Universitatea Al.I.

Cuza Iasi Facultatea de Educaie Fizic i sport

Lucrare de licen

ndrumtor: prof. Radu Geaman

Absolvent: Chelaru Iosif-Ciprian

Localitatea: IASI 2010

1

REEDUCAREA

E!U!C"IU#UI

POS !"#ISC"C O!I" C$IR%RGIC&L' #"&R ROSCOPIC'

C%PRI#S

Capitolul I. &r(umentarea teoretic I.1. Actualitatea i importana studiului.................................................................................3 I.2. Evoluia (istoricul) aspectului ce urmeaz a fi studiat......................................................4 I.3. Precizarea noiunilor nt lnite n titlul lucrrii.................................................................! I.4. Elementele de "iomecanica ale #enunc$iului..................................................................1% I.5. Particulariti specifice domeniului ce va fi influenat....................................................&'

Capitolul II. Ipote)* scop* sarcini II.l. (poteza cercetrii...............................................................................................................&)

((.&. *otivarea ale#erii temei..................................................................................................&)

II.3. +copul i sarcinile (o"iectivele) studiului........................................................................&) II.4. *etode de cercetare utilizate n studiu............................................................................&,
((.%. -este i msurtori efectuate............................................................................................3&

Capitolul III. Or(ani)area cercetrii III.l. +u"ieci. locul. desfurrii. materiale necesare. etapele studiului..................................4' III.&. Etapele de desfurare ale studiului................................................................................41 III.3. Prezentarea fielor pacienilor i msurtorile efectuate................................................44

Capitolul I+. Re)ulatele cercetrii IV.l .Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (mo ele! pro"rame! strate"ii! etc#....................................................................................................................53 IV.2.Analiza rezultatelor iniiale i finale............................................................................../3 I0.3.Analiza comparativ a rezultatelor(iniial 1 final).........................................................../! IV.4.. (nterpretarea statistic a rezultatelor cercetrii..............................................................// Conclu)ii ,teoretice* practice-..........................................................................................)1 Recomandri........................................................................................................................)3 .i/lio(rafie...........................................................................................................................)4

C&PI OL%L I &RG%!"# &R"& "OR" IC' $inetoterapia se ni(elului func'ional )n efine%te ca terapie prin mi%care efectuat& prin pro"rame e

recuperare me ical& care urm&resc refacerea unor func'ii iminuate sau cre%terea i(erse suferin'e. $inetoterapia este o form& terapeutic& e la pro"rame e e+erci'ii fizice statice %i inamice! se e in i(i ualizat& care! plec*n

poate folosi )n pro"ramele terapeutice profilactice ( e pre(enire#! curati(e %i asisten'& me ical&! put*n u-se escrie:

recuperare. Astfel! ,inetoterapia )%i "&se%te aria e utilizare )n cele trei sec'iuni e 2 0inetoterapia profilactic ce cuprin e totalitatea meto elor %i mi.loacelor e realizare a tratamentului prin care se urm&re%te: men'inerea unui ni(el func'ional satisf&c&tor! cre%terea ni(elului func'ional (profila+ie primar& sau "imnastic& )ntre'inere! plim/&ri! .o""in"! "imnastic& aero/ic&! pentru men'inerea st&rii s&n&tate#! aplicarea unor pro"rame e pre(enire a a"ra(&rii sau complica'iilor )n unele /oli cronice (profila+ie secun ar&#0 2 0inetoterapia de tip curati1 care se asociaz& cu sectorul e tip profilactic %i e recuperare0 2 kinetoterapia de recuperare reprezint seciunea cea mai important n pro#ramul de
recuperare medical i urmrete prin intermediul unor pro#rame de e3erciii fizice4 refacerea funciilor diminuate. creterea nivelului funcional. realizarea unor mecanisme compensatorii n situaii de readaptare funcional (n cazul n care. de e3emplu. un anumit muc$i este afectat ireversi"il. se ncearc tonifierea altor muc$i care i preiau parial funciile. n scopul realizrii micrii n limite accepta"ile).

e e

e apari'ie a

$biectivele %enerale ur&rite 'n trata&entul prin (inetoterapie sunt: 2 refacerea for'ei musculare %i cre%terea rezisten'ei musculare0 2 cre%terea %i a aptarea capacit&'ii e efort0 2 ameliorarea func'iei e coor onare! control %i ec1ili/ru a corpului0 2 formarea capacit&'ii e rela+are0 2 corectarea posturii %i aliniamentului corpului0 2 cre%terea mo/ilit&'ii articulare0 2 ree ucarea sensi/ilit&'ii. 2+ist& o "am& lar"& e afec'iuni pentru care recuperarea me ical& prin ,inetoterapie este specific& %i a/solut necesar&. Astfel! ,inetoterapia a.ut& la tratarea urm&toarelor: afec'iunile aparatului locomotor (ortope ice traumatice %i posttraumatice#! afec'iunile reumatice (spon ilit&! poliartrit& reumatoi &! artrit&! reumatisme 'esutului moale#! afec'iunile neurolo"ice traumatismele coloanei (erte/rale! /oli e"enerati(e! reumatismul (asculare cere/rale!

(acci ente

e"enerati(e %i inflamatorii ale sistemului

ner(os! sin roame neurolo"ice#! afec'iunile aparatului car io-(ascular! afec'iunile

aparatului respirator! afec'iunile neuropsi1ice! afec'iunile meta/olice (o/ezitatea#! mala iile con"enitale ( istrofia neuro-muscular&! lu+a'ia con"enital& tetraple"ia#! etc. Rolul 2i conduita 0inetoterapeutului 3erapia prin mi%care eser(e%te pe eplin me icina fizic& fiin consi erat& mi.loc e /az& al ei. Aceast& terapie are la /az& %tiin'a enumit& ,ineziolo"ie (kinezi - mi%care! logos -tiin). ramur a tiinelor "iolo#ice ce se ocup cu studiul micrilor
locomotorii. 5ineziolo#ia sau 6inetolo#ia studiaz mecanismele neuromusculare i articulare care asi#ur omului activitile motrice normale. preocup ndu1se totodat de nre#istrarea. analizarea i coordonarea mecanismelor neuromusculare. +lu7itorul acestei terapii este 6inetoterapeutul. cadru specializat care a studiat micarea 1 mi7loc de "az al 6inetoterapiei. su" aspectul "azelor teoretice ale ei. prin apropierea le#ilor fizicii. neurofiziolo#iei. mecanicii musculoarticulare ("iomecanice). fiziopatolo#ice. av nd un fundament puternic de noiuni de anatomie funcional. Pe "aza acestor studii directe asupra micrii. le#ilor ei. precum i a altor noiuni de aceast terapie. terapeutul va concepe i aplica metodolo#ia profilactic. terapeutic i recuperatorie. necesar realizrii scopului ce i11 propune medicina fizic de redare c t mai rapid a omului suferind unei activiti practice. familiale. sociale sau scopului profilactic de meninere i ntrire a sntii. Activitatea de 6inetoterapie presupune n afar de o "un pre#tire teoretic i practic. trsturi morale. o"li#aii i o "un cola"orare cu ceilali specialiti. -erapeutului i revine responsa"ilitatea n aplicarea terapiei. succesul aplicrii ei rezult nd din cola"orarea armonioas dintre medicul curant i el8 primului revenindu1i sarcina de a sta"ili dia#nosticul clinic al "olnavului. iar celui de1al doilea de a sta"ili metodolo#ia i aplicarea corect a mi7loacelor specifice de tratament prin micare n funcie de dia#nostic i starea prezent a "olnavului. Aceast relaie tre"uie s fie permanent pe "az de informare reciproc n vederea cunoaterii "olnavului. individualizrii pro#ramului i o urmrire atent a evoluiei acestuia n vederea optimizrii actului de recuperare. terapeutul va sta"ili relaii de cola"orare cu medicii specialiti i ali te$nicieni din celelalte secii. ntruc t recuperarea nseamn munc 9n ec$ip:. Aceast activitate cere rezisten fizic i nervoas. ntruc t este o activitate continu i intens. cu solicitare fizic i nervoas. ntruc t "olnavul este un mic univers. iar muli dintre ei adevrate drame.

e %ol !

I.3. Actualitatea si importana studiului Patolo"ia traumatic& la sporti(i! pune ia"nostic! c*t %i e tratament tratament %i recuperare. )n compara'ie cu traumatismele similare la nesporti(i! me icii c1ema'i s& trateze sporti(ii traumatiza'i sunt etermina'i s& 'in& seama e unele circumstan'e specifice: s& rezol(e cazul )ntr-un inter(al presiunea pacientului sporti( traumatizat! care e timp c*t mai scurt posi/il! su/ e o/icei are o puternic& moti(a'ie eseori pro/leme ificile at*t ca e e ur"en'& )n multe situa'ii! iar )n continuare!

pentru (in ecare rapi &! cu recuperare complet&! la care se a au"& %i presiunile antrenorilor %i con uc&torilor clu/urilor sporti(e0 s& ac'ioneze )n a%a fel )nc*t formele terapiei e cru'are strict necesare )n orice traumatism (repaos la pat! interzicerea

spri.inului! imo/ilizarea unor se"mente! etc#! s& ai/& consecin'e ne"ati(e c*t mai re use. $inetoterapia tre/uie s& ani1ileze efectele secun are capacit&'ii ezastruoase ale inacti(it&'ii ,inetice asupra: for'ei %i rezisten'ei musculaturii! mo/ilit&'ii articulare! e efort! %.a.m. .! pentru ca )n final sporti(ul s&-%i poat& relua up& (in ecarea leziunilor pro use e traumatism. antrenamentele c*t mai cur*n

4omeniul traumatolo"iei sporti(e reprezint& pentru me icul specialist )n recuperare me ical& %i me icin& fizic& una in oportunit&'ile cele mai fericite pentru aplicarea ac1izi'iilor mo erne e anatomie func'ional& %i /iomecanica! e fiziolo"ie musculo-articular& %i e neurofiziolo"ie )n scopul refacerii func'iilor iminuate up& traumatism %i amelior&rii capacit&'ii respecti(i. 5ola/orarea intre me icul sporti(! me icul c1irur"! ortope %i ,inetoterapeut este in isponi/il& )n acti(itatea sporti(& mo ern&. 6a.oritatea leziunilor traumatice sporti(e sunt nec1irur"icale %i prin natura lor necesit& recuperarea! iar cele ce se trateaz& c1irur"ical e asemenea necesit& recupe rare postoperatorie.
-re"uie neles c orice pro#res te$nolo#ic c$irur#ical. ortopedic sau metodolo#ic recuperator este n "eneficiul sportivului. n ceea ce privete aspectele de mor"iditate n traumatolo#ia sportiv s1a constatat c &3; sunt afeciuni microtraumatice. <intre cele traumatice. cele mai frecvente sunt contuziile (3!.&;). entorsele (1%.);). leziunile i rupturile musculare ().%;). fracturile (1.,;). iar leziunea menisc(l./;). =amurile sportive n care se nt lnesc cel mai frecvent traumatisme sunt4 fot"al (14.&;). ru#"> (1'.!;). "asc$et (4.);). $oc$ei (4.4;) i volei (3./;). Privitor la frecvena articulaiilor afectate n traumatolo#ia sportiv. o statistic a ?niversitii @olum"ia din ?.+.A. indic cele mai frecvente traumatisme la mem"rele inferioare4 #enunc$i (4&;). picior (1);). coaps i #am" (&/;). Procesele fiziopatolo#ice de "az n traumatolo#ia sportiv sunt aceleai ca n orice traumatism. n #eneral particulare fiind tipurile lezionale i deci modificrile de su"strat fiziopatolo#ic determinate de frecvena crescut n diferite ramuri de sport. n funcie de #radul sporit de solicitare. Aot"alul. ru#">1ul. $oc$eiul sunt mult mai traumatizante prin faptul c 7uctorii vin permanent n contact fizic. @iclurile sptm nale de antrenament supun la un stres deose"it prin solicitri ndelun#ate. articulaiile. afect nd componenta capsulo1li#amentar i musculotendinoas. At t n cazul traumatismelor directe c t i celor indirecte (prin solicitare ndelun#at). su"stratul lezional determin modificri fiziopatolo#ice n anumite limite. care pot fi sistematizate astfel4

e efort "eneral %i specific al sporti(ilor

2 inflamaie8 2 durere8 2 reducerea mo"ilitii articulare i a fle3i"ilitii esuturilor periarticulare8 2 scderea rezistenei (anduranei) muc$ilor afectai de traumatism i de imo"ilizare consecutiv8 2 diminuarea funciilor de coordonare neuromuscular. ndeose"i a unor stereotipuri motorii de
finee. le#ate de activitatea sportiv de performan. datorit ntreruperii activitii competitive i a antrenamentelor8

2 scderea capacitii de efort. respectiv a capacitii funcionale cardio1respiratorie.

-oate aceste veri#i fiziopatolo#ice tre"uiesc depistate la timp i evaluate c t mai e3act (cantitativ prin "ilan articular. testin# muscular. e3amene funcionale cardio1respiratorii specifice). rezultatele o"inute constituindu1se n o"iective ale recuperrii medicale a sportivului respectiv.

I.2. Evoluia (istoricul) aspectului ce urmeaz a fi studiat 7n istoric al terapiei prin mi%care nu-%i are rostul ec*t pentru a su/linia ou& aspecte eose/it e importante. Pe e o parte! (ec1imea impresionant& a acestei terapii! (ec1ime care se ac& informa'iile scrise pier e un e(a )n trecutul )n ep&rtat al omului! c&ci! c1iar

asupra terapiei prin mi%care nu au 8 ec*t9 aproape cinci mii e ani! este ne)n oielnic c& fiin'a uman& sesizase cu mult timp )nainte /eneficiile pe care i le a uceau e+erci'iile e mi%care pentru refacerea st&rii e s&n&tate. Su/ un anumit aspect! se poate consi era c& o terapie prin mi%care! realizat& con%tient! s-a n&scut o at& cu 1omo-sapiens. Perenitatea ,inetoterapiei e-a lun"ul mileniilor este prin ea )ns&%i e ple oaria cea mai con(in"&toare pentru (aloarea real& a acestei terapii! at*t particular& prin principii! te1nici %i meto e e realizare. )nceputul secolului al :VIII-lea este ominat e concep'iile promo(ate e

scrierile lui ;offmann! Sta1l %i <oer1aa(e! care (& )n mi%care )ns&%i e+presia (ie'ii! )n special ;offmann- care se pare c& a fost un me ic e "eniu - intuie%te perfect multiplele (alen'e ale ,inetoterapiei. Pu/lic& )n 1=0>! 84iserta'ii fizico-me icale9! in care un capitol poart& titlul c*te(a intre ele: 1 nimic nu fa(orizeaz& circula'ia at*t e /ine ca mi%carea: contrac'ia mu%c1ilor istan'a p*n& contract& (asele! )n special (enele! acceler*n -o0 1 )n sta'iunile /alneare! mi%carea pe care o face pacientul parcur"*n apa /&ut&0 1 colica /iliar& este tratat& cel mai /ine prin e+erci'iu %i mai ales prin c&l&rit! mersul cu c&ru'a! etc0 1 e+erci'iile poten'eaz& efectul unor me icamente p*n& )ntr-at*t )nc*t! )n a/sen'a lor! me ica'ia e(ine ineficient&0 1 e+erci'iul fizic %i mi%carea pre(in "uta0 1 mi%c&rile ocupa'ionale ( e munc&# fac parte in e+erci'iile terapeutice! prelun"in (ia'a. 4e%i ;offmann nu a contri/uit prea mult la te1nolo"ia ,inetolo"iei! totu%i rolul lui )n acceptarea %i aprecierea ,inetoterapiei )n 2uropa a fost enorm. A(*ntul luat e ,inetoterapie )n secolul al :l:-lea! ca meto & terapeutic& e /az& )ntr-o serie e /oli eose/it e se(ere! ar %i ca meto & e profila+ie! se continu& %i )n prima parte a secolului al ::-lea! c*n $nopf (1?0># a/or eaz& )n la iz(oarele e ape minerale are o (aloare mai mare pentru s&n&tate ec*t )ns&%i e Micarea, considerat ca cea mai bun medicin e i ei e+traor inare pentru acea perioa &. Iat& pentru corp %i cuprin e o suit&

mo

%tiin'ific un alt mare capitol -"imnastica respiratorie - ar&t*n Secolul al ::-lea

rolul respir'iei

profun e %i lente )n ameliorarea sc1im/urilor "azoase. e/uteaz& )n ,inetolo"ie %i cu apari'ia /inecunoscutelor e+erci'ii ale lui @u olp1 $lapp pentru ree ucarea scoliozelor - e+erci'ii ce se practic& %i azi )n aproape toate s&lile e "imnastic& me ical&. 3ot )n prima parte a acestui secol poliomielita )ncepe s& fac& tot mai multe (ictime! epi emiile se succe & frec(ent! ceea ce o/li"& pe me ici %i ,inetoterapeu'i s& se )n repte %i spre ace%ti sec1elari. Se concep noi te1nici pentru ree ucarea func'ional& )n special a mersului sec1elarilor paraple"ici. 4in aceast& perioa & istoria ,inetoterapiei a re'inut numele Ail1elminei Ari"1t! in S.7.A.! care printre ez(oltarea altele! a perfec'ionat te1nica utiliz&rii mem/relor superioare )n timpul mersului cu c*r.e al paraple"iciior! element consi erat ca o mare ac1izi'ie )n e+erci'iului terapeutic. Secolul al ::-lea acumuleaz& treptat sisteme e ,inetoterapie pentru iferite se"mente ale corpului sau /oli! sisteme analizate! .ustificate teoretic %i e+puse practic )n cele mai mici am&nunte. Pro/a/il c& cel mai )nsemnat pro"res pe care acest secol 1-a marcat )n ,inetolo"ie sunt te1nicile e facilitare neuromuscular&! e care r&m*n le"ate pentru tot eauna nume ca acelea ale lui $a/at! $nott! Voss! <o/at1! @oo ! etc. Aceste te1nici nu numai c& au p&truns )n intimitatea neurofiziolo"iei mi%c&rii! ar in punct e (e ere practic au pus /azele unei ,inetoterapii complet noi! cu lar"i perspecti(e e ez(oltare. Aceast& ez(oltare se percepe c1iar su/ oc1ii no%tri prin apari'ia meto elor e /io-fee -/ac, (A. 6arinacci#! a meto ei 8con i'ion&rii opera'ionale9

(Aord>ce i +6inner). a te$nicilor "azate pe componenta motivaional a sistemului motor (5u>pers) sau pe efectul tranc$ilizant al e3erciiului fizic (<e 0ries i cola"oratorii). etc. (at deci c istoricul 6inetoterapiei se scrie mereu de milenii i se va scrie cu si#uran i n viitor. cci 9micarea este via:.

I.3. Precizarea noiunilor ntlnite n titlul lucrrii Benunc1iul! cea mai mare articula'ie a corpului! prin pozi'ia sa anatomic& prin rolul s&u )n /iomecanica static& %i inamic& a mem/rului inferior! ca %i prin sla/a acoperire cu 'esuturi moi! e(ine eose/it e pre ispus la traumatismele irecte %i in irecte )n eose/i la sporti(ii e performan'&. Articula'ia "enunc1iului (fi" 1# este consi erat& e ma.oritatea autorilor ca fiin o con ilartroz& sau tro1eleartroz& up& al'i autori. Suprafe'ele articulare sunt reprezentate e epifiza istal& a femurului! e epifiza pro+imal& a ti/iei %i e fa'a posterioar& a celui mai mare os sesamoi al or"anismului! patela sau rotula. Prin pozi'ia sa e articula'ie interme iar& a mem/rului inferior! "enunc1iul are un u/lu rol: e a asi"ura statica printr-o mare sta/ilitate )n momentul e spri.in %i e e a asi"ura ele(a'ia piciorului pentru orientarea acestuia )n func'ie terenului )n momentul e /alans. eni(el&rile

Ai#.l Articulaia #enunc$iului +ec$elele traumatismelor #enunc$iului vor afecta deci. fie sta"ilitatea. fie mo"ilitatea acestei articulaii. prima eventualitate fiind mult mai #rav. *icarea #enunc$iului nu este doar de fle3ieBe3tensie. automat asociindu1se i o micare de rotaie4 din momentul nceperii fle3iei se asociaz o rotaie intern. care a7un#e la cea. 1%C la o fle3ie de ,'C8 n e3tensie se deroteaz. iar pe ultimele #rade de e3tensie se produce i o rotaie e3tern. E3ist o sta"ilitate activ i una pasiv a #enunc$iului. asi#urate diferit4 3. Sta/ilitatea pasi1 este realizat de4 a) forma suprafeelor articulare. cu corectrile aduse de cartila7 i meniscuri8 ") forma'iunile capsuloli"amentale:
D (ntern4 li#amentul colateral intern (ti"ial). li#amentul capsular intern8

C D D C mi%care.

2+tern: fascia lata - /an eleta ilioti/ial& - li"amentul colateral e+tern Posterior: li"amentul posterior (AinsloD# Anterior: ten onul rotulian %i fascia "enunc1iului 5entral: li"amentele )ncruci%ate e

(peronie#! ten onul popliteului0

Aceste forma'iuni

efiniti(eaz& %i a+ele

*icarea #enunc$iului (fle3ie1e3tensie) modific a3ele de sta"ilitate. fc nd s intre n 7oc aparatul capsuloli#amentar. n micarea de fle3ie a3ele se dere#leaz i apare varus1ul. care este "locat de rotaia intern. Ea apariia val#us1ului se produce rotaia e3tern 1deci. varus1ul i rotaia intern se controleaz reciproc. ntocmai ca val#us1ul i rotaia e3tern8 invers. rotaia intern faciliteaz val#us1 ul. iar rotaia e3tern. varus1ul. <ac n e3tensia #enunc$iului controlul sta"ilitii unipodale este "ine asi#urat prin elementele de structur. plus contracia muscular. nu acelai lucru se nt mpl n fle3ie.

Reali)area schematic a acestui control la diverse #rade de fle3ie4

E Ea 'C fle3ie. capacitatea rotatorie (de 1'C) este stp nit de li#amentele ncruciate (pentru rotaia
intern) i de cele colaterale (pentru rotaia e3tern).

2 Ea 3'C fle3ie. capacitatea rotatorie (de 1%C) este stp nit de cvadriceps i #emeni. plus aparatul
li#amentar.

2 Ea !'C fle3ie. capacitatea rotatorie este ma3im (de 3'C). deci i insta"ilitatea este ma3im. cci
aparatul capsuloli#amentar este aproape complet scos din uz8 controlul activ rm ne sin#ur (croitorul. isc$io#am"ierii. muc$ii 9la"ei de # sc:).

E Ea ,'C fle3ie. capacitatea rotatorie (de &'C) este controlat de cvadriceps. 4. Sta/ilitatea acti1 este realizat& e mu%c1i. La %ol au fost e.a iscuta'i o serie e mu%c1i care ac'ioneaz& %i asupra "enunc1iului! fiin mu%c1ii poliarticulari. S-a iscutat astfel espre reptul anterior! croitor! reptul intern. Va%tii sunt e+tensori puternici ai "enunc1iului! )mpreun& cu reptul anterior (rectus femoris#. 3oate cele patru capete ale c(a ricepsului ac'ioneaz& )n e+tensia "am/ei! cu sau f&r& )nc&rcare )n lan' ,inetic esc1is sau )n lan' ,inetic )nc1is (cu piciorul pe sol#. Ar e+ista oarecare prepon eren'& a (astului me ial pe ultimele "ra e e+tensie c*n pre(enire a "am/a e )nc&rcat&. 6ai important este )ns& rolul acestuia isloc&rii laterale a rotulei la finalul e+tensiei. I eea c& eficitul e e e

e+tensie pe ultimele 15F! atorat (astului me ial! ar etermina "enunc1i insta/il! este nefon at&. Pier erea ultimelor 15F e e+tensie este rezultatul sl&/irii )ntre"ului c(a riceps! c&ci pentru aceste 15F este necesar& o cre%tere cu G0H a for'ei c(a ricepsului! comparati( cu for'a ez(oltat& )n e+tensie p*n& la acel ni(el. 7nele stu ii au ar&tat c& )nsu%i (astus interme ius (cruralul# are aceea%i comportare ca %i ceilal'i mu%c1i in c(a riceps. I serie e cercet&ri mai (ec1i! e prin aniiJ 50! raportaser& unele iferen'e! contra ictorii )ns& unele fa'& e altele. <esma.ian arat& c&! e fapt! la /az& st& (aria'ia in i(i ual&. 5omportamentul celor patru mu%c1i (ariaz& )n anumite limite! uneori c1iar semnificati(e! e la un su/iect la altul. 51iar facilitarea contrac'iei c(a ricepsului prin fle+ia (uneori e+tensia# e"etelor %i piciorului este e+trem e (aria/il& e la un in i(i la altul. Kici rota'ia %ol ului %i nici fle+ia lui nu au a us constante %i repro ucti/ile influen'e asupra for'ei e contrac'ie a c(a ricepsului. )n sc1im/! s-a emonstrat la to'i su/iec'ii c& e+tensia contra unei rezisten'e & o acti(itate mai intens& ec*t contrac'ia static&. 5ea mai mare acti(itate se )nre"istreaz& c*n mi%carea e e+tensie parcur"e ultima .um&tate a amplitu inii ei ( e la ?0F#. 5ontrac'ia static& c*n e+tensia este complet&. S-a o(e it & ma+imum e ce poate a oar e asemenea c& este mai eficient&

contrac'ia concentric& ec*t cea e+centric& ( eci pe scurtarea! %i nu pe alun"irea mu%c1iului#. )n sf*r%it! 1ipere+tensia (8)mpin"e )n .os "enunc1iulL9# nu a uce o cre%tere eose/it& a acti(it&'ii.

