Ultrasonografia rinichilor

I. Infectii renale
II. Formatiuni tumorale
III. Nefropatii medicale
IV. Insuficienta renala

Dr. Romeo Chira

Clinica Medicala I
Cluj-Napoca
I. Infectii renale
 1. Infectii renale acute
1. Pielonefrita acută difuză :
- frecvent aspectul ecografic este normal. Uneori pot apare:
- creşterea dimensiunilor renale
- hipoecogenitatea parenchimatoasa difuză sau focală
- scăderea diferenţierii cortico-medulare prin reducerea
ecourilor corticale.

2. Pielonefrita acută focală :

- apariţia în parenchim a unei sau mai multor zone focale
parenchimatoase, care sunt:
- rău delimitate
- hipoecogene faţă de cortex sau aproape transsonice şi
- tumefierea locală a parenchimului renal
- în evoluţie, leziunile pot retroceda sau abcedează.
PNA
PNA
PNA
PNA focala
PNA focala in evolutie
 1. Infectii renale acute
3. Pielonefrita emfizematoasă
- apare mai ales la diabetici şi este produsă de germeni
anaerobi (E. coli, Proteus), fiind caracterizată prin prezenţa de gaz
în căile urinare superioare.

Ecografic:
- zone ecogene în sinus, însoţite de
- con de umbră şi reverberaţie şi
- mobile, dispuse în zone antideclive.
PN emfizematoasă
 1. Infectii renale acute
4. Abcesul renal -vizibil cand diametrul său > 2 cm.
Aspectul ecografic variază în funcţie de momentul evolutiv:
a) la instalare - tumefiere renală focală, fără modificări structurale.
b) colecţie proaspăt instalată
- zonă hipoecogenă, aproape transsonică, intraparenchimatoasă
- limite neregulate
- perete gros, slab individualizat
- eventuale ecouri intense la interior, reprezentând debriuri necrotice
sau bule de gaz.
c) colecţie mai veche - aspect similar cu al chistelor dar:
- amplificare acustică redusă
- ecouri fine dispersate în lumen sau sediment decliv sau
- cloazonări cu septe groase, neregulate.
d) După tratament se constată:
- reducerea dimensiunilor
- ecostructura heterogenă, frecvent ecogenă
- în final, cicatrice ecogenă, retractilă în parenchim.
Abces renal
Abces renal
 1. Infectii renale acute
5. Abcesul perirenal
- se localizează mai frecvent în spaţiul perirenal posterior şi
- zone fuziforme, neomogene, cu structura predominant
hipoecogenă, localizată posterior de rinichi.
- se pot evidenţia septe groase şi cloazonări.
- un semn precoce - este pierderea mobilităţii rinichiului faţă
de psoas.
Abcesul perirenal
 2. Infectii renale cronice
1. Pielonefrita cronică :
- asimetrie renală
- scăderea dimensiunilor
- subţierea focală a parenchimului datorată unor
- incizuri ecogene în parenchim:
- contur boselat
- pierderea localizată a diferenţierii cortico-medulare şi
parenchimo-sinusale
- mici calcificări intraparenchimatoase
- dilatări pielocaliciale de diferite grade
- noduli de regenerare corticală care generează imagini
pseudotumorale.
Pielonefrita cronică
 2. Infectii renale cronice
2. Pielonefrita xantogranulomatoasă rară, asociată cu obstrucţie
litiazică severă.
Ecografic se constată:
- volum renal mult crescut
- tumefiere renală hipoecogenă globală sau focală
- imagini nodulare intraparenchimatoase, hipoecogene
- ecouri sinusale inaparente datorită calculilor.
 Pielonefrita
xantogranulomatoasă
 2. Infectii renale cronice
3. Tuberculoza renală - aspecte variate, în funcţie de momentul
evolutiv:
a) la debut - aspect normal
b) perioada de stare:
- dilatări localizate caliciale sau/şi bazinetale
- imagini transsonice intraparenchimatoase (cavernă)
- asocierea de calcificări intraparenchimatoase
- leziuni concomitente ureterale, vezicale, scrotale.
c) stadiu tardiv:
- aspect pseudotumoral ecogen - tuberculom
- afectarea difuză - rinichi heterogen
- calcificările corticale grosolane (diagnostic pozitiv)
- rinichiul mic, mastic - aspect heterogen sau nu poate fi
evaluat datorită conurilor de umbră generate de calcificări.
Tuberculoza
Ultrasonografia formatiunilor
tumorale renale
 SEMIOLOGIE ECOGRAFICĂ
GENERALĂ

