SECTIUNEA 1 RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC (RST)

ETAPA DE EXECUTIE NR. 1 CU TITLUL Documentarea, strngerea materialelor bibliografice

regeritoare la anatomia funcional i biomecanica minii. Stadiul actual al cunoaterii privind principiile de tratament ale traumatismelor minii n urgene i n faza de sechele. Curs-instruire de anatomie i biomecanic a minii i antebraului. Participare la manifestri tiinifice de specialitate.

RST - Raport stiintific si tehnic in extenso* Proces verbal de avizare interna Procese verbale de receptie a lucrarilor de la parteneri RFA - Raport final de activitate (numai pentru etapa finala)

* pentru Programul 4 Parteneriate in domeniile prioritare se va utiliza modelul din Anexa 1

Anexa 1 - RST

PRECIZARI PRIVIND STRUCTURA RAPORTULUI STIINTIFIC SI TEHNIC

Cuprinde:

1. Raportul Stiintific si Tehnic (RST) in extenso Se va prezenta conform urmatoarei structuri: o o o o o o o o cuprins; obiectivele generale; obiectivele etapei de executie; rezumatul etapei (maxim 2 pagini); descrierea stiintifica si tehnica, cu punerea in evidenta a rezultatelor etapei si gradul de realizare a obiectivelor; (se vor indica rezultatele) anexe (documentatie de executie, caiet de sarcini, teme de proiectare, buletine de incercari, atestari, certificari, etc. dupa caz); concluzii(se prezinta punctual) bibliografie;

2. Indicatorii de rezultat generali si specifici pentru etapa raportata

Cod: PO-04-Ed2-R0-F5

SECTIUNEA 1 RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC (RST)

FAZA DE EXECUTIE NR. 1 CU TITLUL:

Documentarea, strngerea materialelor bibliografice regeritoare la anatomia funcional i biomecanica minii. Stadiul actual al cunoaterii privind principiile de tratament ale traumatismelor minii n urgene i n faza de sechele. Curs-instruire de anatomie i biomecanic a minii i antebraului. Particilare la manifestri tiinifice de specialitate.

RST raport stiintific si tehnic in extenso* PVAI proces verbal de avizare interna PVRLP procese verbale de receptie a lucrarilor de la parteneri

* pentru Programul 4 Parteneriate in domeniile prioritare se va utiliza modelul din Anexa 1

Anexa 1 - RST

PRECIZARI PRIVIND STRUCTURA RAPORTULUI STIINTIFIC SI TEHNIC

Cuprinde:

1. Raportul Stiintific si Tehnic (RST) in extenso Se va prezenta conform urmatoarei structuri: o o o o o o o o cuprins; obiectivele generale; obiectivele fazei de executie; rezumatul fazei (maxim 2 pagini); descrierea stiintifica si tehnica, cu punerea in evidenta a rezultatelor fazei si gradul de realizare a obiectivelor; (se vor indica rezultatele) anexe (documentatie de executie, caiet de sarcini, teme de proiectare, buletine de incercari, atestari, certificari, etc. dupa caz); concluzii(se prezinta punctual) bibliografie;

3. Indicatorii de rezultat generali si specifici pentru etapa raportata 4. Procesele verbale de avizare si receptie a lucrarilor

In cazul ultimei faze pentru sectiunea stiintifica si tehnica se vor prezenta documente ca si pentru raportarea intermediara, si, in plus: o o Raportul final de activitate (conform modelului) Rezumatul publicabil in romana si in engleza (maxim 3 pagini), din care sa rezulte gradul de noutate si elementele de dezvoltare economica ale intregului proiect

RST - RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC IN EXTENSO

1.1.CUPRINS
1.1.1. Documentarea, strngerea materialelor bibliografice regeritoare la anatomia funcional i biomecanica minii. 1.1.2. Stadiul actual al cunoaterii privind principiile de tratament ale traumatismelor minii n urgene i n faza de sechele. 1.1.3. Curs-instruire de anatomie i biomecanic a minii i antebraului. 1.1.4. Particilare la manifestri tiinifice de specialitate.

1.2. OBIECTIVE GENERALE

1.2.1. Actualizarea informaiilor i sinteza raportuilor anatomice ale minii i antebraului. 1.2.2. Actualizarea informaiilor i sinteza informaiilor privind principiile de tratament ale traumatismelor minii i antebraului.

1.3 OBIECTIVELE FAZEI DE EXECUTIE

1.3.1. Documentarea bibliografic referitoare la anatomia funcional i biomecanica minii. 1.3.2. Documentarea bibliografic privind principiile de tratament ale traumatismelor minii n urgene i n faza de sechele. 1.3.3. Organizarea unui curs-instruire de anatomie i biomecanic a minii i antebraului.

1.4. REZUMATUL FAZEI NR.1

In cadrul documentrii bibliografice referitoare la anatomia funcional i biomecanica minii am urmrit cinci aspecte principale: Retinaculul dermic al minii, Aparatul extensor al degetelor, Muchii intrinseci ai minii, Muchii intrinseci ai policelui i Tecile tendoanelor flexoare. Retinaculul dermic al minii include toate structurile aponevrotico-fasciale i ligamentele de legtur ale pielii minii. Acest sistem este organizat astfel nct s susin att pielea palmar (volar) ct i cea dorsal. Cele trei funcii de baz ale acestui sistem retinacular sunt: stabilizarea pielii minii, formarea de pliuri i creste i delimitarea compartimentelor fibroase pentru vase, nervi i tendoane. In cadrul retinaculului dermic al minii am analizat: aponevrozele palamre, ligamentul natator i sistemul paratendonos cutanat dorsal. Clasic, aponevrozele palmare sunt divizate n trei pri distincte: aonevroza mediopalmar (aponevroza palmar propriu-zis), fascia eminenei tenare i fascia eminenei hipotenare. Aponevroza mediopalmar a fost descris tradiional ca o structur fibroas triunghiular groas care acoper poriunea central a palmei i se ntinde de la retinaculul flexorilor (ligamentul carpian transvers) la baza degetelor. In structura se exist fibre longitudinale plasate att n plan superficial, ct i n plan profund. Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare sunt localizate la nivelul pliului palmar distal i formeaz ligamentul palmar superficial. Fascia eminenei tenare, spre deosebire de aponevroza mediopalmar, este un strat subire de esut fibros care acoper muchii eminenei tenare, i care este ntrit de trei tipuri de fibre: fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare, fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare i fibrele bandeletei transversale subcutanate a ligamentului natator. Fascia eminenei hipotenare este reprezentat de un strat subire de esut fibros care acoper muchii eminenei hipotenare. Studiile microanatomice au dus la descrierea a trei componente ale ligamentului natator: bandeleta transversal subcutanat a lui Bourgery, septul digital volar al degetelor (ligamentul lui Grayson) i septul dorsal digital (format din dou tipuri de fibre, cele aparinnd ligamentului al lui Cleland i fibrele oblice dorsale, depinznd fibrelele arciforme ale ligamentului natator). Toate aceste componente ale ligamentului natator formeaz compartimentul arterolateral subcutanat al degetelor, care include elementele vasculo-nervoase digitale palmare proprii i care a fost numit tunelul fibros digital. Fibrele sistemului cutanat paratendinos dorsal reprezint a treia component fibroas a ligamentelor de retenie a pielii minii. Rolul lor este s stabilizeze pielea dorsal a degetelor i s formeze pliuri cutanate pe partea dorsal a articulaiilor metacarpofalangian, interfalangian proximal i interfalangian distal. Aparatul extensor al degetelor are 3 componente: tendoanele extensoarele ale degetelor i diviziunile acestora, tendoanele terminale ale muchilor intrinseci (lumbricali i interosoi) i ligamentele de meninere ale aparatului extensor. Muchii intrinseci ai minii sunt reprezentai de muchii lombricali i de muchii interosoi. Muchii lombricali realizeaz ca micri active: extensia celor dou articulaii interfalangiene n timpul extensiei complete a degetelor i extensia interfalangian i flexia metacarpofalangian. Muchii interosoi realizeaz ca micri active: abducia i adducia degetelor, Sabilizarea falangei proximale n timpul micarilor de apucare, poziionarea minii pentru a prinde sau a strnge i sabilizarea tendonului extensor comun la nivelul capului metacarpian. Muchii intrinseci ai policelui i au asociat muchii extrinseci mpreun cu care este asigurat funcionalitatea principal a policelui. Aceasta permite o interpretare pe neles a fiziologiei policelui i a micrilor sale de baz. Pe baza acestui concept muchii policelui sunt clasificai astfel: muchi pentru retropulsie, muchi pentru opoziie i muchi pentru ciupire (apucare). Tecile tendoanelor flexoare ale policelui i degetelor reprezint un sistem de scripei adaptat mecanicii tendoanelor flexoare digitale. Datorit structurii anatomice particulare a acestui sistem, tendoanele felxoare pot produce flexia complet a degetelor i i distribuie cursa la nivelul fiecrei articulatii n funce de nivelul de mobilitate al acesteia. Absena principalilor scripei determin afectarea flexiei degetelor. n interiorul tecilor tendoanelor exist structuri specializate care faciliteaz excursiile tendinoase (teaca sinovial) i asigur vascularizaia tendonului (sistemul de vincule). In cadrul documentrii bibliografice referitoare la principiile de tratament ale traumatismelor minii n urgene i n faza de sechele am urmrit urmtoarele aspecte principale: Principiile chirurgiei minii, Leziunile traumatice osteoarticulare ale minii (entorse, luxaii i fracturi), Chirurgia traumatismelor tendoanelor minii (leziunile tendoanelor flexoare i repararea leziunilor tendoanelor extensoare), Leziunile traumatice ale nervilor minii i antebraului, Amputaiile degetelor i minii, Traumatismele complexe ale minii i Boala Volkmann. La Cursul-instruire de anatomie i biomecanic a minii i antebraului au fost prezentate urmtoarele aspecte teoretice: Dezvoltarea ontogenetic a structurilor membrului superior; Structurile osoase ale minii i antebraului; Stucturile articulare ale minii i antebraului; Structurile musculare ale minii i antebraului; Structurile vasculare ale minii i antebraului; Structurile nervoase ale minii i antebraului; Anatomia clinic i topografic a regiunii antebrahiale anterioare; Anatomia clinic i topografic a regiunii antebrahiale posterioare; Anatomia clinic i topografic a regiunii carpiene anterioare; Anatomia clinic i topografic a regiunii carpiene posterioare; Biomecanica antebraului, a articulaiei cotului i a articulaiei radio-carpiene;Anatomia clinic i topografic a palmei; Anatomia clinic i topografic a dosului minii; Biomecanica minii i degetelor. n cadrul THE VIIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR RECONSTRUCTIVE MICROSURGERY and THE VIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR HAND SURGERY, organizat la Sovata, 8-10 octombrie 2008, a fosat prezentat lucrarea: Fracturile deschise la nivelul degetelor. Posibiliti de tratament.

1.5. DESCRIEREA TIINIFIC I TEHNIC, CU PUNEREA N EVIDEN A REZULTATELOR FAZEI I GRADUL DE REALIZARE A OBIECTIVELOR

1.5.1. Documentarea, strngerea materialelor bibliografice regeritoare la anatomia funcional i biomecanica minii. 1.5.1.1. RETINACULUL DERMIC AL MINII
Retinaculul dermic al minii include toate structurile aponevrotico-fasciale i ligamentele de legtur ale pielii minii. Acest sistem este organizat astfel nct s susin att pielea palmar (volar) ct i cea dorsal. Cele trei funcii de baz ale acestui sistem retinacular sunt: stabilizarea pielii minii, formarea de pliuri i creste i delimitarea compartimentelor fibroase pentru vase, nervi i tendoane. 1.5.1.1.1. DEZVOLTAREA EMBRIOLOGIC Componentele retinaculului dermic al minii se formeaz n diferite perioade din viaa fetal. n primele luni nu exist o aponevroz palmar sau un ligament natator. Aproximativ n luna a V-a se formeaz tecile tendoanelor flexoare i ligamentul metacarpian transvers profund. n aceast etap, expansiunea lateral a aparatului extensor i ligamentele colaterale mediopalmare sunt clar observabile. n luna a VI-a se formeaz ligamentul natator. Fibrele sale arciforme se extind ntre prile laterale ale degetelor adiacente, formnd membrana interdigital (INGRAHAM i col., 2003; EDOM-VOVARD i DUPREZ, 2004). Ligamentul lui Cleland poate fi observat de asemenea n aceast perioad. Este relevant faptul c acest ligament face parte din ligamentul natator. n jurul lunii a VII-a de via intrauterin, fibrele transversale ale ligamentului natator (bandeleta transversal subcutanat a lui Bourgery) sunt mai bine dezvoltate, ns fibrele aponevrozei mediopalmare nu se evideniaznc la nivel macroscopic. ntre luna a VII-a i a VIII-a de via intrauterin, fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare sunt mai vizibile. Unele fibre longitudinale ale bandeletelor pretendinoase se evideniaz n partea proximal a palmei. nainte de luna a noua, toate componentele aponevrozei mediopalmare fibrele longitudinale i cele transversale i ale ligamentului natator s-au format deja. n aceast etap, terminaiile fibrelor cutanate ale aponevrozei mediopalmare care formeaz crestele cutanate palmare i crestele digitopalmare sunt bine definite, precum i arterele perforante ale aponevrozei mediopalmare, cu venele lor satelite. Aceste vase sanguine trec printre bandeletele pretendinoase (BIRCH, 2007). 1.5.1.1.2 ANATOMIE n mod normal, fibrele de susinere ale aponevrozei palmare ajung la nivelul straturilor profunde ale pielii ntreptrunzndu-se cu esuturile fibroase subdermice (HENKEL-KOPLECK i SCHMIDT, 2001). Aceste conexiuni cutanate ale fibrelor retinaculului sunt dezvoltate n special la nivelul aponevrozei mediopalmare i n ligamentele digitale ale lui Clealand i Grayson, prevenind cudarea pielii n cursul micrilor de prehensiune, torsiune, lovire a minii. Acest aspect a fost evidentit nc din secolul al 16-lea de ctre VALVERDE (1556). Potrivit acestui autor, aponevroza palmar, datorit numeroaselor sale puncte de conexiune, determin posibilitatea unei prehensiuni ferme a minii. Funcia de conexiune a aponevrozei palmare a fost evideniat nc de la nceputul secolului al 19-lea de ctre diferii anatomiti: BICHAT (1801-1803) i GRAPOW (1887). CLEALAND (1878) a evidentit ataarea la dermul profund a acestui sistem retinacular, cu formarea de creste i consecutiv prevenirea cutrii pielii n flexia digital i posibilitatea efecturii unei prehensiuni ferme a minii. Aceast funcie a fost descris mai recent i de NAPIER (1955) i THOMINE (1965). De asemenea funciile de meninere i protecie a structurilor profunde ale minii, meninerea curburii structurilor scheletice (GRAPOW, 1887) i formarea depresiunii mediopalmare (LEGUEU i JUVARA, 1892) au fost de asemenea atribuite aponevrozei palmare. Principalele componente ale structurii retinaculului dermic al minii sunt aponevroza palmar i ligamentul natataor sau interdigital cu fibrele sale digitale i aparatul paratendinos cutanat dorsal (COBB i col., 1999; NIGRO, 2001).

Compartimentele formate de aceste componente fibroaponevrotice sunt: mediopalmar, tenar, hipotenar, retroaductor i digital, cel digital putnd fi divizat n anterior (volar), anterolateral (laterovolar) i dorsal. Subcompartimentul anterolateral (laterovolar) este denumit tunelul digital fibros care este format din fibre conectate cu ligamentul natator.
TABELUL I.
Structurile retinaculului fibros al minii (dup ZANOCLLI i COZZI, 1992 - modificat).
A APONEVROZELE PALMARE APONEVROZA PALMARA (mediopalmar) Fibre longitudinale (Bandeletele pretendinoase) Fibre cutanate superficiale Fibre cutanate profunde Fibre proximale (septurile paratendinoase verticale) Fibre distale (fibrele lui Legueu i Juvara Fibrele bifurcate) Fibre transverse ale aponevrozei palmare (Ligamentul palmar superficial) FASCIA EMINENEI TENARE FASCIA EMINENEI HIPOTENARE B LIGAMENTUL NATATOR BADELETA SUBCUTANATA TRANSVERSA (Bandeleta lui Bourgery)

SEPTUL DIGITAL VOLAR (Ligamentul lui Grayson)

TUNELUL FIBROS DIGITAL

SEPTUL DIGITAL DORSAL (Ligamentul lui Clealand i fibrele oblice dorsale C SISTEMUL PARATENDINOS CUTANAT DORSAL

A - APONEVROZELE PALMARE
Clasic, aponevrozele palmare sunt divizate n trei pri distincte: Aponevroza mediopalmar (aponevroza palmar propriu-zis), Fascia eminenei tenare, Fascia eminenei hipotenare.
TABELUL II. Elementele constiutive ale aponevrozelor palmare.
APONEVROZA PALMARA (mediopalmar) Fibre longitudinale (Bandeletele pretendinoase) Fibre cutanate superficiale Fibre cutanate profunde Fibre proximale (septurile paratendinoase verticale) Fibre distale (fibrele lui Legueu i Juvara Fibrele bifurcate) Fibre transverse ale aponevrozei palmare (Ligamentul palmar superficial) FASCIA EMINENEI TENARE FASCIA EMINENEI HIPOTENARE

A APONEVROZELE PALMARE

A.1. APONEVROZA MEDIOPALMAR (APONEVROZA PALMAR PROPRIU-ZIS) Aponevroza mediopalmar a fost descris tradiional ca o structur fibroas triunghiular groas care acoper poriunea central a palmei i se ntinde de la retinaculul flexorilor (ligamentul carpian transvers) la baza degetelor (BURGE, 1999; KLOEN, 1999; TOMASEK i col., 1999). Aponevroza mediopalmar a fost identificat i descris pentru prima oar de CANNANUS (1543) care n acelai timp descrie descoperirea sa, muchiul palmar lung. VESALIUS (1543) i VALVERDE (1556) au fcut ulterior referiri n ceea ce privete relaia dintre aponebroza mediopalmar i tendonul terminal al acestui muchi. VALVERDE descrie aponevroza mediopalmar ca fiind continuarea tendonului muchiului palmar lung. Acest autor a menionat i faptul c muchiul palmar lung poate fi absent la anumite persoane i n acest caz aponevroza mediopalmar este format din fibre provenind din retinaculul flexorilor. Descrierea lui ALBINUS (1734) poate fi considerat ca prima, care d detalii anatomice despre aponevroza mediopalmar i a oferit o baz anatomic solid pentru descrierile ulterioare. ALBINUS a menionat practic toate componentele aponevrozei palmare: bandeletele pretendinoase, fibrele transverse i diviziunile distale ale bandeletelor pretendinoase care nconjoar tendoanele flexoare ale degetelor. Urmnd descrierile lui ALBINUS au fost efectuate studii de ctre anatomitii secolului al XIX-lea inclusiv BICHAT (1801-1803) DUPUYTREN (1832) LEGUEU i JUVARA (1892) i POIRIER i CHARPY (1899). Aponevroza mediopalmar are dou straturi distincte de fibre: unul superficial i altul profund, la nivelul captului proximal. Stratul superficial este o continuare direct a tendonului muchiului palmar lung. Muchiul palmar lung este prezent n 85% din cazuri (STECCO i col., 2009). Fibrele distale ale tendonului muchiului flexor ulnar al carpului pot fi implicate n formarea aponevrozei mediopalmare i canalului lui Guyon. n mod normal acest tendon este divizat distal n fibre longitudinale directe care se inser pe osul pisiform i care se continu cu muchiul abductor al degetului mic i fibre radiale directe care se continu cu fibre ale aponevrozei mediopalmare (stratul superficial) i contribuie la formarea peretelui anterior (tavanului) canalului lui Guyon, nivel la care se unesc cu fibrele ligamentul pisihamat; distal aceste fibre pot ajunge la nivelul bazei ultimelor trei metacarpiene (UYSAL i col., 2007; KALACI i col., 2008).

Fibrele care formeaz aponevroza mediopalmar sunt de 2 tipuri: fibre longitudinale i fibre transversale.
A.1.1. FIBRELE LONGITUDINALE ALE APONEVROZEI MEDIOPALMARE (Bandeletele pretendinoase)

Fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare, formeaz bandelete pretendinoase divergente care au traiect paralel cu tendoanele flexoare ale degetelor. Aceste fibre pot fi mprite n dou tipuri: fibre longitudinale superficiale sau cutanate care ader la faa profund a pielii palmare, unele dintre ele intersectndu-se cu bandeletele subcutanate transversale ale ligamentului natator i fibre longitudinale profunde care n traiectul lor nspre profunzimea palmei creaz septurile paratendinoase la nivelul pliului distal de flexie al palmei, iar la nivelul bazei degetelor formeaz fibrele bifurcate ale lui LEGUEU i JUVARA (CONTRI i col., 1994). A.1.1.1. Fibrele longitudinale superficiale Fibrele longitudinale superficiale sau cutanate ale bandeletelor pretendinoase se ataeaz puternic de faa profund a pielii palmare formate din esut fibros subcutanat. Aceast ataare a pielii a fost menionat de VALVERDE i ALBINUS, precum i de muli ali autori din secolul al XIXlea i XX. ntre bandeletele pretendinoase care acoper tunelele lumbricale se gsesc alte fibre longitudinale, i anume fibrele intertendonare. Aceste fibre sunt perforate de arterele care trec din spaiul mediopalmar al minii ctre pielea palmar. Fibrele cutanate longitudinale determin morfologia particular a fiecrui pliu al minii. Anatomia pliurilor pielii palmare este vizibil alterat n cazul malformaiilor congenitale. Aceste cteva fibre distale se mpletesc cu banda transversal subcutanat a ligamentului natator la baza degetelor (CONTRI i col., 1994). n conformitate cu aceast descriere, fibrele cutanate longitudinale se reduc ca numr n timp ce descind ctre degete, determinnd astfel o subiere progresiv a bandeletelor pretendinoase. Civa anatomiti au descris fibrele superficiale care ajung la pielea anterioar (palmar) a falangei proximale i la pliurile articulaiilor interfalangiene proximale (LEGUEU i JUVARA, 1892; KAPLAN, 1954; STACK, 1962). n acest caz se constat c formarea pliurilor cutanate palmare este determinat de structura fibrelor cutanate ale bandeletelor pretendinoase ale aponevrozei mediopalmare i c pliurile cutanate ale degetelor adic pliurile digitopalmare, interfalangiene proximale i interfalangiene distale sunt formate n principal de fibrele ligamentului natator. Bridele retractile ale pielii observate n cazul maladiei Dupuytren au legtur cu fibrele cutanate ale ambelor ligamente, i sunt cel mai frecvent localizate n pliurile palmare distale i digitopalmare. Bridele de retracie ale pielii n cazul primelor se datoreaz fibrelor aponevrozei palmare, iar n cazul ultimelor, ligamentului natator (TOWNLEY i col., 2008; DEGREEF i col., 2009). Nodulii observai frecvent n zona digitopalmar i n prima falang se datoreaz n special patologiei fibrelor ligamentelor natatoare (septul fibros digital sau ligamentul lui Grayson) (WATSON i PAUL, 1991).
A.1.1.2. Fibre longitudinale profunde

Fibrele longitudinale profunde ale bandeletelor pretendinoase ajung n profunzimea minii pe traiectul lor de la proximal la distal, formnd dou tipuri de structuri care se continu n acelai plan digital: septurile verticale paratendinoase i fibrele bifurcate. Septurile verticale paratendinoase. Septurile verticale paratendinoase sunt situate n partea distal a poriunii mediopalmare (escavaia palmei), unde sunt localizate fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare (pliul distal de fplexie al palmei). Aceste septuri divid

10

spaiul mediopalmar n mai multe compartimente; cele prin care trec tendoanele flexoare (superficiale i profunde) ale degetelor se numesc tuneluri tendinoase, iar cele prin care trec muchii lumbricali, nervii palmari comuni i arterele digitale palmare comune se numesc tuneluri lumbricale (ISOGAI i col., 2002). Aceste septuri, menionate de ALBINUS (1734), BICHAT (1801-1803) i BONNELLS i LACABA (1820) au fost studiate n detaliu de LEGUEU i JUVARA (1892). Dup POIRIER i CHARPY (1899), septurile verticale paratendinoase sunt formate din fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare. Aceste fibre ajung n profunzimea minii, trecnd prin fibrele transversale ale aceleiai aponevroze. n funcie de fixarea lor profund, septurile verticale paratendinoase pot fi de dou feluri: proximale, fixate pe aponevroza interosoas palmar i distale, fixate pe nucleul ansamblului metacarpofalangeal (ZANCOLLI, 1979). Partea proximal a septurilor verticale paratendinoase este subire, iar fibrele acestora unesc fibrele septurilor nvecinate ale aceluiai deget cu fascia interosoas pentru a forma arcul paratendinos al lui POIRIER i CHARPY sub tendoanele flexoare. Partea distal a septurilor paratendinoase este groas i puternic i se termin la nucleul ansamblului metacarpofalangeal, care este un nucleu puternic fibros format pe prile laterale ale discului metacarpofalangeal. Partea distal a septurilor este localizat la acelai nivel ca i banda sagital a aparatului extensor al degetelor (ZANCOLLI, 1979; ISOGAI i col., 2002). Acestea sunt structuri adiacente separate de nucleul ansamblului metacarpofalangeal. Nu exist continuitate a fibrelor prin nucleul fibros, aa cum a fost presupus iniial de ctre LEGUEU i JUVARA (care s-au referit la fibrele perforante). Partea distal a septurilor verticale se poate ngroa n cazul maladiei Dupuytren (retracia aponevrozi palmare). Punctul de separare dintre partea distal i cea proximal a acestor septuri coincide cu marginea adiacent a nucleului ansamblului metacarpofalangeal i cu colul metacarpienelor. Marginea distal a septurilor verticale paratendinoase se suprapune marginii nvecinate a tecii tendonului flexor (scripetele A1). n concordan cu aceast descriere, n partea distal a palmei i n apropierea marginii adiacente a tecii fibroase a tendoanelor flexoare se formeaz un tunel fibros de retenie pentru tendoanele flexoare. Acest tunel este limitat: n palm de ctre marginea distal a bandeletei pretendinoase i de fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare; la nivel mediopalmar de aponevroza interosoas i partea adiacent a plcii volare mediopalmare i n ambele pri de septurile verticale paratendinoase i fibrele bifurcate ale bandeletelor pretendinoase, care dup ce nconjoar dinspre lateral tendoanele flexoare, se termin la nivelul articulaiei metacarpofalangelor i al falangei apropiate (KOIZUMI i col., 2005). Aceste tuneluri fibroase, unul pentru fiecare deget fixeaz tendoanele flexoare, mpreun cu scripetele apropiat al tecii fibroase a tendoanelor flexoare (scripetele A1) pentru a preveni arcuirea de pe suprafaa osului i deplasrile laterale. Aadar, fiecare tunel direcioneaz i stabilizeaz tendoanele flexoare pe linia median a degetelor. Aceste tuneluri au fost descrise de CRUVEIHIER (1843) ca fiind canale fibroase; de ctre POIRIER i CHARPY (1899) ca loje tendinoase; i de ctre HUNTER i colaboratorii (1987) ca preinele, deoarece reprezint nite scripei stabilizatori ai tendoanelor aezate n apropierea scripetelui A1 al tunelurilor fibroase ale tendoanelor flexoare ale degetelor). Exist opt septuri verticale paratendinoase care sunt denumite ca radiale sau ulnare, n funcie de partea degetului. Acestea sunt localizate n zona septal a aponevrozei mediopalmar. n mod frecvent, septul ulnar al degetului mijlociu este mai gros i mai lung dect al celorlalte degete. Distal, la nivelul zonei septale a aponevrozei mediopalmare, se ataeaz de jumtatea distal a celui de-al treilea metacarpian. Aceste structuri sunt: aponevroza palmar profund (interosoas volar) ; aponevroza (volar) a aductorului de police; septul intramuscular lateral, care unete fascia tenar, denumit sept oblic de ctre KANAVEL, 1925 i GRODINSKY i HOLOYOKE, 1941; fibrele transversale sau metacarpiene ale muchiului aductorului de police i articulaia sinovial a bursei ulnare a tendoanelor flexoare ale degetelor.

11

Conform studiilor de disecie realizate de ZANCOLLI i COZZI (1992), aa numitul sept oblic se unete cu fascia (volar) a muchiului aductorului de police nainte de a se ataa marginii metacarpiene. Septul ulnar al indexului realizeaz extensia proximal, fixndu-se pe fascia care acoper fibrele transversale ale muchiului aductorului de police. Septul ulnar al indexului se extinde de asemenea proximal. Septul radial efectueaz extensia proximal pn la ataarea terminaiei proximale a muchilor lumbricali de tendoanele flexoare profunde ale degetelor. Fibre bifurcate. Fibrele bifurcate (LEGUEU i JUVARA, 1892) reprezint grupul cel mai distal de fibre profunde longitudinale ale bandeletelor pretendinoase; acestea reprezint terminaia distal a majoritii fibrelor longitudinale ale aponevrozei mediopalmare. Acestea apar din imediata vecintate a tecii tendonului flexor, de unde se extind ctre partea dorsal a minii ctre suprafaa lateral a scripetelui apropiat (A1) al tecii tendoanelor flexoare, trecnd printre acest scripete i arterele digitale palmare proprii i ramurile nervoase anterioare. n fine, ele se termin la baza falangei adiacente, atandu-se de diferite structuri ligamentul transversal metacarpian ndeprtat, tendoanele intrinseci ale degetelor i plcile volare mediopalmare. ZANCOLLI i COZZI (1992) atrag atenia c ocazional fibrele bifurcate formeaz un tunel pentru tendonul lombrical. Unele din aceste fibre interfereaz cu fibrele septului ligamentului natator. Fibrelor bifurcate ale bandeletelor pretendinoase li s-au dat diferite denumiri de ctre anatomiti i chirurgi. Dintre termenii aplicai amintim: dou prelungiri (ALBINUS, 1734); dubl prelungire (BICHAT, 1801-1803); gutier fibroas (MASLIEURAT-LAGEMARD, 1839); langhete interdigitale (TESTUT, 1893); benzi spiralate (GOSSET, 1967). LEGUEU i JUVARA le descriu drept fibre bifurcate. Fibrele bifurcate formeaz o structur fibroas antero-posterioar de fiecare parte a scripetelui proximal al tecii fibroase a tendoanelor flexoare, care se continu proximal, pe acelai plan sagital, cu septul vertical paratendinos i distal cu septul fibros dorsal al ligamentului natator. De-a lungul traseului lor, aceste fibre se mpletesc cu esutul conjunctiv lax care acoper teaca tendoanelor flexoare. Majoritatea fibrelor terminale longitudinale ale bandeletelor pretendinoase sunt direcionate dorsal la nivelul bazei degetelor, formnd fibrele bifurcate, n timp ce numai cteva i continu cursul la suprafa pentru a uni bandeleta transversal subcutanat de ligamentul natator, pentru a se insera n final de faa profund a pielii de la nivelul pliurilor digitopalmare (RAYAN, 1999; BILDERBACK i RAYAN, 2002). n condiii normale, unele fibre longitudinale pot ajunge la pielea de pe pliurile digitopalmare. Fibrele subcutanate evideniate la falanga proximal aparin septului fibros ventral al ligamentului natator (ligamentul lui Grayson). n cazul maladiei Dupuytren (retracia aponevrozei palmare), fibrele bifurcate se subiaz i se retrag pentru a forma terminaia proxim a corzii spiralate (McFARLANE, 1974).
A.1.2. FIBRELE TRANSVERSALE ALE APONEVROZEI MEDIOPALMARE

Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare sunt localizate la nivelul pliului palmar distal. Aceste fibre au fost numite i ligamentul palmar superficial. Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare, identificate de ALBINUS (1734) i apoi de BICHAT (1801-1803) formeaz o bandelet fibroas cu limea de aproximativ 1 cm. Acestea sunt localizate mai n profunzime dect bandeletele pretendinoase, i nu exist nici o legtur ntre aceste dou tipuri de fibre. Fibrele longitudinale, care formeaz septurile verticale paratendinoase, trec printre fibrele transversale. Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare se inser de faa profund a pieli numai cu terminaiile lor ulnare i radiale. La terminaia ulnar, la nivelul degetului mic, ele se ataeaz de pliul cutanat palmar distal, iar la terminaia radial la nivelul degetului mic, se inser la nivelul terminaiilor radiale ale crestelor cutanate tenariene i palmare. n mod normal ele nu se inser pe faa profund a pielii de-a lungul traseului lor ctre poriunea pendiopalamar, dei rareori, cteva fibre fac acest lucru. Terminaia radial a fibrelor transversale se extinde n regiunea mediopalmar a degetului mare, ntrind fascia tenar (CAUGHELL i col., 1988). A.2. FASCIA EMINENEI TENARE

12

Fascia eminenei tenare, spre deosebire de aponevroza mediopalmar, este un strat subire de esut fibros care acoper muchii eminenei tenare, i care este ntrit de trei tipuri de fibre (TUBIANA i col., 1985; DYLEVSK, 1988): fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare, fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare i fibrele bandeletei transversale subcutanate a ligamentului natator.
Fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare

Fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare sunt puine. De-a lungul traseului lor, ele acoper muchii eminenei tenare i ajung la sesamoidul medial al policelui. Aceste fibre au fost descrise cu lux de amnunte de BOURGERY i JACOB (1852).
Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare

Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare se ntind de la nivelul marginii radiale a tendoanelor flexoare ale indexului pn n zona sesamoid a policelui. Aceste fibre, numite de DEFRENNE (1975) ligamentele comisurale pot fi palpate sub pielea palmar (volar) a primului spaiu intermetacarpian dac policele este n extensie forat. Acestea sunt localizate la o distan de 1 cm de marginea spaiului intermetacarpian. Fibrele care au originea n ligamentul natator sunt mai multe la numr. In momentul n care ajung la nivelul policelui ele se divid n dou seturi de fibre, extinzndu-se pe ambele pri ale tendonului muchiului flexor lung al policelui i terminndu-se la nivelul feei profunde a pielii pliurilor mediopalmare ale acestui deget. Ele se extind paralel cu marginea primului spaiu intermetacarpian (DYLEVSK, 1988 ; ELSNER i col., 2001 ). Fascia eminenei tenare pe partea sa ulnar se extinde, formnd septul intramuscular lateral, care unete aponevroza muchiului aductorului al policelui pentru a forma septul oblic al aponevrozei palmare, care se fixeaz la nivelul prii proximale a feei anterioare a celui de-al treilea metacarpian. Aa numitul spaiu tenarian (KANAVEL, 1925) este limitat de fascia eminenei tenare i anterior (volar) de septul intermuscular lateral, iar dorsal de aponevroza muchiului aductorului al policelui. A.3. FASCIA EMINENEI HIPOTENARE Fascia eminenei hipotenare, ca i fascia eminenei tenare, este reprezentat de un strat subire de esut fibros care acoper muchii eminenei hipotenare. Acesta se continu radial de aponevroza mediopalmar, i este fixat ulnar de diafiza celui de-al cincelea metacarpian i de osul pisiform. Ea este ntrit de fibre longitudinale provenite de la punctul proximal de plecare al aponevrozei mediopalmare i de fibrele de care este ataat muchiul palmar scurt. Fascia eminenei hipotenare formeaz septul intramuscular medial sau septul hipotenar, care se fixeaz la nivelul diafizei celui de-al cincilea os metacarpian. Spaiul hipotenar este limitat spre medial (ulnar) i anterior (volar) de fascia eminenei hipotenare, spre lateral (radial) de septul intramuscular medial, iar spre dorsal de cel de-al cincilea metacarpian (LING i KUMAR, 2009). Sub fascia eminenei hipotenare se plaseaz pachetul vasculo-nervos digital palmar propriu pentru bordul ulnar al degetului mic. Artera provine din arcul palmar superficial. Aadar, acest pachet vasculo-nervos nu sunt acoperite de aponevroza mediopalmar, iar acest lucru ar trebui luat n considerare n timpul interveniei chirurgicale pentru maladia Dupuytren. Artera pachetului vasculo-nervos digital palmar comun pentru spaiul patru intermetacarpian este plasat pe partea radial a septului intramuscular medial (septul hipotenar) n cadrul spaiului mediopalmar. B - LIGAMENTUL NATATOR Conform opiniei lui GRAPOW (1887), ligamentul este reprezentat printr-un grup de fibre transversale care, datorit apropierii lor de piele, formeaz o proeminen fibromembranoas ntre cele patru degete. GRAPOW a descris iniial acest ligament ca extinzndu-se ctre baza policelui, cu fibrele sale fixate n straturile profunde ale pielii. Fibrele transversale ale acestui

13

ligament au fost numite ligamentul transversal superficial sau ligamentului interdigital al lui LEGUEU i JUVARA (1892). Fibrele transversale ale ligamentului natator au fost menionate prima dat de GERDY (MASLIEURAT-LAGEMARD, 1839; CRUVEILHIER, 1862). BOURGERY i JACOB (1852) a descris detaliat fibrele transversale superficiale ale ligamentului natator i a menionat c funcia lor principal este s restrng abducia degetelor. El a ilustrat foarte precis constituia acestor fibre transversale, pe care le-a denumit bandelete transversale subcutanate. BOURGERY a descris aceste fibre ca formnd pliurile interdigitale i extinzndu-se de-a lungul degetelor, formnd arcade fibroase care includ elementele vasculonervoase anterioare. Dup BOURGERY, mai muli autori au recunoscut relevana extensiei la nivel digital al fibrelor ligamentului natator, pentru a forma fasciile digitale care includ nervul digital palmar propriu i artera digital palmar proprie a fiecrui deget. Studiile microanatomice ale lui ZANCOLLI i COZZI (1992) au dus la descrierea a trei componente ale ligamentului natator: bandeleta transversal subcutanat a lui Bourgery, septul digital volar al degetelor (ligamentul lui Grayson) i septul dorsal digital (format din dou tipuri de fibre, cele aparinnd binecunoscutului ligament al lui Cleland i fibrele oblice dorsale, depinznd fibrelele arciforme ale ligamentului natator). Toate aceste componente ale ligamentului natator formeaz compartimentul arterolateral subcutanat al degetelor, care include elementele vasculo-nervoase digitale palmare proprii i care a fost numit tunelul fibros digital (CLELAND, 1995; SCHONAUER i col., 2008).
TABELUL III. Elementele constiutive ale ligamentului natator.
B LIGAMENTUL NATATOR BADELETA SUBCUTANATA TRANSVERSA (Bandeleta lui Bourgery)

SEPTUL DIGITAL VOLAR (Ligamentul lui Grayson)

TUNELUL FIBROS DIGITAL

SEPTUL DIGITAL DORSAL (Ligamentul lui Clealand i fibrele oblice dorsale

B.1. BADELETA SUBCUTANAT TRANSVERS (Bandeleta lui BOURGERY) Bandeleta subcutanat transversal (Bandeleta lui BOURGERY) este o bandelet fibroas format din fibrele transversale care se ntreptrund i care se ntind n esutul celular subcutanat de la baza degetului mic pn n zona articulaiai metacarpofalangiene a policelui. Marginea adiacent a acestei bandelete acoper scripetele apropiat (A1) al tecii tendoanelor flexoare care se ataeaz de el, formnd astfel marginea distal a lacunei interdigitale n cadrul membranelor interdigitale. Marginea distal a acestei bandelete este situat la limita pliurilor tegumentare interdigitale. Fibrele distale ale bandeletei transversale subcutanate sunt clasic numite fibre arciforme, deoarece ele formeaz arcade la nivelul tegumentelor interdigitale. Aceste fibre arciforme se extind pentru a forma septul digital palmar (volar) al degetelor (Ligamentul lui Grayson) i fibrele dorsale oblice care mpreun cu diferitele pri ale ligamentului clasic al lui Cleland formeaz septul digital dorsal. Aceste fibre arciforme se extind ctre vrfurile degetelor, fiind situate la nivel subcutanat, la confluena dintre septurile digitale fibroase dorsale i palmare (volare). Fibrele profunde ale bandeletei superficiale transverse se unesc cu fibrele septului fibros dorsal, pentru a forma terminaia proximal a tunelului fibros digital. La suprafa, fibrele

14

bandeletei superficiale transverse se inser la nivelul feei profunde a pielii monticulului digitopalmar pentru a forma pliuri n pielea digitopalmar. Morfologia ligamentului natator duce la apariia n spaiile reelei fibroase a trei lacune fibroase ntre: index i degetul mijlociu, ntre degetul mijlociu i degetul inelar, i ntre degetul inelar i degetul mic. Limitele acestor lacune fibroase sunt: distal - bandeleta subcutanat transvers a ligamentului natator, lateral - fibrele longitudinale ale bandeletelor pretendinoase ale aponevrozei mediopalmare i proximal - fibrele transversale ale aponevrozei palmare. Aceste lacune fibroase conin esut adipos. Elementele pachetelor vasculo-nervoase care se ntind de la palm ctre degete i tendoanele muchilor lumbricali se plasea n planul profund al acestor lacune fibroase. Numeroase vase arteriale de dimensiuni reduse cu originea la acest nivel particip la vascularizaia pielii juxtacomisurale. B.2. SEPTUL DIGITAL ANTERIOR (VOLAR) (Ligamentul lui GRAYSON) Ligamentul lui Grayson este un sept fibros reprezentat printr-o reea de fibre pe partea volar a degetelor, i care acoper la nivel ventral nervii digitali palmari propri i arterele omonime. Septul fibros se afl pe acelai plan frontal ca i bandeleta transversal subcutanat a ligamentului natator. Fibrele septului fibros digital anterior se inser pe faa profund dermului, formnd pliurile cutanate digitale digitopalmar, interfalangian proximal (IFP) i interfalangian distal (IFD). Acestea sunt ataate n totalitate de suprafaa tecii tendonului flexor. Iniial, GRAYSON (1941) a descris aceast structur ligamentar ca o fascie care i are originea n fibrele transversale ale ligamentului natator. Dat fiind c este localizat anterior (volar) fa de nervii i vasele digitale palmare proprii i pentru c se inser de pielea anterioar a degetelor, Grayson a numit aceste fibre retinaculele pielii digitale anterioare (volare). Prin microdisecie ZANOLLI i COZZI (1992) a demonstrat c aceste fibre se extind peste ntreaga parte anterioar (volar) a degetelor nu ar trebui s fie prezentat ca incluznd numai dou ligamente care acoper fiecare articulaie interfalangian, aa cum a fost descris iniial de Grayson. Septul fibros anterior (volar) este prezent de asemenea la nivelul falangei proximale, ins este format dintr-o reea fibroas subire care poate fi evideniat numai dac sunt folosite tehnici de microdisecie de mare precizie. B.3. SEPTUL DIGITAL DORSAL (Ligamentul lui Clealand i fibrele oblice dorsale) Septul digital dorsal este format din dou tipuri de fibre, acestea aparinnd fibrelor clasice ale ligamentului lui Cleland i cele pe care le numim fibrele dorsale oblice ale ligamentului natator. Aceste dou tipuri de fibre difer n profunzime i inserii superficiale (cutanate): fibrele aparinnd ligamentului lui Cleland sunt adnc inserate n scheletul digital i superficial n pielea digital antero-lateral, contribuind la formarea pliurilor digitale volare; fibrele dorsale oblice reprezint o continuare a fibrelor arciforme ale ligamentului natator, i se ataeaz la nivel superficial de pielea digital dorsal, formnd pliul dorsal al pielii la nivelul articulaiei interfalangiene proximale (IFP). Fibrele oblice dorsale fac parte din sistemul cutanat paratendinos dorsal. Ambele tipuri de fibre care formeaz septul digital dorsal aparin din punct de vedere embriologic ligamentului natator, ceea ce justific descrierea acestui ligament ca fiind asociat cu septul dorsal digital. CLELAND, n 1878, descria un ligament subcutanat digital, pe care el l-a numit ligamentul cutanat falangeal. El a menionat c ligamentul i are originea adnc n scheletul digital i se termin la nivel superficial n partea antero-lateral a pielii degetului. CLELAND a descris acest ligament la nivelul articulaiilor interfalangiene proximal (IFP) i distal (IFD) a degetelor II-V i a articulaiei interfalangiene (IF) a policelui. El a fcut referire la cea mai groas parte a ligamentului ca fiind un bandeleta mare, care formeaz o bandelet oblic puternic care urmrete un traseu anterior i distal. Acest ligament a fost descris ca provenind din jumtatea distal a corticalei laterale a falangei proximale i n partea lateral de la baza falangei mijlocii. La

15

nivel superficial, aceste fibre ating pielea la nivelul falangei mijlocii. Alte fibre, mai puin dezvoltate, descrise de CLELAND ca formnd bandeleta mic, se ntind de la schelet la pielea feei dorsale a falangei proximale. CLELAND a descris ambele ligamente ca formnd un sept fibros puternic care se ntinde n partea dorsal imediat a arterei i nervului digital palmar propriu corespondent, cu cteva fibre ale acestui sept localizate la nivelul articulaiei interfalangiene distale (IFD) i amestecndu-se proximal cu fibrele bandeletei mari care pornesc de lng articulaia interfalangian proximal (IFP). GRAYSON (1941) fcea referire la ligamentul lui Cleland ca fiind un sept fibros digital embriologic provenit din acelai strat ca bandeleta transversal subcutanat a ligamentului natator. Acest lucru coincide cu investigaiile microchirurgicale ale lui ZANCOLLI i COZZI (1992). Fibrele aparinnd septului dorsal au fost de asemenea descrise de ctre THOMINE (1965) ca fiind fibre retrovasculare care formeaz aceast band digital, i de ctre GOSSET (1967) ca o membran lateral digital, care este continuarea ligamentului natator.

B.4. TUNELUL NEUROVASCULAR DIGITAL

Nervul corespondent digital palmar propriu i artera aferent se extind de-a lungul degetului ntr-un tunel format de septurile fibroase digitale dorsale i anterioare (volare) ale ligamentului natator. Acest lucru nseamn c ligamentul natator, prin prelungirile sale digitale, nconjoar nervii i vasele digitale palmare proprii (GRAYSON, 1941 ; KAPLAN, 1984 ; ZANCOLLI, 1979). Tunelul fibros digital are aspect oval n seciune transversal i se ntinde de la scheletul degetului la pielea antero-lateral a degetului. Longitudinal, tunelul fibros digital se ntinde de la spaiul membranos la articulaia interfalangoian distal (IFD) i este consolidat dorsal i anterior (volar) la nivelul ambelor articulaii interfalangiene. Tendonul muchiului lombrical de la nivelul degetelor este separat de nervul digital palmar propriu corespondent i de artera digital palmar proprie prin septul digital dorsal. Septul digital dorsal poate fi uor identificat printr-o abordare medio-lateral a degetului, iar tunelul fibros poate fi atins prin deschiderea acestui ligament longitudinal la nivelul articulaiei interfalangiene proximale. Din cauza acestei caracteristici anatomice, nervul digital palmar propriu poate fi afectat cu uurin printr-o abordare neglijent.

C - SISTEMUL CUTANAT PARATENDINOS DORSAL

Fibrele sistemului cutanat paratendinos dorsal reprezint a treia component fibroas a ligamentelor de retenie a pielii minii. Rolul lor este s stabilizeze pielea dorsal a degetelor i s formeze pliuri cutanate pe partea dorsal a articulaiilor metacarpofalangian, interfalangian proximal i interfalangian distal. Pliurile cutanate palmare sunt formate de fascia mediopalmar, pliurile anterioare (volare) ale degetelor de prelungirile digitale ale ligamentului natator (ligamentele lui Grayson i Cleland) i pliurile interdigitale cutanate de fibrele arciforme ale ligamentului natator. Fibrele acestui sistem cutanat au fost descrise iniial n 1878 de ctre CLELAND i apoi mai detaliat n 1962 de STANISAVLEJEVIC i POOL, care l-au numit aparatul paratendinos al degetelor. MILFORD n 1968 numete aceste fibre fibre cutanate paratendinoase. ZANCOLLI i COZZI (1992) prefer termenul de sistem cutanat paratendinos dorsal cu scopul de a indica faptul c aparatul fibros servete n mod specific la retenia pielii dorsale a degetelor. n mod normal, pielea feei dorsale a articulaiilor digitale permite n mod repetat pielii dorsale s se ntind pentru a se produce flexia digital. Pielea dorsal trebuie de asemenea s fie stabil pentru a evita alunecarea sa. Fibrele sistemului subcutanat paratendinos realizeaz stabilizarea pielii dorsale a degetelor. STANISAVLEJEVIC i POOL (1962) au descris aceste fibre cutanate ca parte a unui esut conjunctiv subire care se ntinde peste aparatul extensor al degetelor. Aceste fibre se ataeaz lateral pe periostul falangelor mediale i proximale pe o linie paralel cu limita bandeletelor laterale ale aparatului extensor. Aparatul fibros se ataeaz la nivel superficial de faa profund a pielii i n profunzime pe aparatul extensor al degetelor. Inseria fibrelor la nivelul feei profunde a pielii prii dorsale a articulaiei digitale este mai important dect cea pe diafizele falangelor.

16

De-a lungul articulaiilor interfalangiene, fibrele perpendiculare se ataeaz la nivel superficial de faa profund a pielii i formeaz pliuri cutanate peste capul metacarpienelor, extinzndu-se n profunzimea aparatului extensor.

1.5.1.2. APARATUL EXTENSOR AL DEGETELOR

Aparatul extensor al degetelor are 3 componente (ZANCOLLI i COZZI, 1992): tendoanele extensoarele ale degetelor i diviziunile acestora, endoanele terminale ale muchilor intrinseci (lumbricali i interosoi) i ligamentele de mentinere ale aparatului extensor. Cunotinele actuale n ceea ce priveste structura aparatului extensor al degetelor, se datoreaz numeroaselor descrieri ale anatomitilor i chirurgilor de chirurgie a minii. Primele observatii au fost realizate de ctre anatomiti n secolul al XVI-lea. VESALIUS n De Humani Corporis Fabrica (1543) i mai trziu VALVERDE n Historia de la composicion del cuerpo humano (1556) descriu aparatul extensor ca fiind format de un tendon unic. n iconografia lucrrilor lor, autorii evidentiaz conexiunile intertendinoase ale degetelor III, IV , V dar nu evidentiaz vreo conexiune tendinoas a indexului. Ilustratii ale lui BIDLOO (1685) evidenaz inseriile la nivelul bazei falangei proximale ale tendonului extensor comun al degetelor. El a evideniat aparatul extensor ca fiind constituit de un tendon extensor situat la nivelul feei dorsale a degetelor, unde la nivelul articulaiei interfalangiene proximale se inser tendoanele muchilor interosoi. De asemenea autorul a descris n detaliu fata dorsala a articulaiei radiocarpiene cu tendoanele extensoare situate sub retinaculul extensorilor. WINSLOW (1746) descrie cu precizie mprirea tendonului extensor ntr-o bandelet central care se ntinde spre baza falangei mijlocii i a dou bandelete laterale care se ntind pn la nivelul falangei distale. Deasemenea a remarcat c datorit separaiei la nivelul liniei mediane celor dou bandelete laterale, se formeaz rombul tendinos care se situeaz la nivelul articulaiei interfalangiene profimale. Aceast observaie anatomic a reprezentat un real pas n nelegerea mecanismelor aparatului extensor. Deasemenea el a mai descris muchii intrinseci i ligamentul triangular al aparatului extensor. WINSLOW a identificat legturile dintre flexia i extensia la nivelul celor dou articulaii interfalangiene. BICHAT (1801-1803) a descris cele 6 compartimente formate ntre retinaculul extensorilor i captul distal al oaselor antebraului. BOURGERY i JACOB n Traite Complet De L.Anatomie De Lhomme (1852) arta formarea aparatului extensor pornind de la muchii intrinseci i tendoanele extensoare. n acelasi timp, TESTUT (1893) descrie precis aparatul extensor i efectueaz o diagram acestuia. Se descriu fibrele terminale ale muhilor interosoi, ale tendonului extensor la nivelul falangei proximale i menioneaz dou tipuri de fibre - cele proximale care se unesc cu tendoanele muchilor interosoi de ambele pari ale aceluiai deget i cele distale care au o direcie oblic ctre partea central a tendonului. Acestea sunt recunoscute azi ca fiind fibrele transverse i oblice ale tendoanele muchilor interosoi. FARABEUF (1909) descrie precis tendoanele extensoare la nivelul fei dorsale ale articulaiei radiocarpiene cu compartimentele acestora situate sub retinaculul extensorilor i anatomia conexiunilor intertendinoase la nivelul feei dorsale ale minii. Descrierea lui HAUCK (1923) a aparatului extensor este cea mai precis n descrierea structurii reale a aparatului extensor i este valabil i n zilele noastre. HAUCK descrie n publicaiile sale deplasarea spre lateral a tendoanelor comune ale aparatului extensor menionnd c n cursul flexiei degetelor tendoanele laterale nu trec anterior (volar) de axul transversal al articulaiei interfalangiene proximale. nainte de aceast descriere, HENLE (1858) i SCHOENING (1887) au remarcat aceast deplasare spre lateral a tendoanelor extensoare. Descripii similare au fost furnizate ulterior i de ali autori - MONTANT i BAUMANN (1937) i BUNNELL (1944). MONTANT i BAUMANN (937) descriu ligamentul triunghiular situat la baza falangei mijlocii, care limiteaz deplasarea anterolateral ale tenoanelor extensoare comune n timpul flexiei i a mai descris fibrele spirale ale tendoanelor intrinseci, structuri care contribuie la extensia falangei mijlocii. n descrierile sale despre aponevroza dorsal a degetelor LANDSMEER (1976) descrie retinaculul care este format din bandeletele oblice i transverse la nivelul articulaiilor

17

interfalangiene i rolul lor n mecanismele de la nivelul degetelor. Mai trziu HAINES (1951) confirm studiile lui LANDSMEER (1976) asupra retinaculului extensorilor. TUBIANA i colaboratorii (1985) au adus o contribuie important la interpretarea modern a mecanismelor aparatului extensor al degetelor i face corelaii ntre acesta la om i la primate i face posibil punerea n eviden a diferenelor de structur, de adaptare i specializare n evoluia natural evideniand concluziile filogenetice.

