I. Infecii pulmonare 1. Pneumonia bacterian acut = Pn lobara si BP 2. Pneumonia atipic primar (Pneumonia interstiial) 3. Abcesul pulmonar 4. Tuberculoza pulmonar II. BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE BPOC - Bronsiolita - Bronita cronic - Emfizem pulmonar (EP) III. Broniectazia (BE) IV. Atelectazia pulmonar (AT) BMH V. Pneumoconiozele VI. Tumorile bronho-pulmonare
I. INFECII PULMONARE Infeciile pulmonare sunt inflamaii ale parenchimului pulmonar, frecvent de etiologie infecioas. Pneumonia Etiologic, la aduli, pneumonia este obinuit bacterian, iar la copii i adulii tineri este viral sau micoplasmic. Patogenic, bacteriile determin pneumonie, caracterizat prin exudat intra-alveolar care tinde s consolideze. Virusurile i micoplasmele tind s cauzeze pneumonit, care este n principal o inflamaie interstiial. Totui, adesea, termenul de pneumonie este utilizat pentru ambele tipuri de inflamaie. Morfologic, procesul inflamator poate afecta un lob ntreg (pneumonie lobar), alveole i bronsii (bronhopneumonie), sau n principal esutul interstiial (ex. pneumonit), boala este numit pneumonie interstiial. 1. Pneumonia bacterian acut Pneumonia bacterian acut este o inflamaie acut exudativ secundar infeciei bacteriene aerogene, care se manifest macroscopic prin condensare pulmonar (pneumonie tipic). Clasificare: n raport cu agentul etiologic specific, localizarea infiltratului inflamator i extensia leziunilor se disting 2 forme majore de pneumonie: (a) pneumonia lobar, i (b) pneumonia lobular (bronhopneumonia). a. Pneumonia lobar Pneumonia lobar este inflamaiea acut exudativ, localizat n alveolele pulmonare, ce se manifest macroscopic prin condensarea unui lob pulmonar n totalitate. Astzi, are inciden rar, datorit antibioterapiei eficiente ce previne consolidarea pulmonar. Etiologie.Boala este determinat de diferii ageni patogeni: pneumococ (tip 1, 3, 7), Kl. pneumoniae, stafilococ, H. infl., pseudomonas, proteus, etc; boala survine la orice vrst, la organisme tarate (alcool, malnutriie, afeciuni cronice debilitante). Distribuia lobar depinde de virulena organismului i vulnerabilitatea gazdei. Contaminarea masiv cu ageni viruleni determin formarea unui exudat inflamator acut care difuzeaz rapid prin porii Kohn, cu afectarea unui lob pulmonar n ntregime. ntreg lobul pulmonar afectat este consolidat i fr aer. Morfologie. n forma clasic, pneumonia lobar evolueaz n 4 stadii: a) stadiul de congestie (ziua 1-2): debuteaz cu febr i frison.
236 Macroscopie: lobul pulmonar afectat este moderat consolidat, rou-violaceu, umed i parial crepitant. La secionare se scurge un lichid sero-sanguinolent spumos (aerat). Microscopie: capilarele parieto-alveolare sunt congestionate; exist un exudat seros n lumen alveolar: lichid intens eozinofil (bogat n proteine) ce conine hematii i bacterii (alveolita seroas). b) stadiul de hepatizaie roie (ziua 3-4) Macroscopie: lobul pulmonar afectat este consolidat, solid, uscat, rou-brun, de consisten hepatic; pe suprafaa de seciune este rugos, granular, i nu se elimin nici un exudat. Microscopie: capilarele parieto-alveolare sunt intens congestionate; exist un exudat fibrinos n lumenul alveolar (sub form de reea) ce conine eritrocite, neutrofile i ageni infecioi (alveolita fibrinoas). c) stadiul de hepatizaie cenuie (ziua 5-7) Macroscopie: lobul pulmonar este condensat, cu tent cenuie, de consisten hepatic; la secionare se elimin un exudat purulent. Microscopie: reeaua de capilare parieto-alveolare este nc congestionat; lumenul alveolar conine un exudat purulent compus din PMN i Mf (alveolita leucocitar). d) stadiul de rezoluie (ziua 8-9); dureaz 3 sptmni. n cazurile necomplicate exudatul alveolar (lichefiat enzimatic) este eliminat prin expectoraie i resorbit prin limfatice; se reface aeraia pulmonar. Complicaii. n evoluia nefavorabil a bolii se produc urmtoarele complicaii: carnificaia pulmonar se produce prin organizarea conjunctiv a exudatului alveolar neresorbit (alveolele rmn permanent neaerate); abcedarea blocului pneumonic cu formarea unui abces; complicaiile pleurale sunt manifestate prin pleurezie sero-fibrinoas sau fibro- purulent; septicemie; b. Pneumonia lobular (bronhopneumonia) Pneumonia lobular este inflamaia acut exudativ localizat n bronsiole i alveolele adiacente, ce se manifest macroscopic prin focare nodulare de condensare pulmonar (consolidri pulmonare n focar). Etiologie. Boala afecteaz vrste extreme, poate surveni secundar unor infecii virale (grip, rujeol), sau secundar unor boli debilitante cronice. Agenii patogeni obinuit implicai sunt stafilococul, streptococul, Haemophilus influenzae, pseudomonas, proteus, Klebsiela. Aceti ageni patogeni au virulen sczut i infecteaz organisme tarate. Ei colonizeaz bronsiile i bronsiolele (bronit i broniolit) de unde infecia se extinde la alveolele corespunztoare (alveolit). Morfologie Macroscopic, se gsesc focare multiple, nodulare de consolidare cu limite neprecise (ru delimitate) i dimensiuni de aproximativ 1 cm (1-2 cm) diametru, care sunt separate de parenchim pulmonar normal. Focarele de condensare se deceleaz prin palpare. Din focarele de condensare, de culoare cenuiu-glbuie, la comprimare se elimin un exudat purulent (dopuri purulente). Microscopic, leziunile caracteristice sunt: broniolit acut purulent (exudat purulent n lumen i perete; epiteliul broniolar alterat este descuamat).
