Cap.

10

SONDAJE
GENERALITI: Definiie: sondajul reprezint introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin cile naturale, ntr-o cavitate natural a organismului Scop: a) explorator: recoltarera produselor cavitii sondate in vederea efecturii examenelor de laborator b) terapeutic - evacuarea coninutului cavitii sondate - introducerea unor substane medicamentoase - hidratare - alimentare - curarea cavitii de substane duntoare organismului introduse accidental Principii de respectat: - instrumentele folosite pentru sondaje i splturi trebuie sa corespund unor criterii generale, astfel: i. suprafaa instumentelor s fie neted, pentru a nu leza mucoasele ii. materialul din care sunt confecionate s fie rezistent pentru a nu se rupe n cursul manoperei iii. vrful sondelor s fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care sunt introduse i pentru a nu forma ci false iv. respectarea regulilor de asepsie v. in cazul splturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie ntotdeauna mai mic dect capacitatea organului splat vi. este interzis introducerea lichidului de splat sub presiune vii. coninutul evacuat prin sondaje si splturi se inspecteaza i se noteaz in foaia de observaie

SONDAJUL GASTRIC
Definiie: introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau politen (sonda Einhorn) prin faringe i esofag in stomac

Scop: -explorator: recoltarea coninutului gastric in vederea efecturii analizei funciei chimice si secretorii (chimismul gastric) i pentru evaluarea funciei evacuatorii gastrice -terapeutic evacuarea coninutului toxic din stomac curirea mucoasei gastrice de exudate si substane strine depuse introducerea unor substane medicamentoase

Pregtiri, materiale: - de protecie a personalului sanitar: orturi, mnui - sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare - nesterile: tvi renal, pahar cu ap sau ceai, recipiente de colectare - medicamentele de introdus Pregtirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului i realizarea sondajului Efectuarea sondajului: -pacient aezat pe scaun cu sptar, cu spatele drept - se aeaz tvia renal sub brbia pacientului pentru colectarea salivei - lubrefierea sondei (cu ap, ceai)

Accidente: -

medicul st n partea dreapt a pacientului, fixeaz cu mna stng capul bolnavului prinderea sondei cu mna dreapt (cu mnui sterile, ca un creion) pacientul deschide gura, respir adnc, se introduce sonda pe peretele posterior al faringelui, ct mai aproape de rdcina limbii, invitnd bolnavul s nghit prin deglutiie sonda ptrunde n esofag i este mpins foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada dentar) verificarea poziiei sondei prin aspirarea fixarea sondei aspirarea coninutului i prelevarea de probe extragerea blnd a sondei, dup pensarea acesteia grea i vrsturi: combtute prin anestezia cu spray de xilin a faringelui posterior ptrunderea n laringe: apare tuse, congestia feei, cianoza; se scoate sonda nfundarea sondei: se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspiraie

Variante: a) sondaj nazo-gastric: - se face cu sonde mai subiri - sonda poate fi lasat pe loc o perioad mai lung - nu se efectueaz n caz de patologie ORL (polipi, deviaie de sept, hipertrofia cornetelor) b) form particular este introducerea sondei Blackmore n scop hemostatic (varice esofagiene rupte) OBSERVAII: - la pacienii incontieni la care se face sondajul gastric se urmrete respiraia, culoarea feei, - verificarea poziiei sondei se face prin introducerea captului distal ntr-un pahar cu ap (apariia bulelor arat ptrunderea n cile aeriene).

SONDAJUL DUODENAL Definiie: introducera sondei dincolo de pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior

Scop: explorator: 1. extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A,B,C), suc pancreatic i secreie proprie 2. evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare 3. terapeutic a. drenarea cilor biliare si introducerea unor medicamante care au aciune direct asupra ficatului, a cilor biliare sau tubului digestiv Acestea vor aciona fie local, fie se vor resorbi prin pereii intestinali, ajungind prin vena port in ficat i apoi eliminate prin cile biliare b. alimentaie artificial: introducerea de lichide hidratante i alimente lichide n tubul digestiv al pacienilor aflai n imposibilitatea de a se alimenta c. aspiraia continu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor, postoperator, pentru decomprimarea tubului digestiv Alte utilizri - se verific totodat permeabilitatea cilor biliare - se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei veziculare de cea hepatic din coninutul duodenal - analiza sucului pancreatic urmarete dozarea enzimelor din coninutul lui Pregtiri: ca la sondajul gastric Efectuarea sondajului duodenal: - primii pai ca la sondajul gastric, pna sonda ajunge in stomac, apoi: -se aeaza pacientul in decubit lateral drept cu trunchiul uor ridicat i capul mai jos, coapsele flectate pe bazin - se mpinge uor sonda spre pilor pna la marcajul de 60 cm - se continu introducerea sondei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea de nghiire a ei de ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute) - cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar, oliva sondei a ajuns n duoden (dup circa 60- 90 minute de la ptrunderea ei n stomac) -verificarea poziiei sondei: dac nu se scurge bila, se verific dac sonda a ajuns n duoden sau dac s-a ncolacit n stomac - se insufl 60 ml aer prin sond i apoi se aspir dupa 1 minut; dac sonda este n duoden, se recupereaz mai puin de 20 ml - verificarea radiologic a poziiei sondei

Captarea bilei: - dup 60-90 de minute de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila A, coledocian, de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet - se introduc 40 ml de soluie de sulfat de magneziu 33% steril, la temperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei veziculare - nchiderea sondei prin pensare - dup 15-20 de minute se deschide sonda i se colecteaza 30-40 ml de bil vscoas de culoare nchis-castanie- bila B, vezicular - dup evacuarea bilei B se colecteaz bila clar care provine direct din ficat-bila C, hepatic Extragerea sondei se face dup insuflarea unei cantiti mici de aer (sonda trebuie pensat) Accidente: - sonda ramne ncolcit n stomac - sindrom de aspiraie cu bronhopneumonie - greuri i vrsturi - imposibilitatea drenrii bilei cauzat de un obsatcol funcional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic

Sondajul vezicii urinare

DEFINIIE: manopera prin care se realizeaz evacuarea vezicii urinare. SCOP: 1) monitorizarea diurezei 2) prevenirea complicaiilor la bolnavii cu incontinen urinara 3) evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi strini) INDICAII: - retenii acute de urin (postoperator, post-traumatic) - retenii cronice incomplete de urin (adenom sau neoplasm prostatic) - dup explorarea instrumental a vezicii urinare i a cilor urinare (cistoscopie, ureteroscopie) - dup manevre terapeutice (litotriie extracorporeal) - n pregatirea preoperatorie: intervenii chirurgicale n micul bazin, perineu, intervenii chirurgicale de durat - la bolnavii comatoi - la pacienii la care este important monitorizarea balanei hidro-electrolitice. Msurarea diurezei obinute prin sondaj vezical se face la intervale diferite de timp: - din or in or: la cazurile cu oligurie - la 12 ore: cu msurarea osmolaritaii, glicozuriei, corpi cetonici i snge - la 24 de ore: pentru determinarea clearance-ului creatininei, msurarea electroliilor, a fosfailor i a substanelor toxice (in intoxicaii), a amilazelor urinare (pancreatita), etc. MODALITAI DE REALIZARE: A) sondajul vezical transuretral B) puncie suprapubiana MATERIAL NECESAR PENTRU SONDAJUL TRANSURETRAL 1. Sonde de diferite forme i dimensiuni; diametrul este exprimat in unitai french sau gauge ( 1 mm = 3 Gauge =3 French) 2. Pungi colectoare: sunt gradate pentru msurarea diurezei; au sistem de evacuare 3. Seringa cu 5-30 ml ser fiziologic (pentru umplerea balonaului) 4. Comprese sterile, mnui, pense Pean sterile, soluii antiseptice (betadina, cloramina) 5. Lubrefiant (ulei de parafin steril, gel cu xilin steril, etc). Tipuri de sonde: a) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezint: - un canal pentru evacuarea urinii: se conecteaz la punga colectoare - un canal pentru umflarea balonaului pentru prevenirea ieirii sondei (cu volume diferite de la 5 la 30 ml)

- +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical Proprieti: - cele mai folosite - din material mai moale (latex) - folosite pentru sondajul de lung durat (cele siliconate)

b) NELATON: nu au balona de fixare - sunt mai rigide - folosite pentru sondajul de scurt durat sau in cazurile in care nu se reuete cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostata)

: c) SONDE CU MANDREN - au in componen un mandren metalic - pot crea ci false -folosite mai rar d) SONDE PENTRU SONDAJ SUPRAPUBIAN

TEHNICA SONDAJULUI TRANSURETRAL - alegerea sondei de calibru potrivit cu dimensiunile uretrei - dezinfecia glandului sau a vulvei - pregtirea i lubrefierea sondei n condiii de sterilitate - introducerea transuretral a sondei - umflarea balonaului - retragerea parial a sondei, i fixarea balonaului la nivelul colului vezical -conectarea la pung

INCIDENTE SI ACCIDENTE: 1) infecii urinare joase (cistite) i ascendente (nefrite, pielonefrite): se produc mai ales prin nerespectarea regulilor de asepsie; apar dup sondajele prelungite; reprezint o problem de tratament ( germeni multirezisteni) 2) leziuni mecanice ( hemoragii, ci false, leziuni sfincteriene) 3) hemoragia ex vacuo prin evacuarea brusc a unui glob vezical

Cap. 11 HEMORAGIA I. Definiie:

Hemoragia este definit prin extravazarea sngelui din sistemul vascular prin efracia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar. II. Clasificare: Hemoragie extern Hemoragie intern Hemoragie intern exteriorizat Hemoragie interstiial A. n funcie de locul hemoragiei:

Hemoragia extern: se produce nafara corpului, astfel este posibil o vizualizare direct a acesteia. Ex.- plag prin tiere. Hemoragia intern: se produce ntr-o cavitate preformat a organismului. Ex. - sngerare n peritoneu- hemoperitoneu, - sngerare n cavitatea toracic- hemotorace, - sngerare n pericard- hemopericard - sngerare n cavitatea articular- hemartroz, etc. Hemoragia intern exteriorizat: se produce iniial ntr-un organ cavitar, urmnd a fi exteriorizat ntr-un al-II-lea timp, pe cile naturale de comunicare ale organului afectat. Ex. 1. Hemoragia digestiv, cnd sngerarea are loc la nivelul tubului digestiv. Se mparte n: a. Hemoragia digestiv superioar- cnd sngerarea are loc pn la nivelul unghiului Treitz (unghiul duodeno-jejunal, vezi Papilian). Cea mai frecvent cauz este reprezentat de ulcerul gastric i de cel duodenal. Modalitile de exteriorizare sunt reprezentate de: - Hematemeza- reprezint exteriorizarea prin vrstur a hemoragiei produse n tubul digestiv proximal unghiului Treitz. Sngele vrsat poate fi rou, roubrun cu cheaguri sau n za de cafea, modificrile respective depinznd de timpul ct sngele a staionat n stomac i de prezena acidului clorhidric. Pentru producerea

hematemezei este necesar ca pacientul s piard peste 1000 ml snge, ceea ce confer acestei manifestri un indice de gravitate crescut fa de melen. - Melena- exteriorizarea prin scaun a sngelui, sub forma clasic de scaune negre-lucioase ca pcura, moi, aderente, urt mirositoare, ca urmare a procesului de digerare. Pentru apariia unui scaun melenic sunt de ajuns 50-60 ml snge. b. Hemoragia digestiv inferioar- se produce cnd sngerarea are loc sub nivelul unghiului Treitz. Manifestarea clinic principal este reprezentat de: - Rectoragia- reprezint pierderea de snge pe cale rectal, snge care este proaspt, nsoit sau nu de scaun. 2. Hemoragia din tractul genital 3. - Hemoragia din cile respiratorii superioare sau inferioare 4. - Hemoragia din tractul urinar. Hemoragia interstiial: efracia vascular se produce n interiorul unui organ plin (muchi) ori parenchimatos (ficat, splin, creier, etc.),sngerarea nsi crendu-i o cavitate i definind astfel hematomul. Dei uneori autolimitat de parenchimul n care s-a produs, n alte cazuri hematomul poate crete spectaculos, devenind astfel compresiv pe elementele anatomice din jur, ori se sparge, provocnd o hemoragie secundar extern sau intern (ex. hematomul splenic). B. n funcie de vasul lezat: Hemoragie arterial- cu snge rou-aprins, ritmic, pulsatil. Hemoragie venoas- cu snge nchis la culoare i n jet continuu. Hemoragie capilar- sngerare laminar. Hemoragii mixte. Hemoragie mic- cu pierderea a aproximativ 400-500 ml snge (0,5-1% din greutatea corporeal) Hemoragie medie- cu pierderea a 500-1500 ml sge (1,5-2,5% din greutatea corporeal Hemoragie mare- 1500-2500 ml snge, 30% din volemie Hemoragie grav- cu pierderea a peste 30% din volemie.

C. n funcie de gravitatea hemoragiei:

D. n funcie de momentul apariiei: Hemoragii primitive- cnd apar imediat dup traumatism Hemoragii secundare- cnd apar dup un anumit timp, prin ulcerarea peretelui vascular (proces infecios), sau prin sngerarea n doi timpi prin ruperea secundar a unui hematom.

HEMOSTAZA Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este reprezentat de hemostaz. Urgena gestului terapeutic este nuanat de amploarea pierderii de snge, vizibil ori diagnosticat prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. Bineneles c oprirea hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de corectarea rapid a dezechilibrelor provocate de ea, n spe hipovolemia i anemia. I. Definiie: Hemostaza este definit ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non-chirurgicale care concur la oprirea hemoragiei. II. Clasificare: 1. Spontan 2. Provizorie 3. Definitiv 1. Hemostaza spontan- elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare. Este cazul hemoragiilor mici sau medii, cele care ofer condiii optime declanrii i desvririi lanului fiziologic al coagulrii. Este vorba de hemoragii modeste n organe parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea unor vase mai puin importante din punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii capilare. 2. Hemostaza provizorie - reprezint suma de gesturi sau procedee menite a opri pe moment o sngerare pn n momentul realizrii hemostazei definitive. Ea poate fi realizat prin mai multe mijloace:

a. Compresia manual a focarului hemoragic

Fig. 11-1 Hemostaz provizorie carotidian i subclavie

Fig. 11-2 Hemostaz provizorie a. femural b. Compresia manual direct a trunchiului principal arterial sau venos n amonte de sngerare.

Fig. 11-3 Hemostaz provizorie brahial, radial i ulnar c. Compresia manual indirect a trunchiului principal arterial- de exemplu compresia aortei abdominale prin intermediul peretelui abdominal

Fig. 11-4. Hemostaz provizorie pe aort d. Montarea unui garou n amonte de sngerare, al nivelul membrelor inferioare sau superioare. e. Mearea unei plgi profunde, inclusiv viscerale (uneori acest gest poate avea rolul unei hemostaze definitive. f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat. ATENIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostaz definitiv! 3. Hemostaza definitiv se realizeaz prin urmtoarele manevre chirurgicale: a. Ligatura vasului lezat- este cea mai comun i n acelai timp cea mai folosit metod de hemostaz definitiv. Aceast metod se adreseaz vaselor mici, medii i chiar celor de calibru mare, cu condiia s nu mpieteze asupra vascularizaiei n aval de leziune. n cazul n care acest lucru nu este posibil, este necesar refacerea prin sutur sau protezarea vasului lezat, metode n absena crora membrul respectiv i pierde viabilitatea,necrozndu-se. Ligatura asului se realizeaz dup o prealabil aplicare a unor pense de hemostaz.

Fig. 11-5 Ligatura vascular

b. Ligatura trunchiului principal- se efectueaz n momentul n care hemoragia nu poate fi stpnit prin identificarea i ligatura vasului lezat. Aceast metod se efectueaz numai pe vasele a cror ligatur nu pericliteaz vascularizaia n aval. c. Sutura n bloc- este folosit metoda suturrii cu fire n X a pediculului, ncazul n care suntem ferm convini c nu exist elemente anatomice importante c ear putea fi lezate. d. Sutura vasului- Reprezint cea mai bun metod de hemostaz definitiv pentru arterele mijlocii sau mari. Este o metod obligatorie pentru arterele a cror ligatur ar ntrerupe complet vascularizaia unui segment sau a unei zone. n cazul pierderiimari de substan se recurge la aplicarea unei grefe autologe (fragment de ven safen) ori heterologe (porteze de Dacron), adaptate ca lungime, form i diametru vasului de suturat.

Fig. 11-6 Sutura vascular cu i fr grefon e. Cauterizarea- Este folosit n hemoragiile de mic importan, n special capilare. Ea poate fi efectuat prin termo- sau electrocauterizare. Mai nou, utilizarea dispozitivelor Ligasure permit cauterizarea unor vase de calibru mic i/sau mediu. f. Meajul- poate fi folosit att n scop provizoriu ct i definitiv, cu oprirea sngerrii i extragerea meei, dup 48 ore de consolidare a hemostazei. Meninerea unei mee peste acest interval de timp crete mult rata infeciilor, fiind astfel prohibit.

TRANSFUZIA I. Definiie: Transfuzia reprezint o metod terapeutic care const n introducerea de snge sau de derivate de snge n sistemul circulator al bolnavului. II. Istoric: n luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis i un chirurg, Emmerez, au transfuzat snge provenind de la o oaie la un biat de 15 ani, starea acestuia mbuntindu-se ulterior. Datorit unor decese aprute n urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis aceast practic pentru o lung perioad de timp. n anul 1900, Landsteiner i colaboratorii lui au introdus conceptul de grup sangvin i au identificat grupele majore A,B i O. n anul 1939 a fost descporit i factorul RH de ctre Wiener. Doar la nceputul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care st la baza accidentelor transfuzionale, aprute n urma unei reacii antigen-anticorp. III. Probele de compatibilitate sangvin: Ca i o introducere la acest subcapitol, trebuie reinut c antigenii (aglutinogene) sunt situai la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se afl n plasm. Fiecare persoan are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic mparte oamenii n cele patru grupe sangvine. Dup cum am vzut, exist patru grupe sangvine: grupa O (I), care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor. grupa A (II), care are aglutinogen A, grupa B (III), care are aglutinogen B i grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A i B.

Repartiia aglutininelor din plasm se face dup regula repartiiei reciproc inverse Landsteiner, adic n ser nu poate coexista aglutinina de acelai fel cu aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor. Descoperirea factorului RH n1939 a demonstrate c aproximativ 84% din populaie este RH +, restul de 16% neposednd factorul RH (deasemenea situat la nivelul eritrocitelor). n mod normal nu exist aglutinin anti RH, dar aceasta se poate forma odat cu transfuzia de snge RH+ la o persoan RH-, sau dac o mam este RH-, iar ftul

RH+ se produce o izoimunizare cu reacii antigen-anticorp ce duc la apariia icterului nou-nscutului sau eritroblastoz. Cea mai utilizat prob de compatibilitate sangvin este cea care utilizeaz ser hemotest cunoscut (la care cunoatem aglutininele) i ser de cercetat. Pe o plac cu trei godeuri se plaseaz serurile hemotest cunoscute: primul coninnd cele dou aglutinine i , al doilea coninnd doar aglutinina , iar n al-II-lea godeu serul cu aglutinina . Peste ele se aplic o pictur din sngele de cercetat. Dac sngele conine aglutinogenul de acelai tip cu aglutinina coninut n serul hemotest cuoscut, va aprea o reacie de hemoliz. Sngele care nu hemolizeaz conine aglutinogenul opus aglutininei din ser, astfel se determin grupa sangvin. Excepie face grupa O ,care nu conine aglutinogene, i la care nu apare hemoliza; i grupa AB ,care conine amndou aglutinogenele, astfel hemoliza aprnd n toate cele trei godeuri.

Fig.11-7 Schema determinrii grupelor sangvine cu seruri hemotest cunoscute i snge de cercetat. IV. Snge i preparate din snge: 1. Snge integral- are indicaii din ce n ce mai restrnse datorate pe de o parte riscului crescut de transmitere a unor boli infecioase (hepatit viral B sau C, infecie HIV), iar pe de alt parte, datorit faptului c depistndu-se corect defectul hematologic, acesta va putea fi suplinit exact cu derivatul sangvin preparat 2. Mas eritrocitar- se obine prin centrigugarea sngelui integral, extracia plasmei i nlocuirea cu substan de resuspendare i nutritiv pentru eritrocite, care prelungete timpul de stocare.

3. Mas leucocitar- se obine cu ajutorul unui aparat programat de centrifugare i absorbia stratului dintre plasm i eritriocite. 4. Concentrat trombocitar- este indicat n transfuziile masive i stri de trombocitopenie sever. Dezavantaje: via scurt, posibilitatea de transmitere unor virui (hepatitic, citomegalic, HIV). 5. Plasm proaspt congelat- are indicaii n controlul imediat al hemoragiilor prin deficit de vitamina K, precum i n deficitulde factori ai coagulrii. Este ns vector de patologie viral. 6. Albumina- se prepar din plasm sau din sngele coninut n placenta uman. Riscul viral este practic nul, prepararea acesteia necesitnd temperaturi de peste 60oC, mai multe ore. V. Accidentele i incidentele transfuziei sangvine:

1. Accidentele hemolitice acute- apar prin incompatibilitate de RH mai frecvent dect datorit incompatibilitii de grup sangvin. Se produc prin distrugerea eritrocitelor donatorului de ctre anticorpii primitorului. 2. Purpura posttransfuzional- caracterizat prin trombocitemie sever, aprut prin dezvoltarea anticorpilor antiplachetari. 3. Frisonul- datorate prezenei allo-anticorpilor antileucocitari. 4. Hepatita viral- reprezint cea mai frecvent complicaie posttransfuzional, sub form de hepatit viral B sau C. 5. Infecia cu virus citomegalic- poate duce la apariia unor hepatite grave, pneumonii interstiiale. 6. Infecia cu virusul HIV 7. Sifilisul- temperatura de 4oC omoar spirocheta. Susceptibilitatea se mai pstreaz doar la concentatul trombocitar, care se pstreaz la temperatura camerei. 8. Malaria- de luat n considerare n rile endemice, sau la donatorii care au vizitat sau au trit n aceste zone. 9. Hipotermia- datorat sngelui nenclzit.

10. Complicaii pulmonare- aprute datorit prezenei agregatelor leucocitare sau trombocitare din sngele conservat. 11. Imunodepresia posttransfuzional- cauza nu este pe deplin elucidat. S-a observat o toleran a grefelor mai mare dup transfuzii. Deasemenea, transfuziile masive favorizeaz proliferarea tumoral i infecioas. Transfuzia autolog: Const din recoltarea unei uniti de snge pe sptmn, cu 4-5 sptmni nainte de operaie. n timpul interveniei chirurgicale se restituie sngele recoltat anterior sub form de snge integral sau mas eritrocitar plus plasm proaspt congelat.

10

Cap. 12 PUNCIILE Noiuni generale Prin puncie se nelege un gest medical cu semnificaie multipl: 1. Manoper de ptrundere cu ajutorul unui ac sau trocar ntr-o cavitate a organismului n vederea extragerii unei cantiti de lichid din acea cavitate (prezent n mod normal sau care reprezint un element patologic) n scop explorator, evacuator sau terapeutic. 2. Manoper de ptrundere cu ajutorul unui ac ntr-un esut sau organ parenchimatos n vederea introducerii unor substane n scop diagnostic sau terapeutic, ori n vederea recoltrii prin aspiraie a unui mic fragment tisular necesar pentru examen histopatologic (puncie-biopsie). 3. Manoper de ptrundere cu ajutorul unui ac n sistemul vascular (venos sau arterial) pentru recoltarea de snge sau pentru injectarea unor medicamente. Clasificarea punciilor a) dup localizarea coleciei lichidiene care va fi puncionat: - superficial n cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate superficial - profund b) dup modul de evacuare a lichidului - simpl evacuarea lichidului se face spontan - prin aspiraie utilizeaz pentru evacuare o surs de aspiraie c) dup scopul urmrit prin puncie - exploratorie (diagnostic) urmrete cunoaterea naturii i compoziiei lichidului evacuat prin examen macroscopic, completat cu examinare biochimic, citologic, bacteriologic - evacuatorie urmrete golirea cavitii respective de ntreaga cantitate de lichid - terapeutic urmrete introducerea n cavitate a unor medicamente sau decomprimarea unor organe Principiile generale care trebuie respectate atunci cnd se dorete efectuarea unei puncii sunt urmtoarele: 1. obligativitatea cunoaterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua puncia, precum i a tehnicii de efectuare. 2. pregtirea pacientului pentru puncie (pregtire psihologic, sedative) n vederea diminurii anxietii acestuia. 3. asepsia materialelor i instrumentelor folosite la efectuarea punciei, precum i respectarea regulilor de asepsie i antisepsie pe tot parcursul manoperei. 4. toaleta prealabil cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncia. 5. anestezia locului de puncie n vederea linitirii pacientului i pentru a mpiedica declanarea unor reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sau accidente (lipotimii, sincope etc.).