1.5.1.2.1. ANATOMIE
Aparatul extensor (aponevroza extensoare) al degetelor este constituit din tendoanele terminale, extrinseci i intrinseci i de ligamentele de meninere ale aparatului extensor. A - TENDOANELE TERMINALE Tendonul extensor (comun) se divide n 3 bandelete tendinoase, una central i dou laterale, la nivelul jumtii proximale a falangei proximale. Tendoanele muchilor intrinseci-interosoi la nivelul bordului ulnar al degetelor i interosos i lumbrical la nivelul bordului radial, formeaz bandeletele laterale de ambele pri ale aparatului extensor n cele 2 treimi proximale ale primei falange i se divide distal n dou bandelete una medial i lateral interosoas. Fibrele tendinoase ale muchiului lombrical ale aparatului extensor sunt localizate la nivelul extremitii laterale ale bandeletelor laterale (MASQUELET i col., 1986). n jumatatea distal a primei falange fibrele intrinseci i extrinseci ale tendoanelor terminale, se incrucieaz. Bandeleta central a tendonului extensor (comun) se unete cu bandeleta interosoas medial (fibrele mediale a lui Poirier sau fibrele spirale a lui Montant i Bauman) i se inser la nivelul bazei falangei mijlocii, formnd un tendon unic denumit tendonul extensor mijlociu ncruciat. Acest tendon are traiect prin spaiul intercondilian al capului primei falange. Fibre din bandeletele laterale ale tendonului extensor comun se despart pentru a se uni cu bandeletele interosoase laterale formnd tendoanele extensoare laterale ncruciate pe fiecare parte dorsolaterala a articulaiilor interfalangiene proximale. Tendoanele extensoare laterale ncruciate de cele dou pari ale degetului se unesc la nivelul parii distale ale falangei mijlocii pentru a forma mpreun cu bandeletele oblice Landsmeer, ligamentul retinacular, care este un tendon unic care se inser la nivelul bazei falangei distale denumit tendonul extensor ncruciat terminal. Cele dou tendoane laterale confluate formeaz rombul tendinos denumit rombul tendinos al lui Winslow. Tendoanele extensoare laterale confluente au traiect printr-un canal osos situat la nivelul prii dorsolaterale a capului falangei proximale. Acest canal este localizat pe faa dorsal n raport cu proeminena format de tuberculul lateral a capului falangei i inseria proximal a ligamentului colateral (UYSAL i col., 2007). La nivelul articulaiei interfalangiene, tendoanele extensor lateral ncruciat sunt acoperite de fibre transverse (fibre arciforme) care contribuie la stabilitatea tendoanelor mai sus menionate n timpul micrilor laterale n flexia degetelor. Aceste fibre arciforme ncrucieaz fibrele spirale (bandeletele mediale interosoase). Peste baza falangei mijlocii tendoanele extensoare laterale confluente sunt unite prin aa numitele ligamente triunghiulare. B -LIGAMENTELE DE MENINERE ALE TENDOANELOR EXTENSOARE Tendoanele extensoare ale minii sunt susinute de diferite ligamente (retinaculul tendinos), situate la nivelul feei dorsale ale articulaiei radiocarpiene (retinaculul extensorilor) i la nivelul feei dorsale ale degetelor (aparatul sau mecanismul extrensor). C - RETINACULUL EXTENSORILOR Retinaculul extensorilor (compartimentul tendinos al feei dorsale radiocarpiene) este format din fibre care au traiect dinspre ulnar i spre distal puternic mecanism susintor al tendoanelor extensoare. La nivelul feei dorsale radiocarpiene ntre retinaculul extensorilor (ligamentul carpian dorsal) i captul ale articulaiei i reprezint un ale a articulaiei distal al oaselor

18

antebraului i al primului rnd de oase carpiene, exist cteva compartimente (tuneluri osteofibroase) prin care au traiectul tendoanele extensoare ale articulaiei radiocarpiene i ale degetelor. Retinaculul extensorilor a fost descris n anul 1742 de ctre WEITBRECHT (1742) dar nainte de acesta, BIDLOO (1685) a reprezentat clar cteva din caracteristicile acestuia. Retinaculul extensorilor este format din fibre oblice i transverse care au traiect transversal la nivelul feei dorsale ale articulaiei radiocarpiene, din care se despart septuri care au traiect profund i formeaz diferite compartimente tendinoase. Aceste fibre formeaz mpreun un dreptunghi de 4-6 cm laime i 2-3 cm lungime, care constituie o ngroare a fasciei profunde a antebraului. La nivelul bordului radial retinaculul extensorilor trece pe sub tendonul abductor lung al policelui i extensor lung al policelui i se unete cu fascia antebrahial care acoper tenonul flexor radial al carpului i baza muchilor eminenei tenare. La nivelul bordului ulnar fibrele proximale se ntind peste extensotul ulnar al carpului i a capatului distal al ulnei, pentru a se uni cu fascia antebrahial, iar fibrele distale se unesc cu fibrele proximale ale ligamentului carpian anterior (proximal de pisiform) ca la final s se insere pe osul triquetum i pe baza metacarpului V. Dup Deleeuw (citat de KAPLAN, 1984) ligamentele dorsale ale regiunii carpiene au dou straturi, unul superficial i unul profund, care sunt mai bine difereniate la nivelul captului ulnar. Straturile profunde formeaz baza (podeaua) tunelelor tendinoase la nivelul feei dorsale ale a articulaiei radiocarpiene, ntrind ligamentele carpiene dorsale (MASQUELET i col., 1986; UYSAL i col., 2007). La nivelul capetelor distale ale radiusului i ulnei exist ase compartimente care au fost descrise cu exactitate de BOURGERY i JACOB (1852) i FARABEUF (1909). Primul compartiment osteofibros conine tendonul abductor lung al policelui i tendonul muchiului extensor scurt al policelui. Cel de-al doilea compartiment osteofibros corespunde tendoanelor lung extensor radial al carpului i tendonul muchiului scur extensor radial al carpului. Acest compartiment este mprit de un sept care formeaz o muchie proeminent la nivelul feei dorsale a epifizei radiale. Cel de-al treilea compartiment osteofibros, mult mai ngust, corespunde tendonului muchiului extensor lung al policelui. Planeul lui este format din periostul radiusului. Tuberculul lui Lister l separ pe acesta de tendonul muchiului scurt extensor radial al carpului i reprezint un important scripete pentru tendonul muchiului extensor lung al policelui. Teaca independent a acestui tendon intersecteaz oblic tendoanele muchilor lung extensor radial al carpului i scurt extensor radial al carpului. Poziia superficial i oblic a extensolului lung al policelui, trebuie luat n calcul n timpul interveniilor chirurgicale pentru a se preveni lezarea acestuia cu bisturiul (MALLO i col., 2008). Cel de-al patrulea compartiment osteofibros este larg i conine tendoanele muchiului extensor (comun) al degetelor i extensor propriu al indexului i este localizat la nivelul suprafeei posterioare a bordului ulnar al epifizei radiale. Cel de-al cincelea compartiment este format n exclusivitate de fibrele retinaculului extensorilor care nconjoar tendonul extensor al degetului mic. Ca localizare, acest compartiment acoper articulaia radioulnar distal. Septurile care mpart compartimentele patru i cinci se inser pe marginea ulnar a radiusului, unindu-se cu captul radial al ligamentului radio-ulnar dorsal. Cel de-al aselea compartiment este localizat ntr-un canal osos la nivelul feei dorsale a capatului distal al ulnei i formeaz un tunel fibros complet ntre capul ulnei i baza metacarpului V. Ambele straturi ale retinaculului extensorilor, superficial i profund, formeaz planeul acestui compartiment, pe toat lungimea sa. Acest compartiment conine tendonul muchiului extensor ulnar al carpului. Acest tendon se deplaseaz lateral n micile de pronosupinaie ale antebraului. Retinaculul extensorilor mpreun cu septurile sale contribuie la ntrirea capsulei dorsale ale articulaiei radiocarpiene. Retinaculul extensorilor este situat proximal fa de retinaculul flexorilor. Marginea distal a retinaculului extensorilor corespunde celor mai proximale fibre ale retinaculului flexorilor, la nivelul polului proximal al osului pisiform. Acest pol al osului pisiform este un punct de referin chirurgical n localizarea marginilor distale i proximale ale retinaculului extensorilor i flexorilor. D - APARATUL EXTENSOR AL DEGETELOR

19

Ligamentele de susinere ale aparatului extensor al degetelor confer stabilitate pentru fiecare component tendinoas n timpul micrilor degetelor. n principiu exist 5 ligamente de susinere: conexiunile intertendinoase; fibrele transverse ale planeului interosos ; bandeleta sagital ; ligamentul triunghiular ; ligamentul retinaculului allui Landsmeer. Primele trei sunt localizate la nivelul articulaiei metacarpofalangiene. D1 -Conexiunile intertendinoase Tendoanele extensoare commune, la nivelul captului distal al regiunii metacarpiene sunt conectate ntre ele prin benzi tendinoase care difer n funcie de direcia i localizarea lor. Aceste conexiuni tendinoase sunt denumite convenional conexiuni intertendinoase sau junctura tendinum. n mod normal tendoanele extensoare proprii ale indexului i ale degetului V nu prezint acest tip de conexiuni. Cele mai dezvoltate conexiuni intertendinoase sunt prezente ntre extensorul degetului III i IV. Aceste conexiuni observate pe degetul n extensie, se ntind oblic dinspre proximal spre distal. Legturile intertendinoase dintre extensorul degetului V i IV se formeaz prin diviziunea extensorului comun al degetelor pentru degetul V care se gsete pe faa dorsal a minii pe faa ulnar a extensorului degetului IV (UYSAL i col., 2007). Conexiunile intertendinoase dintre extensorul degetului III i II au aspectul unei fascii largi i subiri care este de obicei mai dens spre marginea sa distal. Acest lucru faciliteaz extensia independent indexului n raport cu celelalte degete (excepie fac cazurile n care lipsete extensorul propriu al indexului). Cnd degetele sunt n extensie complet, conexiunile intertendinoase au o poziie oblic peste capul metacarpian, iar n cazul n care degetele sunt n flexie complet aceste conexiuni se deplaseaz distal avnd o poziie transversal, formnd mpreun un tendon transvers localizat deasupra capului ultimelor trei metacarpiene. (ZANCOLLI i COZZI, 1992). n aceast poziie conexiunile intertendinoase sunt supuse unei tensiuni mari deoarece atunci cnd degetele sunt n poziia de flexie complet, ultimele trei metacarpiene se distaneaza ntre ele, n acest fel crescnd suprafaa arcadei metacarpiene transverse (ZANCOLLI i COZZI, 1992). Conexiunile intertendinoase dintre tendoanele extensoare ale degetului V i a degetului IV sunt cele care se deplaseaz cel mai mult n timpul miarilor de flexie digital. Funcia principal a acestor fibre intertendinoase este de a contribui mpreun cu bandeleta sagital i fibrele transverse ale arcadei interososase, la stabilizarea pasiv a tendoanelor extensoare la nivelul capului metacarpian. Tendoanele muchiului extensor comun extinde simultan toate degetele datorit faptului c are un singur corp muscular. Secionarea ligamentelor intertendinoase nu permite extensia independent a degetelor sub actiunea tendonului extensor al carpului (KAPLAN, 1984). D2 - Fibrele transverse ale arcadei interosoase Fibrele transverse ale arcadei interosoase reprezint inseria superficial cea mai proximal a tendoanelor interosoase la nivelul tensonului muchiului extensor al carpului. Aceste fibre acoper partea distal a bandeletei sagitale. Aceste dou structuri se unesc spre captul dorsal i se ataseaz tendonului muchiului extensor ulnar al carpului. Ele sunt denumite arcade extensoare metacarpo-falangiene (SUSMAN i col., 1999). Prin intermediul fibrelor transverse, muchii interosoi stabilizeaz extensorul comun al degetelor la nivelul articulaiei metacarpofalangiene. Aceast funcie este ndeplinit n principal n timpul flexiei digitale complete, cnd funcia muchilor interosoi este forte accentuat. Aceasta determin o stabilizare activ a extensorului, n contrast cu stabilizarea produs de ligamentele interosoase i bandeleta sagitala, care stabilizeaz pasiv tendonul extensor. In Tratatul de anatomie descriptiv, BICHAT (18011803) descrie stabilizarea tendonului extensor comun ca un

20

efect al muhilor interosoi, menond c acest lucru este necesar datorit lipsei unei teci fibroase la nivelul acestor tendoane. Stabilizarea activ a tendoanelor extensoare commune produs de muchii interosoi poate fi observat la nivelul articulaiei metacarpofalangiene a indexului cnd se produce flexia tuturor degetelor n 2 trepte: flexie iniial i flexie fortat. n primul pas cnd degetele sunt complet flectate dar cu o tensiune mic n extensor, tendonul extensor rmne poziionat deasupra capului metacarpianului II, sau este puin deplasat spre partea ulnar a acestuia. n pasul 2, se poate observa c tendoanele corespunztoare extensorului comun i extensorului propriu sunt deplasate spre partea radial. Aceasta se ntmpl sub aciunea fibrelor transverse ale arcadei interosoase, care este acionat de primul muchi interosos. La nivelul tendonului muchiului extensor comun se evideniaz acelai mecanism. La nivelul acestui deget n timpul flexiei complete, extensorul comun rmne poziionat deasupra capului metacarpianului III datorit balantei create de dou fore opuse: fora ulnar produs de tendonul transvers format de a II-a i a III-a conexiune intertendinoas i fora radial exercitat prin contracia celui de al II-lea muchi interosos dorsal prin fibrele transverse ale arcadei interosoase radiale. Fora cu direcie ulnar spre conexiunile intertendinoase rezult prin rspndirea ntre ultimele trei metacarpiene i este datorat traiectului normal al celui de-al patrulea i n special al cincelea metacarpian. Aceast deschidere metacarpian creeaz disproporii ntre partea ulnar a arcadei metacarpiene transverse i tendonul transvers inextensibil format din ligamentele intertendinoase care sunt ataate suprafeei ulnare a minii. Prin acest mecanism metacarpianul V mpinge deasupra ulnei toate tendoanele extensoare commune atunci cnd degetele sunt flectate complet (EL-GAMMAL i col., 1993). Acest mecanism de stabilizare activ a muchiului extensor comun prin intermediul muchilor interosoi radiali este absent n artrita reumatoid cnd arcada extensoare metacarpofalangian este destins din cauza sinovitei hipertrofice. n astfel de cazuri tendoanele extensorului comun este uor subluxat sau dislocat spre ulnar din cauza bandeletelor sagitale radiale i a fibrelor transverse ale arcadei interosoase care poate fi elonga sau rupt. Aceast patologie este frecvent observat n leziunile traumatice, i este caracteristic boxerior la nivelul metacarpianului III. D3 - Bandeleta sagital Bandeleta sagital este reprezentat de o lam fibroas plasat la nivelul ambelor fee ale articulaiilor metacarpofalangene, i funcia sa de baz este cea de stabilizare pasiv a tenodeanelor muchiului extensor comun la nivelul capului metacarpian. WISLOW (1746) descrie aceast lam fibroas, sub denumirea de expansiune lateral a tendonului extensor. CRUVEILHIER (1862) studiaz n detaliu aceste expansiuni i le identific sub denumirea de expansiuni fibroase, descrie inseria anterioar (volar) a lamei fibroase la nivelul plcii volare metacarpofalangiene i a ligamentului metacarpian transvers profund. LEGUEU i JUVARA (1892) descriu incorect fibrele lamei fibroase ca i o continuare a fibrelor septului vertical paratandinos al fasciei mediopalmare. Termenul de lam fibroas a fost folosit pentru prima dat de TUBIANA i VALENTIN n 1964. Aceste structuri sunt cunoscute i sub alte denumiri cum sunt: fibre transverse (BUNDELL, 1944); lamina transversa (LANDSMEER, 1963); arcada dorsal (POIRIER i CHARPY, 1899); grilajul fibros metacarpofalangian (ZANCOLLI, 1979). ZANCOLLI i COZZI (1992) consider c ultimul termen este cel mai potrivit din cauza structurii sale fibroase, care dorsal nconjoar articulaiile. Partea distal a bandletei sagitale este acoperit de fibrele transverse ale lamei interosoase. Bandeleta sagital se ataeaz cu capatul ei anterior (volar) sau profund la nivelul marginilor laterale ale placii volare metacarpo-falangiene, unde este prezent o lam subire fibroas. La captul dorsal sau superficial baneleta sagital se alatur fibrelor transverse ale arcadei extensoare interosoase, i ambele structure se ataeaz tendoanelor extensoare comune. Suprafaa inferioar a bandeletei sagitale acoper ligamentul colateral metacarpo-falangian.

21

Bandeleta sagital se ntlnete la acelai nivel cu ligamentul metacarpian transvers profund i partea distal a septului vertical paratendinos a fasciei mediopalmare (MALLO i col., 2008). La nivelul articulaiei metacarpofalangiene exist structuri fibroase diferite, aceast articulaie fiind complet nconjurat de aparatul fibros, care nu numai c nchide articulaia dar i contribuie la stabilizarea tendoanelor din vecinatate extensoare, flexoare i intrinseci. Acest aparat fibros a fost pentru prima dat descries de CRUVEILHIER n 1862 care l-a comparat cu un cuib fibros. Mai trziu n 1982 aceste structuri periarticulare au fost studiate de LEGUEU i JUVARA (1892). ZANCOLLI i COZZI (1992) au folosit termenul de aparat retinaculilor metacarpofalangian identificnd toate structurile fibroase care nconjoar articulaia metacarpofalangian. Aparatul retinaculelor metacarpofalangiene este format din diferite structuri fibroase care pot fi sistematizate sub forma a 3 puni: dorsal, medial i volar. Puntea dorsal este formata din: bandeleta sagital a celor dou fee ale articulaiei, fibrele transverse ale arcadei interosoase, fasciculul glenoid sau accesor al ligamentelor colaterale. Puntea medial este format de placa volar articular. Puntea volar esteformata de: scripetele A1 al tendonului, parial acoperit de fibrele de bifurcaie a bandeletei pretendinoase a fasciei mediopalmare i partea distal a septului vertical pretendinos. Aceste trei puni formeaz 2 compartimente: dorsal care conine articulaia metacarpofalangian i volar prin care trec tendoanele flexorilor. Stricturile care formeaz aceste trei puni (cu exceptia fibrelor transverse ale arcadei interosoase) vin mpreun cu ligamentul metacarpian profund transvers pe faa articular a plcii volare pentru a forma partea distal a nucleului metacarpofalangian, care este localizat la nivelul placii volare. Partea proximal a nucleului metacarpofalangian se formeaz prin unirea prii proximale a septului paratendinos vertical i aponevroza volar interosoas. Aceast poriune proximal este subire i dispare gradat n partea proximal spre centrul palmei. Bandeleta sagital are trei funcii de baz: stabilizarea tendoanelor extensorului comun n timpul flexiei, contribuie la extensia falangei proximale, limiteaz excursia tendoanelor extensorului comun n timpul extensiei digitale. Stabilizarea tendonului extensor comun. n timpul flexiei digitale bandeleta sagital este condus distal datorit micrilor n aceeai direcie a tendoanelor extensorului comun. n aceast poziie bandeleta sagital este tensionat pe ambele fee ale articulaiei, stabiliznd tedoanele extensoare comune pe dosul degetelelor. n extensia digital complet bandeleta sagital este parial relaxat permind tendoanelor extensoare micri de lateralitate n timpul micrilor de lateralitate ale degetelor. Acest lucru poate fi observat la nivelul articulaiei degetului III i n mna lax. n hiperextensia articulaiei metacarpofalangiene bandeletele sagitale se gsesc sub tensiune, care limiteaz excursia proximal a tendoanelor extensorului comun i n acelai timp arcuirea dorsal (RANADE i col., 2008). Efectul de stabilizare tendinoas a bandeletei sagitale i a fibrelor transverse este pierdut cnd ambele structuri de pe o parte sunt rupte (sinovite hipertrofice). n artrita reumatoid, acest lucru este mult mai evident la nivelul degetelor II-III, unde se pot produce uor subluxaii sau luxaii ale tendoanelor extensorului comun spre bordul ulnar. Aceast poziie a tendonului este prezent atunci cnd exist o deformare la nivelul metacarpienelor degetului IV i V cu devierea radial a articulaiei radiocarpiene. Bandeleta sagital poate menine stabilitatea tendonului extensor comun chiar i n absea activitii muchiului interosos. Acest lucru a fost observat n paralizia de nerv ulnar, unde n ciuda deformrii minii n ghear tendonul extensor al degetelor i menine poziia. Acest lucru este posibil atunci cnd ligamentele colaterale metacarpofalangiene sunt intacte. Dac n aceste condiii sunt ndeprtate ambele ligamente colaterale (capsulotomie), bandeleta sagital nu poate preveni luxaia tendonului extensor i respectiv deviaia n aceeai direcie a degetelor n ghear. Aceast complicaie postoperatorie apare deorece capsulotomia metacarpofalangian elimin

22

elementele de fixare ale bandeletei sagitale la nivelul plcii volare, pierzndu-se astfel controlul stabilitii tendonului extensor n timpul flexiei. Extensia falangei proximale. Extensia falangei proximale este n principal rezultatul traciunii tendonului extensor de ctre bandeleta sagital care n timpul hiperextensiei metacarpofalangiene are o poziie oblic. Aceast poziie oblic a bandeletei sagitale n ambele direcii distal i volar - apare ca urmare a traciunii proximale a tendonului extensor i deplasarea distal a placii volare metacarpofalangiene care apare n timpul hiperextensiei degetului. Rolul bandeletei sagitale n producerea extensiei falangei proximale este recunoscut iniial de WINSLOW (1746). Pe lang bandeleta sagital n cazul extensiei falangei proximale, mai intervin i alte elemente: fibre ale arcadei interosoase i expansiunea profund a tendonului extensor comun. Expansiunea profund a tendonului extensor comun acioneaz doar la nivelul falangei proximale n timpul hiperextensiei metacarpo-falangiene. Limitarea excursiei proximale a tendonului extensor comun. Excursia proximal a tendoanelor extensorului comun este limitat de tensiunea de la nivelul bandeletei sagitale. D4 - Liamentul triunghiular Liamentul triunghiular este format de fibrele transverse care unesc tendoanele extensoare laterale ncruciate la nivelul extremitii proximale a falangei mijocii. Acest ligament a fost identificat initial de WINSLOW (1746), n descrierile despre diviziunile tendonului extensor comun de la nivelul feei dorsale ale degetelor i a fost descris n detaliu mai tarziu de MONTANT i BAUMANN (1937). Fibrele ligamentului triunghiular sunt continuate lateral de bandeletele transverse ale lui Landsmeer din ligamentul retinacular i acesta se continu cu fibre ale scripetelui cruciform (C1) al tecii tendonului flexor. Principala funcie a ligamentului triunghiular este de a limita micrile volare i laterale ale tendoanelor extensoare incruciate laterale, n timpul flexiei digitale (BUNNELL, 1944). Fibrele transverse ale ligamentului triunghiular, mpreun cu fibrele terminale ale bandeletei interosoase mediale (fibrele spirale) i alte fibre transversale subiri (fibrele arciforme) care acoper articulaia interfalangian proximal pe faa dorsal, formeaz o reea fibroas pe faa dorsal a acestei articulaii, pe care ZANCOLLI i COZZI (1992) l denumesc ligamentul interfalangian dorsal. Ligamentul triunghiular este elongat n deformiarea n butonier, permind o subluxaie lateral a tendoanelor extensoare laterale ncruciate: este retractat n unele cazuri ale deformitii n gt de lebd, diformitate n care tendoanele extensoare laterale ncruciate sunt fixate anormal, fiind deplasate ctre partea medial a feei dorsale a articulaiei interfalangiene proximale. D5 - Ligamentul retinacular LANDSMEER (1963) descrie sub numele de ligament retinacular, dou bandelete fibroase, transverse i oblice, care sunt localizate lateral cu respectarea articulaiei interfalangiene proximale, i d o interpretare clar a mecanicii acestui ligament. Bandeleta oblic a ligamentului a fost ilustrata de WEITBRECHT n 1742 n Syndesmologia sive Historia Ligamentorum Corporis Humani (citat de KAPLAN, 1984). Bandeletele transversale au fost clar mentionate de TESTUT n Anatomie Humain (1893) i descris ca o bandelet fibroas care fixeaz tendoanele extensoare de falange. Bandeletele transverse. Bandeletele transverse sunt reprezentate de o suprafa larg i relativ oblic (dorso-distal) localizat pe faa lateral a articulaiei interfalangiene proximale. Din cauza morfologiei acesteia a fost numit lamina oblic. Totui termenul convenional folosit este bandeleta transvers.

23

La captul dorsal fibrele bandeletei transverse se ataeaz de marginea lateral a tendonului extensor lateral ncruciat i sunt continuate de fibrele ligamentului triunghiular la nivelul feei dorsale a articulaiei. La nivelul captului volar, unele din fibrele bandeletelor transverse se ataeaz de marginile laterale ale suprafeei articulare volare, n timp ce altele continu s se uneasc cu fibrele ce alctuiesc scripetele cruciform (C1) al tecii tendonului flexor. Faa profund a bandeletelor transversale acoper ligamentul colateral al articulaiei interfalangiene profimale, iar suprafaa superficial ofer inserie unor fibre care formeaz septul dorsal al ligamentului natator. Marginea distal a bandeletei transversale este liber, poate fi uor identificat i acoper captul profund al fascicolului mare din ligamentul lui Cleland. Aceast margine poate fi observat atunci cnd tendonul extensor lateral ncruciat este deplasat distal printr-o manevr ce produce flexia pasiv a articulaiei interfalangiene distale in timp ce articulaia interfalangian proximal este meninut n extensie complet. n acest test marginile bandeletei ii cresc nclinaia n direcie dorsodistal. La nivelul marginii laterale a feei volare a articulaiei interfalangiene proximale, este prezent o formaiune fibroas groas, similar cu cea de la nivelul articulaiei metacarpofalangiene pe care am denumit-o nucleul proximal interfalangian. Acest nucleu este tasat de diferite structuri: bandeleta transvers a ligamentului retinacular, fibrocartilajul articular sau suprafaa articular; fascicolul accesor sau glenoid al ligamentului colateral; scripetele A3 i unele fibre ale ligamentului C1 al tecii tendonului flexor; i fibrele ligamentului lui Cleland. Nucleul articulaiei interfalangiene proximale este ca i cel pereche de la nivelul articulaiei metacarpofalangiene, un nucleu de for sau tensor, deoarece la el ajung diferite fore prin structurile ataate de acesta. Aceste fore sunt n echilibru la nivelul nucleului n timpul micrilor digitale. Datorit tuturor structurilor fibroase care nconjoar articulaia interfalangian proximal, se formeaza o capsul periarticular, care prin analogie cu cea pereche de la nivelul articulaiei metacarpofalangiene, se numete aparatul retinacular interfalangian proximal. Aparatul fibros poate fi reprezentat schematic de trei puni: dorsal, mijlocie i volar. Puntea dorsal este format din urmatoarele stucturi: bandeletele transversale ale ligamentului retinacular; fasciculele accesorii ale ligamentelor colaterale; ligamentul triunghiular al aparatului extensor; fibrele arciforme i spirale care formeaz o parte a ligamentului retinacular dorsal deasupra articulaiei interfalangiene proximale. Puntea mijlocie este reprezentat de fibrocartilajul articular sau placa volar. Puntea volar este format din scripetele A3 i parte din scripeii C1 i C2 ale tecii tendonului flexor. Acest aparat periarticular fibros formeaz dou compartimente, volar i dorsal. Compartimentul dorsal conine articulaia interfalangian proximal n timp ce compartimentul volar conine tendonul extensor lung. Bandeleta transversal a ligamentului funcioneaz mai ales n timpul extensiei deasupra tendoanelor extensoare laterale ncruciate, dar are i aciune asupra acestor tendoane n timpul flexiei digitale. n timpul extensiei digitale, bandeletele transversale limiteaz micarea dorsomedial a tendoanelor extensoare laterale ncruciate (MONTANT i BAUMANN, 1937). Acest efect poate fi efectuat n interveniile chirurgicale efectuate sub anestezie local. Dac n astfel de condiii pacientul este rugat s efectueze extensia n for a degetului, se poate observa c tendonul extensor este deplasat proximal i bandeletele transversale n special fibrele proximale sunt supuse unor tensiuni mari care limiteaz deplasarea dorsomedial a tendonului extensor lateral incruciat. Acest funcie de meninere a fibrelor pot fi demonstrate ntr-un experiment pe cadavru (ZANCOLLI i COZZI, 1992) prin rezecia bandeletei transversale de o parte a degetului i aplicarea traciunii de tendonul extensor comun, tendonul extensor ncruciat lateral, de aceeai parte, mai mult dect cel de partea opus, se deplaseaz evident ctre partea dorsal a articulaiei interfalangiene proximale. Acesta constituie substratul fiziopatologic al deformittii n gt de lebad al aparatului extensor, producnd curbarea falangei mijlocii cu hiperflexia articulaiei distale. Curbarea articulaiei interefalangiene proximale n deformitatea n gt de lebad, se produce cnd bandeletele transversale sufer orice fel de slbire cum ar fi ruptura,

24

laceraia sau elongaia prin sinovita hipertrofic; sau dup rezecii ample ale tecii tendonului flexor; sau atunci cnd efectul stabilizator al tendonului flexor superficial la nivelul falangei mijlocii lipseste. n aceste condiii, deplasarea anormal spre medial ale tendonului extensor ncruciat lateral cu ngustarea rombului tendinos al lui Winslow, produce o relativ elongare a acestor tendoane datorit traiectului lor mai lung i care permit deformarea n flexie la nivelul articulaiei interfalangiene distale, datorat tendonului flexor profund. Deformarea n gt de lebad se produce mai uor la minile care sunt laxe congenital. La diformitatea n butonier, bandeletele transversale ale ligamentului retinacular sufer iniial o pierdere care este apoi urmat de retracia secundar datorat luxaiei permanente laterovolar i deplasarii proximale ale tendoanelor extensoare ncruciate laterale. n timpul flexiei degetului, bandeletele transversale, prin marginea lor distal, ajut la coborrea tendoanelor extensoare ncruciate laterale, acest fapt favoriznd flexia falangei distale. n condiii normale tendonul extensor ncruciat lateral nu intersecteaz volar linia transversal a articulaiei interfalangiene proximale, care este localizat la nivelul proeminenei laterale ale capului falangei proximale. Bandeletele oblice. Bandeletele oblice ale ligamentului retinacular, sunt alctuite din fibre rezistente, mai mult sau mai puin dezvoltate, depinde de caracteristicile individuale i care se ntind de la nivelul feei volare a falangei proximale la nivelul feei dorsale a falangei distale. Aceast bandelet a fost denumita de ctre HAINES (1951), ligamentul de legatur dar le-au denumit fibre longitudinale datorit traseului oblic al acestora. n scopul studiului bandeletelor oblice, acestea pot fi considerate ca fiind alctuite din trei prti: proximal, mijlocie i distal. n partea proximal fibrele sunt fixate la nivelul marginii laterale ale falangei proximale la nivelul parii distale a diafizei. La acest nivel, fibrele proximale se unesc cu fibrele distale transversale ale scripetelui A2 al tecii tendonului flexor. La nivelul captului proximal, bandeleta oblic este acoperit de bandeleta lateral a aparatului extensor. La acest nivel fibrele bandeletei oblice sunt dificil de identificat, deoarece sunt acoperite de un esut fibroadipos. La nivelul marginii volare a diafizei distale a falangei proximale, este prezent o ramur arterial a arterei digitale volare proprii (artera digital proximal transversal). La nivelul prii mijlocii a bandeletei oblice, fibrele acoper ligamentul colateral al articulaiei interfalangiene proximale, la nivelul cruia produce n mod normal o depresiune. La acest nivel bandeleta oblic este situata pe partea volar a proemineei laterale a capului falangei proximale, i prin urmare la nivelul prii volare a axului transvers al articulaiei. Datorit acestei localizari, bandeletele oblice contribuie la stabilizarea articulaiei interfalangiene proximale n timpul extensiei degetelor. Partea mijlocie a bandeletei oblice a ligamentului retinacular este acoperita de fibrele transversale ale acelui ligament (LAROQUE i col., 2008). n seciune distal, bandeleta oblic a ligamentului retinacular are traiect lateral fa de axul falangei mijlocii i este integrat n marginea lateral a tendonului extensor ncruciat lateral. Fibrele se mpart i se mbin cu cele ale tendonului extensor ncruciat, pentru ca n final s se insere la nivelul bazei falangei distale. Dei fibrele bandeletei oblice conflueaz cu cele ale ligamentului retinacular, ele se pot distinge atunci cnd sunt disecate sub magnificatie adecvat. Bandeleta oblic este supus unor tensiuni mari n asa numitul test retinacular, care implic flexia complet pasiv a articulaiei interfalangiene distale n timp ce articulaia interfalangian proximal n extensie pasiv. Prin aceast manevr fibrele bandeletei oblice pot fi evidentiate mai uor. Din cauza tensiunii la care sunt supuse n aceast poziie, fibrele bandeletei oblice pot fi comparate cu corzile unei chitare. Bandeletele oblice au diferite funcii n timpul flexiei i extensiei digitale. n timpul flexiei digitale bandeletele oblice corespund aciunii tendoanelor flexoare profunde asupra celor dou articulaii interfalangiene. Dei traciunea initial a tendonului flexor profund asupra falangei distale face ca bandeletele oblice ale ligamentului retinacular s se tensioneze i s aiba un traiect volar spre axul transversal al articulatiei interfalangiene, falanga mijlocie ncepe imediat sa se flecteze. Aceasta reprezint flexia sincron ale ambelor articulaii interfalangiene, dar cu un unghi mai mare al flexiei la nivelul articulaiei interfalangiene proximale de efectuare a flexiei digitale. Acest mecanism const n flexia automat initial a articulaiei interfalangiene distale, ca rspuns

25

la tensiunea iniial asupra bandeletelor oblice. Tot acest mecanism servete la ntrzierea flexiei falangei distale cu respectarea falangei mijlocii, prin aceasta permind pulpei degetului unde sunt localizai receptorii tactili, s fie folosit la percepia senzorial n timpul efecturii pensei. n consecin se consider c bandeleta oblic este o dispunere adaptiv structural a aparatului extensor pentru a avea o mai bun percepie tactil n timpul prehensiunii (LAROQUE i col., 2008). n timpul extensiei degetului, bandeleta oblic impreun cu alte structuri cum ar fi placa volar, tendonul flexor superficial i teaca tendonului flexor, ajut la prevenirea curbrii articulaiei interfalangiene proximale. Bandeleta oblic are rol n fiziopatologia unor deformiti la nivelul degetelor. n deformarea n butonier, bandeleta oblic a ligamentului retinacular ca i bandeleta transversal sunt iniial slbite datorit deplasrii spre volar i proximal a tendoanelor extensoare ncruciate laterale (stadiul I sau deformare flexibil). Dup trecerea unei perioade de timp bandeletele oblice se retract. Acest fapt este demonstrat prin testul retinacular: flexia falangei distale este redus dac falanga mijlocie este meninut n pasiv n extensia complet (stadiul II sau deformitate retinacular fix). Cnd i ligamentele articulare sunt retractate, rigiditatea degetelor i deformitatea devin mult mai severe, mai ales la nivelul articulaiei interfalangiene proximale (stadiul III sau deformitatea articular fixa) (ZANCOLLI, 1979). Scurtarea bandeletelor oblice poate fi cauzat i de traumatisme care cu timpul produc starea denumit deformaia retinacular. n aceste cazuri se poate observa c n timpul extensiei digitale complete, falanga distal devine hiperextins, iar n timpul flexiei, unghiul de flexie al falangei distale este redus n comparaie cu degetul normal opus.

1.5.1.2.2. MECANICA
Aparatul extensor al degetelor este structurat n aa fel nct s produc extensia degetelor, dar n acelai timp conlucreaz cu tendoanele flexoare pentru furnizarea unor caracteristici specifice ale flexiei de care beneficeaz percepia senzorial n timpul prehensiunii.

A - EXTENSIA DEGETELOR Vor fi analizate dou tipuri ale extensiei digitale: extensia digital complet i cea n crlig (extensia articulaiei metacarpofalangiene asociat cu flexia la nivelul articulaiilor interfalangiene proximal i distal). Extensia complet a degetelor Extensia complet a degetelor este rezultatul aciunii combinate a tendonului lung extensor i al muchilor intrinseci, att interosoii ct i lombricalii. Cele dou sisteme, extrinsec i intrinsec se complementeaz unul pe altul pentru a produce o extensie mai puternic i complet ale artiulaiilor interfalangie. De aceea cnd tendonul extensor pune n extensie complet falanga proximal, muchii intrinseci previn hiperextensia i folosesc ntreaga lor curs pentru extensia falangei mijlocii i distale. Pe de alt parte, datorit stabilizrii falangei proximale de ctre muchii intrinseci (muchiul activ lombrical i pasiv interosos), tendonul extensor poate s efectueze extensia complet a articulaiilor interfalangiene. Acest mecanism implic stabilizarea falangei proximale simultan n direcii opuse (flexie i extensie) i permit extensia puternic a falangei distale prin aciunile sinergice ale sistemelor musculare extrinseci i intrinseci. n timpul extensiei digitale complete, aciunea tendonului extensor, cu falanga proximal stabilizat de muchii intrinseci, produce deplasarea proximal a aparatului extensor, care este proporional cu scurtarea produs la nivelul feei dorsale a scheletului digital. Aceast relaie funcional ntre scurtarea scheletului i deplasarea tendinoas, este important pentru nelegerea mecanicii patologice ale deformrii n ghear, produs de paralizia muchilor lombricali-interosoi i este discutat mai jos.

26

Micorarea configuraiei dorsale a osaturii degetelor n timpul extensiei digitale. Scurtarea lungimii dorsale a oaselor care intereseaz punctul de ncepere a flexiei complete a degetelor, este de 24mm (n medie) lungime pentru un deget mijlociu al unui adult, i, n mod normal se distribuie astfel: 14mm pentru articulaia metacarpofalangian (AMF), 6mm pentru articulaia interfalangian proximal (AIFP) i 4mm pentru articulaia interfalangian distal (AIFD). Aceste valori depind desigur i de deschiderea radial articular a curburii precum i de gama de mobilitate a fiecrei articulaii. n aceste condiii, pentru a-i realiza deplina sa extindere digital, tendonul extensor va trebui s-i distribuie gradul de deplasare coroborat cu scurtarea osoas produs. Deplasarea proximal a aparatului extensor. La baza degetelor, deplasarea proximal a tendonului extensor care este permis prin intermediul benzilor sagitale, este de aproximativ 20mm. Aceast deplasare se va distribui ctre falanga proximal cu 14mm, iar spre falanga mijlocie cu 6mm ceea ce este direct proportional cu scurtarea osoas a articulaiilor metacarpofalangian i interfalangian proxmal. Datorit acestui fapt, deplasarea proximal a aparatului extensor se rsfrnge uor i nspre tendoanele laterale implicate ctre linia median a degetului cauznd o curs alungit. Rezultatul se concretizeaz ntr-o relativ scurtare cu 4mm n cazul acestor tendoane, ceea ce conduce la extinderea falangei distale (BUNNELL, 1944). Se poate remarca faptul c micorarea suprafeei dorsale a osului degetului este egal/proporional cu micorarea realizat n cadrul aparatului extensor. Aceast relaie este meninut atta vreme ct falanga proximal este stabilizat de ctre structura muscular intrinsec. n situaia n care structura muscular intrinsec nu mai functioneaz (paralizie intrinsec), ntreaga curs a tendonului extensor va fi absorbit de hiperextensia falangei proximale, iar articulaiile distale vor ramne n flexie (deformarea tip mna ghear). Acest fapt survine n momentul n care falanga proximal se hiperextinde, cursa de scurtare a suprafeei dorsale a scheletului digital la nivel articulaiei metacarpofalangiene este de 20mm, absorbit fiind astfel cursa de 20mm a tendonului extensor de la acest nivel. n mod consecvent, n acest context tendonul extensor nu este capabil de a extinde articulaiile interfalangiene. Din descrierea mecanismului de mai sus, se poate deduce c structura special a aparatului extensor trei teci tendinoase ale tendonului extensor i ale tendoanelor intrinseci permit extensia complet a celor trei falange ale degetului i care n acelai timp permit meninerea propriei stabiliti la nivelul feei dorsale ale scheletului n timpul flexiei degetului. n situaia n care aparatul extensor ar fi format dintr-o singur band tendinoas plasat la nivelul feei dorsale ale degetului, aa cum explicau anatomitii n secolele XVI i XVII, ar fi fost necesar o curs prelungit a tendoanelor proximale pentru a realiza o extensie complet a celor trei falange, alturi de o mai mare laxitate a inseriilor tendonului pe falangele mijlocii i proximale, dar luxaia aparatului extensor ar putea surveni n timpul flexiei. Toate aceste consideraii vin s ntreasca teza potrivit creia acea structur particular a aparatului extensor este susinut de nevoia de a realiza o complet extensie digital, concomitent cu meninerea stabilitii aparatului extensor asupra feei dorsale n timpul flexiei digitale. Consecina mpririi tendonului extensor n trei teci tendinoase la nivel digital este producerea unei extensii unite la nivel articulaiilor interfalangiene. Acest lucru presupune c falanga mijlocie nu poate efectu extensia independent de falangele distale i viceversa, n condiii normale. Extensiile legate ale articulaiilor interfalangiene au fost recunoscute de WINSLOW (1746) la descrierea rombului tendinos al feei dorsale a degetelor. Extensiile concomitente ale articulaiilor interfalangiene pot fi identificate prin manevra Henle (citat de SCHOENING, 1887): n timp ce se previne extensia pasiv a falangei mijlocii, extensia activ a falangei distale nu se poate realiza. Acest lucru se datoreaz faptului c prin oprirea cursei proximale a tendonului extensor incruciat, cursa longitudinal i deplasarea medial a tendonului extensor lateral ncruciat sunt blocate de asemenea. n aceste condiii, tendonul extensor nu poate efectua extensia asupra articulaiei distale. Extensiile concomitente ale articulaiilor interfalangiene pot fi realizate doar atta vreme ct este prezent o stare de izometrie (de pild, o tensiune ntre lungimea tendonului central i a celor laterale) a tendonului extensor. Aceast relaie de lungime este destabilizat n diformitile intitulate n gt de lebd i n boutonier. n cazul diformitii n gt de lebd, izometria aparatului extensor se pierde din cauza unei relative alungiri a tendoanelor laterale, datorat deplasrii forate a lor ctre linia median a degetului. Acest fapt conduce la concentrarea forelor

27

de extensie a benzii centrale a tendonului extensor precum i a bandeletei interosose mediale (fibrele spirale) la nivelul falangei mijlocii, n vreme ce tendonul lateral care este relativ alungit nu poate produce extensia falangei distale datorit efectului forelor de opoziie a tendonului flexor rofund. n diformitatea n butonier se remarc o destabilizare a izometriei cauzat de alungirea benzii centrale a tendonului extensor i o relativ scurtare a tendoanelor laterale datorate subluxaiei volare cu interesarea axei transversale a articulaiei interfalangiene proximale. n diformitatea gt de lebd, rombul tendinos se restrnge, pe cnd n diformitatea n butonier , rombul se extinde. Extensia n carlig a degetului ntr-o extensie tip n crlig , falanga proximal se hiperextinde prin aciunea tendonului extensor, n timp ce articulaiile interfalangiene sunt flexate ca rspuns la aciunea lungilor muchi flexori digitali. Aceast funciune digital este posibil numai atunci cnd musculatura intrinsec este inactiv, i astfel, extensia falangei proximale poate fi disociat voluntar de extensiile articulaiei interfalangiene. n condiii normale asemenea disociere este imposibil ntre dou articulaii interfalangiene, dup cum s-a explicat anterior (extensiile concomitente ale articulaiilor interfalangiene). B - FLEXIA DEGETELOR (Circuitele funcionale ale degetelor) Dup cum s-a artat anterior, aparatul extensor participal i la flexia degetelor, n mod special la flexia sincronizat a celor trei falange. Acest lucru se poate realiza prin intermediul aa numitelor circuite funcionale proximale i distale. Flexia sincron digital permite o mai bun prehensiune i recunoatere senzorial a obiectelor datorit amplului contact al suprafeei volare a degetului n timpul ciupirii sau strangerii. Circuitul proximal Circuitul proximal este rspunztor de flexia iniial a falangei proximale. Acest circuit produce flexia iniial a falangei proximale datorit tensiunii produse n expansiunile tendinoase la nceputul flexiei digitale. Mecanismul este precum urmeaz: tendonul flexor profund prin flexia falangelor mijlocii i distale deplaseaz bandeletele interosoase mediale i laterale catre zona distal, realizand o traciune orientat distal asupra expansiunilor tendonului. Aceste expansiuni ale tendonului sunt concomitent reinute de tensiunea pasiv (vsco-elasticitate) a musculaturii intrinseci (traciune bipolar). n acest context, expansiunile tendoanelor, datorit poziionrii lor volare i datorit legturii cu axa trasversal a articulaiei metacarpofalangiene, vor flecta imediat falanga proximal (flexia automat iniial a articulaiei metacarpofalangiene). Consecina este o flexie sincron a celor trei articulaii digitale. Mecanismul explic faptul c tendonul flexor profund al degetului, iniiaz indirect flexia falangei proximale; n mod normal nu sunt muchi care s iniieze activ flexia falangei proximale. Muchii intrinseci sunt inactivi la nceputul flexiei degetului, iar singurii muchi interosoi sunt activi la sfritul puternicei i completei flexii digitale. Atunci cnd funcia muscular intrinsec nu este prezent (paralizie intrinsec) flexia iniial a falangei proximale nu survine i asa numita flexie rostogolit se produce. n aceast situaie, circuitul funcional proximal nu funcioneaz datorit lipsei vsco-elasticitii musculaturii intrinseci. Existena unei retenii pasive sau a vsco-elasticitii oricrui muchi intrinsec, lombrical ori interosos, este suficient pentru activarea circuitului proximal i a produce flexia iniial a falangei proximale. Una din caracteristicile mecanicii circuitului proximal este ca efectele sale pot fi eliminate voluntar, asemeni ca n procesul anterior descris, de extensie tip carlig. n acest caz, principalul muchi al micrii este tendonul extensor lung, care va bloca n extensie falanga proximal, precum i tendonul flexor profund poate flecta numai falanga distal. n aceste condiii vscoelasticitatea musculaturii intrinseci a fost anulat i nu poate iniia flexia articulaiei metacarpofalangiene.

28

Circuitul distal Circuitul distal produce flexia sincron sau legat a articulaiei interfalangiene proximale i distale. WINSLOW n anul 1746 a identificat acest mecanism cu efectul sincronizat al ambelor tendoane flexoare ale degetului. GERDY n anul 1833 s-a referit la faptul c, n general, falanga distal nu poate fi flectat independent de cea mijlocie, iar o asemenea independen este doar privilegiul anumitor persoane. Actualmente se admite ca flexia normal a ambelor articulaii interfalangiene n mod sincron depinde de aciunea tendonului flexor profund, dar acest lucru se ntmpl n asociere (simultan) cu bandeleta oblic a ligamentului retinacular al lui Landsmeer. Circuitul distal este format ntre tendonul flexor profund i bandeleta oblic a ligamentului retinacular. Efectul circuitului distal const n faptul c falanga mijlocie anticipeaz flexia ce va urma, angrennd falangele distal, concomitent articulaia interfalangian proximal are un unghi de flexie mai mare dect articulaia interfalangian distal pe toat cursa flexiei. Acest mecanism al circuitului se explic astfel: datorit traciunii exercitate de TFP, falanga distal va tinde s iniieze flexia, ceea ce conduce la o traciune orientat distal de ctre bandeleta oblic a ligamentului retinacular. Aceast bandelet aflat sub tensiune, ce urmeaz un traiect dorsal urmnd axa transversal a articulaiei interfalangiene distale precum i traiectul volar ce urmeaz axa transversal a articulaiei articulaiei interfalangiene proximale, va fletaa falanga mijlocie nainte de flexia celei distale. n acelai timp, unghiul de flexie al articulaiei interfalangiene proximale va fi mai mare dect cel al articulaiei interfalangiene distale, n ntreaga plaj a flexiei degetului. Aceast flexie distribuit a articulaiilor interfalangiene vor permite un amplu contact al esutului volar al ultimelor dou falange n timpul prehensiunii. Avnd la baz toate aceste mecanisme descrise, putem observa c bandeleta oblic a ligamentului retinacular ndeplinete pentru circuitul distal aceeai funcie pe care o ndeplinete aparatul extensor pentru circuitul proximal, i anume aceea de flexie sincron a degetului. n contrast cu cele ce se ntampl n circuitul proximal - fenomene ce se pot anula prin blocarea voluntar a flexiei falangei proximale datorit aciunii tendonului extensor profund (flexia crlig a degetului), circuitul distal acioneaz automat, iar efectele sale nu pot fi oprite voluntar n condiii normale ale flexiei degetului. Doar atunci cnd articulaia interfalangian proximal poate fi blocat n recurvatum (mini laxe ori deformiti n gat de lebad) falanga distal se poate flecta independent. n acest context, bandeletele oblice sunt deplasate dorsal de axul transvers al articulaiei interfalangiene proximale i n consecina mecanismul flexor automat al falangei mijlocii nu este activat. Din contra n astfel de condiii flexia izolat a falangei distale blocheaz i mai mult curbarea falangei mijlocii.

1.5.1.3. MUCHII INTRINSECI AI DEGETELOR

Studiul muchilor intrinseci ai minii (muchii lombricalii i muchii interosoi) a fost de mare interes pentru anatomisti, neurofiziologi i chirurgi datorit importanei lor n inelegerea mecanicii minii, n patologia minii ct i n reconstrucia chirurgical.

