REPUBLICA MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA CHIRURGIE NR.

1 NICOLAE ANESTIADE

Seful catedrei AS RM,dr.hab. in med. Prof.univ. Gh.Ghidirim

Conductorul grupei :Sergiu Ignatenco Studentul examinator:Zavtoni Veronica anul IV , Medicin General

CHIINU 2013

I.

DATE GENERALE

Numele i prenumele: Samotii Eugenia Eugen Data i anul naterii, vrsta: 06.09.1941. Sex: femenin Profesiunea i specialitatea: medic- oncolog Domiciliu: mun. Chiinu, bd.Moscovei Starea civil: castorita, 1 copil. Data adresarii: 31.05.2013 ora 13:00 Data internrii :31.05.2013 ora 18:00 Data externarii: Zilele de spitalizare: Diagnosticul de trimitere: Ulcer gastro-duodenal.Hemoragie Diagnosticul la internare: Ulcer gastro-duodenal.Hemoragie Diagnosticul clinic: Boala ulceroasa.Ulcer gastric cronic.Hemoragie FORREST IB.Anemie posthemoragica. Diagnosticul principal la externare: Diagnosticul secundar la externare:

II. 1. Acuzele la internare:

DATELE SUBIECTIVE:

dureri in regiunea epigastrica -slabiciune generala -voma cu zat de cafea -melena

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Se cansidera bolnava de la 1 martie 2013 pe la 17:30cind dupa un stres puternic au aparut acuzele sus numite ,a aplicat punga cu gheata pe abdomen precum a luat si apa cu gheata.fara ameliorare in dimineata zilei de 2 martie a efectuat FEGDS-concluzie:HDS FORREST III gastrita antrala eroziva.In conditii de ambulator a urmat omeprazol 20mg timp de 2 sapt.procesul s-a repetat la interval de 2 luni la -30 mai orele 23:00,dupa care a solicitat AMU cu internare in CNSPMU.Se interneaza p/u investigatii si tratament.
3. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):

1. Date biografice, condiii de via:

2

S-a nascut n or.Chisinau.i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice si psihice. Alimentaia suficient. Consumul de lichide este normal. 2. Activitatea de munc: Posed studii superioare. 4. Deprinderi nocive: Consumul cafelei si a drogurilor neaga. 5. Antecedente patologice: A suferit de -Nefrolitiaza 4-6mm 2009 Tuberculoz ,Hepatita, boli venerice - neag. 6. Anamneza alergologic: Este alergica la NOVOCAINA ,STREPTOMICINA, PENICILINA. 7. Anamneza de asigurare social: Este asigurata. 8. Antecedente eredocolaterale: Tatal-Ulcer gastric cu hemoragie timp de 20 ani. Mama-mioleucoza III.DATE OBIECTIVE (Status praesens obiectivus):
o o

Inspecia General Starea general a bolnavului- de gravitate medie; Contiina: clar: Poziia bolnavului: pasiva (este culcat din cauza slabiciunii) Expresia feei: obinuit; Tipul constituional: normostenica. Examenul sistemelor anatomo-fiziologice: Pielea: palida, cald, elasticitatea i turgorul pstrate, fr modificri patologice; Mucoasele: roz-palide; esutul celuloadipos subcutanat moderat dezvoltat.Absente edemele; Ganglionii limfatici (occipitali,auriculari, mentonieri, sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin. Muchii snt dezvoltai satisfacator , normotonus, puterea muchilor satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin.

n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin. -Aparatul respirator.

Acuze Dispnee nu acuza.Nu are accese de sufocare. Bolnavul nu tuete, nu are dureri toracice. Inspecia Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, nu prezinta eliminari din nas. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii sau retractii intercostale. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform in actul respirator. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 18/min. Sa O2~98% Palpaia Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase nu se evidentiate. Percuia Percuia comparativ La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar. Percuia topografic 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Krnig Dreapta Stnga

4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal Spaiul intercostal 5 b) medioclavicular Marginea superioar
4

Stnga

coastei 5 c) axilar anterioar Marginea superioar a coastei 6 d) axilar medie Marginea superioar a coastei 7 e) axilar posterioar Marginea superioar a coastei 8 f) scapular Marginea superioar a coastei 9 g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 10 Mobilitatea bazei 6 cm pulmonare pe linia axilar medie