Popliteul este un rotator me ial al ti/iei! r&m*n*n )nainte a "enunc1iului. Am (&zut c& isc1io"am/ierii (1amstrin"s#

continuu )n acti(itate )n

pozi'ii e "enufle+iune! a.ut*n li"amentul )ncruci%at posterior s& pre(in& islocarea /icepsul femural!

semimem/ranosul %i semiten inosul - au ac'iune %i asupra %ol ului %i asupra "enunc1iului. Primul lor rol este e e+tensori simpli ai 5M (fesierul mare este un uc'iei %i e+tensor oar )n mi%carea contra rezisten'ei#! ca %i e fle+ori %i rotatori ai ti/iei. <icepsul femural este un rotator e+tern sin"ur al 5M )n e+tensie %i a oar )n mai pu'in e .um&tate in cazuri e+ecut& %i rota'ia e+tern& (lateral&# a

"enunc1iului. )n pozi'ie e repaus - st*n sau )n unipo al - /icepsul femural nu este )n acti(itate ( e altfel ca )ntre" 1amstrin"s-ul#. Semimem/ranosul %i semiten inosul sunt e+tensori %i a
interni. (n mers. isc$io#am"ierii intr n activitate n diferite faze ale acestuia. Astfel. dei acioneaz sincron. semitendinosul. ca i captul lun# al "icepsului femural. are o activitate trifazic n mers. n timp ce semimen"ranosul ca i captul scurt al "icepsului au activitate "ifazic. <e reinut c isc$io#am"ierii care acioneaz asupra am"elor articulaii nu pot determina o aciune sin#ular. +u" contracia inte#ral a lor se va mica acea articulaie care nu este imo"ilizat (prin comand sau de ctre ali factori). +ta"ilitatea activ a #enunc$iului n mers se realizeaz prin 9zvor rea: sau 9nlctarea: pe ultimele #rade de e3tensie a lui. care nseamn i rotaie e3tern a ti"iei (cu &C1 %C). permi nd condilului medial s se "loc$eze prin ntinderea li#amentului colateral lateral i a li#amentului ncruciat antero1e3tern. (n 9zvor rea: #enunc$iului aceast rotaie e3tern are un rol decisiv. mecanismul fiind denumit 9screF1$ome: (nuru"area lcaului). E3tensia i rotaia e3tern sunt rezultatul contraciei cvadricepsului i isc$io#am"ierilor. cci acetia din urm tra# napoi #enunc$iul. determin nd i rotaia e3tern. n aceast 9zvor re:. c nd piciorul este pe sol. un rol l 7oac i tricepsul sural. care. lu nd punct fi3 pe calcaneu. tra#e ndrt condilii femurali (#emenii) i ti"ia (solearul).

uctori ai %ol ului

a/ us c*n mi%carea se face cu rezisten'&0 pentru "enunc1i! sunt fle+ori %i rotat ori

Componena articular )n re"iunea "enunc1iului se "&sesc trei articula'ii: femuroti/ial& (articula'ia propriu-zis& a "enunc1iului#! femurorotulian& %i ti/ioperonier& superioar&. &rticulaia femuroti/ial este cea mai (oluminoas& articula'ie a corpului! eci %i cea mai puternic&. a# Suprafa'a articular& a e+tremit&'ii inferioare a femurului este alc&tuit& in cei oi con ili! separa'i e sco/itura intercon ilian& %i e o tro1iee. La partea ei antrioar&! suprafa'a articular& se continu& cu fa'a corespunz&toare a tro1ieei! )n acest loc remarc*n u-se linia con ilotro1lean&! care reprezint& impresiunea format& asupra suprafe'elor articulare e mar"inea superioar& a

meniscului. 5ele ou& suprafe'e (con ilian& %i tro1lean&# sunt acoperite e un strat e cartila. 1ialin. /# 2+tremitatea superioar& a ti/iei prezint& ca fe'e articulare "lenoi e! separate )ntre ele e oi tu/erculul ai masi(ulus osos apar'in*n spinei ti/iale. )napoia %i )naintea spinei! )ntre ca(it&'ile "lenoi e se "&sesc ou& suprafe'e ru"oase e form& triun"1iular&: suprafa'a prespinal&! mai mare %i suprafa'a retrospinal&! mai mic&. Pe spina ti/ial& se insera capetele istale ale li"amentelor )ncruci%ate. 5a(it&'ile "lenoi e sunt acoperite e un strat e cartila. 1ialin. c) Ma'a posterioar& a rotulei este i(izat& )n ou& fa'ete laterale e o creast& te%it& %i este acoperit& e un strat e catila. 1ialin e 3-4 mm "rosime. 5ele ou& suprafe'e laterale sunt )n mo normal e"ale %i raportul lor constituie ceea ce se escris %i ou& creste orizontale i(erselor zone e nume%te in icele patelar <attstrom. 4e Palma a contact ale osului cu tro1leea )n timpul fle+i ei. d) <eoarece ntre suprafeele osoase articulare ale femurului i ti"iei nu e3ist o con#ruen
perfect. s1a dezvoltat ntre ele. pe fiecare cavitate #lenoid c te un menise. *eniscul e3tern are o form circular. iar cel intern forma unui @. Pe seciune vertical meniscul apare prismatic triun#$iular i prezint o "az prin care se insera pe faa interioar a capsulei articulare. o fa superioar n contact cu condilul femural. o fa inferioar care se afl pe cavitatea #lenoid ti"ial i o mar#ine intern li"er i su"ire. care privete spre centrul cavitii #lenoide. El se prezint deci asemntor unei pene. aezat n un#$iul diedru al sinusului condilo#lenoid.

ou& ca(it&'i

fine! care )mpart cartila.ul articular )n trei suprafe'e! corespunz*n

AG-E=(H=

PH+-E=(H=

5i(.4 !eniscul
e) +e#mentele osoase care intr n constituia articulaiei sunt meninute ntre ele de o capsul articular. ntrit de ase li#amente4 anterior (li#amentul rotulian). posterior (li#amentul IisloF). lateral intern. lateral e3tern i dou li#amente ncruciate.

5i(.6 &rticulaia rotulian Pentru a )n'ele"e c*t mai /ine /iomecanica articula'iei "enunc1iului! este util s& se escrie %i o articula'ie femurorotulian&! care este o tro1leartroz&. La alc&tuirea ei particip& ca suprafe'e articulare in partea e+tremit&'ii inferioare a femurului tro1leea! iar in partea rotulei! fa'a ei posterioar&! articular&. Aparatul capsuloli"amentar al articula'iei se confun & cu cel al fe'ei anterioare a articula'iei femuroti/iale.

&rticulaia ti/ioperonier superioar este o artrodie format din suprafeele articulare

date de faa posterioar a tu"erozitii e3terne a e3tremitii superioare a ti"iei i faa intern a capului peroneului. @ele dou fee articulare sunt meninute n contact de o capsul fi"roas. ntrit de dou li#amente4 li#amentul anterior i li#amentul posterior.

Componenta muscular *uc$ii care efectueaz micrile #enunc$iului sunt4 muc$ii

coapsei i muc$ii #am"ei. *uc$ii coapsei pot fi mprii n muc$i situai n re#iunea anterioar i muc$ii situai n re#iunea posterioar.

!u2chii re(iunii anterioare a coapsei a)

Muchiul tensor al fasciei lata

Inser'ia superioar&: pe spina iliac& antero-superioar&. 5orpul s&u muscular se continu& cu o lar"& %i puternic& apone(roz& care se fuzioneaz& cu apone(roza femural& su/ numele e /an eleta lui 6essiat s au tractusul ilio1ti"ial.
(nseria inferioar4 tu"erozitatea e3tern a ti"iei. mar#inea e3tern a rotulei i septul intermuscular e3tern. (nervaia4 nervul fesier superior. Aciune4 e3tensor al #am"ei pe coaps.

c) Muchiul croitor este un muc$i superficial al coapsei i cel mai lun# din or#anism.
(nseria superioar4 spina iliac antero1superioar. <e aici se ndreapt o"lic n 7os i nuntru ctre faa intern a ti"iei unde realizeaz mpreun cu semitendinosul i dreptul intern un ansam"lu aponevrotic numit la"a de # sc. (nseria inferioar4 partea superioar a feei interne a ti"iei. (nervaia4 nervul musculo1cutanat e3tern din nervul crural. Aciune4 fle3or al #am"ei pe coaps. fle3or al coapsei pe "azin. a"ductor i rotator e3tern al coapsei. c) Muchiul drept intern

Inser'ia superioar&: pe fa'a anterioar& a pu/isului. Inser'ia inferioar&: por'iunea superioar& a fe'ei interne a ti/iei realiz*n )mpreun& cu semiten inosul %i croitoul la/a e "*sc&. Iner(a'ia: ner(ul o/turator in ple+ul lom/ar. Ac'iune: fle+or %i a coaps&. # Cvadricepsul crural este constituit (astul e+tern! (astul intern %i cruralul. Inser'iile superioare: 2 reptul anterior se insera pe spina iliac& antero-inferioar& prin ten onul irect %i pe spr*nceana cotiloi & prin ten onul reflectat0 2 (astul e+tern se insera pe /uza e+tern& a liniei aspre %i mar"inea inferioar& a marelui tro1anter0 2 (astul intern se insera pe ramura e trifurca'ie intern& a liniei aspre %i /uza sa intern&0 in 4 fascicule musculare: reptul anterior! uctor al "am/ei pe

2 cruralul se insera pe /uza e+tern& a liniei aspre %i pe 1N3 -a superioar& a fe'ei anterioare a femurului. Inser'iile inferioare: inser'ia terminal& se face prin ten on comun pe /aza %i mar"inile laterale ale rotulei care este le"at& prin ten onul rotulian e tu/erozitatea anterioar& a ti/iei. 5*te(a fascicule musculare ale mu%c1iului c(a riceps sunt cunoscute su/ numele e mu%c1iul tensor al sino(ialei "enunc1iului (su/crural# care se termin& pe fun ul e sac superior a sino(ialei "enunc1iului. Iner(a'ia: ner(ul c(a riceps in crural. Ac'iune: e+tensor al "am/ei pe coaps& %i fle+or accesor al coapsei pe /azin prin mu%c1iul rept anterior. e# Muchii adductori sunt n numr de 34 marele. mi7lociul i micul adductor.
(nserii superioare4 ramura isc$io1pu"ian i tu"erozitatea isc$iatic. (nserii inferioare4 interstiiul liniei aspre femurale. (nervaie4 nervul o"turator i nervul musculo1cutanat intern pentru muc$iul mi7lociu adductor i sciaticul mare pentru marele adductor.

Ac'iune: a
f) Muchiul pectineu:

uctori %i rotatori e3terni ai coapsei.

Inser'ia superioar&: se insera pe creasta pectineal& %i suprafa'a pectineal& a osului co+al. Inser'ia inferioar&: linia e trifurca'ie mi.locie a crestei aspre a femurului. Iner(a'ie: ner(ul musculo-cutanat intern din crural.
Aciune4 adductor. fle3or i rotator e3tern al coapsei.

!u2chii re(iunii posterioare ai coapsei Ace%ti mu%c1i sunt reprezenta'i semiten inos %i semimem/ranos. a# icepsul crural are dou poriuni4 lun#a i scurta poriune a "icepsului.
(nserii superioare4 lun#a poriune a "icepsului se insera pe tu"erozitatea isc$iatic iar scurta poriune pe se#mentul inferior al interstiiului liniei aspre a femurului. (nserii inferioare4 am"ele poriuni fuzioneaz ntr1un tendon comun care se insera pe apofiza stiloid a osului peroneu. (nervaia4 marele nerv sciatic. Aciune4 fle3or i rotator e3tern al #am"ei pe coaps.

e mu%c1ii isc1io-"am/ieri: /iceps crural!

/# Muchiul semitendinos Inser'ia superioar&: tu/erozitatea isc1iatic&. Inser'ia inferioar&: partea superioar& a fe'ei interne a ti/iei form*n la/a e "*sc&. Iner(a'ie: marele ner( sciatic.

Ac'iune: fle+or %i rotator intern al "am/ei pe coaps&.

c ) Muchiul semimembranos Inser'ia superioar&: tu/erozitatea isc1iatic&. Inser'ia inferioar&: se face printr-un ten on irect pe partea posterioar& a tu/erozit&'ii interne a ti/iei! printr-un ten on orizontal pe %an'ul orizontal situat pe fa'a intern& a tu/erozit&'ii interne ti/iale %i printr-un ten on recurent (li"amentul popliteu o/lic# inserat pe capsula fi/roas& a cn ilului e+tern. Iner(a'ie: marele ner( sciatic. Ac'iune: fle+or al "am/ei pe coaps& %i rotator intern. 4intre mu%c1ii "am/ei! cei care intr& ca mu%c1i accesorii )n mi%c&rile "enunc1iului sunt cei oi "emeni ai tricepsului sural! popliteul %i plantarul su/'ire. a# Muchii gemeni Inse'ia superioar&: fe'ele postero-laterale ale con ililor femurali. Inser'ia inferioar&: fuzioneaz& cu ten onul mu%c1iului solear constituin ten onul lui Ac1ile care se insera pe .um&tatea inferioar& a fe'ei posteri oare a
calcaneului.

Iner(a'ie: ner(ul sciatic popliteu intern. Ac'iune: au rol )n mers %i ale"at! ri ic*n c&lc*iul. /# Muchiul plantar subire Inser'ia superioar&: con ilul e+tern al femurului. Inser'ia inferioar&: fuzioneaz& cu ten onul lui Ac1ile. Iner(a'ia: ner(ul sciatic popliteu intern. Ac'iune: au+iliar tricepsului sural. c# Muchiul popliteu Inser'ia superioar&: partea postero-e+tern& a con ilului femural e+tern. Inser'ia inferioar&: /uza superioar& a liniei o/lice a ti/iei. Iner(a'ia: ner(ul sciatic popliteu intern %i ner(ul ti/ial posterior. Ac'iune: fle+ia "am/ei pe coaps& %i rotator intern.

3.7. "lemente de /iomecanica a (enunchiului +alori (oniometrice la ni1elul (enunchiului. .iomecanica articulaiei femuroti/iale Articula'ia femuroti/ial&! articula'ie cu un sin"ur "ra e li/ertate! prezint&

ou& mi%c&ri principale: flexia i extensia #am"ei pe coaps. Acestea sunt nsoite de alte micri

secundare 1 de rotaie intern i e3tern. n plus. articulaia mai poate s efectueze micri de nclinare lateral. foarte reduse ca amplitudine. Goniometria normal

6i%carea se e+ecut& )n plan sa"ital! )n .urul unui a+ trans(eral care trece prin cele ou& tu/erozit&'i con iliene ale femurului. 5linic! a+ul /iomecanic trans(ersal ou& treimi anterioare cu treimea posterioar& a con ilului femural ecu/it (entral! cu piciorul at*rn*n )n afara este repetat pe fa'a lateral& a "enunc1iului! la 1!5 cm easupra interliniei articulare! la unirea celor e+tern. Pacientul este culcat pe mas& )n planului mesei (pentru a se o/'ine e+tensia total& a "enunc1iului#. Boniometrul se a%eaz& )n plan sa"ital! cu /aza pe planul mesei %i )n lun"ul a+ei coaps& - "am/&! cu acul in icatorului )n reptul a+ei /iomecanice trans(ersale %i cu in icatorul culcat )n reptul a+ului lun" al "am/ei. Amplitu inea me ie normal& a mi%c&rii acti(e e fle+ie - e+tensie este e 135F! iar a celei pasi(e e 150F! eci iferen'a intre mo/ilitatea pasi(& %i cea acti(& este e 15F.
Micrile de flexie - extensie

5*n

mem/rul inferior ac'ioneaz& ca un lan' cinematic

esc1is! articula'ia

femuroti/ial& func'ioneaz& pe principiul unei p*r"1ii

e "ra ul III. 6i%carea se

realizeaz& fie prin eplasarea femurului pe ti/ia fi+at& (ca )n contactul f&r& spri.in al piciorului pe sol#! fie prin eplasarea ti/iei pe femurul fi+at (ca )n pozi'ia %ez*n #! fie prin eplasarea simultan& a celor 5*n ou& oase (ca )n mers! c*n "am/a este pen ulat&#. mem/rul inferior ac'ioneaz& )n .urul unui a+ fi+! e (olut&! ei se eoarece con ilii eplaseaz& fa'& e eplaseaz& )n femurali nu au o form& sferic&! ci un contur

platoul ti/ial )n .urul mai multor puncte a+iale. A+ul trans(ersal se fle+ie! )n sus %i )napoi! iar )n e+tensie )n sens in(ers. @ota'ia )n afar& este f&cut& popliteu! semiten inos! e /iceps! iar rota'ia )n&untru

e semimem/ranos!

rept intern %i croitor. 4ac& se face calculul comparati( al

for'ei e ac'iune a rotatorilor! se constat& c& rotatorii interni sunt mai puternici ec*t cei e+terni! ceea ce se poate e+plica prin faptul c& fle+ia com/inat& cu o rota'ie )n&untru reprezint& mi%carea o/i%nuit& a "enunc1iului! )n timp ce rota'ia )n afar& este o mi%care e+cep'ional&. )n rota'ia intern&! li"amentele laterale se )ntin ! iar li"amentele )ncruci%ate se rela+eaz&! )n timp ce )n rota'ia intern& se )ntin li"amentele )ncruci%ate %i se estin li"amentele laterale. !i2crile de 8nclinare lateral Sunt limitate e li"amentele laterale. 5um )nclinarea tre/uie limitat& )n special )n mers! li"amentele laterale sunt puse su/ tensiune ma+im& o at& cu e+tensia "enunc1iului. In fle+ia complet& li"amentul lateral e+tern se rela+eaz&! ar cel intern

se men'ine u%or li"amentelor.

estins! )n semifle+ie )ns&! se o/'ine o rela+are ma+im& a

Deplasarea 'nainte si 'napoi a platoului ti/ial pe con ilii femurali! c*n "enunc1iul este e+tins! este limitat& e li"amentele )ncruci%ate. Li"amentul )ncruci%at anterior limiteaz& eplasarea )nainte! iar cel posterior! eplasarea )napoi. Li"amentul )ncruci%at posterior se )ntin e )n e+tensie! se rela+eaz& )n fle+ia u%oar& %i se )ntin e in nou )n 1ipere+tensie )n timp ce li"amentul )ncruci%at posterior se )ntin e )n fle+ie complet&! se rela+eaz& )n semifle+ie %i se )ntin e in nou u%or )n e+tensie. )n semifle+ie! am/ele li"amente )ncruci%ate fiin mai estinse se poate o/'ine o u%oar& mi%care e alunecare n sens anteroposterior a platoului ti"ial pe condilii femurali.
n activitatea sportiv. aparatul li#amentar care limiteaz micrile #enunc$iului este deose"it de solicitat. Aorarea #enunc$iului n val# sau n var. nsoit sau nu de rsucirea #am"ei pe coaps. duce la leziuni de diferite intensiti ale li#amentelor laterale.

)icarea de *le+ie este cea prin care fa'a posterioar& a "am/ei se apropie e fa'a posterioar& a coapsei. 6i%carea nu se e+ecut& )n .urul unui sin"ur a+! ci )n .urul mai multor a+e. )nceputul fiec&rei mi%c&ri e fle+ie se face mai mult prin rosto"olire! iar sf*r%itul mai mult prin rota'ie pe loc! )n .urul unui a+ fi+. 4ac& )n pozi'ia e e+tensie se fi+eaz& ou& repere osoase simetrice! unul )n femur %i altul )n ti/ie! )n momentul )n care )ncepe s& se efectueze fle+ia! aceste repere nu )%i mai p&streaz& simetria. 4istan'a parcurs& e punctul ti/ial este mai scurt& ec*t cea parcurs& e punctul femural! care s-a )n(*rtit inainte-)napoi! ar a %i alunecat inapoi-)nainte (Ae/er#. 4eplasarea se"mentelor este iferit& )n raport e mo ul e ac'iune a mem/rului inferior. 4ac& mem/rul inferior ac'ioneaz& ca un lan' cinematic esc1is! femurul este luat rept se"ment fi+ %i ti/ia alunec& pe el! )n final o/ser(*n u-se o retropozi'ie femural&. 4ac& mem/rul inferior ac'ioneaz& ca un lan' cinematic )nc1is! "am/a fi+at& pe sol este luat& rept se"ment fi+ %i femurul alunec& pe platoul ti/ial! )n final o/ser(*n u-se o retropozi'ie ti/ial&. 5*n "enunc1iul a.un"e la o fle+ie e =0F se asociaz& o mi%care e rota'ie intern&! care poate s& a.un"& p*n& la 20F amplitu ine. 6u%c1ii motori ai mi%c&rii e fle+ie )n ca rul lan'ului cinematic esc1is sunt! )n primul r*n ! /icepsul %i semimem/ranosul* iar accesoriu semitendinosul. #emenii. popliteul.
plantarul su"ire. dreptul intern i croitorul. Aora de aciune a acestor muc$i a fost determinat de Aic6. Eimitarea micrii de fle3ie este practic realizat de nt lnirea feei posterioare a #am"ei cu faa posterioar a coapsei. -endonul rotulian solidarizeaz rotula la ti"ie. dar alun#irea cvadricepsului permite micarea de fle3ie total.

)icarea de e+tensie este cea prin care fa'a posterioar& a "am/ei se ep&rteaz& e fa'a posterioar& a coapsei. La )nceput mi%carea se face prin rotarea e+tremit&'ii femurului! apoi prin rosto"olirea lui pe platoul ti/ial! p*n& c*n a+ul lun" al "am/ei a.un"e s& continue a+ul lun" al coapsei. 6i%c&rii e e+tensie i se asociaz& %i o mi%care e rota'ie )n afar& a "am/ei pe coaps&! atorit& contrac'iei /icepsului crural.

6u%c1ii motori ai e+tensiei sunt c(a ricepsul %i tensorul fasciei lata. )mpreun& ei realizeaz& cu ten onul c(a ricipital! rotula! aripioarele rotuliene %i ten onul rotulian! un aparat comple+ e e+tensie a "enunc1iului. Pentru a a.un"e la e+tensia complet&! "enunc1iul sufer& o mi%care e alunecare %i una e rota'ie (screD1ome motion#. e z&(or*re! )n care ac'iunea I at& e+tins! "enunc1iul a.un"e )ntr-o pozi'ie muscular& nu mai este necesar& (loc,e position#. 2+tensorii ac'ioneaz& cu toat& for'a lor atunci c*n se face e+tensia for'at& a "enunc1iului flectat sau c*n se e+ecut& o mi%care for'at& e /locare a "enunc1iului )n u%oar& fle+ie! situa'ii care se )nt*lnesc frec(ent )n acti(itatea sporti(&. 7neori! for'a lor e ac'iune este at*t e mare! )nc*t se rup e aparatul e3tensor al #enunc$iului la un nivel
oarecare. *icarea de e3tensie este limitat de li#amentul posterior IinsloF i de li#amnetul ncruciat anterior i n mod accesoriu de li#amentul ncruciat posterior. de muc$ii isc$io#am"ieri i de li#amentele laterale. care se ntind n momentul e3tensiei.

