PATOGENIA CARIEI DENTARE

REACII CHIMICE ANORGANICE SMAL-SALIV

Patogenia cariei de smalt

Mecanismul care sta la baza patogeniei cariei dentare:

Dezechilibrul temporar ntre eliminarea i achiziia de sruri minerale care determina o pierdere net de minerale. Pe termen lung, aceasta conduce la o cavitate.

Semnificatie clinica
Condiiile alternante de pH determina ca evoluia procesului carios s fie un fenomen dinamic cu episoade active i asincrone, urmate de etape de remineralizare. Demineralizarea poate fi un proces reversibil, atat timp cat matricea organica este intacta si conditiile necesare remineralizarii (mentinerea unui pH neutru) sunt mentinute un timp suficient de indelungat.

Caria poate fi oprit n evoluie sau vindecat (spontan sau prin masuri terapeutice si profilactice complet neinvazive sau minim invazive).

Dovezi clinice
Cariile incipiente n smal de pe suprafeele aproximale, sub punctul de contact, se opresc n evoluie odat ce dintele vecin a fost extras sau au fost create condiii pentru un acces direct. n cariile fisurale cavitare cu un orificiu mic de deschidere cuspizii subminai se vor prbui sub influena forelor ocluzale, astfel nct accesul superior la leziune o va opri n evoluie.

Leziunile din treimea cervical se opresc n evoluie odat ce prin fenomenul de erupie dentar continu, suprafaa lezat devine mai accesibil.

Interactiunile smaltului cu mediul oral

abrazie

uzur; disoluie; difuziune; precipitare

stabilitatea mineralului n saliv

demineralizare - produce: - carie; - eroziune; remineralizare - precipitarea de cristale noi - cresterea diametrului cristalelor mici deja existente formare de tartru

Disolutie-precipitare
Orice mineral are o anumit solubilitate intr-o solutie data, fix la o anumit temperatur; solubilizarea este iniial rapid dup care ncetinete i apoi se oprete n momentul cnd soluia devine saturat fa de mineral. Cnd exista un echilibru fizico-chimic ntre HAP i FAP din smalt i faza apoas , au loc urmtoarele reacii: Ca10(PO4)6(OH)2 Ca10(PO4)6F2 Precipitare Solid 10Ca2+ + 6PO43- + 2OH10Ca2+ + 6PO43- + 2FDisolutie Solutie

Stabilitatea mineralului n saliv

In soluia saturat a unui electrolit greu solubil, produsul dintre concentraiile ionilor lui la echilibru este o mrime constant la temperatura dat. Aceast mrime fizic se numete produs de solubilitate. Dac mineralul se va dizolva sau nu , indiferent de condiii, depinde de raportul dintre: CONSTANTA DE SOLUBILIZARE si PRODUSUL DE ACTIVITATE IONIC(PAI) al substanelor ce l compun existente n faza lichid.

PSKHAP = ( Ca2+ )
PSKFAP = ( Ca2+ )

10 10

x ( PO43- )6 x (OH- )2
x ( PO43- )6 x (F- )2

Stabilitatea mineralului n saliv

Cnd exist un echilibru (saturare), PAI este egal cu produii de solubilitate din smalt-PSK-, care au o valoare constant, astfel incit la 37C valorile sint : PSKHAP = 10-117 PSKFAP = 10-121

Daca PAI > PSK

SUPRASATURARE

PRECIPITARE

Daca PAI < PSK

NESATURARE

DISOLUTIE

Difuziunea
Acizii penetreaz n stadiile incipiente prin jonciunile lrgite dintre prisme. Difuziunea ionilor de hidrogen este lent n leziunile carioase, fiind ncetinit de un strat de suprafa gros i mai bine mineralizat. n timpul solubilizrii apa acioneaz la suprafaa cristalului astfel; -disloc ionii din reea prin reducerea forelor de atracie ntre ionii de ncrcare opus, -nconjoar noii ioni eliberai, aceast energie de hidratare fiind mai mare dect energia de coeziune a reelei ce menine structura cristalului. RATA DISOLUIEI SMALULUI I EVOLUIA LEZIUNILOR CARIOASE ESTE N FUNCIE ATT DE NIVELUL DE NESATURARE AL FLUIDELOR DIN BIOFILMUL BACTERIAN CT I AL RATEI DE DIFUZIUNE A IONILOR N I N EXTERIORUL SMAULUI.