1.5.1.3.1. MUCHII LOMBRICALI

Muchii lombricali au fost descrii pentru prima data n studiile anatomice ale lui GALEN. n 1543 VESALIUS i identific sub denumirea de musculi quattuor digitos pollici adducentes. FALLOPIUS n 1561 a descris funcia lor ca fiind cea de producere a flexiei la nivelul falangei proximale i extensia ultimelor dou. EUSTACHIUS 1564 n Opuscula Anatomica le d denumirea de muchi lombricali. WINSLOW (1746) a studiat capatul distal al acestora la nivelul aparatului extensor al degetelor. PORTAL (1804) i CLOQUET (1836) au descris prezena unei jonctiuni ntre tendoanele muchilor lombricali i tendoanele muchilor interosoi la nivelul falangei proximale. PORTAL afirma ca cel mai mare muchi este primul lombrical urmat ca marime de al 2-lea, lombricalii trei i patru sunt mai subiri dar au aceeai lungime. ANATOMIE

29

Din punct de vedere al studiului anatomic, muchii lombricali sunt imprii n 4 planuri din care trei (preseptal, septal i postseptal), sunt determinate de localizarea septului paratendinos vertical al fasciei mediopalmare. ZONA PRESEPTAL este localizat la nivelul inseriei proximale a muchiului lombrical la nivelul tendonului flexor digital profund (TFP) n partea proximal a regiunii centrale a palmei (triunghiul palmar). Aceast zon se extinde distal de la ligamentul transvers al carpului pn la terminaia septului paratendinos vertical al fasciei mediopalmare (proximal). Primul i al doilea muchi lombrical sunt ataati bordului radial al tendonului flexor prodund n timp ce lombricalii al treilea i al patrulea sunt ataati tendoanelor adiacente. Din punct de vedere chirurgical partea profund a spaiului mediopalmar poate fi gsit ntre tendonul flexor profund al indexului i al doilea lombrical (COBB i col., 1994; UGBOLUE i col., 2005). ZONA SEPTAL. n zona septal (tunelul lombricalilor), muchii lombricali trec printr-un canal fibros delimitat lateral de septul paratendinos vertical al fasciei mediopalmare, anterior (volar) de fibrele intertendinoase ale fasciei mediopalmare i dorsal de aponevroza interosoas volara i de ligamentul metacarpian trsansvers (VANDERPERREN i col., 2008). Pe lang muchii lombricali prin acest tunel mai trec nervii digitali palmari comuni i arterele digitale palmare comune. Acest tunel a fost denumit de CRUVEILHIER 1862 arcada intertendinoas, iar de POIRIER i CHARPY 1899 loja intertendinoas. ZONA POSTSEPTAL. Zona postseptal este localizat la nivelul spaiului digitopalmar. Tendoanele muchilor lombricali, nervii i vasele se gsesc n profunzimea acestui orificiu fibros. ZONA DIGITAL. Aceast zon corespunde ariei tunelului fibros digital, care conine nervii i arterele digitale palmare comune (BRANNEGAN i BARTT, 2007).Tendoanele muchilor lombricali nu ptrund prin acest tunel dar l prelungesc dorsal spre septul digital dorsal, formnd mpreun cu tendonul muchiului interosos, aripa tendonului pe marginea radial a degetului la nivelul jumtii proximale a primei falange. n jumatatea distal a falangei proximale fibrele tendonului muchiului lombrical se divid n dou grupe (medial i lateral). Fibrele mediale, se nterptrund cu fibrele mediale ale tendonului muchiului interosos i formeaz bandeleta interosoas mediala a aparatului extensor (fibre spiralate).
Aceste fibre se termin mpreun cu fibrele din partea central a tendonului muchiului extensor al degetelor la nivelul falangei mijlocii (WINDISCH, 2000). Fibrele laterale descind mpreun cu fibrele laterale ale tendonului muchilor interosoi i formeaz o structur unic denumit bandeleta interosoas lateral. Aceast bandelet mpreun cu partea lateral a tendonului extensor al degetelor formeaz partea lateral a tendonului extensor care mpreun cu tendonul i milar de partea opus, se termina la baza falangei distale.

Tendoanele mucilor lombricali nu sunt implicate n formarea arcadei interosoase. Anomaliile muchilor lombricali sunt frecvente. Au fost raportate n procent de 12,5% (MACALISTER, 1875), pn la 45% (FROMENT, 1846). Cele mai frecvente anomalii sunt: (1) absena, (2) bifurcaia inseriei distale, tendonul terminndu-se la degetul nivelul degetului adiacent la nivelul aceluiai deget, (3) inseria proximal la nivelul ten donului flexorului profund, la nivelul membranei interosoase sau la nivelul oaselor antebraului, (4) prezena unui muchi lombrical la nivelul tendonului muchiului flexor lung al policelui, (5) muchi lombricali supranumerari. La nivelul degetului IV se ntlnete cel mai frecvent dedublarea inseriei muchiului lombrical, fiind raportate n 15-43% din cazuri (KOPSCH, 1898). Inseria distal a muchiului lombrical a fost observat la nivelul feei ulanre a degetului (CRUVEILHIER, 1843; KAPLAN, 1983). Extensia muchilor lombricali la nivelul antebraului poate produce apariia i ndromului de canal carpian. KOPSCH (1898) susine c poziionarea clasic muhilor lombricali este ntlnit doar n 39% din cazuri. FUNCTIA MUCHILOR LOMBRICALI Muchii lombricali au funcii active i funcii pasive. Funcia activ

Extensia celor dou articulaii interfalangiene n timpul extensiei complete a degetelor. n extensia complet a degetelor muchii lombricali favorizeaz extensia articulaiilor interfalangiene, determinat de extensorul degetelor (BUNNELL, 1944) prin stabilizarea falangei proximale, mpiedicnd hiperextensia acesteia. Pe de alt parte stabilizarea articulaiei

30

interfalangiene de ctre extensorul degetelor favorizeaz extensia interfalangian a muchiului lombrical. Acest mecanism reprezint o sincronizare i potenare precis intrinsec-extrinsec. Funcia muchilor lombricali poate fi observat independent de cea a muchilor interosoi la nivelul indexului i a mediusului n cazul paraliziai de nerv ulnar (WINDISCH, 2000). Datorit contraciei muchilor lombricali, tendonul flexor profund avanseaz distal lucru care favorizeaz extensia digital complet (CRUVEILHIER 1843; BUNNELL 1944). n poziia de extensie neutr, extensia interfalangian produs de ctre muchii lombricali este mai semnificativ cea produs de muchii interosoi, deoarece muchii lombricalii se contract de la nceputul micarii de extensie a degetelor. Extensia interfalangian i flexia metacarpofalangian. n extensia articulaiilor interfalangiene cu flexia articulaiei metacarpofalangiene, tendonul extensor al degetelor regleaz flexia exagerat la nivelul falangei proximale n aa fel nct partea proximal a muchiului lombrical efectueaz extensia articulaiilor interfalangiene (MOOR i col., 2009). Muchiul lombrical nu este activ n flexia digital complet sau n aa numita extensie n crlig (extensia din articulaia metacarpofalangian asociat cu flexia articulaiilor interfalangiene proximal i distal). Funcia pasiv Aripa tendoanelor lombricali i interosoi din aparatul extensor iniiaz flexia falangei proximale, ea fiind tensionat la captul distal datorit flexiei celor dou falange distale i la captul proximal prin rezistena acelorai muchi intrinseci, determinnd n acest fel flexia falangei proximale. Aceste tendoane formeaz o structur funcional denumit circuitul proximal al degetelor (GIESSLER i col., 2008; LI i col., 2008).

1.5.1.3.2. MUCHII

INTEROSOI

GALEN a descris muchii interosoi atribuindu-le acestora capacitatea de a efectua flexia falangei proximale. VESALIUS n 1543 i FALLOPIUS in 1561 au recunoscut c extensia articulaiilor interfalangiene este realizat de aceti muchi. ALBINUS n 1734 a denumit aceti muchi pentru prima dat ca muchi interosoi. ZANCOLLI i COZZI (1992) a descris dou categorii principale de inserie: proximal metacrpian; distal digital. INSERIILE METACRPIENE Una dintre primele clasificari ale inseriei metacarpiene a muchilor interosoi a fost descris i publicat de ctre Habicot in 1610 (citat de BONNELLS i LACABA, 1820). DIONIS (1710) i BIDLO (1865) au clasificat muchii interosoi ca externi i interni, interosoii externi sunt aceia care se inser la nivel metacarpian pe marginea ulnar sau radial a minii, iar cei interni sunt acei interosoi care se inser in zona median a minii. Aceasta clasificare a fost umat de clasificarea lui WINSLOW (1734), BICHAT (1801-1803) i CRUVEILHIER (1862) care au clasificat mucchii interosoi n abductori i adductori. ALBINUS (1734) a clasificat muchii interosoi n funcie de inseria lor la nivelul metacarpului n dorsali i palmari (volari). Aceasta este clasificarea cel mai des folosit i omologat actualmente. INSERIILE DIGITALE Dup BICHAT (1801-1803) SALISBURY (1936) i STAK (1962) exist dou tipuri de inserii digitale ale muchilor interosoi: proximal i distal. Inseria digital proxiamal se poate intni la 3 nivele: la nivelul tuberculului lateral al bazei falangei proximale, la nivelul tendonului extensor formand arcada interosoas sau la nivelul marginii laterale a plcii volare metacarpofalangianea.

31

Aceasta ultim localizare a fost recunoscut i de BONNELLS i LACABA (1820) ct i de SALISBURY care a demunit-o inserie capsular. Inseria digital distal este determinat de fibre care se ntind lateral de-a lungul aparatului extensor la nivelul falangei proximale (bandeleta lateral), la nivelul bazei falangei mijlocii (fibrele n spiral) i la falanga distal. POIRIER i CHARPY (1899) precum i MONTANT i BAUMANN (1937) descriu dou tipuri de inserie digital: superficial i profund. Inseriile profunde sunt acelea de la nivelul tuberculului lateral a falangei proximale (inserii osoase) i cele de la nivelul segmentului distal al plcii volare metacarpofalangiene chiar lng inseria acesteia la baza falangei proximale (inserii capsulare). Inseriile ososase corespund fasciculelor muscular profunde ale muchilor interosoi, aceste sunt situate deasupra bandeletei sagitale. CRUVEILHIER (1843) le-a descris ca inserii osoase principale. Aceste inserii osoase principale aparin primului i celui de al doilea interosos i pot fi absente la nivelul interosoilor III i IV. BOUVIER (1851-1852) susine c muchii interosoi prin inseriilor lor osoase au capacitatea de a produce micarile de lateralitate ale degetelor. Dup SALISBURY (1936), inseriile profunde previn dislocarea dorsal a tendoanelor interosoase n timpul hiperextensiei ariculaiei metacarpofalangiene. Inseiile superficiale sunt reprezentate de trei tipuri de fibre n funcie de nivelul la care se termin n cadrul arcadei interosoase, astfel (DE MAESENEER i col., 2005): fibre transverse, fibre oblice fibrele lui Montant i Baumann, fibre foarte oblice care formeaz aripa tendonului. n 1956 ZANCOLLI a propus clasificarea mucilor interosoi n radiali i ulnari n funcie de inseria lor distal pe suprafaa radial sau ulnar a degetului. FUNCIA pasiv. Funcia muchilor interosoi, ca i cea a muchilor lombricali este de dou feluri: activ i Funcia activ Micrile de lateralitate (abducie i adducie). n timpul micrilor de lateralitate a degetelor n mod normal sunt posibile urmtoarele micri ale muchilor interosoi (BUFORD i col., 2005; AL-SHEKHLEE i col., 2006): Aciunea independent a unui i ngur muchi interosos, Aciunea i multan a tuturor muchilor interosoi, determinnd asocierea micrilor de abducie i adducie, Acionarea muchilor interosoi n acelai timp unii producnd abducie i alii de adducie (asimetrie functional), Sabilizarea falangei proximale n timpul micarilor de apucare, interosoii prevenind hiperextensia articulaiei metacarpofalangiene, stabilizand n acest fel apucarea prin prehensiune. Poziionarea minii pentru a prinde sau a strnge, n paralizia de nerv ulnar, aceasta fiind una din disabilitile majore. Funcia intrinsec n cazul creia interosoi actioneaza specific la fel ca i lombricalii. Sabilizarea tendonului extensor comun la nivelul capului metacarpian, acest lucru este completat i de efectul de reinere determinat de segmental transvers al arcadei interosoase, aceast funcie este evideniat n timpul flexiei digitale complete (VAN HEEST i col., 1999). Funcia pasiv Acesta funcie este determinat de proprietile vasco-elastice ale unitii musculotendinoase. Flexia iniial a falangei proximale n timpul flexiei digitale complete. Aceast funcie este indeplinit mpreun cu muchii lombricali formnd circuitul proximal funcional al degetelor. Stabilizarea falangei proximale n timpul extensiei digitale complete. Aceast funcie impiedic/previne hiperextensia falangei proximale i este completat de ctre lombricali pentru care uneori este o funcie activ. Dac degetul este n extensie complet dar efectueaz cteva

32

micari de lateralitate, muchii interosoi functioneaz activ. Stabilizarea falangei proximale permite tendonului extensor comun sa efectueze extensia complet a celor trei falange (FORD i col., 1998). VASCULARIZAIA Aportul sanguin al muchilor interosoi ai minii depinde de ramuri arteriale care provin din arcada palmar profund, care se formeaz din ramura terminal a arterei radiale i ramura profund/comunicant a arterei ulnare. Ramurile arterei interosoase anterioare se anastomozeaz cu arcada palmar profund. Artera radial este componenta cea mai important a arcadei vasculare care mai este denumita i arcada radial. ANTONMARCHI n Planches Anatomiques du Corp Humain (1823-1826) descrie pentru prima dat cu precizie anatomia arcadei palmare profunde i aduce i alte detalii referitoare la aportul sanguin al muchilor interosoi prin arterele metacarpiene anterioare (volare) i dorsale (BILGE i col., 2007). Artera radial, dup ce d natere arterei carpiene palmare radiale i a ramurii ei superficiale, descinde lateral spre carp n profunzimea tabacherei anatomice. Distal perforeaz inelul tendinos format ntre cele dou capete ale muchiului interosos dorsal n unghiul metacarpian pentru a forma arcada palmar profund (RITZ i col., 2008). La nivelul tabacherei anatomice descinde artera dorsal a policelui. Arcada palamar profund are dou componente: radial i ulnar. Componenta radial a arcadei palmare profunde Partea radial sau oblic a arcadei palmare profunde se gsete ntre inelul fibros format de cele dou capete ale muchiului interosos dorsal i inelul muscular format de muchiul abductor al policelui care se inser pe metacarpul III. De obicei pasajul printre aceste inele se produce printre fibrele transverse sau oblice ale muchiului dar uneori se poate face doar printre fibrele oblice (DHAR i LALL, 2008; McLEAN i col., 2008). Acest segment radial al arcadei palmare profunde trece prin spaiul retroadductor, care este delimitat anterior (volar) de muchiul adductor al policelui i dorsal de primul interosos i captul proximal al primului i a celui de al doilea spaiu intermetacarpian; trece deasupra bazei metacarpianului II i III, superficial fa de aponevroza interosoas volara. Pe traiectul su arcada palmar profund d natere urmtoarelor ramuri descendente: prima i a doua arter metacarpian anterioar, i prima i a doua arter interosoas dorsal. Prima arter metacarpian anterioar are ca ramuri artera principal a policelui i artara radial a indexului. Ocazional aceste dou artere au origine independent fa de arcada palmar profund. Artera principal a policelui descinde printre primul interosos dorsal i muchiul adductor al policelui de-a lungul marginii ulnare a primului metacarpian. La baza primei falange se divide n dou ramuri pentru fiecare bord la policelui. Artera pentru bordul radial al indexului trece pe bordul radial al celui de-al 2-lea metacarpian i la nivelul indexului. Frecvent arcada palmar superficial sau ramurile sale descendente se anoastomozeaz cu artera principal a policelui sau cu artera radial a indexului. Acest lucru a fost confirmat de FARABEAUF (1909). Cea de a doua arter metacarpian anterioar ajunge la nivelul spaiului II intermetacarpian, descinde distal, i se anastomozeaz artera digital anterioar omonim. A doua arter metacarpian dorsal reprezint prima ramur perforant descris de anatomitii clasici. Componenta ulnar a arcadei palmare profunde Componenta ulnar/transvers a arcadei palmare profunde se ntinde de la inelul fibros al adductorului policelui care se gsete la nivelul metacarpului III, pn cnd se anastomozeaz cu ramura profund a arterei ulnare. Aceast ramur, ncepe la polul distal al osului pisiform, trece prin hiatusul format ntre muchiul abductor al degetului V i muchiul flexor al degetului V, apoi perforeaz muchiul opozant al degetului V, anastomozndu-se n final cu artera radial (COSKUNFIRAT i OZKAN, 2006; McLEAN i col., 2008). Pe parcursul su, ajunge superficial fa

33

de fascia interosoas anterioar avnd un traiect curb, d ascendente, descendente i posterioare. Ramurile ascendente

natere la trei tipuri de ramuri:

Exist dou sau trei ramuri ascendente (vasele carpiene recurente) care se anastomozeaz cu arcada carpian palmar la nivelul marginii inferioare a muchiului ptrat pronator i cu ramuri decsendente ale arterei interosoase anterioare. Ocazional aceste anastomoze pot furniza aportul sanguin al minii, ca n situaiile n care artera ulnar i cea radial sunt secionate la nivelul antebraului, sub locul de origine arterei interosoase (PENTEADO i col., 1986). Ramurile descendente Ramurile descendente i au originea la nivelul componentei ulnare a arcadei palmare profunde, i sunt reprezentate de arterele metacarpiene III i IV care susin aportul sanguin la nivelul muchilor interosoi localizai la nivelul spaiilor intermetacarpiene III i respectiv IV. Aceste vase descind n profunzime spre aponevroza interosoas anterioar i dau natere n partea distal ctorva ramuri care asigur aportul sanuin n zona distal a metafizei i epifizei metacarpienelor, la nivelul capsulei articulaiei metacarpofalangiene. Aceste artere metacarpiene au beneficiat de descrieri diferite. n unele publicatii se afirm c aceste artere se termin la nivelul articulaiei metacarpofalangiene, fr a se anastomoza cu arterele digitale comune anterioare, pe de alta parte COLEMAN i ADSON (1961) descriu prezena acestor anastomoze n 30% din cazuri. ZANCOLLI i CECCI (1992) au observant prezena a dou modele vasculare la nivelul captului distal al arterelor metacarpiene: n tipul I anastomoza arterelor metacarpiene anterioare cu arterele digitale comune anterioare se realizeaz n regiunea palmar distal (42% din cazuri), n tipul II arterele metacarpiene se termin la nivelul metacarpofalangian. Aceste variaii sunt importante deoareace n tipul I aportul sanguin al degetelor poate fi pstrat n laceratii la nivelul palmei cu sectionarea proximal a arterei digitale commune anterioare, prin arterele metacarpiene anterioare. Pe de alt parte aceste anastomoze sunt de obicei lezate n traumatismele cu avulsie a tegumentului palmar, cnd pediculul distal este localizat la baza degetelor. n aceste situatii degetele afectate ii pierd imediat vascularizaia. Arterele metacarpiene anterioare prezint frecvent variaii la nivelul minii, pot exista ntre trei i sase astfel de artere, iar uneori n acelai spaiu intermetacarpian pot exista dou artere interosoase anterioare. Arterele metacrpiene anterioare sunt arterele care susin aportul sanguin la nivelul muchilor interosoi (SALMON i DOR, 1933), i n mod particular muchii spaiilor imetrmetacarpiene II, III i IV. Primul muchi interosos dorsal are aport sanguin asigurat n principal de prima arter metacarpian dorsal (IKEDA i col., 1993; COSKUNFIRAT OK, OZKAN, 2006). Ramurile posterioare Ramurile posterioare ale arcadei plamare profunde, care n mod clasic poart denumirea de artere perforante (POIRIER I CHARPY 1899) se gsesc la zona proximal a spaiului intermetacarpian II, III i IV. Arterele perforante sunt artere subiri care fac legatura cu arterele metacarpiene dorsale ce emerg din arcada carpian dorsal. Acest concept este n concordan cu descrierea lui FRACASSI (1945). Exist patru artere metacarpiene dorsale. Prima arter metacarpian dorsal are originea n artera radial, nainte ca aceasta s traverseze captul radial i cel ulnar al primului muchi interosos dorsal. Aceast origine a fost observat n 2/3 din cazurile investigate, dar ocazional aceasta arter isi poate avea originea la nivelul arterei dorsale a policelui. De obicei prima arter metacarpian dorsal are un traiect superficial spre captul primului muchi interosos la indexului paralel cu bordul radial al metacrpului II ii continu traiectul primului interosos cruia n susine aportul sanguin. La nivelul gtului metacarpului II, are un traiect i mai superficial, i asigur aportul sanguin, prin ramuri foarte subiri, a tegumentului dorsal de la nivelul falangei proximale i medii a indexului. Aceast arie cutanat poate fi folosit pentru a preleva lambouri cutanate cu vascularizaie prin artera

34

dorsal i inervaie asigurat de ramuri cutanate ale nervului radial (lamboul primului metacarpian dorsal). Aportul sanguin al tegumentului dorsal care acoper falangele proximale i medii a degetelor provine din arterele metacarpiene dorsale; acest lucru este cunoscut nca din secolul XIX (POIRIER I CHARPY 1899). Ocazional prima arter metacarpian dorsal d natere unor ramuri care merg superficial spre capatul primului muchi interosos la nivelul policelui, paralel cu bordul ulnar al primului metacarpian. Distal asigur aportul sanguin al falangei proximale i articulaiei interfalangiene a policelui. A doua arter metacarpian dorsal este prima arter perforant descris de anatomitii clasici, este cea mai mare arter dorsal. Ea i are origine cel mai frecvent (2/3 din cazuri) n arcada carpian dorsal, dar poate s se formeze i la nivelul arterei radiale la ieirea acesteia din tabachera anatomic, sau din arcada palmar profund. Are un traiect dorsal spre al II-lea spaiu intermetacarpian, pe sub tendonul extensor al indexului fiind acoperit de fascia dorsal interosoas. Distal se anastomozeaz cu cea de-a II-a arter metacarpian anterioar la nivelul celui de al 2-lea spaiu intermetacarpian. Cea de a doua arter metacarpian dorsal asigur aportul asnguin pentru spaiul II intermetacarpian i metafiza distal a metacarpului II i III (IKEDA i col., 1993; OMOKAWA i col., 2005). A 3-a i a 4-a arter metacrpian dorsal. Sunt mai subiri dect arterele metacarpiene anterioare (volare) care corespund acelorai spaii intermetacarpiene. Provin cel mai frecvent din componenta posterioar a arcadei palmare profunde, i perforeaz captul proximal al spaiilor intermetacarpiene III i IV. Dup ce traverseaz spaiile intermetacarpiene, dau natere unor ramuri ascendente care comunic cu arcada carpian dorsal. Mai putin frecvent se pot ntlni i situatii n care ele au ca origine arcada carpian dorsal, aa cum a fost descries de clasici. n aceste cazuri o perforant subire conecteaz aceste artere cu arcada palmar profund la nivelul captului proximal al spaiilor intemetacarpiene III i IV. Distal ele se termin la nivelul capului metacarpian i asigur aportul sanguis al tegumentului dorsal care corespunde falangei proximale a degetului. Cele mai multe dintre arterele metacarpiene dorsale II i IV (70%) nu prezint anastomoze comisurale cu arterele metacarpiene anterioare (volare). Arterele metacrpiene anterioare (volare) i dorsale au un sistem anastomotic constant la nivelul spaiilor intermetacarpiene, cu ramuri proximale, distale i oblice (i stemul anastomotic intermetacarpian) (OMOKAWA i col., 2005). INERVAIA Muchii interosoi sunt inervai de ramurile profunde ale nervului ulnar. Aceste ramuri se desprind din ramura profund la nivelul canalului lui Guyon, au o traiectorie pe faa radial a osului pisiform, treverseaz apoi abductorul degetului V, i flexorul scurt al degetului V, apoi trece printre fibrele muchiului opozabt, acopaniat de ramura profund a arterei ulnare. La acest nivel ramurile profunde motorii ale nervului ulnar dau natere unor ramuri pentru a asigura inervaia muchiului flexor scurt al degetului mic i muchiului opozant (McCORMICK i col., 2008). Dupa ce trec de baza muchilor hipotenarieni, ramurile profunde motorii intr in spaiul mediopalmar de unde se ntind spre profunzime spre tendoanele flexoare. De-a lungul traiectoriei sale n spaiul mediopalmar sunt aezate deasupra aponevrozei interosoase palmare n esutul grsos hipotenarian (LING i KUMAR, 2009). Dau ramuri ce inerveaz muchii lombricali ai degetelor IV i V, i ramuri pentru toi muchii interosoi. La captul sau radial, ramura profund a nervului ulnar trece printre fibrele muchiului adductor al policelui i inerveaz primul muchi interosos dorsal i faa dorsal a muchiului adductor al policelui. La acest nivel se anastomozeaz frecvent cu ramuri care provin din nervul median (anastomoza lui Riche-Cannieu). Ramura profund a nervului ulnar se termin de obicei la nivelul flexorului scurt al policelui (DUGGAL i col., 2006; INAPARTHY i col., 2008).

35

1.5.1.4. MUCHII POLICELUI

Importana policelui n funciile minii a fost recunoscut nc de pe vremea lui Hipocrate (460- 317 A.H.) care a numit degetul I "ani-mn" din cauza abilitii sale de opoziie fat de celelalte degete. Galen din Pergamo (aproximativ 129-20 A.D) a menionat importana policelui n funcia senzorial de apucare a diferitelor obiecte a minii i faptul c n aceast funcie policele se opune celorlalte degete datorit micrii sale speciale de circumducie. Mna i funciile sale multiple au fost clar explicate de ctre VESALIUS n Paraphrasis (1543) n care a numit mna partea cea mai important a corpului uman, pentru c prezint numeroase beneficii, printre care: aducerea minii aproape de gur pentru ntreinerea ntregului corp (1), exercitarea tuturor artelor mecanice (2) i simirea i recunoaterea tuturor obiectelor prin stimul tactil, care este mai dezvoltat la nivelul minii dect n restul corpului. El a mai afirmat de asemenea c "minile sunt folositoare n aprarea n faa dumanului, c putem ine diferite arme cu ele". Din cauza acestui fapt, el a numit mna o arm deasupra tuturor armelor".

1.5.1.4.1. CLASIFICAREA MUCHILOR INTRINSECI. INCURSIUNE ISTORIC

Galen, n lucrarea numit "Utilitatea prilor corpului uman", a recunoscut pentru prima dat grupul de muchi ai policelui dar i muchii interosoi i i-a clasificat ca muchi care apropie (adductor al policelui) i muchi care separ policele de index (abductor scurt al policelui). Clasificarea funcional a muchilor eminenei tenare a lui Vesalius merit de asemenea de a fi menionat, datorit tendinei sale de a numi fiecare muchi n raport cu diferitele funcii ale policelui, probabil sub influena lui Galen. Astfel, el a clasificat muchii intrinseci ai policelui dup cum urmeaz: muchiul care produce abducie maxim (scurt abductor al policelui), primul din cei doi muchi care mic falanga proximal a policelui (opozant al policelui), primul din cei trei muchi care mic falanga distal a policelui (adductor al policelui), al doilea din cei trei muchi care mic falanga II a policelui (flexor scurt al policelui). BIDLOO (1685) a oferit imagini excelente artnd muchii eminenei tenare. EUSTACHIO (1564) a artat clar inseria distal a muchilor intrinseci extensori ai policelui. WINSLOW (1746) a clasificat muchii intrinseci ai policelui ca tenari i mezotenari. Muchii eminenei tenare includeau scurt abductor al policelui, opozant al policelui i scurt flexor al policelui. El a descris fiecare din aceti muchi ca ,,parte din muchii eminenei tenare" i a numit adductorul policelui ca mezotenar. Terminologia curent a muchilor intrinseci ai policelui se inspir din lucrarea propus de ALBINUS n " lstoria Anatomiei Musculare" (citat de PORTAL, 1804). Clasificarea propus de CRUVEILHIER n cartea sa Tratat de Anatomie Descriptiv" (1837) merit o atenie deosebit pentru c, coincide cu termenii actuali folosii ai grupului de muchi ai eminenei tenare. Astfel, el a divizat muchii intrinseci ai policelui in dou grupe: n afar de opozant, care se prinde prin captul de inserie pe toat faa palmar a primului metacarpian, ceilali se inser pe baza falangei proximale a policelui: abductorul i flexorul pe bordul radial, iar adductorul pe bordul ulnar. KAPADJI (1970) a asociat primul muchi interosos dorsal cu adductorul policelui n grupul muchilor mediali ai policelui, i KAPLAN (1984) care a clasificat muchii policelui ca lungi (extrinseci) i scuri (intrinseci). ZANCOLLI i COZZI (1992) au clasificat muchii intrinseci ai policelui i au asociat muchii extrinseci cu care mpreun este asigurat funcionalitatea principal a policelui. Aceasta permite o interpretare pe neles a fiziologiei policelui i a micrilor sale de baz. Pe baza acestui concept autorii au clasificat muchii policelui astfel: muchi pentru retropulsie, muchi pentru opoziie, muchi pentru ciupire (apucare).

1.5.1.4.2. MUCHII PENTRU RETROPULSIE

36

Retropulsia este o micare combinat, complex a policelui care implic extensia, adducia i rotaia axial n supinaie. Muchiul extensor lung al policelui (EPL) este principalul muchi al acestei micri. Fr aciunea acestui muchi (n caz de ntindere, ruptur sau parez de nerv radial) pilicele nu poate face retropulsia (VISSER i col., 2003). Abilitatea acestui muchi de a produce retropulsia este datorat cursului ncepnd de la faa dorsal a articulaiei radiocarpiene cu scripetele de la nivelul canalului lui Lister (al treilea compartiment osteofibros de la nivelul feei dorsale a articulaiei radiocarpiene). Extensorul scurt al policelui i abductorul lung al policelui colaboreaz n micarea de retropulsie. Aceast micare poate fi efectuat de toi aceti muchi chiar dac falanga distal a policelui este meninut activ n flexie (LAROQUE i col., 2008). Cei trei muchi extensori extrinseci ai degetului opozabil (extensolul lung al policelui - EPL, extensorul scurt al policelui ESP i extensorul lung al policelui - APL) sunt asociai cu ligamentul oblic anterior al articulaiei trapezometacarpiene. mpreun producnd rotaia axial (supinaia) a primului metacarpian n timpul micrii de retropulsie. Unii muchi ai acestui grup, i anume extensorul scut al policelui i extensorul lung al policelui mpreun cu muchii eminenei tenare, iau parte de asemenea n aceast micare de opoziie.

1.5.1.4.3. MUCHII PENTRU OPOZIIE

Muchii pentru opoziie constau n muchii extrinseci (extensor lung al policelui i extensor scurt al policelui) i intrinseci (tenari laterali). Cele dou concepte privind funcionarea muchilor de opoziie sunt importante pentru nelegerea corect a mecanismului aciunii lor. n primul rnd, muchii opozani acioneaz mpreun n direcie ulnar i n al doilea rnd aciunea fiecruia variaz n funcie de unghiul de opoziie n care este plasat policele (CHOI i col., 2009). Aceasta a fost interpretat de BOYES care spune c exist o eroare care trebuie luat n considerare i anume situaia n care un anumit muchi al eminenei tenare acioneaz exclusiv conform funciei indicate de ctre categoria din care face parte. Acest concept este asemntor celui al lui WINSLOW (1746) care susine c musculatura tenar ar trebui s fie considerat ca o mas muscular unic. BICHAT (1801-1803) i CRUVEILHIER (1847) au expus idei similare. McFARLANE (1974) a scos de asemenea n eviden ideea de "activitate succesiv" a muchilor eminenei tenare n timpul opoziiei. ZANCOLLI i COZZI (1992) mpart muchii de opoziie n: radiali, centrali i ulnari pe baza mecanismului fiecruia. Fiecare subgrup determin micri ale policelui prin micri simultane a fiecrui membru. A - GRUPA RADIAL Subgrupa radial const n muchii lung extensor al policelui i scurt extensor al pilicelui. Aceti muchi produc o for opozant care merge de-a lungul bordului radial al articulaiei radiocarpiene, paralel cu procesul stiloid radial (BERTELLI i GHIZONI, 2008; POPOVI i POPOVI, 2009). Cnd policele este adus n abducie complet cu rotaie axial neutr, aciunea acestor muchi alturi de cea a scurtului extensor al policelui este foarte intens. Aceast poziie reprezint poziia iniial (abducie pur). Aceasta indic faptul c n pareza total, fora radial ar trebui s fie reconstruit prin transferuri de tendon care aduc policele n poziia de abducie. B - SUBGRUPA CENTRAL Subgrupa central este format din muchii extensor scurt al policelui i opozani ai policelui. Aciunea acestor muchi determin abducia forat cu flexia i pronaia parial a falangei distale a policelui. Aceast poziie poate fi numit intermediar. Fora exercitat de aceti muchi poate fi reprezentat printr-o diagram, urmrindu-se direcia fibrelor muchiului scurt etensor al policelui, trecnd aproape de nivelul tunelului flexor radial al carpului (fora central de opoziie). n poziia intermediar studiile de electromiografie arat c muchii scurt extensor al policelui i lung extensor al policelui i opozani ai policelui sunt foarte activi i flexor scurt al policelui este mai puin activ (MELGARI i col., 2008; SHERGILL i col., 2009). Conform mecanismului subgrupei centrale, transferurile de tendoane care reconstituie opoziia din pareza de nerv median, trebuie sa urmeze direcia muchiului scurtului extensor al policelui pentru a produce fora opozant.

37

Subgrupa ulnar este reprezentat n principal de muchiul flexor scurt al policelui (LAROQUE i col., 2008). Funcia sa poate fi reprezentat de o for ulnar important situat n tunelul carpian i foarte aproape de osul pisiform. Aceast for urmeaz o cale ntre cele dou fascicole, superficial i profund ale muchiului flexorului scurt al policelui. Fora ulnar se asociaz cu cea exercitat de muchii subgrupei centrale, realiznd adducia policelui n opoziie maxim. n aceast poziie muchiul flexor scurt al policelui reuete s creasc activitatea sa n raport cu abductor scurt al policelui. Interpretarea forelor opozante i a direciilor lor sunt de mare ajutor n planificarea transferurilor de tendoane prin intermediul crora este suplinit paralizia definitiv a muchilor intrinseci. Muchii centrali i opozani corespund muchilor laterali tenari clasici. n concluzie transferul de tendon n cazul paraliziei nervului ulnar caracterizat printr-un defect n micarea de pens lateral cu hiperflexia falangei distale a policelui (semnul lui Fromentt) trebuie s nlocuiasc funcia flexorului scurt al policelui (GOUBIER i TEBOUL, 2008; KATOLIK i COHEN, 2009). Aceasta este realizat de dou transferuri de tendoane: una care urmeaz direcia flexorului scurt al policelui prin partea palmar a canalului carpian, cu scripeii si la nivelul marginii distale a retinaculului flexorilor, situai distal la nivelul poriunii laterale a osului sesamoid; a doua care urmeaz direcia poriunii oblice a adductorului policelui i fixat n poriunea medial a sesamoidului. Al doilea extinzndu-se de-a lungul poriunii profunde a tunelului carpian, posterior de tendoanele flexoare ale degetelor. Pentru primul transfer se prefer utilizarea extensorul propriu al indexului, iar pentru al doilea, flexorul superficial al degetului V. Prin intermediul acestor dou transferuri este posibil corecia definitiv a semnului lui Froment, prin urmare improvizarea forei de pensare (ciupire) lateral. n paralizia comun de nerv median i ulnar fora central i ulnar trebuie reconstruite simultan prin intermediul a dou transferuri de tendoane separate, pentru a obine cea mai bun micare de opoziie (DUERKSON, 1998). Transferul dublu de tendoane care acioneaz n opoziie este indicaia ce trebuie urmat n cazul acestei paralizii extinse, dar doar cu condiia c exist suficient musculatur motorie disponibil. Caracteristicile flexorului scurt al policelui. n 1746 WINSLOW a descris fibrele musculaturii tenare corespunznd flexorlui scurt al policelui a crui inserie distal se realizeaz la nivelul poriunii laterale sau radiale a osului sesamoid. Aceast descriere ns nu a fost recunoscut de anatomitii secolului XIX, din moment ce acetia au descris flexorul scurt al policelui ca fiind format din dou fascicole, unul superficial i cellalt profund, inserndu-se distal la nivelul poriunii laterale, respectiv mediale a osului sesamoid. Iniial, a fost CRUVEILHIER n 1843, cel care acceptnd afirmaia lui WINSLOW (1746), a emis teoria inseriei distale a ambelor fascicole a muchiului flexor scurt al policelui la nivelul poriunii laterale sau radiale a osului sesamoid. ZANCOLLI i COZZI (1992) confirm aceast descriere anatomic precum i teoria emis de POIRIER i CHARPY n 1899, conform creia fascicolele flexorul scurt al policelui descrise n vechea clasificare ca profunde (fascicole care se termin distal n poriunea medial sau ulnar a sesamoidului) corespund celor mai proximale fibre ale poriunii carpiene a adductorului policelui. Prezena inseriei unice sau multiple a tendonului abductor lung al policelui a fost recunoscut nc din secolul al XIX-lea (POIRIER I CHARPY, 1899). n conformitate cu diversele investigaii anatomice, incidena inseriilor distale accesorii a abductorului lung al policelui variaz ntre 56% (BIANCHI, l978) i 94% (MANZI, 1942). Aceasta demonstreaz faptul c incidena tendoanelor accesorii ale abductorului lung al policelui este crescut. Aceasta demonstreaz faptul c oamenii sunt mai evoluai dect primatele, care prezint doar un singur tendon abductor lung al policelui (WOOD 1867-1868). n 1893, TESTUT descrie prezena tendoanelor accesorii ale abductorului lung al policelui la cimpanzeu i goril. Cea mai frecvent inserie accesorie distal a tendonului abductor lung al policelui a fost descris la nivelul muchilor eminenei tenare, opozant al policelui i abductor lung al policelui, ntre 16% (BIANCHI, 1978) i 74,4% (LOOMIS, 1951). Tendoanele accesorii inserate la nivelul osului trapez au fost gsite n 34% (MANZI, 1942) i 58% din cazuri (WOOD, 1867-1868). Inserii accesorii la nivelul musculaturii tenare i a osului trapez au fost descrise n 13% (STEIN, 1951) 24% din cazuri (MANZI, 1942). Alte inserii accesorii distale ale abductorului lung al policelui au fost descrise la nivelul bazei primului metacarpian: 3% (STEIN, 1951) - 38% din cazuri (BIANCHI, 1978), dar i la nivelul retinaculului flexorilor i a osului scafoid. Cnd tendonul lung abductor al policelui accesor se inser la nivelul musculaturii tenare, realizeaz un muchi digastric. Ocazional, acest muchi digastric are o centur muscular independent la nivelul eminenei tenare, care distal se inser pe aparatul extensor al policelui (MANZI, 1942). n aceast situaie, centura

38

tenar este inervat de ramura tenar a nervului median. Autorul a susinut c atunci cnd exist o centur muscular tenar, ea este format de poriunea radial a muchiului abductor scurt al policelui. Bazndu-se pe investigaiile fcute BUNNELL (1944), procentul tendoanelor accesorii distale ale abductorului lung al policelui pot fi mprite dup cum urmeaz: Muchii tenari, 83% dintre care 72% corespund opozanilor policelui, iar restul abductorului scurt al policelui sau inserii mixte, sau formeaz o centur independent tenar; Osul trapez (32%); Baza primului metacarpian i caspsula trapezometacarpian (12 %). Conform observaiilor lui ZANCOLLI i COZZI (1992) incidena gsirii combinate a inseriei distale cu un singur tendon accesor care provine din tendonul abductorului lunga al policelui la nivelul primului compartiment osteofibros al articulaiei radiocarpiene e frecvent.

1.5.1.4.4. MUCHII PENTRU CIUPIRE (APUCARE)

n precizia prinderii ntre pulpa policelui i faa palmar sau dorsal a degetelor, intervine un numr mare de muchi, care pot fi mprii n trei grupe distincte: lateral (format din toi muchii opozani), medial format de muchii mediali tenarieni (adductor al policelui i primul interosos dorsal), i central format de flexorul lung al policelui. Fiecare dintre aceste subgrupe musculare au o funcie specific n aspectele particulare ale variatelor micri de ciupire-apucare. A - SUBGRUPUL LATERAL Subgrupul lateral are urmtoarele funcii: micarea primului metacarpian nspre abducie i flexie, rotaie axial metacarpian (pronaie), rotaia angular a falangei proximale cu respectarea primului metacarpian, stabilitatea articulaiei metacarpofalangiene, reglarea sau controlul flexiei falangelor proximale i distale. Prin intermediul acestui subgrup muscular, flexorul scurt al policelui este principalul stabilizator al articulaiei metacarpofalangiene pentru evitarea hiperextensiei, i scurtul extensor al policelui este principalul muchi ce controleaz flexia articulaiei metacarpofalangiene n cursul opoziiei i ciupirii (VILLASENOR-HERRERA i col., 2008; HINCAPIE i KIRSCH, 2009). B - SUBGRUPUL MEDIAL Subgrupul medial are ca funcie principal micarea primului metacarpian nspre palm (adducie). De asemenea contribuie la stabilitatea articulaiei metacarpofalangiene (adductor al policelui), prin urmare n reglarea flexiei articulaiei interfalangiene. Subgrupul medial (adductorul policelui i primul interosos dorsal) constituie muchii mediali tenari clasici. C - SUBGRUPUL CENTRAL Subgrupul central reprezentat de scurtul flexor al policelui, flecteaz puternic falanga distal i foarte slab falanga proximal.

1.5.1.4.5. APARATUL EXTENSOR AL POLICELUI

Ca i celelalte degete, policele are i el un aparat extensor sau dorsal. Acest aparat este format din tendoanele muchiului extensor lung al policelui i scurt extensor al policelui i de expansiunile tendoanelor musculaturii intrinseci ale policelui (ABRAMS i col., 2007).

39

Tendonul muchiului extensor lung al policelui ntinzndu-se de-a lungul feei dorsale a articulaiei metacarpofalangiene, prezint aderene la nivelul capsulei articulare, inseria terminal fcndu-se la nivelul bazei falangei distale. Acest tendon primete de pe ambele pri fibre arciforme transverse i oblice, care formeaz o punte extensoare similar celor de la nivelul degetelor. Fibrele arciforme de pe partea radial extensoare sunt originare n principal de la nivelul fibrelor musculare ulnare predominante ale abductorului scurt al policelui, i a fasciculelor superficiale ale scurtului extensor al policelui. Abductorul scurt al policelui se ataeaz prin majoritatea fibrelor pe tuberculul lateral al bazei proximale. De obicei scurtul flexor al policelui se inser pe partea radial a sesamoidului i pe tuberculul radial-lateral al bazei falangei proximale (WALTER i col., 1996; RIZZO i col., 2009). Fibrele arciforme de pe partea ulnar extensoare i au originea la nivelul fibrelor oblice ale muchiului adductor al policelui (partea carpian). Alte fibre ale acestui muchi se inser la nivelul prii ulnare a osului sesamoid, i la nivelul tuberculului ulnaro-medial al bazei falangei proximale. Anumite fibre se continu de-a lungul scripeilor oblici ai policelui. Tendonul scurt extensor al policelui la nivelul articulaiei metacarpofalangiene se situeaz ntr-un plan mai profund, raportat la extensorul lung al policelui. Trece pe sub anumite fibre arciforme ale parii radiale ale aparatului extensor. La inseria distal, acoper capsula dorsal a articulaiei metacarpofalangiene, i de obicei se inser la baza falangei proximale, dar uneori poate ajunge pn la falanga distal. Articulaia metacarpofalangian a policelui este cuprins intr-un aparat osteofibros format de tendoanele scurt extensor al policelui i lung extensor al policelui, de fibrele arciforme ale aparatului extensor, de ligamentele colaterale, i de faa palmar, care include oasele sesamoide (HUDSON i col., 2009; RIZZO i col., 2009). VASCULARIZAIA MUCHILOR INTRINSECI AI POLICELUI n mod normal sursele de snge a muchilor intrinseci ai policelui sunt dup cum urmeaz (BACH i col., 2006): Ramura palmar superficial a arterei radiale asigur vascularizaia muchiului scurt abductor al policelui, a crei colaterale se distribuie printre fasciculele musculare. Ramura palmar superficial mpreun cu prima arter interosoas palmar asigur vascularizaia muchiului opozant al policelui. Arcul palmar profund mpreun cu o ramur a primei artere interosoase palmare asigur aportul cu snge al muchiului flexorul scurt al policelui, att fasciculul muscular superficial, ct i cel profund. Muchiul adductorul policelui prezint o vascularizaie asigurat de ramuri directe ale arcului palmar profund, i de ramuri ale arterei primelor dou artere interosoase palmare care strbat muchiul pn n profunzime. INERVAIA MUSCULATURII INTRINSECI A POLICELUI Conform descrierilor clasice abductorul scurt al policelui, opozantul policelui, i fasciculele superficiale ale flexorului scurt al policelui sunt inervate de ramura profund a nervului median, n timp ce fasciculele profunde ale flexorului scurt al policelui i ale adductorului de police sunt inervate de ramurile profunde ale nervului ulnar (TSAIWEICHAO-SHOZAWA i col., 2008). n prezent se consider c muchii intrinseci ai policelui pot prezenta varieti din punct de vedere al inervaiei, n multe situaii ei putnd prezenta o dubl inervaie, respectiv nervul median i nervul ulnar. Principalele variaii au implicat mai ales flexorul scurt al policelui. BROOKS (1885-1886) ntr-un studiu cuprins pe un lot de 3l pacieni, a observat c fasciculul superficial al flexorului scurt al policelui a fost inervat exclusiv de nervul ulnar n 5 cazuri, i de nervul ulnar asociat cu nervul median n 19% din cazuri. Doar ntr-un singur caz a fost observat inervaia exclusiv a musculaturii tenare de ctre nervul ulnar (mna ulnar). ROWNTREE n 1949 la un studiu pe 226 pacieni cu disfuncionaliti ale nervului median (102) sau ale nervului ulnar (124), a observat c muchiul flexor scurt al policelui a fost inervat exclusiv de nervul ulnar n 32% din cazuri, i a prezentat inervaie dubl n doar 15% din cazuri. Variaii ale inervaiei ale fasciculului

40

superficial al flexorului scurt al policelui a mai fost confirmat i de ali autori, printre care HIGHET n 1943. Aceast inervaie dubl a unor anumii muchi ai eminenei tenare explic anastomoza realizat de RICHE-CANNIEU, produs ntre nervul median i arcul profund al nervului ulnar, la nivelul feei palmare. Studiile lui CAETANO (1982) realizat prin microdisecia a 60 de cazuri, iar concluziile au fost urmtoarele: anastomoza Riche-Cannieu a fost prezent la toate cazurile disecate; anastomoza cuprinde nervul median la nivele diferite: arcul motor tenar (26,8%), trunchiul nervului (33,3%) nervul digital comun al policelui (28,3%); anastomoza ntotdeauna implic arcul palmar profund al nervului ulnar; abductorul scurt al policelui i opozantul policelui au fost inervai n toate cazurile de arcul tenar al nervului median; fasciculul superficial al flexorului scurt al policelui a fost inervat de nervul median n 70% din cazuri, iar n celelalte 30% de cazuri a fost inervaie dubl, asigurat de nervul median i ulnar; fasciculele profunde ale flexorului scurt al policelui au prezentat inervaie dubl n majoritatea cazurilor (78,4%) iar ntr-un procent de 19% inervaia a fost dat exclusiv de nervul ulnar; n 65% din cazuri, poriunea oblic a adductorului policelui a fost asigurat exclusiv de nervul ulnar, iar n restul de 35% a prezentat inervaie dubl (nervul median, ulnar); n aproape majoritatea cazurilor (96,6%) nervul ulnar a inervat partea transvers a adductorului policelui, restul avnd inervaie dubl. Aceste concluzii se coreleaz cu datele clinice referitoare la leziunile nervilor periferici. Din aceste variaii ale inervaiei musculaturii intrinseci a policelui, se poate concluziona c la aproximativ 2/3 din pacieni cu leziuni ale nervului median exist o paralizie total a opoziiei, datorit paralizrii complete a abductorului scurt al policelui, a opozantului policelui i a fasciculului superficial din flexorului scurt al policelui, i c la 1/3 din pacieni, la care fasciculul superficial al flexorului scurt al policelui i menine parial activitatea datorit inervrii de ctre nervul ulnar, opoziia este parial pstrat. n aceast din urm situaie, policele poate produce micri pariale de abducie i flexie, i micri reduse de rotaie axial (pronaie) (VAN ECK i col., 2008). n aceste cazuri, vrful policelui nu poate atinge captul ulnar al pliului digito-palmar cu unghia n pronaie complet. Aceleai concluzii pot fi trase i n privina leziunilor nervului ulnar; semnul lui Fromenet e mai exprimat cnd nervul ulnar intervine predominant n inervaia fasciculului profund al flexorului scurt al policelui i a adductorului policelui (1/5 din cazuri). Anastomozele ntre nervul median prin ramura sa interosoas anterioar i nervul ulnar n poriunea proximal a antebraului (anastomoza Martin-Gruber) produc variaii n inervaia muchilor intrinseci ai minii. Astfel, prin aceast anastomoz impulsurile nervoase de la nervul median se pot transmite prin nervul ulnar n poriunea distal a antebraului, ajungnd la primul interosos dorsal i la adductorul policelui. Aceast anastomoz a fost ntlnit n 5 din cele 28 disecii efectuate.

1.5.1.1.5. TECILE TENDOANELOR FLEXOARE ALE POLICELUI SI DEGETELOR II-V

Tecile tendoanelor flexoare ale policelui i degetelor reprezint un sistem de scripei adaptat mecanicii tendoanelor flexoare digitale. Datorit structurii anatomice particulare a acestui sistem, tendoanele felxoare pot produce flexia complet a degetelor i i distribuie cursa la nivelul fiecrei articulatii n funce de nivelul de mobilitate al acesteia. Absena principalilor scripei determin afectarea flexiei degetelor. n interiorul tecilor tendoanelor exist structuri specializate care faciliteaz excursiile tendinoase (teaca sinovial) i asigur vascularizaia tendonului (sistemul de vincule) (ARMENTA i LEHRMAN, 1980; SHAO i col., 1995; STEWART i col., 2007).