6. evacuarea lent a lichidului (sau n mai multe etape) pentru a prentmpina hemoragiile ex vacuo (prin decompresiune brusc). 7. evitarea apariiei unor complicaii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea, diseminarea unei infecii, ocul anafilactic etc. Materialele necesare pentru efectuarea unei puncii sunt reprezentate de: 1. substane antiseptice pentru tegumente alcool sanitar, betadin, tinctur de iod etc. 2. substane anestezice pentru anestezia local (sub form de soluii) xilin, novocain etc. 3. ace de puncie sau trocare (formate dintr-o canul metalic i un mandren) 4. instrumente de aspiraie seringi, aspiratoare 5. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat plci Petri, medii de cultur, eprubete etc. 6. pansamente n cadrul acestui capitol vor fi prezentate cele mai frecvent ntlnite tipuri de puncii n practica medical i anume puncia venoas, puncia pleural, puncia peritoneal, puncia fundului de sac Douglas, puncia vezicii urinare i cistostomia, puncia rahidian, puncia pericardic, precum i cteva tipuri particulare de puncie: puncia cu ac fin pentru examen citologic, puncia ecoghidat i cea ghidat computertomografic. Puncia venoas Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac sau cateter n lumenul unei vene (de regul periferic, superficial) n vederea recoltrii de snge pentru examinri de laborator. Administrarea medicamentelor, respectiv a soluiilor perfuzabile pe cale intravenoas constituie obiectul injeciei, respectiv perfuziei intravenoase. Indicaiile punciei venoase sunt urmtoarele: - recoltarea unor eantioane de snge - injectarea medicamentelor pe calea de administrare intravenoas - asigurarea accesului la ven pentru perfuzii de scurt durat (reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic, administrarea preparatelor de lipide injectabile, a aminoacizilor i a soluiilor glucozate izotone) Contraindicaiile manoperei sunt reprezentate de - epuizarea capitalului venos periferic, consecutiv flebitelor superficiale repetate - prezena de arsuri, eczeme sau infecii tegumentare la locul ales pentru puncie - traumatismele (fracturi) care intereseaz membrul unde se dorete efectuarea punciei - paralizia membrului unde se dorete efectuarea punciei. Materialele necesare sunt reprezentate de antiseptice, garou, seringi, ace. Locul de puncie este reprezentat n principiu de orice ven superficial (periferic) de orice calibru, cu condiia ca acul s fie strict n lumenul venei. n mod obinuit, puncia venoas se realizeaz la nivelul venelor superficiale de la plica cotului. Pot fi avute n vedere pentru puncia venoas i vene profunde mari (subclavicular, femural), n situaia cnd venele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate (pacient aflat n oc). Tehnica puncionrii unei vene superficiale de la nivelul plicii cotului Pacientul va adopta o poziie care s asigure membrului superior o poziie decliv.

1. vom aplica un garou strns cu moderaie deasupra locului ales pentru puncie pentru a produce staz venoas prin comprimarea exclusiv a reelei venoase superficiale, ceea ce va face ca vena s devin voluminoas i perceptibil. Pentru activarea circulaiei venoase de ntoarcere, vom solicita pacientului s execute micri succesive de deschidere i nchidere a pumnului. 2. vom toaleta regiunea cu antiseptice 3. cu ajutorul policelui sau indexului minii stngi vom imobiliza vena care urmeaz a fi puncionat, sub locul ales pentru puncie 4. vom ptrunde cu acul montat la sering (orientat cu seciunea bizoului n sus) prin tegument n unghi ascuit fa de planul tegumentar; vom nainta puin aproape paralel cu tegumentul pe deasupra venei, dup care vom ptrunde cu acul n lumenul venei, moment n care apare senzaia de ptrundere n gol 5. vom introduce acul puin mai adnc n ven (vom ncrca vena pe ac), pentru ca bizoul acului s fie complet n lumen 6. la aspiraia exercitat cu ajutorul pistonului seringii, sngele ptrunde n aceasta 7. dup recoltarea sngelui, vom nltura garoul i vom extrage acul 8. vom aplica un tampon steril imbibat n antiseptice pe locul punciei, solicitnd pacientului s comprime cu ajutorul acestuia vena puncionat timp de 3-5 minute, pentru a evita formarea unui hematom. Nu recomandm flectarea antebraului pe bra, deoarece favorizeaz staza venoas.

Fig.12.1 Tehnica punciei unei vene superficiale de la plica cotului Incidentele, accidentele i complicaiile punciei venoase sunt repezentate de: - imposibilitatea de puncionare a unei vene superficiale situaie ntlnit la obezi, persoane cu vene subiri ori sclerozate ca urmare a multor injecii intravenoase fcute anterior, precum i la persoane aflate n oc (colaps); impune puncionarea unei vene profunde sau descoperire de ven - neexteriorizarea de snge la aspiraie n situaia n care bizoul acului nu a ptruns complet n lumen, ori dac vrful acului a trecut prin ambii perei ai venei i a ajuns napoia acesteia; puncia va trebui repetat n alt loc - puncionarea inadvertent a unei artere nvecinate se recunote dup aspectul arterial al sngelui exteriorizat - lezarea nervului median n foseta antecubital - hematomul la locul punciei prin nerespectarea indicaiei de comprimare a venei puncionate

reacia inflamatorie la locul punciei consecutiv nerespectrii msurilor de asepsie i antisepsie tromboflebita superficial

Menionm ca variante ale punciei venoase i puncia venei subclaviculare, respectiv a venei femurale. Puncia venei subclaviculare se va face n anul delto-pectoral, unde se palpeaz prima articulaie condro-costal, cu pacientul aflat n decubit dorsal, cu capul rotit spre partea opus. Direcia de ptrundere a acului va fi oblic antero-posterioar, spre medial i superior, urmnd anul subclavicular, sub un unghi de 45 fa de planul frontal, exercitnd n permanen o aspiraie uoar asupra pistonului seringii. Complicaia cea mai de temut o reprezint neparea domului pleural.

Fig.12.2 Tehnica punciei venei subclaviculare drepte Puncionarea venei femurale se va face n regiunea femural (sub nivelul ligamentului inghinal), la circa 1 cm medial de artera femural, reperat prin palpare, cu pacientul aflat n decubit dorsal. Direcia de ptrundere a acului va fi oblic n sus sub un unghi de 60-70 de grade exercitnd n permanen o aspiraie uoar asupra pistonului seringii, pn ce sngele venos ptrunde n sering. Dup puncie se va exercita o presiune moderat asupra regiunii timp de 1-2 minute pentru a evita formarea unui hematom.

Fig.12.3 Tehnica punciei venei femurale drepte Puncia pleural (toracocenteza) Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac sau trocar n cavitatea pleural. Indicaiile punciei pleurale sunt urmtoarele: a) diagnostic (puncie exploratorie) pentru verificarea existenei coleciei pleurale, recoltarea lichidului pleural i precizarea naturii acestuia prin examinri complexe (macroscopic, fizico-chimic, citologic i bacteriologic) b) terapeutic evacuarea coleciilor lichidiene sau aerice (puncie evacuatorie): colecii intrapleurale voluminoase (hemotorace posttraumatic, hidrotorace, chilotorace, pneumotorace sufocant etc.) care perturb dinamica respiratorie, a unor colecii pleurale refractare la tratamentul medical, a unor pleurezii purulente, precum i pentru introducerea unor medicamente n cavitatea pleural Contraindicaiile metodei sunt urmtoarele: a) pacient cu stare general foarte alterat b) infecii ale peretelui toracic c) suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de oc anafilactic) d) pleurezii nchistate paramediastinale sau paravertebrale nainte de efectuarea punciei, se recomand o anamnez minuioas pentru a constata dac pacientul urmeaz tratament anticoagulant sau are tulburri de coagulare, dublat de un examen clinic atent pentru depistarea unei afeciuni care contraindic puncia, precum i de o radioscopie sau radiografie toracic pentru a vedea dac nu cumva este vorba de o colecie nchistat. Materialele necesare sunt simple: antiseptice, seringi de 10-20 ml, ace sau trocare, anestezic local, eprubete sterile, recipient colector gradat, robinet bidirecional (pentru puncia evacuatorie), pansament steril, mnui sterile. Locul de puncie este determinat de prezena semnelor clinice i radiologice ale revrsatului pleural. n cazul coleciilor libere din cavitatea pleural, acesta este reprezentat de spaiul VI sau VII intercostal pe linia axilar posterioar. Pentru coleciile nchistate, puncia se execut n centrul matitii. Dac puncia se practic pentru pneumotorace sufocant, este indicat ca locul de puncie s fie situat n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular. Poziia pacientului este de regul eznd (pe un scaun sau la marginea patului), cu braul de partea afectat ridicat, cu toracele flectat anterior i coatele sprijinite pe genunchi n vederea unei deschideri ct mai mari a spaiilor intercostale. Aceast poziie poate fi meninut de un ajutor plasat n faa bolnavului. n cazul coleciilor nchistate sau al pacienilor cu stare general alterat, manopera poate fi efectuat i cu pacientul aflat n

decubit lateral. Dup pregtirea psihologic prealabil a pacientului i administrarea premedicaiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedeaz la puncia propriu-zis.

Fig. 12.4 Locuri de puncie n cazul punciei pleurale Tehnica punciei pleurale: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, precum i a indexului stng al medicului; acesta va repera coasta subiacent spaiului intercostal ales pentru puncie 2. anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv pleura parietal) 3. ptrunderea se va face cu acul montat la sering perpendicular pe planul pielii, razant cu marginea superioar a coastei subiacente (pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal); introducerea acului se va face pn ce medicul percepe senzaia de ptrundere n gol

Fig. 12.5 Tehnica punciei pleurale. 4. aspirarea de lichid cu pistonul seringii n cantitate suficient pentru efectuarea examinrilor necesare

5. retragerea brusc a acului la finalul punciei 6. masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncie prin deplasarea lateral a planurilor) 7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie n cazul unei puncii evacuatorii, acul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic, ori la un robinet bidirecional, care s permit evacuarea lichidului fr extragerea acului i s dirijeze lichidul n recipientul colector. Precauii: - evacuarea lichidului se va face lent - nu se va depi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o puncie; n caz contrar se poate produce edemul pulmonar ex vacuo, prin scderea brusc a presiunii intratoracice - oprirea evacurii lichidului dac pacientul prezint tuse Incidentele i accidentele punciei pleurale sunt reprezentate de: - puncia alb (nu se extrage lichid): cauzele pot fi absena coleciei (eroare de diagnostic), oprirea acului ntr-un esut dens (pahipleurit), extragere de aer (pneumotorace), depirea coleciei i ptrunderea cu acul n plmn (caz n care se extrage o cantitate redus de spum sanguinolent), lungimea insuficient a acului - oprirea brusc a jetului de lichid prin obliterarea acului de ctre pleura visceral sau de false membrane impune deplasarea vrfului acului sau introducerea unui mandren pentru dezobstrucia acestuia - ruperea acului - neparea coastei - durere brutal i/sau hemoragie n caz de lezare a pachetului vasculo-nervos intercostal - tuse prin iritarea pleurei - hemoptizie prin ptrunderea acului n plmn Complicaiile punciei pleurale sunt urmtoarele: - pneumotoracele prin lezarea plmnului sau prin intrarea de aer prin acul de puncie n cavitatea pleural; se rezoarbe spontan sau poate necesita aspiraie pleural continu - sincopa vagal cu stop cardiorespirator datorat reflexelor vagale inhibitorii declanate de emoie sau durere, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect efectuate; impune iniierea msurilor de resuscitare cardio-respiratorie - edemul pulmonar ex vacuo datorat unei evacuri prea rapide sau n cantitate prea mare a lichidului pleural; impune oprirea imediat a evacurii lichidului i instituirea tratamentului medicamentos adecvat (oxigenoterapie, tonicardiace, diuretice) - contaminarea lichidului pleural cu transformarea ntr-un empiem pleural datorit nerespectrii asepsiei; impune drenaj chirurgical i antibioticoterapie - lezarea ficatului sau splinei extrem de rar prin puncie transdiafragmatic - hematoame i seroame parietale cnd lichidul este n tensiune i extravazeaz la nivel parietal - supuraia parietal Monitorizarea posttoracocentez va consta n:

- repaus la pat - radiografie toracic de control - monitorizarea funciilor vitale, mai ales dac puncia a fost dificil, s-a modificat starea clinic a pacientului sau puncia a fost efectuat la un pacient cu risc de sngerare - recoltarea unei hemograme i a unui hematocrit Puncia peritoneal (paracenteza) Reprezint gestul medical de ptrundere n cavitatea peritoneal cu ajutorul unui ac sau trocar. Dac este urmat de plasarea unui cateter intraperitoneal, care permite efectuarea fie a lavajului, fie a dializei peritoneale, vorbim de lavaj peritoneal. Indicaiile paracentezei sunt urmtoarele: - diagnostic (puncie exploratorie) pentru confirmarea prezenei sau precizarea naturii unui revrsat peritoneal diagnosticat clinic, precum i n cazul unui traumatism abdominal cu suspiciune de hemoperitoneu prin leziune de viscer parenchimatos, - terapeutic (puncie evacuatorie) pentru colecii libere voluminoase care produc tulburri respiratorii i hemodinamice, ca urmare a compresiunii pe diafragm, vena cav inferioar; pentru drenajul coleciilor septice intraabdominale; pentru dializ peritoneal Contraindicaiile metodei (absolute sau relative) sunt urmtoarele: - bolnavii febrili, cu stare general foarte alterat - hemoragii digestive recente - abdomenul acut chirurgical - distensia abdominal (meteorismul) - sarcina - antecedentele de chirurgie abdominal (mai ales n abdomenul inferior) - imposibilitatea evacurii cu o sond Foley a vezicii urinare destinse - infeciile la locul de puncie - diatezele hemoragice nainte de efectuarea paracentezei, pacientul va fi evaluat prin examen general i local; n caz de politraumatism este important starea de contien; cunoaterea antecedentelor permite stabilirea contraindicaiilor sau precauiilor; statusul respirator i hemodinamic vor fi monitorizate, mai ales n situaia unei evacuri importante de lichid, generatoare de hipovolemie prin deplasare intercompartimental a lichidelor organismului. Testele de hemostaz sunt obligatorii. Se recomand efectuarea unei ecografii abdominale pentru localizarea lichidului i evaluarea cantitii, precum i evacuarea vezicii urinare i a colonului. Materialele necesare: antiseptice, anestezic local, seringi, ace de puncie, trocar cu mandren, eprubete sterile, recipient colector, tampoane i pansamente sterile. Locul de puncie: de elecie este situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a liniei care unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar stng (linia Monroe-Richter). Puncia la acest nivel evit lezarea vaselor, a colonului sigmoid sau a anselor intestinale, care fiind mobile fug din calea acului. Mai rar, puncia peritoneal se poate efectua pe linia median la 2-3 cm infraombilical sau la o treime din distana ombilico-simfizar (de preferat n dializa peritoneal), ori supraombilical la 2-3 cm pe linia median n caz de

suspiciune de fractur de bazin sau dac vezica urinar destins nu poate fi evacuat. n alegerea locului de puncie vor fi evitai muchii drepi abdominali (risc de hemoragie prin lezarea vaselor epigastrice), cicatricile abdominale (risc de perforare a organelor cavitare aderente la peretele abdominal), precum i cadranele superioare ale abdomenului.

Fig. 12.6 Locuri de puncie posibile pentru puncia peritoneal. Poziia pacientului: n decubit dorsal, uor nclinat spre partea stng, cu capul i trunchiul uor ridicate (favoriznd astfel acumularea decliv a lichidului). Tehnica punciei peritoneale: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, eventual izolarea sediului punciei cu cmpuri sterile i verificarea matitii prin percuie 2. anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv peritoneul parietal) 3. se fixeaz locul de puncie prin etalarea tegumentului ntre indexul i policele minii stngi 4. ptrunderea se va face cu acul montat la sering perpendicular pe planul pielii; introducerea acului se va face pn ce medicul percepe senzaia de ptrundere n gol (pierderea rezistenei)

Fig. 12.7 Tehnica punciei peritoneale

5. aspirarea de lichid cu pistonul seringii n cantitate suficient pentru efectuarea examinrilor necesare 6. retragerea brusc a acului la finalul punciei 7. masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncie prin deplasarea lateral a planurilor) cu scopul de a preveni fistula ascitic 8. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie 9. nfurarea abdomenului cu un cearaf n cazul unei puncii evacuatorii se folosete un trocar; acesta se utilizeaz inut ferm n mna dreapt i fixat ntre police i index i se introduce att ct permite opritorul; scoaterea mandrenului las s se scurg lichidul ascitic aflat sub presiune pozitiv n cavitatea peritoneal. Trocarul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic, care s permit evacuarea lichidului i s dirijeze lichidul n recipientul colector. Precauii: - evacuarea lichidului se va face lent - nu se va depi cantitatea de 5 l de lichid evacuat la prima puncie; n caz contrar se poate produce decomprimarea brusc a organelor intraabdominale, cu vasodilataie n teritoriul splanhnic i pericol de colaps sau de hemoragie digestiv Incidentele i accidentele punciei peritoneale sunt reprezentate de: - puncia alb (nu se extrage lichid): cauzele pot fi diagnosticul incorect, poziia greit a acului, care a rmas cu vrful n peretele abdominal, alegerea eronat a locului de puncie (n afara matitii) - oprirea brusc a jetului de lichid prin obliterarea acului de ctre o ans intestinal, ciucure epiploic sau de false membrane impune modificarea poziiei acului sau reintroducerea mandrenului pentru dezobstrucia trocarului Complicaiile punciei peritoneale sunt urmtoarele: - hemoragia intraperitoneal sau hemoragia digestiv prin decompresiune brusc; se evit prin evacuare lent a coleciei peritoneale - sincopa vagal datorat reflexelor vagale inhibitorii declanate de neparea peritoneului parietal sau durere, lipsei sedrii, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect efectuate; impune iniierea msurilor de resuscitare cardio-respiratorie - lezarea vaselor parietale (epigastrice) cu risc de hematom parietal - peritonita prin leziunea viscerelor cavitare (anse intestinale, colon, vezica urinar) rar, dar grav - lezarea splinei extrem de rar, n caz de splenomegalie gigant - fistula ascitic cu risc de contaminare a lichidului rmas intraabdominal; se previne prin suprimarea traiectului de puncie prin deplasarea lateral a planurilor anatomice - supuraia parietal Monitorizarea postparacentez va consta n: - repaus la pat timp de cteva ore, n decubit dorsal uor rsturnat spre dreapta - reluarea examenului obiectiv al abdomenului pentru depistarea unor semne mascate anterior de prezena ascitei - monitorizare hemodinamic i respiratorie Puncia vezicii urinare Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac n cavitatea vezicii urinare.

Indicaiile sunt exclusiv n scop evacuator, n situaia n care sondajul vezical s-a soldat cu un eec, ori este contraindicat: - imposibilitatea efecturii sondajului uretrovezical (stenoze, traumatisme sau infecii uretrale) - asigurarea drenajului urinar n uretroplastii, intervenii chirurgicale pentru hipospadias - retenie acut de urin (adenom de prostat, neoplasm prostatic, litiaz uretral obstructiv) - bolnavii cu paraplegie i teraplegie prin leziuni medulare cistostomie percutanat permanent De asemenea, refuzul pacientului pentru sondajul vezical reprezint o alt indicaie de puncie a vezicii urinare. Contraindicaiile sunt reprezentate de : - diateza hemoragic - intervenii chirurgicale n antecedente la nivelul pelvisului (risc de puncionare a unei anse intestinale fixate la perete) - infecii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene - obezitate excesiv - tumorile vezicale - toate strile fiziologice sau patologice care micoreaz sau deplaseaz segmentul extraperitoneal al vezicii urinare (ascita, sarcina, tumori pelvine, ocluzia intestinal, peritonita) Materiale necesare: antiseptice, ace, seringi, sonde subiri din plastic, recipiente colectoare, tampoane i pansamente sterile Locul de puncie: este situat n regiunea hipogastric pe linia median, imediat deasupra simfizei pubiene (la 1-2 cm), n plin zon de matitate. Poziia pacientului: n decubit dorsal

Fig. 12.8 Locul de puncie n cazul punciei vezicii urinare

Tehnica punciei vezicii urinare: 1. toaleta locului de puncie cu antiseptice 2. anestezie local plan cu plan 3. ptrunderea cu acul montat la sering se va face perpendicular pe planul tegumentar pe circa 4-5 cm n profunzime, sub aspiraie continu cu pistonul seringii 4. aspirarea de urin n sering n momentul ptrunderii n vezica urinar 5. evacuarea urinii se poate face cu seringa sau dup adaptarea unui tub la pavilionul acului, cu colectarea urinii ntr-un recipient colector 6. extragerea brusc a acului dup evacuarea vezicii urinare 7. masarea locului de puncie cu un tampon mbibat n antiseptice 8. aplicarea unui pansament steril n situaia n care se prevede c puncia va trebui ulterior repetat, se recomand realizarea unei cistostomii a minor cu ajutorul unui trocar prin care se va introduce n vezica urinar un cateter subire din plastic cu mai multe orificii laterale; acesta va rmne n vezic (pentru drenaj continuu) dup extragerea trocarului i va fi fixat la perete cu un fir. Colectarea urinii se va face n pungi sterile din plastic.

Fig. 12.9 Tehnica cistostomiei a minor

Fig.12.10 Tehnica cistostomiei a minor -continuare.

Fig. 12.11 Tehnica cistostomiei a minor-continuare

Precauii: - evacuarea urinii se va face lent pentru a evita hemoragia ex vacuo - antibioprofilaxie cu spectru urinar Incidentele i accidentele punciei vezicii urinare sunt reprezentate de: - puncia alb (nu se extrage lichid): cauzele pot fi poziia greit a acului, n caz de perete abdominal gros, hipertrofia detrusorului - puncionarea fundului de sac peritoneal prevezical se evit prin respectarea locului de puncie Complicaiile punciei vezicii urinare sunt urmtoarele: - hematuria - hemoragia ex vacuo - lezarea vaselor parietale cu apariia unui hematom - peritonita prin leziune de ans intestinal aderent rar, dar grav se evit prin respectarea locului de puncie - contaminarea spaiului Retzius n caz de urini infectate - fistula urinar la locul de puncie al detrusorului Monitorizarea post puncie a vezicii urinare va consta n: - repaus la pat - monitorizarea diurezei, a aspectului locului de puncie - monitorizarea permeabilitii tubului de cistostomie i antibioprofilaxie Puncia rahidian Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac n spaiul subarahnoidian pn la vizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR). Indicaiile punciei rahidiene sunt urmtoarele: a) diagnostic pentru diagnosticul meningitelor bacteriene, virale, fungice, tuberculoase, luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, al afeciunilor maligne sau demielinizante ale SNC (tumori, scleroz multipl), precum i n sindromul Guillain-Barre sau dup traumatismele craniocerebrale; se bazeaz pe recoltarea LCR n vederea examenului macroscopic, microscopic (fizicochimic, citologic, bacteriologic) b) terapeutic pentru administrarea medicaiei specifice n unele afeciuni neurologice (antibiotice, citostatice) c) pentru realizarea accesului la spaiul subarahnoidian n vederea injectrii de aer (pneumoencefalogram), substane de contrast sau izotopi radioactivi (proceduri imagistice) d) efectuarea anesteziei subarahnoidiene Contraindicaiile metodei sunt urmtoarele: a) infecii ale tegumentului sau ale spaiului peridural n vecintatea locului de puncie b) tratamentul cu anticoagulante sau existena unei coagulopatii c) hipertensiunea intracranian prin formaiuni expansive intracraniene (hematom subdural, abces cerebral, tumori de fos posterioar) cu edem papilar la examenul fundului de ochi sau semne neurologice de focar d) come de etiologie neprecizat

e) convulsii tonico-clonice f) refuzul bolnavului nainte de efectuarea punciei lombare, este obligator un examen neurologic, precum i examinarea fundului de ochi pentru a exclude un sindrom de hipertensiune intracranian. Se va explica pacientului n ce const manopera i i se administreaz premedicaie (sedativ). Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 2-5 ml, ace lungi i subiri (ntre 20-25 G) cu bizou scurt i mandren, anestezic local, eprubete sterile, pansament steril, mnui sterile. Locul de puncie recomandat este la nivelul spaiilor interspinoase L2-L3, L3-L4 sau L4L5. Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontal care unete cele dou creste iliace (linia Tuffier), care corepunde apofizei interspinoase L4.

