MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATULUI RENOURINAR CALCIFICARILE -se vd pe RRVS -cele renale sunt difereniate de cele extrarenale

prin efectuarea unui clieu de profil: -cele renale se proiecteaz peste coloan -cele extrarenale se proiecteaz anterior de coloan -cele de la nivelul bazinetului i a ureterelor n poriunea terminal pot fi identificate folosind patrulaterele Bazy-Moyrand i Robert-Gayet pe RRVS CALCIFICARI RENALE Localizare Hil renal Parenchim Parenchim, difuz In vecintatea calicelor Aspect pe RRVS -lineare -nebulos, pulverulent, de intensitate mic Etiologie -vascular -tuberculoz

-pulverulente, de intensitate -nefrocalcinoz mare -liniare, scurte, radiare -arciforme -neregulate, dimensiuni variabile -variabile ca intensitate i dimensiuni -ectazii tubulare precaliceale (b.Cacchi-Ricci) -calcificri perete chist -tumori maligne -litiaz

Parenchim, asociat sdr. tumoral Patrulater Bazy-Moyrand

CALCIFICARI PELVIENE Localizare Vasculare -arteriale -venoase -perete VU -litiaz -litiaz -fibrom -lineare -rotund-ovalare (flebolii) -arciforme -forme variabile, mobile la schimbarea poziiei -proiectat pe traiectul ipotetic ureter -dimensiuni mici, grupate muriform -punctiforme, proiectate peste simfiza pubian MODIFICARI RENALE POZITIA RINICHILOR Aspect pe RRVS

Ureterale Uter Prostat

Ectopia: -modificare congenital -cauz ascensionarea incomplat sau exagerat a mugurelui ureteral i metanefrosului care se formeaz n regiunea pelvin -este: -joas presacrat -nalt - intratoracic -direct fiecare rinichi i pstreaz localizarea stnga, respectiv dreapta -ncruciat unul dintre rinichi migreaz contralateral +/- fuziune -ureterul este de obicei scurt Ptoza: -modificare dobndit -cauze: -slbirea sistemului de sustentaie a rinichilor -mpingerea produs de hipertrofia organelor de vecintate -are trei grade -ureterul are traiect sinuos, cudat, avnd o lungime normal Dimensiune rinichilor: -este apreciat pe RRVS i UIV prin raportare la corpii vertebrali: -2,5 3 vertebre n mod normal -dimensiuni normale: -longitudinal: 8-12cm -transversal: 6-7cm -antero-posterior: 3-4cm Conturul renal: 1.Modificri n plus: a.Boselura: -unic sau multipl -rinichi dromader: -variant de normal, este medio-renal -are indice parenchimatos normal -tumori renale -asociaz creteri ale indicelui parenchimatos -frecvent modificri de ci excetorii 2.Modificri n minus: a.Ancoa: -este o retracie unghiular a conturului renal -traduce: -persistena lobulaiei fetale -existena unui SPC dublu -afeciuni inflamatorii cronice -cicatrice dup infarct renal b.Depresiunea -este o retracie a conturului renal pe o ntindere mai mare dect ancoa -asociaz reducerea indicelui parenchimatos -traduce: -amprent hepatic sau splenic -afeciuni inflamatorii cronice -cicatrice postinfarct MODIFICARI DE DIMENSIUNE SI CONTURURI

Dimensiune

Contur -displazie multichistic -compensator -pielonefrit acut -ischemie acut -tromboz ven renal -obstrucie ureteral

Etiologie

neted Crescute unilateral boselat cu anco

-formaiune tumoral -rinichi polichistic, forma adultului -ren duplex -rinichi polichistic, forma copilului -boala Cacchi-Ricci -glomerulonefrite acute -boli de sistem -amiloidoz -limfom, leucemii, MM -obstrucie bilateral cale urinar -tumori bilateral -rinichi polichistici, forma adultului -aplazie renal -hipoplazie renal -ischemie cronic -nefrit de iradiere -pielonefrite cronice -TBC tardiv -infarcte renale -glomerulonefrite cronice -ischemie cronic -pielonefrite cronice -TBC tardiv

Crescute bilateral

neted

boselat

neted Reduse unilateral cu anco sau depresiune Reduse bilateral neted cu anco sau depresiune

MODIFICARI ALE FUNCTIEI RENALE -apariia ntrziat a nefrogramei asociaz de regul ntrzierea urogramei cauze prerenale/renale -nefrogram normal + urogram absent = sindrom obstructiv: -datorit presiunii crescute din SPC s.c. persist n rinichi fiind eliminat lent, cu dificultate -asimetria nefrogramei/urogramei = deficiene de perfuzie, respectiv de concentraie a s.c. -cauzele acetor modificri: -prerenale vasculare -renale alterarea parenchimului renal -postrenal sindrom obstructiv NEFROGRAMA UROGRAMA ETIOLOGIE

