SEMIOLOGIA INTESTINULUI

ANAMNEZA
Vrsta : -nou-nscut : sindroame diareice prin greeli alimentare sau sindroame de malabsorbie prin deficite enzimatice congenitale; -copii + adolesceni: -apendicit acut; -gastroenterite estivale; -patologia diverticulului; -polipoze familiale,diverticul Meckel; -adult: -colon iritabil; -constipaie cronic; -diverticuloz; -polipoze; -vrste naintate: -cancer de colon; -sindrom de constipaie a vrstnicului; -ischemia intestinal prin ATS mezenteric;

ANAMNEZA
AHC: -carenele enzimatice digestive (deficit de lactaz, maltaz/izomaltaz, sucraz); -enteropatia glutenic; -polipozele intestinale : Peutz-Jeghers, Gardner, Cowden; -sindromul cancerului familial nonpolipozic (sindromul Linch I, Linch II); -boli inflamatorii cronice nespecifice :boala Crohn (BC), colita ulceroas(CU);

ANAMNEZA
APP: -bolile infecioase acute: dizenteria, febra tifoid, toxiinfecii alimentare leziuni organice ale intestinului enterocolopatii; -TBC pulmonar determinare secundar intestinal prin nghiirea sputei bacilifere; -ATS sistemic ATS aortei abdominale cu ischemie cronic sau acut a arterelor mezenterice (embolii sistemice avnd punct de plecare stenoza mitral, fibrilaie atrial); -insuficiena cardiac dreapt staz cronic visceral enteropatie cronic exudativ (cu pierderea de proteine); -insuficiena renal cronic n stadiul uremic gastroenteropatie toxic hemoragii digestive; -DZ tulburri de motilitate intestinal (frecvent sindrom diareic cronic, sindoame gazoase: flatulen); -interveniile chirurgicale pe abdomen aderene (bride) ocluzii intestinale eventraii la nivelul cicatricilor postoperatorii (locuri de minim rezisten); -unele suferine prin mecanism reflex pot determina apariia ileusului dinamic (colica renal, pancreatita accut, metroanexitele, tulburri HE : hipoK+);

ANAMNEZA
CVM: -alimentaie neraional, hipercaloric cu fibre vegetale puine, sedentarism constipaie cronic , CC colon; -abuzul de laxative enterocolopatie secundar; -intoxicaie cu Pb colic saturnin; -etilismul cronic enterocolopatie cronic secundar sindrom de denutriie, carene;

Durerea de cauz intestinal

Colica intestinal: durere declanat prin spasmul musculaturii parietale sau distensia intestinului pe-o anumit poriune. Are caractere comune durerii colicative cu unele particulariti: -asocierea cu tulburri de tranzit; -modificarea durerii n timp i spaiu (caracter intermitent, deplasarea zonei dureroase pe traiectul undelor peristaltice); -tulburri ale coninutului gazos: -meteorism, flatulen; -absena tranzitului gazos;

Durerea de cauz intestinal

Ileus (mecanic sau dinamic/reflex) durere prin hiperperistaltismul ansei ce ncearc s depeasc obstacolul, urmat de distensie suprastenotic; Se asociaz cu: -vrsturi fecaloidde -absena tranzitului intestinal (pt. materii fecale + gaze).

Durerea de cauz intestinal

enterocolite acute = dureri difuze abdominale, cu caracter de crampe, nsoite de borborisme, diaree cu scaune explozive (apoase, sanguinolente), vrsturi i febr; enterocolopatiile cronice nesp. : durerile sunt moderate, apar n legtur cu greeli alimentare, sunt nsoite de scaune diareice;

Durerea de cauz intestinal

neoplasmul colonului : durerea iniial surd, jen nsoit de tulburri de tranzit (frecvent constipaie sau alternana constipaie/diaree), anemie progresiv, emaciere; n localizarea retrosigmoidian : tenesme rectale, rectoragii, scaun deformat (n creion); Formele cu localizare cecal se pot nsoi uneori de diaree; Cele cu localizare la nivelul colonului transvers evoluie de lung durat, mult timp sunt asimptomatice

Durerea de cauz intestinal

Sindromul Knig = subocluzie intestinal, apare la pacienii cu boli ce evolueaz cu stenoze intestinale (TBC, b.Crohn) durere intermitent, uneori cu orar regulat (atunci cnd coninutul intestinal ajunge n zona de stenoz), bine localizat, are caracter progresiv, cu cretere n intensitate paralel cu distensia zonei respective i dispariia brusc, nsoit de-un zgomot hidroaeric, intens, prelungit, datorat trecerii coninutului intestinal prin orificiul stenotic (durchspritzgerauch);

Durerea apendicular
n apendicit acut apare aa-zisa colic apendicular ( prin distensie i spasm muscular); Localizarea durerii: - iniial n epigastrul inferior, zona ombilical - ulterior se localizeaz n fosa iliac dreapt. Cnd se asociaz cu iritaie peritoneal, durerea este continu, are o intensitate crescut. Simptome de acompaniament : greuri, vrsturi, tulburri de tranzit (constipaie, diaree la copii), subfebriliti; Deoarece apendicele poate prezenta diverse variante anatomice poziionale, apendicita n varianta retrocecal poate pune probleme de diagnostic diferenial (colic biliar, renal, boli ale aparatului locomotor). n apendicita cronic dureri sub form de jen la 5-6 h postalimentar, localizuate n fosa iliac dreapt nsoit uneori de clapotaj cecal.

