Suturile vasculare

General Surgery requires precision on a scale of millimeters; vascular surgery requires precision on a scale of tenths of millimeters (John M. Burch, eginal! J. "rancoise, #rnest #. Moore ,$rauma in Sch%rat&'s (riniciples of surgery eitgh e!ition)

*rhitectura peretelui vascular

Structura + celule endoteliale celule musculare netede Matrice extracelulara : - colagen - elastina - glicozaminoglicani Organizate in : - intima - celule endoteliale+tesut conjunctiv, subendotelial - me!ia - despartia la interior de intima prin lamina elastica interna (colrata in negru), contine celule musculare netede cu multiple unctii - a!venticea, despartita de medie prin lamina elastica externa (colorata in negru), contine tesut conjunctiv, vasa nervorum si vasa vasorum!

Structura micro - artera

"nstrumetarul in c#irurgia vasculara

,aracteristicile intrumentelor folosite in chirurgia vasculara

$ipuri !e instrumente folosite in chirurgia vasculara

,aracteristicile intrumentelor folosite in chirurgia vasculara

(ensele !e !isectie si pensele hemostatice -. au !inti !e prin!ere (ensele !e !isectie tre/uie sa fie mici si elastice (chirurgul e nevoit sa le tina intre police si in!e0 chiar 123 ore ) Bratele muscatoare sunt scurte, iar cele care le manevrea&a sunt lungi (ensele vasculare sunt preva&ute pe fiecare fata muscatoare cu siruri !e !inti mici care se intrepatrun! cu cei !e pe fata opusa, fara sa sfasie vasul (ensele hemostatice si clampele vasculare pre&inta !iferite !imensiuni si cur/uri, care le permite sa fie folosite la !iferite a!ancimi si unghiuri !e aplicare "oarfecele au varful fin si /ont,!eci riscul !e le&are a vasului in timpul !isectiei e minim

$ipuri !e instrumente folosite in chirurgia vasculara (4) (ense vasculare !e !isectie

$ asemanatoare cu pensele anatomice $ pre&inta in varf mici !igitatii longitu!inale sau transversale (tip e&ano)

(ensa !e !isectie in unghi !rept

$ are un varf efilat $ in!ispensa/ila pentru !isectia, eli/erarea si prin!erea pe un lat a vaselor

(ensa Satins5i
$ are /ratele functionale lunigi, elastice, fara !inti, cu !u/la cur/ura $ folosita pt hemosta&a plagilor vasculare, in special a plagilor laterale ale vaselor !e cali/ru mare

$ipuri !e instrumente folosite in chirurgia vasculara (6) ,lamp2urile vasculare

$ instrumente folosite pt clamparea !iferitelor vase $ tre/uie sa -. alunece,sa -. sfasie si sa prin!a ferm si sigur peretele vascular $ sunt preva&ute pe fiecare fata muscatoare cu siruri succesive !e !inti mici !ispusi longitu!inal $ au forme !iferite,ceea ce le permite sa fie aplicate su/ !iferite unghiuri

"oarfecele (otts
$ are un varf foarte fin care poate fi !rept, angulat sau cur/ $ folosita pt inci&ia (arteriotomia) si e0ci&ia !e perete vascular

"oarfecele Met&en/aum
$ are un varf fin si /ont, !eci riscul !e a le&a un vas in timpul !isectiei e minim

$ipuri !e instrumente folosite in chirurgia vasculara (1)

Materialele de sutura
$ %irele sunt de obicei dublu armate (ace la ambele capete) 7 sau 189 $ &cele sunt curbe cu var e ilat sau tesit ( olosit in strapungerea unor pereti vasculari calci icati) $ Materialul olosit- unctie de pre erintele c#irurgului, de obicei polipropilena mono ilament ('rolene, Surgilene)(la copii- ire din polidioxanona lent resorbabile pt a permite cresterea vasului la locul anastomozei $ )rosimea irelor
%ire *!+-,!+ pt aorta %ire -!+-.!+ pt vasele peri erice

/e#nica anatomozelor vasculare $ expunere si control 0liberarea vasului din teaca sa periadventiceala pensa disectoare, putem pune un 1lat2 in jurul vasului care sa ne perimta contiunarea disectiei 3eparinizare inainte de clampare &rtere mici $ super iciala emurala, tibiala bucle vasculare duble,clampe vasculare pediatrice &rtere mari $ aorta , iliaca , emurala comuna clampe vasculare standard

 4asul trebuie disecat pe o lungime su icienta care sa permita e ectuarea in siguranta a suturii, citirea anatomiei regiunii si eventuala clampare a vasului in caz de accident vasular intraoperator! "n leziunile traumatice ale vaselor, nu este permisa disectia boanta, ea agarvand leziunile!0ste necesara o disectie cu o oar eca ina, ascutita! 5aca apare un accident vascular intraoperator primul gest este compresia digitala sau incercarea de pensare a vasului intre police si index!&poi se poate clampa leziunea olosindu-se o pensa vasculara (in general de tip Satins67)!&plicarea disperata ca prim gest a unor pense car nu sunt vasculare pot largi leziunea!