Factorii de care depinde stabilitatea mineralului:

Compozitia si permeabilitate smaltului; Compozitia si pH-ul fluidelor orale.

COMPOZIIA si PERMEABILITATEA SMALULUI

- hidroxiapatita:Ca10(PO4)6(OH)2; - componente minore (3% n din care 9/10 sunt carbonat i sodiu): - impuriti care apar accidental n reeaua cristalin i sunt cel mai uor eliberate n timpul demineralizrii din caria dentar, - componente care sunt incluse n reea fiind rodul unor schimburi cu mediul extern (F, Sr) i sunt eliberate odat cu dizolvarea cristalului Mineralul din smal este de fapt o fluor-hidroxiapatit carbonatat deoarece: - unii ioni fosfat sunt nlocuii de ionii carbonat; - unii ioni de calciu sunt nlocuii de sodiu; - unii ioni hidroxil sunt inlocuiti de fluor; atunci cand substituia este total, se formeaz fluorapatita.

COMPOZIIA si PERMEABILITATEA SMALULUI

Cristalele ( = 0.04 - 0.20 m) Cristalele care constant sunt scaldate n volume mari de soluie saturate fa de un mineral tind s creasca si sa se se perfecioneze, devenind mai putin solubile. Smalul nu este omogen: cristalele periferice au mai mult fluor i mai puin carbonat ceea ce face ca smalul periferic s fie mai puin solubil. Substituenii modific proprietile fizice i chimice i n special solubilitatea: carbonatul crete solubilitatea iar fluorul are un efect opus. Cristalele sunt aranjate prin condensare ferm n prisme care se ntind de la JSD spre suprafaa smalului. Prismele se sprijin unele de altele i formeaz o structur unitar. Enamelinele (proteine) reprezint un mic procent din volumul smalului matur. Sunt localizate n neregularitile dintre prisme formnd o reea delicat ce se extinde chiar i n interiorul prismei. Demineralizarea smalului provoac destinderea i distrugerea proteic.

4% n greutate i 11% n volum sunt reprezentate de ap. Fiecare cristal este nconjurat de un strat de ap ferm legat care nu se evapor chiar i atunci cnd smalul este nclzit la 1100C. Pe lng teaca de hidratare, apa umple porii dintre prisme i microporii intraprismatici care constituie principalele ci de difuziune n smal.

Compozitia si pH-ul fluidelor orale

Compozitia si pH-ul biofilmului bacterian

Compozitia si pH-ul salivei

Compoziia fluidului din biofilmul bacterian

n condiii fiziologice, concentraia ionilor de calciu i fosfat din placa bacterian este de 2-3 ori mai mare decat in fluidul oral. La pacienii cariopozitivi, dup o expunere la glucoz, lichidul bucal devine nesaturat. Odat ce pH-ul scade, are loc o cretere simultan a calciului n fluidele orale de la 2,8 la 9,6 mmol/l, acesta provenind din rezervoarele din plac reprezentate de granule amorfe de fosfat de calciu i ionii de calciu legate la peretele bacterian. Expunerile frecvente la zaharoz, variind pH-ul n mod repetat pot srci rezervoarele de calciu i fosfat din plac astfel nct scderea n pH va duce inevitabil la reducerea nivelului de saturaie i creterea potenialului cariogen al biofilmului bacterian.

