STUDIU DE CAZ DEPENDENTA DE ALCOOL

Consumul cronic de alcool are repercusiuni severe asupra vietii individului, atat din punct de vedere al sanatatii somato-psihice, cat si din punct de vedere social.

Alcoolismul cronic afecteaza viata de familie a individului, interactiunea acestuia cu societatea si semenii din jur, creeaza dificultati la locul de munca si in final izoleaza. Alcoolul afecteaza fiecare sistem al corpului omenesc si cauzeaza o gama larga de probleme de sanatate. Aceste probleme includ o alimentatie dezechilibrata pe care o are in general o persoana consumatoare de alcool, dificultati in mentinerea echilibrului, dificultati in mers, tulburari de memorie.

I.

Istoricul cazului

Arpad D. are 50 de ani, are 2 copii, locuieste in Budapesta de 15 ani, se ocup cu ntreinerea scrii a blocului n care locuiete i uneori lucreaz pe post de paznic, neavnd un loc de munc constant. A. Acuze principale Arpad a fost internat de 2 ori n urma consumului excesiv de alcool, n ultimii 2 ani ajungnd n stare de incontien la spital. Dei a urmat repetate tratamente acesta nu a reuit s renune la consumul de alcool. Istoricul tulburrii prezente. n urma eecului n afacerea proprie Arpad a nceput s consume alcool regulat. La nceput consuma zilnic cte 50-100 ml vodc, ajungnd s consume cite 500-700 ml pe zi. A ncercat de mai multe ori s se lase, dar nu a reuit, deorece ncepea s tremure, s se simt agitat nereuind s doarm. Totdat a ncercat s reduc cantitatea, dar nu reuea s se opreasc deorece i crescuse tolerana la alcool . Adesea n urma consumului de alcool devine agresiv, agitat. A fost dat afara de 2 ori de la locul su de munc deorece a fost gsit n stare de ebrietate, cu toate acestea el nu a reuit s renune la consumul de alcool. Cnd se abine de la consumul de alcool, Arpad se simte neajutorat, slbit, obosit cu senzaie de slbiciune general. Fizic tremura i transpire abundent. Cnd consum alcool el susine c se simte puternic, c are ncredere n sine i n via. A fost internat de 2 ori de familia sa, dar de de fiecare dat n urma tratamentului revenea la consumul de alcool. n ultimii trei ani a reusit timp de o lun s nu consume alcool dup care a revenit la starea iniial. n parallel a fost diagnosticat cu 2

episod depresiv major, ntrunind criteriile din DSM.

Astfel ultima internare a fost

cnd fiul su le-a furat toate electrocasnicele pentru a-i procura droguri. n prim faza Arpad i-a pierdut interesul pentru toate activitile, nu s-a mai prezentat la lucru i s-a refugiat n alcool. A avut stri de tristee profund timp de 2 sptmni, urmnd a fi internat. Arpad arta n perioada respectiv fr vlag, plictisit, stors de viat : spunea c muncete degeaba, deoarece fiul i fur tot din cas i n curnd nu vor mai avea ce s mnnce. Datoriile se adunau iar Arpad simea c nu mai poate face fa probemelor. n aceast perioad Arpad consuma cte 500 ml de alcool pe zi, simind o nevoie incontrolabil de a consuma alcool. Nu avea chef de nimic i nu-l mai interesa nimic. Dup dou sptmni de tratament, Arpad a revenit la consumul de alcool. La ultima internare, sub aspect fizic, Arpad se plnge constant de stri de somnolen. Apar tulburari ale ritmului somn-veghe, cu inversarea ritmului nictemeral. Bolnavul are tendinta de a prezenta insomnii si va fi adormit in cursul zilei. Arpad se plnge de senzaii de amorteala si furnicaturi la nivelul membrelor superioare si inferioare. De aceast dat el a cerut s fie internat. Si-a pierdut a doua oar locul de munc, problemele financiare sunt foarte grave i i dorete s renune la butur dar nu reuete. In cazul lui Arpad, dac accesul la alcool este suprimat pentru doar cateva ore, apar modificari rapide care se traduc clinic prin transpiratii, tremor, puls rapid, insomnie, greata, varsaturi, halucinatii, anxietate, agitatie sau convulsii manifestari ce intra in cadrul sindromului de abstinenta. Cnd Arpad nu poate consuma alcool in timpul zilei din variate motive, consuma o cantitate apreciabila de alcool pe parcursul diminetii pentru devine a evita astfel manifestarile prezinta sindromului halucinatii de abstinenta. si auditive. Daca suprimarea consumului de alcool dureaza mai mult de 24-48 de ore, pacientul agitat, anxios, violent, vizuale

