11

RADIOLOGIE

EXAMENUL RADIOLOGIC VERSUS APEX LOC ATOR N DETERMINAREA L UNGIMII LOCA LUNGIMII DE LUCRU A CANALELOR RADICULARE
Radiological exam vs. apex locator in determining the length of the root canals space
Asist. Univ . Dr . Marilena Btiosu 1 , Conf . Dr . Cornelia Bcleanu 2 , Univ. Dr. Conf. Dr. 1 . Dr . Oana Diaconu 1, Asist. Univ . Dr . Iren Moraru , Asist. Univ Univ. Dr. Univ. Dr. Asist. Univ . Dr . Mihaela uculina 1 Univ. Dr. 1Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Craiova 2Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti

REZUMAT
Obiectiv: Scopul acestui studiu a fost de a compara acurateea lungimii de lucru obinut prin dou metode, i anume: utilizarea aparatului apex locator sau apex locatorul asociat examenului radiologic. Metod: Studiul a fost efectuat pe un numr de 59 de canale radiculare, mprite n dou loturi, n funcie de metoda folosit pentru msurarea lungimii canalului radicular. n cazul primului lot (25 de canale radiculare) lungimea de lucru a fost determinat folosindu-se numai apex locatorul, n timp ce pentru al doilea lot (34 de canale radiculare) lungimea de lucru stabilit cu apex locatorul a fost confirmat de examenul radiologic. S-au realizat apoi tratamentul chemo-mecanic i obturaia de canal, urmat de controlul radiologic al acesteia. Distana de la nivelul unde s-au oprit obturaia de canal i apexul radiologic a fost msurat n milimetri pentru fiecare canal n parte, media fiind calculat i nregistrat. Datele nregistrate au fost analizate statistic. Rezultate: n primul lot s-a obinut o medie a distanei dintre limita obturaiei de canal i apexul radiologic de 0,447 mm i o medie a numrului total de radiografii necesare de 2. n cazul celui de-al doilea lot, media distanei obturaie de canal apex radiologic a fost de 0,368 mm, iar media numrului total de radiografii necesare a fost de numai 3,2. Astfel, nu s-au nregistrat diferene semnificative ntre cele dou loturi. Concluzii: Folosirea unui apex locator pentru determinarea lungimii de lucru este important n endodonie, i studiul efectuat indic faptul c nu exist diferene majore n cazul obturaiilor de canal realizate n urma determinrii lungimii de lucru prin cele dou metode. De asemenea, studiul arat faptul c o determinare corect a lungimii de lucru cu un apex locator bine calibrat poate evita necesitatea unui control radiologic, de-a lungul tratamentului endodontic. Aceast metod poate fi folosit n cazul pacienilor care au drept contraindicaie expunerea la radiaii repetate. Cuvinte cheie: apex locator, examen radiologic, lungimea canalului radicular, endodonie.

ABSTRACT
Objective: The purpose of this study was to compare the accuracy of the working length determined by two methods: using exclusively an apex locator or using an apex locator associated to a radiological exam. Method: The study was made on 59 radicular canals, divited in 2 groups depending on the method used to determine the working length. For the first group (25 radicular canals) the working length was determined using just the apex locator. For the second group (34 canals) the working length determined by the apex locator was confirmed by the radiological exam. The distance between the canal obturation limit and the radiological apex was measured in millimeters for each canal and we calculated and registered the average. The registered data were statistically analyzed. Results: For the first group we obtained an average of 0,447 mm of the distance between the canal obturation limit and the radiological apex. For the second group the average was 0,368 mm, the average of the total number of necessary radiographies was 3,2. There were no significant differences between the 2 groups.

Adres de coresponden: Asist. Univ. Dr. Marilena Btiosu, Facultatea de Medicin Dentar, UMF, Craiova email: marilena.babaiosu@yahoo.com

148

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LV, NR. 2, AN 2009

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LV, NR. 2, AN 2009

149

Conclusions: The use of an apex locator to determine the working length is important in endodontics and this study indicates that there are no major differences for the canal obturations realized after the determinate working length between the two methods. A correct working length determination with a well-calibrated apex locator can avoid the necessity of radiological control during the endodontic treatment. This method can be used for patients that cannot be exposed to repeated radiation. Key words: working length, apex locator, radiological exam, endodontics.