237 alveolite exudative acute peribronhiolare (cu exudat leucocitar, fibrino-leucocitar i sero-fibrinos) ce nu au caracter uniform ca n pneumonia lobar. Evoluie: rezoluie sub tratament: majoritatea focarelor lezionale se vindec prin fibroz; modificri supurative: (a) abces pulmonar (prin confluarea focarelor bronhopneumonice); (b) pahipleurit (eliminarea abcesului n cavitatea pleural) diseminare bacterian extrapulmonar: endocardit infecioas, meningite, i alte septicopioemii. Tipuri de bronhopneumonii: Primare: determinate de infecii exogene (copil, adult) Secundare: o BP stafilococic o BP de aspiraie BP stafilococic survine, post infecii virale ale CRI (grip, rujeol), prin suprainfecia cu stafilococi coagulazo-pozitivi. BP stafilococic are ca element caracteristic necroza central a focarelor de consolidare, cu formarea de abcese ce se deschid n cavitatea pleural. BP de aspiraie survine la nou nscutul cu respiraie prematur n cursul travaliului prelungit i care aspir lichid amniotic. Macroscopic, pulmonul este condensat, rou-violaceu, necrepitant. Microscopic, canalele alveolare i alveolele corespunztoare conin elemente ale lichid amniotic i un exudat seros cu cteva PMN. Deasemeni, exist o congestie capilar parietal.
2. Pneumonia atipic primar (Pneumonia interstiial) Pneumonia atipic primar se caracterizeaz prin inflamaie cu celule mononucleare localizat n septurile alveolare i interstiiul pulmonar. Termenul atipic denot lipsa consolidrii pulmonare i a exudatului alveolar. Etiopatogenic, pneumonia atipic primar poate fi cauzat de organisme ca Mycoplasma pneumoniae, Legionella i Chlamydia, ce determin inflamaie interstiial cu broniolit la copii i adulii tineri. Virusurile (gripale, VRS, ADV, rinovirusuri) afecteaz direct epiteliul TRI i determin necroz celular. Adenovirusurile pot cauza bronit necrotizant i broniolit terminal. Morfologie Macroscopic, nu exist o consolidare pulmonar evident ca n pneumonia lobar (pneumonie atipic), iar aspectul macroscopic este necaracteristic, indiferent de agentul infecios implicat. Microscopic, se constituie: (a) broniolit acut necrotizant (necroze focale ale epiteliului broniolar i infiltrat mononuclear n perete); (b) un infiltrat inflamator mononuclear localizat n pereii alveolelor pulmonare; inflamaia i congestia capilarelor parieto-alveolare determin o ngroare marcat a pereilor alveolari cu producerea unui bloc alveolo-capilar responsabil de insuficien respiratorie; (c) lumenul alveolar este liber. Evoluie: n formele necomplicate, pneumoniile virale se vindec; complicaii: suprainfecii bacteriene (bronhopneumonia bacterian). 3. Pneumonia cu Pneumocystis carinii Este o afeciune specific pentru sugari i copii distrofici din colectiviti nchise sau uniti spitaliceti cu internri repetate, dar se poate ntlni i la aduli i vrstnici.
238 Macroscopic, aspectul pulmonului este necaracteristic, diagnosticul stabilindu-se la examenul histologic. Microscopie: (a) ngroarea peretelui alveolar prin infiltrat inflamator limfo-plasmocitar i congestia capilarelor parieto-alveolare; (b) lumenul alveolar conine un exudat spumos ce conine chisturi de trofozoizi. 4. Abcesul pulmonar Abcesul pulmonar (AP) este o arie localizat de necroz supurat a parenchimului pulmonar. Etiologie AP apare la orice vrst, frecvent la adultul tnr. Poate fi o complicaie a unei afeciuni pulmonare (BE, pneumonie lobar, BP, aspiraie de coninut gatric sau corpi strini i embolism pulmonar) sau boli sistemice (embolism septic de la o osteomielit, tromboza sinusului cavernos, sau endometrit postpartum). Este cauzat de ageni patogeni variai: streptococi aerobi i anaerobi, stafilococ auriu, bacterii gram negativi, organisme anaerobe, etc. Morfologic, AP consta din arii de necroz supurat localizat. Sunt leziuni cu dimensiuni variate (civa mm - 5-6 cm), unice sau multiple, cu localizare variat, frecvent situate la baza pulmonilor, pot fi recente sau vechi. Structura abceselor: (a) Cavitatea prezint un material supurativ i coninut aerian, dac exist o comunicare cu o cale aerian; (b) Perete, care n abcesul acut are aspect sfacelat, produs prin necroza supurativ a parenchimului pulmonar, iar n abcesul cronic, este un perete fibros prin proliferarea fibroblastelor. Complicaii: (a) Fistule bronho-pulmonare: empiem pulmonar, pneomotorax, piopneumotorax; (b) Tromb-embolii septice cerebrale
5. Tuberculoza pulmonar Tuberculoza pulmonar (TBC) este o boal infecioas pulmonar cu transmitere aerogen, determinat de M. tuberculosis, ce determin n esuturi o inflamaie granulomatoas tuberculoas. TBC pulmonar se manifest ca tuberculoz primar i secundar. A. Tuberculoza pulmonar primar Tuberculoza pulmonar primar se manifest la vrsta copilriei ca primo-infecie. Infecia se produce prin inhalarea M. tuberculosis, ce determin formarea leziunilor caracteristice. a. Leziunea caracteristic a infeciei primare este complexul Ghon, constituit din focarul Ghon i limfadenita tuberculoas. Morfologie 1. Focarul Ghon: bacilii tuberculoi inhalai se localizeat subpleural, ntr-un grup de alveole, unde determin, iniial o reacie inflamatorie exudativ nespecific, urmat la 3 sptmni, cnd se dezvolt RIMC, de formarea granulomului tuberculos. Macroscopic, focarul Ghon este o leziune parenchimal nodular, galben-cenuie cu centru cazeificat, cu diametru de 1-2 cm; este localizat subpleural n zona median pulmonar. Microscopic, se constituie o inflamaie granulomatoas cu necroz de cazeificare. 2. Limfadenita tuberculoas rezult prin diseminarea infeciei pe cale limfatic de la focarul Ghon la ganglionul traheobronic de drenaj. Macroscopic, ganglionii cazeoi sunt mrii de volum; pe suprafaa de seciune ganglionii prezint mase de necroz de cazeificare. Microscopic, n limfadenita tuberculoas esutul limfoid este nlocuit prin inflamaie granulomatoas cu mase mari de necroz cazeoas.
