Incizii de decompresiune

Prof. Dr. Ioan Lascr, Dr. Drago Zamfirescu

Exist un grup de afeciuni care determin fie creterea presiunii interstiiale tisulare n compartimente profunde, fie creterea volumului esuturilor su cutanate, sau am ele, i a cror persisten poate determina isc!emia esuturilor profunde "muc!i, nervi# sau a tegumentelor. $anciunea terapeutic n toate aceste situaii o repre%int practicarea unor inci%ii de decompresiune la nivelul tegumentelor i fasciotomii la nivelul compartimentelor musculare profunde, inci%ii care asigur scderea presiunilor intracompartimentale i drena&ul esuturilor su cutanate. Principiile de practicare a inci%iilor de decompresiune sunt similare n toate aceste ca%uri.

Sindromul de compartiment

$indromul de compartiment definete un grup de semne i simptome care apar atunci c'nd presiunea interstiial tisular din cadrul unui spaiu limitat "compartiment# crete p'n la un anumit nivel ce conduce la scderea fluxului n vasele mici, a oxigenrii tisulare, cu producerea unor grade varia ile de isc!emie muscular i nervoas, a&ung'ndu(se n final la contractur muscular i le%iuni nervoase. )etratat, va determina necro% tisular, alterare funcional permanent, insuficien renal i moarte. Etiologia sindromului de compartiment este repre%entat de presiunea crescut intracompartimental, cau%a su iacent acestei creteri fiind reducerea volumului compartimentului sau creterea coninutului acestuia. $tructurile intracompartimentale inextensi ile nu pot tolera creteri prelungite ale presiunii i determin scderea perfu%iei tisulare p'n la a olirea aportului de oxigen necesar meta olismului celular.

Tabel I *au%e ale sindromului de compartiment "+reen# A. ,educerea volumului compartimentului -nc!iderea unor defecte fasciale .parate gipsate, pansamente prea str'nse /ourni0uet .rsuri circumfereniale B. *reterea volumului compartimentului 1emoragii *reterea filtrrii capilare 2 creterea permea ilitii capilare /raumatisme Exerciii musculare intense .rsuri 3

 In&ectare intraarterial de droguri Degerturi 4ucturi de arpe, etc C. .plicare de presiune din exterior Imo ili%ari str'nse, atele inadecvate, pansamente compresive Dormitul pe un mem ru c'teva ore

4uc!ii cei mai frecvent afectai n ca%ul sindromului de compartiment de la nivelul ante raului sunt cei locali%ai n compartimentul volar profund. 5lexorii superficiali i flexorii de pumn sunt afectai mai rar. Pot fi afectai i muc!ii compartimentului dorsal. -n ca% de isc!emie la nivelul meme rului superior, sindromul de compartiment se locali%ea% la m'n n 678 din ca%uri i n 978 la nivelul ante raului "fig 1-2#. La nivelul compartimentului volar contractura muscular apare n :;8 din ca%uri spre deose ire de 3<8 n compartimentul dorsal.

5ig 3. *ompartimentele musculare de la nivelul ante raului

5ig =. *ompartimentele musculare de la nivelul m'inii

Tratament

/impul este esenial n diagnosticul i tratamentul sindromului de compartiment, le%iunile nervoase devin ireversi ile dup 6 ore de !ipertensiune intracompartimental. Dac se suspicinea% un sindrom de compartiment, extremitatea afectat se va plasa la nivelul cordului, deoarece elevarea conduce la scderea fluxului arterial i scderea gradientului arterio(venos. De asemenea, se vor ndeparta toate pansamentele i atelele gipsate compresive. /re uie administrat oxigen deoarece le%iunea isc!emic este a%a sindromului de compartiment. Este esenial !idratarea intravenoas, prin administrarea de soluii cristaloide, =

cu alcalini%area urinii i inducerea diure%ei, mioglo ina fiind mai solu il n mediu alcalin, toate acestea fiind msuri de protecie renal. )u este necesar administrarea de vasodilatatoare, deoarece n ca%ul sindroamelor compartimentale vasodilataia local este maximal. 5asciotomia rm'ne principala manevr teraputic. Exist controverse n ceea ce privete presiunea la care se indic fasciotomia, unii autori recomand <7 mm 1g, n timp ce alii o practic la presiuni de 9> mm 1g. .li autori recomand fasciotomie profilactic la presiuni normale pentru a preveni sindromul compartimental. -n ceea ce privete mucturile de arpe, etiologia mionecro%ei asociate sindromului de compartiment este multifactorial n acest ca%. 5asciotomia poate s nu previn mionecro%a, care poate fi datorat efectului direct al veninului i rspunsului inflamator. /ratamentul acestor ca%uri const n administarea de antivenin, acesta sca%'nd !ipoperfu%ia extremitii. $e vor reali%a consulturi interdisciplinare cu c!irurgul generalist, vascular, ortoped i medicul toxicolog.