INTRODUCERE
Metoda tradiional de msurare a lungimii canalului radicular este radiografia retroalveolar. Prin aceast metod se msoar distana dintre vrful acului inserat n canalul radicular i apexul radiologic. Pe baza acestor msurtori poate fi estimat lungimea de lucru corect. Dar metoda radiologic de determinare a lungimii de lucru poate fi dificil n situaiile n care, peste imaginea radiologic, se suprapun structurile anatomice (sinusul maxilar, arcada temporo-zigomatic). De asemenea, radiografia nu poate evidenia curburile radiculare orientate spre vestibular sau oral n treimea medie sau apical, fapt care poate duce la o suprainstrumentare n aceste situaii (1-3). Din cauza acestor dezavantaje ale examenului radiologic, au aprut metode alternative de msurare a lungimii canalului radicular, iar astzi avem la dispoziie mijloace electronice care elimin multe dintre erorile date de radiografie; unul dintre aceste dispozitive este apex locatorul electronic (4). Cel mai mare avantaj este dat de faptul c aparatul msoar lungimea canalului radicular pn la nivelul foramenului apical i nu pn la nivelul apexului radiologic. Acurateea msurtorilor cu apex locatorul a fost evaluat ntr-o serie de studii de specialitate, ea nefiind influenat de soluia electrolitic din canalul radicular (5-8) i nici de tipul de metal din care este confecionat acul pil folosit la msurare (9-11). De asemenea, studiile au artat faptul c nu exist diferene ntre lungimile de lucru msurate cu apex locatoare provenind de la firme diferite (12-15). Scopul acestui studiu clinic este de a compara acurateea obturaiei de canal efectuat dup instrumentarea unor canale radiculare, a cror lungime de lucru a fost msurat prin dou metode diferite, i anume: determinarea numai cu apex locator sau folosirea apex locatorului asociat cu examenul radiologic.

METOD
Au fost tratate un numr de 59 de canale radiculare, dintre care 25 au intrat n primul lot i 34

n al doilea lot, aparinnd unui numr de 46 de pacieni care s-au prezentat n clinica de endodonie a Facultii de Medicin Dentar, UMF Craiova. De la fiecare pacient a fost obinut consimmntul scris, urmat de aprobare din partea Comitetului de Etic al facultii. Au fost luai n studiu un numr de 20 de pacieni de sex masculin i 26 de sex feminin, cu vrste cuprinse ntre 12 i 65 de ani. Pacienilor li s-au efectuat preoperator radiografii retroalveolare. Dup administrarea unui anestezic local, a fost creat cavitatea de acces cu o frez fissure diamantat de turbin, folosind rcire cu ap. Dup accesul iniial, dintele a fost izolat folosind diga. Tavanul camerei pulpare a fost ndeprtat apoi n totalitate folosind o frez endo Z (Dentsply Maillefer). Cavitatea de acces a fost irigat cu soluie de hipoclorit de sodium 2,5% i uscat. nainte de introducerea acului kerr pil numrul 10 au fost ndeprtate resturile pulpare restante. Pentru msurarea lungimii canalului radicular a fost utilizat apex locatorul Endo Master (EMC), urmnd indicaiile de utilizare ale productorului. Msurarea lungimii de lucru s-a efectuat cu ace kerr pil numrul 10 sau 15, n funcie de calibrul canalului. S-a avansat uor cu acul n canalul radicular spre apical, pn cnd lumina ledului de pe ecranul apex locatorului a indicat faptul c s-a ajuns la nivelul apexului. n acest moment, vrful acului a ajuns la nivelul apexului anatomic, atingnd parodoniul. Acul este retras apoi printr-o uoar micare de rotaie n sens invers acelor de ceasornic, pn cnd ledul rou se stinge, sugernd faptul c vrful acului a ajuns la nivelul constriciei apicale. Se fixeaz stoperul la nivelul reperului ocluzal i se msoar lungimea de lucru cu ajutorul riglei de endodonie. Prin metoda radiologic, a fost nregistrat apoi lungimea de lucru. Radiografiile la care apexul radicular nu a fost bine evideniat au fost repetate. Tratamentul chemo-mecanic al canalelor radiculare a fost realizat cu ace kerr file numrul 15-40 (Dentsply Maillefer), prin tehnica step back, urmate de ace Protaper rotativ (Dentsply Maillefer), adaptate la piesa de mn a lui Endo Master (EMC) nsoite de irigaii abundente cu