Influenta pH-ului biofilmului bacterian

pH critic = pH-ul la care valoarea produilor ionici este egal cu valoarea produilor de solubilizare pentru sarea mineral respectiv pH-ul critic pentru smal este plasat ntre 5,2 i 5,5. Aceasta nu poate fi considerat o valoare fix, deoarece pH-ul critic variaz n funcie de anumii factori: - concentraia ionilor de calciu, fosfat i fluor; - concentraia i tipul de acid produs; - susceptibilitatea mineralului pe un sediu specific. Se observ c la un pH = 5, saliva va fi nesaturat fa de hidroxiapatit, dar va fi suprasaturat fa de fluorapatit al crei pH critic este mai mic, n jur de 4.5

Influenta pH-ului asupra stabilitatii mineralului n saliv

Solubilitatea HA crestede 10 ori pentru fiecare unitete pierduta de pH. Daca la pH 7, solubilitatea HA in apa este de 30mg/l, la pH 4, solubilitatea este de 30g/l.
PSKHAP

>

PAIHAP

- pH critic = 5,2 CARIE

PSKFAP

>

PAIFAP

- pH critic = 4,5 EROZIUNE

Influenta tipului de acid asupra demineralizarii

Bacteriile productoare de acid se mpart n homofermentative (Streptococi i Lactobacili), care elibereaz n special acid lactic i heterofermentative, ai cror produi finali sunt acizii organici de tipul butiric, succinic, formic, acetic.

Fiecare acid are o constant de disociere (Pka) proprie, la care el exist sub cele dou forme (disociat i nedisociat) n echilibru. Dac valoarea pH-ului lichidului din placa bacterian este mai mare dect constanta de disociere (pentru acidul lactic este de 3,86), atunci acidul respectiv este n concentraie mai mare sub form disociat, avnd ionii de hidrogen activi, capabili de a iniia disoluia esuturilor minerale.

COMPOZITIA SALIVEI
Pentru a avea condiii favorabile remineralizarii, saliva trebuie s fie suprasaturat fa de HAP, conditie posibila datorita: -concentratiilor crescute de sruri de calciu i/sau fosfat sub form solubila -pH-ului ridicat care creste concentraia de ioni fosfat i hidroxil

Diagrama modificarilor chimice majore ce au loc in placa bacteriana si smal in timpul fermentarii bacteriene a glucidelor. (Thylstrup A. 1999)

Procesul de demineralizare
Cnd pH-ul scade, crete solubilitatea instalndu-se fenomenul de disoluie mineral. Se poate instala: I. disoluie parial cu un strat extern, bine mineralizat de 50 m grosime i un corp al leziunii ce prezint o demineralizare de 50-70%.Clinic, leziunea carioas este alb cretoas i moale II. disoluie total, strat cu strat, n care coninutul mineral al stratului restant NU se modific. Clinic, aspectul smalului erodat este de obicei nemodificat- dur i strlucitor ceea ce l face mai greu de diagnosticat n primele stadii. Ocazional, leziunea eroziv se distinge prin aceea c suprafaa smalului oglindete seciunea transversal a tiparului prismatic conferindu-i suprafeei erodate un luciu mtosos. III. o disoluie particular ca n timpul condiionrii acide terapeutice cnd are loc o demineralizare parial, mai profund dect eroziunea i care NU este acoperit cu un strat extern. Cnd apa de pe aceste suprafee este ndeprtat prin uscare cu aer, suprafeele condiionate par albe i cretoase

Transformrile mineralului in caria dentara

Demineralizarea din carie se produce neuniform in functie de stabilitatea cristalului intr-un sediu specific. Astfel cristalele din smal se dizolva initial doar parial (acolo unde este carbonat,sodiu sau magneziu).Din acest motiv, cristalele se demineralizeaz mai mult la periferie, dar uneori i n centru cu largirea acestor spatii ce creaza aspectul de agrafe de pr. Cnd este dizolvat un mineral (fosfat de calciu) relativ solubil i este atins un echilibru, soluia devine suprasaturat fa de fosfaii de calciu mai puin solubili. Fosfatii de calciu din solutia suprasaturata vor precipita dac sunt disponibile sedii corespunztoare. Astfel cristalul demneralizat partial se poate reforma folosind ca nucleu cristalul original, intr-un cristal mai rezistent la demineralizare adic srac n carbonat dar bogat n fluor, acolo unde exist. Periaodele de remineralizare conduc la: - cptuirea cristalelor cu o faz fosfo-calcic diferit (brushita CaHPO4 2H2O) care astfel devine faza ce controleaz solubilitatea . - precipitarea unori cristale de whitelockite - Ca9(MgFe)(PO4)6PO3OH(romboidale, mari, neregulate, care se numesc cristale de carie, la periferia prismelor n smalul cariat. Astfel, n timp, dup episoade repetate ale acestor fenomene, cristalele vor fi complet diferite de cele originale