Durerea n perforaie intestinal

Poate fi determinat de patologia: -apendicular; -diverticular; -intestinal (cancer, TBC, b.Crohn, CU, posttraumatic); Apare prin iritarea peritoneal. Debutul este brusc lovitur de pumnal. Durerea este: vie, extrem de puternic, ocogen, iniial localizat n regiunea segmentului perforat ukterior cu caracter generalizat. Realizeaz tabloul clinic al peritonitei acute (generalizate sau localizate), prin perforaie de organ cavitar.

Durerea de origine vascular

Apare n contextul: -obstruciei acute a vaselor mezenterice infarctul intestino-mezenteric (stenoza mitral,fibrilaia atrial, endocardita infecioas): durere vie, acompaniat de distensie abdominal, greuri, vrsturi, scaune sanguinolente; -obstrucie cronic (pacieni vrstnici, aterosclerotici) angina abdominal Ortner (claudicaie intestinal); -durere localizat periombilical sau epigastric, postprandial precoce, -n relaie direct proporional cu cantitatea de alimente ingerate, -cu restrngerea voit a ingestiei alimentare de teama durerii sitofobie;

Durerea rectal
-durere la defecare, caracter permanent, nsoit sau nu de rectoragie, secreii seroase, purulente, prurit anal, tenesme rectale (patologia anorectal inflamatorie, tumoral); -anismul, durere datorat sindromului planeului pelvin, asociat cu constipaia distal rebel , tenesme, pelvialgie colon iritabil (femei, nevroze); -proctalgia fugace, apare mai frecvent la brbai, durere brusc cu debut nocturn, dureaz secunde-minute i cedeaz spontan; localizarea este n canalul anal sau rect, ntotdeauna n acelai loc i nu iradiaz (apare printr-un spasm al muchilor ridicatori anali);

Tenesmul rectal
Senzaie de plenitudine, tensiune dureroas ano-rectal, ce antreneaz necesitatea imperioas de defecare. Se elimin, de obicei, un volum redus de coninut intestinal, pacientul rmnnd cu senzaia de defecare incomplet, ciclul relundu-se de mai multe ori. Frecvent tenesmul rectal acompaniaz colica rectosigmoidian (fiind un simptom cardinal al sindr.rectosigm.). Cauze : -infecii :rectosigmoidite acute: -microbiene; -parazitare; -criz hemoroidal; -CU, CC rectosigmoidian - procese inflamatorii pelvine de vecintate( metro-anexite, prostatite).

TULBURRILE TRANZITULUI INTESTINAL

Diareea = eliminarea de scaune frecvente > 24 h, de consisten sczut (lichide sau semilichide) i, de regul, abundente (> 200 g), care conin frecvent resturi alimentare nedigerate (cel puin la examenul MO). Trebuie difereniat de : -defecarea fracionat (scaun evacuat n mod repetate); -falsa diaree din joasa constipaie; Din punct de vedere patogenetic: -osmotic; -secretorie; -prin alteraii/distrucii enterocitare; -prin tulburri de motilitate;

TULBURRILE TRANZITULUI INTESTINAL

Constipaia eliminarea rar, la intervale mari de timp (> 3 zile) scaune de consisten crescut, cantitativ reduse, cu semne microscopice de hiperdigestie. Etiopatogenie -primar (habitual); -secundar: -funcional; -mecanic (obstructive): -stenoze; -tumori;

TULBURRILE TRANZITULUI INTESTINAL

Ileusul ncetinirea abolire a activitii motorii intestinale, urmarea: paraliziei musculaturii parietale (ileus dinamic) instalrii unui obstacol (ileus mecanic). Clinic: -durere de tip colic intestinal; -vrsturi caracteristice; -oprirea tranzitului

TULBURRILE TRANZITULUI INTESTINAL

Incontinena anal = incapacitatea sfincterelor de-a reine materiile fecale la nivelul rectului, apare frecvent la vrstnici, aterosclerotici, lacunari, boli asociate (DZ incontinen prin neuropatia diabetic).

TULBURRILE CONINUTULUI GAZOS

Meteorismul = creterea coninutului gazos intestinal, manifestat subiectiv prin senzaie de balonare (plenitudine, distensie abdominal). -difuz : -aport gazos crescut (tahifagie,aerofagie); -producerea excesiv de gaze n colon, ca efect al supraproduciei florei fermentative; -dispepsia gazoas de staz ( resorbiei coninutului gazos intestinal) = HTP, staz visceral din ICC; -localizat apare n : -stadiile iniiale ale ileusului mecanism pe seama ansei dilatate prestenotic; n pancreatita acut ansa santinel -sindromul de flexur hepatic/CHILAIDITI = aerocolie blocat n condiiile unei flexuri colice lungi i angulate;

TULBURRILE CONINUTULUI GAZOS Flatulena = eliminarea repetat a unei cantiti crescute de gaze prin anus.

