BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV. (BPOC).

Ca elemente de baz n diagnosticul BPOC-ului gsim: tuse productiv cronic, dispnee, expir prelungit, VEMS sczut sub 70 %, hipertransparen pulmonar, semne de insuficien respiratorie. Aspecte generale: Componente clinice: sindrom bronitic cronic i dispnee progresiv cu debut dup 40 ani. Elemente fiziopatologice: prezint sindrom obstructiv de ci aeriene intrapulmonare evolutiv, puin reversibil sau deloc. Anatomic: prezint leziuni de bronit cronic i de emfizem centrolobular. BPOC: diagnostic de excludere etiologic eliminm: astmul bronic: este atipic, cu hiperreactivitate bronic i variaii mari ale VEMS peste 20 %; gena fibrozei chistice; deficitele de proteaz inhibitorie; emfizemul panacinar (panlobular). Frecvena: BPOC a crescut cu 60 % n ultimii 20 ani, mortalitatea a crescut cu 23 % n ultimii 10 ani. Etiologie: fumatul, iritani bronhici, infecii repetate, factori genetici. Morfopatologie: sindrom bronitic cronic, obstrucie pulmonar. Fiziopatologic i clinic: Exist dou tipuri de BPOC: de tip A este esenial emfizem panlobular (predominant emfizematos) de tip B este postbronitic emfizem centrolobular (predominant bronitic) Prezentm mai jos criteriile de difereniere clinice, radiologice i funcionale pentru cele 2 forme de BPOC (TABELUL 2.)

TABELUL 2. Forme clinice de BPOC. TIP EMFIZEMATOS 55 75 ANI ocazional dup instalare dispneei redus, mucoas constant atenuat rare slab, astenic rare crescut disprut n manta cobort, aplatizat 1/2,5 hipertransparent TIP BRONITIC 45 65 ANI aproape constant nainte de instalarea dispneei abundent, purulent variabil normal frecvente normal, gras, picnic frecvente normal sau crescut normal sau ntrit normal

CLINIC

VRSTA Tuse Instalarea tusei Sputa Dispneea Murmur vezicular Raluri Habitus Infecii recurente Transparen pulmonar Desen pulmonar Diafragm Raport cardiotoracic Spaiul retrosternal Complian static Presiune inspiratorie maxim Coef. de retracie Capacitate de difuziune Volum rezidual Ventilaie Hipoxemie cronic Hipercapnie

RADIOLOGIC

FUNCIONAL

1/2,5 normal sau transparen crescut normal sau crescut normal sau micorat mic 3 mic crescut foarte mult crescut mic sau moderat normal sau mare 3 normal sau mic normal sau moderat crescut normal deseori important

rar frecvent 50% 50% relativ bun sczut Simptomatologie: dup 40 ani apare tuse, expectoraie, dispnee progresiv. VEMS-ul scade n medie cu 40 80 ml /an. (VEMS este sperana de via n BPOC.) GRADUL I la eforturi mari VEMS 2l (dispneea); GRADUL II activiti curente VEMS 1,2 1,5l (sperana de via ~10 ani); GRADUL III - eforturi mici mbrcat, splat VEMS 1l (sperana de via ~4 ani); GRADUL IV repaus VEMS 0,5 0,7l (sperana de via - 2 ani). Examenul paraclinic: PFR- spirografie VEMS-ul scade, scade difuziunea pulmonar, examenul sputei, examen radiologic, EKG, etc. Diagnosticul pozitiv: sindrom bronitic obstructiv tuse productiv cronic; emfizem - dispnee progresiv. Diagnosticul clinic al tipului de BPOC: exist dou tipuri, dup predominana sindromului bronitic sau emfizem: BPOC cu predominan tip B este numit blue bluthers cu evoluie sever; BPOC cu predominan tip A este numit pink puffer. O treime din bolnavi se ncadreaz n tipurile de 2/3 mixte Diagnosticul funcional al BPOC se face dup existena sau nu a hipercapniei.