Absent Prezent normal sau ntrziat Asimetric

Absent

Absent Asimetric

-displazia multichistic -ischemie acut -traumatism renal -litiaz -tumori renale -tumori uroteliale -traumatism de ci -nefrite

MODIFICARI DE CAI EXCRETORII MODIFICARI DE DIMENSIUNI 1.MODIFICARI DE LUNGIME: -brahiureter -dolicoureter 2.MODIFICARI DE CALIBRU: -stenoza: = reducerea calibrului unui segment de cale excretorie, cu localizare unic sau multipl -supraiacent determin dilataie -la nivelul tijelor caliceale determin hidrocalix -dilataia = principalul semn al sindromului obstructiv: -are 4 grade: -grd. I creterea dimensiunilor bazinetului -grd. II pielon i cupe caliceale cu aspect balonizat, fr modificarea indicelui parenchimatos -grd. III dilataia SPC + reducerea indicelui parenchimatos -grd. IV dilataie mare a SPC + aproape dispariie a parenchimului ETIOLOGIA DILATAIILOR Reflux vezicoureteral -congenital -litiaz -cheaguri Obstrucie intralumenal -papilaalunecat n calea excretorie -ureterocel -megaureter -edem Obstrucie din perete -stenoze inflamatorii -tumori uroteliale -ureter retrocav -cancere de vecintate -fibroz retroperitoneal Obstrucie extraluminal -hipertrofia prostatic -anomalii vasculare -postpartum -infecii urinare Fr obstrucie -dup nlturarea unui obstacol 3 MODIFICARI DE CONTUR 1.Amprente: -determinate de existena unor elemente extrinseci normale sau patologice

-cu/fr reducerea calibrului 2.Imagini adiionale: -sunt plusuri de contur la nivelul cilor excretorii -pot fi localizate la orice nivel AMPRENTE Localizare SPC Ureter VU Etiologie -vasculare -chiste -lipomatoza sinusal -tumori RP -uter -prostat Observaii -pensa vascular -tije efilate -tije efilate + aspect ciuperc cupe -+/- modif. calibru -normal -n hipertrofie

IMAGINI ADITIONALE LOCALIZARE ETIOLOGIE -diverticul caliceal Parenchim n afara liniei Hodson -chiste fistulizate -caverna Piramida renal n vecintatea cupei -b.Cacchi-Ricci caliceale -necroza tubular -diverticul VU -pseudodiverticul -fistule Uretra Orice localizare -diverticul -fistul -posttraumatice -iatrogene MODIFICARI DE CAI EXCRETORII MODIFICARI DE CONTINUT -prezena unor imagini radioopace, de obicei invizibile dup administrarea s.c. i.v. litiaza -prezena unor imagini radiotransparente lacune dup administrarea s.c. i.v.: -nconjurate n totalitate de s.c. intralumenale -cu punct de plecare parietal IMAGINI LACUNARE Localizare Etiologie -litiaza radiotransparent -cheaguri Intralumenale -papila alunecat -papilom -carcinom Cu punct de plecare n perete -pielouretrita cistic MODIFICARI PARTICULARE 1.Amputaia: -definete absena opacifierii unui segment al SPC, de obicei perifeirc -etiologie:

-tumori maligne -TBC 2.Dezorganizarea: -definete modificarea aspectului normal al SPC -se poate asocia cu: -tumori renale maligne -chiste parapielice -boala polichistic forma adultului

SINDROAME ALE APARATULUI RENO-URINAR SINDROMUL OBSTRUCTIV SUPERIOR -sediul obstruciei are efecte asupra SPC i uretere -este caracterizat prin: -modificri funcionale ntrzierea excreiei -modificri morfologice dilataie supraiacent -etiologie: -congenital: -disfuncie de jonciune pielo-ureteral -stenoze ureterale -ureter retrocav (dreapta) -dobndit: -litiaza -stenoze postinflamatorii, posttraumatice -tumori renale, ureterale, vezicale (ostium) -compresiuni extrinseci -fibroz RP -rsunet tardiv al sdr. obstructiv inferior ECOGRAFIA -evideniaz modificrile morfologice: -(uretero)hidronefroza -dimensiuni renale normale/crescute -fr modificri de contur renale -hidronefroza are ecografic 4 grade: -grd. I: dilataia bazinetului peste 15mm -grd. II: n plus dilataii de calice -grd. III: indicele parenchimatos scade, se pstreaz forma SPC -grd. IV: parenchimul este disprut, totul apare ca o imagine transonic -toate aceste dilataii apar ca imagini transonice -hidronefroza trebuie difereniat de: -chiste parapielice pentru localizare la nivelul sinusului renal -chiste renale pentru localizare la nivelul parenchimului -cel mai frecvent obstacol = litiaza se vizualizeaz ca imagine hiperecogen cu con de umbr posterior -poate aprecia vechimea obstruciei: -acut = hidronefroz grd. I i II -cronic = hidronefroz grd. III i IV RRVS -ofer informaii despre: -dimensiunile renale -existena unor imagini calcare pe aria de proiecie a rinichilor i ureterelor