Fig. 12.12 Locul de puncie rahidian, amplasat ntre vertebrele L3-L4. Poziia pacientului este de regul eznd pe un plan dur, cu capul flectat la maximum pe piept i coatele sprijinite pe genunchi n vederea unei deschideri ct mai mari a spaiilor interspinoase. Aceast poziie poate fi meninut de un ajutor plasat n faa bolnavului. Manopera poate fi efectuat i cu pacientul aflat n decubit lateral pe un plan rigid, cu capul flectat pe piept i genunchii i coapsele flectate ctre torace, cu planul spatelui perpendicular pe planul patului i cu o pern sub cap. Poziia corect a pacientului reprezint o condiie absolut a reuitei punciei. Dup pregtirea psihologic prealabil a pacientului i administrarea premedicaiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedeaz la puncia propriu-zis. Tehnica punciei rahidiene: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice n 3 rnduri, precum i a policelui stng al medicului; acesta va repera spaiul interspinos ales pentru puncie 2. anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan)

3. ptrunderea se va face cu acul cu mandren perpendicular pe linia median, n mijlocul spaiului interspinos; introducerea acului se va face progresiv prin ligamentul interspinos, ligamentele galbene i dura mater, nsoit de retragerea periodic a mandrenului pentru a verifica poziia acului; penetrarea ligamentului galben i a durei mater confer medicului senzaia de diminuare a rezistenei la avansarea acului

Fig. 12.13 Poziii ale pacientului pentru puncia lombar 4. scoaterea mandrenului, observnd scurgerea primelor picturi de LCR pe ac; recoltarea de LCR se va face n eprubete sterile 5. retragerea brusc a acului la finalul punciei 6. masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncie prin deplasarea lateral a planurilor) 7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie 8. repaus la pat pe plan orizontal, fr pern, minimum 8 ore Precauii:

temporizarea procedurii la pacienii cu edem papilar sau semne neurologice de hipertensiune intracranian, pn la excluderea procesului expansiv intracranian Incidentele i accidentele punciei rahidiene sunt reprezentate de: - puncia alb (nu se extrage LCR): cauzele pot fi poziia necorespunztoare a pacientului, obstruarea acului cu un fragment tisular, ostacol osos (necesit retragerea acului i repuncionare), lungimea insuficient a acului, direcia lateral a acestuia, hipotensiunea marcat a LCR; - scurgere foarte lent a LCR prin ptrunderea insuficient a acului n spaiul subarahnoidian impune mpingerea uoar a acului - apariia lichidului sanguinolent pe ac prin lezarea unui vas din plexul peridural; dac nu se limpezete dup cteva picturi, se va retrage acul i se va punciona alt spaiu interspinos - durere brutal ntr-un membru inferior - n caz de nepare a unei rdcini nervoase Complicaiile punciei rahidiene sunt urmtoarele: - sincopa vagal la pacienii anxioi, datorat reflexelor vagale inhibitorii declanate de emoie sau durere, lipsei sedrii ori a anesteziei incorect efectuate; impune decubitul dorsal, msuri de reechilibrare volemic - cefaleea poate fi prevenit prin folosirea de ace foarte subiri i respectarea decubitului dorsal dup puncie - contaminarea LCR cu apariia meningitei sau empiemului subdural sau peridural foarte rar, datorit nerespectrii asepsiei; - hematomul compresiv subarahnoidian apare n cazul efecturii punciei rahidiene la pacienii cu tulburri de coagulare sau aflai sub tratament anticoagulant (prin neparea unui vas) i poate duce la paraplegie - sindromul de angajare complicaie foarte grav, letal, apare n urma efecturii punciei la un pacient cu hipertensiune intracranian - supuraia la locul de puncie Monitorizarea postpuncie rahidian va consta n: - repaus la pat - monitorizarea funciilor vitale Puncia pericardic (pericardiocenteza) Reprezint gestul medical de ptrundere cu un ac n cavitatea pericardic. Indicaiile punciei pericardice sunt urmtoarele: a) exploratorie pentru precizarea naturii unui revrsat lichidian pericardic (diagnosticul etiologic al pericarditelor exsudative) sau obinerea de informaii privind mecanismul creterii presiunii venoase centrale b) terapeutic evacuarea lichidului pericardic n urmtoarele situaii: - tamponada cardiac la pacienii cu traumatisme toracice - alte cauze de colecie pericardic: uremia, infeciile virale, bacteriene, fungice sau TBC, disecie de aort, ruptura miocardic consecutiv unui infarct miocardic cu hemopericard, afeciunile neoplazice, complicaii ale cateterismului cardiac sau ale inserrii de pacemaker, mixedemul, postiradiere, dup resuscitarea cardiorespiratorie incorect efectuat sau cauze idiopatice - instilarea de medicamente (corticosteroizi, citostatice) n sacul pericardic

Ca urmare a acumulrii de lichid pericardic se produce creterea marcat a presiunii intrapericardice cu consecine hemodinamice nefavorabile (reducerea relaxrii i umplerii diastolice a cordului) cu hiperpresiune n circulaia venoas de ntoarcere la inim (clinic validat prin turgescena venelor jugulare), hipotensiune arterial i estomparea zgomotelor cardiace cu puls paradoxal. Pericardiocenteza este un act medical cu potenial letal i n principiu va fi efectuat numai dac exist posibiliti imediate de terapie intensiv, faciliti de cateterizare cardiac i chirurgie cardiovascular. Contraindicaiile sunt practic absente (dat fiind riscul vital asociat cu tamponada cardiac), diateza hemoragic fiind o contraindicaie relativ. Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 20 ml, ace lungi cu bizou scurt, anestezic local, eprubete sterile, pansament i cmpuri sterile, mnui sterile, conductor de metal pentru conectarea acului de puncie la electrocardiograf, echipament de resuscitare cardiorespiratorie (aparat de ventilaie artificial, surs de oxigen, trus de intubaie orotraheal, defibrilator, seringi cu atropin, xilin, adrenalin). Locul de puncie recomandat este punctul Marfan (situat n unghiul format de apendicele xifoid i rebordul costal stng la 0,5 cm n stnga apendicelui xifoid i la 0,5-1 cm inferior de rebordul costal stng); ca alternative, menionm abordul prin unghiul xifocostal drept, abordul subxifoidian, abordul prin spaiul V intercostal stng la 1-2 cm medial de marginea stng a ariei matitii cardiace (procedeul Curschmann) sau abordul prin spaiul VII sau VIII intercostal stng pe linia scapular (abord posterior prin procedeul Volkmann).

Fig. 12.14 Locul de puncie n cazul pericardiocentezei Poziia pacientului este de regul decubitul dorsal pe un plan dur (cu toracele uor elevat la 30 de grade fa de planul orizontal). Sunt obligatorii accesul la ven, monitorizarea ECG i administrarea de oxigen pe masc pe parcursul manoperelor. Dup pregtirea

psihologic prealabil a pacientului i administrarea premedicaiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedeaz la puncia propriu-zis. Tehnica punciei pericardice: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice i izolarea cu cmpuri sterile a locului de puncie 2. anestezia local la nivelul locului de puncie (infiltrarea plan cu plan) pe circa 4-5 cm n profunzime, cu acul orientat spre fosa supraclavicular stng 3. ptrunderea se va face cu acul montat la sering orientat n sus i medial, aproape n contact cu peretele toracic (sub un unghi de 20-30 grade fa de planul frontal n abordul Marfan), meninnd o aspiraie continu asupra pistonului seringii; la momentul ptrunderii n cavitatea pericardic se extrage lichid sau se percep impulsuri sincrone cu contraciile cordului. n acest moment, avansarea acului trebuie oprit i se plaseaz un opritor pe tegument. Prin ac poate fi introdus la nevoie un cateter n scopul drenajului pericardic. 4. monitorizarea ECG continu permite sesizarea modificrilor determinate de neparea pericardului, a miocardului ventricular sau atrial (denivelare ST, PR, aritmii, tulburri de conducere atrioventriculare) 5. retragerea brusc a acului la finalul punciei 6. masarea locului de puncie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncie prin deplasarea lateral a planurilor) 7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncie Precauii: - evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare clinic i ECG Incidentele i accidentele punciei pericardice sunt reprezentate de: - lezarea vaselor mamare interne cu apariia de hematoame - lezarea unor viscere nvecinate (ficat, stomac) cu apariia semnelor de iritaie peritoneal - pneumotorace prin neparea pleurei stngi; n cazul pericardiocentezei cu traversarea accidental a pleurei exist riscul de contaminare pleural dac avem de a face cu o colecie septic pericardic - injectarea accidental de aer n cavitile inimii cu intenie de injectare n sacul pericardic Complicaiile punciei pericardice sunt urmtoarele: - sincopa vagal cu hipotensiune i bradicardie; impune aezarea pacientului n poziie Trendelenburg, msuri de reechilibrare volemic - tulburri de ritm cardiac inclusiv fibrilaia ventricular, asistolia prin puncionarea epicardului; necesit retragerea acului - hemopericard prin leziunea unei artere coronare sau puncionarea unei caviti a inimii - leziune coronarian cu infarct miocardic consecutiv - contaminarea bacterian a pericardului necesit evacuarea coleciei purulente i tratament antibiotic - supuraia la locul de puncie Monitorizarea postpuncie pericardic va consta n: - repaus la pat

monitorizarea funciilor vitale i ECG

Puncia fundului de sac Douglas (culdocenteza) Reprezint un gest medical prin care se ptrunde cu un ac pe cale transvaginal (la femeie), respectiv transrectal (la brbat) la nivelul fundului de sac Douglas. Indicaia este reprezentat de evacuarea unor colecii peritoneale septice sau aseptice pelvine n cantitate mic, acumulate decliv la nivelul fundului de sac Douglas. Materialele necesare constau n ace, valve vaginale, irigator i canul pentru spltur vaginal, pens de col uterin (pentru puncia Douglasului efectuat la femeie), respectiv ace, anuscop (pentru manopera efectuat la brbat). Locul de puncie: fundul de sac vaginal posterior la femeie, respectiv peretele anterior al rectului la brbat. Poziia pacientului: pe masa ginecologic n poziie ginecologic. Se recomand ca manopere pregtitoare spltura vaginal cu soluie de permanganat, evacuarea vezicii urinare i a rectului (clism), precum i confirmarea prezenei coleciei prin tueu vaginal, respectiv rectal. Tehnica punciei fundului de sac Douglas la femeie: 1. se plaseaz cele dou valve vaginale i se realizeaz toaleta vaginal cu antiseptice 2. se prinde marginea posterioar a colului uterin cu o pens i se tracioneaz n sus 3. se ptrunde cu acul montat la sering n fundul de sac vaginal posterior pe circa 1,5-2 cm profunzime, sub aspiraie continu 4. aspirarea lichidului n sering i examinare macroscopic cu recoltare n eprubete sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic i bacteriologic) 5. evacuarea complet a lichidului 6. extragerea brusc a acului la finalul manoperei 7. tamponarea locului de puncie cu o compres mbibat n antiseptice

Fig. 12.15 Tehnica punciei fundului de sac Douglas la femeie

Tehnica punciei fundului de sac Douglas la brbat: 1. se introduce anuscopul n rect i se realizeaz toaleta mucoasei rectale cu antiseptice 2. se ptrunde cu acul montat la sering uor oblic i n sus la nivelul zonei de maxim fluctuen de pe peretele anterior al rectului, sub aspiraie continu, pe circa 1-2 cm 3. aspirarea lichidului n sering i examinare macroscopic cu recoltare n eprubete sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic i bacteriologic) 4. evacuare complet a lichidului 5. extragerea brusc a acului la finalul manoperei 6. tamponarea locului de puncie cu o compres mbibat n antiseptice

Dr. S.T. Barbu

Cap. 13. Biopsia chirurgical

Definiie, noiuni generale
Biopsia este manopera medical prin care se realizeaz prelevarea de celule sau probe (buci mici) de esuturi. Probele prelevate sunt examinate microscopic de ctre un anatomopatolog, cu scopul de a stabili diagnosticul precis, sau de a stadializa o afeciune. Cuvntul biopsie vine de la cuvintele greceti bios = via i opsis = im agine, ceea ce s-ar putea traduce prin examinarea esuturilor vii, sau imaginea vieii. n afar de examinarea microscopic a esuturilor (celulelor) prelevate, acestea pot fi supuse i unor analize chimice sau imuno-histochimice. Biopsiile se practic dintr-o leziune (cel mai frecvent formaiune tumoral) atunci cnd n urma examinrilor de laborator i a explorrilor imagistice nu avem un diagnostic de certitudine. Examenul anatomopatologic poate determina dac tumora este benign sau malign i despre ce tip de cancer este vorba (este singura modalitate de a pune cu certitudine un diagnostic de cancer). Biopsiile se practic i din esuturi macroscopic normale (exemplu: biopsia de piele pentru a pune diagnosticul de vasculit, biopsia muscular pentru a pune un diagnostic de miozit etc). Biopsii pot fi prelevate din orice organ sau esut al organismului uman. Pentru aceasta se folosesc o varietate de tehnici, de la procedee simple care nu necesit nici mcar anestezie local (exemplu: puncia aspirativ cu ac fin din tiroid, sn etc), pn la intervenii chirurgicale majore (exemplu: splenectomia de stadializare n boala Hodgkin).

Indicaiile biopsiei
Biopsia este o manoper invaziv i se practic numai atunci cnd examinrile de laborator i imagistice (explorri neinvazive) au fost epuizate. Biopsiile sunt indicate pentru: 1. Stabilirea diagnosticului de certitudine (anatomopatologic) al unei afeciuni (benigne sau maligne); 2. Stabilirea naturii benigne sau maligne a unei leziuni (formaiune tumoral, exulceraie etc). n cazul n care se confirm prezena unui cancer, biopsia mai aduce i alte precizri utile: a. stabilirea tipului de cancer (adenocarcinom, sarcom) i a b. grading-ului = gradul de difereniere tumoral (cu ct un cancer este mai puin difereniat, cu att este mai agresiv); 3. Stadializarea evolutiv unei afeciuni: a. Maligne: exemplu biopsia dintr-un ganglion superficial, dac arat prezena metastazei, confirm un stadiu de evoluie al cancerului corespunztor stadializrii; b. Benigne: exemplu: hepatita cronic; 4. Recoltarea de celule i esuturi pentru cultur. Indicaia de biopsie odat stabilit, aceasta se discut cu bolnavul, cruia i se explic detaliat n ce const procedura, n ce scop se efectueaz, care sunt riscurile, accidentele posibile i cum poate s modifice rezultatul biopsiei tratamentul. Bolnavul va semna o declaraie prin care (complet informat) i d acceptul pentru efectuarea manoperei. 1

Tehnici de biopsie
n cele ce urmeaz ne vom referi la biopsia formaiunilor tumorale (solide sau, mai rar, chistice). Aceasta este situaia cea mai frecvent ntlnit n practica medical . n funcie de localizarea profund sau superficial a tumorii, de tipul de organ din care face parte (parenchimatos sau cavitar) i de cantitatea de esut necesar pentru examenul histopatologic, exist mai multe tipuri de biopsii. 1. Puncia biopsie percutanat (prin piele), cuprinde: a. Puncia biopsie aspirativ cu ac fin (urmat de examen citologic) b. Puncia biopsie cu ac tietor (cu miez tietor = core needle biopsy) 2. Biopsia laparoscopic (folosete tehnica chirurgical laparoscopic mini-invaziv pentru biopsierea unor formaiuni tumorale mici, neevideniabile imagistic) 3. Biopsia chirurgical (deschis), cuprinde: a. Biopsia incizional b. Biopsia excizional 4. Biopsia endoscopic (pentru formaiunile tumorale dezvoltate n interiorul organelor cavitare accesibile endoscopiei)

1. Puncia biopsie percutanat

Puncia biopsie percutanat sau percutan este o aa numit biopsie nchis (tegumentul rmne intact) i se efectueaz trans-tegumentar (traversnd pielea) cu ajutorul acelor de puncie-biopsie.

1a. Puncia biopsie aspirativ cu ac fin

Definiie: Manopera medical n care se recolteaz prin aspiraie un placard de celule dintr-o formaiune tumoral (solid sau chistic) prin utilizarea unor ace fine (diametrul 0,5-0,8 mm). Indicaie: stabilirea naturii benigne sau maligne a formaiunii tumorale. n cazul tumorilor solide, Celulele sunt ntinse pe lam i: o lsate s se usuce la aer, sau o fixate prin stropire cu un spray cu lichid fixator; o lama astfel obinut va fi colorat i examinat de un citolog experimentat. n cazul chistelor, se extrage lichid care este centrifugat, iar sedimentul bogat n celule se ntinde pe lam, se fixeaz, coloreaz i examineaz la microscop. Menionm c examenul citologic poate pune diagnosticul de benignitate sau malignitate, dar nu poate pune diagnosticul de organ, neavnd un esut de examinat, ci doar celule. ansele de eroare fiind destul de mari (recoltarea de material insuficient, neparea unui vas cu suprapunerea a numeroase celule sanguine, recoltarea de material din jurul tumorii etc), un examen citologic negativ pentru celule maligne nu exclude cancerul, fiind necesar o puncie biopsie cu ac tietor, sau o biopsie chirurgical pentru un diagnostic definitiv. Puncia biopsie aspirativ cu ac fin este cel mai uor de suportat de bolnav i cel mai rapid de efectuat. Metoda confirm formaiunile chistice (prin extragerea de lichid), iar pacienii i pot relua activitatea normal imediat dup efectuarea procedurii. Pregtire: efectuarea unei coagulograme i dac este cazul, oprirea oricrei medicaii anticoagulante (Aspirin, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puin 48 ore nainte de efectuarea punciei.

Anestezie: local, sau chiar fr anestezie (avnd n vedere diametrul mic al acului de puncie, durerea nu este mai mare dect n cazul unei injecii obinuite spre exemplu injecia pentru introducerea anestezicului). n plus, n cazul tumorilor superficiale, palpabile, edemul produs de soluia anestezic injectat poate modifica planurile anatomice i o tumoreta mic poate s nu mai fie palpat corect, ducnd la recoltarea de material din vecintatea tumorii. Tehnic: Toate manoperele se realizeaz n condiii de sterilitate, cu respectarea strict a normelor de asepsie i antisepsie, aa cum se procedeaz n cazul oricrei injecii. a. puncia biopsie aspirativ direct, sub controlul palprii tumorii Se realizeaz n cazul formaiunilor tumorale superficiale, palpabile, situate la nivelul esutului celular subcutanat, a tiroidei, snului, muchiului (Fig. 13.1) se degreseaz i dezinfecteaz cu soluie de Betadin tegumetele supraiacente formaiunii tumorale ce urmeaz a fi biopsiat; cel care efectueaz manopera va mbrca mnui chirurgicale sterile; se izoleaz zona de pucnie cu cmpuri sterile; cu mna stng se imobilizeaz formaiunea tumoral, pentru a nu fugi din calea acului de puncie; cu mna dreapt se introduce acul de puncie (ataat unei seringi) prin tegument, esut celular subcutanat etc, pn n formaiunea tumoral; se creeaz un vid n sirig prin aspiraie i se efectueaz mai multe micri de dute vino cu vrful acului n interiorul tumorii, pentru a fi siguri c obinem un placard de celule suficient pentru a fi examinat de ctre citolog; acul se extrage i un ajutor sau bolnavul va apsa cu un tampon cu alcool sau Betadin timp de cteva minute locul de puncie (pentru prevenirea sngerrii sau formrii unui hematom). Se poate aplica un pansament steril pentru cteva ore; prin mpingerea pistonului seringii de mai multe ori, placardul de celule recoltate este mpins din ac pe o lam de examinare microscopic, udne sunt ntinse sub form de frotiu.

Figura 13.1. Puncia biopsie aspirativ direct,

sub controlul palprii tumorii

b. puncia biopsie aspirativ ghidat imagistic Se realizeaz n cazul formaiunilor tumorale profunde, neaccesibile palprii, sau n cazul tumorilor superficiale mici, depistate imagistic, dar care nu se pot palpa. Ghidajul acului de puncie se realizeaz sub controlul ecografului sau a computer tomografului. Ghidajul ecografic este preferat datorit accesibilitii crescute, a costului redus, a lipsei iradierii i a posibilitii urmririi acului pe tot timpul manoperei. 3

Ecografistul alege n urma examinrii calea pe care o va urma acul (cea mai direct i mai sigur) evitndu-se vasele de snge mari sau alte organe. Datorit diametrului mic al acelor, pot fi traversate organe parenchimatoase (exemplu: ficatul) i chiar cavitare (exmeplu: stomacul). Se noteaz pe tegument cu un marker locul unde se va efectua puncia. se degreseaz i dezinfecteaz cu soluie de Betadin tegumetele; cel care efectueaz manopera va mbrca mnui chirurgicale sterile; se izoleaz zona de puncie cu cmpuri sterile; se introduce acul de puncie ataat unei seringi prin tegument, esut celular subcutanat, muchi, peritoneu etc, pn n formaiunea tumoral; pe tot timpul punciei, ecografistul are traductorul ecografic aezat n vecintatea locului unde a fost introdus acul i ghideaz pas cu pas traiectul acestuia (Fig. 13.2). Injectarea de anestezic n timpul manoperei face ca traiectul acului s poat fi reperat mai uor de ctre ecografist; dup ptrunderea n tumor, se creeaz un vid n sirig prin aspiraie i se efectueaz mai multe micri de du-te vino cu vrful acului n interiorul tumorii, pentru a fi siguri c obinem un placard suficient de celule (Fig 13.3); acul se extrage i un ajutor sau bolnavul va apsa cu un tampon cu alcool sau Betadin timp de cteva minute locul de puncie (pentru prevenirea sngerrii sau formrii unui hematom. Se poate aplica un pansament steril pentru cteva ore. prin mpingerea pistonului seringii de mai multe ori, placardul de celule recoltate este mpins din ac pe o lam de examinare microscopic, udne sunt ntinse sub form de frotiu.

Figura 13.2. Puncie biopsie aspirativ ghidat ecografic. 1 = traductorul ecografic; 2 = seringa de aspiraie ataat acului de puncie.

Figura 13.3. Imagine ecografic a punciei aspirative. A = tumora; B = acul de puncie. 4

Complicaii: sngerrile sunt nesemnificative, datorit diametrului mic al acului. Dac nu se respect msurile de asepsie i antisepsie, pot apare infecii.