HEMORAGIA DIGESTIV INFERIOAR

Rectoragia (se impune diagnosticul diferenial cu hematochezia din HDS); -pe de alt parte exist posibilitatea apariiei melenei i n HDI dac sngerarea s-a produs n intestinul subire i tranzitul intestinal a fost suficient de lung ca s permit o digestie parial a sngelui eliminat; -culoarea i aspectul sngelui pierdut = indicator bun al localizrii sursei: -rou deschis n sngerrile rectale; -cu cheaguri, brun, n cele ale colonului drept sau transvers;

HDI :Simptome de acompaniament

-dureri la defecaie + HDI rectoragii, fisuri anale, hemoroizi trombozai, ulceraii rectale; -diaree concomitent cu sngerare boal inflamatorie a colonului (b.Crohn, CU); -HDI precedat de dureri abdominale postprandiale colit ischemic; -sngerarea masiv nensoit de alte simtpme: hemoragii din diverticuloz, angiodisplazii, diverticulul Meckel; -HTP sngerri masive prin ruptur hemoroidal

Simptome generale
-febra acompaniaz enterocolitele acute infecioase; -subfebriliti: bolile inflamatorii specifice (tuberculoza), nespecifice (b.Crohn, CU, CC colon); - ponderal: enterocolopatii cronice cu sindroame de malabsorbie, TBC intestinal, CC colon; -sindromul dumping (sindromul jejunal postprandial precoce sau tardiv) asociat frecvent cu gastroenteroanastomozele (Bilroth II) = crize de paloare alternnd cu roeaa, transpiraii, tremurturi, hipo TA, cefalee, vertij, somnolen, legate de trecerea brusc n intestin a unui coninut hiperosmosmotic.; -sindromul carcinoid eliberarea de amine vasoactive cu roea cutanat (flushing) localizat sau generalizat; -anemie, carene vitaminice i minerale sindroame de maldigestie/malabsorbie;

EXAMENUL OBIECTIV AL INTESTINULUI

Inspecia : -modificri de volum: -bombri; -retracii; -asociere bombare-retracie -micri patologice; Bombarea: -n totalitate: meteorism, ileus dinamic; -localizat (regional): n stadiile iniiale ale ileusului mecanic (dilataie suprastenotic), sindrom Knig (caracter pasager); Retracia : abdomen escavat, scafoid: -colic saturnin -dup diarei abundente - emaciere; Micri peristaltice: -excepional se pot observa la persoane emaciate; -n general vizualizarea peristaltismului semnific ileusul mecanic n faza incipient;

Palparea
palparea superficial : -contractur muscular (perforaie de organ cavitar); -hiperestezia cutanat (apendicit, diverticulit); -aspectul de aluat dospit sau crp nmuiat n sindromul de malabsorbie (lips de rezisten, a tonusului, cu a elasticitii pielii i-al peretelui muscular);

Palparea
-palpare profund : -puncte i zone dureroase: n bolile intestinului subire sensibilitatea dureroas se localizeaz n aria central a abdomenului, sub forma unui Y inversat coninnd i punctele mezenterice( periombilical de-o parte i de alta

Palparea
puncte dureroase apendiculare : -1: punctul Mc Burney -2:punctul Morris -3: punctul Lanz -4: punctul Sonnenburg manevre algoprovocatoare: -Bloomberg( manevra decompresiunii brute) -Jaworski-Lapinski (manevra psoasului); -Rowsing( manevra distensiei cecale); -Mondor (apendicele retrocecal); -Porges( percuia dureroas n caz de perforaie de organ cavitar)

Palparea
La palparea profund mai pot fi sesizate : -mpstarea: procese de periviscerit; -plastronul (blocul) apendicular = peritonit localizat postapendicit acut;; -fluctuena local apare n abscesul periapendicular Palparea tubului intestinal tehnica glisrii = rularea intestinului sub degetele care palpeaz contra peretelui posterior al abdomenului; coarda colic (colonul iritabil); palparea cecului ( aspect de sac destins cu prezena clapotajului cecal); Tueu rectal.: -inspecia regiunii anale; -palparea propriu-zis;

Percuia
-timpanism: meteorism, ileus paretic. -matitate: -deplasabil pe flancuri =ascit -localizat = formaiune tumoral - alternan matitate sonoritate( semnul tablei de ah: tuberculaoz intestinal, boala Crohn

Ascultaia
n mod normal se ascult zgomotele hidroaerice determinate de peristaltismul intestinal pe o linie situat sub zona de inserie anatomic a mezenterului; Patologic: -sileniu abdominal( absena zgomotelor intestinale peristaltice) = ileusul paralitic; -zgomotul de ocluzie n ileusul mecanic( zgomote hidroaerice accentuate: borborisme, garguismente) ascultabil n amonte de obstacol n fazele iniiale - intestinul de lupt; -zgomotul ansei dilatate = sunet cu caracter muzical; -suflu sistolic paramedian drept = stenoza arterei mezenterice.; -suflu sistolic paraombilical( drept sau stng) = stenoza de arter renal;

INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul coprologic: -examenul macroscopic; -examenul microscopic; -examene biologice testul hemoragiilor oculte ( R.Gregersen reacie ce decela prezena fierului,cu numeroase rezultate fals pozitive legate de ingestia unor alimente sau droguri cu coninut de fier; actualmente se utilizeaz testul hemocult n scaun ce deceleaz fierul legat de proteine, sau testul hemocult ADN ce poate decela cariotip tumoral); -examenul bacteriologic, coproparazitologic;

Examenul morfologic al intestinului

Examenul radiologic: -al intestinului subire: -ex.Ba p.o.(10-30 min.); -enteroclisma; -al intestinului gros: -controlul baritat la 24 de ore dup ingerarea bariului; -irigoscopia: -clasic (sulfat de bariu); -cu substan iodat; -cu dublu contrast; - CT i IRM

Examenul endoscopic:
enteroscopia = cu ajutorul unor endoscoape mai lungi introduse pe cale superioar (metod lab.) = n precizarea dg.din sindroamele de malabsorbie, localizarea sediului unei HD + recoltare de suc intestinal; -colonoscopia: -total (cec); -subtotal (introducerea colonoscopului pe o lungime variabil, fr a ajunge la nivelul cecului); Indicaii: -dg. de CC colorectal; -n screening-ul persoanelor cu risc de CC colorectal (polipozele familiale, sindroame Linch I i II); -boala infl.cr. nespecific /CU, b.Crohn); -polipozele intestinale; -HDI; -precizarea cauzei unei anemii feriprive; -precizarea cauzei unei diarei cronice; -rectosigmoidoscopia = investigaie endoscopic a colonului terminal; Examenul endoscopic prezint avantajul vizualizrii diferitelor tipuri de leziuni: inflamaii, ulceraii, polipi, formaiuni tumorale (permite recoltarea de fragmente).

EXPLORRI PARACLINICE
Examen ecoendoscopic Biopsia i efectuarea unor manevre terapeutice (hemostaz endoscopic, polipectomie); Arteriografia

CAPSULOENDOSCOPIE/ASPECT JEJUNAL NORMAL

ILEON NORMAL

VALV ILEOCECAL NORMAL

POLIP ILEAL BENIGN

METASTAZE LA NIVELUL INTESTINULUI SUBIRE

EROZIUNI ENTERALE

ULCERAII ENTERALE

STRICTUR ENTERAL

DIVERTICULOZ COLICCOLONOSCOPIE

SNGERARE DIVERTICULAR

ANGIODISPALZIE COLIC

HEMANGIOMATOZ RECTOSIGMOIDIAN

HEMOROIZI INTERNI

COLIT PSEUDOMEMBRANOAS

COLIT ISCHEMIC

COLIT POSTIRADIERE

COLIT DUP AINS

BOALA CROHN

FISTUL COLONIC N BOALA CROHN

COLIT ULCEROAS FORM UOAR

COLIT ULCEROAS FORM SEVER

CC COLON IN SITU

ADK COLON

SARCOM KAPOSI

METASTAZE COLICE

Explorri funcionale digestive

vizeaz funcia de digestie i absorbie; -probe de digestie clasic: dup 3 zile pacientul este supus regimului Schmidt + Strassburger : 125 g proteine, 200 g carbohidrai, 50 g grsimi; Scaunul normal conine: celuloz nedigestibil (nu conine amidon !), rare fibre musculare parial digerate, foarte puine grsimi neutre; -pentru explorarea absorbiei se practicc diverse teste de ncrcare: -triolein pentru absena lipidelor; -D-xilozei pentru absena glucidelor; -metioninei marcate pentru absena proteinelor; -explorarea exudaiei proteice intestinale; Au numeroase limite, neavnd caracter discriminator (precizeaz tipul de malabsorbie, dar nu i cauza acesteia); teste expiratorii, care determin diverse elemente chimice n aerul expirat, dup administrarea substanei test, au o valoare diagnostic superioar (nu sunt ns utilizate n mod uzual).

Explorarea motilitii intestinale

-examen radiologic orientativ; -determinarea timpului de tranzit intestinal cu markeri radioopaci; -manometria intestinal: -intestin subire; -colon; -rect; -scintigrafia intestinal; -electromiografia intestinal;

SINDROMUL DIAREIC
Diaree = sindrom caracterizat prin : scderea anormal a consistenei scaunului, creterea greutii sale (> 200 g/24 h), creterea numrului de evacuri (> 3/24 h), fr a fi ns obligatorie prezena concomitent a tuturor trsturilor. Definiia cea mai apropiat de conceptul clinic ar fi o evacuare prea rapid a unor scaune prea lichide, punnd n eviden prezena simultan a 2 elemente FP majore: prezena i persistena n tractul digestiv a unui volum de H2O tulburare de motilitate.