Transformrile mineralului in caria dentara

Ceea ce se ntmpl la suprafaa smalului se ntmpl i la suprafaa prismei, cristalele avand un tipar de disoluie diferit n interiorul prismei n funcie de coninutul n carbon.

Disoluia mineral se face preferenial de-a lungul spaiilor interprismatice, mai ales unde condensarea cristalin este neregulat i coninutul n proteine este mai bogat.

Caracteristicile demineralizarii in caria dentara

Odat cu disoluia hidroxiapatitei n straturile interne se formeaz corpul leziunii. , dar concomitent, prin reprecipitarea fluorapatitei la exterior se individualizeaz un strat aproximativ integru care conine niveluri mai mari de fluor dect smalul sntos nconjurtor. Prin disoluia hidroxiapatitei, produii ionici se acumuleaz n spaiul intercristalin, crescnd astfel gradul de saturare al lichidului demineralizant pn la un nivel care l face suprasaturat fa de apatitele smalului, oprind procesul de demineralizare i favoriznd reprecipitarea mineralului. Odat ce pH-ul crete n fluidele plcii bacteriene, se instaleaz starea de suprasaturare att fa de hidroxiapatit, ct i fa de fluorapatit, favoriznd astfel remineralizarea dinspre exterior a zonei afectate. Ionii disponibili sunt ns n cantitate mai mic, parte din ei fiind eliminai n saliv, astfel nct n timp exist o pierdere net de mineral, mai ales n corpul leziunii.

Prezena stratului de suprafa este o particularitate a demineralizrii ce are loc n caria dentara. Acest strat are o rezisten crescut la atacul acid, conferit de particularitile sale structurale (orientare cristalin uniform, o concentraie mai mic de carbonat i magneziu, o concentraie mai mare de fluorapatit, etc.) i de prezena biofilmelor de condiionare salivar de pe suprafaa lui. Stratul de suprafata este rezultatul procesului dinamic care are loc la interfaa lichid faza mineral.

Difuziunea agenilor demineralizani este mai lent prin stratul de suprafa fa de corpul leziunii care are porii lrgii. n general cu ct leziunea a fost mai mare i cu ct stratul de suprafa a fost mai gros, cu att i difuziunea este mai lent. Cnd stratul de suprafa este distrus, disoluia este mult mai rapid. Scderea pH- ului n plac nu va afecta in mod necesar pH-ul n fluidul din corpul leziunii daca stratul de suprafa nu este distrus. Pe de alta parte, stratul extern prezent n cariile necavitare pare s constituie o barier n calea ionilor de calciu, fosfat i mai ales fluor de origine extern, care ar putea intensifica procesele de remineralizare din leziunea de subsuprafa.

Maturarea post-eruptiva a smaltului reprezinta un proces prin care are loc o depunere mineral din fluidele orale n porii fini, plini cu ap din jurul i n interiorul prismelor, ceea ce face smalul mai rezistent la demineralizare i implicit la carie. Acest proces este identic cu cel din demineralizarea iniial ce are loc n carie, astfel nct procesul postulat de maturare fiziologic posteruptiv poate fi mai curnd un rezultat al

fenomenelor de demineralizare i remineralizare ce se desfsoar n timpul erupiei: are loc o

eliberare de carbonat, magneziu i sodiu i un aport de fluor.