1.b Puncia biopsie cu ac tietor (core needle biopsy)

Definiie: Manopera medical prin care se recolteaz cu ajutorul unor ace speciale cu miez tietor i diametrul ntre 1,5 i 2,5 mm un fragment de esut dintr-o formaiune tumoral. Fragmentul de esut astfel recoltat este fixat n formol i apoi ntr-un bloc de parafin, este secionat cu microtomul, colorat i poate fi examinat anatomopatologic. Indicaie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaiuni tumorale solide; stadializarea unei afeciuni (de exemplu, metoda este mult folosit pentru biopsie hepatic, cu scopul stadializrii hepatitei cronice). Puncia biopsie cu ac tietor se realizeaz percutan, direct sau ghidat imagistic. Ea este mult utilizat n stabilirea diagnosticului de certitudine al: tumorilor superficiale (esuturi moi, sn, muchi, os etc), dar i a tumorilor profunde, intra-abdominale (de ficat, pancreas etc). n aceast din urm situaie, puncia se efectueaz numai ghidat imagistic. Metoda se poate aplica i intraoperator (de exemplu din tumorile mari, friabile, sau din organe ca pancreasul, n care biopsia incizional chirurgical poate duce la hemoragii sau fistule). Aceast aplicaie este o metod de trecere de la biopsia mini-invaziv percutan la biopsia deschis, chirurgical. Puncia biopsie aspirativ cu ac tietor este uor de suportat de bolnav i se efectueaz rapid. Rezultatele examenului histopatologic sunt mai fiabile dect ale celui citologic. n cazul biopsiilor intraoperatorii, este necesar nglobarea probei de esut recoltate ntr-un bloc de ghea, secionarea cu microtomul, colorarea i efectuarea unui examen histopatologic extemporaneu (pe loc) imediat dup recoltare. Rezultatul poate fi comunicat n 15-30 minute chirurgului, care va decide tipul de operaie pe care l va efectua n funcie de natura benign sau malign a tumorii. Pregtire: efectuarea unei coagulograme i dac este cazul, oprirea oricrei medicaii anticoagulante (Aspirin, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puin 48 ore nainte de efectuarea punciei, sau pn la normalizarea coagulogramei. Anestezia: local este ntotdeauna necesar, diametrul acului fiind mare. Se efectueaz cu Xilin, Bupivacain sau alt anestezic local. nainte de efectuare, se ntreab ntotdeauna bolnavul dac i s-a mai fcut anestezie cu soluia anestezic utilizat i dac a fcut sau nu alergie. Dac anestezicul nu a mai fost utilizat la bolnav, se testeaz reacia bolnavului la injectarea intradermic a unei cantiti mici de medicament diluat, sau la picurarea soluiei diluate n sacul conjunctival. Dac nu apare roea, mncrime, edem (sau lcrimare n sacul conjunctival), nseamn c bolnavul tolereaz bine anestezicul. Tehnic: Toate manoperele se realizeaz n condiii de sterilitate, cu respectarea strict a normelor de asepsie i antisepsie, aa cum se procedeaz n cazul oricrei manopere medico-chirurgicale. Acele de puncie tietoare, cu scobiltur lateral (core needle biopsy)Fig. 13.4,13.5 Sunt ace de puncie cu diametrul mai mare, formate dintr-un ac propriu-zis (b n Fig 13.4 i 13.5) i stiletul cu scobitur lateral (a n Fig 13.4 i 13.5) care culiseaz n interiorul acului.

Figura 13.4. Ac de puncie biopsie cu scobitur lateral (core needle biopsy)

a = stiletul care culiseaz n interiorul acului; b = acul propriu-zis.

Figura 13.5. Schema acului de puncie biopsie cu scobitur lateral

(mner sub form de mner de pistol, care permite efectuarea punciei innd acul cu o singur mn) a = stiletul care culiseaz n interiorul acului; b = acul propriu-zis.

dac puncia se realizeaz sub ghidaj imagistic, ecografistul alege n urma examinrii calea pe care o va urma acul (cea mai direct i mai sigur) evitndu-se vasele de snge mari sau alte organe. Dei diametrul acelor este mai mare (1,52,5mm) pot fi traversate organe parenchimatoase (exemplu: ficatul). Se noteaz pe tegument cu un marker locul unde se va efectua puncia. se degreseaz i dezinfecteaz cu soluie de Betadin tegumetele deasupra formaiunii tumorale palpabile, sau n dreptul locului de puncie marcat de ecografist; cel care efectueaz manopera va mbrca mnui chirurgicale sterile, iar zona de puncie se izoleaz cu cmpuri sterile; dup efectuarea anesteziei locale pe tot traiectul viitoarei puncii, se practic la piele cu bisturiul o incizie mic de 2-3mm, pnetru ca acul de puncie cu diametrul mare s nu ntmpine rezisten la traversarea tegumentului; dac puncia se realizeaz direct, fr ghidaj ecografic, cu mna stng se imobilizeaz formaiunea tumoral, pentru a nu fugi din calea acului de puncie; se introduce acul de puncie cu stiletul retras n interior (Fig 13.5.2 i Fig 13.6.A) prin esutul celular subcutanat, muchi, peritoneu etc, pn n dreptul formaiunii tumorale, cu, sau fr ghidaj ecografic; vrful acului trebuie s fie ntotdeauna n dreptul diametrului maxim al tumorii, pentru a putea recolta o prob ct mai mare de esut tumoral; 6

se mpinge stiletul nainte (iese din ac) pentru a traversa tumora (Fig 13.6.B i Fig 13.5.1 aici prin apsare pe butonul c). Apoi, cu un gest brusc, acul tietor culiseaz peste stilet prin esutul tumoral (Fig 13.6.C i Fig 13.5 aici prin apsarea pe trgaciul d) i secioneaz un cilindru de esut tumoral. dup extragerea acului, stiletul este mpins nafara acului, descoperind proba de esut extras (Fig 13.7). Dac proba nu este suficient, sau este fragmentat, manevra se poate repeta de mai multe ori;

Figura 13.6. Tehnica punciei cu acul tietor cu scobitur lateral.

(explicaii n text)

un ajutor va apsa cu un tampon cu alcool sau Betadin timp de cteva minute locul de puncie (pentru prevenirea sngerrii sau formrii unui hematom. Incizia fcut la tegunemt nu necesit sutur. Se aplic un pansament steril; proba de esut obinut este fixat n formol i trimis pentru examen histopatologic. Dimensiunile probelor corect recoltate (aprox. 2cm lungime i 11,5mm grosime - n funcie de diametrul acului) permit i efectuarea unui examen extemporaneu. 7

Figura 13.7. Prob de esut recoltat prin puncie biopsie

cu ac tietor cu scobitur lateral (core needle biopsy)

Complicaii: sngerrile sunt mici i pot fi stpnite prin compresiune n cazul tumorilor superficiale, atunci cnd funcia de coagulare a bolnavului este normal. n cazul tumorilor profunde, cnd puncia este ecoghidat, pot apare hemoragii semnificative (dac se lezeaz un vas de snge mai mare) sau chiar peritonit (dac se lezeaz un organ cavitar). Ghidajul ecografic trebuie s se efectueze pe tot parcursul manoperei, pentru a evita aceste accidente. Dac nu se respect msurile de asepsie i antisepsie, pot apare infecii.

2. Biopsia laparoscopic
Este o metod care face trecerea de la biopsia percutan la biopsia chirurgical deschis, folosind pentru realizarea biopsiei o metod chirurgical (laparoscopia) dar care este mini-invaziv i se realizeaz percutan. Biopsia laparoscopic nu se realizeaz ca o metod de sine stttoare. Ea este o manoper care face parte integrant din laparoscopia de stadializare. Aceasta are o valoare deosebit n stadializarea preoperatorie a cancerelor digestive (pancreatice, hepatobiliare, esofagiene, gastrice), ginecologice, ca i a limfoamelor abdominale. Examinrile de laborator i imagistice nu pot s pun ntotdeauna diagnosticul precis al stadiului de evoluie al unui cancer. Cel mai adesea, metastazele mici multiple peritoneale (carcinomatoza peritoneal) nu sunt evideniate imagistic. Prezena lor, arat un stadiu IV de evoluie al cancerului, n care se indic un tratament bazat pe chimioterapie i radioterapie. Concluzia este c evidenierea laparoscopic a metastazelor peritoneale i confirmarea lor prin biopsie laparoscopic poate evita efectuarea unei laparotomii i permite trecerea mai rapid la tratamentul chimioterapic. Anestezia: este general cu intubaie oro-traheal. Tehnica: se realizeaz pneumoperitoneul. Prin umplerea cavitii abdominale cu gaz, se realizeaz camera de lucru; printr-o incizie de 1 cm n dreptul ombilicului se introduce un trocar cu diametrul de 10 mm prin care se introduce camera video ce transmite imagini pe un monitor (Fig. 13.8); se inspecteaz cu atenie ntreaga cavitate abdominal, urmrindu-se dac exist metastaze hepatice, peritoneale (Fig 13.9), adenopatii evidente, invazia altor 8

organe de ctre tumora primar. Se pot introduce trocare suplimentare (n funcie de localizarea tumorii) pe care se pot introduce instrumente suplimentare, cu care s se ndeprteze epiploonul, s se ptrund n bursa omental sau chiar s se realizeze ecografie laparoscopic (dac exist traductorul special).

Figura 13.8. Camera video introdus n abdomen. A = camera de lucru intra-abdominal (penumoperitoneu); B = camera video; C=monitorul.

Figura 13.9. Metastaze peritoneale multiple (carcinomatoz peritoneal). - metastazele peritoneale sau hepatice se biopsiaz cu o pens de biopsie de forma unei linguri cu marginile tioase (Fig 13.10 i Fig 13.11). Se practic biopsii multiple, pentru a fi siguri de suficient esut tumoral recoltat, care s poat fi examinat histopatologic.

Figura 13.10. Pensa de biopsie laparoscopic. 9

Figura 13.11. Biopsie laparoscopic peritoneal din noduli de carcinomatoz.

3. Biopsia chirurgical
Biopsia chirurgical a fost n mod tradiional i rmne nc standardul de aur cu care sunt comparate toate celelalte metode de biopsie. Aceasta datorit faptului c prin expunerea chirurgical a tumorii se poate recolta suficient material din care morfopatologul s dea un diagnostic de certitudine: malign sau benign, tipul de cancer i gradingul tumoral.

3.a. Biopsia incizional

Definiie: Procedeul chirurgical prin care se recolteaz o poriune a unei tumori sau a unei leziuni suspecte n scop diagnostic. esutul recoltat este examinat dup fixare i colorare de ctre un anatomopatolog. Indicaie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaiuni tumorale: de dimensiuni mari, situat superficial (esuturi moi, muchi, os, sn etc); cnd o biopsie percutan nu a furnizat suficient material pentru un examen histopatologic adecvat, care s pun un diagnostic de certitudine; intraoperator, atunci cnd natura benign sau malign a tumorii influeneaz decizia asupra tipului de tratament chirurgical (n aceast situaie este necesar examenul histopatologic extemporaneu). Pregtire: efectuarea unei coagulograme i dac este cazul, oprirea oricrei medicaii anticoagulante (Aspirin, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puin 48 ore nainte de efectuarea punciei. Anestezia: local este ntotdeauna necesar. Se efectueaz cu Xilin, Bupivacain sau alt anestezic local. nainte de efectuare, se ntreab ntotdeauna bolnavul dac i s-a mai fcut anestezie cu soluia anestezic utilizat i dac a fcut sau nu alergie. Dac anestezicul nu a mai fost utilizat la bolnav, se practic testarea. Anestezicul se injecteaz progresiv, plan cu plan de la nceput, sau pe msur ce incizia progreseaz prin planurile anatomice. Tehnic: Toate manoperele se realizeaz n condiii de sterilitate, cu respectarea strict a normelor de asepsie i antisepsie, aa cum se procedeaz n cazul oricrei intervenii chirurgicale. 10

se degreseaz i dezinfecteaz cu soluie de Betadin tegumetele supraiacente formaiunii tumorale ce urmeaz a fi biopsiat (pregtirea cmpului operator); cel care efectueaz manopera va mbrca mnui chirurgicale sterile i halat steril n funcie de amploarea interveniei; se izoleaz zona de pucnie cu cmpuri sterile; incizia este axat pe formaiunea tumoral, orientat n aa fel nct s poat fi excizat prin incizia viitoarei operaii de extirpare a tumorii (Fig 13.12.);

Figura 13.12. Incizia pentru biopsia incizional. se evideniaz prin disecie suprafaa tumorii i se izoleaz tumora de esuturile din jur cu cmpuri moi, pentru a evita ct mai mult contaminarea lor cu celule tumorale (Fig 13.13.); cu bisturiul, se excizeaz din tumor un fragment n form de con sau piramid (Fig 13.13 i Fig 13.14). Proba recoltat trebuie s fie suficient de mare pentru ca examenul histopatologic s fie adecvat;

Figura 13.13. Biopsia incizional. Tumora este izolat de esuturile din jur. hemostaza trebuie s fie riguroas, pentru c un hematom dezvoltat n urma biopsiei va face greu de apreciat la rezecia larg ulterioar extinderea tumorii; sutura trebuie s fie etan i estetic (Fig. 13.15.). 11

Figura 13.14. Proba de esut recoltat prin biopsie incizional (form de piramid).

Figura 13.15. Plaga suturat dup biopsie incizional. ngrijiri postoperatorii: plaga se va pansa steril. Nu este necesar s se atepte scoaterea firelor, se va practica rezecia tumoral imediat ce este disponibil rezultatul histopatologic. Complicaii: hemoragia cu formarea unui hematom; infecia (n cazul nerespectrii asepsiei i antisepsiei) poate ntrzia efectuarea operaiei definitive de rezecie a tumorii.

3.b. Biopsia excizional

Definiie: Procedeul chirurgical prin care se extirp n totalitate o formaiune tumral n scop diagnostic, metoda putnd servi n acelai timp i ca tratament. esutul recoltat este examinat dup fixare i colorare de ctre un anatomopatolog. Indicaie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei forma iuni tumorale: de dimensiuni mici (sub 3 cm), situat superficial (sn, tegument, esuturi moi); cnd o biopsie percutan nu a furnizat suficient material pentru un examen histopatologic adecvat, care s pun un diagnostic de certitudine. Pregtire: efectuarea unei coagulograme i dac este cazul, oprirea oricrei medicaii anticoagulante (Aspirin, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puin 48 ore nainte de efectuarea punciei. Anestezia: local este ntotdeauna necesar. Se efectueaz cu Xilin, Bupivacain sau alt anestezic local. nainte de efectuare, se ntreab ntotdeauna bolnavul dac i s-a mai fcut anestezie cu soluia anestezic utilizat i dac a fcut sau nu alergie. Dac anestezicul nu a mai fost utilizat la bolnav, se practic testarea. Anestezicul se injecteaz progresiv, plan cu plan de la nceput, sau pe msur ce incizia progreseaz prin planurile anatomice. 12

Tehnic: Toate manoperele se realizeaz n condiii de sterilitate, cu respectarea strict a normelor de asepsie i antisepsie, aa cum se procedeaz n cazul oricrei intervenii chirurgicale. se degreseaz i dezinfecteaz cu soluie de Betadin tegumetele supraiacente formaiunii tumorale ce urmeaz a fi extirpat (pregtirea cmpului operator); cel care efectueaz manopera va mbrca mnui chirurgicale sterile i halat steril n funcie de amploarea interveniei; se izoleaz zona de pucnie cu cmpuri sterile; incizia este axat pe formaiunea tumoral, orientat n aa fel nct viitoarea cicatrice s fie estetic i funcional; se evideniaz prin disecie tumora, mai mult prin palpare dect vizual i se extirp mpreun cu un strat de esuturi sntoase din jur, pentru a evita diseminarea celulelor tumorale i a avea margini de rezecie libere de celule tumorale (n cazul n care rezultatul histopatologic va fi de tumor malign); hemostaza trebuie s fie riguroas, pentru a preveni formarea de hematoame; sutura trebuie s fie etan i estetic, se va efectua pe planuri anatomice. Dac leziunea (formaiunea tumoral, exulceraie) este situat la nivelul tegumentului (carcinom al pielii, melanom, papilom, etc), excizia trebuie sfie eliptic, cu margini de siguran n esut sntos att lateral, ct i n profunzime. Aa cum se vede n Fig 13.16, vrfurile exciziei eliptice trebuei s fie alungite, astfel nct ntre laturile vrfurilor s fie un unghi de cel mult 30o, pentru a avea o cicatrice plat i a preveni apariia la extremitile plgii a aa numitelor urechi de cel.

Figura 13.16. Tehnica exciziei eliptice a unei leziuni cutanate. ngrijiri postoperatorii: plaga se va pansa steril. Firele se scot dup un interval de timp care variaz n funcie de regiunea anatomic unde se gsete situat plaga. Complicaii: hemoragia cu formarea unui hematom; infecia (n cazul nerespectrii asepsiei i antisepsiei); recidiv local n caz de excizie insuficient de larg a unei tumori maligne.

4. Biopsia endoscopic
Definiie. Biopsia efectuat printr-un endoscop (un tub lung, subire i flexibil din fibr optic - Fig 13.17 - ce permite vizualizarea interiorului organelor cavitare dup introducerea sa prin orificii naturale). 13

Figura 13.17. Endoscop mpachetat n cutia de transport. Se efectueaz din leziunile (formaiunile tumorale, ulceraii) situate n interiorul organelor cavitare care sunt accesibile endoscopiei (esofag, stomac, duoden, colon, trahee, bronii, vezica urinar, cavitatea nazal etc). Indicaie: stabilirea naturii benigne sau maligne a leziunii. Pregtire: efectuarea unei coagulograme i dac este cazul, oprirea oricrei medicaii anticoagulante (Aspirin, Aspenter, Trombostop etc). Sedarea bolnavului pentru endoscopie este suficient. Tehnic: endoscopul este introdus pn n organul unde se gsete formaiunea tumoral; este vizualizat extinderea tumorii (exulceraiei); se recolteaz cu o pens de biopsie n form de lingur (ca i pensa de biopsie laparoscopic) ce poate fi introdus printr-un canal interior al endoscopului, biopsii multiple din partea cea mai reprezentativ a leziunii (Fig13.18);

Figura 13.18. Biopsie endoscopic la nivelul colonului. probele de biopsie recoltate se fixeaz n soluie de formol i sunt trimise pentru examen hitopatologic.

Complicaii. Sunt rare, dar pot apare: hemoragii din tumor (cantitate mic, dar persistente); perforarea unui organ cavitar (stomac, colon etc) cu peritonit acut difuz, care necesit intervenie chirurgical de urgen. Biopsia endoscopic se efectueaz rapid, nu necesit pregtire special i este bine suportat de bolnav. 14

Cap. 15 PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL Pregtirea pentru operaie a unui bolnav care urmeaz s sufere o intervenie chirurgical se realizeaz difereniat, n funcie de terenul bolnavului (boala de baz i tarele biologice asociate) i de natura i complexitatea operaiei avut n vedere. Componentele pregtirii preoperatorii sunt pregtirea psihic, pregtirea biologic i pregtirea chirurgical. Pregtirea psihologic a bolnavului chirurgical Pregtirea psihologic are ca scop adaptarea bolnavului condiii de via din spital, precum i la neajunsurile perioadei postoperatorii. Nu trebuie s uitm c pacientul care urmeaz s fie operat este tulburat de grija pentru gravitatea bolii sale i de frica pentru intervenia chirurgical. Condiiile de cazare difer de la spital la spital; salonul trebuie s fie curat, izolat de zgomote, nclzit n jur de 2022C i cu posibiliti de aerisire perfect (tehnica modern folosete aerul condiionat n ventilarea tuturor ncperilor din spital). Evident aceste deziderate sunt departe de a fi atinse n multe spitale. Ca urmare, condiiile de cazare sunt de natur s produc frecvent nemulumirea pacienilor internai. n acest context ctigarea ncrederii pacientului, meninerea legturii cu familia devin i mai importante. Ctigarea ncrederii pacientului se obine prin adoptarea unei atitudini amabile i prin explicarea diagnosticului i a interveniei chirurgicale vizate. Pacientul are dreptul s cunoasc numele i calificarea profesional a tuturor persoanelor implicate n ngrijirea sa; ca urmare toate aceste persoane vor purta un ecuson cu numele i calificarea profesional; studenii au datoria s se prezinte i s i precizeze calitatea de student. Vizitarea bolnavilor de ctre membrii familiei, rude sau prieteni trebuie s fie permis n orice spital, dar trebuie organizat astfel inct ca s nu duneze desfurrii programului medical sau meninerii igienei spitalului. Bolnavul are nevoie de meninerea relaiei cu cei din afar, dar vizitarea sa poate fi fcut numai dup un anumit program i cu respectarea cu stictee a msurilor de igien (interzicerea vizitrii pacientului de ctre grupuri mari de vizitatori, purtarea de ctre acetia a unui halat peste mbrcmintea obinuit etc.). Cel mai important aspect al pregtirii psihologice este ctigarea ncrederii pacientului n eficacitatea operaiei i n vindecarea sa. Pacientului trebuie s i se explice natura bolii sale, n ce const intervenia chirurgical i ce consecine ulterioare are aceasta. n aceste explicaii vor trebui folosii termeni adecvai nivelului de nelegere al pacientului (avnd n vedere c cei mai muli pacieni au cunotine medicale i de biologie reduse), evitnd ns vulgarizarea explicaiilor1. Chiar i dup explicaii amnunite i date cu rbdare, pacientul poate fi n continuare anxios; se va administra de aceea i medicaie sedativ i/sau anxiolitic. O situaie dificil este cea a pacienilor neoplazici. Legat de comunicarea exact sau inexact a diagnosticului exist mai multe atitudini: -ascunderea adevrului
1

Vor fi evitate explicaii sumare i netiinifice (de tipul durerea e pe baz de nervi).