Calculii reno-uretero-vezicali sunt: -90%radioopaci: -fosfat calcic -oxalat i fosfat de calciu -oxalat de calciu -10% radiotranspareni: -struvit -cistin -acid uric UIV Evideniaz: -modificrile funcionale: -nefrogram persistent -urogram ntrziat/absent -opacifiere mai redus a cii excretorii afectate, prin diluarea cu urina stagnant -modificri morfologice: -dilataia = caracteristic: -hidrocalix dilataia calice -hidronefroz dilataia SPC -dilataia ureter -ea evideniaz locul obstruciei -natura obstacolului n majoritatea cauzelor PIELOGRAFIA DIRECT -evideniaz aceleai modificri morfologice ca i UIV -nu ofer informaii despre funcia renal -avantajul principal = posibilitatea manevrelor intervenionale TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT -examenul nativ: -identific sediul i natura obstacolului -se vede calculul indiferent de natura lui (hiperdens) -depisteaz dilataia -examenul cu s.c. i.v.: -ofer informaii privind funcia renal -confirm hidronefroza -natura obstacolului IRM -singurul avantaj este posibilitatea uro-RM fr s.c. i.v.

SINDROMUL OBSTRUCTIV INFERIOR -este caracterizat imagistic prin existena reziduului vezical postmicional -asociaz n funcie de vechimea i sediul obstruciei dilataie de VU, uretr i/sau uretere -etiologie: -congenital: -stenoze uretrale -valv uretral -dobndit: -stenoze inflamatorii -traumatisme -tumori VU n vecintatea colului

-hipertrofia de prostat -disectazia colului vezical ECOGRAFIA -se realizeaz prin abord suprapubian sau endorectal pentru prostat -examinarea suprapubian se face cu VU n repleie i postmicional (reziduu postmicional) RRVS -pentru identificarea: -calcificrilor subvezicale -calcificrilor prostatice -litiaza VU -litiaza uretral UIV -imperios necesar realizarea unui clieu: -cu VU n repleie explorarea conturului inferior hipertrofiile benigne/maligne de prostat -micional explorare anterograd a uretrei -postmicional pentru reziduu postmicional URETROGRAFIA RETROGRADA -determin sediul i gradul de obstrucie -avantaj nu depinde de excreia renal -nu ofer informaii privind reziduul postmicional -n cazul stenozelor i traumatismelor nu precizeaz lungimea ei cu exactitate este necesar i uretrografia anterograd CT i IRM nu aduc informaii eseniale SINDROMUL TUMORAL RENAL ETIOLOGIE: -tumori benigne: -chist -angiomiolipom -oncocitom -adenom -tumori maligne: -adenocarcinom (tumora Grawitz) -nefroblastom (tumora Wilms) la copil -sarcoame ECOGRAFIA -determin: -localizarea tumorii -dimensiunile tumorii -natura fluid sau solid a formaiunilor renale -cele fluide = transonice = chiste -majoritatea tumorilor renale sunt hipoecogene -cele izoecogene se vd prin semne indirecte (boselarea conturului renal) se folosete ecografia Doppler -leziunile hiperecogene = calcificri, snge proaspt RRVS i UIV -modificri de contur boselarea -indice parenchimatos crescut -modificri de ci excretorii:

-amprentarea, stenozarea i ecartarea lor = benign -amputaia = malign -prezena calcificrilor nu difereniaz benign de malign -absena excreiei + boselur = tumor malign cu invazia sinusului renal TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA -indicaii: -evaluarea preoperatorie -urmrirea postoperatorie -tumorile benigne: -chistele: -sunt cele mai frecvente -densitate fluid -perete propriu subire -neiodofile -angiomiolipom: prezena n interior de densiti negative = grsime -tumorile maligne: -densiti variabile, predominent solide -calcificri mici, centrale frecvent -iodofilie variabil n funcie de vascularizaie -stadializare: -caracterele masei tumorale -prezena de adenopatii n hilul renal sau la distan -invazia venoas: -ven renal -VCI -metastaze la distan ANGIOGRAFIA i IRM -indicaii limitate: -cazurile n care celelalte tehnici de explorare sunt neconcludente -angiografia pentru precizarea sursei de vascularizaie tumoral este singura metod -IRM util pentru tumorile cu invazie venoas: -poate face diferena ntre un tromb tumoral i unul crural -pentru pacienii cu alergici la substanele iodate (contraindicaie CT) SINDROMUL TUMORAL UROTELIAL -tumori benigne: -papilom -tumori maligne: -carcinom -adenom vilos la nivelul VU -sarcoame ECOGRAFIA -depisteaz rar tumorile uroteliale de SPC sau uretere -depisteaz frecvent tumorile de VU: -imagine ecogen imbil -placat la perete -+/- invazia planurilor profunde sau a spaiului prevezical -prezena cheagurilor de snge -depisteaz: prezena adenopatiiloriliace i lombo-aortice UIV -caracterizat prin prezena lacunei imobile cu punct de plecare parietal -+/- obstrucie consecutiv afectrii funciei renale -criterii doar sugestive pentru:

-tumori benigne: -contur net al lacunei greu de difereniat de litiaza radiotransparent -tumori maligne: -contur ters i neregulat al lacunei -dg. diferenial dificil ntre: -tumori uroteliale de SPC tumori renale cu invazia sinusului renal -tumori proprii VU invadante tumori organe vecine cu invazie VU PIELOGRAFIA DIRECT -avantajul ei nu depinde de funcia renal -este o metod foarte sensibil n depistarea tumorilor uroteliale nalte CISTOGRAFIA -pentru evidenierea tumorilor de VU -folosit actual timp tardiv al UIV -este nlocuit de ecografie TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA -este utilizat pentru: -diagnosticul tumorilor uroteliale nalte: -formaiuni de densitate solid -slab iodofile -cu ureterohidronefroz secundar -eventuala invazie a parenchimului renal -diagnosticul tumorilor de VU: -eventuala invazie a spaiului prevezical -util n dg. diferenial cu tumorile cu punct de plecare din organele vecine IRM -avantaje: -diferenierea ntre tumorile VU invazive i cele ale organelor vecine invazive n VU -informaii suplimentare n stadializarea VU -datorit semnalelor de intensitate diferit a componentelor parietale VU precizeaz gradul de invazie tumoral parietal -diagnosticul tumorilor uroteliale nalte la pacienii cu contraindicaii la administrarea de substane iodate uro-RM SINDROMUL INFLAMATOR ETIOLOGIE -germeni gram negativi: -cel mai frecvent -inocularea se realizeaz pa cale ascendent: -uretr VU uretere SPC -presupune : -deficiene ale mecanismelor antireflux -anomalii aparat reno-urinar -TBC: inocularea se realizeaz pe cale hematogen

ECOGRAFIA: -specificitate redus n patologia inflamatorie -dimensiuni renale crescute = inflamaii acute -dimensiuni renale sczute = inflamaii cronice

-abcesul renal: -imagine hipoecogen --- transonic -contururi terse -inel hiperecogen periferic cnd exist perete propriu UIV: -metod de elecie, mai ales pentru TBC reno-urinar -nu n glomerulonefrite mai ales datorit nefrotoxicitii s.c. i.v. -dimensiuni idem ecografie -prezena ancoei sau depresiunii = leziuni cronic -ntrzierea excreiei -modificrile cilor excretorii: -SPC: - necroza papilar - dilataii - stenoze - uretere: - stenoze - dilataii - hipotonii - infiltraii -VU: - contururi neregulate faza acut - diminuarea volumului faza cronic -uretr: - stenoze - dilataii -semne specifice TBC: -rinichi mastic: -dimensiuni reduse -calcificri nebuloase pe aria renal -excreie tardiv/absent -la nivelul cilor excretorii: -SPC: -caverna -stenoze cu dilataii n amonte -ureter infiltrare cu rigiditate -VU: -dimensiuni reduse -calcificri parietale arciforme TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT -aprecierea leziunilor parenchimatoase cu s.c. i.v.: -focare de hipocaptare a s.c. = pielonefrit -caracterizarea abceselor renale -aprecierea extensiei procesului inflamator la nivelul spaiului perirenal -greu de dg. imaginile adiionale intraparenchimatoase cavernele TBC -dg. diferenial: -tumorile renale uneori foarte dificil CT PIELOGRAFIA DIRECT -de obicei retrograd -foarte util n cazul absenei excreiei renale -evideniaz cu acuratee leziunile de ci excretorii CISTOGRAFIA i URETROGRAFIA RETROGRAD -indicate pentru evidenierea: -leziunilor uretrale: -stenoze -dilataii -malformaiilor congenitale de la acest nivel