Modificari ecografice
- dimensiuni - asimetrie renală, creştere focală sau
generalizată a volumului renal
- forma - bombarea conturului renal, creşterea volumului
cu deformarea unui pol renal, amprentarea sinusului
- contur - boselură renală marcată sau contur renal
anfractuos, uneori flu delimitat
- structura - tumorile apar de regulă ca noduli
parenchimatoşi hipo-, izo- sau hiperecogeni în parenchimul renal.
 SEMIOLOGIE ECOGRAFICĂ
GENERALĂ
Tumorile cu diametrul < 3 cm. sunt omogene.
Delimitarea - netă sau imprecisă.
Uneori întregul rinichi este distrus fiind înlocuit de tumoră.
Natura histologică a unei tumori nu poate fi afirmată pe baza
aspectului ecografic.
Malignitatea este afirmata prin:
- evidenţierea metastazelor şi/sau
- invadarea organelor vecine, a vaselor şi a limfonodulilor.
 SEMIOLOGIE ECOGRAFICĂ
GENERALĂ
Acurateţea în diagnosticul tumorilor renale este de 96 - 98 %.

Ecografia permite depistarea unor tumori renale de dimensiuni

mici (1 - 2 cm.) care sunt inaparente urografic şi, uneori, chiar
angiografic.

Puncţia biopsie ecoghidată ajută la stabilirea diagnosticului final.

 MODIFICĂRI FUNDAMENTALE
INTRATUMORALE
Survin, de regulă, la tumorile cu diametrul mai mare de 3 cm.
1. Hemoragia :
- hematoame subcapsulare
- zone anecogene sau hipoecogene centrotumorale.
2. Necroza tumori > 6 cm :
- zona hipoecogenă (transsonică) intratumorală cu
- pereţii de grosime regulată
- contur neregulat, pe alocuri flu, al pereţilor
- uneori debriuri ecogene sau sediment cu nivel lichid-lichid
orizontal;
- în tumorile foarte mari - multiple cavităţi necrotice
- aspectul este de chist renal atipic - impune puncţia.
 MODIFICĂRI FUNDAMENTALE
INTRATUMORALE
3. Infectarea este sugerată de semnele clinice- aspectul ecografic
tumoră necrozată neinfectată = infectată.

4. Calcificările :
- zonă ecogenă arcuată periferică sau focare ecogene
intratumorale de dimensiuni variate.
- con de umbră posterior.
- existenţa calcificărilor intratumorale (focale) ar conferi o
mai mare specificitate diagnosticului de malignitate.
 CLASIFICAREA TUMORILOR
RENALE
BENIGNE
1. Angiomiolipom
2. Oncocitom
3. Rare -adenom, leiomiom, teratom, lipom, hemangiom

MALIGNE
1. Carcinom cu celule renale
2. Carcinom cu celule tranzitionale
3. Carcinom cu celule scuamoase
4. Limfom
5. Metastaze
6. Sarcoame - leiomiosarcoam, hemangiopericitom, liposarcom
7. Tumori juxtaglomerulare
8. Tumora Wilms
 1. Angiomiolipomul
Caracteristici
- proporţii variabile de ţesut adipos, fibre musculare şi vase.
- mai frecvent la femei şi la pacienţii între 40 - 60 ani.
- multiple - în scleroza tuberoasă.
Ecografic :
- forma rotundă sau ovalară
- dimensiuni variabile - se depistează angiomiolipome mici,
incipiente.
- limita netă
- structura omogenă şi, în mod caracteristic, hiperecogenă
- fără umbră acustică
- in tumorile mari pot exista plaje de hemoragie/necroză -
structura mixtă.
Ecografia este utilă pentru urmărirea neinvazivă a tumorilor mici.
1. Angiomiolipomul
1. Angiomiolipomul
 2. Oncocitomul
Caracteristici:
- o variantă de adenom renal cu celule granulare (eozinofile).
- apare mai frecvent la bărbaţi în decada a 6-a.