-sinceritatea total -sinceritatea parial -sinceritatea optimist. Ascunderea adevrului poate fi avut n discuie n cazul bolnavilor extrem de anxioi, la care chiar i consilierea psihologic de specialitate ar da rezultate slabe. Cu toate acestea pacientul are dreptul la toate informaiile legate despre starea sa i despre tratamentul pe care l urmeaz sau l va urma. Ca urmare chiar i n cazul acestor pacieni este recomandabil mai degrab atitudinea sinceritii optimiste. Sinceritatea total const n comunicarea exact i complet a diagnosticului i stadiului bolii. Chiar i acest caz se vor evita termenii agresivi, prefernd cuvintele mai blnde (de exemplu se va folosi cuvntul tumor n loc de cancer). Sinceritatea parial const n prezentarea diagnosticului, dar ascunznd pacientului gravitatea real a acestuia (de exemplu o tumor malign prezentat ca o tumor cu potenial de malignizare). Este o atitudine cu care poate fi csigat ncrederea bolnavilor foarte anxioi. Sinceritatea optimist const n a explica pacientului diagnosticul i stadiul afeciunii, dar insistnd asupra elementelor favorabile de prognostic i pe posibilitile terapeutice. Este extrem de important ctigarea ncrederii acestor bolnavi, mai ales atunci cnd trebuie s le solicitm acordul pentru unele operaii mutilante (de exemplu amputaia rectal sau mastectomia radical) sau pentru tratamente cu reacii adverse importante (de exemplu radioterapia sau chimioterapia); bolnavul trebuie s accepte sacrificiul funcional i anatomic pe care l implic tratamentul nelegnd c neajunsurile sau infirmitile consecutive tratamentului sunt necesare pentru obinerea vindecrii. n arile civilizate congresele medicale de specialitate au i seciuni dedicate pacienilor; acestea permit cunoaterea problemelor pe care le intmpin pacienii cu aceleai grup de afeciuni, mprtirea experienei ntre pacieni i instruirea pacienilor de ctre personalul medical specializat. Atunci cnd e posibil se poate recomanda pacientului afilierea la o asociaie a bolnavilor cu boli similare (exist de exemplu asociaii a bolnavilor purttori de colostomie). Anxietatea poate lua i forma fobiei bolilor maligne: pacient cu afeciune benign solicit insistent explicaii cu privire la boala sa i garanii c nu e vorba de o boal malign. n aceste cazuri e nevoie de mult rbadare din partea personalului medical pentru a nltura temerile pacientului i adeseori e nevoie i de administrarea unui anxiolitic. n seara dinaintea intervenie chirurgicale se recomand administrarea unui anxiolotic i a unui hipnotic pentru a combate anxietatea i a asigura un somn ct mai odihnitor. Pregtirea biologic a bolnavului chirurgical Pregtirea biologic vizeaz tratamentul unor tare biologice care pot ngreuna desfurarea interveniei sau evoluia postoperatorie. Cunoaterea detaliat a bolii, a complicaiilor acesteia i a bolilor asociate ne permite aprecierea riscului operator i anestezic al bolnavului i adoptarea unei atitudini terapeutice corespunztoare n funcie de terenul biologic al pacientului.

n cazul pacienilor cu stare biologic bun i care urmeaz s aib o operaie de amploare mic sau mijlocie bilanul preoperator va cuprinde: -cteva examinri de laborator (hemoleucograma, coagulograma, examenul sumar de urin, probele renale, glicemia) -electrocardiograma -radioscopia toracic -ecografia abdominal Aceste examinri au rolul de a descoperi o eventual afeciune asociat asimptomatic. Dac acestea nu relev o alt boal, aceti bolnavi nu au nevoie de o pregtire special. Bolnavii tarai, cu evoluie lung a bolii (eventual cu complicaii), cu tulburri ale constantelor biologice i/sau cu tulburri metabolice, necesit o pregtire preoperatorie special care trebuie s in seama de particularitile procesului patologic, de dereglrile produse de acesta n organism i de toate bolile asociate. Examinrile complementare preoperatorii vor fi adaptate fiecrui caz i trebuie s contureze o imagine ct mai exact a tuturor dereglrilor fiziopatologice pentru a se institui msuri de corectare a acestora, pentru a se aprecia riscurile diferitelor modaliti terapeutice i pentru a se stabili strategia terapeutic2 cea mai potrivit. Pregtirea biologic are ca scop s aduc bolnavul ntr-o condiie biologic ct mai bun, care s-i permit s suporte actul operator. Pregtirea bolnavilor anemici are ca scop corectarea acesteia. Este necesar cunoterea gravitii anemiei i a cauzei acesteia. Din punctul de vedere al relaiei dintre cauza anemiei i boala chirurgical anemia poate fi: -anemie acut, consecutiv unei boli chirurgicale3 -anemie cronic, consecutiv hemoragiilor mici i repetate din cadrul unei boli chirurgicale4 (hemoragii simptomatice) -anemie cronic independent de boala chirurgical5 n cazul unei anemii acute produsa prin hemoragie (ulcer gastro-duodenal, varice esofagiene rupte, traumatism) se va urmri refacerea rapid a cantitii de snge i de eritrocite pierdute. n acest scop se va transfuza snge integral (n cantitate apropiat cu cea pierdut) sau mas eritrocitar, ser fiziologic i PPC (plasm proaspt congelat). La aceti pacieni se vor institui ct mai repede posibil msuri de hemostaz6; intervenia chirurgical poate fi ns necesar chiar pentru hemostaz. Bolnavii cu anemie cronic produs prin hemoragiile repetate ale bolii de baz (frecvent neoplazii) sunt nu numai anemici, ci i hipoproteici. Atunci cnd intervenia are carater de urgen7 se va face o transfuzie cu mas eritrocitar, ser fiziologic i PPC. Atunci cnd operaia este electiv (programat) corectarea anemiei se va face att prin transfuzii, ct i prin administrarea preparatelor medicamentoase cu fier; aceast pregtire
n care intr i tratamentul chirurgical De exemplu anemia acut consecutiv unui traumatism sau unei hemoragii care complic evoluia unui ulcer duodenal 4 De exemplu anemia cronic din cancerul gastric sau colic (n care hemoragiile mici, dar persistente anemiaz n timp bolnavul) 5 Anemiile de diferite cauze care apar la un bolnav care are i o afeciune chirurgical 6 De exemplu injectarea endoscopic de ageni sclerozani sau ligatura elastic endoscopic (n cazul hemoragiei din varice esofagiene), injectarea endoscopic de alcool absolut (n cazul hemoragiei din capilarele esutului conjunctiv periulceros), ligatura, aplicarea unui pansament compresiv sau a unui garou (n cazul unui traumatism). 7 De exemplu pentru o complicaie (hemoragie masiv, ocluzie intestinal, perforaie tumoral cu peritonit)
3 2

nu trebuie s ntrzie tratamentul chirurgical. Este ns o mare greeal ncercarea de a corecta o anemie creia nu i s-a stabilit cauza8. n cazul bolnavilor cu anemii cronice independente de afeciunea chirurgical, anemia va fi corectat prin tratament medical specific cauzei care a produs-o; dac pacienul necesit o intervenie chirurgical de urgen, atunci se impune transfuzia de snge. Pregtirea bolnavilor deshidratai se face prin administrarea parenteral a soluiilor volemice: ser fiziologic, soluie glucozat 5% sau 10%, soluii macromoleculare (acestea din urm obligatoriu n asociere cu ser fiziologic i numai dup recoltarea unei probe biologice pentru determinarea grupului sanguin)9. Deshidratarea este rareori singular; de obicei aceti bolnavi au variate tulburri ascociate: electrolitice, acidobazice, anemie etc. Corectarea acestora se face pe baza ionogramei, parametrilor acidobazici (Astrup), hemogramei i const n: -corectarea cauzei, atunci cnd este posibil -administrarea unor soluii electrolitice Deshidratarea poate fi: -hiperton (se produce prin aport insuficient de ap sau pierderi excesive de ap) Terapia const n perfuzii cu soluii de glucoz 5% sau soluie Ringer sau soluie de clorur de sodiu 0,45%. -izoton (se produce prin pierderi de lichide i sodiu: pierderi digestive, hemoragie, arsur, peritonit, faza poliuric a insuficienei renale acute) Terapia urmrete refacerea spaiilor lichidiene contractate (spaiul interstiial i cel plasmatic) i se face cu soluie Ringer10 sau ser fiziologic. n funcie de cauza determinant poate fi necesar transfuzia de snge sau plasm, perfuzia cu dextran, albumin uman. -hipoton (se produce prin deficit de sodiu: nefropatii cu pierdere de sodiu, insuficien corticosuprarenalian, administrarea de diuretice furosemid, rehidratare numai cu ap dup pierderi izotone) Terapia urmrete corectarea deficitului de sodiu i combaterea edemului cerebral asociat. Necesarul de sodiu (n mEq) se calculeaz dup formula: Necesar de sodiu = (145 Na actual) x 0,6 x G11; n practic se administreaz jumtatea din doza calculat, dup care se verific ionograma.

O asemenea atitudine poate duce la ntrzierea diagnosticului unei afeciuni grave (de exemplu a unui cancer). ntruct cancerul nu este o boal frecvent la tineri, medicul este tentat s pun o anemie (cauzat n realitate de hemoragiile simptomatice date de un cancer colic sau gastric) pe seama unui deficit alimentar de fier i s recomande un tratament cu preparate de fier; aceasta ntrzie diagnosticul i prin progresiunea bolii - poate duce le pierderea unui moment terapeutic mai favorabil. 9 Soluiile macromoleculare (de exemplu dextranul) cresc presiunea coloid osmotic n spaiul intravascular i ca urmare apa este reinut n acest spaiu; este necesar ns asigurarea n paralel i a aportului de ap (ser fiziologic, soluie de glucoz) pentru a nu se produce deshidratarea spaiului interstiial. ntruct dextranul interfereaz cu reacia de determinare a grupului sanguin (produce pseudoaglutinare), este necesar determinarea acestuia nainte de nceperea administrrii dextranului. 10 Soluia Ringer este adevratul ser fiziologic, avnd o compoziie mai apropiat de cea a plasmei: Na=145, Cl=105, Ca=6, K=4 (mEq/l) 11 145 este valoarea ideal a sodemiei, Na actual = valoarea rel a sodemiei, G = greutatea corporal (kg); 0,6 este proporia apei intravasculare i interstiiale (60% din greutatea corporal).

Cele mai frecvente tulburri electrolitice sunt hiposodemia, hipopotasemia, hiperpotasemia. Hiposodemia poate fi: -prin deficit de sodiu (apare odat cu deshidratarea prin pierdere renal, digestiv etc.) Se perfuzeaz soluii bogate n sodiu (vezi mai sus deshidratarea hipoton) -prin diluie (sodiul e sechestrat n spaiul lichidian interstiial de exemplu n edeme) Se corecteaz prin reducerea apei administrate. -prin maldistribuia ionilor de sodiu n spaiile lichidiene (ionii de sodiu trec n celul transmineralizare se cundar ieirii ionilor de potasiu hipercatabolism). Pentru corectare e necesar combaterea cauzei generatoare a strii hipercatabolice. Hipopotasemia apare prin scderea aportului de potasiu, creterea eliminrilor (poliurii de diferite cauze, pierderi digestive vrsturi, diaree, hiperaldosteronism) sau ambele mecanisme. n sindromul Darrow (vrsturile din stenoza piloric) se pierde K+, H+, i Cl-, aprnd hipopotasemia cu alcaloz metabolic i hipocloremie. Terapia hipopotasemiei se face prin adaos de KCl la tratamentul perfuzabil pornind de la valorile ionogramei i monitoriznd electrocardiograma; de obicei este necesar corectarea prealabil sau n paralel a sodemiei. Hiperpotasemia apare n 3 situaii: -stri hipercatabolice (arsuri, febr, oc septic) -scderea eliminrii renale de potasiu (insuficien renal acut) -transfuzii masive cu snge conservat Terapia hiperpotasemiei este mai dificil dect a hipopotasemiei: sistarea aportului de potasiu, frenarea catabolismului, administrarea de soluii glucozate cu adaos de insulin, calciu i bicarbonat12 (insulina favorizeaz intrarea ionilor de potasiu n spaiul intracelular), stimularea eliminrii urinare de potasiu (manitol, furosemid). Cele mai importante tulburri ale echilibrului acido-bazic sunt acidoza metabolic, acidoza respiratorie, alcaloza metabolic, alcaloza respiratorie. Acidoza metabolic se produce prin supraproducia de acizi (diabet zaharat, oc), retenia de acizi (insuficien renal acut), pieredrea de baze (ocluzie intestinal, fistul intestinal) sau prin diluie (administrarea de ser fiziologic n exces aduce un supraaport de clor). n afara combaterii cauzei, se folosesc pentru compensare soluii alcaline: -bicarbonat de sodiu 8,4 g% (soluia molar) -soluia THAM (trihidroximetilaminometan) -soluia Ringer Dozele se calculeaz n funcie de valorile parametrilor acido-bazici. Alcaloza metabolic este un sindrom biochimic mai rar, dar mai grav i mai dificil de corectat dect acidoza metabolic. Se produce prin pierderi digestive (vrsturi abundente), diurez abundent acid. n toate alcalozele metabolice exist i grave tulburri ale metabolismului potasiului i sodiului. Tratamentul cuprinde combaterea cauzei alcalozei i i administrarea de substane acidifiante; acestea din urm sunt: -clorura de amoniu 1% (izoton) -clorura de potasiu 7,85% (soluia molar) -clorura de sodiu i clorura de calciu -acetazolamida (crete excreia de bicarbonat)
12

Adaosul de bicarbonat este necesar pentru alcalinizare (la pH acid K+ iese din celul)

-arginin hidrocloric (Arginin-Sorbitol) -diuretice economisitoare de K+, n cazul excesului de mineralocorticoizi -soluie de acid clorhidrin 0,1 N Acidoza respiratorie se produce n situaii diverse care afecteaz respiraia (obstrucii, restricii, intoxicaii cauze centrale) i determin creterea pCO2. Terapia const n nlturarea cauzei insuficienei respiratorii; la nevoie intubaie oro-traheal i asistarea mecanic a ventilaiei. Alcaloza respiratorie se produce prin hiperventilaie (care duce la eliminarea excesiv a CO2). Corectarea tulburrilor de coagulare este obligatorie la bolnavii care urmeaz s fie tratai chirurgical pentru a limita pierderea de snge pe durata operaiei. n pregtirea acestor bolnavi trebuie s se in seama de caracterul tulburrii respective. Situaia cea mai frecvent este cea a pacienilor care urmeaz tratament anticoagulant cronic (trombostop, sintrom) sau antiagregant plachetar (acid acetilsalicilic, aspenter, clopidogrel etc.). La acetia se ntrerupe tratamentul cu anticoagulante i antiagregante orale i se instituie tratament cu heparin (sau heparine fracionate); intervenia chirurgical se poate practica dup 2-3 zile de tratament cu heparin ultima doz de heparin se va administra cu 6 ore nainte de intervenia chirurgical (n cazul heparinelor fracionate ultima doz se administreaz cu 2 ore naintea interveniei chirurgicale). Tratamentul anticoagulant se va relua n perioada postopratorie. Pentru diagnosticarea preoperatorie a altor tulburri de coagulare sunt necesare investigaii de laborator specifice13. Ne putem afla n faa unor tulburri de coagulare date de modificri plachetare, de o hemofilie, de hipoprotrombinemie, de lipsa formrii fibrinogenului sau prin supradozarea unor medicamente cu aciune anticoagulant sau antiagregant. n asemenea situaii, se impune corectarea specific a fiecrei cauze enumerate mai sus prin urmtoarele mijloace : - transfuzie de mas trombocitar n caz de trombopenii - administrarea i.v. a factorului plasmatic deficitar14. Administrarea acestor factori specifici este ns rareori posibil (mai ales n cazul operaiilor de urgen, neprogramate); ca urmare se va practica transfuzia de plasm proaspt congelat - sulfat de protamin n sngerrile produse prin supradozaj de heparin Avnd n vedere pierderea sanguin (inevitabil) din timpul operaiei va trebui pregtit o rezerv de snge izogrup-izoRh. Pregtirea bolnavilor cu afeciuni pulmonare cuprinde: - cercetarea funciei respiratorii (capacitatea vital i VEMS) i stabilirea tipului de insuficien respiratorie (restrictiv, obstructiv sau mixt) - corectarea tuturor constantelor homeostazice i a echilibrului acido-bazic - tonifierea miocardului (prin digitalizare, aport glucidic i vitaminic) - oprirea sau diminuarea acceselor de tuse prin administrarea de antitusive sau expectorante - corectarea deficienelor respiratorii prin administrarea de bronhodilatatoare
Timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul Howel, consumul de protrombin, timpul de generare al tromboplastinei, numrarea trombocitelor, fibrinogenemia, factorii de coagulare, trombelastograma etc. 14 protrombin, proconvertin, factor Stuart, convertin, globulin antihemofilic B, fraciunea I Cohn, factor VIII, fibrinogen
13

Pregtirea pacienilor cu afeciuni cardiace vizeaz compensarea acestora. Dac operaia vizeaz o afeciune cardiac (repararea defectelor septale, valvulotomii, implantri de valve artificiale etc.) este necesar o explorare amnunit a bolnavului i o pregtire special care se face n serviciile de chirurgie cardiovascular. n asemenea situaii, se are n vedere tonificarea miocardului, corectarea constantelor homeostazice, asanarea focarelor de infecie i asigurarea unei bune funcionaliti a aparatului respirator. n cazul n care intervenia chirurgical se execut pe un alt organ, la bolnavi cu o cardiopatie (cunoscut anterior sau descoperit n cursul internrii), afeciunea cardiac poate fi compensat sau decompensat. La bolnavii cu afeciuni cardiace compensate se va urmri meninerea tonicitii miocardului i a ritmului cardiac prin administrarea medicaiei specifice (cardiotonice, antiaritmice, coronarodilatatoare, hipotensoare) sub supravegherea cardiologului i a medicului anesteziolog. La bolnavii cu insuficien cardiac decompensat, pregtirea preoperatorie este de durat mai lung i urmrete aceleai obiective ca mai sus. Se va avea n vedere: -asigurarea unui regim de via corespunztor (repaus prelungit, linite fizic i psihic) -regim alimentar echilibrat; n cazul hipertensiunii arteriale se va reduce aportul de sare -medicaie cardiotonic, coronarodilatatoare, antiaritmic, hipotensoare, diuretic -asigurarea unei bune funcionri a aparatului respirator Alegerea momentului operator este condiionat de compensarea afeciunii cardiace. De exemplu la un bolnav care a avut un infarct muiocardic i se gsete ntr-o faz compensat se recomand efectuarea operaie la cca 3 luni dup accidentul cardiac (dac nu necesit o intervenie de urgen). Atunci cnd intervenia chirurgical reprezint singura ans de supravieuire a bolnavului (hemoragii masive, peritonite, ocluzii intestinale, embolii arteriale etc) se urmrete mbuntirea condiiilor hemodinamice (transfuzii, reechilibrarea tensiunii arteriale) i tratamentul cardiotonic i vasoactiv (dopamin, dobutamin, nitroglicerin, adrenalin). Pregtirea bolnavilor digestivi presupune pe de o parte, reechilibrarea nutritiv i hidroelectrolitic i pe de alt parte pregtirea tubului digestiv. Reechilibrarea hidroelectrolitic i nutritiv se adreseaz bolnavilor care au prezentat vrsturi prelungite, tulburri de tranzit, sau se gsesc ntr-o stare de denutriie avansat. Majoritatea acestor bolnavi sunt hipoproteici i se va proceda ca i n cazul bolnavilor denutrii; n plus, se va ine seama de compensarea tulburrilor electrolitice i acido-bazice Pregtirea tubului digestiv comport o serie de manevre preoperatorii n raport de regiunea pe care se opereaz i de afeciunea respectiv. Regulile generale ale pregtirii tubului digestiv sunt: -regim alimentar srac n reziduuri celulozice (carne, ou, brnz, unt, lapte, smntn, iaurt, dulciuri ; -clisme evacuatorii i administrare de purgative cu 2448 ore nainte de operaie; aceasta ajut n perioada postoperatorie la reluarea mai uoar a tranzitului digestiv i reduce balonarea abdominal La bolnavii cu stenoz piloric (benign sau malign) se practic golirea coninutului gastric prin splaturi cu glucoz hiperton timp de cteva zile naintea

interveniei chirurgicale. n acest fel se ating 2 obiective: evacuarea mecanic a coninutului gastric i reducerea componentei funcionale a stenozei (edemul). La bolnavii care urmeaz s aib o operaie adresat colonului e necesar o pregtire specific care vizeaz: -reducerea coninutului colic (pregtirea mecanic) i -reducerea septicitii coninutului colic Aceast pregtire este important pentru o evoluie postoperatorie simpl, fr complicaii. Operaiile pe colon nepregtit pot impune efectuarea seriat (n mai multe intervenii chirurgicale) a tratamentului chirurgical15. Evacuarea coninutului colic se face prin: -clisme evacuatorii -administrarea unor laxative blnde: ulei de parafin, ulei de ricin -administrarea de laxative osmotice: macrogol (Fortrans, Forlax), polietilenglicol (Colyte), manitol, sulfat de magneziu (sare Epsom) Alegerea modalitii de pregtire mecanic trebuie s in seama de particularitile afeciunii colice i de starea general a pacientului. Laxativele osmotice cresc presiunea coloid-osmotic n lumenul digestiv i atrag aici apa; n acest fel se asigur o pregtire rapid i eficient a colonului. Trebuie s inem seama de riscul deshidratrii i s asigurm un aport suplimentar de ap (oral sau parenteral). Aceast pregtire nu e indicat la pacienii cu stenoze colice (de exemplu n cancerele colonului descendent sau sigmoid) ntruct pot precipita (n contextul anatomic al stenozei) apariia unei ocluzii intestinale; la aceti pacieni este de preferat o pregtire mai blnd, cu laxative uleioase. Acestea din urm cresc volumul scaunului i prin aceasta stimuleaz peristaltica i evacuarea coninutului colic. Pregtirea cu laxative uleioase are o eficien redus i necesit o perioad mai lung de timp (de la 4-5 la 7-8 zile) Pentru reducerea florei bacteriene naturale a colonului se folosesc antibiotice cu absorbie redus (cu aciune local) active mpotriva germenilor Gram-pozitivi, Gramnegativi i anaerobi. Astfel de antibiotice sunt rifaximina (Normix), neomicina sau asocierea metronidazol eritromicin; cu rezultate mai slabe se pot folosi unele sulfamide neresorbabile (de ex. ftalisulfatiazol). Pregtirea bolnavilor cu afeciuni hepatice este de mare importan naintea actului operator. Ficatul este un organ esenial n meninerea homeostaziei organismului. Alterarea funciei sale produce diferite grade de insuficien hepatic care impun luarea unor msuri de protecie i prevenire a deficitului hepatic ce poate s se manifeste postoperator. Pregtirea preoperatorie a bolnavului cu deficit al funciei hepatice va urmri : -creterea rezervei necesare de glicogen a ficatului prin perfuzii glucoza tamponat cu insulin (o unitate de insulin la 2 g glucoza) -stimularea activitii hepatocitelor cu inductori enzimatici (de ex. fenobarbital) -tratamentul hepatotrofic: aminoacizi eseniali, vitamine -completarea necesarului de proteine (albumin uman, transfuzii de snge sau plasm, perfuzia unor hidrolizate proteice sau a unor acizi aminai eseniali)

de exemplu la un bolnav operat de urgen pentru o ocluzie intestinal printr-un cancer sigmoidian colonul nepregtit (plin cu materii fecale hiperseptice) se va face ntr-un prim timp operator o derivaie extern (colostomie) i abia ntr-un al doilea timp rezecia colic i refacerea continuitii digestive.

15

-asigurarea unei raii calorice de 2 5003 000 calorii/zi printr-un regim alimentar bogat n hidrai de carbon i proteine i srac n lipide, care s nu conin substane toxice pentru celula hepatic; n cazul existenei ascitei trebuie redus ingestia de sare Pregtirea bolnavilor renali oblig la cunoaterea capacitii funcionale renale. n acest scop se va cerceta funcia renal prin probe funcionale renale (clearance la uree i creatinin, urografie, nefrogram izotopic etc.) i prin dozarea constantelor biologice ale organismului care sunt sub dependena rinichiului (uree, acid uric, creatinin, ionogram, rezerva alcalin). Ne putem afla n faa unui bolnav cu insuficien renal acut sau insuficien renal cronic care va trebui s suporte o intervenie pe un alt organ sau la nivelul aparatului urinar. n cazul bolnvilor cu insuficien renal cronic pregtirea va consta n: -hidratare cu perfuzii de glucoz i soluii electrolitice pn la obinerea unei diureze de 1 0001 500 ml/zi -tratament diuretic -hemodializ, dac este cazul -nefrostomie percutan (dac insuficiena renal se datoreaz unei nefropatii obstructive) Dac e necesar antibioticoterapia, se vor evita antibioticele nefrotoxice i se va reduce doza acestora (n cazul antibioticelor cu eliminare urinar). La bolnavii cu insuficien renal acut pregtirea preoperatorie cuprinde: -reechilibrarea hidroeleotrolitic -forarea diurezei (prin administrarea de diuretice) -hemodializa Pregtirea bolnavilor obezi trebuie s in seama de tulburrile metabolice, cardiovasculare i respiratorii asociate. n plus aceti pacieni au un risc mai mare de a dezvolta unele complicaii postoperatorii (de exemplu tromboza venos profund a membrelor inferioare). Pregtirea pentru operaie este lung i se bazeaz pe respectarea unui regim alimentar hipocaloric i exerciii fizice (inclusv gimnastic respiratorie). n pregtirea preoperatorie a bolnavilor diabetici ne putem afla n una din urmtoarele situaii: diabet compensat sau diabet decompensat. Bolnavii cu diabet zaharat compensat vor fi supui unui regim alimentar echilibrat calitativ i cantitativ (150-180 g hidrai decarbon/zi), la care se va asocia insulina sau sulfamide hipoglicemiante. n cazul diabeticilor decompensai, cu denutriie avansat sau ceto-acidoz, pregtirea lor va fi mai intens i de durat mai lung. Se va administra insulin i se vor corecta dezechilibrele hidroelectrolitice. n cazul n care e necesar o intervenie de urgen se va institui o perfuzie cu glucoz i insulin, se va face o intervenie minim (ct mai puin ocant) i se va reechilibra bolnavul postoperator. n cazul bolnavilor cu neoplasme (mamar, uterin, rectal) tratamentul chirurgical poate fi precedat de diferite tratamente preoperatorii (neoadjuvante), cum sunt radioterapia sau chimioterapia. Acestea sunt stabilite n colaborare cu medicul oncolog n funcie de tipul i stadiul tumorii. Fiind tratamente cu reacii adverse importante este obligatoriu ca nainte de nceperea lor s fie confirmat malignitatea (de aici decurge necesitatea biopsiei i a examenului histo-patologic prealabile).