Demineralizarea din eroziune

Cnd smalul este expus unei soluii nesaturate fa de HA i FA, FHA din smal se dizolv fr a se forma FA la suprafaa smalului i fr nici un strat extern care s acopere corpul leziunii, astfel nct smalul este dizolvat strat cu strat fiind declanat procesul de eroziune. Eroziunea apare cnd agenii acizi spal suprafaa smalului neprotejat, acionnd astfel direct, nemodificai de sistemele tampon din plac, fluidele plcii, etc. Astfel de soluii sunt sucurile din fructe, buturile soft, sucul gastric, voma i aerosolii acizi. PHul acestora variaz ntre 2.5 i 4 cu cele mai mici valori la Coca Cola i Schweppes. De asemeni i sucurile concentrate care necesit o diluare conin cantiti importante de acid. Solubilitatea apatitei smalului la un pH n jur de 3 este de 100 de ori mai mare dect la valoarea 5 la care apare caria. O expunere prelungit se observ pe suprafeele orale deoarece acizii umplu papilele linguale, care pot prelungi contactul cu suprafeele dentare expuse.

Remineralizarea
Remineralizarea leziunilor dentare necesit prezena cristalelor de apatit, parial demineralizate care pot crete la un diametru original ca rezultat la expunerea la soluii suprasaturate fa de apatit. Foarte rar se pot forma i cristale complet noi. In eroziune, chiar dac leziunea este expus pentru mult timp la soluii suprasaturate, deoarece nu exist cristale vechi, remineralizarea NU va ncepe sau va fi foarte mic. n carie are loc o remineralizare considerabil a stratului extern cnd nu este acoperit cu plac, dar deoarece difuziunea spre interior este foarte lent, stratul extern protejeaz corpul leziunii nu numai mpotriva demineralizrii ci i a remineralizrii. Experimental corpul leziunii se remineralizeaz doar cnd dispare stratul de suprafa i placa bacterian este controlat astfel nct se creaza un acces liber al ionilor de calciu , fosfat i fluor din saliv. Clinic este interzis ndeprtarea terapeutic a stratului extern cu scopul de a susine remineralizarea deoarece controlul permanent al placii bacteriene este imposibil si n acelai timp se creaza un acces liber al acizilor ce cresc astfel rata de demineralizare.

Rolul fluorului in fenomenele de desi re- mineralizare

Sub pH-ul critic, fluidul este nesaturat fa de HA dar rmne suprasaturat fa de FA astfel nct caria apare n locurile unde se dizolv HA din suprafa. Daca fluorul este disponibil, poate fi precipitat pentru formarea FA n stratul extern.

Totui, concentraia fluorului n corpul leziunii NU crete, dar stratul extern are un rol protectiv n a mpiedica demineralizarea ulterioar din corpul leziunii.

-cu ct nivelul de subsaturare fa de HA este mai mare si pH-ul este mai mic, tendina la demineralizare este mai mare. - cu ct nivelul de suprasaturare fa de FA este mai mare, stratul de suprafa este mai gros iar demineralizare este mai mic. Aceast formare de FA pe seama HA n stratul de suprafa va conduce n timp la o concentraie mai mare de FHA n aceast zon a leziunii carioase.

Semnificatie clinica
Mentinerea integritatii stratului de suprafata este esentiala in stoparea evolutiei cariei necavitare de smalt deoarece remineralizarea corpului leziunii este n cel mai bun caz un proces superficial. Msurile preventiv terapeutice ale terapiei minim invazive vor consta n blocarea accesului i difuziunii acizilor prin stratul extern de smal cu ajutorul sigilanilor i a rinilor compozite cu vscozitate redus i n promovarea remineralizrii acestuia prin fluoro-terapie.