239 Evoluie: Favorabil: vindecare prin cicatrice fibroas, ncapsulare i calcificare. Microscopic, nodul ncapsulat, este un nodul delimitat la periferie prin capsul fibroas colagenic, care prezint central o arie de necroz de cazeificare i depozite de sruri de calciu; M. tuberculozis poate persista n stare latent sau dormand (complex I vindecat sau tuberculoz latent). Nefavorabil (tuberculoz pulmonar primar progresiv)
b. Tuberculoza pulmonar primar progresiv pneumonia cazeoas rezult prin extensia local a inflamaiei tuberculoase, de la focarul Ghon, cu distrugerea i nlocuirea parenchimului pulmonar cu material cazeos. caverna tuberculoas rezult prin erodarea unei bronsii, pornind de la ganglionul hilar cazeificat, i eliminarea pe cale bronhic a materialului cazeoslichefiat. revrsat pleural: reacia inflamatorie din parenchimul pulmonar adiacent induce un exudat fibrinos n cavitatea pleural; uneori pleurezia tuberculoas rezult prin propagarea limfatic retrograd la pleur a inflamaiei tuberculoase de la o limfadenit tuberculoas. tuberculoza miliar rezult prin diseminarea hematogen a M. tuberculosis n organe i formarea de tuberculi miliari.
Fig. 10.5. Tuberculoza miliar
B. Tuberculoza pulmonar secundar Se ntlnete la adult. Infecia pulmonar secundar se produce cel mai frecvent prin reactivarea complexului primar vindecat (tuberculoza pulmonar de reactivare) sau prin reinfecie exogen. Caracteristici: (a) leziunea pulmonar iniial se localizeaz n regiunea apical i nu se asociaz cu limfadenit; (b) leziunile se extind dinspre vrf spre baze; (c) boala are evoluie rapid spre cazeificare i distrucia esutului pulmonar; (d) tendin la limitarea extensiei leziunilor prin fibroz extensiv; (e) boala are evoluie cronic, fr tendin la vindecare spontan; n paralel cu progresia leziunilor se formeaz caviti i se produce o fibroz progresiv, pericavitar, peribronic, perivascular i difuz n pulmon; (f) diseminarea se produce pe cale sanguin, pe cale bronhic i prin extensie direct. Forme ale tuberculozei pulmonare secundare: a. Leziuni apicale nodulare (focar Assmann). Focarul Assmann este focarul iniial al leziunii secundare. Macroscopic, este un focar mic de consolidare, nodular, de aproximativ (1-2 cm) n diametru, cu localizare apical. Microscopic, leziunea apical nodular este o arie central de necroz cazeoas, delimitat la periferie de o inflamaie granulomatoas cu reacie fibroas la periferie. Evoluie: favorabil: vindecare prin fibroz i calcificare. Macroscopic, cicatricea fibro-calcificat tuberculoas apare ca o cicatrice ce deprim suprafaa pulmonar i determin adeziuni pleurale focale; uneori aceast arie se coloreaz n negru prin acumularea de pigment antracotic. Microscopic, nodulul apical fibro-calcificat, care rezult prin ncapsularea i calcificarea leziunii apicale, este o arie central de necroz de cazeificare cu depozite de sruri de calciu, nconjurat de un perete de colagen, care limiteaz extensia infeciei.