cronic Raporturi V/Q ventilaie/perfuzie Presiunea arterial pulmonar Cord pulmonar cronic Hematocrit Toleran la efort

rareori predomin valorile crescute normal sau uor crescut

frecvent predomin valorile reduse deseori net crescut

Diagnostic diferenial cu: un astm vechi, fibroza chistic, emfizem panacinar sever, afeciuni ale cutiei toracice. Complicaiile BPOC sunt: astm bronic adevrat, frecvente pneumonii, broniectazii care determin cord pulmonar cronic. Prognostic: din punct de vedere clinic, ventilator. Semnele clinice: n respiraie apare tahipneea cu expir prelungit, diafragmul coboar putnd deveni imobil, cianoz n repaus, tahicardie, aritmie, EKG-ul artnd hipertrofia ventriculului drept; Semnele neuropsihice: apatie, schimbarea ritmului circadian somn veghe. Semnele ventilatorii: VEMS sub 1 l, sub 50 %, bolnavii supravieuiesc 4 ani de la diagnostic. Cnd apare cordul pulmonar 50 % decedeaz. Bolnavii se examineaz zilnic 1 3 luni. Tratamentul: se administreaz mucolitice, antibiotice, bronhodilatatoare, O2, antiinflamatoare. Profilactic: profilaxia bronitei cronice eliminarea fumatului, evitarea polurii, schimbarea locului de munc, tratamentul infeciilor bronice pulmonare (prin chimioterapie), spirografie periodic (la scderea peste 30 ml/an a VEMS-ului bolnavii au risc crescut) Dezobstrucia bronhic scderea secreiei bronice, scderea spasmului, scderea edemului, combaterea infeciei, ameliorarea dezechilibrelor acidobazice dac exist. Mijloace terapeutice: reducerea iritaiei bronice i a cantitii de mucus (evitarea fumatului, mestecatului de gum), eliminarea factorilor poluani (utilizarea aerosolilor). Profilaxia infeciilor: se fac vaccinri antigripale, antivirale Amantadina,

 tratarea factorilor infecioi cu Ampicilin 2g/zi, Amoxicilin, Tetraciclin, Doxicilin 1 tablet/zi, Eritromicin Claritromicin 2 tb/zi, (de rezerv: Gentamicin, Cefalosporine). Tratamentul dureaz de 10 zile. Prednison 40 mg/24 ore; creterea eliminareii secreiilor bronice prin: hidratare minim 2l/zi ap (expectorant bun), mucolitice (au efect de ameliorare a sputei i ruperea dopului de mucus ce obstrueaz bronhia) Acetilcistina, Brofimen tablete sau picturi, fluidifiante orale sirop, detergeni speciali, Alevarie. fizioterapia bronic: se face drenaj postural dac expectoraia este mai mare de 150 ml/zi, vibraii i tapotaj toracic, percuie pentru tuse neproductiv. nvm bolnavul s aib o tuse eficient. Se utilizeaz: bronhodilatatoare (influeneaz comportamentul obstructiv), simpaticominetice (stimuleaz receptorii 2 adrenergici) administrate ca tablete sau inhalatori: aerosoli de tip spacer: Asmopentul generaia a II-a, Salbutamol, Ventolin, Berotec 4,6xzi (au efecte secundare n doze mari: hipotopasemii, aritmii cardiace) anticolinergice (derivai de xantin): au efect bronhodilatator i reduc secreiile, administrate peros, tablete, Miofilin, Eufilin 1,2xzi.; intravenos (iv.) Miofilin. Corticoterapia se utilizeaz n forme dipneizante fenomenul bronic nu influeneaz emfizemul pulmonar, ci doar componenta inflamat. Se administreaz peroral: Predison 40 mg, 1 tb. la 7 10 zile; (o tablet conine 5 mg), se poate nlocui cu Beclometazon, Dexametazon, Pulmicort 2x1. n formele grave administrarea se face intravenos, administrndu-se totodat O2 prelungit prin sond nazal. Tratamentul complicaiilor bronice: cure balneare, balneofizioterapeutice; este indicat i clima de munte, dar nu peste 1200 m i este exclus sezonul de var. Este indicat climatul maritim, de step la bronitici, de cmpie la cei cu emfizem, astmatici puin, etc. (Govora, Slnic Moldova) se face kinetoterapie: educarea tusei, poziia corpului n timpul tusei, controlul fluxului de aer expirator; drenaj postural, (pat cu pant reglabil la 15 sub nivelul picioarelor) tapotaj mecanic sau manual;