Patogenia cariei de dentina si cement

Influenta structurii si compozitiei tesuturilor asupra cariei de dentina si cement

Substanele minerale reprezint 70% n greutate i 50% n volum iar materialul organic reprezint 20% n greutate i 50% n volum. Faza mineral este HA similar cu aceea din smal dar cristalele au un diametru mult mai mic. Cristalele au o form hexagonal cu o lungime de 50 nm. i limi cuprinse ntre 3-30 nm, deci au un raport suprafa/volum mult mai mare ceea ce face ca faza mineral s fie mult mai reactiv i numrul ionilor strini n afar de cei de calciu, fosfat i fluor s fie mult mai mare ca n smal. Spre deosebire de smal, matricea organic este compus din: -colagen sub form de triplu-helix format din 3 lanuri cu un diametru de 1,5 nm. i o lungime de 300 de nm. Colagenul este coloana vertebral a dentinei, care ine laolalt cristalele de apatit lipite unele de altele,o serie din acestea fiind chiar precipitate n interiorul structurii fine a helixului colagenic. -componente non-colagene ce influeneaz proprietile matricei: fosfoproteine, fosfolipide i proteoglicani. Ele au rol n nucleerea i reglarea formrii minerale n timpul dentinogenezei. ntr-un mod similar ele pot interfera cu procesele de demineralizare i remineralizare. Intre matrice i apatit exista un sinergism: faza mineral poate fi numai parial dizolvat n timpul atacului acid, n timp ce matricea nu poate fi digerat prin aciunea enzimatic deoarece suprafaa sa este protejat de cristalele de apatit.

Particularitatile patogenice ale cariei de dentina

Pe suprafeele netede, caria n smal pe o seciune longitudinal apare conic cu baza la exterior i vrful spre JSD dup care defectul devine din nou mai extinsa avnd calea deschis spre pulp. Studiile au demonstrat c limea defectului NU este efectul difuziunii spre lateral a acizilor ci mai degrab rezultatul stadiilor iniiale de decalcifiere care nu se vd n smal, cu toate c ele sunt deja vizibile n dentin. Astfel, cariile dentare afecteaz smalul i dentina pn la o profunzime semnificativ n timp ce suprafaa poate rmne intact.

Leziunile carioase dentinare expuse mediului oral sunt caracterizate de o pierdere de minerale de subsuprafa asemntoare cu cele vzute n cariile de smal. Probabil c aceast cretere a mineralului in stratul extern provine din expunerea zilnic la fluorul din pastele de dini i scderea provocrii cariogenice datorat ndeprtrii zilnice a plcii bacteriene. Fluorul se va acumula gradual n stratul de suprafa ca un rezultat al proceselor sucesive de de i remineralizare, la fel ca in cazul smalului. In plus se adaug i o activitate proteolitic substanial care are ca obiectiv ndeprtarea matricei colagenice.

Demineralizare acida Eliberare de proteine necolagenice

Colagen dentinar
pH acid,

Fibre de colagen expuse

Colagenaza dentinara latenta
pH acid, proteaze nespecifice, f. bacterieni

Colagenaza microbiana

pH neutru sau acid

P i Abrazie mecanica e r Colagen denaturat d e r e d e c o l a g e n

Colagenaza dentinara activa

Proteinaze nespecifice dentinare, parodontale, microbiene

Colagenaze din fibroblastele parodontale si PMN

pH neutru,

Fragmente de colagen A si B
Dupa Dung si Liu

Peptide Aminoacizi

Suprafeele radiculare( cement sau dentin expuse) par s fie mult mai susceptibile la carie dect smalul, o manifestare clinic a acestei situaii gsinduse la pacienii cu sindrom de gur uscat unde smalul este imdemn la carie dar exist la aceeai dini carii de suprafa radicular situate fie pe dentin sau pe cement. Permeabilitatea i reactivitatea suprafeei radiculare se pot schimba astfel nct ele s devin mai puin cario-susceptibile. Evolutia cariei in dentina pare sa fie multmai rapida decat in smalt datorita reactivitatii crescute a cristalelor de hidroxiapatita, continutului mai mare de substante organice si mai ales structurii tubulare. Leziunile active, evolutive pot fi oprite n evoluie cu formarea unui strat de suprafata cu cu continut crescut mineral. Dinii vitali vor rspunde la majoritatea stimulilor exogeni prin apoziia de minerale de-a lungul i n interiorul tubilor dentinari. Acest fenomen mpreun cu efluxul fluidului dentinar contribuie la reducerea ratei de progresie a leziunilor n dentin.