)icrile de e+tensie 'nuntru si a*ar 6i%c&rile e rota'ie ale "am/ei pe coaps& se e+plic& prin )n&l'imea iferit& a con ililor femurali %i se asociaz& mi%c&rilor e fle+ie-e+tensie. Inter(in! e semenea! li"amentele )ncruci%ate! care rote%te "am/a )n afar&! )n pozi'ia final& )n&untru! )n pozi'ia final& e e+tensie. Amplitu inea mi%c&rii e rota'ie acti(& este e 15F-20F! iar e rota'ie pasi(& e 35F-40F. A+ul )n .urul c&ruia se e+ecut& mi%carea este (ertical %i trece prin centrul spinelor ti/iale. .iomecanica meniscurilor. *eniscurile. dei solidare la ti"ie. se deplaseaz n fle3ie
dinainte 1 napoi pe platoul ti"ial i se apropie uor ntre ele prin e3tremitile lor posterioare. n fle3ia complet. meniscul e3tern a7un#e la 1 cm iar cel intern la '.) cm de mar#inea anterioar a platoului. n e3tensie. meniscurile se deplaseaz n sens invers. adic dinapoi 1nainte. atin# mar#inile anterioare ale platoului ti"ial i se deprteaz uor unul de altul. n timpul micrilor. afar de aceste alunecri pe platoul ti"ial. meniscurile se deplaseaz i mpreun cu platoul fa de condilii femurali. situ ndu1se mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea condililor. n e3tensie. condilii alunec nainte. mpin# nd meniscurile naintea lor. iar n fle3ie. condilii alunec napoi. mpin# nd meniscurile napoia lor. =olul meniscurilor n "iomecanica articulaiei #enunc$iului este comple3. <up =. Jouillet i P$. 0an Kraver aceste formaiuni fi"rocartila#inoase au % funcii "iomecanice importante4 1) completeaz spaiul li"er dintre suprafaa cur" a femurului i suprafaa plan a ti"iei mpiedic nd astfel protruzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular. n cursul micrilor8

e fle+ie %i

&) centreaz spri7inul femurului pe ti"ie n cursul micrilor este mai rezistent8 3) particip la lu"rifirea suprafeelor articulare. asi#ur nd repartizarea uniform a sinoviei pe
suprafaa cartila7elor8

4) 7oac rolul unui amortizor de oc ntre e3tremitile osoase. mai ales n micrile de
$ipere3tensie i $iperfle3ie8

5# reduc n mod important frecarea dintre e3tremitile osoase.

L.L7orst7o a artat c fiecare dintre suprafeele cartila#inoase ale unei articulaii. depinde de felul micrilor i din acest punct de vedere se pot descrie trei varieti de micare4

a) rularea este asemntoare micrii unei roi care nainteaz pe sol. -eoretic. n acest caz. se poate
afirma c nu e3ist frecare. deoarece roata i deruleaz suprafaa. punct cu punct. pe planul care o suport. Ale3ia #enunc$iului de e3emplu. n primele ei #rade se face folosind aceast varietate de micare (rollin# 7oint)8

) *recarea si&pl este asemntoare micrii unei roi care patineaz pe sol. <e data aceasta
toate punctele periferice ale roii ntr succesiv n contact cu aceleai puncte ale solului. rezult nd deci importante fore tan#eniale. care atra# uzura celor dou suprafee n contanct (#rindin# 7oint)8

c) *recarea accentuat este asemntoare micrii unei roi ane3ate unui alt mo"il. care o tra#e
ntr1o direcie opus celei pe care tre"uie s o urmeze. Arecarea cu

punctele e contact ale solului este u/l&! cele ou& suprafe'e erul*n u-se )n sens in(ers! una fat& e cealalt&. 6a.oritatea rupturilor e menisc se atoreaz& acci entelor in acti(itatea sporti(&! )n special celor care urmeaz& mi%c&rilor rapi e %i puternice sau care )%i mo ific& irec'ia )n timpul efectu&rii lor (fot/al! ru"/O! 1an /al! (olei#. Statistica lui 5. 4o/o%oiu! 5I. <aciu %i 4. 3omescu arat& c& la noi )n 'ar& frec(en'a rapturilor menisc este urm&toarea: ! ! !
fot"al1% ! ; 8 ru#"> 11' ;8 $and"al1! ; 8 !iomecanica articulaiei femurorotuliene

@otula este men'inut& pe locul ei e un sistem complicat e fr*uri e ori"ine muscular&! li"amentar& %i ten inoas&. )n sens (ertical! este fi+at& e ten onul rotulian %i e ten onul c(a ricipital. Acestea nu se continu& )n linie! ci fac )ntre ele un un"1i esc1is )n afar& (P#. )nc1i erea acestui un"1i fa(orizeaz& apari'ia lu+a'iei reci i(ante a rotuiei. 4intre cele ou& ten oane! numai cel c(a ricipital este motor %i solicit& irect rotula! tr&"*n -o )n afar&! ar )n acela%i timp aplic*n -o puternic )n %an'ul tro1iean. )n sens trans(ersal! rotula este men'inut& e cele ou& aripioare rotuliene: aripioara intern, care se ntinde de la mar#inea intern a rotuiei la faa intern a condilului
intern. este ntrit de inseria vastului intern i de li#amentul meniscorotulian intern i este deose"it de solicitat8

aripioara e+tern, care se ntinde de la mar#inea e3tern a rotuiei la faa

e3tern a condilului e3tern. dei este ntrit de vastul e3tern. fascia lata i li#amentul meniscorotulian e3tern. este mai sla" dezvoltat. n afara acestor formaiuni. elemente fi"roase se ncrucieaz peste rotul. form nd o verita"il reea. care o aeaz n anul tro$iean. Ele provin din e3pansiunile directe i ncruciate ale vatilor. din e3pansiunile croitorului. ale fasciei lata. aponevrozei #am"iere i ale dreptului anterior.

<atorit #rosimii. rotula are rolul ca n timpul micrii de e3tensie s menin tendonul la distan de tro$ilea femural. <eplas nd tendonul cvadricipital fa de a3a de rotaie a #enunc$iului. prezena rotulei mrete "raul de p r#$ie al cvadricepsului cu apro3imativ %';. n timpul diverselor micri. aplicarea rotulei pe tro$ieea femural se face cu o intensitate i mai mare. datorit forei mari de contracie a cvadricepsului. Apariia leziunilor de uzur ale cartila7ului articular al feei posterioare a rotulei i a artozei femuropatelare este urmarea direct a acestor aciuni. @ nd #enunc$iul este n $ipere3tensie i cvadricepsul contractat. rotula ocup poziia cea mai nalt. deasupra suprafeei articulare a tro$leei i puin n afara sco"iturii supratro$leare. Ea nceputul micrii de fle3ie. rotula ia contact cu tro$ilea prin treimea sa inferioar8 c nd fle3ia a7un#e la 4%C. contactul cu tro$ilea este fcut de treimea medie a rotulei. iar c nd fle3ia depete !'C. contactul este fcut de treimea superioar a rotulei. n concluzie funcia rotulei este numai de a forma o punte solid ntre tendonul cvadricipital i li#amentul rotulian.

39. Particulariti specifice domeniului ce va fi studiat Patolo"ia

"enunc#iului

Patolo"ia "enunc1iului care a.un"e )n sala clasificat& astfel4 a/c-

e ,inetoterapie ar putea fi

afeciuni articulare4 reumatismele (de#enerative. inflamatorii) i posttraumatice8

afec'iuni a/articulare (li"amentare! musculare! ten inoase#: reumatismele! afec'iuni osoase: posttraumatice %i postoperatorii. distrofice etc. dafec'iuni neurolo"ice ("enunc1iul )n ca rul uno r "oli neurolo#ice #enerale
sau locale). (ndiferent de tipul traumatismului. sec$ela acestuia se poate manifesta prin unul sau mai

posttraumatice! postoperatorii etc.

multe dintre urmtoarele semne4 redoare articular. limitarea mo"ilitii. insta"ilitate. scderea forei musculare. Aceste semne reprezint i 7ustificarea asistenei de recuperare prin 6inetoterapie. de refacere al controlului motor al #enunc$iului. *ai adu#m la semnele de mai sus4 durerea. tumefierea articular i starea osului. care. dei nu reprezint o"iective 6inetice. este important s le lum n seam la alctuirea pro#ramului 6inetolo#ic de recuperare. cci l poate limita mult.

raumatismele (enunchiului 4in (arietatea traumatismelor "enunc1iului se istin" ou& ma.ore leziuni care afecteaz& aceast& articula'ie: leziunile ligamentare i leziunile meniscale. Li(amentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent n traumatismele sportive. Ele
sunt structuri ale aparatului de contenie articular mpreun cu capsula articulaiilor n care se afl incluse. su" forma unor "enzi de fi"re paralele ce asi#ur o rezisten crescut. opun ndu1se micrilor cu amplitudine e3cesiv sau anormale. n acelai timp li#amentele au o fle3i"ilitate "un. asi#urat de coninutul lor n fi"re de elastin.

"eziunile ligamentare se produc n urma unor suprasolicitri prin fore e3cesive. ce

determin rupturi ale fi"relor. +e distin# 3 #rade de leziuni li#amentare4

a) le)iuni de (radul I care se pro uc prin )ntin ere! f&r& rupturi %i f&r& o insta/ilitate consecuti(& semnificati(&0

") le)iunile de (radul II )n care )nt*lnim rupturi par'iale ale ar1itecturii li"amentare %i o anumit& insta/ilitate0 c) leziunile de "radul $$$ care constau n rupturi complete ale structurii li#amentare. care
determin un #rad mai mare de insta"ilitate articular.

Leziunile li"amentare ale "enunc1iului reprezint& peste 40H leziunilor traumatice sporti(e la ni(elul acestei articula'ii. Sunt traumatismele )n (al" ale "enunc$iului

in totalul frec(ente

ce etermin& leziuni e li"ament colateral me ial. )n leziunile e "ra ul I se constat& urere! o inflama'ie re us& a 'esuturilor moi %i efuziune articular&! f&r& insta/ilitatea acesteia. 5*n la e+amenul o/iecti( se constat& o la+itate e 5F-15F! care se e o apreciaz& prin testin" pentru (al" cu "enunc1iul flectat la 30F! este (or/a

leziune e "ra ul II. Leziunile e "ra ul II %i ;I sunt )nso'ite e ureri %i inflama'ii mai accentuate ale 'esuturilor moi! cu o cantitate mai mare e lic1i articular ar ceea ce este eose/it e important in punct e (e ere func'ional! o insta/ilitate e iferite "ra e. )n statistic&! leziunile li"amentare ale "enunc1iului au fost constatate )n G.5H in totalul traumatismelor la sporti(ii e performan'&. 4intre isciplinele sporti(e! leziunile li"amentare ale "enunc1iului au fost mai frec(ente )n fot/al (?.GH#! /asc1et (15H#! ru"/O (10.2H#! 1an /al (5.?H#! (olei (4.GH#! 1oc1ei (1.GH#. 5eea ce primeaz& )n aprecierea "ra ului unei entorse este rezultatul acesteia asupra sta/ilit&'ii articulare. 4in acest punct e (e ere! entorsele pot fi clasificate )n: entorse cu articulaie sta/il %i entorse cu articulaie insta il.
Entorse sta ile

Entorsa uoar este rezultatul distensiei li#amenatare i eventual. ruperii c torva fi"re.

<urerea este moderat. crete la presiunea zonei interesate. articulaia este moderat mai cald. eventual cu edem local. *o"ilitatea i sta"ilitatea articular sunt compromise.

Entorsa medie are la "az ruptura unui numr mai important de fi"re li#amentare care scade

funcia li#amentar. fr ns s afecteze sta"ilitatea #enunc$iului. <urerea este intens inclusiv la mo"ilizarea articular. Articulaia are aspect inflamator. put ndu1se depista oc rotulian i $idartroz reacional i o moderat limitare a mo"ilitii articulare.

"ntorse insta/ile Sunt eterminate e ruptura li"amentului (total& sau par'ial&# care antreneaz& e up& traumatism! atorit& insta/ilit&'i insta/ilitatea "enunc1iului. Mrec(ent se asociaz& ruptur& capsular&! ruptur& menise etc. In(ali itatea este ime iat&

ureroase a "enunc1iului. La+itatea articular&! respecti( apari'ia mi%c&rilor anormale! reprezint& un semn ma.or! care se caut& prin mane(re speciale.

Varietatea lezional& in ca rul entorselor "ra(e este foarte mare! mer"*n reprezint& ansam/luri lezionale capsuloli"amentare %i meniscale.

e la

ruperea unui sin"ur li"ament p*n& la a%a-zisele tria e %i penta e nefaste! care 4up& IM<ono#$ue. triada nefast cuprinde4 ruptura li#amentului ncruciat (anterior sau
posterior). ruptura unui li#ament lateral i ruptura calotelor condiliene (prin aceasta posi"ila interesare meniscal). -riada poate fi intern sau extern.

#entada ne$ast este format din4 lezarea a dou li#amente ncruciate. lezarea li#amentului
lateral. lezarea capsulei (aproape complet) i lezarea calotei condiliene. Ea triada sau pentad se pot asocia rupturile sau dezinseriile meniscale sau paralizia sciaticului popliteu e3tern. ruptura tendonului "icepsului femural sau a popliteului. ruptura "andeletei *aissiat n cazul pentadei e3terne sau dezinseria la"ei de # sc. o inva#inaie a li#amentului lateral intern. n cazul pentadei interne.

#eziuni &eniscale Morma'iuni cartila"inoase! (ascularizate oar periferic )n zona fi/roas&! meniscurile au rolul: e a crea o component& perfect& )ntre con ilii femurali %i platoul ti/ial! e a crea o mai /un& alunecare a capetelor osoase articulare. 6eniscurile sunt /ine aran.ate )n structurile in .ur. 6eniscul intern este mult mai e+pus traumatiz&m atorit& fi+it&'ii lui la structurile in .ur ca %i presiunilor mai mari ce se e+ercit& asupra lui prin con ilul femural intern prin care trece proiec'ia centrului e "reutate al corpului. 2+ist& 3 mecanisme acceptate! care ar pro uce rupturile meniscului: %. fle+ie urmat& e o e+tensie puternic&! asociat& cu o rota'ie a "enunc1iului! )n timp ce ti/ia este fi+at& prin /locarea la sol a piciorului. La sporti(i /locarea piciorului la sol prin crampoanele "1etelor este o cauz& frec(ent& (5GH in rupturile e menise sunt )nt*lnite la fot/ali%ti#0 2. 3. asocierea concomitent& a unei fle+ii cu rota'ia e+tern& %i (al" for'at0
n cadrul unor traumatisme comple3e ale #enunc$iului soldate cu fracturi

de platou sau cu rupturi de li#amente ncruciate sau laterale.

@uptura e menisc se poate prezenta cu ruptur& lon"itu inal& complet& sau nu! ruptur& trans(ersal&! ruptur& o/lic& sau com/inat& cu ezinser'ia fie ale coarnelor! fie periferic&. Simptomatolo"ia leziunii e menisc este uneori re(elatoare pentru ia"nostic! alteori tre/uie s& ne c&ut&m semne suplimentare! iar alteori poate trece nesesizat& %i (om )nre"istra sec1ele tar i(e. Anamnez& este perioa & (aria/il& alteori nu. eose/it e important& pentru ia"nostic! %i )n special circumstan'ele acci entului. 4urerea este (iolent&! /rusc&! )nso'it& ime iat pentru o e importan'& func'ional&. 7neori poate ap&rea /loca. articular!

)n continuare (oi prezenta c*te(a particulare e asisten'& ,inetolo"ic&. : Ruptura aparatului e;tensor

intre cele mai frec(ente situa'i numai aspectele

posttraumatice pe care le poate prezenta "enunc1iul! inser*n

Se pro uce la ni(elul mu%c1iului sau la .onc'iunea musculoten inoas&! la ni(elul ten onului c(a ricipital sau al inser'iei lui! la ni(elul ten onului su/rotulian sau la inser'ia pe marea tu/erozitate. 4e o/icei se rup reptul anterior %i crural! c&%tii fiin respecta'i. Imo/ilizarea )n aparat "ipsat necesit& o perioa & prelun"it& (3-4 luni#! cu urm&ri nepl&cute pentru mo/ilitatea "enunc1iului. 4e aceea! se prefer& inter(en'ia c1irur"ical& cu oar 3 - 4 s&pt&m*ni Irice contrac'ie )n perioa a a iacente! ca %i e+erci'ii izometrice pentru men'inerea for'ei musculaturii coapsei %i "am/ei. 4up& )n ep&rtarea conten'iei! se (a trece la refacerea sta/ilit&'ii %i mo/ilit&'ii controlate prin e+erci'iile iscutate. Se (a apela %i la e+erci'ii selecti(e pentru e tipul entorsei. Astfel )n cazul entorselor tonifierea anumitor mu%c1i! )n func'ie e imo/ilizare pe atel&. )n aceast& perioa & aten'ia se )n reapt& spre articula'iile a iacente! ca %i spre mem/rul inferior in emn. e imo/ilizare se (or e+ecuta mi%c&ri )n articula'iile

li"amentelor laterale (or fi antrena'i /icepsul crural %i tensorul fasciei lata0 )n cazul entorselor li"amentelor me iale -semimen/ranosul! semiten inosul! croitorul! reptul intern! ca %i (astul intern0 pentru entorsa li"amentului )ncruci%at anterior se (a antrena! )n special! isc1io"am/ierii! iar pentru a celui posterior! tricepsul sural. 4esi"ur c& )n toate cazurile c(a ricepsul (a fi prioritar antrenat! pentru cre%terea sta/ilit&'ii acti(e a "enunc1iului. : 5racturile Inclu em aici fracturile e+tremit&'ii inferioare a femurului! ale e+tremit&'ilor superioare ale ti/iei %i peroneului! ca %i fractura rotulei - toate interes*n articula'ia. 4e%i aceste fracturi pot )m/r&ca i(erse forme clinice %i se pot sol a cu felurite sec1ele! totu%i se poate contura o sc1em& ,inetolo"ic& "eneral&! care cuprin e ou& etape: a# etapa e imo/ilizare! )n care (a tre/ui s& se fac&:
posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoarcere i mo"ilizri active. activo1pasive ale piciorului. n acelai scop. ca i pentru meninerea mo"ilizarea oldului (dac imo"ilizarea o permite)8 meninerea tonusului musculaturii de su" #ips prin e3erciii izometrice8

evitarea edemului. mo"ilitii ti"iotarsiene.

antrenarea for'ei musculare a mem/rului inferior opus %i a mem/relor

superioare! )n (e erea pre"&tirii pentru o am/ula'ie )n c*r.e %i ulterior )n /aston0

Perioa a
")

e imo/ilizate (ariaz&

e la 3-4 s&pt&m*ni la 2-3 luni! )n func'ie

se iul %i tipul fracturii.

etapa care urmeaz imo"ilizrii. cu urmtoarele o"iective4

! !

refacerea mo"ilitii articulare8 uneori mo"ilitatea tre"uie asi#urat prin posturri pe aele refacerea forei musculare. a sta"ilitii i a controlului motor8

#ipsate n poziiile de e3tensie i fle3ie ale #enunc$iului8

reluarea mersului - la )nceput!

up&

e"ipsare )n c*r.e! apoi )n /aston0

momentul )nceperii )nc&rc&rii este (aria/il0 cel mai in icat pentru )nceput ar fi mersul )n /azine cu ap& - ni(elul apei sc&z*n u-se treptat ! )n f inal relu ndu1se mersul pe uscat.
@onsider nd c n #eneral consolidarea fracturii se produce dup 41% luni. mersul cu spri7in total se va ncepe dup trecerea acestui interval. Evident c pot e3ista i nt rzieri n consolidare. n aprecierea acesteia #$id ndu1se at t dup aspectul radio#rafie c t i dup cel clinic. n continuare pacientul va respecta re#ulile igienei ortopedice a #enunc$iului. pentru a preveni sau nt rzia apariia #onartrozei.

: prin: -

&inovectomia

$inetoterapia tre/uie s& )nceap& )ntre a 3-a %i a 5-a zi up& inter(en'ia c1irur"ical&
posturri care s evite fle3um1ul8 uneori. c nd se prevede instalarea unei limitri importante a

micrii. se vor aplica posturri n poziii ma3ime (de fle3ie i e3tensie). fi3ate cu aele #ipsate alternate la !11 ore8

luni.

mo"ilizri pasive i activo1pasive (n ap sau pe uscat). a cror intensitate este n funcie de contracii izometrice8 Ea / zile dup operate se ncepe mersul n c r7e. la 1'11& zile se mer#e n "aston. pentru ca la

reacia inflamatorie articular.

3 sptm ni s se poat face un spri7in total8 S refacerea controlului motor. care va fi continuat &1!

Emonda'ul

2mon a.ul sau opera'ia intraarticular& este o cur&'ire a "enunc1iului li"amentelor )ncruci%ate! ac& acestea sunt rupte! asociin uneori %i sino(ectomia. 51iar in perioa a

osteofite! cartila. e"enerat! corpi intraarticulari! meniscuri rupte! e(entual cu a/la'ia e trac'iune postoperatorie se )ncepe recuperarea prin

contrac'ii izomerice e c(a riceps! pompa. intens cu piciorul! e+erci'ii contralaterale e acti(are a musculaturii coapsei %i "am/ei. 4up& suspen area trac'iunii se practic& intens cunoscutele e+erci'ii %i a/ilit&'ii. 6ersul se reia la 3 s&pt&m*ni cu spri.in )n /aston! fel+ia %ol ului cu "enunc1iul )ntins. ar nu )nainte e a fi asi"urate o e+tensie complet& a "enunc1iului %i capacitatea pacientului e a e+ecuta e mo/ilizare articular&! e refacere a sta/ilit&'ii %i e ameliorare a mo/ilit&'ii controlate

Pacientul (a fi )n(&'at s& respecte ) n contiunare toate re#ulile igienei ortopedice a

#enunc$iului. +untem de prerea c un "olnav care a suferit un emoda7 pentru o #onatroz sever s nu mai prseasc niciodat "astonul. cu at t mai mult cu c t rezultatele pozitive ale acestei operaii nu se menin n timp.

( Patelectomia Inter(en'ie c1irur"ical&! e multe ori necesar&! nu numai )n cazurile e fractur& ale rotulei! patelectomia a uce esi"ur un pre.u iciu func'ional al aparatului e+tensor al "enunc1iului! sc&z*n for'a e e+tensie a c(a ricepsului - uneori r&m*n*n %i un eficit e e+tensie acti(& e 5F-10F! iminu*n rezisten'a la efort %i fiin urmat& c1iar e o u%oar& insta/i1tate a "enunc1iului. 4e la sine )n'eles toate aceste aspecte tre/uie corectate. Mor'a c(a ricepsului tre/uie men'inut& )n perioa a e imo/ilizare postoperatorie (3 s&pt&m*ni cu aparat "ipsat sau atel&# prin meto olo"ia o/i%nuit&. Ime iat up& suspen area imo/iliz&rii se (or )ncepe e+erci'iile acti(o-pasi(e %i acti(e e fle+ie e+tensie. I/iecti(ul principal este rec*%ti"area sta/ilit&'ii! a mo/ilit&'ii controlate %i a/ilit&'ii "enunc1iului. 6ersul se (a face cu spri.in )n /aston! p*n& c*n aparatul e+tensor (a putea asi"ura securitatea eplas&rii! respecti( nz or!rea #enunc$iului. ( Procese inflamatorii articulare A/or &m su/ acest titlu "eneral suferin'ele articula'iilor periferice nu prin prisma entit&'ilor nosolo"ice care le-au at na%tere! ci prin aceea a rezultantei clinice a procesului inflamator articular. $inetoterapia este ictat& e aceast& realitate clinic&. 4ac& o articula'ie este tumefiat&! cal &! ureroas&! cu mo/ilitatea limitat& etc! important& nu este enumirea /olii - poliartrit reumatic, gut, ,spondilit ,artrit postoperatorie sau traumatic, %sinovit viloas etc. - ci "ra ul )n care sunt prezente semnele clinice e mai sus. )ntre oi "enunc1i -unul cu poliartrit& reumatio & )n sta iul I %i altul cu aceea%i afec'iune )n sta iul III - e+ist& o eose/ire mai mare ec*t )ntre un "enunc1i reumatoi )n sta iul I %i unul cu artrit& recent& e alt& etiolo"ic In iferenet e cauz& procesul inflamator articular este cantonat )n mem/rana sino(ial&! capsula articular&! tecile %i /ursa ten onului0 lic1i ul sino(ial este )n e+ces! )n"ro%area mem/ranei sino(iale %i e+cesul e lic1i sino(ial etermin& o presiune urerea. )n crescut& intraarticular! ceea ce tensioneaz& structurile articulare! care e(in foarte sensi/ile la orice )ncercare e )ntin ere (mi%care articular&#! etermin*n acela%i timp! spasmul muscular refle+ a uctoare! )n scop proiecti(. 5ronicizarea procesului inflamator articular "enereaz& treptat articular&! istru"ere cartila"inoas&! ero are capsular& %i li"amentar&. eformare etermin& re oare pe "rupele fle+oare-

Procesul inflamator articular poate e(olua )n cele trei sta ii: acut-su/acutcronic* etic1eta sta ial& pun*n u-se pe simptomatolo"ia cilinic& ( urere! sensi/ilitate la presiune! tumefiere! c&l ur& local&! limitarea mi%c&rii# %i pe inflamator. 4iferen'ierea 1istolo"ic&! esi"ur nu intr& )n urata procesului escrie e iscu'ie. Se

asemenea faza cronic-activ, )n care procesul inflamator e(olueaz& )ntr-un "ra sc&zut! ar pe o perioa & lun"& ! ca )n poliartrita reumatoi &. I/iecti(ele asisten'ei ,inetolo"ice )n procesele inflamatorii articulare! )n func'ie e fazele lor! sunt urm&toarele: a# )n fa)a acut se urmresc4
D D reducerea durerii i inflamiei4 imo"ilizare articular (atel. "anda7 #ipsat. repaus simpl n meninerea mo"ilitii articulare4 mo"ilizri pasive sau auto1pasive. ori pasivo postur antal#ic)8 traciune uoar n a3. peria7 sau masa7 cu #$ea8 active. fr a ntinde esuturile8 posturri n poziii e3treme (eventual cu aele) alternante sau posturri simple n poziii funcionale8 e3erciii de mo"ilizare activ ampl contralateral i a3io1periferic8 D ") D meninerea forei i rezistenei musculare4 e3erciii izomerice (indicaie n faza su acut se au n vedere4 reducerea durerii i inflamaiei4 idem ca la faza acut n special repaosul controversat nc).

articular. dar tre"uie s se in seama de faptul ca "olnavul. simindu1se relativ mai "ine are tendina de a nu mai respecta repaosul articular. D meninerea mo"ilitii articulare4 idem ca la faza acut dar la limita micrii se poate tenta o forare. pentru c ti#area amp$tadinii ma3ime8 $idro6inetoterapie. mo"ilizare prin suspendare i scripetoterapie8 posturri c$iar forate. p n la limita de toleran a durerii.