Diaree acut
emisia de > 3 scaune neformate/zi, cu o durat < 2-3 sptmni; -anamnez: -date orientative; -condiii socio-economice; -cltorii n ri exotice; - traiul n colectiviti; -epidemii hidrice; Cauze infecioase: -microbian: -aerobi; -anaerobi; -fungic; -viral; -parazitar;

Diaree acut
Clinic: -manifestri locale: greuri vrsturi, diaree, febr, dureri abdominale colicative; -manifestri generale: -deshidratare, tulburri HE, AB manifestri renale; -sindrom Reiter (Salmonella, Shigella, Yersinia, Chlamidia);

Diareea cronic
persistena tulburrilor tranzitului intestinal > 3 sptmni. 1. Osmotic = n lumenul intestinal este prezent o substan greu absorbabil, osmotic activ, care determin un flux de ap din peretele intestinal n lumen, cu scopul izotonizrii coninutului intestinal. Dac funcia ileonului i colonului este normal diaree redus ca severitate; Cauze : -laxative osmotice (magnezia usta, lactuloz); -carene dizaharidice (malabsorbia de glucoz, galactoz, fructoz); -enteropatia glutenic (osmotic + secretorie);

2.Diareea secretorie
stimularea secreiei de Cl i H2O i inhibarea absorbiei de Na+ avnd dtrept consecin pierderea de H2O + electrolii n lumenul intestinal; Cauze: -exogene :-laxative (fenolftalein, antrachinone); -medicamente: diuretice, baze xantice, ageni colinergici; -substane toxice: organol, ciuperci, toxine din anaerobi (clostridium bolutinum, perfringens); -endogene: -congenitale: clorhidroreea congenital, boala incluziilor microvilozitare -enterotoxine bacteriene:vibrionul Holeric, E.Coli, Yersinia enterocolitica, etc.; -substane detergente endogene: acizi liberi hidroxilai (sindromul intestinului subire contaminat); -tumori secretante de hormoni: VIP, gastrina, calcitonin, Pgl ademon vilos, substana P carcinom medular tiroidian, serotonin, kinine sindrom carcinoid;

3.Diaree prin alteraie sau distrucii enterocitare i inflamaie

tulburri de absorbie i secreie electrolitic la nivelul celulelor vilozitare (citokine proinflamatorii). n funcie de gradul de inflamaie: inflamaie uoar -infecii: -infecii bacteriene: E.coli; -infecii virale: HIV, rotavirus; -infestaii parazitare: Giardia lamblia, Trichinella, ascaris; -alte cauze: diaree postiradiere, ageni citostatici, mecanisme de hipersensibilizare; inflamaie medie/sever: -infecii: cu distrucie enterocitar, Shigella, coli enteroinvaziv; -hipersensibilitate.: enteropatia glutenic; -mecanism autoimun: b.Crohn(BC), colita ulceroas(CU), limfoame;

4.Diaree prin tulburri de motilitate

prin hipermotilitate tranzit intestinal accelerat; Cauze: -postchirurgical : postvagotomie; -neurogen : -diareea emoional; -diabet zaharat (neuropatia diabetic); -endocrinopatii : hipertiroidism; -colon iritabil; -colagenoze: sclerodermie; prin hipomotilitate = prin hiperpopulare microbian; sindromul intestinului subire contaminat;

Clinic
n funcie de aspectul diareei; Forme anatomo-clinice: -diaree cu steatoree; -diaree apoas; -diaree inflamatorie;

Date anamnestice
I.B. -intervenie chirurgical: -chirurgie gastric: rezecie gastric cu gastro-enteroanastomoz, vagotomie; -rezecie intestinal; -anstomoz inadecvat (sindromul intestinului subire contaminat); Debut: -brusc; -insidios;

Anamneza
poate pune n eviden acuze sugernd: -afectarea intestinului subire: dureri periombilicale cu caracter de colici migratorii, borborisme; - afectarea colonului: dureri localizate la nivelul cadrului colic; - afectarea segmentului recto-sigmoidian: dureri n hipogastru, fosa iliac stng, tenesme, diaree cu produse patologice (mucus, puroi, snge);

Clinic
-semne de deshidratare (diareile apoase + inflamatorii); -semne de malabsorbie = sindrom carenial n diareea cu steatoree;

Clinic
Manifestri sistemice: -febr: boli inflamatorii intestinale (CU, BC, TBC intestinal, b.Whipple, limfoame); -artrit (CU, b.Whipple); -hepatopatii concomitente colangit sclerozant CU); -litiaz biliar BC; -limfadenopatii: limfoame, b.Whipple; -neuropatii periferice (DZ, amiloidoz); -flushing (sindr.carcinoid); -hipoTA DZ; -pioderma gangrenosum CU,BC; -manifestrile .sindromului de malabsorbie: hipoproteinemie edeme, carene vitaminice, anemie, osteopatia secundar, denutriie;

Clinic
Examen obiectiv abdominal : -cicatrici abdominale (sindr.aderenial, sindr.de ans oarb contaminare microbian, rezecii gastrice, ileale; -fistule cutanate perianale (b.Crohn); -abdomenul : -mpstare difuz; -coard colic (colon iritabil);