240 nefavorabil (fr tratament): propagarea infeciei cu producerea unei tuberculoze pulmonare secundare progresive. b. Tuberculoza pulmonar progresiv 1. Infiltratul tuberculos apical este rezultatul extensiei inflamaiei tuberculoase i distruciei esutului pulmonar apical, care este nlocuit prin cazeum. Macroscopic, se observ arii extinse de necroz cazeoas apical n care dispare structura normal a pulmonului, aspect confirmat de lipsa pigmentului antracotic. n evoluie, progreseaz spre tuberculoz fibro-cazeoas cavitar apical. 2. Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar apical. Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar apical include prezena de caverne apicale i forme diseminate ale infeciei tuberculoase. Caverna recent rezult prin eliminarea cazeumului lichefiat printr-o bronsie de drenaj, rezultnd o cavitate cptuit intern de material galben-cenuiu i delimitat la exterior de perete fibros subire. Diseminarea leziunilor se face pe ci multiple: pe cale endobronsic (prin erodarea bronsic) ce duce la: o nsmnarea TRS: implantarea M. tuberculosis pe epiteliul mucoasei CAS cu dezvoltarea unei infecii tuberculoase bronhice, traheale, i laringiene i formarea de leziuni ulceroase tuberculoase. o nghiirea sputei infectate conduce la TBC. intestinal. o nsmnarea altor segmente pulmonare, prin aspirarea cazeumului infectat n bronhiile inferioare, duce la formarea de tuberculi policiclici n lobii pulmonari inferiori. pe cale sanguin (prin erodarea vaselor) duce la formarea de tuberculi miliari, pulmonari sau sistemici pe cale limfatic, implicarea retrograd a pleurei determin pleurezie sero-fibrinoas 3. Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar avansat Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar avansat presupune afectarea a 1, mai muli sau toi lobii pulmonari, cu formarea de caverne i leziuni diseminate. Cavernele vechi sunt localizate oriunde n pulmoni. Sunt mari, cu perei curai, ca urmare a eliminrii complete a cazeumului, traversate de bride sau puni fibroase ce conin artere trombozate sau ectaziate (microanevrisme Rassmussen, ce se pot rupe cu producerea de hemoptizii fatale) i delimitate de perei groi fibroi. Reacional, n jurul cavernelor se produce o fibroz pericavitar, asociat cu fibroz peribronhic i perivascular. Pot fi prezeni tuberculi miliari (tuberculoza miliar) sau tuberculi policiclici (BP tbc) diseminai n lobii pulmonari. Deasemeni, pot exista focare cazeoase confuente cu formarea de arii mari de necroz cazeoas. Pleurezia sero-fibrinoas rezult prin extensia infeciei la pleur, care se poate vindeca cu producerea unei fibroze i aderene intrapleurale (simfiz pleural). 4. Simfiza pleural este rezultatul organizrii conjunctive a pleureziei sero-fibrinoase cu formarea de aderene interpleurale i ngroarea fibroas a acestora. n evoluie, paralel cu progresia leziunilor tuberculoase i formarea cavitilor se produce fibroz extensiv: n jurul cavitilor (caviti fibrozate), difuz n pulmoni (ftizie fibroid), peribronic, perivascular (HTP), pleural (pleur ngroat), i adeziuni cu pleura parietal (simfiza pleural). Complicaii acute ale TBC pulmonare: tuberculoza miliar i BP tuberculoas Tuberculoza miliar. Tuberculoza miliar rezult din diseminarea hematogen a M. tbc, rezultnd o tuberculoz miliar pulmonar sau o tuberculoz miliar sistemic. Are ca
241 substrat morfologic tuberculii miliari, care sunt noduli mici, 1-2 mm (milium), centrai de cazeum, separai de parenchim pulmonar normal. Bronhopneumonia tuberculoas. Bronhopneumonia tuberculoas rezult din diseminarea bronsic a cazeumului infectat. Are ca substrat morfologic tuberculii policiclici, care sunt noduli mai mari, multiplii, cu margini neregulate, centrai de bronsiole i separai de parenchim pulmonar normal. Prin confluarea tuberculilor policiclici rezult o consolidare exudativ lobar (pneumonie tbc. sau oftic galopant cu evoluie fatal). Alte complicaii: Ulcere tuberculoase intestinale i laringiene Carcinom bronhopulmonar, ce se dezvolt n caverne vechi reepitelizate, uneori asociate cu aspergiloz pulmonar Amiloidoz pulmonar (TBC) HTP i CPC (Fibroz pulmonar masiv) Insuficien respiratorie cronic
II. BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE Bolile pulmonare obstructive cronice (BPOC) cuprind 3 entiti morfologice, care au ca element comun limitarea cronic a circulaiei aerului prin pulmon. Cele 3 entiti morfologice sunt: bronsiolita, bronita cronic, si emfizemul pulmonar, care au caractere morfologice distincte.
1.Bronsiolita Bronsiolita este ingustarea cailor aeriene mici cauzata de inflamatie si cicatrici fibroase. n broniolita cronic se produce ngustarea inflamatorie i fibroza bronsiolelor, ceea ce afecteaz marcant circulaia aerului n alveole, chiar i atunci cnd lumenul bronsiolar nu este total obliterat. Obstrucia bronsiolelor i pierderea elasticitii tisulare poate conduce ulterior la distensia i ruptura sacilor alveolari (ex. emfizem). Morfologia broniolitei cronice. Microscopic, n bronsiile mici i bronhiole se evideniaz un epiteliu bronhiolar cu MP caliciform i hipersecreie de mucus care restricioneaz circulaia aerului. Evoluie. n boala persistent se produce ngustare bronsiolar (inflamaie i dopuri de mucus), hipoventilaie alveolar, hipoxemie i hipercapnee (insuficien respiratorie tip II). Bolnavii sunt cianotici, dar nu dispneici; VC pulmonar hipoxic poate determina HTP secundar i ICD (CPC).