'rincipiile suturii vasculare

$ Sutura trebuie sa ie eversanta 8 sa a ronteze stratul endotelial si sa puna in contact cu sangele cat mai putin material strain sau materual subendotelial trombogen! Sa nu traumatizeze endoteliul si peretele vascular Sa ie e ectuata in conditii #emodinamice corespunzatoare Sa ie acoperita de tesuturi viabile Sa -. se aca in prezenta in ectiei )rosimea acului si a irului de sutura sa corespunda grosimii si starii peretelui vascular suturat, nu marimii lumenului

$ $ $ $ $

,on!itiile unei suturi vasculare

9onditiile unei anastomoze vasculare -etanseitatea -sa nu ie stenozanta -sa nu ie trombozanta -sa ie rezistenta -sa nu impiedice cresterea diametrului vasului

/e#nica suturii vasculare

:n pas de sutura poate i impartit in ; timpi $recerea acului prin peretele vascular - acul trebuie sa ie perpendicular pe marginile transei - inteparea se ace de la intima spre adventice sau invers interesand /O&/0 straturile peretelui vascular - punctele de sutura sa ie plasate la o distanta de <-*mm intre ele si la <-*mm de marginile transei - treceea si scoaterea acului se ac in lungul curburii - &/0=/"0 la placile de aterom - =: trebuie desprinse( placile dsprinse se sutureaza separat $ragerea firului - irul se tractioneaza in asa el incat sa =: mareasca ori iciul parietal prin ierastruire

'lasarea si strangerea buclei

- valabil in cazul e ectuarii unei suturi surjet - bucla se plaseaza la jumatatea distantei dintre punctele de sutura 8> se conduce bucla cu pensa, pe ultimii milimetrii de tractiune *se&area acului in portac corespun&ator suturii urmatoare Se manevrea&a vasul fara ca pensa sa atinga eno!teliul (se va tine vasul !e a!ventice) 5upa ce am ajuns la s arsitul anastomozei, se lasa o mica desc#izatura in vas si se elibereaza clampa pentru a impinge aerul a ara si a prevenii embolia gazoasa! /ot timpul eliberam in prim timp, pensa distala si mai apoi pe cea proximala! 'entru a prevenii tromboza este necesara injectarea intraoperatorie de #eparina deasupra clampei proximale si dedesubtul clampei distale! "n protezele vasculare sintetice (nu in autotransplanturile venoase) e necesara #eparinoterapie timp de aprox . zile) 9#eagurile ormate la locul anastomozei trebuie eliminate, pentru ca ele pot emboliza sau pot i trombogenice!

/ipuri de suturi
Sutura in puncte separate Sutura tip sur:et
Surjet simplu Surjet in U

/e#nica suturii termino-terminale

&nastomoza /-/ presupune sutura cap la cap a doua ragmente vasculare 'osibilitatea de a rasuci anastomoza
Montarea a * ire de reper la cele * extremitati ce de inesc versantul anterior si posterior /inerea in tensiune a irelor $ permite o buna a rontare Sutura planului anterior ie surjet, ie cu ire separate $ =: uitati ca nodurile se executa in a ara lumenului ?asucirea anastomozei, ast el versantul posterior devine anterior si se continua sutura

 "mposibilitatea de a rasuci anastomoza

Se olosesc ire dublu armate Sutura incepe cu un ir trecut in 1:2 in mijlocul versantului posterior, cu nodul e ectuat in a ara lumenului 0xecutarea suturii de-o parte si de alta a punctului din mijloc pana cand se ajunge la nivelul planului anterior

/e#nica suturii termino-laterale

&nastomoza /@ este olosita pt gre area si reimplantarea vasculara 't a ace o anastomoza /@ corecta, trebuie respectate cateva pricipii:
)re a vasculara trebuie taiata oblic ast el incat lungimea anastomozei sa ie mai mare decat diam gre ei @ungimea arteriotomiei longitudinale a vasului pe care se va implanta gre a vasculara trebuie sa ie mai mare decat diametrul gre ei

"n e ectuarea unei anastomoze /@ se pot utiliza mai multe te#nici

 &nastomoza /@ cu ixarea initiala a ambelor extremitatii ale gre ei &nastomoza /@ cu ixarea unei extremitati a gre ei vasculare