Diagnosticul sindromului diareic

cuprinde: -definirea tipului evolutiv: -acut; -cronic; -recunoaterea mecanismului fiziopatologic; -evaluarea segmentului intestinal afectat; -aprecierea substratului organic/funcional; -precizarea severitii : -uoar <5 scaune/zi, febr, fr deshidratare ; -medie 6-9 scaune/zi, subfebriliti, fr deshidratare ; -sever > 10 scaune/zi, febr, cu semne clinice de deshidratare -precizarea etiologiei;

Precizarea diagnostic implic

- explorri :biologice: hemogram, VSH, Elfo proteine serice, uree, creatinin,determinarea electroliilor serici i urinari, explorarea echibrului acido-bazic -examene de laborator incluznd examene coprologice privind digestia, examene coproparazitologice,,coprobacteriologice i micologice, testul hemoragiilor oculte n scaun, coprocitograma( evidenierea PMN n scaun care orienteaz spre o infecie cu germeni invazivi) -explorri radio-imagistice: bariu pasaj, enteroclism, irgografie, ultrasonografie, CTabdominal -explorare morfologic intestinal: enteroscopie, colonoscopie , biopsie de mucoas intestinal i mai rar de mucoas rectal.

SINDROMUL CONSTIPAIEI
Constipaia = eliminarea a mai puin de 3 scaune/sptmn, cantitate redus (criteriul cantitativ, calitativ), la care se pot asocia inconstant acuze subiective: dificultatea defecaiei i senzaia evacurii incomplete;

Tipuri patogenice
Constipaia de transport secundar tulburrilor de mobilitate, atoniei intestinale (mixedem, diabet zaharat), fie datorit hipertoniei cu hipersegmentarea bolului fecal (sindromul colonului iritabil, consum crescut de opiacee, saturnism). Constipaie de evacuare (aa-zisa constipaie distal, joas), ce apare consecutiv modificrii reflexului de evacuare intestinal (dischezia rectal) sau consecutiv unei patologii ano-rectale sau afeciunilor de planeu pelvin. Constipaia de retenie, ce apare n cazul anomaliilor de volum ale colonului i rectului (megacolon, dolicocolon, megadolicocolon), congenitale sau dobndite. Constipaie prin obstrucie, ce apare n stenozele colorectale i anale prin tumori, bride, BC,compresiuni extrinseci, boala Hirschchprung = acalazia anal (megacolonul congenital); Constipaia prin deficit de rezidii, practic cel mai frecvent tip de constipaie, care apare n rile dezvoltate consecutiv scderii cantitii fibrelor vegetale din alimentaie.

Etiologia
1. Constipaia simptomatic (secundar), care apare pe fondul unei boli, fie ea funcional sau organic. -suferine funcionale sunt reprezentate de perturbarea motorie primar a tubului digestiv (hipotiroidism, diabet zaharat, coleganoze). -constipaia cronic secundar mecanic are drept cauze diverse suferine colice i ano rectale. Astfel, pot exista: boli ale colonului: stenoze, tumori, compresiuni extrinseci; leziuni rectale: tumori, inflamaii locale (proctite), polipi rectali; leziuni anale: fisuri, tumori, stenoze, boal hemoroidal. 2. Constipaia primar idiopatic (constipaie cronic habitual) reprezint cel mai frecvent tip de constipaie ntlnit n rile dezvoltate. - condiionat de numeroi factori psihologici, educaionali (ereditatea de deprinderi), -comportamentali (sedentarism, alimentaie cu coninut sczut n fibre vegetale). -l are istoric lung (copilrie, pubertate, postoperator); Modificarea recent a tranzitului ridic suspiciunea unei leziuni organice;

Aspectul scaunului
depinde de tipul de constipaie: -cnd predomin hipersegmentarea scaun fragmentat : schibale( colon iritabil); -cnd predomin atonia fecalom (mas tumoral voluminoas); -coprostaza prelungit falsa diaree (iritaia local determin o reacie exudativ lichidian, care reduce consistena materiilor fecale) Macroscopic scaunul apare ca o mas lichefiat n care se gsesc resturi fecale;

Examenul clinic
trebuie s aib n vedere toate etapele, Anamnez riguroas, amnunit. Interogatoriul pacientului trebuie s elucideze diverse aspecte privind: debutul i istoricul bolii, tipul de alimentaie, cantitatea de lichide ingerate, medicaia folosit, inclusiv tratamentele homeopatice, condiiile de via, prezena simptomelor generale concomitente sindromului de constipaie

Examenul fizic
trebuie s precizeze: -starea general a pacientului, -starea funcional a diverselor aparate i sisteme, ncercnd s releveze o posibil cauz secundar a constipaiei. Examenul aparatului digestiv este deosebit de important, n ideea evidenierii unor aspecte patologice: distensie colic, mase tumorale, clapotaj cecal, coard colic. Se pot obiectiva: -halen fetid, limb sabural, -abdomen destins ,meteorizat, palparea unei coarde colice (colon iritabil), -formaiuni tumorale mobilizabile , care i schimb sediul de la o examinare la alta (schibale) - prezena unui fecalom;

Examenul fizic
Tueul rectal reprezint o metod simpl i extrem de util a examenului clinic cu ajutorul creia se pot detecta eventuale mase tumorale, hemoroizi externi, rectocel, fisuri anale, stigmate ale unor sngerri rectale recente. Permite: -aprecierea tonusului sfincterului anal extern. -evidenierea: - materii fecale indurate; - leziuni rectale: -hemoroizi, -fisuri anale, -prolaps rectal;