2. Bronita cronic Bronita cronic (BC) este o afeciune inflamatorie cronic a bronsiilor mari, nsoit de obstrucia cilor aeriene, ce se manifest prin tuse i expectoraie mucopurulent persistent, cel puin 3 luni pe an, 2 ani consecutivi. Etiopatogenie. n geneza BC intervin 2 factori majori: (a) tabagismul i agenii poluani; (b) infecii virale i bacteriene persistente. Morfologie Morfologia bronitei cronice. Macroscopic, bronsiile mari prezint congestia i tumefierea mucoasei, care este acoperit cu exudat muco-purulent i dopuri de mucus. Microscopic, se observ: (a) n epiteliul bronsic: celulele epiteliale ciliate reduse numeric, HP celulelor caliciforme cu hipersecreie de mucus, MP epidermoid i DP epiteliului restant. (b)
242 Corion cu HT i HP glandelor mucoase cu hipersecreie de mucus, edem submucos, fibroz i infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar. Complicaiile, care survin n boala avansat, sunt: Insuficien respiratorie (hipoxie i hipercapnee) HTP, CPC i ICD MP epidermoid i DP (FR pentru CBP) BCO favorizeaz dezvoltarea EP centrolobular
3. Emfizemul pulmonar Emfizemul pulmonar (EP) este distensia anormal i distrucia cu caracter permanent a spaiilor aeriene distal de bronsiola terminal. Unitatea morfofuncional a pulmonului este lobulul pulmonar, care este compus din 4- 5 acini pulmonari. Elementele componente ale unui acin pulmonar, dincolo de bronsiola terminal (BT) sunt: bronsiola respiratorie (BR), canalele alveolare (CA) i sacii alveolari (SA). Etiopatogenie. Distrucia spaiilor aeriene poate fi datorat: (a) aciunii enzimelor proteolitice care sunt eliberate din neutrofile n timpul inflamaiei; (b) deficiena n 1- antitripsin, globulina serica cu activitate anti-proteolitic normal. Pacienii cu aceast boal dezvolt precoce un emfizem sever. In funcie de gradul extinderii leziunilor n aria acinului pulmonar se descriu 2 tipuri majore de EP: EP centro-acinar sau centrolobular EP panacinar sau panlobular a. EP centro-acinar (EP centrolobular) EP centro-acinar este forma cea mai frecvent de EP (95%). Acest tip de EP se produce predominant la brbai, i este asociat cu tabagismul, BC i broniolita cronic. Leziunile intereseaz primar zona central a acinului pulmonar (BR) i sunt localizate n lobii superiori (segmentul apical). Patogenic, sunt implicate: secreia de proteaze extracelulare de ctre celulele inflamatorii locale fumatul poate inhiba efectul 1-antitripsinei, astfel potennd distrucia tisular Macroscopic, modificrile morfologice sunt nesemnificative. Microscopic, se observ o acumulare de macrofage ce conin pigment antracotic n peretele septal emfizematos. De asemenea, exist un infiltrat inflamator mononuclear peribronsic, peribronsiolar i n septuri. n evoluie, extensia leziunilor duce la EP panacinar. b. EP panacinar sau difuz (EP panlobular) EP panacinar este o form mai rar ntlnit de EP (5%). Acest tip de EP se produce predominant la vrstnici, fiind n relaie cu infeciile cronice i tabagismul. De asemenea, acest tip este n relaie cu deficiena n 1-antitripsin. Patogenic, se constat un dezechilibru ntre sistemul elastaz i antielastaz, prin: creterea activitii elastazei (proteaze extracelulare sau enzime proteolitice) eliberate de neutrofile n focarul inflamator. deficiena anti-elastazei (alfa 1 antitripsina, enzim ce inhib elastaza). Deficiena poate fi congenital (EP precoce) sau dobndit (fumtori). Morfologic, leziunile intereseaz tot acinul pulmonar, zona central (BR) i zonele periferice ale acinului pulmonar (CA i SA), i sunt localizate n lobii inferiori, de unde ulterior progreseaz n tot pulmonul.
243 Aspectul macroscopic este caracteristic: pulmonii sunt voluminoi, palizi, cu margini rotunjite, fr elasticitate (nu se colabeaz la scoaterea din cavitatea toracic). Pigmentul antracotic dispare n ariile emfizematoase. Microscopic, se observ distensia spaiilor aeriene (perete alveolar subire) i distrucia pereilor alveolari, cu fuzionarea lumenelor alveolare adiacente i formarea de spaii aeriene voluminoase. Reelele capilare din peretele alveolar sunt comprimate i amputate anatomic (HTP). Evoluie. Pierderea esutului elastic face ca aria necesar pentru schimbul de gaze s fie redus. Indivizii cu emfizem sever au aport sczut de oxigen n ciuda creterii ventilaiei. Dei oxigenarea sngelui se face printr-o rat respiratorie crescut, indivizii sunt dispneici la efort uor i devin hipoxici (insuficien respiratorie tip I).
Fig. 7. Emfizem pulmonar
Forme particulare de emfizem (spaii aeriene dilatate numite impropriu emfizem) Emfizemul interstiial este acumularea de aer n interstiiul conjunctiv al pulmonului, cauzat de distrucia parenchimului pulmonar. Poate fi de natur traumatic, post tuse convulsiv sau dup manevre respiratorii artificiale. Emfizemul compensator (hiperinflaie compensatorie) reprezint supradistensia cilor aeriene, fr distrucia peretelui alveolar, cauzat de arii de condensare pulmonara de vecintate sau post-lobectomie. Emfizemul senil este supradistensia pulmonului la vrstnici, cu creterea diametrului antero-posterior a cutiei toracice i expansiunea secundar a pulmonului. Toracele este ca un butoi. Emfizemul obstructiv este termenul utilizat cnd exist obstrucia cilor aeriene (ex. broniolita cronic) care se asociaz cu distensia i ruptura sacilor alveolari.