Istoric personal/social

Trebuie menionat c tatl lui pacientului

a fost alcoolic. Arpad s-a mutat n

Budapesta acum 15 ani, mpreun cu familia: soia i cei doi copii. La vremea respectiv i-au deschis un supermarket care n urm cu 3 ani a falimentat. De atunci soia lui este casnic iar el a lucrat ca paznic la diferite firme. Datorit consumului de alcool constant Arpad nu avea stabilitate la nici un loc de munc, ntreinerea scrii fiind singura surs constant pentru familia sa. Baiatul su cel mic nu a reuit s se adapteze sub aspect educaional i social n noul mediu, motiv pentru care a ajuns s studieze la o coal special unde a cunoscut colegi cu diverse probleme de conduit. La puin timp dup stabilirea la noua coal, a nceput s consume substane, s fure bunurile din cas pentru a le vinde . Trebuie precizat c n decursul ultimilor ani soia lui a avut 2 tentative de suicid. Viaa social este relative redus, activitile sale reducndu-se la ntreinerea scrii, plimbatul cinelui i uitatul la televizor. Soia lui i reproeaz constant c este incompetent, incapabil s-i menin un loc de munc constant. Totdat aceasta il acuz pe el de dependena de substante (droguri) a baiatului lor. Certurile sunt constante n familie, datoriile sunt mari , adesea le este taiat curentul, telefonul pentru neplat. Istoric medical Pn acum 3 ani Arpad nu prezenta nici un fel de probleme medicale care s-I influeneze funcionare psihic, problemele curente sau procesul de tratament. Status mental Pacientul era bine orientat spaio-temporal, cu o dispoziie spre depresie

Diagnostic DSM

Axa I (tulburri clinice) : tulburare n legtur cu o substan (dependena de alcool ntrunind tabloul clinic n comorbiditate cu episodul depresiv major. Pacientul ntrunete urmtoarele simpotome privind dependena de alcool nevoia incontrolabil de a consuma alcool pierderea controlului - incapacitatea de a se limita la un singur pahar de butur la o ocazie deosebit dependena psihic - simptome provocate de abinerea de la alcool, ca de exemplu ameeli, grea, anxietate, tremurturi i transpiraie abundent tolerana - nevoia de a crete cantitatea de alcool consumat pentru a-i simi efectele activiti sociale, profesionale sau recreaionale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de alcool; uzul de substan este continuat n dispreul faptului c tie c are oproblem somatic sau psihologic, persistent sau recurent, care este posibil s fi fost cauzat sau exacerbat de alcool (depresia).

Pentru episodul depresiv major ntrunete urmtoarele criterii:

dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,

indicat fie prin relatare personal , pacientul se simte trist sau inutil, diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape

toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n

greutate a slabit 5 kg n decursul a cteva sptmni insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi observabil de

ctre membrii familiei fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; sentimente de inutilitate sau de culp excesiv