Pregtirea chirurgical Pregtirea chirurgical a bolnavului const n cteva msuri menite s asigure desfurarea actului chirurgical n condiii optime i vizeaz igiena bolnavului, pregtirea aparatului sau organului pe care se intervine, precum i efectuarea unor tratamente preoperatorii. Igiena bolnavului trebuie avut n vedere nc de la venirea n spital. n acest scop, bolnavul va trebui s fac o baie obligatorie, la internare, sau dac urgena cazului nu permite, va trebui splat cel puin pe poriunea care va fi operat. nainte de operaie bolnavul va fi ras pe regiunea pe care se va interveni i n zonele nvecinate; raderea prului cu o sear nainte nu e recomandabil deoarece se pot produce leziuni cutanate (care se pot infecta pn a doua zi). Clisma preoperatorie a intrat n tradiia pregtirii preoperatorii. Se obinuiete ca n seara dinaintea operaiei bolnavul s fie clismat. n cazul operaiilor extraabdominale de mic amploare se poate renuna la clisma evacuatorie; ea este ns obligatorie n interveniile pe tubul digestiv. Pregtirea aparatului sau organului pe care se intervine se face specific pentru fiecare n parte. Ea vizeaz mai ales organele cavitare i mai puin pe cele parenchimatoase: -n cazul interveniilor pe aparatul respirator bolnavul va fi aspirat de secreiile bronice i se va urmri diminuarea lor medicamentoas. Intubaia bolnavului se va face cu o sond special (Carlins) prevzut cu 2 brae (cte unul pentru fiecare bronhie), care permite ventilarea selectiv a unui singur plmn. -bolnavul cu o afeciune digestiv va fi pregtit n raport de segmentul pe care se intervine. Astfel, n interveniile pe esofag, pentru faptul c ele deschid toracele, se va avea n vedere o bun aseptizare preoperatorie a arborelui respirator i asigurarea unei ventilaii eficiente. n cazul interveniilor pe stomac, dac acesta i golete coninutul este suficient ca bolnavul s nu mnnce n seara dinaintea operaiei i n dimineaa respectiv. Dac golirea spontan a stomacului se face greu sau deloc, aa cum se ntmpl n stenozele pilorice, se va face o spltur gastric cu soluie de bicarbonat de sodiu n seara dinaintea interveniei, iar bolnavul nu va mai ingera nimic. n caz de perforaii digestive sau ocluzii intestinale se va proceda la aspiraia coninutului gastric pe o sond Einhorn nainte i n timpul interveniei. Pregtirea colonului i rectului va urmri evacuarea coninutului lor i aseptizarea acestor segmente. Golirea se va ncepe cu 4-5 zile nainte prin administrarea de purgative uoare care s nu produc desidratare (ulei de parafin, ulei de ricin) i prin clisme evacuatorii. Alternativa mai rapid i mai eficient este administrarea unor laxative osmotice. n tot acest timp bolnavul va primi un regim alimentar srac n reziduuri celulozice, dar care s-i asigure necesarul de proteine i calorii (carne, ou, lapte, brnz, unt etc). Aseptizarea regiunii se va face prin administrarea de antibiotice sau sulfamide, cu aciune asupra florei intestinale aa cum s-a artat mai sus. -n intervenii ginecologice se va urmri aseptizarea cavitii vaginale prin lavaj cu soluii antiseptice (betadin) sau prin utilizarea ovulelor cu betadin; tratamentul medicamentos

10

al colpitelor micotice sau trichomoniazice (atunci cnd ele exist) este de asemenea necesar. Efectuarea unor tratamente preoperatorii are n vedere o serie de obiective care s previn complicaiile postoperatorii i s permit ca actul chirurgical s fie fcut n condiii ct mai bune. Astfel, trebuie asanate focarele infecioase cu diferite localizri care ar putea deveni sursa de rspndire a infeciei n tot organismul. Nu se va interveni pentru o alt afeciune la bolnavii care prezint flegmoane, abcese, limfangite etc. pn cnd acestea nu sunt complet vindecate. Pielea regiunii pe care se opereaz va trebui s nu prezinte nici o urm de infecie. Micile zone iritate, punctele de foliculit, acneele, eczema, intertrigo etc. din apropierea plgii operatorii sunt surse de infecie postoperatorie; operaia va fi amnat pn la completa vindecare a tegumentelor.

11

Ingrijirea postoperatorie a pacientului chirurgical

Perioada postoperatorie presupune, din partea medicului i a ntregului personal medical, o atenie deosebit pentru urmrirea pacientului operat i tratarea, la timp i corect, a eventualelor dezechilibre i complicaii ce pot aprea. Intervenia chirurgical constituie o form de agresiune, determinnd din partea organismului un rspuns de intensitate variabil, mergnd de la manifestri minore i pn la un sindrom reacional sistemic denumit boal postoperatorie sau sindrom postoperator. Reacia organismului operat i traducerea ei clinic snt variabile n intensitate n funcie de complexitatea actului operator, calitatea anesteziei, terenul individual, vrst, afeciunea de baz pentru care s-a intervenit, calitatea reanimrii pre-, per- i postoperatorii. Indiferent de intensitatea lor, reaciile postoperatorii reprezint reacia de adaptare" a organismului la noile condiii i au la baz excitarea sistemului nervos vegetativ i a axului hipofizo-supra-renalian. Din acest punct de vedere, perioada postoperatorie evolueaz n dou faze: a) prima faz numit catabolizant, dureaz 3-4 zile i este dominat de sistemul nervos simpatic, de secreia de adrenalin i de cortizon b) a doua faz numit anabolizant, se caracterizeaz prin dominaie vagal, prin secreie de mineralocorticoizi i androgeni i prin evoluie spre vindecare.

n evoluia postoperatorie a unui bolnav chirurgical, considerat echilibrat nutritiv preoperator, se disting 4 faze : 1. Faza postagresiv imediat: la trezirea din anestezie bolnavul are o stare ebrioasa, este palid, tahicardic, cu tendin la vom, respiraie superficial, normosau uor hipertensiv, are dureri la nivelul regiunii operaiei. n zilele urmtoare suferina plgii operatorii se atenueaz, apare balonarea prin parez intestinal, subfebrilitate, inapeten, greuri, uneori vrsturi, eventual sughi i retenie de urin. Se mobilizeaz greu, respiraia se menine superficial, evit efortul de tuse, este indiferent la mediu. 2. Faza de tranzitie: ncepe din ziua 4-5 postoperator. Starea generala se amelioreaz brusc, febra scade, balonarea abdomenului cedeaz, bolnavul emite gaze. Se reiau miciunile normale i diureza este satisfctoare. Au disprut greurile i vrsturile, revine pofta de mncare. Respiraia devine ampl, pulsul regulat, plin, tensiunea arterial este normal. Se mobilizeaz i interacioneaz cu mediul, cu aparintorii, cu ceilali bolnavi. Plaga operatorie nu mai este dureroas.

3. Faza de anabolism: Denutriia, legata de pregtirea preoperatorie i disconfortul postoperator, reacia organica la intervenie au fcut ca bolnavul s piard n greutate i for fizica. Bolnavul se simte astenic, lipsit de vigoare. A pierdut circa 3-4 kg n greutate. Relundu-i alimentaia oral, bolnavul ctig n greutate pn la 1 kg sptmnal, ceea ce face ca n circa o lun s-i revin ponderal. 4. Faza de revenire la normal a curbei ponderale si capacitaii de efort: Pacientul este nc astenic, obosete i transpir la efort, are uneori ameeli. Alimentarea corect face ca n circa dou luni s-i recapete mobilitatea i fora de munc. ngrijirile postoperatorii se adreseaz meninerii constantelor fiziologice n limitele normale i prevenirii sau tratrii eventualelor complicaii care pot aprea. Perioada postoperatorie evolueaz de cele mai multe ori simplu, necesitnd doar ngrijiri postoperatorii comune. Uneori nsa, datorit tarelor existente, complexitii actului operator sau apariiei unor complicaii, pacientul necesit ngrijiri postoperatorii speciale.

ngrijirile postoperatorii comune

n cadrul unei evoluii postoperatorii simple, fr complicaii, ngrijirea operatului nu ridic probleme deosebite.

Perioada postoperatorie imediat

Dup terminarea interveniei, bolnavul este transportat n salon sau n secia de terapie intensiv unde trezirea sa va fi supravegheata si se va asigura analgezia. Transportul se face pe targa, indiferent dac bolnavul a suferit o operaie mic sub anestezie local i ar putea merge pe jos sau o operaie mare sub narcoz. Acest lucru evit eventualele lipotimii sau complicaii hemodinamice. n timpul transportului bolnavul va fi bine acoperit i ferit de frig i curent. Patul va fi curat i nclzit pentru a evita schimbrile brute de temperatur. nclzirea se poate face cu termofoare sau perne electrice fr a le lsa n contact cu operatul dac acesta este adormit, pentru a evita apariia arsurilor. Instalarea n pat se va face cu blndee, evitnd manevrele brute sau traumatizarea regiunii operate.

 Poziia bolnavilor n pat, n special a celor adormii trebuie s fie comoda i odihnitoare si s permit cu uurin micrile respiratorii. Uzual se folosete poziia Fowler (Fig. 16-1) nc din seara zilei operaiei, fiind socotit odihnitoare pentru bolnav. Este o poziie semieznda, n care spatele bolnavului se sprijin pe perne sau pe un sptar, iar corpul este mpiedicat s alunece de ctre un sul fixat de pat care trece pe sub genunchii flectai (sau prin curbarea saltelei, la paturile moderne Fig. 162).

Fig. 16-1

Poziia Fowler

Are dezavantajul c favorizeaz complicatiile trombotice la membrele inferioare. Dup trezire bolnavul poate lua orice poziie convenabil lui i actului chirurgical efectuat. n alte situaii particulare se pot adopta urmtoarele poziii: - dup intervenii pe coloana vertebral se recomand poziia n decubit ventral Fig. 16-3, - la cei cu supuraii drenate se Fig. 16-2 Pat modern conformat pentru recomand poziii laterale care s asigure poziia Fowler declivitatea drenajului - n caz de circulaie cerebral deficitar sau de extensii ortopedice la membrele inferioare bolnavul se plaseaz n poziie Trendelenburg (culcat n decubit dorsal i cu membrele inferioare la un nivel superior fa de extremitatea cefalic Fig. 16-4). Fig. 16-3 Decubit ventral Fig. 16-4 Poziia Trendelenburg

 Trezirea bolnavului se poate face n mod linitit, printr-o trecere lin de la somnul normal sau poate fi nsoit de fenomene de agitaie sau de apariia unor incidente i accidente anestezice. De aceea, pe toat durata trezirii, bolnavul va fi urmarit continuu att cu ajutorul monitoarelor, ct si direct de catre personalul medical, prin aprecierea citorva elemente clinice: aspectul tegumentelor, respiratia, pulsul, tensiunea arterial, ale cror modificri pot semnala n timp util instalarea unor tulburari functionale sau complicaii (Fig 16-5). Monitorizarea instrumental cuprine traseul ECG, pletismograma pulsului, saturatia O2, amplitudinea respiratiilor, PVC etc. In aceast perioad, pot aprea unele complicaii deosebite, cu efecte grave asupra organismului (hipotensiune arterial, recurarizare cu insuficien respiratorie, stopul cardio-respirator, aspiraia lichidului de vrstur etc). Semnele clinice ale apariiei acestor complicaii snt : paloarea feei, respiraie superficial, puls accelerat i slab, Fig. 16-5 Personalul seciei de terapie monitoriznd trezirea sudori reci, hipotensiune arterial, cianoz. intensiv De aceea, cel care supravegheaz bolnavul va pacientului trebui s aib calificarea precum i toate mijloacele necesare combaterii acestora. De asemenea, n aceast faz de trezire, bolnavul poate prezenta greuri sau vrsturi postanestezice, mai ales n primele ore de la trezire, care dispar complet dup 12 ore odat cu eliminarea total a anestezicului din organism. Pentru evitarea sau diminuarea lor se va utiliza sonda de aspiratie nazo-gastrica iar bolnavul nu va ingera lichide n acest timp. Durerea postoperatorie se accentueaz pe msura dispariiei anesteziei, crete progresiv ctre seara zilei n care a fost operat bolnavul, culmineaz n noaptea ce urmeaz operaiei pentru ca, n ziua urmtoare, s scad n intensitate i s dispar aproape complet dup 3648 de ore. Intensificarea ei poate fi cauza apariiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluiei bolnavului. De aceea, ea trebuie combtut imediat cu ajutorul analgeticelor (paracetamol, algocalmin, ketoprofen, ketorolac, fortral, mialgin, pentazocin etc). Pentru asigurarea analgeziei n noaptea ce urmeaz interveniei chirurgicale se folosete uzual opioidul Mialgin (petidina, 1 fiola =100 mg). Ulterior, analgeticele care au la baz opiacee se vor utiliza numai n caz de dureri puternice i nu mai mult de 24 de ore postoperator, deoarece produc parez intestinal, mascheaz evoluia unor complicaii peritoneale i pot da i obinuin. n cazul persistenei durerilor mari, dup acest interval de timp, va trebui s investigm activ existena unei complicatii ca i cauz a durerii (supuraia plgii, abcese profunde, peritonite, colici intestinale, renoureterale etc) In afara de durere, vrsaturi postanestezice i starea de nelinite bolnavul prezint i senzaia de sete datorit pierderii de lichide din timpul actului operator sau unei rehidratri incorecte Toate aceste elemente caracterizeaz prima zi postoperatorie.

Elemente de apreciere a evoluiei postoperatorii

Odat cu trezirea bolnavului din narcoz i cu dispariia efectelor anesteziei, posibilitatea apariiei complicaiilor de mai sus diminua foarte mult. Operatul va trebui ins urmrit n continuare de ctre personalul medical. Urmrirea complex i permanent a monitoarelor". Monitoarele snt aparate speciale care pot nregistra permanent unele constante ale pacientului operat (puls, tensiune arterial, presiune venoas central, respiraie,temperatur, electrocardiogram, electroencefalogram, presiunea oxigenului sanguin, presiunea bioxidului de carbon n snge etc.) i care snt capabile s detecteze i s anune imediat orice variatie anormala a acestor parametrii. Monitorizarea se menine pn la completa reechilibrare a bolnavului. (Fig. 16-6) pacienilor se face att clinic ct i cu ajutorul

Fig. 16-6 Ecranul unui monitor. puls 60/min, TA 120/70, TA medie 91, PVC 9, satO2 95% , ECG etc

Dintre elementele clinice care permit o urmrire corect a bolnavului operat amintim : Faciesul revenirea la culoarea normal, preoperatorie indic o evoluie bun. Din contr, paloarea, cianoza (Fig. 16-7) roeaa exagerat sau uscarea buzelor sunt elemente care arat persistena unor tulburri circulatorii sau respiratorii sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice. Limba umed i normal colorat arat o stare bun a pacientului. Limba uscat denot o hidratare deficitar. Pacienii comatoi, polipneici, cu respiraie pe gur, pot ajunge la o deshidratare accentuat a cavitaii bucale si a limbii care apare ca si arsa (Fig. 16-8). Antibioterapia prelungita poate favoriza dezvoltarea micozelor bucale, care apar ca si depozite albicioase pe limb (Fig.16-9).

Fig. 16-7 Facies cianotic. Cianoza intensa a buzelor.

Fig. 16-8 Limb deshidratat, ars.

Fig.16-9 Limb cu depozite micotice.

Temperatura are o valoare clinic important n urmrirea evoluiei postoperatorii a bolnavului. n primele zile i mai ales cnd valorile ei nu depesc 38 oC ea poate fi etichetat ca expresie a unei bune reactiviti a organismului produs n urma iritaiilor nervoase din plag, a tulburrilor vasomotorii i a resorbiei de substane toxice din regiunea operat. n mod normal ea nu afecteaz starea general a bolnavului i se remite n 23 zile de la intervenie. Dac se prelungete peste acest interval de timp sau dac apare dup 34 zile de la operaie cauza ei trebuie cutat printre cele mai frecvente situaii: Infecioase, datorate actului chirurgical - infecia plgii operatorii - abcese intraperitoneale - fistula anastomotic cu peritonit - infecia materialelor protetice - colecistita acut - reacie la transfuzie - feocromocitomul Infecioase, independente de actul chirurgical - pneumonie - infecie urinara (favorizat de meninerea prelungit a sondei urinare) - infecia cateterelor venoase cu flebita - hematom infectat - bacteriemie - enterocolita cu Clostridium difficile - faringita - sinuzita Non-infecioase - atelectazie pulmonar - reacie la medicamente (anestezice i altele) - sevrajul alcoolic - embolie pulmonara - cancer - infarct miocardic - tireotoxicoz - insuficien corticosuprarenal

n funcie de momentul debutului febrei, cauzele cele mai probabile se grupeaz astfel: Ziua 1 cauze locale Ziua 3 cauze sistemice - atelectazia - tromboflebita - celulita plagii operatorii - tromboza venoas profund a membrelor - infecie urinar inferioare - infecia cateterelor /sondei urinare - infecia plgii operatorii

- reacie la transfuzie - reacie la medicaie - tromboflebita - complicatie a operaiei Ziua 2 cauze respiratorii si de cateter - pneumonia - infecie urinar (sonda urinar) - celulita plagii operatorii

- colecistita acut - pancreatita acut - bacteriemie/fungemie/viremie sistemic Ziua 7 i dup cauze legate de operaie sau boli nediagnosticate - fistula anastomotic - infecia materialelor protetice - infecie profund a plagii operatorii - abcese - tromboza venoas profund a membrelor inferioare/ tromboflebita - enterocolita cu Clostridium difficile - cancer

Pulsul se apropie treptat de valorile sale normale chiar din prima sear a interveniei. Persistena tahicardiei n afara administrrii drogurilor parasimpaticolitice este un semn de sngerare sau de deficit volemic prin rehidratare incorect. Tensiunea arterial este un alt element de apreciere a evoluiei generale a unui operat. Dup terminarea interveniei ea trebuie sa aib valori apropiate de cele preoperatorii. Orice scdere a ei releva apariia unei complicaii de ordin cardiac, circulator sau reflex. Diureza. Prima miciune postoperatorie trebuie sa survin n mod normal pn n seara de dup intervenie. In cazul n care operatul nu are miciune spontan se va sonda. Dac nici dup aceea nu se reiau miciunile se va continua sondajul la 68 ore interval sau se va pune o sond vezical autostatic Foley (Fig. 16-10). Se va msura cantitatea de urin pe 24 ore i se va rehidrata bolnavul treptat, pn ce se va ajunge la valori normale ale diurezei (1 500 ml/zi). Scderea diurezei sub 500 ml/zi denot fie o tulburare grav a funciei renale fie o hidratare insuficient, pentru combaterea creia, trebuie luate msurile corespunztoare: creterea aportului per os sau a volumului fluidelor perfuzate. Fig. 16-10 Sonda urinara autostatica cu balonas Foley

Starea abdomenului este important de urmrit att n interveniile pe abdomen, ct i n intervenii pe alte organe. n prima situaie, bolnavul va prezenta o uoar tensiune a peretelui abdominal i chiar o hiperestezie superficial moderat i durere, mai ales n

primele 23 zile postoperator. Prelungirea lor peste acest interval de timp, arat unele tulburri care se produc fie la nivelul plgii parietale, fie la nivelul organului intraabdominal care a suferit intervenia. n ambele situaii, putem constata o uoar balonare a abdomenului datorit parezei intestinale postoperatorii i ncetinirii tranzitului, ceea ce duce la acumularea de gaze n tractul intestinal. Gazele provin din fermentaia microbian, din nghiirea aerului i din schimburi gazoase ntre intestin i vase ca urmare a stazei n Fig. 16-11 interiorul splanhnic. Combaterea balonrii Sonda de aspiratie nazo-gastrica abdomenului se face prin mobilizare precoce a bolnavului, prin aspiraie nazo-gastric (Fig. 16-11) i aplicarea unui tub de gaze intrarectal precum i prin administrare de stimulante ale peristalticii intestinale (hidergin50 mg/6 ore, miostin 1 fiol/12 ore, clisme mici repetate). Aceast balonare postoperatorie imediat trebuie difereniat de balonarea care poate aprea datorit unei peritonite sau unei ocluzii intestinale, cazuri n care cortegiul simptomatic apare mai trziu este mult mai bogat i mai sever, homeostazia organismului fiind progresiv afectat. Starea general a bolnavului este un alt element clinic important n urmrirea lui postoperatorie. Se va ine seama de toate acuzele operatului care vor fi analizate obiectiv i cu mult discernmnt, pe baza cunoaterii modului tipic de evoluie postoperatorie pentru fiecare tip de patologie si intervenie chirurgical, precum i a tarelor bolnavului. Este nevoie ca, n primele zile, bolnavul s fie sedat cu analgetice, tranchilizante i barbiturice pentru a-i suprima durerea i a-i asigura cel puin 810 ore de somn. Aceste elemente ne permit aprecierea evoluiei postoperatorii a bolnavului, sesizarea din vreme a apariiei complicaiilor i luarea msurilor necesare pentru nlturarea lor.

Tratamentul postoperator
In cazul unei evoluii postoperatorii normale, tratamentul se rezum la msuri minore care au drept scop refacerea ct mai rapid a bolnavului: mobilizarea precoce, reluarea alimentaiei, restabilirea tranzitului intestinal i profilaxia infeciilor postoperatorii. Mobilizarea bolnavului este o problem important care nu trebuie minimalizat sau lsat la latitudinea pacientului. Se recomand ca, n raport de natura operaiei, bolnavul s fie mobilizat precoce postoperator, deoarece acest fapt are o influent favorabil asupra ntregului organism: activeaz circulaia sangvin i grbete reluarea tranzitului favoriznd astfel schimburile nutritive, previne tromboza venoasa profund a membrelor inferioare, previne atelectaziile pulmonare si pneumoniile, favorizeaz reluarea miciunilor la cei cu disurie sau retentie urinara etc. Dup operaiile mici i mijlocii, mobilizarea ncepe n pat, chiar din ziua interveniei, iar coborrea din pat se face a doua zi postoperator, n mod progresiv, pn cnd bolnavul capt ncredere n forele sale. Pacienii cu intervenii mari, complexe, cu capacitate de efort fizic mult redus, vor

beneficia iniial de mobilizare pasiv n pat, gimnastic respiratorie asistat i ulterior, progresiv, de kinetoterapie activ. Condiia de baz este ca plaga s fie bine cusut.

Reluarea alimentaiei va fi fcut, de asemenea, precoce, dar cu pruden, n raport cu operaia efectuat. Bolnavului operat nu trebuie s i se aplice o diet sever. Administrarea de lichide per os, va fi nceput imediat ce au ncetat vrsturile, deoarece acest mod de rehidratare este cel mai fiziologic. Numai n cazul interveniilor pe esofag i stomac, pentru a se proteja anastomozele, rehidratarea per os, se ncepe dup 5-7 zile, in acest rstimp iniiindu-se alimentaia enterala pe sonda introdusa intraoperator transanastomotic pn n jejun.