Marginea inferioar a costei 6 Marginea inferioar a costei 7 Marginea inferioar a costei 8 Marginea inferioar a costei 9 La nivelul vertebrei Th 10 6 cm

Auscultaia Sonoritatea pulmonara nemodificata pe intreaga arie toracica. Pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular inasprit(care ia nastere ca urmare a vibratiei peretilor alveolari). La nivelul bifurcaiei traheii, glotei i laringelui se auscult suflu bronsic(apare la trecerea aerului prin glota-lumenul mai larg a traheei) Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult. - Sistemul cardio-vascular Acuze Bolnavul nu acuza dispnee nici la efort nici in repaos. Dureri in regiunea precordiala nu acuza. Lipsa edemelor pe membrele inferioare . Hemoptizie nu are. Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arcului aortei la nivelul fosei jugulare ,venelor jugulare, arterei carotide. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determina cu 1 cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul 5 intercostal , pulsaie n epigastru nu se observa. Palpaia cordului
5

La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nalt, puternic i rezistent. ocul cardiac prezent in regiunea epigastrica. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal. Configuraia cordului Spaii intercostale I II III IV V Dreapta 0,5 n dreapta sternului 1 cm n dreapta sternului 2 cm n dreapta sternului 2,5 cm n dreapta sternului Stnga 0,5 cm n stnga sternului 0,5 cm lateral de linia parasternal stng La nivelul liniei medioclaviculare stngi La nivelul liniei medioclaviculare stngi 1,5 cm lateral de liniea medioclavicular stng.

Auscultaia Zgomotele cardiace in toate focarele:mitral,tricuspidian,aortal,pulmonar,punctul Erbah sunt sonore, ritmice. Zg. 2 pe aorta sau artera pulmonara nu este accentuat sau dedublat. Frecventa batailor cardiace 71 batai pe minut. Pulsul 71 bat/min. Suflurile : in focarul mitral se asculta suflu sistolic,timbru aspirativ cu propagare pe vase, aorta , arterele. In focarul tricuspidian se asculta suflu diastolic. Aceasta nu se modifica in functie de pozitia bolnavului ,in inspir si expir. Frotatia percardica,pleuro-pericardica nu se ausculta. Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, diminuat sau chiar slab pe arterele femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior . Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 60/min, . Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas , palpator segmente dure i/sau dureroase pe traseul venelor nu se determin. Tensiunea arterial: braul stng 95/60 mm Hg braul drept 90/60 mm Hg

- Sistemul digestiv
Acuze

-dureri in regiunea epigastrica -slabiciune generala -voma cu zat de cafea -melena Inspecia Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz. Limba de culoare zmeurie, umed, fr adipozitati sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate,fara hemoragii. Dinii toi dinii snt permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate, fr depuneri. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.

Palpaia Palpaia superficial Abdomenul moale algic moderat in regiunea epigastrica. Incordarea muschilor abdominali nu este prezenta.semnele de iritare peritoneale:negative. Nu se evidentiaza tumori, infiltrate. Hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale,femurale ) nu se determin. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale,moderat incordat, cu suprafa neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa
7

neted,la iesire de sub degete emite un garguiment. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul transvers este palpabil ca un segment de o duritate moderata,sub forma de un cilindru arcuit cu o grosime de 2 cm.

Percuia La percuie se determin sunet timpanic n regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber.Sunetul timpanic este caracteristic pentru regiunea spatiului Traube,fosa iliaca dreapta(cecul),mezogastru(ansele intestinale),iar sunet mat pentru regiunea ficatului,pancreasului si splinei. Proba de fluctuatie-negativ. Auscultaia Auscultativ nu se determina zgomote hidroaerice intestinale sau sufluri vasculare.Peristaltismul intestinal nu este diminuat. La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Pancreasul NU se palpeaza. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 12 cm, transversal aproximativ 8 cm. Palpaia Palpator splina mrit, nedureroas.

Ficatul i vezica biliar Inspecia Nu se determina proeminen n hipocondrul drept. Pulsatie nu se evidentiaza. Percuia
8

Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9cm. Palpaia Ficatul se palpeaza la rebordul costal drept. Are suprafaa neted, consistena moale,margini rotungite, nedureros.