Aceste simptome au persistat timp de 3 sptmni. 5

Evaluarea Pacientului I se va aplica n prima etap imaginea de ansamablu continundu-se cu SCID-ul pentru tuburrile n legtur cu o substan i tulburri affective . Diagnosticul prezumtiv este dependena de alcool n comorbiditatea cu episodul depresiv major. Pentru confirmarea diagnosticului pacientului I se va aplica Inventarul pentru depresie Beck (BDI) precum iar pentru dependen de alcool i se vor aplica dou teste : testul CAGE i AUDIT. Pe scurt vom prezenta cele dou chestionare. Chestionarul CAGE a aparut in 197413 si este cel mai folosit test in practica medicala curenta pentru screeningul alcoolismulu. Numele lui vine de la cele patru intrebari ale testului care contin cuvintele Cut down (a reduce), Annoyed (suparat) Guilty (vinovat) si Eye opener (deschizatorul de ochi, adica ai nevoie de a bautura de dimineata ca sa te trezesti) si care sunt cele patru arii explorate de test. CAGE este un test creion-hartie si subiectul trebuie sa aleaga singur un raspuns intre da si nu. Doua sa mai multe raspunsuri afirmative indica ca pacientul are riscul de a avea probleme date de consumul de alcool si necesita un ajutor. Testul este indicat mai ales in reteaua medicala primara, in cabinetul de medicina generala pentru ca este foarte usor de aplicat, completarea lui ia in jur de 1-2 minute. In urma unui studiu multinational, Organizatia Mondiala a Sanatatii a construit si recomandat un instrument de decelare a problemelor date de alcool format din doua parti: The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) si The Clinical Screening Procedure 14,15. Testul AUDIT este prezentata in anexa. Chestionarul AUDIT este compus din 10 intrebari: intrebarile 1-3 masoara consumul de alcool, intrebarile 4-6 comportamentul de consum, 7-8 reactiile adverse si 9- 10 problemele date de alcool. Fiecare intrebare permite evaluarea ei pe o scara Likert cu 4 puncte (de la 0 la 4) si scorul total al testului poate sa se intinda de la 0 la 40. Pentru scorul prag de 8 a fost gasit maximum de senzitivitate si specificitate, ceea ce inseamna ca dincolo de acest scor se poate vorbi de un individ avand un consum de alcool daunator. Intervenia 6

Se propune un set de 12 edine de terapie individual aplicndu-i-se modelul de intervenie motivaional. Totodat va participa la ntruniri , va adera la un grup care sufer de aceeai tulburare : terapie de grup. Modelul de interntie motivationala isi propune o noua metoda de tratament care se adreseaz persoanele consumatoare de alcool. Demersul din cadrul acestui model este constituit din solutii de ajutor pentru subiectii care au probleme prezente si potentiale cu alcoolul. Principiul de baza al acestui model de interntie il constituie acela al "balantei", fiecare persoana luata in tratament reactionand astfel: "intr-un taler se afla dorinta de a intreprinde ceva in legatura cu problema sa, in celalalt taler se afla evitarea".

Exista patru chei principale ale motivatiei: 1. Descurajarea etichetarii. Studiile si terapiile traditionale au pus accentul pe recunoasterea, chiar public, a problemei alcoolismului. In cadrul interviului motivational nu se va pune accentul pe aceasta etichetare. Se va afla mai degraba ce fel de probleme a avut persoana in relatia sa cu alcoolul, ce nevoi i-au fost rezolvate cu acesta, importanta etichetarii fiind descurajata. 2. Responsabilitatea individuala. Goethe spunea: "Daca pe un individ il tratezi asa cum este el, acesta va ramane asa cum este; daca va fi tratat asa cum ai dori sa fie sau ar putea fi, el va deni cel dorit sau cel care ar putea fi". Este important cum il priste terapeutul pe pacientul sau. Interviul motivational plaseaza raspunderea pe pacient, determinandu-l sa decida el insusi cate probleme are si cum au fost rezolvate nevoile sale. Terapeutul este o resursa in acest proces, propunand informatii evalua-ti si unele perspecti valide, ca si alternati si posibilitati. Perspectiva este aceea de a decide pacientul ce are de facut. Acest rationament de libertate pare a fi cel viabil in alegerile pe care le face pacientul (pacintul decide daca adera sau nu la schimbare).. 3. Atribuirea interioara. Atribuirea este un proces prin care responsabilitatea este plasata ca o conditie a schimbarii. Plasand responsabilitatea pentru situatia actuala asupra persoanei si oferind un credit individual pentru schimbare, are loc o atribuire 7