Lichidele ce se vor administra, n prima zi, constau n ap plat sau ceai nendulcit. Dup reluarea tranzitului pentru gaze, de regula n ziua a 2-a sau a 3-a, se poate servi ceai ndulcit, zeam de compot zeam de sup (strecurat) i iaurt iar ulterior se diversific meniul cu biscuii, budinci, piureuri de legume i cartofi, rasol, carne fiart etc. Odat cu reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale se poate reveni la o alimentaie complex, cu regimuri specifice pentru diferitele tipuri de patologii i intervenii chirurgicale. Cantitatea de alimente va crete treptat, astfel ca la reluarea complet a alimentaiei s se ajung i la cantitatea suficient de alimente care s asigure necesarul zilnic de calorii. Restabilirea tranzitului intestinal la un operat reprezint o problem eseniala a chirurgiei. Dup trecerea perioadei de parez intestinal postoperatorie, bolnavul ncepe s emit gaze, semn c s-a restabilit peristaltismul intestinal. Chiar i anterior emisiei de gaze, reluarea peristalticii intestinale poate fi constatat prin auscultaia abdomenului

(Fig. 16-12), percepndu-se zgomotele hidroaerice provocate de peristaltism. In mod normal, dup 4872 de ore de la Fig. 16-12 Auscultaia abdomenului intervenie, bolnavul are primul scaun. Dac acest lucru nu se ntmpl spontan, evacuarea colonului se poate realiza cu ajutorul unor purgative uoare sau a unei clisme evacuatorii. n anumite situaii ns, (operaii pe colon, rect sau anus), se recomand ntrzierea primului scaun timp de 56 zile. Pentru aceasta regimul alimentar al bolnavului va fi hidric sau cu puine reziduuri, fr alimente care produc fermentaie intestinal. Reluarea tranzitului se va face prin administrarea de laxative uoare (ulei de parafina). La astfel de bolnavi nu se vor face clisme, pentru a nu pune n tensiune suturile colo-rectale i a nu produce alte leziuni la cei operai pentru hemoroizi, fistule perineale sau fisuri anale. Profilaxia infeciilor la un pacient operat va trebui s ocupe un loc important n terapeutica postoperatorie. Ea se refera atit la prevenirea infeciei unor aparate i sisteme, cit i la meninerea asepsiei plgii operatorii. n scopul prevenirii infeciilor, n principal a celor respiratorii, operatul va fi inut ntr-un salon unde nu snt permise vizite ale persoanelor strine pn la completa lui restabilire funcional. De asemenea, se va avea grij de aspirarea secreiilor n perioada de trezire i de asigurarea unei bune ventilaii pulmonare prin micri ample de inspiraie i expiraie care s evite atelectazia, de stimularea circulaiei sanguine prin mobilizri precoce i masaje uoare ale membrelor inferioare. Administrarea profilactica a antibioticelor este obligatorie doar la pacientii tarai si imunodeprimai.

 Meninerea asepsiei plgii operatorii se va face prin protejarea ei cu un pansament steril, aplicat la sfritul interveniei. n absena secreiilor, durerii, a tumefaciei locale i a temperaturii, pansamentul va fi controlat i schimbat initial dup 2 zile i apoi dup 67 zile odat cu scoaterea firelor. Orice schimbare a lui fcut fr a avea o indicaie net, reprezint un pericol de contaminare a plgii. n cazul n care plaga secret sau este drenat, precum i n cazul n care bolnavul are temperatur neexplicat de alte cauze se va face o explorare a plgii, iar pansamentul va fi schimbat mai des. Frecvena schimbrii lui se va face n raport de cantitatea secreiilor n aa fel ca pansamentul mbibat s nu permit circulaia germenilor de la exterior spre plag i s nu stea mult n contact cu pielea, pentru a nu o irita. Cnd se constat o supuraie local (Fig. 16-13), chirurgul va trebui s ia toate msurile necesare pentru drenajul coleciei, curirea plgii i Fig. 16-13 Plag operatorie infectat cu supuraie i celulit adiacent asigurarea cicatrizrii: se vor indeprta cteva din firele de sutura pentru a permite drenajul spontan al coleciilor purulente, se va explora plaga in profunzime pentru a deschide coleciile situate mai profund, eventual se vor introduce tuburi de dren, se va efectua toaleta plagii cu antiseptice de 1-2-3 ori pe zi, se va recolta puroi sau secreie din plaga pentru examen bacteriologic si se va conduce antibioterapia sistemic n funcie de antibiogram.

ngrijiri postoperatorii speciale la pacienii cu tare organice asociate

n cazul existenei anumitor tare, pe lng ngrijirile obinuite enumerate mai sus se va urmri, n plus, reechilibrarea corect a bolnavilor, corectarea deficienelor organice n raport cu tarele existente i prevenirea complicaiilor posibile. De foarte multe ori, exist tendina de a face o echilibrare corect a bolnavilor preoperator fr a-i controla i urmri cu aceeai exigen n perioada postoperatorie. La aceti bolnavi tarai trebuie continuate toate msurile de reechilibrare pre-operatorie. La bolnavii cu afeciuni cardiopulmonare se va asigura o respiraie normal i eficient printr-o poziie emieznd (Fowler), prin administrarea intermitent de oxigen i prin asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Se vor calma durerile care ar putea s limiteze micrile respiratorii i se va asigura o mobilizare pasiv precoce n scopul activrii circulaiei i prevenirii trombozelor.

 Bolnavii cu afeciuni hepatice vor fi supravegheai mai atent, deoarece urmrirea lor postoperatorie oblig la cercetarea periodic a constantelor alterate preoperator (timpi de coagulare, proteinemia, transaminayele, bilirubina, enzimele de colestaz etc) i la instituirea unei terapeutici complexe (refacerea volumului sanguin pentru asigurarea unei bune oxigenri, antibioterapie cu spectru laxg care s acioneze asupra florei intestinale, vitamino-terapie, hepatoprotectoare, i refacerea rezervelor gluco-proteice a ficatului prin perfuzii de aminoacizi i de glucoza). Bolnavul cu afeciuni urologice sau bolnavul care a suferit o intervenie pe aparatul urinar va fi urmrit ndeaproape prin msurarea zilnic a urinii, controlul periodic al constantelor sanguine (uree, creatinin, acid uric) aprecierea curbei termice i aspectului plgii. Se va avea n vedere diminuarea catabolismului din perioada postoperatorie, prin administrarea de steroizi i prin administrarea parenteral de glucide si lipide. De asemenea, se va asigura echilibrul hidroelectrolitic i acidobazic, iar n cazul desfurrii actului operator n mediu septic se vor administra antibiotice conform antibiogramei din urocultur. La bolnavul diabetic care a suferit o intervenie chirurgical, ngrijirea postoperatorie are o importan deosebit deoarece, n aceast perioad, pot aprea complicaii grave datorit fie tulburrilor metabolice (acidocetoz, hiperglicemie, hipoglicemie), fie terenului diabetic (infecii, complicaii pulmonare etc), fie dezechilibrelor instalate postoperator (deshidratare, hemoragie). Terapeutica postoperatorie a diabeticului va urmri : meninerea nivelului arderilor de glucoza i diminuarea gluco-neogenezei generatoare de corpi cetonici prin administrarea n continuare a insulinei sau medicaiei antidiabetice orale sub controlul glicemiei i glicozuriei, deoarece n urma reaciei endocrino-vegetative post-agresive, glicoreglarea poate fi deficitar. conservarea rezervelor glicogenetice din ficat i alte organe prin perfuzarea de glucoza cu insulina pn la reluarea alimentaiei orale. prevenirea deshidratrii i declorurrii prin perfuzie cu soluii electrolitice i de aminoacizi. Datorit tendinei diabeticilor de a reine sarea este recomandabil ca, n prima zi postoperator, s nu se administreze soluie clorurosodic (ser fiziologic) ; profilaxia infeciilor prin administrarea de antibiotice cu spectru larg, ntruct orice infecie amenin echilibrul metabolic al diabetului. Bolnavii vrstnici operai vor fi urmrii ndeaproape, deoarece labilitatea reactivitii lor produce frecvent scderi tensionale, tulburri respiratorii cu hipoxie consecutiv i deshidratare. De aceea, este bine ca dup intervenii chirurgicale fcute la btrni, acetia s fie urmrii n secia de terapie intensiv pn la completa lor reechilibrare. Tratamentul va avea n vedere nlocuirea pierderilor hidroelectrolitice, mobilizarea precoce i cu pruden, asigurarea nevoilor calorice i prevenirea infeciilor.

Complicaiile postoperatorii
Personalul medical care asigur ingrijirea postoperatorie a bolnavilor trebuie sa fie avizat asupra posibilelor complicatii care pot surveni n aceast perioad. Ele pot aprea imediat sau tardiv i sunt condiionate de o serie de factori ca : anestezia, actul operator, reflex cu diferite puncte de plecare, tare organice ale bolnavului, starea postoperatorie. Tabloul clinic i tratamentul complicaiilor postoperatorii se studiaz in parte pentru fiecare capitol de patologie chirurgical. Consideram nsa utila enumerarea celor mai frecvent ntlnite complicatii postoperatorii care trebuie avute n vedere permanent de personalul medical care supravegheaz evolutia postoperatorie a bolnavilor. asfixia prin cderea mandibulei sau bazei limbii sau prin aspirarea vrsturii sincopa cardiorespiratorie hemoragiile postoperatorii imediate sau tardive pareze digestive: ileus paralitic intestinal, dilataia gastric acut complicaii pulmonare: pneumotorax, atelectazii, pneumonii sau bronhopneumonii, revrsate pleurate etc. ; complicaii cardiace: insuficien cardiac, edemul pulmonar acut, infarctul miocardic acut tromboze vasculare, embolii arteriale, infarctul mezenteric ocluzii intestinale mecanice prin valvulri de anse sau prin aderene perforaia sau sngerarea unui ulcer gastric sau duodenal existent anterior interveniei, sau hemoragiile digestive de stress colecistita acut postoperatorie ; infecii ale plgii sau la distan (digestive, pulmonare, septicemii etc.) ; evisceraii, eventraii retenia acut de urin, oligurie, anurie reflex sau datorit unei insuficiene renale acute postoperatorii ; come diferite: diabetic, hepatic etc escare de decubit fistule digestive sau purulente la nivelul plgii operatorii reacii alergice la diverse medicamente, antiseptice sau catgut accidente vasculare cerebrale cu diferite paralizii

Cap.17

INFECII ACUTE CHIRURGICALE LOCALIZATE

STAFILOCOCIILE CUTANATE Sunt produse de stafilococul aureu hemolitic, stafilococ patogen care elaboreaz toxine difuzabile (hemolizina, enterotoxina, leucocidina, toxina epidermolitic, etc.) i o serie de enzime (coagulaza, fibrinolizina, hialuronidaz, etc.) cu rol distructiv i necrozant. Stafilocociile glandelor pilosebacee cuprind: foliculitele superficiale i profunde i perifoliculitele (furuncule).

Foliculita
Definiie: Foliculita este inflamaia foliculului pilos. Etiopatogenie Foliculitele acute superficiale (impetigo) afecteaz ostiumul folicular, adic regiunea superficial a foliculului pilos (firul de pr) i apar mai ales la nivelul feei dup brbierit, n regiunea pubian, n pielea capului la copii sau n jurul unei plgi infectate. Este o mic infecie superficial a pielii, n care e prins i o gland sebacee. Nu prezint un miez (bourbillon) aa c atunci cnd se elimin se evacueaz o cantitate mic de puroi seros i nu puroi legat. Simptomatologie n stadiul iniial, cu hiperemie local, bolnavul relateaz prezena unui prurit moderat. n stadiul de flicten purulent, apare durerea. Durerea dispare la evacuarea coninutului purulent concomitent cu firul de pr, iar fenomenele inflamatorii locale cedeaz. Evoluie i complicaii Dup eliminarea coninutului acestei infecii, nu se vede n piele un crater. n anumite condiii, cum ar fi: lipsa de igien cu creterea mare a densitii germenilor, microtraumatismele i scderea imunitii locale sau sistemice, foliculitele superficiale pot determina perifoliculite (furuncul), pot evolua profund acut (ulcior sau orgelet) sau pot evolua profund subacut determinnd sicozisul cu localizare n prile proase (barb, musta, ceaf, axil, etc.) i caracterizat de abcese dermice multiple n buton de cma, care prin vindecare dau cicatrici rotunde albicioase. Tratament

Tratamentul foliculitelor este local i const n: igien local atent, badijonare local cu alcool 70 de grade sau tinctur de iod, dezinfecie cu ap oxigenat, rivanol i deschiderea pustulelor, eventual aplicarea de unguente cu antibiotice (tetraciclin i neomicin 2-3 %).

Furunculul
Definiie: Furunculul este inflamaia folicululi pilos i a glandelor sebacee anexe, produs de stafilococ, caracterizat printr-o necroz local rapid numita bourbillon, urmat de detaarea i eliminarea acestuia.

Figura 17-1 Furunculul

Etiopatogenie Germenul incriminat este un stafilococ virulent, n general rezistent la antibiotice. Infecia apare de obicei la persoanele care lucreaz n mult praf (rani, mineri, constructori de drumuri, oferi, sportivi, etc.), mai ales dac acestea nu pstreaz o bun igien a pielii. Apare mai mult vara cnd bolnavul transpir i atmosfera este mai mbibat de praf. Poat s apar la personalul sanitar, mai ales la cel din seciile de chirurgie unde cantitatea de germeni adeseori cu virulen crescut este mare. De pe piele stafilococul ptrunde prin scrpinare sau datorit unei mici escoriaii n teaca unui fir de pr i de aici n bulbul prului i n glanda sebacee aferent unde gsete condiii bune de dezvoltare. Furunculul apare ndeosebi la indivizii cu igien defectoas a tegumentelor (escoriaii, eczeme, acnee seboreic), precum i la bolnavii cu reactivitatea sczut a organismului. Dintre cauzele favorizante locale, n afara pielii murdare sau infectate, menionm iritaiile ndelungate care produc rni foarte mici ale unei regiuni din corp i care apar, n afar de scrpinat, prin frecarea pe care o produce mbrcmintea, fapt care favorizeaz ptrunderea germenilor n piele; furunculele care apar pe ceaf sunt urmarea frecrii exercitate n acest loc de un guler murdar. Furunculele ce iau natere n regiunea perianal, n partea intern a coapselor i a gambelor, n pliurile fesiere sau n regiunea

interfesier se produc ca urmare a frecrilor locale n timpul unui drum lung fcut pe jos, clare sau cu un vehicul. Bolnavul nsui poate transporta prin scrpinat stafilococii dintr-un loc bolnav ntr-o zon sntoas, unde acetia produc un nou furuncul. Un bolnav poate avea n acelai moment sau succesiv 4-5 sau chiar mai multe furuncule. Aceast situaie se numete furunculoz. Este foarte contagioas, mai ales n interiorul aceleiai familii. Exist i cauze favorizante generale: surmenajul fizic i intelectual, intoxicaiile (alcoolismul), boli grave, epuizante (diabetul zaharat, febra tifoid, grip, bronhopneumonie). Prin puterea mare de penetraie a toxinelor stafilococice se produc leziuni necrotice n esuturile vecine, realizndu-se o expansiune a procesului septic cu distrucii tisulare ntinse care cuprind aparatul pilosebaceu i dermul adiacent. Aceast necroz septic formeaz un dop numit burbion. Simptomatologie Local se observ o mic tumefacie cu hiperemia tegumentelor supraiacente. Dup 2-3 zile apare o flicten purulent centrat de un fir de pr. Fenomenele inflamatorii locale nsoite de durere au tendin de exacerbare pn n ziua 5-6, cnd flictena se deschide spontan i las s se scurg un lichid purulent. n ziua 8-9 de la nceputul fenomenelor inflamatorii, burbionii se elimin spontan sau prin extragere delicat cu o pens. Semnele generale n cazul furunculului cu evoluie obinuit sunt de regul nesemnificative. Uneori cnd reteniile necrotice sunt mari cu un furuncul voluminos, pot aprea semne de tip septic: febr, frisoane, cefalee. Din punct de vedere topografic, furunculul se localizeaz mai frecvent la nivelul gtului, feei, feselor, snilor. Evoluie i complicaii n mod obinuit, furunculul genereaz o serie de complicaii septice mai mult sau mai puin grave. Astfel poate determina limfangit, adenoflegmon, erizipel, septicemie i septicopiemie. n cazul localizrii furunculului la nivelul piramidei nazale i buzei superioare, exist riscul generrii tromboflebitei septice, care se poate propaga la sinusurile cavernoase intracraniene, ceea ce reprezint o complicaie foarte grav. Furunculoza grav, neglijat, poate pricinui sau accelera prin septicemie moartea bolnavului.

Carbunculul (furunculul antracoid)

Definiie: Carbunculul este o aglomerare de furunculi ce realizeaz un placard cutanat (aspect de fagure) i invadeaz hipodermul subiacent dezvoltnd un flegmon masiv, ntins, iar esuturile din jur sunt dure, infiltrate.

Figura 17-2 Furunculul antracoid

Etiopatogenie Agentul etiologic preponderent este stafilococul aureu, care pe un teren biologic predispus, cu imunitate sczut (obezitate, diabet zaharat), igien defectuoas dezvolt un proces masiv de necroz tisular cu tendin mare de difuziune. Infecia acut se realizeaz la nivelul foliculilor piloi i al glandelor sebacee anexe, aprnd furunculi multiplii care conflueaz, realiznd placardul caracteristic i penetreaz pn la fascia subiacent. Aspectul local este acela al unui conglomerat de furuncule care dau natere furunculului antracoid (nume care vine de la culoarea violacee-negricioas a pielii). Apare cu predilecie la nivelul regiunii cervicale posterioare (cefei) i al spatelui. Simptomatologie Local, dup o senzaie de disconfort local (hiperestezie, prurit intens), apare un placard rou-violaceu, consistent cu semnele inflamaiei acute, pe care dup 2-3 zile apar furunculi n faze evolutive diferite. Placardul inflamator este dur i adesea cuprinde toat ceafa sau n localizrile din regiunea dorsal o suprafa ct o palm de adult. Durerile spontane sunt intense, greu de suportat. Datorit potenialului de difuziune, infecia cuprinde rapid zone ntinse. Pe placardul populat cu furunculi apar cratere datorit eliminrii burbioanelor, alturi de furunculi n formare. Din cratere care conflueaz se scurge puroi abundent. Leziunea are aspectul unui placard ca un perete plin cu magm purulent. Semnele generale mai severe dect n cazul furuncului sunt: febr de tip septic, frisoane, cefalee, insomnie, alterarea strii generale. Evoluie i complicaii n funcie de starea de imunitate a organismului, carbunculul poate evolua spre vindecare spontan (necroz-ulceraie-cicatrizare) sau spre deces prin complicaii legate de difuziunea i generalizarea infeciei. Complicaiile carbunculului pot fi infecioase locale (celulita, limfandenita acut) i generale (septicemia cu sau fr localizri metastatice). Tratament

Tratamentul este general i local. Tratamentul general const n administrare de antibiotice cu aciune specific pe stafilococul aureu: oxacilin (2-4 grame/zi), combaterea durerilor i insomniei, vaccinare nespecific cu polidin i corectarea valorilor glicemiei (dac este cazul). n perioada iniial a infeciei tratamentul carbunculului const n prinie locale cu alcool, rivanol i cloramin. Cnd leziunea a ajuns n stadiul necrotico-purulent, tratamentul este n exclusivitate chirurgical, practicndu-se excizia n bloc a ntregului proces patologic la suprafa pn n esut sntos i n profunzime pn la fascia subiacent. Plaga operatorie se exploreaz corect, se spal abundent cu ap oxigenat i cloramin, dup care se meeaz cu soluii antiseptice. Se supravegheaz zilnic pentru a preveni difuziunea infeciei. Defectul tegumentar realizat se poate vindeca prin epitalizare spontan, iar dac excizia a fost mult mai larg se poate aplica o gref de piele liber, despicat pe o granulaie aseptizat. Exist situaii cnd furunculul antracoid nu poate fi rezolvat ambulator, ci impune spitalizarea ntr-o secie de chirurgie. Aici tratamentul va consta n incizie larg n form de cruce, cu excizia esuturilor necrotice, n anestezie general.

Figura 17-3 Incizia unui carbuncul

Hidrosadenita
Definiie: Hidrosadenita este inflamaia acut a glandelor sudoripare apocrine.

Figura 17-4 Hidrosadenita

Etiopatogenie: Agentul etiologic este de obicei stafilococul aureu. Lipsa de igien local, microtraumatismele repetate i scderea rezistenei locale i generale a organismului reprezint factorii favorizani de grefare a infeciei la nivelul glandular. Infecia se localizeaz pe glandele sudoripare apocrine, cele care ptrund mai adnc n derm, sunt mai ramificate dect glandele sudoripare exocrine i dau transpiraia vscoas cu miros caracteristic. Glandele apocrine o dat cu secreia elimin i o parte din celule. Hidrosadenita se localizeaz mai frecvent n regiunea axilar, bilateral, n 10-15 % din cazuri. Uneori se poate ntlni i n alte locuri, ca de exemplu: regiunea perineal, muntele lui Venus sau n cea a areolei mamare. Simptomatologie Hidrosadenita prezint 2 forme clinice distincte: abcesul tuberozitar i hidrosadenita recidivant. Abcesul tuberozitar se prezint ca o formaiune nodular ferm, iniial sensibil, apoi dureroas. Progresiv formaiunea crete n volum, devine intens dureroas spontan, la palpare i la mobilizare. Concomitent apare i infiltrarea tegumentului nvecinat. Extensia infeciei la nivelul hipodermului duce la mpstarea zonei. Tegumentele adiacente i pierd mobilitatea i apare adenopatia regional. Evoluie i complicaii Abcesul tuberozitar poate evolua spre resorbie lent sau spre supuraie. Este posibil recidiva la acelai nivel, la distan mic sau de partea opus. Hidrosadenita recidivant localizat la nivelul glandelor sudoripare perineale poate determina supuraii cronice, trenante i rebele la tratament, reunite sub denumirea de maladia Verneuil. Tratament Tratamentul hidrosadenitei este complex. Ca msuri generale se recomand repaos la pat, evitarea iritaiei locale. Tratamentul conservator se aplic n faza de induraie, premergtoare necrozei i const n splarea zonei cu ap i sapun, ndeprtarea prului prin radere i administrarea de antibiotice active pe stafilococi. Tratamentul chirurgical se aplic n faza de colecie i const n incizia tegumentului care acoper abcesul i extirparea glandei extirpate. Plaga rezultat are aspectul de trunchi de con cu baza n afar i se meeaz cu ap oxigenat sau cloramin. Vindecarea se face n 7-10 zile prin granulare i epitalizare marginal.

Abcesul cald
Definiie: Abcesul cald este o colecie purulent acut localizat n diferite esuturi sau spaii anatomice, bine delimitat. Se caracterizeaz prin existena unei membrane piogene neoformate (zon vascularizat de esut inflamator) i a unui coninut

purulent (zon de necroz, nevascularizat, compus din detritusuri de esut local, leucocite moarte, componente de snge i plasm, bacterii).

