Prof. Dr. M.

GORGAN Curs rezideni

 Transcortical

Transcalosal
Subfrontal: Subchiasmatic Opticocarotidian Lamina terminalis Transfenoidal Subtemporal Stereotactic Endoscopic
Cranial Anatomy snd Surgical Approaches Rhoton

CHIST COLOID

CRANIOFARINGIOM

GLIOM

ASTROCITOM PILOCITIC

NEUROCITOM CENTRAL

 Abordul tumorilor de ventricul III se face n funcie de

locaia tumorii i experiena chirurgului Pentru tumorile de baz de craniu anterioare cu extensie n V III abordul optim este:
Pterional

Subfrontal

Leziunile localizate n partea anterioar sau mijlocie a

ventriculului III se abordeaza transcalosal anterior Scopul interveniei chirurgicale:

Rezecia tumorii n totalitate
Stabilirea unui diagnostic histopatologic Restabilirea circulaiei LCR

 Abordul transcortical transfrontal dezvolt la cca 20% din

pacieni epilepsie Ventriculul III rmne o zon greu de explorat, cu un cmp operator extrem de limitat Sngerarea din patul tumoral i disecia tumorii de structurile neurale nconjurtoare sunt principalele provocri

1.

VOLETUL OSOS

Poziionare: poziie supin, capul fixat n cadrul Mayfield i

flectat la 350 Se practic un abord frontal drept, cu un volet osos n 3 sau 4 guri de trepan (cu fiecare latur nu mai mare de 5 cm):
Marginea median a voletului osos poate fi plasat fie la 1 cm

peste linia median sau pe linia median, cu expunerea SSS Marginea median va fi tiat n direcie oblic n scopul protejrii SSS, apoi tblia intern va fi rezecat cu atenie cu ajutorul unui Kerison Gaura anterioar se plaseaz la 2/3 anterior de sutura coronar Gaura posterioar se plaseaz la 1/3 posterior de sutura coronar Plasarea gurii de trepan la peste 2 cm posterior de sutura coronar crete riscul hemiparezei postoperatorii prin lezarea ariei motorii suplimentare Deschiderea durei mater arcuat, cu pedicul spre SSS

Operative Neurosurgical Techniques Vol. I, H. Schmidek, D. Roberts

2. ABORDUL CORPULUI CALOS

Retracia prii mediale a lobului frontal dup ce

a fost disecat de granulaiile Pachioni i venele corticale care intr n sinus Angiografia preoperatorie aduce informaii utile cu privire la numrul i dimensiunea acestor vene, care trebuie prezervate Tracionarea lobului frontal nu trebuie s fie mai mare de 3 cm Pentru mbuntirea relaxrii se poate practica drenaj lombar sau se administreaz Manitol Intrarea n spaiul interemisferic necesit meninerea integritii stratului cortical i identificarea girusului cingulat A nu se confunda girusul cingulat cu corpul calos! (girusul cingulat vascularizat) Deplasarea arterelor pericalosale la dreapta sau la stnga Disecia lor de girusul cingulat necesit uneori sacrificarea unor mici artere tributare arterelor pericalosale

 Evidenierea corpului calos alb,

strlucitor, aproape avascular Coagularea stratului pial apoi se practic o incizie liniar vertical de cca 2 cm lungime Incizia corpului calos se poate face fie median fie pe stnga sau dreapta n funcie de ventriculul lateral pe care chirurgul vrea s-l abordeze Deschiderea ventriculului lateral este urmat de scurgerea LCR-ului

Atlas of Neurosurgical Techniques, Brain, N. Sekhar, G. Fessler

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Corpul calos Fornixul Globus pallidus Comisura anterioar Putamen Lamina terminallis

Cranial Anatomy and Surgical Approaches Rhoton

3. VENTRICULUL LATERAL

Localizarea plexului

coroid, venelor talamostriate i septale stabilete care ventricul lateral este: stng sau drept? Se poate practica o fenestraie n partea posterioar a septului pelucid pentru o expunere larg a ambilor ventriculi laterali

4. CALEA DE ACCES SPRE VENTRICULUL III

Operative Neurosurgical Techniques Vol. I, H. Schmidek, D. Roberts

Coridoare de acces ctre

ventriculul III:
Transforaminal (a) Interforniceal (b) Deschiderea septului pentru

vizualizarea foramenului Monro controlateral (c)

Calea de abord depinde de: Poziia, dimensiunea i caracteristicile tumorii (vascularizaie, aderena de structurile nvecinate, consisten) Relaia cu foramen Monro