150

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LV, NR. 2, AN 2009

hipoclorit de sodium 2.5%. S-au uscat canalele radiculare cu conuri de hrtie i sprayul de aer al unitului. Ca sigilant s-a folosit AH 26. Dinii au fost obturai prin condensare lateral la rece de gutaperc. Obturaia a fost controlat radiologic, postoperator. Radiografiile au fost examinate la negatoscopul unitului dentar, folosindu-se i o lup mritoare. Distana de la nivelul obturaiei de canal pn la apexul radiologic a fost msurat n milimetri, media fiind calculat i nregistrat. Datele nregistrate au fost analizate statistic, folosind programul Microsoft Excelle, iar rezultatele au fost comparate folosind testul MannWhitney, considernd P = 0,05.

REZULTATE
n primul lot, n care s-a folosit numai apex locatorul, fr examenul radiologic asociat, am obinut o medie a distanei dintre limita obturaiei de canal i apexul radiologic de 0,447 mm i o medie a numrului total de radiografii necesare de 2. n cel de-al doilea lot, n care s-a folosit apex

locatorul asociat examenului radiologic, media distanei dintre limita obturaiei de canal i apexul radiologic de 0,368 mm, iar media numrului total de radiografii necesare, incluzndu-le pe cele prei postobturatie a fost de numai 3,2 (tabelul 1). Am constatat astfel c nu exist o diferen semnificativ ntre cele dou loturi n ceea ce privete distana dintre limita obturaiei de canal i apexul radiologic. Cnd canalele radiculare au fost divizate n funcie de poziia dinilor pe arcad i statusul pulpar (diagnosticul afeciunii pulpare), s-au obinut rezultate similare, fr diferene semnificative ntre media distanei dintre limita obturaiei de canal i apexul radiologic, n toate subgrupele tratate (tabelul 2 i tabelul 3). Rezultate asemntoare s-au obinut i n ceea ce privete media numrului de radiografii necesare tratamentului endodontic, cnd s-au luat n calcul poziia dinilor pe arcad i statusul pulpar al dinilor aparinnd celor dou loturi (tabelul 4 i tabelul 5).

Tabelul 1 Media variabilelor urmrite n timpul studiului pentru cele dou loturi

Tabelul 2 Media distanei msurate de la nivelul obturaiei de canal pn la apexul radiologic pentru cele dou loturi, n funcie de poziia dinilor pe arcad

Tabelul 3 Media distanei msurate de la nivelul obturaiei de canal pn la apexul radiologic pentru cele dou loturi n funcie de statusul pulpar al dinilor anterior tratamentului endodontic

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LV, NR. 2, AN 2009

151

Tabelul 4 Media numrului de radiografii necesare n timpul tratamentului endodontic pentru cele dou loturi luate n studiu, n funcie de poziia dinilor pe arcad