III. BRONIECTAZIA Broniectazia (BE) este dilatarea anormal permanent a bronsiilor mijlocii i mici asociat cu supuraie, cu afectarea frecvent a lobilor inferiori.. Este datorat inflamaiei cronice post-infecii recurente cu flor mixt, ce include anaerobi, care altereaz sructura musculo-elastic a peretelui, cu obliterarea definitiv a bronsiolelor. Bolnavii prezint tuse recurent, hemoptizie, i expectoraie cu sput infectat. Etiologie. (a) BE dobndit, forma cea mai frecvent, are diferite cauze: infecii bronho-pulmonare repetate, obstrucii bronsice prin aspiraii de corpi strini, tumori, secreii stagnante, fibroze pulmonare. (b) BE congenital este mai rar: fibroza chistic, agenezia esutului alveolar cu dilatarea secundar a bronhiilor sub forma unor leziuni chistice pe care se grefeaz infecia, etc. Patogenic, n mecanismul de producere intervin 2 factori principali: (a) Interferena cu drenajul secreiilor bronsice de cauze variate; (b) Infecii recurente persistente ce slbesc peretele bronsic. Obstrucia bronsic duce la acumularea distal a mucusului reinut i la infecie bacterian supra-adugat. Infeciile recurente duc la creterea presiunii intrabronsice i extensia infeciei la perete. Infeciile parietale distructive duc la slbirea rezistenei peretelui i supradistensia bronsiilor. Traciunile externe asupra peretelui bronsic, prin fibroz peribronsic (fibroz pulmonar), favorizeaz de asemenea distensia bronsiilor. Morfologie. Leziunile sunt localizate n lobii pulmonari inferiori, uni sau bilateral. Sunt afectate mai ales bronsiile periferice i bronsiolele, care sunt dilatate i conin secreii
244 purulente (mucus cu neutrofile). Dilataiile au aspect sacciform, fuziform, sau cilindroid la examenul bronhografic. Macroscopic, leziunile sunt mai evidente sub pleur. Pe suprafaa de seciune, se gsesc multiple leziuni chistice, de dimensiuni variate, care se ntind pn la pleur, i conin exudat muco-purulent. Peretele bronsiilor afectate este ectaziat i fibros, de la care iradiaz benzi fibroase n parenchimul pulmonar. Microscopie: Leziunile cronice se caracterizeaz prin prezena unui infiltrat inflamator cronic n perete. Prin nlocuirea epiteliului distrus cu esut de granulaie, rezult fibroza peretelui bronsic i bronsiolar, cu producerea de cicatrici i dilataii anormale (chiti). n aceste spaii chistice stagneaz secreiile care favorizeaz suprainfecia bacterian, i care asigur extensia inflamaiei de la peretele bronsic la parenchimul pulmonar adiacent. Complicaii. n BE, infecia difuzeaz n parenchimul pulmonar, rezultnd abcese. Boala avansat se asociaz cu amiloidoza secundar.
IV. ATELECTAZIA PULMONAR Atelectazia pulmonar (AT) este lipsa expansiunii parenchimului pulmonar cu pierderea coninutului aerian i codensare pulmonar. Oxigenarea redus predispune la infecii. Tipuri de AT: 1. AT nou nscutului AT primar la natere AT secundar, n cursul primelor zile de via post-natal (BMH) 2. AT adultului (AT dobndit sau colapsul pulmonar) obstrucie sau resorbie compresie i contracie 1.a. AT primar a nou nscutului AT primar a nou nscutului (n.n.) este prezent la natere, fiind determinat de imaturitatea centrilor respiratori, care nu pot declana micrile respiratorii, necesare oxigenrii pulmonului. Macroscopic, pulmonii sunt condensai, de culoare roie-violacee, necrepitani. Fragmentele de pulmon nu plutesc la proba docimaziei. Microscopic, parenchimul pulmonar este dens, cu alveolele cu aspect de fant i pereii groi (reeaua capilar este destins i epiteliul alveolar este cubic). 1.b. AT secundar (boala membranelor hialine) Boala membranelor hialine (BMH) survine n cursul primelor zile de via postnatal (la nou nscutul prematur sau nscutul prin cezarian) ca urmare a deficienei n formarea surfactantului pulmonar. Patogenie. Ca urmare a deficienei surfactantului pulmonar, n condiii de hipoxie, rezult o permiabilitate anormal a capilarelor alveolare, cu extravazarea de fibrin n alveole i formarea de membrane hialine (fibrina extravazat i celulele epiteliale alveolare necrozate). Clinic, BMH se manifest prin sindrom de destresa respiratorie acuta (insuficien respiratorie acut), care este cauz de moarte la nou nscut. Macroscopic, pulmonii sunt mai puin condensai, dar mai fermi dect pulmonul normal, cu nuane diferite de rou (arii aerate ce alterneaz cu arii neaerate) i parial crepitani. Microscopic, se evideniaz (a) arii de AT pulmonar ce alterneaz cu arii de supradistensie alveolar; (b) elementul caracteristic este reprezentat de membranele hialine,
245 prezente n ariile de AT; (c) membranele hialine sunt membrane subiri, eozinofile, ce cptuesc bronsiolele, canalele alveolare i pereii alveolari (determin disfuncie respiratorie). 2. AT dobndit (colapsul pulmonar) Exist 2 tipuri majore de colaps pulmonar, n raport cu factorul cauzal: compresiv: este colapsul pulmonar care survine secundar compresiei mecanice a pulmonului prin prezena de colecii patologice n cavitatea pleural; ex., pleurezii, hidrotorax, hemotorax, pneumotorax. obstructiv: este colapsul pulmonar care apare secundar obstruciei complete a cilor aeriene de diferite cauze (corpi strini, tumori, secreii stagnante). Distal obstruciei, aerul ncarcerat este rezorbit n circulaia sanguin, i teritoriul respectiv devine condensat. Macroscopic, pulmonul este retractat, de culoare roie-violacee, consolidat (consisten de cauciuc). Microscopic, se observ un aspect similar cu cel din AT nou nscutului. Complicaii. Colapsul pulmonar extensiv determin insuficien respiratorie acut. Totodat, colapsul pulmonar prelungit favorizeaz grefarea secundar a infeciilor pulmonare.