Tratamentul chirurgical

/ratamentul c!irurgical const n fasciotomie care dega&ea% compartimentele n tensiune. 5asciotomia se poate reali%a n urgen, const'nd n decompresia c!irurgical imediat a compartimentului implicat, inclu%'nd dermotomii i frecvent epimi%iotomii. 5asciotomia profilactic se efectuea% n condiiile n care se prefigurea% un edem marcat postisc!emic, ca dup traumatisme ma&ore cu striviri de mase musculare, dup oclu%ii arteriale "le%iuni, em olii sau trom o%e# sau dup replantri. *el mai frecvent, n sindromul de compartiment al mem rului superior, este implicat compartimentul volar, iar la nivelul gam ei, compartimentul anterior.

%ag, inci%ia ,o@land "fig #. Este necesar inspecia fiecrui corp muscular, dac muc!ii apar pali%i, n tensiune, avasculari se va practica epimi%iotomie.

Metode de fasciotomie

Exist variate metode de fasciotomie la nivelul feei volare a ante raului? volar, volar(ulnar, n %ig( <

 s le%e%e c't mai puin nervii cutanai i venele longitudinale lam ourile tegumentare create tre uie s acopere nervul median la pumn i nervul ulnar la cot nervii median i ulnar vor fi inspectai de(a lungul ntregului compartiment i tre uie eli erai n canalul carpian i +uAon tre uie explorat artera ra!ial nu se vor face inci%ii drepte la nivelul pumnului i cotului, pentru a preveni vindecarea cu contracturi *ompartimentul dorsal i lateral vor fi eli erate printr(o inci%ie dreapt, n acest mod le%'ndu(se mai puine vene dorsale. *ompartimentele muc!ilor interosoi dorsali i volari ai m'inii i adductor al policelui sunt eli erai prin dou inci%ii longitudinale corespun%'nd metacarpienelor doi i patru "fig !#. *ompartimentele tenarian i !ipotenarian sunt desc!ise prin inci%ii longitudinale de(a lungul ordului radial al primului metacarpian, respectiv de(a lungul ordului ulnar al metacarpianului cinci.

5ig <. /ipuri de inci%ii de decompresiune la nivelul ante raului

*riterii fasciotomiilor?

de

efectuare

5ig. 9 Inci%ii de decompresiune la nivelul m'inii

Decompresia tre uie s interese%e ntregul compartiment, cu practicarea epimi%iotomiilor dac muc!ii apar pali%i, n tensiune, avasculari fr a se practica de ridri deoarece este dificil aprecierea extensiei necro%ei musculare. 5asciotomia la nivelul gam ei se va practica prin dou modaliti? o inci%ie unic sau dou inci%ii. *ea mai indicat i eficace te!nic este cea care utili%ea% dou inci%ii. *ompartimentul anterior i lateral se a ordea% printr(o singur inci%ie de(a lungul septului intermuscular anterior, centrat ntre diafi%a fi ular i creasta ti ial. . doua inci%ie se va plasa la = cm posterior de marginea medial posterioar a ti iei, cu eli erarea compartimentelor posterioare superficial i profund. )u se vor nc!ide plgile doar n scopul evitrii retraciei marginilor tegumentare. 4em rul implicat va fi pansat necompresiv cu soluii neiritante i va fi imo ili%at, n po%iie elevat. Dac se vor de%volta necro%e, acestea se vor exci%a, cu mena&area, dac este posi il, a inseriilor tendinoase. -nc!iderea plgilor se reali%ea% funcie de severitatea i etiologia sindromului de compartiment, dup retrocedarea edemului, n &ur de a >(a %i, prin decolarea marginilor plgii. Dac plgile nu se pot nc!ide n 37 %ile postoperator se va aplica o gref de piele.

Inciziile de circumferen#iele

decompresiune

"n

cazurile

de

arsuri

profunde

.rsurile profunde circumfereniale tre uie recunoscute c't mai rapid pentru a preveni sindromul de compartiment. $indromul de compartiment poate determina necro% muscular i nervoas

su iancent arsurii. .rsurile circumfereniale de la nivelul pieptului pot restr'nge capacitatea de ventilaie pulmonar i determin insuficien respiratorie. /ratamentul tre uie s fie urgent prin practicarea unor inci%iii de decompresiune "escarotomii# longitudinale la nivelul %onelor de arsur circumfereniale pentru a desfiina constricia "fig $#.

>

5ig > Inci%iile de decompresiune n ca%ul arsurilor circumfereniale de la nivelul g'tului, trunc!iului i mem relor