1.5.1.1.5.1. ANATOMIE
SISTEMUL DE SCRIPEI AL TENDOANELOR FLEXOARE ALE DEGETELOR

41

Tendoanele flexoare ale degetelor, n traiectul lor din poriunea distal a antebraului pn la nivelul vrfului degetelor, sunt coninute i dirijate de 3 sisteme de scripei: tunelul carpian, tunelul palmar al tendoanelor flexoare i tecile tendinoase ale degetelor II-V i policelui (STEWART i col., 2007). Tunelul carpian Tunelul carpian este un arc palmar concav alctuit din oasele carpului i nchis anterior (volar) de catre retinaculul flexorilor (ligamentul carpian transvers). Fibrele retinaculului flexorilor se inser pe bordul radial pe faa anterioar a tuberculului scafoidului i pe creasta trapezului; pe bordul ulnar majoritatea acestor fibre se inser pe procesul unciform. Unele din aceste fibre se ntind pn la extremitatea distal a osului pisiform, iar altele se ndreapt proximal de pisiform mpreun cu fibrele cele mai distale ale retinaculului extensorilor (CHATTERJEE i PRICE, 2009) Tunelul carpian menine toate tendoanele flexoare pe linia median a carpului. De la nivelul extremitii sale distale tendoanele se mpratie n evantai pn la nivelul degetelor. Procesul unciform are un rol important n meninerea tendoanelor i mpiedicarea deplasrii lor ulnare, mai ales n timpul flexiei degetelor cu deviaie ulnar i flexia articulaiei radiocarpiene. nainte de intrarea n tecile corespunzatoare, tendoanele flexoare trec printr-un alt sistem de contenie, tunelul palmar al flexorilor (ENGINEER i col., 2008). Tunelul palmar al tendoanelor flexoare este un aparat de retenie fibros situat n 1/3 distal a regiunii metacarpiene a minii, imediat proximal de teaca tendoanelor flexoare. A fost descris pentru prima data de CRUVEILHIER (1843) i apoi de POIRIER i CHARPY (1899) i HUNTER (1897). Acest tunel fibros este delimitat att radial ct i ulnar de septurile paratendinoase verticale; anterior (volar) de ctre bandeletele pretendinoase i de fibrele transverse ale aponevrozei mediopalmare; dorsal de poriunea distal a aponevrozei interosoase anterioare (volare) i de poriunea proximal a plcii volare metacarpofalangiene. Dup HUNTER (1987) acest sistem fibros de retenie, datorit localizrii proximal de teaca tendoanelore flexoare, compenseaz absena scripetelui proximal (A1) dup cura chirurgical a trigger finger. Septurile paratendinoase verticale au importan mecanic n dirijarea micrii tendoanelor flexoare spre linia median a degetelor, evitnd devierea lor lateral n cazul absenei scripeilor de la baza degetelor (ALTMAN, 2008; PETERS-VELUTHAMANINGAL i col., 2009). Tecile digitale ale tendoanelor flexoare. Teaca tendoanelor flexoare este un aparat fibros de retenie, cu variate denumiri n literatura de specialitate: teac ligamentar (WINSLOW, 1746), teac fibroas (CRUVEILHIER, 1862), tunel fibro-osos (POIRIER i CHARPY, 1988; THOMINE, 1965), retinaculul flexor al degetelor, sistem de scripei sau teaca tendoanelor flexoare. Teaca tendoanelor flexoare a degetelor se ntinde de la capul metacarpienelor pn la baza falangelor distale. Componentele sale (scripeii inelari i cruciformi) se inser prin extremitile lor dorsale pe creasta lateral a falangelor proximal i mijlocie i respectiv pe placile volare ale articulaiilor degetelor. Aceti scripei se unesc la nivelul articulaiilor degetelor cu fibre din ligamentele de retenie ale aparatului extensor. n fiecare teac fibroas se gasete teaca sinovial, alctuit din 2 straturi: stratul visceral sau epitenon, care invelete tendoanele flexoare, i stratul parietal sau extern, care acoper peretele intern al tecii fibroase. Cele 2 straturi sunt n continuitate la nivelul vinculelor i la fiecare extremitate a tecii tendoanele flexoare, formnd acestor tendoane flexoare o cavitate nchis care conine lichidul sinovial care faciliteaz excursia tendoanelor i previne lezarea acestora (HUNTER i col., 1986). Stratul visceral este implict n vindecarea seciunilor tendinoase (GELBERMAN i col., 1984). Capetele proximale ale tecilor sinoviale ale indexului, mediusului i inelarului se ntind pn la extremitatea proximal a tecilor fibroase respective i nconjoar tendoanele flexoare ale acestor degete la nivel palmar. Tecile sinoviale ale degetului mic i ale policelui se ntind pn la nivelul tunelului carpian. Sistemul de scripei al tendoanelor flexoare i rolul sau mecanic au fost descrise pentru prima data de LEONARDO DA VINCI (14521519). Ulterior VESALIUS (1543) a evideniat

42

importana sistemului de scripei n efectuarea flexiei sub aciunea tendoanelor. WINSLOW (1746) a descris tecile tendoanelor flexoare ale degetelor, avnd extremitile proximale la nivelul capetelor metacarpiene, folosind termenul de teaca ligamentar pentru scripeii falangelor proximal i mijlocie. El a descris scripetele falangei proximale ca o teac fibroas mai groas la baz dect la vrful osului. Anatomitii de la inceputul secolului al XIX-lea (BICHAT, 18011803; PORTAL, 1804; CRUVEILHIER, 1862) au descris poriuni ngroate ale tecilor tendoanelor flexoare la nivelul diafizelor falangelor proximale i mijlocii, formate din fibre rezistente, sidefii, care, arcuindu-se peste tendoanele flexoare, se inser pe crestele laterale ale falangelor. Aceti autori au atribuit acestor poriuni fibroase ale tecilor funcia de a reine tendoanele flexoare lipite de faa anterioar a falangelor i articulaiilor, evitnd ridicarea lor n coard de arc n timpul contraciei muchilor flexori. Aceste teci sunt mai subiri la nivelul articulaiilor degetelor. PORTAL (1804) a descris la nivel articular fibre care se ncrucieaz. ANTONMARCHI, n lucrarea sa Planches Anatomiques du Corps Humain (1823 1826), a evideniat clar diferitele poriuni ale tecii tendoanelor flexoare, folosind termenii ligamenta vaginalia pentru scripeii inelari A2 i A4, annuli ligamentosa pentru scripetele A1 i ligamenti obliqua cruciformia pentru scripeii C1 si C2 (BOUTRY i col., 2005). LAUTH n 1829 a descris 3 componente ale tecii tendoanelor flexoare: ligamentele vaginale (ligaments vaginaux) la nivelul diafizelor falangelor; ligamentele inelare (anneaux ligamenteux des jointures) la nivelul articulaiilor; ligamentele cruciforme (ligaments croises) n poriunea distal a falangei proximale. Descrierea lui LAUTH si ilustratiile anatomice facute de BOURGERY si JACOB (1852) reprezint prima descriere care reproduce rezonabil de precis opinia curent despre anatomia tecilor tendoanelor flexoare. Nomenclatura curent a componentelor tecii fibroase a tendoanelor flexoare a fost propusa de DOYLE i BLYTHE n 1975. Aceti autori au descris 4 scripei inelari (fibro-osoi) (A1, A2, A3, A4), formai din fibre solide arcuate la nivelul falangelor, i 3 scripei cruciformi (C1, C2 si C3) alctuii din fibre care se ncrucieaza la nivelul articulaiilor. Scripeii fibroi ai tecilor tendoanelor flexoare sunt acoperii de un strat de esut conjunctiv lax, bine vascularizat. n poriunile tecilor tendoanelor flexoare n care nu exist scripei, acest strat de esut conjunctiv se unee cu stratul parietal al tecii sinoviale. Acest esut conjunctiv se groa semnifictiv n urma leziunilor traumatice ale tendoanelor flexoare. innd cont de aceast descriere, teaca digital a tendoanelor flexoare este format din 3 straturi: o structur profund, teaca sinovial (strat parietal), scripeii inelari i cruciformi, i stratul conjunctiv vascular extern. Scripeii inelari Se vor descrie succesiv morfologia fiecrui scripete al tecii tendoanelor flexoare a degetelor. Lungimea fiecrui scripete inelar este o valoare medie bazat pe studiul pieselor anatomice de aduli. Scripeii A2 si A4 se fixeaz pe diafizele falangelor proximal, respectiv mijlocie, pe cnd scripeii A1, A3 si A5 se fixeaz pe plcile volare ale articulaiilor metacarpofalangiene, interfalangiana proximal i interfalangian distal (STEWART i col., 2007). Scripetele A1. Scripetele A1 acoper articulaia metacarpofalangian i baza falangei proximale. Este format din fibre circulare, care la nivelul plcii volare formeaz un cerc complet, ca un inel fibros. Studiul fibrelor sale permite s se observe c adesea sripetele A1 este format din 2 pari distincte, proximal i distal. Porunea proximal acoper articulaia metacarpofalangian i 1/3 distal a plcii sale volare. Fibrele scripetelui A1 sunt fixate la nucleul articulaiei metacarpofalangiene, format la marginile laterale ale plcii volare. Poriunea distal a A1 este mai lung dect poriunea proximal, i este fixat ferm la baza falangei proximale, acoperind aproximativ 20% din lungimea falangei. Aceasta poriune este mai rezistent dect poriunea proximal. Marginea proximal a scripetelui A1 este n contact cu marginea distal a septului paratendinos vertical. Acest sept se fixeaz la nucleul fibros de la nivelul celor 2/3 proximale ale plcii volare. Separarea ntre poriunile proximal i distal a scripetelui, care este parial definit, este situat la nivelul articulaiei metacarpofalangiene. Lungimea total a

43

scripetelui A1 este de circa 10 mm, lungimea sa exact depinznd de lungimea degetului. Extremitatea distal a scripetelui este separat de extremitatea proximal a scripetelui A2 printrun strat subire de esut conjunctiv. Acesta reprezint un spaiu ntre cei 2 scripei, care uneori este aa de ingust nct e aproape absent. Dac se aplic proximal traciune pe ambele pari ale scripetelui A1, se produce flexia puternic a falangei proximale, ce rezult din fixarea poriunii distale a acestui scripete la baza falange. Acesta este mecanismul activat prin transferul tendinos numit tehnica lasou (ZANCOLLI, 1974), folosit pentru a corecta deformarea n grif din paralizia definitiv a muhilor intrinseci. Prin aceast tehnic chirurgical se poate obine flexia initial a falangei proximale n timpul flexiei complete a degetului i, prin stabilizarea aceleiai falange se poate obine extensia digital complet a articulaiei interfalangiene prin aciunea tendoanelor extensoare ale degetelor. Scripetele A2. Scripetele A2, localizat la nivelul falangei proximale, este cel mai gros, mai puternic i mai lung dintre toi scripeii inelari. Se inser pe crestele laterale ale falangei. Suprafaa sa exterioar este acoperit de stratul de esut conjunctiv lax menionat anterior, care este deosebit de bine vascularizat n poriunea proximal a scripetelui. Aceste vase sunt ramuri subiri care pleac direct din arterele digitale palmare proprii de pe ambele borduri ale degetului i se anastomozeaz ntre ele la nivelul tecii fibroase. Studiul histologic al tecii tendoanelor flexoare evideniaz vascularizaia abundent a suprafeei sale externe n contact cu esutul celular subcutanat de pe faa volar a degetului. La adult scripetele A2 are o lungime medie de 17mm, acoperind aproximativ 40% din lungimea falangei proximale. Extremitatea sa proximal se afl la o distan de AMF de aproximativ din lungimea falangei. Extremitatea sa distal se gsete la civa mm (m medie 5mm) de mijlocul falangei proximale. Marginea distal a scripetelui A2 este adesea liber, ieind n afar de pe suprafaa intern a tecii fibroase. Uneori se ntmpl la fel i la nivelul marginii proximale a lui A2 i ocazional i la ceilali scripei inelari. Aceste margini libere din interiorul canalului fibros sunt acoperite de stratul parietal al tecii sinoviale. Scripetele A2, urmnd curbura diafizei falangei proximale, este concav n plan sagital. Scripetele A3. Scripetele A3 este situat la nivelul articulaiei interfalangiene proximale. Este o band scurt de aproximativ 3 mm lungime care se inser lateral pe marginile laterale ale plcii volare i deci pe nucleul articular al articulaiei interfalangiene proximale. De remarcat i alte structuri fibroase converg n acest nucleu: bandeleta transversal a ligamentului retinacular al lui Landsmeer, placa volar fasciculul glenoid sau accesor al ligamentului colateral, fibrele ligamentului lui Cleland i fibrele scripetelui C1. De obicei scripetele A3 prezint variante: poate fi oblic, poate fi alctuit din dou benzi paralele sau se poate confunda cu structurile adiacente. Cnd se produce flexia articulaiei interfalangiene proximale, acest scripete se deplaseaz proximal apropiindu-se de scripeii C1 i C2, i n acelai timp marginile scripeilor A2 i A4 se apropie una de alta. Datorit acestui fapt, aceti scripei nu interfer cu flexia articulaiei. Scripetele A3 are importan mecanic redus n retenia tendoanelor flexoare dac scripeii A2 i A4 sunt prezeni. De asemenea, scripetele A5 este slab comparativ cu scripeii care sunt fixai la diafizele falangelor. Scripetele A4. Scripetele A4 este situat la nivelul falangei mijlocii. mpreun cu scripetele A2 formeaz combinaia ideal de scripei pentru funcionarea mecanismului tendoanelor flexoare. Are o lungime medie de circa 8 mm i acoper aproximativ 45% din lungimea falangei mijlocii. Captul su proximal este situat la nivelul metafizei proximale a falangei mijlocii, lsnd expus baza falangei, care reprezint 20% din lungimea total a falangei. Extremitatea sa distal este localizat la aproximativ 2mm distal de mijlocul falangei. Extremitatea sa distal delimiteaz distal no-mans land a lui Bunnell sau zona II a lui Verdan. Scripetele A4, ca i scripetele A1 este mai slab dect scripetele A2 dar mai puternic dect scripeii cruciformi. Scripetele A5. Scripetele A5 este un scripete foarte fin i scurt localizat la nivelul articulaiei interfalangiene distale. Se inser lateral pe marginile plcii volare (nucleul de articulare al articulaiei interefalangiene distale). Adesea este absent sau dificil de evideniat. Nu are importan practic pentru mecanica tendoanelor flexoare. Scripeii cruciformi

44

Scripeii cruciformi sunt formai din bandelete fibroase care se ncrucieaz. Cei mai uor de evideniat i mai frecvent gsii scripei cruciformi n studiile anatomice sunt C1 i C3. Bandeletele care formeaz scripeii cruciformi se inser proximal pe falang i distal pe placa volar. Scripetele C1. Scripetele C1 este situat ntre extremitatea distal a scripeilor A2 i A3. Dintre fibrele care alctuiesc bandeletele acestui scripete, unele se inser prin extremitile lor distale pe nucleul de articulare al articulaiei interfalangiene proximale i altele se continu cu fibrele bandeletei transverse a ligamentului retinacular al lui Landsmeer (DOYLE, 2001). La extremitatea lor proximal aceste bandelete vin n contact cu marginea distal a scripetelui A2. Scripetele C2. Scripetele C2, care este inconstant, este situat proximal de scripetele A4, la nivelul bazei falangei mijlocii. Scripetele C3. Scripetele C3 acoper oblic scripetele A4 pe toat lungimea sa. Bandeletele sale se extind distal la nivelul capului falangei mijlocii. Acest scripete ca i scripetele C1 este format doar foarte rar dintr-o singur bandelet. Scripeii cruciformi de la nivelul articulaiei interfalangiene proximale au o funcie similar cu cea a scripeilor inelari, i anume s menin tendoanele flexoare aproape de articulaie. Prin acest mecanism este posibil reinerea tendoanelor flexoare fr mpiedicarea flexiei complete (110) a articulaiei. Acest din urm efect este posibil deoarece bandeletele care formeaz scripeii cruciformi sunt independente una de alta cnd se ncrucieaz deasupra tendoanelor flexoare. Acest mecanism deplaseaz bandeletele una spre cealalt n timpul flexiei pentru a permite flexia liber a articulaiei. Dac un scripete inelar rigid ar fi fost situat la nivelul articulaiei, flexia complet a articulaiei ar fi fost imposibil (DOYLE, 1990, 2001). Teaca tendonului flexor lung al policelui Sistemul de scripei al tendonului flexor lung al policelui este format din trei scripei, doi inelari (A1 i A2) i unul oblic (ZOLOTOV, 2008). Teaca tendinoas fibroas a policelui, cu un scripete transversal la nivelui articulaiei interfalangiene i un scripete oblic de-a lungul falangei proximale, a fost descris de ANTONMARCHI (1823-1826), BOURGERY i colaboratorii (1852) au realizat o descriere similar; desenele lor au artat c extremitatea proximal a scripetelui oblic se continu cu fibrele distale ale adductorului policelui la nivelul sesamoidului ulnar. DOYLE i BLYTHE (1975) au standardizat nomenclatura acestor scripei. Scripetele proximal A1 este situat la nivelul articulaiei metacarpofalangiene, inserndu-se lateral pe placa volar a articulaiei i pe baza falangei proximale. Oasele sesamoide incluse n placa volar formeaz o parte a tecii tendoanelor flexoare. Scripetele oblic este situat la nivelul diafizei falangei proximale. Are aproximativ 11 mm lungime i un traseu oblic spre distal i radial. Scripetele distal A2 are 10 mm lungime i se fixeaz la marginii laterale ale plcii volare a articulaiei interfalangiene. 1.5.1.1.5.2. MECANICA TECII TENDOANELOR FLEXOARE ALE DEGETELOR nainte de a descrie mecanismul sistemului de scripei, vor fi prezentate pe scurt gradele de micare ale fiecrei articulaii digitale i excursiile normale ale tendoanelor felexoare corespunztoare (NAYAK i col., 2007). GRADELE DE MICARE ALE ARTICULAIILOR 260. n mod normal flexia complet a degetului are o medie (gradul de micare total activ) de Aceast flexie este distribuit dup cum urmeaz: Articulaia metacarpofalangian 85 (32,7%), Articulaia interfalangian proximal 110 (42,3%), Articulaia interfalangian distal 65 (25%). Excursia tentoanelor flexoare

45

n mod normal excursia tendoanelor flexoare ale degetelor este constant i, ca i n cazul altor tendoane este egal cu distana din poziia ntins pasiv maximal a tendonului pn la poziia contractat activ maximal. Valoarea acestei excursii pentru un anumit tendon depinde de mai muli factori: gradul de micare al articulaiei; raza de curbur a articulaiei; numrul de articulaii asupra crora acioneaz tendonul; braul momentului (distana ntre axa de micare a articulaiei i axa central a tendonului adiacent); lungimea fibrelor musculare. Excursia normal a tendoanelor flexoare a degetelor unei mini de adult la nivelul regiunii metacarpienelor este n medie 45mm pentru tendoanele flexoare profunde i 42mm pentru tendoanele flexoare superficiale. Diferii autori au propus valori diferite (VERDAN, 1960, BOYES,1970, KAPLAN, 1984 i IDLER i STRIKLAND,1986). Mecanismul scripeilor tendoanelor flexoare Principala funcie a sistemului de scripei este s asigure flexia digital complet, absorbind ntreaga excursie a tendoanelor flexoare. Aceasta se realizeaz prin trei mecanisme: meninerea (retenia) tendoanelor flexoare aproape de oase; distribuia excursiei tendoanelor flexoare ntre articulaiile digitale; crearea mecanismelor necesare realizrii flexiei articulaiei. Aceste mecanisme vor fi analizate succesiv. Meninerea (retenia) tendoanelor flexoare aproape de oasele degetelor. Anatomia i mecanismele responsabile pentru meninerea tendoanelor flexoare aproape de oasele degetelor varieaz n funcie de implicarea scripeilor de la nivelul diafizelor falangelor proximal i mijlocie sau a celor de la nivelul articulaiilor degetului. La nivelul diafizelor falangelor, tendoanele flexoare sunt meninute la o distan constant de axul longitudinal al osului cu ajutorul scripeilor A2 i A4, puternici i rigizi (inextensibili). La nivelul articulaiilor digitale diferitele caracteristici anatomice i mecanice ale sistemului de scripei permit retenia tendoanelor flexoare fr a interfera cu flexia articulaiei. n mod normal, la nivel articular sistemul de scripei permite o uoar deplasare palmar (volar) a tendoanelor flexoare n timpul flexiei articulare, care crete distana perpendicular ntre tendoanele flexoare i axa articulaiei (braut momentului), producnd o coard de arc fiziologic. Efectul mecanic al sistemului de scripei variaz n funcie de articulaia interesat. La nivelul articulaiei metacarpofalangiene, tendoanele flexoare sunt reinute n principal de scripetele A1 i extremitatea proximal a lui A2. n timpul flexiei articulaiei, placa volar se detensioneaz, ducnd la deplasarea volar a tendoanelor flexoare i a unei poriuni din scripetele A1 i crescnd astfel braul corespunztor al momentului. Dup investigaiile anatomice ale lui ZANCOLLI i COZZI (1992), la degetul mijlociu de adult braul momentului articlaiei metacarpofalangiene crete n medie cu 4mm ntre articulaia n extensie (12mm) i n flexie (16mm). Aceasta reprezint o coard de arc fiziologic de 18%. Bineneles c aceste valori variaz n funcie de dimensiunile minii. La nivelul articulaiei interfalangiene proximale, tendoanele flexoare sunt reinute n principal de ctre extremitatea distal a scripetelui A2, care este ntrit de scripetele C1, i de extremitatea proximal a scripetelui A4. Scripeii A3 i C2 de obicei nu au influen asupra acestei retenii, cu toate c scripetele A3 poate avea un oarecare efect dac scripetele A4 este absent. ntre extremitatea distal a lui A2 i extremitatea proximal a lui A4 exist o coard de arc fiziologic, n medie de 2,5 mm, a tendoanelor flexoare, cu un bra al momentului n medie 9mm n extensie complet i 11,5mm n flexie complet. Tendoanele flexoare (chiasma lui Camper) sunt reinute aproape de placa volar de ctre vincula scurt (SONG i col., 2008). La nivelul articulaiei interfalangiene proxiale diferitele componente ale sistemului de scripei interacioneaz n aa fel nct s permit flexia normal n aceast articulaie 110. n timpul flexiei articulaiei interefalangiene proximale scripetele A3 se deplaseaz proximal (IDLER i

46

STRICKLAND, 1986) i bandeletele care formeaz scripeii cruciformi (C1 i C2) alunec unul spre altul ca o reea pliabil n timp ce scripeii inelari A2 i A4 se apropie unul de altul. La nivelul articulaiei interefalangiene distale coarda de arc fiziologic a tendonului este minim. Tendonul flexor este reinut de extremitatea distal a scripetelui A4. Uneori pot contribui i scripeii C3 i A5. Acest efect al scripetelui C3 n flexie este mai puin pronunat dect efectele lui C1 i C2 datorit unui grad mai mic de micare a articulaiei interfalangiene distale n comparaie cu articulaia interfalangian proximal (MIURA i col., 2008). Distribuia excursiei tendoanelor flexoare peste articulaiile degetului. n mod normal lungimea excursiei tendoanelor flexoare la nivelul articulaiilor digitale depinde de gradul de micare al fiecrei articulaii. Mecanismul responsabil pentru distribuia excursisei tendinoase la nivelul fiecrei articulaii depinde de specificul anatomic al sistemului de scripei din locaia respectiv. Nivelul cursei necesare la fiecare articulaie este determinat de lungimea corzii de arc (braul momentului) la nivelul fiecrei articulaii. Aceast coard de arc fiziologic crete direct proporional cu gradul de micare al fiecrei articulaii. Suma cursei tendinoase absorbite de fiecare articulaie digital este egal cu totalul cursei tendoanelor flexoare. Conform acestul mecanism tendoanele flexoare trebuie s se distaneze de centrul de rotaie al articulaiei (coarda de arc fiziologic) pn la nivelul necesar pentru a realiza cursa tendinoas corespunztoare gradului de micare al artuculaiei. Dac se consider c tendonul flexor are o curs de 45 mm la nivel metacrpian, distribuia cursei sale n braele momentului create la nivelul diferitelor articulaii ale degetului este de 23mm (51%) la nivel articulaiei metacartofalangiene (AMF), 17mm (38%) n articulaia interfalangian proximal (AIFP) i 4,5mm (11%) n articulaia interfalangian distal (AIFD). Conform acestui concept orice cretere anormal a braului momentului care ar putea surveni ntr-o articulaie datorit pierderii mecanismului de scripei corespunztor, crete nivelul cursei necesare pentru a flecta articulaia corespunztore i deci reduce flexia global a degetului. Aceste modificri afecteaz distribui proporional a excursiei tendinoase la nivelul fiecrei articulaii ducnd la reducerea flexiei digitale i uneori la contrctura n flexie a articulaiei. Mecanismul care produce flexia articulaiei. Mecanismul prin care tendoanele flexoare realizeaz flexia articulaiei depinde i de coarda de arc natural produs la acest nivel. Mecanismul flexiei articulare depinde de momentul de rotaie (obinut prin nmulirea puterii muchiului cu braul forei) produs de tendoanele flexoare. Lungimea braului momentului i unghiul de traciune al tendonului care determin caracteristicile mecanice ale felxiei dintr-o articulie sunt amndou reduse la nivelul articulaiilor degetelor. Aceasta se coreleaz cu o valoare mai mare a vitezei i gradului flexiei articulare pentru un anumit nivel al cursei tendinoase. n aceste condiii fora de rotaie este redus, dar acest fapt este compensat de o mas muscular mai voluminoas. Aceste trsturi mecanice sunt tipice pentru prghii de gradul III, care respect principiul mecanic conform cruia cu ct e mai mic unghiul de traciune cu att mai mare viteza i gradul de micare i cu ct e mai mic fora de rotaie. Nivelul redus al braului momentului la nivelul articulaiilor digitale determin unele deficiene n iniierea flexiei articulare, iar un mecanism compesator este constituit de circuitele digitale cu origine n structurile aparatului extensor. n concluzie, mecanismul de scripei ai tecilor tendoanelor flexoare permite: utilizarea cursei complete a tendoanelor flexoare pentru a realiza flexia complet a degetului; distribuirea cursei tendonului la fiecare articulaie n funcie de gradul de micare al acesteia; mecanismul pentru realizarea flexiei articulare. Pentru ca aceste efecte s se produc, e necesar ca distana dintre tendoanele flexoare si diafizele falangelor proximal i mijlocie s se menin constant i s existe o uoar diferen ntre braul momentului la nivel articular n flexie i n extensie (coarda de arc fiziologic) (ELHASSAN i col., 2006). VALOAREA MECANIC A FIECRUI SCRIPETE DIGITAL

47

Cercetrile pe degete de cadavre pentru evaluarea importanei mecanice a diferiilor scripei ai tecii tendoanelor flexoare i-a dus pe diferii autori (BARTON, 1969: IDLER i STRICKLAND, 1986) s ajung la concluzii similare. Vom prezenta cercetrile noastre de laborator fcute cu scopul s stabilim care scripei sunt cei mai importani n realizarea funciei complete a degetelor i care sunt caracteristicile anatomice (lungime i localizare) cele mai adecvate pentru ndeplinirea acestei funcii. ZANCOLLI i COZZI (1992) au demonstrat prin metode experimentale c: Principalii scripei necesari ca tendoanele flexoare s realizeze flexia complet a celor trei articulaii digitale sunt scripeii A2 i A4 (scripei critici). De aceea, aceti scripei trebuie conservai n chirurgia tendoanelor flexoare sau reconstrui`ti dac lipsesc. O alt variant, mai puin bun dect precedenta, este combinaia de scripei A2, C1 i A3. Scripetele A2 este mai important dect A4 n meninerea tendoanelor flexoare, producnd o flexie mai bun a articulaiei interfalangiene prin extremitatea sa distal. Extremitatea sa proximal afecteaz flexia articulaiei metacarpofalangiene. Extremitatea proximal a scripetelui A4 are rol n producerea flexiei articulaiei interfalangiene proxinale. Dac se produce o coard de arc anormal a tendonului datorit absenei scripeilor critici, articulaiile distale fa de aceast zon i vor reduce unghiul de flexie i puterea de efectuare a pensei sau prizei. Exist mai multe situaii: o Dac coarda de arc anormal se produce la nivelul articulaiei metacarpofalangiene i articulaiei interfalangiene proximale datorit absenei scripeilor A1, A2, C1 i A3, flexia ambelor articulaii interfalangiene este drastic redus. n acest caz, cnd exist doar scripeii A4 i C3, articulaia metacarpofalangian absoarbe cea mai mare parte a cursei tendinoase i deci nu mai rmne curs suficient pentru a produce flexia complet a articulaiei interfalangiene. o Dac coarda de arc anormal se produce la nivel articulaiei interfalangiene proximale, datorit absenei scripeilor C1, A3, C2 i A4, atunci este redus mai ales flexia articulaiei interfalangiene distale. Aici acioneaz doar scripei A1 i A2. n acest caz, separarea anormal a tendoanelor flexoare de axa articulaiei interfalangiene proximale crete cursa necesar penrtu realizarea unghiului corespunztor de flexie, i n consecint nu rmne destul curs penrtu a produce flexia complet a articulaiei interfalangiene distale. n acest caz captul proxilal a scripetelui A2 mpreun cu scripetele A1 produc flexia complet a falangei proximale. Prin extremitatea sa distal scripetele A2 menine parial tendoanele flexoare la nivelul articulaiei interfalangiene proximale, realiznd parial flexia falangei mijlocii. Dac n aceste condiii se adaug un scripete la captul proximal al A4 se obine imediat flexia complet a articulaiei interfalangiene. Din aceste investigaii se poate trage concluzia c atunci cnd se practic reconstrucia chirurgical a mecanismului de scripei, trebuie refcut scripetele A2 (pe toat lungimea) i scripetele A4 (mai ales captul proximal). Articulaia articulaia interfalangian proximal, datorit unghiului su mare de flexie (110), trebuie s contracareze coarda natural de arc a tendoanelor flexoare prin extremitatea distal a A2 i extremitatea proximal a A4 (MALLO i col., 2008). 1.5.1.1.5.3. RECONSTRUCIA CHIRURGICAL A SCRIPEILOR INELARI A2 I A4 n reconstrucia chirurgical a scripeilor critici A2 i A4 la nivelul falangelor proximal i mijlocie sunt importante 2 aspecte tehnice: metodele folosite pentru reconstrucia scripeilor; tehnica folosit pentru reproducerea anatomiei fiecrui scripete (localizare i lungime). METODA DE RECONSTRUCIE BUNNELL(1944) i BOYES (1970) recomand folosirea unei grefe libere de tendon pentru a reconstrui scripeii degetelor. Ei au artat c tendonul trebuie trecut subcutanat n jurul falangei proximale sau mijlocii, cu meninerea pediculului vasculo-nervos la exteriorul buclei acestui neo scripete. O alternativ este folosirea unei bandelete din tendoanele flexoare, care este trecut peste tendoanele flexoare. Cleveland n 1933 (citat de LISTER, 1984) a folosit fascia lata suturat

48

la periost i la esutul fibros de fiecare parte a falangei. Riordan (citat de DOYLE i BLYTHE, 197) a indict folosirea unei grefe tendinoase trecut printr-un orificiu n falang, iar KLEINERT i BENNETT (1978) au recomandat folosirea unei grefe de tendon fixat la creasta, intotdeauna prezent, a fostului scripete. LISTER (1984) a recomandat folosirea unei bandelete din retinaculul extensorilor n jurul falangei. ZANCOLLI i COZZI (1992) prefer folosirea fie a unei bandelete din retinaculul extensorilor, fie o gref liber de tendon, trecut de cteva ori n jurul falangei, profund de aparatul extensor i pediculii vasculo-nervoi. La nivelul retinaculului extensorilor se recolteaz o fie de 8-10cm lungime i 8-16mm lime, a crei lime depinde de scripetele care trebuie reconstruit. Aceast fie se plaseaz cu suprafaa profund peste tendoanele flexoare i se fixez cu fire separate la creasta fibroas de pe marginile laterale ale falangei. Acest tip de fixare al noului scripete este o modificare a tehnicii originale de sutur a lui LISTER. A doua metod este folosirea unei grefe tendinoase din palmarul lung sau tendonul plantar. Tendonul plantar lipsete la 5-20% din populaie n funcie de ras dup TESTUT i LATARJET (1977), i la 6,6-7,5% dup DASELER i ANSON (1943). Aceast tehic este indicat n cazurile n care este necesar reconstrucia mai multor scripei. Grefa de tendon este nvrtit de mai multe ori n jurul falangei pentru a obine lungimea necesar a scripetelui, fiind trecut profund de aparatul extensor. Pentru fiecare bucl sunt necesari aproximativ 6 cm de gref. Aceast metod este preferabil cnd se recomstruiete scripetele A2. Ambele tehnici permit mobilizarea digital pasiv i activ controlat imediat postoperator. REPRODUCEREA ANATOMIEI N NOUL MECANISM DE SCRIPEI Metoda folosit pentru a reproduce lungimea i localizarea exact a scripeilor critici A2 i A4 include detalii chirurgic`ale de mare importan n restaurarea flexiei digitale complete. Folosim dou tehnici: cutanat i articular. Tehnica cutanat permite determinarea localizrii scripetelui n relaia cu pliurile cutanate digitale. Astfel, scripetele A2 este localizat n jumtatea proximal a pielii anterioare (volare) a falangei proximale i civa mm sub pielea pliului digito-palmar. Prelungire scripetelui A2 sub pliul digitopalmar este mai mare la index, inelar i degetul mic dect la medius. Scripetele A4 este localizat distal fa de pliurile cutanate de la nivelul articulaiei interfalangiene proximale. n poriunea sa distal ajunge pn la mijlocul pielii anterioare (volare) de pe falanga mijlocie. Reconstrucia chirurgical a scripeilor A2 i A4 poate fi realizat uor prin aceast metod cnd pliurile cutanate sunt identificabile (MALLO i col., 2007). Tehnica articular ia ca i puncte de referin articulaiile adiacente scripetelui de reconstruit. Este o procedur foarte precis i se execut astfel: dou ace hipodermice fine se introduc n articulaiile adiacente scripetelui de reconstruit; se msoar distana dintre ace; n funcie de aceast distan i cunoscnd localizarea normal a fiecrui scripete dup cum s-a descris mai sus, se determin localizarea corect a scripetelui inelar care trebuie reconstruit. 1.5.1.1.5.4. SISTEMUL DE VINCULE AL TENDOANELOR FLEXOARE ALE DEGETELOR Vascularizaia i nutriia tendoanelor flexoare constituie aspecte importante ale biologiei acestora. Ramurile arteriale care ajung la tendoanele flexoare n interiorul retinaculului fibros au trei origini: ramuri din arterele digitale palmare proprii care strbat pereii tecii tendinoase i formeaz arcade transversale volare i sistemul de vincule ; reflectarea sinovial a tecii tendoanelor flexoare; inseria osoas a tendoanelor flexoare . Ramurile arterelor digitale palmare proprii, prezentate de FARABEUF (1909) n ilustraiile sale sunt (n terminologia actual) urmtoarele: ramura pentru vincula lung a tendoanelor flexoare, localizat la baza falangei proximale;

49

artera digital transvers proximal, situat la colul falangei proximale; artera digital transvers interfalangian, localizat la baza falangei mijlocii; artera digital transvers mijlocie, localizat la colul falangei mijlocii; artera digital transvers distal, localizat la nivelul falangei distale. Aceste ramuri formeaz arcade palmare trnsverse cu traseu profund faa de tendoanelor flexoare; ramurile 2, 4 i 5 formeaz arcadele palmare transverse proximale, medie i distal. Aceste arcade fac legtua ntre cirulaia prin arterele gigitale palmare proprii de pe ambele borduri ale degetului. Aceste arcade, ca i arterele digitale palmare proprii i comune, sunt ntotdeauna nsoite de vene satelite. Arcadele proximal i mijlocie sunt localizate profund n teaca tendoanelor flexoare, pe cnd arcada distal este localizat superficial, la nivel pulpar (STEWART i col., 2007). Arcada palmar proximal, cea mai mare arcad transvers, se ntinde profund de prelungirile laterale proximale ale plcii volare a articulaiei interfalangiene proximale. Aceast plac volar este foarte rezistent; se inser distal pe baza falangei mijlocii i proximal, prin dou prelungiri pe crestele laterale ale falangei proximale, la nivelul extremitii distale a scripetelui A2. Arcada arterial anterioar transvers format ntre aceste prelungiri este originea pentru vincula scurt superficial i vincula lung profund (BELDAME i col., 2008). Ramurile arteriale care formeaz arcada proximal perforeaza fibrele scripetelui C1. Areta digital transvers proximal are ramuri nguste care ajung la nivelul condilului falangei proximale, ligamentului colateral, plcii volare, aparatului extensor la nivelul articulaiei interfalangiene proximale i al pielii dorsale. La baza falangei mijlocii poate fi observat inconstant o arcad transvers ngust, numit arcada anterioar transvers interfalangian. Ea se conecteaz cu arcada proximal. Arcada palmar transvers mijlocie, care se conecteaz ocazional cu arcada anterioar transvers interfalangian, formeaz vincula scurt profund. Aceast vincul, prezent ntotdeauna, formeaz o lam triunghiular rezistent, localizat n cele 2/3 distale ale falangei mijlocii i care se termin distal la inseria tendoanelor flexoare. Arcada mijlocie este la fel de mare ca i arcada proximal i este localizat la nivelul colului falangei mijlocii. Ea perforeaz fibrele scripetelui C3. Arcada palmar transvers distal se formeaz la nivelul falangei distale, distal de inseria tendoanelor flexoare. Asemntor, arcada pulpar se formeaz la vrful policelui. Toate arterele care pornesc din vincule se ndreapt iniial superficial de-a lungul feei dorsale a tendoanelor flexoare i apoi la nivel mai profund n interiorul tendonului. Vasele refleciei sinoviale au originea n vasele paratenonului palmar. n poriunea proximal a tecii fibroase a tendoanelor flexoare aceste vase au traiect de-a lungul feei volare a tendoanelor flexoare. Numrul i calibrul se reduce pe parcursul traiectoriei acestora la nivelul falangei proximale. La minile fetale aceste vase se pot extinde peste suprafaa volar a tendoanelor flexoare pn la nivelul articulaiei interfalangiene proximale. Vinculele tendoanelor flexoare se gsesc la nivelul articulaiei metacarpofalangiene i articulaiilor interfalangiene. i acest tendon are o vascularizaie segmentar n poriunea sa proximal de la nivelul articulaiei radiocarpiene, din vase cu originea n artera nervului median (TUBIANA i col., 1985).

50

1.5.2. Stadiul actual al cunoaterii privind principiile de tratament ale traumatismelor minii n urgene i n faza de sechele
1.5.2.1.PRINCIPIILE CHIRURGIEI MINII Mna este nu numai organul motor de producie social cel mai important, ea este organul de sim de explorare a mediului i sensibilitatea ei specializat este direct compus cu mobilitatea ei nativ i educat (ISAC i col., 1994). Chirurgia minii trebuie s fie printre cele mai atraumatice specialiti chirurgicale. Toate structurile anatomice existente la mn trebuie identificate, iar cele afectate trebuie reparate (TOMAINO, 1999; NEUMEISTER i BROWN, 2003). Manevrele chirurgicale trebuie s fie atraumatice, blndeea, cmpul exsang, instrumentarul specific, fiind elemente absolut obligatorii pentru rezolvarea acestui deziderat. Fiecare etap reconstructiv n chirurgia minii traumatizate va prezenta n cadrul planului de recuperare prioritile, procedurile i recuperarea postoperatorie ca i previziunile prognostice. Sunt unanim recunoscute n ceea ce privete chirurgia reparatorie a minii traumatice, urmtoarele prioriti (LEVIN i CONDIT, 1996; GRAHAM, 2006): Pielea; depinznd de integritatea ei, de modul de rezolvare a acoperirii defectelor tegumentare, vindecarea se va desfura fr infecii, fr complicaii. Reconstruirea pielii va fi primul element determinant asupra timpului necesar vindecrii i asupra gradului de rezolvare chirurgical. Nu neaprat tipul de tehnic de acoperire ales este principalul, ci rezultatul acoperirii, care s ofere un membru stabil i sigur. Osul i nervul; un suport scheletic corect axat i de lungime corespunztoare, este elementul principal capabil s asigure apucarea (prehensiunea). Stabilizarea elementelor fracturate trebuie obinut naintea remobilizrii articulare. Fiecare stabilizare efectuat pentru tratarea ntreruperii continuitii unui os sau pentru o gref osoas necesit o perioad de imobilizare. Tipurile seriate de intervenie trebuie efectuate separat, n nici un caz concomitent. Este vorba de intervenii ce au ca scop obinerea mobilitii articulaiei. Refacerea ct mai precoce a continuitii nervului este al treilea pas esenial. Fr sensibilitate i troficitate mna se poate considera un organ compromis. O mn traumatizat care necesit i intervenii mobilizatorii, n-are nici o ans s beneficieze de intervenii pe tendon sau muchi dac lipsete inervaia motorii a acestora. n fine, rezultatul dup repararea nervilor necesit perioada de timp cea mai lung comparativ cu repararea altor structuri. Deci aceast reparare trebuie nceput ct mai precoce. naintea transferului sau grefei tendinoase, muchiul trebuie s fie contractil iar articulaia s aib maximum de suplee, lucru ce poate fi obinut printr-o susinut recuperare preoperatorie nechirurgical (ergonomic). Ultima etap a reconstruciei este reprezentat de nlturarea eventualelor obstacole aprute

51

n cursul interveniilor anterioare. Este vorba de blocaje tendinoase ce necesit tenolize, sau redori articulare ce vor fi nlturate prin susinute procedee de kinetoterapie i/sau operator. Timpul necesar consolidrii rezultatelor fiecrei etape, deci timpul chirurgical dup care poate fi abordat etapa urmtoare este n general (n medie) de 3 luni cu variaii de la pacient la pacient. Important este ca n perioada dintre 2 etape operatorii s se obin esuturi mai suple i s se menin supleea articulaiei n limita maxim posibil. n cadrul procedeelor de recuperare nechirurgical ntre 2 etape operatorii, o importan deosebit o au ortezele, atele dinamice pentru prentmpinarea contracturilor i retraciilor n poziii vicioase, ca i mobilizarea activ care s ntrzie "dezechilibrrile" care nu vor ntrzia s apar n caz c nu sunt prevenite (LEE i col., 2000; GROB i col., 2008). Un factor adjuvant n chirurgia minii l reprezint noile achiziii tehnologice ca i rafinamentele de tehnic chirurgical. Dorina de a le perfecta pe acestea se va altura n planul de recuperare a bolnavului care s neleag c trebuie s acioneze el nsui pentru a obine ce este necesar nu ce pare a fi posibil. Din cauza fineei diseciei i a importanei funcionale a elementelor fine ale minii, chirurgia acesteia se face n cmp cu circulaia oprit, nesngernd (termenul de "cmp exsang" se aplic numai pentru bandajul Esmarch care golete, prin nfurarea spiralat continu, membrul de snge). Circulaia se oprete la mn prin aplicarea garrot-ului. Acesta poate fi banda elastic hemostatic de cauciuc, sau "garrot"-ul (tub) ngust de cauciuc. Banda lat este mai periculoas dect cea ngust, pentru c, statistic d mai frecvent paralizii de nerv radial. Mai proprie opririi circulaiei n cmpul operator este maneta pneumatic (ca cea a aparatului de tensiune) care permite reirigarea prin decomprimare la perioade regulate. Posibilele complicaii ale garrot-ului apar direct proporional cu timpul de ischemie i presiunea cu care se efectueaz blocajul circulator: Durata folosirii garrot-ului. Folosirea n limite de securitate a garrot-ului (tourniquet-ului) este admis ntre limitele: 45 minute la 4 h, n medie 2 h. In aceast perioad modificrile instalate (acidoz local, progresiv) sunt nc reversibile. Dou dintre esuturile compresate sau localizate distal de garou sunt supuse unui risc mai mare i acestea sunt: nervii i muchii. n mod practic, efectele ischemiei prelungite pot fi reduse prin restabilirea temporar a circulaiei pentru 5'dup 2 h, i prin irigare cu ser fiziologic sau Ringer lactat a esuturilor din regiunea ischemic. Presiunea exercitat de maneta hemostatic. Una din cunoscutele complicaii consecutive utilizrii tourniquet-ului este paralizia. Sunt ncriminate att ischemia ct mai ales presiunea cu care este aplicat banda hemostatic. Paralizia este mai frecvent dup folosirea benzii late dect a tourniquet-ului; aceasta preseaz excesiv i fr control elementele subjacente. Manonul pneumatic a redus n mod simitor numrul complicaiilor consecutive folosirii lui, complicaii care, chiar dac se mai semnalizeaz, sunt de intensitate redus (reversibile). Presiunea constant n tourniquet este cu 20 mm Hg mai crescut dect maxima tensiunii arteriale. La mn (n interveniile chirurgicale pe mn) toate tipurile de anestezie sunt asociate cu "cmpul exsang". Exist chiar i tourniquete digitale. Pentru efectuarea interveniilor la mn exist o mare varietate de instrumente pentru fiecare structur anatomic n parte (pentru fiecare tip de operaie separat). Mesele operatorii speciale pentru mn, ca i hand holding sau diferitele deprttoare completeaz confortul operator. Instrumentarul necesar chirurgiei minii este special i absolut necesar pentru operaiile de specialitate. Minimum de instrumente specifice pentru intervenii pe tegumente este urmtorul (ISAC i col., 1994): un dermatom pentru a recolta grefe despicate - dermatom cu sau fr vacuum cu cuite interanjabile, cu posibilitatea de a regla nu numai grosimea ci i limea grefelor: dermatoamele Padgett-Hood, Braun, Gosset, Zimmer i desigur Dorobanu; un cuit calibrat pentru recoltarea manual a grefelor de tip Humby, Lagrot, Tubiana, Jenzecovici etc. Pentru interveniile chirurgicale efectuate pe schelet este absolut necesar ca un serviciu de specialitate s fie dotat cu: Motor rotativ, oscilant, sau vibrator, cu vitez reglabil, care s pun n micare fierstraie circulare, freze, burghiuri, dli, conductoare de broe sau/i broe pentru osteosintez; Dli late i curbe cu dimensiuni ntre 2,5 i 5 mm; Pile pentru os cu diferite profile i nu mai late de 5 cm; Chiurete, rzue, deprttoare; Pens pentru os ca i diferii cleti tietori tip Liston simplu sau dublu articulat, drepi i curbi; Conductoare rigide i elastice, de

52

tendoane i de broe; Ciocane; Instrumentar pentru osteosinteze cu broe i aparatele de fixare extern pentru antebra (i mn); Cleti pentru tiat broe (MIDGLEY i ENTIN, 1976; JOSHI, 1982; VLASTOU i earle, 1987). Instrumentar pentru interveniile pe tendoane: Susintorul de mn (atela metalic ce se folosete ntr-o operaie, "mna de plumb"); Deprttoare autostatice de 12-15 cm; Deprttoare clasice de tip Volkman; Conductoare elastice i rigide de tendoane; Tenotoame drepte i curb; Strippere de dou curburi pentru sinechiile tendoanelor; Pense miniaturale i croete pentru tendoane; Ace i fire corespunztoare (drepte i curbe - rotunde pe seciune) (TAMAI i col., 1999; KOTWAL i GUPTA, 2005). Instrumentar pentru interveniile sub microscop. Trusele de microchirurgie" vascular i nervoas coninnd instrumente speciale extrem de delicate, dar solide i uoare, care s nu solicite pe operator nafara cmpului, autostatice i care se deschid cu uurin. Din trusele de microchirurgie nu trebuie s lipseasc: pense, foarfeci, foarfeci decolatori, clampe simple i duble, portace, terminale pentru coagulare bipolare, pentru aspiraie, pentru irigare a esuturilor; lame pentru bisturie, portlame (LEVIN i CONDIT, 1996; ADANI i col., 1997; WILHELMI i col., 2003). Pentru interveniile ce folosesc tehnici de microchirurgie, intervenii de lung durat, este necesar masa operatorie special, care s permit fixarea comod a antebraului operatorilor. Dimensiunile foarte mici ale acelor, fac ca materialul din care sunt confecionate pentru ca la dimensiunile date s le confere o rezisten corespunztoare necesitilor operatorii, s fie foarte scump. Acele cu fire montate, drepte i curbe, pe profil rotunde sau triunghiulare, i cu alte caracteristici geometrice sunt confecionate din oeluri inoxidabile speciale. Firele sunt confecionate din produse naturale (mtase) sau sintetice (nylon, polipropilene acid poliglicolic; primele nonrezor-babile, ultimul rezorbabil), sunt prezentate cu ac montat (sertis) n plicuri sterile. Rezistena firului este una din calitile eseniale; ea trebuie s fie ntotdeauna maxim indiferent de grosimea firului. Pe lng aceste instrumente i materiale operatorii necesare, devin din ce n ce mai utile, aparate neincluse pn n prezent n dotarea slilor de operaie. Printre acestea, dei am descris deja trusa de microchirurgie, trebuie s spunem cteva cuvinte despre microscopul operator (GOULD, 1987; YILDIRIM i col., 2005): Aparatele optice de mrit sunt n momentul de fa un adjuvant preios n chirurgia minii (esenial). Repararea structurilor specifice n mod atraumatic nu este de conceput n lipsa acestor aparate. Specialitii toi opereaz, n funcie de necesitate, cu lupe i microscoape. Microscopul ideal pentru chirurgia minii este desigur cel binocular i cu 2 posturi (pentru chirurg i asistent), microscop uor de manevrat (nu cu ajutorul minilor, bineneles) i cu putere de mrire de la 6-20 i chiar 40 ori. Aparatele pentru efectuarea intraoperatorie a radiografiilor i angiografiilor, sunt i ele strict necesare pentru chirurgia minii, i ele au fost adaptate condiiilor specifice. Exist casete ce pot fi sterilizate i deci manevrate de operator. Exist de asemenea filme (ca cele dentare) ambalate n material steril. Bineneles, c msurile de protecie a personalului contra expunerilor sunt extrem de riguroase (n primul rnd mnuile chirurgilor sunt fcute din materiale nepenetrabile). Aparatele pentru investigaiile preoperatorii (ecografele, termometrele cutanate etc.) ca i cele pentru fixarea pe pelicul a imaginilor dorite fac parte din arsenalul necesar celui ce practic chirurgia minii. O seciune important a principiilor chirurgiei de urgen a minii o constituie problema imobilizrii. Dei n general aparatul imobilizator "de serviciu " n chirurgia minii este aparatul gipsat (sau echivalentele "emplastice"), acesta nu se aplic de gipsar i mai ales nu ca n mobilizrile ortopedice pentru alte segmente ale membrelor. Imobilizarea la mn trebuie s ia n calcul cteva particulariti: Mna este organ de sim, prevzut cu o mare concentraie de corpusculi senzitivi conectai vasomotor prin reflexe de axon, modificatori de circulaie terminal i generatoare de edem rapid i masiv, contraindicnd aparatul gipsat circular. Mna este prevzut cu corpusculi Masson care, n afara edemului, pot crete presiunea pletismografic a degetelor, crescnd vasomotor brusc tensiunea degetelor imbolizate circular n aparat gipsat. Mna are oase scurte, bogate n spongios, purtnd inserii de muchi fini, cu for mic de traciune, deci de

53

retracie prin contractur, nenecesitnd gips strns contentiv. Mna este de o mare mobilitate i necesit totdeauna imobilizri pentru orice leziune de pri moi i desigur de oase. Imobilizarea la mn se face: totdeauna dup traumatisme i dup orice act operator (inclusiv amputaiile). Ea este o permanent a tratamentului minii. totdeauna n poziie funcional, adic cu taberele musculare agonist-antagoniste n echilibru. Acest echilibru este optim exprimat prin "poziia de repaus" (20o extensie dorsal a carpului, 70 -90o flexie volar a articulaiilor metacarpofalangiene, 10o flexie volara a articulaiilor onterfalangiene i policele n opoziie) a minii (Fig.3.). totdeauna "deschis", adic pe atel, gipsul circulat fiind cu desvrire proscris la mn. Maximul de concesie este goutiera 3/4 i/sau gipsul bivalv, care s permit ngrijire zilnic a plgii, una din valve asigurnd contenie permanent. Un tip special de aparat bivalv este cel pentru decomprimarea presiunii interne n profilaxia bolii Volkmann (bivalvul cu linia de unire a valvelor, pe linia median, volar i dorsal). Din cauza iritabilitii vasomotorii i a dinamicii rapide a edemului, nu sunt recomandate "ferestrele" n aparat gipsat i nici mcar n pansament textil circular. Trebuie avut n vedere c un gips prost pus impune catastrofele din boala Volkmann, iar lipsa de imobilizare d grave sechele motorii i senzoriale, minii, prelungind cu anii tratamentele traumatismului minii. Anestezia medicamentoas la mn este i ea special. Pe lng anestezia local i anestezia general, practicate cu aceleai precauii, indicaii i tehnici, peste tot, specifice n chirurgia minii sunt anestezia loco-regional, anestezia segmentar (regional) i anestezia plexal i troncular. Anestezia prin infiltraie (toate cele expuse) utilizeaz soluiile de novocain (procain) i xilin, 1%. Desigur, c nainte de anestezie se testeaz eventualele reacii adverse la aceste substane. Trebuie apoi cunoscut doza maxim de securitate (40 mg xilin, 60 mg novocain). n fine, tehnicile corecte i experiena chirurgului sau anestezistului care le execut, asigur reuita anesteziei. Anestezia regional se efectueaz ca atare sau asociat cu o medicaie neuroleptoanalgezic (potenarea). Premedicaia este aceeai cu cea care se practic preoperator i n anestezia general. Optm pentru aceast asociere, dat fiindc bolnavul "premedicat" suport mai uor purtarea garourilor pneumatice i bineneles, datorit acestui lucru se instaleaz o stare benefic de confort. n plus n perioada scurt dup ridicarea "garoului" bolnavul beneficiar al "premedicaiei" va recepta ntr-un mod mult diminuat ultimele manevre chirurgicale cnd anestezia intravenoas se remite sau s-a remis. Pentru o minim premedicaie administrm cu 30-40' preoperator asocierea unui tranchilizant - DIAZEPAM - i a unui analgetic - FORTRAL - asocierea este satisfctoare. Anestezia regional (segmentar) intravenoas. Este tehnica de anestezie regional cea mai simpl. Distal de un tourniquet sau un simplu bandaj Esmarch (n prealabil membrul toracic este golit de snge) se injecteaz anestezicul intravenos soluie anestezic (lidocain 0,5% n cantitate de 3 mgr/kg.corp). Anestezia se instaleaz dup 4 - 6' de la injectare. Pentru nlturarea disconfortului benzii hemostatice se folosesc dou tourniquet-uri, cel de al doilea fiind aplicat distal de primul, la aproximativ 20' dup acesta (moment cnd el este scos). Rmne numai cel distal. Timp de 40' bolnavul va suporta n linite orice intervenie efectuat distal de garou. Dup ridicarea benzii timp de 5-10' mai poate exista linite n care s se efectueze hemostaza i sutura pielii. Anestezia (regional) intraosoas. Este de mult timp cunoscut faptul c injectarea intraosoas (sub garou) a unor soluii, face ca anestezia s difuzeze n primul rnd prin reeaua venoas n toate structurile segmentului de membru localizat distal de garou. Injectarea pe cale intravenoas a substanei anestezice i difuzarea ei continu, predominant venoas, face din acest tip de anestezie o variant a anesteziei intravenoase. Pe de alt parte substana anestezic introdus intraosos, difuzeaz pe cale vascular i n trunchiurile mari nervoase, realiznd i un bloc anestezic troncular al tuturor elementelor nervoase localizate distal de garou. O anestezie intraosoas se realizeaz cnd toat reeaua venoas (pn la garou sau ntre garouri) este umplut cu substan anestezic. Bineneles c volumul de esut al antebraului i minii stabilete cantitatea de anestezic ce trebuie folosit pentru obinerea unei anestezii perfecte. Calculnd acest volum tisular n raport cu