Explorri diagnostice

-examenul coprologic (hiperdigestie); -rectoscopia, fibrosigmoidoscopia, colonoscopia, -examenul radiologic; -ecografia (endoscopia), CT; -explorri funcionale: -timpul de tranzit; -manometria anorectal; -defecografia ce evideniaz dinamica evacurii rectale;

SINDROMUL DE MALABSORBIE
se caracterizeaz prin prezena tulburrilor de utilizare digestiv a produilor alimentari, cu consecine importante asupra economiei generale a organismului, ca urmare fie a : -maldigestiei = perturbarea proceselor enzimaticodigestive intraluminale sau parietale; -malabsorbiei = tulburarea mecanismelor de transport a produilor finii ai digestiei prin mucoasa intestinal i cile de transport limfatice i sanguine; -sau a ambelor fenomene;

Mecanisme patogenice implicate

alterarea proceselor de digestie intraluminal i parietal: -rezecii gastrice( tip Bilroth II), modificarea ph-ului duodenal( sindromul Zollinger-Ellison),leziuni severe ale mucoasei intestinale( enteropatie glutenic,BC),suferine pancreatice acompaniate de insuficien pancreatic exocrin - afectarea pool-ului srurilor biliare: scderea sintezei hepatice,scderea aportului de sruri n lumenul intestinal(colestaze, fistule biliare), modificarea condiiilor locale intestinale( modificarea ph,contaminarea bacterian, sindroame de disfuncie ileal ) - tulburri de digestie proteic i glucidic: patologie gastric(aclorhidrie, stomac rezecat), pancreatic,intestinal

Mecanisme patogenice implicate

alterarea proceselor de absorbie: -ereditare ( selective) - dobndite: -boli intestinale de cauz infecioas: sindromul intestinului subire contaminat,TBC intestinal,b. Whipple, sprue tropical - boli parazitare: lambliaz, strongiloidoz, -boli imunologice: enteropatia glutenic, BC, gastroenterita cu eozinofile - boli infiltrative: enterita de iradiere, amiloidoza intestinal -boli generale cu afectare secundar enteral( staz n insuficiena cardiac,ischemie,mecanisme imune): insuficiena cardiac dreapt, colagenoze( sclerodermie,sindrom Sjogren), boli endocrine:hipertiroidism, b. Addison, boli metabolice( diabet zaharat),

Tabloul clinic
-sindrom carenial: -deficit ponderal n grade variabile mergnd pn la caexie; -astenie, scderea capacitii de efort, hipoTA, depresie psihic; -carene vitaminice: grupul B (polineuropatii tip beri-beri, prin deficit de B1, anemie macrocitar prin deficit de B12), vitamina PP (pelagr) deficit de Fe, acid folic, vitamina B6 anemii complexe; -diareea cu steatoree determin caren de vitamine liposolubile : vitamina A (hemeralopie, xeroftalmie), vitamina K (sindrom hemoragipar corectabil-testul Koller +), vitamina D (osteomalacie); -tulburri hidrominerale: hipocalcemie, hipomagneziemie (tetanie),hipopotasemie (pareze intestinale i periferice); -hipoproteinemiile edeme, colecii lichidiene n seroase;

Clasificare
malabsorbii globale ce apar n boli care determin tulburri complexe ale procesului de absorbie avnd drept consecin afectarea mai multor principii alimentare( enteropatia glutenic) malabsorbii selective ce apar n boli cu determinism genetic ce intereseaz anumite sisteme de transport i pot viza : aminoacizi, monozaharide, vitamine, electrolii( malabsorbii ereditare selective)

Explorrile paraclinice
laborioase : -explorri bilogice ce vizeaz precizarea consecinelor biologice ale sindromului de malabsorbie( anemie, carene diverse: proteice, vitaminice i hidro-electrolitice),statusului imun, inclusiv bilan genetic - explorri funcionale digestive: gastric, pancreatic, hepato-biliar,intestinal -explorri radiologice ale tractului digestiv - explorri bacteriologice, parazitologice, virusologice, micologice, uneori greu accesibile -explorri morfologice: endoscopice, biopsie de mucoas intestinal

SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN
Sindrom caracterizat prin TRIADA diaree, dureri abdominale tenesme rectale.

Etiologie
-boli infecioase: dizenteria bacilar i amoebian; - cancer rectosigmoidian; -colit schemic; -polipoz intestinal; -boli inflamatorii cronice (CU, b.Crohn); -diverticuloz (localizat mai frecvent pe colonul stng); -patologia anorectal

Diareea
variabil de la 2-3 scaune/zi 15 emisii imperioase cu tenesme; -produsele patologice : mucus, snge, puroi apar n cantitate variabil n funcie de intensitatea i extinderea procesului patologic; -rectoragia apare frecvent ca prim simptom, mai ales n CU i neoplasmul rectosigmoidian

Durerile abdominale
apar n formele severe, au caracter colicativ, localizate periombilical, flancul i fosa iliac stng. instalarea lor brutal poate semnifica apariia unei complicaii megacolonul toxic din CU, perforaia colonului n cancerul rectosigmoidian, diverticuloza sigmoidian.