C meninerea forei musculare i rezistenei4 e3erciii izometrice cu intensitate8 micri

active de rezisten (manual a 6inetoterapeutului sau scripetoterapie)8 activiti ocupaionale fr ncrcare intens. c) faza cronic)activ are urmtoarele o"iective4 D com"aterea inflamaiei i tendinei distructive. cu consecinele ei4 posturri n poziii

fiziolo#ice. funcionale8 utilizarea unor ec$ipamente protective i a7uttoare (de e3emplu orteze. o"iecte cansice adaptate)8 un raport favora"il ntre activitate i repaosul articular8

men'inerea mo/ilit&'ii articulare: e+erci'ii pasi ve. pasivo1active. active pe imanice cu e /az&! care

amplitudini ma3ime8 terapie ocupaional difereniat i adecvat8

C 6en'inerea for'ei musculare prin: e+erci'ii izometrice! In esen'&! )n artrite e+ist& suscit& ou& pro/leme ale ,inetolo"iei

rezisten'& pro"resi(& (f&r& a ep&%i limitele e )nc&rcare articular&#. iscu'ii %i o constant& in ecizie in partea ,inetoterapeutului: e&erci'iile

pentru creterea mobilit'ii %i e&erci'iile pentru creterea $or'ei i rezisten'ei musculare(

*AP$+,-.- $$ $P,+E/01 &*,P1 &A2*$3$ $$. % $poteza cercetrii

Pentru efectuarea cercet&rii propuse s-a plecat e la orin'a e a face o c*t mai /un& e(aluare a eficacit&'ilor meto elor %i te1nicilor aplicate )n recuperarea sec1elelor post operatorii ale "enunc1iului a(*n astfel posi/ilitatea e a r&spun e la cele mai importante )ntre/&ri care se formuleaz& )n aceast& situa'ie: 2 ac& corelarea intre m&surile ortope ico-c1irur"icale %i cele recuperatorii creeaz& suportul necesar scurt&rii timpului e inte"rare a sporti(ului )n acti(itatea e performan'&0 2 ac& un pro"ram ,inetoterapeutic! .u icios alc&tuit! 'in*n seama e particularit&'ile sportului! "ra ului e "ra(itate al traumatismului! pot asi"ura o

recuperare inte"ral& a sporti(ului )n acti(itatea competi'ional& .

Av nd n vedere aceste ipoteze. ne vom strdui s rspundem ntre"rilor i s sta"ilim dac metodele i te$nicile aplicate sunt eficiente i dac reinte#rarea n activitatea sportiv specific profesional a persoanelor cu sec$ele ale #enunc$iului n urma traumatismelor se face ntr1un timp c t mai scurt.

II.2 4otivarea ale"erii temei Atras e sport )n "eneral %i o/ser(*n cum ce-a mai solicitat& articula'ie pune pro/leme e multe ori sporti(ilor e performan'& m-am 1ot&r*t s& fac ce(a )n aceast& pri(in'&. Motivarea alegerii temei este le#at de importana redrii rapide a sportivilor. n
activitatea competiional. iar faptul c mi1am ales pe ce1a a recuperrii acestora post meniscectomie neartroscopic a #enunc$iului este deoarece aceasta reprezint unul din punctele c$eie ale ortostatismului i locomoiei.

II.3. &copul 5i sarcinile (o iectivele) studiului )copul procesului de rea"ilitare a sportivilor este acela de a restaura o stare optim de
sntate i funcionalitate la potenialul ma3im. ?n concept de "az n recuperarea sportivilor este reprezentat de adaptarea specific la solicitrile impuse de sportul practicat i de particularitile sportivului traumatizat. Pro#ramul de recuperare tre"uie sa ai" la "az un dia#nostic clinico1funcional c t mai precis i complet. la definirea cruia n cele mai multe cazuri sunt necesare e3amene paraclinice suplimentare4 radiolo#ice. scinti#rafice. electromio#rafice. iar mai nou. n medicina modern arto#rame i e3amene =*G. H pro"lem de importan deose"it este decizia interveniei c$irur#icale n cazurile indicate i ale#erea momentului acestuia. @azurile care reclam intervenia c$irur#ical. cum sunt leziunile li#amentare de #radul (((. impun trimiterea sportivului imediat la c$irur#ul ortoped. Eeziunile care sunt tratate conservator i nu rspund n mod satisfctor la recuperare. tre"uie reevaluate continuu i supuse unui consult c$irur#ical.

&)

<urata procesului de recuperare. care tre"uie nceput imediat dup traumatism i dup precizarea dia#nosticului. va continua p n la revenirea sportivului traumatizat la nivelul su de competiie. nceperea precoce a recuperrii. controlul procesului inflamator i a durerilor #r"ete restaurarea funciilor i reduce riscul sentimentelor de frustrare i descura7area sportivilor. E3istena i ntreinerea unei motivaii puternice la sportivi pare s fie c$eia succesului recuperrii optimale n cele mai multe traumatisme sportive.

*biectivele recuperrii la sportivii traumatizai sunt numeroase i se aplic unele

concomitent. altele succesiv. n funcie de situaia clinico1funcional a sportivului i de evoluia acestuia. Aceste o"iective. aplicate n ma7oritatea cazurilor de traumatisme sportive sunt4

2 contolul procesului inflamator i al durerii8 2 refacerea mo"ilitii articulare i a fle3i"ilitii esuturilor moi
periarticulare8

2 ameliorarea forei i rezistenei musculare8 2 dezvoltarea tipurilor meta"olico1"ioc$imice specifice le#ate de sportul
practicat.

II.6. 4etodele de cercetare utilizate n studiu Pentru /una /i/lio"rafiei0 &. 6eto a anc1etei0 3. 6eto a o/ser(a'iei0 4.6eto a m&sur&rii(e+plorarea %i e(aluarea su/iec'ilor#0 5 .6eto a )nre"istr&rii rezultatelor! a prelucr&rii lor %i reprezent&rii "rafice. 3. 4etoda documentrii esf&%urare a lucr&rii e cercetare! am utilizat urm&toarele meto e: 1 .6eto a ocument&rii teoretice! a stu ierii

Irice acti(itate e cercetare presupune c& up& ale"erea temei e cercetare! cel care realizeaz& cercetarea s& se opreasc& mai )nt*i asupra materialelor /i/lio"rafiei care trateaz& tema. 4ocumentarea constituie o etap& in ispensa/il& care furnizeaz& informa'ii espre fon ul e /az& al pu/lica'iile isciplinei %i toate atele recent ap&rute )n pu/lica'iile perio ice. in

Informa'iile necesare pentru

esf&%urarea e+perimentului au fost e+trase

e specialitate (traumatolo"ie! ,inetoterapie! anatomie %i /iomecanica#. ocumentare asupra

Stu iul acestor materiale a a.utat la "&sirea unor c&i %i mi.loace utilizate )n esf&%urarea e+perimentului! precum %i la o mai /un& pro/lemelor pe care le )nt*mpin& recuperarea sec1elelor posttraumatice ale "enunc1iului. Pe /aza acestor informa'ii sistematizate %i (alorificate a fost sta/ilit )ntre"ul proces e recuperare.

&,

4.

4etoda anc#etei

A fost utilizat& pentru o/'inerea important )n structurarea pro"ramelor

atelor necesare anamnezei! cu rol foarte e tratare-recuperare. Aceast& meto & a espre suferin'e irect e la

contri/uit )ntr-o mare m&sur& la cuno%terea con i'iilor care au "enerat afec'iunea %i sec1elele "enunc1iului! la cule"erea informa'iilor su/iec'i. S-a urm&toarelor aspecte: ate personale! iscutat cu fiecare pacient )n parte! aten'ia )n rept*n u-se asupra inamica e(olu'iei afec'iunii! con i'iile %i

cauzele care au "enerat-o! precum %i mi.loacele e tratament a ministrate p*n& )n momentul lu&rii )n o/ser(a'ie. 4atele o/'inute au fost )nre"istrate )n fi%ele in i(i uale in cap.III.

6.

4etoda o servaiei

In orice acti(itate o/ser(a'ia constitue contemplarea inten'ionat& a unui su/iect! ocument! fenomen sau proces! )n (e erea cunoa%terii %tiin'ifice a acestora prin )nre"istrarea %i preluarea atelor o/'inute. Pe /aza unor o/ser(a'ii sistematice au fost culese %i )nre"istrate cu pri(ire la: ! C
aspectul fizic al su"iecilor (tipul constituional i #reutatea pacientului care procur poziia sau atitudinea se#mentului inferior lezat (n fle3um. #enu deformrile articulare (articulaia #enunc$iului mrit ca volum). precizri. n special pentru ortostatismul i mersul celor cu sec$ele la mem"rele inferioare)8 val#um. #enu varum. recurvatum)8 ncur"ri anormale ale oaselor lun#i. pierderi de su"stan de esuturi moi (te#ument i muc$i). cicatrici mutilante (mai ales dup arsuri). atrofii musculare etc8

aspectul te#umentelor i esutului su"cutanat4 culoarea (modificat de

c$imoz. $ematom. staz vasocapilar. isc$emie. $ipertermie inflamatorie. etc). roficitatea pielii i fanerelor. enoas superficial (varice. trom"ofle"it. etc). edemul mem"rului inferior. H"servaia n #eneral a stat la "aza activitii de nre#istrare a datelor. a a7utat ca n funcie de particularitile fiecrui su"iect s se poat ela"ora pro#rame de recuperare individualizate. Aceast metod a creat posi"ilitatea sta"ilirii pro#ramelor deose"ite care (e1a prezentat fiecare su"iect n parte. care au fost cauzele care au produs modificri fa de parametrii normali. ca i efectele lor asupra datelor investi#ate. <e asemenea. a a7utat la o"inerea informaiilor cu privire la modificrile care apar n timpul desfurrii pro#ramelor de recuperere. la comportamentul su"iecilor i la rspunsul lor la aplicarea structurii de e3erciii etc.

3'

7. 4etoda msurrii (e7plorarea si evaluarea su iecilor)

@ezultatele e+amenului func'ional au fost o/'inute pe /aza: "oniometriei1 testin"ului

muscular8 evalurii locomoie9.

5unoa%terea "ra ului

e mi%care al unei articula'ii sau a (alorii for'ei unui

mu%c1i e a e+ecuta mi%carea unui se"ment este a/solut necesar& at*t )n sta/ilirea unui ia"nostic func'ional c*t %i )n e(aluarea eficacit&'ii tratamentului. 3estarea clinic& aplicat&! e%i a fost e+primat& cifric! are un oarecare "ra e apro+ima'ie. Pe (aloarea mo/ilit&'ii articulare s-a realizat prin /ilan'ul articular. Aceste /ilan'uri clinice )n perioa a ini'ial& sunt /ilan'uri analitice care au (izat articula'ia "enunc1iului traumatizat! for'ei musculare. Pentru cunoa%terea c*t mai /un& a "ra ului e isfunc'ionalitate mio-artro-,inetic& a fost folosit& fi%a e e+amen prezentat& e 3u or S/en"1e )n +ecuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, 2 i'ia me ical&! <ucure%ti! 1?>1 pa"ina 3G= %i utilizat Aceste meto e e Institutul e 6e icin& %i Marmacie! 5linic& e 6e icin& fizic&! /alneoclimatolo"ie %i recuperare me ical&. e e(aluare %i e+plorare au fost utilizate at*t pentru aprecierea incapacit&'ii func'ionale c*t %i pentru sta/ilirea o/iecti(elor e etap&! )n pro"ramele e recuperare! )n etapa interme iar& s-a folosit testarea articular& %i m&surarea circumferin'elor: D D D C C C circumferin'a me iorotulian& ( reptNst*n"#0 circumferin'a coapsei 10 cm! suprarotulian ( reptNst*n"#0 circumferin'a "am/ei 10 cm! su/rotulian ( reptNst*n"#0 mo/ilitate )n: fle+ie (pasi(&Nacti(&#0 lateralitatea0 )nainte-)napoi. temperatura te"umentelor0 epistarea mo ific&rilor e consiste'& a 'esuturilor moi: 1ipotonie in punct e (e ere al mo/ilit&'ii articulare %i

)n ca rul e(alu&rii prin palpare s-a sta/ilit:

muscular&! refrac'ie ten inoas&! miozite calcare0 C mo/ilitatea anormal& calcar& (la+itate sau ruptur& li"amentar& sau osoas&#0 C %ocul rotulian. )n e(aluarea staticii %i mersului s1au luat n calcul4 2 staiunea unipodal8 2 urcarea i co"or rea scrilor8 2 mersul (fr spri7in. cu spri7in n "aston sau c r7e).

31

9. 4etoda nre"istrrilor rezultatelor1 a prelucrrii lor si nre"istrrii "rafice

4e la aprecierile rezultatelor par'iale in fi%e s-a trecut la compararea atelor )nscrise )n centralizatoare e un e s-au e+tras elementele pentru analiza statistic& %i pentru reprezentarea "rafic&. @otin u-se e la rezultatele in )nre"istr&rile statistice! s-a trecut la e+plica'ii /azate pe e(olu'ia lor. Interpretarea rezultatelor tre/uie s& fie completat& cu informa'iile omeniului ca %i cu icono"rafia %i ima"istica comparati(& a iferitelor etape prin care a trecut cercetarea. Pentru reprezentarea "rafic& au fost folosite (alorile prezente )n fi%ele e o/ser(a'ii ( in cap.III#. S-au realizat reprezent&ri "rafice ( ia"rame %i poli"oane e frec(en'&# pentru fiecare caz )n parte pe /aza (alorilor luate in fi%ele e o/ser(a'ie. II.:. +este 5i msurtori efectuate Pentru testarea "enunc1iului am utilizat meto e
muscular.

escrierea %i analiza

inamicii )nre"istr&rilor )n

ia"rama %i poli"onul

frec(en'&. @eprezentarea "rafic& s-a /azat pe ta/elele analitice alc&tuite cu atele %i

ilan articular i

ilan

.ilan articular Benunc1iul cuprin e trei articula'ii: femurotibial i femurotulian care particip la
micrile #enunc$iului i articulaia tibioperonier superioar ce particip la micrile #leznei. n articulaia #enunc$iului se realizeaz micri de fle3ie 1 e3tensie. dar i o uoar rotaie intern i e3tern. *icrile de lateralitate i de sertar sunt foarte reduse. dar acestea nu se pot msura.

5le;ia 1 micarea #am"ei n plan sa#ital n 7urul a3ului transversal. Kradul de mo"ilitate ('C 1
14'C) cu oldul e3tins. ('C 1 14'C) cu oldul flectat. iar pasiv poate a7un#e la 1!'C.

Pozi'ia e testare 1 ez nd cu #enunc$iul n afara mesei de testare sau din decu"it ventral
cu v rful n articulaia #enunc$iului. cu "raul fi3 aezat pe partea lateral median a coapsei i "raul mo"il pe #am"a spre maleola e3tern.

";tensia 1 propriu 1 zis nu e3ist. Gumai n cazul patolo#ic de #enul recurvatum avem o
e3tensie a #enunc$iului. @a i la articulaia cotului. i la #enunc$i se msoar deficitul de e3tensie. =otaia intern ('C 1 3'C) apare n timpul fle3iei dup /'C i este o micare spre interior a la"ei piciorului n a3 vertical ce trece prin ti"ie.

Pozi'ia e testare: - %ez*n cu "enunc1iul )n afara mar"inei /anc1etei la un un"1i e ,'C8 decu"it ventral cu #enunc$iul flectat la ,'C. Koniometrul se aeaz paralel cu faa plantar a piciorului. cu v rful n dreptul calcaneului. "raul fi3 pe linia median a la"ei piciorului ce trece prin metatars (((. Jraul mo"il urmrete micarea spre interior a la"ei piciorului. =otaia e3tern ('C 1 4'C) se evideniaz n micarea de e3tensie a #enunc$iului. Poziia de testare i te$nica msurrii este aceeai ca n rotaia intern. dar micarea va fi n sens opus.

3&

@ota'iile interne %i e+terne (or cre%te )n amplitu ine cu 5F -10F )n ca rul mo/iliz&rilor pasi(e. Lateralitatea - se poate realiza numai c*n "enunc1iul este rela+at %i )n u%oar& fle+ie! ar cu amplitu ine foarte mic& %i nu se m&soar&. 6i%c&rile e sertar - sunt patolo"ice %i constau n micri de alunecare
antero1 posterior ale ti"iei fa de condilii femurali. Ele se datoresc inactivitii li#amentelor ncruciate. -estarea se face pasiv i cu #enunc$iul flectat la ,'C.

.ilan muscular Al&turi e /ilan'ul articular! cel muscular face parte in principala semiologie
a specialitii de medicin fizic i recuperare medical. Jilanul muscular (testin# muscular) reprezint un sistem de te$nici de e3amen manual pentru evaluarea forei fiecrui muc$i sau a unor #rupuri musculare. <e reinut c orice evaluare a strii muc$iului cu a7utorul unor aparate mecanice. electrice. electronice nu mai intr n cadrul acestui "ilan clinic muscular. ?tilizat iniial n cazurile neurolo#ice (n special la "olnavii cu poliomielit). n prezent testin#1ul muscular face parte din e3amenarea curent i a pacienilor posttraumatici i reumatici. ca i a unor "olnavi care au suferit intervenii ortopedoc$irur#icale.Gu poate fi utilizat ns la "olnavii neurolo#ici cu leziuni cere"rale centrale. #eneratoare de spasticiti importante.

Scopul acestui /ilan este multiplu4 E a.ut& la ela/orarea at*t a ia"nosticului complet func'ional! c*t %i la precizarea ni(elului lezional (m& u(&! ple+! trunc1i ner(os# al /olii neurolo"ice0 E st& la /aza alc&tuirii pro"ramului 2 2 D D D D D D e recuperare %i

sta/ile%te! sec(en'ial! rezultatele o/'inute prin aplicarea acestui pro#ram8

deteremin tipul unor intevenii c$irur#icale de transpoziii tendomusculare8 controleaz deseori pro#nosticul funcional al pacientului.

Pentru e;ecutarea unui /ilan muscular corect* sunt necesare c*te(a con i'ii: un testator /ine antrenat )n aceste mane(re %i perfect cunosc&tor al anatomiei o cola/orare total& in partea pacientului! c&ci /ilan'ul muscular! spre func'ionale a sistemului muscular0 eose/ire e cel articular! este prin efini'ie un proces acti(0 (a fi prece at )ntot eauna e /ilan'ul articular! c&ci starea articula'iei(re oare! s& nu o/oseasc& /olna(ul - e(entual se face )n %e in'e succesi(e0 sa fie e+ecutat )n con i'ii e confort: camer& cal a! lini%te! pe o mas& special& retest&rile s& fie f&cute e acela%i testator! ceea ce re uce mult in "ra ul e urere# poate influen'a precizia /ilan'ului muscular0

e testare! prin pozi'ion&ri corecte ale pacientului! etc0 su/iecti(ism pe care-1 implic& orice /ilan' muscular( in partea pacientului! in partea testatorului#0

33

)nre"istrarea rezultatului testin"-ului muscular s& fie e+primat& )ntr-un sistem

e cotare interna'ional! a optat )ntr-o 'ara sau alta(la noi )n 'ar& sistemul este cotat e la 5 la 0#. Pro/lema "&sirii unui sistem coerent e nota'ie a for'ei musculare a fost e (e ere comun! c1iar ac& rezol(at& )n ecursul acestui secol )n iferite feluri e i(er%i me ici - cercet&tori sau ,inetoterapeu'i. 3reptat s-a a.uns la un punct e+primarea cot&rilor ifer& e la un autor la altul. La /aza tuturor acestor cot&ri st& i eea lui @o/ert Lo(ett! profesor e ortope ie la ;ar(ar ! care! )n 1?12! intro uce! primul! 8testul "ra(ita'iei9! care a reprezentat )n fon /aza testin"-ului muscular! pe care mai apoi! tot el! 1-a completat cu 8testul rezisten'ei9. )n 'ara noastr& s-a "eneralizat ultima meto & La acest "en e cotare! in 1?40! a Mun a'iei e fizioterapie %i Ka'ionale pentru Paralizie Infantil&! meto & re(izuit& )n 1?4G. e cotare se o/i%nuie%te! )n ser(iciile noastre recuperare me ical&! pentru o mai fin& eparta.are a for'ei musculare! s& se a au"e la cifra "ra ului acestei for'e semnalele(Q# sau (-#. Astfel! for'a 3Q este e(i ent mai mare ec*t for'a 3! ar mai mic& ec*t -4! care! la r*n ul ei! este mai mic& ec*t for'a 4. A &u"area nota'iilor cu (Q# %i (-# a fost e fapt intro us&! )n 1?G1! e c&tre cercet&torii americani Smit1! I iferen'iere )n scopul cercet&rii. <ilan'ul muscular! e%i are o mare (aloare clinic&! r&m*ne un e+amen care poate preta la interpret&ri "re%ite! atorit& mai multor cauze: 1 su/stitu'iilor musculare! c*n mi%carea este realizat& nu e mu%c1iul principal testat! ci e cei secun ari! a%a cum se )nt*mpl& )n special )n istrofiile musculare (alori (aria/ile a for'ei up& se+ %i v rst. ca i n funcie de antrenament(unilateral) sau starea
de o"oseal8 n aceste situaii aprecierea #radelor de for 4 i % poate crea confuzii8

in"s! Spencer! %i ;arrin"ton pentru o mai /un&

1 testrii forei pe poriuni diferite ale amplitudinii complete de micare articular 1 e3ist valori
de for diferite ale muc$iului n funcie de lun#imea lui8 tre"uie respectat deci la retestri zona arcului de micare testat8

1 incapacitii sta"ilizatorilor unui se#ment de a fi3a acel se#ment pentru a testa fora muc$ilor
mo"iiizatori(spre e3emplu. deltoidul nu poate fi testat dac omoplatul nu este sta"ilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fi3atorilor scapulei)8

1 musculaturii poliarticulare. care. trec nd peste mai multe articulaii. poate masca micarea
proprie a unei articulaiile e3emplu. fle3orii lun#i ai de#etelor acoper fle3ia propriu1zis a pumnului.

Cotarea /ilanului muscular 4up& cum am precizat! la noi )n 'ar& se utilizeaz& scara cu G trepte (5-0# pentru testarea for'ei musculare. ,or'a - (normal)4 muc$iul poate e3ecuta micarea pe toat amplitudinea contra unei fore
e3terioare(rezisten opus de testator). e#al cu valoarea forei normale. Aceast 9normalitate: este apreciat prin comparaie cu se#mentul opus. sntos. sau. dac i acesta este afectat. pe "aza

34

e3perienei testatorului. care va ine seama de v rst. se3. masa muscular. #radul de antrenare fizic a pacientului. etc. <e o"icei testatorul nu opune rezisten pe toat amplitudinea de micare. ci la punctul cursei ma3ime. unde i va comanda pacientului4 "ine#$ ncerc nd s1i remo"ilizeze se#mentul spre poziia de zero anatomic. Aora aplicat de testator tre"uie s fie pro#resiv. pentru ca pacientul s ai" timp s1i contracteze la ma3imum musculatura. Apariia unei dureri face inutil testarea

,or'a . ("un)4 reprezint capacitatea muc$iului de a deplasa anti#ravitational. complet

se#mentul contra #ravitaiei (fr alt contrarezisten). Pe acest concept al luptei muc$iului contra #ravitaiei se cldete de fapt ntre# sistemul de apreciere a forei musculare. deoarece se "azeaz pe relaia dintre fora de presiune a #ravitatei i #reutatea se#mentului respectiv. ntre valoarea acestei fore i cea a forei % e3ist o diferen mult mai mare dec t ntre valoarea ei i cea a forei 1. dei. i ntr1un caz. i ntr1altul e3ist o diferen de for. n acelai timp e3ist o mare variaie ntre raporturile for 3B for % pentru diferii muc$i. lat c teva e3emple de astfel de raporturi4 pentm cvadricepi. )B1'(1';)8 pentru a"ductorii coapsei. 1&B%'(&4;). 0aloarea forei 3 reprezint un adevrat pra# funcional muscular. care ar indica minima capacitate funcional pentru o munc minim ce ar cere mo"ilizarea. n toate direciile a se#mentelor. Aceasta este real pentru mem"rele superioare dar nu i pentru cele inferioare. care suport i #reutatea corpului. n special pentru mers. a"ductorii coapsei. fle3orii #enunc$iului i cei plantari i dorsali ai piciorului au nevoie de o for superioar forei 3.