54

anestezia optim, s-a stabilit c pentru 100 cc esut localizat distal de garou sunt necesare cca 9 cc soluie novocain. Anestezia se instaleaz imediat, dureaz atta timp ct bolnavul poate suporta garoul (banda hemostatic), nu suprim motilitatea i cel mai important lucru, las bolnavul vigil participant la manevre. Partea mai puin plcut a metodei o reprezint prezena benzii hemostatice, lucru care dup aproximativ 45'devine jenant pentru bolnav. Pentru a evita acest lucru este suficient ca dup scurgerea timpului mai sus menionat s se aplice distal de primul garou un altul. Primul garou aplicat va fi suprimat i odat cu el i durerea. Tehnica de anestezie intraosoas este urmtoarea: Este obligatorie testarea sensibilitii la anestezie (de obicei novocain). Cu 1/2 h naintea efecturii anesteziei se administreaz bolnavului, subcutanat, 1 ctgr. morfin, sau nlocuitori. n 1/3 superioar a antebraului se aplic (fr golire de snge a segmentului) banda elastic, garot-ul sau manonul pneumatic. Dup anestezierea periostului din regiunea de introducere a anestezicului (epifiza distal, creasta lateral a radiusului, la 1,5 cm proximal de vrful apofizei) cu un ac Kss (ac de puncie sternal lung de aprox.5 cc prevzut cu mandren) se ptrunde n spongioasa osului, unde se introduce aproximativ 25-30 ml novocain 0,5-1%. Momentul opririi injectrii este semnalat de "ptarea" marmorat prin jocul vasomotor al tegumentului zonei anesteziate. Anestezia se instaleaz imediat i dispare dup aproximativ 10'de la ridicarea benzii (timp suficient pentru hemostaz i sutura tegumentelor). Pentru operaiile ce nu depesc 1 h este anestezia ideal. Nu are contraindicaii, nu d complicaii, dar poate determina colaps cnd se scoate banda brusc. Anestezii (regionale) plexale. Anestezia plexului brahial efectuat pe cale axilar sau supraclavicular cu xilocain 1% - 30-40 ml sau marcain 0,5% - 20-30 ml realizeaz un bloc plexal perfect pentru o perioad de 2 pn la 4 h n teritoriile marilor nervi ai minii: median, ulnar i radial. Traversarea defileului interscalenic sau axila sunt locurile unde se realizeaz blocurile anestezice ale plexului brahial. Tehnica nu este dificil, dar bineneles c bolnavii mai slabi, cu repere osoase i musculare mai evidente vor fi mai puin supui unora din riscurile pe care le ridic acest tip de anestezie (puncionarea arterei prin abordul axilar sau al pleurei prin cel supraclavicular). Sunt semnalate ca inconveniente ale acestui tip de anestezie, n primul rnd posibilitatea apariiei hemotoraxului prin neparea unora din marile vase, al 2-lea inconvenient este reprezentat de faptul c anestezia se instaleaz mai lent: trebuie s treac 20- 30'din momentul injectrii anestezicului. n fine (de fapt este singurul inconvenient real) nervul brahiocutanat intern i musculocutan intern (regiunea brahial intern i extern n 1/3 inferioar) rmn neanesteziai, lucru ce trebuie corectat nainte de aplicarea garoului. neparea unuia din vasele regionale nu este un accident att de dramatic pe ct de zgomotos; iar a pleurei este o eventualitate extrem de rar. n ultimul timp, anesteziile (blocrile) plexului brahial devin tot mai mult apreciate pentru chirurgia minii. Anesteziile tronculare. Sunt de mult cunoscute. Datorit proastei nelegeri i a greitei tehnici, nu puine erau complicaiile, motiv pentru care se foloseau din ce n ce mai puin. Subliniindu-le valoarea precizm urmtoarele: Se utilizeaz aceleai "anestezice locale"; Injectarea lor trebuie s fie perineural i NU intraneural; n soluia anestezic nu se amestec adrenalin; Pentru evitarea complicaiilor alergice se va testa sensibilizarea bolnavului la anestezicul folosit. Pentru mn, anestezia troncular (blocri perineurale) se fac: la nivelul 1/3 inferioar a antebraului pentru nervii median i ulnar; la nivelul spaiilor intermetacarpiene pentru ramurile nervoase digitale comune (tehnica Brown); la nivelul falangelor bazale la rdcina degetelor pentru colateralii digitali. Anesteziile tronculare prezint o serie de avantaje reale: simplitatea execuiei; inervaia motorie nefiind afectat, bolnavul poate mica diferitele segmente. Cele mai frecvente blocuri tronculare pentru mn se efectueaz la nivelul 1/3 inferioare a antebraului. Astfel, pentru median acul se introduce ntre tendonul muchiului palmar mare i tendonul muchiului flexor radial al carpului injectndu-se perineural aproximativ 5 ml anestezic 1%. Pentru ulnar folosindu-se ca reper flexorul ulnar al carpului, acul se introduce la intrarea n canalul lui

55

Guyon chiar pe marginea radial a tendonului. Se utilizeaz aceeai cantitate de anestezic. Nervul radial poate fi comod i sigur blocat la nivelul 1/3 inferioare a braului n anul bicipital lateral (dup ce a perforat septul intermuscular) la 3-4 cm proximal de epicondilul lateral. Se folosesc 5-10 cm3 anestezic. Un principiu important al chirurgiei moderne de urgen a minii este principiul urgenei amnate, adic pstrarea "a ciel ouvert" a plgii operatorii rezultat la toaleta primar (ireproabila excizare a plgilor n totalitate) n scopul drenajului edemului reacional (i autocuririi lichidiene a plgii), al hemostazei spontane naturale i al drenrii hematoamelor. Dup 24, 48 sau 72 ore, deliberat respectate, plaga se nchide cu unul din procedeele indicate de situaia local (sutur, procedur plastic). Urgena amnat nu reprezint de fapt o amnare pur i simplu. Este vorba de o serie de msuri active (n primul rnd pansamentele cel mai rar zilnice), menite n primul rnd s diminueze efectele infeciei (drenaj lichide) i n acelai timp s extind posibilitile de recuperare a unor esuturi care, imediat, pot apare irecuperabile. Urgena amnat activ reprezint o temporizare a sancionrii terapeutice definitive: ea nu este o formul de comoditate, amnarea nensemnnd abandonarea bolnavului n acest timp, ci dimpotriv, o grij n plus de supraveghere continu. Urgena amnat activ ncepe cu o pregtire minuioas: preoperatorie, cu splare i desinfectare repetat i minuioas. In istoria urgenei amnate un loc deosebit l ocup detergenii medicali. n continuare, dup regulile clasice bolnavul este anesteziat i operat. Operaia de urgen presupune numai excizia esuturilor distruse, hemostaza i reducerea fracturii. Sunt corectate dezechilibrele eventual instalate i n viitorul apropiat, 24-48 h (i de obicei nu mai mult) cnd s-a instalat o delimitare net ntre ceea ce a fost viu i ceea ce mai este nc neviabil dac totul este bine se efectueaz al doilea timp al urgenei amnate, nchiderea. nchiderea se face prin mijloace tradiionale, dar n nici un caz nchiderea sub tensiune provocatoare de ischemie cu toate urmrile cunoscute. De cele mai multe ori se impune nchiderea prin aport tisular din vecintate sau de la distan, cu mijlocul cel mai adecvat (lambouri de la distan sau din vecintate, grefe sau altele). n chirurgia minii ngrijirea postoperatorie este tot att de important ca i operaia. Evoluia post operatorie a minii operate n ansamblu, a grefelor i mai ales a lambourilor transferate, trebuie urmrite n permanen. Imobilizarea pe atel standard sau confecionat extemporaneu diminueaz durerile i creeaz condiiile optime pentru procesul de vindecare. Imobilizarea va fixa mna n poziie funcional (dac nu prevaleaz alte indicaii) cu extensie n articulaia radiocarpian (25-30o), flexie moderat la nivelul degetelor II-V (metacarpofalangian 45o, interfalangian proximal 30o i interfalangian distal 45o), iar policele n opoziie (SACH, 1992; MUZAFFAR i col., 2005; JUPITER i col., 2007). Poziia elevat a minii va favoriza circulaia de retur, mpiedicnd instalarea edemului. Mna pacientului culcat n pat, trebuie s se gseasc ntr-un plan ridicat fa de bra i umr. O flexie prea accentuat n cot poate duce la creterea presiunii venoase. Postoperator mna este dureroas. Primul pas spre recuperare postoperatorie l reprezint msurile care s duc la diminuarea durerilor. Tot arsenalul existent antidureros va fi mobilizat n acest timp (pansamente, poziii elevate, msuri antiedematoase, antalgice, tranchilizante etc.). Muli specialiti injecteaz anestezice de lung durat (Mercain) la sfritul interveniei. Alii folosesc punga cu ghea. Nou ne-a dat satisfacie Diapulse - Terapia. Recuperarea postoperatorie a minii necesit o seam de msuri, eforturi conjugate i susinute att din partea specialitilor - chirurgi ct i a kinetoterapeutului. Reeducarea - recuperarea postoperatorie necesit i o aparatur corespunztoare. Cu ajutorul acesteia se obin rezultate spectaculare n ceea ce privete recuperarea mobilizrii activ/pasive a razelor digitale.

56

1.5.2.2. LEZIUNILE TRAUMATICE OSTEOARTICULARE ALE MINII Afectarea scheletului i articulaiilor minii constituie cea mai frecvent interesare traumatic major a acestuia. Survin entorse, luxaii, fracturi.

1.5.2.2.1. ENTORSELE Entorsele sunt leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar. Anatomo-patologic se pot ntlni fie ntinderi i/sau rupturi pariale ale acestora (entorsa gradul I), fie rupturi totale (entorsa de gradul II), fie smulgeri ale inseriilor ligamentelor de cele mai multe ori mpreun cu fragmentul osos pe care se inser (entorsa de gradul III) (ISAC i col., 1994). Tumefacia, durerea i impotena funcional sunt semnele clinice principale. Durerea este localizat n punct precis, acelai pentru fiecare articulaie n parte i care corespunde inseriei sau traiectului ligamentului lezat. Ea este vie, intolerabil la nceput, dup care diminu i devine surd, fiecare micare sau examinare a articulaiei redeteptnd-o. Tumefacia apare i ea dup primele ore: ntins i difuz ea mascheaz reliefurile pliurilor articulare. Se datoreaz revrsatului articular (care este o hidartroz sau o hemohidartroz spre deosebire de cel fracturar care de la nceput este hemartroz). Acestora, n funcie de gravitatea entorsei, li se pot aduga micrile anormale la nivelul articulaiei lezate (n cazul entorselor de gradul III). Examenul clinic fcut cu mare blndee trebuie dublat de o radiografie; dac aceasta este fcut sub anestezie se poate "fora articulaia" pentru a pune n eviden diastazisul care denot ruptura ligamentar. Netratate, entorsele vor duce la instabiliti articulare, iar tardiv i la artroze traumatice. Tratamentul const n imobilizare n poziie funcional a elementelor scheletice corespunztoare articulaiei lezate. Imobilizarea dureaz 3 sptmni - perioad necesar cicatrizrii structurilor conjunctive lezate. n rupturile evidente ale aparatului capsulo-ligamentar (instabilitate asociat sau nu cu luxaii) acestea trebuie reparate operator, adic ligamentele trebuie refcute. n cazul n care accesul chirurgical pentru abordarea ligamentelor este dificil (la mn, structurile anterioare), dup ce ne-am convins c nu au rmas n articulaie elemente de interpunere, brom articulaia n poziie funcional, manevre care se fac n principiu i cnd am suturat tendoanele. Reinem c leziunile ligamentare vechi sunt mult mai dificil de tratat dect cele recente. 1.5.2.2.2. LUXAIILE Definite ca pierdere a raporturilor normale ale elementelor scheletice articulare, luxaiile la mn, de multe ori deschise, sunt urmarea la degete a unor traumatisme directe. Izolate sau asociate cu alte leziuni (entorse, fracturi) n funcie de poziia pe care a cptat-o segmentul distal lezat, luxaiile se mpart n: luxaii dorsale, volare sau laterale. Indiferent de forma clinic a luxaiei, simptomatologia este aceeai: poziie anormal a segmentului luxat, tumefacie, durere vie i imposibilitatea mobilizrii articulaiei respective. Bineneles, pentru luxaiile deschise, elementul principal l constituie plaga. Nu poate intra n discuie evoluia luxaiilor netratate pentru c ele constituie urgen i obligativitate de corectare operatorie. Pentru producerea unei luxaii oricare ar fi ea, este necesar ruperea mijloacelor normale de contenie (aparat ligamentar, capsul, diferite praguri "zvoare" osoase sau cartilaginoase). Aceste noiuni cu valoare practic trebuie avute n vedere n momentul tratamentului. Nu pot fi minimalizate (trecute cu vederea) cnd este vorba despre luxaie, leziunile prilor moi din vecintate: muchi contuzionai, tendoane smulse sau luxate, care se pot interpune compromind efectul manevrelor de reducere sau, cnd nu se interpun impieteaz procesul de reparare cicatriceal, adic vindecarea. Infiltratele sanguine din esuturile adiacente i ntinderile sau compresiunile tracturilor vasculo-nervoase sunt elemente nsoitoare, posibil generatoare de leziuni secundare, dac nu sunt sancionate operator (ISAC i col., 1994).

57

Simptomatologia este similar cu cea a leziunilor capsulo-ligamentare creia i se mai adaug deformaia articular, semnul major al oricrei luxaii i absena total a micrilor. Examenul radiologic obligatoriu va arta: deplasarea suprafeelor articulare, direcia i importana deplasrii, leziunile osoase care ar putea ntovri leziunea. Tratamentul unei luxaii const n reducerea ei i imobilizarea corect i suficient n timp. Controlul radiologic att pre ct i post reducere este obligatoriu. Dac primul reprezint o obligaie uneori cu repercusiuni medico-legale, al doilea ne permite s evitm greeli cu grave repercusiuni. Astfel, persistena unei subluxaii sau/i o fractur marginal neobservate din cauza suprapunerii pe radiografia iniial, pot reprezenta cauze ale unor grave suferine ulterioare pentru bolnav. Imobilizarea trebuie meninut 21 de zile, timp n care aparatul capsulo-l igamentar efracionat se cicatrizeaz. Dac este foarte recent i a survenit la subieci viguroi, antrenai la exerciii cu minile (sportivi, muncitori specializai) se poate ntreprinde repunerea luxaiilor nchise ale degetelor n articulaiile la care particip falangele, cu condiia ca operatorul s fie antrenat: nu se basculeaz pn la axul normal extremitatea distal a degetului luxat: baza cu suprafaa articular pivoteaz pe loc i capsula se interpune sigur, determinnd ireductibilitatea. Repunerea n articulaie prin meninerea hiperextensiei de luxaie i propulsarea cu vrful policelui operatorului, prin alunecare, a bazei falangei, asigur repunerea. n cazul c reducerea pe cale ortopedic (reducerea fr deschiderea articulaiei) nu este eficient, se impune n mod obligatoriu reducerea de visu. A persista n tentativele de reducere ortopedic e o mare greeal la mn. Numeroasele manevre vor duce la lezarea elementelor articulare i periarticulare cu grave repercusiuni ulterioare. Bineneles, reducerea sngernd se efectueaz n luxaiile deschise ca i n luxaiile vechi, chiar i nchise. Reducerea sngernd nu pune probleme. Accesul clasic - specific fiecrei articulaii. Sunt evideniate leziunile periarticulare, apoi cele ale aparatului capsulo-ligamentar i n fine cele scheletice. Sunt scoase din articulaie toate structurile care n urma luxaiei au ptruns n ea. Se reduce luxaia excluznd manevrele brutale. Se refac elementele capsulo-ligamentare folosind aceleai manevre ca la reducerea ortopedic. Se interzice folosirea de "leviere" intraarticular care s reduc n for i care deschid cartilajul articular. Luxaiile deschise operate nu se nchid primar. Ele se las deschise pe faa opus plgii traumatice, pentru drenaj i observare a articulaiei, suturndu-se cutanat dup 2 zile. 1.5.2.2.3. FRACTURILE Fracturile epifizei distale a radiusului n msura n care o mare parte din fracturile epifizei distale radiale sunt cauza unor complicaii pentru care bolnavii se adreseaz specialitilor de mn i nu ortopezilor care i-au tratat iniial, ne oprim i asupra fracturilor scheletului antebrahial (KILGORE i GRAHAM, 1977; GREEN, 1993; ISAC i col., 1994; TUNCALI i col., 2005). Fracturile de epifiz distal radial foarte frecvente n practica traumatologic pot mbrca n funcie de stricta localizare i de deplasarea segmentului distal diferite forme. Astfel: fractura HUTCHINSON: fractura apofizei stiloide radiale; fractura LETHENER: fractura marginal anterioar a epifizei distale radiale; fractura RHEA-BARTON: fractura marginal posterioar a epifizei distale radiale; fractura POUTEAU-COLLES: fractura n dos de furculi; fractura GOIRAND-SMITH: fractura n burt de furculi; fractura DUPUYTREN: fractura stelat n T, V sau Y a epifizei distale radiale; fractura GERARD-MARCHANT: fractur bistiloidian a oaselor antebraului; fractura SMITH: fractura stiloidei radiale; fractura GALEAZZI: fractura epifizei distale radiale i luxarea distal a ulnei. Simptomatologia, diagnosticul i clinica nu ridic probleme. Ne oprim n schimb asupra tratamentului. Avnd n vedere complicaiile grave ce apar dup aparatele gipsate circulare acestea sunt proscrise la nivelul minii i antebraului. Se folosesc dup reducere atele gipsate sau aparate de tip HENEQUIN pentru 21-26 zile i nu mai mult. Reducerea anatomic nu necesit reperarea radiologic a calusului pentru a ncepe imobilizarea la 21-24 zile.

58

Fracturile oaselor minii Fractura la nivelul minii ocup din punct de vedere statistic al doilea loc ca frecven dup leziunile prilor moi. Este vorba de fracturi localizate numai la nivelul celor 19 oase ce alctuiesc scheletul minii - 8 oase ale carpului (FISK, 1968). Etiologic, la mn, marea majoritate a fracturilor (excluznd carpul) sunt fracturi directe, iar anatomopatologic, predomin net fracturile complete cu traiectele cele mai variate (transversale, oblice, spiroide, longitudinale) i cu deplasri n funcie de direcia i violena factorului traumatic i, mai puin, n funcie de contracia muscular. Caracteristic pentru fracturile oaselor minii este frecvena foarte mare a comunicrii focarului de fractur cu mediul exterior. Deci, marea majoritate, fracturi deschise, un factor prognostic mai puin favorabil ((WILSON, 2003). Diagnosticul unei fracturi de metacarpian sau falang este facil. Localizarea superficial a scheletului permite s se stabileasc cu certitudine diagnosticul de fractur, chiar i numai prin examinare clinic. Datorit inseriilor musculo-tendinoase la nivelul focarului de fractur apar deplasri tipice. La nivelul falangelor, de exemplu, falanga formeaz un unghi deschis dorsal pentru c flexorul superficial trage de fragmentul proximal. Dac fractura este mai aproape de baz unghiul va fi deschis volar. Falanga 1 se deplaseaz n unghi deschis volar datorit contractrii musculaturii intrinseci. Datorit contractrii muchilor intrinseci care se inser pe metacarpiene fracturile acestora se deplaseaz cu un unghi deschis volar. Fracturile degetelor se reduc uor prin manevre clasice de traciune i dezangulare iar meninerea reducerii pe o atel de aluminiu fixat ntr-un ax "de repaus", este de obicei suficient, dup 21-24 zile focarul fiind consolidat. Nu subsemnm la extensia i tracionarea continu n ax a degetelor, ca procedeu de reducere a fracturilor oaselor minii. Indiferent de tipul de tratament adoptat pentru fracturi, imobilizarea pe atel gipsat este necesar chiar n cazul de imobilizare transscheletic (osteosintez) - pn la vindecarea leziunilor prilor moi. Imobilizarea la mn este suficient n medie 3 sptmni (nu se depesc 4 atunci cnd a fost pregtit pentru tratamentul leziunilor asociate) (DAS DE i col., 1991; AHMAD i col., 2006). Evoluie. Extremitile osoase fracturate dac sunt repuse n contact i imobilizate timp suficient se reunesc prin intermediul calusului care se formeaz dup schema clasic a consolidrii, adic: n prima faz, hemoragic i hiperemic, ce se produce imediat dup fractur, are loc coagularea hematomului, iar la periferia acestuia o reacie de tip inflamator caracterizat prin edem, vasodilataie i transudat seros; n faza a doua, faza calusului fibros, hematomul este invadat de celule conjunctive iniial nedifereniate care apoi se transform n osteo i condroblati, participnd alturi de celulele periostale, medulare i musculare la formarea calusului fibros; n faza a treia, faza calusului osos primitiv, ncepe mineralizarea calusului fibros. Ealonate n timp, fiecare din aceste faze se ntind aproximativ pe parcursul unei sptmni. n continuare pe o perioad mult mai ndelungat i desfurndu- se n principal sub aciunea forelor mecanice exterioare, are loc procesul de remodelare n cursul cruia esutul osos nedifereniat primitiv, este nlocuit prin esutul osos lamelar definitiv. Dac reducerea a fost perfect, niciodat la mn imobilizarea nu va fi meninut pn la apariia pe radiografie a calusului. Consolidarea la acest nivel se apreciaz clinic: dispariia durerii, a mobilitii n focar i a impotenei funcionale sunt semnele principale. O fractur la nivelul minii este de la nceput prin ea nsi complicat. Cele mai frecvente complicaii adiionale sunt: deschiderea focarului, leziunile musculare (ale interosoilor ntotdeauna n fracturile de metacarpiene), leziunile osoase, leziunile ischemice (neprevenirea acestora prin decompresiune va duce la extinderea daunelor produse de traumatism). Dintre complicaiile tardive localizate la nivelul minii amintim: calusurile vicioase, ntrzierile de consolidare, pseudoartrozele ca i osteoporozele posttraumatice (KAPLAN, 1970; TAMAI i col., 1999). Tratament. Scopul urmrit n tratamentul acestor fracturi este recuperarea ct mai rapid a prehensiunii. Pentru aceasta sunt imperios necesare o reducere corect, o contenie i o consolidare bun, restabilirea mobilitii articulare.

59

Fracturile carpului Fractura scafoidului. Dintre fracturile oaselor carpului frecvena fracturii scafoidului este de peste 50%. Condiia de fracturare a scafoidului o reprezint cderea pe mn cu articulaia radiocarpian n extensie. In aceast poziie marginea posterioar a radiusului, mai rigid, "strivete" scafoidul n dreptul curburii sale (regiune cu o rezisten mic) (BRYAN, 1980; MARGLES, 1980; TOMAINO, 1999; WATERS, 2007). Ca fractur nchis i izolat ridic adesea dificulti de recunoatere. Fractur intra-articular, fractur de un os cu numeroase variaii de vascularizaie, fractur greu de recunoscut din cauza simptomatologiei srace i foarte dificil de redus, fractura de scafoid are adesea o evoluie proast caracterizat prin tendina spre numeroase complicaii, precum: pseudartroza, necroze aseptice ale unuia din fragmente, artroza etc. Simptomatologia este lipsit de semne caracteristice. Subiectiv - dureri moderate la nivelul articulaiei radiocarpiene, exacerbate de micrile coloanei digitale I. Obiectiv - dureri la presiune n regiunea tabacherei anatomice, reducerea mobilitii n respectiva articulaie radiocarpian i diminuarea forei de prehensiune. Edemul, echimoza i alte semne lipsesc. Un preios element de diagnostic este radiografia. Pentru a infirma (sau confirma) diagnosticul de fractur de scafoid, la 2 sptmni dup un traumatism nchis al articulaiei pumnului se repet radiografia (DAWKINS, 1967; FISK, 1968; ISELIN i ISELIN, 1971; CORLEY i SCHENCK, 1996). Tratamentul ortopedic const n imobilizarea pumnului cu prima raz digital n abducie i opoziie pentru o perioad de cel puin 5-6 sptmni. In fracturile ireductibile sau n cele complicate se folosesc diferite procedee chirurgicale, precum: osteosinteze, grefe osoase, rezecia stiloidei radiale, ablarea scafoidului i nlocuirea lui cu o protez sau chiar n caz extrem, artrodeza radiocarpian. Osteomalacia, complicaie a fracturii de scafoid este cunoscut sub numele de sindrom Kohler-Mouche. Fractura semilunarului. Mecanismul de producere l reprezint tot cderea pe mna cu articulaia radiocarpian n extensie. Adesea se fractureaz sau/i este smuls cornul anterior. Simptomatologie nespecific: durere n articulaia radiocarpian sporit la micrile de extensie ale pumnului, durere la apsare pe faa volar a articulaiei radiocarpiene. Diminuarea amplitudinii micrilor ca i a forei de prehensiune. Importante sunt datele radiografice. Osteomalacia semilunarului a fost descris de KIENBOCK (LISTER, 1971; CORLEY i SCHENCK, 1996; WATERS, 2007). Tratamentul ortopedic const n reducere i imobilizare pentru 3- 5 sptmni, iar cel chirurgical de reducere urmat de osteosintez, extirparea segmentului fracturat sau a ntregului os, urmat sau nu de nlocuirea lui cu un implant. Fractura osului mare. Izolat, este considerat un fapt de excepie. Adesea se asociaz cu fracturi ale oaselor vecine. Mecanism de producere fie cel clasic pentru carp, fie cel direct. Simptomatologie nespecific. Radiografie necesar, dar rar concludent. Tratament de obicei ortopedic, n general 4-6 sptmni suficiente pentru consolidare (KAPLAN, 1974). Fracturile celorlalte oase carpiene sunt extrem de rare, izolate. Mecanism de producere indirect cu mna n flexie. Simptomatologie srac i nespecific. Tratamentul este cel ortopedic (BRYAN, 1980). Imobilizare mai scurt, 3 sptmni. Fracturi ale metacarpienelor 2-5. Fracturi ale epifizei proximale (ale bazelor metacarpienelor). Mecanismul de producere l reprezint traumatismul direct. In marea lor majoritate sunt fracturi deschise (ceea ce simplific reducerea), adesea asociate cu leziuni ale tendoanelor extensoare (ceea ce complic prognosticul) . Simptomatologie suficient de clar pentru ca diagnosticul s nu fie o problem. Fragmentele se deplaseaz cu angulaie deschis volar asociat i cu lateralizri. Dup reducerea prin manevre clasice de extensie, mna se imobilizeaz pentru 3 sptmni. Fracturile instabile beneficiaz de tratament chirurgical.

60

Fracturi ale diafizei. Mecanism de producere posibil i indirect, dar cel mai adesea sunt urmarea traumatismelor directe. Legat de mecanismul de producere prin supraadugarea leziunilor prilor moi, prognosticul devine mai sever. Sunt fracturi unice sau multiple, cu traiect oblic, transversal, combinative. Cu deplasarea caracteristic (angularea fragmentului distal spre volar sub aciunea contraciei flexorilor i interosoilor - deplasarea contrar fracturilor falangei 1, dar nu obligatorie (n traumatismele directe sunt frecvente i angulrile posterioare). Ca elemente ale deplasrii de care trebuie inut seama sunt lateralizrile i rotrile. Radiografia care este extrem de util ca element necesar reducerii va preciza tipul i amplitudinea deplasrilor. Tratamentul: n fracturile fr deplasare, imobilizarea pentru 3 sptmni pe o atel volar cu mna n poziie funcional; n fracturile cu deplasare. Dup reducere ce se efectueaz prin traciunea degetului asociat cu compresiune dorsal pentru suprimarea angulrii - dac se obine angrenarea i axarea fragmentelor urmeaz imobilizarea pentru 3-4 sptmni numai a razei afectate; n fracturile instabile tratamentul chirurgical este singura soluie (JUPITER i col., 2007). Osteosinteza cu uruburi n fracturile oblice sau/i spiroide, sutura osoas sau broele axiale sunt metodele chirurgicale la care se poate apela. Folosirea cerclajelor, a plcilor sau a extensiei continue este contraindicat reprezentnd cauza unor grave complicaii (ISELIN i ISELIN, 1971. Fracturile epifizei distale, sunt: Fracturi subcapitale, fracturi ntotdeauna directe cu deplasare caracteristic (bascularea anterioar a capului) i foarte adesea neglijate, ceea ce atrage grave tulburri ale funciei minii. Reducerea nu este deloc dificil (aa cum se afirm) dac se va efectua nu prin traciunea degetului, ci prin flectarea n unghi drept n articulaia metacarpofalangian (AMF) a falangei 1 i mpingerea ei (concomitent cu capul fracturat i basculat anterior) ctre dorsal. Dac reducerea nu se menine, broarea rezolv problema. Indiferent de broaj, imobilizarea n poziie funcional pe atel volar pentru 3 sptmni este manevra terapeutic final. Fracturi ale capului metacarpian, sunt fracturi intraarticulare, parcelare sau cominutive mergnd pn "la explozia" ntregului cap. Fixarea cu broe filetate a fragmentului detaat, ar fi soluia ideal. n lips, o alt soluie o reprezint fixarea cu o bro axial a articulaiei contnd pe reducerea ce se efectueaz sub aciunea elementelor capsulo-ligamentare rmase intacte. n cazul fracturilor ce nu pot beneficia de metodele amintite, eschilectomia (altfel fragmentul detaat se necrozeaz) urmat de cteva zile de imobilizare n poziie, d rezolvare favorabil. n fracturile cominutive, cu distrugerea capului metacarpian, tratamentul imediat l reprezint rezecia acestuia urmat de artroplastie cu implante de tip SWANSON. Fracturile metacarpianului I. Datorit particularitilor pe care le prezint fracturile epifizei proximale a metacarpianului I le vom studia separat. Sunt fracturi intraarticulare, fracturi luxaii care las importante sechele manifestate prin retracia accentuat a spaiului comisural ca i o artroz extrem de dureroase. Fractura luxaie a bazei primului metacarpian poart numele lui BENNET, cel care a descris-o n anul 1881. Fragmentul intern al bazei rmne ataat prin elementele ligamentare la trapez. Restul de epifiz mpreun cu toat raza se deplaseaz radial i posterior luxndu-se (JUPITER i col., 2007). Dac fractura (fractur luxaie) are mai multe fragmente (de obicei un traiect n "Y" inversat) este cunoscut ca fractur de tip ROLANDO. Mecanismul de producere l reprezint traumatismul ce a acionat pe marginea radial a policelui. Tratamentul ortopedic nu d rezultate. Singurul, tratamentul chirurgical prin abordarea focarului i fixarea fragmentelor cu fir sau uruburi (BUNNEL) evit complicaiile tardive. Imobilizarea gipsat este suprimat odat cu scoaterea materialului de osteosintez. Fracturile falangelor Fracturile diafizelor falangelor 1 i 2. Marea majoritate sunt fracturi deschise i sunt urmare a unor traumatisme directe. Ambele localizri se caracterizeaz printr-o tendin de vindecare mai lent, necesitnd deci o imobilizare mai ndelungat - 4 sptmni. n fracturile de falang bazal, fragmentul proximal se flecteaz rezultnd o deformare cu unghiul deschis dorsal. In fracturile de F2 sub aciunea flexorului superficial, fragmentul distal se flecteaz volar, direcie n care

61

este deschis i unghiul. Bineneles lor li se mai adaug lateralizri i rotri, elemente de care trebuie inut seama la reducere. Leziunile asociate ale prilor moi i vor pune amprenta asupra prognosticului (LISTER, 1971; CLARK i col., 1993). Radiografia va completa investigaiile i va preciza tipul de deplasare. Reducerea este uoar, se obine prin traciune, aducerea fragmentului distal n continuarea celui proximal (i nu invers) i prin modelare. Contenia va fi meninut pe o atel palmar. Perioada de imobilizare - 4 sptmni. Fracturile instabile vor fi osteosintezate. Fracturile articulare ale falangelor. Provocate de traumatisme directe sau urmare a smulgerilor i torsiunilor se caracterizeaz prin gradul sporit de dificulti terapeutice ca i prin frecvena sechelelor. Fiind afectate suprafeele articulare, luxaiile sunt inerente. Fracturile articulare ale falangelor pot fi: fracturi ale bazelor falangelor, fracturi marginale localizate fie lateral, i atunci fragmentul detaat poart i inseria distal a ligamentului colateral; fie localizate anterior sau posterior i n aceste cazuri pe fragmentele detaate se pot afla inseriile flexorului profund sau ale extensorului mijlociu sau/i distal. fracturile capului falangian, cu traiecte variate interesnd unul sau ambii condili sau n totalitate capul falangian. Radiografia este esenial n toate aceste fracturi. Tratamentul corect este ntotdeauna chirurgical. Ne stau la dispoziie: osteosinteza, artrodeza, rezecia artroplastic cu implant de silicon (BARTON, 1989; AHMAD i col., 2006). Fracturile falangei distale. Ca frecven ocup primul loc printre fracturile oaselor degetelor. Mecanismul de producere cel mai frecvent l constituie traumatismul direct, strivirea. Lezarea prilor moi este ntotdeauna prezent. Tratamentul este numai operator i presupune: toalet preoperatorie i operatorie; evacuarea hematomului (dac nu este posibil prin rezecarea parial a bazei unghiei, aceasta va fi detaat i pstrat pentru reaplicare, constituind o preioas atel); extirparea eschilelor mici detaabile; reducerea fracturii; replantarea unghiei; imobilizarea pe o atel volar pentru 2-3 sptmni a ultimelor 2 falange a degetului afectat (JABALEY i WEGENER, 2003). 1.5.2.3. CHIRURGIA TRAUMATISMELOR TENDOANELOR MINII Organ conjunctiv specializat interpus ntre muchi i os i care asigur transmiterea micrilor tendonului, este sediul a numeroase tipuri de leziuni traumatice. 1.5.2.3.1. LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE Puine sunt domeniile chirurgiei minii n care s existe o att de mare varietate de opinii ca n cel al tendoanelor flexoare. Principalele probleme controversate sunt: Informaiile (cunotinele) noastre privind structura funcional a aparatului flexor; Diferitele rezultate ale lucrrilor experimentale privind cicatrizrile tendinoase; Rezultatele clinice obinute n diferite condiii de ctre diferii autori (LISTER, 1971; CLARK i col., 1993; HAVENHILL i BIRNIE, 2005). Biologia reparrii tendinoase. Tendonul cicatrizeaz prin activitatea esuturilor peritendinoase. Tenocitele, ca i fibrele colagene tendinoase nu particip la formarea "calusului tendinos". Elementele ce iau parte la repararea tendonului sunt: paratenonul, teaca i mezotenonul. esutul de granulaie (cu origine peritendinoas) ptrunde ntre capetele tendinoase secionate (i repuse n contact prin sutur) unde fibroblatii i depoziteaz fibrele colagenice, care progresiv, se orienteaz longitudinal formnd n cele din urm un esut de "sudur" identic cu cel al tendonului normal (NATUSZ i CHIOTAN, 1998). Aderenele sunt deci inevitabile n cursul cicatrizrii tendinoase, ele constituind un proces natural. Formarea lor (direct proporional cu traumatismul suferit de tendon) nc nu poate fi controlat. Aderenele apar n fiecare punct unde integritatea suprafeei tendinoase a fost lezat. Dac nu putem controla formarea, putem ns limita cantitatea i mai ales calitatea aderenelor. Trebuie evitat "disecia meticuloas" - de fapt traumatism chirurgical al tendonului, cu distrugerea structurilor anatomice aferente lui.

62

Rezultatele imprevizibile depind i de gradul de degenerare al tendonului secionat. Dup secionare, capetele tendonului nu rmn ca atare. Ele sunt supuse unor modificri degeneratoare, colagenolitice (adesea direct proporionale cu timpul scurs) ce se pot desfura pn la liza lui complet. Colagenoliza este reacia natural la orice leziune de esuturi conjunctive i ea precede totdeauna cicatrizarea. Experimental s-a demonstrat c sutura flexorului profund asociat cu excizia (scurtarea) flexorului superficial, aa cum practic unii, este urmat de aderene mult mai pronunate dect sutura profundului cu menajarea inseriilor superficialului, deci a vinculelor (SMITH, 1986). Repararea primar (rapid) a tendoanelor flexoare previne i diminu leziunile vasculare ce se produc prin traciunea i tromboza la nivelul vinculelor n urma retraciei (naturale) prelungite a tendonului secionat, i nesuturat. Aderenele din jurul capetelor tendinoase reparate devin "compliante" la reluarea micrii. Imobilizarea n poziii specifice, timp de 21 de zile postoperator este absolut necesar pentru repararea tendinoas. Experienele lui SKOOG (1954) au demonstrat c aceleai etape (ca la repararea prin sutur) le parcurge i grefa liber de tendon. n asemenea condiii, apar ca ilogice folosirea n repararea tendinoas a unor procedee ca (BEL KROTOSKI, 2002; HERNANDEZ i STERN, 2005): plasarea unui aa zis "strat izolator" n jurul liniei de sutur pentru "a o feri de invadarea aderenelor". utilizarea materialului puternic (grosolan) de sutur pentru a se justifica o ipotetic mobilizare precoce sau chiar neimobilizarea postoperatorie. Diferii autori, n condiii operatorii optime oferite de plag, avnd la dispoziie instrumentar corespunztor i personal calificat, au obinut pe loturi restrnse de bolnavi rezultate excelente n repararea primar. Soluia operatorie ideal nu a fost ns gsit. Numeroasele cercetri ca i "noile soluii" constituie nc o dovad a incapacitii noastre de a repara imediat i complet bolnavul cu leziuni tendinoase ale flexorilor minii. Tactica i tehnica n reparrile tendinoase. Diagnosticarea seciunilor tendinoase este facil: bolnavul nu poate mobiliza razele digitale ale cror tendoane au fost afectate. Nu de puine ori leziunile tendinoase sau leziuni ale altor structuri asociate leziunii tendinoase sunt nediagnosticate, dar, cel mai des, sunt diagnosticate secionri care nu exist. n caz de seciuni ale tendoanelor flexoare, mna va fi examinat n poziie de supinaie cu pumnul n dorsiflexie (spre deosebire de leziuni ale extensorilor, cnd motilitatea degetelor va fi examinat cu mna n pronaie). Din aceast poziie de echilibru (de repaus), fixnd segmentul proximal articulaiei examinate, vom solicita efectuarea micrii. Dac flexorul profund este secionat, flexia activ n articulaia interfalangian distal (AIFD) este imposibil: fixarea falangei medii i solicitarea efecturii flexiei falangei terminale constituie testul pentru evidenierea leziunii izolate a flexorului profund (KOTWAL i GUPTA, 2005). Dac flexorul superficial singur este lezat, degetul respectiv nu va putea efectua flexia n articulaia interfalangian proximal (AIFP), cu articulaia interfalangian distal (AIFD) meninut n extensie. n rest, poziia unui deget cu flexorul superficial secionat este aparent normal. Dac ambii flexori ai unui deget sunt secionai, micrile active n ambele articulaii interfalangiene sunt absente. Singurele micri de flexie ale unui asemenea deget sunt efectuate n AMF i se datoreaz musculaturii intrinseci, adevratul flexor al acestei articulaii. Seciuni ale tendoanelor flexoare ale minii pot fi mascate de fracturi, luxaii sau alte leziuni scheletice. Diagnosticarea acestora, ca i a leziunilor nervoase, i a existenei eventuale a corpilor strini, constituie elemente importante ale diagnosticului clinic, care la rndul lui va impune atitudinea terapeutic (HERNANDEZ i STERN, 2005). Corespunztor biologiei reparrii tendinoase, tactica noastr adoptat cuprinde urmtoarele elemente: Toate leziunile tendinoase sunt internate n spital. n afara seciunilor la nivelul scripeilor, dac nu exist dubii asupra viabilitii tegumentelor tendoanele secionate sunt reparate primar, cnd se ntrunesc condiiile de asepsie i viabilitate a patului. Se lucreaz n condiii ct mai atraumatice. Se evit traumatismele suplimentare. Anestezia folosit de regul este cea intraosoas. Nu se repar flexorul superficial cnd lezarea sa coincide cu lezarea flexorului profund. Repararea tendonului flexorului profund se efectueaz printr-o tehnic simpl (se trece un fir n "X" prin capetele secionate, nodurile fiind plasate la exterior) cu fir de relon.

63

Leziunile nervoase asociate ale medianului i cubitalului sunt rezolvate prin ancorare n urgen i neurorafie dup 3 sptmni, iar cele ale nervilor digitali comuni sau ale colateralilor digitali prin neurorafie primar. Reparrile secundare (cnd primarele sunt contraindicate) se efectueaz dup vindecarea plgii la aproximativ 3 sptmni de la accident; n funcie de localizare i de timpul scurs de la accident, ele se fac fie prin sutur, fie prin tenoplastie. Ca material de tenoplastie, folosim de regul transplante din extensorii lungi ai degetelor de la picior (degete 2-5) i numai n situaii speciale transplante din palmarul lung sau flexor superficial de la nivelul plgii antebrahiale. Imobilizarea postoperatorie este o condiie absolut necesar formrii cicatricii tendinoase. Dup 3 sptmni de imobilizare se ncepe tratamentul de reeducare funcional: sunt reluate treptat micrile. Pacientul este instruit s-i mobilizeze progresiv i cu blndee, activ asistat, segmentele razei digitale afectate. Atunci cnd este necesar, tenoliza se efectueaz dup minimum 3 luni, adic dup depirea perioadei active de cicatrizare la nivelul regiunii operate. Reparrile tendinoase primare. n faa unei leziuni tendinoase recente este necesar s fie luai n consideraie urmtorii factori (SHERLOCK, 1971; SMITH i JONES, 1985; CLARK i col., 1993; NINKOVIC i col., 1997): Caracterul plgii. O condiie optim pentru repararea tendinoas primar din acest punct de vedere, o ofer plgile tiate curate, neinfectate, cu afectare tegumentar minim i integritate scheletic. Plgile contuze cu leziuni tegumentare extensive, asociate cu fracturi, plgile ce necesit debridri, plgile cu evoluie incert - contraindic repararea tendinoas primar. Existena unui nveli tegumentar de bun calitate este una din condiiile de baz pentru obinerea unui rezultat bun, dup o tenorafie. Gradul de poluare al plgii. Este desigur legat de condiiile de producere a leziunii, dar i de timpul scurs de la accident pn la prezentarea la spital, ca i de calitatea asistenei de urgen. Infecia la nivelul minii traumatizate are o gravitate deosebit. Asociat unei reparri tendinoase primare, ea va reduce la minimum ansele oricrei reconstrucii ulterioare. n cazul suspiciunii de apariie a unor complicaii septice, ne vom mulumi numai cu ngrijirea plgii cutanate i aceasta se va efectua n urgen amnat. Vrsta. Pacientul tnr beneficiaz mai mult de o reparare primar. Dar i beneficiul tnrului este legat de mai multe variabile. Dintre acestea, cea mai important este posibilitatea lui de cooperare (efectuarea n urgen a unei tenorafii la un ebrios sau bolnav mintal, se soldeaz adesea cu rupturi tendinoase ulterioare). Repararea tegumentelor are prioritate fa de cea tendinoas. Seciunile trunchiurilor nervoase sunt foarte frecvente n plgile tendinoase. n cadrul operaiei de urgen la plgile la nivelul antebraului, trunchiurile mari nervoase sunt ancorate cap la cap, urmnd ca dup 21 zile s se efectueze neurorafia secundar. Nervii la palm i degete pot fi suturai de urgen, singurul timp indicat n repararea lor (NINKOVIC i col., 1997; JIANG i col., 2008). n fine tactica chirurgical ce va fi adoptat de urgen va depinde de nivelul de seciune al tendoanelor flexoare, adic de localizarea anatomic topografic la nivelul minii, a secionrii. Din acest punct de vedere recomandm neefectuarea de reparaii primare n scripei (canalele osteofibroase), ci, dup 21 de zile, tenoplastie. Zonele scripeilor ("no man's land"), cu interdicie de sutur primar sunt: baza palmei i zona cuprins pe palm ntre pliul palmar distal i pliul de flexie IFP. Reparrile tendinoase secundare. Din multe motive chiar n practica serviciilor specializate acestea reprezint majoritatea. Factorii ce determin temporizarea reparrii primare sunt cei enunai: dubii n privina evoluiei fr complicaii a plgii tegumentare, localizarea anatomic a leziunii tendinoase ca i starea bolnavului n momentul accidentrii (ebrietate, drogai), alte cauze (n serviciile nespecializate leziunile tendinoase n-au fost recunoscute). De foarte multe ori bolnavii ce ni se adreseaz pentru reparri tendinoase secundare au i leziuni nervoase asociate. Din punct de vedere cronologic reparrile tendinoase secundare pot fi (ACLAND, 1980; CLARK i col., 1993; KOTWAL i GUPTA, 2005): reparare secundar precoce, executat dup vindecarea primar a plgii, n afara oricrui pericol de infecie, la intervale ntre 14-28 zile dup traumatismul iniial. reparare secundar tardiv la mai multe luni dup accident. In aceast ultim situaie,

64

condiiile de succes vor fi evident mult mai puin favorabile: deja instalate, atrofia muscular, redorile articulare i tulburrile trofice vor constitui factori greu de nvins pentru a putea obine o recuperare funcional mai mult dect satisfctoare. Posibilitile reparrii tendinoase secundare sunt diferite i ele sunt legate att de localizarea seciunii tendinoase iniiale ct i de timpul scurs de la accident. Dac la antebra sau n palm n primele 3-4 sptmni dup accident se pot efectua n condiii convenabile, tenorafii secundare, la nivelul canalului carpian sau n scripeii digito-palmari uneori este necesar s mai ateptm pn la asigurarea unei evoluii strict aseptice, i a unui pat viabil, pentru c aici se impune grefa de tendon. n privina alegerii grefonului, acesta trebuie s fie viu i viabil i s nu manifeste suferine, deci nu se indic unul din tendoanele superficiale secionate la accident i n prezent cu diferite grade de degenerescen. De obicei folosim extensorii lungi ai degetelor 2-5 de la picior, a cror acionare va fi suplinit funcional de extensorul scurt al degetelor. Recoltnd transplantul avem grij s pstrm integritatea grefonului. Atunci cnd este posibil, recoltm grefon din palmarul lung (la nivelul plgii antebraului), cu condiia ca acesta s fie sntos. n ceea ce privete muchiul motor al tendonului grefat, fixm grefonul totdeauna pe flexorul profund care posed o mai bun independen anatomic i funcional, n raport cu celelalte corpuri musculare ale flexorului comun (GIESSLER i col., 2003; RUSSELL i co., 2003) . Una din dificultile tehnice ale tenoplastiei este reprezentat de reglarea tensiunii sub care va fi fixat grefonul (acordarea). Fie c ncepem cu sutura extremitii distale a grefei tendinoase (fixare transosoas cu fir amovibil la reinserri) i terminm cu "anastomoza" poriunii proximale a grefonului tendinos (fixare "n butonier", sau n "bot de ra", la nivelul inseriei lombricalilor, totdeauna cu degetele ulnare mai flectate dect n cele radiale), tenoplastiile executate corect trebuie s reprezinte soluiile ce dau aceleai procente de rezultate bune ca i suturile primare. Se mai folosesc n cadrul reparrilor secundare ale tendoanelor flexoare (OBERHOLZER, 1973; GREALISH, 1994; ADANI i col., 1997): Tenorafii cu "rsturnare" pentru alungiri, prin dedublarea unui segment din corpul proximal al tendonului secionat. Dezinserarea superficialului intact i anastomoza lui la segmentul distal secionat al profundului. Transpoziii ale flexorului superficial IV pe F2 police pentru secionarea flexorului lung de police. Artrodeze ale AIFD pentru secionarea flexorului profund. Aceste soluii sunt paleative, rezultatele lor neputnd ajunge la nivelul suturilor primare, rezultatele satisfctoare nedepind 50% n orice cazuistic. Reinterveniile dup reparri tendinoase. Reinterveniile au fost efectuate fie din cauza eecului interveniilor precedente, fie pentru o ameliorare funcional a tendoanelor reparate ns n prezent blocate. Procedeele chirurgicale folosite pentru recuperarea chirurgical n cadrul reinterveniilor au fost: Tenoliza; Tenoplastia secundar;Alungirile tendoanelor suturate sau ale transplantelor. Tenoliza. Blocarea flexiei dup intervenii reparatorii efectuate pe tendon este urmare fie a nerespectrii principiilor operatorii (suturi n condiii locale necorespunztoare, suturi n scripei etc.) fie a unor greeli de tehnic chirurgical (traumatism chirurgical exagerat, material neadecvat, complicaii septice postoperatorii), fie a unui tratament postoperator de recuperare neglijat sau prost condus. Dup BUNNELL, n peste 40% din reparrile curente ale flexorilor i mai recent, VERDAN n peste 35%, tenoliza este un al doilea timp operator obligator al chirurgiei reparatorii a tendoanelor la mn (sutur sau gref). Tenoliza este actul operator care trebuie foarte judicios cntrit nainte de a fi executat. Dup intervenia anterioar trebuie s treac suficient timp pentru ca esuturile s reintre n normal.Rezultatele tenolizei sunt funcie de calitatea tegumentului, mobilitatea articular, troficitatea extremitii, starea motorului i capacitatea de cooperare a pacienilor,aceasta din urm fiind, alturi de competena operatorului, condiia "subiectiv" de succes. Pentru ca tenoliza s se poat efectua n condiii de securitate maxim i pentru ca rezultatele obinute s fie ct mai bune, este necesar ca de la intervenia anterioar s fi trecut minimum 3 luni dup sutur sau 6 luni dup gref. Tenoliza nu este o intervenie uoar, ea este o operaie mare. O expunere bun i blndeea operatorie sunt absolut necesare: fiecare aderen va fi secionat cu bisturiul sau tenotomul i nu rupt, scripeii vor fi conservai. Operaia se consider terminat atunci cnd tendonul alunec liber,

65

avnd cursa normal, dar nu se recomand"brbierirea" complet de aderene. Micrile active vor fi reluate la 24 de ore dup intervenie. Dup tenoliz funcionalitatea se amelioreaz, rezultatul maxim obinut fiind la 7-19 zile, dar este necesar ca i n continuare bolnavul s persevereze n mobilizarea activ. n cadrul reinterveniilor se mai descriu i tenoplastiile secundare n cazurile n care sutura sau grefele efectuate anterior au cedat. Tehnica lor nu are nimic special (RUSSELL i col., 2003). ntr-un procent mai sczut, n cadrul reinterveniilor, se efectueaz alungiri de tendoane suturate sau de grefe tendinoase, iar ultimul loc n ierarhia reinterveniilor l ocup transferurile de superficiali pe extremitile distale ale unor profunzi distrui, la nivelul palmei, de diferite procese supurative. Subliniem c rezultatele bune dup reintervenii nu depesc 50%, concluziile practice fiind necesitatea operrii corecte primar. n chirurgia reparatorie a tendoanelor flexoare a aprut n urm cu 15 ani tehnica de sutur primar atraumatic a aparatului flexor lezat, inspirat din concepiile privind vascularizaia i vindecarea tendinoas: este vorba de sutura atraumatic a tendoanelor i tecii sinoviale, surs important de nutriie a celui dinti (KLEINERT). n minile celor ce practic aceast tehnic microchirurgical, rezultatele bune i foarte bune ajung la 70-75%, ceea ce pentru chirurgia tendoanelor flexoare este un lucru extraordinar. 1.5.2.3.2. REPARAREA LEZIUNILOR TENDOANELOR EXTENSOARE Leziunile tendoanelor extensoare sunt mai frecvente chiar dect leziunile flexoare. Localizrile seciunii extensorilor corespund de multe ori articulaiilor pe care le traverseaz, factor care nrutete prognosticul. n funcie de localizare, clinica va fi diferit, iar terapeutica va fi adaptat condiiilor. Principiile terapeutice rmn aceleai: n condiii de securitate se tinde s se repare primar i leziunile tendoanelor extensoare, leziuni recente (MIDGLEY i ENTIN, 1976; TAMAI i col., 1999). n leziunile vechi, ca reflectare a dificultilor pe care le ridic repararea aparatului extensor digital i a lipsei de soluie ferm, se recomand numeroase procedee tehnice. Procedeele diferite se recomand pentru repararea seciunilor terminale de extensori pentru repararea seciunilor de extensor median i pentru bandeleta lateral. La nivelul minii comportamentul extensorului secionat este special, dup nivelul de seciune. Tendonul nu se retract pe dosul minii, datorit jonciunilor intertendinoase. El se retract foarte mult i impune incizii suplimentare de explorare n leziunile din vecintatea inelului carpian dorsal. Repararea n aceste regiuni se face dup aceleai principii ca i la flexori: prin sutur sau gref. Imobilizarea pe atel gipsat palmar va fi ns ceva mai lung (4 sptmni). La degete operaiile sunt mai pretenioase i mai tipizate (SCHENKER i col., 1993). Astfel, secionarea de bandelet median la nivelul AIFD, care genereaz deformaii "n butonier" (flexie extrem n AIFP, cu hiperextensie AIFD i pierderea extensiei falangei II i micrilor falangei III) se opereaz cu tehnica Fowler: gref tendinoas de bandelet median reinserat pe dosul falangei III, cu reducerea i suturarea median a bandeletelor laterale sau reclinarea distal a unuia din tendoanele extensoare la degetele cu doi extensori (deget II i deget V). Secionarea sau (frecvent) ruptura distal a inseriei aponevrozei extensoare pe degetul II nu se opereaz de urgen, ci numai n sechele. De urgen se imbolizeaz obligatoriu 21 de zile, n poziia pe care ar lua-o degetul n "gt de lebd", pentru relaxarea extensorilor intrinseci i pentru palierea traumatismului articular IFD, generator de artroz dureroas ulterioar. 1.5.2.4. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVILOR MINII I ANTEBRAULUI Toi cei trei nervi ai minii ulnarul (cubitalul), medianul i radialul pot fi interesai n traumatismele minii i antebraului, att n ce privete componenta lor senzitiv (medianul) ct i n privina componentei lor motorii (ulnarul). Nervii periferici au o structur longitudinal format din fibre nervoase, esut conjunctiv, vase sanguine i limfatice (WILHELMI i col., 2003). Nervii periferici sunt fixai la mduva spinrii printr-o rdcin posterioar i una anterioar din unirea crora ia natere nervul spinal cu fibre mixte motorii i senzitive. Fibrele nervoase sunt unite n benzi sub denumirea de fascicule, legate ntre ele printr-un esut conjunctiv de susinere. Nervii periferici

66

sunt de obicei micti, compui din fibre motorii (eferente) i senzitive (aferente). SHERRINGTON a demonstrat c fibrele motorii pentru muchi sunt mari (alfa) i mici (beta). Fibrele nervoase periferice au fost mprite de Gasser n trei grupe: Grupa A: fibre aferente i eferente mielinizate; Grupa B: fibre autonome din grupele preganglionare; Grupa C: fibre postganglionare nemielinizate. esutul conjunctiv care nvelete i structureaz nervii este format din: Epinerv care reprezint nveliul extern al nervului periferic. Este compus din benzi longitudinale de colagen, pe care se structureaz conjunctivul. Se continu cu mezonervul care aduce vasele i care fixeaz nervul periferic. Cnd aceast legtur dispare nervul devine mobil. Epinervul este important n nmnunchierea fasciculelor ntr-un trunchi nervos. Perinervul este format din esut conjunctiv condensat de-a lungul fasciculelor individuale el fiind prelungirea membranelor ce acoper SNC. Este format dintr-un esut conjunctiv i un strat intern de celule. Stratul extern este constituit din esut conjunctiv dens cu fibre colagene perpendiculare i longitudinale care formeaz benzi. Stratul intern se caracterizeaz prin mai multe straturi de celule scuamoase, turtite, adic aa numitul epiteliu perineural. Perinervul este traversat de vase de snge care sunt conectate la reelele vasculare ale epinervului i endonervului. Funcia transportului activ de materiale a veziculelor pinocitare ca i cea de barier de difuziune constituie funcii importante ale perinervului i se exprim n straturile epiteliale. O alt funcie este meninerea presiunii pozitive n interiorul fasciculelor. Endonervul este compartimentul extracelular, teac de esut conjunctiv constituit din fibre de colagen, fibroblati i vase de snge. Colagenul contribuie la elasticitatea i rezistena mecanic a nervului care este esenial n timpul micrilor. Continuitatea longitudinal a celor trei "teci" ale nervului periferic asigur integritatea nervului. ntreruperea lor semnific de obicei i ntreruperea nervului. 1.5.2.4.1. FIZIOPATOLOGIA NERVULUI PERIFERIC LEZAT Traumatismul nervului periferic poate afecta toate esuturile componente: vasele, fibrele nervoase, esutul conjunctiv. Seddon face o clasificare a traumatismului nervului periferic, distingnd astfel: neuropraxie, axonotmesis i neurotmesis. La ora actual exist i este acceptat clasificarea n 5 grade de traumatism al nervului periferic, bazat pe modificrile histologice ale structurilor fibrelor nervoase i ale trunchiului nervos: Gradul I de traumatism d natere la o blocare a conducerii pentru fasciculul nervului periferic ceea ce corespunde neuropraxiei. Este vorba de un blocaj de conducere strict localizat, niciodat extins proximal sau distal traumatismului. Dup o perioad de linite blocajul dispare iar funcia este complet restabilit. Gradul II de traumatism se caracterizeaz prin discontinuitatea axonal (axonotmesis) dar nu i a tubului endoneural. Este un traumatism intrafascicular, un traumatism axonal care duce la degenerescen walerian. Cu toate acestea structura trunchiului nervos i a fibrelor nervului este pstrat. Dup o perioad ceva mai lung "de linite" ncepe regenerarea axonal n cadrul tubului endoneural original. Recuperarea va fi complet. Gradul III de traumatism este mai serios, existnd o ruptur nu numai a axonului, dar i a peretelui endoneural, n aceast situaie dnd natere la adevratul traumatism intrafascicular. mpreun cu gradul IV i gradul V ele sunt manifestri ale neurotmesisului. Este de regul asociat la traumatismele cu avulsii, smulgere sau compresiune, la partea terminal a tubului endoneural: bontul axonal regenerator poate "s scape" i s-i gseasc un drum nou n cadrul altui tub endoneural. De compoziia de fibre nervoase a fasciculului regenerat va depinde dac va fi sau nu suficient de funcional. Gradul IV de traumatism cu ruptura fasciculului i a esutului de susinere al perinervului. Evoluia i problemele puse sunt asemntoare cu gradul III, dar n condiii mult mai precare cu o probabilitate mai mare de incorect aliniere axonal. Gradul V de traumatism l constituie completa separare n dou bonturi terminale a nervului periferic. ntr-un traumatism mediu rspunsul fibrei nervului periferic este demielinizarea focal i remielinizarea, iar ntr-un traumatism sever, degenerarea axonal i regenerarea.