Atlas of Neurosurgical Techniques, Brain, N. Sekhar, G. Fessler

Abordul transforaminal
Se face numai atunci cnd foramen Monro este

lrgit datorit prezenei unei ventriculomegalii Rezecia tumorii se face prin aspirare uoar intracapsular Orice traciune asupra tumorii poate facilita sngerarea Dificultatea separrii masei tumorale de structurile nvecinate (plexul coroid, thlea choridea i venele cerebrale interne) poate determina apariia unei sngerri intraventriculare Odat rezecat tumora se practic lavajul abundent cu SF pentru ndeprtarea cheagurilor sangvine ce pot produce obstrucia foramenului Monro sau apeductului Sylvius
1. 2. 3. 4. 5. Septul pelucid Fornix Membrana intern tela choroidea V. cerebral intern Spleniumul corpului calos

Abordul interforniceal
De preferat pentru tumorile localizate n

poriunea mijlocie a ventriculului sau tumorile ce ocup ntreg ventriculul

5. NCHIDEREA
Hemostaz meticuloas dup ce

tumora a fost ablat n totalitate Lavaj abundent cu SF pentru ndeprtarea cheagurilor sangvine. Plasarea unui cateter intraventricular pentru monitorizarea presiunii intracraniene Sutura durei mater n manier waterthigt Repunerea i fixarea voletului osos
Cranial Anatomy and Surgical Approaches Rhoton

 Hemoragie intraventricular, epidural, intracerebral

Pneumoencefalie postoperatorie
Meningit bacterian i ventriculit (rare) Crize epileptice postoperatorii (rar ntlnite n acest tip de

abord) Edem sau infarct cerebral (prin compromiterea drenajului venos sau) Mutism akinetic (prin lezarea girusului cingulat) Tulburri de memorie de obicei de scurt durat i tranzitorii

 Indicat n tumorile de ventricul III i

Cranial Anatomy and Surgical Approaches Rhoton

lateral asociat cu hidrocefalie intern Pacient n poziie supin, cu capul rotat uor de partea opus ventriculului ce trebuie abordat Voletul osos se efectueaz centrat pe girusul frontal mijlociu al emisferului nedominant La nivel F2 se practic o incizie de cca 4 cm paralel cu axul, anterior de aria Broca Se evacueaz LCR odat deschis cornul frontal al ventriculului lateral Pentru multe leziuni deschiderea fisurii coroidale este preferabil abordului interforniceal Prin deschiderea septului pelucid se poate avea acces la ambele coarne frontale

COMPLICAII*
Crize Hemiparez Tulburri de memorie Infecii Deces

ABORD TRANSCORTICAL
9% 4% 4% 4% 17%

ABORD TRANSCALOSAL
0% 2,5% 33% 12% 5,8%
*Operative Neurosurgical Techniques, Vol. I, H. Schmideck, D. Roberts

*Piepmeier J, Spender D, Sass K, George T: Lateral ventricular masses. In Apuzzo: Brain Surgery: Complications Avoidance and Management, 1993

 C.M. 42 ani, Sex F

Motivele internrii: Sindrom HIC GCS 15 pct

Antecedente personale patologice: neag

Analize de laborator: n limite normale

PEIC omogen, ovalar, de cca 4,5/3,5 cm la nivelul ventriculului III i cu extensie n ventriculii Laterali predominat pe stnga. Ventriculomegalie

PEIC intraventricular hT1, HT2, contur net, negadolinofil. ventriculomegalie

 Abord transcortical frontal drept (F2)

Evoluie postoperatorie: Fr deficite motorii si senzitive La 48 ore postoperator se suprim drenul La 48 ore postoperator dezvolt diabet insipid n tratament cu Minirin i hipopotasemie corectat prin administrare de KCl 4 zile postoperator CT cerebral control

 Gland unic, de consisten moale,

parte component a epitalamusului Este dispus profund, interemisferic, median, la jonciunea mezencefalului cu diencefalul Raporturi:
Posterior de ventriculul III i comisura

interhabenular Superior fa de lama cvadrigeminal i ntre tuberculii cvadrigemeni superiori Lateral vine n raport cu partea posterioar a thalamusului Anterior vine n continuitate cu trigonul habenular i cu striae medullaris thalami Inferior i posterior se gsete lama cvadrigeminal acoperit de lobul anterior al cerebelului

 Pediculii arteriali: Sunt tributari art. cerebrale posterioare:

Art. choroidian postero-medial Art. choroidian postero-lateral

Art. cvadrigeminal Art. cerebeloas superioar Art. calcarin Art. parieto-occipital Art. pericalosa posterioar