,or'a / (me iocr&# : permite mu%c1iului s& mo/ilizeze se"mentul!

ar cu

eliminarea "ra(ita'iei. 3estarea manual& a for'ei 2 cere testatorului s& %tie precis cum tre/uie pozi'iona'i pacientul %i se"mentul respecti( pentru a pune )n e(i en'& for'a 8me iocr&9. n #eneral se utilizeaz planuri de alunecare (placi de plastic. melacart. lemn talcat. etc).
pe care se#mentul respectiv alunec uor. mo"ilizat de fora &. n practica clinic e3ist unele situai de #rani ntre #radele de for 3 i &. Astfel. o micare contra #ravitaiei. dar incomplet fa de amplitudinea ma3im. va fi notat cu 13 (dac totui depete 7umtatea acestei amp$tudini ma3ime) sau cu &N (dac nu atin#e 7umtatea acesteiamplitudini ma3ime). <e asemenea. dac micarea nu este complet. elimin nd #ravitaia. se va nota cu 1&.

,or'a 0 (sc$iat)4 reprezint sesizarea contraciei muc$iului prin palparea lui sau a
tendonului sau o"servarea unei uoare tremurturi a acestuia. Hricum. fora 1 a unui muc$i este incapa"il s mo"ilizeze se#mentul. Evident. nu poate fi sesizat dec t contracia muc$ilor superficiali. care pot fi palpai.

,or'a 1 (zero)4 muc$iul nu realizeaz nici un fel de contracie. Pentru muc$ii profunzi nu
se poate face diferenierea ntre forele 1 i '. Aplicarea testin#1ului muscular pe aceast scar este posi"il doar pentru unii muc$i n special pentru muc$ii principali ai mem"relor i tmnc$iului. <e asemenea tre"uie amintit c. e3ecut nd un "ilan pentru un anumit muc$i. o"inem de fapt rezultatul activitii unui #rup de muc$i. din care este testat cel principal. =ezultatul "ilanului muscular se noteaz n fie speciale. care cuprind toi muc$ii de testat pentru partea dreapt i cea st n#. pe diferite se#mente ale corpului. oferind totodat i posi"ilitatea notrii rezultatelor succesive ale retestrilor.

ehnica /ilanului muscular manual

3%

)n sistemul cum urmeaz&:

e apreciere pe cele G trepte (5-0# a for'ei musculare s-a putut

constata c& 3 trepte se realizeaz& anti"ra(ita'ional %i 3 cu eliminarea "ra(ita'iei! up& 1 anti"ra(ita'ional (pozi'ia AB# 50 1 normal& (K# 40 1 /un& (<# 30 1 accepta/il& (A#0 1 f&r& "ra(ita'ie (pozi'ia MB# 20 1 me iocr& (6# 10 1 sc1i'at& (S#0 1 zero (R#. )nc*t mi%carea e testat sa fie anti"ra(ita'ional& pentru for'ele K! <! A! %i s& se e+ecute f&r& inter(en'ia "ra(ita'iei pentru for'ele 6! S! R. Vor e+ista pozi'ia AB (anti"ra(ita'ie#. 6i%carea se"mentului Pentru e testat necesit& o sta/ilizare a zonei pro+imale! e for'a 4(<# %i a am/elor e for'a 3(A# se pentru a permite mo/ilizarea complet& %i corect& a se"mentelor istale. iferen'ierea for'ei 5(K# aplic& o rezisten'& pe zona cea mai istal& a se"mentului (osului# care se mi%c& %i pe care se insereaz& mu%c1iul testat. @ezisten'a realizat& e m*na testatorului se irec'ioneaz& )n sens in(ers irec'iei e mi%care a se"mentului %i se aplic& up& ce se"mentul a parcurs li/er toat& amplitu inea e mi%care. La acest ni(el rezisten'a (presiunea realizat& e m*na testatorului# )ncearc& s& rea uc& se"mentul la pozi'ia anatomic&! e repaus! e plecare. Aceast& mane(r& este enumit& 8test e rupere9 sau 8/rea,-test9.
-eoretic. aplicarea rezistenei la pornirea micrii sau pe parcursul ei este #reit. aceast manevr ieind din te$nica standardizat a "ilanului.

eci

ou&

pozi'ion&ri! pe care! pentru simplificare! le (om enumi pozi'ia MB (f&r& "ra(ita'ie# %i

estarea mi2crii (enunchiului 1. ,le&ia genunchiului Muchii principali2 2 mu%c1iul /iceps femural 2 semimem/ranos 2 mu%c1iul semiten inos
*uc$iul "iceps femural4

Iri"ine: - partea inferioar& a tu/erozit&'ii isc1iatice (lun"a por'iune#0 C linie aspr femural (scurtaporiune). Inser'ie: - tu/erozitatea e+tern& a ti/iei0 C faa lateral e3ern a capului peroneului8 C faa intern a prii superioare a ti"iei.

3!

6u%c1iul semimem/ranos: Iri"ine: fa'a superioar& a tu/erozit&'ii isc$iatice.

(nserie4 tu"erozitatea intern a ti"iei.

3estatorul (a fi+a /azinul %i coapsa. 1. Poziia de testare; M.B. - ecu/it 1omolateral! mem/rul inferior fiin sus'inut e testator )n u%oar& A/ uc'ie0
A.A. 1decu"it ventral8 A.H. 1 Poziia decu"it ventral. testatorul cu palma aezat posterior deasupra #enunc$iului. nu va palpa nici o contracie atunci c nd su"iectul va simula o fle3ie a #enunc$iului8

M.1. 1 aceeai ca la A.H. dar testatorul va palpa o uoar contracie8

A.&. 1 A.K. 1 su"iectul va efectua o fle3ie a #enunc$iului prin alunecare pe planul patului. testatorul fi3 nd coapsa8 A.3. 1 A.K. 1 su"iectul va efectua fle3ia #enunc$iului. testatorul fi3 nd coapsa8 A.4. 1 A.K. 1 su"iectul va efectua fle3ia #enunc$iului contra unei rezistene aplicate la captul distal al #am"ei8 A.%. 1 aceeai micare ca la A.4. dar contra unei rezistene mai mari.

2. E3tensia #enunc$iului 6u%c1ii principali: E muc$iul cvadriceps crural. care este format din patru muc$i4 2 muc$iul drept anterior8 2 muc$iul crural8 2 muc$iul vast intern8 2
muc$iul vast e3tern. Muchiul drept anterior.

Iri"ine: - spina iliac& anterosuperioar&.

(nserie4 1 prin tendonul cvadricipital pe tu"erozitatea ti"ial.

6u%c1iul crural: Iri"ine: - linia intertro1anterian& a femurului (inferior# %i pe linia aspr&. Inser'ie: - mar"inea intern& a rotulei %i prin ten onul c(a ricipital pe ti/ie. 6u%c1iul (ast intern: Iri"ine: - linia intertro1anterian& a femurului (inferior# %i pe linia aspr&. Inser'ie: - mar"inea intern& a rotulei %i prin ten onul c(a ricipital pe ti/ie. 6u%c1iul ast extern:
Hri#ine8 1linia intertro$anterian (superior)8

3/

Inferior si superior al marelui tro$anter. 1 mar#ine e3tern a liniei aspre. Inser'ie: - mar"inea e+tern& a rotulei %i a ten onului c(a rcipital. 3estatorul (a fi+a /azinul %i coapsa.

Po)iia de testare: M. B. S ecu/it 1omolateral cu piciorul opus sus inut e tensor0 A.B - ecu/it orsal cu "am/a at*rnat& )n afara planului e spri.in0 M.I. - pozi'ia ecu/it orsal! cu "enunc1iul u%or flectat %i su'inut e testator, cu ar palma sub genunchi3 subiectul va cuta s e$ectueze o e&tensie a "am/ei! c(a ricepsului0 M.l. - aceea%i mane(r& ca la M.I.! ar se (a palpa o u%oar& contrac'ie a mu%c1iului c(a riceps0 M.2. - M.B. - su/iectul (a e+ecuta e+tensia cu "am/a )n fle+ie! (a e+ecuta e+tensia "enunc1iului prin alunecarea "am/ei pe planul patului0 M.3: - A.B. - su/iectul e+ecut& e+tensia complet& a "enunc1iului0 M.4. - A.B. - su/iectul e+ecut& e+tensia contra unei rezisten'e mici aplicat& la cap&tul istal al "am/ei0 M.5.
1A.K. 1 aceeai micare dar contra unei rezistene mai mari.

testatorul nu (a palpa nici o contrac'ie la ni(elul mu%c1iului %i ten onului

3)

C&PI OL%L III ORG&#I<&R"& C"RC" 'RII

III.3. Su/ieci* locul desf2urrii* materiale necesare* etapele studiului

a/el nr.l "2antionul de su/ieci cuprin2i 8n cercetare #r. Su/ieci Crt #ume Prenume
1 .1 +.E * 23

Se; +=rsta Profesia

>ia(nstic clinicofunctional 6eniscectomie

neartroscopica

>ata intr&rii )n

>ata ie2irii in

Sporti(
fot"al

tratament tratament 14.01.200? 15.03.200? 20.11.200? 03.01.200? 31.03.200?

* M 22 A 6 22 *

2 55. .2 3 V.5 .3

Sporti(& 6eniscectomie
"asc$et neartroscopica

Sporti(
$and"al

6eniscectomie ?.01.200?
neartroscopica

Locul de desf2urare: derularea e3perimentului. a avut loc n ca"inetul de practic

individual a profesorului Keamn *i$ai =adu. 6inetoterapeut principal. situat n "aza de tratament Gicolina. +ala de 6inetoterapie este dotat cu4 aparate de #imnastic. spaliere. "nci de #imnastic. scripei. plane de melacart pentru uurarea micrilor. "iciclet er#ometric. poli6inet 5ettler. min#i medicinale. #antere. $altere. saci cu nisip. tpii metalice. suluri de corecie. plci cu rotile i alte aparate create din ima#inaia personal sau colectiv. n toate cazurile luate n cercetare s1a constatat atrofia musculaturii coapsei i #am"ei. la un caz i al#ie la nivelul articulaiei #enunc$iului. 0alorile #oniometrice sunt mai mici dec t cele normale. toi su"iecii prezent nd redoare accentuat de #enunc$i. <e asemenea la toi su"iecii s1au constatat procese inflamatorii n #rade diferite(a se vedea fia de e3amen). -oi pacienii au "eneficiat de tratamente asociate4 diadinamice.fizioterapie. ultrasunete. masa7.

3,

Pro#ramul recuperator care este constituit din mi7loacele descrise anterior vizeaz urmtoarele o"iective #enerale4

E p&strarea calit&'ilor fiziolo"ice ale tuturor "rupelor musculare %i articula'iilor

netraumatizate8

2 stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice. prin diferite proceduri (datorit

intensificrii iri#rii san#uine)8

2 com"atereaBprevenirea contracturilor i refraciilor musculare8 2 rezolvarea procesului inflamator8 2 prevenirea instalrii tul"urrilor secundare8 2 prevenirea instalriiBnlturrii unor deprinderi #reite datorate ncercrii de suplinire a funciei
deteriorate8

2 recuperarea mo"ilitii i a forei musculare ale se#mentului traumatizat8 2 m"untirea strii fizice i psi$ice #enerale8 2 resta"ilirea i dezvoltarea deprinderilor motrice de "az i specifice8 2 m"untirea calitii de efort8 2 readaptarea la efort ma3imal local i #eneral8 2 perfecionarea desprinderilor specifice sportului practicat sau a profesiei (meseriei)8 2 reluarea treptat a activitii sportive8 2 ndeprtarea e3cesului ponderal (care solicit n mod deose"it articulaiile mem"rului inferior
n #eneral. i cea a #enunc$iului traumatizat n #eneral). Aceste o"iective enumerate anterior eu fost etapizate realiz ndu1se i un e3emplu de pro#ram pentru fiecare dintre cele trei etape. Pro#ramele au fost m"untite continuu. structurile de e3erciii fiind sc$im"ate periodic pentru a se evita strile ne#ative de plictiseal care ar putea afecta starea psi$ic a pacientului. astfel pacienii au cola"orat la e3ecuta pro#ramelor propuse cu o stare psi$ic "un.

III.2. Etapele de desf5urare ale studiului Stu iul s-a urmeaz&: D D 2tapa I )n care s-a urm&rit completarea permanent& a cuno%tin'elor prin stu ierea 2tapa a II-a )n care s-a pornit e la selectarea su/iec'ilor %i pre"&tirea preala/il& /i/lio"rafiei0 a locului e esf&%urare a stu iului! a materialelor %i aparatelor. 7tiliz*n mi.loace specifice meto elor e cercetare!s-a efectuat e+plorarea %i e(aluarea su/iec'ilor. Au fost e(aluate fi%e in i(i uale la care au fost ane+ate permanent o/ser(a'ii! mo ific&ri care au ap&rut e-a lun"ul timpului! at*t )n pro"ramul e recuperare c*t %i )n e(olu'ie clinic& %i func'ional& a su/iec'ilor. A fost necesar& stu ierea ocumenta'iei me icale personale ce cuprin : ia"nostic! in ica'ii e tratament esf&%urat )n mai multe etape succesi(e sau concomitente up& cum

me icamentos! fizioterapie %i ,inetoterapie. 3oate aceste ate la care s-au a &u"at cele e anamnez& ( e antece ente ale /olii e /az&! e alte suprafe'e asociate# au influen'at a optarea atitu inii terapeutice e la caz la caz.. Au fost ela/orate planuri "enerale e tratament pe /aza c&rora s-au sta/ilit o/iecti(e e etap& ce au fost

4'

finalizate prin e+plorare %i e(aluare. Aceasta a urm&rit aprecierea rezultatelor o/'inute %i a impus a optarea unor noi m&suri terapeutice pentru etapa ulterioar&0 D 2tapa a IlI-a )n care s-a aplicat pro"ramul e recuperare constituit in meto e %i te1nici specifice ,inetoterapiei. 6i.loacele ,inetoterapiei a/or ate )n alc&tuirea pro"ramelor ce apar'in "imnasticii me icale ()n special "imnastica articular&! "imnastica e t*r*re! "imnastica e ec1ili/ru! "imnastica respiratorie#!masa.ului! mecanoterapiei! scripetoterapiei! suspensoterapiei! al&turi e acestea fiin folosite cu succes %i mi.loacele a.ut&toare a optate in atletism %i ciclism. D 2tapa a IV-a )n care s-a realizat m&surarea (e+plorarea %i e(aluarea# final&! iar pe inamic& e(olu'iei pacien'ilor pe )ntrea"a constituit /aza ela/or&rii %i re act&rii lucr&rii0 Astfel! principalele mi.loace e tratament selec'ionate %i folosite pentru fiecare in cele trei etape ale recuper&rii sunt: Pentru etapa I: E masa.ul0 2 e3erciii active i cu rezisten pro#resiv pentru articulaiile sntoase din poziiile culcat.
ez nd. st nd pe piciorul sntos8

in e uca'ia fizic& %i sport ca )notul %i elementele

/aza atelor )nre"istrate %i prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparati(& %i urat& a stu iului. 6aterialul o/'inut a

2 e3erciii active i cu rezisten pro#resiv pentru articulaiile #leznei i oldului mem"rului

inferior corespunztor #enunc$iului afectat din aceeai poziie ca mai sus8

2 e3erciii pasive i active de fle3ie 1 e3tensie a #enunc$iului traumatizat din decu"it dorsal i
decu"it ventral8

2 e3erciii izometrice cu intensitate medie pentru #enunc$iul lezat. din decu"it

lateral. decu"it ventral. decu"it dorsal sau ez nd cu #am"a n afara planului de spri7in8

2 e3erciii active de rotaie intern i e3tern n articulaia oldului corespunztor #enunc$iului

traumatizat. din decu"it dorsal i decu"it ventral8

2 pro#ram de rulat la "iciclet er#ometric8 2 masa7ul Pentru etapa a II-a: E masa7ul8 E e3erciii pentru tonifierea i dezvoltarea musculaturii e3tensoare a #enunc$iului4 fle3ii 1e3tensii
din poziia st nd sau st nd cu spri7in la scar fi38

E e3erciii izometrice pentru musculatura e3tensoare a #enunc$iului cu ncrctur

medie. dar cu durat mare. din poziiile st nd ntr1un picior cu #enunc$iul uor flectat. ez nd pe plan mai ridicat cu #am"a n afara planului de spri7in8

E e3erciii pentru recuperarea total a mo"ilitii articulare a #enunc$iului traumatizat8 E e3erciii aplicative4 mers peste o"stacole. urcat i co"or t scri8 2 masa7ul. Pentru etapa a 333-a:

41

2 masa7ul pentru tonifierea i dezvoltarea musculaturii e3tensoare a #enunc$iului fle3ii e3tensii

din poziia st nd sau st nd cu spri7in la scar fi38

2 e3erciii de fle3ie 1 e3tensie a #enunc$iului din poziia st nd i st nd pe un picior cu creterea

pro#resiv a amplitudinii i al numrului de repetri8

2 e3erciii variate de mers pe v rfuri. pe clc ie. pe mer#inea e3tern sau intern a pantei8 E e3erciii variate de aler#are4 cu sc$im"area direciei controlat8 E e3erciii de srituri selecionate din sporturi a7uttoare4 elemente de atletism adaptate. srituri.
aler#ri. ciclism. nnot (stilul craFf i spate)8

E masa7ul

III.6.Pre)entarea fi2elor pacienilor 2i msurtorile efectuate 5isa de e;amen nr.l Kume:S. Prenume:L. V*rst&: 23 ani Acti(itate sporti(&: fot/al 85M@ 6ol o(a la%i9 4ia"nostic: sec1ele al"ofunc'ionale posttraumatice! ruptur& li"ament )ncruci%at anterior st*n". Istoric: sufer& un traumatism forte )n timpul unui meci e campionat. 2ste trimis ini'ial )n ser(iciu e recuperare cu ia"nosticul: 8 +uptur menisc st4ng e&tern( In timpul pro"ramului e recuperare! acuz& )n continuare ureri )n articula'ia "enunc1iului. In urma unui e+amen am&nun'it se completeaz& ia"nosticul cu 8@uptur& li"ament )ncruci%at anteriot - st*n" cu recoman area e inter(en'ie c1irur"ical&9 .
@ontinu pro#ramul recuperator preoperotor. =eintr n serviciul slii de recuperare pe data de 14.'1.&'',.

1 1 1 1 1 1 1

tratament

ad7uvant4

masa7.

electroterapie.

H"iectivele recuperrii4 pstratea calitilor fiziolo#ice ale tuturor #rupelor musculare8 stimularea procesului de reducere a elementelor lezate ale #enunc$iului8 resor"ia inflamaiei8 prevenirea instalrii unor deprinderi #reite4 e34 mersul cu #enunc$iul n fle3e8 recuperarea mo"ilitii articulaiei #enunc$iului (n principal fle3ia i ultimele #rade de e3tensie)8 refacerea forei musculare (musculatura celor 4 fee)8

H"servaii4 valorile nre#istrate n cadrul testin#ului sunt luate la data intrrii n tratament. la o testare intermediar i la ieirea din tratament. -ratamente asociate4 masa7. electroterapie.

I.>urerea ,?*??*???-

Ini'ial 37.@3.4@@A

Interme iar 20.02.200?

Minal 15.03.200?

&pontan

4&

1la mers pe scri -la mers pe teren plat -in repaus Provocat 1suprarotulian -mo/ilizarea rotulei -interlinia articular& 1platoul ti"ial spaiul popliteu -capul peroneului II. Palpare 1cald

?? ?

? & ? ? ?

?? T 3?.5N3? 44.5N42.5 3=N3G 3?.5N3?.5 42.5N41.5 3=.5N3G.5

1soc rotulian III. !surtori ,cm-circumferin'a me iorotulian& 3?N41 ( r.Nst".# -circumferin'a coapsei suprarotulian ( r.Nst".# -circumferin'a "am/ei su/rotulian ( r.Nst".# I+. !o/ilitate 1fle3ie (pasivBactiv) <. 2efracii musculare isc$io#am"ierii - rept anterior <$. Activitate 1sitatiune unipodal Jposi/il& (59) (mposi"il 1urc. co"oar scrile Ouor Ddificil (mposi"il 1mersul Ofr spri7in On "aston On c r7e (mposi"il Le"en &: 8QQQ9- urere puternic& 8QQ9 - urere mo erat& 8Q9 1 durere difuz 919 1 lipsa durerii 10 cm 44N42 10 cm 3=N3G

,%B)% ?

1&'B11% ?

1&%B1&' -

?? 1

? ? ?

? ? ?

43

Indicaii pentru recuperare Ale"erea meto elor %i mi.loacelor e ,inetoterapie a 'inut seama e: 1 cre%terea mo/ilit&'ii articula'iei "enunc1iului lezat0 1 cre%terea for'ei musculare la mem/rele inferioare0 1 ree ucarea posturii corecte0 1 ree ucarea ec1ili/rului static %i inamic0 1 ree ucarea %i corectarea mersului0 1 )m/un&t&'irea st&rii fizice %i psi1ice "enerale. 4intre meto ele %i mi.loacele escrise s-au folosit: 1 e+erci'ii pasi(e0 1 e+erci'ii acti(e cu a.utor! 1 e+erci'ii cu rezisten'&0 1 e+erci'ii la aparate0 1 e+erci'i aplicati(e. S-au aplicat %i structuri e e+erci'ii selec'ionate in sporturi a.ut&toare: elemente e atletism a aptate! ciclism! )not! (craDl piept %i spate#. Pro"ramul %e in'ei parte. Pro"ramele pentru fiecare etap& au fost escrise )n capitolul IV. I/ser(a'ii: Sta iu: 1 1 a )nceput pe ata e 14.10.200? 1 2 a )nceput pe ata e 2>.10.200? 1 3 a )nceput pe ata e 15.11.200? e tratament (a fi alc&tuit pentru )ntrea"a perioa & a recuper&rii! iar in acest pro"ram se (or etalia pro"rame pentru fiecare etap& )n

5i2a de e;amen nr.4

Kume5 prenume: 5 V*rsta && ani Activitate sportiv4 "asc$et. lai <ia#nostic4 sec$ele al#ofuncionale traumatice. ruptur li#ament ncruciat anterior #enunc$i drept

44

(storic4 n timpul unui antrenament. e3ecut o ntoarcere pe piciorul de spri7in. <urata durerii4 se produce inflamaia articulaiei #enunc$iului drept. n urma controlului de specialitate are indicaia de intervenie c$irur#ical fiind suspect de ruptur li#amentar (E.(.A.) +e constat la intervenia c$irur#ical c ruptura li#amentar s1a produs pe fondul uzurii articulaiei. (ntr n tratament pe data de &'.11.&'',. -ratamente asociate4 masa7. electroterapie. I.>urerea ,?*??*???&pontan; 1la mers pe scri 1la mers pe teren plat 1n repaus Provocat 1suprarotulian mo"ilizarea 1interlinia popliteu peroneului $$. Palpare 1cald 1oc rotulian III. !surtori ,cm1circumferina mediorotulian (dr.Bst#.) 1circumferina coapsei 1' cm suprarotulian (dr.Bst#.) 1circumferina #am"ei su"rotulian (dr.Bst#.) $<. 4o ilitate -fle+ie (pasi(&Nacti(&# < 2etractii musculare 1inc$io#am"ierii 1drept anterior <$. Activitate 1 sitaiune unipodal 1 posi"il (%) 1 imposi"il 1 urc. co"oar scrile 1 uor 1dificil 1 (mposi"il 1 mersul Q 1 1
+

Ini'ial ?? ? B ? ? ?

Interme iar ?

Minal ?