-. Sistemul uro-genital
Acuze Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber, indolor. Nicturie nu prezinta. Cantitatea urinei timp de 24 ore este de 1,8 litri,culoarea galben-pai. Inspecia Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. hiperemie i tumefiere nu se determin.

La inspecia regiunii lombare

Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc. Palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor fara modificari. Percuia Semnul de tapotament,simptomul Giordano negativ. IV.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV n baza acuzelor pacientului la internare: - dureri in epigastru -voma cu zat de cafea -slabiciuni generale -melena Istoricul actualei boli : se cansidera bolnava de la 1 martie 2013 pe la 17:30cind dupa un stres puternic au aparut acuzele sus numite ,a aplicat punga cu gheata pe abdomen precum a luat si apa cu gheata.fara ameliorare in dimineata zilei de 2 martie a efectuat FGDS-concluzie:HDS FORREST III gastrita antrala eroziva.In conditii de ambulator a urmat omeprazol 20mg timp de 2 sapt.procesul s-a repetat la interval de 2 luni la -30 mai
9

Datelor obiective :starea generala de gravitate medie,pozitia bolnavului pasiva din cauza slabiciunii generale,vome cu zat de cafea,melena. Anamnezei bolii i cu examenul obiectiv a fost formulat diagnosticul prezumtiv -Boala ulceroasa.Ulcer gastric.Hemoragie

V.EXAMENUL PARACLINIC: Pentru confirmarea diagnosticului de baza-se recomanda de efectuat: -analiza generala a singelui(nr. de eritrocite, hematocrit,indice de culoare,leucocite,VSH) -coagulograma(determinarea timpului decoagulare a singelui); -fibrogastroduodenoscopia obligator biopsia; -examenul radiologic-cu bariu pasaj cu dublu pasaj; -Determinarea Helicobacter Pylori-din bioptat,anticorpi antiHP in ser,saliva,antigenii din masele fecale; -USG abdominala; Pentru diagnostic diferentiar: -analiza generala a urinei; -ECG(determinarea ritmului,axului cordului); -USG renala. -CT Examenul urinei.31.05.2013 Cantitatea -100.0 ml Culoarea galbena Leucocite -1-3 c/v Epiteliu unic plat. Concluzie:Analiza urinei se afla in limitele normei. Hemoleucograma.31.05.2013 Eritrocite -3.04x 1012/l Hb -92 g/l Ht -27.3% Leucocite -8.1x 109/l Limfocite -1.2x 109/l Monocite -0.4x 109/l Granulocite -6.5x 109/l
10

Trombocite -157x 109/l VSH -5mm/h. Concluzie:Anemie grI. Examenul sistemului de hemostaza.31.05.2013 Protrombina dupa Quick -82% Raportul International Normalizat (IRN) -1.21 Fibrinogen -3.6g/l Concluzie:Cuagulograma in limitele normei. Examenul biochimic.27.04.2013 Prot. Totala -63.9 g/l Ureea -5.91 mmol/l Creatinina -104.6 mcmol/l Acid uric -177.0 mcmol/l Bilirubina totala -19.8 mcmol/l Bilirubina conjugata -12.3 mcmol/l Bilirubina libera -7.5 mcmol/l Glucoza -6.17 mmol/l Proba cu Timol -1.4 un ALAT -15.2 un/l ASAT -34.3 un/l Alfa amilaza -49.0 un/l Colesterolul total -4.26 mmol/l Trigliceride -0.22 mmol/l K -4.23 mmol/l Na -134.8 mmol/l Ca -2.17 mmol/l. Concluzie:Analiza biochimic e in limitele normei,cu exceptia glucozei care e marita un pic. Fibrogastroduodenoscopia.31.05.2013 Concluzie:Formatiune tumorala gastrica complcata cu hemoragieFORREST IB.A Ecografia abdomenului.31.05.2013 Ficatul:lob drept -14.5 cm lob sting -7.8 cm Parenchim omogen,cu reflectivitate medie. Caile biliare i/hepatice nedilatate. V.porta -1.09 cm. V.splenicae -0.58 cm Colecistul:dimensiuni -7.4x3.4 cm,peretii -0.3 cm
11