67

1.5.2.4.2. CLINICA LEZIUNILOR TRAUMATICE DE URGEN{ ALE NERVILOR PERIFERICI Testarea sensibilitii tegumentare a funciei i forei musculare, starea tegumentelor cu textura lor, suplee, sudoraie sau nu, poziia degetelor i alinierea lor pot indica deficite senzitive. Obiectiv: prezena sau absena sensibilitii tactile, termice, dureroase prezena sau absena amprentei sudomotorii (testul Moberg la ninhidrin), a stereognoziei (testul Weber: dou puncte de discriminare), testul Phalin pozitiv, indic compresiunea nervului median n canalul carpian. Testarea deficitului de senzori sau a celui motor sunt semnele cardinale ale secionrilor recente de nervi. Numai la leziunile vechi se pot gsi, prin palpare, nevromul i prin percuie semnul Tinel (fulguraie pe traseul nervului percutat, mergnd ctre vrful degetelor i artnd progresia bontului proximal n regenerare) (SCHWARTZ, 1989; GROB i col., 2008). Paralizia de nerv radial se manifest prin: incapacitatea de a extinde pumnul i degetele; - cnd pumnul i articulaia metacarpofalangiar sunt stabilizate, pacientul poate extinde articulaiile interfalangiene, prin musculatura intrinsec; absena sensibilitii tactile dorsale n primul spaiu intermetacarpian, faa dorsal a policelui, indexului i a mediusului. n sindromul Frohse (paralizia de interosos posterior) extensia pumnului se poate face dar nu este posibil extensia din articulaia metacarpofalangian i nu exist deficit de sensibilitate. Paralizia de nerv median.n paralizia joas de nerv median (la nivelul pumnului) se asociaz paralizia musculaturii tenare (muchii: scurt abductor, opozant i 1/2 din flexorul scurt al policelui) cu anestezie pe teritoriul volar al degetelor 1,2,3 i jumtii radiale a degetului 4. n cazul paraliziei nalte la simptomatologia descris anterior se asociaz paralizia musculaturii flexoare superficiale a degetelor ca i a prii din musculatura flexoare profund inervat de nervul median (flexor profund pentru index i medius). n paralizia de nerv interosos anterior apare evident paralizia muchilor flexor lung al policelui i a jumtii laterale (radiale) a muchiului flexor profund al degetelor ca i a muchiului ptrat pronator. Paralizia de nerv ulnar (cubital). La nivelul pumnului ntreruperea continuitii nervului ulnar determin paralizia musculaturii intrinseci a minii inervat de nervul ulnar i "grifa ulnar cubital" (hiperextensia din articulaia metacarpofalangian, pentru degetele IV-V cu flexie din articulaia interfalangiar). Imposibilitatea micrilor de abducie i adducie a degetelor se datorete acestei leziuni. Absena sensibilitii tactile n teritoriul nervului ulnar (1/2 medial ulnar) a degetului IV, degetului V i 1/3 (medial ulnar) a palmei, se va asocia totdeauna acestui tip de leziune nervoas. Paralizia nalt de nerv ulnar adaug la simptomatologia anterioar paralizia muchiului flexor ulnar al carpului i a poriunii din muchiul flexor profund al degetelor ce deservete degetele IV-V. Diformitatea de minus intrinsec este mai puin evident prin lipsa activitii muchilor intrinseci. Semnul Froment scoate n eviden lipsa de contracie a primului muchi interosos dorsal (semnul ziarului). Paralizia joas de nerv median i ulnar determin o grif specific a minii asociat cu absena sensibilitii palmare a minii i a degetelor. n paralizia nalt de nerv median i nerv ulnar aspectul grifei este mult atenuat, dar se asociaz totdeauna paralizia muchilor flexori superficial i profund al degetelor i muchiului flexor ulnar al carpului. Integritatea celor trei nervi importani ai minii poate fi apreciat prin examinarea micrii i sensibilitii policelui: nervul radial inerveaz muchiul lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui i lung extensor al policelui; nervul median inerveaz muchii scurtul abductor al policelui, opozant al policelui i lung flexor al policelui, nervul ulnar inerveaz muchiul adductor al policelui i partea profund a muchiului flexor scurt al policelui. Tulburrile motorii, constau n paralizia cu suprimarea contraciei musculare, urmat de atrofia masei musculare a teritoriului nervului interesat, atrofie vizibil n primele luni, progresiv i complet la 6-12 luni. Tulburrile de sensibilitate constau n anestezie n teritoriul nervului periferic afectat sau n grade variabile de anestezie i/sau hipoestezie. Tulburrile vegetative cuprind: tulburrile de sudoraie care pot fi evidente sau absente la simpla observaie clinic. Testul obiectiv este testul Moberg la ninhidrin cu valoare n precizarea

68

diagnosticului de leziune a unui nerv periferic mixt sau senzitiv, i cu valoare n precizarea diagnosticului de recuperare postoperatorie; tulburrile trofice sunt prezente n teritoriul tuturor nervilor micti sau senzitivi, gravitatea lor fiind n direct corelaie cu suprafeele de sprijin zilnic folosite (palmele). Tulburrile vasculare sunt importante, din prima lun teritoriul denervat este "desenat" prin tulburrile de vascularizaie care apar, tulburri ce pot dispare postoperator, cnd operaia a avut loc n timp optim i n condiii bune. Diagnosticul se stabilete prin examinarea iniial cu aprecierea pierderilor progresive ale sensibilitii i ale funciilor motorii la care se adaug i fenomenele datorate hemoragiei i edemului. Funcia motorie este n raport cu locul traumatismului. Examinarea trebuie fcut nu numai pe micarea degetelor, dar i pe contraciile musculare care determin aceast micare, prin palparea corpului muscular, dar i a tendonului corespunztor. O serie de leziuni ale nervilor periferici nu sunt depistate de chirurg n momentul traumatismului ((TAMAINO, 1999). Afeciunea neurologic periferic poate fi secundar edemului i fibrozei reactive care se dezvolt n timp. n aceste situaii sunt necesare o serie de teste calitative la intervale regulate de timp, teste comparative care vor decide necesitatea unor reparri chirurgicale nervoase (teste senzitive, teste de inervaie simpatic, electrodiagnostic, testarea contraciei voluntare, teste de inervaie simpatic, electrodiagnostic, teste funcionale - testul de prindere a lui Moberg). Repararea nervilor periferici este influenat de (DOINA IONESCU, 1989) urmtorii factori: Vrsta pacientului care joac un rol decisiv n prognosticul reparrii nervoase. Rata i calitatea recuperrii la copii este mai rapid i mai bun. Problema de vrst este legat i de posibilitile de anestezie ndelungat, tip de anestezie care nu este indicat dup vrsta de 45 de ani. Timpul trecut de la accident pn la repararea nervului; dac nu depete 6 luni rezultatul obinut poate fi bun sau foarte bun. Copiii operai dup 1-2 ani de la accident pot prezenta rezultate bune. O sutur primar a nervului lezat este indicat n condiii optime la copii (n leziunile de la nivelul palmei) la btrni (la orice nivel) n cazul replantrilor. De fapt repararea nervoas primar n urgen este ideal atunci cnd condiiile locale i generale o permit. n celelalte cazuri, 3 sptmni constituie timpul "reglementar" de reparare a nervului periferic dar nu i momentul de uurin n efectuarea suturii. Tehnica microchirurgical este unul din factorii importani ai reparrii de nerv periferic, n condiiile unei activiti chirurgicale complet atraumatice i a indicaiei chirurgicale individualizate. Nivelul seciunii. Modificrile retrograde sunt mult mai pronunate n leziunile nalte dect n leziunile joase, fiind n corelaie cu timpul scurs de la traumatism. Natura traumatismului. Cu ct traumatismul axonului este mai mare, cu att mai mare este reacia retrograd i pierderea neuronal. Intensitatea reaciei crete proporional cu lungimea nervului distrus. Un traumatism prin strivire va fi asociat cu o recuperare mai slab comparativ cu recuperarea dup o plag tiat franc din cauza mai multor factori: crete mpotrivirea fascicular la linia de sutur; sutura se face sub tensiune; traumatisme asociate (oase, muchi, vase); infecia este frecvent; repararea este ntrziat de necesitatea vindecrii sau rezolvrii leziunilor asociate. Leziunile prin cuit, ghilotin, determin de obicei distrugeri neurale localizate la locul secionrii cu extensie longitudinal minim, repararea chirurgical fiind unica soluie. n cazul leziunilor "n continuitate" (DOINA IONESCU,1989) determinarea integritii axonale este una din cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial ntre neuropraxie (care este reversibil) i neurotmesis care necesit intervenii chirurgicale. Majoritatea traumatismelor minii nu secioneaz nervul interesat, dar las n urma lor aa numita "leziune n continuitate". Evaluarea unui astfel de "nevrom n continuitate" este una din cele mai delicate probleme ntruct chirurgul trebuie s decid sau nu repararea lui chirurgical. Neuroliza este de multe ori justificat, dar numai neuroliza extern macroscopic nu va rezolva niciodat o "leziune n continuitate". O observare n timp postneuroliz microchirurgical va decide n primele 3-4 luni o eventual gref de nerv periferic n zona de "leziune n continuitate". O reparare care "avorteaz" natural dup o leziune de nerv periferic duce la dezvoltarea unor nevroame, adic a unor leziuni compuse din bonturi de axoni care sunt greit direcionai i chiar esutul conjunctiv proliferat. Nevromul este dovada vieii, a potenialului de regenerare a nervului traumatizat i absena

69

lui indic existena unei leziuni neurotmetice, cu o degenerescen mare, retrograd i probabil moartea celulei nervoase. Nevroamele sunt mprite n 3 tipuri: spirale sau fuziforme; laterale; terminale sau de amputaie, sub forma unor mciuci la capete. Leziuni asociate. Repararea nervoas poate fi complicat de traumatisme asociate care dicteaz uneori condiiile de timp pentru repararea nervoas. Acoperirea cu piele poate fi necesar naintea reparrii nervoase, infecia trebuie rezolvat activ pentru a nu invada i distruge anastomozele i a produce o cicatrice intraneural. Traumatismele nchise i deschise ale nervilor periferici pot fi agravate secundar "prin nepare" cu fragmente de os sau compresiune dat de un calus de vecintate. Articulaiile trebuie s fie suple, mobile ca o condiie primordial, naintea oricrei reparri nervoase. Insuficiena vascular trebuie corectat, deoarece funcia fiziologic a extremitii depinde de o perfuzie corespunztoare. n fine, colaborarea cu pacientul i ambiia acestuia de a-i recpta funcionalitatea membrului afectat constituie un act benefic n recuperarea ulterioar. Tipul de nerv traumatizat. Repararea unui nerv pur senzitiv sau pur motor este urmat de rezultate mai bune funcional comparativ cu repararea unui nerv mixt. 1.5.2.4.3. TEHNICI DE REFACERE A CONTINUITII NERVILOR PERIFERICI

Tehnici microchirurgicale (dup DOINA IONESCU 1989, modificat): Microscopul operator este indispensabil chirurgiei nervilor periferici. Coagulatorul bipolar pentru hemostaza ramurilor mici vasculare n timpul diseciei este i el un element obligatoriu. Masa de operaie trebuie s ndeplineasc condiii deosebite pentru buna desfurare a actului chirurgical. Banda hemostatic este i ea important pentru o explorare corect i apreciere exact a leziunilor nervului periferic. nainte de repararea (microsutura) leziunii nervului periferic se face: explorarea operatorie a nervului traumatizat att proximal ct i distal de leziune; disecia proximal i distal din esut sntos; trecerea de fire de ghidaj aplicate la 180o n epinerv. epinervul rezecat permite disecia intraneural din partea sntoas a nervului; integritatea i continuitatea perinervului sunt un ghid de care trebuie s se in seama n timpul diseciei. Neuroliza este procesul prin care nervul este eliberat chirurgical din cicatricea care-l invadeaz ca s se faciliteze recuperarea lui. Neuroliza intern este util n cicatricile intraneurale proeminente i se efectueaz sub microscop. Neuroliza extern const n simpla eliberare a nervului din cicatricea epinervului i esuturile nvecinate cu sau fr transpoziia nervului ntr-un pat sntos ((BEL KROTOSKI, 2002). Dup Millesi procedeul chirurgical este definit de cei patru timpi de baz ai reparrii nervoase: Prepararea capetelor (rezecia sau disecia interfascicular cu separarea fasciculelor); Aproximarea modului n care sunt apropiate cele dou capete de nerv; Coaptarea. Coaptarea direct (neurorafia): troncular (cap la cap); fascicular (fascicul la fascicul); grup fascicular la grup fascicular. Coaptarea indirect (cnd distana ntre capete este de peste 2,5-3 cm i se practic interpoziia unei grefe). Nervii donatori de grefe sunt: nervul sural, nervul safen, nervul femurocutanat lateral, nervul antebrahial cutanat medial. n general sunt suficiente 3-5 segmente de n.sural pentru nervul median i 3-4 segmente pentru nervul ulnar. Sutura se face cu fir atraumatic 10/0 sau 11/0. Grefa troncular: grefa troncular liber; grefa troncular pediculat; grefa liber cu anastomoz microvascular; grefa de nerv cutanat. Meninerea coaptrii poate fi obinut prin sutur sau prin nveliul de fibrin: Sutura epineural este metoda convenional utilizat de majoritatea chirurgilor specializai sau nu n refacerea continuitii nervilor periferici, dar chiar executat corect alinierea fasciculelor nu este posibil, i se rezolv cu formare de cicatrice strangulant invaziv. Acesta este motivul pentru care s-a nscut varianta suturii epiperineurale. Sutura fascicular are scopul s ghideze fasciculele corespondente proximal cu cele distal spre muchi i s se conecteze cile senzitive dinspre distal spre proximal, n felul acesta

70

obinndu-se mesajul senzitiv. Sutura perineural fascicular presupune excizia circumferenial a epinervului proximal i distal leziunii pe aproximativ 5-10 mm. Se cunoate sutura fascicular circumferenial i sutura fascicular pe grupe fasciculare. Tehnica de sutur fascicular ofer posibilitatea alinierii perfecte a fasciculelor motorii corespondente i a fasciculelor senzitive corespondente (GREALISH, 1994). Lipsa tensiunii (tensiunea duce la creterea volumului cicatricii) precum i alinierea corect a fasciculelor pot determina o bun refacere a continuitii nervoase. Dup operaie: tratamentul local al plgii la 2-3 zile prin pansamente chirurgicale sterile; firele se scot la 12-14 zile; imobilizarea se suprim la 21 de zile. tratamentul general medicamentos cu: antiinflamatorii; antihistaminice - antiedematoase; antibiotice cu spectru larg; vitamine; utilizarea cmpului electromagnetic diapulsat care are drept scop: diminuarea edemului; favorizarea circulaiei cu creterea ratei de oxigen la nivelul esuturilor. Cmpul electromagnetic se aplic 15-20 minute, timp de 7-12 zile. tratament psihologic (antrenare educaional). 1.5.2.5. AMPUTAIILE DEGETELOR I MINII Principalele probleme ce trebuiesc avute n vedere n cazul amputaiilor minii i degetelor, sunt (YU i col., 1984; STURM i CICERO, 1986; SACH, 1992; DE MEDINACELI i col., 1993; NEUMEISTER i BROWN, 2003; VADIVELU i col., 2006): Nivelul de amputaie trebuie ales mbinnd ct mai armonios dou imperative contradictorii, unul de a lsa lungime ct mai mare posibil, al doilea de a asigura o bun acoperire pentru bont. Au fost stabilite nivele de elecie pentru amputaii la diferite nivele. De fapt este vorba despre segmente scheletice utile, preioase, care ar trebui pstrate (conservate); este vorba de epifizele proximale ale falangelor bazale i distale ale degetelor II-IV, care datorit mobilitii i naltei participri la prehensiune trebuiesc conservate i gsite mijloace corespunztoare de acoperire a bonturilor. Nivelul de amputaie depinde i de numrul degetelor iremediabil lezate. Cu ct vor fi mai multe degetele afectate, cu att vom fi mai exigeni n a gsi soluii care s conserve ct mai mult asigurnd condiiile cele mai bune de funcionare n continuare. Din acest punct de vedere bazele falangelor I i III cu inseriile lor tendinoase sunt extrem de preioase funcional i ca stare vor fi conservate. Dezarticulaiile MF i IFD sunt catastrofale. Tot datorit consecinelor ulterioare funcionale nu vor fi practicate cu uurin nici rezeciile capetelor MF. n legtur cu bazele metacarpienelor nici la ele nu trebuie s renunm pentru c pe bazele MF - M3 i M2 se afl inserai extensorii pumnului. n ceea ce privete policele lungimea lui are implicaii funcionale extraordinare. Axioma "nici un milimetru de schelet scurtat, la police" nu trebuie niciodat uitat i ca atare trebuie gsit soluia corespunztoare de acoperire. Clasic, pentru zonele cu valoare funcional mai mic, precum cele cuprinse ntre bazele F1 i F3 imperativul major este asigurarea unei bune acoperiri i bunei mobiliti. Falanga a II-a fr cel puin o parte din falanga III i scade valoarea funcional. Dintre tehnicile propuse pentru acoperirea bonturilor de amputaie digital fr a scurta scheletul amintim (DAS DE i col., 1991; OZGENEL i col., 2008): Lambourile homodigitale - sunt cele mai apropiate structural de tegumentele originare: au aceeai culoare, textur, elasticitate i pilozitate. Prin avansare, rotare sau transpoziie, aceste lambouri sunt aduse la nivelul defectului de pe bontul de amputaie. Dintre lambourile avansate pe primul loc se afl lamboul HUESTON clasic - lambou palmar ca pedicul proximal, n care sunt lsai pediculii vasculonervoi. Lamboul este eliberat de pe planul pretendinos i avansant datorit flexiei n articulaiile IF. Sutura se ncepe distal spre proximal. Tot prin avansare sunt lambourile Kuttler laterale, cu 2 lambouri triunghiulare cu baza la nivelul transei de amputaie i vrful spre proximal, lambouri care se transsecioneaz pn la os, avansarea fcndu-se prin ataamentele tisulare ale triunghiului la os: lambourile se sutureaz peste osul bontului. Lamboul Kuttler volar, se execut dup acelai principiu ca

71

la procedeul clasic cu 2 lambouri triunghiulare laterale - un lambou pulpar se aduce pe patul unghiei. Lambouri homodigitale, rotate. Tipic pentru aceast grup este lamboul volar, rotat asimetric pe latura lateral, lambou descris de SIMONETTE. Lambouri homodigitale translate - lambouri, volare, dorsale sau laterale, extrem de valoroase, mai ales la acoperirea plgilor dorsale ale degetelor cu deschiderea articulaiei, dar la fel de valoroase pentru bonturi. Lambourile heterodigitale, sunt cele mai cunoscute i folosite pentru defectele volare att proximale ct i distale, sub numele generic de "cross fringer flaps". Este vorba de un lambou cu pedicul ctre degetul cu bont basculat la 90o pe pedicul, cu el acoperindu-se att un defect volar la nivelul F1 sau F2, ct i un defect apical (bont) oblic spre volar. Acelai lambou croit dorsal poate acoperi un bont de F3 oblic dorsal. Pentru amputaii asociate cu defecte tegumentare ntinse nc nu i-au pierdut indicaiile lambourile clasice de la distan lambouri plate de "tip italian" sau, pentru avulsiile de poriuni digitale, lambourile monopediculate de tip Filatov. Lambourile plate permit acoperiri satisfctoare att ale defectelor volare ct i dorsale. Ultimii ani ne-au adus lambouri fascio- i mio-cutane, iar tehnicile microchirurgicale fac posibil chiar transferul liber al acestora. Chiar fr microchirurgie, lambourile cu continuitate vascular, lamboul chinez, lamboul interosos posterior, lambouri antebrahiale, radiale, ulnare sau/i brahiale, dup numele vaselor din pedicul, permit acoperiri att volare ct i dorsale, asigurnd protejarea n cele mai bune condiii a structurilor vasculare, neurotendinoase sau/i scheletice (EVANS, 1992). Lamboul chinez croit n 1/3 medie a antebraului are un pedicul arterio-venos distal radial lung, ce permite acoperirea defectelor volare ct i dorsale chiar i pe degete. Transferurile libere compuse sunt folosite att pentru acoperirea bonturilor de amputaie i a defectelor ca lambouri libere fascio-cutane, fiind oricnd capabile s acopere n aceeai msur, ca pe un defect obinuit, i un bont digital de amputaie. n privina tendoanelor - se pstreaz inseriile lor normale n bont. Nu se sutureaz flexorii la extensori peste bont pentru "capitonare"; va rezulta incapacitatea degetelor de a mai efectua vreo micare. Nervii, pentru a nu forma nevroame dureroase n cicatrici, vor fi secionai dup infiltrare, proximal de nivelul seciunii. Nu recomandm nici ligaturi nici alcoolizri, nici coagulri nici alte "artificii" care s evite formarea nevroamelor. 1.5.2.5.1.SECHELELE DUP AMPUTAII Cele mai frecvent ntlnite n practic sunt: Redorile instalate pe acelai deget sau pe degete vecine. Instalarea redorilor este direct proporional cu timpul care a fost necesar pentru vindecare, deci prevenirea lor este clar. Bonturile dureroase, fie prin nevroame fie din cauza vindecrilor dificile prin invazia cicatricial. Un element important al bonturilor dureroase este factorul subiectiv de care trebuie de asemenea s inem seama. Din aceast cauz nu ntotdeauna tratamentul chirurgical al lor va duce i la dispariia durerilor. Tratamentul chirurgical al bonturilor dureroase cunoate o gam larg de procedee mergnd de la intervenii pe nevrom sau/i reamputare pn la simpatectomii la diferite nivele. alt complicaie frecvent dup amputaii ale degetelor o reprezint "sindromul quadrigei" rezultat dup sutura ambelor tendoane peste bont. Soluia terapeutic n aceast situaie este simpla tenotomie a flexorului blocat al degetului amputat. 1.5.2.5.2. RECONSTRUCIA DUP AMPUTAI ALE DEGETELOR MINII Cele 5 degete ale minii reprezint de fapt dou brae active ale unei pense cu care trebuie s apucm. Interveniile reconstructive ale degetelor au ca scop redarea posibilitii de prehensiune unei mini creia i lipsete unul sau i lipsesc chiar ambele brae ale pensei amintite (BEKLERA i col., 2007; MOLSKI, 2007). Vom urmri posibilitile de a realiza acest lucru. n cazul amputaiei distale a policelui (F2): intervenia simpl, dar cu mari beneficii este falangizarea primului metacarpian. De fapt este vorba de adncirea primului spaiu comisural Aceasta se realizeaz cu ajutorul a dou lambouri triunghiulare asimetrice care dup ncruciare vor mri amplitudinea abduciei

72

coloanei I. Pentru a crete adncirea spaiului se pot asocia ascensionarea inseriei adductorului sau/i o gref liber care s tapeteze fundul comisurii; Procedeele de reconstrucie efectiv a policelui amputat sunt numeroase. Policizrile pot fi efectuate prin utilizarea unor degete de la aceeai mn care, ca urmare a traumatismului, nu-i mai conserv valoarea original (au rmas mai scurte, mai puin mobile etc.). n aceast categorie pot fi ncadrate transpoziiile: transpoziia cu sau fr metacarpian, transpoziii ale degetului II (Gosset), ale degetului III (Le Tac), ale degetului IV (Hilgenfeldt) sau degetului V (Sulivan). Fiecare transpoziie are dezavantaje proprii, dar toate au o trstur caracteristic comun, amelioreaz considerabil pensa minii fr s afecteze nici unul din elementele funcionale mari. Policizrile pot fi efectuate i prin alte procedee dect transpoziii, astfel transferul unui deget de la picior n locul unui police amputat (Nicoladoni). n cazurile de mn metacarpian (sunt amputate degetele II-V transmetacarpian) n care lipsete cellalt bra al pensei necesare apucrii, dintre procedeele chirurgicale amintim: aungirea metacarpienelor IV sau/i V cu un lambou cilindric adus de la distan. n cazurile n care metacarpienele sunt suficient de lungi, o osteotomie de derotare a celui de al V-lea metacarpian amelioreaz prehensiunea. Tot n cazurile n care metacarpienele sunt suficient de lungi i se pot opune policelui - falangizarea lor amelioreaz de asemenea prehensiunea. Precizm ns c n situaiile n care policele rmne indemn sunt mai uor de suportat pentru bolnav, cu eficien mai mare i suferin mult mai redus, proteza (de lucru sau estetic) este de preferat (DEL PINAL i col., 2006; OZGENEL i col., 2008). Cele mai dificile situaii sunt reprezentate de mutilrile grave ale minii: amputaii ale tuturor degetelor. n asemenea situaie, nc din urgen trebuie acordat cea mai mare atenie conservrii a tot ce mai exist; trebuie folosite pentru acoperirea defectelor i bonturilor lambouri antebrahiale ulnare, radiale sau/i interosoase posterioare, precum i lambouri abdominale ce confer posibiliti mult mai mari de acoperire (volare i dorsale concomitent). n urgen, dar mai ales ulterior, transferurile libere de deget II de la picior sau reconstruciile n etape din lambouri sensibile, armate i apoi cinematizate pot reda unei mini aparent definitiv compromise o funcionalitate satisfctoare care s-i permit pacientului s nu depind, n relaiile vieii cotidiene, de alii (DUFOURMENTEL, 1975; NINKOVIC i col., 1997). 1.5.2.5.3. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE REPLANTRILOR Scopul replantrii este o refacere a funciei la un ct mai nalt nivel de recuperare. Dac succesul imediat al replantrii l reprezint restabilirea fluxului circulator ntre membrul (segmentul) amputat i bontul restant, n final ns restabilirea funciei depinde de gradul de reinervare. Nu sunt mai puin importante ns pstrarea mobilitii articulare, restabilirea funciei tendinoase ca i calitatea i sensibilitatea nveliului cutanat. Analiznd pe rnd factorii enunai anterior se ajunge la nivelul de amputaie. Legat de acest parametru centrele specializate n replantri consider c indicaiile pot fi absolute i relative. Sunt considerate relative indicaiile privind replantrile unui singur deget din seria II-V, replantrile n 1/3 superioar a antebraului ca i replantrile deasupra cotului (VLASTOU i EARLE, 1987l MOLSKI, 2007). n ceea ce privete amputaiile la nivelul 1/3 inferioare a antebraului la nivelul palmei, la nivelul policelui ca i amputaiile pluridigitale toate acestea reprezint indicaii absolute pentru replantri. Rezultatele replantrilor efectuate la aceste nivele sunt de obicei bune, justificnd suferinele i riscul la care se expune bolnavul. n afara acestor factori obiectivi n egal msur trebuie inut seam de dorina pacientului. Acesta, ca i familia, trebuie s fie informai asupra posibilelor rezultate ca i a posibilelor complicaii. Decizia lor este esenial. Copiii i tinerii rmn marii beneficiari ai replantrilor membrelor (segmentelor de membru) amputate. Se tie c capacitatea de regenerare nervoas este invers proporional cu vrsta. Placa motoare ca i fibrele musculare trebuie s-i pstreze ntreaga capacitate funcional pn n momentul cnd vor fi abordate de elementele neuroaxonale ce-i pstreaz capacitatea de regenerare cu viteza zilnic cunoscut (GAUL, 1980; RIVARA, 1985; SWANSON i col., 1987; SALMI i col., 1989; ZIETLOW i SWANSON, 1999).

73

Replantarea unui segment amputat este indicat atunci cnd cel care o face este convins c rezultatul va fi cu siguran favorabil bolnavului. Contraindicaie absolut a replantrilor este reprezentat de starea general alterat/imposibilitatea de a suporta o anestezie general de lung durat. Contraindicaiile relative sunt multiple. Unele dintre ele doar le amintim: afeciunile ce au asociat o patologie microvascular (suferine renale, diabet etc.); vrsta, cu peretele vascular modificat; contaminarea ntins cu germeni fecaloizi; amputaii prin avulsie i strivire; amputaiile n 1/3 superioar a antebraului, .a. Dup o scurt, dar temeinic investigaie clinic i paraclinic bolnavul ajunge n sala de operaie. Anestezia este general cu intubaie i cu utilizarea ntregului arsenal antioc. Principalele secvene ale replantrii sunt urmtoarele: Pregtirea tranelor de amputaie ale celor dou segmente proximal i distal. Excizia esuturilor distruse ca i identificarea i pregtirea elementelor proximale se va efectua sub banda hemostatic. Elementele vasculare ce vor fi anastomozate sunt umectate cu soluie de ser heparinizat. Primul element cu care se ncepe restabilirea continuitii este scheletul. Osteosinteza trebuie s asigure o bun stabilitate i s nu aduc mult material strin. n continuare, cu sau fr grefe venoase se reface continuitatea arterial i apoi a cel puin 2 vene pentru fiecare arter. Urmeaz tendoanele, nti extensoare i apoi flexoare (cte unul pentru fiecare raz), n continuare, nervii i, la urm, tegumentul. Defectele tegumentare se vor acoperi ulterior numai dup ce ne vom convinge c segmentul replantat a supravieuit. Elementul constrictiv, compresiv (suturi, pansamente) trebuie nlturat n totalitate. Imobilizarea i poziia elevat reprezint ultimele momente ale replantrii. Postoperator se continu reanimarea i tratamentul anticoagulant: sngele, soluiile cristaloide, heparin 20.000 u/zi, dextranii, dipiridamolul 0,25 x 6/zi, aspirin 1g/zi. Bineneles antibioticele i vitaminele vor completa medicaia. Urmrirea continu este obligatorie. Dac apar tulburri de permeabilitate vascular nu trebuie s pregetm a efectua revizia anastomozelor dup care de regul folosirea grefelor venoase este obligatorie. Complicaiile replantrilor pot fi imediate sau tardive. Complicaii imediate: Complicaiile generale semnalate pn acum sunt blocajele renale ca expresie a unui sindrom de strivire aprut dup conectarea n circulaie a membrului amputat sau/i complicaii septice majore; Complicaii locale. Cu ct sunt descoperite mai precoce cu att mai bine (JACKSON i SOMMERLAND, 1992). Monitorizarea temperaturii, pletismografia ca i Dopplerul ofer continuarea informaiei asupra circulaiei n segmentul replantat. Bineneles i pstreaz importana i observaia clinic. Orice semn de ocluzie a elementelor vasculare impune reintervenia i restabilirea fluxului vascular, folosind de aceast dat grefele venoase. Reintervenia este salvatoare n mai mult de jumtate din cazuri. Cele mai frecvente complicaii locale sunt infeciile. Exciziile iniiale, antibioterapia ca i necrectomiile precoce vor preveni extensia infeciei i a efectelor ei. Complicaii tardive. Redorile i blocajele sunt numeroase. Kinetoterapia le poate preveni. Dac nu, capsulotomiile, teno- i artrolizele sau artroplastiile vor fi intervenii necesare. Alte complicaii tardive descrise sunt: pseudartrozele, consecine ale osteosintezei prost efectuate sau/ i ale unei infecii postoperatorii, rupturi ale tendoanelor. Intolerana la frig este frecvent semnalat de ctre bolnavii cu segmente replantate ca i durerile generate de nevroamele ce s-au format pe traiectul unora din nervii senzitivi a cror continuitate n-a fost refcut (SUNDINE i SCHEKER, 1996). 1.5.2.6. TRAUMATISMELE COMPLEXE ALE MINII Traumatismul complex este n mod deosebit specific minii. Exist o larg confuzie ntre termenii apropiai:"traumatism complex", "traumatism complicat", "traumatism plurifocal" i "poli-

74

traumatism" i pentru a stabili limitele noiunii care ne intereseaz trebuie s le definim pe scurt (GRAHAM, 2006). Traumatism complex este vulnerarea a dou sau mai multe elemente anatomice diferite (tegument, os i tendon, tendon i nerv etc.) n care afectarea vascular a tegumentului este obligatorie. Fractura a dou oase nu este traumatism complex dect n msura n care antreneaz i lezeaz i alte formaiuni. Traumatism complicat este traumatismul care-i schimb caracterul n timpul evoluiei (n sensul c o fractur supureaz sau c un fragment fracturar secioneaz secundar un vas sau un nerv, sau un hematom devine n evoluie ischemiant pe un segment de membru). Traumatism plurifocal este traumatismul care intereseaz acelai tip de element anatomic n mai multe locuri (fracturile pe mai multe falange sau metacarpiene, secionrile multiple, seriate sau colaterale ale tendoanelor etc.). Politraumatism este asocierea de traumatizare cu dou sau mai multe modaliti de reacie (traumatism craniocerebral i oc traumatic, sindrom fracturar, cu pneumotorax acut, arsur cu oc obstetrical etc.). Astfel, delimitat, traumatismul complex este deosebit afectat minii din cauza condiiei anatomice: Aglomerarea de multe elemente anatomice, strns nvecinate ntr-un spaiu anatomic minim (17 oase, 14 articulaii digitale i una carpian complex, 26 tendoane, 16 muchi scuri); Compunerea filogenetic unitar prin care antebraul a "migrat" din mn ("trgnd" dup el muchii lungi), ceea ce determin ca multe leziuni antebrahiale s aib rsunet (i rezolvare) manual (i invers). Traumatismele complexe ale minii (i antebraului) cunosc dou trepte de "complexitate": Traumatisme complexe ordinare (curente); Traumatisme complexe grave (i foarte grave). Pentru mrirea exactitii clasificrii am delimitat (Isac i col.,1982) ca "traumatisme asociate" ceea ce aici este denumit traumatisme complexe ordinare, avnd n vedere marea deosebire de gravitate i prognostic ntre cele dou categorii, care le fac att de deosebite c ni s-a prut firesc s le desprim. Conservm ns categoriile clasice pentru a nu mri confuzia prin adugarea unei noi desprituri sistematice. 1.5.2.6.1. TRAUMATISMELE COMPLEXE ORDINARE Traumatismele complexe ordinare (N traumatisme X N asocieri) sunt desemnate numai de eventualiti i asocieri. Astfel, frecvente sunt fracturile cu leziuni articulare (fracturile intraarticulare) sau fracturile-luxaii sau rupturile tendinoase cu efracie de capsul articular (mai ales la inseria aponevrozei extensoare pe falanga distal) sau fracturile cu secionri (rupturi) tendinoase sau rupturile (secionrile) vasculare i nervoase sau nervoase i tendinoase. Toate sunt leziuni care las intact o mare cantitate de structuri, ceea ce permite repararea lor n bune condiii i restituirea funcional integral. Nici mcar secionarea unui mare numr de tendoane i nervi pe faa volar a antebraului nu este lipsit de speran, operaiunile reparatorii fiind nu numai posibile ci i rezolvabile cu succes, ceea ce este caracteristic pentru traumatismele complexe ordinare (COGBILL i col., 1985; KELSEY i col., 1996). O categorie special, mai greu de rezolvat reparator dar rezolvabil dac este bine operat, o reprezint fractura-luxaie Bennett luxaia deschis M.F. cu rupturi i interpoziie de plac volar (i/sau ching sesamoidian la AIF 1) i smulgerea inseriei distale a aponevrozei extensoare. Fiecare beneficiaz ns de tehnici reparatorii particulare: fractura-luxaie Bennett, de osteosintez fin dup reducere, asociat cu osteosintez de situaie (la distan de focar), care fixeaz n spaiu metacarpianul I fa de metacarpianul II i (facultativ) gref osoas "inlay", de asigurare mpotriva reluxrii; interpoziia de ching sau plac volar rupt, prin deschidere larg, reparare a chingii (plcii) i reducere la vedere cu imobilizare special (n flexie); iar smulgerea- dezinserare a aponevrozei extensoare cu plastie Fowler, adic reclinare de bandelet median (prelungit distal) precedat de repararea capsulei articulare. Pentru a putea trata corect i chiar numai pentru a diagnostica corect traumatismele complexe ale minii, nu este suficient nici diagnosticul clinic i nici mcar asocierea lui cu cel radiologic. Pentru o diagnosticare precis i o inventariere exact a leziunilor este de regul necesitat diagnosticul operator.

75

Traumatismele nchise trebuie deci deschise, iar traumatismele deschise trebuie cu att mai mult operate. Tehnica operatorie este cea ndeobte recomandat, cu excizia corect (i complet) a plgii, cu evacuarea hematoamelor i eschilelor detaate vascular, cu hemostaz blnd i precis, cu asigurarea acoperirii cutanate corecte i viabile i, desigur, cu practicarea urgenei n doi timpi. Reducerea fracturii se asigur cu imobilizarea cu broe fine (cnd exist instalaie, bro filetat) la mn i/sau cu imobilizare extern la oasele antebraului. n problema mijloacelor de imobilizare trebuie artat c utilizarea de plci i uruburi a dat rezultate precare la oasele mici ale minii, aa cum introducerea direct a broei prin capul "descoperit"prin flexie, al falangei (proximale, mijlocii) sau metacarpianului, determin necrozri i infecie a capului penetrat de broe (n aceste situaii se prefer "tragerea pe bro" adic introducerea broei prin vrful falangei III, preferndu-se perforarea feelor articulare complementare "acoperite" una prin cealalt, n extensie dect expunerea la efracie a capetelor articulare din articulaiile flectate). Foarte recomandate la oasele minii sunt broele n X i, foarte funcionale, broele n X n tensiune, intramedulare (fragmentul distal se perforeaz, extraarticular bilateral cu dou broe elastice care se ncrucieaz i sunt introduse n tensiune elastic, ntre ele n canalul medular al fragmentului proximal). Repararea tendoanelor respect, n traumatismele complexe cu tendoane, canoanele chirurgiei de urgen a minii. Astfel, tendoanele pot fi suturate de urgen dac condiiile accidentului nu au poluat plaga i dac patul suturii tendinoase este sntos, nealterat, nelezat, fr hemoragie. Tendoanele pot fi suturate pe toat lungimea lor, afar de "no man's land" adic de scripetele carpian i de cel digitopalmar (baza palmei i de la pliul palmar distal la pliul interfalangian proximal). Fiind vorba de traumatisme complexe, n care, n mod sigur, structurile vecine sunt i ele vulnerate s-au descris tehnici de sutur care "mut" nodul la distan: tenorafia "cu nasture" a lui Sterling Bunnell i/sau imobilizarea bontului tendinos proximal (n traciune distal) la piele, cu bro transdigital a lui Vilain. Aceste tehnici foarte speciale nu au rezistat probei timpului i dac nu li se atribuie expres inconveniente, n orice caz nu i-au demonstrat superioritatea. Dup tenorafie, n toate tehnicile se imobilizeaz tendonul n poziie de descrcare a solicitrii lui (flexorii n flexie, extensorii n extensie) imobilizare care se menine 3 sptmni, tiut fiind c ntre ziua a 12-a i a 17-a colagenoliza de tenorafie face ca linia de sutur s fie punctul de rezisten cel mai slab al tendonului. Revizuirea prospectiv a aprecierii comparative a tenorafiilor a artat c, pe de o parte, nu exist tehnic superioar celorlalte, de tenorafie, iar pe de alt parte c este mai sigur i mai profitabil s se atepte pentru tenorafia secundar precoce, dup ce tegumentul s-a vindecat de plaga accidental. Cu secionrile nervilor atitudinea tinde s fie aceeai ca la tendoane:se prefer un moment reparator la distan de cel al accidentului pentru a avea garantat securitatea antimicrobian i de viabilitate tisular. Desigur, n minile chirurgilor experimentai i pentru cei dispui s-i ia rspunderea, tenorafia primar ca i neurorafia primar dau rezultate superioare celor "amnate" pentru c leziunile degenerative imediat posttraumatice nu au timp s se instaleze. Musculatura atriionat se excizeaz chiar dac are i chiar dac nu are legtur cu masa muscular sntoas. Nu se face "economie" cu muchi lezat! Dac plaga a ntrerupt (a secionat) transversal o pulp muscular, atunci refacerea continuitii (cu catgut cromat sau nylon) este obligatorie, altfel muchiul se modific radical, att n tensiunea tonic intratisular, ct i n dinamica plcilor neuromusculare (cronaxie) i chiar n schema de reprezentare pe aria motorie central. Hematoamele (coagulate sau lichide) se evacueaz cu minuiozitate i exactitate, hemostaza trebuind efectuat pe toate vasele care sngereaz. Plgile vasculare rmn n cadrul traumatismelor complexe ordinare, numai dac lezarea lor nu compromite grav viaa segmentului anatomic. Cnd acest lucru survine suntem n domeniul traumatismelor complexe grave.

76

O msur terapeutic de importan capital n traumatologia minii n general i la traumatismele complexe n special este imobilizarea i tehnica ei. Imobilizarea n "poziie funcional" (20o extensie carpian, 100o flexie nsumat MF i IF) se menine 21 zile, nici mai mult (redori greu de recuperat, pn la anchiloze), nici mai puin (dezinserri de capete fracturare sau de capete de tenorafie). Imobilizarea se face la mn i antebra pe atel gipsat (maximum gutier) gipsul circular fiind periculos (vezi patogenia bolii Volkmann). Dup plasarea n atel membrul se observ (ca i culoare, cldur, sensibilitate, edeme) 48 de ore cel puin. Poziia elevat a minii i antebraului asigur drenajul venos i limfatic decliv iar libertatea (fr mneci) circulatorie a segmentelor proximale ale membrului toracic suferind, asigur mpotriva edemului traumatic. 1.5.2.6.2. TRAUMATISMELE COMPLEXE GRAVE Traumatismele complexe grave reprezint o categorie de leziuni cu gravitate sporit att prin amploarea lezrii ct i prin dificultatea rezolvrii chirurgicale fr amputaie. Definitorii pentru acestea sunt: caracteristica etiologic - strivire, smulgere; obligatoriu anatomo-patologic leziuni vasculare evidente ntotdeauna, n primul rnd la nivelul tegumentelor. Sistematizate, traumatismele complexe grave se prezint ca: Avulsiile de pri moi (coexistnd sau nu cu fracturi); Distrugerea extensiv a minii; Mna compresat; Mna calandrat; Secionrile de segmente i quasi amputaiile de membru superior; Mna mucat. 1.5.2.6.3. AVULSIILE PRILOR MOI ALE MINII Avulsia este smulgerea unui esut din situaia lui anatomic, accident care se soldeaz de obicei cu ntreruperea aportului sanguin la acest esut. Distingem dup mecanism: Avulia n plan perpendicular; Avulsia n plan paralel (tangenial): n plan longitudinal (direcie axial); n plan lateral (direcie perpendicular). Avulsia de deget i mn. Principiul lezrii prin avulsie este ntinderea fibrelor conjunctive, de constituie sau de ataare, pn la limita maxim a elasticitii lor i ntreruperea lor. Acest "prim front" mecanic reprezentat de fibra conjunctiv odat disprut, vasele sanguine nu mai sunt aprate mecanic i se rup la cea mai mic solicitare peste "momentul de rupere conjunctiv". Aa nct odat cu avulsia tegumentar are loc i ntreruperea irigrii vasculare a esuturilor avulsionate. Dup eventualitatea ruperii vaselor i dup importana acestora tegumentul i esuturile avulsionate pot apare "balonizate" adic tumefiate renitent, sub presiune, atunci cnd hematomul se insinueaz n spaiul de clivaj al avulsiei. De multe ori ns, tegumentul apare inert, rece, palid, ncreit, "dezlipindu-se" la manipulare, de planul profund, fr elasticitate (ca un elastic rupt) i cznd pliat, "zbrcit", ca o crp ud. Testarea sensibilitii i temperaturii cutanate sunt i ele elemente importante de diagnostic. Depinznd de mecanismul patogenic pot aprea i eventualiti inedite. Avulsiile n plan perpendicular. La acest tip de lezare smulgerea se face direct, frontal, fora mecanic ndeprtnd tegumentul (i prile moi) de situaia anatomic original prin traciune n direcie perpendicular pe faa anatomic a membrului (LISTER, 1971). Eventualitatea survine (NEVAISER, 1989): n mucturile i agresiunile animale (ghiare, coli) i n btile interumane (crlig, cange), n ciupiri violente; n cderile de la un nivel la altul, cu agare ntr-un crlig, cui, muchie, col de stnc etc. n agrile tegumentului sau efectelor de mbrcminte, prin agregate, piese metalice, maini, n procesele de activitate industrial. Varietile merg de la "scalparea" limitat la "desmnurile" minii i degetelor.