? m m

rotulei articular 1capului

1platoul ti"ial 1spaiul

44B41.% 4/B4%.% 41B4& ?0N>0

4&.%B41.% 4/B4%.% 41B4& 115N110

41.%B41.% 4/B4! 41.%B4&.% 152N120

1'

cm

1 1 1

1 1 1

36 Q

4%

1 fr spri7in

1 1 1

1 n "aston Q 1 1 Pn c r7e 1 1 imposi"il +II. &lte date: ?rc scrile cu mem"rul inferior ntins (pozitie antal#ic) fle3ie i rotaia imposi"il (durere)

Le(end: 9NNNQ1 durere puternic 9NNQ 1 durere moderat 9NQ 1 durere difuz 919 1 lipsa durerii *bserva'ii2 Valorile )nre"istrate )n ca rul testin"ului sunt luate la ata ini'ial& ( ata lu&rii su/ o/ser(a'ie#! la o testare interme iar&! apoi la testarea final&. *biective2 -ratamentul avizat 1 pstrarea calitilor fiziolo#ice ale tuturor #rupelor musculare i articulaiilor netraumatizate ale mem"rului inferior8 1 stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice le#ate. folosind diferitele proceduri "alneo1fizioterapeutice (datorit m"untirii iri#rii san#vine)8 1 com/aterea contrac'iilor %i refrac'iilor musculare0 1 accelerarea resor/'iei procesului inflamator0 pre(enirea instal&rii unor eprin eri "re%ite atorit& )ncerc&rii e suplinire a func'iei eteriorate0 recuperarea mo/ilit&'ii %i a for'ei musculare a "enunc1iului traumatizat

Indicaii pentru recuperare: Ale"erea meto elor %i mi.loacelor e ,inetoterapie a 'inut seama e: 1 cre%terea mo/ilit&'ii articula'iei "enunc1iului lezat0 1 cre%terea for'ei musculare la mem/rele inferioare0 1 ree ucarea posturii corecte0 1 ree ucarea ec1ili/rului static %i inamic0 1 ree ucarea %i corectarea mersului0 )m/un&t&'irea st&rii fizice %i psi1ice "enerale. 4intre meto ele %i mi.loacele escrise s-au folosit: 1 e+erci'ii pasi(e0 1 e+erci'ii acti(e con use0 1 e+erci'ii cu rezisten'&0 1 e+erci'ii la aparate0 1 e+erci'ii aplicati(e.

4!

S-au aplicat %i structuri

e e+erci'ii selec'ionate

in sporturi a.ut&toare: in acest pro"ram se (or

elemente e atletism! ciclism! )not (craDl %i spate#. Pro"ramul %e in'ei e tratament (a fi alc&tuit pentru )ntrea"a perioa & a recuper&rii! iar etalia pro"rame pentru fiecare etap& )n parte. Pro"ramele pentru fiecare etap& au fost escrise )n capitolul IV. I/ser(a'ii: Sta iul: 1 1 a )nceput pe ata 21.11.200? 1 2 a )nceput pe ata 0>.12.200? 3 a nceput pe data &1.1&.&'',

5i2a de e;amen nr. 3

Kume: V. Prenume: 5. V*rsta: 22 ani Acti(itate sporti(&: 1an /al! Vaslui 4ia"nostic: sec1ele al"ofunc'ionale! ruptur& e menisc e+tern Istoric: )n timpul unui meci s&ritur& 2ste ezec1ili/rat e antrenament efectueaz& o aruncare la poart& prin e un a (ersar %i la aterizare calc& "re%it! suferin un

traumatism posttraumatic la #enunc$iul drept. n urma e3amenului de specialitate se constat leziune de menise e3tern drept. Este internat n dinic de specialitate unde se intervine c$irur#ical artroscopic. (ntr n serviciul nostru pe data de4 ',.'1.&'',. -ratamente asodate4 masa7. electroterapie Ini'ial Interme iar Minal 20.02.200? 13.03.200? 31.03.200? $.=urerea (>1>>1>>>) &pontan 1la mers pe scri 1la mers pe teren plat 1n repaus Provocat >> 1suprarotulian 1mo"ilizarea rotulei 1interlinia articular 1platoul ti"ial 1spaiul popliteu 1 capului peroneului $$. Palpare 1cald 1oc rotulian III. !surtori ,cm1circumferina mediorotulian (dr.Bst#.) 3)B3, 1circumferina coapsei 1' cm suprarotulian R

R 3)B3) 3).%B3).%

4/

(dr.Bst#.) 1circumferina #am"ei 1' cm su"rotulian (dr.Bst#.) $<. 4o ilitate -fle+ie (pasi(&Nacti(&# +.&Ite date: durerea limiteaz micrile

4/B4) 3>N3? 1''B,'

4/.%B4) 3>.5N3? 1&'B11%

4/.%B4) 3>.5N3? 13'B1&'

Le"en & 8QQQ9- urere puternic& 8QQ9- urere mo erat& 8Q9- lipsa urerii Pentru su/iectul (pacienta# V. 5! tratamentul recuperator a urm&rit urm&toarele o/iecti(e: 1 p&strarea calit&'ilor fiziolo"ice ale tuturor "rupelor musculare %i articula'ilor netraumatizate ale mem/relor inferioare0 stimularea procesului e (in ecare a elementelor anatomice lezate ale "enunc1iului prin iferite proce uri /alneofizioterapeutice %i ,inetoterapeutice0 1 com/aterea! pre(enirea contrac'iilor musculare0 1 accelerarea resor/'iei inflamatorii0 1 1 pre(enirea instal&rii tul/ur&rilor secun are ("anal"ie cronic& intermitent&! pre(enirea instal&rii unor eprin eri "re%ite: mersul cu "enunc1iul )n fle+um entorse reci i(ante! re oare! nesi"uran'& articular& la efort etc#0 pentru a e(ita urerea ap&rut& la mo/ilizare0 1 recuperarea mo/ilit&'i articula'iei "enunc1iului rept0 1 refacerea for'ei musculare a mem/rului inferior traumatizat (semimem/ranos! semiten inos! croitor! rept intern %i pe (astul intern#. %bser aii: Valorile )nre"istrate )n ca rul testin"ului sunt luate e la ata ini'ial& ( ata lu&rii su/ o/ser(a'ie# )n sta iul U%i p*n& la ie%irea in tratament (sta iul 3#.

Indicaii pentru recuperare Ale"erea meto elor %i mi.loacelor e ,inetoterapie a 'inut seama e: 1 cre%terea mo/ilit&'ii articula'iei "enunc1iului lezat0 1 cre%terea for'ei musculare la mem/rele inferioare0 1 ree ucarea posturii corecte0 1 ree ucarea ec1i1/mlui static %i inamic0 1 ree ucarea %i corectarea mersului0

4)

1 )m/un&t&'irea st&rii fizice %i psi1ice "enerale. 1 reluarea treptat& a acti(it&'ilor sporti(e. 1 4intre meto ele %i mi.loacele escrise s-au folosit: 1 e+erci'ii pasi(e0 e+erci'ii acti(e con use0 1 1 1 e+erci'ii cu rezisten'&0 e+erci'ii la aparate0 e+erci'ii aplicati(e. S-au aplicat structuri teren. Pro"ramul %e in'ei etape )n parte. Pro"ramul pentru fiecare etap& au fost escrise )n capitolul IV. I/ser(a'ii: Sta iul: 1 a )nceput pe ata 20.02.200? 2 a )nceput pe ata 13.03.200? 3 a )nceput pe ata 31.03.200? e tratament (a fi alc&tuit pe )ntrea"a perioa & a recuper&rii! iar in acest pro"ram se (or etalia pro"rame pentru fiecare intre cele 3 e e+erci'ii selec'ionate in sporturile a.ut&toare:

elemente e atletism a aptate! ciclism! )not (craDl %i spate#. S-a folosit %i cura e

C&PI OL%L I+ R"<%L & "L" C"RC" 'RII

I+. 3. Pre)entarea re)ultatelor teoretice finale propuse ,modele*pro(rame* strate(ii etcPe /aza rezultatelor o/'inute la testarea ini'ial&! testarea interme iar& %i cea final& s-au realizat ta/ele con'in*n fiecare su/iect )n parte. 4in ta/ele s-au e+tras elementele pentru analiza statistic& %i pentru reprezentarea "rafic&. @eprezentarea "rafic& prezint& inamica (alorilor m&surate )n cele trei etape pentru fle+ia pasi(& comparati( cu fle+ia acti(&. @eprezentarea "rafic& a fost f&cut& pentru fiecare su/iect )n parte %i comentate rezultatele. Prezentarea pro"ramelor rezultatelor o/'inute: A. /rezentarea pro%ra&elor e recuperare folosite! prelucrarea %i interpretarea inamica (alorilor "oniometrice ale fle+iei (pasi(&Nacti(&# o/'inute )n urma m&sur&rii circumferin'elor )n cele trei etape pentru

4,

Instituirea m&surilor terapeutice aplicate )n pro"ramul cont e "ra(itatea leziunii %i tipul lezional.

e recuperare a 'inut

6anifest&rile clinice asem&n&toare au impus a optarea unei atitu ini terapeutice care a 'inut cont posttraumatice ale "enunc1iului. Sec1elele traumatismelor "enunc1iului afecteaz& fie sta/ilitatea! fie mo/ilitatea! fie am/ele! prima e(entualitate fiin mo/ilit&'ii "enunc1iului. 4urerea poate etermina ea )ns&%i incapacitatea func'ional& sau s& contri/uie )n "ra e (aria/ile la aceast& incapacitate. 4e aceea! )n recuperare e(ine o/iecti( e prim or in. 4esi"ur c& e+ist& unele particularit&'i meto olo"ice tot unul sau toate cele trei o/iecti(e ale recuper&rii "enunc1iului. Prima m&sur& terapeutic& aplicat& a urm&rit o/'inerea in olorit&tii. Pentru aceasta au folosit meto e analitice ca me ica'ia antiinflamatorie %i antal"ic&! crioterapie sau termoterapia! electroterapia. In oloritatea este primul o/iecti( )n recuperarea "enunc1iului posttraumatic nu numai pentru c& un "enunc1i ureros este practic nefunc'ional (at*t pentru static& c*t %i pentru inamica in i(i ual&#! ci %i pentru faptul c& urerea limiteaz& mult posi/ilitatea e recuperare a elementelor sec1elare isfunc'ionale posttraumatice. Pentru o/'inerea sta/ilit&'ii s-a urm&rit tonifierea musculaturii sta/ilizatoare a "enunc1iului prin e+erci'ii izometrice %i e+erci'ii cu contrarezisten'& %i la o serie e aparate ca: /icicleta er"ometric&! steeper-ul! co(orul rulant! 1alteroscaunul. S-a urm&rit aplicarea unor structuri e e+erci'ii prin tonifierea c(a ricepsului (foarte important )n sta/ilitatea "enunc1iului#! tonifierea isc1io"am/ierilor! a tricepsului sural %i a tensorului fasciei lata. Prin tonifierea musculaturii "enunc1iului (a fi asi"urat& o /un& sta/ilitate acestei articula'i. mult mai "ra(& ec*t cea e-a oua. 4rept urmare! recuperarea func'ional& (a urm&ri recuperarea sta/ilit&'ii %iNsau recuperarea e o/iecti(ele "enerale ale recuper&rii sec1elelor

%'

)n ceea ce pri(e%te mo/ilitatea articular&! aceasta este e re"ul& compromis& at*t )n cazul "enunc1iului antreneaz& o stare isfunc'ional& la mers! stat pe scaun! aplecat! etc. @e oarea "enunc1iului implic& ou& aspecte )n recuperare: 1 rec*%ti"area unei e+tensii complete! respecti( re ucerea fle+umului0 1 rec*%ti"area unei fle+ii c*t mai aproape e normal. Pentru re ucerea fle+umului s-au e(itat continuu posturile )n fle+um! pozi'ion*n u-se mereu mem/rul inferior pentru e+tensie c*t mai complet&. S-au aplicat mi%c&ri acti(e e e+tensie %i ca meto e a .u(ante: masa.ul! ultrasunetul! e e+erci'ii e ia inamicele! me ica'ia antial"ic& %i antiinflamatorie. Pentru cre%terea amplitu inii fle+iei au fost folosite comple+e u%ureaz& mi%carea etermin*n pasi(e! e+erci'ii acti(e li/ere %i la cu%ca e scripetoterapiei (cu contra"reut&'i# care! trac'iuni - )ntin eri. Au fost utilizate e+erci'iile contractie-rela+are pentru )ntin erea contracturii -refrac'iei aparatului e+tensor %i e+erci'ii "estice uzuale pentru ree ucarea func'ional& a "enunc1iului ca: mersul! urcarea %i co/or*rea sc&rilor! p&%itul peste (s&ritul peste#! aplecatul. 3oate aceste proce ee au fost prece ate 5Oria+. Ve in'a e ,inetoterapie a )nceput cu un masa. pe tot mem/rul inferior. 6asa.ul tre/uie s& fie le.er! )n sensul )ntoarcerii circula'iei (enoase! e la periferie spre centru ( e la ni(elul "am/ei spre %ol #! mai ales )n primele %e in'e! apoi mane(rele e (iu "ra at mai profun e pentru a mo/iliza %i prelucra masele musculare. La ni(elul li"amentar! masa.ul se (a aplica su/ forma unei fric'iuni (i/rate sau su/ forma mo/iliz&rilor trans(ersale profun e. 6o/ilizarea trans(ersal& profun & a fost escris& e W.;. 5Oria+. 6o/ilizarea unui li"ament pe planurile profun e permite eli/erarea a eren'elor care limiteaz& .ocul li"amentar %i )n e"al& m&sur&! amplitu inea articular&. 6asa.ul articula'iei "enunc1iului se efectueaz& pun*n "enunc1iul )n fle+ie! ac& e posi/il! cu posturi cu amplitu ine crescut& pro"resi(! apoi )n e+tensie. )n cursul masa.ului! realizarea c*tor(a mi%c&ri acti(e pentru facilitarea asupliz&rii li"amentelor sunt in icate. )n cursul masa.ului unei cicatrici se (or face mane(re e fric'iune u%oare pentru asuplizarea %i esprin erea a eren'elor pielii e 'esuturile su/a iacente. Structurile e e+erci'ii (ariate au fost e+trase in comple+ele ce (or fi escrise pentru refacerea mo/ilit&'ii "enunc1iului! pentru refacerea for'ei musculare %i pentru refacerea sta/ilit&'ii! mi%c&rii controlate %i a/ilit&'ii! la care s-au a &u"at %i e+erci'iile e aplicarea c&l urii %i masa.ului. 6asa.ul s-a a resat musculaturii coapsei %i articula'iei "enunc1iului folosin te1nica

%1

selecti(e pentru antrenarea mu%c1ilor croitor! semimem/ranos! %i a (astului intern. )n continuare (oi prezenta recuperarea "enunc1iului traumatic: ou& mo ele

rept intern! semiten inos %i e pro"rame propuse pentru

I. Pro(ram de (imnastic pentru recuperarea li(amento - plastiei de (enunchi ,li(ament 8ncruci2at-: E 1-5 zile de la opera'ie - +e folosete "anda7 compresiv.ortez. #$ea(crioterapia). 1 @ontracii izometrice 1 5inetic1 3'C 1 n micri pasive 1 =idicat n picioare 1 se evit ncrcarea piciorului 1 (mers cu c r7e) 1 Pentru e3tensie 1 postur n 9stil podQ 1 #enunc$iul s fie fr spri7in %11' zile 1 5inetic 1 crete pro#resiv 1 Pasivo 1 activ 1 la mar#inea patului "alans al #am"ei (cu a7utor4 fa. etc.) pentru controlul cvadricepsului (,'C) 1 dac este necesar se folosete orteza la mers 1 se insist pe e3tensie complet 1 postur 1 se ncep e3erciiile active (uor). pentru fle3ie aten'ie la re(enirea in fle+ie ri icat )n picioare - se e(it& )nc&rcarea piciorului (mers cu c*r.e# X &'( )ptm!ni 1 continu& mi%c&rile active 1 e+tensie complet& 1 fle+ie 100F- pasi( - pentru fle;ie acti1: - e;. >in culcat pe spate - ,p=n la limita dureri- din culcat pe /urt - ,p=n la limita durerii- la mar(inea patului - ,p=n la limita durerii) c*ntar - Se e(it& urcatul %i co/or*tul sc&rilor E 5-G s&pt&m*ni - pasi( ($# 130Ffle+ - /icicleta0 )nnot0 1 se ncep activitile sportive specifice - ridicat n picioare 1 continu ncrcarea pro#resiv a piciorului (mers cu c r7e) 1 2 !11& sptm ni icicleta8 nnot8 - ri icat )n picioare - )nc&rcarea pro"resi(& a piciorului (mers cu c*r.e# - cu

%&

- mers fr c r7e 1 trecerea pe "aston m na controlateral pentru nc & sptm ni 2 1& sptm ni 13 luni se continu pro#ramul activ

II. Pro(ram de recuperare pentru (enunchiul traumatic

Partea 5on'inutul (( 2+erci'ii acti(e %i cu rezisten'& pentru articula'iile s&n&toase0 - 2+erci'ii acti(e %i cu rezisten'& pro"resi(& pentru articula'iile "leznelor %i %ol ului mem/rului inferior afectat0 2+erci'ii acti(e e rota'ie intern& %i e+tern& )n articula'iile %ol ului corespunz&tor "enunc1iului traumatizat0 2+erci'ii pentru tonifierea %i ez(oltarea musculaturii e+tensoare a "enunc1iului0 2+erci'ii (ariate e mers (pe c&lc*ie! pe mar"inea intern& sau e+tern& a plantei# %i e aler"are u%oar&0
(((

In ica'ii %i o/ser(a'ii Se folosesc pozi'iile culcat! %ez*n %i st*n pe inferior s&n&tos0 Se realizeaz& pozi'ii0 Se realizeaz& in ecu/it orsal %i ecu/it (entral0 - Se folosesc acelea%i pozi'ii ca mai sus0 Se folosesc e+erci'iile: izometrice me ie! "enufle+iuni p*n& la ?0F0 5u fle+ia limitat& a "enunc1iului -rulat la cicloer"ometru0 - 4in ecu/it orsal cu %ez*n . cu cu intensitate in acelea%i mem/rul

- 5iclism! )nnot (craDl %i spate#0 - 6asa.ul coapsei %i a "enunc1iului0 - 2+erci'ii e rela+are com/inate e+erci'ii e respira'ie0

Pro#ramul de etap

Stadiul I. I/iecti(e: a) p&strarea calit&'ilor fiziolo"ice ale tuturor "rupelor musculare %i articula'iilor netraumatizate0 ") )m/un&t&'irea st&rii fizice "enerale0 c) stimularea procesului e (in ecare a elementelor anatomice lezate! prin iferite

proce uri ( atorit& amplific&rii iri"&rii san"(ine#0 d) com/aterea contracturilor %i retracturilor musculare0 e) rezol(area procesului inflamator0
%3

f) pre(enirea instal&rii unor eprin eri "re%ite atorit& )ncerc&rii e suplinire a func'iei eteriorate0 #) recuperarea mo/ilit&'ii %i a for'ei musculare a se"mentului traumatizat0 $) com/aterea creterii )n "reutate0 Pro(ramul de recuperare cuprinde4 a) masa7ul mem"rului inferior8 ") n decu"it dorsal. aducerea mem"rului inferior ntins sus.=evenire 31% serii de c te &' ridicri (a mem"rului lezat) 8(Ai#.l)

Mi". 1 c # )n (Mi".2# ecu/it (entral! ucerea piciorului )ntins )n sus! re(enire ( ozare ca la !!/Y#0

Ai#.&

%4

d ) n decu"it lateral corespunztor mem"rului sntos. =idicarea mem"rului ntins n sus (a"ductie) i revenire (aceeai dozare)8 E3emplele 9"Q. 9cQ i 9dQ se vor e3ecuta alternativ8 (Ai#.3)

Mi".3 e # )n ecu/it orsal! ri icarea mem/rului la 45F %i men'inerea aceea%i pozi'ii )ntre 10-20 secun e e 10 ori0 f# )n ecu/it orsal! ri icarea "enunc1iului spre piept t*r*n c&lc*iul spre sol! apoi re(enire (50 ori#0 "# )n ecu/it orsal! ri icarea "enunc1iului %i re(enire (50 ori#0 1# )n i# )n ecu/it orsal! ri icarea "enunc1iului spre piept! re(enire. La ucerea re(enire nu se (a a%eza pe sol c&lc*iul (3+30 ori#0 ecu/it (entral! "enunc1ii )n oi'i! "am/ele la (ertical&! mem/relor inferioare lateral st*n"a! re(enire! apoi aceea%i spre reapta (40 ori#0 7) ez nd pe un plan mai ridicat cu #am"a n afara spri7inului. ntinderea #enunc$iului i meninerea poziiei av nd un sac cu nisip plasat pe #lezn(#reutatea sacului S 11% 5#)8 (<ozare 1' 3 1'1&' secunde)8 (fi#.4.%.)

fi".4.

fi".5.

%%

,# masa.ul coapsei %i "enunc1iului.

Stadiul II I/iecti(e: a) @esta/ilirea mo/ilit&'ii "enunc1iului0 ) )nl&turarea e(entualelor eprin eri "re%ite0 c) @esta/ilirea eprin erilor motrice e /az& %i specifice0 d) )m/un&t&'irea calit&'ii e efort0 e) 5om/aterea cre%terii )n "reutate.

Pro(ramul de recuperare cuprinde4 a)masa78 ") )n ecu/it orsal - /icicleta efectuat& cu me m"rele inferioare lipite (simultan# 5+20 ori8 c) )n ecu/it lateral corespunz&tor mem/rului s&n&tos. <icicleta cu mem/rele d) st*n cu fa'a la scar& fi+&! apucat la )n&l'imea %ol urilor - .oc e "lezn& inferioare Iipite (%3&' ori)8 cu amplitu ine sc&zut& (5+1 min#0 e) st*n cu fa'a la scar& fi+&! apucat e scar& easupra capului! coatele u%or )n oite0 )n oire a "enunc1ilor %i re(enire 5+20 ori. )n %e in'a urm&toare! m*inile (or fi co/or*te in ce )n ce mai .os pentru a permite cre%terea amplitu inii )n oirii "enunc1ilor. f) %ez*n pe un plan mai ri icat cu "enunc1iul )nafara suprafe'ei e spri.in cu un sac e nisip (3-5 $"# le"at e "lezn&. )ntin erea "enunc1iului apoi re(enire 5+20 ori0 ") mers cu ri icarea c*t mai sus a "enunc1iului spre piept (3+20metri#0 #) aler#are uoar( 1'3&' metri)8 i- aruncarea unei min#i medicale de 133 5#. @u a7utorul v rfului piciorului plasat su" min#e i cu ridicarea accentuat a #enunc$iului spre piept (% serii 3 1' aruncri)8 .) deplasare lateral cu uoare fandri pe #enunc$iul traumatizat (1'3%)8 6) masa7 rela3ator la sf rit. Stadiul III. I/iecti(e: a) 4ez(oltarea calit&'ilor motrice e /az&0 ") @ea aptarea la efortul ma+imal local %i "eneral0 c) Perfec'ionarea eprin erilor specifice sportului practicat0 d) @eluarea treptat& a acti(it&'ii sporti(e0

%!

e)

Pndeprtarea e3cesului ponderal8

Pro"ramul e recuperare cuprin e: a) masa.0 ") aler"are )n .urul s&lii (2+4 min#0 c) aler"are cu ri icarea "enunc1ilor la piept (5+l0metri#0 d) st nd cu faa la scar fi3. apucat la nlimea umerilor. ndoirea #enunc$ilor i revenire8 se crete de la & serii p n la % serii a c te %'8 e- st nd cu faa la "ar fi3. apucat la nlimea umerilor. cu #enunc$iul accidentat ndoit. piciorul spri7init pe treapta a !1a sau a )1a8 Apucat de scar cu "raele ntinse sus. +e e3ecut ntinderea #enunc$iului cu ridicarea trunc$iului n st nd pe un picior pe scar. =evenire n poziia iniial (%31'). fst nd cu faa la scar fi3. apucat la nivelul umerilor. mem"rul sntos spri7init cu clc iul pe v rful piciorului corespunztor #enunc$iului afectat. ndoirea #enunc$iului p n la ,'C. apoi revenire (%3&')8 (- srituri pe loc pe am"ele picioare (%31')8 #) Aler#are erpuit (33%' m)8 i) +rituri cu coarda pe loc sau n uoar deplasare (%3&')8 C- +t nd pe un picior cu faa la scar fi3 cu #enunc$iul ndoit la ,'C. apucat la nlimea umerilor. meninerea acestei poziii (1'3&'secunde)8 0) *asa7ul coapsei i #enunc$iului.