Pediculii venoi: Sunt tributare venei cerebrale mari (v. Galen) n a crui ampul dreneaz venele pineale (superioar i inferioar) precum i venele cvadrigeminale Principalii produi ai glandei pineale sunt eliberai n sistemul

vascular i nu direct n ventriculul III, pineala fiind protejat de LCR printr-un esut pial

Raporturile cu spaiile subarahnoidiene se face cu: Cisterna pericaloas, dispus pe faa superioar a corpului calos pn la marginea liber a coasei creierului, care se deschide n posterior: Cisterna cvadrigeminal, nconjur spleniumul corpului calos Cisterna marii vene Galen: spaiu vast subarahnoidian median limitat n sus de marginea liber a cortului cerebelos Cisterna cerebeloas superioar: acoper vermisul Cisterna ambiens: spaiu simetric dispus pe faa lateral a trunchiului cerebral Cisternele retropulvinariene: dispuse ntre polul posterior al talamusului ant i partea post a hipocampului Cisterna velum interpositum: se ntinde peste pnza choroidian a ventriculului III

 Chirurgical Paliativ (rezolvarea sindromului de HIC) Curativ Stereotaxia Neuroendoscopia Radioterapia Chimioterapia

 Bilan preanestezic estimarea riscului hemoragic Evaluarea volemiei, dezechilibrelor metabolice Corticoterapie pentru reducerea edemului cerebral Drenaj ventricular extern n cazul prezenei sindromului de HIC Monitorizarea potenialelor evocate auditive intra i postoperator Antibioterapie intra i postoperatorie

 Localizarea tumorii i a extensiei tumorale Procedeul Dandy (transcalos) pentru tumorile ce intereseaz anterior partea posterioar a ventriculului III i ocluzioneaz parial apeductul Sylvius Procedeul Poppen (abordul supratentorial occipital drept cu ridicarea parial a tentoriului) pentru tumorile care se extind posterior i care ocluzioneaz parial hiatusul tentorial Abord supra/infratentorial asociat cu rezecie parial de tentoriu pentru tumori ce depesc hiatusul tentorial i comprim coliculii cvadrigemeni, cerebelul, oblitereaz apeductul Sylvius Biopsie pentru tumorile maligne ce invadeaz ventriculul III i corpul calos Experiena chirurgului Aspectul imagistic al tumorii i raporturile sale cu structurile

nvecinate Evitarea principalelor complicaii:

Hemoragice Defecte vizuale Lezarea trunchiului cerebral, talamus, hipotalamus

 Dispunerea venelor n punte bridging veins Ligaturarea lor este obligatorie n abordul infratentorial n abordul supratentorial cu ct deplasm calea de abord spre lobul occipital, incidena de a le ntlni scade Mrimea distanei tentoriu/corp pineal (uzual 10 30 mm)

o distan mic cu un abord infratentorial este dificil de a expune poriunea supratentorial Unghiul pe care-l face sinusul drept este variabil dac este ascuit poate determina o retracie extensiv a cerebelului, fcnd dificil rezecia tumorilor mari Prezena venei Galen i a tributarelor sale lezarea lor crete morbiditatea chirurgical Conservarea venei talamostriate Conservarea spleniumului corpului calos

 AVANTAJE Util n tumorile de mici dimensiuni dispuse median, fr extensie lateral Implic un acces direct spre tumor, vizualizeaz ambii perei laterali ai ventriculului III Permite realizarea unui drenaj ventricular DEZAVANTAJE: Disecia polului anterior al tumorii este dificil Abordul este profund Contraindicat n tumorile ce se dezvolt lateral sau n tumorile ce nglobeaz sau se dezvolt pe sistemul venos profund Coagularea excesiv a venelor n punte, a venei vermiene superioare, v precentrale poate induce infarctizarea poriunii superioare a vermisului, cu ataxie Retracia cerebelului determin ataxie postoperatorie persistent

 POZIIONARE Poziia eznd

Avantaje: faciliteaz disecia,

retracie cerebeloas minim Dezavantaje: risc crescut de embolie aeric, hematom subdural, colaps cortical
Prone position Poziia Concorde Decubit lateral

 TEHNICA CHIRURGICAL
Incizie median ce depete cu cca 2 cm protuberana

occipital extern iar inferior pn la C2 Craniotomie sau craniectomie larg suboccipital Incizia durei mater n V Se deschide cisterna magna dac este cazul Se coaguleaz i secioneaz venele n punte dispuse ntre tentoriu i suprafaa cerebelului Utiliznd microscopul operator se deschide arahnoida Se identific vena Galen iar arahnoida ce acoper tumora este ndeprtat Decompresiune intratumoral, apoi se disec lateral cu grij pentru a nu leza venele cerebrale interne Poriunea cea mai dificil de disecat este polul inferior al tumorii dac exist un ataament la trunchiul tumorii Tumorile benigne, ncapsulate pot fi rezecate n totalitate