Ecografic - necaracteristic, dar exista totuşi unele particularităţi:

- tumoră solitară
- bine delimitată de parenchimul renal pe care nu îl invadează
- localizare în corticală
- structura omogenă, izo- sau uşor hiperecogenă
- fără zone de hemoragie, necroză, calcificări
- zona ecogenă centrotumorală fără con de umbră şi cu aspect
stelat care corespunde unei „cicatrici” fibroase endotumorale.
2. Oncocitomul
Tumori maligne
 1. Carcinomul cu celule renale
Caracteristici:
- 3% din tu. maligne in general si 86% din cele renale
- barbati:femei = 2:1, varsta 50-70 ani
- risc crescut
- boala von Hippel- Lindau = 24 - 45% (57% B)
- scleroza tuberoasa
- boala chistica renala dobandita(IRC, dializa)
- varianta familiala
 1. Carcinomul cu celule renale

Ecografic - semnele generale de tumoră renală, la care se adaugă:

- contur frecvent slab delimitat
- infiltrarea grăsimii perirenale, care dobândeşte aceeaşi
ecogenitate cu a tumorii
- întreruperea capsulei renale, invadarea organelor vecine,
metastaze, adenopatie
- ecostructura variată, predominant însă izoecogenă(86%) sau
hipoecogenă (10%)
- amprentarea şi infiltrarea sinusului, cu HN
- tumorile mari pot duce la dispariţia parenchimului renal.
1. Carcinomul cu celule renale
1. Carcinomul cu celule renale
CCR + TVR
CCR + TVCI
Metastaze descendente
 1. Carcinomul cu celule renale
Tipuri clinico-ecografice particulare de adenocarcinom

a) Chistadenocarcinomul şi varianta sa papilară:

- aspect general de chist dar
- perete gros, neregulat
- conţinut lichidian impur, incomplet transsonic
- amplificarea acustică moderată
- vegetaţii murale sau plaje solide în interiorul chistului,
care se pot detecta ecografic dacă au diametrul mai mare de 5 mm.

!!! Puncţia ecoghidată cu chistografie, precum şi analiza citologică

şi biochimică a lichidului extras.
 1. Carcinomul cu celule renale
b) Carcinomele pediculate ies mult din conturul renal, de care sunt
legate printr-un pedicul:
- ecografic se pot observa separat: ficatul (sau splina),
rinichiul şi tumora.
- daca nu se reuseşte evidenţierea pediculului, diagnosticul
diferenţial faţă de o tumoră primitivă retroperitoneală extrarenală
este extrem de dificil.

c) Carcinomele bilaterale reprezintă cca. 5 % din adenocarcinome.

- se asociaza mai frecvent cu scleroza tuberoasă şi sindromul
Von Hippel - Lindau.
CCR bilateral
Stadializare (Robson):
I - TU continuta in capsula renala
II - TU invadeaza grasimea perirenala
III - TU cu adenomegalie regionala sau invazie venoasa
IV - TU cu invazie a organelor inconjuratoare sau
metastaze la distanta