77

n toate varietile de avulsie, dar mai ales n cea frontal este posibil ca ruperea parial a fibrelor conjunctive s lase vasele intacte, fapt uor de constatat, pentru chirurgul experimentat, intraoperator. n unele din cazuri dup excizarea atent, strict a fibrelor rupte, conservnd vasele n continuitate i asigurnd prin contraincizii mpotriva acumulrii de snge, am reaplicat cu succes tegumentele care s-au reintegrat, chiar n cazul desmnurii. Aceasta este ns situaia de excepie, pentru c de regul continuitatea vascular este ntrerupt i prile moi nsele sunt triturate, traumatizate, devitalizate. Pentru aceasta, n principiu, pielea avulsionat se excizeaz iar prile moi rupte se apreciaz individual dac sunt recuperabile (vase, nervi) sau trebuie ndeprtate. Plaga rezultat dup ablare se excizeaz n totalitate pn n esut sntos i pe fundul ei i pe marginile ei i n sinusurile septale decolate. Dup excizie se aplic urgena amnat i la 24-48-72 ore (n raport cu viabilitatea esuturilor) se acoper cu tegumentul detaat la accident, excizat i prelucrat ca piele liber toat grosimea (FARMER- KRASSOVITOV) sau cu tegument de aport, dup indicaii obiective: cu grefe de piele liber, cu lambouri de vecintate sau de la distan, cu lambouri musculo-cutane sau fasciocutanate. Formaiunile subjacente se refac uneori secundar, mai trziu. Momentul traumatic al avulsiei propriu-zise rmne de obicei cantonat la prile moi, scheletul rmnnd intact, solidar cu poriunea sntoas a segmentului de membru. Nu rareori ns se asociaz fracturi deschise (chiar dac nu apare plaga cutanat) pentru c avulsiile se opereaz, adic se "deschid" totdeauna. Fracturile i reconstruciile articulare se trateaz n primul timp, mpreun cu reconstrucia tegumentar, reducndu-se i imobilizndu-se cu o procedur convenabil. n fine, avulsia perpendicular se poate asocia i cu smulgeri de degete, al cror tratament impune manevre despre care vom vorbi la momentul respectiv. Avulsia n plan paralel. Acest tip de avulsie se deosebete de avulsia direct numai prin mecanismul de vulnerare. Aici fora este aplicat, n planul tegumentului, tangenial, acionnd fie n sensul axului longitudinal, fie n sensul celui transversal al segmentului de membru. Mecanismul este incident n accidentele de circulaie, n accidentele industriale i/sau n circumstane speciale (traciunea violent a unui "la" nfurat n jurul membrului). n accidentele de circulaie, traciunea longitudinal apare mai ales la trrea pe sol a minii la un individ incontient sau - evident, n impactele de coliziune a vehiculelor cnd pielea este "agat" (de exemplu o brar foarte rezistent). Dar cea mai grav eventualitate a traciunii longitudinale este prinderea n valuri. Valurile sunt cilindri care se rotesc divergent, destinai laminrii egale a materialelor; viteza de rotire este important i pentru aciunea lor productiv i pentru gravitatea traumatismului (EVANS, 1992; GREEN, 1993; ISAC i col., 1994). Valurile prind mna i o introduc inexorabil n mecanism, decolnd pe msura naintrii, prile moi de inseriile lor profunde i devitaliznd direct (prin contuzie) tegumentele i esuturile profunde decolate, atunci cnd distana ntre valuri este mai mic dect grosimea minii. O situaie special o determin mica deosebire ntre cele dou dimensiuni (nlimea fantei i grosimea minii) cnd degetele de exemplu scap necompresate i compresia ncepe la palm (mn). n aceste situaii se pot nregistra decolri ntinse ale prilor moi ale degetelor (desmnuri) fr traumatizarea esuturilor decolate i restante. Depinznd de materialul pe care-l prelucreaz valurile, accidentul poate introduce n plgile rezultate, corpi strini: cerneal tipografic, pulberi alimentare sau chimice, fragmente i soluii infectate (industria pielriei, industria crnii) factori care impun excizarea complet i minuioas a plgii nu numai a esuturilor deteriorate i aplicarea urgenei amnate. O modalitate curent pentru traciunile longitudinale este prinderea direct (a minii goale) sau indirect (obiect de mbrcminte strmt, nfurat pe tegument) n curelele de transmisie. Dac "agarea" are loc la distan de fulie (roata antrenant sau antrenat) atunci distrugerea esuturilor restante nu este prea mare, dar ea este considerabil cnd mna este prins pe fulie. Mai puin aparente i mai puin cunoscute sunt decolrile transversale. Cazul tipic este "clcarea", paralel cu membrul, de ctre un pneu de automobil, a unui pliu cutanat sau de mnec, pantalon etc. Traciunea exercitat determin totdeauna avulsie circular complet a tegumentului a crei diagnosticare clinic i chiar operatorie este nelat de plaga traumatic direct a pliului tegumentar "clcat". Trebuie avut n vedere n orice astfel de modalitate lezional (clcare lateral de ctre pneu) s cutm "scalparea".

78

Excizarea i reconstruirea chirurgical a acestor smulgeri n plan transversal este aceeai ca la smulgerile longitudinale. Avulsiile de pri moi (i leziunile concomitente) las totdeauna sechele la vindecare, dar nu compromit obligatoriu funcia minii. Avulsiile de deget(e) i mn. Cnd priza pe mn a agentului vulnerant este deosebit de puternic (animal mare, maini, angrenaje, propria greutate accelerat) un ntreg segment de membru este smuls i detaat. Smulgerea unuia sau mai multor degete, sau a minii pur i simplu se face de obicei la nivelul unei articulaii. Dar, pe lng valoarea de amputaie (dezarticulaie) evident, smulgerea de segment de membru are caracteristica lezrii la distane mari n bontul restant, prin smulgeri pe lungi poriuni ale tendoanelor, muchilor, nervilor i vaselor. Astfel, un deget smuls (i adus detaat, ca pies anatomic "de replantat") poart de obicei pe el un lung tendon (muli centimetri) de obicei flexor, a crui smulgere a creat plag cu distrugeri i smulgere de-a lungul ntregii sale teci i desigur la locul de inserie pe muchi. Aceasta este ns numai o situaie posibil. Pentru c de multe ori tendonul nu rmne ataat de degetul smuls, dar n membrul restant se constat multe leziuni tisulare prin exercitarea smulgerii dinainte de momentul detarii segmentului ndeprtat (MARTIN i col., 1998). Pentru aceasta, regula operatorie la toate aceste cazuri este explorarea chirurgical atent a primului segment anatomic, care urmeaz i ndeprtarea oricrui element neviabil ca i a hematoamelor i tegumentului decolat ca i, evident, a eventualilor corpi strini. Dup expirarea urgenei amnate se reconstruiete ca orice avulsie. Dac explorarea chirurgical nu dezvluie leziuni ascunse, nici atunci nu se permite nchiderea imediat, urgena amnat cu imobilizare fiind obligatorie. O varietate special i frecvent a smulgerilor de degete este "smulgerea prin verighet" aprut la agarea verighetei fie la srirea la dou nivele (greutatea corpului este susinut n verigheta "agat") fie din agarea accidental de ctre un corp n micare. Tipul de "traumatism prin verighet" ("desmnuare prin inel") depinde de ct de strmt este verigheta i ct timp acioneaz fora "smulgtoare": de la decolri de pri moi pe civa milimetri, pn la desmnuri totale nsoite sau nu de dezarticulaii cu amputare, fracturi de schelet i smulgeri de tendoane. Ceea ce este definitor pentru traumatismul prin verighet este irecuperabilitatea absolut a prilor moi "scalpate" i prognosticul sever al degetului desmnuat care n 75% din cazuri trebuie amputat. Reconstruirea prin aplicare de grefe dup excizarea prilor moi avulsionate, este soldat cu eec sau, cnd grefele prind, degetul este inert, insensibil i de multe ori imobil; mai trziu bolnavul solicit singur amputarea acestui deget incomod la supravegheat. 1.5.2.6.4. DISTRUGEREA TRAUMATIC EXTENSIV A MINII Distrugerea unui esut nsemneaz dezorganizarea i omorrea lui, adic eliminarea din biologie. Aa nct pn la urm este vorba de pierderea unui volum tisular; distrugerea unui organ nsemneaz n ultim instan pierderea de esuturi vii, adic, practic, lips de substan. Distrugerile traumatice extensive ale minii sunt deci pierderi extensive de substan survenit din cauze traumatice, indiferent dac, aparent, bolnavul se prezint cu esuturile distruse in situ (pe loc). Pentru c distrugere nsemneaz acelai lucru n orice regiune a minii - antebraului ceea ce le deosebete ntre ele este situarea lor anatomic, cu repercusiunile pe care distrugerea regiunii respective le are asupra funciei globale i cu condiiile structurale speciale ale leziunii (TAMAINO, 1999). Distingem astfel: Distrugerile elementelor dorsale ale minii; Distrugerile elementelor palmare ale minii; Distrugerile de segmente ntregi (degete, mn); amputaii i distrugeri globale. Mecanismele de instalare sunt comune pentru toate, dei distrugerile cu desfiinri de segmente (amputaii) sunt mai comune i au o etiologie mai bogat. Instalaiile industriale (malaxoare, fulii de ventilator, valuri de cauciuc, tane, maini de prelucrat lemnul: abricht, freser, banzig, main de polizat, polizoare, curele de transmisie) i mijloace de rzboi clasic (proiectile, schije, explozii n mn etc.) sunt cele mai comune determinante de distrugeri traumatice, adugndu-se pentru distrugeri de segmente cteva clasice ca fierstrul circular, discurile abrazive,

79

"clcrile" de ctre corpuri grele (roat vagon), presrile n tane i tierea transversal cu foarfeci de debitat. Distrugerile lojii dorsale a minii. Fineea i laxitatea tegumentului i grosimea redus a stratului conintor de tendoane face ca factorii destructivi s omoare i s dezorganizeze "ntr-un singur timp" prile moi dorsale ale minii. La lipsa de tegument, tendoane, vase i nervi senzitivi se adaug frecvent deschiderile articulare i fracturile deschise. Nu rareori violena traumatismului "enucleaz" metacarpiene i falange, determinnd pe oasele neenucleate fracturi cominutive, seriate n "irag de mtnii". Dac elementele lojilor palmare rmn intacte, atunci traumatismul rmne n aceast categorie: distrugerile lojii dorsale. Acest tip de distrugeri cu toat impresionabilitatea pe care o determin, cu tot aspectul grav, conserv bune premize pentru salvarea minii, ntruct vasele principale, nervii motori pentru musculatura intrinsec, tendoanele palmare i nervii senzitivi funcionali (de tact) ai minii sunt conservai. Ceea ce caracterizeaz acest gen de traumatism este existena unui plan lezional care desparte de o parte i de alta a lui esuturile intacte de esuturile distruse. Chirurgical esuturile distruse se excizeaz n totalitate rezultnd o lips larg de substan cu margini i fund vii i viabile. Desigur, c corpii strini sunt cutai i ndeprtai minuios i complet. Dup hemostaza chirurgical (i/sau spontan) i aplicarea principiului urgenei amnate, metoda de reconstruire este diferit pentru diferitele eventualiti (GREEN, 1993). Dac planul lezional este situat napoia (nafara) periostului scheletului i oasele/articulaii sunt intacte i defectul intereseaz toat mna (i palma i carpul i antebraul eventual) se acoper totul cu grefe de piele liber despicat de suprafee mari, cu imobilizare pe atel. n acest tip lezional, dimensiunea lipsei de substan permite mai multe artificii (ISAC i col., 1994). Astfel defectele dorsale ale degetelor (mai ales peste articulaii) permit aplicarea plastiei de vecintate "cross finger" cu lambou omodigital sau heterodigital, cu pedicul proximal i rotare n plan a lamboului. Dac lipsa de substan a minii este parial i nvecinat cu tegument intact se mobilizeaz un lambou fasciocutanat rotat pe pedicul vascular perforant, zona donatoare acoperindu-se cu grefe de piele liber. Dac planul lezional trece prin grosimea oaselor i dup excizarea plgii rmn abrazri i denudri osoase, articulaii expuse i, mai ales fracturi deschise, atunci timpul reconstructiv osos se rezolv pe loc, prin reducere i imobilizare metalic, dup care, la expirarea urgenei amnate, se acoper zona minii cu plastie italian de pe abdomen (antebraul se acoper comod, cu grefe de piele liber). Oasele minii fiind subiri (cu calus fin) bogate n spongios i fr inserii de muchi puternici care s deplaseze fragmentele i focarele fracturare netrebuind s fie compactate, imobilizarea pentru plastia italian este suficient i pentru focarul de fractur. Mai mult, "nsilarea" cu nylon a fragmentelor (perforate i legate unul lng altul) ne-a oferit o bun recuperare a fracturilor cominutive. Oasele "enucleate" luxate, nu se repun pentru c nu supravieuiesc. Distrugerile lojii volare a minii. Dei suntem obligai s tratm mpreun distrugerile palmare din cauza unitii anatomice i funcionale a acestei regiuni, de fapt cuprindem n aceast clasificare, mai multe subregiuni, cu potenial lezional i cu posibiliti terapeutice diferite: regiunea tenar, regiunea hipotenar, regiunea mediopalmar, regiunea digital volar. Regiunea tenar suport distrugeri destul de voluminoase fr s-i piard valoarea funcional dac nervii (ramul tenarian al medianului, interdigitalul I), tendonul lungului flexor i articulaiile rmn nedistruse. Traumatismul destructiv poate include pielea, musculatura tenar, tendoanele, nervii i articulaiile. Dup excizarea i trecerea intervalului de urgen amnat defectul de substan aprut poate fi acoperit cu grefe libere de piele sau, pentru defectele de pe coloana falangian cu plastie cross-finger. Ca la toate traumatismele, reconstruciile se fac secundar, dup 3 sptmni afar de fracturi (inclusiv fractura-luxaie Bennett) i luxaii (pericol de interpunere ching intersesamoidian la M F) care se reduc i se imobilizeaz cu broe n timpul tratamentului de urgen. Regiunea hipotenar este i ea bogat n musculatur care poate pierde o mas proporional mare n procesul destructiv fr repercusiuni grave dac ramul motor terminal al ulnarului este respectat. Defectul de substan al regiunii hipotenariene se acoper de asemenea cu uurin, cu grefe libere de piele. O leziune destul de probabil n distrugerile prin zdrobirecompresare la baza regiunii hipotenare este fractura procesului hamat al osului cu crlig i compresia n canalul Guyon a nervului ulnar, leziune care trebuie descoperit i sancionat (excizie proces hamat fracturat, eliberare i control nerv) dup care se execut (amnat) acoperirea cutanat. n cazuri speciale (denudarea ntins a nervului ulnar) exist resursa rotrii de lambou

80

pediculat fascio-cutanat dorsal (cu grefare cu piele liber despicat a zonei donatoare. Distrugerile de mas hipotenar pot atinge i tendoanele flexoare ale degetului V care dup excizare corect vor fi refcute secundar, la fel ca nervul ulnar distrus (gref nervoas microchirurgical). Distrugerile regiunii medio-palmare. Prezena aponevrozei extensoare, ntrire conjunctivo-tendinoas sub form de "cortin" (sau chiuras) naintea tuturor elementelor anatomice autohtone (muchii intrinseci) i migrate (tendoanele, nervii i arterele minii) confer regiunii individualitate lezional: relativ aprare, n raport cu proprietile mecano-elastice ale aponevrozei mediopalmare, concomitent cu extrem i concentrat vulnerabilitate a elementelor "viscerale" ale minii, dac aponevroza a cedat. n lezrile traumatice ale lojii centrale ntlnim deopotriv deci i leziuni "superficiale" (dar nu neaprat "uoare") cu distrugeri variabile de tegument i aponevroz palmar i leziuni profunde cu distrugeri n orice cantitate i asociaie a "viscerelor" minii. Sanciunea chirurgical observ toate principiile i obligaiile toaletei chirurgicale n urgen amnat, iar reconstrucia tisular este n raport cu planul lezional. Dac aponevroza este intact sau linear lezat este posibil grefarea cu piele liber. Dac loja mediopalmar a fost penetrat i elementele centrale expuse, atunci se impune plastie pediculat. n acest domeniu indicaia i contraindicaia este strict: nu se aplic plastie cu lambou italian de pe abdomen, a crui grosime este subiect de mari variaiuni volumetrice (acumulri), grsimea anulnd prin crearea unei "pelote" palmare voluminoase, funcia de priz palmar i digital. Este dimpotriv permis grefarea pedicular "cross arm" cu material de pe faa anterioar a 1/3 proximale a antebraului, sau a 1/2 distale a braului, controlateral. Aceasta din urm operaie este uor de suportat (mna membrului donator rmne liber apt de micare) i cerinele i obligativitile ei sunt ca cele de la plastia italian pe abdomen. Special indicat este lamboul chinezesc cutaneo-fascial (mezoaxial antebrahial, pe pedicul revers radial) rotat peste regiunea mediopalmar, zona donatoare acoperindu-se cu piele liber. Aduce material plastic de aceeai calitate cu cel de la cross arm: piele antebrahial anterioar. Si n aceast situaie leziunile osteoarticulare (afar de lipsa de substan osoas) se rezolv pe loc, n urgen, foarte profitabil fiind osteosinteza moale (nylon n focar prin orificii practicate operator n capetele fracturare). Cnd traumatismul afecteaz dou regiuni nvecinate sau toate trei subregiunile palmare atunci, desigur, varianta de acoperire va fi cross-arm sau lamboul chinezesc acoperindu-se pe msura materialului oferit, dar n primul rnd loja palmar central i completndu-se ce nu se poate acoperi n felul acesta cu grefe libere de piele. Distrugerile de segmente ntregi ale minii i degetelor. Este vorba, de fapt de amputaia traumatic ordinar care se deosebete de cazurile tratate la capitolul "Secionri de segmente anatomice" prin aceea c fragmentul amputat este complet distrus (zdrobit, atriionat) i nu ar mai tri ca efect al traumatizrii lui directe chiar dac s-ar ntreprinde replantare. La fel, intr n aceast categorie i amputaiile n care fragmentul detaat este pierdut la locul accidentului. Atitudinea fa de amputaia franc este tratat la capitolul "amputaii". Reamintim c dup detaarea la limita mort-viu, a fragmentului amputat nu este permis scurtarea de schelet pentru a nchide bontul aa cum nu se mai ngduie nici amputaia la un "nivel de elecie". Rolul de organ de sim al minii i importana conservrii la maximum a segmentelor acestui preios organ oblig chirurgul (i nu numai chirurgul plastic) s-i nsueasc cteva "trucuri" de plastie de alungire a bonturilor, pentru a aduga i nu diminua materialul preios al minii restante. Separat, trebuie considerate distrugerile de segmente ale minii i degetelor care, pe lng amputaia unui segment, are leziuni asociate, n toate variantele imaginabile: lipsa de tegument i pri moi, secionarea tendinoas, nervoas, vascular, smulgerea de tendoane i aponevroze, deschideri articulare, fracturi deschise etc. (BARRON, 1973; KELSEY i JENKINS, 1991; SOUCACOS, 2001). . Dup amputaia chirurgical la limita distrus-viabil i rezolvarea bontului se trateaz fiecare leziune cum am artat la locurile respective, aplicndu-se acea tehnic de acoperire indicat de condiiile accidentului. Urgena n doi timpi este i aici obligatorie, de multe ori nchiderea bonturilor fiind indicat a doua-a treia zi. O leziune frecvent i foarte special care furnizeaz, deopotriv, cazuri acestei categorii nosologice ct i capitolului "secionri de segmente" este secionarea minii i degetelor prin fierstru circular i discuri abrazive i uneori prin foarfeci de debitat metalul. Vom trata pe larg aceste eventualiti mai jos, dar trebuie avut n vedere c de multe ori lama fierstrului i/sau discul abraziv ca i foarfecele pentru debitat tabla pot distruge segmentul detaat. Chiar dac nu-l distruge, ntreruperea continuitii a 2-3 sau mai multe degete face ca replantarea s nu mai fie posibil i trebuie renunat la degetele de importan secundar n situaia dat. Dou sunt situaiile speciale

81

rezultate din aceste tipuri de accidente: amputaia transmetacarpian, parial i total a minii (amputarea transmetacarpian a seriei 2-5 este considerat "total", iar cea a seriei 1-5 "complet") i amputarea separat a policelui. n cazul amputrii transmetacarpiene, pstrarea unui police integru amelioreaz extraordinar prognosticul funcional al minii i posibilitile reparatorii ulterioare. n amputarea complet lipsa policelui este tratat de urgen ca mai jos (la amputarea policelui). Bontul amputaiei transmetacarpiene pune totdeauna probleme de acoperire pentru c nu intr n discuie scurtarea de schelet pentru a acoperi. Prezena bonturilor osoase n plag face ca grefa liber de piele s dea rezultate proaste (de la nonpriz pn la cicatrici dureroase cu nevroame i dureri de membru fantom). Se recomand pentru aceasta, plastie pediculat de tip italian croit pe abdomen i/sau translare de lambou dorsal fasciocutanat transversal, pe pediculii vasculari perforani dorsali extremi (2 i 3 sau 4 i 5), atunci cnd circumstane fericite nu au pstrat pri moi nelezate care s fie utilizate n acest scop. Amputarea policelui este cu att mai grav cu ct are loc mai proximal; cea mai proast situaie este dezarticularea trapezo-metacarpian, conservarea unei oarecare cantiti de muchi tenarieni inserai pe bontul metacarpian fiind de importan capital pentru crearea unui neopolice (BOYES, 1970; GOSSET, 1975; VANNEUVILLE i col., 1992). Amputarea coloanei falangiene se nchide cu plastie de alungire pentru a conserva ansele unei "falangizri" ulterioare de M1. Amputarea de la nivelul M.F. ctre proximal se nchide fr scurtare (absolut interzis) cu o "pastil" de piele liber sau, mai bine cnd condiiile le ofer, se confecioneaz de urgen un lambou Filatov, cilindric (viitorul neopolice). 1.5.2.6.5.MNA COMPRESAT Mna presat sau mna compresat este, cum o arat numele, mna prins n pres. Dup aspectul clinic ea mai este denumit "mn lat" sau "mn plat". Aciunea brutal a forei administrate prin dou planuri dure care comprim mna (brusc sau progresiv) asociaz strivirea cu creterea presiunii esuturilor (implozia) care eclateaz (explozia) i mpreun omoar celulele, devitaliznd, pn la distrugere complet prile moi ale minii. i dac nu s-a ajuns nc la devitalizare total, esuturile putnd fi nc recuperate (parial sau total) compresarea nu se exercit fr a lsa leziuni grave (LISTER, 1971; ROB i col., 1978; GREEN, 1993; ). n primul rnd efectele asupra scheletului. Curburile normale ale bolii minii (curbura longitudinal, prin arcuirea diafizelor metacarpienelor, curbura transversal prin niruirea ligamentar a capetelor metacarpiene distale i aezarea metacarpo-carpian bazal, care se opun compresiei dorso-palmare (sau invers) sunt nfrnte cnd fora de compresie nvinge rezistena mecanic a arcurilor. Rezult "mna lat" prin etalarea ntr-un singur plan a scheletului minii. Asupra muchilor, implozia (eventual explozia) are efecte "explodante" cu fragmentarea lor n mici poriuni care sunt expulzate la eclatarea tegumentelor (explozie) (STURM i CICERO, 1986).. Vasele sanguine plesnesc i ele n traiect longitudinal sau oblic (dezvoltnd ulterior anevrisme sau fistule arterio-venoase) sau sunt ntrerupte alimentnd cu coninutul lor hematomul de decomprimare. Nervii sufer aceeai soart ca vasele. Compresia brusc are efect detonant "de bici" determinnd triturri ntinse care golesc loji ntregi de musculatur intrinsec, compresia lent (i prelung aplicat) are efect ischemiant, determinnd microtrombozri (i trombozri) masive i instalnd o zon cu "sindrom BYWATERS" echivalnd cu strivirea i garoul care, pe lng leziunile locale, determin fenomene sistemice de gravitate variabil. Mna comprimat se deschide operator larg totdeauna, evacundu-i spontan, la simpla incizare hematomul i fragmentele musculare triturate. Se excizeaz marginile plgilor constatate, se inspecteaz aportul sanguin. Nu se cru exciziile cnd avem ndoieli de viabilitate. Dup excizare corect i hemostaz chirurgical, se rezolv scheletul i se las la observare n urgen amnat. Decolrile tegumentare se excizeaz n totalitate, acoperirea fiind singurul timp reparator permis (pe lng tratarea fracturilor). Este recomandabil ca observarea viabilitii n urgen amnat s fie prelungit pn la 72-90 ore. Comprimarea minii este un accident foarte grav, salvarea esuturilor nefiind totdeauna posibil i totdeauna o pierdere parial de pri moi i/sau schelet, fiind inevitabil.

82

Sechelele nsoesc de regul operaiile salvatorii (atunci cnd irecuperabilitatea nu impune amputaia).

1.5.2.6.6. MNA CALANDRAT Urcnd pe scara gravitii, mna calandrat este o eventualitate nc mai grav dect mna compresat. Mna calandrat nsemneaz traumatismul direct prin valuri (contuzionare, decolare, fracturare, rupere) a esuturilor profunde cu arsur prin contact (funcie de gradul de nclzire) acionnd ndelung asupra tegumentelor. De fapt, rezultanta lezional este nc mai grav pentru c decolarea prin valare a tegumentului de acoperire descoper esuturile vii profunde i le expune contactului direct cu valul fierbinte de care n mod firesc ar fi trebuit s fie protejat de piele. Avnd n vedere cele de mai sus, rezult prin calandrare, de la poriuni recuperabile de mn (dac un singur val este fierbinte i dac mna nu a rmas ndelung expus) pn la distrugerea i mortificarea profund a minii ale crei esuturi sunt n totalitate omorte prin acionarea prea ndelung a temperaturii de contact (DATIASHVILI i col., 1992; ISAC i col., 1994; JIANG i col., 2008). Situaia este clar nc de la operaia de urgen cnd, dup ndeprtarea pielii escarificate i a esuturilor arse, se observ oase mate, uscate, devitalizate i musculatur intrinsec moart, cu aspect de carne fiart pe partea dorsal a minii, iar dac avem escare de arsuri i volar i elementele musculo-tendinoase ale palmei sunt arse, indiferent de starea vaselor. De cele mai multe ori ns acestea din urm sunt i ele arse, trombozate, uscate. Mna trebuie amputat. Desigur, c situaia este fundamental alta dac valurile au prins numai cteva raze digitale, rmnnd un fragment din limea minii nelezat, pentru c mcar razele digitale nearse pot supravieui. n fine, calitativ complet diferit este arderea numai a unei fee a minii, care nu a stat prea mult n contact cu temperatura ridicat. Aici, o parte ntreag (volar, dorsal) supravieuiete i mna este tratat i se comport ca un traumatism prin valuri care dup excizare i urgen amnat se reconstruiete de regul cu plastie pediculat probabil de pe abdomen. Cnd o raz digital este neviabil, ea se amputeaz de la nceput de la nivelul ntreruperii circulaiei. Leziunile profunde (excizii de tendoane) se reconstituie mai trziu (secundar), iar fracturile se reduc i se imobilizeaz prin osteosintez moale (nylon) n focar. Trebuie amintit c plastia pediculat de tip italian acoper n acelai timp i mna i degetele de pe care s-au excizat esuturile moarte, motiv pentru care degetele se sindactilizeaz artificial (suturi interdigitale) oferind o plag unic i continu de acoperit. Imobilizarea plastiei pediculate dureaz aproape trei sptmni dup care se taie pediculul i reindividualizarea degetelor se face dup nc 2-3 sptmni de la secionarea acestui pedicul. Prognosticul funcional al minii este variabil, funcie de amploarea leziunii i de cantitatea i tipul esuturilor indemne acoperite de plastie. Nu se pot face ns aprecieri globale totul depinznd de circumstanele i tipul accidentului. Secionrile de segmente de antebra i mn. Secionrile de segmente ale minii i antebraului sunt, n mare, de dou categorii (JACKSON i SOMMERLAND, 1992): secionri france (totale) fr distrugeri de esuturi adiacente; secionri cu contuzii (plgi contuz-tiate) care zdrobesc buzele tranei de seciune, le impregneaz sau le smulg. A doua categorie fiind deja tratat la distrugerile extensive, ceea ce ne intereseaz aici este prima pentru c ea a determinat apariia unui domeniu important al chirurgiei plastice, replantarea de membre. Secionrile france, prin plgi tiate cu o lam tranant continu pot fi: longitudinale; oblice; transversale. Secionrile longitudinale se trateaz ca orice plag transfixiant a minii, excizndu-se i reconstituind elementele ntrerupte i/sau desprite. Secionrile oblice i transversale determin ns amputaii sau quasiamputaii, n urma crora esuturile amputate mor i se pierd, dac nu se restabilete chirurgical irigatul sanguin. Amputaia este desprirea complet i total, prin secionare, a unui segment de membru. Quasiamputaia este desprirea continuitii vasculare, n cea mai mare parte a ei, segmentul detaat inndu-se" de restul corpului printr-o fie de esut care trebuie s nu conin nici un vas

83

important sau cel mult o ven n continuitate. Normele internaionale impun diagnosticul de quasiamputaie cnd puntea de legtur ntre fragmente este de mai puin de 1/8 din circumferina total a membrului respectiv. Restabilirea continuitii circulaiei sanguine este posibil prin sutura vascular microchirurgical prin care se resutureaz capetele secionate ale vaselor, la microscopul chirurgical. Dar supravieuirea circulatorie a membrului de abia pune grave probleme, pentru c, dac supravieuiete el este un membru paralitic i balant n focar de pseudartroz. Astfel, s-a nscut o ntreag propedeutic a replantrilor de membru despre care i nespecialitii trebuie s fie informai n cteva puncte care depind de orice medic ce ntlnete de urgen cazul. n general se spune c este replantat un segment complet detaat fr nici o punte de esut n continuitate. Dac exist punte (quasiamputaie) i mai ales dac osul rmne n continuitate, operaia de reconstruire se cheam revascularizare. Replantarea ca i revascularizarea oblig la reconstruirea pe lng vasele sanguine: a scheletului; a tendoanelor i muchilor; a nervilor. Pentru a mri sigurana viabilitii tranelor se secioneaz capetele osoase (scurtndu-se puin membrul) ca i cele ale prilor moi, oferindu-se pentru reconstituire, plag chirurgical proaspt. Apoi se face n ordine: osteosinteza, sutura vascular, neurorafia, tenorafia i n fine refacerea tegumentului care trebuie s fie cel original al regiunii (unii prefer s fac n ultimul moment operator sutura vascular). Dup reconstituire i imobilizare gipsat (obligatorie, pentru prile moi, chiar cnd s-a fcut osteosintez solid) se trateaz cu cteva particulariti medicale (medicaie rheodinamic, antibiotic, antiagregant plachetar). S-a renunat la heparinizarea ndelung care genera mai multe accidente dect beneficii, heparina fiind administrat numai intraoperator i uneori imediat, postoperator. De asemenea s-a prsit medicaia vasculotrop. Procentele de reuit a replantrilor cresc cu fiecare an chiar n experiena personal a microchirurgilor. n general se consider reuita cu att mai problematic cu ct ne apropiem de domeniul de vascularizaie a degetelor, deci cu distalizarea nivelului de amputaie. Totui replantarea degetelor nu este o raritate, dei sunt mult mai numeroase replantrile pe falanga I dect cele pe falanga II i III. Rezultatele sunt de obicei foarte bune pe reparaia vascular i tendinoas, bune pe schelet i destul de bune, pn la mediocre pe inervaie, aceasta din urm restabilindu-se numai parial chiar n replantrile cele mai reuite (BURKE i col., 1990; GREEN, 1993). Pentru ca un segment de membru detaat traumatic s poat fi replantat el trebuie s ndeplineasc condiia esenial de a tri tisular pn la momentul replantrii. Pentru aceasta trebuie tiut c membrele distruse (clcate de tren, prinse n malaxor), smulse, mucate sau omorte chimic, termic sau electric nu se replanteaz pentru c ele sunt moarte nainte de operaie. De asemenea trebuie respectat un anume interval de timp de la accident (cteva ore), esuturile periferice ncepnd s moar, statistic semnificativ dup ora a 4-a i fiind complet moarte dup ora a 6-a. Acestea sunt condiiile eseniale ale replantrii. Restul problemelor au rmas de domeniul teoreticului. Astfel, poluarea bacterian ordinar (pmnt, pulberi) poate fi rezolvat la toaleta chirurgical. Coagularea intravascular a membrului detaat nu este niciodat obliterant pentru curentul sanguin, pentru a necesita "bile" cu heparin preoperatorii, n afara slii de operaie. In fine timpul de supravieuire se mrete prin hipotermie (dar nu congelare!) (ISAC i col., 1994). Pentru aceasta chirurgul care trimite un bolnav la replantare trebuie s tie c: Segmentul amputat trebuie badijonat cu iod pe tegument dup care se introduce ntr-un sac curat de plastic cu care (acoperit de el) se introduce n apa cu cuburi de ghea. Aceast manevr se execut cnd se prevede o cltorie de cteva ore pn la centrul de microchirurgie. Altfel gheaa nu este necesar. Este interzis introducerea segmentului n ap cu ghea direct, fr protecia pungii de plastic, apa ptrunznd n vasele deschise ale segmentului, infectndu-le masiv cnd nu-l omoar prin congelare. Bontul de amputaie nu se prelucreaz chirurgical, n scopul transportrii lui, nu se face hemostaz prin ligatur sau forcipresur (care distrug extremitile vasculare secionate ce trebuie suturate n continuitate). Se prefer hemostaza cu band hemostatic i scurtarea maximal a duratei transportului. Desigur, bontul trebuie pansat steril i poziional elevat. Cunoaterea acestor indicaii elementare nate eficiena replantrilor microchirurgicale i nu creeaz nici alarm fals nici sperane nefondate.

84

1.5.2.6.7. MNA MUCAT Desigur c mucturile de om i animal pot determina leziuni "minore" (om, cine, pisic, animal mic) sau plgi largi ale minii i antebraului (mucturi de animale slbatice, de cal, de porc). Am pus "minore" n ghilimele pentru c aceste plgi au, pe lng dimensiunea lor aparent, un pericol intrinsec: infectarea nc din momentul accidentului cu germeni anaerobi, adic potenialul de supuraie putrid, rapid invadant cnd animalul autor nu este donator de virus rabic sau cnd omul agresor nu transmite HIV sau VHE. Prin construcia armturii bucale i prin intenia animalului (omului) agresor, plgile mucate sunt obligator penetrante n profunzime, violnd i infectnd planuri anatomice asupra crora ali ageni traumatici au aciune indiferent sau cel mult exclusiv mecanic. n aceast sfer de noiuni intr i tietura franc de incisivi i plgile "ncolite" prin canini i/sau nepturile dinilor de arpe i zgrieturile ghearelor de animale. Toate au potenialul destructiv pur mecanic, dublat de sigurana inoculrii de germeni microbieni foarte periculoi (GAUL, 1980; GREEN, 1993; XU i col., 2003). Timpul cel mai important al operaiei chirurgicale este excizia plgii. Aceasta trebuie s fie ct mai precoce i trebuie s fie complet, adic s excizeze tot traseul i fundul de sac profund al fiecrei plgi, lsnd-o expus la urgen amnat. Precocitatea interveniei poate salva, dac este maxim, chiar mucturile de erpi veninoi. Sacrificiul de esuturi nu conteaz! Se excizeaz tot ce a fost posibil poluat cu saliva animalului! i chiar i numai eventualitatea turbrii i/sau a contaminrii HIV trebuie s justifice orice sacrificiu local, pentru a nu mai sublinia importana exciziei complete pentru plgile inoculate cu venin de arpe. Aceasta fr a aminti gangrenele extensive cu germeni anaerobi, nsmnai profund n plgi neexcizate i impunnd amputaii proximale i chiar pierderea bolnavului. Este singura leziune traumatic a minii care scuz lipsa osteosintezei: fracturile deschise rezultate din mucturi se reduc i se las pe loc fr osteosintez. Amputaiile de degete de asemenea nu se mai fac cu economie i plastii de alungire ci la distan n esut sntos, la prima articulaie sau la prima falang proximal. Desigur c urgena amnat timp de 48-72 de ore este obligatorie. La o astfel de chirurgie fr cruare, desigur c i timpul reparator este important. Pentru c excizia s-a fcut n plin esut sntos i deci adiacentele nu s-au deteriorat, la leziunile profunde (rezultate dup excizie) cu suprafee mai modeste se acoper cu lambouri de vecintate rotate. Altfel, fundul convenabil (muscular, fr oase, fr tendoane) permite acoperirea cu grefe libere. Achiziiile chirurgicale mai noi permit rotarea de lambouri fasciocutanate pe pedicul vascular (arter radial) dac regiunea donatoare respectiv este intact i poate dona esut. n fine, cnd acestea nu sunt posibile i plaga conine oase, articulaii, tendoane se aplic clasica plastie pediculat (de pe abdomen pentru dosul minii i pentru antebra, de pe "cross arm" pentru loja palmar central). Un capitol special al plgilor mucate l reprezint artritele putride metacarpofalangiene rezultate din btile cu pumnii goi, care lovesc n dinii adversarului. De regul, neluate n seam, mai ales cnd bolnavul a fost n stare de ebrietate la accident se prezint cu artrit franc zgomotoas la nivel metacarpofalangian. La prezentare rubor, tumor, dolor pe toat mna cu epicentrul pe articulaia care poart o plag infectat, supurnd zemos i fetid. Articulaia este n flexie i este extrem de dureroas spontan i la ncercrile de extensie pasiv, starea general este afectat, bolnavul este febril. Operaia se face de urgen ne mai ateptndu-se rezultatele unui tratament antibiotic general neoperant n acest gen de leziuni. Sub anestezie general sau regional (intraosoas) se circumscrie i se excizeaz pn la plan osos, plaga supurat. Aponevroza extensoare i capsula se deschid longitudinal pe toat lungimea spaiului articular, expunndu-se capul metacarpian. Se spal abundent cu ap oxigenat (germeni anaerobi), se las n articulaie antibiotic pulbere cristalin. Nu se dreneaz. Se imobilizeaz n poziia de la venire. Antibioterapie general cu antibiotic eficace (de obicei n asociaie) (GORSCHE i WOOD, 1988 ; BURKE i col., 1990). Pansamente zilnice. Dup reducerea fenomenelor inflamatorii i apariia mobilitii articulare se imobilizeaz corectat n poziie de extensie a articulaiei. Cnd secreia diminu i vireaz se opereaz din nou: excizia plgii, la suprafa i n profunzime, splare cu soluie concentrat de antibiotic i rotire la 90o a unui lambou digital dorsal de pe unul din degetele vecine (lambou heterodigital falanga I);

85

imobilizare; secionarea pediculului lamboului dup 16 zile. Cnd artrita intereseaz una din articulaiile interfalangiene proximale tabloul clinic i tratamentul sunt absolut identice. 1.5.2.7. BOALA VOLKMANN Dei spiritul acestei lucrri este, de fapt, domeniul urgenelor traumatice ale minii, boala Volkmann fiind consecina direct a unui traumatism al membrului superior i constituirea ei avnd loc tocmai n perioada acut de evoluie cnd, imediat posttraumatic se poate interveni operator, dac se cunosc condiiile patologice ale bolii, considerm logic inserarea ei n chirurgia traumatismelor minii. Boala Volkmann este contractura ischemic (i apoi cicatriceal) n flexie a minii i carpului, nsoite de paralizie a musculaturii intrinseci a minii, de anestezie "n mnu" i de tulburri de nutriie ale minii afectate aprut dup un traumatism grav al regiunii cotului i/sau antebraului, la care se adaug edem n aparat gipsat circular. S-au citat n patogenia tulburrilor, fractura supracondilian neredus, de humerus, fracturi ale oaselor antebraului, luxaii de cot, traumatisme arteriale (mpucare) bra i/sau antebra, traumatisme nchise de pri moi ale antebraului, embolii, degerturi, compresie prelungit prin band hemostatic, hematoamele subfasciale antebrahiale la hemofilici. Comun tuturor acestor circumstane este ischemia grav i prelungit a antebraului. Ischemia coexist cu edemul care blocheaz (stop) circulaia n spaiul limitat de fascia antebrahial rezistent (sindroame compartimentale). Compresia este de obicei agravat de aparatul gipsat circular, dar boala poate apare i n lipsa acestuia. Ischemia necrozant atinge, practic, toate elementele anatomice. Boala nu las neatins nici loja extensorilor, dar ea se manifest predominant n loja flexorilor (BURKE i col., 1990; ISAC i col., 1994). n compartimentul etan, cu fascie inextensibil, al lojii volare a antebraului, orice compresiune intern generat de hematomul difuz, compresiv, mrit de edemul prin capilarul anoxic comprim vasele sanguine. Factorul edem este elementul care deosebete boala Volkmann de alte ischemii brutale manifestate prin gangren i nu prin retracie ischemic. Ocluzia arterial brusc, ligaturile arteriale, determin gangrena franc a segmentului, ncepnd de la vrful degetelor. n aceste cazuri tegumentul sufer incomparabil mai mult ca musculatura. Garoul aplicat experimental la simieni ntre 5 i 24 ore i comprimnd gradat pn la ocluzie arterial a generat paralizie temporar sau gangren, nu contractur Volkmann. Leziunile cutanate au fost totdeauna mai grave dect cele musculare. Ligatura tuturor venelor antebraului cu conservarea curentului arterial a determinat edemul, compresia i contractura de tip Volkmann precedat de peteii cu necroze insulare ale musculaturii. Edemul venos s-a nsoit secundar de reducerea prin compresie a aportului arterial ("ischemia venoas"). Deci, hematoamele sau edemul compartimental blocheaz ntoarcerea venoas i creaz condiiile sindromului; gipsurile circulare agraveaz i accelereaz evoluia ischemiei. Noiunea de "ischemie venoas" a fost desemnat n studiile asupra necrozei vasculare a lambourilor pediculate. S-a vzut c pe lng i n afara gangrenei ischemice arteriale (aprut brusc "n bloc" i mai ales la piele) blocarea circulaiei venoase determin n timp stopul circulator, oprirea evacurii avnd acelai efect pe capilar cu cea a lipsei de aport, numai c aceste capilare sunt pline de snge (nu goale ca n ischemia arterial). Ischemia venoas se exprim prin microtrombozri capilare, arteriolare i venulare (mai ales) care determin insule de necroz i sinucidere lizozomial cu tot cortegiul nsoitor (kinine, prostaglandine, radicali toxici de O2, activare complement, monokine). Ca rspuns la denaturarea celulelor nc vii (modificate de autosacrificarea lizozomial) apare reacia autoimunitar cu infiltraie limfoplasmocitar i fibrozare excesiv. Muchii i toate elementele antebraului sunt sediul acestei "ploi" de microtromboze care, n ansamblu, evolueaz edematos i stric i mai mult irigaia. Lezarea muscular determin contractura iar fibroza fixeaz i face s progreseze cicatriceal aceast contractur (BASSEL, 1976). Eliberarea din compresiune prin ndeprtarea gipsului i fasciotomii lungi face s retrocedeze gravitatea contraciei i aduce recuperri neateptate fcnd ca unii autori s implice n patogenie i un factor spastic arterial pe circulaia colateral care, cednd reinstituie irigarea la interveniile de urgen. Anatomopatologic (la deschiderea chirurgical) fascia apare intens destins, uneori deirat, ngroat de edem, cu peteii n grosimea ei, deschizndu-se "exploziv" la fasciotomie; sub

86

fascie muchii sunt palizi, alternnd cu zone intens cianotice. Nu rareori, hematom difuz, disecant, voluminos. esutul conjunctiv este transformat n "burete cu lichid" de edem i conine hematoame mici diseminate. Nervii poart pe tot traseul peteii, iar n unele locuri sunt "strivii" de presiunea muscular, aprnd strangulai. Cel mai grav afectai sunt: muchiul flexor superficial al degetelor, flexor profund al degetelor, muchiul flexorul lung al policelui i muchiul palmar lung. Venele sunt intens dilatate. n cazurile cu fracturi supracondiliene pielea braului este intens destins formnd "earfa-garou" care compreseaz venele subcutanate pe "cluul" format de luxarea anterioar a fragmentului proximal humeral. Acest "clu" anterior ntinde i fascia brahial i expansiunea bicipital, comprimnd i artera brahial i sistemul venos profund (CORMACK i LAMBERY, 1986; BURKE i col., 1990). Tensiunea extrem a tegumentului, fasciei i expansiunii bicipitale n poziia de flexie a cotului, n care se imobilizeaz curent fractura supracondilian a humerusului prost redus, instaleaz contractura chiar dac ea nu apruse. Artera brahial apare contractat, trombozat i uneori rupt de marginea osului fracturat. Leziunile se dezvolt cu viteze variabile, n multe cazuri fiind pe deplin constituite la 6 ore, n altele nici dup 24 de ore. Operaiile trzii pentru sechele arat transformarea de poriuni ntregi de elemente anatomice ale antebraului i minii n esut cicatriceal fibros, aderent, retractat, alternnd cu zone de hipertrofie muscular compensatorie. Simptomatologia i clinica depind de gravitatea tulburrilor de circulaie. Dac tulburarea este acut i grav, tabloul clinic este rapid instalat i uneori cu repercusiuni sistemice. Debutul clinic este de obicei rapid i grav, cu durere vie, intens i rapid progresiv a ntregului antebra i minii, dublat de anxietate i alarmare. Antebraul i mna sunt tumefiate extrem, reci, cianotice, marmorate sau dimpotriv palide. Anestezia tegumentar coexist cu durere intens. Micrile degetelor i minii sunt paralizate, contractura n flexie a degetelor survenind rapid, iar ncercrile de reducere fiind foarte dureroase. Pulsul arterei radiale este diminuat pn la dispariie. La scoaterea gipsului durerea se amelioreaz brusc, antebraul se tumefiaz rapid, se nclzete i dup o perioad de paralizie, simul tactil ncepe s apar. De multe ori apare escara cutanat de decubit care nu retrocedeaz. Dac s-a ntrziat 48 de ore, degetele nu mai revin n extensie, ntinderea lor pasiv determinnd dureri vii. n dou sptmni dac nu se opereaz, se instaleaz contractura continu i progresiv a muchilor, care se fixeaz cicatriceal la jumtatea lunii a II-a. Dac compresiunea (tulburrile de irigaie) nu este brutal ci lent, progresiv, simptomatologia este insidioas cu durere tolerabil sau chiar absent. In aceast situaie contractura ncepe la 3-4-5 sptmni, dar se definitiveaz tot la 6 sptmni. Finalmente, rezult o retracie n flexie n articulaiile interfalangiene (scurtarea flexorilor lungi) cu hiperextensie metacarpofalangian (sindrom de minusintrinsec) cu police n adducie i retropulsie, fr opoziie; regiunea carpian este retractat n flexie (BURKE i col., 1990). Extensia degetelor este posibil numai la flectarea antebraului care s "lungeasc" artificial cursa flexorilor. Paresteziile i anesteziile, de la distribuia "n petice" pn la anestezia "n mnu" sunt prezente n ordinea gravitii pe teritoriul nervilor median, ulnar i radial. Antebraul este evident atrofic asimetric, relieful muchilor flexori fiind nlocuit cu o excavaie. Pielea este subire, neted, lucioas i rece, unghiile sunt deformate; deseori apar ulceraii trofice sau arsuri ale degetelor, trdnd anestezia. Oasele sunt rarefiate, epifizele n cretere foarte transformate, membrul ntreg putnd fi oprit n cretere. Toate esuturile exprim proasta circulaie, indicii oscilometrici sunt sczui (FKINN, 1966; KAPLAN, 1974; GREEN, 1993). La examenul electric al musculaturii inversarea polar nu se mai nregistreaz, reacia muscular la cureni faradici scade sau dispare i pentru contracie sunt necesare cantiti crescute de excitani galvanici. Tabloul clinic i paraclinic al leziunii fixate evoc grifa paraliziei de nervi ulnar i median, pe fondul contraciei ischemice cicatriceale predominant pe muchii flexori. Afeciunea este grav i totdeauna invalidant. Tratamentul este preventiv, curativ i paliativ. Preventiv, fracturile supracondiliene de humerus trebuie reduse precoce, blnd i complet. Problema este complicat pentru c tratamentul corect este foarte pretenios. Tratarea se face numai n spital. De multe ori este necesar extensia continu pe bro transscheletic completat cu tratament operator care s ndeprteze obstacolele pe circulaia de ntoarcere i s controleze starea vaselor. Osteosinteza se face cu broe Kirschner n X sau cu plcu cu uruburi. Osteosinteza

87

centromedular cu tij, genereaz la acest nivel complicaii de vindecare i cretere a osului. Osteosinteza extern d rezultate variabile dup lungimea fragmentului distal i specialistul ortoped care o instaleaz. Imobilizarea n flexie pronunat a articulaiei cotului este total interzis. Cnd se aplic gips pentru contenie aparatul circular este interzis, faa de flexie a membrului trebuind s fie liber. Muli prefer gipsul bivalv. n cazul traumatismelor de antebra care dezvolt tensiune, chiar n grad moderat, n loja compartimental, deschiderea longitudinal a tegumentului i fasciei i nchiderea secundar cu grefe de piele liber este absolut indicat. Hematoamele antebrahiale se evacueaz complet, fracturile antebraului se reduc corect, de preferin prin tratament operator. Arsurile electrice se trateaz totdeauna de urgen, exciznd esuturile devitalizate i degajnd tensiunea prin incizii profunde pe ntreaga lungime a membrului. Escarele combustionale circulare se trateaz de urgen cu incizii de degajare. Curativ, intervenia rapid, activ i corect poate stopa cursul evenimentelor. Cu ct se intervine mai precoce i mai corect, rezultatele sunt mai bune. Membrul se elibereaz imediat din aparatul gipsat circular. Atunci cnd vrem s eliberm din aparatul gipsat o fractur corect dar laborios redus, iar contractura nu este foarte grav se poate seciona gipsul (bivalv) pe toat lungimea anterior i posterior i niciodat medial i lateral. Dac este necesar se deschide operator focarul de fractur i se reduce "de visu". Flexia exagerat a articulaiei cotului se corecteaz cu semiflexie. Membrul se pune totdeauna n poziie elevat pentru a ajuta gravitaional ntoarcerea venoas. Dac debutul a fost brusc i contracia i tulburrile de sensibilitate sunt grave, se deschide membrul pe toat lungimea sa, cu fasciotomie lung pe lojile volare. Inciziile operatorii nu se nchid dect dup 24-48 de ore, la reluarea circulaiei i sensibilitii i dispariia grifei i numai cu grefe de piele. Escarele de decubit se excizeaz totdeauna primar i se grefeaz odat cu incizia operatorie. Postoperator, micrile pasive susinute i programate sunt obligatorii. Exagerarea este la fel de periculoas n kineziterapie ca i neglijarea. Dac grifa persist, se pune traciune elastic continu a degetelor pe cadru metalic, n extensie, ntre edinele de kineziterapie. Redresarea progresiv a degetelor i kineziterapia se continu luni de zile, pn la obinerea extensiei complete sau maxim posibile. Tratamentul leziunii fixate este totdeauna reconstructiv, dar rmne paliativ. Fiecare caz beneficiaz de proceduri individualizate bine cntrite i adaptate. Indicaia operatorie trebuie precedat de examen clinic motor i neurologic i de o explorare electric i radiologic care s stabileasc inventarul a ceea ce a rmas. Indicaiile operatorii sunt n funcie de acest inventar. Dintre tipurile de operaii propuse, scurtarea scheletului pentru a alungi cursa flexorilor are indicaie foarte rar. Singura varietate de operaie de acest tip nc n uz, este rezecia cuneiform de carp, urmat de artrodez carpian n poziie fiziologic. Ea este indicat numai la cazurile la care retracia carpian n flexie predomin tabloul (retracia muchiului palmar lung), retracia degetelor nefiind exagerat. Rezecndu-se angular gibozitatea dorsal a carpului i repunndu-se axele minii i antebraului n continuitate se poate retroceda flexia normal, dar tendoanele muchilor extensori trebuie totdeauna scurtate pentru a restabili echilibrul ntre cele dou grupe musculare motorii. n cazurile n care paralizia muchilor interosoi este complet i mai ales cnd musculatura tenarian pstreaz o funcie satisfctoare, dar degetele sunt retractate n flexie (retracia muchilor flexori, superficial i profund), se poate efectua operaia Epstein care const n secionarea distal a tendonului muchiului flexor superficial al degetelor i secionarea proximal a tendonului muchiului flexor profund al degetelor dup care bonturile proximale ale tendonului muchiului flexor superficial se sutureaz la cele distale ale celui profund, obinndu-se lichidarea contracturii i poziia n uoar flexie a degetelor 2-5o. Operaia se completeaz cu alungirea tendoanelor muchilor flexori ai carpului. Dac toate degetele sunt retractate, dar micrile lor sunt de for satisfctoare, adic atunci cnd bolnavul se folosete curent de aceast mn sechelar care, n plus, nu are grave daune nervoase, se indic operaia Scaglietti sau varianta ei Gosset, care const n dezinserarea ntregii mase musculare flexoare de pe epicondilul medial al humerusului, de pe membrana interosoas i de pe fascie, izolarea cu grij a nervilor i vaselor, coborrea muchilor eliberai, prin extensia degetelor i fixarea lor n poziie cobort. Dac retracia a afectat i muchiul flexor lung al policelui se completeaz cu incizie volaro-radial dezinserndu-se, tot subperiostal, muchiul flexor lung al policelui de pe radius, pn la posibilitatea extensiei n falangele policelui.