Hemostaz meticuloas Sutura durei mater watertight Sutura plgii

 COMPLICAII POSTOPERATORII Tulburri ale strii de contien

Somnolen
Mutism akinetic

Sindrom Parinaud Tulburri pupilare i de acomodare, ataxie, sunt n general

tranzitorii Sngerri postoperatorii (mai ales n tumorile bogat vascularizate) Pneumocefalie compresiv (mai ales n poziia eznd)

 AVANTAJE Permite o mobilitate mai mare n mobilizarea tumorii Nu produce infarctizare cerebeloas ntruct nu exist ven de drenaj dinspre lobul occipital spre sinusul sagital superior Ofer acces larg spre ventriculul III, corpul calos Permite evitarea elementelor venoase (vena Galen - median, vena Rosenthal lateral) DEZAVANTAJE Abordul se face n raport cu lobul occipital Se poate leza spleniumul corpului calos Abordarea leziunilor cu extensie controlateral se face cu dificultate

 POZIIONARE eznd Decubit lateral stng Semilateral park-bench

 TEHNIC CHIRURGICAL
Volet tegumentar efectuat pe partea dreapt Volet osos n 4 guri de trepan Shunt ventricular pe partea stng pentru a

evita trecerea cateterului peste plaga operatorie Incizia durei arciform, paralel cu sinusurile Rabatarea pediculului dural medial Dura mater se suspend circular Deprtarea lobului occipital se face cu atenie evitnd lezarea venelor inferioare de drenaj Incizia tentoriului la cca 1,5 cm de sinusul drept Prezena unui sinus venos aberant n mijlocul tentoriului necesit secionarea lui dup ce este ligaturat anterior i posterior

 Se disec arahnoida dinspre medial spre

lateral i se secioneaz venele precentrale cerebeloase Tumora se vizualizeaz sub un arc venos realizat de vena Galen median i venele bazilare Rosenthal lateral (acest arc venos nu trebuie lezat!) Disecia tumorii Dac tumora este infiltrativ rezecia este imposibil iar operaia se va limita la biopsie sau rezecie parial Pentru tumorile mari este necesar decompresiunea intratumoral intern Hemostaz Sutura durei mater watertight Repunerea i fixarea voletului osos Drenaj nchis extern Sutura scalpului

 COMPLICAII Hemianopsie homonim stng prin poziionare defectuoas sau prelungit a retractorului pe aria calcarin Sindromul de disconexiune cerebral prin lezarea spleniumului corpului calos Mutism akinetic prin lezarea venelor cerebrale interne, venei Galen Diabet insipid precoce (temporar) Somnolen (8 10 zile postoperator) prin disecia pereilor laterali ai ventriculului III Embolie gazoas Sindrom Parinaud Hematom Infecii osteomielita voletului

 Folosite n scop diagnostic i terapeutic

Biopsia seriat n condiii stereotaxice, ghidat

CT sau RMN
Avantaje: necesitatea precizrii n orice caz clinic a diagnosticului histologic Orienteaz decizia terapeutic Permite radioterapia interstiial Permite introducerea in situ a agenilor chimioterapeutici Constituie o soluie terapeutic la bolnavii tarai, cu metastaze Dezavantaje: Lezarea structurilor vasculare Acurateea diagnosticului histologic depinde de cantitatea de esut recoltat Risc de diseminare a celulelor tumorale pe traiectul canulei

 Radioterapia interstiial Alternativ terapeutic util mai ales la copii Metod prin care se elibereaz n tumor din surse implantate o doz de iradiere care prezerv parenchimul cerebral peritumoral Indicaii:
Tumori maligne cu fetoproteina absent i diametrul sub 2 cm Tumori maligne cu diametrul >2 cm (asociere cu radioterapia extern)

Recidive tumorale

 Radiochirurgia stereotaxic Indicaii:

Leziuni inoperabile Contraindicaii ale tratamentului chirurgical (vrstnici, stare precar)

Metod folosit numai la pacienii la care se cunoate diagnosticul

histologic n germinoame se poate folosi doar dac nu este evident diseminarea tumoral Se asociaz ntotdeauna cu chimioterapia

 Sunt reprezentate de: Ventriculostomia ventriculului III Biopsia endoscopic Indicaii: tumori de regiune pineal i hidrocefalie

necomunicant Ventriculostomia ventriculului III permite rezolvarea hidrocefaliei Constituie procedee minim invazive, sigure Biopsia tumorii se face sub control vizual Poate evidenia diseminarea tumoral n ventriculul III