Depistarea ecografică a unei tumori renale face obligatorie

examinarea atentă a rinichiului colateral.
 2. Carcinomul cu celule
tranzitionale (uroteliomul )
Caracteristici:
- 7% din Tu renale
- femei:barbati = 4:1, varsta 65 ani
- se dezvoltă din epiteliul aparatului pielocalicial şi se
extinde pe căi naturale (ureter, vezică) fiind frecvent multifocal.
- UIV, cistopielografia
- risc crescut:
- nefrita balcanica
- reflux vezico-ureteral
- CCT vezical recidivant
- TU vezicale cu grad inalt de malignitate
- carcinom ureteral in situ postcistectomie
- abuz de analgezice
- mari fumatori
- ciclofosfamida, carcinogeni.
 2. Carcinomul cu celule
tranzitionale (uroteliomul )
Ecografic:
- masă parenchimatoasă solidă în sinus (tumori mici, neobstructive)
- hidronefroza
- masă parenchimatoasă în aparatul pielocalicial dilatat, înconjurată de urină,
cu excepţia bazei de implantare
- contur neregulat cu aspect de vegetaţie
- structura izo- sau hipoecogenă
- incompresibilă, nu se modifică cu poziţia bolnavului sau în timp.
- mulează aparatul pielocalicial
- invadarea parenchimului renal este semn de prognostic grav
- caracter multifocal (ureter, vezică).
2. Uroteliomul
 3. Carcinomul cu celule
scuamoase
Caracteristici:
- derivat din uroteliu
- reprezinta 6-15% din tumorile pelvisului renal
- risc crescut - infectii cronice
- iritatii mecanice - litiaza
- leucoplakia
- tumori solide, plate, infiltrative-ulcerative, rar protruzive
- metastaze de obicei prezente in momentul diagnosticului
 3. Carcinomul cu celule
scuamoase
Ecografic:
- rinichi in ansamblu marit, cu pastrarea formei
- structura normala distrusa
- litiaza prezenta in proportie de 47-58%
- frecvent extinsa perirenal, metastaze la distanta
 4. Limfoamele si infiltrarea
leucemica renala
Caracteristici:
- LNH > LH
- afectarea bilaterala > unilaterala
- cand este evidenta afectarea renala, boala este, de obicei,
diseminata sistemic.
 4. Limfoamele si infiltrarea
leucemica renala
Ecografic:
- nefromegalie globală
- nefromegalie cu pierderea diferenţierii parenchim-sinus
- hipertrofie parenchimatoasă hipoecogenă, cu ştergerea
contururilor renale şi dispariţia medularei
- multipli noduli intraparenchimatoşi hipoecogeni, aproape
transsonici (confuzie cu BPRA), fără perete propriu, imprecis
delimitaţi faţă de restul parenchimului şi cu amplificare acustică
modestă
- infiltrare hipoecogenă perisinusală, pericalicială (mimează
HN)
- asocierea de adenopatie retroperitoneală, splenomegalie, etc.
4. Limfoame
4. Limfoame
 5. Metastazele renale
Localizarea primara
1. Pulmonar
2. Mamar
3. Renal contralateral
4. Altele - melanom, colon, stomac, col uterin, ovar, pancreas,
prostata
Ecografic:
- masa solitare (colon)
- mase multiple (melanom, pulmonar)
- infiltratie difuza cu marirea organului, stergerea texturii
 6. Sarcoamele renale
Caracteristici:
- sunt rare - 1% du TU renale
- au originea mai frecvent pe suprafaţa capsulară a
organului.
- tipuri obisnuite
- leiomiosarcom - 58%
- hemangiopericitom - 20%
- liposarcom - 20%
Ecografic
- indiferent de structura histologică, au un aspect
necaracteristic, care poate mima orice altă tumora renala sau
retroperitoneală.
 7. Nefroblastomul (tumora
Wilms)
Caracteristici:
- apare la copii

Ecografic:
- forma rotunjită, bine delimitată, frecvent încapsulată
- structura hipoecogenă
- foarte frecvent şi aproape caracteristic apar zone
hipoecogene de necroză => aspect pseudochistic
- fără adenopatie şi rar cu extensie vasculară
- comprimă vasele şi organele vecine dar nu le invadează
- bilaterale în 5 % din cazuri.
7. Nefroblastomul
7. Nefroblastomul
 APORTUL ECOGRAFIEI ÎN
STADIALIZAREA TU MALIGNE
1. Extensia directă (invadarea)
a) Invadarea capsulei şi a grăsimii perirenale
b) Invadarea organelor vecine (ficat, splina, psoas, etc.)
2. Extensia limfatică (adenopatia)
3. Extensia venoasă
4. Metastazele tumorilor renale
- ficat, rinichi contralateral, suprarenale, peritoneu
Pseudotumori
NEFROPATII MEDICALE
(GLOMERULARE ŞI
INTERSTIŢIALE)
 1. NEFROPATII MEDICALE ACUTE
Aspectul ecografic - nespecific. Cel mai frecvent se constată:
- aspect renal normal sau
- creşterea ecogenităţii parenchimului cu piramide bine vizibile
(aparent mărite).
a) glomerulonefrita acută poststreptococică :
- rinichi cu dimensiuni crescute
- corticala ingroşată
- ecogenitate corticală crescută care revine la normal odată cu
vindecarea
- uneori aspect de mase renale solide multiple, dispar la
vindecare.
b) nefrita interstiţiala acută
- rinichi cu talie uşor mărită
- corticala ecogenă în contrast cu medulara, bine vizibilă.
GNA
NTIA
 2. NEFROPATII MEDICALE
CRONICE

a) glomerulonefrita cronică - rinichi simetrici, cu talie

redusă, contur neted, parenchim subţiat şi corticala ecogenă, deseori
cu pierderea diferenţierii cortico-medulare şi parenchim-sinus.
b) amiloidoza renală - rinichi mari bilateral cu ecostructura
normală sau ecogenitate parenchimatoasă global crescută
c) nefrita lupică - rinichi mari cu pierderea diferenţierii
parenchim-sinus.
GNC
INSUFICIENŢA RENALA
 LOCUL ŞI ROLUL
ECOGRAFIEI
Ecografia este primul examen morfologic diagnostic care
trebuie indicat la un pacient anuric.