Tenesmele
apar mai frecvent n interesarea anorectal din diverse afeciuni : fisuri anale, fistule, tumori, crize hemoroidale, CU

Manifestri generale
astenie, adinamie, paloare( anemie), scdere ponderal manifestri articulare, oculare, cutaneomucoase, hepatice (CU, b.Crohn).

Examenul clinic
-pacient palid, anxios; -durere spontan i la palpare n flancul i fosa iliac stng coard colic, formaiuni tumorale.; Tueu rectal evideniaz: -fisuri anale, -hemoragii, -tumori( benigne,maligne).;

Explorrile paraclinice
Examene de laborator: -hemogram (anemie, leucocitoz); -VSH ; -Elfo; -ionograma seric; -examenul coprologic (coprocultur, coproparazitologic); - rectosigmoidoscopia sau colonoscopia total cu preluare de fragment bioptic din leziunile i examen histopatologic; -examenul radiologic irigografia; -examenul ecografic (hidrosonografia colonului), ecoendoscopia anal; -CT, IRM;

SEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

Definiie: Noiunea de cancer colorectal reunete toate formele histologice de tumori maligne localizate la nivelul colonului i rectului. Cancerele colorectale reprezint o problem major de sntate public pe de-o parte datorit incidenei n continu cretere n ultimele decade i pe de alt parte datorit prognosticului nefavorabil n ciuda progreselor terapeutice recente.

Cercetri epidemiologice
Cercetrile cu caracter epidemiologic reprezint o modalitate de ameliorare a situaiei de continu cretere a incidenei cancerului colorectal, mai ales n rile industrializate, deoarece pun la dispoziia clinicianului : informaii utile privind incidena i prevalena bolii, terenul pe care aceasta survine, maladiile susceptibile de transformare malign, factorii de mediu ce concur la apariia acestei afeciuni

Factori predispozani n cancerul colorectal

Factori predispozani

nutriionali

regim bogat n grsimi saturate regim srac n fibre vegetale exces ponderal alcool, tutun carene vitaminice

metabolici acizi biliari secundari (sindrom post- colecistectomie ?) genetici deleia cromozomului 5, 18 mutaia protooncogenei Ki-ras hiperexpresia p53

adenoametubuloase,tubulo-viloase,viloase) polipoza recto-colic familial sindromul Lynch

mucoasa colic plan displazic adenoame plane

Leziuni colorectale
Leziuni colorectale displazia mucoaselor inflamate rectocolita hemoragic, Boala Crohn sindrom Peutz-Jeghers hamartoame polipoza juvenil hamartoame, adenoame boala Cowden tipuri histologice variate

Screeningul n cancerul colorectal

Risc mediu vrsta 50 ani Asimptomatici Explorri: Hemocult sigmoidoscopie la fiecare 5 ani sau colonoscopie la fiecare10 ani sau irigografie n dublu contrast la fiecare 5- 10 ani

Screeningul n cancerul colorectal

Risc nalt 1. rudele apropiate cu cancer colorectal sau polip adenomatos Explorri: aceleai ca cele de sus, dar screeningul debuteaz la 40 de ani 2. istoric familial de polip adenomatos sau polipoz adenomatoas familial Explorri - sfat genetic - teste genetice (gene APO) - sigmoidoscopie anual ncepnd de la pubertate

Screeningul n cancerul colorectal

3.istoric familial sau cancer colorectal nonpolipozic familial Explorri: - sfat genetic/ teste genetice - colonoscopie la fiecare 1-2 ani ncepnd cu vrsta de 20-30 de ani 4. istoric de polip adenomatos Explorri: - colonoscopie la 3 ani dup examinarea iniial, cu examinare n funcie de tipul histologic

Screeningul n cancerul colorectal

5. istoric de cancer colorectal Explorri: - examen complet la 1 an dup intervenia chirurgical cu reexaminare dup 3 i respectiv 5 ani dac nu sunt leziuni 6. boala inflamatorie nespecific a intestnului(IBD) Explorri: Supraveghere endoscopic la fiecare 1-2 ani dup 8 ani la pacienii cu pancolit sau dup 15 ani de evoluie la cei cu interesarea doar a colonului stng.

Clasificarea lui Dukes

Stadiul A: interesarea mucoasei, submucoasei sau muscularei fr atingerea subseroasei Stadiul B: interesare transparietal deasupra subseroasei Stadiul C: adenopatii regionale Stadiul D: metastaze

Clasificarea lui Astler i Coller

Stadiul A: interesarea mucoasei i submucoasei Stadiul B1: interesarea muscularei fr atingerea subseroasei Stadiul B2: interesarea muscularei i subseroasei sau a seroasei suprajacente Stadiul C1: interesarea muscularei fr atingerea subseroasei, cu adenopatii Stadiul C2: interesarea muscularei i a subseroasei su seroasa subjacent, cu adenopatii Stadiul D: metastaze

Neo colon: irigografie aspect de cotor de mr.