Tabelul 5 Media numrului de radiografii necesare n timpul tratamentului endodontic pentru cele dou loturi, n funcie de statusul pulpar al dinilor luai n studiu

n ceea ce privete influena pe care o poate avea starea pulpei asupra rezultatelor obinute n timpul msurrii lungimii de lucru cu apex locatorul, am mprit dinii luai n studiu n dou subgrupe, i anume: dini vitali i devitali (tabelul 6) i n aceast situaie nu am constatat diferene semnificative n ceea ce privete lungimea distanei dintre limita obturaiei de canal i apexul radiologic (P = 0,467, P > 0,05).
Tabelul 6 Media numrului de radiografii necesare n timpul tratamentului endodontic, n funcie de statusul pulpar al dinilor luai n studiu

DISCUII
Folosirea metodelor electronice de determinare a lungimii de lucru a cunoscut o dezvoltare semnificativ n ultimii ani (16), fiind efectuate o serie de studii n acest sens, att in vitro, ct i in vivo (6, 16, 17, 18). Acestea au studiat acurateea lungimii de lucru obinute cu un apex locator, fcnd msurtori pn la nivelul foramenului apical, al constriciei apicale sau al apexului radiologic. Studiul nostru este un studiu clinic n care am luat n considerare toate erorile care pot aprea, avnd n vedere condiiile de lucru la nivelul cavitii orale (14, 19).

Acest studiu a indicat rezultate similare n ceea ce privete extensia n sens apical a obturaiei de canal, n cazul folosirii a dou metode diferite de determinare a lungimii de lucru n canalele radiculare, i anume: numai apex locator (primul lot) i respectiv apex locator asociat cu examenul radiologic (al doilea lot). Rezultatele obinute de noi sugereaz faptul c apex locatorul poate nlocui, n multe situaii, metoda clasic a examenului radiologic n determinarea lungimii de lucru a unui canal radicular, iar folosirea corect a unui apex locator bine calibrat poate preveni necesitatea unui numr mare de radiografii n cursul tratamentului endodontic. Performanele apex locatorului, aa cum reiese din acest studiu, au fost evideniate i n alte studii efectuate anterior (6, 12, 16, 17, 20, 21) printr-o corelare a ambelor metode de determinare a lungimii de lucru n canalele radiculare. n cazul acestor studii s-a evideniat o medie a distanei dintre limita obturaiei de canal i apexul radiologic de 0,5 mm (21). Alte studii ofer o marj de eroare mai mare, i anume de 1, 0 mm, unul dintre motivele principale pentru care este acceptat fiind forma i calibrul constriciei apicale (22), deoarece nu toate canalele radiculare se termin printr-o constricie apical bine delimitat i situat chiar la baza conului cementer (6). Aa cum au concluzionat Fouad i Reid (23) n studiul lor, se accept o variaie a distanei obturaie apex radiologic de 0-2 mm. De asemenea ca i n studiile efectuate anterior statusului pulpar (dinte vital sau devital), anterior tratamentului mecanic nu pare s afecteze acurateea determinrii lungimii de lucru

152

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LV, NR. 2, AN 2009

cu apex locatorul. Cu toate acestea, au existat studii care au evideniat o acuratee mai mare n determinarea la nivelul dinilor vitali, dect n a celor cu necroz pulpar. n acord cu studii de specialitate realizate anterior, am concluzionat c folosirea apex locatorului asociat examenului radiologic scade numrul de radiografii necesar determinrii lungimii de lucru (24). Alte studii au indicat faptul c folosirea apex locatorului, reduce numrul de radiografii necesare numai n cazul dinilor frontali i a premolarilor, dar nu i n cazul molarilor (23). De asemenea, pentru reducerea dozei de radiaii n timpul tratamentului endodontic s-a sugerat o asociere a apex locatorului cu un sistem digital de imagini (25). Trebuie subliniat faptul c folosirea numai a apex locatorului n practic fr o radiografie pre- i respectiv postoperator, nu se recomand din cauza variaiilor n ceea ce privete

morfologia canalelor radiculare, dar i pentru importana medico-legal a radiografiilor (26).