Examenul sonografic trebuie să stabilească :

- numărul rinichilor
- simetria rinichilor
- fondul insuficienţei renale (acută/cronică)
- natura insuficienţei renale
(prerenală/renală/postrenală)
 ELEMENTE DE DIAGNOSTIC A
NATURII IRA
1. IRA prerenală
- dacă originea este hemodinamică (şoc, hipovolemie, etc.)
rinichii au aspect strict normal
- în caz de patologie vasculară renală:
- anevrismul disecant al aortei abdominale se
caracterizează prin decolarea intimei apărând ca fald ecogen in
lumenul aortei
- ocluzia arteriala şi tromboza venoasă renală
 ELEMENTE DE DIAGNOSTIC A
NATURII IRA
2. IRA renală:
- aspect ecografic normal sau modificări bilaterale:
- creşterea dimensiunilor renale
- corticala cu ecogenitate crescută
- piramide renale bine vizibile, aparent mai mari
Aspectul este necaracteristic
- nefropatia tubulointerstiţiala acută
- glomerulonefrite acute, nefropatii intersţitiale, toxice, etc.
Aspecte particulare
- necroza corticala acute
- necroza papilara acute
 NTIA

GNA
3. IRA postrenală obstructivă:
- hidronefroza bilaterale cu hidroureter (şi eventuale modificări
vezicale) sau a HN pe rinichi unic
 3. ELEMENTE DE
DIAGNOSTIC A IRC
Aspectul ecografic al rinichilor în caz de IRC depinde de
- afecţiunea de bază
- posibilitatea intricării elementelor etiologice (tumoră,
infecţie, BPR, nefropatii medicale, asociate cu obstrucţie,
malformaţii, leziuni vasculare, etc.).

Diagnosticul prezumptiv ecografic al etiologiei IRC se stabileşte

prin analiza dimensiunilor şi ecostructurii renale.
 3. ELEMENTE DE
DIAGNOSTIC A IRC
1. Rinichi mici:
a) Contur regulat şi ecostructura normală - rinichi mici
congenitali sau patologie vasculară.
b) Contur regulat şi ecostructura modificată: cortex
ecogen, pierderea diferentierii parenchim-sinus - nefropatie medicală
cronică.
c) Contur neregulat, boselat şi ecostructura modificată -
pielonefrita cronică în stadiul final sau infarct renal masiv în stadiul
final.
!!! dimensiunile renale devin greu de apreciat - polii renali sunt
greu de diferenţiat de adipozitatea retroperitoneală .
Reflux vezicoureteral - tardiv
GNRP - IRC
PNC - IRC
 3. ELEMENTE DE
DIAGNOSTIC A IRC
2. Rinichi mari sau cu dimensiuni normale:
a) Contur regulat, ecostructura păstrată - nefropatie
interstiţială, infiltrare limfomatoasă, amiloidoza.
b) Contur regulat cu pierderea diferenţierii parenchim-
sinus prin creşterea ecogenităţii corticalei - glomerulonefrita
cronică (de regulă membrano-proliferativă), sindrom Kimmelstiehl-
Wilson, amiloidoza, nefropatie lupică, etc.
c) Contur boselat, neregulat, cu modificări paren-
chimatoase variate -limfome/leucemie, tumori, BPR, etc.
d) Dilatări pielocaliciale marcate bilateral - IRC obstructivă,
postrenală.
IRC
 PACIENŢII HEMODIALIZAŢI
CRONIC
Aspectul rinichilor poate fi:
- normal
- rinichi mic, pierderea diferenţierii parenchim-sinus
- rinichi imposibil de evidenţiat ecografic sau alte aspecte în
funcţie de suferinţa primară.
În evoluţie :
- reducerea treptată a taliei renale, cu ştergerea până la
dispariţie a ecostructurii normale
- apariţia de chiste (boala polichistică dobândită) > 3 ani de
dializă
- apariţia de tumori.

Ecografia este practic singura metodă morfologică de

explorare larg accesibilă