V. PNEUMOCONIOZA Pneumoconiozele sunt boli pulmonare cu caracter profesional cauzate de inhalarea prelungit a pulberilor din mediul ambiant. Normal, o pulbere inhalat cu diametrul de: (a) > 5 este reinut la nivelul barierei muco-ciliare; (b) 1-5 este reinut n cile aeriene terminale i n vecintatea septurilor; (c) < 5 este eliminat prin expiraie. Patogenic, pulberile ntre 1-5 (interfer cu mecanismele de aprare pulmonare, prin care pulberile sunt eliminate prin tuse sau ingerate de Mf) au efect toxic asupra macrofagelor, care determin o reacie inflamatorie local, secreie de citokine i stimularea fibrozei. Fibroza pulmonar determnin disfuncie pulmonar de tip restrictiv. Forme de pneumoconioz n funcie de pulberea inhalat: 1. Pneumoconioza minerului sau pneumoconioza din minele de crbuni Pneumoconioza minerului este o afeciune pulmonar cronic determinat de inhalarea cronic a pulberilor de crbuni. n funcie de gradul i durata expunerii se disting 2 tipuri evolutive ale bolii: pneumoconioza simpl sau uoar i pneumoconioza complicat a. Pneumoconioza simpl sau fibroza nodular se caracterizeaz prin formarea de noduli mici (2-5 mm), de culoare neagr, cu dispoziie peribronhiolar. Ei sunt diseminai iniial n lobii superiori, bilateral i nu afecteaz funcia repiratorie. Microscopic, exist o acumulare de pulbere antro-silicotic n Mf din centrul acinului i EP focal. b. Pneumoconioza complicat sau fibroza pulmonar masiv, este pneumoconioza n care leziunile nodulare anterioare se mresc (peste 10 mm), ocupnd arii mari pulmonare, fuzioneaz, rezultnd fibroz difuz, ce substituie parenchimul pulmonar. Pulmonul are culoare neagr, este ferm i este afectat funcia pulmonar (insuficien respiratorie sever de tip mixt, restrictiv i obstructiv). 2. Pneumoconioza din minele de siliciu sau silicoza Silicoza este o afeciune pulmonar cronic determinat de inhalarea cronic a pulberilor de siliciu (Si). Se produce la cioplitorii n piatr, lucrtorii din industria sticlei, etc. Siliciul are efect toxic asupra macrofagelor, care secret citokine ce stimuleaz fibroza. Boala progreseaz i dup ncetarea expunerii la siliciu. Macroscopic, se caracterizeaz printr-o fibroz nodular cu caracter progresiv. Iniial, nodulii fibroi, au 3-5 mm diametru, culoare alb-cenuie, sunt fermi, i sunt mai numeroi n lobii superiori. n formele severe, nodulii se mresc, fuzioneaz, rezultnd arii fibroase
246 extinse ce intereseaz tot pulmonul. Noduli similari apar i n ganglionii traheo-bronsici, care pot prezenta calcificri la periferie. Microscopic, leziunea caracteristic este nodulul silicotic, care este o leziune nodular, alctuit din lamele concentrice de fibre de colagen, ntre care la lumina polarizat se pun n eviden cristale birefringente de siliciu. Complicaii: fibroza pulmonar determin HTP i CPC tuberculoz pulmonar (silico-tuberculoz)
VI. TUMORILE BRONHO-PULMONARE Cele mai frecvente tumori bronho-pulmonare sunt tumori maligne, din care metastazele reprezint majoritatea. 1. Tumorile pulmonare secundare sau metastazele pulmonare Cancerul pulmonar secundar este cea mai frecvent tumor pulmonar. Metastazele pulmonare au originea n tumori primare extrapulmonare, care rezult prin: (a) diseminare hematogen (carcinom mamar, carcinom tiroidian, carcinom TGI, limfoame maligne, sarcoame, coriocarcinoame), i (b) extensie direct de la o tumor de vecintate (carcinom esofagian, limfom mediastinal). Macroscopic, tumorile au un mod de cretere variat: frecvent au aspect de noduli multipli, bine delimitai, dimensiuni variate, diseminai n lobii pulmonari bilateral. Uneori, tumora metastatic devine evident microscopic, ca urmare a diseminrii limfatice difuze (embolii tumorale), n limfaticele peribronhice, perivasculare i pleurale (limfangita carcinomatoas). Microscopic, tumora poate prezenta o morfologie variat: poate prezenta apectul histologic al tumorii primare sau un aspect histologic nedifereniat, ceea ce face dificil identificarea localizrii tumorii primare. 2. Carcinomul bronhopulmonar Carcinomul bronhopulmonar (CBP) este cea mai frecvent tumor pulmonar (95%), ce are o frecven n cretere n ultimile decenii, cu o tendin de tergere a incidenei ntre cele 2 sexe. Se produce mai frecvent ntre 40-70 de ani, cu un vrf al incidenei ntre 60-70 de ani. Incidena CBP este legat de fumatul de igarete i carcinogenii industriali. Pentru diagnosticul tumorilor pulmonare este necesar un screening n mas pentru detectarea tumorii prin radiografie toracic. Morfologie Tumora are origine bronsic, cel mai frecvent n epiteliul bronsiilor principale (ordin I, II, III) i epiteliul glandelor mucoase. Rar, tumora pleac din epiteliul bronsiolo-alveolar. Dup localizare, sunt 2 forme macroscopice: (a) forma central (hilar), i (b) forma periferic. Tumora central sau hilar (infiltrativ). Tumora cu localizare central sau hilar (infiltrativ) este forma cea mai frecvent (70%). Are origine n epiteliul bronsic la nivelul unei arii de MP, DP i CIS. Macroscopic, carcinomul (hilar) central este o tumor vegetant bronsic, ce obstruiaz lumenul i nfiltreaz peretele, extinzndu-se n parenchimul pulmonar pn la pleur. Tumora periferic (nodular). Tumora periferic (nodular) reprezint aproximativ 30% din CBP. Are origine n epiteliul bronsiolo-alveolar. Este o tumor apical (Pancoast- Tobias) ce d compresiune brahial.