Cudura(sept) la nivelul colului si corpului Coledoc:0.4 cm Pancreas:contur regulat Dimensiuni:cefal -3.04 cm,corp -1.5 cm,coada -2.57 cm Structura omogena:omogenitate sporita Splina:7.2x 3.3 cm Rinichi: Dimensiuni:drept -9.18x4.0 cm sting -10.2x5.0 cm Parenchimul ranal:drept -0.8 cm ,sting -1.2 cm. Conculuzie:Deformarea vezicii biliare.Ecogenitate sporita a parenchimului pancreatic.Ecoscopic semne de pielonefrita cronica pe dreapta cu diminuarea SCU renal. ECG.30.04.2013 Ritm sinusal. FCC 71/min. AEC oblica.Absenta semnelor de hipertrofie ventriculara si de repolarizare. CT:04:06:2013 Concluzie;proces expansiv gastric. Analiza histomorfologica: Concluzie:fragmente mici de mucoasa gastrica cu focare de infiltratie limfocitara si leucocitara. VI.DIAGNOSTICUL CLINIC n baza acuzelor pacientului - dureri in epigastru -voma cu zat de cafea -slabiciuni generale -melena Inspectiei:starea generala de gravitate medie,pozitia bolnavului pasiva din cauza vertijului,vome repetate. Anamnezei bolii i cu examenul obiectiv si datele examenului paraclinic Hemoleucograma.31.05.2013 Concluzie:Anemie grI. Examenul biochimic.
12

Concluzie:Analiza biochimic e in limitele normei,cu exceptia glucozei care e marita un pic. Fibrogastroduodenoscopia. Concluzie: Formatiune tumorala gastrica complcata cu hemoragieFORREST IB.A USG abdominala. Concluzie:Deformarea vezicii biliare.Ecogenitate sporita a parenchimului pancreatic.Ecoscopic semne de pielonefrita cronica pe dreapta cu diminuarea SCU renal. CT:04:06:2013 Concluzie;proces expansiv gastric. Analiza histomorfologica: Concluzie:fragmente mici de mucoasa gastrica cu focare de infiltratie limfocitara si leucocitara.

A fost formulat diagnosticul clinic-Boala ulceroasa.Ulcer cronic.Hemoragie FORREST IB.Anemie posthemoragica grI.

gastric

VII.Diagnostic diferential : Varice esofagian Antecedente hepatice,splenomegalie,teste de insuficienta hepatica.

Hemoragie masiva insotita de hematemeza,cu sau fara melena, Distensie abdominala,semnul capul de meduza pe abdomen,stelute,ascita. Ulcer gastric lipsesc antecedentele hepatice splenice,semnele la inspectie lipsesc.

13

VIII.Interventia chirurgicala.06-06-2013 Luind in cosideratie ca la pacienta predomina sindromul algic,prezenta complicatiilor-hemoragie,anemie posthemoragica si antecedente cu coplicatii,se indica efectuarea interventiei chirurgicale. Anestezia Bolnavului s-a administrat anestezie combinata :AG i/v (Diazepam+Thiopental+Fentanil+ Ketamin)+Mioplegie(Tracrium+Arduan) +AG inhalatorie(Sevofluran)+ VMC + O2. Anestezia a parcurs fara particularitati,cu hemodinamica stabila : TA=110/60mmHg, P=68 b/min,SpO2-96%, CO2-30,MAC 0,8-0,9 ; compensat volemic. La sfirsitul interventiei pacientul la respiratie mecanica prin tub orotraheal ,se transfera in sectia Terapie Intensiva. Descrierea operatiei :Sub anestezie generala dupa prelucrarea cimpului operator si delimitarea lui se efectueaza-Laparatomie mediana pe straturi s-a deschis cavitatea abdominala a fost gasit stomacul gastrotomiei se determina la nivelul peretelui posterior o formatiune cu diametrul 2*2cm.Sa efectuat rezectie totala a stomacului cu aplicarea anastomozei termino-laterale esofagojejunale pe ansa Ru.Aplicarea drenurilor abdominale si efectuarea laparoafiei. IX.Tratament postoperator: Metrogil 500 mg i/v de 3 ori pe zi cite 100 ml Cefazolin 1g i/v de 4 ori pe zi Ciprinol 200 mg i/v 2ori pe zi Ranitidin 100mg i/v 4 ori pe zi Controlac 40 mg i/v 2 ori pe zi Metoclopromid i/v 2 ori pe zi Etamzilat 4 ml i/v 3 ori pe zi CaCl 10%-5 ml i/v 2 ori pe zi Furosemid 10 mg i/v 2 ori pe zi Fraxyparini 0,3 ml s/c 1 pe zi Spasmalgon 5 ml i/v 1 pe zi Sandostatin 0.1 mg -1 ml +NaCl 0.9 Plasma 0(I)Rh+% 500 ml i/v lent Masa eritrocitara 0(I) Rh+ Drotaverin 40 mg + sol Ringer 500 ml 1data in zi Glucoza 10% 500+ insulina 6UA +Asparcam 50 ml de 2 ori pe zi Reopoliglucina 500 ml ,cite 100 ml de 5 ori pe zi Gelofuzin 250ml in 3 prize La fel p/u profilaxia gastritei si a recidivelor se recomanda - eliminarea zaharul si alimentelor cu aditivi sintetici, -renuntarea la consumul de alcool - indiferent de provenienta sau de tarie acesta alaturi de tutun este marele inamic al stomacului.
14