88

Dac daunele neurologice sunt mai grave i paralizia afecteaz parial sau total flexorii, se fac operaii paliative de animare muscular prin transportul de muchi din teritoriul inervat de nervul radial (extensorii carpului, extensorii proprii deget 2 i 5, lungul abductor al policelui) pe muchiul paralizat. n fine, cnd anestezia este total i leziunile motorii variabile se indic operaia Seddon, singura realmente reconstructiv, care presupune ns disponibiliti de mijloace microchirurgicale (BURKE i col., 1990). La deschiderea larg a lojii anterioare a antebraului i minii, se identific i excizeaz minuios tot ce este necrozat i se reconstituie muchii prin procedee de alungire, unificare i transfer, iar nervii prin suturi i grefe nervoase. Mna cu contractur Volkmann sechelar nu va fi niciodat integral recuperat. Se obine, cel mult, o ameliorare a funciei restante cu condiia ca bolnavul s fie foarte dornic s obin acest rezultat. n fine, cnd paralizia i anestezia sunt totale i globale bolnavul nu poate fi recuperat.

89

1.5.3. Curs-instruire de anatomie i biomecanic a minii i antebraului.

PROGRAMUL DE DESFURARE A CURSULUI PERIOADA DE DESFASURARE: 13- 15 FEBRUARIE 2009 13 FEBRUARIE 2009 ORELE
14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19- 20

14 20 (6 ore)

Dezvoltarea ontogenetic a structurilor membrului superior. Structurile osoase ale minii i antebraului. Stuucturile articulare ale minii i antebraului. Structurile musculare ale minii i antebraului. Structurile vasculare ale minii i antebraului. Structurile nervoase ale minii i antebraului.

14 FEBRUARIE 2009
08-10 10-12 13-15 17-19

ORELE 8-16 (8 ore)

Anatomia clinic i topografic a regiunii antebrahiale anterioare. Anatomia clinic i topografic a regiunii antebrahiale posterioare. Anatomia clinic i topografic a regiunii carpiene anterioare. Anatomia clinic i topografic a regiunii carpiene posterioare.

15 FEBRUARIE 2009
08-09 09-11 11-13 13-14

ORELE 8-14 (6 ore)

Biomecanica antebraului, a articulaiei cotului i a articulaiei radio-carpiene. Anatomia clinic i topografic a palmei. Anatomia clinic i topografic a dosului minii. Miomecanica minii i degetelor. Concluziile cursului.

90

Membri echipelor de cercetare ale proiectului participani la curs.

NR.

NUME

PRENUME

1 2 3 4 5 6 7

GALOSI PUSZTAI HORDOVAN HOINOIU MATUSZ TOTOK COSTAN

LUCIAN AGNETA MARIA ENIK-CHRISTINE BOGDAN PETRU ANDREEA VICTORIA RADU

91

92

93

94

95

96

97

98

1.5.4. Particilare la manifestri tiinifice de specialitate Participare la THE VIIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR RECONSTRUCTIVE MICROSURGERY and THE VIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR HAND SURGERY Fracturile deschise la nivelul degetelor. Posibiliti de tratament. Open fractures at finger level. Options of tratment. MSTCNEANU Mihaela CRINICEANU Zorin MATUSZ Petru NODII Gheorghe GRUJI Daciana NWACHUKWU Gorwin BUNDA Mihail GYEBNAR Vladislav BRATU Tiberiu Abstract Book, Pag 125 126. SOVATA, ROMANIA, OCTOBER 8-10, 2008

99

100

101

102

103

1.6. CONCLUZII
104

Anatomia funcional i biomecanica minii reprezint baza morfologic n evaluarea i planificarea unui caz cu leziuni traumatice ale minii care va trebui s beneficieze de tratament recuperator kinetoterapic. Retinaculul dermic al minii trebuie cunoscut n toate componentele sale. Aponevroza palmar prin prezena fibrelor longitudinale i transversale asigur un nalt grad de proiecie a structurilor profunde ale minii n cazul traumatismelor minore. In cazul traumatismelor majore aponevroza palmar se poate cicatriza vicios agravnd n mod secundar aspectul lezional al minii. Aparatul extensor al degetelor cu taote cele trei componente ale sale: tendoanele extensoarele ale degetelor i diviziunile acestora, tendoanele terminale ale muchilor intrinseci (lumbricali i interosoi) i ligamentele de meninere ale aparatului extensor sunt foarte sensibile la orice afectare traumatic. Meninerea n stare de funcionare a acestui aparat constuite premise favorabile pentru o recuperare n parametri normali a minii traumatizate. Muchii intrinseci ai minii au un rol deosebit de important n realizarea micrilor fine ale articulaiilor degetelor. Tecile tendoanelor flexoare ale policelui i degetelor cu sistemul de scripei adaptat mecanicii tendoanelor flexoare digitale trebuie meninut n funcie pentru a avea o dinamic normal a minii. Leziunile acestui sistem de scripei trebuie refcute prin metode chirurgicale i meninute prin kinetoterapie activ i pasiv. Cunoaterea mecanismelor de producere precum i a principiilor de tratament chirurgical n cazul traumatimelor minii trebuie luat n considerare att n cazul leziunilor acute ct i n cazul sechelelor posttraumatice. Participarea la cursuri de instrure n domeniul anatomiei i biomecanicii minii i antebraului este deosebit de util pentru medicii i kinetoterapeuii care au ca obiect al muncii mna traumatizat (acut sau sechelar).

105

1.7. BIBLIOGRAFIE
1.7.1. Bibliografie - anatomia funcional i biomecanica minii
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. ABRAMS RA, ZIETS RJ, LIEBER RL, BOTTE MJ. - Anatomy of the radial nerve motor branches in the forearm. J Hand Surg [Am]. 1997, 22(2):232. ALBINUS BS. Historia Musculorum Hominis. Leiden. 1734. AL-SHEKHLEE A, FERNANDES FILHO JA, SUKUL D, PRESTON DC. - Optimal recording electrode placement in the lumbrical-interossei comparison study. Muscle Nerve. 2006, 33(2):289. ALTMAN E. - Clinical commentary in response to: effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. J Hand Ther. 2008, 21(4):344. ANTOMARCHI F. Planches Anatomiques du Corps Humain. Pasteyrie, Pars. 1823-1826. ARMENTA E, LEHRMAN A. - The vincula to the flexor tendons of the hand. J Hand Surg [Am]. 1980, 5(2):127. BARTON NJ. Experimental study of optimal location of flexor tendon pulley. Rlast Reconstr Surg. 1969, 43:125. BELDAME J, HAVET E, AUQUIT-AUCKBUR I, LEFEBVRE B, MURE JP, DUPARC F. - Arterial anatomical basis of the dorsal digito-metacarpal flap for long fingers. Surg Radiol Anat. 2008, 30(5):429. BERTELLI JA, GHIZONI MF Results of grafting the anterior and posterior divisions of the upper trunk in complete palsies of the brachial plexus. J Hand Surg [Am]. 2008, 33(9):1529. BIANCHI HF. Abductor largo, extensor contro y enfermedad de Quervain. Semana Med. 1978, 153 (23):790. BICHAT MFX. Trait d~Anatomie Descriptive. Goben & Cie, Paris. 1801-1803. BIDLOO G. Anatomia Humani Corporis. Subtipus Vidux Joanis a Someren, Heredum Joanis a Dyk. Vidux Theodori Boon, Amsterdam. 1685. BILDERBACK KK, RAYAN GM.- Dupuytren's cord involving the septa of Legueu and Juvara: a case report. J Hand Surg [Am]. 2002, 27(2):344. BILGE O, PINAR Y, OZER MA, GOVSA F. - The vascular anatomy of the lumbrical muscles in the hand. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007, 60(10):1120. BIRCH HL. - Tendon matrix composition and turnover in relation to functional requirements. Int J Exp Pathol. 2007, 88(4):241. BOMMELLS J, LACABA I. Curso Completo 9de Anatomia del Cuerpo Humano. Vol1, En la Imyprenta que fue de Fuentenchro, Madrid. 1820. BOURGERY JM, JACOB NA. Trait complt de l`Anatomie de l`Homme - Anatomie Descriptive ou Phisiologique. H CA Delannay Paris. Vol.2 Miologie Aponeurologie. 1852. BOUTRY N, TITCAT M, DEMONDION X, GLAUDE E, FONTAINE C, COTTEN A. - High-frequency ultrasonographic examination of the finger pulley system. J Ultrasound Med. 2005, 24(10):1333. BOUVIER M. Note sur une paralysie partielle des muscles de la main. Bull Acad Natl Med, Paris. 1851-1852, 18:125. BOYES JH. Bunnell`s Surgery of the Hand. 5th Ed. J.B. Lippincott, Philadelphia. 1970. BRANNEGAN R, BARTT R. - Second lumbrical muscle recordings improve localization in severe carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2007, 88(2):259. BROOKS HSJ. Variations in the nerve supply of the flexor brevis pollicis muscle. J Anat. 1995-1886, 20:641. BUFORD WL JR, KOH S, ANDERSEN CR, VIEGAS SF.Analysis of intrinsic-extrinsic muscle function through interactive 3-dimensional kinematic simulation and cadaver studies. J Hand Surg [Am]. 2005, 30(6):1267. BUNNELL S. Syrgery of the Hand, Jb Lippincott, Philadelphia. 1944. BURGE P. - Genetics of Dupuytrens disease. Hand Clin. 1999, 15:63. CAETANO EB. Contribucao ao Estudo da Nervacao des Musculos. Sorocaba, Brasil. 1892. CANNANUS G. Musculorum Humani Corporis. Picturata Dissecto. 1546. CAUGHELL KA, MCFARLANE RM, MCGROUTHER DA, MARTIN AH. - Developmental anatomy of the palmar aponeurosis and its relationship to the palmaris longus tendon. J Hand Surg [Am]. 1988, 13(4):485. CHATTERJEE JS, PRICE PE. - Comparative responsiveness of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire and the Carpal Tunnel Questionnaire after carpal tunnel release. J Hand Surg [Am]. 2009, 34(2):273. CHOI BC, GUPTA A, WARD B - Good thinking: six ways to bridge the gap between scientists and policy makers. J Epidemiol Community Health. 2009, 63(3):179. CLELAND FR. - On the cutaneous ligaments of the phalanges. 1878. Br J Plast Surg. 1995, 48(2):106. CLELAND FRS. On the cutaneous ligaments of the phalanges. J.Anat. 1878, 12:526. CLOQUET J. Anatome de l`Homme. Vol.2, Myologie. Lasterye, Paris. 1836. COBB TK, AN KN, COONEY WP, BERGER RA. - Lumbrical muscle incursion into the carpal tunnel during finger flexion. J Hand Surg [Br]. 1994, 19(4):434. COBB TK, DALLEY BK, POSTERARO RH, LEWIS RC. - Anatomy of the flexor retinaculum. J Hand Surg [Am]. 1993, 18(1):91. COLEMAN S, ANSON BJ. Arterial pattern in the hand based upon a study of 650 specimens. Surg Gynecol Obstet. 1961, 113:409. CONTRI MB, GUERRA D, VIGNALI N, TAPARELLI F, MARCUZZI A, CAROLI A, RONCHETTI IP - Ultrastructural and immunocytochemical study on normal human palmar aponeuroses. Anat Rec. 1994, 240(3):314

106

38. COSKUNFIRAT OK, OZKAN O. - Reversed anterior interosseous flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006, 59(12):1336. 39. CUVEILHIER J. Trait d`Anatomie Descriptive. Ed II. 1843. 40. CRUVEILHIER J. Traite d`Anatomie Descriptive. 4 Ed. 1962. 41. DASELER RA, ANSON BJ. - The plantarus muscle: an anatomical study of 750 specimens. JBJS [Am]. 1943, 25:822. 42. DE MAESENEER M, VAN ROY P, JACOBSON JA, JAMADAR DA .- Normal MR imaging findings of the midhand and fingers with anatomic correlation. Eur J Radiol. 2005, 56(3):278. 43. DEFRENNE H. Ls estructures aponeurotiques au niveau de la premire commissure. Ann Chir. 1977, 31:1017. 44. DEGREEF I, VERERFVE PB, DE SMET L Effect of Severity of Dupuytren contracture on disability. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2009, 43(1):41. 45. DHAR P, LALL K. - An atypical anatomical variation of palmar vascular pattern. Singapore Med J. 2008, 49(9):245. 46. DOYLE JR. - Palmar and digital flexor tendon pulleys. Clin Orthop Relat Res. 2001, 383:84. 47. DOYLE JR. Anatomy and function of the palmar aponeurosis pulley. J Hand Surg [Am]. 1990, 5(1):78. 48. DUERKSON F. - Surgery of common paralytic conditions. Lepr Rev. 1998, 69(4):390. 49. DUGGAL A, ANASTAKIS DJ, SALONEN D, BECKER E. - Compression of the deep palmar branch of the ulnar nerve by a ganglion : a case report. Hand (N Y). 2006, 1(2):98. 50. DUPUYTREN B. Permanent retraction of the fingers, produced by an affection of the palmar fascia. Lancet. 1832, II:222. 51. DYLEVSK I. - Connective tissues of the hand and foot. Acta Univ Carol Med Monogr. 1988, 127:5. 52. EDOM-VOVARD F, DUPREZ D. - Signals regulating tendon formation during chick embryonic development. Dev Dyn. 2004, 229(3):449. 53. EL-GAMMAL TA, STEYERS CM, BLAIR WF, MAYNARD JA. - Anatomy of the oblique retinacular ligament of the index finger. J Hand Surg [Am]. 1993, 18(4):717. 54. ELHASSAN B, MCNEAL D, WYNN S, GONZALEZ M, AMIROUCH F - Experimental investigation of finger dynamics before and after metacarpophalangeal joint arthroplasty. J Hand Surg [Am]. 2006, 31(2):228. 55. ELSNER T, SCHRAMM U, SCHRADER M. - Analysis of the vascular anatomy of the palm and its clinical relevance in Morbus Dupuytren. Ann Anat. 2001, 183(4):379. 56. ENGINEER NJ, HAZANI R, MOWLAVI A, NEUMEISTER MW, LEE WP, WILHELMI BJ. - Variations in the anatomy of the third common digital nerve and landmarks to avoid injury to the third common digital nerve with carpal tunnel release. Eplasty. 2008, 8:51. 57. FARABEUF LH. Manuel Operatoire. New Ed. Masson, Paris. 1909. 58. FORD LA, COLLINS KB, CHRISTENSEN JC. - Stabilization of the subluxed second metatarsophalangeal joint: flexor tendon transfer versus primary repair of the plantar plate. J Foot Ankle Surg. 1998, 37(3):217. 59. FRACASSI H. Arterias interoseas de la mano. Prensa Med Argent. 1945, 32 (1):27. 60. GELBERMAN RH, MANSKEE PR, VANDEBERG JS. Flexor tendon healing in vitro: comparative histologic Study of rabit, chiken, dog and monkey. J Orthop Res. 1984, 2:39. 61. GIESSLER GA, PRZYBILSKI M, GERMANN G, SAUERBIER M, MEGERLE K. - Early free active versus dynamic extension splinting after extensor indicis proprius tendon transfer to restore thumb extension: a prospective randomized study. J Hand Surg [Am]. 2008, 33(6):864. 62. GOSSET J. Maladie de Dupuytren et anatomie de aponeuroses palmo-digitales. Ann Chir. 1967, 9-10:554. 63. GOUBIER JN, TEBOUL F. - Management of hand palsies in isolated C7 to T1 or C8, T1 root avulsions. Tech Hand Up Extrem Surg. 2008, 12(3):156. 64. GRAPOW M. Die Anatomie and Physiologische Bedeutung der Palmaraponeurose. Archiv Anatomie und Physiologie. Anat Abt. 1887, 2-3:143. 65. GRAYSON J. The cutaneous ligaments of the digits. J Anat. 1941, 75:164. 66. GRODINSKY M, HOLYOKE EA. The fasciae and fascial spaces of the palm. Anat Rec. 1941, 79:435. 67. HAINES RW. The extensor apparatus of the fingers. J Anat. 1951, 85:251. 68. HAUCK G. Die Ruptur des Dorsalaponeurose em ersten Interphalangealgelkenk, zugleich ein Beitraz zur Anatomie und PHYSIOLOGIe der dorsal Aponeurose. Arch Klin Chir. 1923, 129:233. 69. HENKEL-KOPLECK A, SCHMIDT HM. - The Architecture of the Fibrous Complex between the Palmar Aponeurosis and the Flexor Retinaculum. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2001, 33(5):294. 70. HENLE J. Handbuck der Radelrehle des Meschen. In Handbuch der Systematischen Anatomie des Menschen. Vieweg, Braunschweig. 1856. 71. HIGHET WH. Inervation and function of the thenar muscles. Lancet. 1943, I:227. 72. HINCAPIE JG, KIRSCH RF. - Feasibility of EMG-based neural network controller for an upper extremity neuroprosthesis. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2009, 17(1):80. 73. HUDSON AL, TAYLOR JL, GANDEVIA SC, BUTLER JE.- Coupling between mechanical and neural behaviour in the human first dorsal interosseous muscle. J Physiol. 2009, 15, 587(4):917. 74. HUNTER JM, SCHEIDER LH, MACKLIN EJ. Tendon Surgery in the Hand. CV Mosby, St.Louis. 1987. 75. IDLER RS, STRICKLAND JW. The effect of pulley resection on the biomechanics of the proximal interphalangeal joint. Iniv Pa Orthop J. 1986, 2:20. 76. IKEDA A, MATSUMOTO S, YOSHII I, IKEDA K - Comparative anatomical studies of arteriographs of the hand and foot in primates including man. Kaibogaku Zasshi. 1993, 68(3):263. 77. INAPARTHY PK, ANWAR F, BOTCHU R, JHNICH H, KATCHBURIAN MV. - Compression of the deep branch of the ulnar nerve in Guyon's canal by a ganglion: two cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2008, 128(7):641. 78. INGRAHAM JM, HAUCK RM, EHRLICH HP. - Is the tendon embryogenesis process resurrected during tendon healing? Plast Reconstr Surg. 2003, 112(3):844. 79. ISOGAI S, MURAKAMI G, WADA T, AKITA K, YAMASHITA T, ISHII S Laminar configuration of the transverse carpal ligament. J Orthop Sci. 2002, 7(1):79.

107

80. KALACI A, DORAMACI Y, SEVIN TT, YANAT AN. - Guyon tunnel syndrome secondary to excessive healing tissue in a child: a case report. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2008, 28, 3(1):16. 81. KANAVEL A. Infections of the Hand. Lea & Fibiger, Philadelphia. 1925. 82. KAPANDJI IA. Caudernos de Fisiologia Articular. Vol 1. Toray. Masson, Barcelona. 1970. 83. KAPLAN EB. Functional and Surgical Anatomy of the Hand. 3rd Ed., JB Lippincott, Philadelphia. 1984. 84. KATOLIK LI, COHEN MS. - Anterior interosseous nerve palsy after open capsular release for elbow stiffness: report of 2 cases. J Hand Surg [Am]. 2009, 34(2):288. 85. KLEINERT H, BENNETT JB Digital pulley reconstruction employng the always present rim of the previous pulley. J Hand Surg [Am]. 1978, 3:297. 86. KLOEN P. - New insights in the development of Dupuytrens contracture: a review. Br J Plast Surg. 1999; 52:629. 87. KOIZUMI M, KANDA T, SATOH S, YOSHIZU T, MAKI Y, TSUBOKAWA N. - Attritional rupture of the flexor digitorum profundus tendon to the index finger caused by accessory carpal bone in the carpal tunnel: a case report. J Hand Surg [Am]. 2005, 30(1):142. 88. KOPSCH F. Die Insertion des Musculi lumbricales an der Hand des Menschen. Int Monatschr Anat Physol. 1898, 15:70. 89. LANDSMER JMF. The coordination of finger joint-motion. JBJS [Am]. 1963, 45A:1645. 90. LANDSMER JMF. Atlas of Anatomy of the Hand. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1976. 91. LAROQUE ES, MURRAY WM, LANGLEY S, HARIRI S, LEVINE BP, LADD AL.- Muscle moment arms in the first dorsal extensor compartment after radial malunion. A cadaver study. J Bone Joint Surg Am. 2008, 90(9):1979. 92. LAUTH EA. Nouveau Manuel de l`Anatomiste. F. Levraut, Paris. 1982. 93. LEGUEU MMF, JUVARA E. Des aponeurosis de la paume de la main. Bull Soc Anat Paris. 1892, 393. 94. LI ZM, TANG J, CHAKAN M, KAZ R. - Complex, multidimensional thumb movements generated by individual extrinsic muscles. J Orthop Res. 2008, 26(9):1289. 95. LING MZ, KUMAR VP. - Myofascial compartments of the hand in relation to compartment syndrome: a cadaveric study. Plast Reconstr Surg. 2009, 123(2):613. 96. LISTER G. The Hand: Diagnosis and Indications. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1984. 97. LOOMIS KL. Variations of senosing thenosynovitis of the radial styloid process. JBJS [Am]. 1951, 33A:340. 98. MALLO GC, SLESS Y, HURST LC, WILSON K. - A2 and A4 flexor pulley biomechanical analysis: comparison among gender and digit. Hand (N Y). 2008, 3(1):13. 99. MANZI D. Musculi abductor largo del pulgar. Arch Soc Dad Argent ANAT Normal Pathol. 1942, 4:83. 100. MASLIEURAT-LAGEMARD GE. - De l`anatomie descriptive et chirurgicale des aponeuroses et des membranes synoviales de la main, de leur application a la therapeutique et a mdecine operatoire. Gaz.Med Paris. 1839, 7:273. 101. MASQUELET AC, SALAMA J, OUTREQUIN G, SERRAULT M, CHEVREL JP. - Morphology and functional anatomy of the first dorsal interosseous muscle of the hand. Surg Radiol Anat. 1986, 8(1):19. 102. Mc FARLANA RM. Patterns of diseased fascia in the fingers in Dupuytren`s contracture. Plastic Reconstr. Surg. 1974, 54:31. 103. McCORMICK CA, RATH S, PATRA PN, PEREIRA J, WILKINSON M. - A qualitative study of common functional problems experienced by people with complete ulnar nerve paralysis. Lepr Rev. 2008, 79(2):154. 104. McLEAN KM, SACKS JM, KUO YR, WOLLSTEIN R, RUBIN JP, LEE WP - .Anatomical landmarks to the superficial and deep palmar arches. Plast Reconstr Surg. 2008, 121(1):181. 105. MELGARI JM, PASQUALETTI P, PAURI F, ROSSINI PM. - Muscles in "concert": study of primary motor cortex upper limb functional topography. PLoS ONE. 2008, 27, 3(8):3069. 106. MILFORD LW. Retaining Ligaments of the Digits of the Hand. Wb Saunders, Philadelphia, 1968. 107. MIURA H, KAWANO T, TAKASUGI S, MANABE T, HOSOKAWA A, IWAMOTO Y. - Two subtypes of radiographic osteoarthritis in the distal interphalangeal joint of the hand. J Orthop Sci. 2008, 13(6):487. 108. MONTANT R, BAUMANN A. Recherches anatomiques sur le systeme tendineux extenseur des diogts de la main. Ann Anat Pathol. 1937, 14:311. 109. MOOR BK, NAGY L, SNEDEKER JG, SCHWEIZER A. - Friction between finger flexor tendons and the pulley system in the crimp grip position. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009, 24(1):20. 110. NAPIER JR. The form and function of the metacarpal joint of the thumb. J.ANAT. 1955, 89:362. 111. NAYAK SR, RAMANATHAN L, PRABHU LV, RAJU S. - Additional flexor muscles of the forearm: case report and clinical significance. Singapore Med J. 2007, 48(8):231. 112. NIGRO RO. - Anatomy of the flexor retinaculum of the wrist and the flexor carpi radialis tunnel. Hand Clin. 2001, 17(1):61. 113. OMOKAWA S, TANAKA Y, RYU J, KISH VL. - Anatomical basis for a vascular pedicled island flap from the dorsal area of the wrist. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2005, 39(2):90. 114. PENTEADO CV, MASQUELET AC, CHEVREL JP. - The anatomic basis of the fascio-cutaneous flap of the posterior interosseous artery. Surg Radiol Anat. 1986, 8(4):209. 115. PETERS-VELUTHAMANINGAL C, VAN DER WINDT DA, WINTERS JC, MEYBOOM-DE JONG B - Corticosteroid injection for trigger finger in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009, 21;(1): 5617. 116. POIRIER P, CHARPY A. Trait d`Anatomie Humaine. Masson. Paris. 1899. 117. POPOVI DB, POPOVI MB. Automatic determination of the optimal shape of a surface electrode: Selective stimulation. J Neurosci Methods. 2009, 30, 178(1):174. 118. PORTAL A. Cours d`Anatomie Medicale ou Elements de l`Anatomie de l`Homme. Vol2, Paris. 1804. 119. RANADE AV, RAI R, PRABHU LV, RAJANIGANDHA V, PRAKASH, JANARDHANAN JP, RAMANATHAN L, PRAMEELA MD. - Incidence of extensor digitorum brevis manus muscle. Hand (N Y). 2008, 3(4):320. 120. RAYAN GM. - Palmar fascial complex anatomy and pathology in Dupuytren's disease. Hand Clin. 1999, 15(1):73. 121. RITZ M, MAHENDRU S, SMYTH M, LAVOIPIERRE A, GOLDAN O, PACIFICO MD. - Dynamic arteries of the hand. Surg Radiol Anat. 2008, 27:126.

108

122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161.

RIZZO M, MORAN SL, SHIN AY. - Long-term outcomes of trapeziometacarpal arthrodesis in the management of trapeziometacarpal arthritis. J Hand Surg [Am]. 2009, 34(1):20. ROWNTREE T. Anamalous innervation of the hand muscles. JBJS [Br]. 1949, 31B:505. SALISBURY CR. The interosseous muscles of the hand. J Anat. 1936, 71:395. SALMON M, DOR J. Les Arteres des Muscles des Membres et du Tronc. Masson, Paris. 1933. SCHOENING G. Ueber den Abriss der Strecksehne von der Phalanx des Nagelgleides. Arch Klin Chir. 1887, 35:237. SCHOENING G. Ueber den Abriss der Strecksehne von der Phalanx des Nagelgleides. Arch Klin Chir. 1887, 35:237. SCHONAUER F, TAGLIALATELA SCAFATI S, LA RUSCA I, MOLEA G. - Digital nerve reconstruction by multiple Yshaped nerve grafts at the metacarpophalangeal joint level. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008, 61(11):13. SHAO F, TONOSAKI A, WATANABE Y.- Vincula tendinum of human hands with special reference to vascular patency. Kaibogaku Zasshi. 1995, 70(6):569. SHERGILL AK, ASUNDI KR, BARR A, SHAH JN, RYAN JC, MCQUAID KR, REMPEL D. - Pinch force and forearmmuscle load during routine colonoscopy: a pilot study. Gastrointest Endosc. 2009, 69(1):142. SONG SW, RHEE SK, KIM HM, SONG HS. - Extension limitation and deviation of fingers by the scarred junctura tendinum: a case report. Arch Orthop Trauma Surg. 2008, 18. STACK HG. Muscle function in the fingers. JBJS [Br]. 1962, 44:899. STANISAVELJEVIC S, POOL R. The paratendinous apparatus of the digits. JBJS [Br]. 1962, 4:910. STECCO C, LANCEROTTO L, PORZIONATO A, MACCHI V, TIENGO C, PARENTI A, SANUDO JR, DE CARO R.- The palmaris longus muscle and its relations with the antebrachial fascia and the palmar aponeurosis. Clin Anat. 2009, 10, 22(2):221. STEIN A. Variations of the tendon of insertion of the abductor pollicis longus and the extensor pollicis brevis. Anat Rec. 1951, 110:49. STEWART DA, SMITHAM PJ, GIANOUTSOS MP, WALSH WR. - Biomechanical influence of the vincula tendinum on digital motion after isolated flexor tendon injury: a cadaveric study. J Hand Surg [Am]. 2007, 32(8):1190. SUSMAN RS, NYATI L, JASSAL MS. - Observations on the pollical palmar interosseous muscle (of Henle). Anat Rec. 1999, 1, 254(2):159. TESTUT L, LATARGET M. Tratado de Anatomia Humana. Salvat Ediciones, SA T, 1. 1977. TESTUT L. Trait d`Anatomie Humaine. Octave Doin, Paris. 1893. TEWART DA, SMITHAM PJ, GIANOUTSOS MP, WALSH WR. - Biomechanical influence of the vincula tendinum on digital motion after isolated flexo r tendon injury: a cadaveric study. J Hand Surg [Am]. 2007, 32(8):1190. THOMINE JM. Conjonctif d`enveloppe des diogts et squelette fibreux des commissures interdigitales. Ann Chir Plast. 1965, 10:194. TOMASEK JJ, VAUGHAN MB, HAAKSMA CJ. - Cellular structure and biology of Dupuytrens disease. Hand Clin. 1999, 11:365. TOWNLEY WA, CAMBREY AD, KHAW PT, GROBBELAAR AO. - Matrix metalloproteinase inhibition reduces contraction by dupuytren fibroblasts. J Hand Surg [Am]. 2008, 33(9):1608. TSAIWEICHAO-SHOZAWA Y, SONOO M, SHIMIZU T. - Patterns of nerve conduction abnormalities in severe carpal tunnel syndrome. J Clin Neurophysiol. 2008, 25(5):281. TUBIANA R, SIMONS BP, DEFERNNE AR. Dupuytren`s disease on the radial side of the hand. In Hueston JT i Tubiana R (eds): Dupuitren`s Disease. 2nd Ed. Churchill Livingstone, New York. 1985. UGBOLUE UC, HSU WH, GOITZ RJ, LI ZM. - Tendon and nerve displacement at the wrist during finger movements. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005, 20(1):50. UYSAL M, OZKO G, AKPINAR S, HERSEKLI MA, TANDOGAN R. - Combined ulnar and carpal tunnel syndrome caused by pigmented villo-nodular tenosynovitis: a rare case. Arch Orthop Trauma Surg. 2007, 127(7):563. VALVERDE I. Historia de la Composicion del Cuerpo Humano. Antonio Salamanca , Antonio Lafrey, Rome. 1556. VAN ECK M, DALLMEIJER AJ, VOORMAN JM, BECHER JG. - Skeletal maturation in children with cerebral palsy and its relationship with motor functioning. Dev Med Child Neurol. 2008, 50(7):515. VAN HEEST A, HANSON D, LEE J, WENTDORF F, HOUSE J. - Split flexor pollicus longus tendon transfer for stabilization of the thumb interphalangeal joint: a cadaveric and clinical study. J Hand Surg [Am]. 1999, 24(6):1303. VANDERPERREN K, GHAYE B, SNAPS FR, SAUNDERS JH. - Evaluation of computed tomographic anatomy of the equine metacarpophalangeal joint. Am J Vet Res. 2008, 69(5):631. VERDANC. Primary repair of flexor tendons. JBJS [Am]. 1960, 42:647. VESALIUS A. De Humani Corporis Fabrica. Liber Septim. Basel. 1543. VILLASENOR-HERRERA A, DE SERRES SJ, WAGNER R, KEARNEY RE. - Exploring the human grip force system: A preliminary study. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2008, 1:5362. VISSER M, MARINUS J, BLOEM BR, KISJES H, VAN DEN BERG BM, VAN HILTEN JJ. - Clinical tests for the evaluation of postural instability in patients with parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil. 2003, 84(11):1669. WALTER JS, GRIFFITH P, SCARPINE V, BIDNAR M, DAUZVARDIS M, TURNER M, MCLANE J, SWEENEY J, ROBINSON CJ. - The raccoon as an animal model for upper limb neural prosthetics. J Spinal Cord Med. 1996, 19(4):234. WATSON HK, PAUL H JR. - Pathologic anatomy. Hand Clin. 1991, 7(4):661. WEITBRECHT J. Syndesmologia sive Historia Ligamentorum Corporis Humani, Petropoli. 1742. WINDISCH G. - The fourth lumbrical muscle in the hand: a variation of insertion on the fifth finger. Surg Radiol Anat. 2000, 22(3-4):213. WINSLOW JB. Exposition Anatomique de la Sturcture du Corps Humain. 2nd Ed. Amsterdam. 1746. WOOD J. Variations in Human Myology. Proc R Soc Lond. 1967-1868, 16:510.

109

162. 163. 164.

ZANCOLLI EA, COZZI EP. Atlas of surgical anatomy of the hand. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, Tokyo. 1992. ZANCOLLI EA. Structurakl and Dynamic Bases of Hand Surgery, 2nd Edition, JB Lippincott, Philadelphia. 1979. ZOLOTOV AS - Repair of the flexor pollicis longus tendon in infant. Hand Surg. 2008, 13(1):31.

1.7.2. Bibliografie - principiile de tratament ale traumatismelor minii n urgene i n faza de sechele
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. ACLAND RB. - Microsurgery Practic Manual. C.V. Mosley, St. Louis. 1980. ADANI R, BUSA R, CAROLI A. - Complex traumatic lesions of the hand. Definition and surgical treatment. Chir Organi Mov. 1997, 82(3):307. AHMAD M, HUSSAIN SS, RAFIQ Z, TARIQ F, KHAN MI, MALIK SA. - Management of phalangeal fractures of hand. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2006, 18(4):38. BARRON JN. - Hand injuries and their treatment. Nurs Mirror Midwives J. 1973, 27, 136(17):37. BARTON N. - Internal fixation of hand fractures. J Hand Surg [Br]. 1989, 14(2):139. BEKLER H, GOKCE A, BEYZADEOGLU T, PARMAKSIZOGLU F. - The surgical treatment and outcomes of high-pressure injection injuries of the hand. J Hand Surg Eur Vol. 2007, 32(4):394. BELL KROTOSKI JA. - Flexor tendon and peripheral nerve repair. Hand Surg. 2002, 7(1):83. BESSEL M.B. - Digital flexor tendon irigation. Hand. 1976, 8:72. BOYES JH. - Bunnel's Surgery of the Hand. Lippincott, Philadelphia. 1970. BRYAN RS. - Fractures ot the carpal bones other than lunat or navicular. Clin.Orthop. 1980, 149:107. BUNCKE GM, BUNTIC RF, ROMEO O. - Pediatric mutilating hand injuries. Hand Clin. 2003, 19(1):121. BURKE FD, Mc.GROUTHER DA, SMITH PJ. - The Principles of Hand surgery. Churchill Livingstone, London. 1990. CAMPBELL REID DA. - Mutilations graves de la main, "Les Mutilations de la main". Expansion Scientifique Francaise. 1975:9. CLARK GL, SHAW WILGIS EF, AIELLO B, ECKHAUS D, EDDINGTON LV. - Hand Rehabilitation. A Practical Guide., Churchill Livingstone. London. 1993. COGBILL TH, BUSCH HM JR, STIERS GR. - Farm accidents in children. Pediatrics. 1985, 76:562. CORLEY FG JR, SCHENCK RC JR. - Fractures of the hand. Clin Plast Surg. 1996, 23(3):447. CORMACK GC, LAMBERTY BGH. - The Arterial Anatomy of the Skin Flaps. Churchill Livingstone, Edimburgh, Mondon, Melbourne and New York. 1986. DAS DE S, TAI LS, PHO RW. - Emergency repair and reconstruction in the severely crushed hand. World J Surg. 1991, 15(4):470. DAS DE S., TAI LS., PHO RW. - Emergency repair and reconstruction in the severely crushed hand. World J Surg. 1991, 15(4):470. DATIASHVILI RO, SHIBAEV EYU, CHICHKIN VG, OGANESIAN AR. - Reconstruction of a complex defect of the hand with two distinct segments of the scapula and a scapular fascial flap transferred as a single transplant. Plast Reconstr Surg. 1992, 90(4):687. DAWKINS AL. - The fractured scafoid. A modern View. Med. J.Austr. 1967, 1:33. DE MEDINACELI L, PRAYON M, MERLE M. - Percentage of nerve injuries in which primary repair can be achieved by end-to-end approximation: review of 2,181 nerve lesions. Microsurgery. 1993, 14(4):244. DEL PIAL F, PISANI D, GARCA-BERNAL FJ, REGALADO J, DEL PINO FJ, AYALA H. - Massive hand crush: the role of a free muscle flap to obliterate the dead space and to clear deep infection. J Hand Surg [Br]. 2006, 31(6):588. DUFOURMENTEL C. - Problemes esthtiques de la rconstruction des moignoss digitaux. "Les Mutilations de la Main". Expansion Scientifique Francaise. 1975:109. EVANS DM. - Skin Cover in the Injured Hand. Churchill Livingstone, London. 1992. FLYNN JE. - Acute Trauma in the Hand., Surg.Clin.N-Am. 1966, 46 :797. GAUL JS JR. - Management of acute hand injuries. Ann Emerg Med. 1980, 9(3):139. GIESSLER GA, ERDMANN D, GERMANN G. - Soft tissue coverage in devastating hand injuries. Hand Clin. 2003, 19(1):63. GORSCHE TS, WOOD MB. - Mutilating corn-picker injuries of the hand. J Hand Surg [Am]. 1988, 3(3):423. GOSSET J. - La reconstruction du pouce amput. "Les Mutilations de la Main". Expansion Scientifique Francaise. 1975, 79. GOULD JS. - Microsurgical reconstruction of the hand. Orthopedics. 1987, 10(12):1747. GRAHAM TJ. - The exploded hand syndrome: logical evaluation and comprehensive treatment of the severely crushed hand. J Hand Surg [Am]. 2006, 31(6):1012. GRAHAM TJ. - The exploded hand syndrome: logical evaluation and comprehensive treatment of the severely crushed hand. J Hand Surg [Am]. 2006, 31(6):1012. GREALISH A. - Loss, challenge, change: psychological and physical aspects of hand injury. Lamp. 1994, 51(7):17. GREEN DP. - Operative Hand surgery. Churchill & Livingstone, Edinburgh. 1993. GROB M, PAPADOPULOS NA, ZIMMERMANN A, BIEMER E, KOVACS L. - The psychological impact of severe hand injury. J Hand Surg Eur Vol. 2008, 33(3):358. HAVENHILL TG, BIRNIE R. - Pediatric flexor tendon injuries. Hand Clin. 2005, 21(2):253. HERNANDEZ JD, STERN PJ. - Complex injuries including flexor tendon disruption. Hand Clin. 2005, 21(2):187. ISAC FL, CHIOTAN N, FLORESCU I, LATUSZ P, ISAC A. Chirurgia traumatismelor minii. Editura Mirton, Timioara. 1994. ISELIN M, ISELIN F. - Atlas de Chirurgie de la main., Flammarion, Paris. 1971. JACKSON IT, SOMMERLAND BC. - Recent Advances in Plastic Surgery. Churchill Livingstone, London. 1992.

110

42. JIANG H, LI QF, GU B, FU K, ZHENG D, LIU K, SHEN G. - Reconstruction of advanced-stage electrical hand injury in a one stage procedure using a prefabricated medial lateral crural composite flap. Ann Plast Surg. 2008, 60(6):626. 43. JIANG H, LI QF, GU B, FU K, ZHENG D, LIU K, SHEN G. - Reconstruction of advanced-stage electrical hand injury in a one stage procedure using a prefabricated medial lateral crural composite flap. Ann Plast Surg. 2008, 60(6):626. 44. JOSHI BB. - Management of sequela of friction injuries on the extensor surface of the hand. Ann Acad Med Singapore. 1982, 11(2):267. 45. JUPITER JB, GOLDFARB CA, NAGY L, BOYER MI. - Posttraumatic reconstruction in the hand. Instr Course Lect. 2007, 56:91. 46. JUPITER JB, GOLDFARB CA, NAGY L, BOYER MI. - Posttraumatic reconstruction in the hand. J Bone Joint Surg Am. 2007, 89(2):428. 47. KAPLAN I. - The management of hand injuries. S Afr Med J. 1970, 5, 44(35):1011. 48. KAPLAN I. - The management of injuries to the hand., Surg. Ann. 1974, 2:97. 49. KELSEY TW, JENKINS PL. - Farm tractors and mandatory roll-over protection retrofits: potential costs of the policy in New York. Am J Public Health. 1991, 81:921. 50. KILGORE ESJr, GRAHAM WPIII. - The Hand: Surgical and Non- Surgical Management. Leo & Febiger, Philadelphia,.1977. 51. KOTWAL PP, GUPTA V. - Neglected tendon and nerve injuries of the hand. Clin Orthop Relat Res. 2005, (431):66. 52. LEE HB, TARK KC, KANG SY, KIM SW, CHUNG YK. - Reconstruction of composite metacarpal defects using a fibula free flap. Plast Reconstr Surg. 2000, 105(4):1448. 53. LEVIN LS, CONDIT DP. - Combined injuries--soft tissue management. Clin Orthop Relat Res. 1996, 327:172. 54. LEVIN LS, ERDMANN D. - Primary and secondary microvascular reconstruction of the upper extremity. Hand Clin. 2001, 17(3):447. 55. LISTER G. - The Hand: Diagnosis and Indications. Churchill, Livingstone, Edinburgh. 1971. 56. MANSON PN, JUSUDASS RR, BULKLEY GB, MARZELLA LImJr, MARAYAN KK. - Frosbite: A free radical mediated cold injury. J.Trauma. 1989, 23. 57. MARGLES SW. - Principles of management of acute hand injuries. Surg Clin North Am. 1980, 60(3):665. 58. MATUSZ P, CHIOTAN N. Actualiti n cicatricare, Editura Orizonturi Universitare, Timioara. 1998. 59. MIDGLEY RD, ENTIN MA. - Management of mutilating injuries of the hand. - Clin Plast Surg. 1976, 3(1):99. 60. MOLSKI M. - Replantation of fingers and hands after avulsion and crush injuries. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007,60(7):748. 61. MUZAFFAR AR, CHAO JJ, FRIEDRICH JB. - Posttraumatic thumb reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2005, 116(5):103. 62. NEUMEISTER MW, BROWN RE. - Mutilating hand injuries: principles and management. Hand Clin. 2003, 19(1):1. 63. NEVIASER RJ. - Controverses in Hand surgery., Churchill, Livingstone, 1989. 64. NINKOVC MM, SCHWABEGGER AH, WECHSELBERGER G, ANDERL H. - Reconstruction of large palmar defects of the hand using free flaps. J Hand Surg [Br]. 1997, 22(5):623. 65. OBERHOLZER D. - Priorities in the treatment of acute hand injuries. Proc Mine Med Off Assoc. 1973, 53(416):2. 66. OZGENEL GY, AKIN S, OZBEK S, KAHVECI R, OZCAN M. - Severe hand injuries in children related to farm tractors: a report of 70 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008, 14(4):299. 67. RIVARA FP. Fatal and nonfatal farm injuries to children and adolescents in the United States. Pediatrics. 1985, 76:567. 68. ROB Ch, SMITH R, DUDLEY H. - Operative Surgery. Butterworths, London. 1978. 69. ROBINSON DW, MASTERS EW. - Severe avulsion injuries of the Hand. Am.J.Surg. 1967 - 47:379. 70. RUSSELL RC, BUENO RA JR, WU TY. - Secondary procedures following mutilating hand injuries. Hand Clin. 2003, 19(1):149. 71. SACH R. - The injured hand. Aust Fam Physician. 1992, 21(7):920. 72. SALMI LR, WEISS HB, PETERSON PL, SPENGLER RF, SATTIN RW, ANDERSON HA. - Fatal farm injuries among young children. Pediatrics. 1989, 83:267. 73. SCHEKER LR, LANGLEY SJ, MARTIN DL, JULLIARD KN. - Primary extensor tendon reconstruction in dorsal hand defects requiring free flaps. J Hand Surg [Br]. 1993, 18(5):568. 74. SHERLOCK EC. - Examination of the hand. Am Surg. 1971,37(11):661. 75. SMITH PJ, JONES BM. - Care of the acutely injured hand. Br Med J (Clin Res Ed). 1985, 19, 290:178. 76. SMITH RJ. - Indications for tendon transfers to the hand. Hand Clin. 1986, 2(1):235. 77. SOUCACOS PN. - Indications and selection for digital amputation and replantation. J Hand Surg [Br]. 2001, 26(6):572. 78. STURM JT, CICERO JJ. - Emergency management of hand injuries. When to repair, when to refer. Postgrad Med. 1986, 80(5):97. 79. SUNDINE M, SCHEKER LR. - A comparison of immediate and staged reconstruction of the dorsum of the hand. J Hand Surg [Br]. 1996, 21(2):216. 80. SWANSON JA, SACHS MI, DAHLGREN KA - Tinguely SJ. Accidental farm injuries in children. Am J Dis Child. 1987, 141:1276. 81. SWARTZ WM. - Restoration of sensibility in mutilating hand injuries. Clin Plast Surg. 1989, 16(3):515. 82. TAMAI S, YAJIMA H, INADA Y. - Secondary reconstruction of the extensor tendons and overlying soft tissue deficiency. Hand Clin. 1999, 15(4):555. 83. TOMAINO MM. - Treatment of composite tissue loss following hand and forearm trauma. Hand Clin. 1999, 15(2):319. 84. TUNCALI D, YAVUZ N, TERZIOGLU A, ASLAN G. - The rate of upper-extremity deep-structure injuries through small penetrating lacerations. Ann Plast Surg. 2005, 55(2):146. 85. VADIVELU R, DIAS JJ, BURKE FD, STANTON J. - Hand injuries in children: a prospective study. J Pediatr Orthop. 2006, 26(1):29. 86. VANNEUVILLE G, CORGER H, TANGUY A, DALENS B, SCHEYE T, FLOUCAUD D. - Severe farm machinery injuries to children-a report on 15 cases. Eur J Pediatr Surg 1992, 2:29LASTOU C, EARLE AS. - Beyond replantation: microsurgical salvage of complex hand injuries. Orthop Rev. 1987, 16(10):739. 87. WATERS PM. - Operative carpal and hand injuries in children. J Bone Joint Surg Am. 2007, 89(9):2064.

111

88. WILHELMI BJ, LEE WP, PAGENSTERT GI, MAY JW JR. - Replantation in the mutilated hand. Hand Clin. 2003, 19(1):89120 89. XU L, XU J, SHOU K, RUI Y. - Repair of avulsion injury of the whole hand with single-stage transfer of five combined tissues: case report. J Reconstr Microsurg. 2003, 19(2):79. 90. YILDIRIM S, AKAN M, AKZ T. - Toe-to-hand transfer from a cross-foot replantation in a traumatic four-extremity amputation. J Reconstr Microsurg. 2005, 21(7):453. 91. YU ZJ, HO HG, CHEN TC. - Microsurgical reconstruction of the amputated hand. J Reconstr Microsurg. 1984, 1(2):161. 92. ZIETLOW SP, SWANSON JA. Childhood farm injuries. Am Surg. 1999, 65:693.

112

Indicatori de rezultat generali si specifici

Indicatori generali: ________________________________________________________________________________ | Indicatori de| Denumirea indicatorilor | UM | |rezultat |_________________________________________________|_______| | | 1. Numr de produse i tehnologii rezultate din | Nr. | | | activitatea de cercetare, bazate pe brevete, | | | | omologri sau inovaii proprii. | | | |_________________________________________________|_______| | | 2. Numr de cereri de brevete depuse n urma | Nr. | | | proiectelor | | | | din care: | | a) Naionale | | | | b) EPO (Europa) | | | | c) USPTO (SUA) | | | | d) Triadice (Europa, SUA, Japonia) | | | |_________________________________________________|_______| | | 3. Numr de cereri de brevete acordate (n urma | Nr. | | | proiectelor) | | | | din care: | | | | a) Naionale | | | | b) EPO | | | | c) USPTO | | | | d) Triadice | | | |_________________________________________________|_______| | | 4. Numr de articole publicate n urma | Nr. | | | proiectelor, | | | | din care: | | | | a) n reviste indexate ISI | | | | b) n reviste indexate n alte baze de date | | | | internaionale recunoscute | | | |_________________________________________________|_______| | | 5. Numr de articole acceptate spre publicare n| Nr. | | | urma proiectelor, | | | | din care: | | | | a) n reviste indexate ISI | | | | b) n reviste indexate n alte baze de date | | | | internaionale recunoscute | | | |_________________________________________________|_______| | | 6. Numr de produse transferabile | | | |_________________________________________________|_______| | | 7. Numr de studii de necesitate public | Nr. | | | din care: | | | | a) de interes naional | 1 | | | b) de interes regional | | | | c) de interes local | 2 | | |_________________________________________________|_______| | | 8. Numr de IMM participante | % | | |_________________________________________________|_______| | | 9. Ponderea contribuiei financiare private pe | % | | | proiecte din care contribuie financiar direct| | | |_________________________________________________|_______| | | 10. Numrul mediu de poziii echivalente cu | Nr. | | | norm ntreag pe proiect, din care: | | | | a) doctoranzi | |

113

| b) postdoctorat | | _________________________________________________|_______| | | 11. Mobiliti | Lun | | | din care internaionale | x-om | | |_________________________________________________|_______| | | 12. Valoarea investiiilor n echipamente |Mii RON| | | pentru proiecte | | | |_________________________________________________|_______| | | 13. Rata de succes n depunerile de proiecte | % | | |_________________________________________________|_______| | | 14. Numr reele de cercetare susinute | Nr. | |______________|_________________________________________________|_______| Indicatorii specifici fiecarei directii de cercetare: Directia de cercetare DC 4:Sntate Denumirea indicatorului Nr.concepte/studii ale mecanismelor de adaptare ale organismului; Nr. metode pe baze moderne de investigatie in medicina; Nr. terapii moderne; Nr. de metode de preventie si interventionale la nivel naional, arondate la spaiul european de operare Numarul Informatii despre indicator

Nota: La completarea acestor indicatori se va tine seama de directia de cercetare si de obiectiectivele proiectului. Acesti indicatori se vor completa acolo unde este cazul.

114

Indicatorii specifici fiecarei directii de cercetare: Domeniul de cercetare DC 1 Tehnologiile societii informaionale DC 2: Energie Denumirea indicatorului Nr. de tehnologii IT performante Nr. tehnologii suport pentru comunicatii; Nr. metode/sisteme de inteligenta artificiala; Nr. produse nanoelectronice si fotonice; Nr.nano- si microsisteme Nr.concepte de utilizare de noi surse energetice Nr. de tehnologii de reducere a pretului in domeniul energetic Nr. de tehnologii/produse in domeniul securitatii energetice Nr. de sisteme i tehnologii energetice durabile Nr. de tehnologii curate de produs si proces pentru reducerea polurii mediului (green chemistry) Din care: in transporturi Nr.de tehnologii eco-eficiente de valorificare a deseurilor; Nr.concepte si tehnologii de consolidare a diversitatii biologice si ecologice; Nr. de metode si solutii tehnice in domeniul amenajarii teritoriului Nr.concepte/studii ale mecanismelor de adaptare ale organismului; Nr. metode pe baze moderne de investigatie in medicina; Nr. terapii moderne; Nr. de metode de preventie si interventionale la nivel naional, arondate la spaiul european de operare Nr. de produse corespunztoare principiilor dezvoltrii durabile i securitii alimentare, inclusiv alimente funcionale; Nr. de metodologii de detectare a reziduurilor i contaminanilor din ntreg lanul alimentar Nr.de medicamente noi; Nr.protocoale de diagnostic i tratamente medicale; Nr.de tehnologii pentru producia de alimente cu siguran maxim asupra sntii umane; Nr.de tehnologii avansate in domeniul produselor farmaceutice; grupurilor biocatalitice; noi enzime i microorganisme Nr. de sisteme bioinformatice Nr. de materiale avansate Nr.de tehnologii de reciclare a materialelor Numarul Informatii despre Cod: PO-04-Ed2-R0-F5 indicator

DC 3: Mediu

DC 4:Sntate

DC 5: Agricultura, securitatea i sigurana alimentar DC 6: Biotehnologii

DC 7: Materiale,

115

procese i produse inovative

DC 8:Spaiu i securitate DC 9:Cercetri socioeconomice i umaniste

avansate Nr. de tehnologii avansate de conducere a proceselor industriale Nr. de tehnologii i produse mecanice de nalt precizie i sisteme mecatronice Nr. de tehnologii nucleare Nr. de produse i tehnologii inovative destinate transporturilor i produciei de automobile Nr. de aplicaii spaiale integrate Nr. de tehnici aeronautice Nr. de tehnologii aerospaiale Nr. de tehnici pentru securitate Nr. de noi metode manageriale, de marketing i dezvoltare antreprenorial; Nr. de studii referitoare la calitatea educatiei si a ocuparii; Nr. de studii referitoare la capitalul uman, cultural i social; Nr.de tehnici de conservare a patrimoniului

Nota: La completarea acestor indicatori se va tine seama de domeniul de cercetare si de obiectivele proiectului. Acesti indicatori se vor completa acolo unde este cazul.

Cod: PO-04-Ed2-R0-F5

116