interna. Plasarea responsabilitatii pe un accident, pe imprejurari, pe boala sau pe alti factori care nu apartin persoanei sau nu tin de controlul personal poarta numele de atribuire externa. Cercetarile clinice au demonstrat ca schimbarile care au loc prin atribuirea interna sunt de lunga durata. Persoana care se simte responsabila de efectuarea schimbarii este inclinata sa o mentina. Daca schimbarea este atribuita medicatiei, sansei, accidentului, imprejurarilor sau unor factori externi individului, aceasta persoana simte mai putina responsabilitate pentru schimbare si in consecinta schimbarea poate sa nu fie mentinuta. De obicei se considera ca alcoolicul, in momentul in care reia consumul de bauturi alcoolice, va continua cu acest comportament fara sa-l poata controla. Este vorba astfel de intarirea suportului dorintei. Studiile au demonstrat ca exista un suport fiziologic limitat ca raspuns al dorintei. Alcoolicul nu constientizeaza de multe ori aceasta limitare si atunci suporta disconfortul fizic. De aceea persoana alcoolica poate decide adoptarea unei discontinuitati in consumul de alcool dupa ce a crescut unele doze de alcool. Alcoolicii se pot ajuta indeplinindu-si singuri propriile proiectii. Exista programe prin care alcoolicul invata sau incearca modalitati de control si le aleg pe cele mai eficiente pentru ei. Deciziile de a consuma alcool se iau pe baza analizarii efectelor individuale ale alcoolului si nu dupa principiul etichetarii ("bei sau nu bei deloc"). 4. Disonanta cognitiva. In psihologia sociala se postuleaza ca recunoasterea inconsistentei din interiorul necesitatilor de schimbare poate sa intareasca motivatia de schimbare. Astfel, daca o persoana isi percepe comportamentul ca aflandu-se intr-o serioasa discrepanta cu convingerile sale, cu atitudinile sau sentimentele sale, atunci se poate motiva sa produca o schimbare intr-unui din aceste elemente, in felul acesta refacand echilibrul dintre convingeri si comportament. O cale prin care se poate reconstrui acest echilibru ar fi aceea de modificare a atitudinilor persoanei fata de propria conduita in consumul de alcool. Exemplu: "Daca am grija de mine, voi continua sa consum cantitati de alcool numai daca acestea numi cauzeaza serioase probleme" sau "Voi continua sa consum cantitati mai mici de alcool recunoscand ca acesta este un act suici-dal, care-mi creeaza o parere proasta despre mine" sau "O alta solutie ar fi aceea sa modific comportamentul privind

consumul de alcool, in felul acesta comportamentul meu viitor va fi in acord cu o conceptie pozitiva despre mine insumi". O astfel de modificare ar putea insemna fie abstinenta totala, fie reducerea consumului de alcool pana la nilul la care acesta nu creeaza probleme.In cursul disonantei cogniti, terapeutul are doua sarcini care evolueaza in cursul interntiei sau al interviului motivational: a) Cresterea nilului disonantei experimentate de pacient (plasarea unor greutati disonante de partea pozitiva a balantei) poate conduce la spulberarea cazului si la incredintarea pacientului ca se afla pe o pozitie negativa. Disonanta se creeaza astfel indirect. b) Terapeutul are sarcina sa directioneze disonanta astfel incat rezultatul sa fie schimbarea comportamentului mai mult decat modificarea convingerilor sau distrugerea stimei de sine. De asemenea, daca pacientul este lipsit de ajutor in fata consumului de alcool, incapatanarea in continuarea autodistrugerii prin acest comportament este de inteles. Directionarea motivatiei spre comportamentul de schimbare reclama urmatoarele tinte strategice: 1. intarirea (cresterea) stimei de sine: accentuarea alegerii personale, responsabilitatii, capacitatii de a lua decizii intelepte, descurajand etichetarea depersonalizanta. Atribuirile sanatoase conduc la cresterea stimei de sine. 2. intarirea autoeficientei este perceputa ca fiind abilitatea individuala de a coopera deschis cu problema. Problema consumului de alcool si a consecintelor ei va fi abordata de catre pacient, care este considerat ca o persoana responsabila ce poate lua decizii privind schimbarea, tara a fi expus neconditionat consumului de alcool si judecatii celorlalti. 3. Cresterea disonantei intre consumul abuziv de alcool, convingerile personale si capacitatea de intelegere. Cresterea stimei de sine si autoeficientei favorizeaza crearea disonantei si instalarea procesului de schimbare. 4. Reducerea directa a disonantei spre schimbarea comportamentala. Daca disonanta are succes, terapeutul o poate reduce atunci cand apare schimbarea comportamentala, alternand structuri cogniti. Integrarea cu modelul schimbarii in tratamentul alcoolismului cuprinde mai multi pasi: I. precontemplarea (clientul nu considera 9 inca nevoia de schimbare);

II. constientizarea consecintelor negati determina contemplarea si induce posibilitatea schimbarii; III. determinarea implica acumularea motivatiei (clientul castiga decizia de a urma tratamentul pe care trebuie sa o respecte); IV. schimbarea activa prin care clientul se angajeaza activ in producerea schimbarii; V. mentinerea schimbarii (retinerea schimbarilor facute anterior); daca mentinerea nu are succes si se produce recaderea, se reia ciclul de interntie.

10