientei
-nu se stie explicatia ca desi letalitatea in
utero a monosomiei X este mare, n.n cu
aceeasi anomalie supravietuiesc fara probleme
majore
Sindromul Turner
 Sindromul Klinefelter

Trisomia XXY (trisomie gonosomala)

Incidenta 1/1000 n.n de sex masculin

Simptomatologie:
copilarie: statura inalta, aspect gracil, dificultati
de adaptare scolara
pubertate: talie inalta pe seama mb inferioare,
testicule de mici dimensiuni, absenta spermatogenezei si
a secretiei de testosteron, ginecomastie, intelect la
limita inferioara, tulburari de invatare

Analiza citogenetica : 47,XXY (85%); mozaicuri
(46,XY/47,XXY)
Sindromul Klinefelter
 Bolile monogenice


Sunt afectiuni produse de mutatii ale unei
singure gene; aceste mutatii se transmit
mendelian: AD, AR sau legate de X = boli
mendeliene ( repertoriate in catalogul
Mendelian Inheritance of Man (MIM)
 Metode de explorare
Diagnostic molecular = noi tehnologii de diagnostic
care au drept obiect de studiu ADN-ul si ARN-ul
celular, urmarind identificarea mutatiilor si
polimorfismelor genice implicate in producerea
bolilor
Tehnici de baza:
-izolarea ADN
-sectionarea cu enzime de restrictie
-separarea fragmentelor prin electroforeza (EF)
in gel
-amplificarea in vitro a secventei ADN (PCR)
-hibridizarea acizilor nucleici (metoda de
transfer Southern)
 Clonare acelulara a ADN (PCR)

Amplificare exponentiala a ADN-ului pornind de la
cantitati mici

Principiul extensiei unei amorse (primer sau amplimer)

2 oligonucleotide care reproduc o secventa de 15-25
nucleotide situate la capatul 3' a celor doua catene ale
segmentului de ADN; declanseaza sinteza ADN dupa
“matrita” fragmentului

Tehnologie automatizata in 3 etape:
I denaturarea ADN la (95º C)
II pozitionarea/hibridizarea primer-ului (50-60º C);
III polimerizarea nucleotidelor sub actiunea ADN-
polimerazei termostabile (72º C)
PCR
 Valoarea tehnicilor de biologie
moleculara

Permit detectarea mutatiilor

Mutatia = orice modificare in secventa sau aranjarea
nucleotidelor din ADN

Mutatiile au consecinte genotipice (asupra expresiei
genei)– depind de tipul si localizarea in structura genei
(la nivelul transcriptiei, procesarii mARN, al translatiei)

Mutatiile au efect fenotipic (asupra proteinelor)-
mutatiile in diferite regiuni din structura genei produc
o modificare a structurii proteinei ( pierderea functiei,
castigul functiei, achizitionarea unor proprietati noi de
catre proteina mutanta)
 Bolile monogenice

Boli enzimatice (erori innascute de metabolism)

Boli prin anomalii ale moleculelor de transport

Boli prin anomalii ale proteinelor structurale
(DMD)

Boli prin anomalii ale proteinelor implicate in
comunicarea intercelulara si controlul
dezvoltarii (neurofibromatoza)

Boli ale proteinelor implicate in controlul
homeostaziei extracelulare (hemofilia)
 Fenilcetonuria (PKU)

Boala AR a metabolismului fenilalaninei

Mutatia genei PAH (localizata pe
cromozomul 12q 24.1) codifica pentru ezima
fenilalanin hidroxilaza ce transforma
fenilalanina in tirozina

Incidenta: 1:15 000 n.n
Fenilcetonuria
 Fenilcetonuria
• Clinic: pigmentatie cutanata redusa (par blond, ochi
albastri) – determinata de deficitul de tirozina si un
precursor al melaninei; tulburari neurologice, retard
mental; mirosul particular al urinei (“de soarece”)
• Genetica: gena PAH a fost descoperita in
1986; are mare heterogenitate alelica (mutatii
diferite in acelasi locus care produc fenotipuri asemanatoare
clinic);au
fost descrise peste 400 de mutatii,
6 fiind responsabile de 2/3 din cazuri
 Fenilcetonuria

Patogenie: deficitul PAH determina incapacitate de
transformare a fenilalaninei in tirozina si acumularea
fenilalaninei si a unor metaboliti ai acesteia (acid
fenilpiruvic; acid fenillactic) producand leziuni SNC;
excluderea din alimentatie a fenilalaninei previne
aparitia acestora