-gustul dulce, picant, acru sau amar puternic poate sa declanseze pusee de gastrita printr-un mecanism simplu: stimularea gustativa intensa produce o secretie puternica de sucuri gastrice care nu sunt suportate de stomacul sensibilizat. -fumatul joaca un rol extrem de important in etiologia gastritei si ulcerului - se recomanda renuntarea cit mai rapida la fumat in cazul suferintei gastrice.

X.ZILNICUL 08.06.2013 Starea generala grava. Neurologic:inconstienta apatica. Obiectiv;tegumente pale,caldela periferie. Respiratie spontana eficienta cu flux O2 prin masca-4l/min,FR 16/min,SpO297% periodic aplicata mascaCPAP +5cm H2O,SpO2-98%. Hemodinamica stabile la valorile TA135/80mmHg,ps-78/min. Abdomen suplu,sensibil postoperator.Peristaltism prezant. Diureza monitorizata prin cateter urinar-1800ml. Se continua tratamentul intensiv. 10-06-2013 Ora 8:30 Starea generala grava. Neurologic:inconstienta apatica. Obiectiv;tegumente pale,caldela periferie. Respiratie spontana eficienta cu flux O2 prin masca-4l/min,FiO2-30%,FR 15/min,SpO2-98% periodic aplicata mascaCPAP +5cm H2O,SpO2-98%. Auscultativ respiratie veziculara diminuatabilateral bazal. Hemodinamica stabile la valorile TA155/90mmHg,ps-77/min. Abdomen suplu,sensibil postoperator.Peristaltism prezant. Din drenurile abdominal eliminari seroase in cantitati mici. Diureza pastrata. Se continua tratamentul intensiv. XI. EPICRIZ Pacientul Samotin Eugenia Eugen in virsta de 72 ani domicilata in or.Chisinau bd.Moscovei, internat pe data de 31.05.2013 ,ora 18:00 cu diagnosticul de internare Ulcer gastric.Hemoragie.La internare prezinta urmatoarele acuze: - dureri in epigastru
15

-voma cu zat de cafea -melena -slabiciuni generale Inspectie:starea generala de gravitate medie,pozitia bolnavului pasiva din cauza oboselii generale.Din antecedente-cu 2 luni in urma a suferit de aceleasi acuze. Pacientului p/u confirmarea diagnosticului i s-au efectuat urmatoare investigatii: -hemoleucograma -cuagulograma -analiza urinei -examenul biochimic -ECG -USG abdominala -USG renala -FGDS -CT -Analiza histomorfologica. In baza acuzelor la internare,examenului obiectiv si datelor paraclinice s-a confirmat diagnosticul clinic de Boala ulceroasa.Ulcer gastric cronica.Hmoragie Forrest IB.Anemie posthemoragica grI. XII.PRONOSTICUL

16