Refacerea mo/ilitii (enunchiului: I. *educerea flexiei @e ucerea fle+iei acestei articula'ii se poate face: A# Prin adaptarea unor posturi; 2+erci'iul 1 - a%ezat "1emuit ("enufle+iune#! c*t permite mo/ilitatea "enunc1iului cu m*inile )n spri.in pe /az&0 2+erci'iul 2 - )n ecu/it (entral se fi+eaz& pe "am/& o coar & care trece pe un scripete peste capul pacientului0 la cap&tul corzii se pune o "reutate. 2+erci'iul se realizeaz& la cu%ca e scripetoterapie0

%/

2+erci'iul 3 -su/iectul )n ecu/it dorsal4 tine picioarele pe min#ea medicinala i ine #am"a n fle3ie.(Ai#.!./)

Mi".G J) Prin mo ilizri pasive;

Ai#./

2+erci'iul 4 - su/iectul %ez*n : ,inetoterapeutul face priz& pe treimea istal& a coapsei %i a "am/ei! e+ecut*n fle+ia0 2+erci'iul 5 -pacientul )n ecu/it orsal! cu %ol ul flectat. netoterapeutul

e+ecut& fle+ia "enunc1iului ( reptul anterior este rela+at#0 2+erci'iul G - pacientul )n ecu/it (entral: ,inetoterapeutul fi+eaz& coapsa la mas&! face priz& pe "am/& %i e+ecut& fle+ia. 5# Prin mi5cri autopasive; 2+erci'iul = - cea mai simpl& automo/ilizare este presarea pe fa'a anterioar& a "am/ei cu "am/a opus& - pacientul )n %ez*n sau )n ecu/it (entral0 istal se

(Mi". >#

%)

2+erci'iul > - in pozi'ia )n "enunc1i sau patruped+ se las ezutul spre taloane. for nd fle3ia #enunc$iului. E3erciiul se poate e3ecuta de la o fle3ie de minimum !'C (pentru poziia 9patrupedQ) sau la ,'C pentru poziia n #enunc$i8

2+erci'iul ? - in ortostatism! cu m*inile spri.in pe /az& se las& corpul )n .os )n "enufle+iune.

4# Prin mi5cri active; 2+erci'iul 10 - in ecu/it orsal! cu sau f&r& o patin& cu rotile la picior! pacientul alunec& pe o plac& )n fle+ie - e+tensie sau pe aleaz& )n aer0 2+erci'iul 11 in ecu/it 1omolateral! pe o plac& talcat&! se mo/ilizeaz&

"enunc1iul )n fle+ii repetate0

2+erci'iul 12 - in ortostatism! se e+ecut& "enufle+iuni pe am/ele mem/re inferioare sau oar mem/rul inferior afectat. II. *eeducarea extensiei @ee ucarea e+tensiei "enunc1iului se face: A# Prin adaptarea unor posturi; 2+erci'iul 1 - su/iectul )n ecu/it orsal! cu un sul la ni(elul "leznei0 Variant&: in %ez*n ! cu talonul spri.init e un scaun cu sau f&r& "reutate pe "enunc1i -e+erci'iul este utilizat pentru re ucerea fle+um-ului0 2+erci'iul 2 - su/iectul )n ecu/it (entral!cu "am/a )n afara mesei %i coapsa fi+at& printr-o c1in"&0 e "am/& se at*rn& o "reutate sau se recur"e la un scripete0 2+erci'iul 3 - su/iectul )n ecu/it orsal cu "1eata e trac'iune pe picior se tractioneaz& continuu )n a+. <#Prin mo ilizri pasive; 2+erci'iul 4 - pacientul )n %ez*n ! cu trunc1iul aplecat )n fa'&: ,inetoterapeutul e+ecut& e+tensia! f&c*n ou& prize - una pe fa'a anterioar& a coapsei fle+*n -o la scaun %i alta pe "am/&! istal0 e+erci'iul urm&re%te )ntin erea isc1io"am/ierilor0

%,

2+erci'iul 5 - su/iectul )n

ecu/it (entral: priz& pe "am/& pro+imal(pentru istal (pentru realizarea e+tensiei %i rota'iei

realizarea e+tensiei %i alunec&rii# %i

e+terne# - coapsa este flectat& prin c1in"& la mas&0

Mi".10 5# Prin mo ilizri autopasive; 2+erci'iul = - su/iectul )n ecu/it (entral cu coapsa fi+at&: "am/a %i piciorul contralateral )mpin" spre e+tensie mem/rul inferior afectat0

2+erci'iul > - pacientul )n pozi'ie 8patrupe &Y: "am/a interesant& este fi+at& prin c1in"& la mas&0 corpul se m*inilor pe mar"ine mesei. eplaseaz& )nainte prin trac'iunea

666( +eeducarea mobilit'ii rotulei

2+erci'iul 1 *anipularea rotulei se face4 a- crural8 /)cranial (invers)

c)e3tern8

d)intern (invers ca la 9cQ) 2efacerea forei musculare 7ehnici i e&erci'ii de cretere a $or'ei A%a cum s-a ar&tat! pentru a cre%te for'a muscular& este o/li"atoriu s& se e+ecute un tip e contrac'ie muscular&. 3otu%i! (or fi reamintite %i o serie e alte te1nici! cum ar fi cele e facilitare propriocepti(& neuromuscular&! utilizate nu pentru a cre%te irect for'a muscular&! ci pentru a intro uce o stare e+citatorie muscular& fa(ora/il&!

!'

pe fon ul c&reia e+erci'iile cu contrac'ie muscular& s& a uc& c*%ti"ul scontat. 8&erci'ii izometrice

e for'&

5lasic! se practic& cele ou& tipuri e e+erci'ii espre care e.a am iscutat: 3. E3erciii unice scurte izometrice zilnice (E?+(T)4 o contracie de ! sec. pe zi. 4. E3erciiile repetitive scurte izometrice zilnice (E=+(T)4 &' de contracii a ! sec. cu o pauz de &' sec. ntre ele 1 o edin pe zi. @ondiie de "az4 realizarea unei tensiuni de contracie e#al cu !'1/'; din cea ma3im. E3ist i alte formule de e3erciii. dintre care noi ne1am o"inuit s utilizm4 6. Krupa7ul de 3 contracii a ! sec. cu o pauz de 3'1!' sec. ntre contracii 1 se poate repeta de &13 ori pe zi. Hpoziia fa de micare pentru realizarea izometriei se realizeaz n diferite modaliti. n #eneral rezistena o opune 6inetoterapeutul sau pacientul nsui 1 cu cellalt mem"ru 1 sau se recur#e la un o"iect imo"il (zid. "irou. tocul uii. etc). Ea descrierea e3ercitiilor. vor fi e3puse i+acese modaliti+. 1. 2+erci'iul ma+imal scurt (26S#. 4.L.@ose %i cola/oratorii s&i! plec*n contrac'ia izometrica scurt&! ini'iaz& 26S! care este un e+erci'iu e la inamic cu

)nc&rcare ma+im&. Se testeaz& pro"resi( "reutatea ma+im& care poate fi ri icat& %i men'inut& 5 secun e. Aceast& "reutate este notat& I@6! a ic& "reutatea ma+im& care poate fi ri icat& o at& (1 repeti'ie ma+im&#. 6eto olo"ia este aceea%i ca pentru contrac'ia izotermic&! respecti( o ri icare pe zi sau 3 ri ic&ri cu pauze e 1-2 minute )ntre ele. 2 2+erci'iul ma+imal cu repeti'ie (E*=). +e urmrete prin creterea pro#resiv a #reutilor s se testeze acea #reutate care poate fi ridicat de 1' ori (1' repetiii ma3imeS1' =*). <up ce testarea a fost fcut i s1a #sit #reutatea care poate permite 1' =*. se vor e3ecuta zilnic astfel de e3erciii. Ea %1/ zile se retesteaz noua rezisten pentru 1' =*. H variant a te$nicii este propus de *cUueen. i anume 4 seturi de 1' =* pe zi. de 3 ori pe sptm n. 3. -e$nica +fractionat+ <e Eorme1Iat6ins. <e Eorme i1a denumit te$nica Q exerciiu cu rezisten progresi +$ care reprezint nu numai o metod. ci i un +principiu metodologic+. pentru creterea forei i rezistenei musculare. ehnica >e Lorme este compus din trei seturi4 D D C +etul 111' ridicri cu 1B& 1' =*8 Setul al II1lea 11' ridicri cu 3B4 1' =*8 .

Setul al III-lea - 10 ri ic&ri cu 10 @60 )ntre seturi se intercaleaz& o pauz& e 2-3 minute. Aceste e+erci'ii se realizeaz& o at& pe zi! e 4 ori pe s&pt&m*n&. )n ziua a 5-a se retesteaz& 10 @6! ca %i 1 @6! apoi )n zilele urm&toare se re*ncep cele 3 serii la noile (alori ale rezisten'ei.

!1

2+ist& multe (ariante ale acestei sc1eme. Autori ca 6c6orris! 2l,ins! @u

Luscom/e!etc. au propus unele mo ific&ri ale sc1emei ori"inale! fie )n ce pri(e%te procentul in 10 @6 cu care se lucreaz& pe iferite serii! fie )n ce pri(e%te num&rul e serii pe zi. Ke permitem %i noi s& consi er&m c& ri"i itatea sc1emei 4e LormeAat,ins nu-%i are rostul )n ,inetolo"ie. 3re/uie acceptat principiul pro"resiei rezisten'ei! iar mo alitatea e realizare tre/uie a aptat& fiec&rui pacient! )n func'ie e particularit&'ile lui. )n ultimul timp! )n clinicile e recuperare se utilizeaz& pentru economia e timp o noua (arianta: se realizeaz& zilnic cele 10 @60 aca peste 1-3 zile pacientul poate s& ri ice e 15 ori la r*n "reutatea 10 @6! acesta se (a cre%te p*n& la altele >-10 @6 %i a%a mai eparte. 4. 2+erci'ii rezisti(e re"resi(e (te1nica I+for # au fost recoman ate ini'ial e Rino(ieff %i sus'inute apoi e 6cBo(ern %i Luscom/e. Sc1ema te1nicii I+for este compus& in patru serii: D D D D D Setul I: 10 ri ic&ri cu 10 @6 Setul al II-lea: 10 ri ic&ri cu ?0H 10 @6 Setul al III-lea: 10 ri ic&ri cu >0H 10 @6 Setul al IV1lea4 1' ridic Vri cu /'; 1' =* Etc. (p n la 1' seturi) Eo#ica unei astfel de te$nici este c muc$iul o"osete treptat i c. n fond fiecare set reprezint o performan aproape ma3im pentru starea fiziolo#ic a muc$iului din momentul respectiv. +c$im"area mereu a #reutilor face ca aceast te$nic s nu fie prea a#reat. nici de pacient. nici de 6inetoterapeut. -e$nica H3ford este re#resiv n cadrul seriilor zilnice. dar evident i n acest caz pro#resia este asi#urat prin retestarea 1' =* la %1/ zile. 5. 2+erci'iile cu 10 @6 (repeti'ii minime#. )n cazul )n care mu%c1iul este prea sla/ pentru a ri ica e 10 ori c1iar propria "reutate a se"mentului! principiul e+erci'iului inamic cu rezisten'& pro"resi(& se poate totu%i aplica. Se testeaz& care este a.utorul (asistarea minim& necesar&# pentru a se realiza cele 10 ri ic&ri. 4e o/icei aceste e+erci'iise fac cu a.utorul scripetului cu contra"reutate. I at& fi+ate 10 @6! se proce eaz& la alc&tuirea i(erselor sc1eme e antrenament! ca %i la te1nicile cu 10 @6. 5lasic sc1ema este: D D D Seria I: de 1' ridicri cu &31' =* +eria a ((1a4 de 1' ridicri cu 1.%31' =* Seria a IIl1a4 de 1' ridicri cu 131' =*
!&

onifierea musculaturii e;tensoare: 9) 8&erci'ii globale2 1. Pacientul )n priz& pe fa'a sunt contrate ecu/it orsal! cu coapsa )ntins&! "am/a )n afara masei0 istal pe "am/&0 pacientul orsal& a piciorului s& fie mem/rul inferior opus! flectat! se spri.in& cu piciorul pe mas&0 ,inetoterapeutul face orsal& a piciorului %i pe fa'a anterioar&! e ,inetoterapeut )n a%a fel )nc*t fle+ia e+ecut& )nt*i fle+ia orsal& a piciorului! apoi in continuare e+tensia "am/ei. 6i%c&rile complet /locat&! ar e+tensia "am/ei s&-%i urmeze amplitu inea )n totalitate. &. Aceea%i pozi'ie ca la e+erci'iul 81Y0 antreneaz& tripla fle+ie: mem/rul inferior afectat pleac& e la pozi'ia e tripl& fle+ie. $inetoterapeutul se opune la e+tensia piciorului (fle+ie plantar&#! apoi )n continuare la e+tensia "am/ei care se e+ecut& concomitent %i cu )ntin erea coapsei. 3. Aceea%i pozi'ie ca la e+erci'iul 81Y0 ,inetoterapeutul face priza pe fa'a anterioar& a coapsei! (/locat& istal! %i pe "am/&! tot istal: pacientul )ncearc& fle+ia co+o -femural& e ,inetoterapeut# %i e+ecutat& )n continuare e+tensia contra rezisten'ei

opuse e ,inetoterapeut. 4. Aceea%i pozi'ie ca la e+erci'iul 81Y0 mem/rul inferior )n tripl& fle+ie (mem/rul inferior opus )ntins#! ,inetoterapeutul face priz& pe fa'a orsal& a coapsei %i pe fa'a (entral& a "am/ei0 se contreaz& )ncercarea e e+tensie a coapsei! apoi )n lan' se rezist& la e+tensia "am/ei. Se realizeaz& contrac'ia simultan& a c(a ricepsului %i isc1io"am/ierilor. 6i%carea e+tensia piciorului. %. 4in ecu/it orsal! cu "am/a la mar"inea mesei sau %ez*n ! se e+ecut& e+tensii! )nc&rc*n pro"resi( "am/a istal. !. 4in ortostatism se trece )n "1emuit %i in nou )n ortostatism. 3aloanele se ri ic& e pe sol )n timpul e+erci'iului pentru a se men'ine trunc1iul (ertical. 4ac& t&lpile r&m*n pe sol! trunc1iul se (a )nclina spre fa'&! solicit*n prea mult e+tensorii %ol ului (isc1io"am/ierii#. 2fortul e+tensorilor se poate m&ri ac& se iau )n m*ini "antere sau 1altere pe umeri. /. 2+erci'ii cu )n"reuiere la 1alteroscaun! cu%ca cu scripe'i! 1elcometru %i aparatura $ettler.(Mi".ll# e e+tensie a "enunc1iului se poate continua cu

!3

Mi". 11 ) Exerciii selecti e: >. 4in ortostatism se flecteaz& mem/rele inferioare %i se men'ine articula'ie co+o -femural& flectat& la ?0F. 4in aceast& pozi'ie se e+ecut& e+tensia "enunc1iului. Antreneaz& cele trei capete monoarticulare ale c(a ricepsului (f&r& reptul anterior care este poliarticular#. Su/iectul )n ecu/it orsal! cu mem/rul inferior interesat )n u%oar& fle+ie a "enunc1iului ,. 5inetoterapeutul apuc rotula tr# nd1o n 7os i n afar8 se comand e3tensie complet.cu tracionarea rotulei n sus i nuntru. ?rmrete antrenarea vastului medial (cu rol n tracionarea intern i n sus a rotulei). 1'. +u"iectul n ez nd pe mas cu mem"rul inferior interesat n uoar fle3ie i oldul n rotaie intern. 5inetoterapeutul opune rezisten pe faa antero 1 e3tern a ti"iei. distal. @ontracia se diri7eaz n special pe vastul e3tern i tensorul fasciei lata.

onifierea musculaturii fle;oare

1. +u"iectul n decu"it dorsal. cu coapsa la mar#inea masei8 6inetoterapeutul face priz pe faa dorsal a coapsei i pe talp. Pacientul e3ecut o e3tensie de coaps contrat de 6inetoterapeut. apoi o e3tensie de picior (de asemenea contrat). n continuare flect nd #enunc$iul. @ontrarea e3tensiei coapsei pune n tensiune isc$io#am"ierii. iar pentru picior 1#emenii. 2. Pacientul n decu"it dorsal cu articulaiile oldului i #enunc$iului uor flectate. #lezn n poziie indiferent. Prizele sunt aplicate pe feele anterioar a coapsei i dorsal a piciorului. 5inetoterapeutul se opune fle3iei coapsei dorsale a piciorului. ?rmrete antrenarea lanului triplei fle3ii.
!4

3. E3erciii cu n#reuiere la cuca cu scripeii. $elcometru. 4. <in st nd pe mem"rul inferior opus celui interesat. mem"rul inferior afectat purt nd o sandal cu #reuti. +e e3ecut fle3ii c t mai complete. Ec$ili"rul este realizat prin prinderea unei ipci de la scara fi3. =idicarea #reutii determin contracia concentric. revenirea lent a #am"ei asi#ur contracia e3centric.

Refacerea sta/ilitii* mi2crii controlate si a/ilitii A%a cum s-a ar&tat! realizarea ree uc&ri aparatului neuromioartro,inetic sau! altfel spus! realizarea controlului motor are 4 etape e /az&: 2 ree ucarea mo/ilit&'ii0 2 a sta/ilit&'ii0 2 mo/ilit&'ii controlate 0 2 a/ilit&'ii. 7ltimile numit mai cuprinz&tor prin no'iuni relati( ec1i(alente: coordonare: - control: -echilibru:( )n'ele"em prin coor onare combinarea activit'ii unui numr de muchi ;n cadrul unei scheme de micare continu, lin, e&ecutat ;n condi'ii normale:( I mi%care coordonat: presupune! ipso facto! %i contol! %i ec1ili/ru. I acti(itate coor onat& este automat&! neperceput& con%tient! e%i ea poate fi )n eplinit& %i con%tient. e fee -/ac,al 5ontrolul acti(it&'ii coor onate este monitorizat prin mecanismul ou& etape se )nca reaz& )n acest o/iecti( al ,inetolo"iei! pe care l-am

propriocep'iei %i centrilor su/corticali. 4ac& propriocep'ia senziti(& sau centrii su/corticali sunt afecta'i! contolul (izual al mi%c&rii! cu inter(en'ia centrilor corticali! pot su/stitui coor onarea mi%c&rii! ar nicio at& aceasta nu (a fi la fel e fin& ca atunci c*n fee -/ac,-ul propriocepti( este intact. 5oor onarea mi%c&rilor este un proces care se o/'ine repet&ri! ea up& foarte multe ez(ol*n u-se pe m&sur& ce copilul cre%te. 5oor onarea se poate

antrena:, put*n u-se a.un"e la performan'e e+traor inare. S& pri(im m*inile unui pianist sau ale unui (iolonist )n timpul unui concert %i (om realiza amploarea acestor performan'e. 4ez(oltarea coor on&rii )nseamn& o cre%tere a preciziei mi%c&rii! o economie ma+im& e efort muscular prin ie%irea in acti(itate a oric&rui mu%c1i inutil e acti(at pentru respecti(a sc1em&. Aceasta )nseamn& in1i/i'ia oric&rei ira ieri 8inutileY a e+cita'iei )n corte+. 4ez(oltarea coor on&rii etermin& apari'ia eprin erilor motrice care au la /az& en"ramele motorii! mi%carea (olitional& nefiin altce(a ec*t selectarea! mo ificarea %i com/inarea en"ramelor fi+ate )n centrii su/corticali. 2+ist& c*te(a le"i "enerale ale antrenamentului pentru coor onare (M. $ott,e#: - 2+erci'iile e coor onare tre/uie s& se e+ecute e c*te(a ori pe zi.f&r& )ntrerupere! p*n& ce

!%

coor onarea este o/'inut&0 - Irice contrac'ie a musculaturii care nu este necesar& unei acti(it&'i ate tre/uie e(itat&. A repeta contrac'ii pentru o astfel e musculatur& )nseamn& a o intro uce )n en"rama acti(it&'ii respecti(e -in1i/i'ia ira ierii nu se mai pro uce! coor onarea (a fi compromis& 1 Pentru a )nt&ri percep'ia senzorial& corect& a unei en"rame corecte se (or utiliza toate mi.loacele posi/ile: e+plica'ii (er/ale! )nre"istr&rii cinematice! esene! etc 1 2+erci'iile e coor onare cer concentrare in partea pacientului. Irice semn e o/oseal& sau c1iar plictiseal& este un in iciu e oprirea antrenamentului 1 Preciza unei mi%c&ri nu necesit& for'& mare! aceasta c1iar pre.u iciin coor onarea 5u c*t rezisten'a opus& mi%c&rii (a fi mai sla". cu at t iradierea e3citaiei m +G@ va fi mai redus. deci coordonarea mai "un. <ac lucrm n cadrul e3erciiilor de coordonare cu o for c$iar su" 1' ; din fora ma3im a muc$ilor. o"oseala apare relativ repede.

";erciii pentru cre2terea mo/ilitii Am (&zut mai sus c& men'inerea sau cre%terea mo/ilit&'ii unei articula'ii inflamate se realizeaz& prin e+erci'ii pasi(e! acti(e-asistate %i acti(e. Articula'ia inflamat& ri ic& )ns& unele pro/leme teoretice %i practice specifice! care au un important r&sunet asupra te1nicilor %i meto olo"iilor aplicate. A# Iat& mai )nt*i care sunt pro/lemele teoretice4 2 sinovita sl"ete capsula i li#amentele de susinere. produce lic$id articular n e3eces care mrete spaiul intraarticular. cre nd tensiuni de ntindere a structurilor 1 toate acestea determin mai cur nd la3itate articular. cu insta"ilitate. dec t redoare. 2 edemul periarticular sau e3traarticular #enereaz compresiune articular. av nd deci tendina de a limita mo"ilitatea articular. penrtu ca apoi prin or#anizarea fi"ro"lastic con7unctiv. s "loc$eze spaiile de alunecare ntre planurile tisulare. sporind astfel i mai mult limitarea mo"ilitii articulare. 2 durerea produce spasm n musculatura periarticular fle3o1aductoare. limit nd e3tensia articular. Poziia de fle3ie articular determin cea mai redus presiune intraarticular. motiv pentru care pacientul din instinct. i ine n aceast poziie articulaia inflamat. pentru a1i calma durerea. <e aici pericolul de fle3um n articulaia tumefiat. 2 inactivitatea articular #enerat de durere crete riscul aderenelor. al scurtrii musculotendinoase i sl"irii muc$iului 0 . Pro"lemele practice sunt destul de dificile nee3ist nd re#ului care s #$ideze rezolvarea lor E care tre/uie s& fie intensitatea e+erci'iuluiZ Ku se poate a un r&spuns! )n /aza unei re"uli la aceast& )ntre/are. 4urerea sau iscomfortul articular pro(ocat e e+erci'iu sunt acelea care reprezint& le"ea e /az& )n orientarea intensit&'ii mo/ilit&'ii
!!

articulare. In iferent e ce te1nic& e imo/ilizarea articular& am utiliza! urerea sau iscomfortul articular eclan%at e acest e+erci'iu nu tre/uie s& ureze mai mult e o or& up& oprirea lui. 5u c*t se ep&%e%te mai mult acest inter(al! cu at*t pro"ramul e+ecutat e /olna( este mai nea ec(at %i tre/uie reconsi erat ca te1nic& e lucru sau ca intensitate Aten'ieL )ntin erea 'esuturilor articulare %i periarticularela limita amplitunii e mi%care articular& pentru a c*%ti"a mo/ilit&'i ma+ime este complet interzis& )n faza acut& a artritei! se e+ecut& cu pru en'& )n faza su/acut& %i se recoman & cu isisten'& )n faza cronic-acti(&. E c*t ureaz& %e in'a e e+erci'ii %i c*t e frec(ent se poate repetaZ Kici aici nu se poate a un r&suns cate"oric! nee+ist*n re"uli fi+e. Sunt situa'ii c*n este suficient& o %e in'& e e+erci'ii e mo/ilizare ma+im& pe zi la un /olna( cu artrit& cronic& sta/ilizat&! )n timp ce pentru o artrit& acut& sau su/acut& se e+ecut& 2-5 astfel e %e in'e )ntr-o zi. 4urata %i frec(en'a %e in'elor r&m*n la aprecierea e starea /olna(ului! recepti(itatea lui %i me icului %i ,inetoterapeutului )n func'ie isponi/ilit&'ie e ,inetoterapie E c nd anume n timpul zile tre"uie e3ecutat e3erciiul de mo"ilizareW =spunsul este4 n
momentul cel mai fa orabil+. n #eneral se ale#e momentul c nd pacientul este odi$nit. nem ncat de circa 3 ore. ntr1o stare psi$ic "un. Acest moment tre"uie ns pregtit+ printr1o serie de msuri4 du cald sau "aie cald local sau masa7 cu #$ea. medicaie antal#ic etc.