Figura 17-5 Abces cald a epiderm b- derm c - plex dermic d hipoderm e membrana piogen f - puroi

Etiopatogenie Aceast inoculare se poate produce fie datorit unei plgi superficiale (o simpl zgrietur), fie unei plgi mici fcute prin scrpinare. Este mai ales urmarea unor accidente ca neparea ntr-un cui, ntr-o srm, ntr-o achie de lemn etc. n general, e vorba de plgi mici, care se nchid repede la suprafa, infecia continund s se dezvolte n profunzime. Nu rareori, abcesele sunt urmarea introducerii de microbi n timpul unei injecii fcute cu materiale sau soluii nesterile. Unele abcese pot s apar i prin rspndirea unor germeni pe cale hematogen sau limfatic (abcesul pulmonar, cerebral, hepatic, renal, subfrenic, splenic, intraosos etc.), ele fiind de obicei consecina diseminrii microbilor din abces, furuncul, flegmon etc., existent undeva n organism. Germenii cel mai frecvent ntlnii n abcese sunt stafilococul i streptococul (germeni care se gsesc n mod obinuit pe tegumente sau obiecte). Pot s se ntlneasc ns oricare dintre germeni: pneumococul, colibacilul, gonococul. Simptomatologie Semnele clinice locale sunt reprezentate de semnele clasice ale inflamaiei locale: tumefierea (tumor) i roeaa (rubor) tegumentului, respectiv sensibilitatea dureroas (dolor) i temperatura local ridicat (calor). Pielea la nivelul abcesului devine cu timpul roie, livid i apoi violacee. La nceput abcesul prezint o induraie mai mult sau mai puin accentuat. Cu timpul el devine fluctuent. Cercetarea fluctuenei necesit o atenie i o experien deosebite, mai ales pentru abcesele plasate profund, deoarece esuturile normale de deasupra, mpiedic obinerea unor relaii suficiente. Nu rareori, i cei mai ncercai clinicieni sunt obligai s fac puncie pentru punerea n eviden a unui abces profund. Este preferabil s se fac o puncie exploratoare, atunci cnd nu exist certitudinea absolut c este un abces, dect s se fac o incizie inutil sau s se afirme c nu este un abces i intervenia operatorie de evacuare s ntrzie. Puncia se face cu un ac gros (dup anestezie local). Pentru c

adeseori puroiul poate s fie foarte compact i atunci exist riscul s nu extragem nimic, s considerm c nu ar fi vorba de un abces i s ntrziem astfel executarea unui act terapeutic n timp util. Semnele clinice generale, care nsoesc manifestrile locale sunt: febr (38-39, 5 C), frisoane, stare general alterat, insomnie, cefalee, anorexie, limba sabural, agitaie. Este bine s se tie c, uneori, abcesele determinate de germeni mai puin viruleni evolueaz cu o temperatur mai puin ridicat i chiar cu perioade n care temperatura nu depete 37 C. Examenul de laborator arat o leucocitoz de cele mai multe ori crescut: 9000-15000 leucocite/ mm3., n care predomin polimorfonuclearele. Uneori, numrul de leucocite nu depete cu mult limita normal. Viteza de sedimentare a hematiilor este, de obicei, puin crescut. Aproape totdeauna se pune n eviden adenopatia satelit. Evoluie i complicaii Dup ce abcesul ,,a colectat complet, pielea se subiaz i uneori abcesul se poate evacua spontan. Este indicat ca evoluia abcesului i evacuarea s nu fie lsate la voia ntmplrii i abcesul s se evacueze spontan, ci evacuarea s se fac la momentul potrivit, prin intervenie chirurgical. n cazul abceselor situate n peretele sau cavitatea peritoneal, golirea se poate face n peritoneu, dnd natere unei peritonite (complicaie foarte grav), sau n alt organ (de obicei, intestin), situaie rar dealtfel, n care coninutul purulent se evacueaz prin scaun, uneori chiar fr ca bolnavul sau medicul s-i dea seama de aceasta. De regul, abcesele nu se evacueaz singure, spontan, ci se extind, dnd natere unui flegmon. Nu rareori germenii se mprtie pe cale limfatic ori sanguin, provocnd formarea de abcese n diverse orgene, sau septicemii, n care caz evoluia poate duce foarte repede la deces. Tratament n stadiul de infiltrat, de constituire a abcesului, cnd fluctuena nu este evident clinic, se recurge la tratament medical. Acesta const n repaos la pat, antibiotice i comprese umede alcoolizate aplicate local de 3-4 ori pe zi. Antibioterapia este indicat numai la pacienii care prezint concomitent o afeciune debilitant sau cnd semnele generale sunt marcate. Odat infecia constituit (evidenierea fluctuenei), singurul tratament logic este tratamentul chirurgical. Tratamentul const n evacuarea abcesului prin incizie larg. n cazul abceselor mari, se face drenajul cavitii cu tuburi de dren aezate n prile declive. Tratamentul local poate fi completat cu un tratament general cu antibiotice. Administrarea acestora, dup eliminarea abcesului, nu este necesar dect dac bolnavul prezint semne de toxemie sau n cazul unor condiii biologice precare, dar aceasta extrem de rar i numai cnd se acioneaz foarte precoce. n tratamentul abcesului este util, uneori, folosirea vaccinului polimicrobian ca i a anatoxinei stafilococicie.

Flegmonul (Celulita acut difuz)

Definiie: Flegmonul este o inflamaie acut i difuz a esutului conjunctiv, caracterizat prin propagare, necroza esutului afectat, fr tendin la limitare. Este deci o celulit progresiv ce intereseaz mai ales esutul subcutanat sau interstiii conjunctive cu mare toleran cum ar fi spaiul retroperitoneal, submandibular, retromamar, etc. Etiopatogenie Flegmonul este, de obicei, urmarea unei infecii intrate n organism prin plgi (zdrobiri de esuturi). Mai rar, dar posibil, el este urmarea unor inoculri de germeni prin plgi mici (neparea chirurgului n timpul unei operaii septice, neparea ntr-un cui infectat) sau prin injectarea de substane nesterile. Germenii cei mai obinuii sunt streptococul i, foarte adesea, germenii anaerobi. De cele mai multe ori este vorba de asocierea de microbi: pe primul plan se gsesc germenii anaerobi, dar nu lipsesc nici streptococul, stafilococul, colibacilul etc.

Figura 17-6 Flegmon al minii

Simptomatologie Localizrile comune ale celulitei acute difuze (flegmonului difuz) sunt la nivelul membrelor inferioare. Din punct de vedere topografic, celulitele acute difuze pot fi: superficiale, dezvoltate n esutul celular subcutanat, profunde sau subaponevrotice i totale, cnd intereseaz toate structurile unei regiuni (flegmon Chassaignac). Flegmonul difuz evolueaz n trei faze succesive: Faza de invazie dureaz 24-48 ore i se manifest prin semne locale i generale. Semnele locale majore sunt reprezentate de: eritem local, cldur, limfangit i adenopatie regional. Pielea este fierbinte, roie edemaiat, adesea cu suprafaa infiltrat asemntor cojii de portocal, fr delimitarea distinct a zonei afectate. Manifestrile generale: febr, frison, tahicardie, uneori hipotensiune i delir sunt expresia gravitii strii septico-toxice i pot preceda semnele cutanate cu cteva ore. Pe seciune esuturile au un aspect de carne fiart, neevideniindu-se secreie purulent, ci doar o serozitate murdar.

Spre deosebire de formele reversibile, n urmtoarele 3-4 zile evoluia spontan a flegmonului difuz este fie spre generalizarea infeciei (septicemie-deces), fie spre cea de-a doua faz, de necroz. n cursul acestei faze local se dezvolt vezicule i bule care se cliveaz, dermul subacient avnd aspect de necroz cu ulceraii prin care se exteriorizeaz puroiul din focarele multiple dezvoltate din masa de inflamaie acut difuz. Semnele generale sunt cele ale unei stri septico-toxice severe: febr de tip septic, facies pmntiu, nfundarea globilor oculari, oligurie, inapeten, insomnie, diaree, vrsturi. Din ziua a 5-a-6-a apare cea de-a treia faz, faz de eliminare a esuturilor necrozate nsoit de o supuraie abundent i difuz cu puroi verzui i fetid. Aceast supuraie ptrunde ntre aponevroze i muchi de-a lungul vaselor, putnd genera hemoragii grave prin tromboze i necroz septic. Starea general rmne profund alterat, ns pe msura eliminrii puroiului i esuturilor necrozate, simptomatologia se amelioreaz clinic. Aceast faz poate dura sptmni sau chiar luni de zile. Diagnosticul se bazeaz pe semnele clinice locale, precedat sau nsoite de semnele clinice generale. Examinrile de laborator indic leucocitoza mult crescut. Microorganismul responsabil este adesea greu de izolat, chiar dac se practic aspiraia sau biopsia din zona infectat. Diagnosticul etiologic este dificil pn n momentul cnd se formeaz secreia purulent sau exist o plag deschis. Dei flegmonul i tromboza venoas profund se difereniaz clinic uor, muli practicieni confund aceste dou entiti cnd edemul apare la membrele inferioare. Diferenele majore sunt reprezentate de: temperatura pielii: fierbinte n celulite, normal sau sczut n tromboza venoas profund culoarea pielii: roie n celulite, normal sau cianotic n tromboza venoas profund limfangita i adenopatia regional: frecvent n celulit, nu apare n tromboza venoas profund suprafaa pielii: aspect de coaj de portocal n celulit, piele neted n tromboza venoas profund Evoluie i complicaii Evoluia celulitei acute difuze poate duce la numeroase complicaii locale i generale. Pe plan local i loco-regional, expansiunea procesului septic la nivelul muchilor, tendoanelor, vaselor i nervilor din vecintate poate duce la apariia necrozelor musculare i tendinoase, artritelor, trombozelor vasculare i leziunilor trunchiurilor nervoase. Prin ptrunderea germenilor i toxinelor n circulaia sanguin (septicemie), pot aprea complicaii pleuro-pulmonare, endocardice, osteo-articulare, care agraveaz mult prognosticul.

Tratament Msurile de prevenire ale celulitei acute difuze sunt foarte importante. Acestea constau n atitudinea chirurgical corect fa de orice plgi anfractuase, mpunse, plgi infectate, infecii chirurgicale acute, superficiale sau profunde. Tratamentul local const n executarea unei incizii largi evacuatoare de puroi (sfaceluri de esuturi), drenaj, eventual contraincizii, dup care urmeaz o lung perioad de pansamente. Ori de cte ori exist sfaceluri, acestea voi fi extirpate cu foarfecele, avndu-se grij s se fac o bun analgezie bolnavului i, la nevoie, chiar narcoz. esuturile necrozate vor fi excizate larg pn n esut sntos. Se recolteaz secreii patologice pentru examen bacteriologic (frotiu, culturi, antibiogram). Plaga chirurgical se va spla abundent cu soluii antiseptice (ap oxigenat, cloramin) i se va mea timp de 24-48 ore. n cazul n care excizia chirurgical a creat un defect de pri moi care nu poate fi suturat per secundam, el va fi grefat cu piele liber despicat dup aseptizarea i granularea defectului. Tratamentul general este foarte important. El se bazeaz mai ales pe antibiotice (administrate ct mai precoce pe baza antibiogramei). De obicei, dup evacuarea coninutului flegmonului nu mai sunt necesare antibiotice dect la bolnavii foarte debilitai sau n cazul n care infecia ar putea s se extind prin interstiiile musculoaponevrotice. n nici un caz nu se va ntrzia evacuarea coninutului flegmonului, considerndu-se c acesta nu se va dezvolta graie administrrii antibioticelor, deoarece exist riscul ca bolnavul s fac o septicemie din care nu mai poate fi salvat. Trebuie mbuntit starea general a bolnavului, care este de cele mai multe ori un intoxicat grav. n consecin, se vor administra perfuzii cu ser glucozat, ser fiziologic, la nevoie plasm i snge. Se indic vitamionterapie, mai ales cu vitamina C. Tratamentul implic imobilizarea i ridicarea la un unghi de 20-25 grade a membrului inferior afectat pentru a reduce edemul, precum i pansamente umede i reci, care diminueaz disconfortul local.

Erizipelul
Definiie: Erizipelul este o boal infectocontagioas cu apariie sporadic, produs de streptococul beta-hemolitic din grupul A, mai rar de stafilococ i se caracterizeaz clinic printr-o dermit avnd ca leziune local tipic ,,placardul erizipelatos. Etiopatogenie Erizipelul este rezultatul inoculrii n piele a streptococului, fiind de cele mai multe ori urmarea suprainfectrii unei plgi mai mari, neglijate sau alterori urmarea unor mici zgrieturi. Microbii provin de obicei de pe pielea bolnavului, care poart pe suprafaa ei muli streptococi, dar poate proveni i de pe instrumentele i compresele cu care se face un pansament, n cazul cnd nu s-au luat msurile necesare de asepsie. Este caracteristic tendina frecvent la recidive. Cel care a fcut un erizipel poate face din nou la foarte scurt interval dup vindecare. Odat aprut, infecia se ntinde repede

cuprinznd zone mari. Uneori poate s curpind i esutul celular subcutanat ducnd la apariia flegmonului. Simptomatologie Dup o perioad de incubaie de 1-3 zile, maximum 7 zile, infecia se manifest clinic n mod brusc prin febr 39-41 C, frisoane, stare general alterat, cefalee intens, inapeten, curbatur, mialgii. La 6-12 ore de la debut, bolnavul acuz o senzaie de tensiune local i adenopatie regional dureroas, asociat cu travee de limfangit. n acelai timp sau uneori dup 1-2 zile, apar fenomenele locale: pielea din jurul plgii sau a porii de intrare a infeciei devine roie, cald, tumefiat, dureroas. Marginile erizipelului sunt proeminente, fapt care-l deosebete de oricare alt infecie: abces, flegmon. Aceast diferen de nivel ntre pielea cu erizipel i pielea sntoas se poate vedea bine i se poate palpa dnd ntregii zone infectate un aspect de placard. Fr tratament, dup acest debut, urmeaz o perioad n care temperatura se menine ridicat, starea alterat se altereaz din ce n ce mai mult, placardul erizipelatos are tendin la extindere, starea toxic se accentueaz i bolnavul poate muri n stare toxico-septic. Dac se administreaz un tratament corect i la timp, nroirea tegumentar scade n intensitate i starea general se mbuntete. Examenul bacteriologic pune n eviden la nivelul leziunii prezena streptococului beta-hemolitic din grupul A. Evoluie i complicaii n mod normal erizipelul are o evoluie ciclic cu tendin la vindecare spontan, nu confer imunitate i ca atare poate recidiva dac focarul streptococic nu este asanat. Odat cu sporirea eficienei tratamentului antibiotic, numrul i gravitatea complicaiilor erizipelului au sczut. n cazurile grave i neglijate, loco-regional pot apare: necroze tegumentare, abcese sau flegmoane ale esuturilor subiacente. n plan general pot aprea: endocardita, nefrita, reumatismul erizipelatos, septicemia. Tratament Tratamentul cel mai eficace este cel profilactic. Formele clinice obinuite la persoane tinere, sntoase se pot trata la domiciliu; cele severe sau la indivizi cu tare organice necesit spitalizare. Tratamentul parenteral const n administrarea de penicilin G n doz de 1,6-12 mil.UI/zi, n funcie de gravitate, timp de 7 zile. La ncheierea tratamentului se administreaz Benzatinpenicilin (Moldamin) 1,2 mil. UI, care se repet la 7 zile, timp de 3 sptmni. La pacienii alergici la penicilin se utilizeaz eritromicina 20-30 mg/kgcorp/zi, timp de 7-10 zile. Tratamentul local n perioada de extindere a placardului const n pansamente cu soluii antiseptice (cloramin, rivanol) de mai multe ori pe zi. Ceea ce deosebete erizipelul de celelalte infecii este faptul c el nu necesit intervenii chirurgicale. Cu ajutorul tratamentului indicat, mai ales dac este aplicat la timp placardul erizipelatos se vindec. n formele clinice grave (erizipel flegmonos) se impune efectuarea tratamentului chirurgical (incizie i evacuarea coleciei purulente).

INFECIILE ACUTE ALE DEGETELOR I MINII

PANARIIILE
Definiie: Panariiile sunt infecii acute dezvoltate la nivelul degetelor. Etiopatogenie Mna este un organ extrem de activ i din acest motiv extrem de complex. Pe o ntindere relativ mic, ea are un numr mare de oase (carpiene, metacarpiene, falange), precum i muchi, aponevroze, articulaii i tendoane nvelite n teci sinoviale. Panariiile apar cel mai frecvent la aduli, deci n perioada cea mai activ de via. Din acelai motiv apar cel mai frecvent la mna dreapt, mna cel mai mult solicitat. Sunt produse de ageni patogeni obinuii: stafilococul, streptococul, bacilul Coli, etc. Ele iau natere prin plgi mici ale degetelor: mici nepturi, tieturi, rniri la manichiur, etc., care la prima vedere nu par deloc periculoase i cu urmri grave, fiind neglijate. Germenii patogeni, odat ptruni ntr-un segment al minii, produc o inflamaie a esutului conjunctiv, o celulit, care continu cu o supuraie local. Colecia poate difuza superficial determinnd necroza tegumentar i abcedarea spontan sau profund ctre falange determinnt osteita falangei, artrita i osteoartrita interfalangian i uneori tenosinovita supurat a tendoanelor flexoare. Forme clinice PANARIIILE SUPERFICIALE (CUTANATE) - infecia intereseaz strict pielea (epidermul i dermul); apare dup mici nepturi sau plgi produse prin tierea incorect a unghiilor i a pielii din jurul acestora. Are mai multe forme: Panariiul cutanat eritematos-o simpl nroire a pielii, cldur i durere local Panariiul cutanat flictenoid-caracterizat prin apariia unei flictene care conine lichid seropurulent Panariiul cutanat periunghial i subunghial- infecia se extinde pe o parte sau pe toat circumferina unghiei i sub unghie; se manifest prin fenomenele infeciei locale acute Panariiul cutanat antracoid- are aspectul unui mic furuncul antracoid; se dezvolt numai pe faa dorsal a minii unde exist pr Panariiul gangrenos- produs de germeni anaerobi; se constat flictene pline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt negre, sfacelate. Necesit incizii i debridri largi, splturi cu ap oxigenat, administrare de ser antigangrenos i antibiotice, corectarea strii generale i uneori amputaie.

Panariiu flictenular pulpar

Panariiu pulpar n buton de cma Figura 17-7 Panariii superficiale

PANARIIILE SUBCUTANATE- infecia curpinde esutul conjunctivo-grsos de sub derm. El se poate dezvolta la nivelul falangei dorsale, medii i proximale. Panariiul pulpar (falanga distal)- pulpa digital ia aspectul unui cap de b de tob. Clinic se manifest prin tumefacie i durere intens, pulsatil. Exist riscul apariiei osteitei falangei distale pentru prevenirea creia trebuie intervenit chirurgical, chiar dac nu exist o colecie evident. Se trateaz prin incizii longitudinale-uni sau bilaterale pentru conservarea integritii tegumentului pulpar, urmate de debridarea esuturilor necrozate. Tratamentului chirurgical i se asociaz antibioterapia pre- i postoperatorie. Panariiul falangei medii- formeaz o colecie bine delimitat cu indurarea zonei, dureri spontane i la palpare. Evoluia este spre fistulizare sau spre propagare n profunzime, determinnd apariia unei artrite sau tenosenovite septice. Tratamentul este chirurgical i const ntr-o incizie longitudinal lateral, cu menajarea pediculului vasculonervos. Excizia trebuie s mearg pn n esut sntos. Panariiul falangei bazale (proximale)- semnele de inflamaie i colecie sunt localizate la rdcina degetului, cu tendina de propagare n spaiile comisurale. Netratat se poate complica cu flegmonul palmar. Tratamentul const n incizii laterale prelungite spre comisurile palmare i dorsale.

Figura 17-8 Migrarea unui panariiu pulpar ctre falanga osoas distal i articulaia interfalangian distal.

Figura 17-9 Incizia panariiilor falangei proximale

PANARIIILE PROFUNDE- localizarea infeciei se face la nivelul osului articulaiei sau la nivelul tecilor sinoviale. Ele pot fi produse prin inoculare direct sau prin propagare de la un panariiu subcutanat tratat incorect. Panariiul osos (osteita falangian)- de regul este secundar unui panariiu superficial neglijat sau incorect tratat. n aceste situaii infecia progreseaz n profunzime producndu-se necroza osului. Localizarea cea mai frecvent a panariiului osos este la nivelul falangei distale. Tratamentul const n cura chirurgical radical cu excizia esuturilor necrozate, chiuretarea focarului osteitic, acoperirea esuturilor i administrarea unui antibiotic conform antibiogramei. Panariiul osteo-articular-se datoreaz propagrii infeciei la nivelul articulaiei nvecinate focarului primitiv. Limitarea micrilor din articulaia prins indic interesarea articular. Radiologic apar semnele osteoartritei-tergerea imaginii osoase i modificarea spaiului articular. Tratamentul const n deschiderea coleciei articulare (artrotomie), urmat de imobilizare n poziie de semiflexie cu atel gipsat, antibioterapie conform antibiogramei.

Abordul chirurgical al unui panariiu Poziia funcional de imobilizare a minii osteoarticular Figura 17-10 Panariiul teno-sinovial-infecia se propag secundar sau prin inoculare direct la nivelul tecilor sinoviale ale degetelor. Este cea mai grav dintre localizri. Clinic apar 4 semne cardinale: poziia flectat a degetului, tumefierea global simetric a ntregului deget, nmuierea evident a esuturilor pulpei degetului, durere teribil, insuportabil la extinderea pasiv a degetului. Uneori poate aprea febra i starea general alterat. Tratamentul este n primul rnd chirurgical asociat cu antibioterapia. n stadiul de colecie purulent se indic incizia lateral pe ambele fee ale falangelor (incizii palmare i contraincizii dorsale) sau incizia transversal pe pliul palmar distal sau incizia longitudinal axat pe tendoane. Panariiul articular (artrita)- este un proces septic localizat la nivelul articulaiilor degetelor. Clinic apare deformarea regiunii articulare respective, nsoit de celelalte semne ale inflamaiei i poziia vicioas a degetului, n flexie din articulaia afectat. Tratamentul conservator const n imobilizarea articulaiei n poziie funcional, antibioterapie general i tratament antiinflamator. Tratamentul chirurgical const n deschiderea cavitii articulare cu excizia poriunilor necrozate ale capsulei, splarea cavitii articulare cu ap oxigenat i soluii antiseptice, urmat de imobilizarea n poziie funcional. Anestezia poate fi local sau general. Este obligatoriu drenajul postural i se poate asigura prin interpunerea ntre esuturi al unor lame de cauciuc.

FLEGMOANELE MINII sunt infecii grave localizate la nivelul spaiilor anatomice ale minii care pot interesa att faa palmar, ct i faa dorsal a minii. Flegmoanele cuprind diferite spaii celulare, ele putnd fi mprite n superficiale (supraaponevrotice) i profunde. FLEGMOANELE SUPERFICIALE- se mpart n: Flegmonul eritematos-form uoar, mai evident n jurul locului de inoculare cu semnele locale ale infeciei evidente. Tratamentul const n antibiotice, pansament local i imobilizarea minii n poziie funcional. Flegmonul flictenoid-apare pe faa palmar, sub form de flictene iniial cu coninut serohematic, apoi purulent. Tratamentul const n deschiderea flictenei i evacuarea coleciei i antibioterapie.

Flegmonul antracoid-se dezvolt pe faa dorsal a minii avnd ca punct de plecare un furuncul sau un carbuncul. Semnele clinice i tratamentul sunt identice cu cele ale carbunculului.

FLEGMOANELE PROFUNDE-corespund ca localizare celor 5 spaii celulare ale minii. Flegmonul spaiului median superficial (pretendinos)-semnele inflamatorii locale se extind la nivelul palmei urcnd pe antebra. Durerea pronunat este asociat cu impoten funcional i edem. Tratamentul este chirurgical i const n incizia palmar n zona de maxim fluctuen, lavaj, meaj, pansament. Flegmonul spaiului profund (retrotendinos)- urmeaz unei tenosenovite digitale, cu evoluie grav, cuprinde i faa dorsal a minii. Micrile active sunt dureroase. Tratamentul este chirurgical i const n incizia palmar cu contraincizie dorsal, drenaj, imobilizare n poziie fiziologic (semiflexie) i antibioterapie.

Figura 17-11 Flegmon mediopalmar retrotendinos

Flegmonul spaiului tenarian- loja tenarian este tumefiat pn la plica de opoziie a policelui; poate difuza dorsal i spre spaiul interosos. Tratamentul const n incizie paralel i lateral cu plica de opoziie a policelui, imobilizare n poziie fiziologic, antibioterapie.

Figura 17-12 Flegmon al lojei tenare

Flegmonul spaiului hipotenarian-apare i se dezvolt rapid dup inoculare, caracterizndu-se prin tumefierea marginii cubitale a feei palmare. Tratamentul const n incizie, drenaj, antibioterapie i imobilizare.

Figura 17-13 Flegmonul lojei hipotenare

Flegmonul comisural- se dezvolt n una din cele 3 loji interdigitale. Comisura bombeaz, degetele care flancheaz comisura respectiv se ndeprteaz n form de V. Tratamentul const n incizii duble, palmare i dorsale n form de Y, napoia comisurii cutanate, drenaj, antibioterapie, imobilizare. Flegmonul dorsal- semnul major l constituie edemul, cuprinznd faa dorsal a minii. Bolnavul prezint dureri la flexia degetelor. Tratamentul const n incizia longitudinal, drenaj, pansament i antibioterapie.