247 Macroscopic, este o tumor nodular voluminoas, unic sau multipl, alb-cenuie, solid, cu dimensiuni mari i margini ru delimitate datorit caracterului infiltrativ local. n structura tumorii exist arii de necroz i hemoragie. Tipurile histologice ale CBP (4): a. CSC-50% b. ADC-20% (ce include carcinomul bronsiolo-alveolar) c. CCm-20% (carcinom cu celule mici, sau n boab de ovz) d. CCM-10% (carcinom cu celule mari, anaplazic) n raport cu istoricul natural i rspunsul la tratament muli clinicieni grupeaz tumorile n: (A) carcinom cu celule mici (c-CCm), i (B) carcinom fr celule mici (restul a, b, d). a. CSC (carcinom epidermoid). Carcinomul epidermoid este cel mai frecvent tip histologic de CBP central. Apare n relaie cu tabagismul (mai frecvent la brbai). Morfologic, carcinomul epidermoid se coreleaz cu leziuni de MP scuamoas. Macroscopic, CSC se prezint ca o tumor central, mare, care n stadii avansate determin un tablou clinic obstructiv. Microscopic, CSC prezint diferite grade de difereniere, n raport cu gradul de formare a keratinei i a punilor intercelulare. n evoluie, tumorile cresc ncet, sunt rezecabile, i dau metastaze locale. Metastazele se produc pe cale limfatic i hematogen. b. ADC (adenocarcinom). ADC are inciden egal pe ambele sexe. ADC au origine n bronsiile de ordin I i II, dar unele ADC tind s se formeze mai periferic dect CSC, i apar n relaie cu cicatrici pulmonare. Macroscopic, ADC se prezint adesea ca o tumor periferic, dei poate fi i o leziune central ce pleac din bronsia principal. Microscopic, ADC se prezint cu diferite grade de difereniere, ce variaz de la forme bine difereniate (subtipul tubulo-papilar) la forme puin difereniate (solid cu producere de mucus). Cele mai multe ADC conin mucin epitelial care se coloreaz pozitiv cu mucicarmin. Evolutiv, ADC are un ritm de cretere mai lent dect CSC sau carcinoamele nedifereniate i un prognostic mai bun n absena metastazelor. c. CCm (carcinom cu celule mici). Carcinomul cu celule mici este mai frecvent la brbat, fiind n relaie cu fumatul de igarete. CCm are origine n epiteliul bronsic care prezint difereniere spre celule neuroendocrine care conin granule neurosecretorii (celule Kulchitsky). Macroscopic, este frecvent o tumor central cu tablou clinic de sdr. paraneoplazic (secreie de hormoni ectopici). Microscopic, celule tumorale sunt mici, rotunde sau ovale, cu citoplasm puin i nuclei alungii (n boab de ovz). Celulele tumorale conin granule dense, similare cu granulele celulelor argentafine ale tractusului gastrointestinal, i sunt active n cazul secreiei de hormoni i produse pseudo-hormonale. Evoluie: are ritm rapid de cretere i prognostic rezervat (obinuit exist metastaze n momentul diagnosticului; frecvent este incurabil chirugical). d. CCM (carcinom cu celule mari sau carcinom anaplazic sau nedifereniat). Carcinomul cu celule mari este o tumor puin difereniat pentru a permite ncadrarea ntr-o anumit form histologic de CSC sau ADC. US-al sau IMH, se poate arta originea CSC sau ADC. Este mai frecvent la brbai. Macroscopic, este frecvent o tumor central, i rar este o tumor periferic. Microscopic, tumora const din plaje de celule mari, de form i mrime variabil, cu nuclei pleomorfi i mitoze frecvente; uneori sunt i celule gigante. Carcinomul cu celule gigante are ritm rapid de cretere i prognostic rezervat.
248 Evaluarea tumorii se face n raport cu stadiul (extensia anatomic), n conformitate cu sistemul TNM. Diseminarea tumorii se face pe diferite ci: direct, local extensia n peretele bronsic i parenchimul pulmonar (diseminare peri- bronsic, n pleur i structurile mediastinale adiacente) limfatic n ganglionii limfatici hilari i peribronsici hematogen metastaze la distan n diferite organe: suprarenal (1/2 ), ficat, creier, os (coaste, vertebre, humerus, femur se prezint cu durere i fracturi patologice) transcelomic: n cavitatea pleural (revrsat pleural malign)