Sutura vasculara latero-laterala

%olosita in c#irurgia #ipertensiunii portale in crearea suntului portocav %istula bra#io-radiala pentru instalarea cateterului de dializa %olosita in c#irugia experimentale pentru reproducrea unor istule arteriovenaose (arterio venoase emurale, aorto-cava etc!) /e#nica : Se penseaza lateral sau proximal si distal vasele ce urmeaza a i anastomozate! Se realizeaza arteriotomia celor doua vase!Se pun doua ire de ancorare, unul superior ce uneste polii superiori ai arteriotomiilor si unul in erior ce uneste polii in eriori ai arteriotomiilor, ambele ire indonadu-se la a exterior!Se lasa capete lungi! :nul din ire oloseste ca tractor celalat (cu ac oloseste la sutura unei transe!!9u un ir se sutreaza transasuperi iciala si cu celalat ir transa pro unda, olsind un surjet continuu!5e multe ori, pentru a usura anastomoza transei pro unde se pot rasuci vasele cu <A+ grade!&lterori, pentru vase mici sunt necesare ; ire tractoare (Markowitz)!

&rteriotomia
'resupune o incizie a peretelui arterial Sunt de doua tipuri : transverasle si longitudinale Se realizeaza dupa clamparea proximala si distala sau dupa pensarea laterala a vasului! Arteriotomia longitudinala Se realizeaza o incizie in axul vasului cu bisturiul, dupa care se extinde incizia olisind o oar eca vasculara (tip 'otts)! Sutura arteritomiei se realizeaza olosind o sutura cu ir continuu (tip surjet)!Se incepe de la un pol al plagii, executandu-se nodul la exterior dupa care se avanseaza catre celalat pol!Se pot olosii si suturi cu ire separate la inc#iderea arterotomiei! Arteriotmia tranversala Se realizeaza o butoniera, perpendiculara pe axul vasului dupa care acasta incizie se paote extinde pe <B--<A+ de grade din circum erinta vasului!Se inc#ide olisind un ir in surjet!

&ngioplastia cu 1patc#2
"n general patc#-ul se poate con ectiona din vena autologa dar si din dacron si in unele cazuri pericard! &ngioplastia este utila in repararea unor de ecte parietale mai mari, la nivelul unor vase mai mari, care prin simpla sutura, ar stenoza vasul! Se poate realiza in doua maniere : <!%ixam extremitatile patc#-ului venos, prin doua ire trecute in : de vas!Se inoada irele la exterior si nu se taie capetele!9u un ir avansam spre extreimiatrea de partea opusa si de leaga cu un capat din irul lasat liber acolo colpletand ast el o circum erinta!&junsi in acel punct, cu celalat capat al irului cu ac avansam spre cealalta extremitate inalizand angioplastia (vezi ig!)

*!O extremitate a patc#-ului se ixeaza cu un ir trecut in : si inodat la exterior la un pol al plagii!9ealalta extremitate va i ancorata cu un ir in :, dar care nu este ixat la vas, el iind olosit ca un ir tractor pentru patc#!5in punctul unde am ixat patc#-ul la vas, olosindu-ne de capete libere ale irului incepem sutura si pe o circum erinta si pe cealalta pana ce ajungem la jumatatea distantei unde inodam irele lasand-ule un capt mai lung! &poi, inodam si cealata extremitate a patc#-ului la vas si pornim in sens opus, ajungand cu sutura circum eintelor la jumatate, unde inodam irul capetele lasate libere anterior! :neori este mai usor sa modelam dimensiunile patc#-ului dupa ce l-am ixat cu un cap la vas!

"nterpozitiile in recostructia arteriala

=ecesare cand distanta dintre cele doua capete nu perimite anastomoza! Se pot interpune : -vena autolga -vena spiralata (procedeu 5ot7) -artera autologa -proteza de dacron -proteze din '/%0 (politetra luoretilen) -proteza con ectionata din pericard (in general bovin) &nastomoza protezei din material plastic la artera bolavului trebuie sa se e aca cu ire nerezorbabile!

9e se poate ligatura si ce nu se poate ligatura

:nele vase se pot ligatura ara a necesita reconstructie, intrucat existenta colateralelor permite restabilirea circulatiei! Se poate ligatura ara nici o tulburare : -artera carotida externa -artera #ipogastrica -artera emrala pro unda &lte vase, prin ligatura lor pot prova necroze sau tulbirai unctionale (care apar mai ales la e ort grave) -artera carotida interna ( oarte -artera subcalvie -arteta iliaca comuna -artetra poplitee

&parate de sutura mecanica

Staplare vena pulmonara (in cursul unei pneumonectomii cu abord intrapericardic al vaselor)

Stapler cu clipuri pentru e ectuarea anastomozelor vasculare

&nastomoza vasculara olosind clipuri

V mulumesc!