E care este raportul dintre mo"ilizarea articular i repaosul articularW Aceast ntre"are nu
se refer strict la e3erciiile 6inetoterapeutice . ci la ntrea#a activitate de mo"ilizare curent din timpul zilei. =aportul dintre efortul articular i repaosul articular este 1 n special n reumatismele inflamatorii cronice 1 o pro"lem esenial. Ea nu poate fi rezolvat dec t de "olnav. pe "aza unei autoo"servaii foarte atente.

";erciii pentru cre2terea forei 2i re)istenei musculare )n (e erea practic&rii unor astfel e e+erci'ii! facem urm&toarele preciz&ri: E ca %i )n e+erci'iile e mo/ilizare! ar e o %i mai mare importan'&! starea inflamatorie articular& (acut& - su/acut& - cronic acti(& -cronic inacti(&# .oac& un rol eterminant. Aceast& stare se sc1im/& permanent adaptate ei.
2 uneori un e3erciiu de tonifiere muscular unei articulaii poate a#rava procesul inflamator al unei articulaii vecine (de e3emplu e3erciiile pentru tonifierea rotatorilor e3terni ai umrului pot a#rava starea unui cot afectat). n timpul e3ercitiilor de tonifiere muscular articulaia tre"uie poziionat n postura cea mai puin dureroas.

e la o zi la alta %i

eci e+erci'iile (or fi

!/

Epentru o articultie ureroas& %i inflamat& o/'inerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie! pro"ramul c*%ti"ate.
2 e3erciiile de tonifiere tre"uie practicate p n la declanarea unei stri de o"oseal. fiind cate#oric oprite la apariia suprao"oselii.

e lucru pentru cre%terea for'ei musculare tre/uie alc&tuit cu

mult& "ri.&! iar apoi! cu aceea%i "ri.&! tre/uie conturat pro"ramul e men'ienre a for'ei

Edurerea ivit n timpul pro#ramului i care nu dispare ntr1un interval de o or denot e3a#erarea pro#ramului de tonifiere8 durerea in$i" fora muscular. Ee3erciiul isometric este preferat celui dinamic cu rezisten pro#resiv. pentru c. nepun nd
n micare articulaia. nu provoac durerea. <ac se practic n fazele comice inactive. e3eriiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistena opus de apa "azinului. sau de m na 6inetoterapeutului. sau prin suspendare cu scripetoterapie.

Enu tre"uie s se urmreasc i $ipertrofia muscular. pentru c se poate o"ine o cretere

necesar a forei c$iar i n cazul unei musculature cu aspect atrop$ic (n poliartrita reumatoid. mai ales la musculature intrisec a m inii. acest fapt de o"servaie este foarte evident).

";erciiile pentru cre2terea forei musculare urmresc: a-@ontracararea sl"irii musculare prin neutilizare. tiut fiind c. zilnic. un
muc$i neutilizat pierde 31%; din fora sa. @u o sin#ur contracie care realizeaz 3'; din fora ma3im actual a muc$iului vom menine fora muscular 1 deci. zilnic. c te o contracie izometric pentru fiecare #rup muscularX

/- Ameliorarea for'ei %i rezisten'ei musculare. Sunt necesare cel pu'in %ase contracii izometrice pe zi pentru a crete fora.
Afirmaia este mai mult teoretic. pentru c practic ar tre"ui s se e3ecute at tea contracii p n c nd apare o"oseala (nu durereaX).

c- 6en'inerea c*%ti"ului e for'& o/'inut prin ,inetoterapie este posi/il& numai printr-un pro"ram (aria/il )n func'ie e re"imul e acti(itate al pacientului %i e "ra ul e for'a c ti#at.
Pentru pacienii sedentari. inactivi datorit "olii. este necesar s se continue zilnic contraciile izometrice.n cazul pacienilor mai activi. care desfoar o munc sau mcar o activitate casnic este suficient ca acest pro#ram s fie e3ecutat de dou ori pe sptm n. <e fapt s1a demonstrat c n cazul unui individ sntos fora ma3im poate fi meninut cu un pro#ram e3ecutat c$iar o dat la dou sptm ni. -e$nica e3erciiilor izometrice pentru cazurile inflamatorii4 se e3ecut cu muc$iul la un nivel uor scurtat fa de poziia de repaus 1 articulaia tre"uie sta"ilizat n aceast poziie dac nu este posi"il. e3erciiile izometrice se fac la cea mai accentuat scurtime a muc$iului. <urerea (cea mic) va determina i ea ale#erea un#$iului. -e$nica pentru e3erciiile pro#ressive cu rezisten este cea cunoscut. dar ncrcarea va fi lent1pro#resiv. urmrindu1se suporta"ilitatea articular. *icarea tre"uie e3ecutat pe toat amplitudinea posi"il. n #eneral se fac ntre & i ! e3erciii pentru fiecare #rup muscular.

!)

I+.4 &nali)a re)ultatelor iniiaie-finale

1ubiectul 1.# cu fia de e3amen numrul Q1Q cu dia#nosticul de sec$ele al#ofuncionale

postruptur li#ament ncruciat anterior st n# 1operat. =uptur menise e3tern st n# operat. A fost luat n eviden pe 14.1'.&'',. urm nd tratament recuperator. preoperator. <up intervenia c$irur#ical reintr n eviden serviciului de recuperare pe data de 14.'1.&'',. dat de la care ncepe tratamentul recuperator postoperator. @a tratamente asociate a efectuat electroterapie i masa7. Ea testrile iniiale (stadiul () i finale (stadiul (((). s1au o"inut valorile nre#istrate n fia de e3amen numrul 1 din cap .(((.

Astfel s-a e(i en'iat c&: urerea a iminuat consi era/il e la (alori cuprinse )ntre (Q Q# )n sta iul I p*n& la (aloarea (=# sau c1iar a/sen'a urerii )n con i'ii e repaus sau mers pe teren plat. @e oarea "enunc1iului operat a fost recuperat&. 6&sur&torile circumferin'elor mem/rului inferior la iferite ni(ele au e(i en'iat o e"alizare consi era/il& %i c1iar cre%tere e (olum muscular. Pe /aza ta/elului 1 s-au realizat "rafice care reprezint& inamica (alorilor m&surate )n cele 3 etape pentru circumferin'ele mem/rului inferior (me iorotulian! circumferin'a coapsei 10 cm! suprarotulian! circumferin'a "am/ei 10 cm cu su/rotulian# la am/ele mem/re inferioare comparati(. 4in ta/elul num&rul 1 rezult&:

[ circumferina mediarotulian dreptBst n#. cu valori de 3, cmB41 cm n stadiul 1 de recuperare

a a7uns la 3,.% cmB3,.% cm8 Acest fapt dovedete evoluia spre ameliorarea procesului inflamator i apropierea de valorile normale comparativ cu valorile circumferinei mediorotuliene la mem"rul inferior drept.

[ circumferina coapsei mem"rului inferior st n# cu valori de 44 cm B4& cm n stadiul ( de

recuperare a crescut a7un# nd la valoarea de 4&.% cmB41.% cm n stadiul ((( ceea ce e3prim o evoluie ascendent de cretere de tonus muscular8 Y circumferina #am"ei 1' cm su"rotulian cu valori de 3/ cmB3! cm n stadiul ( de recuperare a a7uns la valoarea de 3/.% cmB3!.% cm n stadiul (((. remarc ndu1se i aici evoluia ascendent a musculaturii. 0alorile #oniometrice reprezent nd fle3ia pasivBactiv la mem"rul inferior st n# (cel operat) are valori care au constituit dinamica valorilor pentru ta"elul conin nd dinamica valorilor #oniometrice de fle3ie pasiv i activ msurate n cele trei stadii (ta"elul nr.l). <in ta"elul !. rezult c valoarea fle3iei pasivBactiv a #enunc$iului de recuperat este de ,%C B )%C n stadiul (. iar n stadiul ((( este de 1&%B1&'C. <inamica valorilor nre#istrate se constat o recuperare a mo"ilitii #enunc$iului operat aproape de valorile normale. (n urma tratamentului recuperator s1au realizat o"iectivele propuse pentru recuperarea pacientului +.E.
!,

Ea finalul tratamentului recuperator pacientul +.E. a efectuat de7a aler#ri uoare pe teren plat ca prim condiie de reinte#rare rapid n activitatea sportiv specific. Astfel pe "aza datelor nre#istrate n fia de e3amen numrul 1 s1a putut realiza un ta"el conin nd dinamica valorilor o"inute n urma msurrii circumferinelor n cele trei stadii.

1ubiectul C C cu fia de e3amen numrul &. cu dia#nosticul de sec$ele al#ofuncionale.

postruptur li#ament ncruciat anterior #enunc$i drept. meniscectomie menise drept. (ntr n tratament recuperator pe data de &'.11.&'',. @a tratamente asociate a efectuat electroterapie i masa7. Ea testarea iniial. intermediar i cea final s1au o"inut valori nre#istrate n fia de e3amen numrul & din cap (((. *surtorile circumferinelor mem"relor inferioare la diferite nivele au pus n eviden creterea volumului muscular i a forei musculare. Astfel pe "aza datelor nre#istrate n fia de e3amen numrul &. din s1a realiza un ta"el conin nd dinamica valorilor o"inute n urma msurrii circumferinelor n cele trei stadii ale recuperrii (ta"elul nr.& ). Pe "aza ta"elului de mai sus s1au realizat #rafice reprezent nd dinamica valorilor msurate n cele trei stadii pentru circumferina mem"rului inferior mediorotulian. circumferina coapsei 1' centimetri. suprarotulian. circumferina #am"ei 1' cm cu su"rotulian) la am"ele mem"re inferioare. comparativ. <in ta"elul numrul & rezult c4

[ circumferina mediorotulian dreptBst n#. cu valori de 44 cmB41.% cm n stadiul ( de

recuperare a a7uns la valoarea de 41.% cmB41.% cm n stadiul ((( de recuperare8

[ circumferina coapsei 1' cm au suprarotulian dreptBst n# cu valori de 4/ cmB4%.% cm n

stadiul ( de recuperare. a a7uns n stadiul ((( la 4/ cmB4! cm8 Y circumferina #am"ei 1' centimetri su"rotulian cu valori de 41 cmB4/ cm n stadiul ( de recuperare. a7un#e la valoarea de 41.% cmB4&.% cm n stadiul (((. Ale3ia pasivBactiv la #enunc$iul drept (operat) ale crui valori au fost nre#istrate n fia de e3amen numrul &. a furnizat datele pentru ta"elul nr. /. conin nd dinamica valorilor #oniometrice ale fle3iei pasiveBactive msurate n cele trei stadii. <in ta"el se remarc faptul c fle3ia pasivBactiv a fost recuperat de la valoarea de 1&%/1&'C n stadiul (((. realiz ndu1se un c ti# de 3%/4'C pentru fle3ia pasivBactiv. <in dinamica valorilor #oniometrice pentru fle3ie se o"serv o cretere su"stanial a valorilor datorate i unui restant muscular foarte "un al su"iectului. Astfel s1a evideniat c4 1 durerea a diminuat considera"il de la valori ridicate (N N) la mers pe scri n stadiul ( p n la valoarea (N) n stadiul ((. sau c$iar a"sena durerii n repaus i la urcat scrile (n stadiul ((().

Su/iectul +.C cu fia de e3amen numrul 3. av nd dia#nosticul de sec$ele al#ofuncionale

postruptur menis@ e3tern drept 1 operat. (ntr n tratamentul recuperator pe data de &'.'1.&'',. -ratamente asociate4 fizioterapie i masa7. Ea testrile iniiale (stadiul () i finale (stadiul ((() s1au o"inut valorile nre#istrate n fia de e3amen numrul 3. din cap.(((. s1a evideniat c4

2 durerea n articulaia #enunc$iului este ine3istent inclusiv n efort moderat8 2 redoarea #enunc$iului traumatizat a fost recuperat n totalitate8

/'

2 msurtorile circumferinelor mem"relor inferioare la diferite nivele au artat o cretere de

volum muscular. Astfel pe "aza datelor nre#istrate n fia de e3amen numrul 3 din cap.(((. s1a relifat un ta"el conin nd dinamica valorilor o"inute n urma msurrii circumferinelor n cele trei stadii ale recuperrii. Pe "aza ta"elului s1au realizat #rafice care reprezint dinamica valorilor msurate n cele trei stadii pentru circumferinele mem"rului inferior (circumferina mediorotulian. circumferina coapsei 1' cm cu suprarotulian. circumferina #am"ei 1' cm cu su"rotulian) la am"ele mem"re inferioare comparativ. <in ta"elul nr.3. rezult c4 Y circumferina mediorotulian dreptBst n#. cu valori de 3) cmB3, cm n stadiul ( de recuperare a a7uns la valoarea de 3).% cmB3).% cm n stadiul L(8

[ circumferina coapsei 1' cm suprarotulian cu valori de 4/ cmB4) cm in stadiul ( de recuperare a

crescut a7un# nd la valoarea de 4/.% cmB4) cm8 Y circumferina #am"ei 1' cm su"rotulian cu valori de 3) cmB3, cm n stadiul ( a a7uns la valoarea de 3).% cmB3, cm n stadiul ((( de recuperare. *surtorile circumferinelor reliefeaz faptul c datorit dia#nosticului prezent valorile iniiale pentru mem"rul inferior dreptBst n# diferenele dintre valorile iniiale i cele finale nu au fost at t de mari. *o"ilitatea fle3iei pasiveBactive la #enunc$iul operat ale crei valori au fost nre#istrate n fia de e3amen numrul 3. a furnizat datele pentru ta"el conin nd dinamica valorilor #oniometrice ale fle3iei pasivBactiv msurate n cele trei stadii.

I+.6. &nali)a comparati1 a re)ultatelor ,iniial-final4in analiza comparati(& a rezultatelor ini'iale %i finale s-au constatat urm&toarele aspecte: C ini'ial! /ilan'ul articular a e(i en'iat un eficit e fle+ie )n me ie e >0F! care s a recuperat )n totalitate p*n& la 130F0 C C eficitul e e+tensie! )n me ie e 10F s-a recuperat )n totalitate0 eficitul muscular ini'ial! testin"-ul muscular al c(a ricepsului prezent*n C mersul! ini'ial era efectuat cu /astonul! iar )n final au fost recuperate )n totalitate0
D dup spitalizare. la intrarea n tratament am"ulatoriu. pacienii au prezentat redoarea articular care a disprut treptat spre mi7locul perioadei de tratament. dup aplicarea mi7loacelor asociate 6inetoterapiei (crioterapie. electroterapie. ortezare.etc). Analiz nd rezultatele comparative. se poate concluziona c deficitul funcional al #enunc$iului dup sec$elele al#o funcionale s1a recuperat n totalitate prin 6inetoterapie.

(aloarea M3 %i )n final M5 ce reprezint& o recuperare total& a for'ei musculare0

/1

I+.7. Interpreterea statistic a re)ultatelor cercetrii 3a/ele care con'in inamica (alorilor o/'inute )n urma m&sur&rii circumferin'elor mem/rului inferior! )n toate sta iile recuper&rii:

+a elul nr.2 fi5a de e7amen nr.l &tadiul de recuperare?<aloare$niial$ntermediar@inal@ircumferina mediorotulian (dr.Bst#.)3, cmB41 cm3,.% cmB3, cm3,.% cmB3,.% cm@ircumferina coapsei 1' cm suprarenali an (dr.Bst#.)44 cmB4& cm44.% cmB4&.% cm4&.% cmB41.% cm@ircumferina #am"ei 1' cm su"rotulian (dr0st#.)3/ cmB3! cm3/ cmB3! cm3/.% cmB3!.% cm

/&

+a elul nr3 fi5a de e7amen nr 2 &tadiul de$niial$ntermediar@inalrecuperare?<al o@ircumferina44 cmB41.% cm4&.% cmB41.% cm41.% cmB41.% cmmediorotulian@ircumferina4/ cmB4%.% cm4/ cmB4%.% cm4/ cmB4! cmcoapsei 1' cmsuprarotulian@ircumferina41 cmB4& cm41 cmB4& cm41.% cmB4&.% cm#am"ei 1' cm

C&< 3
&tadiul &t "?d r

C&< 3
&tadiu 2 &t "?d r

C&< 3
&tadiu3 &t"?dr

+a elul nr.6 fi5a de e7amen nr.3 nr.3) nr.3) 3) &tadiul de recuperare?<aloa))rea$niial$ntermediar@inal@ircumferina mediorotulian (dr.Bst#.)44 cmB41.% cm4&.% cmB41.% cm41.% cmB41.% cm@ircumferina coapsei 1' cm suprarotulian (dr.Bst#.)4/ cmB4%.% cm4/ cmB4%.% cm4/ cmB4! cm@ircumferina #am"ei 1' cm41 cmB4& cm41 cmB4& cm41.% cmB4&.% cm

CAZ 1 Stadiu1 Stg/dr

CAZ 1 Stadiu 2 Stg/dr

CAZ 1 Stadiu3 Stg/dr

)'

CO#CL%<II

Pe parcursul

esf&%ur&rii cercet&rii s-a a(ut permanent )n (e ere

realizarea o/iecti(elor propuse )n etapa ini'ial& %i (erificarea ipotezelor cercet&rii. Se poate astfel realiza sta/ilirea unor elemente concluzi(e %i cu posi/ilit&'i e "eneralizare )n ceea ce pri(e%te alc&tuirea %i con'inutul sc1emelor folosite )n aplicarea mi.loacelor ,inetoterapiei )n recuperarea sec1elelor posttraumatice ale "enunc1iului. 4esf&%urarea cercet&rii prin aplicarea pro"ramelor concepute confirm& ipotezele e lucru. Astfel: a# musculaturii mem/rului inferior! pentru o/'inerea sta/ilit&'ii "enunc1iului (prin tonifierea musculaturii sta/ilizate a "enunc1iului#! pentru recuperarea mo/ilit&'ii articulare a "enunc1iului traumatizat! a mi%c&rii controlate %i a/ilit&'ii %i-au rezultatele o/'inute! e(aluate pe /aza testin"ului articular %i a /ilan'ului motor "lo/al al locomo'iei. Au fost selectate cele mai eficiente structuri e e+erci'ii in care au fost alc&tuite pro"rame aplicate )n ca rul procesului e ree ucare - recuperare a pacien'ilor. Structurile care nu & eau ran ament au fost )nlocuite cu altele noi care %i-au o(e it eficacitatea )n urma test&rilor interme iare %i finale.
")<e asemenea. pro#ramele concepute au contri"uit la4 pstrarea calitilor fiziolo#ice ale tuturor #rupelor musculare i articulaiilor netraumatizate8 1 accelerarea resor"iei inflamatiei8 1 prevenirea instalrii tul"urrilor secundare. entorse recidivante. redoare. nesi#uran articular la efort. .a.8 1 com"atereaBprevenirea contracturilor i refraciilor musculare8 1 prevenirea instalriiBnlturarea unor deprinderi#reite datorate ncercrii de suplinire a funciei deteriorate a #enunc$iului traumatizat8 1 m"untirea strii fizice i psi$ice8 1 resta"ilirea i dezvoltarea deprinderilor motrice de "az i utilitar aplicative (mers. aler#are. sriturile .a.) i specifice ramurilor sportive (practicate n perioada anterioar traumatismului de pacient)8

Pro"ramele concepute pentru com/aterea atrofiei musculare a

o(e it eficacitatea prin

)'

1 m"untirea calitilor de efort8 1 readaptarea la efortul ma3imal local i #eneral8 c) Se e(i en'iaz& raportul )ntre mi.loacele aplicate! %e in'ele ,inetoterapie %i constan'a particip&rii su/iec'ilor la pro"ramul e recuperare. d) 4in prezentarea "rafic& a inamicii e(olu'iei la fiecare su/iect! se constat& la finalul pro"ramului e recuperare o e(olu'ie constant poziti(& pe parcursul tratamentului ceea ce a f&cut ca la terminarea acestuia to'i su/iec'ii s& )%i poat& relua acti(itatea sporti(&! inte"r*n u-se treptat )n specificul acti(it&'ii. Un urma e+perimentului efectuat s-au putut formula urm&toarele concluzii: 4 aplicarea precoce a tratamentului recuperator. diminueaz durata acestuia8 4 mi7loacele i procedeele folosite n cadrul pro#ramelor. tre"uie individualizate i
particularizate8

4 tre"uie selectate acele mi7loace i procedee 6inetice. care s corespund ndeplinirii

o"iectivelor propuse8

4 aceste pro#rame. 7udicios alctuite. pot asi#ura o recuperare inte#ral i rapid a

sportivului. n activitatea competiional.

PROP%#"RI

)n urma efectu&rii acestui stu iu propun urm&toarele recoman &rii: 1#Prote.area "enunc1iului posttraumatic prin orteze! la reluarea
antrenamentului. &) n momentul reinte#rrii n activitatea sportiv se va avea n vedere evitarea solicitrii la ma3imum a mem"rului posttraumatic. reinte#rarea s se fac treptat. 3) Evitarea aler#rii pe teren accidentat pentru evitarea recidivelor. 4) @ontinuarea pro#ramului 6inetic pe #rupe specifice de muc$i pentru ameliorarea atrofiei musculare i pentru creterea masei. musculare.

.I.LIOGR&5I" 1. <aciu! 5lement - 8Semiolo"ia clinic& a aparatului locomotorY! 2 itura 6e ical&! <ucure%ti! 1?=5 &. <aciu! 5lement - 8Anatomia func'ional& a aparatului locomotorY! 2 itura 6e ical&! <ucure%ti! 1?>1

)'

3. <aciu 5lement - 8$inetolo"ia pre - %i postoperatorieY! 2 itura Sport-3urism! <ucure%ti! 1?>1 4. Ionescu! A. - 8Bimnastica me ical&Y! 2 itura 4i actic& %i Pe a"o"ic&! <ucure%ti! 1?G4 %i 2 itura AII! 1??4 %. Ionescu! A. - 8Bimnastica articular&Y! 2 itura 5ultur& Mizic& %i Sport! <ucure%ti! 1?54 !. Ionescu! A. - 86asa.ul - proce ee! te1nici! meto e! efecte! aplica'ii )n sport! 2 itura AII! 1??5 /. 6o'et! 4umitru - 8<azele teoretice ale e+erci'iului )n ,inetoterapie (acti(it&'ii motrice# - note e cursY! 7ni(ersitatea <ac&u! 1??5 ). S/en"1e! 3u or - 8$inetolo"ie profilactic&! terapeutic& %i e recuperareY! 2 itura 6e ical&! <ucure%ti! 1?>= ,. S/en"1e! 3u or - 8@ecuperarea me ical& a sec1elelor posttraumatice ale mem/relorY! 2 itura 6e ical&! <ucure%ti! 1?>1 1'. 5onf. 4r. K. Beor"escu! 4r. I. Ale+a! 4r. 3. 5ozma -8Irtope ie 3raumatolo"ieY 7ni(ersitatea e 6e icin& %i Marmacie 8Br. 3. PopaY la%i 1??G 11. VoiculescuW.58Anatomia %i fiziolo"ia omuluiY! 2 itura 6e ical&! <ucure%ti! 1?=1 1& @aiet <ocumentar ( 1 9Jazele teoretico 1 metodice ale 6inetoterapiei.
Evaluarea neuromioartro6inetic. Evaluarea funcional cardiorespiratorieQ @oordonator4 @onf. <r. (. Apostol. @olectiv de redactare4 1 @onf. <r. -. 0lad 8 Prof. principal Zopa Elena =odica8 Prof. principal =omon luliana Jr ndua. Editura Hmnia 1 lai 1,,&

13. 14. 1%. 2000

5onf. 4r. loan 4r&"an - 85ultur& fizic& me ical&Y 2 itura Sport- 3urism! 4umitru 4.! - 8B1i e ree ucare func'ional&Y 2 itura Sport-3urism!

<ucure%ti 1?>1 <ucure%ti! 1?>1 ;&ulic& I.! - 8Miziolo"ie uman&Y e . a 11-a! 2 itura me ical&! <ucure%ti!

)'

1!. 1/. 1).

Iliescu A.! - 8<iomecanica e+erci'iilor fiziceY 2 itura 5onsiliului Kational pentru Vama Ale+an ru - 8Irtope ieY 2 itura me ical&! <ucure%ti! 1?=G @& ulescu AL! <aciu 5lement - 8Irtope ia c1irur"ical&Y 2 itura me ical&!
1, Paula <rosescu 1 9Anatomia aparatului locomotorQ Editura 0enus. lai. &''& &'. @onf. <r.

2 uca'ie Mizic& %i Sport! <ucure%ti! 1?G>

<ucure%ti! 1?5G
0eronica Jalteanu i Eect. <r. Eaura *arinela Ailioaie 1 @ompendiu de 6inetoterapie Q-e$nici i metodeQ .Editura @ermi. lai. &''%