 controlul respiraiei de tip diafragmatic, respiraia abdominal n 4 faze: E 8; A 3; I - 6; A - 4; reeducarea respiratorie total; exerciii de respiraie; gimnastic medical i antrenament la efort dozat. transplant de plmn, intubaie traheal, traheostomie. Este contraindicat n BPOC: opiacee, barbiturice, fenotiazine. KINETOTERAPIA - OBIECTIVE. Obiectivele se stabilesc n funcie de principalele efecte induse de sindromul obstructiv asupra mecanismelor funciei respiratorii. Efect: Modificri ale fluxului aerian (ale parametrilor curgerii aerului prin ci) Scderea diametrului conductelor mrete enorm rezistena opus de flux i n acelai timp cere presiuni de curgere mult mai mari. Obstrucia bronhic, mai ales distal n expir crete inflaia pulmonar. Hipersecreia instaleaz curgerea n dou faze aer lichid, ceea ce imprim o cretere a vscozitii fluidului care curge. Se tie c problema principal n disfuncia ventilatorie obstructiv rmne EXPIRUL, cnd se adaug obstrucia dinamic mult mai important dect obstrucia static prezent i n inspir. n practica curent, DVO este diagnosticat prin valorile VEMS sau ale raportului VEMSx100/CV ca teste indirecte ale creterii rezistenei la flux. Valori sub 70% din cifrele standard sunt patologice. Obiective: Mrirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urmri notabile asupra rezistenei i presiunii de mobilizare a aerului). Scderea vitezei fluxului aerian (sczndu-se astfel rezistena n ci lucru ce va necesita fore de mobilizare mai mici). Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii. Efect: Modificri ale volumului pulmonar. Creterea rezistenei la flux, n expiraie, datorit sindromului obstructiv, mai ales distal, determin inflaie pulmonar, aer captat n spaiile aeriene. Capacitatea rezidual funcional (CRF) crete. Mrirea volumului pulmonar va

determina o for crescut a reculului elastic, care ar putea s nfrng rezistena opus fluxului respirator. Obiective: Reducerea hiperinflaiei prin diminuarea obstruciei dinamice de expir. Modificarea distribuiei intrapulmonare a aerului prin: Creterea complianei dinamice, Scderea frecvenei respiratorii. Scderea travaliului ventilator. Modificri ale schimburilor gazoase i a gazelor din snge prin ameliorarea raportului V/Q (ventilaie/perfuzie). ALGORITM DE ABORDARE KINETIC. n cadrul kinetoterapiei se vor utiliza urmtoarele modele de recuperare, n funcie de starea pacienilor. Pentru formele de BPOC severe. Este vorba de pacieni n insuficien respiratorie cu sau fr hipercapnie, cu dispnee accentuat, de gradele IV sau V, n majoritatea cazurilor cu cord pulmonar (consecin a hipertensiunii arteriale pulmonare). utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice i de facilitare a respiraiei abdominale iniial din decubit, apoi n timp, din aezat i ortostatism; utilizarea gimnasticii medicale limitate, micri simple de pstrare a mobilitii articulare, i a tonusului muscular; drenaj bronhic din posturi adaptate (decubit lateral), executarea unei tuse controlate, nesolicitante pentru pacient; reeducarea respiratorie n special abdominale; readaptare la efort, respectiv trecerea de la repausul total la pat spre o independen de micare. Pentru BPOC forma medie i uoar. Pentru forma medie dispneea nu depete gradul III, insuficiena respiratorie este latent, nu sunt hipercapnici. Pentru forma uoar, dispneea este de grad II sau I. Pentru aceti pacieni este necesar s le punem la ndemn o modalitate de ameliorare a simptomelor, semnelor i datelor obstruciei precum i cunotinele necesare pentru combaterea fazei severe a bolii.

 nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare; nvarea i utilizarea unor posturi: relaxante, facilitatoare ale respiraiei, de drenaj bronhic, modaliti de educare a tusei cu aplicaii i n cadrul drenajului bronhic; modaliti de reeducare a respiraiei att de deficitare la pacienii obstructivi; programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modaliti de cretere a capacitii de efort a pacienilor.