1/3 din cazurile cu hiperfenilalaninemie prezinta
deficit ale unor enzime implicate in metabolismul
tetrahidrobiopterinei (BH4) un cofactor al PAH

Excluderea fenilalaninei din alimentatie nu este
eficienta deoarece BH4 este cofactor pentru enzime
ce intervin in sinteza unor neurotransmitatori;
necesita suplimentarea cu L-DOPA
 Fenilcetonuria

Diagnostic: fenilalanina plasmatica >20mg/dL; eliminare
urinara de acid fenilpiruvic/ortohidroxifenilacetic;
tirozina plasmatica scazuta; important ca diagnosticul
sa se precizeze la n.n deoarece dieta restrictiva in
fenilalanina previne instalarea leziunilor neurologice

Screening: testul Guthrie de inhibitie bacteriana;
cateva picaturi de sange recoltate de regula din calcai la
2-3 zile de la nastere sunt plasate pe o hartie de filtru
speciala; esantion din picatura de sange uscat este
plasata pe o placa de agar si incubata cu o linie de
Bacillus subtilis care necesita fenilalanina pentru
crestere; masurarea cresterii bacteriene permite
determinarea cantitativa de fenilalanina
 Fenilcetonuria

Tratament:
- reducerea aportului de fenilalanina
- momentul initierii cat mai precoce
- valoarea pentru fenilalanina sa se
mentina intre 2-10mg/dL (preferabil
6mg/dL)
 Fibroza chistica

Cea mai frecventa boala genetica cu
transmitere AR

~ 1 la 2500 sunt nascuti cu FC in populatia
caucaziana

Frecventa heterozigotilor 1:25

Heterozigotii pentru unele mutatii prezinta
avantaj selectiv, mutatia conferind
protectie pentru unele boli infectioase
 Plaminii si sinusurile
 GI, ficat si pancreas
 Sistem endocrin
 Sistemul reproductiv
 Cresterea concentratiei
de Na+ si Cl- in
secretiile sudorale
 Tuse, wheezing,
insuficienta respiratorie
 Infectii pulmonare ex.
pneumonie/bronsita
 Apetit prezent/greutate
scazuta
 In 1989 gena CFTR a fost clonata
 Este o gena de 230kb localizata pe
cromozomul 7q31.3
 Gena contine 27 de exoni si codifica o
proteina de 170 kD
 Recent gena a fost inclusa in familia genelor
ABC ca si ABCC7
 Gena CFTR codifica o protein canal transmembranar de Cl-, cu 5
domenii functionale: 2 domenii transmembranare (MSD), 2 domenii
de legare ATP (NBD) si un domeniu reglator cu mai multe situsuri
de fosforilare
 Au fost descrise peste 1000 de mutatii
 Mutatia ∆F508 are o frecventa de circa 70%
in tarile Europei de Nord si circa 32% in
Romania
 Dintre alte mutatii doar 7 au frecventa ce
depaseste 0,5%
 1677delTA este o mutatie frecventa in
Balcani si Asia mica
 Prima mutatie identificata
 Deletie de 3 nucleotide reprezentind codonul
pentru Phe din pozitia 508 a proteinei
 Are o frecventa crescuta datorita
avantajului selectiv care il confera
heterozigotilor prin reducerea pierderilor de
apa in cazul holerei
 Indivizii homozigoti pentru mutatie fac CF si
nu se reproduc
 Heterogenitate clinica datorata
heterogenitatii alelice , a genelor
modificatoare si factorilor de mediu
 Corelatia intre tipul mutatiei si functia
pancreatica :
 Mutatiile nonsens/∆F508 – insuficienta
pancreatica
 Mutatiile ce produc o proteina partial functioanala
– nu altereaza functia pancreatica
 Purtatorii aceleasi mutatii au grad crescut de
variabilitate a alterarii pulmonare
 Nu au fost identificate gene modificatoare a
fenotipului pulmonar
 Au fost identificate gene modificatoare ce
influenteaza ileusul meconial localizat pe
cromozomul 19q13
 Testul sudorii
 Teste screening
 Teste genetice
 Masoara concentratia de Cl- si Na+ in
secretiile sudorale
 Valoare de referinta pentru Cl- din secretia
sudorala este de 40 mmol/L
 Peste 60 mmol/L – diagnostic de FC
 Doua masuratori pozitive in 2 zile separate
pun diagnosticul de FC
 La interpretarea rezultatului este important
istoricul familial, aspectele clinice si varsta
pacientului
 In UK toti noi nascutii sunt supusi screening-
ului
 Se recolteaza sange la 6 zile dupa nastere
 Se detecteaza nivelul crescut al
tripsinogenului
 Tripsinogenul crescut se poate datora
blocarii ductului pancreatic in utero la
bolnavii de FC
 Programul de screening identifica circa 10%
din cazurile noi de FC
 Exista teste genetice comerciale numai
pentru mutatiile cele mai frecvente
 In cazul mutatiilor rare este nevoie de
secventiere directa a genei
 Pe piata exista kit-uri ce permit identificare
a pana la 30 de mutatii din gena CFTR
(innogenetics)
 Testarea genetica nu poate prezice gradul de
severitate a bolii
 Kinetoterapie – drenaj postural
 Tratament antibiotic pentru infectii
pulmonare
 Alte medicamente
 Antiinflamatori
 Bronhodilatatoare
 Mucolitice (human Dnase, acetilcisteina)
 Oxigenoterapia
 Dieta bogata caloric (grasimi, proteine)
 Enzime pancreatice orale (kreon)
 Suplimentarea cu vitamine A, D, E si K
 Consultul si sfatul genetic

