Trombembolismul pulmonar

Dr. Tudor Constantinescu

Dr. Andrei Neagu
Cuprins
1. Definiții
2. Suspiciune clinică
3. Diagnostic
4. Severitate
5. Tratament
6. Bilanț etiologic
1. Definiții
• Maladia tromboembolică venoasă = TEP + TVP
• Tromboza venoasă profundă = formarea unui tromb la nivelul unei vene
profunde (membre inferioare, pelvis, membre superioare; creier, abdomen)
• Trombembolism pulmonar = embolizarea (migrarea) unui tromb la nivelul
arterelor pulmonare
Materiale biologice Materiale non-biologice
Emboli septici Gaz
• Embolii pulmonare non-trombotice:
Celule tumorale Ciment
Grăsime Silicon
Os Acid hialuronic
Lichid amniotic Fragmente de cateter
Material trofoblastic Etc...
Ghiduri
Pentru TEP: Pentru TVP:
2. Suspiciune clinică
• Epidemiologie:
• Incidența TEP: 39-115 la 100.000 loc.
• Incidența TVP: 53-162 la 100.000 loc.
• De 8 ori mai mare la cei peste 80 de ani față de tineri

• Simptome (nespecifice)
• Dispnee (nouă sau agravată)
• Hipoxemie (nouă sau agravată)
• Durere toracică (pleurală – infarct pulmonar; coronariană – infarct VD)
• Hemoptizii
• Pre-sincopă / sincopă
2. Suspiciune clinică
TEP cu instabilitate hemodinamică
• Stop cardiac
• Șoc (obstructiv) =
TAS < 90 mmHg sau necesar de vasopresoare pentru TAS ≥ 90 mmHg
+
Semne de hipoperfuzie de organe: alterarea statusului mental; tegumente reci,
marmorate; oligurie/anurie; hiperlactatemie

• Hipotensiune persistentă =
TAS < 90 mmHg SAU
Scăderea TAS cu ≥ 40 mmHg timp de > 15 min fără aritmie/hipovolemie/sepsis
2. Suspiciune clinică – factori de risc
Puternici (OR > 10) Moderați (OR 2-9) Slabi (OR < 2)
Fractură membru inferior Chirurgie artroscopică de genunchi Repaus la pat > 3 zile
Spitalizare pentru insuficiență cardiacă sau FiA/FlA in Boli autoimune Diabet zaharat
ultimele 3 luni
Proteză de șold sau de genunchi Transfuzii HTA
Traumatim major CVC Șezut prelungit (mașină, avion)

Infarct miocardic în ultimele 3 luni Electrozi intravasculari Vârstă înaintată

Antecedente de TEP/TVP Chimioterapie Chirurgie laparoscopică
Leziune de măduvă Insuficiență cardiacă congestivă sau insuficiență Obezitate
respiratorie cronică
Agenți stimulatori ai eritropoiezei Sarcină
Substituție hormonală Vene varicoase
Fertilizare in vitro
Contraceptive orale
Perioada post-partum
Infecții (pneumonie, ITU, HIV)
Boli inflamatorii intestinale
Cancer (mai ales metastatic)
AVC cu paralizie
Tromboză venoasă superficială
Trombofilie
2. Suspiciune clinică – examen clinic
• Semne de IVD: edeme gambiere, jugulare turgescente, reflux
hepatojugular, tahicardie
• Semne de TVP: semne de inflamatie la nivelul unei gambe

• Examen clinic respirator:

• Raluri crepitante/frecătură pleurală (infarct pulmonar)
• Fara modificari semnificative – diagnostic diferential
2. Suspiciune clinică – examene paraclinice
• Radiografie toracică – fără modificări (diagnostic diferențial)
• ECG: semne de supraîncărcare de VD
• Unde T negative V1-V4
• Aspect QR în V1
• BRD complet sau incomplet
• S I Q III T III
3. Diagnostic
Stabilirea probabilității clinice
1. Scorul Geneva
2. Scorul Wells
3. Diagnostic – pe cine testăm și cu ce?
Angio-CT vs. “CT cu contrast”
4. Severitate
• 4 grupuri, în funcție de riscul de deces în spital
sau în primele 30 de zile
• Risc înalt
• Risc intermediar-înalt
• Risc intermediar-scăzut
• Risc scăzut

• Parametri:
• Clinic: instabilitate hemodinamică; scorul PESI (sPESI)
• Biologic: troponine, BNP/NTproBNP
• Imagistic: semne de disfuncție VD (la CT sau ETT)
4. Severitate
5. Tratament – faza acută
• Stabilizare hemodinamică și respiratorie
• Tromboliză sistemică
• Tratament intravascular pe cateter (fragmentare, aspirație, tromboliză
in situ)
• Embolectomie chirurgicală
• Filtre de venă cavă

• Anticoagulare
5. Tratament – faza acută
Anticoagulare
• Risc înalt – HNF
• Risc intermediar sau scăzut
• Parenteral: LMWH sau fondaparinux
• Oral:
• NOAC la cei eligibili pentru NOAC

• AVK (+ LMWH) la cei ne-eligibili pentru NOAC:

• Contraindicații NOAC: insuficiență renală severă, sarcină, alăptare
• Sindromul anticorpilor anti-fosfolipide
5. Tratament cronic – durata anticoagulării
• Cel puțin 3 luni de anticoagulare la toți pacienții cu TEP
• Apoi, în funcție de riscul de recidivă:

Anticoagulare scurtă (3-6 luni)

Anticoagulare prelungită

Anticoagulare permanentă
6. Bilanț etiologic
• Pacient vârstnic cu TEP aparent neprovocat – suspiciune de cancer
• Imagistică (CT TAP)

• Pacient (mai ales tânăr) cu al doilea TEP neprovocat – trombofilie

• Bilanț trombofilie
• Sindrom antifosfolipidic: Anticoagulant lupic, Ac anti-cardiolipină, anticorpi
anti-beta-2-glicoproteina 1
• Ereditar: proteina C, proteina S, antitrombina III, factor V Leiden, mutatia
factorului II, mutatii ale genei MTHFR