CONCLUZII
n concluzie, nu au fost evideniate diferene statistice semnificative n ceea ce privete determinarea lungimii de lucru a unui canal radicular n practica endodontic, prin folosirea apexului locator singur sau asociat cu examenul radiologic. Studiul nostru poate sugera faptul c folosirea corect a unui apex locator bine calibrat poate preveni utilizarea unui numr crescut de radiografii n cursul tratamentului endodontic. Aceast metod de determinare a lungimii de lucru a canalului radicular este important mai ales pentru pacienii care trebuie s evite expunerea repetat la radiaii din cauza unor afeciuni ale cavitii orale, boli sistemice sau psihice.

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cohen S, Hargreaves MK Pathways of the pulp. St louis, MO:Mosby Elsevier 2006, p.108-117, 254-256, Kim-Park MA et al Working length determination in palatal roots of maxillary molars. J Endod. 2003; 29:58-61, Pratten DH, McDonald NJ Comparison of radiographic and electronic working lengths, J Endod. 1996; 22:173-176, Cherlea V Tratamentul endodontic, Editura National 2000, p. 126-131, Frank AL, Torabinejad M An in vivo evaluation of Endex electronic apex locator. J Endod. 1993; 19:177-179, Shabahang S et al An in vivo evaluation of Root ZX electronic apex locator. J Endod . 1996; 22:616-618, Tinaz AC et al The effects of sodium hypocloride concentration on the accuracy of an apex locating device. J Endod. 2002; 28:160162, Meares WA, Steiman HR The influence of hypochlorite irrigation on the accuracy of the Root ZX electronic apex locator.J Endod. 2002; 28:595-598, Campbell D, Friedman S et al Apical extent of rotary canal instrumentation with an apex-locating handpiece in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85:319-324, Steffen H et al Comparison of measurements obtained with hand files or the Canal Leader attached to electronic apex locators: an in vitro study. Int Endod J. 1999; 32:103-107, Thomas AS et al The accuracy of the Root ZX electronic apex locator using stainless-steel and nickel-titanium files. J Endod 2003; 29:662-663, Kauffman AY et al Accuracy of a new apex locator: an in vitro study. Int Endod J .2002; 35:186-192, Oishi A et al Electronic detection of root canal constriction. J Endod . 2002; 28:361-364, 14. Hoer D, Attin T The accuracy of electronic working length determination. Int Endod J. 2004; 37:125-131, 15. Lucena-Martin C et al In vitro evaluation of the accuracy of three electronic apex locators. J Endod. 2004; 30:231-233, 16. Grimberg F et al In vivo determination of root canal length: a preliminary report using the Tri Auto ZX apex locating handpiece. Int Endod J. 2002; 35:590-593, 17. Vajrabhaya L, Tepmongkol P Accuracy of apex locator. Endod Dent Traumatol. 1997; 13:180-182, 18. Dunlap CA An in vivo evaluation of an electronic apex locator that uses the ratio method in vital and necrotic canals. J Endod. 1998; 24:48-50, 19. Czerw RJ Et al In vitro evaluation of the accuracy of several electronic apex locators. J Endod.1995; 21:572-575, 20. Pagavino G et all A SEM study of in vivo accuracy of the Root ZX electronic apex locator. J Endod. 1998; 24:438-441, 21. Smadi L Comparison between two methods of working length determination and its effect on radiographic extent of root canal filling: a clinical study, BMC Oral Health 2006; 6:4, 22. Keller ME et al A clinical evaluation of the Endocater-an electronic apex locator. J Endod 1991; 17:271-4, 23. Fouad AF, Reid LC Effect of using electronic apex locators on selected endodontic treatment parameters. J Endod 2000; 26:364-367, 24. Brunton PA et al The effect of an apex locator on exposure to radiation during endodontic therapy, J Endod. 2002; 28:524-526, 25. Saad AY, al-Nazhan S Radiation dose reduction during endodontic therapy: a new technique combining an apex locator (Root ZX) and a digital imaging system (RadioVisioGraphy). J Endod 2000; 26:144-147, 26. Gordon MPJ et al Electronic apex locators. Int Endod. J. 2004; 37:425-437.

8.

9.

10.

11.

12. 13.