Consultul genetic = act medical specializat
si complex prin care se pune sau se
evalueaza diagnosticul, se precizeaza
componenta genetica si se acorda sfat
genetic bolnavului sau familiei sale

Sfatul genetic = proces de comunicare in
care rudele cu risc sau bolnavul sunt sfatuiti
in ceea ce priveste: natura si consecintele
bolii, riscul de recurenta si caile prin care
riscul poate fi redus sau prevenit
 Sfatul genetic
• Ajuta pacientul sa inteleaga diagnosticul si
evolutia probabila a bolii
• Sa precizeze modul in care factorii genetici
contribuie la producerea bolii, modul ei de
transmitere si riscul de recurenta
• Sa inteleaga optiunile si alternativele
reproductive
 Principiile generale ale
consultului genetic
• Evaluarea pacientului si a familiei
• Anamneza personala:
- anamneza gestationala: conceptie, evolutia
sarcinii,nastere
- anamneza neonatala: adaptarea la viata
extrauterina
- anamneza postnatala: evaluarea cresterii si
dezvoltarii psiho-motorie
• Anamneza familiala:informatii despre starea fizica
si mentala a indivizilor familiei precum si functia
reproductiva; realizarea arborelui genealogic
 Arborele genealogic
• Incepe in mod obisnuit cu individul care
solicita consultatia genetica si care poate fi
sau nu afectat, el se numeste consultand
• Pentru prima persoana care aduce familia in
atentia medicala se foloseste termenul de
proband (sau caz index)
• In realizarea arborelui genealogic se
folosesc simboluri si informatii standard
Arborele genealogic
 Indicatiile sfatului genetic
• Pacientul bolnav: pentru diagnostic, tratament si
calcularea riscului de recurenta (RR)
• Pacientul sanatos, dar cu risc genetic
crescut( ruda afectata), doreste sa stie daca va
face boala
• Cuplul sanatos:preconceptional (in situatia unor
rude afectate, varsta materna peste 35 ani,
exista tulburari de reproducere); prenatal
( antecedente familiale pozitive, expunere la
teratogeni, identificarea unor semne ecografice
de alarma); postnatal ( nasterea unui copil
afectat)
 Principiile sfatului genetic
• Este importanta acuratetea diagnosticului
clinic si etiologic
• Explicatiile oferite trebuiesc adaptate la
nivelul de intelegere al parintilor/ pacientului
– este imporant ca parintii/pacientul sa
retina toate elementele necesare unei
perceptii exacte a situatiei
• Caracter non-directionala: medicul sfatuieste
cuplul dar nu ia decizii in locul acestuia
• Pacientii confruntati cu o problema genetica
necesita psihoterapie
 Etapele sfatului genetic
• Prezentarea afectiunii, manifestarile si
consecintele ei, evolutia probabila si
prognosticul bolii,posibilitatea de ingrijire si
prevenire a complicatiilor
• Natura genetica a bolii, macanismul de
producere, modul de transmitere ereditara
• Prezentarea riscului
• Alternativele si optiunile reproductive
determinate de riscul de recurenta
 Alternativele si optiunile
reproductive
• Alternative: contraceptia, reproducere
asistata prin donare de gameti, diagnostic
preimplantator, adoptie
• Optiuni: diagnostic prenatal,terminarea sau
continuarea unei sarcini cu fat afectat
Boli genetice si de metabolism